Descarga de manera gratuita nuestra aplicación web para

poder acceder a contenido multimedia.

Para acceder al contenido multimedia, enfoca con la cámara
de tu móvil o tablet los códigos QR insertados a lo largo de
este manual.
Para descargar nuestra aplicación web, enfoca los códigos QR
que aparecen a continuación:

Android Apple

MANUAL AMIR
INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA
(12.ª edición)

ISBN
978-84-17567-34-7

DEPÓSITO LEGAL
M-22142-2019

ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L.

www.academiamir.com
info@academiamir.com

DISEÑO, MAQUETACIÓN E ILUSTRACIONES

Iceberg Visual Diseño, S.L.N.E.

Nuestra mayor gratitud a Alberto Argón, alumno de la

academia, por haber realizado de manera desinteresada una
revisión de erratas de nuestros manuales de 11.ª edición, que
ha permitido mejorar esta 12.ª edición.

La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redac-

cional de la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma,
por lo que queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del
propietario de los derechos de autor.

DIRECCIÓN FRANCO DÍEZ, EDUARDO (23)
EDITORIAL CAMPOS PAVÓN, JAIME (12)
RUIZ MATEOS, BORJA (43)
SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (46)
RELACIÓN GENERAL DE AUTORES
ADEVA ALFONSO, JORGE (1)
ALEDO-SERRANO, ÁNGEL (2)
ALONSO PEREIRO, ELENA (3)
ALONSO SANZ, JAVIER (4)
ÁLVAREZ ANDRÉS, EVA (5)
AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (6)
ANTÓN MARTIN, MARÍA DEL PILAR (7)
ANTÓN SANTOS, JUAN MIGUEL (8)
ARREO DEL VAL, VIVIANA (4)
BALBACID DOMINGO, ENRIQUE J. (4)
BARRIO GIMÉNEZ, PABLO (9)
BATALLER TORRALBA, ÁLEX (9)
BENAVENT NÚÑEZ, DIEGO (4)
BERNAL BELLO, DAVID (10)
BUZÓN MARTÍN, LUIS (1)
CABELLO MURGI, FRANCISCO JAVIER (11)
CABRERA MARANTE, ÓSCAR (12)
CAMPOS PAVÓN, JAIME (12)
CANO-VALDERRAMA, ÓSCAR (13)
CARDOSO-LÓPEZ, ISABEL (14)
CARRILLO TORRES, PILAR (9)
CASTRO RODRÍGUEZ, JAVIER (15)
CAZORLA-MORALLÓN, DIEGO (16)
CIFRE SERRA, PERE JOSEP (17)
CORRALES BENÍTEZ, CARLOS (4)
CUESTA HERNÁNDEZ, MARTÍN (13)
CUÑO ROLDÁN, JOSÉ LUIS (10)
DÁVILA GONZÁLEZ, PABLO (18)
DE MIGUEL-CAMPO, BORJA. (12)
(1) H. G. U. Gregorio Marañón. Madrid.
(2) H. Ruber Internacional. Madrid.
(3) H. U. del Sureste. Arganda del Rey, Madrid.
(4) H. U. La Paz. Madrid.
(5) H. U. Severo Ochoa. Madrid.
(6) H. U. Virgen del Rocío. Sevilla.
(7) Phoenix Children´s Hospital. Phoenix, EE.UU.
(8) H. Infanta Cristina. Parla, Madrid.
(9) H. Clinic. Barcelona.
(10) H. U. de Fuenlabrada. Madrid.
(11) H. U. i Politecnic La Fe. Valencia.
(12) H. U. 12 de Octubre. Madrid.
(13) H. C. San Carlos. Madrid.
(14) H. Ntra. Sra. de América. Madrid.
AUTORES
DELGADO MÁRQUEZ, ANA MARÍA (12)
ESTEBAN-SÁNCHEZ, JONATHAN (19)
EZCURRA DÍAZ, GARBIÑE (20)
FERRE-ARACIL, CARLOS (21)
FORTUNY FRAU, ELENA (22)
FRANCO DÍEZ, EDUARDO (23)
GALLO SANTACRUZ, SARA (24)
GANDÍA GONZÁLEZ, MARÍA LUISA (4)
GARCÍA CARRERAS, ALEJANDRO (1)
GARCÍA SEBASTIÁN, CRISTINA (23)
GARCÍA-ESCRIBANO MARTÍN,
FLORENCIO (13)
GIMÉNEZ VALLEJO, CARLOS (25)
GÓMEZ ROMERO, MARÍA (26)
GÓMEZ-MAYORDOMO, VÍCTOR (13)
GÓMEZ-PORRO SÁNCHEZ, PABLO (21)
GONZÁLEZ ROCAFORT, ÁLVARO (4)
GREDILLA-ZUBIRÍA, ÍÑIGO (27)
GUIJARRO VALTUEÑA, AINHOA (21)
HERRERO BROCAL, MARTA (28)
IBÁÑEZ-SANZ, GEMMA (17)
IGUALADA BLÁZQUEZ, CRISTINA (1)
IRLES VIDAL, CARLOS (29)
LALUEZA BLANCO, ANTONIO (12)
LÓPEZ FLÓREZ, LUZ (1)
LÓPEZ-SERRANO, ALBERTO (16)
LORENZO HERNÁNDEZ, MIGUEL (29)
LOUREIRO AMIGO, JOSÉ (9)
LOZANO GRANERO, CRISTINA (23)
(15) H. U. Reina Sofía. Córdoba.
