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SUMARIO

Medicina General

HABILIDADES EN PATOLOGÍA DIGESTIVA

N utrición y enfermedades del aparato digestivo


A. ENCINAS SOTILLOS (1), P.J. CAÑONES GARZÓN(2), R.M. ORTEGA ANTA(3), A.M. REQUEJO MARCOS(4)
(1) Médico General y Especialista en Gastroenterología. Grupo de Habilidades en Patología Digestiva de la
SEMG. (2) Médico General. Grupo de Habilidades en Patología Digestiva de la SEMG. (3) Profesora titular
del Departamento de Nutrición. Facultad de Farmacia. Universidad Complutense de Madrid. (4) Catedrática
y jefe del Departamento de Nutrición. Facultad de Farmacia. Universidad Complutense de Madrid.

■ INTRODUCCIÓN infecciosas gastrointestinales; su máximo es ejemplo


la salmonelosis. No obstante, aquí debemos resaltar
La relación existente entre la nutrición y las enferme- una infección que está siendo cada vez más frecuen-
dades del aparato digestivo es bidireccional. En efecto, co- te en nuestro país: la zoonosis causada por nemato-
mo bien se sabe, muchas enfermedades digestivas pueden dos de la familia Anisakiadae, y sobre todo su espe-
ser causa de alteraciones nutricionales, exponente de lo cual cie Anisakis simplex. Éstos originan la llamada
es cualquiera de las enfermedades malbasortivas del intesti- anisakiasis, enfermedad que se debe a la ingesta acci-
no delgado; y a la inversa, algunas enfermedades digestivas, dental de pescado crudo, en España sobre todo bo-
paradigma de las cuales puede ser la enfermedad celíaca, querones en vinagre. Sus manifestaciones clínicas
están causadas directamente por algún elemento dietético. más importantes se relacionan con síntomas alérgi-
En la práctica clínica, ninguna enfermedad de la cos, gastroduodenales o intestinales. El calentamiento
gastroenterológica queda eximida de la transmisión de del pescado a 60ºC durante 10 minutos o su congela-
ciertos consejos o recomendaciones nutricionales en el ción a -20ºC durante 24 horas pueden destruir la lar-
apartado terapéutico del facultativo. Por este motivo, y va y así prevenir la enfermedad.
para limitar la extensión de este trabajo, se abordarán
Intolerancia a la lactosa
aquí las entidades más frecuentes o representativas del
Es consecuencia de una menor actividad de una
aparato digestivo en lo que concierne a la nutrición.
disacaridasa intestinal (lactasa), que puede deberse a
Aunque la dieta puede afectar en todas las ver-
causas congénitas o secundarias a enfermedades del
tientes de las enfermedades digestivas, persiguiendo
intestino delgado (enteritis virales, Crohn...).
una finalidad docente dos son las principales influen-
Más frecuente que la ausencia de la lactasa in-
cias que pueden ejercer los factores nutricionales so-
testinal es su deficiencia. Ello puede explicar que es-
bre las enfermedades gastroenterológicas: la primera,
tos enfermos suelan soportar pequeñas cantidades de
sobre su etiopatogenia; la segunda, en lo que respecta
alimentos que contengan lactosa y que exista cierto
al tratamiento de estos procesos. Abordaremos a partir
nivel de tolerancia individual a este disacárido.
de este momento ambos aspectos de forma esbozada.
Los síntomas clínicos suelen ser dolor cólico ab-
dominal, meteorismo y diarrea que aparecen minutos
■ INFLUENCIAS NUTRICIONALES u horas después de la ingesta de la lactosa. Son debi-
SOBRE LA ETIOPATOGENIA DE LAS dos al efecto osmótico de la lactosa no absorbida,
ENFERMEDADES DIGESTIVAS que sufre con posterioridad la acción de diversas
bacterias intestinales, lo que motiva un aumento de
Infecciones gastrointestinales ácidos grasos, dióxido de carbono e hidrógeno. Por
Qué duda cabe de que es la dieta el medio de ello, el mejor método diagnóstico para esta enferme-
transmisión más relevante en todas las enfermedades dad es el test de hidrógeno en el aire espirado.
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A la hora del tratamiento debemos conocer el El tratamiento básico de esta enfermedad con-
nivel de tolerancia individual y que la lactosa tiene siste en una dieta exenta de gluten, en la que, como
una mejor tolerancia si se acompaña de otros alimen- es obvio, no se pueden ingerir alimentos ni bebidas
tos, por lo que aconsejaremos a estos enfermos que que contengan trigo, avena, cebada y centeno; esta
no tomen leche sola, sino acompañada de otros nu- dieta no es muy fácil de llevar, puesto que innumera-
trientes (galletas, rebanadas de pan...). Los derivados bles compuestos dietéticos, aditivos alimentarios
de la leche fermentada, como ocurre con algunos yo- (emulsionantes, espesantes...) y muchos fármacos tie-
gures, pueden mejorar de forma más eficaz la diges- nen gluten en su composición.
tión de la lactosa y los síntomas gastrointestinales en Es obligada la restricción estricta y de por vida
las personas con malabsorción, por lo que son mejor del gluten y deberemos recomendar a estos enfermos
tolerados por la mayoría de los intolerantes a la lacto- que lean con gran atención las etiquetas de los ali-
sa, aun cuando la cantidad aportada de este disacári- mentos y de los fármacos. La causa más frecuente de
do sea similar a la de la leche. En raras ocasiones de- recurrencia sintomática es el consumo involuntario
beremos usar fármacos con lactasa, que podemos de gluten y esta ingesta no voluntaria se debe valorar
añadir a la leche 24 horas antes de su ingesta; tam- en los pacientes que no responden inicialmente al
bién se puede hacer uso de algunos alimentos bajos tratamiento. Al menos al inicio de la enfermedad de-
en lactosa. Es aconsejable, por razones obvias, em- beremos recomendar disminuir el consumo de pro-
plear suplementos de calcio en estos pacientes. ductos lácteos (ya que no es infrecuente la coexisten-
cia de una deficiencia secundaria de lactasa).
La complicación potencial más grave es su ma-
Sensibilidad al gluten (enfermedad celíaca) lignización hacia un linfoma intestinal. Este riesgo
persiste al menos hasta 5 años después del inicio de
Está originada por la gliadina, fracción alcohol- la dieta sin gluten, aunque en opinión de algunos au-
soluble del gluten, que se encuentra en algunos cerea- tores si se hace correctamente el tratamiento dietético
les, como trigo, avena, cebada y centeno, mientras esta posibilidad desaparece o disminuye casi total-
que otros (arroz y maíz) están libres de ella. El meca- mente.
nismo de toxicidad está aún por aclarar; en su géne-
sis los factores ambientales, inmunológicos y genéti-
cos son los más importantes. Alergia o hipersensibilidad alimentaria
Desde el punto de vista clínico, tiene un amplio
espectro de síntomas, que incluyen desde formas Nos referimos aquí específicamente a la causa-
asintomáticas hasta la presencia de síntomas malab- da por mecanismos mediados por la IgE. Los alerge-
sortivos que pueden poner en peligro la vida de los nos de los alimentos son proteínas o glicoproteínas.
enfermos. En los últimos años estamos asistiendo a La sensibilización a los alimentos es más frecuente en
una modificación en su presentación, de manera que los primeros meses de la vida y es en esta etapa vital
la forma florida o clásica está siendo desplazada por donde se encuentra su mayor incidencia, sobre todo
formas más larvadas oligo o monosintomáticas (tabla a las proteínas de la leche de vaca, que supone el
I) e incluso formas subclínicas clínicamente silentes. 0,5-1,7%.
En España el alergeno alimentario más común
■ TABLA I es el derivado del huevo, seguido del pescado y la le-
Síntomas de presentación de la enfermedad celíaca che de vaca. En conjunto estos alimentos son causa
del 60% de las hipersensibilizaciones a alimentos en
Diarrea Retraso crecimiento
niños.
Pérdida de peso Dolores óseos
Anemia ferropénica Depresión
Anemia macrocítica Hipoesplenismo
Aftas recurrentes Hipocratismo digital
Cáncer colorrectal
Náuseas o vómitos Anorexia
Dolor abdominal recurrente Infertilidad Ciertas diferencias epidemiológicas en la inci-
Hipertransaminasemia dencia de esta neoplasia avalan la posibilidad de su
influencia nutricional. Entre ellas son de destacar los
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cambios regionales en su frecuencia, así como el ■ TABLA II


cambio a una mayor incidencia en las personas que
migran hacia el occidente desde países donde su Efectos beneficiosos de la fibra
existencia es rara. Aumento de la velocidad del tránsito intestinal
Las mayores evidencias hasta la fecha se refieren a Aumento del volumen fecal (dilución de carcinógenos)
la ingesta de grasas, especiamente las de procedencia ani- Disminución fecal de los ácidos biliares secundarios y
mal, las cuales se correlacionan con una mayor probabili- mutágenos
dad de tener un cáncer localizado, sobre todo en el co- Disminución de la betaglucuronidasa de las bacterias

lon descendente o sigma. El mecanismo mediante el que Disminución del pH fecal mediante transformación a
ácidos grasos de cadena corta
esta ingesta lipídica puede ser carcinogenética no es bien
Unión a tóxicos por sus polímeros
conocido, aunque muy posiblemente pueda depender de
una mayor síntesis de colesterol y ácidos biliares en el hí-
gado, los cuales posteriormente se convertirían en meta-
bolitos potencialmente carcinogenéticos capaces de au- En definitiva, pues, a la luz de nuestros conoci-
mentar la respuesta proliferativa de la mucosa. mientos actuales en la tabla III se indican las medidas
Hasta la fecha está muy arraigado el concepto preventivas dietéticas a poner en práctica para tratar
de que una dieta con alto contenido en fibra vegetal de evitar esta temida neoplasia.
puede disminuir la susceptibilidad a este cáncer. Este
hecho, si bien se ha podido verificar en estudios epi-
demiológicos retrospectivos y de casos-controles, ha Enfermedades hepatobiliares
dado en estudios actuales resultados equívocos -inclu-
so en alguno se llega a establecer que puede ser más Dos son las enfermedades hepatobiliares en cu-
bien perjudicial en su profilaxis consumir dietas ricas ya génesis puede influir directa o indirectamente la
en fibra- y se están desarrollando en estos momentos nutrición: por un lado, la esteatosis o esteatohepatitis
nuevos trabajos de carácter más exhaustivo que los hepática; en segundo término, la litiasis biliar.
previos. Son múltiples los potenciales mecanismos por
los que una dieta rica en fibra puede proteger a la Esteatosis y esteatohepatitis no alcohólica
mucosa frente al cáncer colorrectal (tabla II). La esteatosis hepática es una de las lesiones he-
Otros nutrientes y micronutrientes pueden desempe- páticas más frecuentes en el ser humano. Entre sus
ñar algún papel (agresivo o beneficioso) en lo relacionado causas más frecuentes son de destacar algunas enfer-
con la profilaxis de este tumor; recordemos que es, tras el medades relacionadas directamente con la nutrición,
de pulmón en hombre y el de mama en la mujer, el más entre ellas la obesidad, la diabetes mellitus, las hiper-
frecuente en el ser humano y que su frecuencia tiende a ir lipemias y el consumo excesivo de alcohol.
en aumento. Entre esos elementos nutritivos se puede En el obeso, su prevalencia es proporcional al
mencionar como posiblemente beneficiosos a algunos an- grado de obesidad, de forma que es padecida por el
tioxidantes (vitaminas A, C y E), algunos vegetales verdes y 80-90% de pacientes con obesidad mórbida. Asi-
uno que parece especialmente protector, que es el calcio. mismo, es más frecuente en los de tipo androide o
Éste es capaz de disminuir la actividad de la ornitina de- central. Sus manifestaciones clínicas son escasas y
carboxilasa en la mucosa y puede influir en las alteracio- se suele descubrir a partir de los hallazgos de una
nes de las mutaciones del K-ras, etc. También el uso de té
puede ser útil en su profilaxis, lo cual parece depender del
■ TABLA III
efecto beneficioso de los polifenoles existentes en él.
Últimamente se da especial importancia preventiva Consejos nutricionales para prevenir el cáncer de colon
en este cáncer al consumo de aceite de oliva y de pesca-
Disminuir la cuantía de grasas animales (saturadas)
do; ambos tienen ácidos grasos especiales -en el caso del Disminuir el consumo de carne
aceite de oliva los omega 9 y en el pescado los omega 3-. Aumentar la ingesta de aceite de oliva y de pescado
Este efecto beneficioso puede depender de la reducción Aporte de calcio adecuado
que origina sobre las prostaglandinas E2, que puede estar Aporte de ácido fólico suficiente
mediada directamente por el ácido oleico o bien por Aumentar la fibra?
otros compenentes del aceite (escualenos, entre otros).
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hepatomegalia blanda e indolora, un aumento ligero intestinal, que, como veremos posteriormente, puede
de las enzimas hepáticas o bien en una exploración colaborar de un modo notorio en la litogénesis de al-
ecográfica abdominal realizada por otros motivos. El gunos pacientes. Por otra parte, la ingesta de cantida-
tratamiento consiste en una reducción gradual de des moderadas de etanol puede ejercer su efecto be-
peso y su evolución suele ser favorable en todos los néfico mediante un aumento de las lipoproteínas
casos. HDL, una menor secreción de colesterol biliar, un
Una entidad que cada día se está observando aumento de la proporción del ácido quenodeoxicóli-
más es la denominada esteatohepatitis no alcohólica, co en la bilis y una disminución del calcio intravesi-
que, además del depósito lipídico, presenta una afec- cular.
tación inflamatoria del parénquima hepático. A dife- En estudios caso-control recientes se ha obser-
rencia de la anterior, tiene una peor posibilidad evo- vado que los enfermos con esta patología tienen unos
lutiva, puesto que puede conducir a una cirrosis mayores períodos de ayuno. En efecto, ciertas obser-
hepática, circunstancia que acaece en el 30% de los vaciones avalan esta observación, como el que en
pacientes que tienen una fibrosis intensa en el estu- ellos se ha comprobado la existencia de un menor
dio microscópico. Sus manifestaciones clínicas y de número de comidas diarias, una mayor fluctuación
laboratorio no se diferencian mucho de las que se de su peso y un mayor tiempo utilizado para dormir.
han expuesto en el caso de la esteatosis y su diagnós- Mientras dura el ayuno, una parte de los ácidos bilia-
tico pasa por la realización de una biopsia hepática. res es secuestrada en la vesícula biliar que se contrae
En cuanto a su patogenia, dos son los factores que con menos frecuencia; la secreción de ácidos biliares
conducen a esta lesión: uno, la existencia de esteato- y la circulación enterohepática están disminuidas, sin
sis; el segundo, y más importante, la formación de ra- que exista una disminución simultánea de la secre-
dicales libres que, a su vez, originan un estrés oxida- ción biliar de colesterol, todo lo cual determina una
tivo y una peroxidación lipídica de las membranas mayor litogenicidad de la bilis.
celulares. El tratamiento pasa, obviamente, por el de La existencia de obesidad es uno de los facto-
la causa de la enfermedad (obesidad, entre otras) y se res más importantes que predispone a esta enferme-
están ensayando diversos fármacos, entre los cuales dad vesicular. Esta relación depende sobre todo de
el ácido ursodeoxicólico parece ser el más promete- una mayor secreción de colesterol biliar, por una
dor. mayor actividad en el obeso de la enzima 3-hidroxi-
3-metilglutaril-coenzima-A-reductasa (limitante de la
Litiasis biliar síntesis del colesterol). La pérdida rápida de peso en
A pesar de que la metodología de gran parte de los obesos es otro de los factores que incrementa el
los trabajos realizados hasta la fecha en lo que con- riesgo de la colelitiasis, correlacionada positivamen-
cierne a la nutrición y la litiasis biliar no está muy te con el índice de masa corporal antes de la pérdi-
elaborada, algunos estudios actuales hacen hincapié da de peso y con la rapidez de la pérdida. Durante
sobre la potencial influencia de estos factores sobre la brusca disminución del peso la bilis se hace más
la génesis de la enfermedad. litogénica por aumentar la secreción biliar de coles-
Algunos factores nutricionales pueden actuar terol y disminuir la reserva de ácidos biliares. Ade-
como favorecedores de la colelitiasis, como una gran más, en estos casos se ha demostrado un aumento
ingesta de azúcares refinados, un escaso consumo de de calcio y de mucina en la bilis vesicular, los cua-
fibra vegetal y una ingesta deficiente en calcio. En el les favorecen su génesis.
polo opuesto, pudiera disminuir el riesgo de padecer-
la una ingesta elevada de fibra vegetal, el consumo
de alcohol en cuantía moderada y un aumento de ■ INFLUENCIAS NUTRICIONALES
calcio en la dieta. SOBRE EL TRATAMIENTO DE LAS
En lo que respecta a la formación de cálculos ENFERMEDADES DIGESTIVAS
biliares, el mecanismo por el que la ingesta de fibra
vegetal puede ser beneficiosa dependería de un me- Estreñimiento
nor consumo de calorías, de un incremento de la se- Se acepta unanimemente su existencia cuando
creción de ácidos biliares, de una disminución de la la frecuencia defecatoria es menor de 3 veces por se-
insulinemia y, por último, de una mejoría del tránsito mana.
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Su prevalencia es mayor en los sujetos de edad También resulta adecuado que estas personas
avanzada, así como en el sexo femenino. tomen cantidades adecuadas de frutas (fresas, kiwis,
A pesar de que no se ha comprobado que la peras, naranjas, manzanas cocidas), no sólo por su
mayoría de los pacientes con estreñimiento consu- contenido en fibra vegetal, sino porque algunas de
ma menos fibra que las personas sin este proble- ellas (como ocurre con las ciruelas, que tienen en su
ma, muchos de ellos responden a la ingestión de composición el ácido dihidroxifenil-isatin) poseen
20-30 g de fibra al día, y es razonable iniciar una sustancias estimuladoras del peristaltismo intestinal.
dieta con la misma en todos los pacientes adultos Finalmente, siempre se darán instrucciones en
ambulatorios que tengan estreñimiento sin mega- estos pacientes para aumentar el consumo habitual
colon. Antes de comenzar su uso es necesario eli- de líquidos, así como la práctica de ejercicio físico
minar las heces impactadas y pueden utilizarse regular para estimular la musculatura abdominal.
preparados comerciales para suplementar las fuen-
tes dietéticas.
La fibra está contraindicada en los pacientes Reflujo gastroesofágico
con lesiones obstructivas del tracto digestivo, mega-
colon o megarrecto. Su administración debe hacerse La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ER-
de forma gradual para evitar su intolerancia. GE) es muy frecuente en la población. Se estima que
Tendremos en cuenta, asimismo, que el consu- el 10% de los adultos estadounidenses tiene pirosis
mo elevado de alimentos ricos en fibra puede, por su típica de la ERGE a diario, mientras que un 40% la
riqueza en fitatos u oxalatos, disminuir la biodisponi- tiene intermitentemente. Muy posiblemente la fre-
bilidad de nutrientes, entre ellos los más dignos de cuencia de esta enfermedad puede ser aún mayor si
tenerse en cuenta son el calcio, magnesio, hierro y se consideraran los pacientes con síntomas atípicos
cinc. (dolor torácico, disfonía, tos...) o con sus complica-
Estudios recientes sugieren que la composición ciones (entre ellas el premaligno esófago de Barrett).
de la microflora colónica podría jugar un papel rele- Un aspecto a tener muy en cuenta en esta en-
vante en la motilidad intestinal. El consumo diario de fermedad es que en al menos el 50% de los casos se
productos lácticos fermentados que contienen micro- trata de un proceso de evolución crónica, por lo que
organismos resistentes a la digestión, tales como las todas las medidas terapéuticas deben ser instauradas
bifidobacterias, ha mostrado efectos beneficiosos so- a largo plazo.
