Cetoacidosis Diabética y Estado Hiperglucémico Hiperosmolar en Adultos - Epidemiología y Patogénesis - UpToDate

20/10/2019 Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos: epidemiología y patogénesis - UpToDate
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Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico

hiperosmolar en adultos: epidemiología y patogénesis
Autores Dr. Irl B Hirsch, Michael Emmett, MD
Editores de sección: David M. Nathan, MD, Joseph I Wolfsdorf, MD, BCh
Subdirector: Dr. Jean E Mulder
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares
está completo.
Revisión de literatura actualizada hasta: septiembre de 2019. | Última actualización de este tema: 10 de mayo
de 2018.
INTRODUCCIÓN
La cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperglucémico hiperosmolar (HHS, también llamado

estado hiperglucémico hiperglucémico no cetótico [HHNK]) son dos de las complicaciones agudas
más graves de la diabetes. Cada uno de ellos representa un extremo en el espectro
hiperglucémico.
Aquí se discutirá la epidemiología y los factores responsables de las anormalidades metabólicas

de DKA y HHS en adultos. Las características clínicas, la evaluación, el diagnóstico y el
tratamiento de estos trastornos se analizan por separado. (Ver "Cetoacidosis diabética y estado
hiperglucémico hiperosmolar en adultos: características clínicas, evaluación y diagnóstico" y
"Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos: tratamiento" .)
EPIDEMIOLOGÍA
La cetoacidosis diabética (CAD) se asocia característicamente con diabetes tipo 1. También

ocurre en la diabetes tipo 2 en condiciones de estrés extremo, como infección grave, trauma,
emergencias cardiovasculares u otras, y, con menos frecuencia, como una manifestación de
presentación de la diabetes tipo 2, un trastorno llamado diabetes mellitus propensa a la cetosis.
(Ver "Síndromes de diabetes mellitus propensa a cetosis" .)
https://www.uptodate.com/contents/diabetic-ketoacidosis-and-hyperosmolar-hyperglycemic-state-in-adults-epidemiology-and-pathogenesis/print… 1/18
La CAD es más común en pacientes jóvenes (<65 años), mientras que el estado hiperglucémico
hiperosmolar (HHS) se desarrolla con mayor frecuencia en personas mayores de 65 años [ 1,2 ].
Según el Sistema de Vigilancia de la Diabetes de los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC), las tasas generales de hospitalización por CAD ajustadas por edad
disminuyeron ligeramente de 2000 a 2009, luego cambiaron de dirección, aumentando
constantemente de 2009 a 2014 a una tasa anual promedio de 6.3 por ciento. Las tasas de
letalidad en el hospital disminuyeron constantemente durante el período de estudio de 1.1 a 0.4
por ciento ( figura 1 ) [ 3 ].
Los datos basados en la población no están disponibles para el HHS. La tasa de ingresos
hospitalarios por HHS es inferior a la tasa de CAD y representa menos del 1 por ciento de todos
los ingresos diabéticos primarios [ 1,4-6 ]. La tasa de mortalidad para pacientes con HHS es entre
10 y 20 por ciento, que es aproximadamente 10 veces mayor que la de DKA [ 7 ]. La tasa de
mortalidad por crisis hiperglucémica disminuyó entre 1980 y 2009 [ 8 ]. La mortalidad en la crisis
hiperglucémica se debe principalmente a la enfermedad precipitante subyacente y solo raramente
a las complicaciones metabólicas de la hiperglucemia o la cetoacidosis [ 1,9 ]. El pronóstico de la
crisis hiperglucémica es sustancialmente peor en los extremos de la edad y en presencia de
coma e hipotensión [ 9-12]
PATOGENESIA
Respuesta normal a la hiperglucemia : la regulación hormonal de la homeostasis de la

glucosa se analiza en detalle en otra parte. (Ver "Función de las células beta pancreáticas" y
"Acción de la insulina" y "Respuesta fisiológica a la hipoglucemia en sujetos normales y pacientes
con diabetes mellitus" ).
Resumiendo brevemente, la concentración extracelular de glucosa está regulada principalmente

por dos hormonas: insulina y glucagón. A medida que la concentración de glucosa en suero
aumenta después de una comida de glucosa, la glucosa ingresa a las células beta pancreáticas,
iniciando una secuencia de eventos que conducen a la liberación de insulina.
La insulina restaura la normoglucemia al disminuir la producción de glucosa hepática mediante

reducciones tanto en la glucogenólisis como en la gluconeogénesis y al aumentar la captación de
glucosa por el músculo esquelético y el tejido adiposo. La inhibición de la secreción de glucagón
inducida por insulina contribuye a la disminución de la producción de glucosa hepática; Este
efecto está mediado por la inhibición directa de la secreción de glucagón y del gen del glucagón
en las células alfa pancreáticas [ 13-15 ].
Espectro de anomalías metabólicas : dos anomalías hormonales son en gran parte

responsables del desarrollo de la cetoacidosis diabética (CAD) y del estado hiperglucémico
hiperosmolar (SHH) en pacientes con diabetes no controlada [ 13,14,16 ]:
● Deficiencia y / o resistencia a la insulina.
● Exceso de glucagón, que puede resultar de la eliminación del efecto supresor normal de la
insulina.
Aunque el exceso de glucagón contribuye al desarrollo de DKA, no es esencial. Como