(16) H. U. San Juan de Alicante. Alicante.
(17) H. U. de Bellvitge. L’Hospitalet de
Llobregat, Barcelona.
(18) H. de Manacor. Mallorca.
(19) H. U. de Getafe. Madrid.
(20) H. U. Germans Trias i Pujol. Badalona.
(21) H. U. Puerta de Hierro. Madrid.
(22) H. U. Son Espases. Palma de Mallorca.
(23) H. U. Ramón y Cajal. Madrid.
(24) H. Can Misses. Ibiza.
(25) Centre d’Ophtalmologie Sainte Odile.
Alsacia, Francia.
(26) H. U. Joan XIII. Tarragona.
5
SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (4)
GALLO SANTACRUZ, SARA (24)
SESMA ROMERO, JULIO (28)
AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (6)
LUENGO ALONSO, GONZALO (12)
MAGDALENO TAPIAL, JORGE (30)
MANJÓN RUBIO, HÉCTOR (23)
MARTÍN DOMÍNGUEZ,
FRANCISCO MANUEL (6)
MARTÍN GUIJARRO, DIEGO (31)
MARTÍN RUBIO, INÉS (21)
MARTÍNEZ DÍEZ, JOSÉ MANUEL (4)
MARTOS GISBERT, NATALIA (5)
MELÉ NINOT, GEMMA (32)
MOGAS VIÑALS, EDUARD (33)
MONJO HENRY, IRENE (4)
MUERTE-MORENO, IVÁN (13)
NAVARRO ÁVILA, RAFAEL JOSÉ (12)
ORTIZ SALVADOR, JOSÉ MARÍA (29)
OTAOLA ARCA, HUGO (10)
PADULLÉS CASTELLÓ, BERNAT (9)
PAREJO CORTÉS, VÍCTOR (34)
PASCUAL GUARDIA, SERGI (35)
PASCUAL MARTÍNEZ, ADRIANA (36)
PEÑA MORENO, ANA (1)
PÉREZ SÁNCHEZ, EZEQUIEL JESÚS (37)
PÉREZ TRIGO, SILVIA (12)
PINILLA SANTOS, BERTA (38)
PINTOS PASCUAL, ILDUARA (39)
PIRIS BORREGAS, SALVADOR (12)
PLASENCIA RODRÍGUEZ, CHAMAIDA (4)
RABIH KHANJI, USAMAH (1)
RAMIRO MILLÁN, PATRICIA (40)
(27) H. Quironsalud A Coruña. La Coruña.
(28) H. G. U. de Alicante. Alicante.
(29) H. Central U. de Valencia. Valencia.
(30) H. G. U. de Valencia. Valencia.
(31) H. U. de Móstoles. Madrid.
(32) H. U. Sagrat Cor. Barcelona.
(33) H. U. Vall d’Hebron. Barcelona.
(34) H. U. de Girona Dr. Josep Trueta. Girona.
(35) Parc de Salut Mar. Barcelona.
(36) H. U. Infanta Elena. Madrid.
(37) Instituto de Neuropsiquiatría y
Adicciones, PSMAR. Barcelona.
(38) Psiquiatra en ámbito privado. Madrid.
(39) H. U. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
RAMOS JIMÉNEZ, JAVIER (23)
RIVERO SANTANA, BORJA (4)
RODRÍGUEZ-BATLLORI ARÁN, BEATRIZ (41)
ROMERO MOLINA, SALVADOR (42)
RUIZ MATEOS, BORJA (43)
SÁNCHEZ DELGADO, LAURA (44)
SÁNCHEZ MORENO, JOSÉ MANUEL (45)
SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (4)
SESMA ROMERO, JULIO (28)
SEVILLA-RIBOTA, SERGIO (44)
SOUTO SOTO, AURA DANIELA (21)
SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (46)
TABEAYO ÁLVAREZ, ELOY (4)
TAJIMA POZO, KAZUHIRO (47)
TALLAFIGO MORENO,
FERNANDO LEOPOLDO (6)
TARAMINO PINTADO, NOELIA (12)
TEIGELL MUÑOZ, FRANCISCO JAVIER (8)
TORRES FERNÁNDEZ, DAVID (12)
TOUZA FERNÁNDEZ, ALBERTO (48)
UDONDO GONZÁLEZ DEL TÁNAGO,
MARÍA (49)
VALTUEÑA SANTAMARÍA, JARA (50)
VÁZQUEZ GÓMEZ, FELISA (51)
VÁZQUEZ GÓMEZ, JULIO ALBERTO (52)
VELASCO TAMARIZ, VIRGINIA (12)
VILLANUEVA MARTÍNEZ, JAVIER (8)
VÍQUEZ DA SILVA, RODRIGO (42)
(40) H. C. U. Lozano Blesa. Zaragoza.
(41) H. U. de La Princesa. Madrid.
(42) H. U. Virgen de la Victoria. Málaga.
(43) H. Central de la Cruz Roja. Madrid.
(44) H. U. Río Hortega. Valladolid.
(45) H. U. Virgen de las Nieves. Granada.
(46) Clínica U. de Navarra. Madrid.
(47) H. U. Fundación Alcorcón. Madrid.
(48) H. U. de Torrejón. Madrid.
(49) H. U. de Basurto. Bilbao.
(50) H. C. U. de Valladolid. Valladolid.
(51) H. U. HM Montepríncipe. Madrid.
(52) H. Infantil U. Niño Jesús. Madrid.
 ORIENTACIÓN MIR
Rendimiento por asignatura Número medio de preguntas Eficiencia MIR
(preguntas por página) (de los últimos 11 años) (rendimiento de la asignatura
corregido por su dificultad en el MIR)

