CASO PRACTICO 2 (MF 1017)

1-Esquema de características de la piel.

a)--Datos acerca de la piel

 Regula la temperatura del cuerpo.

 Almacena agua y grasa.

 Es un órgano sensorial.

 Impide la pérdida de agua.

 Impide el ingreso de bacterias.

 Actúa como barrera entre el organismo y el entorno.

La piel posee diversas propiedades, entre las que se pueden destacar, las melanogénicas,
detergentes, inmunológicas, metabólicas y enzimáticas, termorreguladoras y sensoriales.
Desde el punto de vista histológico, está constituida por la epidermis y la dermis, con sus
conocidas características.

Es el órgano más grande del cuerpo. La piel y sus derivados (cabello, uñas y glándulas
sebáceas y sudoríparas), conforman el sistema tegumentario. Entre las principales funciones
de la piel está la protección. Ésta protege al organismo de factores externos como bacterias,
sustancias químicas y temperatura.

La piel está compuesta por dos capas principales, la epidermis y la dermis que reposan sobre
una capa grasa denominada hipodermis (tejido subcutáneo). Tanto la epidermis como la
dermis se componen a su vez de dos subcapas. La zona que ancla la epidermis a la
dermis se denomina unión dermoepidérmica.

La hipodermis (también conocida como subcutis o tejido subcutáneo) es la capa más profunda

de la piel y está formada por adipocitos, que son las células encargadas de almacenar grasa.
Por este motivo podemos afirmar que la hipodermis cumple la función de ser el reservorio de
grasa de todo nuestro cuerpo.

¿Cuáles son las 5 capas de la piel?

 Stratum basale – Estrato basal (1) El estrato basal o germinal conforma la capa celular
más profunda de la epidermis.

Stratum spinosum – Estrato espinoso (2)

Stratum granulosum – Estrato granuloso (3)

Stratum lucidum – Estrato lúcido (4)

Stratum corneum – Estrato córneo (5)

Las enfermedades de la piel son una amplia gama de afecciones que afectan la piel e

incluyen enfermedades causadas por infecciones bacterianas, infecciones virales,
infecciones por hongos, reacciones alérgicas, cánceres de piel, parásitos, por
cuestiones hereditarias o, incluso, su causa puede ser desconocida.

 Las bacterias causan celulitis, impétigo e infecciones por estafilococo.

 Los virus causan culebrilla, verrugas y herpes simple.

 Los hongos causan pie de atleta e infecciones por cándida.

 Los parásitos incluyen piojos del cuerpo, de la cabeza y sarna.

Los cambios en la piel están entre los signos más visibles de envejecimiento. Los signos
del aumento de la edad incluyen las arrugas y la piel flácida. El encanecimiento del
cabello es otro signo obvio de envejecimiento.

Con el envejecimiento, la capa externa de la piel (epidermis) se adelgaza, aun cuando

la cantidad de capas celulares permanece sin cambio alguno.

La cantidad de células que contienen pigmento (melanocitos) disminuye. Los

melanocitos que quedan aumentan de tamaño. La piel envejecida aparece más
delgada, más pálida y transparente (traslúcida). Las manchas pigmentadas, incluyendo
las manchas por la edad o "manchas hepáticas" pueden aparecer en zonas expuestas
al sol. El término médico para estas áreas es lentigos.

Los cambios en el tejido conectivo reducen la resistencia y la elasticidad de la piel. Esto

se conoce como elastosis. Es especialmente notable en las zonas expuestas al sol
(elastosis solar). Esta afección produce la apariencia correosa, deteriorada por la
intemperie, que se suele ver en granjeros, marineros y otras personas que pasan gran
parte del tiempo al aire libre.

Los vasos sanguíneos de la dermis se vuelven más frágiles. Esto lleva a que se
presenten hematomas, sangrado debajo de la piel (a menudo llamado púrpura
senil), hemangiomas capilares y afecciones similares.

