Diagnostico y Tratamiento de La Patologia Orificial Benigna

Septuagésimo Quinto
Congreso Argentino de Cirugía
RELATO OFICIAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
RELATOR
Dr. ALFREDO GRAZIANO

COLABORADORES
Dra. Sandra Lencinas Dr. Paulo A. Ramírez Rojas
Dra. Karina Collia Avila Dr. Guillermo Masciangioli
Buenos Aires
Octubre 31 – Noviembre 3 de 2004
“El tener una clara concepción anatómica y fisiológica de la
estructura del aparato muscular esfinteriano, permite al operador
superar su timidez en las decisiones o frenar su osadía, que
significa para el paciente el drama social de la incontinencia”
Dr. Roberto Garriz. Rev Argent Cirug 1969
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
DE LAS
HEMORROIDES
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
HEMORROIDES
Cuando las hemorroides son sintomáticas deberá hablarse de
“ENFERMEDAD HEMORROIDARIA”
Las asintomáticas NO DEBEN SER TRATADAS

HEMORROIDES
Paquetes clásicos: 5, 7 y 11 y uno accesorio en hora 2
Internas Por encima de la línea pectínea
Externas Por debajo de la misma
Mixtas Por arriba y por debajo

HEMORROIDES
CLASIFICACION
Grado I Se proyectan dentro de la luz del conducto anal
Grado II Prolapsan fuera del ano y se reintroducen
Grado III Protruyen fuera del ano y deben ser reducidas

manualmente
Grado IV Permanecen prolapsadas en forma permanente

HEMORROIDES
ETIOPATOGENIA
Teorías
Mecánica Degeneración del tejido fibromusculoelástico
Hemodinámica Aumento del flujo arterial y rémora venosa
Esfintérica Hipertonía del EAI
LAS DISTINTAS TEORIAS NO SON EXCLUYENTES ENTRE SI

HEMORROIDES
DIAGNOSTICO
Hemorragia, prolapso hemorroidario, dolor y prurito anal
Examen proctológico
Inspección Plicomas, hemorroides externas, prolapso, sangrado
Tacto rectal Descarta otras patologías
Anoscopía Visualiza las hemorroides internas
RSC, VCC, CxE Descarta patologías asociadas

HEMORROIDES
TRATAMIENTO MEDICO
EXITO 80%: Grado I y II
Objetivos
• Cambiar las características de las heces
• Evitar la ingesta de alimentos irritantes
• Mantener la higiene de la región anal
• Baños de asiento con agua tibia
• Evitar el sedentarismo
• Pomadas locales y flebotónicos
• Analgésicos y antiinflamatorios
HEMORROIDES
TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS
Fundamento
Fijación de los tejidos a la pared muscular por fibrosis
• Escleroterapia
• Ligadura elástica
• Fotocoagulación
• Crioterapia
• Electrocoagulación bipolar (Bicaps)
• Diatermia unipolar (Ultroid)
• Láser
HEMORROIDES
Escleroterapia
• Inyección de 3 a 5 ml de fenol en aceite de almendras al 5%
• Hemorroides G I y II
• Resultados disímiles: 42% - 63%
Encuesta nacional: 11 cirujanos (12.7%)

HEMORROIDES
Ligaduras elásticas
HEMORROIDES
Grados I-II-III o IV con contraindicación quirúrgica
EXITO del 80%
Contraindicaciones
• Discrasias sanguíneas
• Anticoagulados
• Hemorroides complicadas
HEMORROIDES
Complicaciones
• Dolor
• Hemorragia
• Abscesos submucosos
• Ulceras
• Trombosis hemorroidal externa
• Plicomas
• Retención urinaria
• Sepsis perineal
HEMORROIDES
LIGADURAS ELASTICAS
• 469 en 168 pacientes

• 373 simples y 48 dobles
• Una por vez, cada 10 o 15 días
• G II 98 (58.3%)
• G III 57 (33.9%)
• Prolapso mucoso 12 ( 7.1%)
• G IV 1 ( 0.5%)
HEMORROIDES
LIGADURAS ELASTICAS
Complicaciones
• Dolor moderado 5.9%
• Dolor severo 2.3%
• Trombosis externa 1.6%
• < 1% sangrado, hipertermia, fluxión, prolapso, absceso
• 10,1% requirieron nuevas ligaduras entre 6 y 60 meses
Es el mejor método alternativo en el tratamiento de las

hemorroides grado II, III y IV (seleccionados), por sencillo,
económico, posible de volver a realizar y con baja tasa de
complicaciones”. Salvati. Dis Colon Rectum 1999
HEMORROIDES
Encuesta Nacional
Utiliza ligaduras elásticas
19%
Sí
No
81%
HEMORROIDES
Fotocoagulación
Hemorroides internas sangrantes G I - II
Exitos hasta un 80%
La utiliza el 60% de los encuestados en grado I y II

HEMORROIDES
Crioterapia
Dilatación de Lord
Recidivas 30% al año y 50% a los 5 años
Abandonada
La utiliza 1 por su altadetasa
cirujano losde incontinencia (52%)
encuestados
HEMORROIDES
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Milligan - Morgan y Ferguson
Principios
• Incisión triangular con base externa en piel
• Ligadura del pedículo hemorroidal
• Mantenimiento de puentes cutáneo-mucosos

HEMORROIDES
Milligan - Morgan y Ferguson
Complicaciones
• Hemorragia temprana
• Retención urinaria
• Impactación fecal
• Demora en la cicatrización
• Estenosis
• Infección
• 50% de dehiscencia en la cerrada
HEMORROIDES
Total de pacientes 325

Indicaciones
Grado II 28 ( 8.6%)
Grado III 227 (69.8%)
Grado IV 70 (21.5%)
Milligan y Morgan 72.6%

