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Unidad No. 7

SEMIOLOGÍA DE LA PIEL Y FANERAS

La piel es un órgano fuerte pero flexible y autorreparable que envuelve los contenidos
del cuerpo; un "ropaje vivo" que cubre, contiene y protege.
La superficie corporal, que mide entre 1 y 3 metros cuadrados, está cubierta en su
totalidad por este órgano que pesa alrededor de 3 a 4 kg. Estas dimensiones significan que es
el órgano más grande del cuerpo.
Existen tres capas principales: 1) La más externa y la única visible, la epidermis; 2) la
dermis y 3) el panículo adiposo (tejido subcutáneo) que actúa como una almohadilla entre
el hueso y la epidermis y la dermis.
Dado que está compuesta por elementos epiteliales, mesenquimáticos, glandulares y
neurovasculares, la piel es mucho más que una envoltura inerte del cuerpo. Puede impedir
que se produzca daño en los tejidos subyacentes causado por numerosos estímulosfísicos
externos, como las radiaciones ultravioletas, en virtud del pigmento que contiene, melanina,
así como de fuerzas mecánicas, por el tejido adiposo y conectivo que actúa como una
almohadilla sobre los músculos y los huesos. Por su capacidad de autorregeneración después
de una lesión, representa continuamente una barrera que impide la entrada de sustancias
químicas nocivas y de agentes microbiológicos perjudiciales. Con su amplia, compleja y muy
adaptable red vascular desempeña un papel fundamental en la termorregulación y en la
respuesta inflamatoria, y de esta manera la piel regula la temperatura dentro de estrechos
límites aunque ocurran grandes variaciones térmicas en el ambiente. Posee funciones
secretantes, excretorias, de absorción, de síntesis sensoriales, todo lo cual requiere
subestructuras especiales.
La piel tiene un espesor variable en diferentes regiones del cuerpo; es más gruesa en el
dorso y más fina en el cuero cabelludo y la palma de las manos, más gruesa en las superficies
dorsales y extensoras que en las ventrales y flexoras, y más gruesa en el hombre que en la
mujer.
El examen de la piel se realiza por inspección y palpación, y las herramientas más
importantes que posee el médico son sus propios ojos y el poder de observación. En
ocasiones, cuando la inspección general no le proporciona total seguridad, puede ayudar una
lupa de mano. Es esencial la iluminación adecuada; la luz natural brinda la mejor iluminación
para la determinación de las variaciones de color, en particular la ictericia. Si bien se observa
la piel a medida que se examina cada parte del cuerpo, es importante proceder a un barrido
visual breve pero cuidadoso de todo el cuerpo. Esta " visión a vuelo de pájaro " da una buena
idea de la distribución y la extensión de cualquier lesión. También le permite observar la
simetría cutánea, detectar diferencias entre las zonas corporales, y comparar zonas expuestas
al sol con otras no expuestas a él.
Es necesaria la exposición adecuada de la piel; se deben eliminar ropas que molesten
y retirar completamente cobijas o vendajes a medida que se examina cada parte del cuerpo.
Asegúrese que la temperatura ambiente sea confortable.

Dr. José Walter Arancibia Chávez – Docente de Semiología

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Muchas afecciones de medicina interna pueden presentarse al clínico con

manifestaciones cutáneas, o bien, aparecer éstas en el curso de su evolución.

Coloración normal y patológica.- El color de la piel varía desde el blanco hasta el moreno.
Sobre este color de base pueden superponerse algunos de los siguientes matices: descolorido
o pálido; rojizo o rubicundo; amarillento o ictérico; violáceo o cianótico; negruzco o
melánico; bronceado o hemocromatósico. Si bien el color adoptará una uniformidad general,
puede haber zonas oscurecidas por el sol y piel más oscura alrededor de las rodillas y los
codos.
En general, el color de la piel depende fundamentalmente de: a). la cantidad de los
pigmentos ( melanina ); b). de la cantidad de oxihemoglobina y hemoglobina reducida en la
red capilar; c). del desarrollo mayor o menor de plexos venosos subcapilares y d). del grosor
de la piel.
Dentro de las variaciones más comunes del color de la piel, podemos indicar:

A. PALIDEZ: Es la coloración blanquecina de la piel. Puede presentarse en forma transitoria o

persistente. Palidez transitoria puede presentarse en condiciones fisiológicas (frío-emoción) o
patológicas (síncope, crisis del feocromocitoma). Pero mucho más común es la palidez
persistente, la cual, exceptuando ciertos casos constitucionales, generalmente familiares, es
casi siempre patológica. Lo primero que evoca la palidez es la presencia de anemia y el
médico deberá resolver si es o no correcta esta hipótesis. Conviene señalar aquí que la palidez
de la piel no es buen índice de anemia; más confiable es, sin duda, la palidez de mucosas,
lechos ungueales y la palma de las manos.

