DIAPO 3- RESUMEN

CON LOS AVANCES DE LA CIRUGÍA ABDOMINAL Y EL MANEJO DEL TRAUMA MAYOR, LOS
DEFECTOS COMPLEJOS DE PARED ABDOMINAL SE HAN CONVERTIDO EN UNA NUEVA
ENFERMEDAD QUIRÚRGICA; Y LA NECESIDAD DE RECONSTRUCCIÓN DE LA PARED ABDOMINAL HA
AUMENTADO DRAMÁTICAMENTE.

UNO DE LOS NUEVOS INTERROGANTES PARA LOS CIRUJANOS ACTUALMENTE ES COMO

RECONSTRUIR ESTOS GRANDES DEFECTOS , LA EVIDENCIA SUGIERE QUE EL USO DE MALLAS
BIOLÓGICAS O SINTÉTICAS ES NECESARIO PARA EL REPARO DE ESTAS GRANDES HERNIAS
VENTRALES.

EN CUANTO A LAS MALLAS SINTETICAS:

DEBE EVITARSE (MIENTRAS SEA POSIBLE) SU USO EN DEFECTOS COMPLEJOS COMO:

- HERNIAS CONTAMINADAS

- FISTULAS ENTEROCUTANEAS

- FISTULAS ENTEROATMOSFERICAS

- ESTOMAS

EN CUANTO A LAS MALLAS BIOLOGICAS:

SE HAN CONVERTIDO EN EL NUEVO ESTÁNDAR PARA AQUELLOS PACIENTES DE ALTO RIESGO CON
HERIDAS INFECTADAS, CONTAMINADAS Y SUCIAS (FALTA DE EVIDENCIA NIVEL I PARA
INDICACIONES Y RESULTADOS A LARGO PLAZO)

EN ESTE ARTICULO LO QUE SE BUSCA ES HABLAR LAS DIFERENTES TÉCNICAS O ENFOQUES

PRÁCTICOS DEL MANEO PERI OPERATORIO DE LA RECONSTRUCCIÓN DEFINITIVA DE DEFECTOS
COMPLEJOS DE PARED ABDOMINAL.

DIAPO 4- INTRODUCCION
ANUALMENTE EN ESTADOS UNIDOS, SE REPARAN MAS DE 350 MIL HERNIAS VENTRALES DE LAS
CUALES EL 75% CORRESPONDEN A HERNIAS VENTRALES PRIMARIAS. NO SE CONOCE LA
PREVALENCIA EN CUANTO A LA PROPORCIÓN DE REPARACIÓN DE HERNIAS COMPLEJAS

EN CUANTO A LA PROPORCIÓN DE HERNIAS COMPLEJAS DURANTE SU REPARACIÓN NO ESTA

DESCRITA LA PREVALECION, MAS SIN EMBARGO LA NECESIDAD DE RECONSTRUCCIÓN COMPLEJA
DE LA PARED ABDOMINAL VA EN AUMENTO.
INICIALMENTE ESTAS RECONSTRUCCIÓN COMPLEAS TENÍAN UTILIDAD EN EL ESCENARIO DE LA
cIRUGIA DE TRAUMA EN LAS LAPAROTOMÍAS PARA CONTROL DE DAÑO. hOY EN DIA SU UTILIDAD,
SE HA VISTO EN CIRUGÍAS DE EMERGENCIA EN AQUELLOS PACIENTES QUE REQUIEREN MANEjO
DE ABDOMEN ABIERTO. O SOBREVIVEN A CATASTROFES ABDOMINALES. MAS QUE TODO EN
PACIENTES CCON PERFORACIONES DE VÍSCERAS, GRANDES CONTAMINACIONES ABDOMINALES O
EN AQUELLOS QUE NO SE PUEDE HACER CIERRE COMPLETO DE LA PARED. EN CUANTO A LAS
CONSECUENCIAS DE ABDOMEN ABIERTO SE HA VISTO QUE ESTA ASOCIADO A
MORBIMORTALIDAD SIGNIFICATIVA Y A PRESENCIA DE FISTULAS ENTEROCUTANEAS Y
ENTEROATMOSFERICAS, DE ESTAS FISTULAS EL 75% SON POSTOPERATORIAS . LA INCIDENCIA DE
LAS FISTULAS ENTEROCUTANEAS QUE REQUEIREN ABDOMEN ABIERTO ES MAYOR AL 75%. EL
CIERRE DE UN ABDOMEN ABIERTO Y RESTABLECER UNA PARED ABDOMINAL FUNCIONAL EN
AQUELLOS PACIENTES CON FISTULAS Y ESTOMAS REPRESENTA UN GRAN RETO . SE DEBEN TENER
EN CUENTA ASPECTOS COMO EL SEGUIMIENTO LARGO PLAZO, UN MANEJO MULTIDISCIPLINARIO,
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS AVANZADAS, PREFERIBLEMENTE UNA UNIDAD ESPECIALIZADA EN EL
MANEJO DE ESTOS PACIENTES.

