UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN JUAN

ESCUELA UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

CARRERA: Licenciatura en Enfermería

CATEDRA: Enfermería Obstétrica

AUTORA: Lic. Azucena González (Ultima Revisión 2017)

CICLO: 2020
 APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

DEFINICION

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es una herramienta indispensable en la

ejecución de los cuidados de enfermería, es el método de trabajo de nuestra
profesión. Comprende un conjunto de etapas y momentos que articulan el saber, el
hacer, y el ser disciplinar, cuya finalidad es la construcción del cuidado preventivo,
curativo, interpersonal, continuo, e integral de la persona contextualizada en la
familia y la comunidad.
Proporciona un mecanismo que permite que la enfermera emita juicios
responsables y validos acerca de los pacientes, a partir de los cuales se procede a
valorar, diagnosticar, planear, implementar y evaluar cuidados de enfermería en
respuesta a las necesidades variables de la persona.
El proceso de enfermería se divide en cinco etapas: valoración, diagnostico,
planeación, intervención y evaluación.

CARACTERISTICAS:

Sistemático: es una secuencia ordenadas de pasos.

Dinámico: Pueden modificarse de acuerdo a los acontecimientos que suceden en
el paciente y si entorno.
Interactivo: Se basa en relaciones reciprocas que se establecen entre la enfermera
y el paciente, su familia y la de otros profesionales de la salud. Asegurando la
individualización del paciente.
Flexible: Permite la retroalimentación entre los pasos.
Coherencia interna: es la relación directa entre todos los momentos del PAE.
Interpersonal: Es una relación que se establece entre el personal de enfermería y el
receptor de su cuidado. Receptor: paciente, familia y comunidad.
Continuo: se aplica durante todo el tiempo en el que se ejecuta el cuidado del
enfermo, la familia y la comunidad.
Complejo: por sus múltiples posibilidades de realización, cada enfermero lo
concreta mediante el cuidado a una persona contextu alizada en una familia o
comunidad y acciones preventivas y curativas.

OBJETIVOS DEL PAE:

 Servir de instrumento de trabajo para el personal de enfermería.

 Imprimir a la profesión un carácter científico.
 Favorecer que los cuidados de enfermería se realicen de manera dinámica,
deliberada, consciente, ordenada y sistematizada.
 Traza objetivos y actividades evaluables.
  Mantener una investigación constante sobre los cuidados.
 Desarrollar una base de conocimientos propia, para conseguir una autonomía
para la enfermería y un reconocimiento social.

ETAPAS O EXTRUCTURA DEL PROCESO

VALORACION

La valoración es el primer paso del proceso de enfermería y se puede describir

como el proceso organizado y sistemático de recogida de datos procedentes de
diversas fuentes para analizar el estado de salud de un usuario. Consta de dos
componentes recogida de datos y documentación, se considera la clave para
continuar con los pasos restantes del proceso.
La capacidad del profesional de enfermería para razonar de forma crítica es
fundamental para que la valoración sea sistemática y continua. Deberá ser capaz de
determinar qué tipo de datos debe reunir, cual es el mejor método para su obtención,
que prioridad se deberá seguir en su recogida cuales podrían ser las mejores
fuentes de información y que estrategias de comunicación son más eficaces en cada
situación concreta para un determinado paciente.

Momentos:

 Biografía
 Datos actuales
 Antecedentes
 Datos objetivos
 Datos subjetivos

Ver modelo de valoración Anexo I.

DIAGNOSTICO

Es una declaración de estado de alteración de la salud real o potencial que se

deriva de la valoración de Enfermería y el cual requiere de intervenciones del
campo de enfermería.

ESTRUCTURA DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

La estructura del diagnóstico de enfermería la componen tres partes:

P = Problema
E = Etiología
S=Signos y síntomas que lo caracterizan. El problema se identifica durante la
valoración y en la fase del procesamiento y análisis de los datos.
La etiología son los factores ambientales, socioeconómicos, fisiológicos,
emocionales o Espirituales, que se creen que están contribuyendo al problema ya
sea como factores de riesgo o por que han contribuido ya a producir el problema y si
se mantiene sin modificación el problema no se modifica.
Los signos y síntomas, se les llama también características que definen al problema
esto significa que siempre que se presentan dichos signos y síntomas asociados
entre si en una situación dada, la conclusión diagnostica a de ser la misma. NANDA,
ya tiene para uso de los profesionales de enfermería, 78 problemas, denominados
categorías diagnósticas y que como tales representan con juntos de signos y
síntomas aprobados en la 7ª conferencia de la Asociación Norteamericana de
Diagnósticos de Enfermería, NANDA