B. RUBICUNDEZ: Es la coloración rojiza de la piel. También puede observarse

transitoriamente en condiciones fisiológicas (calor, vergüenza) o patológicas (en el
climaterio, en el síndrome carcinoide).
La rubicundez persistente puede obedecer a dilatación de los pequeños vasos
superficiales, en alcohólicos crónicos, o a un aumento de la Hb (hemoglobina) y glóbulos
rojos; esta policitemia puede ser primaria (policitemia vera) o secundaria a bronconeumopatía
crónica o en nuestro medio, y predominantemente en la zona occidental de nuestro pais, a la
eritrocitosis secundaria de la altura.
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C. CIANOSIS: Es la coloración azulada de piel y mucosas debido a que, en la sangre capilar,
la hemoglobina reducida sobrepasa los 5 g/100. Más rara vez, puede aparecer también cuando
se forman hemoglobinas anormales en la sangre como ser metahemoglobina o
sulfahemoglobina. Cuando existe anemia con cifras de Hb inferior a los 33% de lo normal, es
posible que se haga evidente la cianosis. Por el contrario, su aparición se ve favorecida en
caso de un valor de Hb mayor que lo normal como ocurre en la poliglobulia.
En general, se distingue:
1. Cianosis periférica o local. La periférica es debida a retardo en la velocidad de la
circulación periférica, loque permite mayor pérdida de oxígeno a nivel de los tejidos,

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pudiendo llegar la Hb reducida a sobrepasar los 5 g/100 en la sangre capilar; por lo tanto, es
fría, se ubica en las partes distales. Este retardo de la circulación periférica resulta por
vasoconstricción (frío intenso, fenómeno de Raynaud), por caída acentuada del débito
cardíaco (insuficiencia cardíaca grave, shock) o por obstrucciones arteriales o venosas
(obstrucciones arteriales, flebotrombosis).
2. Cianosis central o generalizada. Producida por marcada insaturación de la sangre arterial,
trastorno que se observa en todos los procesos pulmonares que comprometen seriamente la
ventilación pulmonar, la relación ventilación - perfusión o la difusión de O2, además en todos
lo procesos cardiovasculares con corto circuito de derecha a izquierda como la Tetralogía de
Fallot y en el síndrome de Eisenmenger, compromete no sólo la piel sino también las
mucosas y es caliente. Debe pesquisarse primero en la lengua, conjuntiva palpebral y lechos
ungueales. Disminuye con la administración de O2 y, además se acompaña frecuentemente de
poliglobulia y acropaquia (dedos en palillo de tambor o hipocratismo). Como el color azulado
de la cianosis está dado por la sangre de los plexos subcapilares, disminuyeo desaparece con
la presión, lo que la distingue de la argiria producida por depósito de sales de plata en la piel,
afección muy rara de observar actualmente.
3. Cianosis mixta. Es producida por combinación de mecanismos, como ser la coexistencia de
mala oxigenación a nivel pulmonar y retardo de la circulación a nivel periférico. El ejemplo
más comun de esto es la insuficiencia cardíacacongestiva grave.

