2 Incisiones torácicas
Cherie Parungo Erkmen, Christopher T. Ducko y Michael T. Jaklitsch
Palabras clave: incisiones torácicas, toracotomía posterolateral, toracotomía anterolateral, toracotomía axilar,
esternotoracotomía bilateral (en concha de almeja o clamshell), esternotomía mediana, mediastinoscopia anterior
(paraesternal de Chamberlain), toracoscopia abierta, colgajo de Eloesser, toracostomía o ventana de Clagett
Una incisión torácica produce una abertura en el tórax que
permite trabajar en el interior y proceder con la operación plani-
ficada. Si se emplaza correctamente, la operación transcurre con
una visión perfecta de la anatomía relevante. Si se emplaza de
manera incorrecta, puede producir retrasos frustrantes y dificul-
tades en la operación. La advertencia del Dr. Robert E. Gross: “Si
una operación es difícil, usted no la está haciendo de la manera
apropiada”, se aplica directamente a la incisión usada.* Este capí-
tulo está diseñado tanto para los novatos como para los que ya
tienen cierta experiencia con las incisiones torácicas. Los dibujos
están diseñados para explicarle las relaciones importantes al
inexperto. También les proporcionamos pequeñas y sutiles perlas
que reavivarán el aprecio por las diferentes incisiones en el más
experimentado. Más importante aun, hemos tratado de explicar
la lógica detrás del diseño de las incisiones.
Cada incisión se describe en términos de su uso actual, sus
detalles técnicos, sus ventajas y desventajas. También proporcio-
namos detalles sobre la anatomía de la pared torácica, con espe-
* Comunicación personal con W. Hardy Hendren sobre el origen de la placa del
Dr. Gross, 20 de septiembre del 2007: “La placa fue hecha por el Dr. Robert E.
Gross. Él fue Profesor William E. Ladd y Cirujano en Jefe del Children’s Hospital
de Boston de 1947 a 1967, cuando fue sucedido por el Dr. Judah Folkman. El
Dr. Gross fue nombrado entonces Cirujano en Jefe Cardiovascular hasta que se
retiró en 1972. La placa colgaba en el quirófano 3, el cual tristemente fue conver-
tido en sala de Anestesia cuando la sala de operaciones fue remodelada. El
Dr. Folkman guardó la placa, que era una reliquia importante del pasado. En 1982
el Dr. Folkman decidió dedicarse a tiempo completo a su laboratorio. Fue sucedi-
do por W. Hardy Hendren, que había sido durante 22 años Jefe de Cirugía
Pediátrica del Massachussets General Hospital. Cuando el Dr. Hendren fue nom-
brado Jefe de Cirugía del Children’s Hospital en 1982, el Dr. Folkman le entregó la
placa a él. Estuvo colgada en el quirófano 7 hasta que nuevamente la sala de ope-
raciones fue remodelada y el sitio se convirtió en la oficina administrativa de
enfermería. ¡Ay de nosotros!, los planificadores no tienen ningún aprecio por los
sitios históricos. Sólo la sala de guardia Ida Smith, donde se internaba a los neo-
natos operados en la época de Ladd, ha escapado por ahora de la bola de acero del
demoledor. Cuando Bob Shamberger fue nombrado Jefe de Cirugía le entregué
personalmente “La Placa”. Hoy está en su oficina. Tal vez pueda encontrar su
camino de vuelta al quirófano. Espero que lo que he dicho corrija los registros de
la famosa placa. Con mis mejores recuerdos, Hardy”.
5
cial atención en las estructuras que pueden lesionarse al empla-
zar la incisión. Por último, remarcamos los reparos anatómicos
que pueden usarse para emplazar adecuadamente cada incisión.
A medida que un cirujano torácico gana experiencia, a menu-
do modifica estas incisiones para adecuarlas a los objetivos qui-
rúrgicos primarios de cada operación. Además, a medida que la
tecnología progresa, estas incisiones estándares pueden cambiar.
Por ejemplo, en la era moderna de las técnicas asistidas por video,
aun las incisiones abiertas clásicas están disminuyendo su longi-
tud a medida que los cirujanos se sienten más cómodos con el
concepto de centrar la incisión en la anatomía crítica para la ope-
ración que están realizando. Al respecto, estas incisiones estanda-
rizadas pueden interpretarse como bloques de construcción, de
una manera similar a las notas de una escala musical. Creemos
que cuanto más conozca el cirujano las fortalezas, las debilidades
y las posibilidades de cada incisión, más rápidamente aprenderá
a usar la gran variedad de incisiones posibles para adecuarlas a
cada paciente.
TORACOTOMÍA POSTEROLATERAL
■ USO GENERAL
La toracotomía posterolateral es el caballo de batalla del ciru-
jano torácico. Ofrece una visión completa de toda la cavidad
torácica, incluido el receso diafragmático posterior y el vértice del
hemitórax. La incisión en general se centra sobre el quinto espa-
cio intercostal, que se corresponde con la cisura mayor del pul-
món. Esto proporciona una visión completa y sin obstáculos de
la base de la cisura, la arteria pulmonar y el hilio. La incisión en
general se usa para las resecciones pulmonares anatómicas,
incluidas la neumonectomía y las lobectomías. Ofrece el acceso
más simple para el vaciamiento ganglionar radical. Una toraco-
tomía posterolateral ampliada se usa para la resección de un
tumor de Pancoast, la neumonectomía extrapleural y la transec-
ción aórtica.
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6 PARTE 1: Atención y manejo de los pacientes de cirugía torácica
■ TÉCNICA
El paciente se coloca en decúbito lateral estándar con el brazo
homolateral extendido hacia adelante. El extremo inferior de la
escápula debe palparse y marcarse. La incisión comienza aproxi-
madamente 3 cm por detrás de la punta de la escápula y aproxi-
madamente a medio camino entre la escápula y la apófisis espi-
nosa. La incisión se curva a nivel de la punta de la escápula y
transcurre sobre el borde superior de la sexta costilla (o sea en el
quinto espacio intercostal). En general se extiende hasta la línea
axilar anterior (Fig. 2-1). Se seccionan los tejidos blandos y la fas-
cia de Scarpa. También se secciona el músculo dorsal ancho. En
este momento puede identificarse el triángulo auscultatorio, o
sea el espacio limitado por el borde inferior del trapecio, el serra-
to anterior y el borde medial de la escápula. El músculo serrato
anterior puede conservarse si se lo libera de los tejidos blandos
del triángulo auscultatorio y se rota hacia el frente. La conserva-
ción del serrato anterior ayuda a preservar el movimiento de la
cintura escapular y acelera el tiempo de recuperación. Un
músculo serrato anterior intacto puede limitar la separación de
las costillas quinta y sexta. Este problema puede resolverse libe-
rando las extensiones inferiores del músculo de sus inserciones
en las costillas sexta, séptima y octava (Fig. 2-2).
Si se van a conservar las costillas, las inserciones de los múscu-
los intercostales se liberan del borde superior de la sexta costilla.
Es importante permanecer sobre la superficie superior de la cos-
tilla inferior para evitar lesionar el paquete neurovascular de la
costilla superior. Esto se consigue mejor yendo de posterior hacia
nervios torácico
largo y toracodorsal
Incisión Músculo
pectoral mayor
Músculo
dorsal ancho
la escápula
Músculos
intercostales
Músculo
serrato anterior
FIGURA 2-1. Incisión de toracotomía posterolateral estándar, con los reparos musculares y superficiales extratorácicos.
anterior (de atrás hacia adelante) a lo largo de la línea de las fibras
intercostales externas. Para conseguir la máxima separación de
las costillas es importante liberar bien estas inserciones en direc-
ción anterior hasta la unión condrocostal y en dirección poste-
rior hasta la apófisis transversa del cuerpo vertebral. Ambos repa-
ros anatómicos pueden palparse pasando un dedo sobre el plano
muscular intercostal. En general no hay necesidad de cortar el
ligamento erector de la columna que pasa perpendicular al extre-
mo posterior de la costilla detrás de la línea axilar posterior.
Una mayor apertura de la parrilla costal puede conseguirse extir-
pando la costilla o extirpando un segmento de su extremo poste-
rior (conocido en inglés como shingling). Para extirpar la costilla,
el periostio se abre y libera inicialmente con electrobisturí y luego
se diseca el plano entre la cortical del hueso y el periostio con un
elevador o separador perióstico o una legra de costilla. El paquete
neurovascular se separa del surco inferior de la costilla con un ele-
vador. El elevador se pasa de posterior hacia anterior sobre la cara
superior de la costilla y de anterior hacia posterior sobre la
cara inferior de la costilla para aprovechar el ángulo de las fibras
del músculo intercostal superficial (externo) cuando se insertan en
el hueso. La dirección de estas fibras puede recordarse simplemen-
te pensando en el ángulo de su brazo cuando usted pone su mano
en el bolsillo de su saco. Una vez liberado el periostio se secciona la
costilla, en general con una cizalla costal o una guillotina. Este ins-
trumento secciona el hueso de un lado y se debe dar vuelta para
extraer toda la sección descubierta de periostio.
La extirpación de un pequeño fragmento del segmento poste-
rior de la costilla implica la extirpación de aproximadamente
5ª costilla
Punta de
6ª costilla
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 CAPÍTULO 2: Incisiones torácicas 7