Ferguson 27.3%
HEMORROIDES
Encuesta Nacional
Técnicas de hemorroidectomía
56%
39%
abierta
cerrada
semicerrada
colgajos
2,50% 1,50%
HEMORROIDES
Operación de Whitehead
Su utilización es de excepción
Complicaciones
• Estenosis
• Ectropion mucoso
Solo el 2.5% de los encuestados la sigue realizando

HEMORROIDES
Plásticas anales
Laurence: Sarner posterior y Milligan y Morgan en hora 11
Nuestra técnica: dos colgajos mucosos laterales y
un Sarner posterior, con un puente cutáneo mucoso en 12

Dehiscencia de sutura 16 %
Estenosis 7 %
Incontinencia leve 1.7%
HEMORROIDES
Encuesta Nacional
Plásticas anales
• 42.5% Sarner con uno o más colgajos

• 20% Laurence
• El resto utiliza otras técnicas
HEMORROIDES
Tratamiento de las hemorroides con sutura mecánica
1998 Longo
Mucosectomía
Fijación de la mucosa
Interrupción del flujo de la hemorroidal superior
Indicaciones
Hemorroides G III y IV
HEMORROIDES

HEMORROIDES
Complicaciones menores
Similares a las de la cirugía convencional
Sangrado postoperatorio 0.6 – 35%
Histopatología
Fibras musculares lisas del recto 1.47 – 70%
HEMORROIDES
Complicaciones mayores
• Obstrucción intestinal
• Sepsis pélvica y retroperitoneal
• Gangrena de Fournier
• Retroneumoperitoneo, neumomediastino
• Dehiscencia e infección de la línea de sutura
• Perforación del fondo de saco de Douglas
• Perforaciones rectales que requirieron ostomías
• Fístula rectovaginal
HEMORROIDES
Complicaciones a largo plazo

Estenosis entre el 2% al 10%
Urgencia defecatoria
Recurrencias de 25.5% con un seguimiento de 14 meses
La evidencia científica demuestra que la hemorroidectomía

tradicional es eficaz y segura. La investigación siempre
demanda que la evidencia decida. Singer. Dis Colon Rectum 2002
HEMORROIDES
Encuesta Nacional
¿Realiza hemorroideopexia con sutura mecánica?
35.30%
Sí
No
64.70%
HEMORROIDES
TROMBOSIS HEMORROIDAL
Complicación más común de las hemorroides externas

HEMORROIDES
TROMBOSIS HEMORROIDAL
Indicaciones del tratamiento quirúrgico
• Dolor intenso
• No involuciona con tratamiento médico
• Ulceración
HEMORROIDES
FLUXION HEMORROIDAL
Tromboflebitis de los plexos hemorroidarios internos y externos
Puede evolucionar hacia la necrosis o ulceración

o resolver en forma espontánea
HEMORROIDES
FLUXION HEMORROIDAL
Tratamiento
• Médico: baños de asiento, AINEs, vasoconstrictores,
hialuronidasa
• Quirúrgico: (Milligan y Morgan) cuando se constata necrosis
de los paquetes fluxionados
HEMORROIDES
Encuesta Nacional
Tratamiento de la fluxión hemorroidal
69.40%
no refiere
28.30% médico
quirúrgico
2.30%
DE LOS
ABSCESOS Y FISTULAS
ABSCESOS Y FISTULAS
PATOGENIA
Criptoglandular 95%
CLASIFICACION
• Absceso perianal
• Absceso isquiorrectal
• Absceso pelvirrectal – supraelevador
• Absceso retroanal o postanal profundo o superficial
• Absceso en herradura
ABSCESOS Y FISTULAS
DIAGNOSTICO
Dolor anal, fiebre y mal estado general
Inspección Tumor, rubor, edema
Tacto rectal Fluctuación y dolor
Anoscopía Salida de pus por el orificio interno
En casos de no poder localizar el absceso puede recurrirse a

la ecografía endorrectal o a la resonancia magnética.
ABSCESOS Y FISTULAS
TRATAMIENTO
Un largo período de observación y antibioticoterapia

permite que la infección invada los espacios adyacentes
con mayores complicaciones como la infección de partes
blandas y la gangrena de Fournier de alta mortalidad.
DRENAJE: lo más cerca del ano posible

ABSCESOS Y FISTULAS
TRATAMIENTO
Abscesos supraelevadores
• Extensión cefálica de un absceso interesfintérico: drenaje dentro del
recto
• Extensión cefálica de un absceso isquioanal: drenaje a través del
espacio homónimo
• Patología pélvica: drenaje dentro del recto o por vía percutánea

ABSCESOS Y FISTULAS
TRATAMIENTO
Abscesos en herradura
• Drenaje a través de ambas fosas isquioanales
• Incisión entre el coxis y el ano hasta el ligamento anocoxígeo
• División de la mitad baja del EAI
• Colocación de un sedal
ABSCESOS Y FISTULAS
TRATAMIENTO
Tratamiento primario del absceso
ABSCESOS Y FISTULAS
Encuesta Nacional
84.2% de los encuestados usa la ecografía para el diagnóstico de

los abscesos
ABSCESOS Y FISTULAS
Encuesta Nacional
Tratamiento quirúrgico de los abscesos anales
63.50%
drenaje
36.50%
tratamiento primario
25.90%
drenaje con sedal
ABSCESOS Y FISTULAS
FISTULAS
PATOGENIA
Comunicación a través de un trayecto inflamatorio

crónico de la luz anorrectal con la piel perianal
Criptoglandular 95%
Fístula Compleja: aquella de difícil solución