Formulación de un diagnostico

Los diagnósticos son los resultados del proceso del diagnósticos y suelen constar de
dos enunciados unidos por la palabra “relacionado con”. En el primer enunciado de
identifican las respuestas humanas a la salud o a la enfermedad que se puede
prevenir, alterar o aliviar mediante las acciones de enfermería. Este enunciado forma
la base de los resultados centrados en el paciente mediante los cuales se puede
medir la evolución.
El segundo enunciado incluye los factores relacionados o de riesgo que contribuyen
a la existencia de las respuestas del paciente. También sugiere intervenciones de
enfermería que se pueden utilizar para controla la atención al paciente.

Ver modelo anexo II.

PLANIFICACION

Durante esta fase se elaboran los objetivos y las intervenciones de enfermería.

Los objetivos indican lo que será capaz de hacer el cliente como objetivo de las
acciones de enfermería.
Las acciones de enfermería describen la forma que el profesional de enfermería
puede ayudar al paciente a conseguir los objetivos.

El componente de planificación del proceso de enfermería consta de cuatro

etapas:

1. Establecimiento de prioridades.
2. Elaboración de objetivos.
3. Desarrollo de las intervenciones de enfermería.
4. Documentación del plan.
Establecimiento de prioridades

Una meticulosa valoración de enfermería es capaz de identificar numerosas

repuestas reales o potenciales que exigen una actuación de enfermería El
mecanismo habitual es la jerarquía de necesidades humanas desarrollada por
Maslow y modificada por Kalish.

Elaboración de los objetivos.

Los objetivos definen la forma en que el profesional de enfermería y el cliente saben

que la repuesta humana ha sido prevenida, modificada, o corregida. Por lo tanto los
objetivos adecuados permiten determinar la eficacia de las intervenciones de
enfermería.

Directrices para elaborar los objetivos:

1- Se obtienen del diagnóstico de enfermería.

2- Los objetivos se documentan como metas mensurables. Indican lo que el
paciente hará, cuando lo conseguirá y en qué grado. Los objetivos
observables y mensurables definen el “que” y “hasta qué grado”.
3- Los objetivos se formulan de forma conjunta con el paciente y el profesional
de enfermería.
4- Los objetivos son realistas en relación a las capacidades actuales y
potenciales del paciente.
5- Los objetivos son realizables en relación con los recursos al alcance del
cliente.
6- Los objetivos marcan la continuidad de la asistencia.
7- Se pueden redactar de forma que dé respuestas individuales como el
aspecto, y a la función corporal, síntomas específicos, conocimientos,
habilidades psicomotoras y emociones.

Desarrollo de las intervenciones de enfermería.

Son estrategias concretas que ayudan al paciente a conseguir los objetivos; Por lo
tanto las intervenciones de enfermería definen las actividades necesarias para
eliminar o disminuir los factores que contribuyen a las repuestas humanas. Están
relacionadas con las indicaciones médicas, las funciones independientes e
interdependientes y si el plan es individualizado o se centra en las fuerzas y
debilidades del paciente. O si está desarrollado conjuntamente con otros o
familiares. Debido a que el plan de cuidados refleja la práctica de Enfermería y todas
las intervenciones tienen una justificación científica, utiliza el razonamiento crítico en
la planificación mediante planeamiento de hipótesis, aportación de ideas y selección
de intervenciones.

Documentación de las intervenciones de enfermería

Facilita la comunicación mediante la identificación de la información oportuna,

proporciona un mecanismo de evaluación de los cuidados prestados, para ello se
exige habilidades en la valoración, diagnósticos, razonamiento crítico y de
comunicación. Además proporciona las normas de documentación de las notas de
los enfermeros y para su propia autoevaluación. Es un documento legal de
enfermería.
Las intervenciones de enfermería deben incluir verbos de acción concretos y
nombrar actividades para conseguir los objetivos esperados.
Todas las intervenciones deben comunicar con claridad las actividades esperadas.
El empleo de verbos que nos son concretos, crean confusiones. Ej: “Enseñar el
cuidado de la colostomía”
En lugar de decir:
 1°Mostrar los pasos a seguir en la aplicación de una bolsa de
colostomía.
 2° Identificar el material necesario para el cuidado de la colostomía
 3° Proporcionar instrucciones por escrito y comentar su contenido
con el paciente.
 4° pedir al paciente que realice una demostración.