Triángulo auscultatorio de ellas (Fig. 2-3). Estos pequeños defecto óseos son mucho
Incisión menos dolorosos que las fracturas de los tercios medios de las
costillas. Es importante liberar el paquete neurovascular del
surco inferior del segmento posterior de la parte remanente de
la costilla para evitar la neuropraxia. El aumento de separación
de las costillas puede estirar en nervio si permanece fijado a la
superficie inferior del segmento posterior. La liberación de este
nervio proporciona una visualización adicional sin lesión ner-
viosa. El cierre comienza con la colocación y la fijación de los
Músculo
serrato anterior tubos de tórax. Las suturas paracostales reaproximan las costi-
Borde llas. Si no se ha extirpado ninguna costilla, alcanza con 4 sutu-
de sección ras. Si se ha extirpado una costilla en general se requieren entre
del músculo 6 y 8 suturas para evitar la herniación de la pared torácica. Si se
dorsal ancho ha producido una fractura del tercio medio de una costilla, las
suturas paracostales deben colocarse de manera de evitar el
movimiento de dicha fractura. Los extremos de las fracturas a
veces se tratan mejor extirpando la porción fracturada y mella-
da de la costilla con una cizalla, de manera similar a la realizada
durante la resección del segmento posterior. Las costillas deben
reaproximarse pero no dejarse en aposición demasiado estrecha-
mente una contra otra porque esto a menudo hace que los hue-
sos se fusionen, lo que puede limitar las opciones quirúrgicas en
las toracotomías subsiguientes, de ser necesarias. El músculo
serrato anterior se reaproxima con los tejidos blandos del trián-
gulo auscultatorio, y luego se reaproximan y suturan los bordes
seccionados del músculo dorsal ancho. La reaproximación de la
aponeurosis del dorsal ancho con mínimo abultamiento del
músculo disminuye el nivel de dolor y proporciona mejores
FIGURA 2-2. La toracotomía posterolateral secciona el músculo dorsal ancho resultados estéticos. Luego se reaproximan en planos separados
y rota el músculo serrato anterior hacia adelante. La incisión se centra en la la fascia de Scarpa y la piel.
cisura mayor del pulmón, y proporciona acceso a la arteria pulmonar en la base
de la cisura.
■ VENTAJAS
1 cm de costilla justo por delante del ligamento erector de la
columna para permitir una mayor separación de las costillas La toracotomía posterolateral es la que proporciona la mejor
quinta y sexta sin tener que fracturar del tercio medio de alguna visión de todo el hemitórax (Fig. 2-4).

Periostio

A Ligamento erector
de la columna
B

C
Nervio, arteria
y vena intercostales

FIGURA 2-3. Técnica para resecar un pequeño segmento del extremo posterior de la costilla (shingle) y mejorar la exposición de la toracotomía posterolateral. La
disección subperióstica protege el paquete vasculonervioso, pero el nervio es susceptible de una lesión por tracción.

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8 PARTE 1: Atención y manejo de los pacientes de cirugía torácica

Arteria Vena
Vena
pulmonar pulmonar
ácigos
derecha superior
Arteria pulmonar
Vena izquierda
pulmonar superior

Pulmón derecho

Pulmón izquierdo

Pulmón derecho

Pulmón izquierdo

Vena
pulmonar
Vena Bronquio inferior
ácigos fuente Arteria
derecho Vena Bronquio pulmonar
B pulmonar fuente izquierda
inferior izquierdo
D

FIGURA 2-4. Vistas anterior y posterior del hilio pulmonar en una toracotomía posterior estándar. A. Vista anterior del pulmón derecho. B. Vista posterior del pul-
món derecho. C. Vista anterior del pulmón izquierdo. D. Vista posterior del pulmón izquierdo.