DIAPO 5- INTRODUCCION
EN EL ENFOQUE DE ESTOS PACIENTES, HAY QUE ENTENDER LA PATOLOGÍA, EL IMPACTO CLÍNICO Y
FISIOLÓGICO, EOL ESTADO NUTRICIONAL, EL CUIDADO DE HERIDAS ASI COMO ES IMPORTANTE,
TENER CLARO EL TIEMPO PARA LA CIRUGÍA DEFINITIVA Y EJECUTAR UN PLAN OPERATORIO Y UN
ADECUADO SEGUIMIENTO DEL PACIENTE. TODOS ESTOS SON NECESAROS PARA TENER
RESULTADOS SATISFACTORIOSSE DEBEN ESTABLECER E IMPLENTAR PROTCOOLOS Y ESTRATEGIAS
DE PLANFIICACION ESPECIALMENTE EN AQUELOS PACIENTES CON PRESENCIA DE FISTULAS, CON
EL FIN DE TENER UN MANEJO MAS FÁCIL DE LOS PROCESOS Y MEJORAR RESULTADOS
POSTOPERATORIOS.

DENTRO DE LAS ESTRATEGIAS QUE SE HAN DESCRITO PARA EL MANEO DE FISTULAS

ENTEROCUTANEAS ESTÁ AQUELLA CONFORMADO POR 6 PASOS CONOCIDA COMO ”SOWAPS”

S: CONTROL DE SEPSIS

O: OPTIMIZACIÓN NUTRICIONAL

W: CUIDADO DE HERIDA

A: ANATOMIA

P: TIEMPO

S: CIRUGÍA

EN AQUELLOS PACIENTES QUE SE REALIZO ESTA ESTRATEGIAS EN UN TOTAL DE 79 PCTES , 23 DE

ELOS TUVIERON UN CIERRE PRIMARIO ESPONTANEO DESPUÉS DE UN TIEMPO MEDIO DE 39 DÍAS .

49 DE ESTOS PCTES REQUIRIERON REPARO QUIRUGICO DESPUÉS DE UN TIEMPO MEDIO DE 101

DÍAS, EN LOS CUALES SE LOGRO UN CIERRE EN 47 PCTES, LOS AUTORES REPORARON UNA
MROTALIDAD DEL 10% DURANTE EL PERIODO DE ESTUDIO, EN CUANTO A ESTA ESTRATEGIA,
TIENE CABIDA EN EL ÁMBITO AGUDO PERO NO TIENE EN CUENTA ASPECTOS DEL MANEO TALES
COMO DIAGNOSTICO INICIAL , CUIDADOS POSTOPERATORIOS DESPUÉS DE UNA CIRUGÍA
DEFINITIVA Y SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO.

DIAPO 6
CON EL FIN DE INCLUIR ESTAS 3 VARIABLES, SE MODIFICO LA ESTRATEGIA DE 6 PASOS Y SE
INCLUYO UNA DE 9 PASOS LA CUAL SE CONOCE COMO “ISOWATS PL” EN LA CUAL SE TENÍAN EN
CUENTA LAS MISMAS VARIABLES CE LAESTRATEGIA ANTERIOR Y SE AGREGAB LA I DE
DIAGNOSTICO E IDENTIFICACIÓN DE FISTULAS POSTOPERATORIA, LA P DE CUIDADOS
POSTOPERATORIOS Y LA L DE SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO.

DESGLOSAR 9 PASOS

DIAPO 7- IDENTIFICACION Y D
IAGNOSTICO DE DEFECTOS
ABDOMINAL Y FISTULAS
LA MAYORÍA , APROX 75 Y 80% DE LOS PCTES DE FISTULAS ENTEROCUANTES SON
POSTOPERATORIAS, GRAN CANTIDAD DE EESTOS PACIENTE TAMBIÉN TIENEN DEFECTO DE APRED
ABDOMINAL HACIENDO AMS EVIDENTE LA PRESENCIA DE FISTULA, EN CUANTO AL DX DEBE SER
ESTABLECIDO LO MAS PRONTO POSIBLE SIN RETRASOS.

EN CUANTO A LA CAUSA DE LAS INFECCIONES DE HERIDAS POSTOPERATORIAS Y DEHISCENCIAS

ABDOMINALES ES DIFÍCIL DISTINGUIR SI CORRESPONDE A UNA CATÁSTROFE TÉCNICA O UNA
INFECCIÓN DE TE BLANDOS NECROTIZANTE SECUNDARIA A UNA FISTULA O A UN PROCESO
INTRABADOMINAL COMO FUGAS ANASTOMOTICAS .

