SECUENCIA PARA LA REDACCIÓN DE ESTÁNDARES

PARTE 2

ESTÁNDAR No. 56. CÓDIGO: AsREF4

En imagenología se cuenta con un proceso o mecanismo, al egreso del proceso de

atención al usuario, para informar sobre los trámites que se deben realizar en caso de
necesitar un proceso de remisión o solicitud de cita con otro prestador. Este proceso se
podrá estar en la cabeza del profesional tratante o en otro personal de la organización que
ha sido oficialmente delegado para realizar esta labor. Lo anterior no implica la existencia
de un servicio o unidad funcional para realizar dicha labor.

ENFOQUE

Para el año 2017 el Direccionamiento Estratégico, definido mediante Resolución 721 de

2013, establece la actualización del direccionamiento estratégico: Misión, Visión,
Principios, Valores, Objetivos Estratégicos y Políticas. En la misión, la institución se
compromete Proceso al egreso de la atención al usuario en imagenología, ya que plantea
que “Somos la E.S.E. Hospital Universitario de Santander, institución que presta servicios
de salud de mediana y alta complejidad, con énfasis en docencia e investigación basados
en criterios éticos, técnicos, científicos y de gestión integral, que nos constituye como
centro de referencia de la red pública y privada del nororiente colombiano y el resto del
país, involucrando la participación de talento humano competente que realiza sus
actividades con sentido humano y alineado con los valores y principios organizacionales.
Para lograr lo anterior la organización está comprometida con el trato digno y humanizado
a sus pacientes y familias, la provisión de entornos de atención segura apoyados con
tecnología de avanzada”; en la visión “Para el año 2020 La ESE Hospital Universitario de
Santander se consolidará como una institución prestadora de servicios de salud de alta
complejidad acreditada, competitiva, y líder en la generación de conocimiento humano
con enfoque de seguridad, humanización y responsabilidad social.”; los valores que se
articulan son transparencia, respeto, solidaridad, responsabilidad; y los principios de
responsabilidad social, eficiencia, participación, servicio, seguridad y satisfacción.

Considerando el estilo de dirección por políticas se alinean con la Proceso al egreso de la

atención al usuario en imagenología, la Política de Atención en salud centrada en el
usuario, Política de Humanización, Política de prestación de servicios, Política gestión del
riesgo, Política seguridad del paciente y Política Seguridad y Salud en el Trabajo y la
Política de Calidad. La articulación a los objetivos estratégicos, está dada desde el eje
temático número 2. Habilitación y acreditación institucional y con el objetivo estratégico,
Establecer actividades de control, evaluación y seguimiento a los riesgos de los procesos
estratégicos y de apoyo.

Para el 2018 y 2019 se replantea el Direccionamiento estratégico producto de un plan de

gestión gerencial que inicia en junio de 2017, el cual está orientado al mejoramiento
institucional en todo nivel: prestación de servicios, eficiencia administrativa y
sostenibilidad financiera, comenzando con un plan de desarrollo a ejecutarse en las
vigencias 2018-2020 y la actualización en el mes de mayo de 2018 de la plataforma
estratégica, el mapa de procesos, el organigrama y el manual de funciones de la ESE
HUS. En la misión, la institución se compromete a la Proceso al egreso de la atención al
usuario en imagenología, en su apartado “Somos la ESE Hospital Universitario de
Santander, institución que presta Servicios de Salud Integrales de mediana y alta
complejidad en las modalidades ambulatoria e internación, brindando atención
humanizada, segura y eficiente con tecnología adecuada, basada en criterios éticos,
 SECUENCIA PARA LA REDACCIÓN DE ESTÁNDARES
PARTE 2
científicos y con talento humano calificado…”, y en la Visión “Para el año 2022 la E.S.E.
Hospital Universitario de Santander será la institución pública líder en la prestación de
Servicios de Salud de mediana y alta complejidad reconocida por su calidad, excelencia,
competitividad, sostenibilidad financiera y formación del talento humano en salud…”;los
principios que se articulan son compromiso social, excelencia, trabajo en equipo y
transparencia, y los valores de honestidad, respeto, compromiso, responsabilidad y
solidaridad. La articulación con los Objetivos Estratégicos número 2. Mejorar la
integralidad y resolutividad en la prestación de los servicios de salud. Considerando el
estilo de dirección por políticas se alinean con la Proceso al egreso de la atención al
usuario en imagenología,, la Política de Atención en salud centrada en el usuario, Política
de Humanización, Política de prestación de servicios, Política gestión del riesgo, Política
seguridad del paciente, Política de Servicio de Información y Atención al Usuario (SIAU),
Política Prestación de Servicios de Salud, Política de Seguridad y Confidencialidad de la
Información Política Seguridad y Salud en el Trabajo y la Política de Calidad.