1,4 17 3,7
La asignatura de Infecciosas y Microbiología es una de las más preguntadas en el examen. Si además se añaden las preguntas
de Farmacología (antibióticos), Microbiología, Medicina Preventiva y preguntas de otras asignaturas que solapan con conceptos de
Infecciosas, el número de preguntas aumenta considerablemente. A pesar de la extensión de la asignatura, las preguntas son agrade-
cidas, tanto por la aparición de conceptos repetidos, como la relativa poca dificultad si la comparamos con asignaturas con número
similar de preguntas. Esta obra está estructurada por síndromes clínicos agrupada con los agentes infecciosos relacionados con dichos
síndromes para un estudio más sencillo.

Eficiencia MIR de la asignatura

PD OR RM IM IF TM GC CD NF DG UR OF NR PQ DM ED HM NM MC ET
1 2,6 2,8 3,3 3,7 5 5,3 5,4 5,4 5,8 5,9 6 6,3 6,4 6,5 6,6 6,8 7,5 7,7 10
- eficiente + eficiente

Tendencia general 2009-2019 Importancia de la asignatura dentro del MIR

1,83% 10,20%
IM DG
1,99% OF ET 8,25%
2,06% OR CD 7,94%

2,67% UR IF 7,30%

2,67% DM MC 7,18%

3,13% TM NM 6,68%

4,09% PQ NR 5,88%

4,20% PD GC 5,35%
16 16 18 19 19 17 20 16 13 20 17
4,43% RM NF HM
ED 4,93%
año 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 4,55% 4,66%

Distribución por temas

Tema 12. VIH-SIDA 2 2 3 1 2 4 1 2 2 1 1 21

Tema 11. Infecciones por virus 1 1 2 3 1 2 3 3 3 0 1 20

Tema 14. Infecciones por parásitos 1 1 1 2 5 1 1 0 1 2 2 17

Tema 3. Infecciones del

4 3 0 1 1 0 3 2 0 1 1 16
sistema nervioso central

Tema 1. Generalidades 1 4 1 0 2 0 1 0 2 1 3 15

Tema 8. Problemas especiales

1 1 1 2 2 1 3 0 1 3 15
en infecciosas

Tema 10. Infecciones por micobacterias 0 1 3 2 1 2 1 2 1 3 1 15

Tema 9. Zoonosis 1 0 0 2 0 2 2 1 0 1 3 12

Tema 2. Cocos gram positivos

0 0 2 2 1 0 0 1 1 2 2 11
y endocarditis

Tema 13. Infecciones por hongos 0 1 2 0 1 1 2 0 1 2 1 11

año 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

7
 Distribución por temas

Tema 4. Infecciones respiratorias 2 0 1 0 1 2 1 1 0 2 10

Tema 5. Infecciones de
0 1 0 1 0 1 0 2 2 2 1 10
transmisión sexual (ITS)
Tema 7. Infecciones abdominales
1 1 2 1 1 0 1 2 0 0 1 10
y enterobacterias
Tema 6. Infecciones de piel
2 0 0 2 1 1 1 7
y partes blandas y anaerobios
año 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

8
 ÍNDICE

TEMA 1 GENERALIDADES..............................................................................................................................13
1.1. Microbiología.......................................................................................................................................... 13
1.2. Antibioterapia......................................................................................................................................... 15
Autores: Ilduara Pintos Pascual, Borja De Miguel-Campo, Fernando Leopoldo Tallafigo Moreno, Alba Sánchez Velázquez.
TEMA 2 COCOS GRAM POSITIVOS Y ENDOCARDITIS.................................................................................... 24
2.1. Cocos gram positivos.............................................................................................................................. 24
2.1.1. Staphylococcus....................................................................................................................................... 25
2.1.2. Streptococcus y Enterococcus................................................................................................................. 26
2.2. Endocarditis infecciosa............................................................................................................................ 27
Autores: Ilduara Pintos Pascual, Borja De Miguel-Campo, Eduardo Franco Díez.
TEMA 3 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL...........................................................................33
3.1. Meningitis............................................................................................................................................... 33
3.2. Encefalitis virales..................................................................................................................................... 36
3.3. Abscesos cerebrales................................................................................................................................ 37
3.4. Otras infecciones del SNC....................................................................................................................... 38
3.5. Meningococo y Listeria........................................................................................................................... 39
Autores: José Loureiro Amigo, Juan Miguel Antón Santos, Ilduara Pintos Pascual, Laura Koren Fernández.
TEMA 4 INFECCIONES RESPIRATORIAS.........................................................................................................42
4.1. Neumonía............................................................................................................................................... 42
4.2. Absceso pulmonar.................................................................................................................................. 45
4.3. Bacterias específicas en infección respiratoria.......................................................................................... 46
4.4. Nocardia................................................................................................................................................. 48
Autores: Antonio Lalueza Blanco, Natalia Martos Gisbert, Fernando Leopoldo Tallafigo Morenoz.
TEMA 5 INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS)................................................................................50
5.1. Sífilis (Treponema pallidum).................................................................................................................... 50
5.2. Síndromes clínicos en las ITS................................................................................................................... 53
5.3. Microorganismos específicos en las ITS................................................................................................... 55
Autores: Antonio Lalueza Blanco, Francisco Javier Teigell Muñoz, José Loureiro Amigo.
TEMA 6 INFECCIÓN DE PIEL Y PARTES BLANDAS Y ANAEROBIOS...............................................................57
6.1. Síndromes clínicos.................................................................................................................................. 57
6.2. Bacterias específicas en IPPB................................................................................................................... 58
6.3. Tétanos y botulismo................................................................................................................................ 60
6.4. Infecciones por anaerobios..................................................................................................................... 62
6.5. Osteomielitis........................................................................................................................................... 63
Autores: Antonio Lalueza Blanco, Francisco Javier Teigell Muñoz, Sara Palencia Pérez.
TEMA 7 INFECCIONES ABDOMINALES Y ENTEROBACTERIAS.......................................................................64
7.1. Abscesos intraabdominales..................................................................................................................... 64
7.2. Diarreas infecciosas agudas y toxiinfecciones alimentarias....................................................................... 64
7.3. Clostridium difficile................................................................................................................................. 66
7.4. Enterobacterias y otros gramnegativos.................................................................................................... 67
7.4.1. Infecciones producidas por Escherichia coli............................................................................................. 67
7.4.2. Infecciones por Salmonella...................................................................................................................... 68
7.4.3. Infecciones por Shigella, Yersinia y Campylobacter................................................................................. 68
7.4.4. Infecciones por Vibrio............................................................................................................................. 69
Autores: Francisco Javier Teigell Muñoz, Alberto López-Serrano, Fernando Leopoldo Tallafigo Morenoz.
TEMA 8 PROBLEMAS ESPECIALES EN INFECCIOSAS.....................................................................................71
8.1. Bacteriemia y sepsis................................................................................................................................ 71
8.2. Infecciones nosocomiales........................................................................................................................ 72
8.3. Infecciones en inmunodeprimidos........................................................................................................... 73
8.4. Bacilos gram negativos nosocomiales...................................................................................................... 77
8.5. Fiebre de origen desconocido (FOD)........................................................................................................ 78
8.6. Síndrome hemofagocítico....................................................................................................................... 80
Autores: Javier Villanueva, Íñigo Gredilla-Zubiría, Ilduara Pintos Pascual.

9
TEMA 9 ZOONOSIS........................................................................................................................................81
9.1. Brucelosis................................................................................................................................................ 81
9.2. Tularemia................................................................................................................................................ 82
9.3. Leptospirosis........................................................................................................................................... 82
9.4. Enfermedad de Lyme.............................................................................................................................. 83
9.5. Otras infecciones por Borrelia (fiebres recurrentes).................................................................................. 84
9.6. Rickettsiasis............................................................................................................................................. 84
9.7. Bartonella............................................................................................................................................... 88
Autores: Alberto López-Serrano, Íñigo Gredilla-Zubiría, Luis Buzón Martín.
TEMA 10 INFECCIONES POR MICOBACTERIAS................................................................................................91
10.1. Tuberculosis............................................................................................................................................ 91
10.1.1. Etiología y patogenia.............................................................................................................................. 91
10.1.2. Formas clínicas........................................................................................................................................ 92
10.1.3. Diagnóstico............................................................................................................................................. 94
10.1.4. Tratamiento............................................................................................................................................ 96
10.1.5. Prevención.............................................................................................................................................. 98
10.2. Lepra (Mycobacterium leprae)................................................................................................................. 99
10.3. Micobacterias atípicas............................................................................................................................. 100
Autores: José Loureiro Amigo, Juan Miguel Antón Santos, Antonio Lalueza Blanco, Elena Salvador Álvarez.
TEMA 11 INFECCIONES POR VIRUS.................................................................................................................102
11.1. Generalidades......................................................................................................................................... 102
11.2. Infecciones por virus ADN....................................................................................................................... 103
11.2.1. Herpesvirus............................................................................................................................................. 103
11.2.2. Otros virus DNA...................................................................................................................................... 107
11.3. Infecciones por virus respiratorios........................................................................................................... 108
11.4. Gastroenteritis víricas.............................................................................................................................. 110
11.5. Infecciones por otros virus RNA.............................................................................................................. 110
Autores: Borja De Miguel-Campo, Alberto López-Serrano, José Loureiro Amigo.
TEMA 12 VIH-SIDA..........................................................................................................................................114
12.1. Infección VIH.......................................................................................................................................... 114
12.2. Manifestaciones clínicas de la infección crónica e infecciones oportunistas............................................. 118
12.3. Tratamiento............................................................................................................................................ 125
12.4. VIH en situaciones especiales.................................................................................................................. 131
Autores: Ilduara Pintos Pascual, Juan Miguel Antón Santos, Luis Buzón Martín, Patricia Martín Medina, Concepción Postigo Llorente.
TEMA 13 INFECCIONES POR HONGOS............................................................................................................133
13.1. Generalidades......................................................................................................................................... 133
13.2. Antifúngicos........................................................................................................................................... 134
13.3. Candidiasis invasora................................................................................................................................ 134
13.4. Hongos filamentosos.............................................................................................................................. 136
13.5. Hongos dimórficos.................................................................................................................................. 137
Autores: José Loureiro Amigo, Javier Villanueva, Ilduara Pintos Pascual.
TEMA 14 INFECCIONES POR PARÁSITOS........................................................................................................139
14.1. Infecciones por protozoos....................................................................................................................... 139
14.2. Infestaciones por helmintos.................................................................................................................... 145
14.3. Medicina del viajero................................................................................................................................ 151
Autores: Íñigo Gredilla-Zubiría, Javier Villanueva, María Udondo González Del Tánago.

REGLAS MNEMOTÉCNICAS....................................................................................................................................153

BIBLIOGRAFÍA........................................................................................................................................................154

10
 CURIOSIDAD

El VIH sigue siendo uno de los problemas más graves a nivel de salud
pública en el mundo. En 2.015, más de 36 millones de personas en
todo el mundo estaban infectados por el VIH, de los cuales 1,8 millones
eran niños, y la gran mayoría viven en países de escasos recursos. En
2.015 se produjeron 2,1 millones de nuevas infecciones y se calcula
que unos 35 millones de personas han fallecido por causas relacionadas
con el VIH, de ellas 1,1 millones en 2.015. Si en una pareja la persona
seropositiva recibe tratamiento la probabilidad de trasmisión sexual a la
persona seronegativa se reduce un 96%. En 2.016, más de 18 millones
de personas recibían tratamiento antirretroviral en todo el mundo, lo que
supone aproximadamente el 50% de todos los infectados.

11
 Tema 1
Generalidades
Autores: Ilduara Pintos Pascual, H. U. Fundación Jiménez Díaz (Madrid). Borja De Miguel-Campo, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Fernando Leopoldo
Tallafigo Moreno, H. U. Virgen del Rocío (Sevilla). Alba Sánchez Velázquez, H. U. 12 de Octubre (Madrid).
Enfoque MIR
Tema importante que te servirá para entender los conceptos bási-
cos generales y que te ayudará a entender los temas sucesivos. Es
importante conocer la tinción de gram de las bacterias más habitua-
les. El tema de antibióticos es fundamental, tanto para las pregun-
tas de infecciosas como para las de otras asignaturas. En particular
hay que dominar los beta-lactámicos, que son los más preguntados.
La tabla de antibióticos para Pseudomonas y los anaerobicidas hay
que sabérsela porque son dos aspectos muy preguntados.
1.1. Microbiología
Estructura bacteriana
Elementos constantes
• Nucleoide o cromosoma. Las bacterias son células proca-
riotas, y a diferencia de las eucariotas no poseen una mem-
brana nuclear que delimite un núcleo. Su material genético
consiste en una única molécula circular de ADN bicatenario,
recubierto de ARN y proteínas (polimerasas, no hay histonas).
• Ribosomas: se localizan en el citoplasma. Son las organelas
donde se realiza la síntesis proteica. Son más pequeños que
los ribosomas de las células eucarióticas (70s, con dos subuni-
dades, una de 50s y otra de 30s). Compuestos por proteínas
y ARN ribosómico (ARNr).
• Membrana plasmática: envoltura lipoproteica formada por
proteínas y fosfolípidos y que a diferencia de las células eu-
cariotas no contiene esteroles. Varios procesos metabólicos
biosintéticos mediados por enzimas, así como el transporte
de electrones y la fosforilación oxidativa ocurren en la mem-
brana plasmática.
Los mesosomas son invaginaciones de la membrana plasmática
que tienen importancia en el proceso de división bacteriana.
• Pared celular: presente en todas las bacterias, excepto las
pertenecientes al género Mycoplasma. Compuesta principal-
mente por peptidoglicano (PG) (también llamado mureína),
un polímero formado por N-acetil-glucosamina y ácido N-
acetilmurámico, exclusivo de las bacterias. Es una cubierta
rígida que da forma y consistencia a la célula y la protege
en medios hipotónicos. Su pérdida origina las denominadas
13
“formas L”. La pared celular determina las propiedades tin-
toriales de la bacteria, permitiendo clasificarlas como gram
positivas o gram negativas.
Las paredes de las bacterias gram positivas son gruesas,
compactas y formadas casi exclusivamente por PG. Las bac-
terias grampositivas presentan en su pared ácidos teicoicos y
lipoteicoicos (que nunca están presentes en gramnegativas),
que son polímeros de glicerol o ribitol que tienen propiedades
antigénicas y participan en la adherencia a otras bacterias y
epitelios e incluso pueden actuar como factores de virulencia
(MIR).
Las paredes de las bacterias gram negativas son más del-
gadas, menos compactas, más compleja. Están formadas
por una membrana externa unida a una fina capa de PG
mediante lipoproteinas. La membrana externa es una bicapa
de fosfolípidos en la que se pueden encontrar dos proteí-
nas exclusivas de los gramnegativos: las porinas (cuya prin-
cipal función es permitir la entrada de moléculas grandes) y
el lipopolisacárico (MIR), que presenta actividad endotoxina
(dependiente sobre todo de la porción denominada lípido A).
Entre la membrana plásmática y la membra externa se deli-
mita un espacio virtual denominado espacio periplásmico.
Elementos facultativos
(Ver figura 1 en la página siguiente)
• Cápsula: compuesta generalmente por polisacáridos. Es una
estructura mucoide que recubre externamente la pared celular
de algunas bacterias. Puede demostrarse mediante tinción ne-
gativa con tinta china. Algunas cápsulas de consistencia laxa
reciben el nombre de glicocálix. Es un factor de virulencia ya
que confiere resistencia a la fagocitosis (p. ej., Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningiti-
dis). Sus propiedades antigénicas permiten la preparación
de algunas vacunas compuestas por polisacáridos capsulares,
así como la realización de ciertas técnicas de diagnóstico rá-
pido utilizando anticuerpos específicos anticapsulares.
• Orgánulos exteriores.
- Flagelos: apéndices de considerable longitud, muy finos,
originados en el cuerpo basal a nivel de la membrana cito-
plásmica de algunos bacilos, vibrios y espirilos. Confieren
movilidad, y pueden facilitar la invasividad de la bacteria.
Disposición polar, en uno o ambos extremos (mono/lofo-
trica, anfitrica) o peritrica (rodeando completamente a la
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Gram Positiva

