PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS

Y EMBARAZO

DRA. SUJEY TEVEZ PINEDA

CIRUJANO GENERAL
 PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS Y EMBARAZO

• AUNQUE ES COMÚNMENTE ACEPTADO QUE CUALQUIER EMBARAZADA CON UNA

DOLENCIA QUIRÚRGICA QUE NO AFECTE AL BIENESTAR MATERNOFETAL
DEBERÍA POSPONER LA CIRUGÍA HASTA LA FINALIZACIÓN DE DICHO EMBARAZO,
ALREDEDOR DEL 0,2-1% DE LAS GESTANTES REQUERIRÁ UNA INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA NO OBSTÉTRICA.
• LA INCIDENCIA DE ABDOMEN AGUDO DURANTE EL EMBARAZO ES DE UNA POR
CADA 500-635 EMBARAZADAS; LA APENDICITIS AGUDA Y LA ENFERMEDAD
BILIAR COMPLICADA SON LAS 2 URGENCIAS QUIRÚRGICAS MÁS FRECUENTES.
 PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS Y EMBARAZO

• LA GESTACIÓN PRODUCE VARIACIONES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS EN EL

ORGANISMO DE LA MUJER, Y ORIGINA MANIFESTACIONES CLÍNICAS ATÍPICAS DE
CUADROS DE ABDOMEN AGUDO.
• A MEDIDA QUE AVANZA EL PERIODO GESTACIONAL, EL ÚTERO AUMENTA DE
TAMAÑO: SE CONSIDERA INTRAABDOMINAL EN LA DUODÉCIMA SEMANA Y
UMBILICAL EN LA VIGÉSIMA. CONSECUENTEMENTE, PROVOCA LA
MODIFICACIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN HABITUAL DE LOS ÓRGANOS
INTRAABDOMINALES QUE LO RODEAN. EL ÚTERO EN EXPANSIÓN DIFICULTA LA
LOCALIZACIÓN DEL DOLOR Y PODRÍA ENMASCARAR SU INTENSIDAD
 PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS Y EMBARAZO

• ASIMISMO, LA ALTA PREVALENCIA DE NÁUSEAS, VÓMITOS Y MOLESTIAS

ABDOMINALES EN LA POBLACIÓN OBSTÉTRICA, JUNTO CON LA HABITUAL
INDECISIÓN DE LLEVAR A CABO ALGUNAS PRUEBAS DE IMAGEN, CREAN
DIFICULTADES EN LA EVALUACIÓN DE ESTAS PACIENTES.
 APENDICITIS AGUDA

• LA APENDICITIS ES LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE ABDOMEN AGUDO NO OBSTÉTRICO EN LA EMBARAZADA.

SE HA DESCRITO GENERALMENTE UNA PREVALENCIA DE UNA POR CADA 1.500 EMBARAZADAS.
• LA APENDICITIS AGUDA PUEDE OCURRIR EN CUALQUIER MOMENTO DURANTE EL EMBARAZO PERO ES
INFRECUENTE EN EL TERCER TRIMESTRE, EL 40% DEL TOTAL DE CUADROS APENDICULARES AGUDOS
APARECEN DURANTE EL SEGUNDO TRIMESTRE DE GESTACIÓN.

• LA LOCALIZACIÓN DEL APÉNDICE PUEDE VERSE O NO INFLUIDA POR EL CRECIMIENTO UTERINO, EN FUNCIÓN
DE LA FIJACIÓN DEL CIEGO. SI EL APÉNDICE ES RETROCECAL, EL DESPLAZAMIENTO DEL POLO CECAL PUEDE
DERIVAR EN UNA CLÍNICA ATÍPICA, COMO DOLOR EN FLANCO O DORSAL, Y LLEGAR A CONFUNDIRSE CON
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO O PIELONEFRITIS.
 APENDICITIS AGUDA