Las glándulas sebáceas producen menos aceite a medida que se envejece. Los
hombres experimentan una mínima disminución, más frecuentemente, después de los
 80 años de edad. Las mujeres producen gradualmente menos aceite después de la
menopausia. Esto puede hacer que sea más difícil mantener la piel humectada, lo que
causa resequedad y picazón.

La capa de grasa subcutánea se adelgaza, por lo que tiene menos aislamiento y

amortiguación. Esto aumenta el riesgo de lesión de la piel y reduce la capacidad de
conservar la temperatura corporal. Debido a que se tiene menos aislamiento natural,
puede sufrir de hipotermia en clima frío.

Algunos medicamentos son absorbidos por la capa grasa. El encogimiento de esta capa
cambia la manera en la que actúan dichos medicamentos.

Las glándulas sudoríparas producen menos sudor. Esto hace que sea más difícil
mantenerse fresco. Su riesgo de sobrecalentarse o de sufrir insolación aumenta.

Las neoplasias como papilomas cutáneos, verrugas, parches marrones ásperos

(queratosis seborreica) y otras manchas son más comunes en las personas
mayores. También son comunes las manchas ásperas de color rosado (queratosis
actínica) que tienen una pequeña posibilidad de convertirse en cáncer de piel.

Las úlceras de decúbito pueden ser provocadas por cambios en la piel, pérdida de la
capa de grasa, una disminución de la actividad, mala nutrición y enfermedades. Las
llagas se observan principalmente en la superficie externa de los antebrazos, pero
pueden ocurrir en cualquiera otra parte del cuerpo.

La piel envejecida se repara a sí misma más lentamente que la piel joven. La curación
de una herida puede ser hasta 4 veces más lenta. Esto contribuye a la generación de
úlceras de decúbito e infecciones. La diabetes, los cambios en los vasos sanguíneos, la
disminución de la inmunidad y otros factores también afectan la curación.

PROBLEMAS COMUNES

Los trastornos de la piel son tan comunes en todos los adultos mayores que a menudo
es difícil diferenciar los cambios normales de los que están relacionados con una
enfermedad. Más del 90% de todas las personas adultas mayores tiene algún tipo de
trastorno de la piel.

Los trastornos de la piel pueden ser causados por muchas afecciones, incluso:

 Enfermedades vasculares como la arteriosclerosis

 Diabetes

 Cardiopatía

 Enfermedad hepática

 Deficiencias nutricionales

 Obesidad
 Reacciones a medicamentos

 Estrés

Otras causas de cambios en la piel:

 Alergias a plantas y otras sustancias

 El clima

 Prendas de vestir

 Exposición a químicos industriales y domésticos

 Calefacción en la casa

La luz solar puede causar:

 Pérdida de la elasticidad (elastosis)

 Neoplasias cutáneas no cancerosas (queratoacantomas)

 Cambios en el pigmento como las manchas por la edad

 Engrosamiento de la piel

La exposición a los rayos solares también se ha vinculado directamente con los

cánceres de piel, incluso el epitelioma de células basales, el carcinoma escamocelular y
el melanoma.

b) —Imágenes de patologías en la piel e identificación.

Psoriasis

La psoriasis está causada por una aceleración del ciclo de vida de las células cutáneas,
que provoca que estas se acumulen en la superficie de la piel dando lugar a escamas
y manchas rojizas que provocan picor e incluso dolor.

Los síntomas varían en cada persona, pero los más comunes son:

 Manchas rojas en la piel cubiertas con escamas.

 Piel seca y agrietada que incluso puede sangrar.

 Picor, ardor y dolor.

 Uñas más gruesas de lo normal y agrietadas.

 Articulaciones inflamadas.
Herpes zóster

La infección de la piel por el virus del herpes zóster (el mismo que produce
la varicela en los niños) es un problema relativamente común en los ancianos que
afecta a personas por lo demás sanas, pero que puede causar mayores problemas en
los pacientes con su sistema de defensas dañado.

