Enfermería en oncología

Tuesday, May 18, 2021 5:50 PM

Enfermería en
oncología
Necesidades de los
pacientes
¿Cuáles son las 1. Físicas
necesidades de los 2. Psicológicas
pacientes oncológicos? 3. Sociales
4. Espirituales
5. Económicas
¿Cuáles son las - ESAS (principales síntomas): Dolor, cansancio, náuseas, depresión, ansiedad,
necesidades física del somnolencia, apetito, bienestar, falta de aire, Insomnio.
paciente oncológico? - Deterioro físico: Preparar para los efectos secundarios del tratamiento va sea cirugía,
radioterapia o quimioterapia. Pérdida de peso, cambios en la imagen corporal.
- Dolor físico (desterrar la idea de que se debe tolerar el dolor)
¿cuál es la epidemiología Dolor presentan el 90% de los pacientes oncológicos
del dolor en los pacientes
oncológicos?
¿Cómo se modifica parte - Idea de una muerte próxima
psicológicas del paciente - Incertidumbre
oncológico? - Falta de control a nivel personal
- Miedo a lo desconocido
¿Cómo se modifica la parte - Se modifica el rol familiar
social del paciente - Familia funcional vs. Familia disfuncional o "'difícil"
oncoológico? - Se pierde el rol social
- Aislamiento social
¿FAMILIA NORMAL?: nunca la familia puede responder de una manera normal
¿Qué necesidades - NO asumir que es consecuencia esperada por el estilo de vida de la persona
espirituales tiene el - Identificado como castigo divino por el paciente
paciente oncológico? - Pacto con Dios: difícil de aceptar la voluntad de Dios
- Necesidad de expresarse, releer su vida, reconciliarse, encontrarle sentido a su
existencia
¿Cuáles son las • Problemas laborales
necesidades que tienen los • Falta de cobertura medica
pacientes oncológicos? • Gastos secundarios
• Con dinero no se compra salud
Enfermería en
oncología
¿Cuáles son los tipos 1-AMBULATORIA
básicos de administración 2-CON INTERNACION
de quimioterapia?
¿Cuándo se indica E: económica
quimioterapia S: Social

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quimioterapia S: Social
ambulatoria? C: Científico
O: operacional
¿Cuándo se indica la • Necesidad de Hidratación continua
internación para la • Tipo de protocolo
administración de • Administración de altas dosis
quimioterapia?
¿Cuál es el objetivo de la OBJETIVOS:
enfermería en oncología? - Formación y Educación
- Administrar en forma eficaz y segura el tratamiento prescripto.
- Prevenir y controlar
○ complicaciones
○ efectos adversos
○ toxicidad.
- Ayudar al paciente y su familia a comprender el proceso de tratamiento y
adaptarse a la situación de enfermedad.
¿Qué se hace en la Se reciben:
recepción del paciente • Recetas médica
oncológico en enfermería? • Medicación
• Orden internación
• Planillas
• Laboratorio de ingreso
¿Cómo debe ser el LABORATORIO DE INGRESO
laboratorio de ingreso del Hemograma:
paciente oncológico? Recuento de eritrocitos: 4.00-5.20
Hematocrito: 36 - 46
Hemoglobina: 12.0 — 16.0
Recuento de leucocitos: 3.60 — 11
Fórmula Leucocitaria:
Neutrofilos segmentados %: 55.0 — 65.0
Neutrofilos segmentados (ABS): 1.40—7.20 (1000)
Plaquetas: 150 000 - 450 000 (100)
Creatinina en suero: 0.55 — 1.02
¿Qué alteraciones del Neutrófilos segmentados> < 1000
laboratorio contraindica Plaquetas: < 100 000
la quimioterapia?
¿Cuáles son los cuidados se - RECEPCION DEL PACIENTE AMBULATORIO - INTERNADO: preparar el lugar para
tienen para recibir en la administrar la medicación
enfermería oncológica? - Laboratorio de ingreso
- Trasabilidad de la medicación
¿Cuáles son los cuidados ANTES
antes de administrar la • Objetivo: Administrar en forma eficaz y segura el tratamiento prescripto.
quimioterapia? • VALORACIÓN, PESO, TALLA (Superf. Corporal en m2) y S. V.
• CONOCIMIENTO DEL DIAGNOSTICO / PRONOSTICO.
• SELECCIÓN DEL ACCESO VASCULAR.
• PREMEDICACIÓN.
¿cuáles son los cuidados de DURANTE LA ADMISITRACION
enfermería durante la Objetivo: Prevenir y controlar complicaciones.
administración de la - Disminuir el riesgo de flebitis y extravasación.
quimioterapia? - Proteger la función renal, vesical y metabólica.
- Controlar náuseas y vómitos.