EN CUANTO AL PRONOSTICO DE LAS FISTULAS ESTE VA A DEPENDER DE LA CAUSA DE ELLAS,

AQUELLAS SECUNDARIAS A MALIGNIFAD O ABDÓMENES ABIERTOS TIENEN UN PEOR
PRONOSTICO.

EN TODOS LOS PACIENTES CON DEISCENCIAS DE HERIDA EN ESPECIAL AQUELLOS SOMETIDOS A

ANASTOMOSIS O SÍNDROMES ADHERENCIALES SEVEROS EL CIRUAJNO DEBE PENSAR EN LA
POTENCIAL FORMACIÓN DE FISTULAS O CATÁSTROFES ABDOMINALES ESPECIALMENTE EN
AQUELLOS COMO MALA EVOLUCIÓN POSTOPEROATORIO , LOS DEFECTOS COMPLEOS DEBEN SER
IDENTIFICADOS PREOPERATORIAMENTE POR EL CIRUANO.

PARA ESTO SE PUEDE AYUDAR DE IAGENES COMO : TAC, RMN , O ESTUDIOS DE CONTRASTE , LOD
CUALES NOS VAN A AYDUAR A DEFINIR LA ANATOMÍA DE LAS FISTULAS, EN AQUELLOS PACIENTE
CON POSTOPERATORIO RECIENTE, ESTA REOCMENDADO REALIAR UNA EXPLORACIÓN DE HERIDA
INTRAQUIRURGICA, EN CUANTO A LA TAC Y RMN NOS VAN A SERVIR TAMBIÉN PARA IDENTIFICAR
LA PRESENCI DE COLECCIONES PERITONEALES PROFUNDAS O PÉLVICAS LAS CUALES PUEDEN SER
DRENADAS ECOGUIADAMENTE, EN CASO TAL DE QUE EL PACTE EN SUS DÍAS SGTES A SU
POSTOPERATORIO PRESENTE DETERIORO CLÍNICO NO SE DEBE DUDAR EN LEVARLO DEUELTA A
QUIRFNAO PARA EXPLORACIÓN ENFOQUE DE VISUALIZACIÓN DIRECTA.

DIAPO 8 - CONTROL DE LA
FUENTE Y SEPSIS
EL MANEJO DE AQUELOS PCTES CON UNA HERIDA INFECTADA, DEHISCENCIA AGUDA DE HERIDA,
SEROMA IFNECTADO O FISTULAS ES COMPLEJO. EL MANEJO BÁSICO DE ESTOS PACIENTES INCLUYE
CONDUCTAS TALES COMO: CONTROL D ELA FUENTE, TERAPIA ANTIBIÓTICA ADECUADA,
ELECTROLITOS AGRESIVOS, FLUIDOTERAIA ADECUADA, CORRECCIÓN DE LOS FACTORES DE
COAGULACIÓN Y NIVELES DE HEMOGLOBINA , Y LOGRAR UNA ETSABILIDAD HEMODINÁMICA ASÍ
COMO BRINDARLE AL PACIENTE UN SOPORTE NUTRICIONAL ADECUADO DURANTE SU DX O
INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS, O SIMPLEMENTE DURANTE SU OBSERVACIÓN. EN ADICON AL
USO TEMPRANO DE ANTIBIÓTICO DE AMPLIO ESPECTRO Y RESUCITACIÓN BASADA EN METAS EN
AQUELLOS PACIENTE CRÍTICAMENTE ENFERMOS, MÉTODOS MENOS INVASIVOS PARA EL MANEO
DE SEPSIS INTRABADOMINAL, SE HAN CONVERTIDO EN RUTINA. EN CUANTO AL MANEJO DE LOS
ABSCESOS INTRAABDOMINALES, EL DRENAJE SIGUE SIENDO EL PILAR FUNDAMENTAL, PUEDE SER
QUIRÚRGICO O PERCUTÁNEO, EN CUANTO A LOS ANTIBIÓTICOS ESTOS DEBEN SER INICIADOS Y
POSTERIORMENTE , BASADOS EN LOS RESULTADOS DE LOS CULTIVOS. EN CUANTO A LOS TEIDOS
NECRÓTICOS ESTOS DEBEN SER DEBRIDADOS EN SU TOTALIDAD. ENE STOS PACIENTES
GRAVEMENTE ENFERMOS SE DEBE HACER UN CONTROL DE SEPSIS Y DESARTAR PRESENCIA DE
OTRO TIPO DE INFECCIONES COMO DE TRACTO URINARIO, NEUMONÍA , O ALGUNA OTRA
INFECCIÓN ADQUIRIDA INTRAHOSPITALARIAMENTE.

