Glomerulopatías

DR. LUIS HUMBERTO CRUZ CONTRERAS

HOSPITAL GENERAL
MORELIA, MEX
Glomerulopatías

Daño glomerular

•Lesión renal en distintas

enfermedades
•Sitio principal de daño (primaria)
•Parte de un cuadro sistémico
(secundaria)
Glomerulopatías

Espectro clínico

• Proteinuria asintomática
• Síndrome nefrótico
• Hematuria asintomática
• Sindrome nefrítico (agudo)
• Sindrome nefrítico rápidamente progresivo
• Enfermedad renal crónica
• Enfermedad renal terminal
Síndrome nefrótico
Proteinuria >3.5 g/día
PROTEINURIA
• Hipoalbumineria, edema, hiperlipidemia,
lipidura
• Primario o secundario
• Glomeruloesclerosis diabética, forma
más común de Sx Nefrótico secundario
(Amiloidosis, LES)
• Etiología de acuerdo a edad
Síndrome nefrótico
Síndrome nefrítico (Glomerulonefritis),
enfermedad inflamatoria
HEMATURIA
• Proteinuria y disminución de filtración
glomerular
• Elevación de azoados, edema e hipertensión

Glomerulonefritis
• Infiltración por Leucocitos
• Hiperplasia de cél. Glomerulares
• Necrosis
Síndrome nefrítico
Rojos, verdes y de dulce
Rapidamente
Curso pasajero progresiva y
y reversible solo mejora con
Tx agresivo

Curso crónico y
persistente
hacia ERC
La realidad…

Todas las enfermedades glomerulares

• Existen formas mixtas

• Síndromes de sobreposición

Al igual que en muchas cosas…

• La biopsia renal provee en la mayoría de los

casos un diagnóstico definitivo
• Datos clínicos y de laboratorio indispensables
Patogénesis
Inflamación
Causada por mecanismos
inmunológicos
• Formación in situ de inmunocomplejos
• Depósito de inmunocomplejos
circulantes
• ANCA’s Anticuerpos Anticitoplasma
neutrófilos
Formación de inmunocomplejos in
situ
Anticuerpos circulantes

• se unen a antígenos intrínsecos o extrínsecos

Ej. Anti-GBM (Glomerular Basement membrane)

• Epitope : Cadena a4 colágeno 4

• Inmunocomplejos
• Atracción leucocitos
• Activa complemento

Ej. Glomerulopatía membranosa primaria

• Podocitos
• Phospholipasa A2 Receptor
Inmunocomplejos Circulantes

Depósito, invita a la
inflamación

Procesos infecciosos
• Escapan fagocitosis
ANCAS
Anti-Neutrophil cytoplasm
antibodies
Anticuerpos principalmente contra
mieloperoxidasa

Neutrófilos activados

• Adhesión a endotelio capilar

• Principalmente capilar glomerular
• Liberación de citocinas
La diferencia…
todos inician respuesta inflamatoria
Aquí no hay
Patología
Glomerulopatías específicas
• Historia natural y tratamiento
Estudio integral
• Microscopía de luz
• Inmunofluorescencia
• Microscopía electrónica
• Clínica
• Laboratorio
Cambios
• Hipercelularidad extracapilar y endocapilar, leucocitos,
necrosis
• Formación de medias lunas (curso agresivo), no son
específicas
Tinciones especiales RIÑÓN
Barrera de filtración glomerular
Membrana Basal glomerular

Lamina rara
externa

Lamina densa

Lamina rara
interna
PAS Biopsia renal
Membrana basal
Glomerulopatías específicas

Glomerulopatía Cambios mínimos

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

Glomerulonefritis membranoproliferativa

Glomerulopatía membranosa

Nefropatía por IgA

Otras…
Enfermedad de cambios mínimos
Pérdida de pedicelos en podocitos

Etiología desconocida
•Inmunológica ¿? Tx esteroides
•Asoc. Linf. Hodgkin (Disfunción
Linfocitos T)
•Pérdida de polianiones en MBG
•Aumento permeabilidad
Enfermedad de cambios mínimos
Pérdida de pedicelos en podocitos