■ DESVENTAJAS el esternón), el ligamento erector de la columna, la unión con-

Como en general es una incisión larga, la toracotomía postero-
lateral se asocia con mayor lesión tisular de los músculos extrato-
rácicos y de partes blandas. También se asocia con un mayor
tiempo de recuperación que casi cualquier otra incisión (con
excepción de la esternotoracotomía bilateral o en concha de
almeja [clamshell], que en general tiene un poco más de morbili-
dad). Lleva más tiempo abrir y cerrar esta incisión que las míni-
mamente invasivas. Los catéteres epidurales han mejorado
mucho el control del dolor agudo posoperatorio y son especial-
mente útiles cuando existe una disminución de la función pul-
monar.
drocostal y la apófisis transversa del cuerpo de la sexta vértebra
dorsal. Los reparos de los tejidos blandos son el músculo dorsal
ancho (inervado por el nervio toracodorsal, o nervio del múscu-
lo dorsal ancho) y el músculo serrato anterior, que tiene orígenes
desde la octava costilla hasta la segunda costilla y está inervado
por el nervio torácico largo (o nervio del serrato anterior). Un
pequeño vaso perforante ingresa en cada extensión del serrato
anterior en el sitio donde cada una se inserta en la costilla corres-
pondiente. Tanto el nervio toracodorsal como el torácico largo
pueden lesionarse. Las costillas pueden fracturarse si la separa-
ción excede la capacidad de la costilla de desplazarse debido a las
fijaciones musculares.

■ ANATOMÍA DE LA PARED TORÁCICA ■ REPAROS SUPERFICIALES

Los reparos óseos clave (véase Fig. 2-1) son la punta de la escá- La punta de la escápula, la punta del xifoides, el reborde costal,
pula,1 la sexta costilla (que se identifica por ser la primera costi- la inserción de la sexta costilla en el reborde costal, la inserción de la
lla que forma parte del reborde costal), la quinta costilla (que se quinta costilla en el esternón, el borde anterior del músculo dor-
identifica por ser la última costilla que se inserta directamente en sal ancho, el borde posterior del músculo pectoral mayor.

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 CAPÍTULO 2: Incisiones torácicas 9

TORACOTOMÍA ANTEROLATERAL
■ USO GENERAL
Aunque popular en la década de los años 1950 para la lobecto-
mía superior, la toracotomía anterolateral fue reemplazada pos-
teriormente por la mejor visión ofrecida por la toracotomía pos-
terolateral. Las técnicas videoasistidas han renovado el interés en
esta incisión. Proporciona una visión excelente para las lobecto-
mías medias y el trabajo en la parte anterior del tórax. Es más
pequeña y mejor tolerada que una toracotomía posterolateral
completa. Además, las pequeñas incisiones utilitarias usadas para
la lobectomía por cirugía torácica videoasistida (conocida por la
sigla VATS, del inglés video-assited thoracic surgery) pueden con-
vertirse fácilmente en una toracotomía anterolateral convencio-
nal para mejorar la visualización sin necesidad de recurrir a una
toracotomía posterolateral.
■ TÉCNICA
Estas incisiones se emplazan en el cuarto o quinto espacio
intercostal (Fig. 2-5). El cuarto espacio intercostal (sobre la quin-
ta costilla) proporciona una visión excelente del mediastino ante-
rior y del hilio a nivel de la vena pulmonar superior. El quinto
espacio intercostal (sobre el extremo anterior de la sexta costilla)
proporciona la mejor visión para una lobectomía media, porque
a través de ella se pueden ver tanto la porción inferior de la vena
pulmonar superior como la porción superior de la vena pulmo-
nar inferior (Fig. 2-6).
El paciente se coloca en el mismo decúbito lateral que para la
toracotomía posterolateral. El brazo se coloca en la clásica posi-
ción del “nadador” con 90º de abducción, lo que permite un acce-
so más sencillo al cuarto espacio intercostal.
La incisión comienza aproximadamente 1 cm por detrás del
músculo pectoral mayor y transcurre a lo largo del borde supe-
rior de la costilla unos 10 a 15 cm. Se abren la piel y la fascia de
Scarpa. A menudo se puede ver el borde posterior del músculo
pectoral mayor, pero no debe seccionarse. El músculo dorsal
ancho no se ve. El serrato anterior se abre a lo largo de sus fibras
y no se rota. Los músculos intercostales se liberan del borde supe-
rior de la costilla inferior. También pueden liberarse de los tejidos
blandos superficiales mediante disección roma, desplegando un
plano por encima de dichos músculos y luego seccionándolos sin
abrir los tejidos blandos más superficiales. Es importante que la
liberación de los intercostales se realice desde el borde superior

Músculo
serrato
anterior
Músculo
dorsal ancho

Línea axilar anterior 4º espacio

Línea axilar intercostal
posterior Línea axilar media
Músculo
pectoral mayor

FIGURA 2-5. Líneas axilares anterior, media y posterior relacionadas con los músculos extratorácicos. La incisión de la toracotomía anterolateral se emplaza deba-
jo del pectoral mayor y delante del dorsal ancho.

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10 PARTE 1: Atención y manejo de los pacientes de cirugía torácica

■ ANATOMÍA DE LA PARED TORÁCICA

Los reparos óseos importantes son la sexta costilla (que se
Vena pulmonar
superior identifica por ser la primera costilla que forma parte del reborde
costal), la quinta costilla (que se identifica por ser la última cos-
tilla que se inserta directamente en el esternón) y la unión con-
drocostal. El reparo de partes blandas más importante es el ner-
vio torácico largo, que inerva el músculo serrato anterior y corre
justo por debajo del borde anterior del dorsal ancho. Como el
serrato anterior se abre en la dirección de sus fibras y no se rota,
este nervio puede lesionarse si se amplía demasiado la incisión
hacia atrás o si se emplaza en una posición incorrecta.

■ REPAROS SUPERFICIALES
El borde posterior del músculo pectoral mayor, la inserción de
la sexta costilla en el reborde costal, la inserción de la quinta cos-
tilla en el esternón y el borde anterior del músculo dorsal ancho.

TORACOTOMÍA AXILAR

FIGURA 2-6. Vista del hilio pulmonar en una toracotomía anterolateral.

