Cómo completar correctamente el Formato Único de Atención

“Año del Buen Servicio al Ciudadano”
CODIGOS PRESTACIONALES - CORRECTO RELLENADO DE

FUA
2017
1
Marco Normativo
Resolución Jefatural Nº 126-2015/SIS
Regula el proceso de Afiliación al Régimen de Financiamiento
Subsidiado del SIS

Regula el proceso de Afiliación al Régimen de Financiamiento
Semicontributivo del SIS

 Aprueba Directiva Administrativa N° 001-2015/SIS
“Llenado del FORMATO UNICO DE ATENCIÓN”
 Resolución Ministerial Nº 226-2011/MINSA,
Tarifario y Definiciones Operacionales
 Resolución Jefatural Nº 241-2015/SIS,
Reglas de Consistencia y Reglas de Validación
Resolución Jefatural Nº 082 -2014/SIS,
Tarifario de Procedimientos Médicos y Estomatológicos
Resolución Jefatural Nº 011-2015/SIS,
2
Formato
Único de
Atención
2015
FUA(Formato Único de Atención)
4
5
GARANTIZAR LAS PRESTACIONES
CONVENIO CAPITADO
0-4 AÑOS
001 Control de CrecimientoyDesarrollo<5 años 052 Internam. conIntervenciónQuirúrgica del RN 200 Atenciónde Rehabilitación 111 Asignaciónpor Alimentación
002 Control de ReciénNacidoconmenos de 2,500 gr 053 TratamientoVIH/SIDA(0-19 años) 112 Sepeliopara Natimuertos
005 Consejería Nutricional (niños enriesgo/DN) 054 Atenciónde PartoVaginal 113 Sepeliopara Niños
007 Suplementode Micronutrientes 055 Cesárea 114 Sepeliopara Adolescentas yAdultos
008 Profilaxis Antiparasitaria 056 Consulta Externa 117 Trasladode Emergencia
009 AtenciónPrenatal 057 RestauraciónDental simple
010 Atenciónde PuerperioNormal 058 RestauraciónDental compuesta
011 Examende Laboratoriocompletode la gestante 059 ExtracciónDental (Exodoncoa)
013 Examende Ecografía Obstétrica 060 Atc Extram. enzona urbyurbmarginal (VD)
015 Diagnósticode Embarazo 061 AtenciónenTópico
016 EstimulaciónTemparana en<de 36meses 062 Atenciónde Emergencia
017 AtenciónIntegral del Adolescente 063 Atenciónde Emergencia conObservación
018 SaludReproductiva (PPFF) 064 IntervenciónMédicoQuirúrgica ambulatoria
019 Detec. de Trastornode AgudezVisual yCeguera 065 InternamientoenEESSsinIntervenciónQuirúrgica
020 SaludBucal 066 InternamientoconIntervenciónQuirúrgica Menor
021 Prevenciónde Caries 067 InternamientoconIntervenciónQuirúrgica Mayor
022 Detecciónde Problemas de SaludMental 068 Internamientoconestancia enla UCI
023 Detecciónprecozde Cáncer de Próstata 069 Transfusiónsanguínea ohemoderivados
024 Detecciónprecozde Cáncer CérvicoUterino 070 AtenciónOdontológica especializada
025 Detecciónprecozde Cáncer de Mama 071 Apoyoal Diagnóstico
029 Tamizaje Neonatal 074 TratamientoITS
118 CREDenniños de 5a 9 años 075 Atc Extram. enzona rural (VD, recuper y/oprevent) 6
119 CREDenniños de 10a 12 años 900 Prótesis Dental removible
S02 Plande Saludescolar
6.1.2 Los datos de la atención y prescripción (procedimientos, productos farmacéuticos,
insumos y apoyo al diagnóstico) serán registrados y firmados por el profesional de
la salud que brindó la atención. Además, en el anverso del Formato Único de
Atención (FUA) deberá contar con la firma y/o huella digital del afiliado o
apoderado, según corresponda, en señal de conformidad.
6.1.3 Los datos de productos farmacéuticos e insumos entregados, deben ser

registrados y firmados por el responsable de la farmacia. Los datos de apoyo al
diagnóstico serán registrados y firmados por el responsable de laboratorio, el
responsable de diagnóstico por imágenes u otro personal autorizado, según
corresponda. El llenado de la cantidad prescrita de productos farmacéuticos,
insumos y procedimientos médicos quirúrgicos son de carácter obligatorio. Se
deberá contar con la firma y huella digital del asegurado o apoderado, según
corresponda, en señal de conformidad en el reverso del Formato Único de Atención
(FUA). En caso que el paciente no pueda colocar su huella digital, deberá firmar el
apoderado, quien deberá consignar adicionalmente sus nombres y apellidos
completos y el número de su Documento Nacional de Identidad o carnet de
extranjería.
COMBINACIONES
PRESTACIONES PREVENTIVAS
2016
8
COMBINACIONES POSIBLES DE LOS
CÓDIGOS PRESTACIONALES
PAUTAS QUE SE DEBEN
OLVIDAR
RED DE SALUD VALLE DEL
MANTARO UNIDAD DE SEGUROS
PUBLICOS
DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
Identificación del
paciente
Estructura
Básica de Registro de la
HC atención
Información
complementaria
15
PAUTAS QUE SE DEBEN OLVIDAR
1.Recordar que solo las prestaciones 001,002, 118,119, 017, 903, 904,009 y
010 puedes ser combinadas con otras prestaciones preventivas de acurdo a
la edad del asegurado.
2.En los espacios para llenar, escribir con letra imprenta y mayúscula.
3.En los recuadros con alternativas, colocar una X, SI o NO o el numero que
corresponda.
4.Utilizar un solo color de tinta (Negro o Azul), pero no debe tener borrones ni
correcciones.
6.Los datos registrados deberán ser claros y legibles.
7.Registrar la firma y sello del responsable de la atención.

16
PRESTACIONES
PREVENTIVAS
17
ETAPAS DE VIDA
EDAD
ETAPA DE VIDA
DE A
N IÑ O (R eci én N aci do) 0 días 28 días
N IÑ O 29 días 11 años, 11 meses y 29 días
A D O LESCEN T E 12 años 17 años, 11 meses y 29 días
J O V EN 18 años 29 años, 11 meses y 29 días
A D U LT O 30 años 59 años, 11 meses y 29 días
A D U LT O M A Y O R 60 años a más
Fue nte de Re vi s i ón : RM N°226-2011/MI NSA y DS N°016-2009-SA

18
118 CO N T RO L D E CRED EN N IÑ O S D E 5 A 9 A Ñ O S
119 C O N T R O L D E C R ED EN N IÑ O S D E 10 A < 12 AÑ O S
TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:

 I-1 y I-2: Personal capacitado
 I-3, I-4 y II-1 con población adscrita: Enfermera
ACTIVIDAD: Intramural o Extramural.
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria
DATOS A REGISTRAR : N°de Control CRED RN:
1er control al 2° día después del alta
2do control al 7° día
3er Control al 15° día
4to Control al 21° día
Peso, Talla. (TES DE EVALUACION PSICOMOTOR) EEDP/TEPSI/TA, Consejería Nutricional (SI/NO), Tamizaje de Salud Mental
(Normal/Patológico), Registrar Adm. de Suplemento de Micronutriente (SI/NO) y Vacunas según calendario vigente, Registrar Dosaje
de Hemoglobina en gr/dl., con valor ajustado según corresponda.
REFERENCIA: RM Nº 292-2006/MINSA, RM Nº 316-2007/MINSA, RM Nº 193-2008/MINSA
19
PAQUETE DATOS OBLIGATORIOS A REGISTRAR
20
DIAGNOSTICO y CIE10 :
Pres Grupo de Código

Descripción Criterio
tación Dx CIE 10
Diagnóstico excluyente con
Grupo A Control de Salud de rutina del niño (Niño Normal) Z001
cualquiera de los Dx del Grupo B y C
Historia personal de otros factores de riesgo,
Z918
no clasificadas en otra parte (Riesgo de Desnutrición)
Desnutrición proteico calórica severa,
E43X Diagnóstico mutuamente
001
Registrar por lomenosunodelos7

Grupo B no especificada (Delgadez severa)
diagnósticosdescritos
excluyente
118 Desnutrición proteica calórica moderada (Delgadez) E440
Obesidad debido a exceso de calorias (Sobrepeso) E660
119
Obesidad, no especificada E669
Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición
E45X Dignósticos mutuamente
Grupo C proteica calórica (Talla baja)
excluyente
Estatura alta constitucional (Talla alta) E344
Anemia D509 Dx excluyente con el Grupo A

21
CRED NORMAL (ATENCION INTEGRAL)
La Prestación incluye los Servicios de:
ACTIVIDAD CPT
 Evaluación Nutricional
 Consejería Nutricional 99403
 Administración de MMN S0001
 Dosaje de Hemoglobina 85018
 Estimulación Temprana 99411
 Profilaxis antiparasitaria
 Test de Graham 87172
 Examen Parasitológico 87177
 Tamizaje de Salud Mental 99207
 Refracción y edición de la visión 92015
 Si el niño esta en RIESGO NUTRICIONAL o en DESNUTRICIÓN se debe realizar

además los servicios de Consejería Nutricional 005.
 Si tiene ANEMIA y/o PARASITOS va acompañado con una atención recuperativa (056).
22
FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO
x 8993
FECHAPROBABLE DE
MASCULINO PARTO/FECHADE PARTO
07 01 2016
FEMENINO FECHA DE
SALUDMATERNA NACIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN3
DE LA ATENCION
COD. COD. PRESTACION(ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS
PRESTA ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
20 01 2016 8 : 00 001
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
ATENCION
DIRECTA x
HOSPITALIZACION
REFERIDO
x
CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA
APOYOAL CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADMINISTRAT
EMERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS
PESO (Kg) 3.965 TALLA (cm) 53 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
GESTANTE /RN/ NIÑO /ADOLESCENTE

DELAGESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID
Esquema de
ANTINEUMOCOCO
/ JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
3
EVALUACION
CPN (N°) EDADGESTA RN(SEM) CRED N° PAB (cm) INTEGRAL
APO vacunación
RUBEOLA de ANTITETANICA
cuerdo a
TAP/ EEDPo COMPLETAS
EDADGEST R.N. PREMATURO
NO TEPSI NO ADULTO MAYOR ASA

ROTAVIR US PARALA
EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
BAJOPESO CONSEJERIA Normatividad
DTADULTO
ALTURA
UTERINA AL NACER NO NUTRICIONAL SI VACAM SPR (N° DOSIS)
VPH
vigente: RM Nº 510-
ENF. TAMIZAJE PAT. SR IPV OTRAVACUNA
PARTO
VERTICAL
CorteTardiodeCordon(2a3min)
CONGENITA /
SECUELAAL NO
CONSEJERIA
INTEGRAL
DE SALUD 2013/MINSA.
NACER MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
N°FAMILIARES
GRUPODE GRUPODE RIESGOHVB:
CONTROL
PUERP (N°)
DE GEST / IMC (Kg/M2) RIESGO 1.TRABAJADOR DE SALUD 2. TRAB
PUERP CASA SEXUAL 3 . HSH 4. PRIVADO
HVB
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P
x
D R Z001 D
23
R
2 P D R D R
SEXO
x 8993
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO PARTO /FECHA DE PARTO
07 01 2016
FEMENINO FECHA DE
SALUDMATERNA NACIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DELA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS COD. PRESTA ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
007, 008, 016,
20 01 2016 8 : 00 001 022
ATENCION
DIRECTA x
HOS P ITA LIZA CION

REFERIDO CORTE
APOYO AL CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADMINISTRAT
EMERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO
ACTIVIDADES PREVENTIVAS YOTROS