DIAPO 9 - OPTIMIZACION DE LA
NUTRICIÓN
INICIAR, MANTENER Y OPTIMIZAR LA NUTRICIÓN EN AQUELLOS PACIENTES CON FISTULAS ES
DIFÍCIL Y REQUIERE UNA PLANEACIÓN Y UN ENOFQUE ADECUADO , ES COMÚN NO ENCONTRAR
UN APORTE NUTRICIONAL ADECUADO EN LA MAUORIA DE LOS PACIENTES, CONDUCTAS TALES
COMO ESPERAR UN RESTABLECIMIENTO GASTROINTESTAINAL POSTOPERATORIO PREVIO A
INICIAR LA VIA ORAL O ENTERAL ES UN ANTIGUO DOGMA QUE AUN SE OBSERVA EN ALGUNOS
HOSPITALES DE PRACTICA. EN ESTOS ESCENARIOS EL PACIENTE, PUEDE INICIAR LA DIETA CON
LIQUIDOS CLAROS A PARTIR DE 4-5TO DIA POSTERIOR A PROCEDIMIENTO MAYOR, EN CASO DE
PRESENTAR COPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS ESTE TIEMPO SE DEBE PROLONGAR. DEBEMOS
RECORDAR QUE DEBEMOS INICIAR O MANTENER LA NUTRICIÓN ENTERAL O PARENTERAL
DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN, ES IMPORTANTE RECORDAR QUE AQUELOS PACIENTES
SOMETIDOS A CIRUGÍA MAYOR SE DEBE REALIZAR UN SOPORTE NUTRICIONAL AGRESIVO.

EN AQUELLOS PACIENTES CON PÉRDIDA DE PESO DEL 10-15% O VALORES SÉRICOS DE ALBUMINA
MENORES A 3 GR/DL, LOS PROCEDIMIENTOS ELECTIVOS DEBEN SER POSPUESTOS , VALORES DE
ALBUMINA MENORES A 2.5 ESTAN ASOCIADOS CON AUMENTO DE MORBIMORTALIDAD. PREVIO A
TODO PROC QX MAYOR A EXCEPCIOND E LAS EMERGENCIAS QUIRÚRGICAS TODO PACIENTE DEBE
SER OPTIMIADO NUTRICIONALMENTE. EN ALGUNOS PACIENTES ES POSIBLE QUE CORREGIR LA
HIPOALBUMINEMIA MALNUTRICIÓN SEA IMPOSIBLE LO CUAL VA A PREDISPONER A LA PRESENCIA
DE CINFECCIONES CONTINUAS, SEPSIS, O PERDIDA DE NUTRIENTES A TRAVÉS DE LA FISTULA. LA
COMBINACIÓN DE UN ESTADO INFLAMATORIO CONTINUO Y MAL NUTRICIÓN ES CRITICO PARA EL
PACIENTE Y SU PRONOSTICO, UN ENFOQUE POCO COMÚN PARA MEORAR EL ESTADO DE
PACIENTES CON FISTULAS ES LA FISTULOCLISIS UN PROC QUE HA DEMOSTRADO REDUCIR LA
NECESIDAD DE NUTRICIÓN PARENTERAL, Y A MOSTRADO MEORIA EN LOS ÍNDICES EPATICOS Y
NUTRICIONALE.S ESPECIALMENTE EN AQUELLOS CON FISTULAS ENTÉRICAS DE ALTO GASTO,
PARTICULARMENTE FISTULAS BILIARES

DIAPO 10 - CUIDADO ADECUADO

DE LA HERIDA
UNO DE LOS ELEMTNOS MAS IMPORTANTES EN EL MANEO DE EHRIDAS ABIERTAS COMPLEAS CON
O SIN FISTULAS Y ESTOAMS ES EL CUIDADO CONTINUO DE LAHERIDA Y LA REDUCCIÓN DE LOS
FACTORES DE RIESGO PARA INFECCIÓN, ES ESCENSIAL PREVENIR ESCORIACIOENS DE LA PIEL
SECUNDARIAS A SALES BILIARES, FLUIDOS INTESTINALES O HECES, EL SISTEMA VAC Y LIS EQUIPOS
ADECUADOS APRA MENO DE STOMAS HA REVOLUCIONADO EL CUIDADO DE LAS ERIDAS. EL
OBETIVO DEL SISTEMA VAC EN LA HERIDA ES CONTROLAR EL GASTO DE LAS FISTULAS Y AYUDAR
EL PROCESO DE GRANULACIÓN, SE DEBE TENER EN CUENTA LA CANTIDAD DE LIQUIDO PERDIDO
PARA REPONERLO ADECUADAMENTE, EN CUANTO AL VAC SE HA VUELTO EL MANEO DE ELECCIÓN
PARA LAS HERIDAS EN ESPECIAL AQUELLAS QUIRÚRGICAS EN LAS QUE SE BUSCA CIERRE POR 2
INTENCION.

