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Desde hace ya algunos años, términos y conceptos como Case Mix, Gestión
Clínica, presupuestos clínicos, Clinical Pathways, Medicina Gestionada
(Managed Care), etc., se han incorporado de manera progresiva al lenguaje
sanitario y hospitalario, al tiempo que se ha generalizado el número de centros
hospitalarios donde los médicos pueden disponer de información periódica sobre
los tipos de pacientes tratados.
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“El sistema de Clasificación de Pacientes permite al médico Posteriormente los GRD se han ido ampliando para incorporar otras actividades
mejorar el conocimiento para la monitorización y evaluación de hospitalarias ambulatorias. El objeto de la clasificación son los episodios de
su servicio” contacto con la atención hospitalaria.
A partir de tal sistema de clasificación de pacientes, se obtiene información de Más recientemente, se han desarrollado Sistemas de Clasificación específicos
actividad e indicadores de calidad y utilización de recursos, teniendo en cuenta para poblaciones donde el objeto de clasificación es el individuo e incluye la
la variabilidad de las características clínicas de los pacientes. Esta información información de todos los contactos con el sistema de salud pero los requisitos
permite al médico mejorar el conocimiento para la monitorización y la evaluación de información de éstos sistemas no los han hecho tan fácilmente aplicables en la
de su servicio, la fijación de objetivos y la toma de decisiones, disponiendo de los mayoría de países, aunque es de prever una rápida evolución en el futuro.
datos necesarios para elaborar una comparación equitativa con la actividad de
otros servicios similares. “En esta guía, veremos, el sistema de clasificación de episodios
hospitalarios de agudos adoptado en Chile: los IR-GRD”
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Una de las dificultades para disponer de un sistema de medida del Case Mix,
ha sido la tradicional falta de disponibilidad de información médica rutinaria de
todos los pacientes tratados, en una forma homogénea y manejable. El desarrollo
e implantación de la toma de datos de un conjunto limitado de variables que
permitieran obtener un máximo de aplicaciones clínicas y administrativas fue el
punto de partida inicial para mejorar la información.
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Las variables de carácter médico son lógicamente las que tienen un mayor interés
para su utilización posterior como instrumento en la evaluación de la actividad El papel del médico: el informe de egreso
médica y la investigación. La calidad en el proceso de recogida de estas variables es,
en buena medida, también dependiente de los propios médicos.
“Las variables clave son: diagnóstico principal del episodio, El origen de los datos del registro de egresos se halla en la información clínica,
diagnósticos secundarios, procedimientos quirúrgicos y que el propio médico que ha tratado al paciente, ha recogido y hecho constar
obstétricos y otros procedimientos diagnósticos y terapéuticos.” en la historia clínica y en el informe de egreso. Por tanto, es de vital importancia
para garantizar la calidad y la comparabilidad de los datos recogidos el hecho de
TABLA 1 establecer unos criterios homogéneos en la selección y registro de la información.
Identificación del paciente Diagnósticos secundarios A continuación se recogen las definiciones, aceptadas internacionalmente de
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En los últimos 30 años los GRD se han ido mejorando y revisando para mantener
la mejor descripción posible de las tipologías de pacientes. El International Refined-
GRD (IR-GRD) es el desarrollo más reciente y es el adoptado en Chile e incorpora
a la clasificación los cuidados hospitalarios ambulatorios y niveles de severidad
para cada tipología de paciente en los episodios de hospitalización.
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¿Qué son los IR-GRD? hospitalización o ambulatorios, son clasificables en algún IR-GRD.
Los IR-GRD constituyen un sistema de clasificación de episodios de cuidados de complicaciones del episodio en la asignación de un IR-GRD y una subclase
Cada episodio es asignado a una sola clase que caracteriza esos cuidados en
En su versión 3.0 los IR-GRD tienen 553 clases base, en cuya configuración
particular y no necesariamente a la totalidad de la situación patológica global del
intervienen el diagnóstico principal, los procedimientos, la presencia o ausencia
enfermo. Así, un enfermo con cáncer de estómago ingresado selectivamente para
de diagnósticos secundarios relevantes, y más excepcionalmente, la defunción, el
quimioterapia será clasificado en este episodio en el IR-GRD correspondiente
traslado y la edad.
de quimioterapia, y no en los correspondientes al diagnóstico o complicaciones
metastásicas, a los que corresponderían diferentes IR-GRD.