Péptidoglicano
Pared celular
Ácido
lipoteitoico

Membrana Proteína de
plasmática membrana

Lipoproteína Porina Polisacárido

Gram Negativa
Membrana Fosfolípidos
externa

Péptidoglicano
Espacio
periplásmico

Membrana
plasmática

Figura 1. Pared bacteriana.

bacteria). Compuestos por una proteína (flagelina) antigé-

nica. Las espiroquetas poseen un tipo especial de flagelos, Ribosomas Cromosoma Plásmidos
también de naturaleza proteica, localizados en el espacio
periplásmico (flagelos periplásmicos, endoflagelos, filamen-
tos axiales). Flagelo

- Fimbrias (pili): se encuentran principalmente en bacterias

gram negativas. Compuestos por una proteína denomi-
nada pilina. Hay dos tipos de pili:
• Pili sexuales: número escaso (1-4 por bacteria), intervie-
nen en la transferencia de material genético entre bacte-
rias por conjugación.
• Pili comunes: abundantes (hasta 200 por bacteria),
Mesosoma Membrana
distribuidos regularmente en la superficie celular, inter- plasmática
vienen en la adherencia a las superficies mucosas del
huésped.
Fimbria Inclusiones Pared celular
• Inclusiones citoplásmicas: son reservas energéticas. de reserva
• Esporas (endosporas): producidas por algunas bacterias
gram positivas (Bacillus y Clostridium). Son formas de resis- Figura 2. Estructura bacteriana.
tencia, capaces de sobrevivir al calor y agentes químicos, que
pueden persistir viables durante muchos años en el medio
ambiente. Se forman tras una división nuclear. Se forman en Mecanismos de daño tisular y enfermedad
condiciones desfavorables para la bacteria (esporulación), y
pueden transformarse nuevamente en una célula bacteriana Exotoxinas
vegetativa (germinación) cuando las condiciones medioam-
bientales vuelven a ser adecuadas. Producción de toxinas que se secretan al exterior. A recordar:
tosferina, difteria, Clostridium spp., diarreas enterotóxicas
• Plásmidos (ADN extracromosómico): moléculas adiciona- por E. coli, S. aureus, Bacillus cereus, V. cholerae; citotoxinas:
les de ADN circular, que algunas bacterias pueden poseer Shigella dysenteriae, síndrome del shock tóxico estafilocócico
en número variable. Pueden pasar de unas bacterias a otras y estreptocócico.
por transferencia horizontal (fundamentalmente conjugación
bacteriana, pero también transducción o transformación).
Son mediadores habituales de resistencias bacterianas a di- Endotoxina
versos antibióticos.
El lípido A, que forma parte de la estructura del lipopolisacárido
(LPS) de la membrana externa de las bacterias gram negativas,
Las bacterias pueden ser infectadas por virus específicos de las tiene potentes acciones biológicas que causan muchas de las
bacterias denominados bacteriófagos (MIR). manifestaciones clínicas de la sepsis por gram negativos. Actúa
induciendo la síntesis de citokinas, especialmente el TNF-α.