Para el 2020, debido al cambio de gobierno departamental la E.S.E. Hospital Universitario

de Santander institución de carácter público, replantea el Direccionamiento estratégico de
acuerdo a la normatividad vigente ley 152 de 1994 por la cual se establece la ley orgánica
del Plan de Desarrollo, por lo que el Plan Institucional de Desarrollo de la E.S.E. Hospital
Universitario de Santander para el periodo 2020-2023 se analiza y formula a la luz de las
metas del Plan Nacional de Desarrollo, así como los lineamientos del Plan Departamental
de Desarrollo, Plan Decenal de Salud Pública, los objetivos de Desarrollo Sostenibles, la
política de planeación del Modelo Integral de Planeación y Gestión-MIPG y el Plan de
Gestión del gerente para el periodo de nombramiento, se toma como punto de referencia
la Plataforma estratégica estructurada en el año 2018, vigente para el periodo 2020-2023.

Proceso al egreso de la atención al usuario en imagenología su implementación, práctica,

seguimiento y consecución de resultados se articula a uno de los cinco componentes del
Plan de Desarrollo ESE HUS del periodo 2020-2023 aplicable, en donde se concluye que
la Proceso al egreso de la atención al usuario en imagenología, hacen parte del
componente: Mejor prestación de servicios, el cual consta de cuatro aspectos: atención
integral, atención segura, atención humanizada y atención incluyente.

NORMATIVIDAD

La ESE Hospital Universitario de Santander se acoge a la normatividad vigente para el

proceso de planeación de la atención y el cuidado para cada paciente en imagenología
las cuales bajo las siguientes normas

 Manual de bioseguridad para prestadores de servicios de salud que brinden

atención en salud ante la eventual introducción del nuevo coronavirus (ncov-2019)
a Colombia – 2020 del Ministerio de Salud y Protección Social.

 Orientaciones para el manejo de residuos generados en la atención en salud ante

la eventual introducción del virus Covid -19 de 2020 del Ministerio de Salud y
Protección Social.

 Lineamientos para la vigilancia por Laboratorio de virus respiratorios de 2020 del

Ministerio de Salud y Protección Social, y del Instituto Nacional de Salud de
Colombia.
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PARTE 2
 Anexo. Instructivo para la vigilancia en salud pública intensificada de infección
respiratoria aguda asociada al nuevo coronavirus 2019 (COVID-19) del Ministerio
de Salud y Protección Social, y del Instituto Nacional de Salud de Colombia.

 Manual de Bioseguridad en el Laboratorio. 3ra edición de 2020 de la Organización

Mundial de la Salud.

 Resolución 3100 de 2019. Por la cual se definen los procedimientos y condiciones

de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de los
servicios de salud y se adopta el Manual de Inscripción de Prestadores y
Habilitación de Servicios de Salud.

 Resolución 5095 de 2018. Manual de acreditación en Salud Ambulatorios y

Hospitalario de Colombia versión 3.1.

 Resolución 482 de 2018 del Ministerio de Protección Salud y Protección Social,

Por la cual se reglamenta el uso de equipos generadores de radiación ionizante, su
control de calidad, la prestación de servicios de protección radiológica.

 Norma técnica Colombiana NTC-ISO 15189:2009, Laboratorios clínicos,

Requisitos generales para la calidad y la competencia.

 Decreto 1011 de 2006, por la cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía

de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en
Salud.

