FORMATO

IDENTIFICADOR DE PELIGROS Y RIESGOS

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR:
EMPRESA DONDE SE EJECUTA EL TRABAJO:
LUGAR DONDE SE DESARROLLARÁ LA ACTIVIDAD: Hora de inicio:
FECHA DE LA ELABORACIÓN: Hora final:
RESPONSABLE DE LA ELABORACIÓN:
PERMISOS DE TRABAJO PARA TAREAS DE ALTO RIESGO:

Si __ ¿Cuál? Espacios confinados __ Elevación de Cargas__ Trabajo con fuentes reactivas __ Trabajos en Caliente __ Trabajos en alturas __
No __ Manejo de sustancias químicas peligrosas __ Trabajos en subestaciones eléctricas equipos de media y baja tensión __
Otro: ¿Cuál?
Requiere realizar procedimiento de bloqueo de energías peligrosas SI__ NO__
Herramientas a utilizar:

De acuerdo al análisis de riesgos realizado previamente en el lugar de trabajo, señale con una “X” los riesgos identificados, tenga en cuenta aquellos
generados por la presencia de otros contratistas, de otras actividades o los que pueden afectar las actividades que va a realizar, marcar la casilla N/A en caso
de que no se relacionen con las actividades que van a ejecutar y las casillas que queden en blanco diligenciarlas con N/A
PELIGROS RIESGOS Y CONSECUENCIAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL
Biológico NO APLICA
Virus Mordedura de animales
Bacterias Inspección de área
Picadura de insectos
Microorganismos Biológicos Uso de repelente
Reacciones alérgicas
Paracitos Control de presencia de animales o insectos
Enfermedades
Insectos Consumo de alimentos en buen estado
Intoxicación
Animales Otros _________________
Otros _________________
Fluidos o excrementos
Otros _________________

Físico NO APLICA Dolor de cabeza/ mareos

Deshidratación Uso de EPP adecuados
Quemaduras en la piel Hidratación antes durante y después del trabajo
● Ruido Insolación Protección solar
Iluminación Sordera/ Trauma acústico Ventilación apropiada
Vibración Fatiga Camisas de manga larga
Temperaturas extremas Asfixia Protección para la cabeza y el cuerpo
Radiaciones ionizantes Golpe de calor Distancias prudenciales de superficies calientes
Radiaciones no ionizantes Hipotermia Otros _________________
Otros _________________ Otros _________________

Químico NO APLICA Dermatitis Hoja de seguridad en español

Quemaduras Kit de derrames
Polvos Alergias respiratorias Duchas y lavaojos en servicio
Fibras Efectos tóxicos Elementos de protección personal conforme al
Líquidos Irritación o afección en los ojos producto
Gases y vapores Irritación en la piel o mucosas Producto químico identificado y rotulado
Humos metálicos, no metálicos Fugas / derrames Protección respiratoria adecuada
Material particulado Fatalidad Trajes anti fluidos
Otros _________________ Otros _________________ Otros _________________

Biomecánicos NO APLICA Calentamiento y estiramiento antes de iniciar la

Dolor lumbar actividad
Postura
Dolor articular (Manos, Rodillas, Hombros) Pausas Activas
Esfuerzos
Lesiones Osteomusculares Posturas adecuadas para el manejo de cargas
Movimiento repetitivo
Fatiga y cansancio Manipulación manual de cargas con peso adecuado
Manipulación manual de cargas
Otros _________________ (Hombres 25 Kg y mujeres 12.5 Kg)
Otros _________________
Otros _________________

Condiciones de seguridad NO APLICA Uso adecuado de calzado (zapato antideslizante,

dieléctrico con punteras)
Caídas a nivel
Área ordenada y limpia
Choque en vehículo, atropellamiento
Locativo, superficies de trabajo, condiciones de Superficie de trabajo libre de obstáculos
Laceraciones, cortaduras, incrustaciones
orden y aseo Verificación de condiciones del vehículo
Robos, atracos
Accidentes de transito Señalización del área
Daños a la carga, a la propiedad, al proceso
Públicos Uso de pasamanos, (siempre tener 3 puntos de
fracturas golpes
Espacios confinados apoyo)
Fatalidad
Otros _________________ Tener precaución para transitar por superficies con
Otros _________________
desniveles o irregulares
Otros _________________
Mecánico NO APLICA
Amputaciones Uso de equipos con guantes
Equipos en movimiento fracturas Uso de herramienta adecuada para la labor
Izamiento de cargas Golpes, Machucones, Luxaciones Ubicación por fuera de la línea de fuego
Uso de herramientas caida de objetos Permiso de trabajo
Otros _________________ Fatalidad Uso de EPP
Otros _________________ Otros _________________

