DIAPO 3 - INTRODUCCION

(J.B. PUTNAM JR; MALIGNANT PLEURAL EFFUSIONS; SURG CLIN N AM 82 (2002) 867-883 )

EL DERRAME PLEURAL SE CONSIDERA UN PROBLEMA SIGNIFICATIVO DE SALUD PUBLICA.

ANUALMENTE SE ESTIMA QUE SE DIAGNOSTICAN APROXIMADAMENTE MAS DE 1 MILLON DE

DERRAMES PLEURALES EN LOS ESTADOS UNIDOS.

LOS PACIENTES CON DERRAME PLEURA FRECUENTMENTE PRESENTAN SINTOMAS TALES COMO
DISNEA O DISMINUCION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL.

EN CUANTO AL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO EN ESTOS PACIENTES, ESTA ENFOCADO EN EL ALIVIO

O LA ELIMINACION DE LA DISNEA Y DE RESTAURAR LA ACTIVIDAD NORMAL Y LA CAPACIDAD
FUNCIONAL DEL PACIENTE, ASI COMO DISMINUIR Y EVITAR LAS ESTANCIAS HOSPITALARIAS Y UN
USO ADECUADO DE LOS RECURSOS MEDICOS.

EN CUANTO AL MANEJO MEDICO, CON EL TRATAMIENTO DE LAS CAUSAS SUBYACENTES EN

OCASIONES RESULTA SATISFACTORIO EN LOS CASOS DE TRANSUDADOS.

EN EL CASO DE LOS EXUDADOS EL MANEJO PUEDE SER MAS DIFICIL Y COMPLEJO.

YA HABLANDO DE DERRAME PLEURAL MALIGNO, ESTOS SON AQUELLOS DERRAMES DONDE SE

OBSERVA INFILTRACION DE CELULAS CANCEROSAS EN EL TEJIDO PLEURAL; ASOCIADOS A UNA
NEOPLASIA PRIMARIA, CONCURRENTE O DISTANTE. Y SU MANEJO SUELE SER MAS COMPLEJO, YA
QUE CON FRECUENCIA SON RECURRENTES.

EL HECHO DE QUE EL PACIENTE REQUIERA SINFISIS O UNION PLEURAL, DRENAJES INTRA

HOSPITALARIOS CON PLEURODESIS CON QUIMICOS ESCLEROSANTES U OTROS AGENTES
PREDISPONE A QUE EL PACIENTE REQUIERA UNA ESTANCIA HOSPITALARIA PROLONGADA O LA
NECESIDAD DE OTRA INTERVENCION LO CUAL IMPACTARIA EN SU CALIDAD DE VIDA Y SU
EXPECTATIVA DE VIDA FUERA DEL HOSPITAL.

DIAPO 4 - CLASIFICACION DEL

DERRAME
EN CUANTO A LA CLASIFICACION DEL DERRAME ESTE PUEDE SER TRANSUDADO O EXUDADO, POR
LO GENERAL LOS TRANSUDADO CORRESPONDEN A FALLAS CARDIACAS CONGESTIVAS,
HIPOALBUMINEMIA O CIRROSIS.

EN EL CASO DE LOS EXUDADOS, PARA EL DIAGNOSTICO DE ESTE EN EL ESTUDIO DE LIQUIDO

PLEURAL Y ANALITICA DE SANGRE DEBE HABER

- UNA RELACION > 0.5 ENTRE LAS PROTEINAS DEL LIQUIDO PLEURAL Y LAS PROTEINAS
SERICAS
- UNA RELACION > 0.6 ENTRE EL LDH DEL LIQUIDO PLEURAL Y EL LDH SERICO
 - O UN AUMENTO DEL LDH DE LIQUIDO PLEURAL 2/3 VECES MAYOR QUE EL LIMITE SERICO
NORMAL.

DIAPO 5 - FISIOLOGIA DEL

ESPACIO PLEURAL
(NEIL A. CHRISTIE, MD; MANAGEMENT OF PLEURAL SPACE: EFFUSIONS AND EMPYEMA; SURG CLIN
N AM 90 (2010) 919-934 )

EL ESPACIO PLEURAL SE ENCUENTRA ENTRE LA PLEURA VISCERAL Y LA PLEURA PARIETAL, ESTAS

SON 2 SUPERFICIES PLEURAL OPUESTAS SEPARADAS POR 10 A 20 UM DE FLUIDO RICO EN
GLICOPROTEINAS.

EL VOLUMEN NORMAL DE LIQUIDO PLEURAL ES POCO, APROXIMADAMENTE 10 CC, QUE

EQUIVALE A 0,1-0,2 CC POR KG DE PESO.

LA PLEURA NORMAL ES DELGADA, UNA MEMBRANA TRANSLUCIDA Y CONSTA DE 5 CAPAS:

1. EL MESOTELIO
2. TEJIDO CONECTIVO MESOTELIAL
3. UNA CAPA ELASTICA SUPERFICIAL
4. UNA SEGUNDA CAPA DE TEJIDO CONECTIVO SUBPLEURA RICA EN ARTERIAS, VENAS Y
NERVIOS
5. UNA CAPA ADHERENTE FIBROELASTICA PROFUNDA JUNTO AL PARENQUIMA PULMONAR,
LA PARED DEL TORAX Y EL DIAFRAGMA O MEDIASTINO.

EN CUANTO A SU IRRIGACION LA RECIBE DE LAS RAMAS DE LAS ARTERIAS INTERCOSTALES.

LA PLEURA MEDIASTINICA LA RECIBE DE LA ARTERIA PERICARDIOFRENICA Y LA PLEURA

DIAFRAGMATICA DE LAS ARTERIAS FRENICA SUPERIOR Y MUSCULOFRENICA.
LA PLEURA VISCERAL RECIBE DE SISTEMA BRONQUIAL ARTERIAL

DIAPO 6 - FISIOPATOLOGIA
EL DERRAME PLEURAL OCURRE ENTRE LAS DOS MEMBRANAS PRINCIPALES, LA CAPA INTERNA O
PLEURA VISCERAL QUE ESTA EN CONTACTO CON LOS PULMONES Y LA PLEURA PARIETAL O CAPA
EXTERNA QUE ESTA EN CONTACTO CON LA PARED DEL TORAX.

EL ESPACIO PLEURAL NORMALMENTE ES UN ESPACIO VIRTUAL O IMAGINARIO EL CUAL ESTA

LUBRICADO POR PEQUEÑAS CANTIDADES DE LIQUIDO PLEURAL (APROX 10-20 CC) QUE PERMITE
UNA ADECUADA LUBRICACION ENTRE AMBAS PLEURAS.
EL LIQUIDO NORMALMENTE SE ENCUENTRA EN CONSTANTE MOVIMIENTO DESDE LA PLEURA
PARIETAL , PASANDO ATRAVES DEL ESPACIO PLEURAL HASTA LA PLEURA VISCERAL DONDE ES
ABSORBIDO.

DONDE LUEGO ES DRENADO POR EL SISTEMA LINFATICO.

EL LIQUIDO EN EL ESPACIO PLEURAL ES REDUCIDO POR UN BALANCE ENTRE LAS FUERZAS DE

STARLING, LA PRESION ONCOTICA DE LA CIRCULACION Y LA PRESION NEGATIVA EN LOS VASOS
LINFATICOS DE LOS PULMONES.

EN AQUELLOS PACIENTES CON MALIGNOS PRIMARIOS, LA METASTASIS AL ESPACIO PLEURAL

PUEDE CAUSAR UNA ALTERACION O UN DESBALANCE DE FUIDOS QUE PUEDE AFECTAR LAS
FUERZAS DE STARLING QUE REGULAN LA REABSORCION DE FLUIDOS EN EL ESPACIO PLEURAL.

NORMALMENTE EL MOVIMIENTO DE LIQUIDO PLEURAL ATRAVES DEL ESPACIO PLEURAL

MOVILIZA DE 5 A 10 LTS/DIA. EN AQUELLOS CASOS DE ALTERACIONES ESTA CANTIDAD DE
LIQUIDO PLEURAL NORMAL ENTRE 5 A 50 CC PUEDE AUMENTAR DE MANERA SIGNIFICATIVA.

INCLUSIVE EL MISMO PROCESO PATOLOGICO PUEDE AFECTAR SIGNIFICATIVAMENTE LA CAPCIDAD

DEL CUERPO DE MANEJAR ESTE LIQUIDO INTRAPLEURAL.

