Gad-Lcl-Ma-09 Manual Referencia y Contrarreferencia Laboratorio Clínico

MANUAL DE REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA DEL
LABORATORIO CLÍNICO
GESTIÓN DE SERVICIOS DE
APOYO DIAGNÓSTICO
GAD-LCL-MA-09
VERSIÓN 1
JUNIO DE 2019
TABLA DE CONTENIDO
1. OBJETIVO.......................................................................................................................................................4
2. ALCANCE.......................................................................................................................................................4
3. APLICABLE A.................................................................................................................................................4
4. RESPONSABLE..............................................................................................................................................4
5. DEFINICIONES...............................................................................................................................................4
6. CONDICIONES GENERALES........................................................................................................................6
6.1. NORMATIVIDAD.............................................................................................................................................7
6.2. PORTAFOLIO DE SERVICIOS......................................................................................................................8
6.2.1. LABORATORIO CLÍNICO...............................................................................................................................8
6.2.2. LABORATORIO DE HEMATOLOGÍA ESPECIAL........................................................................................14
7. DESARROLLO..............................................................................................................................................15
7.1. PROCESO DE REFERENCIA......................................................................................................................15
7.1.1. LABORATORIO CLÍNICO.............................................................................................................................15
7.1.1.1. RECEPCIÓN, TOMA Y/O CONSERVACIÓN DE MUESTRAS....................................................................15
7.1.1.1.1. PACIENTE AMBULATORIO.........................................................................................................................15
7.1.1.1.2. PACIENTE HOSPITALIZADO......................................................................................................................17
7.1.1.2. REGISTRO DE MUESTRAS PARA REMISIÓN DE EXÁMENES................................................................18
7.1.1.3. EMBALAJE DE MUESTRAS........................................................................................................................19
7.1.1.4. ALMACENAMIENTO DE MUESTRAS.........................................................................................................19
7.1.1.5. ENVÍO DE MUESTRAS................................................................................................................................19
7.1.1.6. RESULTADOS..............................................................................................................................................20
7.1.2. LABORATORIO HEMATOLOGÍA ESPECIAL..............................................................................................21
7.1.2.1. RECEPCIÓN, TOMA Y/O CONSERVACIÓN DE MUESTRAS....................................................................21
7.1.2.2. REGISTRO DE MUESTRAS PARA REMISIÓN DE EXÁMENES................................................................21
7.1.2.3. EMBALAJE DE MUESTRAS........................................................................................................................22

7.1.2.4. ENVÍO DE MUESTRAS................................................................................................................................22
7.1.2.5. RESULTADOS..............................................................................................................................................23
7.2. PROCESO DE CONTRARREFERENCIA....................................................................................................23
7.2.1. ALISTAMIENTO DE MUESTRAS.................................................................................................................23
7.2.2. EMBALAJE Y ENVÍO DE MUESTRAS.........................................................................................................24
7.2.3. RECEPCIÓN DE MUESTRAS Y DOCUMENTOS.......................................................................................24
7.2.4. RESULTADOS..............................................................................................................................................25
7.3. PROCESO REMISIÓN DE MUESTRAS AL LABORATORIO DEPARTAMENTAL DE SALUD PÚBLICA..25
7.3.1. ALISTAMIENTO DE MUESTRAS.................................................................................................................25
7.3.2. EMBALAJE Y ENVÍO DE MUESTRAS.........................................................................................................26
7.3.3. RESULTADOS..............................................................................................................................................27
8. DOCUMENTOS DE REFERENCIA..............................................................................................................27
9. SOCIALIZACIÓN...........................................................................................................................................27
10. CONTROL DE MODIFICACIONES..............................................................................................................27

MANUAL DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
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DEL LABORATORIO CLÍNICO
CODIGO: GAD-LCL-MA-09 Versión: 1
Aprobó: Sigifredo
Elaboró: Karol Johanna Fonseca González.
Revisó: Laura María Ardila Pimiento
Ardila C. Subgerente de
Profesional Universitario Área de la Salud
Coordinadora de Calidad Servicios de Apoyo
Diagnóstico
Fecha Elaboración: Junio Fecha Aprobación:
Fecha de Revisión: Junio de 2019
de 2019 Junio de 2019
1. OBJETIVO
Establecer e implementar los criterios de manejo de las muestras biológicas que requieren ser referidas o remitidas a
instituciones externas al Laboratorio Clínico de la E.S.E. HUS, para su procesamiento y generación de resultado. Así
mismo, para la contrarreferencia de muestras hacia el Laboratorio Clínico y/o Laboratorio de Hematología Especial
de la E.S.E. HUS provenientes de otras instituciones.
2. ALCANCE
Este documento inicia para el proceso de referencia con la recepción, toma y/o consecución de muestras y para el
proceso de contrarreferencia inicia con el alistamiento de muestras y finaliza con para ambos procesos con la
generación de los resultados.
3. APLICABLE A
Este documento aplica al proceso de Laboratorio Clínico de la E.S.E. Hospital Universitario de Santander.
4. RESPONSABLE
Subgerente de Servicios de Apoyo Diagnóstico
Profesional Universitario Área de la Salud Laboratorio Clínico
5. DEFINICIONES
 BACTERIOLOGÍA: Identificación y determinación de la resistencia de los microorganismos aislados en los
diferentes tipos de muestras biológicas.
 CONTRARREFERENCIA: Respuesta que dan las instituciones prestadoras de salud o laboratorios clínicos
receptores de referencias a la institución que remitió.
 DINÁMICA GERENCIAL HOSPITALARIA (DGH.NET): Sistema de Información Dinámica Gerencial Hospitalaria
(DGH.net). Software en el cual se ingresa tanto la solicitud como los resultados quedando registrado el usuario
que realizó el examen y la hora de ingreso.
 EMBALAJE: Método y materiales utilizados para empacar y garantizar las cualidades y requisitos exigidos para
las muestras biológicas, de acuerdo al examen solicitado para transportarla de un lugar a otro.
 ENTERPRISE: Sistema de información del Laboratorio clínico. Software en el cual se encuentra la información
del paciente, solicitud de exámenes y los resultados, quedando registrado el usuario que realiza el ingreso de la
muestra y la validación de la misma.
 ESPÉCIMEN: Cualquier material humano, obtenido directamente, que incluyen, entre otras cosas, excreciones,
secreciones, sangre y sus componentes, tejidos y fluidos tisulares y partes del cuerpo transportados con fines de
estudio, diagnóstico, investigación, y tratamiento y prevención de enfermedades.
La última versión de este documento estará disponible en la herramienta tecnológica utilizada actualmente en la E.S.E. Hospital Universitario de Santander.
y será la única válida para su utilización.
Evite mantener copias digitales o impresas de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada
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 FORMATO DE REMISIÓN DE EXÁMENES: formato donde se registra los datos del paciente nombre y apellidos,
edad, sexo, examen solicitado, y se especifica en observaciones sí existe alguna condición especial que puede
afectar los resultados.
 HEMATOLOGÍA: Estudio general de los elementos formes de la sangre.
 IDENTIFICACIÓN INTERNA: Asignar un código que permite trazar cualquier muestra desde la fuente a la
disposición final.
 INMUNOLOGÍA: Técnicas de laboratorio que ponen de manifiesto la reacción antígeno-anticuerpo.
 INTERFACE: Sistema que nos permite enviar y recibir la información del paciente, exámenes solicitados y el
resultado de los mismos, desde el equipo analizador al sistema de información.
 LABORATORIO CLÍNICO: Establecimiento público o privado en el que se realizan análisis de las muestras o
especímenes biológicos de origen humano como apoyo a las actividades de diagnóstico, prevención, tratamiento,
seguimiento, control y vigilancia de las enfermedades.
 LABORATORIO DE SALUD PÚBLICA: Establecimiento público encargado de realizar actividades de diagnóstico,