D. ICTERICIA: Por definición, es el color amarillo de piel y mucosas debido a la elevación de

la bilirrubina en la sangre. Si bien compromete todo el organismo, es en la esclerótica donde
primero se hace evidente, siempre que la bilirrubina haya sobrepasado los 2 mg/100 en
sangre y se examine el ojo con buena luz de día. Con luz artificial, en cambio, es corriente
que la ictericia se pase por alto, aun con niveles mayores de bilirrubina. La presencia de
coluria (orinas oscuras comparables al té cargado, con espuma amarilla y que tiñe de amarillo
la ropa blanca) puede ser útil en casos de ictericia leve o en comienzo y también cuando se
está examinando con luz artificial. De aquí que en todo paciente en el que se sospecha
ictericia debe observarse el color de la orina, ya que en algunos casos la coluria es evidente
antes de que lo sea la ictericia conjuntival o de la piel.
Hay personas que, por razones raciales, tienen un color ligeramente amarillento de sus
escleras, lo que suele denominarse conjuntivas sucio-amarillentas y que no debe confundirse
con ictericia. La ingestión de algunas sustancias pueden dar coloración amarillenta de la piel:
caroteno, ácido pícrico, atebrina, quinacrina, la mayoría de estas sustancias están hoy en
desuso. También la ingestión de algunos medicamentos puede simular coluria: salicilatos,
sulfamidados, fenazopiridina, fenoltaleína. Se acostumbra a hablar de subictericia cuando es
discreta; es preferible decir simplementeictericia leve.
Desde un punto de vista clínico sigue teniendo utilidad práctica la antigua
clasificación de las ictericias de Ducci: 1) Ictericias prehepática, corresponden
fundamentalmente a hemólisis; 2) las hepáticas a enfermedades difusas del hígado, agudas o
crónicas (hepatitis, cirrosis) y 3) las posthepáticas a las obstrucciones completas o
incompletas de la vía biliar (litiasis vesicular y el cáncer de pancreas). En éstas últimas no
hay daño hepatocelular, por lo menos inicialmente.

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No es infrecuente notar un tinte amarillento de las conjuntivas o de la piel y hacer el

diagnóstico equivocado de ictericia. Esto puede ocurrir en: 1) alteraciones locales de la
conjuntiva bulbar como ser el Pterigion, grasa conjuntival aumentada, hemorragia
subconjuntival en regresión o en algunos indivíduos de raza negra; 2) ingestión excesiva de
alimentos ricos en caroteno, que dan tinte amarillento más acentuado en la palma de las
manos; 3) ingestión de algunas drogas, como los derivados de la acridina usadaen la
giardiasis, o ácido pícrico (usado para simular ictericia); 4) en etapas avanzadas de
insuficiencia renal crónica, en la que la acumulación de urocromo y otros pigmentos le dan un
tinte amarillento a la piel. Por cierto, en todos estos casos, la bilirrubinemia total es normal.

E. MELANODERMIA: Tinte negruzco que adquiere la piel por acumulación anormal de

pigmentos melánicos en la capa más profunda de la epidermis. Esta acumulación anormal es
más intensa en las zonas que normalmente son más pigmentadas, como ser pezón, aréola,
genitales, periné, zonas expuestas al sol o a compresiones mantenidas. Se observa
clásicamente en la insuficiencia suprarrenal crónica o enfermedad de Addison, donde además
se observa habitualmente pigmentación de la mucosa bucal (melanoplaquia). También se
observa en el hipertiroidismo y en el embarazo, donde afecta preferentemente la cara
(cloasma); en el síndrome posflebítico, que afecta el tercio inferior de las piernas y se observa
en los varicosos crónicos.

F. DEPIGMENTACIÓN: Puede ser localizada a pequeñas áreas (leucodermia) o invadir áreas

más extensas (vitiligo); o generalizada a todo el cuerpo, afectando entonces no sólo a la piel y
el cabello sino también a los ojos (albinismo oculocutáneo).

Lesiones primarias y secundarias de la piel.-

Lesiones primarias.- Son las primeras alteraciones que aparecen, son las más importantes
para reconocer,entre ellas tenemos:

a. Mácula: O mancha, es un cambio de color circunscrito sin que haya alteraciones en el

relieve, depresión, espesor ni consistencia. Las alteraciones se pueden producir a nivel
vascular cutáneo o por depósitos de sustancias pigmentarias en la epidermis o en la dermis.
Por esta razón se las divide en máculas vasculares y máculas pigmentarias. La diferencia
semiológica entre una mácula vascular y una pigmentaria es que al realizar la vitropresión,
ésta última no desaparece. Cuando el eritema cubre grandes extensiones de la piel, se lo
denomina exantema. El enantema es la localización mucosa del eritema. Ejemplos: roseolas
sifilíticas, efélides o pecas, petequias, nevo o lunar plano.
b. Pápula: Es una elevación circunscripta de la piel, de consistencia sólida, firme, de tamaño
pequeño, menos de 0,5 cm de diámetro y superficial, desaparece sin dejar cicatriz. Ejemplos:
verrugas, erupciones medicamentosas, liquen rojo plano y la urticaria.
c. Vesícula: Lesión elevada circunscrita que contiene líquido seroso de menos de 1 cm de
diámetro. Ejemplos: Herpes, varicela. Las ampollas son elevaciones circunscritas de la

