Qué es la gestión integral del riesgo en salud (GIRS)

Desde la perspectiva del aseguramiento en salud, la GIRS es un instrumento de planeación de

la política pública para lograr el acceso oportuno, efectivo, equitativo, eficiente y de manera
sostenible a los servicios cubiertos por el plan de beneficios en salud -PBS-; hace parte de la
estrategia transversal de la Política de Atención Integral en Salud -PAIS- fundamentada en la
articulación e interacción de los agentes del sistema de salud y otros sectores para identificar,
cuantificar analizar, hacer seguimiento e intervenir (desde la prevención hasta la paliación)
evitando o reduciendo los riesgos para la salud de las personas, familias y comunidades,
orientada al logro de resultados en salud y al bienestar de la población
La GIRS se anticipa de esta forma a las enfermedades y los traumatismos para que éstos no se
presenten o se detecten precozmente para impedir, acortar o paliar su evolución y
consecuencias. El objetivo que persigue la estrategia es el logro de un mejor nivel de salud de
la población, una mejor experiencia de los usuarios durante el proceso de atención y unos
costos acordes a los resultados obtenidos.
Documento de trabajo.
Porque utilizar el enfoque de gestión integral del riesgo en salud -GIRS?

 Desde el enfoque del aseguramiento permite desarrollar acciones orientadas

hacia la promoción de la salud, empleando la precaución para prevenir
enfermedades, perjuicios y mortalidad en salud de las personas incidiendo
positivamente en las personas y sus familias.
 Permite entre otras acciones conocer la población involucrando factores
asociados a la salud e identificar las necesidades y hacer uso de los recursos
disponibles de la mejor manera para su intervención.
 Porque la gestión de riesgo en salud es uno de los pilares del sistema de salud
colombiano, obedeciendo al principio de prevención descrito en el la ley 1438
artículo 3°, numeral 3.20 del sistema general de seguridad social en salud.
 Es insumo para la ejecución de los procesos misionales de los aseguradores
articulado con la gestión de las redes de prestadores de servicios de salud y
proveedores de tecnologías en salud.
 Promueve principios como la eficiencia del Sistema de salud.
 Este instrumento de planeación hace parte de los objetivos de las políticas
públicas de salud del país entre ellos la Política de Atención Integral en Salud y
el Plan Decenal de Salud Pública.

Como y quién implementa la gestión integral del riesgo en salud?

Es operativizada en la actualidad por las EPS desde la gestión individual del riesgo
mediante la identificación, evaluación, medición, tratamiento, seguimiento y monitoreo
de los riesgos que comprometan la salud de la población afiliada, el funcionamiento de
la entidad y su sostenibilidad en el sistema, a efecto de suministrar los servicios y
tecnologías de salud de manera integral para promover la salud, prevenir, tratar,
rehabilitar, paliar o curar la enfermedad.
La EPS gestiona el riesgo a través de la operación de las Redes de Atención en las que
se incluyen a los prestadores de servicios y proveedores de tecnologías en salud en
función de la atención integral, la continuidad en la atención, el acceso y la
oportunidad en la prestación de servicios y provisión de tecnologías de salud, dirigidas
a la promoción de la salud, prevención de la enfermedad, el diagnóstico, el
tratamiento, la rehabilitación y la paliación
El componente individual gestionado por las EPS debe articularse colaborativamente
con otras entidades como las ARL, comunidad, asociaciones científicas, academia , los
individuos y sus familias desde el autocuidado. Las Entidades Territoriales -ET- deben
operativizar la gestión del riesgo en salud en la intervención colectiva y de las
comunidades a través de la implementación de los planes territoriales en salud -PTS-,
ejecución de los Planes de Intervenciones Colectivas -PIC- entre otras herramientas.

Implementación de la gestión integral del riesgo en salud

 Fuente: Adaptación MSPS, 2016. Política de Atención Integral de Salud

Quien vigila la gestión integral del riesgo en salud?

Para la gestión individual del riesgo, la Resolución 497 de 2021 en su Artículo 7. determina que
La Superintendencia Nacional de Salud, es la entidad que establecerá e implementará la
verificación y evaluación de las condiciones de habilitación y permanencia entre las cuales se
incluye la evidencia de la implementación del Sistema de Gestión de Riesgos centrado en la
GIRS.

Qué regulación está asociada y como se ha avanzado con la GIRS?

La GIRS involucra el cumplimiento de forma transversal de la normatividad vigente en
salud. Es regulada por el Ministerio de Salud y Protección Social mediante la
expedición de diferentes instrumentos de política pública. En este sentido este
Ministerio a través de la Dirección de la Regulación de la Operación del Aseguramiento
ha abordado la GIRS de la siguiente manera:

1. Autorización y habilitación de EPS

El Ministerio de Salud y Protección Social expidió el Decreto 682 de 2018, norma en la
cual se determinan las condiciones para la autorización, habilitación y permanencia de
EPS, especificando respecto a la gestión del riesgo que las EPS deberán contar los
siguientes elementos:

 Modelos de Atención en Salud y de Gestión de la entidad, centrado en la

gestión integral del riesgo en salud.
 Instrumentos y procedimientos que garanticen la disponibilidad de información
oportuna y de calidad sobre el riesgo en salud de la población afiliada.
 Implementación de instrumentos y procedimientos que garanticen la
disponibilidad de información oportuna y de calidad sobre la prestación de
servicios de salud de la población afiliada.
 Implementación de herramientas e indicadores para la gestión de riesgos de la
población afiliada, la gestión de calidad en el proceso de atención al interior de
su red y el seguimiento de resultados en el estado de salud de su población
afiliada.
 Disponer de equipos de salud interdisciplinarios, que cuenten con talento
humano capacitado en gestión de riesgos, atención primaria en salud y
medicina familiar.