referencia, contrarreferencia, control de calidad, capacitación e investigación en apoyo a la vigilancia
epidemiológica, prevención, control y seguimiento de enfermedades que se adelanta en la atención a las
personas y al medio ambiente, mediante esfuerzos integrados de los laboratorios tanto públicos como privados
para contribuir a la solución de los problemas de salud pública de su área de influencia.
 MARCACIÓN DE LA MUESTRA: Registro de datos básicos del paciente (nombre completo, número de
identificación, tipo de muestra, fecha y hora de recolección, entre otros).
 MEDIO DE TRANSPORTE: Son aquellos que aseguran la viabilidad del microorganismo desde el momento de la
toma de la muestra hasta su llegada y procesamiento en el Laboratorio. Carecen de un nutriente mínimo
indispensable, evitando así el crecimiento de los microorganismos.
 MUESTRA DE PACIENTES: Son sustancias de origen humano obtenidas directamente de seres humanos, que
incluyen, entre otras cosas, excreciones, secreciones, sangre y sus componentes, tejidos y fluidos tisulares y
partes del cuerpo transportados con fines de estudio, diagnostico, investigación y tratamiento y prevención de
enfermedades.
 QUÍMICA SANGUÍNEA: Pruebas químicas realizadas en suero o plasma para establecer los niveles de diferentes
analitos (colesterol, triglicéridos, electrolitos, etc.).
 PREPARACIÓN: Acciones a realizar a una muestra de tipo biológico antes de su respectivo análisis.
 RANGO DE TEMPERATURA: Valor permitido de temperatura durante el transporte y conservación de las
muestras biológicas.
 RECIPIENTE PRIMARIO: Es aquel que contiene la muestra clínica y debe ser estanco, a prueba de filtraciones y
estar etiquetado. Este recipiente se envuelve en material absorbente para retener todo el fluido en caso de
ruptura.
 RECIPIENTE SECUNDARIO: Hace referencia a un segundo recipiente estanco, a prueba de filtraciones, que
encierra y protege al primario. Debe ser irrompible, con tapa de cierre hermético y puede ir también envuelto en
material absorbente. Los formularios de datos, historia clínica etc. deben estar en el exterior de este recipiente.
 RECIPIENTE TERCIARIO: Es el ultimo recipiente, que contiene los otros dos embalajes, debe ser de paredes
rígidas para proteger su contenido de las agresiones externas.
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 RECIPIENTE HERMÉTICO: Son aquellos que se han previsto para proteger el contenido contra la entrada de
microorganismos.
 RED DE LABORATORIOS: Sistema técnico administrativo que permite integrar y coordinar actividades técnicas y
procedimientos diagnósticos de laboratorio, para el desarrollo de programas del sector Salud, considerando los
factores determinantes de riesgo y los mecanismos necesarios para la prevención, control y vigilancia
epidemiológica de las enfermedades de mayor frecuencia en la población.
 REFERENCIA: Envío de usuarios o de muestras biológicas para la realización de pruebas diagnósticas del
Laboratorio Clínico y/o Laboratorio de Hematología Especial de la E.S.E. HUS hacia otros laboratorios clínicos
receptores con el fin de obtener resultados para complementar el proceso de atención médica de los usuarios.
 SIAU: Sistema de Información y Atención al Usuario.
 SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA: conjunto de Normas Técnicas y Administrativas que
permiten prestar adecuadamente al usuario el servicio de salud que este requiere, según el nivel de atención y
grado de complejidad de los organismos de salud, ya sea de un mismo nivel o hacia niveles más complejos, de
tal forma que se garantice la prestación de una atención en salud integral, oportuna y eficaz de acuerdo a los
requerimientos de los usuarios
 TRANSPORTE DE LA MUESTRA: Hace referencia al traslado de la muestra de diagnóstico desde el lugar de
obtención hasta el laboratorio clínico procesador.
 TIEMPO DE TRANSPORTE: Es el tiempo transcurrido desde la entrega de la muestra al personal que transporta
la muestra, hasta la recepción en el laboratorio clínico procesado.
6. CONDICIONES GENERALES
 Las entidades responsables del pago de servicios de salud podrán apoyarse para la operación del proceso de
referencia y contrarreferencia a su cargo, para lo cual deberán suscribir contratos o convenios según sea el caso.
 La remisión y transporte de elementos y muestras biológicas, se hará de conformidad con las normas técnicas
específicas para su manejo.
 Con este proceso se busca describir los pasos y las formas como los usuarios del Laboratorio Clínico de la E.S.E.
Hospital Universitario de Santander tendrán acceso a todos los servicios contemplados en el Plan Obligatorio de
Salud, y asegurar el cumplimiento en la ejecución del Procedimiento de recepción y toma de muestras a
pacientes hospitalizados y ambulatorios (GAD-LC-PR-01), y el Manual de transporte y envío de muestras del
Laboratorio Clínico de la ESE HUS (GAD-LC-MA-12).
 Las pruebas diagnósticas que se remiten a otra institución o laboratorio clínico pueden ser por alguno de los
siguientes motivos:
 Daño en los equipos.
 No se cuenta con la tecnología para el desarrollo de la prueba.
 Reporte de notificación obligatoria.
 Cobertura e integralidad en la atención.
 Falta de insumos o reactivos para el procesamiento de la prueba.
 Sin embargo, el Laboratorio Clínico y el Laboratorio de Hematología Especial de la E.S.E. Hospital Universitario
de Santander, establece en sus requerimientos para contratar con una entidad pública o privada a la cual va a
referir las pruebas los siguientes parámetros obligatorios:
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No. CRITERIO ESTÁNDAR

Tiempo de Entrega de Resultado:
 Exámenes de Rutina
Según lo establecido por el
1  Exámenes urgentes
Laboratorio de referencia
 Exámenes Especializados
 Exámenes de Microbiología
Entrega de Manual y documentación para las
condiciones de toma y envío de muestras, así como los
2 Manual actualizado
valores de referencia por sexo y para cada grupo de
edad.
Informe de registro de temperaturas de recepción de Según lo establecido por el
3
muestras Laboratorio de referencia
Cumplimiento del Sistema Obligatorio de Garantía de la Habilitado
3
Calidad en Salud Acreditado, en lo posible
4 Otro Sistema de Gestión de Calidad Certificación ISO 9001:2008
6.1. NORMATIVIDAD
Para la remisión de muestras entre laboratorios se debe tener en cuenta las siguientes normas:
 Constitución Política de Colombia de 1991 en su artículo 49 reafirma la potestad del Estado para reglamentar y
organizar los niveles de atención la prestación de los servicios de salud, de conformidad con los principios de
universalidad, eficiencia y solidaridad. Así mismo en sus artículos 334 y 365, establece la facultad del Estado
para mantener la regulación, control, y vigilancia del servicio de salud como servicio público.
 Ley 715 de 2001 (…) Art. 54. La red de servicios de salud se organizará por grados de complejidad relacionados
entre sí mediante un sistema de referencia y contrarreferencia que provea las normas técnicas y administrativas
con el fin de prestar al usuario servicios de salud acordes con sus necesidades, atendiendo los requerimientos de
eficiencia y oportunidad, de acuerdo con la reglamentación que para tales efectos expida el Ministerio de Salud.
 Ley 100 de 1993. “Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones” (…)
Art. 162, parágrafo 5: Para la prestación de los servicios del Plan Obligatorio de Salud, todas las Entidades
Promotoras de Salud establecerán un sistema de referencia y contrarreferencia para que los accesos a los
servicios de alta complejidad se realicen por el primer nivel de atención, excepto en los servicios de urgencias.
 Decreto 4747 de 2007 “Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores
de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo,
y se dictan otras disposiciones”. Art. 17. Dispone que el proceso de Referencia y Contrarreferencia, a través del
cual se garantiza la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, se hará en
función de la organización de la red de prestación de servicios definida por la entidad responsable del pago.
 Decreto 2759 de 1991 “Por el cual se organiza y establece el régimen de referencia y Contrarreferencia”.
 Resolución 2003 de 2014. “Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los
Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de servicios de salud”
 Resolución 5095 de 2018. “Por la cual se adopta el Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario
de Colombia, versión 3.1.
OTROS
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 Guía sobre reglamentación relativa al transporte de sustancias infecciosas. Organización Mundial de la Salud -
OMS.
 Cumplir con los requisitos particulares de condiciones y tipo de muestra según el examen a realizar. Para esto
remítase a la información específica para cada prueba suministrada en este manual.
 Cumplir con los requisitos de correcta identificación de muestras.
 Cumplir con el correcto diligenciamiento de los formatos de remisión de muestras tanto del Laboratorio clínico
como del Laboratorio de Hematología especial.
 Cumplir con las condiciones de embalaje y transporte de muestras.
6.2. PORTAFOLIO DE SERVICIOS

6.2.1. LABORATORIO CLÍNICO
Anticoagulante lúpico (confirmatorio)

Anticoagulante lúpico (screening)
Antitrombina III
Fibrinógeno
SECCIÓN COAGULACIÓN
Tiempo de coagulación
Tiempo de Protrombina (PT) - INR
Tiempo de sangría
Tiempo parcial de Tromboplastina (PTT)
Calcio iónico
Electrolitos (Cloro, potasio, sodio) en gases arteriales y/o venosos
SECCIÓN GASES ARTERIALES Gasometría arterial
Gasometría venosa
Lactato en gases arteriales y venosos
Cuadro hemático o Hemograma
Drepanocitos (prueba de ciclaje)
Extendido de sangre periférica
Hematocrito
Hemoglobina
Hemoparásitos (frotis, gota gruesa)
SECCIÓN HEMATOLOGÍA
Leucocitos, recuento diferencial y total
Morfología globular (serie roja) / extendido de sangre periférica
Plaquetas, recuento
Reticulocitos, recuento
Strout (examen directo chagas)
Velocidad de sedimentación globular (VSG) automatizado
Antiestreptolisinas O - prueba cualitativa
Antígenos febriles
Embarazo, prueba en placa (látex o policlonal)
SECCIÓN INMUNOLOGÍA Factor RA - prueba semicuantitativa
BÁSICA Proteína C reactiva PCR - prueba semicuantitativa
Sífilis - prueba rápida
Sífilis - serología presuntiva (cardiolipina ó VDRL)
HIV prueba rápida
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Alfa Fetoproteína
Antígeno 19-9 para cáncer de tubo digestivo
Antígeno CA 125 para cáncer de ovario
Antígeno Carcinoembrionario (CEA)
Antígeno especifico para cáncer de próstata (PSA)
Beta HCG Cuantitativa
Cortisol
Dímero D
Hepatitis A - Anticuerpo M
Hepatitis B - Anticuerpo Anti Superficial
Hepatitis B - Antígeno de Superficie
SECCIÓN INMUNOLOGÍA Hepatitis C - IgM
ESPECIALIZADA Hormona estimulante de la tiroides (TSH)
Péptido Natiurético (BNP)
Procalcitonina
Prolactina
SIDA - Anticuerpos VIH 1 Y 2
Tiroxina T4
Tiroxina T4 Libre
Toxoplasma IgG
Toxoplasma IgM
Triyodotironina T3
Troponina I
Vitamina D25 OH
Antibiograma método automatizado