 Resolución 1445 de 2006. Por la cual se definen las funciones de la Entidad

Acreditadora y se adoptan otras disposiciones.

 Resolución 1446 de 2006. Por la cual se define el sistema de información para la

calidad y se adoptan los indicadores de monitoreo del Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad de la Atención en Salud.

 Resolución 12 de 2006 del Ministerio de Protección Salud y Protección Social, Por

la cual se modifica el artículo 2 de la Resolución 1445 de 2006.

 Resolución 18-1289 de 2004 del Ministerio de Protección Salud y Protección

Social, Por la cual se establecen los requisitos para la obtención de licencia para la
prestación del servicio de dosimetría personal.

 Ley 657 de 2001 por la cual se reglamenta la especialidad médica de la radiología

e imágenes diagnósticas y se dictan otras disposiciones.

 Circular Externa 001 de 2000 del Ministerio de Protección Salud y Protección

Social, Protección frente a la radio actividad y radiaciones ionizantes.

 Ley 100 de 1993 de Congreso de la Republica, Por la cual se crea el sistema de

seguridad social e integral y se dictan otras disposiciones.

 Resolución 9031 de 1990 del Ministerio de Salud Por la cual se dictan normas y
se establecen Procedimientos relacionados con el funcionamiento y operación De
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PARTE 2
equipos de rayos X y otros emisores de radiaciones ionizantes Y se dictan otras
disposiciones.

ENFOQUE PROACTIVO DEL RIESGO

Se realiza Enfoque Proactivo de Riesgo en los años 2019 y 2020 (GMC-GCA-FO-49), los
cuales se administran a través de la herramienta de Análisis Modo de Fallas y Efectos
(AMFE) del grupo de estándares (GMC-GCA-FO-22), en la que se considera los
siguientes riesgos inherentes y su correspondiente gestión:

Tabla N°1. Tabla de riesgos identificados

VIGENCIA GESTIÓN DEL RIESGO RIESGO RIESGO % EFECTIVIDAD

RIESGO INHERENTE RESIDUAL NPR REDUCCIÓN (Beneficio)
POTENCIAL NPR DEL NPR
(Acreditación,
paquetes (Índice de
instruccionale probabilidad
s y gestión del riesgo)
del riesgo
clínico)

2019 Riesgo Falla en la Comunicación

clínico continuidad de con el área de
la prestación 40 9 78% Mantenimiento
de los manifestando
servicios de el daño
imagenología ocurrido en el
equipo.
-
Comunicación
oficial a los
diferentes
servicios por
parte de la
Subgerencia
de Servicios de
Apoyo
Diagnostico
manifestando
el daño
ocurrido y el
tiempo en el
cual no se
encontrara
disponible el
equipo.
- Relación con
los ingenieros
de soporte de
las empresas
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PARTE 2

de los equipos
en el caso
particular del
servicio se
encuentra:
TOSHIBA Y
PHILIPS.
- Remitir los
exámenes
programados a
los equipos
que se
encuentren
disponibles
como plan de
contingencia.

Falla en la 24 18 25% Se determina

2020 Riesgo continuidad de continuar con
clínico la prestación los
de los lineamientos
servicios de del año 2019:
imagenología. -
Comunicación
con el área de
Mantenimiento
manifestando
el daño
ocurrido en el
equipo.
-
Comunicación
oficial a los
diferentes
servicios por
parte de la
Subgerencia
de Servicios de
Apoyo
Diagnostico
manifestando
el daño
ocurrido y el
tiempo en el
cual no se
encontrara
disponible el
equipo.
 SECUENCIA PARA LA REDACCIÓN DE ESTÁNDARES
PARTE 2

- Relación con
los ingenieros
de soporte de
las empresas
de los equipos
en el caso
particular del
servicio se
encuentra:
TOSHIBA Y
PHILIPS.
- Remitir los
exámenes
programados a
los equipos
que se
encuentren
disponibles
como plan de
contingencia.

Desconocimie 64 27 58% Se realiza el

2020 Riesgo nto de la levantamiento
clínico demanda de la ficha
insatisfecha técnica de
indicadores, se
realiza
seguimiento y
se evidencia
mejora en la
prestación del
servicio.