GESTANTE /RN / NIÑO /ADOLESCENTE

DELA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN YADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOCOCO
/ JOVENY ADULTO / ADULTO MAYOR
Esquema de
11
EVALUACION
CPN (N°) EDADGESTA RN(SEM) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
TAP/ EEDPo
INTEGRAL
vacunación de COMPLETAS
EDADGEST R.N. PREMATURO
NO TEPSI SI ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
cuerdo a
PARA LA
EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
BAJOPESO CONSEJERIA DTADULTO
ALTURA
UTERINA AL NACER NO NUTRICIONAL SI VACAM SPR
Normativida
(N° DOSIS)
VPH
d
PARTO
CorteTardiodeCordon(2a3min)
ENF.
CONGENITA /
NO
CONSEJERIA
SALUD x
TAMIZAJE DE PAT. SR vigente: RM Nº 510-
IPV OTRAVACUNA
INTEGRAL
2013/MINSA
VERTICAL SECUELA AL
NACER MENTAL NORMAL HVB PE NTAVAL .
N°FAMILIARES
GRUPODE GRUPO DE RIESGO HVB:
CONTROL
PUERP (N°)
DE GEST / IMC (Kg/M2) RIESGO 1.TRABAJADOR DE SALUD 2 . TRAB
PUERP CASA SEXUAL 3. HSH 4. PRIVADO
HVB
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
xD R Z001 D R
2 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS P

xD R Z298
EXAMENDE PESQUISA ESPECIAL PARA TRANSTORNOS
3
MENTALES YDEL COMPORTAMIENTO
P
xD R Z133
4 VIOLENCIA FISICA x P D R R456 D R
24
5 P D R D R
TEPAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYOAL DIAGNOSTICO
MEDICAMENTO
COD. NOMBRE FF CONCENTRACION PRES ENTR DX
SUPLEMENTACIONCONMICRONUTRIENTES
S0001 (CHISPITA, ESTRELLITASOSPRINKLES) SB1 30 30 02
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 ml 01 01 02
Registro Obligatorio
INSUMOS Valor Ajustado
COD NOMBRE IND EJE DX
PROCEDIMIENTOS
COD NOMBRE IND EJE DX RESULTADO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 01 01 01 12.5

99207 ATENCIONENSALUDMENTAL 01 01 03
25
Códigos de Registro para Vacunas
VACUNAS N° DE DOSIS COD. PREST. RM 226-2011
SERVICIO MATERNO DOSIS
INFANTIL/PREVENTIVO MÍNIMA MÁXIMA
ANTIAMARILI 001, 002, 028, 016, 005, 007, 008,

BCG INFLUENZA Vacuna BCG 1 1
CA 056, 050
001, 002, 016,S02, 005, 007, 008,

Vacuna DPT 1 2
DPT PAROTIO ANTIEUMOC 056
001, 002, 016, 005, 007, 008, 056 Vacuna Antipolio Inactivada inyectable (IPV) 1 3
ANTITETANIC
APO RUBEOLA
A
001, 002, 016, 005, 007, 008, 056 Vacuna Antipolio Oral (APO) 1 3
ASA ROTAVIRUS ………………… 001, 002, 016, 005, 007, 008, 056,
Vacuna Sarampión y Rubeola (SR) 1 1
018, 118, 119, S02
DT ADULTO 001, 002, 016, S02, 005, 007, 008, Vacuna contra Sarampión, Paperas y
1 2
SPR ………………… 056 Rubéola (SPR)
(N°
DOSIS)
001, 002, 016, 007, 050, 056, S02 Vacuna contra la Hepatitis B (HVB) 1 1
SR IPV ………………… Vacuna contra la Hepatitis B (HVB) mayores

005, 008, 017, 056, 118, 119, S02 1 3
de 5 años
HVB PENTAVAL ………………… 001, 002, 016, 005, 007, 008, 056 Vacuna Haemophilus Influenzae tipo B (HIB) 1 2

001, 002, 016, 005, 007, 056 Vacuna contra Rotavirus 1 2

GRUPO DE RIESGO 056, 009, 010, 017, 001, 002, 005,
Vacuna Toxoide Diftotetano Pediátrico - DT 1 2
007, 008, 016, 018, S02

056, 009, 010, 017, 001, 002, 005,
Vacuna DT Adultos 1 3
007, 008, 016, 018, S02
001, 002, 016, 005, 007, 008, 056 Vacuna Pentavalente 1 3
001, 002, 016, 005, 007, 008, 017,

Vacuna Anti Amarílica (AMA) 1 1
056
001, 002, 016, 005, 007, 008, 017,
Vacuna contra Neumococo 1 3
056
001, 002, 016, 005, 007, 008, 056,
Virus contra la Influenza 1 1
009, 010, 017,S02
Vacuna contra el Virus de Papiloma Humano

001, 005, 008, 056, 010, 017, S02 1 3
(VPH)
N.T. N° 080-2013-MINSA/DGSP-V.03 Aprobado con R.M. 510-2013/MINSA

R.M. 614-2010/MINSA, que aprueba la Directiva Sanitaria N°0034- MINSA/DGSP-V.01: "Directiva Sanitaria que26
establece el Sistema de Información integrado de Inmunizaciones
HEMOGLOBINA 4 9 1 AÑO 2 3 4 AÑOS
MESES MESES 6 MESES AÑOS AÑOS
85018
Vacuna Varicela 1 AÑO

86787b
EDAD
1 AÑO 3 1 AÑO 6
CODIGO VACUNAS RN 2 MESES 4 MESES 6 MESES 7 MESES 8 MESES 1 AÑO MESES MESES 4 AÑOS
102 BCG 1 DOSIS
315 HVB 1 DOSIS
124 PENTAVALENTE 1 DOSIS 2 DOSIS 3 DOSIS
126 NEUMOCOCO 1 DOSIS 2 DOSIS 3 DOSIS
127 ROTAVIRUS 1 DOSIS 2 DOSIS
316 IPV 1 DOSIS 2 DOSIS
405 INFLUENZA 1 DOSIS 2 DOSIS
125 SPR 1 DOSIS 2 DOSIS
86787B VARICELA 1 DOSIS
211 AMA 1 DOSIS
117 DPT 1 DOSIS 2 DOSIS
313 APO 1 DOSIS 2 DOSIS 3 DOSIS
002 C O N T R O L D EL R EC IÉN N A C ID O C O N M EN O S D E 250 0 g r
EDAD: 0 a 12 meses
Médico Cirujano, Lic. Enfermería.
ACTIVIDAD: Intramural, Extramural.
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referido
REGISTRAR: N° de Control CRED, Peso, Talla.(TEST DE EVALUACIÓN PSICOMOTORA)
EEDP/TEPSI/TA, Consejería Nutricional (SI/NO), Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico).
Registrar Adm. de Suplemento de Micronutriente (SI/NO) y Vacunas según calendario vigente.
Registrar Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor ajustado según corresponda.
TOPES:
 1 a las 24 hrs y cada 72 hrs el 2º, 3º, 4º y 5º = 5 FUAs
 Quincenal de 1 a 2 meses = 4 FUAs
 Mensual del 3 al < 12 meses = 9 FUAs
 Total 18 atenciones por año
28
Niños (a) de 0 a 12 meses
SEXO
x 8993
FECHA PROBABLE DE
PARTO /FECHA DE PARTO
MASCULINO
07 03 2015
FEMENINO FECHA DE
SALUD MATERNA NACIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
DE LA ATENCION
COD. COD. PRESTACION (ES)
DIA MES AÑO
20 01 2016 8 : 00 002
ATENCION
DIRECTA x
H OS P ITA LIZA CION

REFERIDO
x
CORTE
APOYO AL CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO
PESO (Kg) 9.200 TALLA (cm) 87 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA

Esquema de
ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID
vacunación de
ANTINEUMOCOCO
16
EVALUACION
CPN (N°) EDAD GESTA RN (SEM) CRED N° PAB (cm) INTEGRAL
APO RUBEOLAcuerdo a ANTITETANICA
Normatividad
TAP / EEDP o COM PLETAS
EDAD GEST R.N. PREMAT URO
NO TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI
PARA LA
EDAD
NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO
SI
CONSEJERIA
SI VACAM SPR vigente:
DT ADULTO RM Nº 510-
VPH
UTERINA AL NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)
TAMIZAJE SR
2013/MINSA
IPV
.
ENF.
CONSEJERIA PAT. OTRA VACUNA
NO
PARTO C ONGENITA /
VERTICAL
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min)
SECUELA AL INTEGRAL
DE SALUD
CONTROL
N° FAM ILIARES GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB:
PUERP (N°)
DE GEST / IMC (Kg/M2) RIESGO
1 .TRABAJ ADOR DE SALUD 2 . TRAB
PUERP CASA SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION

xD R Z001 D R
29
2 P D R D R
005 C O N SEJ ER IA N U T R IC IO N AL PAR A N IÑ O S(AS) EN R IESGO N U T R IC IO N AL O D ESN U T R IC IO N
EDAD: De 0 a 11 años
TIPO DE PROFESIONAL: Personal de Salud capacitado
ACTIVIDAD: Intramural o Extramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Peso, Talla, Consejería Nutricional (SI/NO),
Registrar Vacuna según calendario vigente.
TOPES:
 1 atención al día
 4 atenciones al mes
 12 atenciones al año
REFERENCIA: RM Nº 291-2006/MINSA, RM Nº 193-2008/MINSA
30
SEXO
x 8993
FECHAPROBABLE DE
MASCULINO PARTO/FECHA DE PARTO
10 08 2014
FEMENINO FECHA DE
DE LA ATENCION
DIA MES AÑO
20 01 2016 8 : 00 005
ATENCION
DIRECTA x
HOS P ITA LIZA CION

x
REFERIDO CORTE
EMERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO

DELA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOCOCO
CPN (N°) EDADGESTA RN(SEM) CRED N° PAB (cm)
EVALUACION
APO
Esquema de
RUBEOLA ANTITETANICA
TAP/ EEDPo
INTEGRAL
vacunación de COMPLETAS
EDADGEST ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
cuerdo a
R.N. PREMATURO PARALA
TEPSI EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA
UTERINA AL NACER NUTRICIONAL SI VACAM SPR
Normatividad
(N° DOSIS)
VPH
PARTO
CorteTardiodeCordon(2a3 min)
ENF.
CONGENITA/ CONSEJERIA
TAMIZAJE
DE SALUD
PAT. SR
vigente:
IPV
RM Nº 510- OTRAVACUNA
INTEGRAL
PE2013/MINSA
VERTICAL SECUELA AL
NACER MENTAL NORMAL HVB NTAVAL .
N°FAMILIARES
GRUPODE GRUPODE RIESGO HVB:
CONTROL
PUERP (N°)
DE GEST / IMC(Kg/M2) RIESGO 1.TRABAJADOR DE SALUD 2. TRAB
HVB
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
Registrar Dx. TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO
Consignado en 001 P
xD R E440 D R
2 P D R D R
31
TEPAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
MEDICAMENTO
INSUMOS
Procedimiento
Obligatorio
Prestación 005
PROCEDIMIENTOS
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 01 01 01
32
007 SU PLEM EN T O D E M IC R O N U T R IEN T ES
EDAD: De 0 meses a 36 meses.
 I-1 y I-2: Personal de Salud capacitado
 I-3, I-4 y II-1 con población adscrita: Enfermera, Nutricionista

REGISTRAR: Peso, Talla, Consejería Nutricional (SI/NO),
y Vacuna según calendario vigente.
El Dosaje de Hb no es requisito indispensable para iniciar la suplementación, siendo
OBLIGATORIO una vez concluido la toma del MMN
TOPES: 1 día, 1 mes, 12 año
SE RECHAZA: Si no tiene medicamento

NOTA : Es posible registrar el MMN en las Prestaciones: 001, 002 y 056
33
SEXO
x 935
FECHA P ROB ABLE DE
P AR TO / F ECHA DE PAR TO
MASCULINO
20 09 2013
FEMENINO FECHA DE
DE LA ATENCION
DIA MES AÑO
23 12 2015 10 : 00 007
ATENCION
DIRECTA x
H O S P ITA LIZA C IO N
REFERIDO
x
COR TE
ALTA CITA AP OYO AL CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTR AT
EM ERGENCIA C ONS ULTA EXTERNA IVO
DIAGNOSTICO

