TRABAJO GERENCIA DE LA CALIDAD EN SALUD

AUTORES:

LAURA IBET MEJIA PEÑA

DIANA CECILIA MORENO PARRADO

DIANA MARCELA GARAVITO MORA

TUTOR

MARY LUZ BARRERA

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA IBEROAMERICANA

ESPECIALIZACIÓN GERENCIA DE LA CALIDAD EN SALUD II

FACULTAD DE CIENCIAS EMPRESARIALES

BOGOTA DC

19 DE DICIEMBRE 2023
Introducción

El sistema obligatorio de garantía de calidad en salud está conformado por normas,

requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemáticos del sector salud para generar,
mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud; este está conformado por cuatro
componentes:

1) Sistema Único de Habilitación.

2) Programa de auditoria para el mejoramiento continuo de la calidad.
3) Sistema único de acreditación.
4) Sistema de información para la calidad.

En relación con La resolución No. 3100 de 2019 resuelve en el capítulo I, los procedimientos
y condiciones de inscripción de los prestadores de servicios de salud y la habilitación de los
servicios de salud; esta resolución es aplicable para todas las entidades de servicios salud
(IPS, profesionales de salud independientes, servicios de transporte especiales en salud,
secretarias de salud departamentales y distritales, las entidades responsables de servicios de
salud y la superintendencia nacional de salud). (MINSALUD, 2019)

El termino garantía siempre ha sido un reto, pero tiene elementos que son importantes para
garantizar la seguridad y la satisfacción al paciente y comunidad; la calidad debe de estar
centrada en los sistemas y en los procesos de prestación de servicios, mediante la utilización
y análisis de información en los procesos de auditoría y autoevaluación, con el objetivo de
mantener y mejorar la salud de la población.

El gerente de la calidad en salud está en la capacidad de diseñar y/o evaluar el sistema de

calidad en salud y de autorías en empresas prestadoras de servicios de salud, esto mediante
la identificación de un problema y el planteamiento de planes y proyectos de mejoramiento
continuo en el marco de la gestión integral de la calidad.

En el siguiente trabajo presentado a continuación se desarrollará la temática de la resolución

3100 de 2019 dentro del componente del Sistema Único de Habilitación, en el servicio de
urgencias en Clinica nueva de Cuarto nivel de atención en salud en el servicio de urgencias,
con el objetivo de desarrollar habilidades gerenciales; esto mediante la realización de un
proceso de evaluación de los estándares de habilitación del servicio de Urgencias y la
identificación de un diagnóstico situacional.

El modelo de atención asistencial de la Clínica Nueva corresponde a la estrategia por medio

de la cual desde el punto de vista misional contribuye al objetivo de la Congregación de
Dominicas de Santa Catalina de Sena de servir a través de la atención en salud, la generación
y transmisión de conocimiento por medio de una gestión organizacional eficiente capaz de
generar rentabilidad social y sostenibilidad institucional siendo el servicio de Urgencias como
principal puerta de entrada a la institución para los pacientes y sus familias está alineado con
este modelo de atención y lo vive en su labor diaria
Objetivo General:

Fortalecer y mejorar las habilidades gerenciales, mediante la aplicación de la

resolución 3100 de 2019 del sistema obligatorio de garantía de la calidad en
salud, en el componente del sistema único de habilitación dentro del servicio de
urgencias en la Clínica Nueva, una institución de Cuarto nivel que presta servicios de
atención en salud.

Objetivos específicos:

● Evaluar las habilidades gerenciales que se pueden aplicar al momento de realizar una
auditoría basada en la resolución 3100 de 2019 en una entidad prestadora del servicio
de salud en el área de urgencias con el fin de garantizar una mejora en la atención y
calidad de los servicios médicos
● Determinar las mejoras pertinentes que se deben tener para la prestación de la
atención de calidad en salud a partir de la auditoría de calidad realizada en el servicio
de urgencias de la Clínica Nueva y definir un tiempo de evaluación con el fin de
reconocer la adaptación de estas mejoras e impacto en las fallas encontradas
● Organizar el ciclo PHVA y así mismo establecer un plan de mejora para su ejecución
y evaluación de manera que nos facilite la atención de salud de manera oportuna y
garante de las necesidades de los pacientes que asisten a la institución

RESEÑA HISTÓRICA

Clinica Nueva

La Clínica Nueva, es una obra de la Congregación de Dominicas de Santa Catalina de Sena,

primera comunidad religiosa fundada en 1880 en Villa de Leyva (Boyacá).