Probabilidad 64 48 25% Se siguen

2020 Riesgo de directrices
clínico incumplimient implementadas
o a las por la gerencia
directrices de la ESE HUS
emitidas por el - CIRCULAR
proceso de No. 005 del 17
infectología en de Marzo del
la toma de 2020
imágenes socializada a la
diagnosticas Y comunidad
procedimiento hospitalaria
de radiología HUS de parte
intervencionist del Dr. Edgar
a a pacientes Julian Niño
con sospecha Carrillo con
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PARTE 2

COVID-19 motivo:
Suministro y
uso de
respiradores
N95; en la cual
se prioriza el
uso de
respirador N95
a quienes
realizan
actividades
asistencial en
la atención
directa al
paciente con
sospecha
COVID-19,
como es el
caso del
servicio de
imágenes
diagnósticas y
radiología
intervencionist
a.

-Se realizan
estrategias
formuladas en
actas de
reunión COVE
ampliado
donde se
prioriza el tema
del estado
actual
productor del
COVID-19 y se
determinan las
directrices para
el abordaje de
la situación en
la ESE

Se garantiza
un Stock de
EPP que
garantice
 SECUENCIA PARA LA REDACCIÓN DE ESTÁNDARES
PARTE 2

protección al
personal que
va a estar en
contacto con
paciente
COVID-19 en
el desarrollo de
sus
actividades.

- Se garantiza
el
cumplimiento
estricto en la
entrega de
tapabocas N95
y re afirma el
compromiso
con la
protección del
personal de
salud de la
ESE HUS.

- Adicional de
la dotación de
EPP como
mono gafas,
caretas, batas
y trajes para
los
profesionales
de la salud. Se
socializa la
tabla de
manejo de
EPP emitida
por el
Ministerio de
Protección
Social.

REFERENCIACIÓN

El proceso de gestión de servicios de apoyo diagnostico (imagenología) realiza

Referenciación comparativa y funcional de manera presencial en el año 2017 con el
 SECUENCIA PARA LA REDACCIÓN DE ESTÁNDARES
PARTE 2
Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín entidad acreditada, donde participa un ingeniero
de sistemas de información, un radiólogo y subgerente de los servicios de apoyo
diagnóstico, relacionado con el mejoramiento de la digitalización de imágenes,
almacenamiento y exportación de imágenes a los diferentes servicios, la organización
interna del personal técnico, auxiliar, profesional y personal en formación. Adicionalmente,
el fortalecimiento de la administración del servicio de imágenes diagnosticas de manera
sistemática y sistémica.

Para la vigencia 2020 se realiza Referenciación funcional con el ministerio de salud para
atender a la emergencia por COVID-19 desde la resolución 1155 del 2020, la cual enfatiza
los ajustes relacionados con la aplicación de protocolos de seguridad durante la pandemia
y la generación de las rutas y franjas de atención para la atención de los pacientes con
sospecha y casos confirmados.

DOCUMENTACIÓN

Para el año 2017, se cuenta con el “Instructivo para la realización de exámenes y

procedimientos en otra institución” (HOS-I-02), el cual se documenta con el fin de
determinar las directrices a seguir para el traslado adecuado de pacientes a otras
instituciones por motivos de realización de exámenes y/o procedimientos.

Para la vigencia del 2019, se documenta el “Procedimiento de realización de exámenes

de imagenología a pacientes hospitalizados” (GAD-IMA-PR-03) y el “Procedimiento de
realización de exámenes de imagenología a pacientes ambulatorios” (GAD-IMA-PR-04),
con el fin de brindar una atención humanizada, oportuna y eficaz en cada uno de los
estudios imagenológicos solicitados por los estudios hospitalización y urgencias, que
permiten apoyar de manera eficiente la interpretación diagnostica del paciente.