Marcar
PESO (Kg) TALLA (cm) BCG
SI/NO
P.A. (mmHg) INFLUENZA ANT IAMARILICA
DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO

JOVEN Y ADULTO DPT
Esquema de
PAROTID
según APO
ANTINEUMO COCO
CPN (N°) EDAD GESTA RN (SEM) CRED N° PAB (cm)
EVALUACION vacunación de
RUBEOLA ANTITETANICA
TAP / EEDP o correspondaASA

INTEGRAL
cuerdo a C OM PLETAS
EDAD GEST R.N. PREMAT URO
NO TEPSI
ADULTO MAYOR ROTAVIRUS SI PAR A LA NO
Normatividad
EDAD
APGAR 1° 5°
BAJO PESO CONSEJERIA DT ADULTO
SI
ALTURA
UTERINA AL NACER NO NUTRICIONAL
VACAM SPR (N° DOSIS)
VPH
ENF .
CONSEJERIA
TAMIZAJE PAT. SR vigente:
IPV RM Nº 510- OTRA VACUNA
NO
P AR TO C ONGENITA /
DE SALUD
2013/MINSA.
VERTIC AL SEC UELA AL INTEGRAL
CONTR OL
N° F AM ILIAR ES
2
GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB:
DE GES T / IMC (Kg/M ) 1 .TR ABAJ ADOR DE S ALUD 2 . TR AB
P UERP (N°)
P UER P CAS A RIESGO S EXUAL 3 . HS H 4 . PR IVADO
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 OT RAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS P

xD R Z298 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 O También: P D R D R
5
03519 P D R D R
03536TEPAPEUTICA, INSUM OS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

MEDICAMENTO
SUPLEMENTACION CON MICRONUTRIENTES

S0001 SB1 30 30 01
(CHISPITA, ESTRELLITAS O SPRINKLES) 34
Registrar según
corresponda
008 PR O FILA X IS AN T IPAR A SIT A R IA
 I-3, I-4 y II-1 con población adscrita: Enfermera, Médico
REGISTRAR: Peso, Talla.
Registrar Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor ajustado según
corresponda.
TOPES:
 1 atención al mes
 2 atenciones al año,
SEGÚN LA ULTIMA ATENCIÓN
con intervalo de 6 meses.
SE RECHAZA: Si no tiene medicamento
36
SEXO
x 935
FEC HA PR OB AB LE DE
PAR TO / FEC HA DE PAR TO
MASCULINO
10 10 2013
FEMENINO FECHA DE
DE LA ATENCION
DIA MES AÑO
23 12 2015 12 : 00 008
ATENCION
DIRECTA x
REFERIDO
x
C OR TE
ALTA CITA C ONSULTA EXTERNA
APOYO AL CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTR AT
EM ER GENC IA IVO
DIAGNOSTIC O
PESO (Kg) 6.6 TALLA (cm) 62 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANT IAMARILICA

DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO
JOVEN Y ADULTO DPT Esquema de
PAROTID ANTINEUMOCOCO
vacunación de
EVALUACION
APO RUBEOLA ANTITETANICA
TAP / EEDP o C OM P LETAS

EDAD GEST
APGAR 1° 5°
R.N. PREMAT URO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA
cuerdo a
ROTAVIRUS PAR A LA
EDAD
SI NO
BAJO PESO CONSEJERIA DT ADULTO
Normatividad
ALTURA
AL NACER NUTRICIONAL
VPH
UTERINA
PARTO
VER TIC AL
ENF.
C ONGENITA /
SEC UELA AL
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE
DE SALUD
PAT. SR
vigente:
IPV
RM Nº 510- OTRA VACUNA
C ONTR OL
NACER
N° FAM ILIARES
MENTAL NORMAL HVB
GRUPO DE
2013/MINSA.
PENTAVAL
GRUPO DE R IES GO HVB :
PUER P (N°)
DE GEST / IMC (Kg/M2) 1 .TR ABAJ ADOR DE SALUD 2 . TRAB
PUER P C ASA RIESGO SEXUAL 3 . HS H 4 . PR IVADO
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS P

xD R Z298 D R
2 P D R D R
D
3
O También: P R D R
00269
Mebendazol
TEPAPEUTICA, INSUM OS, PROCEDIM IENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
MEDICAMENTO
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 ml 01 01 01

37
009 A TEN C IO N PR EN A T AL

 I-1: Personal de Salud capacitado
 I-2: Obstetra, Médico, Enfermera
 I-3, I-4 y II-1 con población adscrita: Obstetra, Médico
REGISTRAR: Condición Materna (GESTANTE). Fecha Probable de Parto, Peso, Talla, Edad
Gestacional, Altura Uterina (0-50cm), Presión Arterial, N° de CPN, Consejería Nutric.
(SI/NO), Adm. de Sofe (SI/NO, a partir de las 14 – 32 semanas), Vacuna según esquema.
Registrar Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico).
TOPES:
 13 atenciones durante todo el embarazo
 EG: 1 a 42 sem
NOTA: Se exige en la APN una consulta por Médico en el transcurso del
embarazo. También se puede registrar la prestación 024 (Papanicolau)
REFERENCIA: RM Nº 1001-2005/MINSA, RM Nº 696-2006/MINSA, RM Nº 668-2004/MINSA y
RM Nº 193-2008/MINSA
38
SEXO
MASCULINO
FECHA PROBABLE DE
PARTO /FECHA DE PARTO 24 05 2016 1554
FEMENINO
SALUDMATERNA
x FECHA DE
NACIMIENTO 24 10 1988 DNI / CNV / AFILIACIONDEL RN 1
GESTANTE
PUERPERA
x FECHA DE
FALLECIMIENTO
DNI / CNV / AFILIACIONDEL RN 2
DNI / CNV / AFILIACIONDEL RN 3
DE LAATENCION
COD. PRESTACION(ES)
DIA MES AÑO
13 02 2016 10 : 55 009 022 - 024

ATENCION
DIRECTA x
HOSPITALIZACION
x
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA APOYO ALDIAGNOSTICO
CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADMINISTRAT
EMERGENCIA IVO

PESO (Kg) 60 TALLA (cm) 160 P.A. (mmHg)
90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
GESTANTE /RN / NIÑO /ADOLESCENTE/

DELAGESTANTE DEL RECIENNACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOCOCO
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EVALUACION
CPN (N°) 1 EDADGESTA RN(SEM) CRED N° PAB (cm) INTEGRAL

EDADGEST 8 APGAR 1°
R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA
EDAD
SI NO
5°
ALTURA
UTERINA 0 AL NACER NUTRICIONAL SI VACAM SPR (N° DOSIS)
VPH
ENF. CONGENITA
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRAVACUNA
PARTO CONSEJERIA
x
VERTICAL
CorteTardiodeCordon(2a3min) / SECUELA AL
INTEGRAL
SALUD
NACER
MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
N°FAMILIARES
CONTROL
PUERP (N°)
DE GEST / PUERP IMC (Kg/M2) RIESGO 1.TRABAJADOR DE SALUD 2 . TRAB
CASA MAT. SEXUAL 3. HSH 4 . PRIVADO
HVB
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 SUPERVISION DE PRIMER EMBARAZO NORMAL P
x
D R Z340 D R
2 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRANASTRONOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO P x

D R Z133 D R
3 EXAMEN GINECOLOGICO(GENERAL) (DE RUTINA) P x

D R Z014 D R
MEDICAMENTO
03513 ACIDOFOLICO+ FERROSOSULFATO TAB 400 ug+60mg Fe 30 30 01

Obligatorio
De la semana 14 a la 32
INSUMOS
COD NOMBRE IND RESULTADO
EJE DX
OBLIGATORIO
VALOR AGUSTADO
PROCEDIMIENTOS
99207 ATENCIONENSALUD MENTAL 01 01 02

88141 PAPANICOLAOU 01 01 03
85018 HEMOGLOBINA 01 01 01 12.5
81005 EXAMENCOMPLETODE ORINA 01 01 01
86592 PRUEBADESIFILISCUALITATIVA(VDRL, RPR, ART) 01 01 01
86701 HIV-1, anticuerpos 01 01 01
40
0 10 AT EN C IO N PU ER PER IO N O R M AL
 I-3 y I-4: Obstetra, Médico
 II-1 con población adscrita: Obstetra.
REGISTRAR: Condición Materna (PUÉRPERA), Fecha de Parto, Peso, Talla, Consejería PPFF (SI/NO),
Suplementación de Fe (SI/NO), Nº de Control, AU (si tuviera), P/A.
TOPES:
 02 atenciones durante los 42 días post parto
SE RECHAZA: Si primer Diagnóstico no es «seguimiento post parto de rutina Z39.2»
41
Llenado Correcto del FUA
Puérpera de 09 a 60 años JAMS
SEXO
06 02 2016
FECHA PROBABLE DE
1554
PARTO /FECHA DE
MASCULINO
x
PARTO
24 10 1988
FEMENINO FECHA DE
SALUDMATERNA NACIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN2
PUERPERA
x FALLECIMIENTO
DE LAATENCION
DNI / CNV / AFILIACION DEL RN3

DIA MES AÑO
13 02 2016 10 : 55 010 018-022-024

ATENCION
DIRECTA x
H OS P ITA LIZA C ION

x
REFERIDO CORTE
EMERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO
PESO (Kg)
60 TALLA (cm)
160 P.A. (mmHg)
GESTANTE /RN/ NIÑO /ADOLESCENTE/ JOVEN

DELA GESTANTE DEL RECIENNACIDO JOVENY ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOCOCO
Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EVALUACION

EDADGEST R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA SI NO
TEPSI EDAD
APGAR 1° 5°
BAJOPESOAL CONSEJERIA DTADULTO
ALTURA
UTERINA 12 NACER NUTRICIONAL SI VACAM SPR (N° DOSIS)
VPH
PARTO
VERTICAL
CorteTardiodeCordon (2a3min)
ENF. CONGENITA/
SECUELA AL
NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE
DE SALUD
PAT.
x SR IPV OTRAVACUNA

N°FAMILIARES DE
GRUPODE GRUPO DE RIESGOHVB:
CONTROL
PUERP (N°) 2 GEST / PUERP
CASAMAT.
IMC (Kg/M2) RIESGO
HVB
1.TRABAJADOR DE SALUD 2. TRAB
SEXUAL 3. HSH 4. PRIVADO
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 SEGUIMIENTO POST PARTO DE RUTINA P

x
D R Z392 D R
2
EXAMENDE PESQUISA ESPECIAL PARA TRANSTORNOS
MENTALES YDEL COMPORTAMIENTO
P x
D R Z133
3 PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL USODE ALCOHOL x
P D R Z721 D R
4 EXAMEN GINECOLOGICO(GENERAL) (DE RUTINA) P x

D R Z014 D R
42
MEDICAMENTO
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO TAB 400 ug+60mg Fe 30 30 01
INSUMOS
PROCEDIMIENTOS
99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR 01 01 01

99207 ATENCION EN SALUD MENTAL 01 01 02
43
0 11 EX A M EN ES D E LA BO R A T O R IO C O M PLET O D E LA G EST AN T E
TIPO DE PROFESIONAL: Solo I-3, I-4 y II-1 con población adscrita: Tecnólogo
Médico, Biólogo o Técnico de Laboratorio
ACTIVIDAD: Intramural
REGISTRAR: Condición Materna (GESTANTE), FPP.
TOPES:
 1 atención por día
 1 atención por mes
 2 atención por año,
 1ra Batería al contacto, la segunda 3 meses después
a) Hb, Hto o Hemograma 85018 ó 85013 ó 85031
de la primera. b) Glicemia 82947
SE RECHAZA: Si no se reporta Procedimiento c) Grupo sanguíneo y Factor Rh 86899
CONFORME: Alternativas posibles para considerar d) Orina completa 81005
Conforme: Contar con los procedimientos de e) Serología RPR o VDRL 86592

f) Prueba ràpida/ELISA para
86689 ó 86701
la a) a la f) o contar con los procedimientos c) y g) VIH
g) Perfil Prenatal 80055
REFERENCIA: RM Nº 696-2006/MINSA, RM Nº 1001-2005/MINSA, RM Nº