ejemplo, los pacientes con pancreatectomías completas y que no tienen glucagón
pancreático desarrollarán DKA si se retiene la insulina; sin embargo, lleva más tiempo
desarrollar DKA en comparación con pacientes con diabetes tipo 1 [ 17 ].
Además de estos factores primarios, el aumento de la secreción de catecolaminas, cortisol y

hormona del crecimiento, que se oponen a las acciones de la insulina, también contribuyen al
aumento de la producción de glucosa y cetoácidos ( algoritmo 1 ) [ 1 ].
La deficiencia de insulina (ya sea deficiencia absoluta, o una deficiencia relativa causada por un
exceso de hormonas contrarreguladoras) es más grave en DKA en comparación con HHS. Dado
que la supresión de la lipólisis y la cetogénesis es más sensible a la insulina que la inhibición de
la gluconeogénesis, la secreción residual de insulina y su actividad sistémica en el HHS es
suficiente para minimizar el desarrollo de cetoacidosis, pero no es adecuada para controlar la
hiperglucemia [ 1 ]. El aumento en los niveles y la actividad de glucagón también es menor en el
HHS, lo que genera una disminución menor en la relación insulina / glucagón, lo que genera un
menor estímulo para la cetogénesis [ 7 ].
En pacientes con deficiencia de insulina absoluta o relativa, DKA y HHS generalmente se

precipitan por tensiones que actúan en parte al aumentar la secreción de glucagón,
catecolaminas y cortisol ( tabla 1 ). (Ver "Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico
hiperosmolar en adultos: características clínicas, evaluación y diagnóstico", sección sobre
"Factores precipitantes" ).
DKA y HHS son dos extremos en el espectro de crisis hiperglucémica, y los pacientes pueden
presentarse en cualquier lugar a lo largo del continuo del trastorno metabólico diabético ( tabla 2
). (Ver "Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos: características
clínicas, evaluación y diagnóstico", sección sobre "Criterios de diagnóstico" .)
Hiperglucemia : la concentración de glucosa en suero en el HHS con frecuencia excede

1000 mg / dL (56 mmol / L), pero en DKA, generalmente es inferior a 800 mg / dL (44 mmol / L) y
a menudo en el rango de 350 a 450 mg / dL ( 19.4 a 27.8 mmol / L) rango [ 18 ]. (Ver
"Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos: características clínicas,
evaluación y diagnóstico", sección sobre "Hallazgos de laboratorio" .)
Al menos dos factores contribuyen a la hiperglucemia menos grave en la CAD:
● Los pacientes con CAD a menudo se presentan antes en el curso de su enfermedad aguda
con síntomas de cetoacidosis (como falta de aliento, dolor abdominal y náuseas y vómitos),
en lugar de retrasarse con síntomas debido a la hiperosmolalidad.
● Los pacientes con CAD suelen ser más jóvenes y tienen una tasa de filtración glomerular
más alta. Durante los primeros años de diabetes, los pacientes pueden tener una tasa de
filtración glomerular supranormal, con niveles previstos hasta un 50 por ciento por encima.
Como resultado, los pacientes con CAD suelen tener una capacidad mucho mayor para
excretar glucosa que los pacientes mayores con HHS. Este grado severo de glucosuria limita
la gravedad de la hiperglucemia. (Ver "Enfermedad renal diabética: patogénesis y
epidemiología" .)
Aunque la glucosuria asociada con DKA (y HHS) inicialmente minimiza el aumento de la

glucosa sérica, la diuresis osmótica causada por la glucosuria generalmente conduce a la
disminución del volumen y a una reducción en la tasa de filtración glomerular que limita la
excreción de glucosa adicional [ 18-21 ]. Este efecto es más pronunciado en el HHS, lo que
resulta en una glucosa sérica más alta que la observada en DKA.
Las alteraciones hormonales en DKA y HHS generan hiperglucemia por su impacto en tres
procesos fundamentales en el metabolismo de la glucosa ( algoritmo 1 ) [ 1,22,23 ]:
● Deterioro de la utilización de glucosa en tejidos periféricos.

● Aumento de la gluconeogénesis hepática y renal.
● Aumento de la glucogenólisis.
La deficiencia y / o resistencia a la insulina en pacientes diabéticos perjudica la utilización de

glucosa periférica en el músculo esquelético. Sin embargo, la disminución de la utilización de
glucosa por sí sola solo producirá hiperglucemia posprandial; La glucogenólisis y el aumento de la
gluconeogénesis también son necesarios para el desarrollo de la hiperglucemia en ayunas, a
menudo grave, que ocurre en la CAD y el HHS.
La deficiencia y / o resistencia a la insulina promueve y acelera la gluconeogénesis hepática por

varias razones [ 13-15 ].
Insuficiencia y / o resistencia a la insulina:
● Aumentar la entrega de precursores gluconeogénicos (glicerol de grasa y alanina y otros

aminoácidos del músculo) al hígado
● Activar múltiples enzimas en la vía metabólica gluconeogénica.
● Aumente los niveles de glucagón eliminando el efecto inhibidor de la insulina tanto en la
síntesis como en la secreción de glucagón.
La oxidación de los ácidos grasos, que se entregan en grandes cantidades al hígado debido a la
lipólisis de las reservas de grasa, proporciona la energía metabólica necesaria para impulsar la
gluconeogénesis [ 16,24,25 ].
Las siguientes observaciones demuestran la importancia del glucagón en el desarrollo de

hiperglucemia y cetoacidosis en la diabetes no controlada:
● Después de suspender la insulina en un paciente con diabetes tipo 1, la tasa de aumento de