14
 Tema 1 · Generalidades
Respuesta inflamatoria
Participa en mayor o menor medida en la destrucción tisular
y la aparición de los signos y síntomas de las enfermedades
infecciosas, por producción de citoquinas y liberación de pro-
ductos tóxicos por las células inflamatorias activadas, capaces
de dañar los tejidos.
Biofilms o biocapas
Los biofilms son comunidades bacterianas englobadas por
una matriz polisacárida adheridas a tejidos o sobre material
protésico. Dificultan la actividad de los anticuerpos y las células
fagocíticas, así como la penetración de los antibióticos. Los
más relevantes en la práctica son los que forman los estafiloco-
cos sobre catéteres y otros materiales protésicos, que plantean
dificultades importantes en el tratamiento.
Taxonomía
(Ver tabla 1 en la página siguiente)
Recuerda...
El CLAN-B (Clostridium, Listeria, Actinomyces, Nocardia y
Bacillus) son los bacilos grampositivos que hay que recordar
para el MIR.
Clostridium y Bacillus son los únicos géneros bacterianos
productores de esporas de interés médico.
Métodos diagnósticos en Microbiología
1. Examen microscópico directo
El diagnóstico microbiológico directo pretende la objetivación
del agente infeccioso mediante su visualización.
• Examen en fresco: diagnóstico de parasitosis y micosis,
fundamentalmente.
• Examen tras tinción.
- Tinción de Gram: permite visualizar morfologia (cocos, ba-
cilos...), agrupación y características tintoriales (gram posi-
tivas o negativas)
- Tinciones para micobacterias: Ziehl-Nielsen/auramina-
rodamina.
- Tinciones fluorescentes: naranja de acridina (Bacterias).
Blanco de calcoflúor (Hongos).
- Otras tinciones: azul de toluidina (Protozoos), Giemsa (Pro-
tozoos, Hongos), PAS, Hematoxilina-eosina (Hongos, Pro-
tozoos), tinciones de plata (hongos)....
• Examen microscópico con técnicas inmunológicas: in-
munofluorescencia directa e indirecta (IFD, IFI). Por ejemplo:
Legionella, Giardia, Pneumocystis, Trichomonas.
• Microscopía electrónica (virus): en la práctica no se utiliza.
2. Cultivo y aislamiento
La mayoría de las bacterias crecen en 18-48 horas, dándose
por negativos los cultivos habitualmente a los 5 días de incu-
bación. Pero si se buscan bacterias de crecimiento lento debe
15
dejarse incubar hasta 10-14 días. Debe incubarse en medios
aerobios y anaerobios.
• Cultivos en medios inertes (MIR): Agar sangre, agar cho-
colate, agar-Sabouraud (hongos),...
• Cultivos celulares: aislamiento y tipificación de parásitos
intracelulares obligados (virus, Chlamydia...).
• Cultivos de protozoos: Leishmania en medio NNN, Tricho-
monas en medio Diamond…
• Detección de sustancias químicas específicas por técnicas
cromatográficas.
3. Detección de antígenos específicos
Detectan antígenos del microorganismo en líquidos biológicos
(suero, LCR, orina...): N. meningitis en LCR, neumococo y
Legionella en orina, Clostridium en heces, Rotavirus en heces,
Antígeno galactomanano de Aspergillus, etc. Tienen la ventaja
de que son rápidos y fáciles de realizar.
4. Hibridación de ácidos nucleicos
Detección de fragmentos específicos de ADN o ARN microbia-
no en muestras biológicas mediante el uso de sondas especí-
ficas. La mayoría requieren amplificar primero la cantidad de
ácidos nucleicos presentes en el medio de estudio y por eso
actualmente se denominan técnicas de amplificación de ácidos
nucleicos (TAAN). La más utilizada es la reacción en cadena de
la polimerasa (PCR), que permite amplificar cantidades muy
pequeñas de ADN presentes en una muestra y hacer millones
de copias de la secuencia que se busca detectar. Una variante
de esta técnica es la PCR con retrotranscriptasa (RT-PCR), que
utiliza primero la enzima retrotranscriptasa para para convertir
ARN en ADN y posteriormente aplicar la PCR, y de este modo
es posible detectar ARN de muchos virus. Estas técnicas son
caras pero son rápidas y tienen alta sensibilidad y especificidad.
Son ya de elección para la identificación de Chlamydia tracho-
matis, Neisseria gonorrhoeae y para virus (MIR).
5. Diagnóstico serológico
Pone de manifiesto la respuesta inmunitaria específica (anti-
cuerpos) que el organismo desarrolla frente a un determinado
microorganismo. El diagnóstico definitivo requiere demostrar
una seroconversión de IgG, por lo que se requieren dos deter-
minaciones separadas 2-3 semanas. En la primera (infección
aguda) no hay IgG o la hay a títulos bajos, y en la segunda la
IgG será positiva o su título habrá aumentado mucho. La IgM es
un marcador de infección aguda sobre todo en recién nacidos,
pero tiene problemas de sensibilidad y especificidad. También es
posible determinar la avidez de la IgG frente a un microorganis-
mo dado, que será más alta cuanto más antigua sea la infección.
1.2. Antibioterapia (MIR 15, 224)
(Ver figura 3 en las páginas siguientes)
Generalidades
En general los antibióticos que actúan a nivel de los ácidos nuclei-
cos y membrana celular son bactericidas (producen la muerte de
la bacteria), mientras que los que antagonizan la síntesis de ácido
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