44
142-2007/MINSA
Gestante de 12 a 60 años
SEXO
MASCULINO
F EC HA P R OB AB LE DE
PAR TO / F EC HA DE PAR TO 24 05 2016 1554
FEMENINO
SALUD MATERNA
x FECHA DE
NACIMIENTO 24 10 1988 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE
PUERPERA
x FECHA DE
FALLECIMIENTO
DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
DE LA ATENCION
COD. PRESTACION (ES)
DIA MES AÑO
13 02 2016 10 : 55 011
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCION
DIRECTA x
x
REFERIDO C OR TE
ALTA CITA C ONS ULTA EXTER NA APOYO AL DIAGNOS TIC O
CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INIS TR AT
EM ER GENC IA IVO

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANT IAMARILICA
GESTANTE /RN / NIÑO /ADOLESCENTE /

DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOCOCO
EVALUACION

EDAD GEST 14 APGAR 1° 5°
R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PAR A LA
EDAD
SI NO
ALTURA BAJO PESO CONSEJERIA DT ADULTO

VPH
UTERINA
ENF . C ONGENITA
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PAR TO CONSEJERIA
VER TIC AL
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min) / SEC UELA AL
INTEGRAL
SALUD
NAC ER
C ONTR OL
N° FAM ILIAR ES GRUPO DE GR UPO DE R IESGO HVB :
PUER P (N°)
DE GES T / PUER P IMC (Kg/M2) RIESGO
1 .TR AB AJ ADOR DE SALUD 2 . TR AB
C ASA M AT. SEXUAL 3 . HSH 4 . P R IVADO
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 EXAMEN DE LABORATORIO P
xD R Z017 D R
2 D R
45
0013
13 EX A M
EXAMEN DEEN ES D E eOBSTETRICA
ECOGRAFIA cogr af i a o b st e t r i c a
TIPO DE PROFESIONAL:
 I-3, I-4: Médico u Obstetra (con competencia / Diplomados de ecografía)
 II-1 con población adscrita: Médico.
REGISTRAR: Condición Materna (GESTANTE), FPP
Peso, Talla
TOPES:
 1 atención por trimestre
 3 atenciones por embarazo
SE RECHAZA: Si no se reporta Procedimiento: Ecografía Obstétrica 76805
REFERENCIA: RM Nº 668-2004/MINSA
47
Gestante de 9 a 60 años FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO
MASCULINO
FEC HA PROBAB LE DE
PAR TO / FECHA DE PARTO 24 05 2016 1554
FEMENINO
SALUD MATERNA
x FECHA DE
GESTANTE
PUERPERA
x FECHA DE
FALLECIMIENTO
DE LA ATENCION
DIA MES AÑO
13 02 2016 10 : 55 013
ATENCION
DIRECTA x

REFERIDO COR TE
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTIC O

EVALUACION
TAP / EEDP o C OM PLETAS

EDAD GEST 13 APGAR 1°
R.N. PREMAT URO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA
EDAD
SI NO
5°
VPH
UTERINA
ENF. TAMIZAJE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO C ONGENITA / CONSEJERIA
VER TICAL
SECUELA AL INTEGRAL
DE SALUD
NAC ER MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
CONTROL
N° FAM ILIARES GRUPO DE GR UPO DE R IESGO HVB:
DE GEST / IMC (Kg/M2) 1 .TR ABAJ ADOR DE SALUD 2 . TRAB
PUERP (N°)
PUERP C ASA RIESGO SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 OTRAS PESQUISAS PRENATALES ESPECIFICAS P

xD R Z368 D R
2 P D R D R
PROCEDIMIENTOS
48
76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA 01 01 01

0 15 D IA G N O ST ICO D EL EM BA RA ZO
EDAD: De 09 a 60 años con sospecha de embarazo
 I-3 y I-4: Personal de Laboratorio
 II-1 con población adscrita: Biólogo, Tecnólogo Medico.
ACTIVIDAD: Intramural,
REGISTRAR: Ninguno
TOPES:
 6 atenciones por año
SE RECHAZA: Si no se reporta Apoyo al Diagnóstico/Procedimiento
49
Mujer en Edad Fértil de 12 a 60 años
50
EMBARAZO AUN NO CONFIRMADO X Z32.0
43125911 MARGARITA RODRIGUEZ LAZO 24859

5
Personal según categoría
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/o PROCEDIMIENTOS)

CA R A IN D / EJE / Nº
CDGO NOMBRE CT P R ES EN TR
DX R ES
TIC KET
PO
81023 PREGNOSTICON ( Test cualitativo) 1 1 1

84703 HORMONA GONADOTROFINA CUALITATIVA 1 1 1
84702 HORMONA GONADOTROFINA CUANTITATIVA 1 1 1
51
0 16 EST IM U LA C IO N TEM PR A N A PA R A M EN O R ES D E 36 M ESES
EDAD: Menores de 36 meses

Enfermera y Profesional de Salud capacitado
REGISTRAR: Peso, Talla,
Registrar Vacuna según calendario vigente.
TOPES:
 Menor de 29 días: 1 atención = 1 FUA
 Menor de 12 meses: 1 atención al 1º, 2º, 4º, 6º, 7º y 9º mes = 6 FUAs
 De 12 a 23 meses: 1 atención al 12º, 15º, 18º y 21º mes = 4 FUAs
 De 24 a 36 meses: 1 atención al 24º, 30º y 36º meses = 3 FUAs
52
SEXO
x T-1850
FECHA PROBABLE DE
07 12 2015
FEMENINO FECHA DE
DELA ATENCION
DIA MES AÑO
20 01 2016 8 : 00 016
ATENCION
DIRECTA x
HOS PITA LIZACION

x
REFERIDO CORTE
EMERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO
ACTIVIDADES PREVENTIVAS YOTROS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

/ JOVEN YADULTO / ADULTO MAYOR
EVALUACION

EDADGEST R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARALA SI NO
TEPSI EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJOPESO CONSEJERIA DTADULTO
VPH
UTERINA

PARTO CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL
Corte TardiodeCordon(2 a3min)
SECUELA AL INTEGRAL
DE SALUD
N°FAMILIARES
CONTROL
PUERP (N°)
PUERP CASA SEXUAL 3. HSH 4 . PRIVADO
HVB
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION

x D R Z001 D R
2 P D R D R
3 P D R D R 53
0 17 A T EN C IO N IN T EG R A L D EL A D O LESC EN TE
 I-1: Todo tipo de Personal de Salud
 I-2, I-3, I-4 y II-1 con pob. adsc: Personal capacitado.
ACTIVIDAD: Intramural, Extramural
REGISTRAR: Peso, Talla, IMC, PAB, Presión Arterial,
Consejería Integral, Consejería PPFF, Registrar Vacuna según calendario, Registrar
Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico),
TOPES:
REFERENCIA: RM Nº 633-2005/MINSA, MINSA 1077-2006/MINSA 54
DIAGNOSTICO y CIE10 :
Pres Grupo de Código

Descripción Criterio
tación Dx CIE 10
Examen del estado de desarrollo del Adolescente Diagnóstico excluyente con
Grupo A Z001
(Adolescente normal) cualquiera de los Dx del Grupo B y C
Z003
Historia personal de otros factores de riesgo,
Z918
no clasificadas en otra parte (Riesgo de Desnutrición)
Desnutrición proteico calórica severa,
E43X Diagnóstico mutuamente
Grupo B no especificada (Delgadez severa)
enosunodelos7
017 excluyente
diagnósticosdescritos
Desnutrición proteica calórica moderada (Delgadez) E440
Obesidad debido a exceso de calorias (Sobrepeso) E660
Registrar por lom

Obesidad, no especificada E669
Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición
E45X Dignósticos mutuamente
Grupo C proteica calórica (Talla baja)
excluyente
Estatura alta constitucional (Talla alta) E344
55
SEXO
1320
FEC HA PROB ABLE DE
PARTO / FECHA DE PARTO
MASCULINO
FEMENINO
SALUD MATERNA
x FECHA DE
DE LA ATENCION
FECHA DE ATENCION HORA UPS ADICIONAL (ES)
PRESTA
DIA MES AÑO
23 01 2016 19 : 00 017
ATENCION
DIRECTA x
x
REFERIDO
HOSP ITA LIZA CION

CORTE
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTIC O

PESO (Kg)
28.5 TALLA (cm)
128.6 P.A. (mmHg)
90/60 BCG INFLUENZA ANT IAMARILICA

62
EVALUACION

EDAD GEST R.N. PREMAT URO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PAR A LA SI NO
TEPSI EDAD
APGAR 1° 5°
VPH
UTERINA
SI
PAR TO C ONGENITA / CONSEJERIA
VERTIC AL
SECUELA AL INTEGRAL
DE SALUD
N° FAM ILIARES GRUPO DE GRUPO DE R IESGO HVB:
17.3
C ONTROL
DE GEST / IMC (Kg/M2) 1 .TRABAJ ADOR DE SALUD 2 . TR AB
PUERP (N°)
PUER P CASA RIESGO SEXUAL 3 . HSH 4 . PR IVADO
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE P
xD R Z003 D R
2 D R
56
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN DEL EST ADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE P D R Z00.3 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

41558930 MARISOL GUERRA ALTAMIRANO 26958
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS JULIA GARCIA QUEZADA
Huella Digital del Asegurado o

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 42215078 del Apoderado
0 18 SA LU D R EPR O D U C T IV A (PLA N IFIC A C IO N FA M ILIA R )
EDAD: 9 a 60 años
CAPITA 2016: de 12 a 17 años

 I-1: Personal de Salud capacitado
 I-2: Obstetra, Enfermera, Médico
 I-3, I-4 y II-1 con población adscrita: Obstetra, Médico
REGISTRAR: Peso, Talla, Consejería PPFF, P/A, Registrar Tamizaje de Salud

Mental (Normal/Patológico), Registrar Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor
ajustado según corresponda.
TOPES:
 1 atención por día, 2 atención por mes, 12 atenciones al año
NOTA: Se puede realizar el procedimiento también en las

prestaciones 010, 017 y 904
SE RECHAZA: Si no registra el insumo o medicamento, en caso lo amerite. 58
, NT Nº 032-2005/MINSA, RM 668-2004/MINSA
SEXO
x 1120
FECHA P ROB ABLE DE
P ARTO / FEC HA DE PAR TO
MASCULINO
16 04 1978
FEMENINO FECHA DE
DE LA ATENCION
PRESTA
DIA MES AÑO
25 01 2016 10 : 01 018
ATENCION
DIRECTA x
H O S P ITA LIZA C ION

REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONS ULTA EXTERNA
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTIC O

PESO (Kg) 53.5 TALLA (cm) 143 P.A. (mmHg)

EVALUACION

EDAD GEST R.N. PREMAT URO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PAR A LA SI NO
TEPSI EDAD
APGAR 1° 5°
VPH
UTERINA
PAR TO CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL
SECUELA AL INTEGRAL
DE SALUD
N° FAM ILIAR ES GRUPO DE GRUPO DE R IESGO HVB :
17.3
C ONTR OL
PUERP (N°)
P UERP CASA S EXUAL 3 . HSH 4 . PR IVADO
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONCEPCION P
xD R Z300 D R
2 D R
PROCEDIMIENTOS
59
SEXO
x 1120
F ECHA P R OB AB LE DE
PAR TO / F EC HA DE P ARTO
MASCULINO
16 04 1978
FEMENINO FECHA DE
DE LA ATENCION
PRESTA
DIA MES AÑO
25 01 2016 10 : 01 018
ATENCION
DIRECTA x
H O S P ITA L IZ A C IO N
x
REFERIDO C OR TE
ALTA CITA C ONS ULTA EXTER NA
AP OYO AL CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INIS TR AT
EM ERGENC IA IVO
DIAGNOS TIC O