En este ejemplo el verbo “enseñar” no es concreto. Un verbo más preciso

proporcionaría las instrucciones más clara al profesional de enfermería.
Los verbos para describir la intervención de enfermería deben ser en tiempo
“imperativo”
Ejemplo: Lávese las manos, Realice curación de herida cada 8hs.

HOJA DE PLANIFICACION

Diagnóstico de Resultados Acciones de Fundamentación

Enfermería Esperados Enfermería Científica

EJECUCION

En la fase del PAE que consiste en la puesta en marcha del plan de cuidados de
enfermería. En esta etapa se busca alcanzar los objetivos.
La fase de ejecución se divide en tres etapas:

1. Preparación: incluye la revisión de las acciones de enfermería anticipadas, el

análisis de los conocimientos de Enfermería y habilidades necesarios y el
reconocimiento de las complicaciones potenciales asociadas a indicaciones
de enfermería específicas. La preparación consiste en la determinación y
prestación de los recursos necesarios y en la preparación de un entorno que
conduzca a los tipos de intervenciones necesarias.

2. Intervención: es el inicio de las intervenciones de enfermería diseñado para

cubrir la mayor parte de las necesidades físicas o emocionales del paciente.
Su abordaje puede incluir el inicio de acciones independientes e
interdependientes. Las intervenciones diseñadas para cubrir las necesidades
físicas y emocionales del paciente son numerosas y variadas, dependiendo
de los problemas individuales y específicos
El profesional de enfermería debe utilizar el razonamiento crítico durante la
ejecución para identificar problemas y resolverlos en forma eficaz.

3. La documentación es la última etapa, se registran las actividades y el estado

evolutivo del paciente.

Hoja de Ejecución

Hora Actividades Observaciones

7.30 Control de signos vitales Presenta fiebre 39.5 °C

7.45 Administración de dipirona No presenta reacciones

adversas.

8.00 Colocación de medios físicos Se sugiere aumenta de ingesta

de líquidos.

9.00 Control de temperatura Temperatura 37°C

EVALUACION

La evaluación es un proceso continuado y sistemático utilizado para juzgar cada

componente del proceso de atención de enfermería y para evaluar la calidad de los
cuidados. El término se utiliza generalmente para descubrir decisiones tomadas
acerca de la consecución de objetivos por parte del cliente. Si los objetivos no se
consiguen, el profesional de enfermería evalúa cada parte del plan de cuidado y
realiza las revisiones necesarias. La evaluación de la calidad de la asistencia dada a
grupo de cliente utiliza un proceso sistemático paralelo al proceso de enfermería. Se
realizan entonces cambios para mejorar la calidad de los cuidados.

La evaluación se lleva a cabo planteando una serie de preguntas:

1. ¿Se consiguió el objetivo establecido en el plan de cuidados?

2. Si la respuesta es no, ¿eran adecuados los objetivos?
3. ¿se resolvió el diagnostico de enfermería?
4. Si la respuesta es no, ¿eran exactas las respuestas humanas y los factores
relacionados del diagnóstico?
5. ¿Eran adecuadas las actuaciones?
6. Si la respuesta es no, ¿será necesario revisar el plan de cuidado?
ANEXO I

DESCRIPTORES

PERCEPCION Y MANEJO DE LA SALUD

Descripción de la salud actual. Medidas preventivas en general. Conocimiento de las normas y rutinas
del servicio. Hospitalizaciones previas. Descripción de la enfermedad. Tratamientos más importantes.
Cuidados prenatales. Cuidados de la madre con relación al niño. Amamantamiento. Higiene de la
madre. Esquema de inmunización. Condiciones de autocuidado posteriores a la internación (ejemplo:
administración de medicamentos, cuidados de herida quirúrgica)

Como datos subjetivos en los siguientes ejemplos: en el cuidado del niño se valora el aporte de la
madre sobre el conocimiento y manejo de la salud.

En pacientes con problemas de salud mental, discapacidad, lactantes se valoran los conocimientos de
la familia.