ABSCESOS Y FISTULAS
DIAGNOSTICO
Antecedente, secreción purulenta, ano húmedo
Inspección Orificio externo, salida de pus, cicatrices, ano deformado
Acatar estrictamente la ley de Goodsall puede resultar en la

creación de un trayecto falso
Tacto rectal Cordón indurado, cripta enferma, cantidad y tono de
músculo involucrado
ABSCESOS Y FISTULAS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Hidrosadenitis supurativa
• Quiste pilonidal
• Enfermedad de Crohn
• Tuberculosis
• Linfogranuloma venéreo
• Bartolinitis
• Fístulas de origen pelviano, etc
ABSCESOS Y FISTULAS
CLASIFICACION (Parks)
Fístulas Interesfinterianas 45 - 56% Fístulas Transesfinterianas 20 - 30%

ABSCESOS Y FISTULAS
CLASIFICACION (Parks)
Fístulas Supraesfinterianas 3% Fístulas Extraesfinterianas 3%

ABSCESOS Y FISTULAS
METODOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO
Fístulas complejas, recidivadas, dificultoso

hallazgo del orificio interno, incontinencia
• Fistulografía
• Ultrasonografía anorrectal
• Resonancia Magnética: más efectiva que la ecografía para clasificar
las fístulas (89% vs 61%) (Dis Colon Rectum 2000)
• Manometría anorrectal: alteración en la función esfintérica, fístulas
recurrentes, cirugías previas, traumas obstétricos
• Biopsia
ABSCESOS Y FISTULAS
TRATAMIENTO
La relación con la masa esfinteriana es esencial para planear el

tratamiento quirúrgico
ABSCESOS Y FISTULAS
TRATAMIENTO
Identificación del trayecto fistuloso
y el orificio interno
• Inyectar soluciones por el OE y verlo salir por el OI

• Abrir el trayecto siguiendo el tejido de granulación
• Canular el OI hacia el externo
• Disecar el trayecto 1cm y traccionar para provocar
el hundimiento del OI
“Si no se logra encontrar el orificio interno y la punta de la sonda
termina lejos de la línea dentada es conveniente curetear el tracto
abandonar la intervención y volver otro día” Victor Fazio
ABSCESOS Y FISTULAS
ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS
Fistulotomía
De elección en la mayoría de las fístulas submucosas,

interesfinterianas y transesfinterianas bajas
No se recomienda su realización en fístulas en la región anterior, en

mujeres y en pacientes con historia de incontinencia
ABSCESOS Y FISTULAS
Fistulectomía
• Resección tubular del trayecto
• Mayor formación de tejido cicatrizal
• Porcentaje mayor de incontinencia
• Tiempo de cicatrización más prolongado

ABSCESOS Y FISTULAS
Sedal
• Sección retardada de los esfínteres
• Menor impacto sobre la continencia
• Entre 4 - 6 semanas completar con fistulotomía

ABSCESOS Y FISTULAS
Deslizamiento de Colgajos
• Menor riesgo de incontinencia

• Más rápida cicatrización
• Colgajo muco-muscular
• El orificio interno en el músculo se cierra
• El orificio externo se deja abierto como drenaje
Las tasas de curación oscilan entre el 60-100%
Se han propuesto también colgajos de avance cutáneo en U, V-Y, casa

ABSCESOS Y FISTULAS
Fístulas Complejas Extraesfinterianas
• Escisión del orificio en el recto, cierre del defecto muscular, y flap
de mucosa o muco-muscular
Tasas de curación 71 – 84%
• Dos colgajos mucoso y cutáneo para cubrir el defecto

Tasa de cicatrización 73%
Una ostomía terminal y cierre del muñón rectal pueden adicionarse para
preservar la sutura
ABSCESOS Y FISTULAS
Fístulas Supraesfinterianas
• Sedal con división del EAI y porción superficial del EAE
• Flap endorrectal
ABSCESOS Y FISTULAS
Fístulas en Herradura
• Apertura del OI en la línea media posterior con colocación de sedal
• Tratamiento de las extensiones laterales
1. Fistulectomía
2. Destechamiento
3. Curetaje
Tasas de recurrencia 0 – 56%
Las ostomías no deben realizarse para las fístulas perianales ya que

estas por sí solas no curan el proceso
ABSCESOS Y FISTULAS

Transesfinterianas bajas 46.8%
Transesfinterianas altas 23.7%
Fistuletas 12.3%
Interesfinterianas 8.6%
Interesfinterianas altas 4.3%
Complejas 4.3%
ABSCESOS Y FISTULAS
Encuesta Nacional
Tratamiento de las fístulas sub cutáneas - sub mucosas
75.30%
no informa
fistulotomía
27.05% fistulectomía
1.20%
ABSCESOS Y FISTULAS
Encuesta Nacional
Tratamiento de las fístulas interesfinterianas
54.10%
47.05%
no informa
fistulotomía
fistulectomía
descenso mucoso
10.60% sedal
1.20% 3.50%
ABSCESOS Y FISTULAS
Encuesta Nacional
Tratamiento de las fístulas transesfinterianas altas
80%
no informa
fistulotomía
fistulectomía
38.80% descenso mucoso
20% sedal
8.20% cogajo cutáneo
2.40% 1.20% 1.20% adhesivo de fibrina
ABSCESOS Y FISTULAS
ADHESIVOS BIOLOGICOS DE FIBRINA
• Pegamento hecho de fibrinógeno humano

• Provoca proliferación de fibroblastos y producción de colágeno
• Evita los riesgos de incontinencia
• Tasa de éxitos del 60%
Técnica
• Curetaje del trayecto
• Cierre del orificio interno
• Relleno del trayecto con adhesivo
ABSCESOS Y FISTULAS
ADHESIVOS BIOLOGICOS DE FIBRINA

TOTAL PTES (16) FIBRINA (8) CONVENCIONAL (8)
TRATAMIENTO PRIMARIO: CURACION

Adhesivos de fibrina(%) CIRUGIA (%) p
37.5 % 75 % 0.0001
Cicatrización acumulada
50%
CAMBIOS EN EL SCORE DE INCONTINENCIA

PREOPERATORIO POSTOPERATORIO p
Adhesivos de fibrina LEVE 50% LEVE 50%
Cirugía LEVE 50% LEVE 62.5% 0.4
ABSCESOS Y FISTULAS
CONCLUSIONES
• La mayoría de las fístulas son de fácil resolución, ya que son
interesfinterianas o transesfinterianas bajas, igualmente no
evaden el riesgo de incontinencia que constituye la complicación
más temida del tratamiento quirúrgico.