■ USO GENERAL
Una toracotomía axilar puede interpretarse como una toraco-
tomía anterolateral emplazada en el primero, segundo o tercer
de la costilla inferior para no lesionar el paquete neurovascular de espacio intercostal (Fig. 2-7). Proporciona acceso al vértice del
la costilla superior. Aunque pueden resecarse las costillas o reali-
zarse una extirpación de un fragmento del segmento posterior,
rara vez se necesita porque el espacio intercostal se agranda a
medida que la costilla se hace más anterior. Así es que hay una
mayor separación de las costillas en la línea axilar anterior que en
la línea axilar posterior.
Músculo
pectoral mayor
■ VENTAJAS Ganglios linfáticos

La incisión anterolateral es más pequeña y tiene una recupera- Nervio inter-

costobraquial
ción más rápida que la posterolateral. El músculo dorsal ancho
3er espacio
no se secciona, por lo que se conserva una mejor función del intercostal
hombro en el posoperatorio y se preserva el músculo para un Nervio toracodorsal
posible colgajo si el paciente tiene riesgo de desarrollar una fístu-
la broncopleural. Nervio torácico largo

Músculo
■ DESVENTAJAS dorsal ancho

Aunque la incisión proporciona una buena visión del hemitó- Músculo

rax anterior, la visión del hemitórax posterior y de las secciones serrato
anterior
inferiores del tórax es mala. Estas desventajas pueden superarse
usando la toracoscopia, de allí el uso frecuente de los procedi-
mientos torácicos videoasistidos VATS. La ampliación rápida de
la incisión tiene el problema de una posible lesión del nervio
torácico largo hacia atrás y por la masa del pectoral mayor por FIGURA 2-7. Estructuras extratorácicas en riesgo de lesión en una toracotomía
delante. axilar y emplazamiento adecuado de la incisión.

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hemitórax y es particularmente útil para movilizar un segmento
apical cicatrizado y fijado a la pleura parietal durante los proce-
dimientos toracoscópicos,2 para visualizar la porción posterior
del vértice pulmonar durante una bullectomía y para movilizar el
timo cuando se usa un abordaje toracoscópico. Como el vértice
del pulmón no tiene la misma masa que la porción inferior, se
desplaza más fácilmente, y pueden verse el mediastino anterior,
medio y posterior. La misma incisión se usa para la resección de
la primera costilla por un abordaje axilar.
■ TÉCNICA
El brazo homolateral debe ponerse en la posición del nadador,
y debe haber un ángulo de 90º a 120º entre el tórax y el húmero.
Mediante la palpación profunda de la axila se pueden identificar
el segundo y el tercer espacio intercostal, y hasta el primero si el
paciente es lo suficientemente delgado. En general el tercer espa-
cio intercostal, entre las costillas tercera y cuarta, es el de acceso
más fácil para emplazar la incisión en los hombres, y el segundo
espacio intercostal es más fácil de alcanzar en las mujeres. La inci-
sión se extiende a lo largo de la base de la axila, entre el borde
anterior del músculo dorsal ancho y la cara posterior del múscu-
lo pectoral mayor. Este es el triángulo auscultatorio. No tiene
músculos subyacentes. Contiene la fascia clavipectoral y los con-
ductos linfáticos y ganglios linfáticos subyacentes. Es importante
ligar o cauterizar estos linfáticos para evitar los linfoceles posope-
ratorios. Una vez que se ingresa en el tórax, la incisión yace sobre
la cara anterior del hilio a nivel de la unión de la vena cava con la
Vena
ácigos
FIGURA 2-8. Vista del hilio del pulmón derecho en una toracotomía axilar.
CAPÍTULO 2: Incisiones torácicas 11
vena ácigos (Fig. 2-8). Este es un espacio intercostal por encima
de la vena pulmonar superior.
■ VENTAJAS
Este abordaje proporciona la visión adecuada del mediastino
superior y de la porción posterior del vértice del pulmón. La
recuperación es muy rápida y el dolor es moderado a leve. En
general, cuanto más alto es el espacio intercostal menor es el
dolor, muy posiblemente porque hay una menor excursión de las
costillas durante la respiración. La excursión máxima de la parri-
lla costal durante la respiración forzada se produce a nivel de las
costillas séptima y octava.
■ DESVENTAJAS
El espacio correcto para emplazar la incisión debe meditarse
cuidadosamente según los objetivos de la operación. Una
segunda incisión no permitirá una visión adecuada de la vena
pulmonar superior. Las incisiones en los espacios intercostales
superiores tampoco permitirán una gran ampliación del
campo, si es lo que se necesita. Puede usarse la toracoscopia
para emplazar la incisión, guiada por la inspección directa de
los reparos de la superficie del pulmón en correlación con el
área correspondiente de la piel. La incisión del trocar de tora-
coscopia puede usarse luego para colocar el tubo de tórax al
finalizar el procedimiento.
■ ANATOMÍA DE LA PARED TORÁCICA
Las principales estructuras con riesgo de lesión son el nervio
torácico largo para el músculo serrato anterior, el nervio toraco-
dorsal para el dorsal ancho y el nervio intercostobraquial (véase
Fig. 2-7). El nervio torácico largo puede identificarse cuando
pasa debajo de la vena axilar a nivel de la segunda costilla. Luego
se dirige hacia abajo a lo largo del músculo serrato y paralelo a la
arteria torácica lateral. El nervio toracodorsal puede identificarse
detrás del torácico largo, justo por delante del borde anterior del
músculo dorsal ancho. Cuanto más alto sea el espacio intercostal
escogido, menor será la longitud de las costillas que lo limitan y
mayor será la probabilidad de lesionar estos nervios, especial-
mente si la incisión se amplía en dirección posterior. Si la incisión
se emplaza en el primer espacio intercostal también puede lesio-
narse el nervio intercostobraquial, lo que producirá un adorme-
cimiento de la cara medial del brazo.
■ REPAROS SUPERFICIALES
Los reparos superficiales son el pliegue anterior de la axila, que
corresponde al borde posterior del músculo pectoral mayor, y el
pliegue posterior de la axila, que corresponde al borde anterior
del músculo dorsal ancho. Toda la axila debe incluirse en la pre-
paración antiséptica de la piel. El borde inferior de la línea del
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12 PARTE 1: Atención y manejo de los pacientes de cirugía torácica
pelo se corresponde a menudo con la extensión superior de cual-
quiera de las incisiones.
ESTERNOTORACOTOMÍA BILATERAL O EN
CONCHA DE ALMEJA (CLAMSHELL)
■ USO GENERAL
Esta incisión se usa en muy raras circunstancias en las que se
requiere una exposición amplia dentro de ambos hemitórax
simultáneamente (Fig. 2-9). Entre los ejemplos están el doble tras-
plante de pulmón, la extirpación de masas mediatínicas anteriores
con extensiones laterales más allá de las líneas medioclaviculares y
la extirpación de posibles múltiples metástasis bilaterales.3
■ TÉCNICA
El paciente se coloca en la mesa de operaciones en decúbito
supino con rollos debajo del tórax en forma de letra I. Esto eleva
el torso y permite ampliar la incisión en dirección a la camilla. Los
brazos se extienden encima de la cabeza y se suspenden separán-
dolos del tórax en un ángulo de aproximadamente 120º. La inci-
sión se emplaza debajo de ambos pliegues inframamarios y cruza
el esternón a nivel del cuarto espacio intercostal. La incisión se
extiende hacia la porción inferior de ambas axilas. Los músculos
Vasos
mamarios
internos
FIGURA 2-9. Reparos para el emplazamiento de una incisión en concha de almeja (clamshell) bilateral inframamaria y vista de las estructuras internas.
pectorales mayores se liberan de los bordes superiores de ambas
quintas costillas y se elevan. Se ingresa en el espacio intrapleural
seccionando los músculos intercostales a nivel de la línea medio-
clavicular. La disección se extiende luego en dirección medial de
ambos lados a nivel de los vasos mamarios internos. Estos vasos
yacen detrás de los músculos intercostales y en general pueden
identificarse y cliparse antes de seccionarse. Si se lesionan antes de
ligarlos, un dedo dentro de la apertura intercostal puede compri-
mir los vasos contra la pared anterior del tórax hasta haber abier-
to el esternón. Luego los muñones de las mamarias internas se
suturan bajo visión directa. Todas las adherencias entre el timo y
el esternón se seccionan. Se colocan separadores costales de cada
lado y a menudo pueden abrirse a su máxima capacidad.
El cierre requiere varias suturas paracostales para reaproximar
las costillas cuartas y quintas. Se usa un punto en X o en 8 de
acero quirúrgico 5 para reaproximar el esternón. Los músculos
pectorales mayores se suturan a las quintas costillas. La fascia de
Scarpa y la piel se cierran en 2 planos.
■ VENTAJAS
Este abordaje proporciona el mejor acceso de todas de las inci-
siones torácicas para ambos hemitórax y para el mediastino ante-
rior y medio. Proporciona una mejor exposición del tórax por
fuera de la línea medioclavicular que una esternotomía mediana
y a menudo puede otorgar un buen ángulo lateral del mediasti-
no medio cuando se reseca un tumor voluminoso.
Rollo debajo del tórax
Línea de
la incisión
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■ DESVENTAJAS
Como esta incisión se asocia con una lesión extensa de múscu-
los y huesos, la recuperación es más difícil que la de todas las
demás incisiones torácicas. Además, la lesión de los músculos
intercostales y de los músculos respiratorios accesorios a nivel de
los espacios intercostales cuarto y quinto tiene un gran impacto
sobre la excursión de la pared torácica y de la mecánica de la
respiración. Como resultado, esta incisión no debe usarse en
pacientes debilitados. Ambos nervios frénicos pueden lesionarse,
especialmente cuando se movilizan las adherencias cerca de sus
inserciones en el diafragma o a nivel del manubrio del esternón.
Además, proporciona una mala exposición del mediastino poste-
rior.
■ ANATOMÍA DE LA PARED TORÁCICA
Los reparos importantes son una identificación clara de las
costillas cuartas, quintas y sextas y de sus inserciones en el borde
del esternón. La sínfisis manubrio-esternal, o ángulo de Louis,
marca el segundo espacio intercostal.
■ REPAROS SUPERFICIALES
La incisión corre por los pliegues inframamarios, pero debe
cruzar el esternón a nivel del cuarto espacio intercostal. Una vez
que se ha elevado el músculo pectoral mayor puede traerse fácil-
mente el cuarto espacio intercostal a la base de la incisión, pero la
incisión de piel debe cruzar el esternón en el nivel en que se pla-
nea realizar la osteotomía.
ESTERNOTOMÍA MEDIANA
■ USO GENERAL
Esta incisión se usa mucho para la cirugía cardíaca, la resección
de las masas mediastínicas anteriores, la timectomía radical y
para las disecciones del mediastino superior. También proporcio-
na acceso a ambos hemitórax para la cirugía de reducción de
volumen por nódulos pulmonares bilaterales.
■ TÉCNICA
El objetivo más importante de esta incisión es que quede pre-
cisamente emplazada en la línea media vertical del esternón.
Comienza con la colocación en posición sobre la mesa de opera-
ciones. El paciente debe estar en decúbito supino con un rollo
colocado transversalmente debajo de la porción más cifótica de la
espalda. Las caderas deben quedar bien parejas y alineadas. Se
marcan la escotadura esternal (supraesternal o yugular) y la
punta de la apófisis xifoides, y se realiza una palpación profunda
de los bordes esternales en cada espacio intercostal para marcar
la línea media correctamente. La incisión de piel debe extenderse