la glucosa sérica puede atenuarse notablemente si se evita la liberación de glucagón
mediante la infusión de somatostatina [ 13 ].
● La magnitud de este efecto se ilustra mediante estudios en pacientes que se han sometido a
pancreatectomía total que no producen insulina ni glucagón. En un informe, cuatro de estos
pacientes y seis con diabetes tipo 1 estaban en ayunas después de haber recibido insulina
intravenosa durante 24 horas [ 17 ]. Después de la retirada de la insulina, hubo un fuerte
aumento en el glucagón sérico en los pacientes con diabetes tipo 1. En comparación con los
pacientes pancreatectomizados, estos pacientes tuvieron aumentos significativamente
mayores en la glucosa en sangre (225 versus 139 mg / dL [12.5 versus 7.7 mmol / L]) y la
concentración de cetonas en sangre (4.1 versus 1.8 mmol / L) a las 12 horas. (Ver
'Producción de cetonas' a continuación).
Producción de cetonas : tanto la deficiencia de insulina como el exceso de glucagón

contribuyen a la génesis de DKA [ 17,24,26] Como se señaló anteriormente, sin embargo, el
glucagón es contributivo, pero no esencial, para que ocurra DKA. La deficiencia y resistencia a la
insulina (por ejemplo, debido a los altos niveles de catecolaminas) provocará una lipólisis
mejorada de las reservas de grasa periférica, en gran parte relacionada con una mayor actividad
de la lipasa sensible a las hormonas, que libera ácidos grasos libres y glicerol. Los ácidos grasos
son transportados, principalmente unidos a la albúmina, al lecho esplácnico y son absorbidos por
los hepatocitos. Dentro del citoplasma de los hepatocitos, se "activan" mediante la unión del ácido
graso a la coenzima A (CoA), formando acil-CoA (es decir, ácido graso-CoA). La combinación de
poca insulina y una mayor actividad de glucagón en las células del hígado crea condiciones que
aceleran la entrada de acil-CoA en las mitocondrias. Este transporte está mediado por un par de
reacciones de carnitina palmityl transferasa [16,24,26-30 ].
Dentro de las mitocondrias, la oxidación beta divide los ácidos grasos en múltiples unidades de
dos carbonos de acetil-CoA. Esta molécula puede tener uno de tres destinos:
● Ingrese al ciclo de Krebs para oxidarse a dióxido de carbono (CO 2 ) y agua (H 2 O), creando
así trifosfato de adenosina (ATP)
● Se exporta indirectamente al citoplasma donde se utiliza el acetil-CoA para sintetizar ácidos

grasos.
● Ingrese a la ruta metabólica cetogénica para formar ácido acetoacético.
Cuando el suministro de ácido graso a las mitocondrias es alto, la beta-oxidación del ácido graso
generalmente ocurre en un entorno hormonal caracterizado por una baja insulina y una alta
actividad de glucagón. En estas condiciones, la entrada de acetil-CoA en el ciclo de Krebs se

vuelve limitante, y el acetil-CoA se convierte en ácido acetoacético. Este verdadero cetoácido es
el primer "cuerpo cetónico" que se forma. El ácido acetoacético puede reducirse a ácido beta-
hidroxibutírico, que también es un ácido orgánico, o descarboxilarse de forma no enzimática a
acetona, que no es un ácido [ 31 ]. Las cetonas proporcionan una fuente alternativa de energía
soluble en agua cuando se reduce la disponibilidad de glucosa.
Los factores responsables de la ausencia general de cetogénesis en HHS se entienden de forma

incompleta. Sin embargo, una cuestión importante es la sensibilidad diferencial del metabolismo
de las grasas y el metabolismo de la glucosa a los efectos de la insulina. Los estudios en
humanos han demostrado que la concentración de insulina requerida para suprimir la lipólisis es
solo una décima parte que la requerida para promover la utilización de glucosa [ 32 ]. Por lo tanto,
una deficiencia de insulina menos grave, como ocurre en el HHS en comparación con DKA,
podría estar asociada con suficiente actividad de insulina para minimizar la lipólisis (y, por lo tanto,
la formación de cetoácidos), pero no lo suficiente como para bloquear la gluconeogénesis,
promover la utilización de glucosa y, por lo tanto, prevenir el desarrollo de hiperglucemia [ 33] Una
elevación menos marcada de los niveles de glucagón y, por lo tanto, una mayor proporción de
insulina / glucagón también minimiza la cetogénesis [ 7 ].
Hay varias observaciones compatibles con esta hipótesis general. DKA tiende a ocurrir en
pacientes con diabetes tipo 1, que producen poca o ninguna insulina. El HHS, en comparación, se
encuentra principalmente en pacientes mayores con diabetes tipo 2, que han disminuido, pero no
están ausentes, el efecto de la insulina [ 16,23,34 ]. Sin embargo, esta distinción no es absoluta,
ya que la CAD puede ocurrir en pacientes con diabetes tipo 2 (ver "Síndromes de diabetes
mellitus propensa a cetosis" ). Esto ocurre con mayor frecuencia en afroamericanos obesos, pero
también se ha descrito en otras poblaciones en situaciones de estrés extremo, como sepsis o
infarto agudo de miocardio, con hormonas contrarreguladoras muy elevadas [ 35 ].
Brecha de aniones acidosis metabólica - la CAD se presenta típicamente como una

acidosis metabólica elevada anión gap. Esto es causado por la producción y acumulación de
ácidos beta-hidroxibutírico y acetoacético. La brecha aniónica se calcula restando las
concentraciones séricas de cloruro y bicarbonato de la concentración de sodio [ 36 ]:
Brecha aniónica sérica = sodio sérico - (cloruro sérico + bicarbonato)
Por convención, la concentración de sodio medida (informada) (no la concentración de sodio

corregida por hiperglucemia) debe usarse para el cálculo de la brecha aniónica.
La gravedad de la acidosis metabólica y el aumento de la brecha aniónica dependen de varios

factores:
● La tasa y duración de la producción de cetoácidos.

