I.

INTRODUCCIÓN

La seguridad del paciente es fundamental para prestar servicios sanitarios esenciales de

calidad, existe un claro consenso de que los servicios de salud de calidad en todo el mundo
deben ser eficaces y seguros y estar centrados en las personas. Además, para que los
beneficios de una atención sanitaria de calidad sean efectivos, los servicios de salud deben
prestarse de manera oportuna, equitativa, integrada y eficiente.

La ronda de seguridad es una herramienta que permite evaluar la ejecución de las buenas
prácticas de la atención en salud, por lo que resulta efectiva, paraque los lideres de la
organización demuestren su preocupación por brindar una atención segura a los usuarios
externos e internos y es verdaderamente una prioridad estratégica que fortalece la cultura se
Seguridad del Paciente.

En el año 2023 se realiza el análisis, socialización y seguimiento de los resultados de las Rondas
de Seguridad del Paciente en las UPSS de Nutrición y Dietética, Medicina Física y
Rehabilitación, Hospitalización de Gineco obstetricia, Farmacia, Laboratorio, Emergencia,
Diagnóstico por Imágenes, Centro Obstétrico y Monitoreo, Centro Quirúrgico, Central
Quirúrgico, Central de Esterilización, Consultorio Externo, Hospitalización Medicina y Cirugía
con la finalidad de lograr mejorar la atención y el cumplimiento de las buenas practicas de
seguridad del paciente y la calidad de vida de los usuarios del Hospital de pampas, con un logro
obtenido, de 55%.

La realidad sanitaria actual suma grandes consecuencias para la salud y seguridad de

pacientes y profesionales que se han generado y se siguen generando debido a la asunción de
riesgos, por ello que el Equipo de Rondas de Seguridad del Hospital de Pampas Tayacaja, en
cumplimiento de la Directiva Sanitaria N° 092-MINSA/2020/DGAIN – Directiva Sanitaria de
Rondas de Seguridad del Paciente para la Gestión del Riesgo en la Atención de Salud, elabora
el Plan de Trabajo de Rondas de Seguridad del Paciente.

II. BASE LEGAL:

 Ley N° 26842, Ley General de Salud.
 Ley N° 29414, Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios
de salud.
 Ley Nº 27815, Ley del Código de Ética de la Función Pública
 Ley Nº 27658, Ley de Modernización de la Gestión del Estado y sus modificatorias.
 Ley Nº 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud.
 Decreto Legislativo N°1161-2013, que aprueba la Ley de Organización y Funciones del
Ministerio de Salud.
 Decreto Legislativo N°1501, que modifica el Decreto Legislativo N° 1278, que aprueba
la Ley de Gestión Integral de Residuos Sólidos.
 Decreto Supremo N°013-2002-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley del Ministerio
de Salud.
 Decreto Supremo N°008-2017/SA, que aprueba el Reglamento de Organización y
Funciones del Ministerio de Salud.
 Decreto Supremo N°013-2006-SA -Reglamento de Establecimientos de Salud y
Servicios Médicos de Apoyo.
 Decreto Supremo N°021-2022-SA, que establece los indicadores de desempeño,
compromisos de mejora de los servicios a cumplir en el año 2023 y los criterios
técnicos para su aplicación e implementación, para percibir la entrega económica
 anual a la que hace referencia el artículo 15 del Decreto Legislativo N°1153, Decreto
Legislativo que regula la Política Integral de Compensaciones y Entregas Económicas
del Personal de la Salud al Servicio del Estado.
 Resolución Ministerial N°143-2006/MINSA, que aprueba la Conformación del “Comité
Técnico para la Seguridad del Paciente”.
 Resolución Ministerial N° 519-2006/MINSA, que aprueba el Documento Técnico
“Sistema de Gestión de la Calidad en Salud”.
 Resolución Ministerial N° 596-2007/MINSA, que aprueba el Plan Nacional del Sistema
de Gestión de la Calidad en Salud.
 Resolución Ministerial N° 727-2009/MINSA, que aprueba la Política Nacional de la
Calidad en Salud.
 Resolución Ministerial N°456-2007/MINSA “Norma Técnica en Salud para la
Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios de Apoyo” NTS
N°050-MINSA/DGSP-V.02
 Resolución Ministerial N°491-2012/MINSA - Listado de Estándares de Acreditación
para Establecimientos de Salud.
 Resolución Ministerial N° 308-2010/MINSA, que aprueba la Lista de Verificación de la
Seguridad de la Cirugía.
 Resolución Ministerial N° 1021-2010/MINSA, que aprueba la Guía Técnica de
Implementación de la Lista de Chequeo de Cirugía Segura.
 Resolución Ministerial N°163-2020/MINSA, que aprueba la “Directiva Sanitaria de
Rondas de Seguridad del Paciente para la gestión del riesgo en la atención de salud”.
 Resolución Ministerial Nº 826-2021/MINSA, “Normas para la elaboración de
Documentos Normativos del Ministerio de Salud”.
 Resolución Ministerial N°090-2022-MINSA, Directiva Administrativa
N°326-MINSA/OGPPM2022. Directiva Administrativa para la formulación, seguimiento
y evaluación de los planes específicos en el Ministerio de Salud.
 Resolución Ministerial N°354-2022/MINSA. Plan Estratégico Institucional (PEI) 2019-
2025 Ampliado del Ministerio de Salud.
 Resolución Ministerial N.° 163-2020-MINSA, aprueba Directiva Sanitaria N° 092-
MINSA/2020/DGAIN: “Directiva Sanitaria de Rondas de Seguridad del Paciente para la
gestión del riesgo en la atención de salud”.
 NTS N°029-MINSA/DIGIPRESS-V. O2 “Norma Técnica de Salud de Auditoría de la
Calidad de Atención en Salud”, aprobada con R.M. N°502-2016/MINSA.
 Resolución Ministerial N.° 302-2015-MINSA aprueba la NTS N 117-MINSA/DGSP-V.01:
Norma Técnica de Salud para la elaboración y uso de Guías de Práctica Clínica del
Ministerio de Salud".
 Resolución Ministerial N° 456-2007-MINSA aprueba la Norma Técnica N°
050-MINSA/DGSP-V.02, "Norma Técnica de Salud para la acreditación de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo".
 Resolución Ministerial N.° 214-2018-MINSA aprueba la NTS N°
139-MINSA/2018/DGAIN: "Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia
Clínica".