Antígeno bacteriano en LCR, orina o sangre (prueba de látex polivalente para
meningitis)
Baciloscopia (B.K.)
Coloración para B.A.A.R. (ZIELH-NELSEN)
Coprocultivo
Cultivo de líquidos corporales
Cultivo especial para microorganismos (Bordetella pertussis)
Cultivo para hongos
Cultivo para hongos en médula ósea
Cultivo para Micobacterias en médula ósea
SECCIÓN MICROBIOLOGÍA Cultivo y antibiograma para microorganismos (en cualquier muestra)
Eosinofilos, recuento cualquier muestra
Examen directo fresco en cualquier muestra
Examen directo por tinta china Cryptococcus neoformans
Gram - Tinción y lectura (cualquier muestra)
Hemocultivo
Hongos - examen directo (KOH)
Mielocultivo, sin toma de muestra
Recuento de eosinofilo en moco nasal coloración de Ham
Secreción nasal, ocular, ótica - Gram c/u
Secreción uretral o vaginal, examen microscópico c/u
Urocultivo con recuento de colonias
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Ácido fólico
Anti cardiolipina (ACA) IgG
Anti cardiolipina (ACA) IgM
Anticore IgM Hepatitis B
Anti DNA
Anti tiroglobulina
Anticuerpo antinucleares (ANAS)
Anticuerpos Epstein Baar VCA Elisa IgM
Citomegalovirus (CMV) IgG
Citomegalovirus (CMV) IgM
Dengue IgM
Herpes I anticuerpos IgG
SECCIÓN INMUNOLOGÍA Herpes I anticuerpos IgM
(MICROELISA) Herpes II anticuerpos IgG
Herpes II anticuerpos IgM
Hormona estimulante de la tiroides (TSH) neonatal
Hormona folículo estimulante (FSH)
Hormona luteinizante (LH)
Inmunoglobulina IgE total – dosificación
Paratohormona (PTH)
Rubeola IgG
Rubeola IgM
Tiroglobulina
Tripanozoma cruzy anticuerpo (Chagas)
Triyodotironina T3 libre (T3L)
Vitamina B12
Cultivo para Mycobacterium
Identificación de Mycobacterium por PCR (GeneXpert)
SECCIÓN MICOBACTERIAS Mycobacterium Identificación
Mycobacterium pruebas de sensibilidad a fármacos antituberculosos de
primera línea.
SECCIÓN QUMÍCA SANGUÍNEA Ácido úrico
Adenosín de aminasa (ADA) para líquido pleural
Albúmina
Amilasa
Amonio
Bilirrubina directa
Bilirrubina total
Calcio colorimétrico
Calcio iónico
Cloro
Colesterol HDL
Colesterol LDL
Colesterol total
Colinesterasa sérica
Complemento C3 y C4 cuantitativo
Creantincinasa CK
Creatincinasa fracción MB
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Creatinina en suero, orina u otros

Curva de tolerancia a la glucosa (5 muestras)
Deshidrogenasa láctica LDH
Ferritina
Fosfatasa alcalina
Fosforo colorimétrico
Gamaglutamil transferasa (GGT)
Glicemia pre y post carga de glucosa
Glicemia pre y post prandial
Glucosa (en suero - LCR - otros fluidos)
Glucosa test de O`Sullivan
Hemoglobina glicosilada
Hierro sérico
Inmunoglobulina IgA (dosificación de alta precisión)
Inmunoglobulina IgG (dosificación de alta precisión)
Inmunoglobulina IgM (dosificación de alta precisión)
Liquido amniótico, citoquímico (células anaranjadas, test de Clemens y
creatinina)
Liquido ascítico - examen citoquímico
Liquido cefalorraquídeo - examen físico y citoquímico (incluye: glucosa,
proteínas, cloruros)
Liquido pericárdico - examen físico y citoquímico (incluye: densidad y
proteínas)
Liquido peritoneal - examen físico y citoquímico (incluye: proteínas y tinción
de Gram)
Liquido pleural - examen físico y citoquímico (incluye: glucosa y LDH)
Liquido sinovial - examen físico y citoquímico (incluye: glucosa y test de
mucina)
Lipasa
Magnesio colorimétrico
Microalbuminuria
Nitrógeno ureico (BUN)
Potasio
Proteína C reactiva PCR - prueba cuantitativa de alta precisión
Proteínas fraccionadas albumina / globulina
Proteínas totales, en suero y otros fluidos
Sodio
Transaminasas oxalacética / ASAT
Transaminasas pirúvica / ALAT
Transferrina
Triglicéridos
Urea
SECCIÓN UROANÁLISIS Amilasa en orina de 24 horas
Azucares reductores (clinitest)
Calcio en orinas de 24 horas
Cetonas
Coprológico
Coproscópico CPC (incluye: pH, sangre, azucares reductores y parásitos)
Creatinina en orina de 24 horas
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Creatinina, depuración en orina de 24 horas

Fosforo en orina
Frotis rectal - identificación de trofozoito
Glucosuria
Grasas neutras en materia fecal
Hemoglobina materna y fetal (APT)
Nitrógeno ureico (BUN) en orina de 24 horas
Oxiuros, frotis (test Graham)
Parcial de orina - incluido sedimento
Proteína de Bence jones
Proteínas en orina
Sangre oculta en materia fecal
Sudan - tinción y lectura
LABORATORIO DE REFERENCIA Acido 5 hidroxi indol acético
Acido delta aminolevulínico (ALA)
Acido Homovanílico
Acido Láctico (lactato)
Acido Pirúvico (piruvato)
Acido Valproico
Acido Vanilmandélico (VMA)
ACTH (Hormona Adrenocorticotrópica)
Alcaloides screening (anfetaminas, cocaína, opiáceos)
Alcohol etílico cuantitativo (microdifusión)
Aldolasa
Aldosterona en suero y orina de 24 horas
Alfa 1 antitripsina
Ancas anticuerpo (Ac. Anticitoplasma-neutrofilo) [C-ANCA o P-ANCA]
Androstenediona
Anfetaminas y metanfetaminas cuantitativa en orina
Anticuerpos heterófilos [específicos y totales]
Anticuerpos SSA (ro)
Anticuerpos SSB (la)
Apolipoproteina A1
Apolipoproteina B
Barbituricos, cualitativo en orina
Benzodiazepínicos cualitativos (en orina - capa fina)
Beta 2 microglobulina en suero y orina
Beta-galactosidasa en leucocitos
CA 15-3 (marcador de ca de mama)
Calcitonina
Calculo urinario, análisis físico-químico cuantitativo
Canabinoides cualitativa en orina
Carbamazepina cualitativa: niveles séricos
Cardiolipinas: anticuerpos IgA – IgG – IgM
Células parietales gástricas anticuerpos (EIA)
Ceruloplasmina
Cetosteroides 17
Cisticercosis anticuerpos IgG
Chlamydia: detección de antígeno
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Cocaína, cuantitativa en orina

Colinesterasa eritrocítica
Complemento hemolítico total (CH-50)
Cortisol libre urinario: en orina de 24 h
Dehidroepiandrosterona
Dehidroepiandrosterona sulfato (DHEA-SO4)
Digoxina (semicuantitativa)
Electroforesis acida de hemoglobina
Electroforesis de lipoproteínas
Estradiol
Estradiol pre y pos GNRH Gonadotropina coriónica: 2 muestras
Factor de crecimiento i, similar a la insulina (IGF-I) {Somatomedina C}
Fenitoina libre, niveles séricos
Fenitoina total (epamín), semicuantitativo
Fenobarbital
Fosfatasa acida total
Fosfatasa acida: fracción prostática
Fosfolipidos perfil completo Ac. IgG – IgM
Fructosamina
Gastrina
Hemoglobina fetal cuantitativa (electroforesis capilar)
Hemoglobina plasmática libre
Hemosiderina (en orina)
Hepatitis A: anticuerpos totales (anti. HAV totales)
Hepatitis B: Ac. Contra el Ag "e" (anti-AgHbe)
Hepatitis B: Antígeno "e" (Ag-Hbe)
Hidroxiprogesterona 17 alfa
Hidroxiprogesterona 17 alfa, pre y pos ACTH: 2 muestras
Hormona de crecimiento (somatotrópica)
Hormona de crecimiento pre y pos ejercicio
Hormona luteinizante (LH) - hormona folículo estimulante (FSH), pre y pos
GNRH (hormona liberadora de gonadotropina): 2 muestras
HTLV I-II (paraparesia espástica tropical)
Inmunoglobulina E [IgE] específica [dosificación cada alérgeno - RAST]
Insulina
Insulina libre (bioactiva)
Insulina pre y pos carga de glucosa: 2 muestras
Lactato piruvato relación
Lipoproteina A (LP (A))
Litio: niveles séricos
Mercurio en cabello, orina, uñas y sangre
Mitocondria, anticuerpos (AMA)
Musculo liso: anticuerpos (ASMA)
Progesterona
Proteína (globulina) transportadora de hormonas sexuales [PTHS]
Renina: concentración
Teofilina niveles séricos (aminofilina)
Testosterona libre
Testosterona total
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Tiroideos microsomales anticuerpos peroxidasa (Anti TPO)