La enfermedad se caracteriza por la aparición de una erupción rojiza en la piel,

generalmente del pecho o la espalda y con menos frecuencia de la cara, sobre la que
asientan unas vesículas pequeñas, muy dolorosas, que en el transcurso de unos días
evolucionan, se secan y se transforman en costras. Puede asociarse malestar general y
algo de fiebre.
Queratosis seborreica

La queratosis seborreica es un problema común de la piel no canceroso que

produce crecimientos parecidos a las verrugas, los cuales a menudo aparecen en la
cara, el pecho, los hombros o la espalda. Por lo general, los crecimientos están
ligeramente elevados de la superficie de la piel y son de color marrón ceroso, negro o
marrón claro. No es necesario su tratamiento, pero si la queratosis seborreica causa
irritación, el médico te la puede quitar. Además, consulta a tu médico si notas cambios
sospechosos en tu piel, como llagas o crecimientos que se agranden rápidamente,
sangren y no sanen. Estos podrían ser signos de cáncer de piel.

Lentigo senil (69%)

Los adultos mayores, las personas de piel clara y quienes han pasado mucho tiempo en
el sol son más propensos a los lentigos seniles, mejor conocidos como manchas de la
edad. Son manchas planas de color marrón claro, marrón o negro que suelen aparecer
en la cara, las manos, los hombros y los brazos. Sin embargo, es importante que tu
médico distinga las manchas de la edad de otros problemas, como el lentigo maligno,
un tipo de cáncer de piel. Las manchas de la edad no son peligrosas y no necesitan
tratamiento. En algunos casos, se pueden quitar o se puede disminuir su apariencia
con cremas con receta y procedimientos.
 2- Protocolo de actuación en la prevención de UPP , paciente sin movilidad y con
sonda vesical.

La presión constante en la piel provoca la compresión de pequeños vasos sanguíneos,

que son los que proveen a la piel de oxígeno y nutrientes. Cuando la piel no recibe
estas sustancias se produce la muerte de los tejidos.

Cualquier persona que debe permanecer largo tiempo encamada puede padecer las
úlceras por presión.

 Se debe revisar la piel, por lo menos una vez al día. Cualquier área que permanezca
enrojecida, tras unos minutos de haber cambiado de postura, tiene que llamar su
atención.

 Fíjese bien en las zonas típicas de presión: talones, glúteos, espalda, codos y parte
posterior de la cabeza.

 Mantenga la piel limpia y seca. Debe limpiar la piel tan pronto como se ensucie, es
conveniente hacerlo con un trapo o esponja suave.

 Debe usar jabones que no irriten la piel. Use agua tibia, no muy caliente.

 No utilice sobre la piel ningún tipo de alcohol

 Aplique cremas hidratantes procurando que se absorban completamente.

 Evite la sequedad de la piel: use cremas o aceites hidratantes, evite el aire frío o seco.

 Use ropa de cama que sea de tejidos naturales. Mantenga la ropa seca, limpia y sin
arrugas.

 Coloque en las zonas típicas de presión protectores o apósitos acolchados.

 No realice masajes sobre prominencias óseas.

 INCONTINENCIA

 Evite la humedad de la orina, heces, sudor o supuración. Cuando esto ocurra debe
limpiar muy bien la piel, secándola luego con un paño suave a golpecitos, nunca
frotando.

 Use medidas para controlar la incontinencia de esfínteres: pañales, sondas, colectores,

etc...

 En el caso del paciente sondado las medidas y cuidados deben ser muy vigilados y
controlados:

-Emplear sistemas cerrados

- Lavarse las manos antes de cualquier manipulación en la sonda, tubo o bolsa

colectora.

-No elevar nunca la bolsa por encima del nivel de la vejiga.

-Vaciar la bolsa periódicamente.

-Evitar acodos u obstrucciones en el tubo de drenaje.