● La tasa de metabolismo de los cetoácidos.
● La tasa de pérdida de aniones cetoácidos en la orina.

● El volumen de distribución de los aniones cetoácidos.
● La tasa de excreción neta neta de ácido.
La tasa de excreción de aniones cetoácidos depende del estado del volumen del paciente, la
función renal y el grado en que se mantiene la filtración glomerular. Los pacientes con un volumen
de líquido extracelular (ECF) relativamente preservado y una función renal más alta pueden
excretar grandes cantidades de cetoácidos (hasta el 30 por ciento de la carga de cetoácidos) y,
por lo tanto, minimizar la elevación en la brecha aniónica [ 37 ]. La magnitud de este efecto fue
ilustrada en un estudio de pacientes con CAD; la producción de cetonas promedió 51 mEq / hora,
mientras que la excreción neta de ácido con los aniones cetoácidos promedió 15 mEq / hora o 30
por ciento de la carga de cetoácidos [ 38 ]. La conversión de ácido acetoacético en acetona
puede neutralizar otro 15 a 25 por ciento de la carga de ácido [ 38,39] En raras ocasiones, los
pacientes excretan cetoácidos de manera tan eficiente que se presentan con una elevación
pequeña o nula en la brecha aniónica sérica (tienen una acidosis metabólica pura sin brecha o
hiperclorémica) [ 37,40-42 ].
La excreción renal de aniones cetoácidos aumenta cuando los pacientes son tratados con
líquidos isotónicos intravenosos para corregir la hipovolemia. La excreción de aniones cetoácidos
reduce la brecha aniónica, pero en la medida en que se excretan como sales de sodio y potasio,
la gravedad de la acidemia sistémica no cambia [ 37,40,43,44 ]. Las sales de ketoanion de sodio
o potasio representan tanto bicarbonato "descompuesto" como también "bicarbonato potencial".
Cuando se generan los cetoácidos, los protones se combinan principalmente con bicarbonato
para formar CO 2. Así, en esencia, los aniones de bicarbonato en el suero se reemplazan por
aniones cetoácidos ("bicarbonato descompuesto"). Si los cetoácidos se metabolizan, se regenera
un anión bicarbonato ("bicarbonato potencial"). Por lo tanto, la pérdida urinaria de aniones
cetoácidos como sales de sodio o potasio representa la pérdida de "bicarbonato potencial".
Además, la excreción de beta-hidroxibutirato y acetoacetato como sales de sodio y potasio
reducirá la brecha aniónica y convertirá la acidosis de la brecha aniónica en una acidosis
hiperclorémica o sin brecha. Por lo tanto, casi todos los pacientes con CAD que tienen una
función renal relativamente intacta desarrollarán cierto grado de acidosis metabólica
hiperclorémica (brecha aniónica normal) cuando se tratan con solución salina isotónica e insulina,
debido a la pérdida urinaria de bicarbonato potencial. Estos principios se discuten en detalle en
otra parte. (Ver"La relación delta anion gap / delta HCO3 en pacientes con una alta acidosis
metabólica del anion gap", sección sobre "El delta AG / delta HCO3 en la cetoacidosis" .
Los estudios han demostrado que una parte de la acidosis por brecha aniónica en la mayoría de
los pacientes con CAD se debe a otro ácido orgánico: el ácido D-láctico. Una fracción pequeña,
pero clínicamente significativa, de cetoácidos, acetona y dihidroxiacetona fosfato (un producto de
la glucólisis) puede convertirse en ácido D-láctico [ 45 ]. El ácido D-láctico puede representar
hasta 8 a 10 mEq / L de la elevación de la brecha aniónica y la reducción de bicarbonato en
pacientes con CAD severa [ 45 ]. (Ver "La relación delta anion gap / delta HCO3 en pacientes con
una alta acidosis metabólica del anion gap", sección sobre 'Acidosis D-láctica e inhalación de
tolueno' ).
Osmolalidad plasmática y sodio : la osmolalidad plasmática siempre es elevada en

pacientes con HHS, pero menos con DKA ( tabla 2) El aumento de la osmolalidad plasmática
creada por la hiperglucemia extrae el agua de las células, expande el ECF y, por lo tanto, reduce
la concentración plasmática de sodio (Na). Si un paciente con electrolitos séricos normales (Na =
140 mEq / L) desarrolló rápidamente una concentración de glucosa de 1000 mg / 100 ml y no se
produjo orina, entonces la concentración sérica de sodio de ese paciente caería al valor entre 119
y 126 mEq / L y la osmolalidad aumentaría a un nivel entre 294 y 308 mosmol / L. Sin embargo, la
osmolalidad generalmente aumenta en mayor medida porque se excreta un gran volumen de
orina relativamente deficiente en electrolitos durante la evolución del estado hiperglucémico. La
pérdida de esta agua libre de electrolitos aumenta aún más la osmolalidad [ 18] En pacientes con
cetoacidosis, los niveles elevados de acetona en plasma también contribuyen a la osmolalidad
elevada.
La concentración sérica de sodio medida en la diabetes mellitus no controlada se ve afectada por