III. FINALIDAD:
Contribuir con la mejora de la calidad de atención, estableciendo un mecanismo de análisis y
aprendizaje colectivo para prevención y reducción de las prácticas inseguras en la atención de
los usuarios de los servicios del Hospital de Pampas Tayacaja a través de las Rondas de
Seguridad.

IV. OBJETIVOS:

Objetivo General

 Mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en el Hospital de Pampas Tayacaja,

promoviendo una cultura de seguridad del paciente, para prevenir la ocurrencia de
eventos adversos.

Objetivo Específico

1. Mejorar los procesos de atención identificando la ocurrencia de prácticas inseguras en

los servicios asistenciales del Hospital de pampas.
2. Educar in situ al personal profesional y no profesional en relación a las prácticas
seguras durante la atención del paciente en el Ho Hospital de pampas.
3. Tomar contacto con los pacientes/familiares que acuden a los servicios asistenciales
para identificar aspectos relacionados con su seguridad.
4. Crear compromisos con el personal del servicio responsable de la atención del
paciente para mejorar la seguridad del paciente.

V. AMBITO DE APLICACIÓN:

El presente Plan de Seguridad del Paciente se realizará en el Hospital de Pampas en las

Unidades Productoras de Servicios de Salud (UPSS), Comité de Seguridad del Paciente, Equipo
Conductor para la Implementación de la Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía y la
Oficina de la Gestión de la Calidad.

 UPSS de Hospitalización:
o Gineco-obstetricia.
o Medicina
o Cirugía
o Pediatría y Neonatología
 UPSS de Centro Quirúrgico (SOP y Procedimientos)
 UPSS de Consulta Externa
 UPSS de Centro Obstétrico (Sala de Partos y Monitoreo)
 UPSS de Central de Esterilización
 UPSS de Emergencia (General y obstetricia)
 UPSS de Diagnóstico por Imágenes
 UPSS de Patología Clínica
 UPSS de Farmacia
 UPSS de Nutrición y Dietética
 UPSS de Medicina Física y Rehabilitación
 Diferentes áreas y unidades administrativas.