- Lavar la zona perineal-genital y la zona de contacto de la sonda al menos 2 veces al

día. Revisando periódicamente la sonda por si hubiera exudados, perdidas,
obstrucciones.

-Estimular el consumo de líquidos (salvo contraindicaciones). Se realizara un balance

hídrico al menos diario (ingesta /perdida).

MOVILIZACIÓN

 A los pacientes encamados es necesario, cada 2-3 horas, moverles alguna zona,
haciéndolo siguiendo un orden.

 En pacientes que permanecen largo tiempo sentados, si es posible, es conveniente

enseñarle a se movilice cada 12-30 minutos.

 Procure mantener la alineación corporal para así distribuir el peso de manera

uniforme.

 Evite el contacto directo de las prominencias óseas entre sí, por ejemplo tobillos,
rodillas, etc.

 Evite el arrastre, si tiene que moverlo pida ayuda a otra persona para no arrastrarlo
por la cama.

 Si es necesario eleve la cabecera de la cama lo mínimo posible y durante el tiempo

mínimo preciso.
  Use dispositivos que disminuyan al máximo la presión: almohadas de látex, colchones
anti-escaras (de aire, agua o látex), almohadas, protectores de talones y codos, etc.
(son materiales complementarios, no sustituyen nunca a los cambios posturales).

Las úlceras de decúbito se agrupan por la gravedad de los síntomas. La etapa I es la más leve.
La etapa IV es la peor.

 Etapa I: un área enrojecida y dolorosa en la piel que no se torna blanca cuando se le
presiona. Esta es una señal de que se puede estar formando una úlcera de decúbito. La
piel puede estar caliente o fría, firme o suave.

 Etapa II: se forman ampollas en la piel o una llaga abierta. El área alrededor de la llaga
puede estar roja e irritada.

 Etapa III: la piel desarrolla ahora un agujero abierto y hundido llamado cráter. El tejido
por debajo de la piel está dañado. Usted puede ver grasa corporal en el cráter.

 Etapa IV: la úlcera de decúbito se ha vuelto tan profunda que hay daño en el músculo
y el hueso y, a veces, en los tendones y las articulaciones.

Existen otros dos tipos de úlceras de decúbito que no encajan en las etapas.

 Úlceras cubiertas de piel muerta que es amarilla, café, verde o marrón. La piel muerta
hace difícil diferenciar cuan profunda es la úlcera. Este tipo de úlcera es
"inclasificable".

 Úlceras de decúbito que se desarrollan en el tejido profundo debajo de la piel. Esto se

llama una lesión de tejidos profundos. El área puede ser de color marrón o púrpura
oscuro. Puede haber una ampolla llena de sangre bajo la piel. Este tipo de lesión
cutánea puede convertirse rápidamente en una úlcera de decúbito en etapa III o IV.

Las úlceras de decúbito tienden a formarse donde la piel cubre las zonas de hueso, como por
ejemplo:

 Los glúteos

 El codo

 Las caderas

 Los talones

 Los tobillos

 Los hombros

 La espalda

 La parte posterior de la cabeza

Las úlceras en etapa I o II a menudo sanan si se les brinda atención cuidadosa. Las úlceras en
etapa III y IV son más difíciles de tratar y pueden tardar mucho tiempo en sanar. A
continuación, se presenta cómo cuidar una úlcera de decúbito en casa.

Alivie la presión en la zona.

 Use almohadas, cojines de espuma, botines o colchones especiales para reducir la

presión. Algunas almohadillas están llenas de agua o de aire para ayudar a brindar
soporte y amortiguar la zona. El tipo de amortiguador que se use depende de la herida
y de si usted está en cama o en una silla de ruedas. Hable con su proveedor de
atención médica sobre qué opciones serían las mejores para usted, incluso qué formas
y tipos de material.

 Cambie de posiciones con frecuencia. Si está en una silla de ruedas, trate de cambiar
su posición cada 15 minutos. Si está en la cama, lo deben mover más o menos cada 2
horas.