DENTRO DE LAS CAUSAS DE LOS DERRAMES PLEURALES EN PACIENTES ESTAN:

- UN AUMENTO EN LA PERMEABILIDAD CAPILAR CAUSADO POR LA INFLAMACION,

INFECCION O METASTASIS PLEURAL.
- UN AUMENTO EN LA PRESION HIDROSTATICA COMO RESULTADO DE UNA FALLA
CARDIACA CONGESTIVA
- UNA DISMINUCION EN LA PRESION ONCOTICA POR HIPOALBUMINEMIA.
- UN AUMENTO EN LA PRESION NEGATIVA NORMAL SECUNDARIO A UNA ATELECTASIA
(OBSERVARIAMOS MAYOR PRESION NEGATIVA INTRATORACICA).
- UNA ALTERACION O DISMINUCION EN EL DRENAJE LINFATICO SECUNDARIO A UNA
OBSTRUCCION DE LOS CANALES LINFATICOS NORMALES, ESTO PUEDE SER POR TUMORES,
O FIBROSIS SECUNDARIA A QUIMIOTERAPIA Y RADIACION.

DE IGUAL MANERA LOS DERRAMES PLEURALES MALIGNOS PUEDEN DEBERSE A MULTIPLES

MECANISMOS.

EN LOS CASOS DE DERRAMES PEQUEÑOS ESTOS PUEDEN OCURRIR Y ESTAR ASOCIADOS A

NEOPLASIAS INTRATORACICAS, EN ESTOS CASOS AL PACIENTE SE LE DEBE REALIZAR UNA
ASPIRACION ECOGUIADA PARA UN DIAGNOSTICO.

EN LOS PACIENTES CON CANCER PRIMARIO DE PULMON, ESTOS DERRAMES PEQUEÑOS SE

DEBEN EVALUAR. LA PRESENCIA DE UN CITOLOGICO POSITIVO SUGIERE QUE SE TRATA DE
UN ESTADIO III B Y QUE ESTE PACIENTE NO ES CANDIDADO A UNA RESECCION CURATIVA.

EN AQUELLOS PACIENTES CON DERRAMES PLEURALES ABUNDANTES SE OBSERVA UN

DESPLAZAMIENTO MEDIASTINAL CON ALTERACION DEL RETORNO VENOSO.
BASICAMENTE EL MISMO MECANISMO CON EL CUAL FUNCIONA UN NEUMOTORAX A
 TENSION, EN ESTOS CASOS ESTE DERRAME PLEURAL A TENSION DEBE SER DRENADO PARA
PREVENIR DAÑO CARDIACO O COLAPSO RESPIRATORIO.

DIAPO 7 - DIAGNOSTICO
EN CUANTO AL DIAGNOSTICO, ESTE DEBE ESTAR BASADO EN UNA PROBABLE ETIOLOGIA O
CASUSA, UNA EXAMEN FISICO E HISTORIA CLINICA DETALLADA, ESTUDIOS RADIOLOGICOS O
COMPLEMENTARIOS Y UNA TORACENTESIS.

DIAPO 8 - ETIOLOGIA
EL DERRAME PLEURAL PUEDE SER OCASIONADO PUR MULTIPLES CAUSAS ETIOLOGICAS TANTO
BENIGNAS, INFECCIOSAS O MALIGNAS.

SE ESTIMA QUE EL 25% DE LOS DERRAMES PLEURALES EN LOS HOSPITALES SON SECUNDARIOS A
CANCER.

DE ESTOS PACIENTES CON CANCER LA MAYORIA DESARROLLAN FRECUENTEMENTE DERRAME

PLEURAL MALIGNO RECURRENTE SECUNDARIO A LA ENFERMEDAD.

DEL 30 AL 70% DE TODOS LOS DERRAMES EXUDATIVAS SON SECUNDARIOS A CANCER.

EN ESTOS PACIENTES SE VE UN AUMENTO EN LOS NIVELES DE FACTOR DE CRECIMIENTO

ENDOTELIAL VASCULAR.

EN LOS PACIENTES CON CANCER, DEL 50 AL 60% DE LOS DERRAMES PLEURALES MALIGNOS SON
POSITIVOS EN LA PRIMERA TORACENTESIS.

EN EL 25% DE LOS PACIENTES CON CANCER Y DERRAME PLEURAL RECURRENTE, LAS CELULAS
MALIGNAS NO SE DETECTAN EN EL EXAMEN PATOLOGICO DEL DERRAME.

EN ESTOS PACIENTES LA TORACOSCOPIA ES DIAGNOSTICA EN MAS DEL 90% DE LOS PACIENTES

CON DERRAME PLEURAL MALIGNO.

DENTRO DEL TIPO HISTOLOGICO DE LOS PRIMARIOS EN PACIENTES CON DERRAME PLEURAL
MALIGNO ESTA EL CANCER DE PULMON DE CELULAS NO PEQUEÑAS, EL CANCER DE MAMA, EL
LINFOMA U OTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS COMO EL CANCER DE OVARIO.

LAS EXPECTATIVAS Y VIDA MEDIA DE ESTOS PACIENTES DE 3 A 9 MESES, Y ESTO VA DEPENDER DE

LA PATOLOGIA PRIMARIA.
DIAPO 9 - HISTORIA CLINICA Y
EXAMEN FISICO
UN EXHAUSTIVO EXAMEN FISICO Y UNA HISTORIA CLINICA DETALLADO PUEDEN MOSTRARNOS
CASUAS COMUNES DE DERRAME PLEURAL.

DENTRO DE ESTAS CAUSSAS ESTAN LAS FALLAS CONGESTIVAS, DERRAMES PARANEUMONICOS

ASOCIADOS A NEUMONIA, NEOPLASIAS PRIMARIAS O SECUNDARIAS DEL PULMON O LA CAVIDAD
PLEURAL O EMBOLIAS PULMONARES.

LOS PACIENTES CON DERRAME PLEURAL MALIGNO SE PUEDEN DIAGNOSTICAR CON UNA RX DE
TORAX DE TAMIZAJE COMO OCURRE EN AQUELLOS PACIENTES CON DERRAMES PEQUEÑOS
ASINTOMATICOS O QUE TIENEN SINTOMAS TALES COMO TOS, DISNEA O DOLOR TORACICO.

EL DOLOR PLEURITICO PUEDE SUEGERIR INFLAMACION O EMBOLIA PULMONAR.

AL EXAMEN FISICO SE PUEDE ENCONTRAR DISMINUCION DE MURMULLO VESICULAR, MATIDEZ

DENTRO DE LAS CAUSAS DE TRANSUDADOS ESTAN:

- FALLA CARDIACA CONGESTIVA

- CIRROSIS
- ATELECTASIA
- SINDROME NEFROTICO
- DIALISIS PERITONEAL
- MIXEDEMA
- PERICARDITIS CONSTRICTIVA

DENTRO DE LAS CAUSAS DE EXUDADO ESTAN:

- NEOPLASIAS
- EMBOLISMO PULMONAR
- ENFERMEDAD DE COLAGENO VASCULAR
- TUBERCULOSIS
- ASBESTOSIS
- PANCREATITIS
- PERFORACION ESOFAGICA
- TRAUMA
- PLEURITIS POR RADIACION
- QUILOTORAX
- SARCOIDOSIS
DIAPO 10 - ESTUDIOS
RADIOLOGICOS
LA RADIOGRAFIA DE TORAX ESTANDAR (POSTERO ANTERIOR Y LATERAL) PUEDE DEMOSTRAR
BORRAMIENTO DE ANGULOS COSTOFRENICOS SUGESTIVO DE UN DERRAME PEQUEÑO.

EN LOS PACIENTES CON DERRAME PLEURAL MALIGNO SE DEBE CONSIDERAR REALIZAR

RADIOGRAFIAS EN DECUBITO LATERAL.

DENTRO DE LOS HALLAZGOS POSIBLES ESTA LA PRESENCIAL DE LIQUIDO LIBRE Y DERRAME EN

UNO O AMBOS LADOS.

EN AQUELLOS CASOS DE DERRAME BILATERAL, SE DEBE OBSERVAR EL LADO CON MAYOR

VOLUMEN PARA LA EVALUACION Y EL TRATAMIENTO INICIAL. EN CASO TAL DE AMBOS DERRAMES
SEAN SIGNIFICATIVOS, SE DEBE REALIZAR TRATAMIENTO DE AMBOS.