DIAPO 11- TIEMPO PARA

RESECCION DE FISTULAS O CX
DEFINITIVAS
LA DECISION DE Y CUANDO REOPERAR PCTES DEBE SER INDIVIDUAL, ESTE ES EL PASO MAS
IMPORTANTE EN EL MANEO DE ESTE GRUPO DE PCTES Y VA A DEPENDER DE LA PRESENTAICON
CLÍNICA, LA DECISIÓN VA A ESTAR BASADA EN MULTIPLES FACTORES PERO PARTICULARMENTE VA
A DEPENDER DE LAS MORBILIDADES CONCOMITANTES Y DE LA ANATOMÍA DEL PROBLEMA
QUIRÚRGICO, EN CUANTO A LOS DEFECTOS COMPLEJOS DE PARED ABDOMINAL, SIN FISTULAS
ESTOS GRANDES DEFECTOS PUEDEN SER DEVASTADORES FUNCIONALMENTE Y PUEDEN LLEVAR A
OTRA SERIE DE PROBLEMAS COMO LA GANANCIA DE PESO, EN ALGUNOS CASOS LA PIEL SE TORNA
DELGADA, CON ESCORIACIONES , Y CON EL TIEMPO SE TRANSFORMAN EN UNA FISTULA Y UNA
CATÁSTROFE ABDOMINAL, LA MAYORÍA D ESTOS PACIETES NO DEBEN SER OPERDOS AL MENOS
QUE TENGAN UN DEFECTO MAYOR.
DIAPO 12
SI TIENEN COMORBILIDADES SRIAS TALES COMO OBESIDAD EXTREMA, ENFERMEDAD CARDIACA
SEVERA, CIRROSIS HEPATICADE ALTO GRADO, ENFERMEDAD PULM ONAR, Y NO TIENEN
SÍNTOMAS DE OBSTRUCCION INTESTINAL ESTOS PACIENTES NO DEBERÍAN SER OPERADOS SIN
ANTES TENER UNA CONVERSAICON MULTIPLE CON EL PACIENTE SUS FAMILIAFES.

POR OTRO LADO CUANDO EL PACIENTE TIENE OBSTRUCCION INTESTINAL QUE NO RESPONDE AL
MANEJO CONSERVADOR NO HAY OTRA ALTERNATIVA QUE RALIZAR CIRUGÍA DEFINITIVA. MAS SIN
EMBRGO ES UNA OCNDUCTA CONTROERTIDA, EN ALGUNOS PACIENTES LA ESTRATEGIA
QUIRURGICA , EL MANEO DEBERÍA SER “MENOS ES MAS” Y SOLO AQUELOS PACIENTES QUE
REQUIERAN CX DEFINITIVA COMPLEJA COMO ÚNICA OPCIÓN SON QUIENES DEBEN SER
REALIZACIÓN.

RESPECTO AL TIEMPO DE REPARO DE LAS GRANDES ERNIAS DE PARED ABDOMINAL ESTE ES

MENOS DEBATIDO , LGUNOS RECOMIENDAN POSPONER LA C ENTRE 12 A 36 MESES DESPUÉS Y SE
VERA MEORIA EN LOS RESULTADOS DE ESTOS PCTES CON FISTULAS ENTEROCUTÁNEAS, OTROS
ESTUDIOS MUSTRA QUE PROLONGAR LA CX POSTERIOE A 1 AÑO POSTEIROR A DX AUMENTA 2
VECES RIEGSO DE REFISTULIZACION POSTOPERATORIA, EL REISBO DE FISTULA RECURRENTE SE
ENCUENTRAN 5 ECES MAS ELEVADOS EN AQUELLOS QUE ESPERAN POR UN PERIODO SUPERIOR A
36 SEMANAS.