“Los IR-GRD tienen 553 clases base con subclases de
severidad”
Algunas de las características principales de los IR-GRD son:
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FIGURA 1: Algoritmo de clasificación de los IR-GRD Los IR-GRD están estructurados en 10 Tipos y 23 Categorías Diagnósticas
Principales (CDP) y tienen una numeración que permite identificarlos tal como
REGISTRO DE EGRESO
muestra la Figura 2.
HOSPITAL AMBULATORIO
IR-GRD Procs. NO
en hospitalizados SI SI IR-GRD Error 1 2 3 4 5 6 7
PROCEDIMIENTO Tipo 0
Tipo 1
Clase A
NO IR-GRD Proc.
significativo
PROCEDIMIENTO SI
ambulatorio
Clase C
Tipo 3
NO
IR-GRD Médicos para
ambulatorios Tipo 5 - CDM 23
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TABLA 3 TABLA 4
Categorías Diagnósticas Mayores (IR-GRD versión 3.0) Los 10 Tipos de IR-GRD
08 Enfermedades y trastornos del sistema músculo-esquelético y tejido conectivo 8 Recién nacidos hospitalizados
21 Lesiones, envenenamientos y efectos tóxicos de fármacos 07412 MH Enfermedades de páncreas excepto neoplasias
22 Factores que influyen en el estado de salud y en el contacto con los servicios 07413 MH Enfermedades hepáticas excepto neoplasias, cirrosis
sanitarios o hepatitis alcohólica
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TABLA 6 Casuística
HOSPITAL
Localización de desviaciones
Ejemplos de Pesos Relativos de IR-GRD versión 3.0 Complejidad
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En primer lugar es posible describir cuál es la casuística de un determinado Las desviaciones, en este caso, no siempre corresponderán a mal
período para un determinado hospital o servicio médico y, consecuentemente, comportamiento o a problemas que deban corregirse, sino que indicarán
se determinarán los indicadores funcionales, de calidad o costo para cada tipo de diferencias respecto al promedio en los centros del entorno. Por ello, son los
paciente. médicos, al realizar la interpretación, quienes deben juzgar la idoneidad o no de las
diferencias.
La mayor ventaja de la obtención de información basada en los tipos de
pacientes tratados, es la posibilidad de obtener comparaciones eliminando el La extensión actual del registro de egresos en numerosos países de los cinco
factor de confusión que supone la comparación a nivel de hospital o servicio, continentes, permite disponer de amplias bases de datos de calidad, y es posible
cuando no se consideran las diferencias entre los tipos de pacientes tratados. realizar comparaciones entre hospitales similares en cuanto al tamaño, la
complejidad, el perfil de servicios, etc.
Un primer dato que aporta un conocimiento importante respecto a las
tendencias en gestión clínica, es la comparación con períodos anteriores del Estas comparaciones son extraordinariamente útiles para identificar
mismo hospital o servicio. Ésta permite conocer las variaciones de Case Mix y la particularidades y la complejidad de los tipos de pacientes tratados, las diferencias
evolución de estancias medias, la mortalidad, los reingresos, etc., diferenciando si en la eficiencia de utilización de las camas hospitalarias, las desviaciones en los
las variaciones en los indicadores se deben o no a cambios en la tipología de los indicadores de calidad para las diversas patologías, y variaciones en los costos
pacientes tratados. La comparación del hospital o servicio con un gold standard, incurridos.
(estándar óptimo o ideal) serviría para identificar las desviaciones, lo que permitiría
emprender acciones de mejora. Eludiendo las dificultades propias de la definición de un gold standard, es posible
establecer comparaciones no solo respecto a amplios conjuntos de hospitales
“Un primer dato importante que aporta, es la comparación con de similares características, sino con una selección de los mismos que hayan
períodos anteriores del mismo hospital o servicio” demostrado estadísticamente mejores resultados, mediante el denominado
análisis de Benchmarking. Esta metodología, de amplia implantación en sectores
Sin embargo, como no se dispone de dicho gold standard, y es difícil que pueda de producción industrial convencional e íntimamente ligado a los procesos de
obtenerse en un medio tan diverso y cambiante como el hospitalario, las únicas mejora continua y calidad total, tiene amplias posibilidades de aplicación en el
comparaciones posibles son aquellas que se realizan entre conjuntos amplios de terreno de los servicios de salud y concretamente en el proceso de producción
hospitales del propio entorno o de otros países, como por ejemplo el conjunto hospitalaria.
de hospitales del Ministerio de Salud (Minsal) o subconjuntos del mismo.