CAPÍTULO 2: Incisiones torácicas 13
Rama venosa en
la escotadura esternal
Rollo transversal
debajo del tórax Incisión
FIGURA 2-10. Reparos para el emplazamiento de la incisión de piel para una
esternotomía mediana.
desde la sínfisis manubrio-esternal hasta 2 cm por debajo de la
punta de la apófisis xifoides. (Fig. 2-10). Se profundiza la disec-
ción hasta la fascia de Scarpa entre los orígenes de los 2 múscu-
los pectorales mayores. La disección se extiende por encima de la
escotadura esternal. A menudo una rama transversal venosa atra-
viesa la escotadura esternal y debe cauterizarse. El ligamento
interclavicular puede palparse justo por debajo del manubrio y se
une a las cabezas de ambas clavículas. El ligamento se secciona
con electrobisturí. La línea alba se abre 2 cm en dirección a la
punta de la apófisis xifoides. Una segunda vena transversal puede
encontrarse en sínfisis o unión esternoxifoidea y debe cauterizar-
se. El cirujano pasa un dedo por el defecto en la línea alba por
detrás de la apófisis xifoides para abrir con maniobras romas el
hiato diafragmático directamente detrás del esternón. De igual
manera, introduce un dedo por detrás del esternón en el extremo
craneal de la incisión para disecar y separar con maniobras romas
el tejido blando de la parte posterior del hueso (Fig. 2-11). Se
introduce la placa de soporte de la sierra por detrás del hueso y
se empuja y se tracciona hacia el centro con delicadeza, pero de
forma sostenida y constante.
La hemostasia se realiza cauterizando los bordes de periostio y
aplicando cera para hueso o un coagulante tópico, como
Gelfoam®, embebido en trombina. Luego se coloca el separador
esternal.
Al terminar el procedimiento se pasan los tubos de drenaje
mediastínico a través de la vaina del recto cuidando de no lesio-
nar los órganos intraabdominales. Los bordes del hueso se rea-
proximan con alambre de acero quirúrgico. En general se usa
alambre calibre 5. Normalmente se colocan 2 alambres simples
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14 PARTE 1: Atención y manejo de los pacientes de cirugía torácica
FIGURA 2-11. Disección de los tejidos blandos debajo de la escotadura ester-
nal del manubrio una vez seccionado el ligamento que fija las 2 cabezas clavi-
culares al esternón.
en el manubrio y 4 o 5 más en el cuerpo. Actualmente hay
muchos otros mecanismos de fijación esternal. Una vez coloca-
dos los alambres el cirujano debe controlar la parte posterior del
hueso en busca de sangrado proveniente de los vasos mamarios,
y pueden requerirse algunos puntos.
■ VENTAJAS
Es una incisión simple que se domina fácilmente. Cicatriza
rápidamente, y el dolor se tolera muy bien. La incisión propor-
ciona una excelente visión del mediastino anterior y superior.
Ambos espacios pleurales pueden abrirse para procedimientos
bilaterales simples, pero las secciones posteriores del pecho pue-
den ser difíciles de alcanzar. La esternotomía mediana puede
usarse para la mayoría de los procedimientos cardíacos. También
puede usarse para exponer la carina desde un ángulo diferente al
alcanzado desde una toracotomía. Esto se logra desplazando la
vena cava superior hacia la derecha y el arco aórtico hacia
la izquierda y luego abriendo el pericardio posterior. Esto expo-
ne la arteria pulmonar derecha y la carina.
■ DESVENTAJAS
Aunque esta incisión proporciona una muy buena visión del
mediastino anterior y de la mitad anterior de cada hemitórax, es
difícil resecar las lesiones de los lóbulos inferoposteriores del pul-
món a través de esta incisión. En las reesternotomías se debe
tener cuidado de no entrar inadvertidamente en el corazón, que
puede estar adherido a la cara posterior del esternón. Una radio-
grafía lateral mostrará el grado de adherencia, y se puede así pla-
nificar y preparar el quirófano para una posible circulación
extracorpórea de emergencia.
■ ANATOMÍA DE LA PARED TORÁCICA
El esternón tiene 3 partes: el manubrio, el cuerpo y la apófisis
xifoides. El manubrio se extiende desde la escotadura supraester-
nal en la base del cuello hasta el ángulo de Louis. La apófisis xifoi-
des se palpa fácilmente. Una vez abierta la fascia profunda a lo
largo del esternón, pueden palparse las inserciones de las costillas
en las caras laterales. Si se empujan con los dedos los espacios
intercostales a cada lado en los bordes del esternón, puede mar-
carse el punto medio del hueso con el electrobisturí en el perios-
tio, lo que facilita el objetivo de mantener la sierra en la porción
mediana del hueso.
■ REPAROS SUPERFICIALES
Se debe tener cuidado de colocar un rollo transversalmente
respecto de la porción más cifótica de la espalda y de mantener
en la misma línea las caderas para que el tórax no se incline hacia
un lado o hacia el otro. Luego, los reparos anatómicos superficia-
les son la escotadura esternal en la base de cuello y la punta de la
apófisis xifoides. Estos 2 puntos permiten mantener una incisión
lineal sobre la porción media del hueso.
MEDIASTINOSCOPIA CERVICAL
■ USO GENERAL
Esta incisión se usa principalmente para evaluar los ganglios
linfáticos patológicos. Una pequeña incisión en la base de la gar-
ganta permite acceder a los ganglios mediastínicos por debajo del
nivel de la carina, en la reflexión pleural derecha, o parcialmente
debajo del arco aórtico (cayado). También permite evaluar los
ganglios paratraqueales y usarse para evaluar los ganglios que se
encuentran debajo de la glándula tiroides o por dentro y por
debajo del músculo esternocleidomastoideo.
■ TÉCNICA
El paciente se coloca en posición supina sobre la mesa de ope-
raciones con los brazos a ambos lados. Se coloca un rollo trans-
versal detrás de la porción más cifótica de la espalda para elevar
los hombros y ayudar a extender la garganta lo más posible. Se
realiza una incisión de 2 cm un través de dedo por encima de la
escotadura esternal (Fig. 2-12, recuadro A). La disección, general-
mente con electrobisturí, se continúa transversalmente a través
del músculo platisma (cutáneo del cuello), cuidando de no lesio-
nar las venas yugulares anteriores. Luego se alterna una disección
con electrobisturí con disección roma digital. Se diseca el rafe
entre los músculos esternotiroideos y se abre la fascia pretra-
queal. Se debe realizar una palpación cuidadosa en busca de un
tronco braquiocefálico cervical alto, que puede aparecer en la
base de la garganta. Si existe, la disección de la fascia pretraqueal
debe realizarse ligeramente más arriba y al nivel del istmo tiroi-
deo (un anillo cartilaginoso por debajo del cartílago cricoides). Si
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Incisión
FIGURA 2-12. Emplazamiento de la incisión para una mediastinoscopia cervical (recuadro A). El cirujano introduce su dedo con maniobras romas a lo largo de la
cara anterior de la tráquea en dirección del mediastino. La punta del dedo palpa el hueco específicamente en busca de ganglios en la estación 3 (recuadro B).
no existe, nosotros preferimos disecar el rafe entre los músculos
esternotiroideos cerca de la escotadura esternal para evitar la
glándula tiroides. Una vez abierta la fascia pretraqueal, el ciruja-
no pasa un dedo mediante disección roma a lo largo del lado
izquierdo de la tráquea y dentro del mediastino. Con la uña
tocando la tráquea (Fig. 2-12, recuadro B), el pulpejo del dedo
debe sentir que se separa la fascia superficial profunda cuando se
ingresa en el plano paratraqueal más laxo del mediastino. El dedo
se introduce y diseca en dirección anterior entre la pared anterior
de la tráquea y el tronco braquiocefálico para desplegar el plano
quirúrgico. La palpación busca específicamente adenopatías en
las goteras paratraqueales y en la estación linfática 3, justo deba-
jo del tronco braquiocefálico. Luego se introduce el endoscopio
para continuar la disección bajo visión directa y se biopsian los
ganglios. Una vez controlada la hemostasia, la herida se cierra
normalmente en 2 planos (platisma y piel). Como alternativa
puede cerrarse un tercer plano reaproximando los músculos
infrahioideos antes de cerrar el platisma.
■ VENTAJAS
Esta pequeña incisión produce muy poco dolor y proporciona
una información invaluable para la estadificación del cáncer de
CAPÍTULO 2: Incisiones torácicas 15
Manubrio
del esternón
pulmón, así como un acceso rápido al mediastino superior medio
(áreas paratraqueal y parabronquial). Además, puede desplegarse
un plano por delante del tronco braquiocefálico y detrás del manu-
brio para acceder al mediastino anterior superior (mediastinosco-
pia subesternal). La mayor ventaja es que esta incisión central ofre-
ce acceso bilateral a los ganglios linfáticos en las áreas supraclavi-
cular y paratraqueal, para diferenciar la enfermedad IIIA (ganglios
N2) de la IIIB (ganglios N3) en la estadificación del cáncer de pul-
món. Se puede acceder a los ganglios supraclaviculares con manio-
bras romas disecando en dirección lateral por debajo del músculo
esternocleidomastoideo con el dedo y luego introduciendo el
endoscopio hasta hallar un ganglio, si es que hay alguno.
■ DESVENTAJAS
Para estar cómodo con la incisión hay que entrenarse y ganar
experiencia. Las estructuras vasculares mediastínicas pueden
lesionarse, lo que produciría una hemorragia catastrófica. El
empaquetamiento o taponamiento de la herida de la mediasti-
noscopia puede resultar inadecuado para controlar el sangrado, y
podría requerirse una esternotomía o una toracotomía de emer-
gencia. Debe haber disponible una sierra para esternón cada vez
que se realice una mediastinoscopia.
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16 PARTE 1: Atención y manejo de los pacientes de cirugía torácica