Varicela-herpes zoster virus: Ac. IgG – IgM
VIH, carga de RNA viral
Nota: Los exámenes que no puedan ser solicitados en el sistema de información (DGH.net), tanto para paciente
ambulatorio como paciente hospitalizado, es porque no están ofertados en el portafolio de servicios del Laboratorio
de referencia, ya que solo se contratan los exámenes que están incluidos en el POS. Debido a ello el médico tratante
debe solicitar los exámenes en forma escrita, a través del formato HOS-R-29 (Orden de solicitud del médico
tratante), al profesional de Trabajo Social para realizar el respectivo trámite administrativo en el procesamiento de las
muestras.
6.2.2. LABORATORIO DE HEMATOLOGÍA ESPECIAL
Linfocitos T cuantificación CD3, CD4, CD8 automatizado

Linfocito B (CD 19 Y CD20) automatizado
Linfocitos CD56, NK automatizado
Estudio de Citometría de flujo en Biopsia -Clasificación inmunológica de
Leucemias agudas
Estudio de Citometría de flujo en Biopsia-Clasificación inmunológica de
Leucemias Linfocíticas agudas
Síndrome Linfoproliferativo
Estudio de Citometría de flujo en Biopsia-Clasificación Inmunológica Síndrome
CITOMETRÍA DE FLUJO Mieloproliferativo
discrasias de células plasmáticas
Detección de Infiltración Líquido cefalorraquídeo células neoplásicas
Estudio de Citometría de flujo en Biopsia-Clasificación Enfermedad mínima
residual
Hemoglobinuria paroxística Nocturna-Citometría de flujo
HLAB 27/B7 Citometría de flujo
Leucocitos CD34 células progenitoras automatizado
Adquisición y análisis de muestras para investigación por Citometría de flujo (3
fluorocromos /muestra)
Tiempo de protrombina (TP)
Diluciones del tiempo de protrombina (PT cruzado o anticoagulante circulante)
Tiempo de tromboplastina parcial (PTT)
Diluciones del tiempo de tromboplastina parcial (PTT Cruzado anticoagulante
circulante)
Viscoelasticidad de la sangre (Fibrinógeno funcional con heparinasa por
Tromboelastografía)
COAGULACIÓN ESPECIAL
Viscoelasticidad de la sangre (Fibrinógeno funcional sin heparinasa por
Tromboelastografía)
Viscoelasticidad de la sangre (Tromboelastografía convencional con
heparinasa)
Viscoelasticidad de la sangre (Tromboelastografía convencional sin
heparinasa)
Factor VIII de la coagulación
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Cariotipo con bandeo G

ESTUDIOS CITOGENÉTICOS
Cariotipo para estados leucémicos
Hierro medular (Perls)
ESTUDIO DE MÉDULA ÓSEA
Estudio de coloración básica aspirado Medula Ósea
Estudio molecular de genes específicos Leucemias agudas
Estudio molecular de genes específicos Neoplasias Linfoproliferativas
ESTUDIOS MOLECULARES DE
Estudio molecular de genes específicos Neoplasias Mieloproliferativas
GENES ESPECÍFICOS
Estudio molecular de genes específicos discrasias de células plasmáticas
Estudio molecular de genes específicos Enfermedad mínima residual
Hemograma automatizado de cuarta generación automatizado
Fragilidad osmótica de eritrocitos
Electroforesis de Hemoglobina automatizado por técnica de capilaridad
Extendido de sangre periférica estudio de morfología + Leucograma recuento
total y diferencial
HEMATOLOGÍA ESPECIAL
Hematocrito
Índice de Producción de Reticulocitos, manual
Recuento de plaquetas, manual
Recuento de Reticulocitos, manual
Prueba de ciclaje (células falciformes o Drepanocitos)
Inmunotipificación y electroforesis de proteínas por técnica de capilaridad
7. DESARROLLO
7.1. PROCESO DE REFERENCIA
7.1.1. LABORATORIO CLÍNICO
7.1.1.1. RECEPCIÓN, TOMA Y/O CONSERVACIÓN DE MUESTRAS

7.1.1.1.1. PACIENTE AMBULATORIO
 El horario de toma de muestra es de Lunes a Viernes de 7:00 – 9:30 am.
 Suministrar información a todo paciente que lo requiera en el Laboratorio Clínico, SIAU, Consulta Externa y
Hematología especial referente a las condiciones y la preparación previa para la toma de muestras de cada
examen, según el portafolio de Laboratorio de Referencia.
 Los exámenes son solicitados por el médico tratante de la EPS a la cual el paciente se encuentra afiliado.
 El paciente debe tramitar en su respectiva EPS la autorización de los exámenes solicitados por el médico
tratante.
 El paciente debe dirigirse al módulo de facturación de la Unidad de Oncología de la ESE HUS con la autorización
emitida por la EPS, la orden original y copia del examen emitida por el médico tratante, documento de identidad
(original) y fotocopia del documento de identidad
 El paciente ambulatorio se dirige al Laboratorio clínico para la toma de exámenes de laboratorio con la factura y
el recibo de pago (si se requiere) y la orden del examen emitida por el médico tratante. Si el examen es particular
no se requiere orden médica.
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 El Auxiliar Administrativo verifica en el sistema de información, DGH.net, en el módulo de Gestión de Exámenes

las muestras que el paciente debe entregar, si hay muestras pendientes por tomar o para realizar un exámen
seriado, se imprime nuevamente la orden y se le informa al paciente que al otro día hábil se presente con la
orden y la muestra al Laboratorio Clínico.
 El auxiliar administrativo imprime la orden de solicitud del examen en DGH.net y lo adjunta a la factura de venta,
que entrega el liquidador del servicio de Oncología, para que la Auxiliar de Laboratorio clínico tenga conocimiento
del examen que se va a enviar al Laboratorio de referencia.
 El auxiliar administrativo y el auxiliar del Laboratorio clínico, deben indagar al paciente de consulta externa en lo
referente a las condiciones en las cuales asiste al laboratorio clínico para la toma de muestra, para garantizar que
el resultado emitido de la prueba refleje el estado de salud del paciente.
 Si el paciente no cumple con la preparación previa para el examen solicitado, se le comunica verbalmente que
las condiciones no son las óptimas para efectuar el examen y se hace entrega del documento respectivo para
la correcta toma del examen. Así mismo, se diligencia el formato Causas de no acceso a los servicios
asistenciales (GAD-CU-FO-09).
 Si el paciente manifiesta que se le tome el examen aún sin cumplir con las condiciones establecidas por el
Laboratorio de referencia documentado en el anexo condiciones de toma de muestra para los exámenes
referenciados (LC-A-08), se debe realizar la observación en la solicitud y en el resultado emitido por el
laboratorio.
 Sí el paciente conscientemente decide no someterse al procedimiento sugerido por el médico tratante, se
debe hacer registro en el formato causas de no acceso a los servicios asistenciales (GMC-SIU-FO-09) y se
deja registro de Nota Aclaratoria en la historia clínica del paciente en el sistema de información DGH.net.
 Si el paciente cumple con las condiciones de toma de muestras, el auxiliar administrativo entrega el formato de
Consentimiento informado para realizar la toma de muestra en paciente ambulatorio (GAD-LC-FO-137), el cual
debe ser diligenciado por el paciente, o si es menor de edad por el responsable del paciente, y firmado también
por el auxiliar del Laboratorio clínico que realiza la toma de las muestras.
 En caso de que el examen haga parte del proceso de cadena de custodia el paciente o el responsable del
paciente en caso de ser menor de edad, debe diligenciar el formato de Cadena de custodia establecido por el
Laboratorio de Referencia.
 El Auxiliar Administrativo imprime hoja de entrega de resultados, adaptada al formato de Constancia de entrega
de resultados a pacientes ambulatorios (GAD-LC-FO-61), la cual tiene la siguiente información:
 Nombre completo del paciente
 Número de orden
 Número de historia clínica
 Fecha de toma de exámenes
 Horario de entrega de resultados. Especificando el día y hora de entrega.
 Exámenes realizados
 El auxiliar del Laboratorio clínico toma la factura junto con el sticker respectivo y el formato de entrega de
resultados, corroborando los datos del paciente y se dirige al área de toma de muestra.
 Llama al paciente por su nombre completo
 Saluda al paciente y se presenta ante el mismo.
 Ubica al paciente en la silla de toma de exámenes
 Verifica los datos del paciente plasmados en la factura y le brinda la información sobre el procedimiento a
realizar en la toma de muestras sanguíneas
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 Pega el sticker en el tubo respectivo, o en ausencia del sticker marca el tubo con nombre completo, o las
iniciales, y número de identificación.
 Realiza la toma de las muestras sanguíneas correspondientes según lo establecido por el Laboratorio de
referencia.
 Luego de realizar la respectiva toma de muestra, el Auxiliar del Laboratorio clínico entrega al paciente el formato
de entrega de resultados (GAD-LC-FO-61), brindando la información en la oportunidad de entrega de resultados
de acuerdo a lo establecido por el Laboratorio de referencia, lo cual son 8 días hábiles.
7.1.1.1.2. PACIENTE HOSPITALIZADO