Aunque estas comparaciones se han mostrado extraordinariamente útiles, la
interpretación de las mismas debe hacerse considerando que los estándares
usados nacen del promedio de comportamiento actual de los hospitales, y por
tanto, nunca se trata de un patrón de excelencia.
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Conocer la casuística comparación se usa. Si el patrón de comparación usado es el conjunto de toda la red
de hospitales del Minsal esperaremos que un hospital con especialidades terciarias
tenga un Peso Relativo respecto a ese estándar superior a 1, mientras que si es un
pequeño hospital esperaremos una menor complejidad.
La primera aportación relevante es el conocimiento e identificación de las
tipologías de los pacientes tratados, la evolución a través del tiempo y las
Si en cambio el patrón para el hospital terciario es el conjunto de hospitales
diferencias entre centros o servicios similares.
similares el resultado esperado puede ser lógicamente otro. Dada la alta frecuencia
de los ingresos por parto y su baja complejidad, la proporción que estos representen
En términos generales los 25 IR-GRD más frecuentes abarcan entre un 40 y un
en el conjunto de la actividad del hospital tendrá una elevada influencia en la
60% de todos los pacientes de cualquier hospital.
complejidad media que se obtenga.
El Peso Relativo por IR-GRD permite calcular un Peso Medio de los pacientes del
hospital o servicio, y compararlo con el Peso Medio de otros centros. La razón
entre el Peso Medio obtenido por el centro y el del patrón de referencia será el
Peso Relativo del centro, que expresará una estimación del costo relativo de la
casuística respecto al estándar, valor de referencia 1. Un Peso Relativo mayor o
menor a 1 expresará una casuística o tipología de pacientes con un costo estándar
medio superior o inferior respecto al estándar.
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Menos episodios Más episodios La estancia media es ampliamente utilizada como indicación del consumo
que el estándar que el estándar
de recursos por su disponibilidad y por la buena relación demostrada con los
IR-GRD 06114
PH Procs. sobre hernia inguinal y femoral +313 costos incurridos. Siempre que se utilizan medidas de centralización como la
IR-GRD 09120 estancia media, es recomendable utilizar estimaciones robustas de la misma, es
+ 142
PH Injerto de piel con quemadura decir, estimaciones que sean buenas representaciones de los valores medios de la
IR-GRD 06150 distribución, y que ésta no esté muy influida por unas pocas observaciones muy
+ 128
PH Procedimientos sobre ano
alejadas del comportamiento del conjunto. Estos valores atípicos se denominan
IR-GRD 09150
+18 extremos u outliers y su análisis tiene otro interés.
PH procedimientos sobre mama
IR-GRD 06120
PH procedimientos complejos del tracto -36
digestivo
“Los valores atípicos se denominan extremos u outliers”
IR-GRD 05120
PH Otros procs. sobre aparato -34 Para identificar los valores extremos, se calculan unos límites de estancia en los
circulatorio extremos de la distribución que constituirán puntos de corte, a modo de límites
IR-GRD 07111
PH Procs. complejos sobre sistema biliar -12 para excluir las observaciones fuera de los mismos; se trata de los outliers inferiores
IR-GRD 11111 y superiores, tal como muestra la figura 4 para outliers superiores.
PH Procedimientos sobre vejiga -10
complejos
La identificación de los puntos de corte se realiza para cada IR-GRD en grandes
IR-GRD 07110
PH Procedimientos sobre páncreas e -9 bases de datos nacionales y debe actualizarse cada año para reconocer las
hígado variaciones de comportamiento.
Los puntos de corte así calculados se aplican a todos los centros por igual,
permitiendo obtener dos indicadores con significados distintos: estancia media
Este servicio de Cirugía General, como se puede observar, tiene importantes depurada y el porcentaje de outliers.
diferencias respecto al patrón de referencia en la composición de su Case Mix. El
análisis comparativo permite a sus responsables monitorizar dichas desviaciones La estancia media depurada es la estancia media de los pacientes incluidos entre
y confirmar si corresponden a su función en la red, el contrato o a la población que los puntos de corte, o lo que es lo mismo, la estancia media de los pacientes de un
sirven o bien requieren de alguna exploración. IR-GRD después de excluidos los outliers.
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1.500
análisis de cada IR-GRD no plantea mayores dificultades.
1.000 La gran ventaja que ofrece esta comparación entre servicios u hospitales es que
elimina el factor de confusión de las diferencias de Case Mix entre ellos.