■ ANATOMÍA DE LA PARED TORÁCICA
El cartílago cricoides, la escotadura supraesternal, las cabezas
de las clavículas, las cabezas esternales de los músculos esterno-
cleidomastoideos y la tráquea.
■ REPAROS SUPERFICIALES
El pliegue transversal más inferior de la piel a nivel de la gar-
ganta, la escotadura supraesternal, la punta del cartílago cricoi-
des, la curva anterior de la tráquea y las cabezas de los músculos
esternocleidomastoideos se usan para centrar la incisión.
MEDIASTINOSCOPIA ANTERIOR
(PARAESTERNAL DE CHAMBERLAIN)
■ USO GENERAL
Este abordaje se usa principalmente para biopsiar las masas del
mediastino anterior que descansan en la cara anterior de la pared
torácica o para biopsiar los ganglios prevasculares (estación 6) o
la ventana aortopulmonar (estación 5) dentro del hemitórax
izquierdo. Esta incisión puede proporcionar acceso a todas las
estructuras que se hallen mediales a las líneas medioclaviculares
y por delante de los bronquios, incluidos los ganglios mamarios
internos, el timo, el pericardio y el nervio frénico.
■ TÉCNICA
Esta incisión puede emplazarse tanto en la izquierda como en la
derecha, entre el segundo y el cuarto espacio intercostal (Fig. 2-13).
El emplazamiento más común es sobre el borde superior de la ter-
cera costilla en la ubicación paraesternal izquierda, lo que propor-
ciona acceso para los ganglios de la ventana aortopulmonar. Se rea-
liza una incisión transversal de 2 cm justo a la izquierda del borde del
esternón (aproximadamente 2 cm por fuera del punto medio
del esternón) y se extiende sobre el borde superior de la tercera
costilla. El músculo pectoral mayor se separa en dirección de sus
fibras; en general las fibras del pectoral menor son más laterales. A
nivel de la fascia que cubre los músculos intercostales externos se
pueden identificar con frecuencia ramas de los vasos mamarios
internos, los cuales marcan el curso vertical de la arteria mamaria.
Los músculos intercostales superficiales y profundos se liberan del
borde superior de la tercera costilla hasta alcanzar la pleura. La
pleura debe mantenerse cerrada y se diseca con maniobras romas
desde la cara medial incisión, separándola de los vasos mamarios
internos. La disección roma continúa por detrás del esternón y
hacia el borde lateral de la aorta ascendente. En este punto se intro-
duce un mediastinoscopio y se sigue disecando en forma roma con