Glomerulo NORMAL

• ME : Perdida de pedicelos de podocitos

• Hipoalbuminea,
• Aumento de Lipoproteina
(compensatorio)
• Hiperlipidemia
• Se acumulan en túbulos (cilindros hialinos)
Enfermedad de cambios mínimos
Pérdida de pedicelos en podocitos
Enfermedad de cambios mínimos
Pérdida de pedicelos en podocitos
Enfermedad de cambios mínimos
Pérdida de pedicelos en podocitos
Enf. Cambios mínimos
Síndrome nefrótico primario
Enf. Cambios mínimos

Tratamiento con esteroide

• Proteinuria remite tras 8 semanas

• Si se retiran hay recaidas intermitentes hasta 10 años
después del Dx

Resistencia al Tx = Diagnóstico incorrecto

• Hiperazoemia = Dx incorrecto
• Glomeruloesclerosis focal y segmentaria mal
muestreada
FSGS – Focal Segmental
GlomeruloSclerosis
¿?

Sclerosis-hialinosis: Consolidación, aumento de

matríz colagenosa

Focal = Afecta a algunos glomérulos

Segmentaria = Afecta a partes del glomérulo

(NO de forma global)
Etiología- Patología molecular

Un grupo heterogéneo de
enfermedades
• Distintas respuestas a Tx
• Diferente pronóstico

Multifactorial

• Daño final a podocitos

Patología

Número variable de glomérulos muestran

•Colapso capilar focal

•Acumulo de matriz y aumento ligero células

Exudado de proteínas y lípidos del plasma

•Aspecto cristalino (hialinosis)

•Adhesiones a la cápsula de Bowman
Algunas variantes histológicas…
Perihilar
• Pac. Obesos, afecta a partes perihiliares del glomérulo
y más glomérulos profundos
Colapsante
• Podocitos hiperplásicos e hipertróficos en segmentos
de esclerosis (HIV)
Lesión en la punta
• Cuando daña a región donde nace túbulo proximal
Variante celular
• Con células cargadas de lípido
FSGS Perihilar
Microscopía electrónica

Engrosamiento y rugosidad de
membranas basales

Acumulación de material electro

denso

Pérdida y fusión de procesos de

podocitos
FSGS
Clínica
Focal segmental glomerusclerosis
Síndrome nefrótico primario
• 30% Adultos
• 10% Niños

Inicio lento de proteinuria

• Síndrome nefrótico e hipertensión

curso progresivo
• enfermedad renal terminal
FSGS

Relacionada a Relacionada a
obesidad HIV
•Curso más lento e •Curso rápido y
indolente agresivo
Notación musical

Actualmente PENTAGRAMA

• 5 LÍNEAS Y4 espacios

Se origina

• Cantos gregorianos EDAD MEDIA

• Una sola línea para marcar el tono

Guido D’Arezza Siglo X, XI

• Tetragrama
Notación musical

Siglo XV

•Ugolino de Forlí
•(Italia, Vivaldi, Scarlatti)
•INVENCIÓN DEL
PENTAGRAMA
Glomerulopatía MEMBRANOSA=
engrosamiento disfuso de MBG

Causa común de Sx nefrótico en

adultos

DEPÓSITO DE INMUNOCOMPLEJOS

•ZONA SUBEPITELIAL DE CAPILAR GLOMERULAR

Glomerulopatía MEMBRANOSA=
engrosamiento difuso de MBG
Inmunocomplejos
• Entre podocitos y Formación in situ
membrana basal o depósito

Autoanticuerpos
• Receptor
transmembrana de
podocitos PLA2R
Glomerulopatía MEMBRANOSA
Patología
Pared Capilar más gruesa
• NORMOCELULAR