NUTRICION Y METABOLISMO

Ingesta habitual diaria de alimentos y líquidos. Problemas de apetito. Anorexia. Obesidad. Apetito.
Inanición. Sed. Alimentos preferidos y a excluir. Alimentos suplementarios. Disfagia. Polidipsia.
Polifagia. Estado de la boca: características de la mucosa y piezas dentarias. Prótesis dentarias.
Malformaciones congénitas de las fauces en los niños. Problema de alimentación por gavage o sonda
nasogástrica o enteral. Rehabilitación oral. Alimentos por gastrostomía. Halitosis. Sialorrea.
Gingivorragia. Estomatitis.

Circulación central: edema. Hemorragia. Hipovolemia. Alteración de las venas superficiales. Perdida
de líquido intestinal. Oral. Ingesta insuficiente de líquido. Alteración de la función renal. Sudora ción y
evaporación excesiva. Quemaduras. Traumatismos del cuerpo. Deshidratación. Llenado del lecho
vascular, unguial. Administración de líquidos y electrolitos por diferentes trastornos.
Sobrehidratación. Hidratación.

Seguridad y protección: heridas. Tipos de heridas. Asépticas. Contaminadas. Quirúrgica. Traumáticas.

Con drenajes. Respuesta inflamatoria. Procesos de cicatrización. Ubicación. Tipos de suturas.

Temperatura: cambios de la temperatura corporal. Hipotermia -36°c. normotermia36°c a 37°.

Febrícula 37° a 37,5°. Fiebre 37,5°c a 38,5°c. Hipertermia +38,5°c. Tipos de fiebre: intermitente. O
cotidiana. Remitente. O recidivante. Séptica. Fases de la fiebre. Escalofríos. Evolución y terminación.
Medidas auxiliares para reducir la producción de calor y facilitar la perdida.

Piel y anexos: calor. Temperatura. Turgencia. Pigmentación. Textura. Cicatrices. Petequias. Prurito.
Equimosis. Lunares. Nevus. Dermatitis. Integridad cutánea. Macula. Pápula. Flictenas. Quemaduras.
Enrojecimiento. Rubor. Crepitación.

Oral: vomito. Clases. Características. Nauseas. Reflejo del vomito. Hematemesis. Hemoptisis. Sonda
nasogástricas. Distención abdominal. Reflejos gástricos. Eliminación por boca espontanea de esputo.

ELIMINACION

Intestinal: distención abdominal. Flatos. Ruidos peristálticos ausentes. Presentes. Hiperactivos.

Ascitis. Meteorismos. Masas anormales en abdomen. Hemorroides. Grietas. Fistulas. Abscesos.
Escozor. Frecuencia. Hora habitual. Color. Consistencia. Utilización de medidas auxiliares (laxantes,
supositorios, enemas) estreñimientos. Constipación. Diarreas. Características. Tipos. Sonda rectal.
Colostomía.

Vesical: diuresis. Frecuencia habitual. Problemas de periodicidad. Enuresis. Urgencia. Disuria.

Nicturia. Oliguria. Anuria. Hematuria. Oligoanuria. Poliuria. Sedimentación. Retención urinaria.
Tenesmo. Incontinencia. Tipos. Goteos. Polaquiuria.

ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Actividades diarias- semanales. Profesión. Patrones de ocio y ejercicio. Fatiga de esfuerzo. Actividad
real. Amplitud de movimiento de las articulaciones. Aducción. Abducción. Flexión. Extensión.
Hiperextensión. Rotación. Circunduccion. Pronación. Supinación. Inversión. Versión. Limit ación en la
deambulación. Tipos de marcha (eubasica, disbasica, parquisoniana) anormalidades de la columna,
sifosis. Lordosis. Escoliosis. Hernias de disco. Decúbitos pasivos, activos, electivos, selectivos. Reposo
en cama prolongado. Problemas del decúbito. Atrofias. Ulceras. Calambres. Espasmos musculares.
Temblores. Limitaciones traumáticas por fracturas, esguinces, traumatismos, pie bot, pie péndulo,
luxación de cadera, dedo en martillo, sindáctila, polidactilia. Medidas auxiliares para la de
ambulación, muletas, andadores, sillas de ruedas.

Oxigenación tisular: patrones respiratorios. Frecuencia. Regularidad. Profundidad. Facie normal.