la interacción de múltiples factores, algunos que disminuyen y otros que lo aumentan:
● La hiperglucemia aumenta la osmolalidad del ECF (y la tonicidad) y desplaza el agua del

espacio del líquido intracelular (ICF) al espacio del ECF. La expansión de la ECF diluye el
sodio sérico y reduce su concentración.
glucosuria
● La genera una diuresis osmótica que provoca la excreción de sales de sodio y
potasio, y agua. La suma de las concentraciones de sales de sodio y potasio en la orina es
generalmente mucho más baja que la concentración de sodio en la sangre. Esto indica que el
agua libre de electrolitos se excreta en la orina. La pérdida de agua libre de electrolitos
aumentará la concentración sérica de sodio y la osmolalidad plasmática.
● La ingesta variable de agua y la pérdida de agua libre en el vómito o la succión nasogástrica

también afectarán la concentración sérica de sodio y la osmolalidad plasmática.
Los cálculos fisiológicos sugieren que, en ausencia de pérdidas de orina, la concentración sérica
de sodio debería caer aproximadamente 1.6 mEq / L por cada aumento de 100 mg / 100 mL (5.5
mmol / L) en la concentración de glucosa [ 46 ]. Sin embargo, cuando se indujo hiperglucemia en
seis sujetos sanos mediante la administración de somatostatina (para bloquear la secreción de
insulina endógena) y la infusión de solución hipertónica de dextrosa, la relación entre la caída de
la concentración de sodio y el aumento de la concentración de glucosa no fue lineal y la reducción
en sodio fue mayor de lo que se había informado previamente [ 47] Estos autores sugirieron que
el sodio debería caer aproximadamente 2.4 mEq / L por cada aumento de 100 mg / 100 mL (5.5
mmol / L) en la concentración de glucosa. Varios estudios anteriores y posteriores informaron una
caída en el sodio entre 1,6 y 2,4 mEq / L por cada aumento de 100 mg / 100 ml de glucosa [ 48 ].
Debe enfatizarse que estas proporciones son solo estimaciones muy aproximadas de los posibles
déficits hídricos (o, con menos frecuencia, el exceso). Sin embargo, proporcionan una estimación
aproximada de cuánto aumentará la concentración sérica de sodio a medida que se corrige la
hiperglucemia. Debido a que hay tanta variación en la literatura y tantas variables afectan esta
relación, recomendamos el uso de una proporción simple de una disminución de 2 mEq / L en
sodio por cada aumento de 100 mg / 100 mL (5.5 mmol / L) en glucosa concentración por encima
del rango normal.
Potasio : los pacientes que presentan DKA o HHS tienen un déficit de potasio que promedia
300 a 600 mEq ( tabla 3 ) [ 49-51 ]. Varios factores contribuyen a este déficit, particularmente el
aumento de las pérdidas urinarias debidas tanto a la diuresis osmótica de glucosa como a la
excreción de sales de aniones cetoácidos de potasio (los aniones cetoácidos se filtran
principalmente como sales de sodio, pero parte del sodio se reabsorbe en el riñón distal túbulo a
cambio de potasio como resultado de hiperaldosteronismo secundario relacionado con la
contracción de volumen). Las pérdidas gastrointestinales y la pérdida de potasio de las células
debido a la glucogenólisis y la proteólisis también pueden desempeñar un papel contribuyente.
A pesar de estos grandes déficits de potasio en todo el cuerpo, la concentración de potasio en

suero suele ser normal o, en un tercio de los pacientes, elevada al ingreso [ 18,49,52 ]. Esto se
debe principalmente a la hiperosmolalidad y la deficiencia de insulina [ 22,49,53 ]. (Ver "Causas y
evaluación de la hipercalemia en adultos" .)
● El aumento de la osmolalidad plasmática provoca el movimiento osmótico del agua fuera de

las células. El potasio también se mueve al ECF como resultado de al menos dos
mecanismos [ 46 ]:
• La contracción del espacio ICF aumenta la concentración intracelular de potasio y

favorece la salida pasiva de potasio a través de los canales de potasio en la membrana
celular.
• Las fuerzas de fricción entre el solvente (agua) y el soluto dan como resultado que el
potasio sea transportado a través de la membrana celular con agua (este proceso se
llama arrastre de solvente)
● La insulina normalmente promueve la absorción de potasio por las células. Por lo tanto, la
deficiencia de insulina contribuye a niveles elevados de potasio en suero.
La acidemia per se juega un pequeño papel en el cambio de potasio de la ICF a la ECF en

pacientes con CAD. Aunque un intercambio transcelular de potasio con iones de hidrógeno
aumenta el potasio sérico en algunas formas de acidosis metabólica "inorgánica" [ 54 ], es menos
importante en las acidosis metabólicas orgánicas como la cetoacidosis o la acidosis láctica [
49,54-56 ]. El papel importante de la hiperosmolalidad y la deficiencia de insulina se ilustra
mediante la observación de que la hipercalemia también ocurre a menudo en el HHS, a pesar de

la ausencia de acidosis [ 18 ]. (Ver "Balance de potasio en trastornos ácido-base", sección sobre
'Acidosis metabólica' ).
Inflamación : las crisis hiperglucémicas son estados proinflamatorios que conducen a la