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 - Controlar náuseas y vómitos.
- Informar / educar sobre efectos adversos y cuidados.
Acceso venoso Administrar en forma eficaz y segura el tratamiento prescripto.
Prevenir y controlar complicaciones.
¿Cuáles son las vías de Vía de canalizacion:
canalización? - Venas metatarsianas
- Vena cefalica
- Vena basilica
- Vena dorsal
¿Cuáles son los accesos EL ACCESO VENOSO
venosos dificultosos? Son frecuentes los accesos venosos dificultosos:
✓ Venas de poco calibre
✓ Múltiples punciones
✓ Venas esclerosadas
✓ Venas frágiles
✓ Pocos puntos posibles de punción por factores quirúrgicos
✓ Linfedema, amputaciones etc, aumentan la presión venosa local.
✓ Procesos que cursan con alteraciones de la circulación como síndrome de vena
cava superior u obstrucción venosa.
✓ Neuropatía vascular
¿Qué se cuidados se tiene • Colocar catéteres de calibre pequeño, número 24.
antes de colocar el accesos • Alternar sitios de punción.
venoso? • Evitar usar venas engrosadas.
• Evitar zonas con hematomas o zonas de flebitis anteriores.
• Evitar extremidades con circulación comprometida.
• Considerar el acceso venoso central.
• No colocar en las articulaciones.
¿Cuáles son los cuidados Cuidados en la administración
que se tiene del acceso - Controlar permeabilidad
venoso? ○ por lo menos 2 — 3 veces por turno o según necesidad en pacientes
internados.
○ continuamente en pacientes ambulatorios.
- No administrar medicación por la guía de infusión de las drogas oncológicas.
- Instruir al paciente que informe cualquier sensación extraña (dolor,
tumefacción, ardor, quemazón).
- Lavar inmediatamente retornos venosos.
- No hacer presión si una vía se tapa. Destapar aspirando.
- Conocer el tipo de medicamento a utilizar.
- Verificar la dilución.
- No inyectar las drogas sin comprobar el retorno venoso.
- Lavar con 20 cc de luego de cada droga.
- Administrar primero las drogas no vesicantes.
- Evitar el uso de bombas de infusión en vía periférica.
- Si hay dudas de la permeabilidad de la vía recambiar.
¿Cuáles son las Flebitis
complicaciones de la Infecciones
extravasación de la Necrosis
quimioterapia?
¿Cuál es la principal LAS INFECCIONES SON LA PRINCIPAL CAUSA DE MORBIMORTALIDAD EN ESTE TIPO DE
causa de PACIENTES.
morbimortalidad en los
pacientes oncológicos?

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 pacientes oncológicos?
¿Qué son los citostáticos Son aquellos que se asocian a necrosis una vez extravasados
vesicantes?
¿Cómo se clasifican los Se subdividen en:
citostáticos vesicantes? - Sin unión al ADN: pueden metabolizarse en el tejido afectado limitando su grado
de lesión tisular y con una menor duración de su efecto tóxico.
- Con unión al ADN: "Los citostáticos que se unen al ADN... son inicialmente
absorbidos por endocitolisis a nivel local causando la muerte directa de una
célula. Estas células muertas al lisarse liberan complejos citostático-ADN
absorbidos. Las células circundantes captan de nuevo estos complejos y se inicia
así un proceso local de liberación-captación que se prolonga mucho tiempo.
¿Cuáles son los citostáticos Las Drogas mas vesicantes:
más vesicantes? - Dacarbacina
- Vincristina
- Vinblastina
- Doxorubicina
- Trabectedina
- Mitomicina
¿Cuáles son los citostáticos CITOSTATICOS NO AGRESIVOS
no agresivos? - Asparaginasa
- Bortezomib
- Citarabina
- Cladribina
- Fludarabina
- Irinotecan
- Metotrexate
- Pegaspargasa
- Pemetrexed
- Pentostatina
- Raltitrexed
- Topotecan
PORTACATH
¿Qué es el PORTACATH? es un catéter que se introduce bajo la piel en el tórax del paciente con un tubo
que va a una vena central. Se implanta habitualmente en la vena subclavia, aunque
existen algunos artículos publicados de catéteres en vena femoral.
Su función es doble.
• para la administración de medicamentos (principalmente quimioterapia
oncológica)
• para facilitar la extracción de muestras de sangre.
¿Cuáles son los 1. de un tubito (el catéter en si)
componentes del 2. un reservorio de titanio con silicona, que se palpa bajo la piel y que es lo que se
PORTACATH? pincha con unas agujas especiales, acodadas llamadas Gripper.
¿Cómo se hace el Para el mantenimiento del reservorio, se debe acudir al médico, una vez cada 28-30
mantenimiento del días, para introducir una heparina de "sellado" que evite trombos.
PORTACATH?
¿cuáles son las INDICACIONES PARA SOLICITAR PORTACATH
indicaciones del Potacath? Objetivo: Prevenir y controlar complicaciones.
• Tratamiento prolongado
• Falta de accesos periféricos.
• Infusiones continuas.
• Drogas vesicantes.

