FO-HS-085
VERSION: 01
FECHA: 10/03/2020
TARJETA DE REPORTE INCIDENTES,
ACTOS, CONDICIONES INSEGURAS
Y EVENTOS
CONDICION INSEGURA:
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ACTO INSEGURO:
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INCIDENTE O EVENTO:
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Quien reporta:
Señale el círculo del aspecto que Usted
cree se está incumpliendo.
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Fecha: ____________________________
TARJETA DE REPORTE DE INCIDENTES
ACTOS, CONDICIONES INSEGURAS
Y EVENTOS
CONDICION INSEGURA:
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ACTO INSEGURO:
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INCIDENTE O EVENTO:
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Quien reporta:
Señale el círculo del aspecto que usted
Cree se está incumpliendo
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Fecha: ____________________________
TARJETA DE REPORTE DE INCIDENTES
ACTOS, CONDICIONES INSEGURAS
Y EVENTOS
CONDICION INSEGURA:
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ACTO INSEGURO:
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INCIDENTE O EVENTO:
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Quien reporta:
Señale el círculo del aspecto que usted
cree se está incumpliend
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Fecha: ____________________________
 FO-HS-085
VERSION: 01
FECHA: 10/03/2020

Señale el círculo del aspecto que usted cree se Señale el círculo del aspecto que usted cree se Señale el círculo del aspecto que usted cree se
está incumpliendo está incumpliendo está incumpliendo

CONDICION INSEGURA: CONDICION INSEGURA: CONDICION INSEGURA:

o Ausencia de equipo de protección o Ausencia de equipo de protección o Ausencia de equipo de protección

contra caídas. contra caídas. contra caídas.
o Iluminación escasa. o Iluminación escasa. o Iluminación escasa.
o Orden y Aseo o Orden y Aseo o Orden y Aseo
o Piso en regulares condiciones o Piso en regulares condiciones o Piso en regulares condiciones
o Escaleras en regulares condiciones. o Escaleras en regulares condiciones. o Escaleras en regulares condiciones.
o Otro Cuál? ________________ o Otro Cuál? ________________ o Otro Cuál? ________________
___________________________ ___________________________ ___________________________
ACTO INSEGURO: ACTO INSEGURO: ACTO INSEGURO:

o No Uso o Uso inadecuado de EPPs.
o Inadecuado levantamiento de cargas.
o Ubicarse bajo cargas izadas.
o Uso indebido de celular.
o Fumar en sitio de trabajo.
o Otro Cuál? _____________________
______________________________
o No Uso o Uso inadecuado de EPPs.
o Inadecuado levantamiento de cargas.
o Ubicarse bajo cargas izadas.
o Uso indebido de celular.
o Fumar en sitio de trabajo.
o Otro Cuál? _____________________
______________________________
o No Uso o Uso inadecuado de EPPs.
o Inadecuado levantamiento de cargas.
o Ubicarse bajo cargas izadas.
o Uso indebido de celular.
o Fumar en sitio de trabajo.
o Otro Cuál? _____________________
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AREA DONDE SUCEDIÓ AREA DONDE SUCEDIÓ AREA DONDE SUCEDIÓ

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SOLUCIÓN: SOLUCIÓN: SOLUCIÓN:

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