AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD|

Código: RAN-HSE-FAS-54 Versión 1 - 02.002.2020

CONTRATO No. 3022038

Nombre: ____________________________________________________________ Cédula No. ______________________________

Edad: ___________________Cargo: ___________________________ Area de trabajo: ___________________________________
Semana del________de ___________al_________de____________del________

TAREA DE ALTO RIESGO A REALIZAR: ESPACIOS CONFINADOS TRABAJO EN ALTURAS OTROS:

LUN MAR MIER JUE VIE SAB DOM

N° ASPECTOS A VALORAR
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
ANTECEDENTES
1 Sufre Hipertención Arterial (controlada - No Controlada)
2 Enfermedad respiratoria (asma, bronquitis, enfisema)
3 Daltonismo
4 Trastornos psiquiatricos
5 Diabetes o hipoglucemia No Controlada
6 Anemia
7 Claustrofobia
8 Fobia a las alturas
9 Anosmia ( Incapacidad para percibir olores)
10 Enfermedad neurológica ( convulsiones, vertigo, epilepsia y/o ACV)

11 Trastorno crónico de la piel

Trastornos de la salud relacionados con calor (golpe, sincope,
12 calambres)

CONDICIONES DE SALUD ACTUAL

1 Trastorno osteomuscular activo
2 Trastorno de equilibrio, Mareo, Vertigo
3 Trastorno del sueño
4 Trastorno auditivo
5 Enfermedad diarreica, infecciosa o febril aguda
6 Trastorno visual
7 Trastorno respiratorio
8 Vómito
Consumo de medicamentos que afectan órganos de los
9 sentidos, capacidad de reacción, vigilia o función
neuromuscular
Consumo de alcohol y/o drogas psicoactivas hasta 24 horas
10
antes.
VALORACIONES
1 Resultado de Toma de tensión arterial

FIRMA DEL TRABAJADOR

Certifico que la información consiganada en esta ficha es veridíca,en este momento no padezco de ninguna condición física
conocida por mi, que pueda afectar mi desempeño en la tarea de alto riesgo en la cual estaré involucrado.

OBSERVACIONES: