ACTUALIZACIÓN

Enfermedad celiaca
M. Sierra*, N. Hernanz, I. Gala y L. Alonso
Unidad de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Enfermedad celiaca La enfermedad celiaca es una enteropatía crónica mediada por el sistema inmune e inducida por la ex-
- Enteropatía por gluten posición al gluten en individuos genéticamente predispuestos. Tiene una prevalencia aproximada del 1%,
con un aumento de incidencia en las últimas décadas. Descrita clásicamente como una enfermedad de
- Gluten la infancia, cada vez es más frecuente su diagnóstico en la edad adulta, con formas menos sintomáticas,
- Sensibilidad al gluten con síntomas digestivos inespecíficos y manifestaciones extraintestinales. El diagnóstico en el adulto se
no celiaca basa en la presencia de clínica compatible, la demostración de enteropatía en las biopsias duodenales y
la presencia de serología positiva; siendo de especial utilidad el estudio genético en aquellos casos en
los que existe discordancia de estos factores y para el cribado en familiares de primer grado y enferme-
dades asociadas. El tratamiento consiste en mantener una dieta sin gluten de por vida, con un segui-
miento posterior para evaluar el cumplimiento dietético y valorar la evolución clínica, de cara detectar de
forma precoz complicaciones, enfermedades asociadas y alteraciones nutricionales.

Keywords: Abstract
- Celiac disease Celiac disease
- Gluten enteropathy Celiac disease is a chronic, immune-mediated enteropathy, caused by gluten exposure in genetically
- Gluten predisposed individuals. Its prevalence is estimated in 1% and has been growing in the last decades.
Originally described as a childhood disease, nowadays it is frequently diagnosed in adults, often with less
- Non celiac gluten sensitivity symptomatic forms, involving mild digestive symptoms and extra intestinal manifestations. Celiac disease
diagnosis in adult individuals must be based on compatible clinical data, proof of enteropathy in duodenal
biopsy samples, and positive serology. Genetic testing is specially useful in those cases were the results
of prior tests are discordant and for screening in first-degree relatives and in patients with associated
diseases. The mainstay of treatment is maintaining a lifelong gluten-free diet, with subsequent follow-up
to evaluate adherence and clinical evolution in order to monitor nutritional status and achieve early
detection of complications and associated diseases.