Tinción de Plata
• PICOS en la membrana basal
• Disminución del lumen capilar

Microscopía electrónica
• Material electrodenso pared capilar
Glomerulopatía MEMBRANOSA=
engrosamiento disfuso de MBG
Glomerulopatía MEMBRANOSA=
engrosamiento disfuso de MBG
Glomerulopatía MEMBRANOSA=
engrosamiento disfuso de MBG
Glomerulopatía
MEMBRANOSA=
engrosamiento disfuso de
MBG
Glomerulopatía MEMBRANOSA=
engrosamiento disfuso de MBG
Glomerulopatía MEMBRANOSA=
engrosamiento disfuso de MBG
Etapas
Glomerulopatía membranosa

La más frecuente de las

glomerulopatías primarias del
adulto
•POR MUCHO, LAS glomerulopatías
secundarias son más frecuente (en
especial la secundaria a diabetes)
Glomerulopatía membranosa

25% remiten (a lo largo de 20 años)

Supervivencia a 10 años 65%

• Tratamiento controversial
• Esteroides e inmunosupresores
Glomerulopatía diabética

Vasculopatía sistémica
•Aumento generalizado de
síntesis de membrana basal
– ESTADO METABÓLICO
ANORMAL
Glomerulopatía diabética
Cambios histológicos difusos y
globales
Engrosamiento
Crecimiento
de membrana
glomerular
basal

Aumento
matríz
mesangial
Glomerulopatía diabética
Cambios histológicos difusos y
globales

Nódulos de
Kimmelstiel-
Wilson
Glomerulopatía diabética

ME

•Engrosamiento de lámina densa

Inmunofluorescencía

•Atrapamiento difuso de IgG,

albumina, fibrinógeno, proteínas
del plasma
Glomerulopatía diabética
Glomerulopatía diabética

PRIMERA CAUSA DE IRC

•1/3 DE Todos los casos
•Inicia como microalbuminuria
•Glomeruloesclerosis diabética
•Enfermedad renal terminal
Amiloidosis Glomerulopatía
Tipo AA y Tipo AL
Depósito de distintos polipeptidos

• Apariencia histólogica y ultraestructural similar

Proteína AA

• SAA, se acumula en procesos inflamatorios crónicos

Proteína AL

• Cadenas ligeras kappa ó lambda de células plasmáticas

neoplásicas
 Amiloidosis renal

Depósitos de material eosinófilos

amorfo MESANGIO Y CAPILAR
•Tinción de Rojo Congo = Color verde-
amarillo al verse con luz polarizada
•Obliteración capilar
•ME: Amiloide, fibrillas NO ramificadas, 10
nm de diámetro
Amiloidosis
Manifestaciones clínicas

Falla renal
Proteinuria
progresiva
Amiloidosis renal
Amiloidosis renal
Rojo Congo
Rojo congo sin y con luz polarizada
Amiloidosis renal
El secreto…
Amilodosis vs Glomerulopatía
diabética
Amiloidosis Diabética

•PAS •PAS positivo

negativo •Rojo congo
•Rojo congo negativo
positivo
Nefritis hereditaria
Síndrome de Alport
Causa de hematuria micro-
macroscópica

Descubierta en 1902
• Descrita en 1927 por Arthur Cecil
Alport (médico ingles)

Síndrome
• Hematuria y sordera
• Se presenta en edad escolar
 Nefritis hereditaria
Enfermedad de Alport
Mutación colágeno tipo 4
• Cadena 5a
• Riesgo de rechazo en transplante
Glomérulo
• Mesangio hipercelular
• Sclerosis focal-difusa
• ME: Engrosamiento irregular de MBG,
con pérdida de la lámina densa
Síndrome de Alport
Síndrome de Alport
Síndrome de Alport
Dx
• Membrana basal engrosada
• Ausencia de anti-GMB, inmunofluorescencia

Mapeado en cromosoma Xq22

• Cadena alfa(5) Colágeno tipo 4 (COL4A5)
• Otras COL4A4, COL4A3

Daño renal progresivo

• Mujeres daño menor
• Formas dominante y autosómica
• Biopsia renal
Glomerulonefritis Post-Infecciosa
Posterior a infección por streptococcus B hemolítico,
o por Staphylococcus

Se puede producir posterior

• Faringoamigdalitis post-estrepto
• Absceso por Staph
• Endocarditis
• Hepatitis viral
• Malaria

DEPÓSITO DE INMUNOCOMPLEJOS
• Antígeno bacteriano + Anticuerpo
Glomerulonefritis post-infecciosa
Fisiopatología

Depósito de inmunocomplejo

Activación complemento

• Hipocomplementemía

Glomerulonefritis difusa proliferativa

• Hipercelularidad – Infiltración por neutrófilos

Glomerulonefritis post-Infecciosa
¿En qué casos pensarla?