ABSCESOS Y FISTULAS
CONCLUSIONES
• Sin embargo las cirugías menos agresivas como el sedal o los
colgajos cutáneos o mucosos no están exentos de dicho riesgo.
• La fistulotomía presenta mayor índice de curación pero está
gravada por una mayor incontinencia.

ABSCESOS Y FISTULAS
CONCLUSIONES
• Los adhesivos de fibrina pueden jugar un rol importante en el
tratamiento de las fístulas por su baja tasa de complicaciones,
pero la mayor recurrencia y su alto costo limitan su utilización.

DE LA
FISURA ANAL
FISURA ANAL
Ulcera en rafe posterior del ano

FISURA AGUDA
Cura con tratamiento médico
Profunda, se observan fibras nacaradas del EAI

FISURA CRONICA Plicoma centinela
Papila hipertrófica
FISURA ANAL
ETIOLOGIA
• Factor anatómico
• Factor traumático
• Factor esfintérico
Ulcera isquémica en la comisura posterior

FISURA ANAL
DIAGNOSTICO
Dolor, proctorragia, secreción y prurito
Inspección Fisura y hemorroide centinela
Tacto rectal Hipertonía anal, detecta la papila hipertrófica
Anoscopía Visualiza la lesión completa

FISURA ANAL
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Cáncer de ano
• Prurito anal
• Enfermedades inflamatorias intestinales
• Sífilis anal
• Ulceras tuberculosas
• HIV
• Enfermedades de transmisión sexual
FISURA ANAL
TRATAMIENTO
Tratamiento médico
Curación en las formas agudas 90%
• Corregir la constipación
• Baños de asiento
• Pomadas con anestésicos o corticoides, vitamina A, etc
• Analgésicos
FISURA ANAL
TRATAMIENTO
Toxina botulínica
• Producida por el Clostridium botulinum
• Parálisis por bloqueo de la liberación de acetilcolina
• Efecto dura 3 a 4 meses
• Dosis variables de 5 a 30 UI en el EAI
• Indices de curación 43 - 83%
• Escasos efectos adversos
• Tasas de curación a los 6 meses similares a la ELI
• Tasa de cicatrización al año cae al 75%
(Büllent Mentes. Dis Colon Rectum 2003)
FISURA ANAL
TRATAMIENTO
Toxina botulínica
• Costo elevado
• Falta de datos a largo plazo de la función esfintérica
• 16% requieren nueva dosis
Contraindicaciones
• Fisuras asociadas a abscesos
• Anticoagulación y antiagregación plaquetaria
FISURA ANAL
TRATAMIENTO
Nitroglicerina tópica
Oxido nítrico
• Mediador de la relajación esfinteriana
• ↓la presión máxima de reposo y ↑la perfusión del anodermo
• Duración 48 minutos - 9 horas
• Dosis: (0,2%), 2 veces por día durante 2 a 8 semanas

FISURA ANAL
TRATAMIENTO
Nitroglicerina tópica
Reacciones adversas
• Cefalea
• Hipotensión, síncope, hipertensión de rebote,
arritmias, náuseas, vómitos y taquifilaxia
• Cicatrización 30% - 88%
• Recidiva 0% - 67%
• Efectos adversos 0% - 84%
(Evans. Dis Colon Rectum 2001. Richard. Dis Colon Rectum 2003)
FISURA ANAL
Estudio prospectivo, comparativo, randomizado

NTG Convencional
Fisura (n°)
Agudas 6 5
Crónicas 16 16
Cicatrización
Agudas 5 (83%) 5 (100%)
Crónicas 12 (75%) 1 (6%)
Recaída
Aguda 1 (20%) 1 (20%)
Crónicas 8 (67%) 0 (0%)
Seguimiento (semanas) 15-52 13-26
Efectos colaterales (n)
Cefalea 17 0
Lipotimia 1 0
Ardor anal 22 21
FISURA ANAL

NTG Convencional
Fisura (n°)
Agudas 6 5
Crónicas 16 16
Cicatrización
Agudas 5 (83%) 5 (100%)
Crónicas 12 (75%) 1 (6%)
Recaída
Aguda 1 (20%) 1 (20%)
Crónicas 8 (67%) 0 (0%)
Cefalea 17 0
Lipotimia 1 0
Ardor anal 22 21
FISURA ANAL

NTG Convencional
Fisura (n°)
Agudas 6 5
Crónicas 16 16
Cicatrización
Agudas 5 (83%) 5 (100%)
Crónicas 12 (75%) 1 (6%)
Recaída
Aguda 1 (20%) 1 (20%)
Crónicas 8 (67%) 0 (0%)
Cefalea 17 0
Lipotimia 1 0
Ardor anal 22 21
FISURA ANAL