generación de especies reactivas de oxígeno y al estrés oxidativo. Los estudios han demostrado
citocinas proinflamatorias elevadas que incluyen factor de necrosis tumoral alfa e interleucina (IL)
-1B, IL-6 e IL-8. Los marcadores de peroxidación lipídica, así como el inhibidor del activador del
plasminógeno-1 y la proteína C-reactiva (PCR), también aumentan [ 57 ]. Los factores
proinflamatorios volvieron a niveles casi normales dentro de las 24 horas de la terapia con
insulina y la resolución de la hiperglucemia. El estado proinflamatorio en DKA resulta en la
activación in vivo de los linfocitos T con la aparición de novo de receptores del factor de
crecimiento [ 58 ].
Una variedad de eicosanoides, incluidas las prostaglandinas, intervienen en la patogénesis de la

diabetes mellitus y sus complicaciones [ 59 ]. Algunos son protectores y otros aceleran la
disfunción orgánica, incluida la destrucción de células beta pancreáticas. Las prostaglandinas se
acumulan durante la CAD, aumentan la circulación antes de la elevación de la epinefrina y
vuelven rápidamente a los niveles normales con la terapia con insulina [ 60,61 ].
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los
enlaces a la sociedad y las directrices patrocinadas por el gobierno de países y regiones

seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la
sociedad: emergencias hiperglucémicas" ).
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "The Basics" y "Beyond the
Basics". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en
el 5 ° a 6 ° grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los
pacientes que desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más
allá de lo básico Las piezas de educación para pacientes son más largas, más sofisticadas y más
detalladas. Estos artículos están escritos en el nivel de lectura de 10 ° a 12 ° grado y son mejores
para pacientes que desean información detallada y se sienten cómodos con alguna jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
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(También puede localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas
buscando en "información del paciente" y las palabras clave de interés).
● Tema básico (ver "Educación del paciente: Coma hiperosmolar no cetótico (Conceptos
básicos)" )
RESUMEN
● La cetoacidosis diabética (CAD) es más común en pacientes más jóvenes con diabetes tipo
1, aunque puede ocurrir en la diabetes tipo 2. El HHS ocurre con menos frecuencia y se
asocia con una mayor mortalidad, al menos en parte debido a la comorbilidad subyacente.
(Ver 'Epidemiología' más arriba).
CAD
● La y el estado hiperglucémico hiperosmolar (HHS) son parte de un espectro que
representa las consecuencias metabólicas de la deficiencia de insulina, el exceso de
glucagón y las respuestas hormonales contrarreguladoras a los desencadenantes
estresantes en pacientes con diabetes ( tabla 2 ). (Ver 'Espectro de anomalías metabólicas'
más arriba).
● Las concentraciones de glucosa son típicamente más bajas (generalmente <800 mg / dL [44
mmol / L]) en DKA en comparación con el HHS (generalmente> 1000 mg / dL [56 mmol / L]).
Los pacientes con CAD se presentan antes debido a los síntomas y, en general, pueden
excretar glucosa de manera más efectiva que los pacientes mayores con HHS. (Ver
'Hiperglucemia' más arriba).
● La hiperglucemia es el resultado de una utilización deficiente de la glucosa, un aumento de la

gluconeogénesis y un aumento de la glucogenólisis ( algoritmo 1 ). La gluconeogénesis es el
resultado del suministro de precursores al hígado por la descomposición de la grasa y los
músculos y es promovida por la deficiencia de insulina y el exceso de glucagón. La
glucogenólisis es estimulada por las catecolaminas y una alta proporción de glucagón a
insulina. La diuresis osmótica contribuye aún más a la glucemia elevada. (Ver 'Hiperglucemia'
más arriba).
● La cetoacidosis es el resultado de la lipólisis, con síntesis de cetonas a partir de ácidos

grasos libres en las mitocondrias hepáticas. Los niveles de insulina en el HHS son
insuficientes para permitir la utilización adecuada de glucosa, pero son adecuados para
prevenir la lipólisis y la posterior cetogénesis. (Ver 'Producción de cetonas' más arriba).
● La elevada acidosis metabólica de la brecha aniónica característica de DKA es causada por

la producción y acumulación de ácidos beta-hidroxibutírico y acetoacético. La gravedad de la
acidosis metabólica depende de una serie de factores, que incluyen la tasa y la duración de
la producción de cetoácidos, la tasa de metabolismo de los cetoácidos y la tasa de excreción

de ácido en la orina. (Ver 'Acidosis metabólica de la brecha aniónica' más arriba).
● La osmolalidad plasmática siempre es elevada en pacientes con HHS, pero menos con DKA
( tabla 2 ). La marcada hiperosmolalidad observada en el HHS se debe solo en parte al
aumento de la glucosa sérica. También se debe a la diuresis osmótica de glucosa que causa
la pérdida de agua libre de electrolitos en la orina. Estos factores también influyen en la
concentración de sodio en suero medida, que es variable debido a la interacción de múltiples
factores, algunos que disminuyen y otros que lo aumentan. (Ver 'Osmolalidad plasmática y
sodio' más arriba).
AGRADECIMIENTOS
Nos entristece la muerte de Abbas Kitabchi, PhD, MD, FACP, MACE, quien falleció en julio de
2016. UpToDate desea reconocer el trabajo pasado del Dr. Kitabchi como autor de este tema.
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .
Tema 1794 Versión 13.0
GRÁFICOS
Tasa de hospitalización por cetoacidosis diabética ajustada por edad por

1000 personas con diabetes y tasa de letalidad en el hospital: Estados
Unidos, 2000-2014
Los símbolos indican puntos observados; Las líneas indican tendencias modeladas. Todas las tendencias
modeladas fueron significativas a un valor p de <0.05.
CAD: cetoacidosis diabética.
Reproducido de: Benoit SR, Zhang Y, Geiss LS, et al. Tendencias en las hospitalizaciones por cetoacidosis
diabética y mortalidad hospitalaria - Estados Unidos, 2000–2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018; 67:
362.
Graphic 117707 Versión 1.0
Patogenia de la cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico

hiperosmolar
CAD: cetoacidosis diabética; HHS: estado hiperglucémico hiperosmolar.