 Se reciben y se toman muestras las 24 horas del día, si la condición para la toma de muestra lo permite.
 El médico tratante debe hacer la solicitud de los exámenes por el Sistema de Información DGH.net, los auxiliares
toman el sticker con código de barras (proceso automatizado) o imprimen la orden de solicitud de examen
(proceso manual).
 Los exámenes de rutina para toma de muestra sanguínea, son incluidos dentro del cronograma del día siguiente,
los cuales son tomados por el auxiliar del Laboratorio Clínico a las 04:00 horas para el servicio de Hospitalización
de Medicina Interna, y a las 07:00 horas para el servicio de Hospitalización de Ortopedia, Neurología y Cirugía
general.
 Las muestras sanguíneas de pacientes que se encuentren en Quirófanos, Unidad de Cuidado Intensivo Adulto y
Pediátrico, Unidad de Recién nacidos y pacientes con catéter venoso central, deben ser tomadas por el personal
de enfermería o el médico del servicio, dependiendo de la complejidad del examen. Estas muestras deben venir
acompañadas con la orden de solicitud de exámenes impresa o manual (en caso que se presente falla en el
sistema de información DGH.net).
 El auxiliar del Laboratorio Clínico se desplaza a los servicios de hospitalización, urgencias ginecoobstetricias
(sala de partos), urgencias adultos y urgencias pediátricas, verifica y confronta los datos del paciente plasmados
en el sticker o en la orden de solicitud de exámen con:
 La manilla de identificación
 El registro de ingreso ubicado en la cabecera o pie de cama.
 Confirma los datos preguntando al paciente por su nombre completo. Si el paciente no está consciente o no
puede hablar, confirma los datos con el familiar o en su ausencia con la Jefe del servicio.
 Al verificar la correcta identificación del paciente, el auxiliar del Laboratorio clínico debe dar la información al
paciente y/o familiar sobre el procedimiento a realizar (toma de muestra sanguínea) y verifica que el paciente
cumpla con las condiciones óptimas para realizar el examen, de acuerdo a lo establecido por el Laboratorio de
referencia documentado en el anexo condiciones de toma de muestra para los exámenes referenciados (LC-A-
08).
 Sí el paciente conscientemente decide no someterse al procedimiento sugerido por el médico tratante, se debe
hacer registro en el formato Causas de no acceso a los servicios asistenciales (GMC-SIU-FO-09) y se deja
registro de Nota Aclaratoria en la historia clínica del paciente en el sistema de información DGH.net.
 Seguidamente se dispone a pegar los stickers en los tubos respectivos o marcar los tubos con el nombre
completo, o las iniciales, y el número de identificación del paciente (proceso manual), y toma las muestras
sanguíneas correspondientes para química e inmunología (tapa amarilla), coagulación (tapa azul), hematología
(tapa lila) y pruebas de carga viral (tapa perla).
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 Una vez tomadas las muestras, se dirige al Laboratorio Clínico y entrega los tubos en la sección de hematología
para el proceso de centrifugación.
 Las muestras de orina, líquidos corporales o de bacteriología de los pacientes que se encuentran hospitalizados
deben ser tomadas por el personal de enfermería o el médico del servicio, dependiendo de la complejidad del
examen. Estas muestras deben venir acompañadas con la orden de solicitud de exámenes impresa.
 Al llegar al laboratorio clínico las muestras de orina, líquidos corporales o de bacteriología de los servicios de
hospitalización, el auxiliar administrativo o en su ausencia el auxiliar del laboratorio clínico confronta los datos de
la orden de solicitud de exámenes con los de las muestras, solicitando el registro de las mismas en el formato de
Trazabilidad en la recepción de muestras tomadas en los diferentes servicios de la ESE HUS (GAD-LC-FO-147),
y seguidamente se dirigen a dar el tomado en los sistemas de información DGH.net (módulo de Gestión de
exámenes) y Enterprise (módulo Entrada).
 Si las muestras de orina, líquidos corporales o de bacteriología presentan alguna inconsistencia, ya sea porque la
muestra está mal tomada o porque la orden de exámenes de Laboratorio Clínico está mal solicitada, estas
muestras son descartadas, excepto líquidos corporales, biopsias y esputo inducido, registrando el motivo en el
sistema de Información a través de una Nota aclaratoria de Laboratorio clínico.
7.1.1.2. REGISTRO DE MUESTRAS PARA REMISIÓN DE EXÁMENES

 Las muestras de sangre total y/o orina que van llegando y las muestras de suero y plasma que estén
centrifugadas, el Bacteriólogo del área de Uroanálisis o el Auxiliar de Laboratorio clínico encargado del proceso
de referencia registra las muestras, según lo solicitado en la orden médica, en el formato remisión de muestras al
laboratorio de referencia (GAD-LCL-FO-95), el cual contiene la siguiente información:
 Número Interno de la muestra
 Número de orden
 Fecha de solicitud de exámen
 Nombre del paciente
 Historia Clínica
 Edad
 Género: Femenino / Masculino
 Servicio
 Exámen solicitado
 Día de toma de muestra
 Responsable de tomar la muestra
 Tipo de muestra
 Responsable de almacenar la muestra
 Fecha de envío de la muestra
 Responsable de entrega (al mensajero del laboratorio de referencia)
 Temperatura de entrega
 Número de factura
 Nombre de quien recibe las muestras
 Fecha de recepción del resultado
 Resultado
 Observaciones del resultado
 El Bacteriólogo del área de Uroanálisis o el Auxiliar de Laboratorio clínico encargado del proceso de referencia
archiva en una carpeta, las ordenes de solicitud de los exámenes.
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7.1.1.3. EMBALAJE DE MUESTRAS

 Una vez estén registradas las muestras en el formato, el Bacteriólogo del área de Uroanálisis o el Auxiliar de
Laboratorio clínico encargado del proceso de referencia embala las muestras colocando en los tubos plásticos
con tapón de caucho el sticker suministrado por el Laboratorio de referencia, registrando los datos allí solicitados
 Laboratorio remitente
 Nombre completo del paciente
 Número de identificación
 Examen (es) solicitado (s).
 Separa el suero o plasma con la cantidad de muestra requerida al igual que las muestras de orina y sangre total,
de acuerdo a lo establecido por el Laboratorio de referencia documentado en el anexo condiciones de toma de
muestra para los exámenes referenciados (LC-A-08), y guardando a su vez para cada una de ellas el tubo o
frasco primario como contramuestra.
NOTA: Evitar embalar muestras de sangre total coaguladas, sueros hemolizados, lipémicos o contaminados.
7.1.1.4. ALMACENAMIENTO DE MUESTRAS

 El Bacteriólogo del área de Uroanálisis o el Auxiliar de Laboratorio clínico encargado del proceso de referencia
almacena las muestras de acuerdo a lo establecido por el Laboratorio de referencia documentado en el anexo
condiciones de toma de muestra para los exámenes referenciados (LC-A-08).
 Las contramuestras se guardan en el refrigerador y congelador, según corresponda, de la nevera del área de
Hematología en una gradilla marcada para tal fin.
7.1.1.5. ENVÍO DE MUESTRAS

 Las condiciones generales a tener en cuenta para el envío de muestras, son las siguientes:
 Muestras de suero deben estar debidamente centrifugadas y trasvasadas en tubos plásticos con tapón de
caucho o en tubo primario completamente sellado, refrigeradas o congeladas según el caso.
 Muestras de plasma deben estar debidamente centrifugadas y separadas en tubo plástico limpio o en tubo
primario completamente sellado, refrigeradas o congeladas según el caso.
 Muestras para cultivos deben enviarse en medio de transporte. Deben ser enviadas a temperatura ambiente.
 Muestras de sangre total nunca deben ser congeladas.
 Muestras de orina deberán ser remitidas en tubos plásticos o en el frasco recolector. Para las pruebas de
Toxicología y Ácido Vanilmandélico, se debe enviar la muestra en el frasco recolector revisando que su tapa
este bien ajustada. Tanto los tubos como el frasco recolector deben venir debidamente marcados.
Nota: Las Muestras que no cumplan con las condiciones de remisión no serán procesadas por el laboratorio de
referencia.
 Las muestras que se envían al Laboratorio de referencia, son recogidas en el Laboratorio clínico de la E.S.E.
Hospital Universitario de Santander de Lunes a Viernes y el Sábado (si el Laboratorio clínico que remite lo
requiere) al medio día, por el mensajero contratado en el Laboratorio de referencia.
 Las condiciones de embalaje en recipiente secundario y terciario de las muestras, y el transporte de las mismas
son realizadas por el Laboratorio de referencia.
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 El auxiliar del Laboratorio clínico encargado del proceso de referencia realiza el registro de cada una de los
exámenes en la plataforma de la página web del laboratorio de referencia, en el que se solicita:
 El numero consecutivo de cada orden interna del laboratorio clínico
 Número de identificación del paciente
 Nombre de la institución remitente
 Nombres y apellidos del paciente
 Edad
 Condición de la muestra
 Tipo de muestra
 Exámenes solicitados
 Imprimir dos (2) copias de la orden de remisión realizada en la plataforma electrónica, una para entregar al
mensajero del Laboratorio de Referencia quien confronta lo descrito en la orden con las muestras entregadas. La
otra copia de la orden de remisión reposa en una carpeta en el Laboratorio Clínico de la E.S.E. HUS.
 Las muestras que sean remitidas a otros laboratorios por motivo de daño en el equipo o ausencia de reactivo,
deben ser enviadas tan pronto sean tomadas, y su transporte se debe realizar de la siguiente forma:
 Verificar que cada muestra lleve su sticker o en su defecto el nombre completo y número de identificación del
paciente, y la orden de solicitud de exámenes. Las muestras sin la información correspondiente no serán
procesadas.
 Depositar verticalmente con la tapa hacia arriba los tubos con las muestras sanguíneas, envueltos en papel
kraff, en un recipiente plástico (recipiente secundario), sin roturas y a prueba de filtraciones, y estos
recipientes depositarlos en cavas de icopor (recipiente terciario).
7.1.1.6. RESULTADOS
 La entrega de resultados se realiza en el siguiente horario:
 Paciente ambulatorio: Lunes a Jueves de 4:00pm a 6:00pm, y Viernes de 3:00pm a 5:00pm
 Paciente hospitalizado: Diariamente se cargan los archivos PDF de los resultados emitidos por el Laboratorio
referencia en su página web.
 El Bacteriólogo del área de Inmunoquímica consulta diariamente el formato de registro de remisión de exámenes
(GAD-LCL-FO-95), los pacientes que no tengan resultados de exámenes que han sido remitidos.
 Ingresa a la página web del laboratorio de referencia, para consultar los pacientes pendientes por resultados de
exámenes referenciados, y descargar el resultado en archivo PDF de acuerdo a lo estipulado en el instructivo
para reportar exámenes referenciados al sistema de información.
 Adjuntar el resultado en la historia clínica del paciente en el sistema de información DGH.net como un archivo
PDF, de acuerdo a lo estipulado en el instructivo para reportar exámenes referenciados al sistema de
información.
 El auxiliar administrativo le solicita al paciente el formato de entrega de resultados (GAD-LC-FO-61), para