Concepto explicado, en parte, por un mayor conocimiento de la enfer-

medad y por la mejora en los métodos diagnósticos y las téc-
nicas de cribado2,3.
La enfermedad celiaca (EC) es una enteropatía crónica me-
Puede aparecer en cualquier etapa de la vida y es común
diada por el sistema inmune e inducida por la exposición al
en ambos sexos, aunque se ha descrito una ligera predomi-
gluten en individuos genéticamente predispuestos. Es una
nancia femenina1, siendo cada vez más frecuente su diagnós-
entidad frecuente que afecta aproximadamente al 1% de la
tico en la edad adulta y con formas menos sintomáticas.
población en nuestro medio, siendo más frecuente en el nor-
te de Europa (Finlandia 2,4%) y menos frecuente en el Su-
deste Asiático y África subsahariana1. Se ha descrito un au-
mento de incidencia en las últimas décadas, que puede ser
Etiopatogenia
La EC es un modelo de enfermedad autoinmune en el que
una combinación de factores ambientales y de susceptibili-
*Correspondencia dad genética conduce a una lesión inmunomediada del epi-
Correo electrónico: maria.sierram@icloud.com telio intestinal3.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)
Un factor indispensable y necesario para su desarrollo
es la exposición al gluten. El gluten es un término genérico
utilizado para denominar a un complejo de proteínas (pro-
laminas y gluteninas), insolubles en agua, del trigo, la ce-
bada y el centeno. Estas son solo parcialmente hidrolizadas
a nivel intestinal, persistiendo péptidos de gran tamaño
que atraviesan la barrera intestinal por vía paracelular o
transcelular, y alcanzan la lámina propia, donde son deami-
nados por la enzima transglutaminasa tisular, aumentando
su inmunogenicidad. Esto facilita su unión a las moléculas
del MHC-II DQ2 y DQ8 de células presentadoras de an-
tígeno y su reconocimiento por linfocitos T CD4. Además
de esta respuesta adaptativa en la lámina propia, se estable-
ce también una respuesta innata a nivel intraepitelial, con
activación y proliferación de linfocitos citotóxicos, media-
da por proteínas de estrés producidas por los enterocitos
e IL153,4.
La EC tiene una importante agregación familiar, con un
80% de concordancia en gemelos homocigotos. Los genes
que individualmente se han relacionado con un mayor riesgo
para su heredabilidad son las variantes alélicas para las molé-
culas HLA de clase 2 DQ2 (el 90% de los pacientes con EC
portan esta mutación) y DQ8 (5-7% restante). Se ha descrito
también la variante DQ2.2 que contiene la mitad del par que
codifica para el DQ23,5. Además existen otras mutaciones
dentro y fuera del complejo mayor de histocompatibilidad
que confieren cierto riesgo para el desarrollo de la enferme-
dad, aunque escaso individualmente5.
Se ha investigado la influencia de otros factores ambien-
tales como la vía de parto, el momento de introducción del
gluten en la dieta o su introducción durante o tras la lactan-
cia materna, con escasa evidencia de que influyan en el riesgo
de desarrollar la EC. Se teoriza que podría existir cierto au-
mento de riesgo asociado a infecciones víricas entéricas en la
infancia y alteraciones de la microbiota intestinal que podría
favorecer una disregulación del sistema inmune5.
Manifestaciones clínicas
Cada vez es menos frecuente su presentación mediante la
clínica clásica de malnutrición y diarrea crónica, sobre todo
en el adulto, donde es mucho más frecuente su presentación
mediante formas menos sintomáticas, con síntomas digesti-
vos inespecíficos o a través de manifestaciones extraintes-
tinales (tabla 1). Cabe destacar entre ellas la anemia, fun-
damentalmente ferropénica, ya que se ha descrito una
prevalencia de EC en individuos asintomáticos con anemia
ferropénica de aproximadamente un 2-5% y en aquellos con
síntomas digestivos de hasta un 10-15%3,6.
Diagnóstico
Actualmente, el diagnóstico de la EC se basa en la conjun-
ción de tres pilares básicos: a) manifestaciones clínicas com-
patibles; b) existencia de enteropatía en las biopsias duode-
nales y c) serología positiva. La mejoría clínica, serológica
y/o histológica tras la retirada del gluten de la dieta comple-
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TABLA 1
Manifestaciones clínicas de la enfermedad celiaca
Manifestaciones intestinales
Síndrome clásico con malnutrición y diarrea crónica (esteatorrea)
Síntomas digestivos no clásicos, similares al síndrome de intestino irritable (diarrea,
dispepsia, hinchazón, estreñimiento, alternancia del ritmo intestinal)
Manifestaciones extraintestinales
Anemia ferropénica
Déficit de vitamina B12 o fólico
Hipoesplenismo
Osteoporosis
Dermatitis herpetiforme
Aftas orales recidivantes
Artralgias y artritis
Ataxia secundaria al gluten, neuropatía periférica
Alteración de la bioquímica hepática
Insuficiencia pancreática exocrina
TABLA 2
Grupos de riesgo y enfermedades asociadas
Familiares asintomáticos de primer grado de individuos con enfermedad celiaca8
Enfermedades de origen autoinmune
Diabetes mellitus tipo I
Tiroiditis autoinmune
Déficit selectivo de IgA
Dermatitis herpetiforme
Otras: hepatopatía autoinmune, lupus eritematoso sistémico, nefropatía por IgA,
colitis o gastritis linfocítica, púrpura trombocitopénica crónica, vitíligo, etc.
Trastornos neurológicos y psiquiátricos
Encefalopatía progresiva, epilepsia con calcificaciones, síndromes cerebelosos,
demencia con atrofia cerebral, neuropatía periférica
Cromosomopatías
Síndrome de Down, Turner o Williams
Otros
Ginecológicos (amenorrea, infertilidad, abortos de repetición)
menta el diagnóstico. El estudio genético constituye una
prueba de gran utilidad en el cribado de la enfermedad.
En este sentido, Catassi et al.7 publicaron en el año 2010
una propuesta de diagnóstico según la cual el cumplimien-
to de al menos 4 de 5 (o 3 de 4 en ausencia de la prueba gené-
tica) de los siguientes criterios permitiría establecer el diag-
nóstico de EC.
Sospecha clínica de enfermedad celiaca
Se debe excluir la presencia de una EC en aquellos casos con
síntomas, signos o hallazgos analíticos que sugieran malab-
sorción o pertenencia a un grupo de riesgo (familiares de
primer grado y enfermedades asociadas) (tabla 2).
Estudio serológico
Ante la sospecha clínica, y tras confirmar que se mantiene
una dieta con gluten, la serología o detección de anticuerpos
 ENFERMEDAD CELIACA