VI. CONTENIDO:
VI.1. ASPECTOS TÉCNICOS CONCEPTUALES (Definiciones Operativas)
 Acciones de mejora: Aquellas acciones que incrementan la capacidad de la
organización para cumplir con los requisitos
 Acción Insegura: Conducta que ocurre durante el proceso de atención de salud,
usualmente por acción u omisión de miembros del equipo. En un incidente pueden
estar involucrados una o varias acciones inseguras.
 Atención Segura: Grado en el cual los servicios sanitarios para individuos y
poblaciones aumentan la posibilidad de resultados en salud deseados y son
consistentes con el conocimiento profesional actual.
 Atención centrada en el paciente: Proporcionar atención donde se respeten y
respondan a las preferencias individuales de cada paciente, sus necesidades y
valores, garantizando que los valores del paciente guían todas las decisiones
clínicas.
 Barrera de Seguridad: Son restricciones administrativas o técnicas que pueden
detener la falta activa o absorber su efecto y evitar el daño o la producción del
error.
 Complicación: Resultado clínico de probable aparición inherente a las condiciones
propias del paciente y/o curso natural de su enfermedad.
 Cultura de Seguridad: Es el patrón integrado de comportamiento individual y de la
organización, basado en creencias y valores compartidos, que busca
continuamente reducir al mínimo el daño que podría sufrir el paciente como
consecuencia de los procesos de prestación de atención.
 Equipo Quirúrgico: Se entiende a los cirujanos, anestesistas, personal de
enfermería, técnicos y demás personal de quirófano involucrado en el
procedimiento quirúrgico.
 Error: Es el fracaso de una acción planeada para el logro de un resultado esperado
o el uso de un plan equivocado para lograr un objetivo (Comisión). Esta definición
también incluye la falta de una acción no planificada que debería haber sido
realizado (omisión)1. No todos los errores producen daño o lesión.
 Error de Medicación: Es cualquier evento prevenible que puede causar daño al
paciente o de lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, mientras la
medicación está bajo control del personal sanitario, paciente o consumidor.
 Evento Adverso: Una lesión o resultado indeseado, no intencional, en la salud del
paciente, directamente asociado con la atención de salud. Puede estar causado
por errores o por la imprevisible reacción del organismo del paciente2.
 Evento Centinela: Es un tipo de evento adverso que produce la muerte o un daño
físico o psicológico severo de carácter permanente, que no estaba presente
anteriormente y que requiere tratamiento permanente o cambio en el estilo de
vida cuya ocurrencia debe interpretarse como una señal de alarma para el sistema
de vigilancia de la calidad de atención. No todos los eventos adversos son eventos
centinelas3.
 Gestión del Riesgo: se refiere a la arquitectura (procesos, principios y marco de
trabajo) para gestionar los riesgos de manera eficaz. En otras palabras, son las
actividades coordinadas para dirigir y controlar una organización en lo relativo al
riesgo.
 Incidente: Evento adverso que no ha causado daño, pero susceptible de provocar
daño o complicación en otras circunstancias o que pudiera favorecer la aparición
de un evento adverso.
  Riesgo: Factor que incrementa la probabilidad de ocurrencia de un evento adverso
dentro del sistema de atención de salud.
 Ronda de Seguridad: Herramienta de calidad que permite evaluar la ejecución de
las Buenas Prácticas de la Atención en Salud, recomendada para fortalecer la
cultura de seguridad del paciente, consiste en una visita de un servicio, en el
marco de la programación mensual del Equipo de Rondas de Seguridad aprobado
institucionalmente, el cual se escoge al azar, para identificar las prácticas inseguras
durante la atención de salud y establecer contacto directo con el paciente, familia
y personal de salud, siempre con actitud educativa y no punitiva. El Equipo de
Rondas de Seguridad contará con la presencia de representantes de la Dirección
General, Administración, Unidad de Gestión de la Calidad, Unidad de Enfermería,
Coordinación de Epidemiología, Farmacia y Jefatura del servicio.
 Seguridad del Paciente: Es la prevención y mitigación de los daños causados por
errores de omisión o comisión que se asocian con la atención en salud, y que
supone el desarrollo de sistemas y procesos operativos que minimicen la
probabilidad de errores, y maximizar la probabilidad de identificarlos y
controlarlos cuando se producen4, garantizando la obtención de óptimos
resultados para el paciente.
 Unidad Productora de Servicios de Salud (UPSS): Es la Unidad Productora de
Servicios (unidad básica funcional del establecimiento de salud constituida por
recursos humanos y tecnológicos en salud) organizada para desarrollar funciones
homogéneas y producir determinados servicios de salud, en relación directa con su
nivel de complejidad.

VI.2. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS:

VI.2.1. DE LA CONFORMACIÓN DEL EQUIPO DE RONDAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE.

El titular del Hospital de Pampas designará formalmente a los integrantes del Equipo
de Rondas de Seguridad del paciente y actualizará anualmente.

El Equipo de Rondas de Seguridad del paciente estará conformado por:

 Director del Hospital de Pampas/representante, quien es el Líder del Equipo.

 El responsable de la Oficina de Gestión de la Calidad, quien será el secretario
técnico.
 El responsable de Epidemiología.
 El responsable del Departamento de Hospitalización y Consulta externa.
 El responsable del Departamento de Enfermería.
 El responsable de la UPSS de Farmacia.