verificar el nombre y número del documento del paciente.
 Ingresa al módulo de “Informes y consultas” del Sistema Enterprise, o en su defecto en el módulo “Resultados a
procedimientos” del sistema de información DGH.net, digita el número de identificación del paciente y número de
orden y selecciona el o los exámenes a imprimir.
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 Entrega el resultado y solicita el nombre de la persona quien lo reclama, en caso de no ser el paciente quien
reclama directamente el resultado, se solicita a quien lo reclame el nombre y el parentesco que tiene con el
paciente, para registrarlo en el módulo “Control entrega de informes” del software de Enterprise.
 El reporte de los resultados de pacientes hospitalizados estará disponible, como archivo PDF adjunto en la
historia clínica en el módulo “Resultados a procedimientos” del sistema de información DGH.net, en un tiempo
máximo de 8 días a la toma de muestra, según lo establecido por el Laboratorio de referencia y de acuerdo a lo
estipulado en el instructivo para consulta de resultados de exámenes referenciados al sistema de información.
 Mensualmente el Laboratorio de Referencia envía informe de registro de temperatura de recepción de muestras

el cual consta de:
 Fecha de recepción
 Temperatura inicial: el mensajero del Laboratorio de referencia registra la temperatura de conservación de
muestras suministrada por el auxiliar del Laboratorio clínico.
 Temperatura intermedia: el mensajero del Laboratorio de referencia registra la temperatura de la cava de
transporte de muestras.
 Temperatura final: registrada en el centro de acopio del Laboratorio de referencia.
 Temperatura final: al momento que llegan las muestras al Laboratorio de referencia donde se realiza el
procesamiento de las muestras.
 Firma de la persona que realiza el análisis del registro de temperaturas en el Laboratorio de referencia.
7.1.2. LABORATORIO HEMATOLOGÍA ESPECIAL
7.1.2.1. RECEPCIÓN, TOMA Y/O CONSERVACIÓN DE MUESTRAS

 La Auxiliar de Enfermería del Laboratorio de Hematología especial presenta al paciente con su nombre completo
y número de identificación al Médico Especialista en Medicina Interna o Hematología.
 Prepara los materiales a utilizar de acuerdo al examen a realizar.
 Se dirige a tomar la muestra según lo contemplado en el manual de toma de muestras del Laboratorio clínico y
Hematología Especial.
 Caracteriza el tipo de muestra y según su clasificación separa las muestras, adicionalmente adhiere una etiqueta
con los datos del paciente (nombre completo, número de identificación y examen solicitado).
 El médico especialista deberá diligenciar todos los formatos necesarios para garantizar una correcta facturación
del procedimiento y dispositivos médicos utilizados, así como la correcta identificación de la muestra.
 Si la muestra tomada no fue apta para emitir un concepto hematológico, el Médico Especialista deberá tomar
nueva muestra.
7.1.2.2. REGISTRO DE MUESTRAS PARA REMISIÓN DE EXÁMENES

 Toda ficha de remisión deberá contener:
 Nombre del Laboratorio remitente.
 Ciudad y Fecha.
 Exámenes solicitados
 Resultado de los exámenes solicitados
 Observaciones generales
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 Datos relacionados con la muestra (Diligenciar ficha respectiva):

 Fecha y hora de la toma de la muestra
 Nombre del paciente
 Edad y sexo paciente
 Tipo de muestra
 Diagnóstico clínico del paciente
 Datos clínicos
 Adicionalmente la muestra enviada debe ir acompañada de la ficha de notificación obligatoria.
7.1.2.3. EMBALAJE DE MUESTRAS

 Las muestras deben ser enviadas tan pronto sean tomadas y para su transporte se debe realizar el siguiente
procedimiento:
 Depositar verticalmente con la tapa hacia arriba los tubos con las muestras sanguíneas en una gradilla.
 Las gradillas se transportarán a su vez en recipientes herméticos de plástico o metal con tapas seguras y que
cierre bien, con el fin de retener las fugas o derrames accidentales.
 Verificar que cada muestra traiga su orden o solicitud de exámenes respectiva. Las muestras sin la
información correspondiente no serán procesadas por el Laboratorio.
 La muestra se debe procesar dentro de las dos horas siguientes a la obtención y durante este período de
tiempo, éstas se pueden mantener a temperatura ambiente. Después de las dos horas deben llevarse a
refrigeración por un período máximo de seis horas.
 Las muestras que se transporten de un laboratorio a otro en vehículos controlados por los laboratorios deben
enviarse utilizando un sistema de triple embalaje, de la siguiente manera:
 La muestra se colocará en un recipiente primario de vidrio o plástico de buena calidad, el cual se cerrará
herméticamente para impedir fugas.
 Los tapones de rosca o de presión, como los corchos, se sujetarán con alambre, cinta adhesiva u otro
material seguro, si se dispone de recipientes tipo Eppendorf de volumen de 1.2-2.0 ml, verificar que tengan en
las tapas, empaque de seguridad y es preferible tener recipientes, los cuáles la tapa, este adherida al
recipiente. Este se envolverá en material absorbente (Ejemplo: toallas de papel o de tela, algodón hidrófilo)
en cantidad suficiente para absorber todo el líquido en caso de derrame.
 El recipiente de la muestra bien envuelto se colocará en una nevera de icopor (recipiente secundario); pueden
ponerse en éste varias muestras envueltas. Hay que usar material absorbente en cantidad suficiente para
rellenar los huecos que queden entre los recipientes de muestras. Adicionar un refrigerante o hielo para
mantener fresco el interior de la nevera. Cerrar la nevera con cinta.
 El recipiente secundario se embalará con material bastante sólido para proteger el contenido de posibles
daños durante el traslado.
 Todos los formularios con datos sobre las muestras, cartas y otra información impresa que sirva para
identificarlas o describirlas irán pegados por la parte exterior del recipiente secundario, indicando si es material
biológico, su conservación y las precauciones de manipulación.
 Las muestras deben ser enviadas en un tiempo menor a 24 horas después de haber realizado la toma de las
mismas.
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7.1.2.4. ENVÍO DE MUESTRAS

 Las muestras que se remiten deben ser enviadas o transportadas en neveras de icopor, provistas según el caso
con gel refrigerante (para mantener las muestras refrigeradas) o hielo seco (para mantener las muestras
congeladas).
 La ficha de remisión debe ser enviada en bolsa plástica completamente sellada ó pegada en la tapa de la nevera
(parte interior), de manera que no pueda estar en contacto directo con las muestras o con el gel refrigerante.
 La nevera debe enviarse completamente cerrada y sellada.
7.1.2.5. RESULTADOS
 Todos los días se revisa la ficha de remisión y contrarremisión de exámenes para identificar los resultados con
vencimiento del tiempo límite de entrega.
 Si el resultado no ha sido recibido por el Laboratorio de Hematología Especial enviar un correo electrónico o
llamar al Laboratorio de Referencia.
 El médico Especialista y/o la Auxiliar de Enfermería de Hematología especial deberá recepcionar el resultado
enviado por el Laboratorio de referencia.
 Diligenciar la ficha de remisión y contrarremisión de exámenes para concluir la trazabilidad del examen solicitado.
 La Auxiliar de enfermería de Hematología especial, recepciona el resultado y lo entrega al médico especialista

antes de ser archivado a la historia clínica.
 Si el médico especialista recibe el resultado, lo ingresa a la Historia Clínica del paciente o delega esta función a la
Auxiliar de Enfermería de Hematología especial.
 El laboratorio de referencia enviará los resultados vía electrónica al email hematologia@hus.gov.co y serán
cargados al sistema de información Dinámica Gerencial DGH.Net., para que el profesional solicitante tengo
acceso a él.
 El resultado de los exámenes realizados se archivará en la historia clínica del paciente y una copia en el libro de
resultados en el Laboratorio de Hematología Especial, para su disponibilidad al momento de la consulta
Especializada de Hematología.
7.2. PROCESO DE CONTRARREFERENCIA