• EL EMBARAZO NO ES UN FACTOR DE RIESGO PARA LA APENDICITIS. NO OBSTANTE, EL EMBARAZO ESTÁ

ASOCIADO A UNA MAYOR DE TASA DE PERFORACIÓN APENDICULAR, QUE PUEDE ALCANZAR EL 43%, LO QUE
CONTRASTA CON EL 19% OBSERVADO EN LA POBLACIÓN GENERAL.
• LA MORTALIDAD FETAL VA ÍNTIMAMENTE LIGADA A LAS TASAS DE PERFORACIÓN.
• LAS TASAS DE PÉRDIDA FETAL CON PERFORACIÓN APENDICULAR ALCANZAN EL 20-35%, EN CONTRASTE CON
EL 1,5% EN CASO DE APENDICITIS NO COMPLICADA. SE HA DEMOSTRADO QUE MÁS DE LA MITAD DE LAS
PERFORACIONES OCURREN POR DEMORA DIAGNÓSTICA, LO QUE LLEVA A RECORDAR LA IMPORTANCIA DE
EMPLEAR LA PRUEBA DE IMAGEN QUE SEA NECESARIA PARA LLEGAR AL DIAGNÓSTICO.
• ASÍ, LA TASA DE PERFORACIONES ES DEL 66% EN PACIENTES EN LOS QUE LA DEMORA QUIRÚRGICA ES MAYOR
DE 24 H, MIENTRAS QUE PRÁCTICAMENTE NO EXISTEN EN PACIENTES TRATADOS MEDIANTE CIRUGÍA EN LAS
PRIMERAS 24 H DEL INICIO DE LOS SÍNTOMAS.
 APENDICITIS AGUDA

• SE DEBE SOSPECHAR APENDICITIS EN EL EMBARAZO CUANDO LA PACIENTE SE

QUEJA DE DOLOR ABDOMINAL DE INICIO RECIENTE.
• EL SIGNO MÁS CONSTANTE QUE SE OBSERVA EN LA APENDICITIS AGUDA
DURANTE EL EMBARAZO ES EL DOLOR EN EL LADO DERECHO DEL ABDOMEN.
74% POR CIENTO DE LAS PACIENTES REFIEREN DOLOR EN EL CUADRANTE
INFERIOR DERECHO, SIN QUE EXISTAN DIFERENCIAS ENTRE EL EMBARAZO EN
ETAPA TEMPRANA Y TARDÍA. SOLO 57% DE LAS PACIENTES PRESENTA EL
ANTECEDENTE CARACTERÍSTICO DE DOLOR PERIUMBILICAL DIFUSO QUE SE
DESPLAZA HACIA EL CUADRANTE INFERIOR DERECHO.
APENDICITIS AGUDA
 APENDICITIS AGUDA

• LA VALORACIÓN DEL LABORATORIO NO ES ÚTIL PARA ESTABLECER EL

DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AGUDA DURANTE EL EMBARAZO. SE HA
DEFINIDO LA LEUCOCITOSIS FISIOLÓGICA DEL EMBARAZO COMO UNA CIFRA DE
HASTA 16 000 CÉLULAS/MM3 . EN UNA SERIE, SÓLO 38% DE LOS PACIENTES CON
APENDICITIS TUVIERON RECUENTO DE LEUCOCITOS > 16 000 CÉLULAS/MM3 .
• DATOS RECIENTES INDICAN QUE LA FRECUENCIA DE APENDICITIS PERFORADA O
COMPLEJA NO AUMENTA EN PACIENTES EMBARAZADAS.
 APENDICITIS AGUDA