EN CUANTO A LA TOMOGRAFIA, PUEDE DEMOSTRAR UN PEQUEÑO DERRAME PLEURAL

ASINTOMATICO QUE NO HAYA SIDO POSIBLE VISUALIZAR EN LA RADIOGRAFIA PREVIA. ASI COMO
PERMITE EVALUAR ANORMALIDADES A NIVEL DEL PARENQUIMA PULMONAR COMO CANCER DE
PULMON, ANORMALIDADES PLEURALES COMO MESOTELIAMOS Y PUEDE SER UTIL EN EL
DIAGNOSTICO DE PACIENTES CON EMBOLIA PULMONAR ESTABLES.

AQUELLOS DERRAMES LOCULADOS Y SEPTADOS DEBEN SER IDENTIFICADOS Y DRENADOS.

EN LOS PACIENTES CON DERRAMES PLEURALES LOCULADOS O SEPTADOS, COMO OCURRE

DESPUES DE MULTIPLES E INADECUADOS INTENTOS DE TORACENTESIS, SE DEBE COLOCAR UN
CATETER GUIADO POR IMÁGENES PUEDE SER POR ECOGRAFIA O POR TOMOGRAFIA.

ES IMPORTANTE DIFERENCIAL ENTRE LIQUIDO PLEURAL LOCULADO DE AQUELLOS CASOS CON

ENGROSAMIENTO DE LA PLEURA COMO RESULTADO DEL PROCESO INFLAMATORIO, INFECCIOSO
O NEOPLASICO.

AQUELLOS PACIENTES CON NEOPLASIAS PRIMARIAS DE PULMON PUEDEN TENER NEUMONIAS

OBSTRUCTIVAS Y POR CONSIGUIENTE DERRAMES PARANEUMONICOS, EL MANEJO DE ESTOS
PUEDE SER OBSERVIONAL O COMO EN AQUELLOS CASOS DE DERRAMES PLEURALES
SINTOMATICOS EN PACIENTES CON NEOPLASIAS.

DENTRO DE OTRAS OPCIONES DIAGNOSTICAS ESTA LA BRONCOSCOPIA, TORACOSCOPIA,

ESTUDIOS RADIOGRAFICOS ADICIONALES, O INCLUSIVE PET SACAR PARA DETERMINAR LA
PRESENCIA O AUSENCIA DE NEOPLASIAS QUE CAUSEN EL DERRAME PLEURAL.

DIAPO 11- IMÁGENES

EN LA IMAGEN SUPERIOR A LA IZQUIERDA L AIMAGEN A, PODEMOS EVIDENCIAR UN DERRAME
PLEURAL EN LA RADIOGRAFIA DE TORAX EN DONDE SE EVIDENCIA UN BORRAMIENTO DEL
ANGULO COSTOFRENICO Y DE LOS ESPACIOS INTERCOSTALES TANTO EN LA PROYECCION
ANTEROPOSTERIOR COMO LA LATERAL.

EN LA IMAGEN B EN LA TOMOGRAFIA PODEMOS OBSERVAR UN DERRAME SIGNIFICATIVO CON

DESPLAZAMIENTO DEL MEDIASTINO.

DIAPO 12- IMÁGENES

ACA VEMOS OTROS EJEMPLOS DE IMÁGENES.

EN LA IMAGEN A LA IZQUIERDA VEMOS UNA RX DE TORAX ANTERO POSTERIOR EN LA CUAL

EVIDENCIAMOS UN GRAN DERRAME PLEURAL DERECHO, CON BORRAMIENTO DEL ANGULO
COSTOFRENICO Y DE LOS ESPACIOS INTERCOSTALES.

EN LA IMAGEN DE LA DERECHA EN LA SUPERIOR PODEMOS VER UN DERRAME PLEURAL MALIGNO,

EN LA IMAGEN INFERIOR ES UN PACIENTE CON CA DE MAMA, CON DERRAME PLEURAL IZQUIERDO

RECUERRENTE, POSTERIOR A UN MANEJO INICIAL CON ESCLEROSIS QUIMICA. EN LA IMAGEN SE
NOTA UNA PLEURODESIS PARCIAL, CON ENGROSAMIENTO DE LA PLEURA Y UN NODULO PLEURAL
EL CUAL SE OBSERVA SENALADO POR LA FLECHA.

DIAPO 13- IMÁGENES

EN EL CASO DEL PET SCAN, O TOMAOGRAFIA CON EMISION DE POSITRONES ESTE NOS VA
PERMITIS DETECTAR DE MANERA TEMPRANA METASTASIS PLEURALES POR ENCIMA DE OTRO
ESTUDIO IMAGENOLOGICO.

EN AQUELLOS CASOS DONDE LA IMAGEN NUCLEAR REVELE ACTIVIDAD Y FLUIDO PLEURAL, SE

DEBE REALIZAR UNA TORACOSOPIA DIAGNOSTICA PARA DESCARTAR UNA PATOLOGIA PLEURAL

Y QUE TIENE UN ALTO GRADO DE EFICACIA PARA DIFERENCIAR ENTRE UN DERRAME PLEURAL
MALIGNO DE UNO BENIGNO.

EN LA IMAGEN DEL PET SCAN QUE ESTOY PROYECTANDO SE PUEDE EVIDENCIAR LA PRESENCIA DE
UN DERRAME PLEURAL MALIGNO.

DIAPO 14- IMÁGENES

EN CUANTO A LA ECOGRAFIA ES DE GRAN UTILIDAD EN AQUELLOS CASOS A LA HORA DE REALIZAR
PROCEDIMIENTOS GUIADOS POR IMÁGENES, COMO TORACENTESIS Y COLOCACION DE
CATETERES.

SU UTILIDAD COBRA RELEVANCIA MAS QUE TODO EN AQUELLOS CASOS DE DERRAMES PLEURALES
PEQUEÑOS, O ENFERMEDAD PLEURALES CRONICAS CON COMPLICACIONES COMO DERRAMES
LOCULADOS O SEPTADOS.

LA ECOGRAFIA CON MARCAJE NOS VA SERVIR PARA IDENTIFICAR EL AREA DONDE SE ENCUENTRE
LA MAYOR CANTIDAD DE LIQUIDO ALMACENADO. EVITANDO ASI COMPLICACIONES ASOCIADOS
AL PROCEDIMIENTO.

DIAPO 15 - TORACENTESIS
EN AQUELLOS PACIENTES DONDE EL DIAGNOSTICO DE DERRAME PLEURAL NO ES CLARO, DEBE
REALIZARSE UNA TORACENTESIS.

EN ESOS PACIENTES SINTOMATICOS, LA TORACENTESIS DEBE HACERSE CON FINES DIAGNOSTICOS

Y TERAPEUTICOS. Y SE DEBE REALIZAR UN DRENAJE COMPLETO DEL DERRAME.

EN LOS CASOS QUE EL EXAMEN DE LIQUIDO PLEURAL NO SEA CONCLUYENTE DEBE REALIZARSE
UNA BIOPSIA PLEURAL CON FINES DIAGNOSTICOS.

DENTRO DE LAS COMPLICACIONES DE LA TORACENTESIS O LA BIOPSIA PLEURAL ESTAN EL

NEUMOTORAX, HEMORRAGIA, HIPOTENSION POR RESPUESTA VASOVAGAL, EDEMA POR RE
EXPANSION PULMONAR O INFECCION.

DENTRO DE LOS SINTOMAS RELACIONADOS A LA TORACENTESIS ESTA LA TOS PAROXISTICA Y

DOLOR CUANDO HAY CONTACTO ENTRE AMBAS PLEURAS VISCERAL Y PARIETAL, ESTE DOLOR ES
COMUN QUE SE PRESENTE EN EL HOMBO O EN LA ESPALDA ALTA.

EN CUANTO A LA UBICACIÓN PARA REALIZAR EL PROCEDIMIENTO, ESTE PUEDE HACERSE EN LA

IMAGEN A QUE ES UNA POSICION COMUN PARA INSERTAR AGUJAR Y CATETERES, ESTE ES UN
ABORDAJE POSTERIRO QUE NOS VA PERMITIR ACCEDER A LA PLEURA POSTERIOR Y ASI PODER
DRENAR LA MAYOR CANTIDAD DE LIQUIDO PLEURAL.

EN CUANTO A LA POSICION B, EN EL TRIANGULO DE SEGUDIDAD PODEMOS REALIZAR LA

TORACENTESIS O COLOCAR UN TUBO DE TORAX EN AUELLOS CASOS QUE SEA NECESARIO, ESTA
UBICACIÓN ES UTIL EN AQUELLOS CASOS DE DERRAMES ABUNDANTES LATERALES.