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epidermis con contenido de líquido claro. Se producen pordespegamiento de la epidermis, son

uniloculares y de diámetro variable, como se observa en las quemaduras y el pénfigo.
d. Pústula: Lesión superficial, elevada que contiene pus. Ejemplo: viruela.
e. Nódulo: Lesión sólida, palpable, de 5 a 10 mm de diámetro, elevada, situada más
profundamente, en la dermis que la pápula. Ejm. Eritema nodoso, lipomas, algunas
neoplasias.
f. Tubérculo: Lesión redondeada, sólida, que asienta en la dermis y hace relieve. Deja cicatriz.
Ejm. forúnculo, leproma.
g. Roncha: Solevantamiento edematoso de color rosado o pálido, de extensión variable, pero
de bordes netos; casi siempre pruriginoso (escozor), como es frecuente observar en la
urticaria.

Lesiones secundarias.- Estas se producen o por evolución natural a partir de las lesiones
secundarias (por ejemplo una vesícula revienta y deja un área erosionada), o por
manipulación por el paciente de la lesión primaria (p.ej.,el rascado de una vesícula deja un
área erosionada o ulcerada). Entre ellas destacamos:

a. Escama: Acumulación de células queratinizadas, pueden ser finas o gruesas, secas o

untuosas, de tamaño variable, de color plateado, blanco o bronceado. Ej. Psoriasis, dermatitis
exfoliativa.
b. Costra: Exudado sérico, sanguinolento o purulento secos, levemente elevado, de tamaño
variable, de color castaño, rojo, negro, bronceado o pajizo. Ej. Eccema, abrasiones.
c. Erosión: Pérdida de toda la epidermis o parte de ella, deprimida, húmeda, brillante, sigue a
la rotura de una vesícula o ampolla; mayor que la fisura. Ej. Varicela, herpes.
d. Ulcera: Pérdida de la epidermis y, por lo menos de parte de la dermis, cóncava, varía de
tamaño. Ej. De decúbito en pacientes postrados, de éstasis ( varicosas).
e. Excoriación: Pérdida de epidermis, zona con costra lineal o excavada, dermis expuesta,
causada por el rascado o la fricción. Ej. Abrasión, secundaria a la sarcoptosis.
f. Cicatriz: Tejido fibroso, fino o grueso que reemplaza a la dermis dañada, irregular, color
rosado, rojo o blanco, puede ser atrófica o hipertrófica (queloide). Herida o incisión
quirúrgicas curadas.
g. Fisura: Grieta o rajadura lineal desde la epidermis a la dermis, pequeña, profunda, roja,
generalmente cerca de orificios naturales: boca, ano, vagina.

Alteraciones vasculares de la piel.

a. Arañas vasculares, nevus aracniformes o spiders: Constituyen una variedad de

telangiectasias que afecta una pequeña arteriola dilatada en un punto (cuerpo central), de
donde se irradian pequeños vasos. Comprimiendo el cuerpo central con la punta de un lápiz,
queda exangue el conjunto. Se presenta de preferencia en cara, cuello, miembros superiores y
tórax y son características (aunque no patognomónicos) de la cirrosis hepática, sea alcohólica
o nó. También se observa en menor cantidad en el embarazo, en el tratamiento con
progestágenos, en artritis reumatoidea, en tirotoxicosis y también en indivíduos normales.

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b. Púrpura: Son extravasaciones de sangre a nivel de capilares cutáneos, que pueden ser
puntiformes (petequias) o más extensas (equimosis) y que obligan a precisar su posible causa
(trombocitopenia, púrpura senil, meningococcemia).