Cuide la úlcera como le indique su proveedor. Mantenga la herida limpia para prevenir
infección. Limpie la úlcera cada vez que cambie un vendaje.

 En caso de una úlcera en etapa I, puede lavar la zona suavemente con un jabón suave
y agua. Si es necesario, utilice una barrera antihumedad para proteger la zona de los
fluidos corporales. Pregúntele al proveedor qué tipo de crema hidratante usar.

 Las úlceras de decúbito en etapa II deben limpiarse con un enjuague de agua salada
(solución salina) para eliminar el tejido suelto y muerto. O el proveedor puede
recomendar un producto de limpieza específico.

 No use agua oxigenada ni productos de limpieza con yodo. Pueden dañar la piel.

 Mantenga la úlcera cubierta con un vendaje especial. Esto protege contra infección y
ayuda a mantener la úlcera húmeda para que pueda sanar.

 Hable con su proveedor respecto a qué tipo de vendaje utilizar. Según el tamaño y de
la etapa de la úlcera, puede usar una película, gasas, gel, espuma u otro tipo de
vendaje.

 La mayoría de las úlceras en etapa III y IV serán tratadas por su proveedor. Solicite
alguna instrucción especial para los cuidados en el hogar.

Evite mayor lesión o fricción.

 Aplique polvo ligeramente a las sábanas para que su piel no se frote sobre ellas en la
cama.

 Evite resbalarse o deslizarse a medida que cambia de posiciones. Trate de evitar las
posiciones que ejercen presión sobre su úlcera.

 Tenga cuidado con la piel sana manteniéndola limpia e humectada.

  Revise su piel todos los días en busca de úlceras de decúbito. Pídale a su cuidador o
alguien de su confianza que le revise las zonas que usted no puede ver.

 Si la úlcera de decúbito cambia o se forma una nueva, coméntele al proveedor.

Cuide su salud.

 Consuma una dieta saludable. Recibir la nutrición adecuada le ayudará a sanar.

 Baje el exceso de peso.

 Duerma bien.

 Pregúntele al proveedor si ESTÁ BIEN hacer estiramientos suaves o ejercicios ligeros.

Esto puede ayudar a mejorar la circulación.

No realice masajes en la piel cerca de ni sobre la úlcera. Esto puede causar más daño. No use
cojines en forma de rosca o anillo: reducen la circulación sanguínea en la zona, lo cual puede
causar llagas.

Cuándo llamar al médico

Llame a su proveedor si presenta ampollas o una úlcera abierta.

Llame de inmediato si hay signos de infección, tales como:

 Un olor fétido de la úlcera

 Pus que sale de la úlcera

 Enrojecimiento y sensibilidad alrededor de la úlcera

 La piel cerca de la úlcera está caliente y/o hinchada

 Fiebre

Una vez realizada la evaluación inicial de la ulcera respecto a su tamaño, apariencia y

localización, nos marcamos los siguientes objetivos del tratamiento:

Reducir el riesgo de infección

Estimular la cicatrización de la herida

Tratar el dolor de forma adecuada Para realizar la cura de una upp son recomendables las
siguientes pautas:

1.- Limpieza de la ulcera: Se recomienda suero fisiológico salino en cada cambio de apósito. Se
desaconsejan los antisépticos locales (povidona yodada, agua oxigenada, ácido acético etc.), ya
que son productos citotóxicos. Una ulcera limpia deberá mostrar signos de curación entre 2-4
semanas. Si no es así, revisar el tratamiento.
2.- Desbridamiento: Debe seleccionarse el método de desbridamiento más adecuado de
acuerdo a la condición del paciente y objetivos del tratamiento, al tipo, cantidad y localización
del tejido necrótico y cantidad de exudado. Utilizar instrumentos estériles. Puede hacerse:

• Quirúrgico: es el método más conveniente para retirar el tejido desvitalizado con riesgo de
celulitis o sepsis. Debe realizarse por planos y en diferentes sesiones por ser doloroso. Para
prevenir el dolor se recomienda la aplicación de anestésico tópico o analgésicos por vía oral. Si
hay hemorragia ejercer compresión directa y usar apósitos secos durante 24 horas, cambiando
después a un apósito húmedo.