DIAPO 16- CARACTERISTICAS DE

LIQUIDO PLEURAL
DENTRO DE LOS EXAMENES A REALIZAR AL LIQUIDO PLEURAL DEBE ESTAR UNA CITOLOGIA,
RECUENTO CELULAR COMPLETO, CULTIVOS Y ANTIBIOGRAMAS.

SE DEBEN REALIZAR EXAMENES DE LIQUIDO PLEURAL Y DE SANGRE TALES COMO PROTEINAS

TOTALES, GLUCOSA, LDH, PH.

OTRO TIPO DE ESTUDIOS DEBEN REALIZARSE CUANDO SE CONSIDERE OTRO DIAGNOSTICOS.

EN AQUELLOS PACIENTES CON PANCREATITIS, PERFORACION ESOFAGICA O NEOPLASIA

ESOFAGICA SE DEBE REALIZAR UNA AMILASA.

EN AQUELLOS PACIENTES CON QUILOTORAX SE DEBEN MEDIR LOS NIVELES DE TRIGLICERIDOS.

LAS CARACTERISTICAS DE ESTE LIQUIDO VAS SER UN COLOR BLANQUECINO GRISACEO.

EN AQUELLOS PACIENTES QUE SE SOSPECHEN ENFERMEDAD VASCULAR DE COLAGENO SE DEBEN

SOLICITAR ESTUDIOS INMUNOLOGICOS TALES COMO ANTICUERPOS ANTINUCLEARES Y FACTOR
REUMATOIDE.

EN AQUELLOS CASOS DE PRESENCIA DE PUS O LIQUIDO FETIDO SUGESTIVO DE EMPIEMA SE DEBE

REALIZAR UN DRENAJE COMPLETO E INMEDIATO LO MAS PRONTO POSIBLE.

EN AQUELLOS CASOS QUE SE OBTENGA LIQUIDO DE CARACTERISTICAS HEMATICAS HAY QUE

PENSAR EN MALIGNIDAD, TRAUMA O PERFORACION IATROGENICA DE UNA ARTERIA
INTERCOSTAL, EL BAZO O EL HIGADO. EN ESTOS CASOS SE NECESITA REALIZAR UNA
TORACOSCOPIA PARA UN DRENAJE Y EVALUACION.

DIAPO 17- CANTIDAD DE LIQUIDO

A DRENAR
EN CUANTO A LA CANTIDAD DE LIQUIDO DRENADO DURANTE LA TORACENTESIS, ESTE DEBE SER
SUFICIENTE PARA ESTABLECER UN DIAGNOSTICO Y ALIVIAR SINTOMAS TALES COMO LA DISNEA Y
EVITAR EL EDEMA POR RE EXPANSION PULMONAR O NEUMOTORAX .

LAS GUIAS RECOMENDIAN LIMITES ENTRE 1000 A 1500 CC DE UN HEMITORAX DURANTE UN

PROCEDMIENTO.

EN AQUELLOS PACIENTES AMBULATORIOS HASTA 20 CC POR KG DE LIQUIDO SE PUEDE EXTRAER

DIAPO 18 - OPCIONES
TERAPEUTICAS
EN PACIENTES CON TRANSUDADOS , LA CAUSA DE ESTE SE DEBE IDENTIFICAR Y TRATAR.

AQUELLOS PACIENTES CON DERRAMES PLEURALES ASINTOMATICOS SE DEBEN OBSERVAR

SIMPLEMENTE.

EN LOS CASOS DE LOS DERRAMES SINTOMATICOS SE DEBE REALIZAR COMO INTERVENCION

INICIAL UN UN DRENAJE SIMPLE Y COMPLETO DE MANERA DIAGNOSTICA Y PARA ALIVIAR LOS
SINTOMAS TALES COMO LA DISNEA.

LA TORACENTESIS DIAGNOSTICA Y TERAPUETICA BRINDA UNA MANEJO INICIAL EXCELENTE.

EN LOS CASOS QUE EL DERRAME REOCURRA, SE CONSIDERA QUE EL PACIENTE TIENE UN

DERRAME PLEURAL RECURRENTE Y ESTE DEBE SER TRATADO CON VARIOS METODOS SEVEROS.

EN AQUELLOS PACIENTES CON DERRAMES REFRACTARIOS DURANTE O DESPUES DEL

TRATAMIENTO DE NEPLASIAS PRIMARIAS, EL MANEJO SUELE SER DIFICIL.

DENTRO DE LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO EL PACIENTE PUEDE REQUERIR UNA O VARIAS DE

LAS SIGUIENTES:

- DRENAJE DEL ESPACIO PLEURAL

- JUNTAR LA PLEURA VISCERAL Y PARIETAL
- APLICAR AGENTES ESCLEROSANTES ALREDEDOR DEL ESPACIO PLEURAL
- MANTENER LA APOSICION PLEURAL HASTA QUE LA PLEURITIS QUIICA O INFLAMTORIA
OCURRA Y SE UNAN AMBAS PLEURAS.

DENTRO DE LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO TAMBIEN ESTAN:

- TORACENTESIS UNICA O REPETIRLA
- TUBO DE TORACOSTOMIA
- DRENAJE Y ESCLEROSIS CON TALCO, BLEOMICINA U OTRO QUIMICO
- CATETER DE DRENAJE PLEURAL CRONICO
- DERIVACION PLEUROPERITONEAL
- TORACOSCOPIS CON DRENAJE E INSUFLACION CON TALCO.

DIAPO 19 – TORACOSCOPIA
LA TORACOSCOPIA SE PUEDE CONSIDERAR UNA OPCION TERAPEUTICA.

SE REALIZA UNA INCISION PEQUEÑA EN LA PIEL Y SE INTRODUCE UN PEQUEÑO TORACOSCOPIA A

TRAVES DE LA INCISION PARA VISUALIZAR LA PLEURA.

DESPUES DEL DRENAJE Y LA BIOPSIA, SE COLOCA EL AGENTE ESCLEROSANTE BAJO VISION DIRECTA
EN LA SUPERFICIE PLEURAL, SE PUEDEN USAR VARIOS AGENTES PARA LA PLEURODESIS COMO
SON EL TALCO, LA BLEOMICINA Y LA DOXICICLINA.
DENTRO DE LAS COMPLICACIONES DE ESTE PROCEDIMIENTO ESTA QUE REQUIERE INTUBACION Y
ANESTESIA GENERAL, Y EL PEQUEÑO RIESGO DE SANGRADO O INFECCION.

EN CUANTO AL NEUMOTORAX RESIDUAL ES COMUN QUE SE PRESENTE Y REQUIERE DEJAR UN

TUBO DE TORAX POR UN PERIODO DE TIEMPO CORTO DESPUES DEL PROCEDIMIENTO.

EN CUANTO A SUPERIORIDAD, NO SE HA DEMOSTRADO DIFERENCIA SIGNIFICATIVA ENTRE

REALIZARLO POR MEDISO DE TORACOSTOMIA O TORACOSCOPIA

LA TORACOSCOPIA LE PUEDE BRINDAR AL PACIENTE UNA TERAPIA DE DRENAJE Y ESCLEROSIS CON

TALCO.

TIENE UNA ALTA EFECTIVIDAD DIAGNOSTICA > 90% EN LOS CASOS DE ENFERMEDAD PLEURAL.

EL BENEFICIO EN AQUELLOS PACIENTES EN ETAPA TERMINAL ES LIMITADO.

EN AQUELLOS PACIENTES QUE SE DEBA OBTENER EL DIAGNOSTICO PARA ESTABLECER EL

TRATAMIENTO, EL DRENAJE, LAS BIOPSIAS PLEURALES Y EL TRATAMIENTO SE DEBEN REALIZAR
EN UN UNICO PROCEDIMIENTO.

SE DEBE CONSIDERAR SIEMPRE LAS OPCIONES MAS SIMPLES INICIALMENTE.

LAS EXPLORACIONES QUIRURGICAS Y LA TORACOSCOPIA ESTAN ASOCIADAS CON RIESGOS

ANESTESICOS Y MANIPULACION TORACICA, POR LO CUAL ESTOS PROCEDIMIENTOS SOLO APLICAN
PARA PACIENTES SELECCIONADOS.