• CUANDO HAY DUDA SOBRE EL DIAGNÓSTICO, LA ECOGRAFÍA ABDOMINAL PUEDE SER ÚTIL.
• OTRA OPCIÓN SON LAS IMÁGENES POR RESONANCIA MAGNÉTICA, QUE NO TIENEN EFECTOS
NOCIVOS DOCUMENTADOS SOBRE EL FETO. EL AMERICAN COLLEGE OF RADIOLOGY
RECOMIENDA UTILIZAR TÉCNICAS DE RADIACIÓN NO IONIZANTE PARA LAS PRUEBAS POR
IMÁGENES INICIALES EN MUJERES EMBARAZADAS.
• SE HA RECOMENDADO LA LAPAROSCOPIA EN CASOS DUDOSOS, SOBRE TODO EN LAS PRIMERAS
ETAPAS DEL EMBARAZO; SIN EMBARGO, LA APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA SE RELACIONÓ
CON UN INCREMENTO DE LAS COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL EMBARAZO (UN
INCREMENTO DE 2.31 TANTOS EN EL RIESGO DE ÓBITO FETAL EN COMPARACIÓN CON LA
OPERACIÓN ABIERTA)
 APENDICITIS AGUDA

• ES IMPORTANTE SEÑALAR QUE LA APENDICECTOMÍA NEGATIVA NO ES UN

PROCEDIMIENTO BENIGNO. LA EXTIRPACIÓN DE UN APÉNDICE NORMAL SE ACOMPAÑA
DE UN RIESGO DE 4% DE ÓBITO FETAL Y UN RIESGO DE 10% DE PARTO PRECOZ.
• LA MORTALIDAD MATERNA DESPUÉS DE UNA APENDICECTOMÍA ES EN EXTREMO POCO
COMÚN (0.03%). DADO QUE LA FRECUENCIA DE APENDICITIS COMPLICADA ES SIMILAR
EN MUJERES EMBARAZADAS Y NO EMBARAZADAS Y COMO LA MORTALIDAD
MATERNA ES TAN BAJA, PARECE QUE LA MAYOR OPORTUNIDAD PARA MEJORAR LOS
DESENLACES FETALES ES MEJORAR LA PRECISIÓN DIAGNÓSTICA Y REDUCIR LA
FRECUENCIA DE APENDICECTOMÍA NEGATIVA.
 APENDICITIS AGUDA

• ADEMÁS DE LA CLÍNICA Y LAS PRUEBAS DE LABORATORIO, LAS PRUEBAS DE IMAGEN SON

FUNDAMENTALES. SE SOLICITARÁ UNA ECOGRAFÍA EN PRIMER LUGAR.
• EN CASO DE QUE NO SEA CONCLUYENTE, SE PUEDE REALIZAR UNA RM O INCLUSO UNA TC SI
FUESE NECESARIO, PERO EN NINGÚN CASO DEBEREMOS DEMORAR EL DIAGNÓSTICO POR TEMOR A
LA RADIACIÓN IONIZANTE.
• LAS EMBARAZADAS CON DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS DEBEN OPERARSE DE FORMA INMEDIATA,
INDEPENDIENTEMENTE DE LA EDAD GESTACIONAL.
• ESTUDIOS PROSPECTIVOS HAN DEMOSTRADO QUE LA LAPAROSCOPIA ES EL ABORDAJE DE
ELECCIÓN, AL APORTAR LAS VENTAJAS DE RÁPIDA RECUPERACIÓN Y MENOR DOLOR
POSTOPERATORIO, AFIANZÁNDOSE COMO UNA TÉCNICA SEGURA Y EFECTIVA.
 ENFERMEDAD BILIAR COMPLICADA

• LA GESTACIÓN ES UNA SITUACIÓN PROCLIVE PARA LA LITOGÉNESIS,

CONSECUENCIA DE LAS ALTERACIONES HORMONALES Y DEL RETRASO DEL
VACIAMIENTO BILIAR QUE PRESENTAN ESTAS PACIENTES.
• LA ENFERMEDAD BILIAR ES LA SEGUNDA CAUSA MÁS FRECUENTE DE CIRUGÍA
URGENTE NO OBSTÉTRICA EN EL EMBARAZO. NO OBSTANTE, GRAN PARTE DE
LAS GESTANTES NO PRESENTAN CLÍNICA SECUNDARIA A LA LITIASIS BILIAR.
• ESTA ENFERMEDAD ES MÁS FRECUENTE EN LAS EMBARAZADAS EN
COMPARACIÓN CON LAS NO EMBARAZADAS. LA INCIDENCIA EN ESTE SUBGRUPO
ES DEL 0,05 AL 0,8%.
 ENFERMEDAD BILIAR COMPLICADA

• LOS CUADROS CLÍNICOS MÁS FRECUENTEMENTE OBSERVADOS SON EL CÓLICO

BILIAR MANTENIDO, LA COLECISTITIS, LA PANCREATITIS LITIÁSICA Y LA
COLEDOCOLITIASIS.
• ESTAS 4 ENTIDADES QUEDAN ENGLOBADAS EN EL TÉRMINO MÁS AMPLIO DE
ENFERMEDAD BILIAR SINTOMÁTICA.
• EN LAS GESTANTES AFECTAS POR ESTA DOLENCIA, LA CAUSA MÁS FRECUENTE
DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA ES EL CÓLICO BILIAR MANTENIDO (37,5-70% DE LOS
CASOS) SEGUIDO POR LA COLECISTITIS AGUDA (20-32%), LA COLEDOCOLITIASIS
(7%) Y, FINALMENTE, LA PANCREATITIS AGUDA BILIAR (3%).
 ENFERMEDAD BILIAR COMPLICADA

DIAGNÓSTICO
• LA COLECISTITIS AGUDA SE PRESENTA INICIALMENTE CON DOLOR EN EL CUADRANTE SUPERIOR DERECHO,
SIGNOS PERITONEALES LOCALIZADOS, ANOREXIA, NÁUSEAS, VÓMITO Y FIEBRE (4). EN CUANTO A HALLAZGOS
• DE LABORATORIO, SE PUEDE DOCUMENTAR LEUCOCITOSIS CON BANDEMIA, ELEVACIÓN DE ENZIMAS
HEPÁTICAS, Y AUMENTO DE BILIRRUBINA DIRECTA. LOS ESTUDIOS DE IMAGEN SON CLAVE EN LA EVALUACIÓN
DEL ABDOMEN AGUDO EN EL EMBARAZO. EL ULTRASONIDO ES EL ESTUDIO DIAGNÓSTICO DE PRIMERA LÍNEA
PARA VALORACIÓN DE DOLOR ABDOMINAL Y PÉLVICO EN MUJERES EMBARAZADAS. SI SE PRESENTAN
HALLAZGOS DUDOSOS.
• EL MÉTODO DE IMAGEN DE SEGUNDA LÍNEA ES LA RESONANCIA MAGNÉTICA. SE PREFIERE A ESTA ANTES QUE A
LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA, YA QUE TIENE LA CAPACIDAD DE VALORAR ESTRUCTURAS DE TEJIDO
BLANDO PROFUNDAS SIN UTILIZAR RADIACIÓN IONIZANTE Y SIN SER OPERADOR DEPENDIENTE .
 ENFERMEDAD BILIAR COMPLICADA

• EL COLEGIO AMERICANO DE RADIOLOGÍA CONCLUYE QUE NO HAY ESPECIFICACIONES

RECOMENDADAS PARA CUALQUIERA DE LOS TRES TRIMESTRES DURANTE EL EMBARAZO
• SE INDICA QUE LA TOMOGRAFÍA SE PUEDE UTILIZAR CUANDO TENEMOS PATOLOGÍA QUE
AMENAZA LA VIDA DE LA PACIENTE Y SE NECESITA UN DIAGNÓSTICO RÁPIDO.
• ENTRE LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE LA RADIACIÓN IONIZANTE QUE DEBEN
CONSIDERARSE, SE ENCUENTRAN EL ABORTO, LAS MALFORMACIONES, LOS TRASTORNOS
DEL CRECIMIENTO Y EFECTOS CARCINOGÉNICOS. IRRADIACIÓN DIRECTA AL FETO DE
10CGY O MÁS ESTÁ ASOCIADA CON EFECTOS ADVERSOS COMO MICROCEFALIA,
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO UTERINO, RETRASO EN EL CRECIMIENTO Y MUERTE
 ENFERMEDAD BILIAR COMPLICADA