PESO (Kg) 53.5 TALLA (cm) 143 P.A. (mmH g)

DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANT INEUMOCOCO
EVALUACION
CPN (N°) EDAD GESTA RN (SEM) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL
EDAD GEST R.N. PREMAT URO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS P AR A LA SI NO
TEPSI EDAD
APGAR 1° 5°
VPH
UTERINA
ENF . TAMIZAJE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

P AR TO C ONGENITA / CONSEJERIA
VER TIC AL
S EC UELA AL INTEGRAL
DE SALUD
17.3
C ONTR OL 2
P UER P (N°)
DE GES T / IMC (Kg/M ) 1 .TR AB AJ ADOR DE S ALUD 2 . TR AB
P UER P C AS A RIESGO S EXUAL 3 . HS H 4 . P R IVADO
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONCEPCION P

xD R Z300 D R
2 SUPERVISION DEL USO DE DROGAS ANTICONCEPTIVAS P

xD R Z304 D R
TEPAPEUTICA, INSUM OS, PROCEDIM IENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
MEDICAMENTO
04594 MEDROXIPROGEST ERONA ACET AT O INY 150 mg/Ml 01 01 02
INSUMOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1 Ml CON AGUJA 25 G x 01 01 02

PROCEDIMIENTOS
COD NOMBRE IND EJE60 DX RESULTADO

90782 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA SUBCUTANEA O INTRAMUSCULAR 01 01 02
SEGUNDO DIAGNÓSTICOS SEGÚN INSUMOS
CODIGO DIAGNOSTICO
Z300 Consejo y asesoramiento general sobre la anticoncepción
Z301 Inserción de dispositivo anticonceptivo (Intrauterino)
Z305 Supervisión del uso de dispositivo anticonceptivos (Intrauterino)
Z304 Supervisión del uso de drogas anticonceptivas (Hormonales)
Z309 Asistencia para la anticoncepción, no especificada (Barrera)
Z308 Otras atenciones especificadas para la anticoncepción (Oral de emergencia, Implantes)
Registrar primero la CONSEJERÍA, luego el SEGUNDO DIAGNÓSTICO, según insumo, si corresponde
CODIGOS DE INSUMOS
CODIGO DESCRIPCIÓN CAMPO

08054 Condones Insumos
08068 DIU Insumos
18102 Etinilestradiol + Hierro + Levonorgestrel Medicamento
04594 Medroxiprogesterona Medicamento 61
0 19 D ET ECCIO N D E T RAN ST O RN O S D E AGU D EZA VISU AL Y CEGU ER A
TIPO DE PROFESIONAL: Personal de salud capacitado.
REGISTRAR: Ninguno
TOPES:
 1 atención al año
SE RECHAZA: Si no se reporta Procedimiento: Medición de la refracción y de

la visión 92015
NOTA: Se puede realizar el procedimiento también en las prestaciones
001, 002, 118, 119 y 017
REFERENCIA: DS Nº 04-2007-AS, RM Nº 696-2006/MINSA, MINSA 316-2007/MINSA
62
De 0 a 17 años
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACION CONDICION FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO
x
019
DEL ESTABLECIMIENTO GESTANTE DIA MES AÑO
ITINERANTE PUERPERA
EQUIPO AISPED
NºAFILIACIÓN DEL RN NºAFILIACIÓN DEL RN NºAFILIACIÓN DEL RN
DESTINO DEL ASEGURADO FECHA DE INGRESO
x
REFERIDO DIA MES AÑO
CONTRA
ALTA CITADO HOSPITALIZADO FALLECIDO
HOSPITALIZACION
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO REFERIDO

CODIGO EESS EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE N° HOJA DE REF / CONTRAREF. FECHA DE ALTA
DIA MES AÑO

SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS N° DE DOSIS

ANTI
EDAD CRED N° PESO (Kg) BCG INFLUENZA
CPN (N°) GEST RN AMARILICA
(SEM)

DPT PAROTIO ANTIEUMOC
TALLA DOSAJE DE Hb
EDAD GEST (cm) (gr/dl)

(Sem)
1' APO RUBEOLA ANTITETANICA

APGAR

TAMIZAJE DE
NORMAL
ALTURA 5' IMC SALUD MENTAL ASA ROTAVIRUS …………………
PATOLÓGICO
UTERINA (cm)
DT ADULTO
R.N. CON PESO SPR …………………
(N°
P.A. (mmHg)

≤

PAB (cm)
CONSEJERIA
NUTRICIONAL DOSIS)
2500
SR IPV …………………

ADM. OXITOC
R.N. PREMATURO
EEDP / TA /
CONSEJERIA PPFF
HVB PENTAVAL …………………
TEPSI
(puerp. CONSEJERIA INTEGRAL
inmed)
ENFERM
CONTROL CONGENITA ADM. SUPLEM.
PUERPERIO GRUPO DE RIESGO 63
/SECUELA AL MICRONUTR. N° DE FAMILIA GESTAN /
(N°) NACER PUERP
EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISIÓN X Z01.0
42158965 ROSA CLARA MARTINEZ LOPEZ 29852
PERSONAL PROFESIONAL CAPACITADO
92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN 1 1 1
64
0 20 SA LU D BU C A L
EDAD: Todas las edades

TIPO DE PROFESIONAL: Odontólogo
REGISTRAR: Insumos: pasta dental y cepillo,
Si es GESTANTE/PUERPERA marcar en condición,
a la vez registrar la Fecha (Probable) de Parto
TOPES:
 1 atención al mes (a) Detección y eliminación de la
 2 atenciones al año Incluye Placa Bacteriana
PROCEDIMIENTOS: Odontograma (b) Enseñanza de Técnica de
 Examen Bucal 99255
Higiene Oral y entrega de kit
de higiene oral (1 cepillo y
 Fisioterapia Odontoestomatológica 97782
pasta dental 2 veces x año
(c) Orientación Nutricional
REFERENCIA: RM Nº 882-2005/MINSA, RM Nº 696-2006/MINSA, MINSA 316-2007/MINSA

65
Todas las edades
SEXO
MASCULINO
F ECHA PR OBABLE DE
P ARTO /F EC HA DE PAR TO 24 05 2016 1554
FEMENINO
SALUD MATERNA
x FECHA DE
GESTANTE
PUERPERA
x FECHA DE
FALLECIMIENTO
DE LA ATENCION
DIA MES AÑO
13 02 2016 18 : 55 020
ATENCION
DIRECTA x
x
REFERIDO COR TE
ALTA CITA C ONS ULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTIC O
CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENC IA IVO


EVALUACION
COM PLETAS
TAP / EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA SI NO
TEPSI EDAD
APGAR 1° 5°
VPH
UTERINA
ENF. CONGENITA
PARTO CONSEJERIA
VER TICAL
INTEGRAL
SALUD
NAC ER
N° FAM ILIAR ES GRUPO DE GRUPO DE RIES GO HVB:
CONTR OL
P UER P (N°)
DE GEST / PUERP IMC (Kg/M2) RIESGO
1 .TRABAJ ADOR DE S ALUD 2 . TRAB
CASA M AT. S EXUAL 3 . HSH 4 . P RIVADO
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 EXAMEN ODONTOLOGICO P
xD R Z012 D R
PROCEDIMIENTOS
99255 EXAMEN BUCAL 01 01 01

97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA 01 01 01 66
INSUMOS SEGÚN CATALOGO SISMED
CODIGOS INSUMO PRESENTACIÓN

15778 Cepillo Dental para adultos
15779 Cepillo Dental para niños
21903 Pasta dentrifica para limpieza de dientes para niños 75 ml
22675 Pasta dentrifica para limpieza de dientes para adultos 90 gr
23203 Pasta dentrifica para limpieza de dientes para adultos 75 ml
25771 Pasta dentrifica para limpieza de dientes para niños 22 gr
67
0 21 PREV EN CIO N D E CA RIES

REGISTRAR: Si es GESTANTE/PUERPERA,
marcar en condición, a la vez registrar la Fecha
Probable de Parto
TOPES:
 2 atenciones por mes
SE RECHAZA: Si no se reporta Procedimiento
REFERENCIA: RM Nº 882-2005/MINSA, RM Nº 696-2006/MINSA, MINSA 316-2007/MINSA
68
SEXO
MASCULINO
FECHA P ROBABLE DE
PARTO / FEC HA DE PARTO 24 05 2016 1554
FEMENINO
SALUD MATERNA
x FECHA DE
GESTANTE
PUERPERA
x FECHA DE
FALLECIMIENTO
DE LA ATENCION
DIA MES AÑO
13 02 2016 18 : 55 021
ATENCION
DIRECTA x

REFERIDO COR TE
ALTA CITA CONSULTA EXTER NA APOYO AL DIAGNOSTICO
EM ERGENCIA IVO

EVALUACION
CPN (N°) EDAD GESTA RN (SEM) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL
TAP / EEDP o COMPLETAS
TEPSI EDAD
APGAR 1° 5°
VPH
UTERINA
ENF. CONGENITA
PARTO CONSEJERIA
VERTICAL
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min) / SECUELA AL
INTEGRAL
SALUD
NAC ER
N° FAM ILIARES GRUPO DE GRUP O DE RIESGO HVB :
C ONTROL
PUERP (N°)
CASA MAT. SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P

xD R Z298 D R
2 D R
PROCEDIMIENTOS
69 RESULTADO
XXXXX DE ACUERDO A CUADRO POSTERIOR 01 01 01

PROCEDIMIENTOS DE PREVENCIÓN DE CARIES
NUEVOS CODIGOS SIS

TOPES AL
PROCEDIMIENTO GRUPO ETAREO
CODIGOS CODIGOS AÑOS
MINSA TEMPOR.
D1120 Profilaxis dental en niños Desde los 2 años

2
D1110 Profilaxis dental en adultos Todos
D1225 Aplicación de Barniz Fluorado 6 meses hasta los 5 años 3

D4349 TJ001 Destartraje A partir de los 12 años 2
D1352 IN001 Inactivación con Ionómeros Niño y Adulto Mayor 4
Aplicación tópica de Flúor en adultos incluido profilaxis
D1201
dental (aplicación de flúor gel acidulado al 1.23%)
Aplicación tópica de Flúor en niñosdultos incluido
D1204
profilaxis dental Desde los 6 años 2
D1205 Aplicación tópica de Flúor en adultos sin profilaxis dental
D1203 Aplicación tópica de Flúor en niños sin profilaxis dental
D1361 Aplicación de sellantes por diente

Desde los 2 años 4
D9110 Técnica de Restauración Atraumática (PRAT)
70
71
72
0 22 D e t e c c ió n d e Pr o b l e m a s d e Sa l u d M e n t a l
TIPO DE PROFESIONAL: Por Personal de Salud capacitado
REGISTRAR:
Si es GESTANTE/PUERPERA, marcar en condición,
a la vez registrar la Fecha (Probable) de Parto
TOPES:
 2 atenciones por mes
NOTA: Se puede registrar dentro de las prestaciones:

001, 002, 118, 119, 009, 010, 017,
903 y 904
Debe realizarse en la FICHA implementada en la RM 141-2007/MINSA
REFERENCIA: RM Nº 696-2006/MINSA, MINSA 316-2007/MINSAo
73
SEXO
159
FECHA PROBABLE DE
PAR TO / FECHA DE PARTO
MASCULINO
FEMENINO
SALUD MATERNA
x FECHA DE
DE LA ATENCION
DIA MES AÑO
22 01 2016 15 : 40 022
ATENCION
DIRECTA x

x
REFERIDO C ORTE
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO


EVALUACION

EDAD GEST R.N. PREMAT URO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS P ARA LA SI NO
TEPSI EDAD
APGAR 1° 5°
VPH
UTERINA

x
VER TIC AL
SECUELA AL INTEGRAL
DE SALUD
N° FAM ILIAR ES GRUPO DE GRUPO DE R IESGO HVB:
CONTROL
PUERP (N°)
1 .TRAB AJ ADOR DE SALUD 2 . TR AB
PUERP C ASA SEXUAL 3 . HSH 4 . PR IVADO
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRANASTRONOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO P
xD R Z133 D R
2 P D R D R
PROCEDIMIENTOS
74
SEXO
159
FEC HA PROB AB LE DE
PAR TO / FECHA DE PARTO
MASCULINO
FEMENINO
SALUD MATERNA
x FECHA DE
DE LA ATENCION
DIA MES AÑO
22 01 2016 15 : 40 022
ATENCION
DIRECTA x