El tiempo de entrega de los resultados de exámenes tanto en pacientes hospitalizados

como en pacientes ambulatorios es el siguiente

Entrega Resultados exámenes en pacientes hospitalizados y/o pacientes

ambulatorios
Examen Tiempo
Ecografías 12 horas
Rayos x convencional 3 días hábiles
Estudios especializados de rayos X 3 días hábiles
Tomografías 3 días hábiles
Mamografías 3 días hábiles
Angiografía Se entregan inmediatamente concluido el
estudio en medio magnético CD.
Resonancia magnética 3 días hábiles en medio magnético CD

Así mismo, se informa que los resultados se entregan con las imágenes generadas
durante el estudio de manera física el cual se emite y firma por el médico radiólogo quien
realiza e interpreta el examen.
 SECUENCIA PARA LA REDACCIÓN DE ESTÁNDARES
PARTE 2
La entrega de los resultados de forma personal o a una tercera persona con autorización,
dichos reportes se entregan en el área de recepción y se deja registro de la fecha de
entrega, así como de la persona a quienes se entregan.

En caso de que el usuario necesite un proceso de remisión o solicitud de cita con otro
prestador, el Sistema de Información y Atención al Usuario (SIIAU), será el encargado de
informar los trámites a realizar.

De igual forma, se actualiza el “Procedimiento de referencia y contrarreferencia” (GUR-

GUR-PR-07) con el fin de estandarizar los procedimientos de referencia y
Contrarreferencia en la E.S.E Hospital Universitario de Santander, a fin de garantizar la
atención integral y oportuna a la persona que requiere concepto complementario de un
especialista, apoyo diagnóstico y/o terapéutico y atención en otro nivel de complejidad.
 SECUENCIA PARA LA REDACCIÓN DE ESTÁNDARES
PARTE 2

Durante la misma vigencia, se documenta el “Procedimiento de egreso de los usuarios de

los servicios asistenciales” (GIN-HOS-PR-03), con el fin de establecer los parámetros a
seguir para la adecuada finalización de la atención durante el egreso institucional de los
pacientes en internación y determinar el plan de cuidados posterior al egreso,
favoreciendo así, la continuidad de los cuidados según corresponda.
 SECUENCIA PARA LA REDACCIÓN DE ESTÁNDARES
PARTE 2
En el Hospital Universitario de Santander en el momento de egreso del paciente, se
realiza la entrega de los soportes asistenciales, de la siguiente manera:

 Entrega los soportes asistenciales de egreso al usuario, familiar o cuidador.

 Brinda información y educación al usuario, familiar y/o cuidador sobre los soportes
asistenciales entregados de acuerdo con Manual de Educación institucional.
 Brinda educación al usuario, familiar y/o cuidador sobre las medidas de prevención
de enfermedades infecciosas según protocolo institucional.
 Evalúa en el usuario, familiar y/o cuidador la compresión de lo informado.
 Realiza registro en la Historia Clínica de la información brindada,
 Dirige al usuario, familiar y/o cuidador con la enfermera para orientación de los
trámites a seguir

De igual forma, se brinda información en el momento del egreso del paciente de la

siguiente forma:

 Brinda información al usuario, familiar y/o cuidador del procedimiento de egreso

institucional.
 Despeja dudas e inquietudes sobre los soportes asistenciales entregados.
 Brinda educación al usuario, familiar y/o cuidador sobre las medidas de prevención
de enfermedades infecciosas según protocolo institucional, si aplica.
 Evalúa en el usuario, familiar y/o cuidador la compresión de lo informado.
 Realiza registros en Historia Clínica de la información y la educación brindada.
 Gestiona la presencia del familiar y/o cuidador para el egreso.

Durante la gestión del egreso por apoyo diagnóstico, se realiza la entrega de los
resultados de ayudas diagnósticas o terapéuticas realizadas. Cuando los reportes de
Patología, Hematología, Laboratorio Clínico e Imagenología que durante el egreso
institucional no estén disponibles, serán entregados al usuario una vez se tenga el
resultado y se enviarán a través del correo electrónico institucional Historia clínica
(resultados y lectura de ayudas diagnósticas) Medio digital (discos compactos entre otros)
Personal de Apoyo

Para el año 2020, Se documenta el “Instructivo reporte de resultados críticos” (GAD-IMA-

IN-08) como mecanismo para especificar la conducta a seguir para comunicación al
médico tratante del usuario especializado o al familiar y al usuario en el caso de estudios
realizados de forma ambulatoria, un resultado que ponga en riesgo la vida del usuario, de
tal forma que se proporcione una ayuda en la toma de conducta de forma oportuna y
pertinente.