DIAPO 13- CIRUGIA DEFINITIVA

EL ENOFQUE DE LA CIRUGÍA DEFINITIVA EN PACIENTES CON DEFECTOS COMPLEJOS DE PARED
ABDOMINAL Y FISTULAS DEPENDE DE MUCHOS FACTORES. ES CLAVE PARA EL REPARO DE ESTOS
DEFECTOS COMPLEJOS ENTENDER DE MANERA ADECUADA LA ANATOMÍA DE LA PARED
ABDOMINAL Y CONTAR CON LA EXPERIENCIA QUIRURGICA NECESARIA LA MAORIA DE STOS
PACIENTES CON GRANDES DEFECTOS ABDOMIBNALES, HAN SIDO SOMETIDOS A GRANDES
CIRUGÍAS UE REQUIEREN INCISIONES EN LA LÍNEA MEDIA, POR LO CUAL USUALMENTE LA PARED
ABDOMINAL LATERAL DE ESTOS PACIENTES SE ENCONTRARA LIBRE DE CICATRICES Y DEFECTOS
POR LO CUAL LE BRINDARA UNA ADECUADA VASCULARIZACIÓN AL TEJIDO BLANDO DONANTE,
HAY CIERTAS ECCEPCIONES QUE OSN AQUELOS PACIENTES CON INSICIONES LATERAL O
PRESENCIA DE ESTOMAS. AL MENOS QUE EL PACIENTE HAYA TENIDO MULTIPLES CX PREVIAS,
AQUELAS MANEJADAS CON ABDOMEN ABIERTO O PRESENCIA DE UNA HERNIA GIGANTE CON
PERDIDA DEL VOLUMEN ABDOMINAL, LA PARED ABDOMINAL PODRÍA SER REPARADA CON
MINIMA TENSIÓN Y SIN COMPROMISO DE LA IN TEGRIDAD DE LOS MUSCULOS, VASOS Y NERVIOS
ABDOMINALES. EL OBJETIVO QUIRÚRGICO ES REESTABLECER EL TRACTO GASTROINTESTINAL EN
AQUELOS CASOS DE FISTULAS Y OBTENER UN CIERRE COMPLETO DE LA PARED ABDOMINAL,
MINIMIZANDO LA FORMACIÓN O RECURRENCIA DE FISTULAS, HERNIAS , INFECCIONES DE
HERIDAS Y QUE EL PACIENTE VUELVA A TENER UNA VIDA NORMAL.
DIAPO 14- ABORDAJE
QUIRURGICO
LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES CON PRESENCIA DE FISTULAS TIENEN UN ABDOMEN HOSTIL Y DE
ABORDAJE DIFÍCIL, EL SOLO HECHO DE ENTRAR A CAVIDAD ABDOMINAL SIGNIFICA UN DESAFIO,
SE DEBE EVITAR INGRESAR A TRAVÉS DE CICATRICES QUIRÚRGICAS PREVIAS, EN LO POSIBLE
TRATAR DE ENTRAR POR ÁREAS NO VULNERADAS.

UN MÉTODO ALTERNATIVO PARA INGRESAR EN LA CAVIDAD ABDOMINAL ES EL USO DE INCISIÓN

TRAMSVERSA

DIAPO 15- PROBLEMAS CON

ADHERENCIAS
ES COMUN AL INGRESAR A LA CAVIDAD ABDOMINAL, ENCONTRAR MULTIPLES INTESTINOS
PEGADOS POR ADHERENCIAS LA PREGUNTA ES SI ESTAS DEBERÍAN LIBERARSE O NO. LOS
AUTORES RECOMIENDAN QUE EL C DEBE MOVILIAR EL SEGMENTO INTESTINAL COMPLETO DESDE
EL LIGAMENTO DE TREIZ HASTA EL RECTO SIGMOIDE AUNQUE ESTO RESULTE TEDIOSO Y
DEMORADO POR EL PROCESO INFLAMATORIO PREVIO Y LAS CIRUGÍAS PREVIAS

DIAPO 16- RESECCION DE

FISTULAS
EN LOS PACIENTES CON MULTIPLES FISTULAS LA RESECCIÓN DE ESTAS PUEDE SER DESAFIANTE
MAS SIN EMBARGO DEBEN RESECARSE EN SU TOTALIDAD EN EL MEJORI DE LOS ESCENARIOS ES
CUANDO LAS FISTULAS MULTIPLES SE ENCUENTRA CERCA UNA DE OTRA LO QUE PERMITE
REALIZAR UNA RESTRICCIÓN SEGMENTARIA DEL TRACTO FISTULOSO, EN AQUELLOS CASOS EN LOS
QUE LAS FISTULAS ESTÁN SEPARADAS POR 30 CM SE DEBE REALIZAR UNA RESECION Y
POSTERIORMENTE MAS DE UNA ANASTOMOSIS VA A SER NECESARIA. ESTOS PACIENTES TIENEN
RIESGO DE DESARROLAR UN SÍNDROME DE INTESTINO CORTO, MOTIVO POR EL CUAL DENTRO DE
LAS OPCIONES ALTERNATIVAS SE ENCUENTRAN PROCEDIMEINTOS TALES COMO LA
ESTRICTUROPLASTIA PARA EVITAR RESECAR SEGMENTOS LARGOS DEL INTESTINO.
INTRAOPERATORIAMENTE SE DEBEN VISUALIZAR LAS FISTULAS Y EVITAR LAS ENTEROTOMÍAS, EN
AQUELLOS CASOS DE LESIONES INADVERTIDAS DEL INTESTINO SE DEBERÁ REALIZAR EL REPARO
INMEDIATO O REFERENCIARLO CON UN HILO DE SUTURA LARGO QUE PERMTIA DIFERENCIARLO
DE MANERA FÁCIL DURANTE LA CX.