La E.S.E. Hospital Universitario de Santander, dentro de las contrarremisiones ofrece en su portafolio de servicios:
 Identificación de Mycobacterium por PCR: en muestras de esputo, lavados broncoalveolares y líquido
cefalorraquídeo.
 En los cultivos de Micobacterias positivo: se realiza la identificación de la Micobacteria y las pruebas de

sensibilidad a fármacos antituberculosos de primera línea.
7.2.1. ALISTAMIENTO DE MUESTRAS

 Las muestras deben ser enviadas tan pronto sean tomadas, en condiciones de refrigeración y triple embalaje.
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 Identificar el tubo primario con el nombre completo, número de identificación y tipo de muestra del paciente. Las
muestras sin esta información no serán procesadas.
 Adjuntar la documentación requerida:

 Carta de remisión del procesamiento de la muestra, incluyendo el correo electrónico para enviar allí el
resultado en archivo PDF.
 Orden de solicitud del examen por parte del médico tratante
 Autorización de la Entidad Promotora de Salud (EPS) para realizar el examen
 Formato único de vigilancia de las Micobacterias, versión 6, del Instituto Nacional de Salud.
7.2.2. EMBALAJE Y ENVÍO DE MUESTRAS

 Las muestras se deben transportar en vehículos controlados por el Laboratorio que remite al Laboratorio clínico
de la ESE HUS, y utilizar un sistema de triple embalaje, de la siguiente forma:
 La muestra (esputo, lavado broncoalveolar, líquido cefalorraquídeo, cepa de cultivo postivo para Micobacteria)
se colocará en un recipiente primario de plástico de buena calidad, el cual se cerrará herméticamente para
impedir fugas. Este se envolverá en material absorbente (toallas de papel o de tela, algodón hidrófilo, papel
kraf) en cantidad suficiente para absorber todo el líquido en caso de rotura o fuga.
 El recipiente de la muestra bien envuelto se colocará verticalmente, con la tapa hacia arriba, en un recipiente
hermético de plástico o de metal (recipiente secundario) debidamente embalado con las especificaciones de
contenido, tipo de muestra, datos del paciente (nombre completo y número de documento de identificación).
Se pueden colocar varios recipientes primarios envueltos en un recipiente secundario, pero se deberá usar
suficiente material absorbente para proteger el contenido de posibles daños (rotura o fuga) durante el
traslado.
 El recipiente secundario se colocará en una cava de icopor (recipiente terciario) con un material amortiguador
adecuado. Las muestras de esputo y líquido cefalorraquídeo requieren ser refrigeradas, por ende a la cava se
le adicionará un gel refrigerante para mantener fresco el interior de la cava (2ºC a 8ºC). Usar papel kraft en
gran cantidad para rellenar los espacios que quedan entre los recipientes secundarios para proteger el
contenido de posibles daños durante el traslado. Embalar la cava, cerrarla y sellarla con cinta.
La cepa de Micobacterias no requiere refrigeración, se debe transportar a temperatura ambiente.
 Las muestras de esputo, lavado broncoalveolar y líquido cefalorraquídeo deben ser enviadas en un tiempo
menor a 24 horas después de haber realizado la toma de las mismas.
 Los cultivos deben ser enviados cumpliendo con las condiciones emitidas por el Instituto Nacional de Salud de
Cultivo positivo puro para Bacilo Acido Alcohol Resistente, de no más de cuatro semanas de crecimiento.
 La documentación requerida y anteriormente mencionada debe ser enviada en bolsa plástica completamente
sellada ó pegada en la tapa de la cava de icopor (parte interior), de manera que no pueda estar en contacto
directo con las muestras o con el gel refrigerante.
7.2.3. RECEPCIÓN DE MUESTRAS Y DOCUMENTOS

 El mensajero del Laboratorio que remite las muestras se acerca al módulo de facturación del servicio de
Oncología de la ESE HUS con la autorización emitida por la EPS, la orden original y copia del examen emitida
por el médico tratante, y fotocopia del documento de identidad del paciente, para emitir la respectiva factura de
prestación de servicios.
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 Las muestras de esputos, lavado broncoalveolar y líquido cefalorraquídeo se reciben en el Laboratorio en el

siguiente horario:
 Lunes a Viernes: 7:00 am – 11:30 am y 2:00 pm – 4:30 pm
 Sábado: 7:00 am – 11:30 am
 Las cepas de cultivo de Micobacterias positivo se reciben en el Laboratorio clínico en el siguiente horario:
 Lunes a Jueves: 7:00 am a 11:30 am y 2:00 pm – 4:30 pm
7.2.4. RESULTADOS
 El Bacteriólogo del área de Micobacterias emite el resultado en archivo PDF para ser enviado vía correo
electrónico a la Institución Prestadora de Salud (IPS) que remitió las muestras, con copia al Laboratorio
Departamental de Salud Pública y al área de Epidemiología de la ESE HUS.
 Diariamente la Auxiliar del área de Epidemiología de la ESE HUS se dirige al Laboratorio clínico a recoger copias
de resultados de notificación obligatoria, quedando registrado en el formato entrega de resultados a
Epidemiología de la ESE HUS (GAD-LC-FO-40).
7.3. PROCESO REMISIÓN DE MUESTRAS AL LABORATORIO DEPARTAMENTAL DE SALUD PÚBLICA
7.3.1. ALISTAMIENTO DE MUESTRAS

 Cepas bacteriológicas:
 El aislamiento debe tener buen crecimiento y no estar contaminado.
 Recoger completamente todo el cultivo.
 Elegir el medio de transporte adecuado.
 Identificar la muestra con datos del paciente (nombre completo, número de identificación) y tipo de muestra.
 Enviar original y copia del resultado del microorganismo con el respectivo formato establecido por el INS.
 Sueros:
 Evitar enviar sueros hemolizados.
 Separar sueros en microviales.
 Si es para procesamiento de examen: ficha de notificación obligatoria (completo diligenciamiento), resumen
de historia clínica y orden de solicitud del examen.
 Si es para envío de informes mensuales, diligenciar los respectivos formatos establecidos por el LDSP y el
INS
 Tarjeta para TSH neonatal:

 Verificar el completo diligenciamiento de la tarjeta neonatal.
 Diligenciar el formato respectivo para informe mensual.
 Imprimir la curva de calibración del montaje de las pruebas.
 Muestras nasofaríngeas:
 Elegir el medio de transporte adecuado.
 Enviar 2 copias de: ficha epidemiológica (completamente diligenciado), resumen de historia clínica y orden de
solicitud del examen.
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 Diligenciar los registros establecidos por el Instituto Nacional de Salud y el Laboratorio Departamental de Salud
Publica, según corresponda:
 Condensado anual Bacteriología de Tuberculosis (INS)
 Envío aislamientos invasores de Haemophilus influenzae (INS - Red Nacional de Laboratorios - Grupo de
Microbiología)
 Envío de aislamientos invasores de Streptococcus pneumoniae. (INS - Red Nacional de Laboratorios - Grupo
de Microbiología).
 Envío de aislamiento de Salmonella spp., Shiguella spp y Vibrio cholerae. (INS).
 Envío de aislamientos para confirmación de sensibilidad antimicrobiana (INS).
 Envío de aislamientos de bacteriología general (INS).
 Envío de muestras de suero para diagnósticos de eventos febriles (INS).
 Envío de muestras de suero, sangre total, orina y liquido amniótico para diagnósticos de Zika y Chikunguya
(INS).
 Envío de muestras de suero para diagnósticos de Virus Sinsitial respiratorio, H1N1, Influenza y Para
influenza. (INS).
 Formulario para el Envío de Muestras al Laboratorio Departamental de Salud Pública (Gobernación de
Santander Secretaria de Salud Departamental División Referencia en Salud).
 Informe de notificación parásitos intestinales y agentes bacterianos (INS)
 Meningitis Bacteriana Aguda: (INS - Laboratorio Nacional de Referencia - Grupo de Microbiología Vigilancia).
 Meningitis Bacteriana Aguda Listeria Monocytogenes (LCR) (INS Subdirección de Epidemiología y Laboratorio
Nacional de Referencia Grupo de Microbiología).
 Programa de Enfermedades de Transmisión Sexual informe mensual y supervisión indirecta (Gobernación de
Santander - Secretaria de Salud Departamental - Laboratorio de Microbiología).
 Registro datos envío muestras para hongos (INS Subproceso Laboratorio Nacional de Referencia Red
Nacional de Laboratorios)
 Resultados EEID programa de Malaria (INS)
 Resultados EEID programa de Leishmaniasis (INS)
 Resultados EEID programa de Parasitología (INS)
 Resultados EEID programa de Infección Respiratoria Aguda(INS)
 Resultados EEID programa de Lepra (INS)
 Relación de muestras enviadas al programa EEDI TSH neonatal (INS)
 Sífilis Gestacional y Congénita (Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud SIVIGILA)
 Diligenciar los registros que se adaptaron según corresponde de acuerdo a las indicaciones dadas por el Instituto
Nacional de Salud y el Laboratorio Departamental de Salud Publica para los Laboratorios Clínicos, tales como:
 Formato de registro diario de Baciloscopias y Micobacterias (GAD-LC-FO-112).
 Formato de registro diario de Lepra (GAD-LC-FO-171).
 Resultados EEID programa de Malaria (INS)
NOTA: Datos relacionados con la muestra, se deben diligenciar en la ficha respectiva para evitar devolución de
muestras:
 Fecha y hora de la toma de la muestra.
 Nombre del paciente.
 Edad y sexo del paciente.
 Tipo de muestra.
 Diagnostico clínico del paciente.
 Datos clínicos.
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7.3.2. EMBALAJE Y ENVÍO DE MUESTRAS