Se incorporarán al Equipo de Rondas, en tanto dure ésta, el Jefe Médico del

departamento/servicio y la Jefa de enfermeras del servicio visitado.

VI.2.2. DE LAS FUNCIONES DE LOS MIEMBROS DEL EQUIPO DE RONDAS DE SEGURIDAD

DEL PACIENTE:

Los miembros del equipo de Rondas de Seguridad del paciente tienen las siguientes
funciones:
  El Secretario Técnico, en coordinación con los demás miembros del equipo,
elaboran el cronograma anual de Rondas de Seguridad para el Paciente (Anexo
1), el cual debe ser aprobado y firmado por el Director del Hospital de Pampas,
el responsable de la Oficina de Gestión de la Calidad, Responsable de
Epidemiología y el responsable del Departamento de Enfermería.
 El Líder del Equipo debe convocar a los miembros del Equipo, según el
cronograma aprobado.
 El Secretario Técnico del Equipo, se encarga del registro y custodia de la
información relacionada a las Rondas de Seguridad del paciente, así como de
todas aquellas acciones propias de su cargo.
 Todos los miembros del Equipo firman la Hoja de Resultados de Evaluación
obtenida en cada Ronda de Seguridad del paciente aplicada,
 El Secretario Técnico, debe elaborar el informe respectivo de la Ronda de
Seguridad del paciente aplicado y elevarlo al Despacho a Dirección del Hospital
de Pampas..
 El Secretario Técnico, comunica a los responsables de las UPSS involucradas,
las acciones inseguras encontradas en la atención del paciente, así como las
recomendaciones respectivas para el monitoreo e implementación de las
mismas, según plazos establecidos en el Plan de Acción.

VI.2.3. DE LA ORGANIZACIÓN, APLICACIÓN Y ACCIONES POST APLICACIÓN DE LAS

RONDAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
 Organización de las Rondas de Seguridad del paciente:
 El líder del Equipo de RSP convoca al Equipo para dar inicio a la Ronda de
Seguridad, según el Cronograma aprobado (Anexo 1).
 La UPSS a ser visitada se identifica mediante sorteo el mismo día de la
programación, ante la presencia de todos los miembros de Equipo de Rondas
de Seguridad del paciente.
 El Líder del Equipo de RSP convoca al responsable de la UPSS seleccionada a
visitar, a fin de ser incorporado al Equipo de Rondas.
 El Secretario Técnico, es el encargado de determinar el listado final de los
criterios que se aplicarán a la UPSS a visitar.
 Aplicación de Rondas de Seguridad del paciente
 Las RSP, en un inicio se aplican mensualmente, pudiéndose aplicar de forma
quincenal, según se defina en el Cronograma anual.
 Las RSP se aplican en un horario diferente a la visita médica.
 La duración de la RSP debe ser como máximo de dos horas.
 La metodología se basa en observación directa, revisión documentaria y
entrevistas al personal de salud y a los pacientes.
 Las observaciones deben estar centradas en identificar acciones inseguras
durante la atención del paciente, según el Listado de Criterios de Evaluación a
ser utilizados.
 Al finalizar la RSP, el Secretario Técnico ingresa los datos e información
recogida en la herramienta informática de RSP y presenta la Hoja de
Resultados de Evaluación a todos los miembros del Equipo de Rondas para su
firma en señal de conformidad.
  El Secretario Técnico, elabora y suscribe el Informe de la RSP aplicada y
adjunta la Hoja de Resultados de Evaluación, en la que se encuentran
consignadas las acciones inseguras identificadas. El Informe es dirigido a
Dirección del Hospital de Pampas.