DIAPO 17 - ANASTOMOSIS
EN CUANTO AL RESTABLECIMINTO DE LA CONTINUIDAD INTESTINAL ESTA DEBE REALIZARSE CON
UNA SUTURA EN DOS PLANOS LOS AUTORES PREFIEREN UNA SUTURA CONTINUA DE VYCRIOL
CON TÉCNICA DE CONNEL Y UN REFUERZO CON SEDA 2.0. EN AQUELOS CASOS QUE LA
INTEGRIDAD DE LA ANASTOMOSIS SE VEA COMPROMETIDA ESTA RECOMENDADO REVISAR Y EN
CASO TAL REALIZAR OSTOMIA DERIVATIVA. EN CUANTO ALA TÉCNICA SE DEBE EVITAR
TRACCIONAR EL MESENTERIO, DEAR LA ANASTOMOSIS A TENSIÓN O ANASTOMOSAR UN
SEGMENTO DE INTESTINO ENFERMO. EL MANEJO QUIRÚRGICO DE LOS PACIENTES CON FISTULA
TIENE UNA TAZA DE EITO DEL 80-90%

DIAPO 18- RECONSTRUCCION

DEFINITIVA DE LA PARED
ABDOMINAL
CREAR UNA NUEVA PARED ABDOMINAL PUEDE SER UN DESAFIO.

SE RECOMIENDA QUE DESPUES DE PASAR HORAS LIBERANDO ADHERENCIAS Y REESTABLECIENDO

LA CONTINUIDAD DEL TRACTO GASTROINTESTINAL, OTRO EQUIPO DEBERIAS HACERSE CARGO DE
LA RECONSTRUCCION DE LA PARED ABDOMINAL.

INCLUSIVE SE HA PLANTEADO LA OPCION DE REALIZAR LA CIRUGIA EN DOS TIEMPOS, EN UN

PRIMER TIEMPO SE REALIZA UNA CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS EN LA CUAL SE COMPLETA LA
LIBERACION DE ADHERENCIAS, SE HACEN LAS ANASTOMOSIS Y SE LIBERAN LOS
COMPARTIMIENTOS LATERALES. LUEDO DENTRO DE LAS PRIMERAS 12-24 HRS SE REALIZA UNA
INSPECCION FINAL DE TODOS LOS SEGMENTOS DE INTESTINO, SE COLOCA LA MALLA Y SE REALIZA
EL CIERRE DEFINITIVO.

ESTO CON EL FIN DE EVITAR ERROR POR HABER ESTADO MUCHAS HORAS EN CIRUGIA.

EL OBJETIVO ES CUBRIR LA CAVIDAD ABDOMINAL Y MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE.

EN AQUELLOS CASOS QUE NO SE PUEDE CERRAR A TENSIO SE DEBE HACER USO DE UNA MALLA,
YA SEA BIOLOGICA O SINTETICA.

EN AQUELLOS CASOS DE GRANDES DEFECTOS DONDE NO SE PUEDA APROXIMAL LA LINEA MEDIA,

SE DEBE REALIZAR SEPARACION DE COMPONENTES LA CUAL CONSISTENTE EN ALARGAR LA
SUPERFICIE DE LA PARED ABDOMINAL SEPARANDO Y AVANZANDO LAS CAPAS MUSCULARES, ESTA
TECNICA NOS VA PERMITIR CERRAR DEFECTOS DE HASTA 10 CM EN LA PARTE SUPERIOR DEL
ABDOMEN, 20 CM EN LA PARTE MEDIA DEL ABDOMEN Y 6-8 CM EN EL HEMIABDOMEN INFERIOR.

DIAPO 19 - ELECCION DE LA
MALLA
ANTERIORMENTE AQUELLOS PACIENTES CON HERIDAS CONTAMINADAS YA SEA POR PRESENCIA
DE FISTULAS O ESTOMAS, SE MANEJABAN CON MALLAS SINTETICAS, LO CUAL ESTABA
RELACIONADO CON ALTOS INDICES DE CONTAMINACION DE HERIDAS Y OTRAS COMPLICACIONES.

LA RECONSTRUCCION DE PARED ABDOMINAL MAYOR CON TEJIDOS BIOLOGICOS PORCINOS Y

HUMANOS, SE HA VUELTO UNA PRACTICA COMUN MAS SIN EMBARGO FALTAN ESTUDIOS SOBRE
EL RESULTADO A LARGO PLAZO.

DIAPO 19 - COLOCACION DE LA
MALLA
EN CUANTO AL ABORDAJE ESTE PUEDE SER TANTO ABIERTO COMO LAPAROSCOPICO PARA EL
REPARO DE DEFECTOS DE LA PARED ABDOMINAL. EN AQUELLOS PACIENTES CON FISTULAS SE
PREFIERE UN ABORDAJE ABIERTO.

