Curso de Fisiopatología 2021: Módulo de Gastroenterología

Enfermedad Celíaca – Dra. X. Barbagelata

I. Definiciones Tiene manifestaciones variadas, por la interacción

Enfermedad celíaca:
Enfermedad inflamatoria crónica del intestino delgado,
desencadenada por el gluten de la dieta, mediada
inmunitariamente y ocurre siempre en personas
genéticamente predispuestas (HLA), y se caracteriza por
tener manifestaciones variables (intestinales y
extraintestinales).
Gluten:
Es un complejo proteico presente en el trigo, cebada y
centeno. El sufijo Glu quiere decir “pegamento”, y esto
se debe a que el gluten tiene propiedades adherentes.
Otras entidades:
A menudo se confunden pero la alergia al trigo es una
alergia mediada por IgE con manifestaciones
principalmente cutáneas mas que gastrointestinales, se
da en niños pequeños y mejoran con los años, siento raro
en adultos. Respecto a la sensibilidad al gluten, se da en
pacientes que refieren molestias al consumirlo, pero sin
tener manifestaciones objetivas de laboratorio ni
histológica o de otro tipo, por ahora aún en
investigación, sin marcadores inmunológicos ni hallazgos
característicos en biopsias.
II. Reseña Histórica
compleja entre factores ambientales, genéticos e
inmunitarios. y no todos sus mecanismos son
completamente conocidos.
a) Factores ambientales
Gluten
¿Qué es?
Es un complejo proteico de los cereales, que pertenece a
la familia de graminas, de la tribu triticeae, a las que
pertenece también el trigo, el centeno y cebada. La
avena viene de otra tribu, es cercana pero tiene unas
diferencias que no le permiten desencadenar una
respuesta inmune, está demostrado que los celiacos
pueden consumir alrededor 60 gr de avena sin producir
el estímulo necesario para generar inflamación intestinal
en los pacientes celíacos (pura, evitando la
contaminación cruzada). La orzeína (del arroz), la zeína
(del maíz) y el sorgo (mijo) se encuentran lejanas
taxonómicamente y no tienen gluten.
El gluten es una combinación de dos complejos, las
prolaminas y gluteninas. Las prolaminas tienen distintos
nombres según su origen/cereal, p. ej. la prolamina del
trigo se llama gliadina, la del centeno secalina y la de la
cebada es la hordeina, la avena avenina.

• Siglo I dC: Areteo de Capadocia hizo la 1ª descripción

de enfermedad celíaca. La denominó “Koeliakos”
(Enfermedad del abdomen).
• Siglo XVIII: se acuñó el término “esprúe”, del
holandés “spruw” (enfermedad aftosa) por las úlceras
orales aftosas de algunos pacientes.
• 1888: Samuel Gee sugiere en “On the Coeliac
Affection” que la cura podía ser a través de la dieta.
• 2ª guerra mundial: pediatra holandés Willem Karel
Dicke observó mejoría de niños celíacos y posterior
recidiva en relación a la escasez de cereales en
primera instancia y posterior reincorporación de los
mismos.
• 1954: Paulley hace la 1ª descripción histológica
(atrofia de vellosidades intestinales y profundización
de criptas).