específicos de EC en sangre debe ser la primera exploración TABLA 3

Clasificación de Marsh-Oberhuber
complementaria a realizar. Los principales marcadores sero-
lógicos para el cribado y diagnóstico de la EC son los anti- Tipo Hallazgos histológicos
cuerpos antigliadina (actualmente desplazados por otros más 0 Normal
específicos9), los anticuerpos antiendomisio (muy específicos, 1 Arquitectura conservada
pero poco utilizados por su elevado coste y dificultad de in- Linfocitosis intraepitelial
terpretación) y los anticuerpos antitransglutaminasa tisular, > 25%
que son los más utilizados en la práctica clínica habitual. Es- 2 Arquitectura conservada
tos dos últimos presentan una sensibilidad y especificidad Linfocitosis intraepitelial
elevadas10. Dado que ambos son anticuerpos de tipo IgA, > 25%
debemos solicitar también la titulación de IgA total para in- Hiperplasia de las criptas
terpretar correctamente los resultados, ya que un déficit de 3 Atrofia de vellosidades
la misma podría dar un resultado falsamente negativo. En 3a Parcial
caso de déficit selectivo de IgA, determinaremos los IgG an- 3b Subtotal
titransglutaminasa o IgG antipéptido deaminado de gliadi- 3c Total

na11. Por lo general, la sensibilidad de los anticuerpos dismi- Imágenes cedidas por el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Príncipe de Asturias
(Dr. Busteros).
nuye en la edad adulta y en caso de enteropatía leve, por lo
que un resultado negativo no permite excluir el diagnóstico
de EC, sobre todo cuando existe alta sospecha clínica. TABLA 4
Otras causas de enteropatía