LOS PACIENTES CON DERRAME PARANEUMONICO DEBEN SER EVALUADOS Y TRATADOS

RAPIDAMENTE , UN DERRAME PARANEUMONICO CON SECRECION PURULENTA, MULTIPLES
TABIQUES , UN CULTIVO POSITIVO O UN PH < 7.2 SE DEBE DRENAR URGENTEMENTE.

DIAPO 20- IMÁGENES

EN LA PRIMERA IMAGEN SE PUEDE OBSERVA BAJO VISION DIRECTA POR VIDEOTORACOSCOPIA LA
PLEURA.

DESPUES EN LA IMAGEN SUPERIOR A LA DERECHA SE OBSERVA EL HEMITORAX IZQUIERDO PREVIO

A LA INSUFLACION CON TALCO Y LO QUE SE OBSERVA CON LA FLECHA SEÑALADO ES UN CATETER
QUE NOS VA PERMITIS ADMINISTRAR EL TALCO EN LAS AREAS DESEADAS.

YA EN LOS DOS IMÁGENES INFERIORES SE OBSERVA EL HEMITORAX DESPUES DE REALIZADO EL

PROCEDIMIENTO

DIAPO 21- IMÁGENES

COMO SABEMOS LA VIDEOTORACOSCOPIA ADEMAS DE SER UTIL PARA REALIZAR
PROCEDIMIENTOS NOS VA SERVIR PARA EVALUAR Y DIAGNOSTICAR.

EN LA IMAGEN SUPERIOR A LA IZQUIERDA PODEMOS OBSERVAR UN CANCER DE PULMON CON

IMPLANTES Y COMPROMISO TANTO DE LA PLEURA PARIETAL COMO LA VISCERAL Y LA
PRESENCENCIA DE UN DERRAME RESIDUAL

EN LA IMAGEN DEL MEDIO SE PUEDE VER UN MESOTELIOMA MALIGNO, CON IMAGEN DE RACIMO
DE UVAS, CARACTERISTICA DE LOS TUMORES PLEURALES.

DIAPO 22 Y 23- TECNICA

QUIRURGICA DE LA
TORACOSCOPIA
LO ESENCIAL EN EL ENGRANAJE DE UNA CORRECTA CIRUGÍA VIDEO-TORACOSCÓPICA ES LA
ADECUADA PLANEACIÓN DEL PROCEDIMIENTO.

SE DEBEN REVISAR LA RADIOGRAFÍA Y LA TC DE TÓRAX PARA FORMULAR EL PLAN PARA EL

ACCESO Y LA UBICACIÓN DE LOS TROCARES ENTRE LAS COSTILLAS, PORQUE DETERMINAN LA
FACILIDAD O LA DIFICULTAD DE LA CIRUGÍA.

LA POSICIÓN DEL PACIENTE, GENERALMENTE, ES EN DECÚBITO LATERAL CON EL LADO ENFERMO

HACIA ARRIBA (FIGURA 1). LA UBICACIÓN DEL TORACOSCOPIO Y EL INSTRUMENTAL SE LOGRA A
TRAVÉS DE UNA INCISIÓN DE 10 O 12 MM Y UNA MINITORACOTOMÍA DE 3 A 5 CM, COMO
MÁXIMO, EN LA CARA AXILAR DEL HEMITÓRAX, UTILIZANDO COMO REFERENCIA EL BORDE
SUPERIOR DE LA COSTILLA INFERIOR DEL ESPACIO ELEGIDO PARA EVITAR LA LESIÓN DEL PAQUETE
VÁSCULO-NERVIOSO INTERCOSTAL. GENERALMENTE, SE UTILIZAN TRES ABORDAJES, PERO
PUEDEN SER MÁS.

EL SITIO DE ACCESO SE EXPLORA DIGITALMENTE PARA IDENTIFICAR LA PRESENCIA DE

ADHERENCIAS PLEURALES QUE PUEDAN IMPEDIR LA CORRECTA INTRODUCCIÓN DE LOS
INSTRUMENTOS, CON EL RIESGO DE LESIONAR EL PARÉNQUIMA PULMONAR.

EN GENERAL, EL SEXTO O SÉPTIMO ESPACIO INTERCOSTAL EN LA LÍNEA AXILAR MEDIA ES IDEAL

PARA EL ACCESO DEL TORACOSCOPIO A LA CAVIDAD PLEURAL. ESTE LUGAR PROVEE UNA VISTA
CLARA DEL MEDIASTINO, DE TODAS LAS SUPERFICIES PLEURALES Y DEL PARÉNQUIMA PULMONAR.

LA INSUFLACIÓN DE CO2 SE USA OCASIONALMENTE PARA FACILITAR EL COLAPSO PULMONAR,

CONSERVANDO LA PRESIÓN DEL ESPACIO PLEURAL POR DEBAJO DE 10 MM HG.

UNA VEZ SE INTRODUCE EL TORACOSCOPIO, SE ESPERA EL COMPLETO COLAPSO DEL PULMÓN Y

SE EXPLORA LA CAVIDAD TORÁCICA; EL RESTO DE LOS TROCARES SE INTRODUCEN BAJO VISIÓN
DIRECTA (FIGURA 2).
 LA POSICIÓN DEL CIRUJANO ES DINÁMICA. CUANDO SE ABORDA LA CAVIDAD PLEURAL, EL
MEDIASTINO Y LOS HILIOS PULMONARES, EL CIRUJANO TIENE MEJOR VISIÓN Y MANEJO DEL
INSTRUMENTAL UBICÁNDOSE EN LA PARTE POSTERIOR DEL PACIENTE. LA ESTRATEGIA OPERATIVA
PRINCIPAL ES ORIENTAR LOS INSTRUMENTOS ENDOSCÓPICOS Y LA CÁMARA TORACOSCÓPICA EN
LA MISMA DIRECCIÓN HACIA LA LESIÓN DIANA (CONFIGURACIÓN EN DIAMANTE DE BÉISBOL).
ESTO EVITA LA MANIPULACIÓN TORPE DE LOS INSTRUMENTOS DEBIDO A LA FORMACIÓN DE
IMÁGENES EN ESPEJO QUE RESULTAN CUANDO LOS INSTRUMENTOS SE APUNTAN HACIA LA
CÁMARA TORACOSCÓPICA.

DIAPO 24- ATRAPAMIENTO

PULMONAR
ESTO SIGNIFICA UN PROBLEMA SIGNIFICATIVO.

DESPUES DEL DRENAJE DEL DERRAME PLEURAL, EL PULMON PUEDE PERMANECER COLAPSADO.

EN MANOS INEXPERTAS SE PUEDE CONFUNDIR CON UN NEUMOTORAX, TERMINANDO EN UNA

TORACOSTOMIA CERRADA, MAS SIN EMBARGO EL PULMON ATRAPADO NO RE EXPANDIR.

EL USO PROLONGADO DE TUBOS DE TORAX COMO MANERA DE RE EXPANDER EL PULMON, PUEDE

AUMENTAL EL RIESGO DE INFECCION INTRAPLEURAL Y EMPIEMA.

SE DEBE CONSIDERAR LA TECNICA ESTANDAR DE TORACOTOMIA Y DECORTICACION PARA

REMOVER LA CAPA DE LA PLEURA. SIN EMBARGO ESTE PROCEDIMIENTO PUEDE SER INNECESARIO
EN AQUELLOS PACIENTES CON UNA NEOPLASIA EXTENSIVA.

LA DECORTICACION SE REALIZA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD BENIGNA EN QUIENES LA CAPA

SUEPRFICIAL DE LA PLEURA SE HA DEMOSTRADO QUE CAUSE RESTRICION DE LA VENTILACION
CON DISNEA PROGRESIVA Y REFRACTARIA. LA EXPANSION PULMONAR PUEDE MEJORAR LOS
SINTOMAS DE DISNEA.

ESTE PROCEDIMIENTO SE LLEVA A CABO BAJO ANESTESIA GENERAL Y REALIZANDO LA APERTURA

DEL TÓRAX ENTRE DOS COSTILLAS (TORACOTOMÍA). ENTONCES SE PROCEDE A EXTIRPAR LA
CORTEZA FIBROSA QUE ENVUELVE AL PULMÓN Y A LA PLEURA. SEGUIDAMENTE SE CIERRA LA
HERIDA, DEJANDO UNOS TUBOS DE DRENAJE QUE DEBEN PERMANECER DURANTE UN TIEMPO
VARIABLE, GENERALMENTE ENTRE 3 Y 15 DÍAS, AUNQUE EN OCASIONES PUEDE SER MÁS
PROLONGADO.