Como institución hospitalaria nace el 12 de octubre de 1958. Durante más de medio siglo de
existencia y desde sus inicios, se continúa trabajando con la vocación de servicio y el
compromiso con sus cambios y tendencias conservando siempre nuestro propósito común: El
paciente y su familia.
Ubicación Geográfica

Dirección:
SEDE PRINCIPAL Calle 45f # 16a - 11 Barrio Palermo
SEDE B - QUIROGA Calle 32 sur # 21c - 30 Barrio Quiroga

Infraestructura:

Tomada de : https://www.clinicanueva.com/index.php
MISIÓN:

Contribuir activamente al objetivo de la Congregación de Dominicas de Santa Catalina de

Sena de servir a través de la atención en salud, la generación y transmisión de conocimiento
por medio de una gestión organizacional eficiente capaz de generar rentabilidad social y
sostenibilidad institucional

VISIÓN:

En el año 2025, la Clínica Nueva será una institución sostenible, socialmente rentable,
preferida por los usuarios y clientes gracias a su modelo de gestión organizacional eficiente,
la humanización de sus acciones asistenciales y la gestión del conocimiento, con una cultura
organizacional consolidada a la luz de los principios y valores de la Congregación de
Dominicas de Santa Catalina de Sena.

CAPACIDAD INSTALADA
ORGANIGRAMA INSTITUCIONAL

CICLO PHVA

PLANEACIÓN

Como institución prestadora de servicios de salud tenemos compromisos adquiridos frente

a los pacientes y sus familias, el equipo asistencial y la institución y la sociedad, los cuales
están enmarcados en los atributos de seguridad, trato humanizado, respeto y eficiencia.

De cara al paciente el modelo de atención desde el Servicio de Urgencias busca procurar

una atención médica segura, humana, respetuosa, oportuna y eficiente; velar por que se le
brinde al paciente y su familia la información necesaria para que se empoderen del proceso
terapéutico y tomen decisiones informadas y responsables, así como facilitarles a través de
procesos sencillos su proceso de atención.
Planeación del talento humano:

La planeación del talento humano es uno de los aspectos fundamentales para garantizar un
servicio de calidad. El detalle del objetivo y funciones de cada miembro del equipo
asistencial se encuentra documentado en los perfiles de cargo.

Para determinar la suficiencia de talento humano asistencial deben tenerse en cuenta la

capacidad instalada institucional, la relación entre oferta y demanda, la oportunidad para la
prestación de los servicios, el tiempo para la atención y el riesgo inherente a la actividad
misional.

Personal Médico asistencial por turno:

Médico Especialista: Un (1) Emergenciólogo o Médico Familiar, mas Un (1) cirujano

general 24 horas al día y un medico internista de 7 am a 1 pm los 7 días de la semana.

Médicos hospitalarios: dos (2) médicos generales en la mañana y en la noche, Tres (3)
médicos generales en la tarde los 7 días de la semana

Médico Ortopedista presencial de 7 am a 7 pm y de llamado de 7 pm a 7 am

Planeación del cuidado:

La principal herramienta para planear la ejecución del cuidado asistencial por parte de las
diferentes especialidades y profesiones de aplicación clínica son las guías de práctica
clínica, protocolos, manuales, procedimientos e instructivos de atención.

La elaboración, adopción, divulgación, evaluación y actualización de los documentos

propios del quehacer asistencial tienen como fundamento la mejor evidencia científica
 disponible y se ajustan al manual de calidad institucional y a el procedimiento de
elaboración y control documental. Todo documento asistencial es revisado y aprobado por
la dirección Médica y de Gestión Clínica.