++: Vía acelerada.
Copyright © 2006 American Diabetes Association de Diabetes Care Vol 29, número 12, 2006.
Reimpreso con permiso de la American Diabetes Association.
Factores predisponentes o precipitantes para la cetoacidosis diabética y el estado

hiperglucémico hiperosmolar
DKA HHS
Tratamiento inadecuado de insulina o Tratamiento inadecuado de insulina o incumplimiento

incumplimiento (21 a 41 por ciento)
Diabetes de nueva aparición (20 a 25 Enfermedad grave

por ciento)
Infección (32 a 60 por ciento)
Enfermedad grave Neumonía
Infección (30 a 40 por ciento) Infección del tracto urinario
Accidente cerebro-vascular Septicemia
Accidente cerebro-vascular
Infarto de miocardio
Infarto de miocardio
Pancreatitis aguda
Pancreatitis aguda
Drogas
Embolia pulmonar aguda
Clozapina u olanzapina
Obstrucción intestinal
Cocaína
Diálisis peritoneal.
Litio
Trombosis mesentérica
Inhibidores de SGLT2
Insuficiencia renal
Terbutalina
Golpe de calor
Hipotermia
Hematoma subdural
Quemaduras severas
Endocrino
Acromegalia
Tirotoxicosis
Síndrome de Cushing
Drogas / terapia
Bloqueadores beta-adrenérgicos
Bloqueadores de los canales de calcio
Clorpromazina
Clortalidona
Cimetidina
Clozepina
Diazóxido
Ácido etacrínico
Agentes inmunosupresores
L-asparaginasa
Loxapina
Olanzapina
Fenitoína
Propranolol
Esteroides
Diuréticos tiazídicos
Nutrición parenteral total
Diabetes no diagnosticada previamente
CAD: cetoacidosis diabética; HHS: estado hiperglucémico hiperosmolar; SGLT2: cotransportador de sodio-glucosa 2.
Datos de: Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Manejo de crisis hiperglucémicas en pacientes con diabetes
mellitus (Revisión técnica). Diabetes Care 2001; 24: 131.
Características típicas de laboratorio de DKA y HHS *
DKA
HHS
Templado Moderar Grave
Glucosa plasmática (mg / dL) > 250 > 250 > 250 > 600
Glucosa plasmática (mmol / L) > 13,9 > 13,9 > 13,9 > 33,3
PH arterial 7.25 a 7.30 7.00 a 7.24 <7.00 > 7.30
Bicarbonato sérico (mEq / L) 15 a 18 10 a <15 <10 > 18
Cetonas en orina ¶ Positivo Positivo Positivo Pequeña
Cetonas séricas: reacción de nitroprusiato Positivo Positivo Positivo ≤ pequeño
Cetonas séricas - Ensayo enzimático de beta 3 a 4 mmol / 4 a 8 mmol > 8 mmol / <0.6 mmol /
hidroxibutirato (rango normal <0.6 mmol / L) Δ L /L L L
Osmolalidad sérica efectiva (mOsm / kg) ◊ Variable Variable Variable > 320
Brecha aniónica § > 10 > 12 > 12 Variable
Alteración en sensoria u obnubilación mental Alerta Alerta / Estupor / Estupor /

somnoliento coma coma
CAD: cetoacidosis diabética; HHS: estado hiperglucémico hiperosmolar.

* Puede haber una superposición de diagnóstico considerable entre DKA y HHS.
¶ Método de reacción de nitroprusiato.
Δ Muchos ensayos para beta hidroxibutirato solo pueden informar valores marcadamente elevados como> 6.0 mmol / L.
◊ Cálculo: 2 [Na medido (mEq / L)] + glucosa (mg / dL) / 18.
§ Cálculo: (Na +) - (Cl– + HCO3–) (mEq / L).
Copyright © 2006 Asociación Americana de Diabetes. De Diabetes Care Vol 29, Número 12, 2006. Información
actualizada de Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Crisis hiperglucémicas en pacientes adultos con diabetes.
Diabetes Care 2009; 32: 1335. Reimpreso con permiso de la American Diabetes Association.
Gráfico 72111 Versión 8.0
Déficits corporales totales típicos de agua y electrolitos en cetoacidosis diabética

y estado hiperglucémico hiperosmolar *
DKA HHS
Agua total (L) 66 99
Agua (mL / kg ¶ ) 100 100 a 200
Na + (mEq / kg) 7 a 10 5 a 13
Cl - (mEq / kg) 3a5 5 a 15
K + (mEq / kg) 3a5 4a6
PO 4 (mmol / kg) 5a7 3a7
Mg ++ (mEq / kg) 1a2 1a2
Ca ++ (mEq / kg) 1a2 1a2
CAD: cetoacidosis diabética; HHS: estado hiperglucémico hiperosmolar; Na + : sodio; Cl - : cloruro; K + : potasio; PO 4 :
fosfato; Mg ++ : magnesio; Ca ++ : calcio.
* Los datos son de Ennis et al (1994) y Kreisberg (1978).
¶ Por kilogramo de peso corporal.
Copyright © 2006 American Diabetes Association de Diabetes Care Vol. 29, número 12, 2006. Reimpreso con permiso de
la American Diabetes Association.