DIAPO 25- TRATAMIENTO DEL

DERRAME PLEURAL MALIGNO
EL TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURAL MALIGNO INICIAL Y RECURRENTE PUEDE SER
COMPLEJO.

TUBOS DE TORACOSTOMIA, PLEURODESIS, ESCLEROSIS PLEURAL O DRENAJE CRONICO CON

CATETER PLEURAL PERMANENTE ES MAS COMUN EN AQUELLOS PACIENTES CON DERRAME
PLEURAL MALIGNO RECURRENTE.

ESTOS PACIENTES POR LO GENERAL TIENEN UN DIAGNOSTICO PRIMARIO DE UN CANCER

PULMONAR DE CELULAS NO PEQUEÑAS, CANCER DE MAMA, LINFOMA, CANCER DE OVARIO U
OTRAS NEOPLASIAS.

LAS EXPECTATIVAS DE VIDA MEDIA DE ESTOS PACIENTES ES DE 90 DIAS

EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO EN ESTOS PACIENTES ES ALIVIAR LOS SINTOMAS, DISMINUIR LA

ESTANCIA HOSPITALARIA, MEJORAR LA CAPACIDAD FUNCIONAL Y BRINDARLE AL PACIENTE UNA
MEJOR CALIDAD DE VIDA.

EN AQUELLOS PACIENTES AMBULATORIAS, LAS TORACENTESIS SERIADAS PUEDEN CONSIDERARSE

UNA OPCION. EL DRENAJE INCONSISTENTE PUEDE OCASIONAR UN DERRAME TABICADO O
LOCULADO, INCLSUIVE LOS DERRAMES PLEURALES SE PUEDEN REACUMULAR DE MANERA MUY
RAPIDA EN ESTOS PACIENTES.

EN AQUELLOS PACIENTES CON SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL MALIGNOS, SE DEBE REALIZAR

UNA TORACENTESIS DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA.

SE DEBE REALIZAR UNA EVALUACION COMPLETA DE LA EXPANSION PULMONAR.

SE DEBE EVALUAR SIN EL DERRAME PLEURAL CASUSABA TALES SINTOMAS TALES COMO DISNEA,
DOLOR U OTROS SINTOMAS.

EN UN GRUPO PEQUEÑO DE ESTOS PACIENTES LOS SINTOMAS PUEDEN NO CORRESPONDER AL

DERRAME SINO A LA ENFERMEDAD ADYACENTE.

LUEGO DE LA TORACENTESIS DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA, SE DEBE HACER UN SEGUIMIENTO

DEL PACIENTE PARA EVALUAR LA RECURRENCIA O EL DESARROLLO DE SINTOMAS.

EN CASO QUE EL PACIENTE PRESENTE OTRO DERRAME PLEURAL, ESTE DEBE SER TRATADO CON
UN CATETER PLEURAL PERMANENTE, ESTA TECNICA LE VA BRINDAR AL PACIENTE UNA BUENA
SOLUCION A LOS SINTOMAS Y TIENE BUENA RELACION COSTO EFECTIVA EN COMPARACION A
OTROS PROCEDIMIENTOS TALES COMO TORACOSCOPIA, TORACOTOMIA , ETC.

EN CUANTO A LA PLEURODESIS ESTA SE DEBE REALIZAR PARA UNIR LA PLEURA VISCERAL Y

PARIETAL Y OBLITERAR EL ESPACIO PLEURAL POTENCIAL.

SE DEBE ADMINISTRAR UN AGENTE ESCLEROSANTE EN EL HEMITORAX PARA INDUCIR UNA

REACCION INFLAMATORIA.

UNA VEZ HAYA UNA SINFISIS PLEURAL COMPLETA, EL LIQUIDO NO SE VA PODER ACUMULAR Y DE
ESTA MANERA NO VA COMPRIMIR EL PULMON NI EL MEDIASTINO.
DIAPO 26- AGENTES
ESCLEROSANTES
ES COMUN QUE ESTOS AGENTES CAUSEN FIEBRE, TAQUICARDIA, DOLOR TORACICO Y NAUSEAS.

POR ESO SE DEBE PREMEDICAR ANALGESICOS PREVIOS A LA ADMINISTRACION DE LOS

ESCLEROSANTES.

EL TALCO ES EL MAS EFECTIVO DE LOS AGENTES ESCLEROSATES, Y USUALMENTE ES

ADMINISTRADO COMO UNA SOLUCION VISCOSA.

ESTA SE ADMINISTRA ATRAVES DEL TUBO DE TORAX O CATATER PLEURAL Y PUEDE SER IGUAL DE
EFECTIVA QUE LAS ADMINISTRACION DIRECTA DE TALCO EN POLVO VIA TORACOSCOPICA.

DESPUES DEL DRENAJE DE LIQUIDO PLEURAL, LA SOLUCION VISCOSA LA CUAL SE PREPARA

MEZCLANDO 4-6 G DE TALCO EN UNA SOLUCION DE 100 CC DE SSN CON O SIN LIDOCAINA SE
ADMINISTRA.

INYECCION DE LIDOCAINA AL 0.5% APROXIMADAMENTE 20 A 50 CC DEBE SER ADMINISTRADO

ENLA CAVIDAD PLEURAL PREVIO A LA ADMINISTRACION DEL AGENTE ESCLEROSANTE ESTO CON EL
FIN DE ALIVIAR EL DOLOR.

CON UNA EXPANSION PULMONAR Y LA APOSICION DE LA PLEURA VISCERAL Y PARIETAL ES

PROBABLE QUE OCURRA LA SINFISIS PLEURAL.

DENTRO DE LOS EFECTOS ADVERSOS DEL TALCO ESTA MICROEMBOLISMOS Y REACCIONES DE

TEJIDO GRANULOMATOSO.

ANTERIORMENTE SE UTILIZABA TETRACICLINA EN CONJUNTO CON EL TUBO DE TORACOSTOMIA,

LA ADMINISTRACION DE LA TETRACICLINA BRINDABA UNA RAPIDA PLEURODESIS Y SINFISIS
PLEURAL SUPERIOR AL TUBO DE TORACOSTOMIA SOLO, MAS SIN EMBARGO PRODUCIA DOLOR
SIGNIFICATIVO POR LO QUE YA NO ES COMERCIALMENTE DISPONIBLE COMO ESCLEROSANTE.

UNA ALTERNATIVA A LA TETRACICLINA ES LA DOXICICLINA Y SE CONSIDERA IGUAL DE EFECTIVA.

LA BLEOMICINA A DOSIS DE 60 UNIDADES SE UTILIZA Y ES UNA ALTERNARIVA COMO ANGENTE

ESCLEROSANTE Y EQUIVALEMENTE EFECTIVA A LA TETRACICLINA. MAS SIN EMBARGO ES COSTOSA
Y PUEDE CAUSAR TOXICIDAD SISTEMICA.

DESPUES DE ADMINISTRAR EL AGENTE QUIMICO, EL TUBO DE TORAX SE DEBE CLAMPEAR POR UN

PERIODO DE 2 A 4 HORAS, DURANTE ESTE TIEMPO EL PACIENTE DEBE ACOSTARSE EN LAS
DIFERENTES POSICIONES: SUPINO, DECUBITO LATERAL DERECHO, DECUBITO LATERAL IZQUIERDO
Y POR UN TIEMPO EN POSICION DE TRENDELENBURG Y FOWLER.

DESPES DE ESTO SE DEBE DESCLAMPEAR EL TUBO Y PERMITIR EL DRENAJE DEL LIQUIDO RESIDUAL,
ESTO SE DEBE REPETIR UNO O DOS DIAS DESPUES SI EL TUBO CONTINUA CON GRANDES DEBITOS
DESPUES DE LA ESCLEROSIS INICIAL.
CUANDO EL DRENAJE SEA MENOR A 200 -300 CC POR DIA, SE PUEDE RETIRAR EL TUBO DE TORAX.

EN CUANTO AL SEGUIMIENTO RADIOGRAFICO, SOLO SE DEBE HACER UNA RADIOGRAFIA DE

SEGUIMIENTO, AL MENOS QUE EL PACIENTE PRESENTE SINTOMAS SE CONSIDERA REALIZAR MAS
DE UNA.

DIAPO 27- PLEURODESIS O

PALIACION?
ANTERIORMENTE EL TRATAMIENTO EXITOSOS DEL DERRAME PLEURAL MALIGNO REQUERIA
HOSPITALIZACION PARA COLOCAR UN TUBO DE TORAX, DRENAJE, ESCLEROSIS Y SI HABIA
ESPERANZADA SINFISIS PLEURAL CON OBLITERACION DE ESPACION PLEURAL CON RETIRO DE LOS
CATETERES DE DRENAJE.