LAS TECNICAS MAS COMUNES PARA COLOCAR LA MALLA DURANTE LA RECONSTRUCCION DE

PARED ABDOMINAL SON ONLAY, UNDERLAY O INTERPOSITION.

CADA UNA DE ESTAS CON SUS PROS Y CONTRAS.

DIAPO 20- ONLAY PLACEMENT

TECNICAMENTE ES LA MAS FACIL.

PREFERIBLEMENTE EN AQUELLOS CASOS LIMPIOS.

EN ESTA SE COLOCA LA MALLA EN FORMA SUPRAAPONEUROTICA A MANERA DE PARCHE,

SIEMPRE POR VIA DE ACCESO ABIERTO.

PUEDE COLOCARSE DESPUES DE HABER CERRADO CON TENSION EL EDEFECTO HERNIARIO O SIN
CERRARLO

SE DEBE REALIZAR NAYOR DISECCION DE COLGAJOS DE PIEL Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO LO

QUE FAVORECE INFECCIONES, HEMATOMAS Y SEROMAS

Y TIENE UN MAYOR RIESGO DE RECIDIVAS

DIAPO 21- UNDERLAY

PLACEMENT
ES LA POSICION EN QUE DA MENORES INDICES DE RECIDIVA <10% POR SU MECANISMO DE
ACCION A MANERA DE TAPON APROVECHANDO LA PRESION INTRAABDOMINAL PARA SU
POSICIONAMIENTO FIRME.

ESTA SE PUEDE REALIZAR :

INTRAPERITONEAL PERO REQUIERE MALLAS SEPARADORAS DE TEJIDO.

PREPERITONEAL O RETROMUSCULAR POR ARRIBA O POR DEBAJO DEL ARCO DE DOUGLAS.

SUBAPONEUROTICA PREMUSCULAR EN ESTA LA MALLA SE COLOCA POR DEBAJO DE LA

APONEUROSIS DE LOS MUSCULOS, MAS QUE TODO EN EVENTRACIONES PEQUEÑAS Y DE LA LINEA
MEDIA.

DIAPO 22- CUIDADOS

POSTOPERATORIO
EL CUIDADOS POSTOPERATORIO DE LOS PACIENTES DESPUES DE UNA LAPAROTOMIA
EXPLORATORIA MAYOR CON RESECCION DE FISTULAS Y RECONSTRUCCION DE PARED ABDOMINAL
ES CASI TAN COMPLEJO COMO LA CIRUGIA MISMA.

ESTOS PACIENTES REQUIEREN NUTRICION PARENTERAL CONTINUA HASTA TENER UN COMPLETO

Y ADECUADO RETORNO DE LA FUNCION GASTROINTESTINAL QUE LES PERMITA REINICIAR LA VIA
ORAL.

SE RECOMIENDA LA TOMA DIARIA DE DOSIS MAXIMA DE VITAMINA C, 2 GRAMOS IV CADA 4

HORAS POR 1 SEMANA.

ADMINISTRAR A LA VEZ VITAMINA E, ZINC, SELENIO Y VITAMINA A.

DENTRO DE LAS COMPLICACIONES MAS COMUNES ESTAN LAS INFECCIONES DE HERIDAS, HERNIA
RECURRENTE, FISTULAS RECURRENTES, OBSTRUCCION DE INTESTINO DELGADO Y DOLOR.

DIAPO 23- DATOS ACTUALES EN

EL USO DE MALLAS BIOLOGICAS
Y SU SEGUIMIENTO
AUNQUE NO HAY DATOS SUFICIENTES SOBRE EL SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO DE ESTAS, SU USO
VA EN ASCENSO EN AQUELLOS PACIENTES CON UNA INFECCION ACTIVA O CON ALTO RIESGO DE
INFECION.

SE HA VISTO QUE TIENEN LA CAPACIDAD DE ENFRENTAR LAS CONTAMICACIONES POR

STAPHYLOCOCCUS AUREUS

LA RECOMENDACIÓN ES EL USO DE MALLAS BIOLOGICAS PARA RECONSTRUCCIONES

ABDOMINALES COMPLEJAR EN LOS PACIENTES DE ALTO RIESGO POR TRAUMA O
CONTAMINACION.

DIAPO 23- CONCLUSION

EL MANEJO QUIRURGICO DE LOS DEFECTOS ABDOMINALES COMPLEJOS INCLUIDOS AQUELLOS
CON PRESENCIA DE FISTULAS ES UN DESAFIO.

SE DEBE TENER UNA PLANEACION ADECUADA Y UN DOMINIO DE LAS TECNICAS QUIRURGICAS ASI
COMO EL USO DE MALLAS BIOLOGICAS Y TECNICAS DE SEPARACION DE COMPONENTES.