NTG Convencional
Fisura (n°)
Agudas 6 5
Crónicas 16 16
Cicatrización
Agudas 5 (83%) 5 (100%)
Crónicas 12 (75%) 1 (6%)
Recaída
Aguda 1 (20%) 1 (20%)
Crónicas 8 (67%) 0 (0%)
Cefalea 17 0
Lipotimia 1 0
Ardor anal 22 21
FISURA ANAL
TRATAMIENTO
Bloqueantes de los canales cálcicos
Diltiazem
• Incremento el flujo sanguíneo
• Disminuye la presión de reposo del EAI
• Tópica en el margen anal o en el conducto distal (2 v/d. 8 sem)
• Efectos colaterales: rash, cefalea, dermatitis, ardor, vértigos
• Tasas de cicatrización similares a la nitroglicerina (49% - 75%)
(Griffin. Colorectal Dis 2002)
FISURA ANAL
TRATAMIENTO
Otras drogas
• Indoramin: antagonista alfa adrenérgico
• Salbutamol: agonista beta adrenérgico
• Betanechol: parasimpaticomimético
• Sildenafil: inhibidor de la fosfodiesterasa

FISURA ANAL
Indicaciones
• Fisuras agudas o crónicas refractarias al tratamiento médico
• Fisura recidivada
• Asociada a otra patología orificial

FISURA ANAL
Esfinterotomía interna posterior
• Sección de la mitad inferior del EAI a través

de la propia fisura, dejando la herida abierta
Inconveniente: ano en “ojo de cerradura”

FISURA ANAL
Esfinterotomía lateral interna subcutánea
• Sección del EAI desde la línea de las criptas

• Cerrada o abierta
• Cicatrización: 95%
• Recurrencia: 0 - 25% (AGA Gastroenterol 2003)
• Incontinencia: 0 - 35%
(Jonas. Clinics North Am 2001, Nyam. Dis Colon Rectum 1999)
FISURA ANAL
Fisurectomía y esfinterotomía posterior (Gabriel)
FISURA ANAL
Anoplastía
• Extirpa la lesión
• Trata la patología asociada
• Uso de colgajos cutáneos o mucosos deslizados
• Indicado en fisuras recurrentes o cuando los valores manométricos
preoperatorios son significativamente bajos

FISURA ANAL
Total de operados con fisura anal crónica 99
• Descensos mucosos + esfinterotomía posterior 6 ( 6%)
• Esfinterotomía lateral interna 57 (57.5%)
• Colgajo cutáneo + esfinterotomía posterior 23 (23.2%)
• Fisurectomía + esfinterotomía posterior 13 (13.3%)

FISURA ANAL
Encuesta nacional
Tratamiento de la fisura aguda
87.10%
no refieren
convencional
NTG
44.70% dilatación
ictiol
toxina botulínica
2.40%
1.20% 1.20% 1.20% diltiazem
3.50%
FISURA ANAL
Encuesta nacional
Tratamiento quirúrgico de la fisura anal
74.10%
no refiere
ELI
38.80%
Esfinterotomía posterior
32.90% 32.90%
fisurectomía
colgajos cutáneos
11.80%
1.20% descenso mucoso
FISURA ANAL
CONCLUSIONES
Luego de analizada la bibliografía y los datos por nosotros
obtenidos referentes a la esfinterotomía química, se
observan tasas aceptables de curación en el corto plazo sin
los inconvenientes de la esfinterotomía interna

FISURA ANAL
CONCLUSIONES
Sin embargo los efectos colaterales de la nitroglicerina, el alto costo

de la toxina botulínica y el número importante de recaídas durante el
seguimiento alejado hace que la esfinterotomía lateral interna pese
a la tasa de incontinencia, en su gran mayoría leve, permanezca
siendo el método que garantiza la curación definitiva de la fisura,
con porcentajes que oscilan entre el 96 y 98%.
DE LA
ESTENOSIS ANAL
ESTENOSIS ANAL
Anatómica (cicatrizal) o funcional (hipertonía del EAI)

ETIOLOGIA
• Congénitas
• Adquiridas (posthemorroidectomía 0 – 87.7%)
Localización Severidad Forma

• Bajas • Leves • Localizadas
• Medias • Moderadas • Circunferenciales
• Altas • Severas • Difusas
ESTENOSIS ANAL
DIAGNOSTICO
• Dificultad evacuatoria • Diarrea

• Dolor • Escurrimiento
• Sangrado • Tenesmo
• Menor calibre de las heces • Fecaloma
Frecuentemente se asocia a
fisura anal
ESTENOSIS ANAL
TRATAMIENTO
No quirúrgico
Fibras
Dilatación con bujías
ESTENOSIS ANAL
Anoplastías
• Flaps de avances
• Islas (tejido adyacente transferido)
• Flaps rotatorios
El aporte vascular a los flaps es a través de los vasos

submucosos o subdérmicos
ESTENOSIS ANAL
Avance mucoso
• Incisión perpendicular en la línea dentada

• La mucosa se diseca de 2 – 5cm
• El flap se sutura al borde distal del EAI
Se puede complementar con una esfinterotomía lateral interna

ESTENOSIS ANAL
Avance mucoso
Complicaciones
• Reestenosis
• Absceso
• Escapes de materia fecal líquida
ESTENOSIS ANAL
Colgajo V – Y
• Incisión en V
• El sitio donante se sutura
• Sutura en Y
ESTENOSIS ANAL
Colgajo V – Y
Complicaciones
• Separación de la herida
• Hematoma del flap
• Estenosis recurrente
• Incontinencia leve
ESTENOSIS ANAL
Flap rectangular (Sarner)
• Colgajo rectangular de piel

• Sutura con la mucosa rectal descendida
• Los bordes se suturan con puntos separados
Para evitar la cicatrización posterior horizontal, se
extirpan dos triángulos laterales de piel, que permite
igualmente el deslizamiento del colgajo
Esta es la técnica empleada principalmente por nosotros.
ESTENOSIS ANAL
Flap en casa
Variante del Sarner