• Enzimático: es una técnica adecuada cuando no se puede utilizar el desbridamiento

quirúrgico. La colagenaza es el producto más utilizado. No se debe usar con povidona yodada.
Se puede proteger la piel perilesional con pasta de zinc. A continuación la ulcera debe cubrirse
con apósitos húmedos.

Autolítico: es la forma más indolora, traumática y selectiva para eliminar el tejido necrótico sin
dañar el tejido sano, aunque es mucho más lento. La curación no tiene lugar hasta que todo el
tejido necrótico se ha retirado. Se basa en el principio de cura húmeda. Se utilizara un apósito
hidropolimérico y regularemos la cantidad de exudado, absorbiendo el exceso con un alginato
o aportando humedad con un hidrogel. Las upp de talón con escara seca no necesitan ser
desbridadas salvo que presenten edema, eritema, fluctuación o supuración. Pueden ser
eliminadas mediante apósitos que proporcionen un ambiente húmedo que facilite la autolisis,
los hidrocoloides y los hidrogeles.

3.- Aplicación de apósitos: El apósito ideal debería mantener sana la piel periulceral, el lecho
de la ulcera siempre húmedo, regular el exudado, proteger de contaminaciones externas e
infecciones, dejar la mínima cantidad de residuo en la lesión y adaptarse a localizaciones
difíciles. No existe un apósito ideal, los estudios no ofrecen evidencia científica suficiente para
determinar con certeza si los apósitos especiales son más eficaces que los tratamientos
convencionales. Solo existe un estudio que sugiere que los apósitos hidrocoloides son más
eficaces en ulceras en estadio II no complicadas. La elección del apósito idóneo nos viene
determinada por la localización, estadio de la ulcera, la cantidad de exudado, la presencia de
signos de infección, el estado del paciente y su coste-eficacia. En este último punto, aunque
algunos estudios los recomiendan basándose en que precisan menor número de cambios y
tiempo de personal de enfermería, no hay diseños que permitan definir con claridad cuál es la
mejor relación coste-eficacia de estos apósitos ya que las variables clínicas y económicas son
propias en cada ámbito asistencial. Los apósitos hay que aplicarlos sin recortar y excediendo
en al menos 3 cm del borde de la lesión. Para evitar que se formen abscesos o “se cierre en
falso” es necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades
y tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura húmeda. La frecuencia de
cambio de cada apósito viene determinada por su deterioro, teniendo en cuenta que los
cambios frecuentes pueden lesionar el lecho de la ulcera. Hay que dar a un apósito un tiempo
de dos semanas para que actúe, por lo que no se recomienda pasar a otro distinto en ese
tiempo. Considerar el cambio de apósito en caso de que la retirada este creando problemas de
dolor, hemorragia o agresiones en la herida o piel que hay alrededor de la misma. La retirada
del apósito se debe hacer mediante su humedecimiento o según instrucciones del fabricante
del apósito. Cuando existan cuidados paliativos y upp, se deben marcar unos objetivos
evitando en lo posible técnicas agresivas y el dolor. Evitar la infección de las lesiones y el olor
con apósitos de carbón activado. Usar apósitos que permitan espaciar al máximo las curas. En
situación de agonía es necesario valorar si proceden los cambios posturales.

La limpieza y desbridamiento, son efectivos para el manejo de la carga bacteriana de lesiones

contaminadas y/o infectadas. La asociación con apósitos de plata la hace aún más eficaz.

La cura en ambiente húmedo (CAH) consiste en mantener el lecho de la herida aislado del

exterior proporcionándole un medio semioclusivo y húmedo, con el exudado de la herida en
permanente contacto con la misma.