Ahora bien, en el 2021 este Ministerio expidió la Resolución 497 de 2021, que derogó
la Resolución 2515 de 2018, acto administrativo que desarrolla los criterios y
estándares para el cumplimiento de las condiciones de autorización, habilitación y
permanencia de las EPS, desarrollando adicionalmente disposiciones para el Sistema
de Gestión de Riesgos y la operación territorial, como ejes fundamentales y
transversales en el desarrollo de las funciones indelegables del aseguramiento en
salud.
Para que una EPS de cumplimiento a los lineamientos de Gestión Integral del Riesgo
en Salud, debe diseñar e implementar un modelo de atención en salud para la
población afiliada, soportada en los procesos, actividades, recursos humanos, físicos,
tecnológicos y financieros que den cuenta del cumplimiento de los criterios y
estándares establecidos en el manual técnico de la Resolución 497 de 2021,
cumpliendo adicionalmente lo siguiente:

 Garantizar el acceso equitativo, oportuno, continuo y eficiente a los servicios de

salud de la población afiliada, integrando las perspectivas diferenciales de
atención
 Capacidad de la entidad para abordar los riesgos y oportunidades asociados
con su contexto, funciones y objetivos, generando condiciones de estabilidad
operativa y financiera a través de la definición de políticas, procesos y
procedimientos de gestión, que incluyan metodologías de identificación,
evaluación, medición, seguimiento y monitoreo de diferentes categorías de
riesgos.
 Promoción de una cultura institucional de autoevaluación, mejora continua,
innovación y desarrollo de capacidades, orientadas al fortalecimiento de la
gestión del aseguramiento en salud
  Cultura organizacional de servicio centrada en el usuario, con transparencia,
autorregulación, calidad, uso adecuado de la información y mejoramiento
continuo en todos los procesos propios de la entidad

2. Modelo de seguimiento a la operación del aseguramientoen salud

Este modelo se enmarca en la necesidad de integrar las diferentes fuentes de
información con el propósito de monitorear la operación del aseguramiento entendido
como la estrategia para alcanzar mejores desenlaces en salud y mayor bienestar en
las personas, familias y comunidades, satisfaciendo sus expectativas con sostenibilidad
económica.
El modelo busca el monitoreo y seguimiento de la gestión del riesgo en salud, así
como la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la
calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante
el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario, lo anterior
integrando las funciones indelegables del aseguramiento en salud establecidas en
la Ley 1122 de 2007 artículo 14, permitiendo contar con una vista desde lo general del
Sistema de Salud hasta lo particular en la operación de los aseguradores, esto en la
medida que el Ministerio de Salud y Protección Social necesita tener información
pertinente y oportuna para observar el funcionamiento del aseguramiento y de forma
paralela tomar decisiones de política pública que le permita impactar los resultados.

3. Expedición del Decreto 441 de 2022

Con la expedición del Decreto 441 de 2022, el cual modificó el Decreto 4747 de 2007,
integrado al Decreto 780 de 2016, se incluyen varios puntos de ajuste orientados a
garantizar la gestión del riesgo:

 Mecanismos de protección al usuario para garantizar la atención integral, sin

barreras y oportuna.
 Disposición de información que permita la toma de decisiones informadas
acerca de su prestador o proveedor, así como de la EPS a la cual desean estar
afiliados.
 Eliminación de la autorización para la atención de enfermedades como el
cáncer infantil, el cáncer de adultos, el VIH y la atención para la promoción y
mantenimiento de la salud y atención de población materno perinatal.
 Modelos de atención que respondan a las diferentes necesidades en salud, de
acuerdo con las diferencias poblacionales y de territorio.
 Que los usuarios en general y en especial quienes presentan condiciones
crónicas y de alto costo no se vean afectados ante procesos administrativos
como cambios de prestadores, terminación anticipada de contratos o
asignaciones de población.
 Actualización de las modalidades de pago orientadas a la obtención de
resultados en salud.
 Inclusión de la nota técnica como herramienta de transparencia para garantizar
la viabilidad financiera y operativa de los contratos y la obligatoriedad de su
monitoreo y evaluación para determinar su cumplimiento o desviación.
 Obligatoriedad de seguimiento a los acuerdos de voluntades a través de
indicadores de gestión, calidad y resultados en salud, acompañado de procesos
de auditoría y seguimiento a la nota técnica.
 Inclusión de incentivos económicos y no económicos por la mejoría, logro y
mantenimiento de resultados de los indicadores pactados en los acuerdos de
voluntades.
 Definición de las condiciones para el reintegro de recursos por incumplimiento
frente a las atenciones que deben recibir los usuarios.