Adventicios. Frémitos. Utilización de músculos accesorios. Sonidos normales. Adventicios. Tono.
Cavidad. Duración. Igualdad. Resonancia vocal. Roncus. Sibilancias. Estertores. Murmullo. Tórax.
Tamaño. Simetría. Deformidad. Sensibilidad. Crepitaciones. Ortopnea. Disnea. Polipnea. Taquipnea.
Bradipnea. Apnea. Irritabilidad. Tos. Expectoración. Olor. Cantidad. Consistencia. Epítasis. Estornudos.
Deformidades del tabique nasal. Respiración ineficaz. Disnea de pequeños y grandes esfuerzos.
Cianosis bucal y distal. Aleteo nasal. Disnea paroxística. Retracción esternal. Medidas auxiliares para la
oxigenación. Drenajes postural. Kinesioterapia nebulización. Tipos de oxigenación. Cuerpos extraños
en las vías respiratorias.

Circulación periférica: pulso. Características. Ubicación. Alteración del ritmo. Taquifigmia.

Bradifigmia. Arritmia. Extrasístoles. Normofigmia. Frecuencia cardiaca. Características. Tensión
arterial. Características. Hipotensión. Hipertensión. Sistólica/diastólico.

Higiene y autocuidado: necesidades de higiene parcial y total, Según el estado de la persona y la

unidad del paciente. Vestimenta. Y calzados. En los niños como son las condiciones de higiene al
ingreso a la consulta. Riesgo del medio hospitalario, del hogar y de su trabajo.
COGNITIVO PERCEPTUAL

Capacidad de leer y escribir. Déficit sensorial en:

Vista: agudeza visual. Campo visual. Usa anteojos. Lentes de contacto. Prótesis oculares. Diplopía.
Miopía. Estrabismo. Glaucoma. Cataratas. Conjuntivitis. Nistagmos. Ceguera. Cuerpos extraños.
Quemaduras.

Oído: hipoacusia. Sordera. Previaacusia. Otitis media. Cuerpos extraños. Ruptura de tímpanos.
Capacidad de distinguir voces. Localizar sonidos. Sensaciones poco comunes: campanifico, zumbido,
audífonos.

Tactos: valorar la capacidad de diferenciar objetos de superficies: punzantes. Suaves. Romos duros.
Respuestas a estímulos dolorosos. Sensibilidad de frio y calor.

Estado de conciencia: fotofobias. Midriasis. Miosis. Reflejos oculares. Escala de Glasgow.

Obnubilación. Sopor. Orientación temporo espacial. Movimientos oculares (ojos de muñeca) tipos de
mirada, ausentes, indiferentes, amnesia, apraxia. Afasia. Atención fluctuante.

Comodidad y bienestar: expresa confort. Alivio al dolor en posiciones especificas. Alteración de los
periodos de actividad y reposo. Usa medios para la distracción. Uso de estrategias cognoscitivas.
Medidas físicas destinadas a incrementar el confort y el control al dolor. Determinar lo que precipita
al dolor. Describir el tipo de dolor, aparición, duración, localización, intensidad, irradiación, factores
agravantes asociados, mitigantes, identificar medidas que ayudan a eliminar el dolor en el pasado.
Verbalizar deseos de obtener controles del dolor. Episodios del dolor. Medidas de control. Alivio
temporal. Uso de calor. Reposo para administrar alivio. Uso de fármacos, molestias en general
provocadas por técnicas invasivas.( sondas, drenajes, tracción esquelética)

AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

Toma de decisiones. Independiente, asistida, cambios vitales principales, pasado, presente, futuro.
Manejo del estrés, come, duerme, toma medicación. Busca ayuda en su grupo familiar. Capacidad de
adaptarse al hospital. Adaptación familiar ineficaz. Relaciones interpersonales deficientes.

SUEÑO Y DESCANSO

Patrón habitual del sueño .Hora de acostarse .Ayuda para dormir. Problemas para conciliar el sueño.
Tiempo en quedarse dormido. Sensación de haber descansado. Duerme a intervalos. Imposibilidad
para dormir. Duerme durante el día. Posibles causas de trastornos en el sueño, preocupaciones,
alteración de las costumbres, hospitalizaciones, cambios de lugar, cambios de hábito del sueño,
Estimulación excesiva, ruidos y molestias. Hiperinsomnio. Sonambulismo, insomnio, terrores
nocturnos, Pesadillas.