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 • Drogas vesicantes.
• Acceso venoso dificultoso:
○ Obesidad
○ Flebitis repetidas.
• Ansiedad.
¿Cuáles son la CUIDADOS DE ENFERMERA
complicaciones del EL PORTACATH
PORTACATH? Complicaciones:
- Separación del catéter del reservorio (Desconexión)
- Ruptura del catéter de salida o de la membrana del reservorio.
- Penetración incompleta de la aguja en el reservorio.
- Compresión retrógrada excesiva por obstrucción.
- Obstrucción
- Infección
- Catéter acodado
- Reservorio en mala posición
¿Cuáles son los cuidados EL PORTACATH
de enfermería para el Cuidados de enfermería:
PORTACATH? - Habilitación con técnica estéril y aguja hubert y por personal capacitado.
- Valorar la zona del reservorio.
- Evitar desconectar de las guías de los sueros.
- Lavar inmediatamente los retornos venosos.
- No pinchar sachet de sueros.
- Curación diaria si se usa gasa.
- Curación cada 7 días si se usa parche
- No mojar cuando se está utilizando
RECORDAR: manejo seguro!!!!!

BIC (Bomba de infusión

continua)
¿Cuáles son los usos de la USOS:
BIC? Para garantizar la velocidad y tiempo de infusión de una droga.
¿Cuáles son las ventajas y VENTAJA: Efectividad de la infusión en tiempo y forma.
desventajas de la BIC? DESVENTAJAS.
• Disminución de los controles por parte del personal.
• Si se infiltra la vía la infusión puede no detectarse rápidamente.
¿Cuáles son los cuidados CUIDADOS:
de la BIC? • No Modificar el goteo (Solo personal autorizado)
• No pinchar los tapones de goma.
• Acudir ante las alarmas y evaluar la vía.
EFECTOS
SECUNDARIOS
Premedicación
¿Cuáles el objetivo de la PREMEDICACIÓN
premedicación? Prevenir y controlar complicaciones.
DIRIGIDA A:
- Prevenir Náuseas y vómitos.
- Prevenir reacción alérgica.
- Prevenir shock anafiláctico.
- Prevenir neuropatías.