Humedad y sus alteraciones.- A medida que va inspeccionando, palpe la piel para examinar
su humedad, temperatura, textura, turgencia y movilidad. Debe hallarse una mínima
perspiración o untuosidad. La mayor perspiración puede asociarse con actividad, un ambiente
cálido, obesidad, ansiedad o excitación, y puede ser especialmente observable en las palmas,
el cuero cabelludo, la frente y las axilas, por lo general las zonas más húmedas.
Podemos referirnos para hablar de las variaciones de la humedad de la piel con los
siguientes términos, variaciones por un lado en relación con la cantidad de sudor, tenemos:

a. Hipohidrosis: Disminución de la humedad de la piel.

b. Anhidrosis: Abolición de la humedad, observable en ausencia congénita de glándulas
sudoríparas.
c. Hiperhidrosis: Aumento exagerado de la humedad.

En cuanto a las variaciones cualitativas del sudor podemos referirnos :

a. Bromhidrosis: Sudor con mal olor. Sabemos que el sudor es inodoro, pero puede tener
olor penetrante en los casos en que se ingieren condimentos (ajo, cebolla, alcohol); pero en
general se debe a causas locales secundarias al poco cuidado en el aseo.
b. Cromhidrosis: Se llama así a la coloración anormal que adquiere el sudor. Normalmente
es incoloro; pero en oportunidades puede tener un color rojo, azul, u otro; se debe en algunos
casos a la ingestión de indicán, cobre, azul de metileno.
c. Urohidrosis: Presencia de ácido úrico en el sudor.

Sudamina.- O miliaria consisten en pequeñas vesículas de sudor que se forman por

obstrucción del ostium de las glándulas sudoríparas, lo que determina la maceración de la
queratina en las porciones superficiales de los conductos sudoríparos, generalmente después
de cambios bruscos de temperatura o llamados “golpes de calor”. Cursan con intenso prurito
y en veces dolor pungitivo como pinchazo, se asientan generalmente en la frente y el tronco,
especialmente en la región posterior.

Circulación colateral.- Es el desarrollo anormal de la circulación venosa superficial que

aparece en relación con dificultad al retorno venoso. Se ve en la obstrucción de la vena cava
superior, generalmente secundaria a compresión tumoral; la circulación colateral se distribuye
en la parte superior del tórax, se acompaña de edema " en esclavina " y en este caso el sentido
de la corriente sanguínea es descendente.
La obstrucción de la vena cava inferior, generalmente producida por trombosis venosa
secundaria a procesos ginecológicos, se caracteriza por cordones venosos distribuidos en la
cara anterolateral del abdomen, y el sentido de la corriente es ascendente.

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Más frecuente de ver es la circulación colateral secundaria a hipertensión portal. La

causa habitual es la cirrosis hepática; en ella la distribución de la circulación venosa es
periumbilical y el sentido de la corriente es centrífugo en relación al ombligo (cabeza de
medusa). En la práctica, lo más común en la cirrosis es la distribución de predominio
supraumbilical con dirección ascendente de la corriente, la clásica caput medusae es más bien
rara

Pelos.- Antes de valorar la pilificación y sus anomalías, es preciso tener en cuenta una serie
de factores raciales, genéticos, constitucionales, geográficos y sobre todo sexuales. Así los
japonenes carecen de vello corporal en contraste con la mayor cantidad de vellos de las razas
caucásicas.
Se encuentra pelo en toda la extensión del tegumento externo, excepto en la palma de
las manos, planta de los pies y la cara dorsal de las terceras falanges de las manos y los pies,
los pequeños labios en la mujer, y en el hombre en la cara interna del prepucio y la superficie
del glande. Desde un punto de vista semiológico conviene distinguir la cabellera del vello
corporal; ambos tienen distribución y caducidad diferente en el hombre y en la mujer. En el
hombre, la cabellera tiende a despejarse en la región frontoparietal, mientras las patillas se
unen con la barba y el bigote. Por otro lado, el vello corporal puede llegar a cubrir el pecho y
las extremidades y, en algunos casos, el dorso. El vello pubiano en el hombre asciende hacia
el ombligo tomando la forma romboidal. Cuando esta forma de distribución pilosa aparece en
la mujer, debe considerarse patológica y plantea la posibilidad de algún tumor hipofisiario,
suprarrenal u ovárico.
La caída paulatina e irreversible del cabello ocurre con frecuencia en el hombre adulto
por razones genéticas y afecta de preferencia a las regiones frontoparietales y/o el occipucio
(calvicie). Por otro lado existen causas patológicas que ocasionan caída transitoria del cabello
(alopecía), como ser la fiebre tifoidea, lupus eritematoso, sífilis secundaria, mixedema, tiña, e
incluso fuerte tensión emocional. Además la utilización terapeútica de radiaciones y drogas
citotóxicas en los diversos tipos de cáncer.
En cuanto al vello axilar y pubiano, disminuye francamente en caso de cirrosis,
mixedema, senilidad y caquexia. Por el contrario, el aumento del vello en la mujer
adquiriendo la carácterísticas de distribución del hombre (hirsutismo ) ocurre en el síndrome
de Cushing, tirotoxicosis, menopausia y, también como resultado de ciertas drogas como el
minoxidil utilizada en la hipertensión arterial y, finalmente se observa tras la administración
de los andrógenos.
Los cabellos por su forma se clasifican en:
1. Lisos o leicótricos
2. Ondulados o cimótricos
3. Encrespados o ulótricos
Por su color se distinguen los colores castaño claro, castaño oscuro, gris, negro, rubio y rojo.