500
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Adicionalmente en la comparación por cada IR-GRD podemos fácilmente Los ajustes de estancia media por IR-GRD presentados pueden aplicarse a
identificar los procesos en los que somos más o menos eficientes que el patrón de cualquiera de los indicadores de desempeño y calidad usados habitualmente.
comparación valorando el potencial impacto en días de cama evitables o evitados. Igual que ajustamos la estancia podemos hacerlo con la mortalidad, calculando
la mortalidad esperada para los pacientes que hemos tratado aplicándoles la
En la tabla 7 se muestra un ejemplo de un servicio de Medicina Interna, en el mortalidad de cada IR-GRD en la base de datos nacional y obtener un índice
que tratando los mismos pacientes, dicho servicio obtendría una EM de 6,3 días ajustado relacionando el valor observado con el esperado.
y el servicio de referencia 5,0 días, requiriendo más días de cama para la misma
actividad y, por tanto, mostrándose más ineficiente en la gestión de camas. La clasificación de los episodios en IR-GRD nos permite en definitiva obtener
medidas más robustas de la adecuación, la calidad, el costo o cualquier otro
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Expectativas de futuro
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La estandarización de indicadores es una de las ventajas fundamentales de Se ofrecen dos indicadores sintéticos de la complejidad de la casuística, Case
la utilización de un sistema de clasificación de pacientes como expresión de la Mix y Peso Relativo del centro; y un indicador de eficiencia, el índice de estancia
casuística. Ofrece la posibilidad de ajustar otros indicadores (estancia media, media ajustada (IEMA).
mortalidad, etc.) por casuística, habiendo hecho desaparecer el efecto de
dicha casuística como factor de confusión al medir otro fenómeno (días de Ajuste de indicadores
hospitalización o defunciones, por ejemplo).
Estancia Media ajustada por funcionamiento (EMAF): es la EM esperada del
Normas o estándares para la comparación “hospital h” tratando los pacientes que efectivamente ha atendido, pero con la
EM por IR-GRD propia del estándar o del Benchmark (o sea con el patrón funcional
Para la extracción de información de los indicadores basados en casuística se del estándar o del Benchmark). Es decir:
requiere de patrones de comparación o estándares. Podemos considerar diversos
tipos de estándares:
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Los pesos relativos por IR-GRD podrían variar de un entorno a otro, sin
embargo, en tanto que en la estimación relativa del costo del tratamiento de cada
tipo de paciente cabe esperar que los más costosos en EE.UU. los sean también
en entornos de similares desarrollos, y viceversa, los menos costosos lo sean
también en los dos ámbitos.
Un peso relativo superior a 1 indicará una casuística más costosa, incluyendo
una estimación de dimensión traducible a términos porcentuales.
En países europeos donde se han realizado estudios de costos locales, éstos han
mostrado buena correlación con los pesos americanos. En nuestro entorno, en
Índices de eficiencia relativa en la gestión de camas
ausencia de estudios de costos robustos, pueden ser utilizados como referencia
para expresar la complejidad de la casuística.
Índice de Estancia Media Ajustada: es la razón entre la EM observada del
hospital y la EM esperada si tratara cada IR-GRD con la EM del estándar de
El peso medio de los pacientes de un “hospital h” será:
comparación. La EM esperada es la EMAF, la que tendría el hospital tratando sus
propios casos con la EM por IR-GRD del patrón de referencia:
Donde
i: IR-GRD i
h: hospital h
Nih : Número de altas en el IR-GRD i en el hospital h
PR i : Peso Relativo IR-GRD i
Un índice de estancia media ajustada superior a 1 indica que el hospital requiere
más días de cama que el estándar, y por tanto es menos eficiente. Aunque también
El peso medio de la hospitalización de agudos en cualquier país no tiene por qué
es una referencia sobre eficiencia en la gestión de camas, respecto a la observada
ser 1, por lo que este peso medio del hospital deberá ponerse en relación con el
en un conjunto de hospitales, utilizado como estándar, a diferencia del índice
peso medio de los hospitales con los que quiera compararse.
funcional, no permite la comparación entre diversos centros al no existir una base
común. Para cada hospital, la base es su propia casuística y no es comparable de
Índices de complejidad de la casuística
uno a otro centro.
Peso relativo del hospital: la razón entre el peso medio del hospital y el del
conjunto hospitalario que se use como estándar, nos expresará la complejidad
relativa de los pacientes del centro en términos de costo por IR-GRD.
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