Se reemplaza la incisión transversal por dos incisiones en forma de V
Los resultados satisfactorios varían entre el 50 y 82%

ESTENOSIS ANAL
Otras variantes
• U
• Diamante
• Y-V
• S
ESTENOSIS ANAL
Estenosis postoperatorias 80.7%
Seniles 19.3%
Tipo
Leves 7
Moderadas 9
Severas 10
ESTENOSIS ANAL
Encuesta Nacional
Causa de estenosis
2%
27% no refiere
senil
trauma
3% EII
Postoperatoria
67% 1%
ESTENOSIS ANAL
Encuesta Nacional
Tipos de cirugía en la estenosis anal no refieren

colgajos cutáneos
descenso mucoso
1% dilatación
17%
esfinterotomía
4%
18% 60%
ESTENOSIS ANAL
Encuesta Nacional
Tipo de colgajos utilizados en estenosis
casa
77.05%
lateral
rotatorio
Christensen
18.03% Sarner
18.03% V-Y
1.60%
1.60% 3.80% 1.60%
1.60% Y -V
Splastia
DE LA
INCONTINENCIA ANAL
INCONTINENCIA ANAL
DEFINICION
ASCRS: Pérdida del control voluntario para retener gases

y materia fecal, que varía desde una moderada dificultad
hasta la completa pérdida de materia fecal líquida o sólida.
FACTORES
• Esfintérico
• Rectal
• Sistema nervioso periférico y central
• Calidad de las heces
• Velocidad de tránsito intestinal
INCONTINENCIA ANAL
ETIOLOGIA
• Postparto: 8.7% - 20%

• Cirugía anal: fístula anal (34% en fistulotomías)
• Traumatismos anales
• Otras causas: miopatía del EAE
degeneración primaria del EAI
radiación
enfermedad de Crohn perineal
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO
• Interrogatorio y evaluación clínica
• Score (Jorge y Wexner): tipo y frecuencia de la incontinencia
Inspección Cicatrices o deformaciones
Tono en reposo y contracción, pérdida de

Tacto rectal masa muscular, distancia entre cabos,
evaluación del tabique rectovaginal
INCONTINENCIA ANAL
METODOS COMPLEMENTARIOS
Manometría anorrectal
• Cuantifica las presiones recto y del conducto anal
• Evalúa la longitud del conducto y la zona de alta presión
• RRAI
• Compliance rectal
INCONTINENCIA ANAL
Electromiografía
• Demuestra las características de la injuria
• La denervación y la reinervación del EAE y puborrectal
• Densidad de fibra normal: 1.5 ± 0.1
• TLNP: 2 ± 0.2 mseg
Elemento predictivo en los resultados de la

reparación esfintérica en mujeres con incontinencia
de causa obstétrica y en la inutilidad del tratamiento
quirúrgico en las incontinencias neurogénicas
INCONTINENCIA ANAL
Ultrasonografía endoanal
• Determina la integridad de los esfínteres
• Se obtienen imágenes sectoriales esfintéricas
a nivel alto, medio y bajo

INCONTINENCIA ANAL
Videodefecografía
• No es de importancia para el diagnóstico
• Es un complemento para apreciar: el descenso del piso pelviano,
prolapso rectal o intususcepción

INCONTINENCIA ANAL
TRATAMIENTO CONSERVADOR
• Medidas higiénico dietéticas

• Agentes constipantes
• Supositorios y enemas
• Biofeedback
La severidad de los síntomas y la neuropatía

son dos factores de pobre pronóstico
INCONTINENCIA ANAL
Tratamiento de la incontinencia con biofeedback
Pacientes % Causa
(n)
18 34 Postparto
15 28,3 Postcirugía anal
11 20,7 Neurogénica
6 11,3 Mixto (neurogénico + miogénico)
3 5,6 Idiopático
INCONTINENCIA ANAL
Pacientes % Causa
(n)
18 34 Postparto
3 5,6 Idiopático
INCONTINENCIA ANAL
Pacientes % Causa
(n)
18 34 Postparto
3 5,6 Idiopático
INCONTINENCIA ANAL
Pacientes % Causa
(n)
18 34 Postparto
3 5,6 Idiopático
INCONTINENCIA ANAL
Pacientes % Causa
(n)
18 34 Postparto
3 5,6 Idiopático
INCONTINENCIA ANAL
Resultados
Excelentes 67,9%
Buenos 20,8%
Fracasos 11,3%
Mejores resultados en lesiones postquirúrgicas y trauma obstétrico

INCONTINENCIA ANAL
Otros métodos
Tapón anal
• Dispositivo intraanal que ocluye el conducto
• Posee un sensor que detecta la materia fecal en el recto

INCONTINENCIA ANAL
Otros métodos
Radiofrecuencia
• Energía que lesiona el esfínter interno a través de la mucosa
• Contracción del colágeno
Disminución del score de incontinencia del 80%

INCONTINENCIA ANAL
Reparación Esfintérica
• Aposición
• Plicatura
• Superposición
INCONTINENCIA ANAL
• Aposición cabo a cabo
Resultados: 33.5% - 77.5% (descienden a 50 - 60%

cuando existe lesión de los nervios pudendos)
INCONTINENCIA ANAL
Aposición cabo a cabo

Trauma obstétrico 14
Posterior a cirugía orificial 4
En 15 se agregó plicatura anterior de los elevadores
Resultados (X seguimiento 74.9 meses)

Excelentes 33.4%
Buenos 34.4%
Regulares 22.2%
INCONTINENCIA ANAL
• Plicatura
Anterior (Blaisdell)
Posterior (Lockart Mummery)

INCONTINENCIA ANAL
Plicatura
Trauma obstétrico 2
Posterior a cirugía orificial 3
Resultados ( X seguimiento 54,4 meses)