TRATAMIENTO
• EN EL PASADO SE CONSIDERABA UN MANEJO CONSERVADOR CON HIDRATACIÓN, ANTIBIÓTICOS
INTRAVENOSOS Y MANEJO SINTOMÁTICO, ADEMÁS DE ESTO LA EDAD GESTACIONAL ERA UN
CRITERIO DE ELEGIBILIDAD PARA EL MANEJO QUIRÚRGICO. SIN EMBARGO, DE ACUERDO A LA
SOCIEDAD AMERICANA DE GASTROENTEROLOGÍA Y CIRUGÍA ENDOSCÓPICA, LA COLECISTECTOMÍA
TEMPRANA ES EL MANEJO DEFINITIVO PARA LA COLECISTITIS AGUDA.
• EL MANEJO QUIRÚRGICO TEMPRANO ES EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN BASADO EN LA EVIDENCIA,
YA QUE UN RETRASO EN LA CIRUGÍA GENERALMENTE CONLLEVA A UN AUMENTO EN LA TASA DE
HOSPITALIZACIONES, ABORTOS ESPONTÁNEOS Y PARTO PRETERMINO .
• SE DEBE CONSIDERAR ESTE MANEJO INDEPENDIENTEMENTE DE LA EDAD GESTACIONAL DEL FETO.
 COLEDOCOLITIASIS

• LA FRECUENCIA DE COLEDOCOLITIASIS QUE REQUIERA TRATAMIENTO DURANTE EL

EMBARAZO ES DE UNA POR CADA 1.200 GESTANTES. SI BIEN LA COLANGITIS Y LA
PANCREATITIS SECUNDARIAS A COLEDOCOLITIASIS SON INFRECUENTES, SON CUADROS QUE
PUEDEN AUMENTAR LA MORBIMORTALIDAD MATERNOFETAL.
• EL DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA VIENE DADO POR LA CLÍNICA, QUE SUELE CURSAR CON
ICTERICIA, PERO EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO HA DE SER NUEVAMENTE MEDIANTE PRUEBA
DE IMAGEN. AUNQUE LA ECOGRAFÍA SUELE MOSTRARNOS SIGNOS INDIRECTOS, COMO
DILATACIÓN COLEDOCIANA, ES FRECUENTE QUE NO LLEGUE A VISUALIZAR LA LITIASIS EN
LA VÍA BILIAR PRINCIPAL. EN ESTOS CASOS SE DEBE REALIZAR UNA RM PARA UN CORRECTO
Y COMPLETO ESTUDIO DEL ÁRBOL BILIAR.
 COLEDOCOLITIASIS

• DE CONFIRMARSE EL DIAGNÓSTICO, DEBEMOS PRACTICAR UNA

COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE) CON
ESFINTEROTOMÍA. ES UN PROCEDIMIENTO SEGURO DURANTE LA GESTACIÓN, Y
DISMINUYE LA TASA DE RECURRENCIA DE CLÍNICA DE ORIGEN BILIAR EN EL
POSPARTO.
 PANCREATITIS BILIAR

• LA PANCREATITIS SUELE SER LEVE Y SUBSIDIARIA DE TRATAMIENTO CONSERVADOR,

IDÉNTICO AL DE UNA PACIENTE NO GESTANTE.
• ÚNICAMENTE EN EL CASO DE PANCREATITIS GRAVE O NECROSANTE SE PLANTEARÍA
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA URGENTE.
• UNA VEZ RESUELTO EL CUADRO INFLAMATORIO DE LA GLÁNDULA PANCREÁTICA, SE
DEBERÍA OPTAR POR COLECISTECTOMÍA.
• EL MANEJO CONSERVADOR ESTÁ LIGADO A UNA ALTA TASA DE RECIDIVA, Y LA
PANCREATITIS PUEDE LLEGAR A CAUSAR UNA MORTALIDAD FETAL DEL 10-20%, QUE
PUEDE LLEGAR HASTA EL 60% SEGÚN ALGUNOS AUTORES.
 OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