De igual forma, se actualiza el “Manual de educación para la salud brindada al usuario,

familiar y/o cuidador” (GMC-SIU-MA-02), con el objetivo de establecer las estrategias de
enseñanza y aprendizaje de la educación para la salud y las estrategias de evaluación de
la comprensión del usuario, familiar y/o cuidador sobre la educación e información
brindada durante la atención ofrecida en la E.S.E Hospital Universitario de Santander.

En el Hospital Universitario de Santander, se realiza educación en el seguimiento del

egreso del paciente, a través de la siguiente forma:

 Brindar educación de acuerdo a los parámetros y lineamientos establecidos.

 SECUENCIA PARA LA REDACCIÓN DE ESTÁNDARES
PARTE 2
 Direccionar a la entidad que corresponda de acuerdo a si identifica
necesidades.
 Los responsables de brindar esta educación son todos los profesionales de la salud
y estudiantes de medicina de acuerdo a la delegación progresiva de funciones.

En la misma vigencia, se documenta el “Formato criterios de remisión medicina nuclear”

(GIN-HOS-FO-128), con el fin de establecer los criterios de remisión medicina nuclear
CRITERIOS DESCRIPCIÓN
NOMBRE DE LA PATOLOGÍA Pacientes cuyo diagnostico requiera estratificación no
QUE SE REMITE invasiva de enfermedad coronaria.
CONDICIONES DE REMISIÓN
Paciente hemodinámica mente estable
DEL PACIENTE
CONDICIONES DE LA
Institución de salud que preste el servicio de medicina
INSTITUCIÓN A DONDE SE
nuclear
REMITE
La institución no cuenta con los equipos necesarios,
MOTIVO DE LA REMISIÓN infraestructura y el talento humano capacitado, para la
realización de la ayuda diagnostica.
Según estabilidad clínica del paciente y trámites
administrativos de la empresa responsable de pago
TIEMPO EN EL QUE SE REMITE
desde la identificación de la necesidad de la ayuda
diagnostica.
JUSTIFICACIÓN DE LA
Para un diagnostico invasiva de enfermedad coronaria y
REMISIÓN DEL PACIENTE
valoración de la viabilidad miocárdica.
(PARA QUE)
ESPECIALIDADES QUE PUEDEN
Cardiología, medicina interna.
SOLICITAR LA REMISIÓN

IMPLEMENTACIÓN

En la vigencia del año 2019, el despliegue organizacional y la apropiación en el proceso

al egreso de la atención al usuario en imagenología, se realiza una evaluación de
conocimiento respecto a la creación de “Procedimiento de realización de exámenes de
imagenología a pacientes hospitalizados” (GAD-IMA-PR-03) y el “Procedimiento de
realización de exámenes de imagenología a pacientes ambulatorios” (GAD-IMA-PR-04)
obteniendo un resultado de 100% de adherencia.

Durante el mismo año se realiza una feria de acreditación en donde se socializa el

procedimiento de egreso y procedimiento de referencia y contrarreferencia.

Se establecen cinco preguntas de falso y verdadero, donde las dos primeras evalúan el
tema de Procedimiento de egreso.

1. ¿El proceso de referencia comienza con la indicación del médico especialista?

Verdadero
2. ¿Para la toma de muestra de exámenes de referencia, se debe cumplir con lo
establecido en el protocolo de correcta identificación del paciente y muestras
del laboratorio clínico? Verdadero
 SECUENCIA PARA LA REDACCIÓN DE ESTÁNDARES
PARTE 2

N° Total Total % de
Pregunta persona Persona apropiación
s s s al
evaluada aprobad conocimient
s as o
1 1.165 1.160 99%
2 1.165 1.165 100%

Las siguientes tres preguntas evalúan el Procedimiento de referencia y contrarreferencia