REFERIDO C OR TE
EM ER GENC IA IVO
DIAGNOSTIC O


EVALUACION

EDAD GEST R.N. PREMAT URO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA SI NO
TEPSI EDAD
APGAR 1° 5°
VPH
UTERINA
PAR TO
VER TIC AL
ENF.
C ONGENITA /
SECUELA AL
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE
DE SALUD
PAT.x SR IPV OTRA VACUNA

C ONTR OL
PUERP (N°)
1 .TR ABAJ ADOR DE SALUD 2 . TRAB
PUERP CASA SEXUAL 3 . HSH 4 . PR IVADO
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRANASTRONOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO P
xD R Z133 D R
2 TRANSTORNO MENTAL, NO ESPECIFICADO P xD R F99X D R
PROCEDIMIENTOS
75
DIAGNOSTICO SEGÚN TRASTORNO
CODIGO DIAGNOSTICO
F99.X Trastorno mental no especificado
F32.9 Episodio depresivo no especificado
F41.9 Trastorno de ansiedad no especificado
Z72.1 Problemas relacionados al uso de alcohol
T74.8 Otros sindromes de maltrato
R456 Violencia Física
Registrar primero la PESQUISA, luego el SEGUNDO DIAGNÓSTICO, según TRASTORNO, si corresponde
En el caso de otras prestaciones y se realiza el TAMIZAJE DE SALUD MENTAL y este es PATOLÓGICO,

consignar el código CIE 10 respectivo
76
77
78
0 23 D e t e c c i ó n p r e c o z d e c á n c e r d e p r o st a t a
EDAD: Varones de 45 años a más

TIPO DE PROFESIONAL: Solo I-3 , I-4 y II-1 con población adscrita: Médico
REGISTRAR: Peso, Talla, Presión Arterial
TOPES:
SE RECHAZA: Si no se reporta Procedimiento: Examen Antígeno Prostático

Especifico 84153. Colocar los insumos utilizados.
REFERENCIA: RM Nº 633-2005/MINSA, MINSA 1077-2066/MINSA
Varones de 45 años a más
EXAMEN DE PESQUISA PARA TUMOR DE LA PROSTATA X Z125
48985265 FERNANDO MENDEZ DAVALOS 54852
1
MÉDICO
84153 EXAMEN ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECIFICO 1 1 1

0 24 D e t e c c ió n p r e c o z d e c á n c e r c e r v ic o - u t e r in o
EDAD: Mujeres de 09 a 65 años

CAPITA 2016: Mujeres de 25 a 64 años
TIPO DE PROFESIONAL: Médico, Obstetra.
REGISTRAR: Si es GESTANTE/PUERPERA,
marcar en condición, a la vez registrar la FPP
Peso, Talla, Presión Arterial
TOPES:
SE RECHAZA: Si no se reporta el Procedimiento:
 Papanicolaou 88141. Colocar los insumos utilizados.
NOTA: Se puede realizar el procedimiento también en las prestaciones 009, 010, 903 y
904
REFERENCIA: RM Nº 668-2004/MINSA, RM Nº 696-2006/MINSA, MINSA 316-2007/MINSA 82
PROCEDIMIENTOS
88141 PAPANICOLAOU 01 01 01 83
90 2 A T EN CIÓ N PRECO N CEPCIO N A L
EDAD: Desde 18 a 45 años

 I-2: Obstetra, Médico, Enfermera
 I-3, I-4 y II-1 con pob. adscrita: Obstetra, Médico
REGISTRAR: Peso, Talla, IMC, PAb y Presión Arterial
Registrar Consejería Integral (SI/NO), Consejería en PPFF (SI/NO), Tamizaje
de Salud Mental (Normal/Patológico), Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con
valor ajustado según corresponda.
TOPES:
 1 atención al día, 1 atenciones al mes, 3 atenciones al año
SE RECHAZA: Si no se reporta el medicamento y/o Procedimiento 84
Actividades de Prestación 902: Atención Preconcepcional
N° ACTIVIDADES DE LA CONSULTA PRECONCEPCIONAL

1 Evaluación física, incluye examen de mamas.
2 Evaluación nutricional (Índice de Masa Corporal).
3 Dosaje de hemoglobina/hematocrito.
4 Provisión de Acido fólíco 3 meses antes del embarazo (90 tabletas de acido fólico por MEF)
5 Evaluación odontológica.
6 Inmunización: Vacuna antitetánica (ESNI) y contra fiebre amarilla en zonas endémicas (ESNI)
7 Toma de PAP y/o IVAA (PP de Prvención y Control de Cáncer Mujeres de 30 a 49 años).
8 Prueba de ELISA o prueba rápida para VIH.
9 Prueba de RPR para Sífilis.
10 Tamizaje de Violencia basada en Genero (VBG).
11 Educación para el auto examen de mamas.
12 Orientación/consejería en salud sexual y reproductiva.
85
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 1 3 0 2 1 9 6 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
FALLECIMIENTO
H O S P IT A L IZ A C IÓ N
PUERPERA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE AT ENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA M ES AÑO DE INGRESO
1 3 0 2 2 0 1 5 9 :
15 023 DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

TRASLADO
DIRECTA NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE PESQUISA PARA TUMOR DE LA PROSTATA P D R Z12.5 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

1. MÉDICO 2. FA RMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJA DORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. A UXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
90 3 A T EN CIÓ N D EL A D U LT O M A Y O R
EDAD: Mayores de 60 años
 I-1: Todo tipo de Personal de Salud capacitado
 I-2: Médico, Enfermera
 I-3, I-4 y II-1 con pob. adscrita: Médico, Enfermera
Registrar Consejería Nutricional (SI/NO), Consejería Integral (SI/NO), Tamizaje
TOPES:
SE RECHAZA: Si no se reporta el medicamento y/o Procedimiento
REFERENCIA: RM Nº 529-2006/MINSA, RM Nº 464-2011/MINSA 88
Actividades de Prestación 903: Atención del Adulto Mayor
N° ACTIVIDADES DE LA ATENCIÓN DEL ADULTO MAYOR

1 Valoración Clínica del Adulto Mayor (VACAM)
2 Actividades de Salud Bucal
3 Prevención de Caries
4 Detección de Problemas de Salud Mental
5 Detección precoz de Cáncer de Próstata
6 Detección precoz de Cáncer Cérvico Uterino
7 Detección precoz de Cáncer de Mama
89
Ficha de Valoración Clínica del Adulto Mayor
90
SEXO
1745
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO
FEMENINO
SALUD MATERNA
x FECHA DE
DE LA ATENCION
DIA MES AÑO
22 02 2016 17 : 20 903
ATENCION
DIRECTA x
x
REFERIDO
HOSP ITALIZACION
CORTE
EMERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO
PESO (Kg) 49.2 TALLA (cm) 156 P.A. (mmHg)


75
EVALUACION

TEPSI EDAD
APGAR 1° 5°
VPH
UTERINA
SI
VERTICAL
SECUELA AL INTEGRAL
DE SALUD
N° FAMILIARES GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB:
20.2
CONTROL
PUERP (N°)
PUERP CASA SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 EXAMEN MEDICO GENERAL P
xD R Z000 D R
2 P D R D R
91
92
90 4 ATEN CIÓN IN TEGRAL DEL J OVEN Y ADULTO
EDAD: De 18 a menores de 59 años
 I-1: Todo tipo de Personal de Salud capacitado
 I-2: Médico, Enfermera
 I-3, I-4 y II-1 con pob. adscrita: Médico, Enfermera
Registrar Consejería Nutricional (SI/NO), Consejería Integral (SI/NO), Tamizaje
TOPES:
SE RECHAZA: Si no se reporta el medicamento y/o Procedimiento
REFERENCIA: RM Nº 529-2006/MINSA, RM Nº 464-2011/MINSA 93
SEXO
1745
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO
FEMENINO
SALUD MATERNA
x FECHA DE
DE LA ATENCION
DIA MES AÑO
22 02 2016 17 : 20 904
ATENCION
DIRECTA x
x
REFERIDO
HOS PITA LIZA CION

C ORTE
EM ER GENCIA IVO
DIAGNOSTICO
PESO (Kg)
49.2 TALLA (cm)
156 P.A. (mmHg)

75
EVALUACION

TEPSI EDAD
APGAR 1° 5°
VPH
UTERINA
PARTO
VERTICAL
CONGENITA /
SECUELA AL
NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL SI DE SALUD
20.2
CONTROL
PUERP (N°)
1 .TR ABAJ ADOR DE SALUD 2 . TR AB
PUER P C ASA SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 EXAMEN MEDICO GENERAL P

xD R Z000 94D R
2 P D R D R
95
96
ALGUNAS
PRESTACIONES
RECUPERATIVAS
97
0 50 A T EN CIÓ N IN M ED IA T A D EL RECIEN N A CID O
EDAD: 0
 I-2: Enfermera, Técnico de Enfermería, Médico
 I-3 y I-4: Enfermera, Médico
 II-1 con población adscrita: Enfermera.
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia, Emergencia
REGISTRAR: Peso, Talla, Edad Gestacional, Apgar al 1º y 5º min., BCG, HVB
TOPES:
SE OBSERVA: Si no se reporta Apoyo al Diagnóstico / Procedimiento: Grupo
sanguíneo y Factor Rh 86899, para EESS I-3 o superior. Colocar los insumos
utilizados. 98
Paquete del Recién Nacido
Medicamentos
 Fitomenadiona amp 10 mg
Insumos:
 Clamp Umbilical
 Perilla de Goma
 Sonda Nasogástrica N° 16
Procedimientos:
 13301 curación quirúrgica
 90782 Inyectable
 86899 Grupo y factor
 90471 Inmunizaciones 99
SEXO
x T-007
FECHA PROBABLE DE
20 01 2016
FEMENINO FECHA DE
DE LAATENCION
DIA MES AÑO
20 01 2016 11 : 00 050
ATENCION
DIRECTA x
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
EMERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO

PESO (Kg) 2.95 TALLA (cm) 48 P.A. (mmHg) BCG 1 INFLUENZA ANTIAMARILICA
GESTANTE /RN / NIÑO/ADOLESCENTE

/ JOVEN Y ADULTO / ADULTOMAYOR
39
EVALUACION

EDADGEST NO ADULTOMAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
7 9
R.N. PREMATURO PARA LA
TEPSI EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJOPESO CONSEJERIA DTADULTO
UTERINA AL NACER NO NUTRICIONAL
VPH

CONSEJERIA
NO
PARTO CONGENITA /
CorteTardiodeCordon(2a3min) DE SALUD
1
VERTICAL SECUELA AL INTEGRAL
N°FAMILIARES
CONTROL
PUERP (N°)
HVB
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPODE DX CIE 10
1 NACIDO VIVO, UNICO P
xD R Z370 D
100 R
2 P D R D R
MEDICAMENTO
TEPAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYOAL DIAGNOSTICO
OBLIGATORIO
MEDICAMENTO
03576 FITOMENADIONA 01 01 01
06111 TETRACICLINACLORHIDRATO UNG_OFT
1g/100g (1%) 01 01 01
INSUMOS
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE 01 01 01