VI.2.4. ACCIONES POST APLICACIÓN DE RONDAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE – GESTIÓN

DEL RIESGO
 El Secretario Técnico, junto a los miembros del Equipo de RSP realizan la
valoración de los riesgos identificados en la RSP, completando la Matriz de
Riesgos.
 El Secretario Técnico, junto a los miembros del Equipo de RSP realizan la
Priorización de riesgos identificados en la RSP.
 El Secretario Técnico, junto a los miembros del equipo de RSP convocan al
responsable de la UPSS visitada, a fin de elaborar de manera conjunta el Plan
de Acción a ser implementado.
 El Secretario Técnico, informa a Dirección del Hospital de Pampas, el Plan de
Acción a ser implementado.
 El Secretario Técnico, es el encargado de monitorear el Plan de Acción y velar
por el cumplimiento de los compromisos.
 Cada problema identificado deberá servir como insumo en la ejecución de
Proyectos de Mejora Continua garantizando el compromiso institucional y su
sostenibilidad.
 Difusión e Implementación de las RSP en el Hospital de Pampas.
 El Director del Hospital de Pampas difundirá en medio físico y/o digital el
presente Plan a todas las UPSS y áreas administrativas del hospital.
 Realizada la difusión, a la que se hace referencia en el numeral anterior, el
Hospital de Pampas debe elaborar las estrategias que favorezcan la
implementación del Plan considerando jornadas de sensibilización
permanentes.
 El Secretario Técnico, debe desarrollar módulos de capacitación integrales y
holísticos considerando, como mínimo, temas de seguridad del paciente,
buenas prácticas de atención, análisis causa-raíz y gestión del riesgo.
Asimismo, considerar en el abordaje de temas, estrategias metodológicas
como talleres, trabajo de campo y evaluación de información, entre otros.
 Los profesionales responsables de los Departamentos/Servicios o UPSS deben
programar y gestionar los requerimientos de los equipos, materiales e insumos
necesarios para cumplir con las buenas prácticas evaluadas en las RSP.

VI.2.5. SUPERVISIÓN Y EVALUACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE RSP EN EL HOSPITAL DE

PAMPAS.
 El proceso de supervisión se realiza mediante la herramienta preestablecida a
cargo del Secretario Técnico, Las técnicas a utilizar son la observación,
entrevista y revisión documentaria.
 Se elaborará un Informe Trimestral de la ejecución de la Rondas de seguridad
en cual se analizarán los resultados y los logros obtenidos en base a los
indicadores formulados.
  La evaluación de la aplicación de las RSP, está a cargo de la Oficina de Gestión
de la Calidad.

VII. METODOLOGIA:

La metodología de evaluación de cada verificador debe cumplir lo establecido según la

Resolución Ministerial N.° 163-2020-MINSA, aprueba Directiva Sanitaria N°
092-MINSA/2020/DGAIN: “Directiva Sanitaria de Rondas de Seguridad del Paciente para la
gestión del riesgo en la atención de salud”, siendo a través de los siguientes mecanismos:

 Observación directa.
 Revisión documentaria (revisión de historias clínicas y registros físicos).
 Entrevista a usuarios, familiares y trabajadores de salud.

VIII. CRITERIOS DE EVALUACION:

Los Criterios de Evaluación serán los de la liste de cotejo de la Directiva Sanitaria N° 092-
MINSA/2020/DGAIN:

Se realizarán supervisiones a las diferentes áreas con la finalidad de poder evaluar los
siguientes ítems:

 Correcta aplicación de la Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía en Centro

Quirúrgico
 Adherencia de pasos y momentos del Lavado de Manos
 Ejecución de Rondas de Seguridad del Paciente en las diferentes UPSS.
 Monitoreo al cumplimiento de acciones de mejora de Rondas de Seguridad del
Paciente
 Monitoreo al Reporte de Incidentes, Eventos Adversos y Eventos Centinelas
 Seguimiento a reuniones de análisis de Eventos Adversos y Eventos Centinelas.
 Reportes de capacitación al personal de salud

monitoreo y seguimiento a las buenas prácticas de atención en salud para la seguridad del
paciente del personal de salud, se realizarán mediante visitas inopinadas a centro quirúrgico,
reuniones de análisis de eventos adversos y eventos centinelas y la ejecución de Rondas de
Seguridad del paciente, reportados mediante informes mensuales, trimestrales o semestrales
o reportes de actividad, como corresponda en cada actividad.

VIII.1. SEGUIMIENTO:

 Tipo de indicador: resultado y eficacia.

 Formula del indicador: numero de rondas ejecutadas/ nuero de rondas programadas.
 Meta: 100%

IX. CRONOGRAMA ANUAL DE RONDAS DE SEGURIDAD:

Se anexa cronograma del Plan Anual de Rondas de Seguridad del Paciente en Salud (ANEXO 1).

X. PRESUPUESTO:

El presente plan no requiere de presupuesto adicional, ya que los recursos consignados se

encuentran dentro del presupuesto del Plan Anual de Gestión de Calidad 2024.
 XI. FINANCIAMIENTO:

El presente plan se encuentra dentro del presupuesto del Plan Anual de Gestión de Calidad
2024.

XII. RESPONSABILIDADES:
 Comité de Rondas de Seguridad del Paciente.
 Unidad de Gestión de la Calidad en Salud.
 Director del Hospital de Pampas, que Facilitara la implementación de estrategias de
mejora.

XIII. ANEXOS.