1. ¿La farmacia del ESE-HUS entrega medicamentos al egreso los fines de semana y
festivos? Verdadero
2. ¿El tiempo que tiene el personal médico para generar la documentación desde que se
da la orden verbal de alta en la historia clínica hasta la entrega de esta documentación
al personal de enfermería es de 4 horas? Falso
3. ¿El tiempo de egreso del usuario se divide en asistencial y administrativo? Verdadero

N° Total Total % de
Pregunt personas Personas apropiación
as evaluadas aprobada al
s conocimien
to
3 1.165 1.158 99%
4 1.165 1.047 90%
5 1.165 1.164 100%
Cobertura stand PACAS 4: Salida y seguimiento-Referencia contrarreferencia en la
Feria de Acreditación
 SECUENCIA PARA LA REDACCIÓN DE ESTÁNDARES
PARTE 2

Se evidencia una cobertura del 75% equivalente a 1.165 personas que asistieron y fueron
evaluadas por el stand de salida y seguimiento – referencia y contrarreferencia, donde se
evaluaron los procedimientos de egreso y referencia y contrarreferencia, se resalta

Durante el año 2020, para el despliegue y adherencia del “Instructivo reporte de

resultados críticos” (GAD-IMA-IN-08), se evidencia que el 63 % de los colaboradores
participaron en la socialización del tema: “Instructivo reporte de resultados críticos” (GAD-
IMA-IN-08).

Del total de colaboradores capacitados 22 el 91% responde correctamente a las

preguntas realizadas.

RESULTADOS

Desde el proceso de imagenología desde la vigencia 2018 se está realizando la

medición de los siguientes indicadores:

 Oportunidad en la atención del servicio de imagenología

VIGENCI Ener Febrer Marz Abril May Juni Julio Agost sept Oct Nov Dic
A o o o o o o
2019 0.26 0.31 0.09 0.1 0.47 0.60 0.6 0.23 0.1 0.2 0.3 0.56
3 0 9 7 1
2020 0.69 0.60 0.71 0.3 1.97 4.44 1.5 1.51 2.4 1.3 1.8 1.66
2 3 0 4 7
2021 1.96 1.88 1.27

 Oportunidad en la entrega de resultados

VIGENCI Ener Febrer Marz Abril May Juni Julio Agost sept Oct Nov Dic
A o o o o o o
2019 3.05 3.03 4.99 4.0 4.07 4.88 4.3 5.53 4.4 5.0 5.8 5.98
3 3 8 2 6
2020 5.57 2.42 5.16 2.8 2.30 2.50 2.8 2.60 1.9 1.6 2.1 1.89
7 2 2 1 1
 SECUENCIA PARA LA REDACCIÓN DE ESTÁNDARES
PARTE 2
2021 1.23 1.95 1.53

Desde referencia y contrarreferencia, se realiza el cargue y análisis de los indicadores

Número de exámenes referenciados

INDICADOR AÑO / MES Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
NÚMERO DE 2019 106 126 112 132 152 163 182 121 107 197 247 255
EXÁMENES
REFERENCIADOS 2020 232 228 161 114 164 187 163 135 124 150 208 150

EVIDENCIAS DE LA FORTALEZA

 (HOS-I-02) Instructivo para la realización de exámenes y procedimientos en otra

institución
 (GAD-IMA-PR-03) Procedimiento de realización de exámenes de imagenología a
pacientes hospitalizados
 (GAD-IMA-PR-04) Procedimiento de realización de exámenes de imagenología a
pacientes ambulatorios
 (GUR-GUR-PR-07) Procedimiento de referencia y contrarreferencia
 (GIN-HOS-PR-03) Procedimiento de egreso de los usuarios de los servicios
asistenciales
 (GAD-IMA-IN-08) Instructivo reporte de resultados críticos
 (GMC-SIU-MA-02) Manual de educación para la salud brindada al usuario, familiar
y/o cuidador.
 (GIN-HOS-FO-128) Formato criterios de remisión medicina nuclear

OPORTUNIDADES DE MEJORA:

Fortalecer el seguimiento y la monitorización del egreso de imagenología.

CALIFICACIÓN: 3.0