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 - Prevenir neuropatías.
- Proteger la función renal y vesical.
¿Cuáles son los efectos Dolor
adversos más comunes? Alopecia
Adelgazamiento del cabello
Anorexia
Estreñimiento
Cistitis
¿Cuáles son los órganos Toxicidad cardiaca
que son más afectados por Toxicidad hepatica
algunos citostáticos? Reaccion de hipersensibilidad
Náuseas y vómitos
¿Cómo se manejan las LAS NAUSEAS Y EL VOMITO
náuseas y el vómito del - Cada droga tiene un potencial para inducir nauseas o vomito.
paciente oncológico? - Se médica a cada paciente según el protocolo y sus antecedentes.
- No "ahorrar" en dosis rescate.
- Respetar la inapetencia.
¿Cuáles son los fármacos Cada antiemético actúa a un nivel diferente.
antieméticos en oncología? • Metoclorpramida
• Ondacetron
• Aprepitan
Anafilaxia
¿Qué es anafilaxia? Se habla de Anafilaxia o reacción anafiláctica cuando, como consecuencia de la entrada
en el organismo de un alérgeno, se produce una reacción generalizada que afecta a
varios órganos y sistemas.
La reacción suele producirse tan sólo unos pocos minutos tras el contacto con la
sustancia responsable.
Son reacciones potencialmente muy graves, que precisan asistencia médica urgente.
¿Cuál es la medicación Premedicar para prevenir reacción
profiláctica para • Ranitinida
anafilaxia en • Corticoides
quimioterapia? • Metroclopramida
• difenhidramina
¿Cuáles son los signos o los ESTAR ALERTAS A:
síntomas que sugieren - Aumento de ansiedad o desasosiego
anafilaxia? - Calambres abdominales
- Alteraciones respiratorias (Falta de aire, disnea)
- Desaturación
- Hipo/hipertensión arterial
- Urticaria
- Escalofríos
- Enrojecimiento generalizado / palmas
- Fiebre súbita y alta
- Taquicardia/Bradicardia
¿Qué debemos tener TENER PREPARADO:
preparado si el paciente - Amniofilina
necesita tratamiento - Benadryl
para la anafilaxia? - Dopamina
- Epinefrina
- Hidrocortisona

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 - Hidrocortisona
- Ranitidina
- Equipo de Oxígeno / intubación / máscaras de Oxígeno.
- Equipo de aspiración
- Equipo para colocar nueva venoclisis de mejor calibre
FUNCIÓN RENAL, Prevenir y controlar complicaciones
VESICAL Y METABÓLICA
¿Cómo es la toxicidad la Toxicidad inmediata
función renal, vesical y
metabólica de la
quimioterapia?
¿Cómo se protege la
función renal vesical y - Hiperhidratación (Metotrexato altas dosis).
metabólica durante la - Alcalinización (Metotrexato altas dosis).
quimioterapia? - Control de balances hídricos (Cisplatino).
- Peso diario.
- Monitoreo de los valores de laboratorio.
- Administrar medicación indicada.
- Valorar el estado de conciencia y cambios en el comportamiento.
Astenia
¿Qué técnicas se utilizan TÉCNICAS QUE AYUDAN A COMBATIR LA ASTENIA
para combatir la astenia de - Descanse mucho y tome períodos de descanso durante el día.
la quimioterapia? - Mantenga una alimentación balanceada y tome muchos líquidos.
- Limite sus actividades: Solamente haga lo que sea más importante para usted.
- Solicite ayuda cuando la necesite. Pida a familiares, amigos y vecinos que le
ayuden, por ejemplo a cuidar los niños, hacer las compras, arreglar la casa o
conducir el automóvil.
- Cuando esté sentado o acostado, levántese lentamente para evitar el mareo.

Anemia
¿Cuál es la toxicidad TOXICIDAD PRECOZ
hematológica de la Días o semanas
quimioterapia?
¿Cuáles son los problemas EDUCACIÓN PARA EVITAR PROBLEMAS ASOCIADOS A LA ANEMIA
asociados a la anemia? ✓ Astenia.
✓ Palidez.
✓ Mareos.
✓ Falta de concentración.
✓ Si falta aire en forma severa avisar al médico.
Neutropenia
¿Cuánto tiempo demora TOXICIDAD PRECOZ
para presentar Días o semanas
neutropenia el paciente
con quimioterapia?
¿Cuáles son los síntomas EDUCACIÓN PARA EVITAR PROBLEMAS ASOCIADOS A LA NEUTROPENIA
asociados a la Si tiene señales de una infección infórmele a su médico inmediatamente, los
neutropenia? síntomas son:
• Fiebre mayor de 38°C
• Enrojecimiento, inflamación, sensibilidad de la piel.
• Dolor o sensación de quemazón cuando orina.