Uñas.- Las uñas son estructuras epidérmicas muy modificadas que cubren la extremidad
dorsal distal de los dedos. Su función más importante es la protección de la falange terminal.
Participan como elementos cosméticos ornamentales, intervienen en la apreciación de los

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estímulos tactiles finos y son necesarias para la prensión de objetos pequeños. Las uñas
pueden sufrir modificaciones en diversas enfermedades, lo que adquiere valor semiológico.
Estas alteraciones pueden traducirse en cambios de coloración, cambios de forma y otras.
Entre los cambios de coloración están la palidez del lecho ungueal (que traduce
anemia), la cianosis y el tinte café frecuente en la insuficiencia renal crónica.
Normalmente la uña tiene ligera convexidad, tanto en sentido longitudinal como
transversal. La exageración de esta convexidad da un aspecto de uñas en vidrio de reloj a la
que puede seguir un borramiento del ángulo entre la falange y la uña (que normalmente es de
160 grados, ángulo de Lovibond), el que, incluso, puede llegar a invertirse en etapas
avanzadas. Al mismo tiempo se produce un engrosamiento de la extremidad distal de los
dedos. Este conjunto de alteraciones da al dedo el aspecto de palillo de tambor, que por haber
sido descrito por Hipócrates, se llama dedo hipocrático. Se lo observa en: cardiopatías
congénitas, y bronconeumopatías crónicas, la endocarditis infecciosa, el cáncer de pulmón,
cirrosis hepática, etc.
Otras alteraciones son:
La coiloniquia: que es una excavación de la uña que adquiere aspecto de cuchara, la que se
observa en la anemia por déficit de hierro.
La onicolisis: o fragilidad de las uñas.
Onicofagia: hábito de comerse las uñas.
Leuconiquia: manchas blancas en la mismas.
Onicogrifosis: es el engrosamiento (Paquioniquia),elongación e hipercurvatura de la uña. Sus
principales causas son la edad avanzada, la vasculopatía periférica y la falta de corte de las
uñas.
Onicocriptosis: uña encarnada.
Perionixis: es la inflamación de los tejidos periungueales caracterizada por la presencia de
edema de la piel que rodea la uña, que luego afecta la tabla externa y produce surcos
transversales. La forma aguda es muy dolorosa y puede estar acompañada con una colección
de pus (panadizo).
Otras alteraciones que pueden observarse en las uñas son las hemorragias subungueales “en
astilla” propias de la Endocarditis Bacteriana.

Sucre 14 de abril de 2015

Dr. José Walter Arancibia Chávez – Docente de Semiología

Bibliografía.
Alejandro Goic G. Gastón Chamorro Z. Semiología Médica. 2da. Ed. PUBLICACIONES
TECNICAS MEDITARREO. Santiago-CHILE.
Smith Lloyd H. (h.)- Thier Samuel O. Fisiopatología. Editorial Médica Panamericana.
Segunda Edición.
Soriano I, Clínica Propedeútica, 2da. Ed. Sucre: 1996

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