III. Patogenia

Existe una interacción entre el gluten (proteína insoluble Las prolaminas son inmunogénicas para los pacientes
en el agua) de ciertos cereales y la celíacos, esto porque están constituidas por secuencias
mucosa del intestino delgado de de aminoácidos que tienen mucho aminoácido prolina y
personas con predisposición glutamina, y esta es resistente a la acción enzimática
genética. (tanto de enzimas de acido gástrico, de borde en cepillo
como las de la secreción pancreática), siendo esta
resistencia común en todo el mundo, pero lo que
diferencia a los celíacos es que éstos últimos desarrollan
una respuesta inmune.
¿Cómo se desarrolla la respuesta inmunológica?
• Existe un transporte epitelial de fragmentos
peptídicos resistentes a degradación (no
hidrolizados), por vía transcelular e intercelular
• Hay un transportador específico de gliadina
• además, podría haber un aumento de la
permeabilidad a estas sustancias, esto mediado por
genes que regulan la permeabilidad a nivel de las
“tight junctions”
• larazotide: se ha intentado usar dado que es un
“estrechador de uniones estrechas, y esto
teóricamente disminuiría las consecuencias de esta
enfermedad
• ¿el aumento de permeabilidad es una consecuencia
de la enfermedad? es decir, podría haber un
aumento de permeabilidad que hace que pasen
más de estos fragmentos peptídicos no
hidrolizados, o al revés, este aumento de la
permeabilidad sea producto de esta inflamación por
el gluten
Microbiota
Hay interacciones entre microbioma, dieta e inmunidad,
que contribuyen al desarrollo de algunos fenotipos:
Obesidad, EII, enfermedad celiaca, se ha visto
últimamente además ciertas particularidades de la
Microbiota en los pacientes con la enfermedad hepática,
etc.
Se sabe que los celiacos tienen menos bacterioides y
más firmicutes, que son habitantes normales del
intestino, Además, el régimen sin gluten produce
disminución de Bifidobacterium y lactobacillus.
Entonces pasa algo similar a la inflamación y
permeabilidad intestinal, lo mismo pasa con la
Microbiota, ¿es causa o consecuencia de la inflamación
intestinal? aún no se ha determinado.
Otros factores ambientales:
Infecciones en la infancia
• los pacientes nacidos en verano tienen mayor
incidencia de enfermedad celíaca que los nacidos en
invierno
• se explicaría por que al ser un período donde hay
mayor incidencia de infecciones por rotavirus, estos
niños al adquirir esta infección a edades más
tempranas, aumenta el riesgo de desarrollar esta
enfermedad
Cesárea
• podría explicarse como FR por falta de exposición a la
microbiota vaginal, porque se ha visto que la
Microbiota de los niños nacidos por cesárea hay
mayor predominio de gérmenes cutáneos de la
madre, y en menor proporción Bifidobacterium y
lactobacillus (contenidos en microbiota vaginal
materna)
La edad de introducción del gluten a la dieta
• se postula como FR a raíz de la “epidemia sueca de
enfermedad celíaca”
• En Suecia aumentó considerablemente la incidencia
de enfermedad celiaca porque en los años 70 en
vistas de estimular el trabajo femenino, hubo
políticas de desincentivo de la lactancia materna y las
fórmulas lácteas que usaban tenían alta cantidad de
gluten, y la incidencia disminuyó cuando se cambio
esa política
• incidencia en la mayoría del mundo 1%, en África con
una incidencia de las más bajas es <0,5% y en países
con alta incidencia es cercana al 2%. En esa época
aumento al prevalencia de enf. celíaca a alrededor de
un 4% y de manera
• La asociación europea de pediatría recomienda
introducir el gluten entre los 6 y 12 meses de edad,
debido a que se ha visto un aumento del riesgo tanto
con la introducción temprana como con la tardía
La lactancia materna
• es factor protector, pero no se sabe si es un factor
independiente o si es porque retrasa la introducción
del gluten.
b) Factores genéticos
Nada de lo anteriormente mencionado tiene relevancia
sin el factor genético predisponente, el cual es necesario
pero no suficiente (porque depende de que haya
interacción con los otros factores expuestos).
La población general tiene una incidencia del 1%,
aumenta con familiares de primer grado celiacos (8 –
18%), los gemelos monocigóticos tienen un riesgo del
70%.
Se han identificado los genes HLA DQ2 y DQ8 que son
receptores que tienen las células presentadoras de
antígeno (células dendríticas de la mucosa) y presentan
el antígeno al CMH II. La alteración de estos genes son
necesarios, pero no suficientes para el desarrollo de la
enfermedad, ya que representa cerca del 40% del riesgo
genético. Hay otros genes, HLA y no HLA, que también
podrían determinar el desarrollo de esta enfermedad,
como los genes que están en relación a esta tendencia a
mayor permeabilidad intestinal en relación a las tight
junctions, pero aún no se tiene certeza sobre este punto,
pero si se sabe que por lo menos, para desarrollar la
enfermedad celíaca debe ser HLA DQ2/DQ8 (+).
c) Factor Inmunológico
El gluten en el lumen intestinal se divide en sus dos
componentes (glutenina + prolamina), y se termina
exponiendo la gliadina (prolamina). Entonces lo que
sucede es que los pacientes celíacos tienen una
permeabilidad intestinal aumentada (por otros factores
que no conocemos exactamente), y esta gliadina
(secuencia de aminoácidos no hidrolizada, con muchas
prolinas y glutaminas) pasa a través del epitelio
intestinal por medio de 2 vías: intercelular o transcelular,
atravesando las tight junctions y por medio del
transportador de gliadina.
Existen anticuerpos IgA e IgG de antigliadina y antiPDG
(anti péptido deamidado de gliadina) que son
detectables en el suero.
Además también están los autoantígenos:
- Endomisio: tejido conectivo que rodea al músculo liso
- transglutaminasa tisular: antígeno diana del
endomisio
Los anticuerpos de estos antígenos son prácticamente
patognomónicos de esta patología.

De arriba hacia abajo: lumen intestinal, epitelio intestinal y Transglutaminasa

lámina propia. Esta enzima hace más compatible la unión al receptor
HLA-DQ2, la gliadina neutra también tiene capacidad de
Cuando ésta llega a la lámina propia se encuentra con la unirse al receptor (imagen izquierda), pero cuando actúa
enzima transglutaminasa tisular (que se encarga de hacer la transglutaminasa las glutaminas pasan de tener cargas
más compatible la gliadina con el receptor), deamida la neutras a cargas negativas lo que las hace más
gliadina, la transforma en gliadina deamidada se une al compatible con el receptor.
receptor HLA-DQ2 (en los pacientes no celíacos todo
este proceso ocurre excepto la unión al receptor HLA
DQ2/D8 al no existir predisposición genética no tienen
este receptor). Luego, este receptor presenta a la
gliadina deamidada al linfocito T CD4, y es genera una
liberación de citoquinas inflamatorias (principalmente IL-
15), provocando inflamación y finalmente atrofia
vellositaria. El LTCD4 ademas le presenta a su vez esta
gliadina a un LT B, el que va a producir anticuerpos anti-
gliadina, anti-transglutaminasa tisular y anti-endomisio,
siendo estos últimos dos auto-anticuerpos
patognomónicos de enfermedad celíaca.
La enfermedad celíaca no es solo una enfermedad
autoinmune, sino mas bien que tiene un componente
autoinmune. Los anticuerpos anti-gliadina no son
específicos de enfermedad celíaca porque también
pueden estar en pacientes no celíacos.
El nº de linfocitos de la lámina propia presentes en estos
pacientes (intestino delgado) es de 2-6 veces el de una
persona normal, por lo tanto demuestra mayor actividad
inmunitaria.