Atrofia vellositaria Aumento de LIE > 25%

Biopsia de duodeno Esprúe tropical Infección por Helicobacter pylori
Enfermedad de Whipple Fármacos: lesión por AINE, IBP
La demostración de la existencia de una lesión histológica tí- Isquemia crónica del intestino delgado Enteropatía del sida
pica en el intestino delgado constituye el patrón de referencia Déficit de IgA Sobrecrecimiento bacteriano
para el diagnóstico de la EC. La histología es esencial, aunque Fármacos (olmesartán y potencialmente otros Linfangiectasia intestinal
ARA-II, colchicina, micofenolato, azatioprina,
no suficiente. Durante la realización de una endoscopia diges- metotrexato)
tiva alta, se pueden identificar signos característicos como el Parasitosis (Giardia lamblia)
aplanamiento de pliegues, mucosa cuarteada, patrón en mosai- Inmunodeficiencia común variable
co, etc. No obstante, estos cambios pueden ser sutiles o estar Linfoma intestinal
ausentes hasta en un 30% de los casos, por lo que se deben Enfermedad de Crohn
tomar biopsias aunque el aspecto endoscópico sea normal2,3. Amiloidosis
Dado que la afectación suele ser parcheada, se aconseja tomar Enfermedad injerto contra huésped
entre cuatro y seis biopsias duodenales, al menos una de bul- Enteritis por radiación o quimioterapia
bo12,13. Es importante que la obtención de biopsias se realice Gastroenteritis eosinofílica
antes de proceder a la retirada del gluten de la dieta. El resul- Enteropatía autoinmune
tado del estudio de las biopsias permite confirmar la existencia Gastroenteritis infecciosa
de lesiones compatibles con la EC e identificar el grado de Intolerancia a proteínas alimentarias (proteínas de leche de vaca, huevo, etc.)
lesión intestinal de acuerdo con la clasificación de Marsh mo- AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ARA-II: antagonistas de los receptores de la
angiotensina II; IBP: inhibidores de la bomba de protones; LIE: linfocitos intraepiteliales.
dificada14,15 (tabla 3). Puede ser de utilidad en caso de entero-
patía leve la realización de técnicas de inmunohistoquímica
específicas para linfocitos CD3 para cuantificar adecuadamen- se incluye en el protocolo inicial de diagnóstico, el estudio
te la población de linfocitos intraepiteliales (LIE). genético puede ser muy útil en las siguientes situaciones:
Sin embargo, la existencia de enteropatía no es exclusiva 1. Apoyo diagnóstico en pacientes con alta sospecha clí-
de la EC16, pudiendo asociarse a otras entidades capaces de nica y presencia de lesión histológica no concluyente (Marsh
incrementar la población de LIE y/o producir atrofia vello- 1-2) y/o serología celiaca negativa.
sitaria con las que es preciso realizar un diagnóstico diferen- 2. Discordancia entre hallazgos histológicos y seroló-
cial (tabla 4). gicos.
3. Pacientes sin lesiones morfológicas características cuya
biopsia se haya realizado semanas o meses después de iniciar
Estudio genético una dieta sin gluten (DSG).
4. Cribado de EC en grupos de riesgo. En familiares de
La determinación de los alelos que codifican las moléculas primer grado y pacientes con enfermedades asociadas.
HLA-DQ2 o DQ8 es la única que ha demostrado utilidad
clínica como marcador genético de riesgo a día de hoy. El es-
tudio genético puede emplearse como apoyo al diagnóstico, Respuesta a la dieta sin gluten
aunque dado su elevado valor predictivo negativo, su mayor
utilidad radica en que la ausencia de expresión de estos alelos La mejoría de los síntomas o la exacerbación de los mismos
excluye, con gran probabilidad, el diagnóstico17,18. Aunque no tras la reintroducción del gluten en la dieta tiene un valor