XXXXX colocar insumos utilizados
PROCEDIMIENTOS
86899 GRUPOSANGUINEOYFACTORRh 01 01 01
99403 CONSEJERIANUTRICIONAL 01 01 01
101
OBLIGATORIO EN
PROCEDIMIENTO OBLIGATORIO
NIVELES I-3
(Lactancia Materna)
Y I-4
102
0 54 A T EN CIÓ N D E PA RT O V A G IN A L
EDAD: Mujeres de 9 a 60 años

 I-1: Parto inminente: Personal de Salud capacitado
 I-2 y I-3: Parto inminente: Obstetra, Médico, Enfermera,
 I-4 y II-1 con pob adscrita: Obstetra, Médico, Gineco-Obstetra.
REGISTRAR: Peso, Talla, Altura Uterina, Presión Arterial, administración de
Oxitocina.
TOPES: 2 atenciones al año
SE OBSERVA: Si no se reporta Apoyo al Diagnóstico / Procedimiento: Parto Vaginal
59409 y si no tiene medicamento: Oxitocina 05253 ó 05254
REFERENCIA: RM Nº 668-2004/MINSA, RM Nº 696-2006/MINSA y RM Nº 335-2008/MINSA 103

Obligatorio
Administración de
Oxitocina
Colocar : CNV, DNI,

AFILIACION de RN
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 PARTO UNICO ESPONTANEO,PRESENTACION CEFALICA DE VERTICE P D R O80.0 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
Huella Digital del Asegurado o

del Apoderado
0 56 CO N SU LT A EX T ERN A
 I-1 y I-2 : Médico y Odontólogo (solo en su campo),
en EESS sin médico la atención la realiza otro personal
de salud sólo de patologías con manejo protocolizado
 I-3 y I-4: Médico y Odontólogo (solo en su campo).
 II-1: Médico y Odontólogo (solo en su campo).
REGISTRAR:
 NIÑO < 5 AÑOS : Peso, Talla.
 GESTANTE: EG, AU, PA, Peso, Talla.
TOPES:
 Libre (CON EL MISMO DX NO PUEDE SER EN EL MISMO MES)
106
SE OBSERVA: Si NO tiene Medicamento o Apoyo al Diagnostico/Procedimiento
OTROS RECHAZOS:
 Ausencia de registro de peso ó talla en menores de 5 años
 Con diagnóstico único sindrómico R00 - R99
 Con diagnóstico único Z35.3, Z35.7, Z35.8 y Z35.9
 Con diagnóstico único de "Examen de laboratorio" (Z01)
 Realizada durante 050, 051,052, 054, 055, 065, 066, 067, 068
 Diagnóstico de resfriado común (J00) con tratamiento de antibióticos
 Diagnóstico ARO (Z35)
 Tratamiento Parcial: prescripción (dosis) no cubre todos los Diagnósticos o es
sólo para algunos días
 No corresponde el Apoyo Dx con el Diagnóstico o el Procedimiento con el
Diagnóstico.
SEXO
MASCULINO
FECHA PROBABLE DE
PARTO /FECHA DE PARTO 24 05 2016 1554
FEMENINO
SALUD MATERNA
x FECHA DE
GESTANTE
PUERPERA
x FECHA DE
FALLECIMIENTO
DE LA ATENCION
DIA MES AÑO
13 02 2016 18 : 55 056
ATENCION
DIRECTA x Llenar estos datos si el paciente es
referido
x
REFERIDO CORTE
HOSPITALIZACION
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO
EM ERGENCIA IVO
PESO (Kg)
8 TALLA (cm)
98 P.A. (mmHg)

EVALUACION

TEPSI EDAD
APGAR 1° 5°
VPH
UTERINA
ENF. CONGENITA
PARTO CONSEJERIA
VERTICAL
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min) / SECUELA AL
INTEGRAL
SALUD
NACER
20.6
CONTROL
PUERP (N°)
1 .TRABAJADOR DE SALUD 2 . TRAB
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx P
xD R xxxx108 D R
2 D R
Z000 EXAMEN MEDICO GENERAL
Z006 EXAMEN PARA COMPARACION Y CONTROL NORMALES EN

PROGRAMA DE INVESTIGACION CLINICA
Z008 OTROS EXAMENES GENERALES
Z043 EXAMEN Y OBSERVACION CONSECUTIVOS A OTRO ACCIDENTE
Z570 EXPOSICION OCUPACIONAL AL RUIDO
109
110
111
0 57/0 58 R ESTAU R AC IÓ N D EN TAL SIM PLE / C O M PU ESTA
SIMPLE: Son las intervenciones recuperativas realizadas en UNA SOLA

SUPERFICIE DENTARIA, con la finalidad de restaurar la estructura dentaria,
mejorar la capacidad masticatoria y la calidad de vida.
COMPUESTA: Son las intervenciones recuperativas realizadas en DOS o MAS
SUPERFICIES DENTARIAS y con la finalidad de restaurar la estructura dentaria,
mejorar la capacidad masticatoria y la calidad de vida
EDAD: De 03 a más años.

ACTIVIDAD: Intramural,
REGISTRAR: Ninguno
TOPES:
 No hay topes.
REFERENCIA:
112
Todas las edades
DEL ESTABLECIMIENTO
x

057 / 058
GESTANTE
x DIA MES AÑO
ITINERANTE PUERPERA
xx xx xxxx

EQUIPO AISPED
Llenar estos datos si el paciente es

referido o contra-referido
x x
CONTRA
HOSPITALIZACION

DIA MES AÑO


EDAD ANTI
CRED N° PESO (Kg) BCG INFLUENZA
(SEM)

TALLA DOSAJE DE Hb
EDAD GEST
(cm) (gr/dl)
(Sem) 1' APO RUBEOLA ANTITETANICA

APGAR

TAMIZAJE DE
NORMAL
PATOLÓGICO
UTERINA (cm)
DT ADULTO
(N°
CONSEJERIA DOSIS)
≤ PAB (cm)
NUTRICIONAL
P.A. (mmHg)
2500
SR IPV …………………

CONSEJERIA PPFF
ADM. OXITOC EEDP / TA /
R.N. PREMATURO TEPSI

inmed)
ENFERM
PUERPERIO N° DE FAMILIA GESTAN / GRUPO DE RIESGO 113

/SECUELA AL MICRONUTR.
(N°) NACER PUERP

( Diagnóstico específico) X

3
PROFESIONAL DE SALUD CAPACITADO
41720 TRATAMIENTO RESTAURADORES (con amalgama, silicato, otros materiales)

(colocar los insumos utilizados)
114
REGISTRAR: Ninguno
TOPES:
 No hay topes.
SE OBSERVA: Si NO tiene Medicamento (Lidocaina) y Apoyo al Diagnostico /
Procedimiento (Extracción dental)
115
Todas las edades
x x
059
ITINERANTE PUERPERA
xx xx xxxx

EQUIPO AISPED
Llenar estos datos si el

paciente es referido o contra-
x
CONTRA
ALTA CITADO HOSPITALIZADO
referido FALLECIDO
HOSPITALIZACION
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA REFERIDO
APOYO AL DIAGNOSTICO

DIA MES AÑO


EDAD ANTI
CRED N° PESO (Kg) BCG INFLUENZA
(SEM)

TALLA DOSAJE DE Hb
EDAD GEST
(cm) (gr/dl)

APGAR

TAMIZAJE DE
NORMAL
PATOLÓGICO
UTERINA (cm)
DT ADULTO
(N°
CONSEJERIA DOSIS)
≤ PAB (cm)
NUTRICIONAL
P.A. (mmHg)
2500
SR IPV …………………

CONSEJERIA PPFF

inmed)
ENFERM

(N°) NACER PUERP

PULPITIS X K04.0
NECROSIS PULPAR X K04.1
ANOMALIAS DE LA POSICION DEL DIENTE X K07.3

3
41708 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE 1 1 1

117
0 60 / 0 75 V ISIT A D O M ICILIA RIA
Comprende actividades preventivos promocionales y recuperativas de ZONA URBANA (060)

y ZONA RURAL (075) y establecimientos de salud con población adscrita, efectuadas en el
domicilio urbana marginal del asegurado, de acuerdo a normas del MINSA. Se adiciona a la
prestación preventiva o recuperativa que se brinde.

TIPO DE PROFESIONAL: Todo tipo de Personal de Salud.
ACTIVIDAD: Extramural.
REGISTRAR: Ninguno
TOPES:
 1 atenciones al día
SE RECHAZA: Se rechaza si no se considera un segundo Dx.
NOTA: En caso de que se realicen las actividades preventivas extramurales se le realizará la FUA
respectiva (001, 005, 007, 009, etc), debiendo marcar el ITEM EXTRAMURAL.
118
Todas las edades
x x
075
ITINERANTE PUERPERA
xx xx xxxx

EQUIPO AISPED

CONTRA
HOSPITALIZACION

DIA MES AÑO


ANTI
EDAD CRED N° PESO (Kg) BCG INFLUENZA
(SEM)

TALLA DOSAJE DE Hb
EDAD GEST
(cm) (gr/dl)

APGAR

TAMIZAJE DE
NORMAL
PATOLÓGICO
UTERINA (cm)
DT ADULTO
(N°
CONSEJERIA DOSIS)
≤ PAB (cm)
NUTRICIONAL
P.A. (mmHg)
2500
SR IPV …………………

CONSEJERIA PPFF

inmed)
ENFERM

(N°) NACER PUERP

VISITA DOMICILIARIA REGULAR X Z74.2

(Diagnóstico motivo de la visita domiciliaria) X XXXX

5
PERSONAL DE SALUD
120
0 61 A TEN C IÓ N EN T Ó PIC O
Es la actividad realizada de manera ambulatoria, comprende atenciones
brindados en el EESS. Comprende las siguientes intervenciones: curaciones, retiro
de puntos, retiro de yeso, nebulización y procedimientos que no estén ligados
directamente a la atención inicial del paciente en consulta externa.

TIPO DE PROFESIONAL: Personal de salud
capacitado (donde no exista profesional respectivo)
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatorio, Referencia
REGISTRAR:
En Servicios Preventivos: No se registra ningún dato
En Procedimiento: Lo realizado
En Medicamentos e Insumos: Lo utilizado
TOPES: Libre
121
Todas las edades
X X X X X X X X
061
25
122
MC Fredy Muñoz Torres

0 62 A T EN CIÓ N D E EM ERG EN CIA
TIPO DE PROFESIONAL: Médico o Personal de salud
capacitado (donde no exista profesional respectivo)
TIPO DE ATENCIÓN: Referencia, Emergencia
REGISTRAR: XXXXXXXXXXXXX
TOPES: XXXXXXXXXXX
SE RECHAZA:
 Si no tiene Medicamento ni Apoyo al Diagnostico/Proced.
 Con el mismo diagnóstico en el mismo periodo, en el mismo EE.SS.
 Realizada con 063 el mismo día en el mismo EE.SS
 Terapéutica: Parcial o Inadecuada
NOTA:
 En menores de 12 años se incluye diagnósticos de patología de inicio agudo
donde no está en riesgo la vida y requiere atención inmediata, cursa
generalmente con fiebre o dolor agudo.
 Atenciones de Emergencia Prioridad I y II: Para Diagnósticos PEAS y Plan
Complementario
123
Todas las edades
062 Según corresponda
x
Llenar estos datos si el
paciente es referido o contra-
referido
2.950 4 8.0
124
DX. CUBIERTO EN
PEAS y PLAN COMPLEMENTRIO
(Diagnóstico de Emergencia prioridad I y II con su respectivo código CIE 10)
48985265 FERNANDO MENDEZ DAVALOS
1
125
126
0 63 AT EN CIÓ N PO R EM ERGEN CIA CO N O BSERVACIÓ N
Comprende la atención por profesional médico en el Servicio de Emergencia y

la observación de la evolución hasta 24 horas.
TIPO DE PROFESIONAL: Médico
TIPO DE ATENCIÓN: Referencia, Emergencia
REGISTRAR: Peso, Talla y Presión Arterial
TOPES: Libre
SE RECHAZA:
 Si no tiene Medicamento ni Apoyo al Diagnostico/Proced.
 Con el mismo diagnóstico en el mismo periodo, en el mismo EE.SS.
 Realizada con 062 el mismo día en el mismo EE.SS
 Terapéutica: Parcial o Inadecuada
NOTA:
 Atenciones de Emergencia Prioridad I y II: Para Diagnósticos PEAS y Plan
Complementario 127
Todas las edades
X X X X X X X X
063
69.200 157 90/60
25
128
0 71 A PO YO A L D IA GN Ó ST IC O
Conjunto de exámenes que complementan la atención médica. es parte de las

prestaciones preventivas, recuperativas y de tamizaje. Las prestaciones de
apoyo al diagnóstico serán realizadas en aquellos EESS que cuenten con la
capacidad operativa para ello.
TIPO DE PROFESIONAL: De acuerdo a categoría
LABORATORIO: Tecnólogo Médico, Biólogo o Tec. Lab.
IMÁGENES: Médico, Tecnólogo Médico
REGISTRAR: Salud Materna (GESTANTE), FPP, EG.
Registrar en Procedimientos: Lo realizado
TOPES:
 Libre
129