AUTOPERCEPCION Y AUTOCONCEPTO

Preocupaciones especiales. Metas de la salud. Autoimagen corporal. Efectos de la enfermedad en La

percepción de sí mismo. Duelo. Miedo. Ansiedad. Desesperación. Impotencia. Negatividad. Perdida de
la imagen corporal. Automutilación. Autodestrucción. Intento de suicidio. Autoestima baja.
Circunstancial o crónico. Amputación o pérdida de algún miembro. Trastorno de la personalidad.
Trastorno de la afectividad. Trastorno de la percepción sensorial. Delirios. Alucinaciones.
Autorrealización. Si se cumplió o no con los objetivos fijados con la familia y trabajo. Factores que
contribuyen a la enfermedad, recuperación, mantenimiento de la salud, se valora en los ancianos o
pacientes con trastornos de salud mental por parte de la familia o tutor como dato subjetivo.
Identificación con el género, masculinidad, femineidad. Alteraciones de la sexualidad, homosexual,
lesbianas.

ROL Y RELACION

Comunicación. Lenguaje habla claro y concreto. Expresión. Comprensión, dislexia, afasia,

comunicación no verbal, gestos, modismos, escrituras, tipos y características, lenguaje de las manos,
sistema braille, asilamiento mutismo.

Relaciones interpersonales. Estrategias de vida, sistemas de apoyo, vida familiar, quejas abusos,
relaciones con los interrogantes de la familia, del equipo de salud y con los pacientes que comparte la
unidad. Alteraciones o deformación de los roles familiares. Maltrato infantil, violencia familiar,
agresivas, conductas depresivas o de aislamiento, recreación, tipos de juego.

SEXUALIDAD Y REPRODUCCION

Genitales externos. Exudados. Ulceraciones. Presencia de edemas nódulos. Sensibilidad. Presencia de

masas. Alteraciones congénitas. Sexo indefinido. Mamas. Pezones. Turgencia. Elasticidad. Exudados.
Secreciones. Calostro. Leche. Disfunciones sexuales. Eréctiles. Frigidez. Impotencia cambios previos y
experimentados: climaterio, contracepción, menstruación, alteración de la libido. Embarazo normal,
patológico. Cuidado prenatal, trabajo de parto, post parto, intervenciones obstétricas. Presencia de
loquios. Distancia en el parto. Abusos. Violaciones.

VALORES Y CREENCIA

Fuerza de voluntad. Significado de acuerdo al nivel cultural. Creencias culturales. Sistema de culturas.
Religión. Importancia, tipos, practicantes y no practicantes. Recientes cambios de valores. Expresa si
se siente cómodo con el sistema de creencias. Angustia espirituales. Fuentes de fortalezas. Necesidad
de hospitalización. Conoce sus diagnósticos, sentimientos. Utiliza literatura bíblica. Proporciona
folletos. Realiza meditación. Usa imágenes (amuleto, superstición) creencias culturales. Comparte
nuevos ejercicios religiosos.
VALORACION

Datos actuales Datos objetivos

Nombre y apellido: Temperatura:

Edad: Respiración:

Estado civil: Tensión arterial:

Ocupación: Pulso:

Escolaridad: Peso actual:

F.U.M: F.P.P: Peso anterior al embarazo:

Semanas de gestación: Diuresis:

Altura uterina: Catarsis:

Inmunizaciones: HGT:

Motivo de consulta: Días de puerperio:

Diagnostico clínico: Grupo sanguíneo:

Datos antecedentes Farmacoterapia

Familiares:

Diabetes:

Hipertensión:

Tuberculosis:

Enfermedades mentales:

ETS:

Enfermedades congénitas:

Personales:

Tuberculosis:

Diabetes: Datos subjetivos

Hipertensión:
Cardiopatías:

Anemias:

Cirugías:

Eruptivas:

Alergias:

Otras:

Obstétricos: Observaciones

Gestas previas:

Partos: cesáreas: abortos:

Fecha de finalización del último embarazo:

ANEXO II

PROCESO PARA LA ELABORACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

1. Obtención de los datos (valoración).

2. Diferenciación entre datos objetivos y datos subjetivos.
3. Validación de los mismos.
4. Organización y agrupación de los datos según modelo (Priorización).
5. Análisis de los datos.
6. Identificación de los problemas.
7. Formulación de los diagnósticos de enfermería o problemas interdependientes.