Eléctrico NO APLICA
Equipos eléctricos energizados Identificar todas las energias presentes (Electrica,
Electrocucion
Líneas energizadas neumatica, Hidraulica)
Arco eléctrico
Equipos para inyección de energía eléctrica Desconexión de energías
incendio
Partes expuestas energizadas Instalación de candados y etiquetas en las fuentes
explocion
Lluvias torrenciales o tormenta eléctrica de energía
daños a la propiedad
Extensiones en mal estado Garantizar ausencia de tensión
Daños al proceso
Equipos con varias energías peligrosas Uso de EPP
Otros _________________
Otros _________________ Otros _________________

Trabajo en alturas NO APLICA Caída a diferente nivel Planeacion previa de la actividad a desarollar
trabajo en alturas de 1,5 metros Lesiones múltiples exámenes de aptitud medico
1,5 metros por debajo del nivel del suelo Fracturas Curso vigente de TSA
Otros _________________ Golpes o luxaciones Kit de rescate de alturas
Fatalidad inspección previa de equipos y EPP
Otros _________________ Sistema de comunicación
Otros _________________
Fenómenos Naturales NO APLICA
Area asegurada
Sismo Ahogamiento
Piso Firme y Estable
Terremoto Fracturas
Triangulo de la vida identificado y libre de
Vendaval Electrocución
Obstáculos
Inundación Golpes o luxaciones
Área, equipos y elementos secos
Derrumbe Caida de objetos
elementos asegurados y atados
Precipitación Fatalidad
Otros _________________
Otros _________________ Otros _________________

Aspectos ambientales NO APLICA Impactos ambientales Medidas de prevencion y control

Contaminación del agua identificación puntos de control de roedores
Uso de agua Contaminación del aire Uso Kit de derrames
Uso de energía Contaminación de los suelos Uso eficiente del agua y la energía
Generación de residuos solidos Contaminación auditiva Otros _________________
Derrame de productos Afectacion de fauna y Flora
Otros _________________ Disminucion de los recursos naturales
Otros _______________
__
Elementos de proteccion Requeridos:

Aplica las herramientas de seguridad

7A- Analizo mi entorno Aplico las 4 P (responda SI / NO)
Arriba ¿Qué identifico y
¿Mis compañeros y yo nos encontramos en buen estado de
como lo controlo? animo y salud?
Pare
A la Izquierda A la Derecha ¿Tenemos el entrenamiento necesario?

¿Tengo controlados los riesgos de otras actividades que se

Pregunte realizan a mi alrededor?

¿Tengo identificados y controlados todos los peligros?

Adentro
Tu actitud Prosiga ¿Las condiciones del ambiente no comproeten mi seguridad ni la
de mis compañeros?
Adelante Atras
¿El camino o el plan que sigo es el correcto?
Piense
¿Es la mejor alternativa según las condiciones actuales y la
Abajo informacion que logre obtener?
Si tiene alguna pregunta negativa, PARE y solicite ayuda para reiniciar labores de forma segura
NOTA: si no se logra controlar todos los riesgos o encuentra una respuesta negativa, comuniquese con el interventor del trabajo o el coordinador de
seguridad y reinicie cuando todos los riesgos esten controlados.
certifico que he realizado el analisis de riesgos del trabajo que voy a realizar y que se puede dar inicio a la tarea controlando dichos riesgos.
PARTICIPANTES DE LA IDENTIFICACION DE PELIGROS
Nombres y apellidos Numero de cedula Empresa Firma Hora de inico Hora final
1
2
3
4
5
6
7