Timo Arteria
pulmonar

Ganglio en la ventana
aortopulmonar

Vasos
mamarios internos
Ventana
aortopulmonar
Incisión

Vena
pulmonar

FIGURA 2-13. Reparos para el emplazamiento de una incisión paraesternal izquierda (Chamberlain) para una mediastinoscopia anterior. El recuadro muestra las
relaciones espaciales de las estructuras visibles por el mediastinoscopio.

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la punta del endoscopio y la punta de un aspirador hasta alcanzar la
ventana aortopulmonar. Algunos cirujanos prefieren usar tubos
endotraqueales de doble luz para aislar cada pulmón, lo cual puede
facilitar la conservación de la pleura cerrada durante la disección
mediastínica. El vacío dentro del espacio pleural tracciona de la
pleura mediastínica hacia afuera durante la desinsuflación del pul-
món homolateral.
El procedimiento de Chamberlain clásico requiere una incisión
de 5 o 6 cm sobre el segundo cartílago costal, la sección del pec-
toral mayor y la resección del cartílago.4 También se secciona la
arteria mamaria interna. Luego se ingresa en el mediastino a tra-
vés del pericondrio posterior. Este abordaje rara vez es necesario.
Antes de cerrar la mediastinostomía anterior se coloca un caté-
ter aspirador entre los músculos intercostales. Después de cerrar
la incisión con 2 planos se realiza una maniobra de Valsalva con
el ventilador mientras se aspira por el catéter, que luego se retira.
■ VENTAJAS
Esta incisión proporciona un acceso bien tolerado a los gan-
glios mediastínicos y a las masas del mediastino anterior. Puede
realizarse con anestesia local más sedación intravenosa en
pacientes que no toleran una anestesia general.
■ DESVENTAJAS
Los vasos mamarios internos pueden lesionarse. Si son arran-
cados, los extremos sangrantes se retraerán debajo de las costi-
llas adyacentes. La lesión de los vasos hiliares o de los mamarios
internos puede obligar a realizar una ampliación de emergencia
de la incisión o una toracotomía anterolateral. Además, la
correcta apreciación de la ventana aortopulmonar requiere
experiencia. Esta operación no se domina fácilmente y requiere
una adecuada comprensión de los sutiles cambios de ángulo del
mediastinoscopio. Por último, con la ampliación lateral de la
incisión de Chamberlain es posible que se produzca una apertu-
ra accidental de la pleura. Esto producirá un neumotórax homo-
lateral. El reconocimiento del defecto de la pleura permitirá
aspirar el aire del espacio intrapleural con una sonda de goma
roja durante la ventilación mecánica forzada previa al cierre de
la incisión. Esta maniobra generalmente se realiza después del
cierre del músculo pectoral mayor.
■ ANATOMÍA DE LA PARED TORÁCICA
Pectoral mayor, pectoral menor, esternón, cartílagos costales,
uniones condrocostales, vasos mamarios internos, aorta ascenden-
te, vena cava superior, nervio frénico, venas pulmonares superio-
res, arteria pulmonar, ganglios de las estaciones linfáticas 5 y 6.
■ REPAROS SUPERFICIALES
Escotadura esternal, sínfisis manubrioesternal (ángulo de
CAPÍTULO 2: Incisiones torácicas 17
Louis), borde del esternón, cartílagos costales de las costillas
segunda y tercera, y cabezas de las clavículas.
TORACOSCOPIA ABIERTA
(COLGAJO DE ELOESSER Y
TORACTOSTOMÍA O VENTANA
DE CLAGETT)
■ USO GENERAL
El colgajo de Eloesser se usó originalmente para el tratamiento
del enfisema tuberculoso.5 El procedimiento ha sido modificado
desde su descripción en 1935.6 El Dr. Clagett describió una técni-
ca más simple para el tratamiento del enfisema posneumonecto-
mía en 1963.7 Ambas técnicas se usan hoy para el tratamiento de
los enfisemas crónicos relacionados con los derrames paraneu-
mónicos y las fístulas broncopleurales en pacientes debilitados
después de una resección pulmonar. En general primero se inten-
ta realizar el drenaje o la decorticación de un espacio pleural
infectado con toracoscopia o toracotomía. Si estas maniobras no
logran tratar completamente una infección o el paciente está
demasiado debilitado para soportar estos procedimientos, puede
usarse la toracostomía abierta para controlar el proceso séptico.
Estas aberturas quirúrgicas del tórax permiten que la herida gra-
nule y cierre con el tiempo y con curaciones simples en la cama
del paciente. Como alternativa, puede actuar como tratamiento
temporal hasta poder realizar un cierre secundario definitivo con
colgajos de músculo o de epiplón una vez que la infección aguda
está bajo control.
■ TÉCNICA
En la mayoría de las circunstancias el paciente está bastante
debilitado. Aunque se puede usar una incisión de toracotomía
previa, en general se realiza una incisión nueva en la sección más
declive de la cavidad torácica para facilitar el drenaje por grave-
dad. Una tomografía computarizada (TC) es invaluable para
localizar el mejor sitio para emplazar la incisión, que puede ser
elíptica (ventana de Clagett; Fig. 2-14, recuadro A) o en forma de
U (colgajo de Eloesser; Fig. 2-14, recuadro B). Tradicionalmente
se extirpan entre 1 y 3 costillas para crear una cavidad amplia y
fácil de empaquetar con gasas. En la ventana de Clagett, más sim-
ple, los bordes de la piel se suturan a la pleura parietal engrosada
con puntos separados para marsupializar la cavidad una vez que
ha sido irrigada y cuidadosamente desbridada. En el colgajo de
Eloesser, el colgajo creado con la incisión en forma de U se plie-
ga hacia el interior del tórax a través del defecto costal y se sutu-
ra al interior de la parrilla costal. Ambas técnicas epitelizan el tra-
yecto y evitan el cierre prematuro del defecto. Una incisión elíp-
tica es igual de eficiente que una incisión en U, sin que importe
su orientación. Se controla la hemostasia y la herida se empaque-
ta con gasas cortadas para que encajen como una sola pieza o con
varios rollos cosidos para evitar que se salgan inadvertidamente.
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18 PARTE 1: Atención y manejo de los pacientes de cirugía torácica
Costillas
extirpadas
A B
■ VENTAJAS
Esta incisión permite el drenaje dirigido con muy poca morbi-
lidad en un paciente debilitado. El cambio de las curaciones es
más fácil con un colgajo ancho, y el desbridamiento mecánico
adicional puede realizarse luego, e incluso puede contemplarse la
posibilidad de un cierre primario ulterior.
■ DESVENTAJAS
Si el tamaño de la resección costal no es lo suficientemente
ancho o alto, la piel de la herida puede retraerse prematuramen-
te, antes de que el bolsillo profundo haya granulado. Esto poten-
cialmente puede permitir que el proceso infeccioso recurra y
requerir drenajes quirúrgicos seriados. La toracostomía abierta
crea un defecto permanente en la pared costal. El cierre por gra-
nulación solo puede llevar meses o años. El proceso generalmen-
te se acelera mediante el cierre con un colgajo muscular una vez
que el lecho del tórax está limpio.
■ ANATOMÍA DE LA PARED TORÁCICA
La correlación con una TC es importante para acceder al espa-
cio infectado en el nivel correcto. El drenaje en declive es clave.
También es importante considerar futuras opciones para colgajos
musculares cuando se emplaza la incisión. Según las incisiones
previas, el cirujano debe intentar salvar el dorsal ancho o el serra-
to para usarlo luego en los colgajos.
FIGURA 2-14. Aspecto típico de una
toracostomía quirúrgica completa con
ventana de Clagett (recuadro A) o
con colgajo de Eloesser (recuadro B)
con fijación pleurocutánea. Estos defec-
tos normalmente se emplazan en el
sitio más declive del tórax.
Colgajo
de piel
■ REPAROS SUPERFICIALES
Los reparos de superficie son la punta de la escápula, la apófisis
xifoides, el reborde costal, el borde anterior del músculo dorsal
ancho y el borde posterior del serrato anterior. Deben tenerse en
cuenta y marcarse las incisiones previas para usarlas según necesi-
dad durante el procedimiento de drenaje. Los reparos superficiales
deben correlacionarse con la TC para localizar correctamente la
colección líquida por drenar y elegir el abordaje.
REFERENCIAS
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to the scapular tip: An aid to prevention of proximal nerve injury. J Thorac
Cardiovasc Surg 116:960-4, 1998.
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Thorac Surg 66:590-1, 1998.
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tomy empyema. J Thorac Cardiovasc Surg 45:141-5, 1963
Cirugía del Tórax ©2011. Editorial Médica Panamericana