ENUNCIADO DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

El enunciado de un Diagnostico de enfermería lo podemos realizar en dos y tres

partes según nos enfrentemos a formular un diagnóstico consecuencia de un
problema potencial o posible (enunciado en dos partes) o por el contrario sean a
consecuencia de un problema real (enunciado en tres partes).
Gordon planteó el formato P.E.S. para anunciar y confirmar diagnósticos.
P = Problema de salud, que se corresponde con la etiqueta diagnóstica
E = Etiología, donde se reflejan las causas que favorecen la aparición del problema
de salud.
S = Sintomatología, constituido por los signos y síntomas que aparecen como
consecuencia del problema.

DIAGNOSTICO REAL

DIAGNOSTICO REAL

P. E. S.

PROBLEMAS O ETIOLOGÍA SIGNOS, SÍNTOMAS,

DIAGNOSTICO CATEGORÍA O CAUSA MANIFESTACIONES

Relacionado con Manifestado por

Diagnostico Real

 déficit nutricional en relacionado con náuseas y vómitos, Manifestado por fatigas y

desequilibrio electrolítico.
 Alteración del patrón nutrición y metabolismo relacionado con disminución de la ingesta
de líquidos manifestado por vómitos y nauseas.

DIAGNOSTICO POTENCIAL
CATEGORÍA DIAGNÓSTICA + FACTOR DE RIESGO

Riesgo de potencial Relacionado con

Diagnóstico Potencial:

 Riesgo potencial de alteración de la integridad cutánea relacionado con

dificultad para movilizarse.
 Alto riesgo de aspiración relacionado con la disminución del nivel de
conciencia.
 Alto riesgo de estreñimiento relacionado con inmovilización prolongada.

Una vez enunciado un diagnóstico deberá tener en cuenta que en algunos casos
deberá ser modificado cuando:
 Hayan surgido nuevos datos.
 Si las respuestas del paciente a su proceso han variado.
 Si el estadio del proceso modifica las respuestas del paciente.

A La Hora De Escribir Un Diagnóstico Hay Que Tener En Cuenta Una Serie De

Directrices:

 Unir la primera parte (P) con la segunda (E) utilizando " relacionado con"
mejor que "debido a" o "causado por". No quiere significar necesariamente
que hay una relación causa-efecto directa.
 La primera parte del Diagnóstico identifica la respuesta de la persona, y no
una actividad de Enfermería.
  Redactar en términos convenientes y aconsejables desde el punto de vista
legal
 Escribir el Diagnóstico sin emitir juicios de valor, sino basarse en datos
objetivos y subjetivos que se hayan recogido y validado con el usuario.
 Evitar invertir el orden de las partes del Diagnóstico, puede llevar a un
enunciado confuso.
 No mencionar signos y síntomas en la primera parte del Diagnóstico.
 No indique el Diagnóstico de Enfermería como si fuera un Diagnóstico
médico.
 No escriba un Diagnóstico de Enfermería que repita una orden médica.
 No rebautice un problema médico para convertirlo en un Diagnóstico de
Enfermería.
 No indique dos problemas al mismo tiempo, dificulta la formulación de los
objetivos.

DIFERENCIAS ENTRE DIAGNOSTICO MEDICO Y DIAGNOSTICO DE

ENFERMERÍA

MEDICO ENFERMERÍA

Describe una enfermedad concreta Describe una respuesta humana

Permanece invariable durante el Puede variar

proceso

Implica tratamiento médico Implica cuidados de enfermería

Hace referencias a alteraciones Hace referencia a la percepción que el

fisiopatologícas paciente tiene de su propio estado de
salud

Se suele aplicar solo a individuos Puede aplicarse a individuos y grupos.

Veamos unos ejemplos de estas diferencias:

DIAGNOSTICO MEDICO DIAGNOSTICO ENFERMERÍA

l. Miastenia grave. Deterioro de la comunicación

relacionada con la fatiga de músculos
faciales y respiratorios.

2. Gastroenteritis por ingesta de agente Déficit nutricional relacionado con las

químico desconocido. nauseas y vómitos disfagia y úlceras
bucales.
3. Colostomía por enfermedad de Disfunción sexual relacionada con el
Crohn. cambio de imagen y/o lesión de
sistema nervioso.

4. Diabetes tipo I en pacientes de 6 Déficit de conocimiento relacionado

años de edad. con la reciente aparición de la
enfermedad.