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 • Dolor o sensación de quemazón cuando orina.
• Tos, dolor de garganta, congestión_
• Escalofríos.
¿Cómo es considerado Es una urgencia infectológica.
la neutropenia?
¿Cómo se clasifica la Blancos Vs Neutrófilos: Menos de 1000 neutrófilos.
neutropenia? Neutropenia severa menos de 500 neutrófilos.
¿Cuáles son los cuidados - Debe recibir ATB dentro de las primeras 4 horas (en guardia).
con los pacientes - Riesgo de auto infección.
neutropénicos? - Prevención de infecciones oportunistas.
- Habitación individual (Criterio).
- Dieta
- Aislamiento por neutropenia
• Leucemia aguda (+ Inducción)
• Post quimioterapia
¿Cuándo se inicia el ATB al Dentro de las 4h
paciente con neutropenia
febril?
Plaquetopenia
¿Cuándo se puede Toxicidad precoz: días semanas
presentar la plaquetopenia
luego de la quimioterapia?
¿Qué se le informa al Prevenir y controlar complicaciones.
paciente con Ayudar al paciente y su familia a comprender el proceso de tratamiento.
plaquetopenia?
¿Qué problemas se asocian EDUCACION PARA EVITAR PROBLEMAS ASOCIADOS A LA PLAQUETOPENIA
a la plaquetopenia? Valorar aparición de petequias, contusiones, epistaxis, hematuria, hemorragia rectal,
oral o vaginal.
Informar la aparición de cefalea o alteraciones en el estado de conciencia.
Evitar procedimientos invasivos y actividades agresivas.
No administrar AAS.
Aplicar presión (3 a 5') luego de punciones o inyecciones.
Promover dieta que evite constipación.
¿Cuál es el tratamiento de ESTOMATIS ORAL:
la estomatitis oral? • medic. asoc. 5 fluorouracilo y doxorrubicina.
• medicamentos: mucobase. xylocaina al 2% 10ml. + benadryl jbe. 10 ml. + mylanta
oantepsin 10 ml.
• prevenir: cimetidina.
• Los síntomas aparecen 5 a 7 días después de la quimioterapia y persisten hasta 10
días.
• Usar enjuague bucal al menor 4 veces por día por ejemplo: agua de manzanilla, o
bicarbonato de sodio.
Alopecia
¿Cuáles son los cuidados EDUCACIÓN RELACIONADA A LA ALOPECIA
para el paciente con • Ayudar al paciente y su familia a comprender el proceso de tratamiento.
alopecia luego de la • No teñidos, ni permanente.
quimioterapia? • Use protección en la cabeza.
• No use secador, ni ruleros.
• Usar shampoo y peines suaves.
• Sugerir que se lo corte al comenzar.

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 • Sugerir que se lo corte al comenzar.
• Proponer pelucas o gorros.
• El pelo vuelve a salir, pero es de lento crecimiento.
¿Cómo es la alopecia Alopecia es abrupta y de golpe
producida por la
quimioterapia?
Control de diuresis
¿Cómo se hace el control Control estricto de diuresis en:
de la diuresis en los • Cisplatino: Nefrotóxico
pacientes oncología? • Ifosfamida
○ Mensa para prevenir la Cistitis hemorrágica
• Metotrexato (HD + de 3 gr m2) → Leucovorina antídoto del metrotrexate
○ Medir pH urinario
○ Alcalinizar orina
○ Ritmo diurético 100 ml/h
¿Cómo se maneja la cistitis Manejo de la cistitis hemorrágica.
hemorrágica? • Suspender administración de citostático.
• Sondas foley con irrigación continua.
• Puede planearse electrocoagulación o criocirugía en caso de no controlar la
hemorragia.
Bioseguridad
¿Qué es la bioseguridad? BIOSEGURIDAD
CONJUNTO DE MEDIDAS QUE PROVEEN SEGURIDAD AL PROFESIONAL EN SU LUGAR
DE TRABAJO
¿Qué es personal PERSONAL EXPUESTO TODO AQUEL QUE INTERVIENE EN LOS PROCESOS DE:
expuesto? PREPARACIÓN , TRANSPORTE , ADMINISTRACIÓN Y ELIMINACIÓN DE CITOSTATICOS
¿Cuándo una droga debe CUANDO UNA DROGA DEBE SER CONSIDERADA PELIGROSA
ser considerada peligrosa? • Requiere técnica especial en el manejo, administración y eliminación de los
residuos.
• Puede causar mutagénesis, carcinogénesis o teratogénesis en humanos o
animales.
• Puede causar toxicidades hacia los órganos.
• Puede inhibir la fertilidad.