• APARECE EN 1 DE CADA 2.500 A 3.500 CASOS PARTOS. LA CAUSA MÁS FRECUENTE SON LAS
ADHERENCIAS INTESTINALES, QUE REPRESENTAN ENTRE EL 60 Y EL 70% DE LOS CASOS.
• NORMALMENTE, SE DA EN PRIMIGESTAS Y DURANTE EL TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO
O EN EL POSPARTO.
• LA CAUSA FUNDAMENTAL DE ESTAS ADHESIONES ES LA CIRUGÍA ABDOMINAL PREVIA. SU
INCIDENCIA HA IDO EN AUMENTO DESDE LOS AÑOS CUARENTA, SOBRE TODO POR EL
AUMENTO DEL NÚMERO DE INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS REALIZADAS.
• LOS VÓLVULOS SON LA SEGUNDA CAUSA MÁS FRECUENTE, EN UN 25% DE LOS CASOS.
• OTRAS CAUSAS (HERNIAS, TUMORES) SON INFRECUENTES.
 OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

• LA SINTOMATOLOGÍA TÍPICA ES DOLOR ABDOMINAL, NÁUSEAS Y VÓMITOS.

• SI LA OBSTRUCCIÓN ES ALTA, EL TIEMPO QUE TRANSCURRE ENTRE CADA EPISODIO DE
DOLOR ES CORTO (UNOS 4 O 5MIN) Y SUELE SER DIFUSO, EN EL HEMIABDOMEN SUPERIOR
Y POBREMENTE LOCALIZADO.
• LA OBSTRUCCIÓN DE COLON SE PUEDE MANIFESTAR COMO DOLOR EN EL HEMIABDOMEN
INFERIOR CON UN INTERVALO MÁS LARGO ENTRE EPISODIOS (UNOS 15 A 20MIN).
• A LA EXPLORACIÓN FÍSICA EL ABDOMEN SE ENCUENTRA BLANDO Y DISTENDIDO. FIEBRE,
LEUCOCITOSIS Y ANORMALIDADES ELECTROLÍTICAS SON TÍPICAS DE FASES AVANZADAS
DEL CUADRO.
 OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

• LA MORBIMORTALIDAD MATERNA Y FETAL DE LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

DURANTE EL EMBARAZO ES DESCONOCIDA, DEBIDO A LA ESCASEZ DE CASOS
PUBLICADOS Y DEPENDE FUNDAMENTALMENTE DEL TIEMPO QUE SE TARDA EN
ALCANZAR EL DIAGNÓSTICO.
• EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SUELE PLANTEARSE CON OTRAS AFECCIONES
DIGESTIVAS, TALES COMO LA HIPERÉMESIS GRAVÍDICA Y LA GASTROENTERITIS
AGUDA.
 BIBLIOGRAFIA

• ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DEL ABDOMEN AGUDO NO OBSTÉTRICO EN LA PACIENTE

GESTANTE, UPDATE ON THE MANAGEMENT OF NON-OBSTETRIC ACUTE ABDOMEN IN
PREGNANT PATIENTS, SEBASTIÁN BARBER-MILLET, JOSÉ BUENO LLEDÓ, PABLO GRANERO
CASTRO, IMMACULADA GÓMEZ GAVARA, NEUS BALLESTER PLA , RAFAEL GARCÍA DOMÍNGUEZ.
SERVICIO DE CIRUGÍA, HOSPITAL FRANCESC DE BORJA, GANDÍA, ESPAÑA, SERVICIO DE
CIRUGÍA, HOSPITAL UNIVERSITARIO POLITÈCNICO LA FE, VALENCIA, ESPAÑA.
• EDICIÓN XIX • CRÓNICAS CIENTÍFICAS, VOL. 19, NO. 19, SETIEMBRE - DICIEMBRE 2021, 6-11,
ISSN: 2215-5171.