Cetoacidosis Diabética y Estado Hiperglucémico Hiperosmolar en Adultos - Epidemiología y Patogénesis - UpToDate

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Cetoacidosis Diabética y Estado Hiperglucémico Hiperosmolar en Adultos - Epidemiología y Patogénesis - UpToDate

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20/10/2019 Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos: epidemiología y patogénesis - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico

La cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperglucémico hiperosmolar (HHS, también llamado

Aquí se discutirá la epidemiología y los factores responsables de las anormalidades metabólicas

La cetoacidosis diabética (CAD) se asocia característicamente con diabetes tipo 1. También

Respuesta normal a la hiperglucemia : la regulación hormonal de la homeostasis de la

Resumiendo brevemente, la concentración extracelular de glucosa está regulada principalmente

La insulina restaura la normoglucemia al disminuir la producción de glucosa hepática mediante

Espectro de anomalías metabólicas : dos anomalías hormonales son en gran parte

● Deficiencia y / o resistencia a la insulina.

Aunque el exceso de glucagón contribuye al desarrollo de DKA, no es esencial. Como

Además de estos factores primarios, el aumento de la secreción de catecolaminas, cortisol y

En pacientes con deficiencia de insulina absoluta o relativa, DKA y HHS generalmente se

Hiperglucemia : la concentración de glucosa en suero en el HHS con frecuencia excede

Al menos dos factores contribuyen a la hiperglucemia menos grave en la CAD:

en lugar de retrasarse con síntomas debido a la hiperosmolalidad.

Aunque la glucosuria asociada con DKA (y HHS) inicialmente minimiza el aumento de la

● Deterioro de la utilización de glucosa en tejidos periféricos.

La deficiencia y / o resistencia a la insulina en pacientes diabéticos perjudica la utilización de

La deficiencia y / o resistencia a la insulina promueve y acelera la gluconeogénesis hepática por

Insuficiencia y / o resistencia a la insulina:

● Aumentar la entrega de precursores gluconeogénicos (glicerol de grasa y alanina y otros

Las siguientes observaciones demuestran la importancia del glucagón en el desarrollo de

● Después de suspender la insulina en un paciente con diabetes tipo 1, la tasa de aumento de

Producción de cetonas : tanto la deficiencia de insulina como el exceso de glucagón

● Se exporta indirectamente al citoplasma donde se utiliza el acetil-CoA para sintetizar ácidos

● Ingrese a la ruta metabólica cetogénica para formar ácido acetoacético.

actividad de glucagón. En estas condiciones, la entrada de acetil-CoA en el ciclo de Krebs se

Los factores responsables de la ausencia general de cetogénesis en HHS se entienden de forma

Brecha de aniones acidosis metabólica - la CAD se presenta típicamente como una

Brecha aniónica sérica = sodio sérico - (cloruro sérico + bicarbonato)

Por convención, la concentración de sodio medida (informada) (no la concentración de sodio

La gravedad de la acidosis metabólica y el aumento de la brecha aniónica dependen de varios

● La tasa y duración de la producción de cetoácidos.

● La tasa de pérdida de aniones cetoácidos en la orina.

Osmolalidad plasmática y sodio : la osmolalidad plasmática siempre es elevada en

La concentración sérica de sodio medida en la diabetes mellitus no controlada se ve afectada por

● La hiperglucemia aumenta la osmolalidad del ECF (y la tonicidad) y desplaza el agua del

● La ingesta variable de agua y la pérdida de agua libre en el vómito o la succión nasogástrica

A pesar de estos grandes déficits de potasio en todo el cuerpo, la concentración de potasio en

● El aumento de la osmolalidad plasmática provoca el movimiento osmótico del agua fuera de

• La contracción del espacio ICF aumenta la concentración intracelular de potasio y

La acidemia per se juega un pequeño papel en el cambio de potasio de la ICF a la ECF en

mediante la observación de que la hipercalemia también ocurre a menudo en el HHS, a pesar de

Inflamación : las crisis hiperglucémicas son estados proinflamatorios que conducen a la

Una variedad de eicosanoides, incluidas las prostaglandinas, intervienen en la patogénesis de la

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los

enlaces a la sociedad y las directrices patrocinadas por el gobierno de países y regiones

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

● La hiperglucemia es el resultado de una utilización deficiente de la glucosa, un aumento de la

● La cetoacidosis es el resultado de la lipólisis, con síntesis de cetonas a partir de ácidos

● La elevada acidosis metabólica de la brecha aniónica característica de DKA es causada por

la producción de cetoácidos, la tasa de metabolismo de los cetoácidos y la tasa de excreción

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Tema 1794 Versión 13.0

Tasa de hospitalización por cetoacidosis diabética ajustada por edad por

CAD: cetoacidosis diabética.

Graphic 117707 Versión 1.0

Patogenia de la cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico

CAD: cetoacidosis diabética; HHS: estado hiperglucémico hiperosmolar.

Graphic 78145 Versión 4.0

Factores predisponentes o precipitantes para la cetoacidosis diabética y el estado