bre el tiempo de tránsito entre cada segmento colóni- A pesar de que la evidencia científica en el mo-
co con marcadores radio-opacos y sobre la frecuen- mento actual parece ser escasa, siguen teniendo una
cia de las deposiciones. En este sentido, un estudio utilidad importante en la práctica clínica las medidas
reciente realizado en el Departamento de Nutrición físicas y nutricionales expuestas en la tabla IV. En este
de la Facultad de Farmacia de Madrid, estudiando el sentido es de destacar recomendar bajar de peso a
tiempo de tránsito intestinal tras la administración de los pacientes con obesidad, puesto que se ha podido
leche fermentada con Lactobacillus bulgaricus y demostrar en estudios actuales el efecto beneficioso
Streptococcus thermophilus (yogur) versus leche fer- independiente sobre los síntomas del reflujo en estos
mentada con Lactobacillus bulgaricus, Streptococcus pacientes.
thermophilus y Bifidobacterium (Bio®), ha podido
comprobar que el tratamiento con leche fermentada
tiende a estabilizar el tiempo total de tránsito en po-
■ TABLA IV
blación anciana: lo acelera en los pacientes con trán-
sito lento y lo enlentece en los pacientes de tránsito Reflujo gastroesofágico
rápido. Evitar comidas copiosas
En las personas estreñidas puede ser muy favo- Aumentar la frecuencia de la ingesta
rable recomendar el consumo de aceite de oliva, Comer alimentos con poca grasa
puesto que los aceites ejercen -mediante el estímulo Abstenerse de tomar alimentos 3 horas antes de acostarse
de la secreción de colecistocinina - un incremento Evitar la ingesta de cítricos, chocolate, alcohol, café, té,
del peristaltismo intestinal por su efecto lubricante y bebidas de cola, tomate, ajo, cebolla, picantes
colerético.
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Ulcus gastroduodenal dos por él; es decir, la dieta debe ser individualizada
para cada uno de ellos. De modo anecdótico se refie-
Es de sobra conocido que tres son las grandes re en algún estudio que la ingesta de chiles mejica-
causas que se reconocen actualmente en la etiología nos incrementa la protección adaptativa de la muco-
de la úlcera péptica: sa en pacientes ulcerosos.
– Infección por Helicobacter pylori. Aunque la leche puede estimular la secreción
– Uso de fármacos antiinflamatorios no esteroi- de ácido por el estómago, también es cierto que tiene
deos. factores de crecimiento epitelial, fosfolípidos y prosta-
– Otras causas (síndrome de Zollinger-Ellison). glandinas E2 y muy posiblemente predominen estos
Hasta la fecha las recomendaciones dietéticas efectos beneficiosos sobre el nocivo de la hipersecre-
en estos pacientes pasaban por el aporte de comidas ción ácida. Por lo tanto, en la actualidad parece
frecuentes y de pequeña cuantía con el objeto de aconsejable recomendar el consumo de leche a estos
neutralizar el ácido mediante el aumento de la fre- pacientes.
cuencia de la ingesta. En la actualidad estas reco- En estudios experimentales se ha podido obser-
mendaciones son objeto de controversia; incluso por var que alguna especie de lactobacilos puede impedir
parte de algún autor de solvente prestigio mundial en la colonización gástrica del Helicobacter pylori, cir-
el estudio del ulcus (Soll AH) se indica que la dieta cunstancia que de ser confirmada añadiría otro efecto
de la forma clásicamente referida puede ser más bien beneficioso al uso de las leches fermentadas.
perjudicial que beneficiosa, pues se puede incremen- Se está investigando, asimismo, el papel benefi-
tar de esta manera la secreción ácida. cioso que sobre la inhibición del Helicobacter pylori
En general es el propio ulceroso quien debe in- pueda tener la ingesta de una solución acuosa de ajo
dicarnos qué alimentos son los mejor y peor tolera- morado.

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