Excelentes 40%
Buenos 40%
Regulares 20%
INCONTINENCIA ANAL
Superposición (Overlapping)
1- Músculo sobre músculo
2 - Músculo sobre cicatriz
3 - Tejido cicatrizal sobre tejido cicatrizal

INCONTINENCIA ANAL
Tasas de éxito 14% - 89%
A largo plazo solamente 1/3 de los pacientes
son totalmente continentes

(Halverson. Dis Colon Rectum 2002)
INCONTINENCIA ANAL
(9 con miorrafia anterior de los elevadores)
Post cirugía orificial 7
Por traumatismo perineal 6
Por trauma obstétrico 8
INCONTINENCIA ANAL
Colpoperineorrafia posterior
En desgarro postparto de cuarto grado y daño muscular de 90°
• Se diseca el recto de la vagina

• Sutura de los elevadores
• El excedente de vagina se reseca
• Sutura vertical de la piel
INCONTINENCIA ANAL
Desgarros de tercer y cuarto grado 87.5%
Lesión esfintérica por episiotomía 12.5%
(Se asoció a reparación cabo a cabo en 14 casos, a
overlapping en 8 y a plicatura esfintérica anterior en 2 )
INCONTINENCIA ANAL
Resultados (X seguimiento 48,3 meses )
Excelentes 39.13%
Buenos 47.80%
Regulares 13.04%
INCONTINENCIA ANAL
Reparación postanal
Parks: incontinencia neurogénica o idiopática que sobreviene después de
la reparación del prolapso rectal
Resultados
Tasas de éxito entre 28% y 63% (Yoshioka. Br J Surg 1989)
Los mejores candidatos son aquellos con esfínter intacto y

bajas presiones de reposo con fracaso del biofeedback
INCONTINENCIA ANAL
Reparación total del piso pélvico
Reparación posterior con plicatura anterior de los elevadores

alarga el conducto anal y corrige el descenso del piso pelviano
INCONTINENCIA ANAL
Reparación total del piso pélvico
Resultados
55% de control para heces líquidas y sólidas en el seguimiento
a corto plazo (Korgsen. Dis Colon Rectum 1997)
INCONTINENCIA ANAL
Procedimientos de neoesfínteres
Con material autólogo
Gluteoplastia
1902 Cheetwood (glúteo mayor)

1990 Devesa (divide un glúteo mayor en dos fascículos fijando
ambos extremos al glúteo contralateral descendido)
Lesiones neurogénicas, denervación muscular o alteraciones congénitas

INCONTINENCIA ANAL
Gluteoplastia
Alternativa al esfínter artificial, a la neuromodulación de las raíces sacras

y a las plásticas estimuladas
Resultados variables, Devesa: buenos y excelentes en un 65%

(Devesa. Dis Colon Rectum 1992;1997)
INCONTINENCIA ANAL
Graciloplastia
1952 Pickrell Transposición del músculo recto interno alrededor del ano
(actúa como mecanismo oclusivo y no como un neoesfínter dinámico)
Resultados
satisfactorios 3
regular 1
fracasos inmediatos 3
sin seguimiento 2
INCONTINENCIA ANAL
Graciloplastia
La estimulación permanente y de baja frecuencia induce la

transformación de las fibras tipo II en I, con un neuroestimulador
conectado mediante electrodos al músculo (graciloplastia estimulada)
Resultados varían entre 0 y 90% (Baeten. Dis Colon Rectum 2000)

INCONTINENCIA ANAL
Neoesfínteres con material sintético
Esfínter artificial
• Mango inflable que rodea al ano
• Bomba con sistema de activación en el escroto o labio mayor
• Reservorio regulador de presión en el espacio suprapúbico

INCONTINENCIA ANAL
Indicaciones
• Incontinencia de por lo menos seis meses de evolución, en los que todas
las medidas previas para solucionarla han fracasado
• Mayores de 18 años, hasta una edad de 70 a 75 años o con expectativa
de vida de por lo menos 10 años
• Con tejidos blandos alrededor del conducto anal adecuados y recto intacto
INCONTINENCIA ANAL
Complicaciones
• Infección, dehiscencia de la herida quirúrgica, hematomas
• Exteriorización del balón, bomba o manguito perianal
• Perforación rectal, vaginal, o uretral
• Dolor
• Impactación fecal
• Malfuncionamiento del sistema
INCONTINENCIA ANAL
Estudio multicéntrico americano-europeo sobre 112 pacientes la
tasa de éxito fue de 53% (51/97) (Wong. Dis Colon Rectum 2002)
En nuestro hospital fueron realizados 2 implantes de esfínter artificial

por el Dr. Devesa (uno de los cuales tuvo que ser explantado)
INCONTINENCIA ANAL
Estimulación sacra
Etapas
• Estimulación percutánea de S 2, 3, 4
• Estimulación subcrónica evalúa los mejores resultados obtenidos
con la estimulación aguda
• Estimulación crónica con un neuroestimulador implantado en un
bolsillo hipogástrico
Actualmente puede ser realizado en una o dos etapas

INCONTINENCIA ANAL
Estimulación sacra
Indicaciones
• Fracasos de reparación del esfínter

• Lesiones de nervios aferentes o eferentes
• Lesiones traumáticas medulares
• Incontinencia idiopática o debilidad del piso pélvico
INCONTINENCIA ANAL
Estimulación sacra
El mecanismo de acción no está aún fisiológicamente claro
Estimulación de las fibras motoras alfa o

transformación de fibras tipo II en tipo I. La contracción
sería percibida por el SNC contribuyendo a la
continencia, sensibilidad y coordinación rectoanal.
INCONTINENCIA ANAL
Estimulación sacra
Ganio en 19 pacientes seguidos, observó 50 % de buenos resultados globales

y de esos el 73,6 % fueron totalmente continentes (Ganio. Dis Colon Rectum 2001)
Recientemente se realizaron dos implantes en nuestro hospital en

incontinencia neurogénica con buen resultado
INCONTINENCIA ANAL
Cerclaje anal (Thiersch)