Los tiempos de atención se definen de acuerdo con la clasificación de Triage, la institución

adopta la clasificación ESI (Índice de Severidad de Emergencias), para lo cual se ha realizado
capacitación y recapacitación del personal de enfermería y los tiempos estipulados son los
que se muestran en la siguiente tabla, teniendo en cuenta la resolución 5596 y dándoles
prioridad a los adultos mayores

Planeación de los registros asistenciales

Con el fin de favorecer la comunicación efectiva entre el equipo asistencial, los

aseguradores y demás instituciones de salud que en un momento dado puedan participar
en el cuidado del paciente es fundamental que de toda actividad asistencial se deje un
registro claro, oportuno y legible en la historia clínica de cada paciente. Para garantizar
el manejo confidencial y la seguridad de la información clínica,

La Clínica Nueva cuenta con una política de Habeas Data y un modelo de gestión de
historias clínicas mixto, compuesto por registros en físico y electrónicos, los cuales son
consolidados y custodiados por el proceso de gerencia de la información de acuerdo a la
legislación vigente.

Las directrices, pautas y recomendaciones para el adecuado diligenciamiento de las

historias clínicas se definen a través del manual institucional de historias clínicas.

2.1.3 Planeación de los recursos para la ejecución del tratamiento:

Los recursos tecnológicos para prestar los servicios asistenciales comprenden los siguientes:

· Medicamentos

· Insumos y dispositivos médicos

· Equipos biomédicos

· Instrumental médico quirúrgico

Para garantizar la disponibilidad y uso racional de cada uno de estos recursos

tecnológicos asistenciales se realiza una evaluación de necesidades con base en el
direccionamiento estratégico institucional, el perfil epidemiológico, la flora bacteriana
institucional, las estadísticas vitales y las solicitudes de los diferentes servicios y comités
institucionales que se relacionan con el Servicio de Urgencias.
 Respecto al manejo de medicamentos, insumos y dispositivos biomédicos, anualmente se
realiza revisión y actualización del vademécum institucional. Cualquier modificación en
él debe ser presentada y aprobada en los comités de farmacia y compras institucionales.

Las necesidades de instrumental médico quirúrgico se revisan anualmente para

establecer necesidades a la luz del desgaste propio del material y la planeación del
servicio.

La adquisición y renovación de equipos biomédicos se realiza con base en el presupuesto

anual y las necesidades informadas por la dirección médica y de gestión clínica a las
direcciones administrativa y financiera. La decisión final de adquisición de tecnología
biomédica recae sobre el comité directivo institucional.

Planeación de la infraestructura:

La planeación de las adecuaciones y el mantenimiento preventivo y correctivo de la

infraestructura se ejecuta de acuerdo con los requisitos definidos en el sistema único de
habilitación y demás normas complementarias, el diseño de los procesos y
procedimientos asistenciales, la planeación estratégica y la demanda de los servicios.

La gestión de las actividades de infraestructura depende de la dirección Administrativa

institucional.

Durante el año 2022 se inició el proceso de ampliación y remodelación del servicio, en el

primer trimestre del año 2023 se culminó la primera parte, completando el 30% del plan
de remodelación, donde sé dejo la nueva área de consultorios la cual cuenta con 4
consultorios de medicina general completamente dotados y 1 consultorio de ortopedia,
adicionalmente se dejaron dos accesos a el primero por la Transversal 16 A de por donde
ingresarán las emergencias (pacientes que llegan en

ambulancia y en estado crítico), la segunda entrada es por la diagonal 45 D, por donde

ingresarán los pacientes que llegan por sus propios medios

Durante el resto del año 2023 se realizará la remodelación de área de reanimación,

trauma, observación, hidratación y aislamiento

Planeación de la comunicación asistencial:

Durante el desarrollo de las actividades asistenciales, el traspaso de información entre

equipos y los diferentes turnos es uno de los momentos más críticos de todo el proceso
de atención. Para minimizar el riesgo de pérdida de información asistencial relevante, el
Servicio de Urgencias tiene estandarizada la entrega de turno con el fin de garantizar la
continuidad de la atención y la seguridad del paciente a través del intercambio efectivo
de información, acorde con las políticas institucionales. El reflejo de esta planeación se
evidencia en el protocolo de entrega de turno
 Esta entrega de turno se realiza a las 07:00 H, a las 13:00 H y a las 19:00 H, en ella
participa el grupo entrante y saliente, dicha entrega se podrá encontrar en el drive del
correo institucional de los médicos generales.