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)
predictivo bajo y no debe usarse para diagnosticar la EC en
ausencia de otras evidencias que lo soporten2.
Estrategia diagnóstica
Se propone el algoritmo recogido en la figura 1 para el diag-
nóstico de la EC, teniendo en cuenta todo lo anteriormente
mencionado.
Tratamiento
Dieta
El único tratamiento eficaz actualmente para la EC consiste
en llevar a cabo una DSG estricta de por vida. Esto logra la
remisión clínica (primer mes), la negativización serológica
(6-12 meses) y la recuperación histológica (habitualmente a
partir de 2 años) en la mayoría de los pacientes.
Para conseguir una DSG hay que excluir de la dieta el
trigo (trigo duro, trigo espelta, trigo khorosan), cebada, cen-
teno o sus especies híbridas y derivados. Respecto a la avena,
existe controversia, dado que la mayoría de los pacientes
pueden tolerarla sin desarrollo de lesión histológica pero, en
ocasiones, puede contaminarse de trazas de gluten durante
su procesado. Para cumplir este punto, debido a la dificultad
y al aumento del coste económico que conlleva, resulta útil
poner en contacto al paciente con asociaciones de pacientes
celiacos y, en ocasiones, con un dietista2.
La DSG debe basarse en alimentos naturales que no con-
tienen gluten (lácteos, carne, pescado, huevo, frutas, verdu-
ras, legumbres, hortalizas y cereales sin gluten). La presencia
de alimentos procesados y etiquetados «sin gluten» ha de ser
complementaria pero no protagonista, ya que, al no incorpo-
rar gluten en su composición, añaden grasas saturadas y azú-
cares que mejoran su aspecto y sabor, pero consumidos en
exceso pueden suponer un incremento de peso no deseado o
incluso la causa de no obtener una mejoría clínica. Al supri-
mir el gluten de la dieta se dejan de consumir algunos pro-
ductos ricos en fibra, lo que con frecuencia comporta una
alteración del ritmo intestinal con tendencia al estreñimien-
to. Un mayor consumo de legumbres, hortalizas, verduras y
frutas puede subsanar este problema19.
Tratamientos asociados
En el momento del diagnóstico, puede ser necesario realizar
la reposición de algunos micronutrientes cuya absorción se
ve disminuida. Las carencias más habituales son las de hierro,
ácido fólico, vitamina B12, calcio, vitamina D y vitamina K.
Algunos pacientes pueden requerir reposición de cobre, zinc
y magnesio2.
Además del cumplimiento de la DSG, deben asociarse
medidas relacionadas con el estilo de vida: evitar el consumo
de tabaco y el abuso de alcohol, realizar ejercicio físico regu-
lar y se recomienda una ingesta mínima diaria de 1500 mg de
12 Medicine. 2020;13(1):9-15
calcio, dada la elevada frecuencia de osteopenia y osteoporo-
sis en esta población.
Nuevas terapias no dietéticas
Las dificultades en la adherencia a una DSG han llevado al
desarrollo de nuevas terapias no dietéticas, existen varias
líneas de investigación en seres humanos con el fin de de-
sarrollar fármacos dirigidos a bloquear uno o varios de los
mecanismos implicados en la fisiopatología de la EC, aun-
que los resultados han sido poco alentadores, por el mo-
mento, y los ensayos escasamente controlados y de corta
duración4.
Seguimiento
Una vez iniciada la DSG y debido al carácter crónico de la
enfermedad, estos pacientes deben recibir un seguimiento
indefinido tanto para asegurar que mantengan una DSG es-
tricta como para detectar de forma precoz las complicacio-
nes, enfermedades asociadas y alteraciones nutricionales.
Ante el diagnóstico de EC realizaremos una analítica ge-
neral con determinación de parámetros nutricionales, coagu-
lación, metabolismo del hierro, ácido fólico, vitamina B12,
calcio y vitamina D, para descartar estados carenciales que
requieran reposición20,21.
Por otra parte, una vez que se establezca el diagnóstico de
EC en un individuo adulto, se recomienda realizar una den-
sitometría ósea en el momento del diagnóstico (sobre todo
en aquellos casos con malabsorción o sospecha de enferme-
dad ósea) y no más tarde de los 35 años de edad en el resto
de los pacientes, para descartar la presencia de osteopenia u
osteoporosis2,22.
Existen dos herramientas fundamentales para monitori-
zar el cumplimiento de la dieta: la serología (los anticuerpos
descienden y se suelen normalizar al iniciar la DSG) y la
mejoría clínica. Esto condicionará el intervalo de seguimien-
to, de tal manera que, en pacientes con buena respuesta clí-
nica y negativización serológica, tras una primera visita a los
6 meses, se recomienda un seguimiento posterior cada 12 o
incluso posteriormente cada 24 meses; mientras que, en caso
contrario, se debe estrechar la vigilancia, descartar transgre-
siones dietéticas o la presencia de enfermedades asociadas22
(fig. 1).
Actualmente no hay evidencia que apoye la obligatorie-
dad de realizar biopsias de seguimiento de forma rutinaria.
Se pueden plantear en caso de persistencia de sintomatología
a pesar de DSG o como seguimiento 1-2 años después de
iniciada la DSG para comprobar curación mucosa2.
Ausencia de respuesta. Enfermedad
celiaca refractaria
Hasta un 20% de los pacientes presentan síntomas persisten-
tes a pesar de aparentemente realizar una DSG3. En estos
casos, es importante revisar y confirmar el diagnóstico previo
 ENFERMEDAD CELIACA

Sospecha clínica de enfermedad celiaca (tabla 1)

Serología
IgA ATGT (+) IgA ATGT + IgA total en suero IgA ATGT (–)
(si déficit de IgA, pedir IgG ATGT o DGP)

Biopsia duodenal ¿Alta sospecha clínica?