 Las muestras se deben transportar en vehículos controlados por la E.S.E. Hospital Universitario de Santander, y
utilizar un sistema de triple embalaje, de la siguiente forma:
 La muestra se colocará en un recipiente primario de plástico de buena calidad, el cual se cerrará
herméticamente para impedir fugas. Este se envolverá en material absorbente (toallas de papel o de tela,
algodón hidrófilo, papel kraf) en cantidad suficiente para absorber todo el líquido en caso de rotura o fuga.
 El recipiente de la muestra bien envuelto se colocará verticalmente, con la tapa hacia arriba, en un recipiente
hermético de plástico o de metal (recipiente secundario) debidamente embalado con las especificaciones de
contenido, tipo de muestra, datos del paciente (nombre completo y número de documento de identificación).
Se pueden colocar varios recipientes primarios envueltos en un recipiente secundario, pero se deberá usar
suficiente material absorbente para proteger el contenido de posibles daños (rotura o fuga) durante el
traslado.
 El recipiente secundario se colocará en una cava de icopor (recipiente terciario) con un material amortiguador
adecuado. La muestras que requieran ser refrigeradas, se le adicionará a la cava de icopor un gel refrigerante
para mantener fresco el interior de la cava (2ºC a 8ºC). Usar papel kraft en gran cantidad para rellenar los
espacios que quedan entre los recipientes secundarios para proteger el contenido de posibles daños durante
el traslado. Embalar la cava, cerrarla y sellarla con cinta.
Las cepas Bacteriológicas no requieren refrigeración, se debe transportar a temperatura ambiente.
 Las muestras deben ser enviadas en un tiempo menor a 24 horas después de haber realizado la toma de las
mismas. En lo posible enviarlas inmediatamente.
 La documentación requerida y anteriormente mencionada debe ser enviada en bolsa plástica completamente
sellada ó pegada en la tapa de la cava de icopor (parte interior), de manera que no pueda estar en contacto
directo con las muestras o con el gel refrigerante.
7.3.3. RESULTADOS
 Los resultados de las muestras remitidas al Laboratorio Departamental de Salud Pública son enviados por el
Instituto Nacional de Salud al correo laboratorioclinico@hus.gov.co, los cuales son reenviados al correo del área
de Epidemiología para su respectivo conocimiento y trámite con la Institución Prestadora de Salud (IPS).
8. DOCUMENTOS DE REFERENCIA
 Norma técnica Colombiana NTC-ISO/IEC 17025:2005
 Norma técnica Colombiana NTC-ISO 15189:2009
 COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 2003. (28 de mayo, 2014). Por la
cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de
habilitación de servicios de salud. Bogotá.
 COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y
Hospitalario. Versión 3.1 (Noviembre 2018).
9. SOCIALIZACIÓN
Una vez aprobado este documento, es responsabilidad del líder del macroproceso y el responsable del procesos
garantizar su socialización en los grupos primarios que le aplique, y/o mediante la utilización de cualquiera de las
Página: 28 de 28
herramientas desarrolladas por la institución para tal fin, dejando la evidencia respectiva, las cuales deben ser
enviado como soporte al correo institucional procesoscalidad@hus.gov.co.
10. CONTROL DE MODIFICACIONES

Versión Fecha Descripción de la Modificación Actualizado por Revisado por Aprobado por
NA NA NA NA NA NA

Gad-Lcl-Ma-09 Manual Referencia y Contrarreferencia Laboratorio Clínico

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MANUAL DE REFERENCIA Y

6.2. PORTAFOLIO DE SERVICIOS......................................................................................................................8

6.2.1. LABORATORIO CLÍNICO...............................................................................................................................8

6.2.2. LABORATORIO DE HEMATOLOGÍA ESPECIAL........................................................................................14

7.1. PROCESO DE REFERENCIA......................................................................................................................15

7.1.1. LABORATORIO CLÍNICO.............................................................................................................................15

7.1.1.1. RECEPCIÓN, TOMA Y/O CONSERVACIÓN DE MUESTRAS....................................................................15

7.1.1.1.1. PACIENTE AMBULATORIO.........................................................................................................................15

7.1.1.1.2. PACIENTE HOSPITALIZADO......................................................................................................................17

7.1.1.2. REGISTRO DE MUESTRAS PARA REMISIÓN DE EXÁMENES................................................................18

7.1.1.3. EMBALAJE DE MUESTRAS........................................................................................................................19

7.1.1.4. ALMACENAMIENTO DE MUESTRAS.........................................................................................................19

7.1.1.5. ENVÍO DE MUESTRAS................................................................................................................................19

7.1.2. LABORATORIO HEMATOLOGÍA ESPECIAL..............................................................................................21

7.1.2.1. RECEPCIÓN, TOMA Y/O CONSERVACIÓN DE MUESTRAS....................................................................21

7.1.2.2. REGISTRO DE MUESTRAS PARA REMISIÓN DE EXÁMENES................................................................21

7.1.2.3. EMBALAJE DE MUESTRAS........................................................................................................................22

7.2. PROCESO DE CONTRARREFERENCIA....................................................................................................23

7.2.1. ALISTAMIENTO DE MUESTRAS.................................................................................................................23

7.2.2. EMBALAJE Y ENVÍO DE MUESTRAS.........................................................................................................24

7.2.3. RECEPCIÓN DE MUESTRAS Y DOCUMENTOS.......................................................................................24

7.3. PROCESO REMISIÓN DE MUESTRAS AL LABORATORIO DEPARTAMENTAL DE SALUD PÚBLICA..25

7.3.1. ALISTAMIENTO DE MUESTRAS.................................................................................................................25

7.3.2. EMBALAJE Y ENVÍO DE MUESTRAS.........................................................................................................26

10. CONTROL DE MODIFICACIONES..............................................................................................................27

 LABORATORIO DE SALUD PÚBLICA: Establecimiento público encargado de realizar actividades de diagnóstico,

No. CRITERIO ESTÁNDAR

6.2. PORTAFOLIO DE SERVICIOS

Anticoagulante lúpico (confirmatorio)

Antibiograma método automatizado

Creatinina en suero, orina u otros

Creatinina, depuración en orina de 24 horas

Cocaína, cuantitativa en orina

Tiroideos microsomales anticuerpos peroxidasa (Anti TPO)

6.2.2. LABORATORIO DE HEMATOLOGÍA ESPECIAL

Linfocitos T cuantificación CD3, CD4, CD8 automatizado

Cariotipo con bandeo G

7.1.1.1. RECEPCIÓN, TOMA Y/O CONSERVACIÓN DE MUESTRAS

 El horario de toma de muestra es de Lunes a Viernes de 7:00 – 9:30 am.

 El Auxiliar Administrativo verifica en el sistema de información, DGH.net, en el módulo de Gestión de Exámenes

7.1.1.1.2. PACIENTE HOSPITALIZADO

7.1.1.2. REGISTRO DE MUESTRAS PARA REMISIÓN DE EXÁMENES

7.1.1.3. EMBALAJE DE MUESTRAS

7.1.1.4. ALMACENAMIENTO DE MUESTRAS

7.1.1.5. ENVÍO DE MUESTRAS

 El auxiliar administrativo le solicita al paciente el formato de entrega de resultados (GAD-LC-FO-61), para

 Mensualmente el Laboratorio de Referencia envía informe de registro de temperatura de recepción de muestras

7.1.2. LABORATORIO HEMATOLOGÍA ESPECIAL

7.1.2.1. RECEPCIÓN, TOMA Y/O CONSERVACIÓN DE MUESTRAS

 Prepara los materiales a utilizar de acuerdo al examen a realizar.

7.1.2.2. REGISTRO DE MUESTRAS PARA REMISIÓN DE EXÁMENES

 Datos relacionados con la muestra (Diligenciar ficha respectiva):

 Adicionalmente la muestra enviada debe ir acompañada de la ficha de notificación obligatoria.

7.1.2.3. EMBALAJE DE MUESTRAS

7.1.2.4. ENVÍO DE MUESTRAS

 La nevera debe enviarse completamente cerrada y sellada.

 La Auxiliar de enfermería de Hematología especial, recepciona el resultado y lo entrega al médico especialista

7.2. PROCESO DE CONTRARREFERENCIA

 En los cultivos de Micobacterias positivo: se realiza la identificación de la Micobacteria y las pruebas de

7.2.1. ALISTAMIENTO DE MUESTRAS

 Adjuntar la documentación requerida:

7.2.2. EMBALAJE Y ENVÍO DE MUESTRAS

7.2.3. RECEPCIÓN DE MUESTRAS Y DOCUMENTOS