La comunicación para solicitar interconsultas por las diferentes especialidades se hace

médico a médico para asegurar la adecuada transferencia de información.

Adicionalmente, otra herramienta fundamental para favorecer la comunicación efectiva

son las estrategias de implementación de la meta internacional de seguridad de paciente
propuesta por la OMS de comunicación efectiva y el paquete instruccional del Ministerio
de Salud y Protección Social denominado “gestionar y desarrollar la adecuada
comunicación entre las personas que atienden o cuidan al paciente”.

HACER

El desarrollo de las actividades asistenciales se lleva a cabo siguiendo un continuo

clínico administrativo, donde la historia clínica es la herramienta de registro de las
acciones en salud realizadas por los diferentes miembros del equipo asistencial. Los
registros clínicos son el soporte para que las áreas administrativas realicen el cobro
respectivo a las aseguradoras, de tal forma que se garantice la viabilidad y sostenibilidad
de la institución.

La Clínica ha definido un modelo de atención centrando en el “paciente como propósito

común”, el cual es transversal a todos los procesos y funcionarios de la Institución. En
este modelo, la prestación del servicio se lleva a cabo a través de un equipo
interdisciplinario, que en el Servicio de Urgencias está dirigido por el médico
especialista en Medicina de Urgencias o Medicina Familiar, cuando el cuadro clínico se
define se asignará el manejo por la especialidad específica con lo cual se concurre en la
figura de Médico Tratante. Los médicos Hospitalarios tienen funciones de apoyo y de
atención bien determinadas en calidad de primera línea de llamado y por lo tanto, bajo
ninguna circunstancia suplen a ningún especialista en cuanto a la toma de decisiones
clínicas y actividades administrativas se refiere.

La forma de vincular al cuidado del paciente a las demás especialidades y servicios

institucionales es a través de la solicitud formal de interconsultas en el software de
historia clínica electrónica. La solicitud de interconsultas debe incluir claramente las
razones que justifican su solicitud y su prioridad de respuesta; es deber del médico que
valora al paciente o que esté a cargo del mismo y que define el requerimiento de la
interconsulta comunicarse con el especialista para presentar al paciente y ponerlo en
contexto previo a su valoración.

Las interconsultas pueden ser de los siguientes tipos:

a. PARA PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS. El médico

tratante o el Hospitalario solicitarán la interconsulta al servicio o grupo especializado con la
finalidad de adelantar un procedimiento diagnóstico o terapéutico determinado como
ecocardiograma, endoscopia digestiva, colonoscopia, fibrobroncoscopia, procedimientos de
radiología intervencionista, procedimientos de hemodinamia, procedimientos de
neurointervencionismo. Si el médico o equipo médico que efectúe estos procedimientos no
encuentra contraindicación o inconveniente para realizarlos, se efectuaran de acuerdo con la
solicitud del médico tratante; previa información y obtención del consentimiento por parte del
paciente o de su representante legal o tutor, en los casos que aplique tales como pacientes en
estado de inconsciencia o con alteración mental, por ejemplo.

b. PARA MANEJO COMPARTIDO DEL PACIENTE. En este caso más de un

servicio atenderá conjuntamente al paciente, sin que deje de existir el servicio tratante,
quien responderá en todos los aspectos por el manejo integral del paciente.

c. PARA CAMBIO DE SERVICIO TRATANTE. En este caso el servicio tratante

inicial deberá consignar en la historia clínica del paciente las razones que justifican el
cambio o traslado del paciente a otro servicio, quien deberá aceptarlo por escrito en la
historia Clínica. Mientras el segundo servicio no acepte expresamente el cuidado del
paciente, este seguirá siendo responsabilidad del servicio tratante inicial. En casos de
manejo de especialidades quirúrgicas el seguimiento post quirúrgico es obligatorio hasta el
egreso del paciente.