¿Cuáles son la vías de LAS VIAS DE EXPOSICION

exposición a los ✓ Piel o las membranas mucosas por absorción.
citostáticos? ✓ Por una punción o lesión con aguja.
✓ Ingestión por comer o beber en el lugar.
✓ Inhalación
¿Cómo debe ser el área de PREPARACION EN UN AREA
preparación de Se recomienda centralización de la preparación a fin de:
citostáticos? • Mayor seguridad para el operador.
• Mayor tranquilidad y menos distracción.
• Mayor seguridad para el medio ambiente.
AISLADA
• Sin recirculación de aire.
• Habitación con presión negativa.
• Flujo laminar vertical.
• Acceso limitado.
• Limpieza por personal capacitado

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 • Limpieza por personal capacitado
¿Cómo es la cabina de flujo
laminar?

¿Cuál es el equipo NORMAS RELACIONADAS CON LA PREPARACIÓN DE CITOSTATICOS

necesario para la EQUIPO
preparación de los - Guates de látex (2 pares)
citostáticos? - Barbijo de ultrafiltrado.
- Bata impermeable.
- Gorro.
- Gafas.
¿Cuáles son las normas NORMAS RELACIONADAS CON LA PREPARACIÓN DE CITOSTATICOS
para la preparación de los - Las drogas deben ser manipuladas por personal fijo.
citostáticos? - Reconstituir liofilizados con agujas de grueso calibre.
- Tener tablas de dilución en el área.
- Tener un manual de procedimientos.
- Emplear una aguja y jeringa diferente para cada droga.
- Rotular TODO.
- No purgar la tubuladura con solución con citostático.
- Evitar la aerolización al preparar la droga: Evitar agitar el frasco.
¿Qué cuidado se tiene para NORMAS RELACIONADAS CON LA PREPARACIÓN DE CITOSTATICOS
las jeringas, ampollas y Las jeringas deberán ser grandes como para que nunca se utilice más de las 3/4 partes
frascos y los citostáticos? de su capacidad, para evitar derrames por desplazamientos del émbolo.
Ampollas: desinfectar el cuello de las mismas, colocar una gasa para romperla y
realizarlo lo más alejado del cuerpo posible .
Frascos: desinfectar el tapón y colocar una gasa estéril entre éste y la aguja cuando se
inyecta o retira solución por la formación de aerosoles.
¿Cómo se maneja el MANEJOS DE DERRAMES
derrame de los ➢ Tener preparado "Equipo de derrames".
citostáticos? ➢ Personal capacitado para el evento.
➢ Usar todos los elementos de protección.
➢ Usar agua si se tratara de derrame seco (polvo).
➢ Usar papel en caso de derrame líquido.

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 ➢ Usar papel en caso de derrame líquido.
➢ Luego de limpiar lo derramado se procederá a la limpieza con agua
➢ Posteriormente con hipoclorito de Na al 1%.
➢ Lavar los elementos del área.
➢ Lavado de manos con jabón después de la limpieza.
➢ Informar documentar el evento.
¿Cuáles son las RECOMENDACIONES GENERALES
recomendaciones ➢ Registros diarios de preparaciones realizadas por operador y de accidentes
generales para la ocurridos.
preparación de los ➢ Proporcionar información, formación y equipos adecuados.
citostáticos? ➢ Configurar un manual de procedimientos y protocolos.
➢ Evaluar al personal periódicamente.

¿Cómo se distribuye la ➢ Redistribución del trabajo durante 15 días luego de preparar 2000 dosis
preparación de consecutivas.
citostáticos?
¿Qué cuidados se debe CUIDADOS DE ENFERMERIA
tener la información de Manejo de la información
enfermería? ➢ El pase de guardia
➢ El secreto profesional
➢ La comunicación no verbal
➢ El comentario "de pasillo"
➢ Hospital escuela de enfermería
¿Qué cuidados debemos PARA TENER EN CUENTA
tener con el paciente • El paciente tiene derecho a conocer su situación
oncológico? • El informar es un acto MEDICO, humano, ético y legal
• La información le pertenece al paciente
• Averigüe lo que el enfermo sabe
• Averigüe lo que el enfermo quiere saber
• Recuerde que puede haber amnesia postinformación
• No asuma que usted sabe lo que le está preocupando al paciente
• No se sienta obligado a hablar todo el tiempo
• No critique ni emita juicios
• No mienta
• No de falsas expectativas (hablar en presente)
• No descarte una posible esperanza.

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