SEXO
MASCULINO
FECHA PROBABLE DE
PARTO /FEC HA DE PARTO
24 05 2016 1554
FEMENINO
SALUD MATERNA
x FECHA DE
GESTANTE
PUERPERA
x FECHA DE
FALLECIMIENTO
DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3SI EL ASEGURADO NO ESTA
DE LA ATENCION AFILIADO AL EESS
FECHA DE ATENCION HORA UPS COD. PRESTA DETALLAR
ADICIONAL (ES)
EESSS QUE
DIA MES AÑO REFIERE Y NRO HOJA DE
13 02 2016 18 : 55 071 REFERENCIA
ATENCION
DIRECTA x

REFERIDO COR TE
ALTA CITA CONSULTA EXTER NA APOYO AL DIAGNOSTIC O
CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADMINISTRAT
EM ERGENCIA IVO


EVALUACION
TAP / EEDP o C OM PLETAS

TEPSI EDAD
APGAR 1° 5°
VPH
UTERINA
ENF. CONGENITA
PARTO CONSEJERIA
VERTIC AL
INTEGRAL
SALUD
NACER
CONTROL
N° FAM ILIARES GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB :
PUERP (N°)
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 EXAMEN DE LABORATORIO P
x D R Z017 D R
2 D R
PROCEDIMIENTOS
82947b GLUCOSA 01 01 130 01

86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH 01 01 01
0 74 T R A T AM IEN T O D E IT S
Conjunto de actividades y procedimientos orientados al diagnóstico y

tratamiento oportuno de las infecciones de transmisión sexual (ITS) en
adolescentes, jóvenes, adultos y adultos mayores. Comprende los exámenes de
diagnóstico, confirmatorios, de seguimiento y la administración de
medicamentos para manejo sindrómico y/o etiológico de las ITS, incluyendo el
tratamiento de Sífilis en gestantes, puérperas y post aborto y a la pareja de las
mismas.
EDAD: De 12 años a más
TIPO DE PROFESIONAL: De acuerdo a categoría
Sólo en EESS I-4 hacia adelante: Médico
REGISTRAR: Salud Materna (GESTANTE), FPP, EG.
Registrar en Procedimientos: Lo realizado
TOPES: 131
 Libre
Todas las edades
X X X X X X X X
074
25
132
(Dx etiológico o sindrómico) X N760
21568545 MARISOL GUERRA ALTAMIRANO

26958
1Médico
(de acuerdo a lo realizado)
(Tratamiento brindado de acuerdo a Diagnóstico)

133
En el Marco de las atenciones de Planificación Familiar, existen escenarios en los que las usuarias nuevas durante el mismo mes acuden dos
veces a la consulta a fin de elegir el método más adecuado, lo cual no está considerado en la regla de consistencia. Considerando lo indicado,
se está elevando el tope mensual a 02 para el código prestacional 018 Salud Reproductiva (planificación familiar) en la Regla de
Consistencia Nº 13 como se indica a continuación.
REGLA DE CONSISTENCIA Nº 13
ACCION: N o Ingresa FUA al FUA al sistema cuando supera los topes
COD. PREST, RM 226-2011/MINSA PRESTACION / TOPES
SERVICIO
Día(A) Mes (B) Año (C)
018 Salud Reproductiva (Planificación
familiar) 01 02 12
Luego de revisar la bibliografía respecto a los rangos establecidos del IMC se encuentra que este valor puede ser mayor o igual a 40,
considerando esta situación es pertinente incrementar el rango máximo a 50 en la Regla de Consistencia N° 05, como se indica a
continuación
COD. PRERST. RM 226- 2011 RANGO CON DECIMALES MAXIMA

MINIMA
009, 001, 002, 005, 010, 017, S02, 018,
019, 020, 021, 023, 024, 074, 050, 051,
052, 054, 055, 056, 062, 063, 064, 065, IMC (kg/m2) 10.00 50.00
066, 067, 068, 070, 007, 008, 013, 016,
900, 901, 902, 903, 904, 906
En marco de las estrategias de Inmunización, respecto a la vacuna VPH la normatividad vigente reconoce la vacunación a todas las niñas
del 5° grado de primaria y las niñas de 10 años que no estudien. Por lo tanto se debe incluir el código prestacional 119 Control de
crecimiento y desarrollo entre 10 – 11 años en la RC 5 a fin de poder entender este grupo. Quedando la RC como se indica a
continuación:
COD. PREST. RM 226-2011 SERVICIO MATERNO DOSIS

INFANTIL/ PRVENTIVO MINIMA MAXIMA
001, 005, 008, 056, 010, 017, S02, 060, Vacuna contra el Virus de Papiloma
075, 061,, 902, 904, 906, 018, 119 Humano 1 3
ALGUNAS
PRESTACIONES
ADMINISTRATIVAS
135
136
117 T RA SLA D O D E EM ERGEN CIA
 Profesional Médico
 Profesional no médico,
donde no exista el profesional respectivo
TIPO DE ATENCIÓN: Emergencia, referencia
REGISTRAR: Peso, Talla, Presión Arterial
TOPES:
 El que el usuario lo requiera

TARIFARIO:
 Pago por servicio
137
138
139
¿QUE ES EL TRASLADO DE EMERGENCIA?
Es el transporte del paciente asegurado/inscrito SIS necesario para

realizar la referencia de emergencia y la Contrareferencia
correspondiente, luego de recibida la atención. Puede realizarse vía
aérea, terrestre, fluvial o mixta, y se efectúa de un establecimiento
de salud a otro.
NOTA: El traslado de paciente en una REFERENCIA y
CONTRAREFERENCIA ante una EMERGENCIA en el PRIMER NIVEL DE
ATENCIÓN esta considerado FUERA DEL CAPITA.
F
L TRASLADO DEL
PACIENTE A
•FUA 117 (ORIGINAL)
U UN EE.SS DE
MAYOR RESPONSABLE DEL
•HOJA DE REFERENCIA (COPIA)
TRASLADO DEL
J
COMPLEJIDAD ELABORACIÓN DEL •INFORME DETALLADO
FUA 117 y PACIENTE DEL
ELABORACIÓN DE LA EE.SS ELABORA EL •COPIA DE LA BOLETA DEL
O HOJA DE
REFERENCIA.
EXPEDIENTE
COMBUSTIBLE o D . J.
•D.J. DE VIATICOS
D
E
DIRESA – RED DE SALUD
I PASCO CONSOLIDA LA ENVIÓ DE
CONSOLIDA LA INFORMACIÓN Y INFORMACIÓN A
N INFORMACIÓN ENVIA A LA LA RED DE PARA
SU INGRESO EN
F ENIVIA A LA
UDR – SIS
UNIDAD DE
SEGUROS DE EL SIASIS
O PASCO DIRESA - PASCO
R
M
A
C
I
UDR – SIS SIS CENTRAL
Ó PASCO
N
090704A301 CENTRO DE SALUD
170 6 226511 1 41854358
RAMOS TORRES
FUA
FUA 117
BERTHA
(117) 1601 1 9 9
5
16 1 1189
160 8 1
5
1
117
Si el
Paciente HOSPITAL
viene del
EESS
PRE ECLAMPSIA SEVERA O14.1
54586
1
142
090704A301 CENTRO DE SALUD
3. FUA 170 6 226511 1 41854358
RAMOS TORRES
(117)
FUA 117
BERTHA
1601 1 9 9 5
16 0 8 16 16 15
1189
117 PUESTO DE SALUD

Si el
Paciente
viene del HOSPITAL
EESS, pero
antes de
otro
PRE ECLAMPSIA SEVERA O14.1
54586
1
MC Fredy Muñoz Torres 143
144
145
TARIFARIO SIS SEGÚN CODIGOS DE
PROCEDIMIENTO TARIFADO
P O R
I A S !
A C N
GR ENCIÓ
AT
SU

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“Año del Buen Servicio al Ciudadano”

CODIGOS PRESTACIONALES - CORRECTO RELLENADO DE

Resolución Jefatural Nº 111-2015/SIS

Resolución Jefatural Nº 107-2015/SIS

6.1.3 Los datos de productos farmacéuticos e insumos entregados, deben ser

7.Registrar la firma y sello del responsable de la atención.

N IÑ O (R eci én N aci do) 0 días 28 días

N IÑ O 29 días 11 años, 11 meses y 29 días

A D O LESCEN T E 12 años 17 años, 11 meses y 29 días

J O V EN 18 años 29 años, 11 meses y 29 días

A D U LT O 30 años 59 años, 11 meses y 29 días

Fue nte de Re vi s i ón : RM N°226-2011/MI NSA y DS N°016-2009-SA

TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:

Pres Grupo de Código

Registrar por lomenosunodelos7

Anemia D509 Dx excluyente con el Grupo A

 Si el niño esta en RIESGO NUTRICIONAL o en DESNUTRICIÓN se debe realizar

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

GESTANTE /RN/ NIÑO /ADOLESCENTE

HOS P ITA LIZA CION

ACTIVIDADES PREVENTIVAS YOTROS

GESTANTE /RN / NIÑO /ADOLESCENTE

2 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS P

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 01 01 01 12.5

ANTIAMARILI 001, 002, 028, 016, 005, 007, 008,

001, 002, 016,S02, 005, 007, 008,

SR IPV ………………… Vacuna contra la Hepatitis B (HVB) mayores

001, 002, 016, 005, 007, 008, 056 Vacuna Pentavalente 1 3

001, 002, 016, 005, 007, 008, 017,

Vacuna contra el Virus de Papiloma Humano

N.T. N° 080-2013-MINSA/DGSP-V.03 Aprobado con R.M. 510-2013/MINSA

Vacuna Varicela 1 AÑO

H OS P ITA LIZA CION

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

PESO (Kg) 9.200 TALLA (cm) 87 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA

GESTANTE /RN / NIÑO /ADOLESCENTE

1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P

REFERENCIA: RM Nº 291-2006/MINSA, RM Nº 193-2008/MINSA

MASCULINO PARTO/FECHA DE PARTO

HOS P ITA LIZA CION

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

GESTANTE /RN / NIÑO /ADOLESCENTE

99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 01 01 01

ACTIVIDAD: Intramural o Extramural

TOPES: 1 día, 1 mes, 12 año

SE RECHAZA: Si no tiene medicamento

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO

TAP / EEDP o correspondaASA

1 OT RAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS P

03536TEPAPEUTICA, INSUM OS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

SUPLEMENTACION CON MICRONUTRIENTES

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

GESTANTE /RN / NIÑO /ADOLESCENTE

TAP / EEDP o C OM P LETAS

1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS P

00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 ml 01 01 01

TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:

13 02 2016 10 : 55 009 022 - 024

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

GESTANTE /RN / NIÑO /ADOLESCENTE/

TAP/ EEDPo COMPLETAS

2 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRANASTRONOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO P x