SI NO SE PODIA REALIZAR LA PLEURODESIS DURANTE LA HOSPITALIZACION DEL PACIENTE, SE

CONSIDERABA UN TRATAMIENTO FALLIDO.

ERA NECESARIO LA SINFISIS PLEURAL PARA DAR EL ALTA MEDICA.

HOY EN DIA EL TRATAMIENTO ESTA DIRIGIDO A ALIVIAR LOS SINTOMAS DEL PACIENTE Y
RESTAURAR SU CAPACIADAD FUNCIONAL NORMAL, PARA ESTO LA PLEURODESIS Y LA
HOSPITALIZACION NO SON NECESARIAS.

DIAPO 28- PALIACION

VARIOS CATETERES SEMIPERMANENTE O TEMPRALES SE HAN APLICADO CON EL FIN DE
BRINDARLE UN MANEJO PALIATIVO DE LOS SINTOMAS AQUELLOS PACIENTES CON DERRAME
PLEURAL MALIGNO.

EL DRENAJE POR GRAVEDAD DEL LIQUIDO PLEURAL PUEDE LOGRARSE Y AL IGUAL QUE LA
PLEURODESIS CON AGENTES ESCLEROSANTES.

LA DERIVACION PLEUROPERITONEAL SE HA UTILIZADO EN PACIENTES SELECCIONADOS, SE

COLOCA UN CATETER INTRACORPORAL POR UN TUNEL SUBCUTANEO QUE CONECTA LA CAVIDAD
PLEURAL CON LA CAVIDAD PERITONEAL. ESTE DISPOSITIVO CONSTA CON UNA VALVULA
UNIDIRECCIONAL CON UNA CAMA DE CONTRACCIONSUBCUTANEA QUE PERMITE AL PACIENTE
DRENAR DE 1 A 2 CC POR CADA COMPRESION.

LA OTRA OPCION ES EL IMPLANTE DE UN CATETER PERMANENTE CRONICO QUE PERMITE EL

DRENAJE PERIODICO CONECTANDO EL TUBO A UN DISPOSITIVO DE DRENAJE.

EN CUANTO A ESTE PROCEDIMIENTO ESTE SE REALIZA CON ANESTESIA LOCAL, UNA VEZ
COLOCADO EL CATETER ESTE SE FIJA A LA PIEL, SE HA VISTO UN DRENAJE INMEDIATO DE 1500 CC
EN 38.4% DE LOS PACIENTES, DE 1000 A 1499 CC EN EL 40% DE LOS PACIENTES Y MENOS DE
1000CC EN EL 21% DE LOS PACIENTES.

SE DEBE REALIZAR UNA RADIOGRAFIA DE TORAX POSTERIOR A LA INSERVCION PARA CONFIRMAR

LA POSICION DEL CATETER EN EL TORAX, EL DRENAJE DEL LIQUIDO Y LA AUSENCIA DE
NEUMOTORAX.

UNA VEZ EL PACIENTE DURANTE 3 INTENTOS SEGUIDOS NO DRENA LIQUIDO POR EL CATETER,
ESTE DEBE CONSULTAR A LA CLINICA PARA SU RETIRO. EL SEGUIMIENTO RUTINARIO DE ESTOS
PACIENTES CON CATETER DEBE SER UNA VEZ AL MES.

EN CUANTO A CUAL ES MEJOR ENTRE UN CATETER PERMANENTE O EL DRENAJE CON TUBO DE

TORAX Y ESCLEROSIS NO HUBO DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS, AMBOS MOSTRAR UNA MEJORIA
SIGNIFICATIVA DE LA FISENA Y DERRAME PLEURAL MALIGNO RECURRENTE ASI COMO UNA
ADECUADA EFICACIA Y SEGURIDAD. EN EL TIEMPO DE ESTANCIA HOSPITALARIA EL CATETER
PLEURAL SI MOSTRO UNA DISMINUCION DE 1 DIA VS 6.5 DIAS DEL TUBO DE TORAX.

DIAPO 30 - RECOMENDACIONES
(DAVID J. FELLER- KOPMAN; MANAGEMENT OF MALIGNANT PLEURAL EFFUSIONS: AN OFFICIAL
ATS/STS/STR CLINICA PRACTICE GUIDELINE; AMERICAN JORUNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL
CARE MEDICINE VOLUME 198 NUMBER 7 (2018) )

EN CUANTO A LAS RECOMENDACIONES FUERON BASICAMENTE 7 LAS RECOMENDACIONES QUE

DIERON EN COLABORACION LA SOCIEDAD TORACICA AMERICANA, LA SOCIEDAD DE CIRUJANOS
TORACICOS Y LA SOCIEDAD DE RADIOLOGIA TORACICA RESPECTO AL MANEJO DEL DERRAME
PLEURAL MALIGNO.

DIAPO 31- PICO 1

IN PATIENTS WITH KNOWN OR SUSPECTEC MPE, SHOUD THORACIC ULTRASOUND BE USED TO
GUIDE PLEURAL INTERVENTIONS?

LOS PROCEDIMIENTOS PLEURALES, TALES COMO TORACENTESIS, INSERCION DE CATETERES DE

DRENAJE PLEURAL SON FRECUENTEMENTE REALIZADOS CON FINES DIAGNOSTICOS Y
TERAPEUTICOS EN PACIENTES CON DERRAME PLEURA MALIGNO. ESTOS PROCEDIMIENTOS DEBEN
REALIZARSE CON O SIN IMAGEN DE GUIA, TANTO EN PACIENTES INTRAHOSPITALARIOS COMO EN
PACIENTE AMBULATORIOS.

DENTRO DE LAS COMPLICACIONES MAS COMUNES ESTA EL NEUMOTORAX IATROGENICO,ASI

COMO HEMOTORAX O PUNCION DE ORGANOS SOLIDOS. CIFRAS LAS CUALES SE HAN VISTO
REDUCIDAS CON LA REALIZACION DE TORACENTESIS ECOGUIADA, ESPECIALMENTE EN PACIENTES
CON DERRAME PLEURAL MALIGNO.
POR ESO LA RECOMENDACIONES ES QUE AQUELLOS APCIENTES CON SOSPECHA O DERRAME
PLEURAL MALIGNO CONOCIDO, SE SUGIERE EL USO DE ECOGRAFIA PARA REALIZACION DE
PROCEDIMIENTOS PLEURALES.

ETO VA ESTAR SUJETO A LA EXPERIENCIA, DISPONIBILIDAD Y ACCESO A UN ECOGRAFO.

DIAPO 32- PICO 2

IN PATIENTES WITH KNOWN OR SUSPECTED MPE WHO ARE ASYMPTOMATIC, SHOUD PLEURAL
DRAINAGE BE PERFORMED?

LA RECOMENDACIÓN ES NO REALIZAR INTERVENCIONES EN ESTOS PACIENTES, AL MENOS QUE

ALLA INDICACIONES CLINICAS TALES COMO OBTENER UNA MUESTRA DE LIQUIDO PARA
ESTADIFICAR LA ENFERMEDAD, OBTENER MARCADORES MOLECULARES. EN AQUELLOS PACIENTES
ASINTOMATICOS AL REALIZARSE UN PROCEDIMIENTO SOLO SE VA EXPONER EL PACIENTE A LOS
RIESGOS DEL PROCEDIMIENTO SIN OBTENER NINGUN BENEFICIO CLINICO A CAMBIO. COMO DIJE
ANTERIORMENTE, SOLO SE DEBE REALIZAR UN PROCEDIMIENTO CON FINES DIAGNOSTICOS SEAN
REQUERIDOS. NO TERAPEUTICOS

DIAPO 33- PICO 3

SHOULD THE MANAGEMENT OF PATIENTES WITH SYPMTOMATIC KNOWN OR SUSPECTEC MPE BE
GUIDED BY LARGE VOLUME THORACENTESIS AND PLEURAL MANOMETRY?

SE RECOMIENDA LA TORACENTESIS DE GRANDES VOLUMENTES SI SE DESCONOCE SI LOS

SINTOMAS ESTAN RELACIONADOS AL DERAME PLEURAL O SI HAY EXPANSION PULMONAR
COMPLETA, EN BUSCA DE ESTA EXPANSION.