Síndrome nefrítico de inicio rápido

• Hoy, menos frecuente que en los tiempos de antaño
• AÚN ASÍ, en niños sigue siendo una causa presente
de enfermedad renal
• Oliguria, hematuria, edema, e hipertensión

Casos RAROS
• Insuficiencia renal crónica
Glomerulonefritis Post-Infecciosa
Patología
Hipercelularidad
• Proliferación mesangial
Crecimiento
• Proliferación endotelial
glomerular
• Neutrófilos y monocitos

Los cambios
Edema intersticial pueden remitir
después de meses
This is a normal glomerulus by light
microscopy. The glomerular capillary loops
are thin and delicate. Endothelial and
mesangial cells are normal in number. The
surrounding tubules are normal. Life is
good
ME
Inmunofluorescencia
•Depósito Granular IgG y
C3
Inmunofluorescencia
•Depósito Granular IgG y
C3
Les miserables
Victor Hugo
Novela histórica francesa

• Publicada 1862

Considera de las mejores novelas del siglo XIX

La novela comienza en 1815

• Culmina 1832 con la Rebelión de Junio

• Describe la interacción de distintos personajes
Jean Valjean

Narra su
Exconvicto
redención

Adaptada a
Pólitica, Moral,
cine, televisión,
filosofía, amor
teatro
 Glomerulonefritis membranoproliferativa
Enfermedad crónica de
inmunocomplejos

Membranoproliferativa TIPO 1
• Engrosamiento de membrana basal
(Membrano)
• Glomerulo hipercelular (proliferativa)

Patogénesis
• Depósito de inmunocomplejo en zona
Mesangial y subendotelial
Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo 1
Histopatología
Glomerulonefritis lobular
(Lobulación)
Engrosamiento Membrana
• Plata – Dobles contornos

Hipercelularidad
• Monocitos, Macrófagos, cél. endotelial

ME
• Mismos cambios, duplicación de
membranas basales
Glomerulonefritis
membranoproliferativa tipo 1
Glomerulonefritis
membranoproliferativa tipo 1
Dupliación de MBG
Glomerulonefritis
membranoproliferativa tipo 1
Duplicación de membrana basal
Glomerulonefritis
membranoproliferativa tipo 1
Inmunoglobulinas y
complemento
Glomerulonefritis
Membranoproliferativa TIPO 1

Niños y
Sx Nefrítico y
adultos
nefrótico
jóvenes

Diferencial,
50% IRC en 10
Post-Ifecciosa,
años
Lupus
Glomerulonefritis Membranoproliferativa TIPO 2
ENFERMEDAD DE LOS DEPÓSITOS DENSOS

SOLO COMPLEMENTO
•NO HAY Ig
•Factor nefrotóxico desconocido
que estabiliza el complemento
•Menos frecuente
•Pronóstico similar
Glomerulonefritis
Membranoproliferativa TIPO 2
Glomerulonefritis anti MEMBRANA BASAL
GLOMERULAR ó
Rapidamente progresiva
Glomerulonefritis agresiva

•Si se asocia a hemorragia pulmonar SX

GOODPASTUR
•HLA-DRB1

Falla renal rápida, Sx nefrítico

•Tx Inmunosupresor agresivo

•Plasmaferesis
•Trasplante renal
 Glomerulonefritis anti MEMBRANA
BASAL GLOMERULAR