INCONTINENCIA ANAL
Otros métodos
• Enemas anterógradas por apendicostomía o cecostomía
• Ostomía
INCONTINENCIA ANAL
Encuesta Nacional
Causas de incontinencia anal

20%
3%
25%
no refiere
neurogénica
obstétrica
postquirúrgica
52%
INCONTINENCIA ANAL
CONCLUSIONES
• La incontinencia anal continúa siendo un verdadero desafío para los

cirujanos.
• Las numerosas técnicas empleadas demuestran la imposibilidad de
hallar el mejor procedimiento para darle solución a éste problema.
• El análisis de la bibliografía muestra que los resultados están muy
lejos de ser óptimos y que con el seguimiento a largo plazo se
deterioran, aumentando el score de incontinencia.
Médicos encuestados
Albertengo, Carlos Alberto D’ Urso, Juan Carlos
Alejo, Miriam De Barrio, Jorge
Amarillo, Hugo Dezanzo, Vicente
Apestegui, Carlos Dirube, Carlos
Arias, Jorge Dominguez, Julio
Astiz, Juan Manuel Donnely, Eduardo
Sonsini Astudillo, Pablo Farina, Pablo
Badaró, Jorge Figari, Rodolfo
Baistrocchi, Hector Fisher, Manfred
Baistrocchi, Julio Font Saravia, Jorge
Barredo, Claudio Fraise, Marcelo
Benati, Mario Fajre, Mirta
Bonadeo Lasalle, Fernando Gaeta, Carlos Alberto
Bugallo, Fernando Garzón, Ramòn
Cabral Ayarragaray, Arturo Goia, Rodolfo
Capobianco, Diego Gómez, Carlos
Carrielo, alberto Gordillo, Lisandro Rubén
Casaretto, Eduardo Gualdrini, Ubaldo
Castiglioni, Roberto Gutiérrez, Alejandro
Cataneo,Daniel Gutiérrez Maxwell, Vicente
Chirife, Jorge Heidenreich, Arturo
Chumpitaz, Felipe

Diagnostico y Tratamiento de La Patologia Orificial Benigna

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Septuagésimo Quinto

Congreso Argentino de Cirugía

Dr. ALFREDO GRAZIANO

Cuando las hemorroides son sintomáticas deberá hablarse de

Las asintomáticas NO DEBEN SER TRATADAS

Paquetes clásicos: 5, 7 y 11 y uno accesorio en hora 2

Internas Por encima de la línea pectínea

Externas Por debajo de la misma

Mixtas Por arriba y por debajo

Grado I Se proyectan dentro de la luz del conducto anal

Grado II Prolapsan fuera del ano y se reintroducen

Grado III Protruyen fuera del ano y deben ser reducidas

Grado IV Permanecen prolapsadas en forma permanente

Mecánica Degeneración del tejido fibromusculoelástico

Hemodinámica Aumento del flujo arterial y rémora venosa

Esfintérica Hipertonía del EAI

LAS DISTINTAS TEORIAS NO SON EXCLUYENTES ENTRE SI

Inspección Plicomas, hemorroides externas, prolapso, sangrado

Tacto rectal Descarta otras patologías

Anoscopía Visualiza las hemorroides internas

RSC, VCC, CxE Descarta patologías asociadas

• Inyección de 3 a 5 ml de fenol en aceite de almendras al 5%

• Resultados disímiles: 42% - 63%

Encuesta nacional: 11 cirujanos (12.7%)

EXITO del 80%

• 469 en 168 pacientes

Es el mejor método alternativo en el tratamiento de las

Utiliza ligaduras elásticas

Exitos hasta un 80%

La utiliza el 60% de los encuestados en grado I y II

• Incisión triangular con base externa en piel

• Ligadura del pedículo hemorroidal

• Mantenimiento de puentes cutáneo-mucosos

Total de pacientes 325

Milligan y Morgan 72.6%

Solo el 2.5% de los encuestados la sigue realizando

Total de pacientes 167

• 42.5% Sarner con uno o más colgajos

Tratamiento de las hemorroides con sutura mecánica

Tratamiento de las hemorroides con sutura mecánica

Tratamiento de las hemorroides con sutura mecánica

Tratamiento de las hemorroides con sutura mecánica

Tratamiento de las hemorroides con sutura mecánica

Complicaciones a largo plazo

La evidencia científica demuestra que la hemorroidectomía

¿Realiza hemorroideopexia con sutura mecánica?

Complicación más común de las hemorroides externas

Indicaciones del tratamiento quirúrgico

• No involuciona con tratamiento médico

Tromboflebitis de los plexos hemorroidarios internos y externos

Puede evolucionar hacia la necrosis o ulceración

Tratamiento de la fluxión hemorroidal

Inspección Tumor, rubor, edema

Tacto rectal Fluctuación y dolor

Anoscopía Salida de pus por el orificio interno

En casos de no poder localizar el absceso puede recurrirse a

Un largo período de observación y antibioticoterapia

DRENAJE: lo más cerca del ano posible

• Extensión cefálica de un absceso interesfintérico: drenaje dentro del

• Extensión cefálica de un absceso isquioanal: drenaje a través del

• Patología pélvica: drenaje dentro del recto o por vía percutánea

• Drenaje a través de ambas fosas isquioanales

• Incisión entre el coxis y el ano hasta el ligamento anocoxígeo

• División de la mitad baja del EAI