DIAPO 34- PICO 4

IN PATIENTS WITH SYMPTOMATIC MPE WITH KNOWN OR SUSPECTED EXPANDABLE LUNG AND
NO PRIOR DEFINITIVE THERAPY, SHOULD IPCS OR CHEMICAL PLEURODESIS BE USED AS FIRST- LINE
DEFINITIVE PLEURAL INTERVENTION FOR MANAGEMENTE OF DYSPNEA?

SI SE RECOMIENDA LA INSERCION DE CATETER PLEURALES PERMANTENTES O PLEURODESIS

QUIMICA COMO TRATAMIENTO DEFINITIVO DE PRIMERA LINETA PARA EL MANEJO DE LA DISNEA
EN ESTOS PACIENTES.
DIAPO 35- PICO 5
IN PATIENTES WITH SYMPTOMATIC MPE UNDERGOING TALC PLEURODESIS, SHOULD TALC
POUDRAGE OR TALC SLURRY BE USED?

SE RECOMIENDA EL USO DE AMBAS, COMO HABIAMOS VISTO DURANTE LA EXPOSICION, NO SE

VIO DIFERENCIA SIGNIFICATIVA ENTRE UNO Y OTRO.

DIAPO 36- PICO 6

IN PATIENTS WITH SYMPTOMATIC MPE WITH NONEXPANDABLE LUNG, FAILDE PLEURODESIS, OR
LOCULATED EFFUSION, SHOULD AND IPC OR CHEMICAL PLEURODESIS BE USED?

TENIENDO EN CUENTA QUE APROXIMADAMENTE EL 30% DE LOS PACIENTES CON DERRAME

PLEURAL MALIGNO TENDRAN UN PULMON NO EXPANSIBLE, LA PLEURODESIS VA SER FALLIDA EN
HASTA EL 30% DE LOS PACIENTES Y AL MENOS UN 14% DE ESTOS VAN A DESALLORAR DERRAMES
LOCULADOS O SEPTADOS DESPUES DEL TRATAMIENTO INICIAL.

EN ESTOS PACIENTES EL USO DE DRENAJES PLEURALES PERMANENTES NOS VA PERITIR DRENAR EL

LIQUIDO PLEURAL, ASI COMO ALIVIAR LOS SINTOMAS Y EVITAR MULTIPLES REINGRESOS PARA
REALIZAR OTROS PROCEDIMIENTOS.

POR LO QUE SE RECOMIENDA LA INSERCION DEL CATETER PLEURAL PERMANENTE POR ENCIMA
DE LA PLEURODESIS QUIMICA.

DIAPO 37- TABLA

EN ESTA TABLA PUES PODEMOS ANALIZAR LAS VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE UN PROCEDIMIENTO
EN COMPARACION AL OTRO, ASI COMO SUS INDICACIONES

DIAPO 38 - PICO 7
IN PATIENTES WITH IPC ASSOCIATED INFECION ( CELLULITIS, TUNNEL INFECCTION, OR PLEURAL
INFECTION) SHOULD MEDICAL THERAPY ALONE OR MEDICAL THERAPY AND CATHETER REMOVAL
BE USED?

SE RECOMIENDA TRATAR LA INFECCION SIN RETIRAR EL CATETER, EN CASO TAL QUE NO SE VEA
MEJORIA INICIAL AL TRATAMIENTO PUES SE SUGIERE EN ESTOS CASOS RETIRAR EL CATETER.
DIAPO 39 - LENT SCORE
SE HAN ESTUDIADO MULTIPLES SCORES PRONOSTICOS PARA EL DERRAME PLEURAL MALIGNO,
PERO EL UNICO QUE HA TENIDO VALIDEZ Y UTILIDAD CLINICA ES EL LENT SCORE ESTE CLASIFICA
LOS PACIENTES EN BAJO, MODERADO Y ALTO RIESGO CON UNA SUPERVIVENCIA MEDIA DE 319,
130 Y 44 DIAS RESPECTIVAMENTE.

ESTE EVALUA LOS NIVELES DE LEDH EN EL LIQUIDO PLEURAL, LA CLASIFICACION DEL ECOG PS, LA
RELACION NEUTROFILOS LINFOCITOS Y EL TIPO DE TUMOR.

DIAPO 40- PROMISE SCORE

EN BASE AL AUMENTO DE LA PREVALENCIA DEL DERRAME PLEURAL MALIGNOO, SE DESARROLLO
ADEMAS DEL LENT SCORE OTRO SCORE EL CUAL SE LLAMA PROMISE EL CUAL FUE UN ESTUDIO EN
EL CUAL LOS OBJETIVOS PRINCIPALES ERAN DESCUBRIR, VALIDAD Y EVALUAR BIOMARCADORES
QUE SIRVIERAN PARA MEDIR SUPERVIVENCIA Y RESPUESTA A LA PLEURODESIS Y DE ESTA MANERA
ELABORAR UN SCORE QUE NOS PERMITIERA PREDECIR LA SUPERVIVENCIA.

EN ESTE ESTUDIO MULTICOHORTE, SE EVALUARON VARIABLES, CLINICAS, RADIOLOGICAS Y

BIOLOGICAS CON EL FIN DE ELABORAR UN MODELO QUE PREDIJERA LA MORTALIDAD DENTRO DE
3 MESES.

DENTRO DE LAS VARIABLES QUE SE TUVIERON EN CUENTA ESTUVIERON LA HEMOGLOBINA,LOS

LEUCOCITOS, LA PCR, EL ECOG PS , EL TIPO DE CANCER, LAS CONCENTRACIONES DE TIMP1 EN EL
LIQUIDO PLEURAL Y ANTECEDENTES DE QUIMIO Y RADIOTERAPIA.

DENTRO DE LOS RESULTADOS SE VIO QUE EL PROMISE SCORE MODELO PRONOSTICO QUE NOS
PUEDE GUIAR PARA EVALUAR PRONOSTICO Y GUIAR LAS MEJORES ESTRATEGIAS DE MANEJO
PARA EL PACIENTE.

EN CUANTO AL PROMISE SCORE SE PUEDE CLASIFICAR EN 4 CATEGORIAS DE LA A A LA D.

- LA CATEGORIA A: SON AQUELLOS QUE TIENEN < 25% DE RIESGO DE FALLECER EN 3 MESES
(ESTOS PACIENTES VAN CON UN PUNTAJE TOTAL DE 0-20 PTS)
- LOS CATEGORIA B: SON AQUELLOS QUE TIENEN UN RIESGO DEL 25 AL 50% DE FALLECER
EN 3 MESES ( PARA SER CATEGORIA B SE DEBE TENER UN SCORE DE 21-27 EN EL CLINICO Y
DE 21-28 EN EL BIOLOGICO)
- LOS CATEGORIA C: TIENEN UN RIESGO DEL 50 AL 75% ( EL SCORE CLINICO EN ESTOS
PACIENTES VA DE 28-35 PTS Y EL BIOLOGICO DE 29-35 PTS)
- Y LA CATEGORIA D: SON AQUELLOS PACIENTES QUE TIENEN UN RIESGO > 75% DE
FALLECER EN 3 MESES Y ESTOS TIENEN UN SCORE MAYOR A 35 PTS TANTO EN EL CLINICO
COMO EN EL BIOLOGICO
EN CUANTO A LA DIFERENCIA ENTRE UN SCORE Y OTRO SE HIZO UN ESTUDIO EN EL CUAL SE
EVALUABA EL LENT SCORE Y EL PROMISE SCORE DONDE SE VEIA QUE ESTE ULTIMO TENIA UNA
MAYOR EFICACIA A LA HORA DE PREDECIR PRONOSTICO EN ESTOS PACIENTES CON DERRAME
PLEURAL MALIGNO

DIAPO 41 – RESUMEN
Y EN ESTA TABLA ESTA UN RESUMEN DEL MANEJO DEL DERRAME PLEURAL MALIGNO, LAS
DIFERENTES OPCIONES TERAPEUTICAS Y LOS BENIFICIOS O RESULTADOS QUE CADA
PROCEDIMIENTO LE BRINDAN AL PACIENTE

DIAPO 42- ALGORITMOS

Y YA PARA CULMINAR TRAJE UN PAR DE ALGORITMOS DE MANEJO QUE NOS VAN A SERVIR A
NOSOTROS EN NUESTRA PRACTICA COMO CIRUJANOS PARA SABER COMO ENFOCAR Y TRATAR A
ESTOS PACIENTES CON UN DERRAME PLEURAL MALIGNO

ALGORITMOS