Sí
(tabla 3) ¿Grupo de riesgo? (tabla 2)

Estudio genético
Biopsias normales: Marsh 0. HLA DQ2/DQ8 No
Seguimiento clínico. Considerar otros
diagnósticos

Biopsias alteradas: Positivo Negativo

Marsh 1-2.
Realizar estudio genético HLA DQ2/DQ8 Enfermedad celiaca improbable
Biopsia duodenal Considerar otros diagnósticos
Marsh 3
Marsh 0
Marsh 1-3

Descartar otras causas

Enteropatía sensible al gluten de enteritis linfocítica
o atrofia vellositaria (tabla 4)

DSG

Enfermedad celiaca del adulto

Iniciar DSG
Detectar y corregir déficits nutricionales
Realizar densitometría ósea
Recomendar cribado de familiares de primer grado
Valorar dietista y asociaciones de celiacos

2.a visita (6º mes)/3.a visita (12º mes)

Entrevista clínica: evaluar síntomas y complicaciones
Analítica: monitorizar serología y parámetros bioquímicos (A)
Confirmar adherencia a la DSG

¿Negativización serológica
Sí No
y remisión clínica?

Seguimiento cada 12-24 meses (B) Estrechar seguimiento (C)

Descartar transgresiones DSG y enfermedades asociadas

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico y terapéutico de seguimiento de la enfermedad celiaca. Anti-DGP: anticuerpos antipéptidos deaminados de gliadina; ATGT: anticuerpos
antitransglutaminasa tisular; DSG: dieta sin gluten.
(A) ATGT y bioquímica con transaminasas, perfil férrico, ácido fólico, vitamina B12, calcio, vitamina D y TSH.
(B) Monitorización serológica, bioquímica y despistaje de enfermedades asociadas (hormonas tiroideas, descartar diabetes, etc.)
(C) Hasta normalización mantenida de marcadores serológicos y remisión clínica.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)
de EC, fundamentalmente en aquellos en los que existía dis-
cordancia entre las pruebas diagnósticas o pacientes que ya
estaban realizando una DSG previa al diagnóstico. Si el diag-
nóstico de EC es firme, la causa más común de persistencia
de síntomas es el incumplimiento, intencionado o no, de la
DSG (hasta un 35-50%) 2,3,23.
También, dado que la clínica en la mayoría de los casos
es inespecífica, hay que considerar la posible coexistencia de
patología funcional, intolerancias alimentarias (lactosa, fruc-
tosa), de sobrecrecimiento bacteriano, insuficiencia pancreá-
tica exocrina u otras enfermedades digestivas que puedan
causar la persistencia de los síntomas3.
Excluidas estas causas, debe realizarse una nueva endos-
copia con toma de biopsias para valorar la persistencia de
atrofia vellositaria y una posible EC refractaria (ECR). Como
hemos comentado previamente, no existe en el momento ac-
tual evidencia que avale la realización rutinaria, en pacientes
asintomáticos y con buena evolución clínica, de biopsias para
comprobar la curación mucosa en la EC. Además, funda-
mentalmente en el adulto, este proceso es lento e incomple-
to y no es infrecuente que persista cierta atrofia vellositaria
incluso 1-2 años después del diagnóstico pese a un adecuado
cumplimiento2,23,24.
La ECR es una entidad poco frecuente (0,04-1,5%) y se
define como la persistencia de síntomas digestivos y de ma-
labsorción, además de atrofia vellositaria pese a la realización
de una DSG estricta, durante al menos 12 meses y tras des-
cartar otras causas2.
Actualmente se reconocen dos tipos de ECR, definidas
por la presencia o no de LIE atípicos (ausencia de expresión
de CD3 y, en ocasiones, CD8 en superficie y expresión de
CD3 intracelular) en las biopsias duodenales. La identifica-
ción de menos del 20% de LIE atípicos define una ECR
tipo I (ECR-I) y, si es mayor, una ECR tipo II, presentando
en este último caso una población clonal de linfocitos T2,25.
Es importante distinguir entre estas dos entidades, dadas las
diferencias radicales en su tratamiento y pronóstico2. Ade-
más de la gastroscopia con toma de biopsias, puede ser de
utilidad, en su diagnóstico y seguimiento, el estudio del in-
testino delgado mediante cápsula endoscópica y enterosco-
pia, en el caso de que se identifiquen úlceras, de cara a des-
cartar la presencia de ERC tipo II (ERC-II) o de linfoma
intestinal25.
En la ECR-I, las manifestaciones clínicas suelen ser más
leves y los hallazgos histológicos son similares a una EC sin