Patología
•Tinción linear IgG
(autoanticuerpos)
•90% Glomerulonefritis de
semilunas (crescentic)
•Necrosis fibrinoide
•ME: Rupturas de Membrana basal
Glomerulonefritis anti MEMBRANA
BASAL GLOMERULAR Seen here within the glomeruli
are crescents composed of
proliferating epithelial cells.
Crescentic glomerulonephritis
is known as rapidly progressive
glomerulonephritis (RPGN)
because this disease is very
progressive. RPGN is a
description, not a specific
disease. There are multiple
causes for RPGN, and in this
case it is due to SLE. Note in
the lower left glomerulus that
the capillary loops are
markedly thickened (the so-
called "wire loop" lesion of
lupus nephritis).
Glomerulonefritis anti MEMBRANA
BASAL GLOMERULAR
Glomerulonefritis anti MEMBRANA
BASAL GLOMERULAR
Seen here within the glomeruli
are crescents composed of
proliferating epithelial cells.
Crescentic glomerulonephritis is
known as rapidly progressive
glomerulonephritis (RPGN)
because this disease is very
progressive. RPGN is a
description, not a specific
disease. There are multiple
causes for RPGN, and in this
case it is due to SLE. Note in the
lower left glomerulus that the
capillary loops are markedly
thickened (the so-called "wire
loop" lesion of lupus nephritis).
Glomerulonefritis anti MEMBRANA
BASAL GLOMERULAR
Glomerulonefritis anti MEMBRANA
BASAL GLOMERULAR
Nefropatía por IgA
Enfermedad de Berger
Mecanismo desconocido

• Acumulación de Inmunocomplejos con IgA

• IgA aberrante
• Se exacerba con infecciones GI o
respiratorias

Cadena IgA1

• Galactolización anormal
• Disminuye su unión a receptores
• Disminuye su depuración del la sangre
• Acumulación en mesangio
 Nefropatía por IgA
Patología
INMUNOFLUORESCENCÍA
•IgA (mayor o igual a IgG)
Histología
• Continuo de cambios histológicos
• Sin cambios
• Hipercelularidad mesangial
• Glomerulonefritis proliferativa
• Esclerosis crónica
Nefropatía por IgA
Patología

This is IgA nephropathy (Berger disease). The IgA is

deposited mainly within the mesangium, which then
increases mesangial cellularity as shown at the
arrow. Patients with IgA nephropathy usually present
with hematuria (nephritic syndrome). Most cases are
idiopathic. Some cases occur when there is
defective clearance of IgA with liver disease. Some
cases occur in patients with celiac diseas
Nefropatía por IgA
IgA

This immunofluorescence pattern demonstrates

positivity with antibody to IgA. Note that the pattern
is that of mesangial deposition in the glomerulus. This
is IgA nephropathy. Some of these patients progress
slowly to chronic renal failure.
Nefropatía por IgA
Patología
Nefropatía por IgA

40% Hematuria macroscópica

10% síndrome nefrótico

10% Falla renal aguda

 Nefropatía por IgA y la púrpura de
Henoch-Schonlein
Púrpura de Henoch-Schonlein

• PÚRPURA, ARTRITIS, DOLOR

ABDOMINAL
• VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICA
• Afección Renal

Misma fisiopatología

• IgA (Detectable en sangre)

• Acumulación de IgA
Nefropatía-Glomerulopatía
Lúpica

Disregulación e hiperactividad de
células B
• Producción de autoanticuerpos
(nucleares)
• Inmunocomplejos SUBEPITELIALES

Patogénesis

• Defecto en apoptosis y eliminación de

restos nucleares (AUTOANTICUERPOS)
• DEPOSITO SUBEPITELIAL Y MESANGIAL
• ACTIVACIÓN COMPLEMENTO
Nefropatía-Glomerulopatía
Lúpica
Nefropatía lúpica
Nefropatía lúpica
Glomerular disease with
systemic lupus erythematosus
(SLE) is common, and lupus
nephritis can have many
morphologic manifestations
as seen on renal biopsy. In
general, the more immune
complex deposition and the
more cellular proliferation,
the worse the disease. In this
case, there is extensive
immune complex deposition
in the thickened glomerular
capillary loops, giving a so-
called wire
loop appearance