Para garantizar la oportunidad en la solución a las necesidades del paciente existen dos
prioridades de respuesta a las interconsultas:

a. Urgente vital: Este tipo de interconsultas deben solicitarse cuando exista una situación
que requiera una toma de decisiones inmediata a efectos de resolver situaciones que ponen
en riesgo inminente la vida del paciente. El tiempo máximo de respuesta para estas
interconsultas será de 2 horas.

b. Rutinaria: Este tipo de interconsultas se deben solicitar cuando la condición clínica

del paciente está estable, pero requiere el concurso de otras especialidades de forma no
urgente. La oportunidad para la respuesta de estas interconsultas será de 12 horas.

La responsabilidad de la respuesta oportuna a las interconsultas será del especialista del

servicio inter consultado que aparezca en el listado de turnos que es enviado mensualmente
a la dirección médica y de gestión clínica para su distribución a las áreas asistenciales. Es
responsabilidad del servicio que solicite la interconsulta notificar de forma inmediata a la
enfermera profesional a cargo del cuidado del paciente de su solicitud para que esta última
gestione su respuesta oportuna.
VERIFICAR

Las principales herramientas de verificación de la calidad de las actividades del proceso

asistencial se fundamentan en los tres niveles de auditoría (autocontrol, auditoría interna y
auditoría externa) así:

Autocontrol: En este nivel se incluyen los indicadores asistenciales propios del servicio
que corresponden al nivel operativo y táctico. Esta es la primera instancia para evaluar el
desempeño asistencial por parte del jefe de área, quienes son responsables de definir
aquellos indicadores adicionales a los de reporte obligatorio a los entes de control, así
como de diseñar las bases de datos y definir las fuentes y mecanismos de recolección para
contar con información oportuna y válida. Todo indicador antes de ser modificado o
implementado debe contar con revisión y aprobación por parte de la dirección Médica y de
Gestión Clínica.

Para garantizar la validez y sistematicidad de la información cada indicador debe contar

con una ficha técnica detallada, la cual es revisada y controlada por el área de calidad y
control interno.

Auditoría Interna: En este nivel se encuentran las auditorías que realiza

fundamentalmente el área de calidad y control interno, seguridad del paciente, vigilancia
epidemiológica y salud y seguridad en el trabajo entre otras.

La generación de acciones de mejora se realiza con base en el análisis de causa raíz y la

priorización de acuerdo con criterios de riesgo, costo y volumen.

Auditoría externa: En este nivel se encuentran las auditorías realizadas por las EAPB con
las cuales se tiene convenio, los entes de vigilancia y control y aquellas auditorías que hacen
parte de procesos de certificación de procesos de calidad.

La atención de estas auditorías es liderada por el área de calidad y control interno y los
diferentes jefes de las áreas asistenciales y la dirección Médica son responsables de aportar
la información solicitada y de realizar los recorridos por los servicios.

ACTUAR

Los escenarios de análisis de información y toma de decisiones basadas en hechos y datos

fundamentalmente son los comités institucionales, en particular los relacionados con el
servicio, es decir el comité médico hospitalario, comité de emergencias y comité primario
de la dirección médica.

De los temas tratados en los diversos comités se derivan acciones de mejora que serán
consolidadas en el plan de mejora único de la dirección Médica y de Gestión Clínica de
acuerdo a los lineamientos del manual de calidad y Programa de auditoría para el
mejoramiento de la calidad PAMEC institucionales.
IDENTIFICACIÓN DE LAS PROBLEMÁTICAS Y CARACTERÍSTICAS DEL
CASO DISEÑADO

PLANTEAMIENTO:

Adherencia por parte del personal al protocolo de recibo y entrega de turno,de la Clínica
Nueva, en el servicio de urgencias.