tratamiento, lo que dificulta el diagnóstico fundamental-
mente en aquellos casos en los que se sospecha un incum-
plimiento de la DSG2. La determinación de antitransgluta-
minasa puede ser de utilidad, aunque pueden ser negativos
en casos de una ingesta episódica o escasa. En estos casos,
se recomienda estrechar la vigilancia y asegurar un buen
soporte nutricional. El tratamiento se basa en fármacos in-
munosupresores, fundamentalmente esteroides y azatiopri-
na, pudiendo valorar en casos refractarios el tratamiento
con infliximab. Cabe destacar que se ha descrito una buena
respuesta clínica al tratamiento con budesonida oral con
cápsula abierta, fundamentalmente en formas leves y hasta
en un 90% de los casos2. La evolución suele ser benigna, sin
que se haya descrito una evolución a linfoma en estos casos
14 Medicine. 2020;13(1):9-15
y con una supervivencia a 5 años de aproximadamente un
80-96%.
La ECR-II se caracteriza por presentar una clínica más
grave, con una llamativa malnutrición y una mayor afecta-
ción endoscópica e histológica, asociando la presencia de
yeyunoileítis ulcerativa25. Se puede considerar como un lin-
foma de bajo grado, dada su mayor expresión de linfocitos
atípicos y su alto riesgo de transformación en un linfoma T
asociado a enteropatía (EATL) (hasta un 50% en 5 años), lo
que empeora de manera importante su pronóstico, con una
supervivencia a 5 años en torno al 44-58%2. En este caso, el
tratamiento, además de asegurar un adecuado soporte nutri-
cional, busca intentar erradicar esta población de linfocitos
atípicos, aunque la respuesta suele ser transitoria. Se reco-
mienda iniciar un tratamiento con budesonida o prednisona
intravenosa y posteriormente cladribina y, en casos de ausen-
cia de respuesta, valorar quimioterapia en dosis alta seguida
de auto-TPH25. Otros tratamientos que se han propuesto
son inhibidores de Jak-3 como tofacitinib o anticuerpos mo-
noclonales anti-IL15, dada la implicación de esta interleu-
quina en la activación persistente de los LIE y la inhibición
de sus señales de apoptosis2.
Además del riesgo de desarrollo de EATL, se ha descrito
también en algunas series un ligero aumento del riesgo de
desarrollo de otros linfomas, fundamentalmente linfoma no
Hodgkin tipo B y otros tumores sólidos del tubo digestivo y
orofaríngeos1 (aunque esta asociación no se ha demostrado
en todos los estudios)1,26. No obstante, el riesgo parece dis-
minuir tras iniciar el tratamiento con DSG2,3,26 y no existen
recomendaciones específicas de cribado en esta población.
Sensibilidad al gluten no celiaca
La sensibilidad al gluten (o al trigo) no celiaca es una entidad
definida por la presencia de síntomas digestivos, habitual-
mente similares a un síndrome de intestino irritable, y extra-
intestinales que aparecen horas o días después de la ingesta
de alimentos elaborados con cereales que contienen gluten
(trigo, cebada, centeno), mejoran con su retirada y vuelven a
aparecer con su reintroducción. Para su diagnóstico es requi-
sito indispensable descartar la presencia de EC o alergia al
trigo27, sin existir en el momento actual unos criterios diag-
nósticos consensuados más que la exclusión de estas entida-
des y la evaluación de la respuesta clínica con la introducción
y retirada de alimentos que contienen gluten28. En cuanto a
su etiología, se ha propuesto una posible implicación de la
inmunidad innata, condicionando cambios microinflamato-
rios en la mucosa intestinal28.
Aunque el desarrollo de síntomas se ha atribuido clásica-
mente a la ingesta de gluten, cuando en el diagnóstico de esta
entidad se incluye un test doble ciego mediante la exposición
a gluten o placebo, solo en torno a un 16% de los pacientes
manifiestan síntomas específicos con la ingesta de gluten29,
por lo que se ha propuesto que los síntomas puedan estar re-
lacionados con otros componentes de estos cereales, como los
inhibidores de amilasa/tripsina y los fructanos (FODMAP)27,
que deberán ser valorados a la hora de realizar intervencio-
nes dietéticas específicas.
 ENFERMEDAD CELIACA

Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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