ASISTENCIAL:

● Alta rotación del personal contratado para la asistencia del servicio de urgencias;
Factores económicos, de tipo de contrato, pueden generar deserción del personal
por ofertas económicas más altas o tipos de contratos con prestaciones más
favorables para los empleados. (Esto afecta negativamente a la adherencia de rutas,
guías,protocolos que se deben llevar a cabo para ofrecer un servicio óptimo y de
calidad).
● Ausentismo del personal del servicio de urgencias: Incapacidades, permisos, falta
de cobertura de turnos: (Esto aumenta la carga laboral a los empleados que, sí
asisten a los turnos correspondientes, además de promover la necesidad de cubrir
las ausencias con personal poco calificado ante las novedades).
● Contratación de personal poco calificado: Profesionales que no cuentan con los
conocimientos o experiencia necesaria para la atención de usuarios en una central
de urgencias (Esto puede generar, la posibilidad de cometer errores u obviar
información necesaria por desconocimiento de la realización de las actividades
tanto asistenciales como administrativas relacionadas al cargo y al servicio).

ADMINISTRATIVO:

• Inconsistencias de los formatos establecidos para la entrega de turno: El personal asistencial

no cuenta o no tiene la herramienta pertinente para la recolección de datos relevantes de los
usuarios que se encuentran en el servicio de urgencias de la institución al momento del
cambio de turno (Puede conllevar omitir información relevante del manejo clínico del
paciente, lo cual puede generar errores y demoras en la atención).

• Capacidad instalada superior con respecto a la cantidad de personal por turno: El personal
asistencial es insuficiente para la ocupación del servicio de urgencias (Puede terminar en una
sobrecarga laboral, agotamiento físico y emocional).
• Poca adherencia de los funcionarios en los procesos administrativo ya que la institución
no cuenta con programas robustos que capaciten, enseñen y adhieran al personal asistencial a
los diferentes procesos, procedimientos diseñados para la estandarización de la atención en
salud (implica desconocimiento por parte del personal de los diferentes procesos que deben
estar estandarizados, y secundario a esto causa errores en la atención en salud y en la
ejecución de procedimientos).

En el servicio de urgencias de Clínica Nueva se pueden detectar problemáticas relacionadas

con la calidad de los servicios de salud prestados, específicamente la poca o no adherencia de
los protocolos de atención en salud que se tiene establecidos en este servicio , ya que hemos
evidenciado que el personal asistencial realiza omisiones en muchos de los procedimientos
que se realizan y esto genera un impacto directo de forma negativa para el funcionamiento de
la entidad médica, además mediante la evaluación del funcionamiento y adherencia a cada
uno de los servicios que se ofrecen en dicho servicio se refleja el impacto negativo que esto
conlleva y se ve reflejado en situaciones como infecciones cruzadas o asociadas a la atención
en salud que van directamente relacionadas a cómo estamos desarrollando las actividades
dichas de cada profesión. De acuerdo con estas falencias identificadas en la auditoría
realizada podemos inferir y crear planes de mejoramiento con el fin de reducir los riesgos
para los pacientes, realizar una atención en salud oportuna adecuada y eficaz que no afecte el
estado físico de las personas que asisten a la entidad con el fin de recibir una atención médica
de calidad y que garantice el cumplimiento de todos y cada uno de los estándares que se
deben cumplir para tener una certificación de calidad en salud

CONCLUSIONES:
● Se identificaron las mejoras que se deben realizar en el servicio de urgencias de la
Clínica Nueva con el fin de contribuir en un servicio con calidad humana y que
garantice la pertinencia de las prestación de dicho servicio.

● Identificar las estrategias de mejoramiento con planes ajustados a las necesidades que
encontramos en la Clínica nueva.

BIBLIOGRAFÍA

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ed.). Bogotá, Colombia: Ecoe Ediciones. Leer Capítulo 6.}
● Clinica Nueva (2023). Bogota: Recuperado de:
https://www.clinicanueva.com/index.php
● Álvarez Heredia, F. (2016). Calidad y auditoría en salud (3a. ed.). Bogotá,
Colombia: Ecoe Ediciones. Pág. 83 a 96.

● Ministerio de la Protección Social (2007). Sistema Obligatorio de la Garantía de la

Calidad. Pautas de Auditoría para el mejoramiento de la Calidad de la Atención en
Salud. Ministerio de Protección Social.