GRAM-POSITIVOS GRAM-NEGATIVOS
INTRACELULARES OTRAS
COCOS BACILOS COCOS BACILOS
AEROBIOS

Enterobacterias
Escherichia coli
Klebsiella
Salmonella
Shigella
Proteus
Serratia
Citrobacter
Enterobacter
Providencia
Morganella
Yersinia
Chlamydia
Espiroquetas
Listeria Rickettsia
“Curvos” Borrelia
Nocardia Coxiella
Staphylococcus Vibrio Leptospira
Bacillus Neisseria Legionella
Streptococcus Campylobacter Treponema
Corynebacterium Morraxella Brucella
Enterococcus Helicobacter
Erysipelothrix Tropheryma
Micobacterias
Rhodococcus Mycoplasma
Otros Mycobacterium
Bartonella
Haemophilus
Francisella
Pasteurella
Gardnerella
Capnocytophaga
Bordetella

“No fermentadores”
Pseudomonas
Acinetobacter
Burkholderia
Stenotrophomonas

ANAEROBIOS

Actinomyces Bacteroides
Peptococcus
Clostridium Fusarium
Peptostreptococcus
Propionibacterium Prevotella

Tabla 1. Esquema taxonómico general de las bacterias.

fólico y la síntesis de proteínas son bacteriostáticos, es decir, impi-
den el crecimiento y multiplicación de las bacterias.
Los antibióticos que actúan intracelularmente necesitan atra-
vesar la membrana celular; por lo tanto, tendrán propiedades
liposolubles (a excepción de los aminoglucósidos), así que
serán antibióticos con buena biodisponibilidad por vía oral
(atraviesan bien las membranas). Su metabolismo, al ser molé-
culas liposolubles, será en general hepático. Por el contrario,
los antibióticos que actúan sobre la membrana celular (beta-
lactámicos y glucopéptidos) y los aminoglucósicos (moléculas
polares) son sustancias hidrosolubles, por lo tanto atraviesan
mal las membranas (MIR 15, 207). En consecuencia su vía de
administración fundamental va a ser intravenosa y su elimina-
ción será renal, así que precisarán ajuste en insuficiencia renal
y producirán nefrotoxicidad (MIR 17, 57).
Durante la gestación es seguro utilizar beta-lactámicos, azitromi-
cina, clindamicina, fosfomicina y metronidazol. En cambio, hay
que evitar el uso de quinolonas, aminoglucósidos y tetraciclinas.
El cultivo bacteriano nos permite utilizar métodos in vitro para
determinar la sensibilidad bacteriana a los diferentes antibióti-
cos y predecir el resultado clínico in vivo. Así, cuando se emite
un informe desde el laboratorio de Microbiología además de
indicar la especie de bacteria que se ha aislado se informa
también del antibiograma. El antibiograma se basa en las
concentraciones mínimas inhibitorias (CMI). Se define la CMI
como la concentración más baja de un antimicrobiano que es
capaz de inhibir el crecimiento de un microorganismo en unas
condiciones normalizadas. La CMI se puede determinar por
varios métodos: difusión en agar, E-test, dilución el caldo, etc.
Cuando la CMI se determina por dilución en caldo se interpreta
como la concentración mínima capaz de inhibir la proliferación
visual en el caldo de cultivo (MIR 19, 60). Existen organismos
internacionales (los más importantes son el EUCAST en Europa
y el CLSI en Norteamérica) que publican anualmente los puntos
de corte para considerar a cada especie bacteriana sensible o
resistente a un antibiótico determinado.

16
 Tema 1 · Generalidades

Bactericidas Daptomicina

Glucopéptidos

PBP
Hidrosolubles Betalactámicos

I.V.

Bactericidas

Nefrotoxicos
Bactericida

Aminoglucósidos
30s Liposolubles
hay V.O.
Tetraciclinas
Metabolismo Quinolonas
hepático Metronidazol
Macrólidos 50s
Linezolid
Clindamicina
Cloranfenicol
Ac. fólico
Cotrimoxazol ARN ADN
Bacteriostático Bacteriostático
Rifampicina

Figura 3. Dianas de acción de los antibióticos.

La concentración mínima bactericida (CMB) es la mínima canti- - Penicilinas antistafilocócicas.

dad de antibiótico capaz de destruir el 99,9% de una muestra
inoculada en condiciones estandarizadas. Cuando la concen-
tración de un antibiótico está por debajo de la CMB comienzan
a seleccionarse cepas resistentes.
Antibióticos β-lactámicos
Mecanismo de acción
Inhiben la síntesis de la pared celular. Bactericidas (MIR 13, 225).
Se unen a las proteínas fijadoras de penicilina (PBP) que son
las enzimas encargadas de generar los enlaces peptídicos
cruzados entre las cadenas lineales del peptidoglicano de la
pared celular.
No cubren Mycoplasma (ausencia de pared celular) ni otras
bacterias intracelulares.
• Cefalosporinas: las de primera generación cubren mejor
Recuerda...
Los betalactámicos no cubren Mycoplasma (ausencia de pared
celular) ni otras bacterias intracelulares.
Clasificación
• Penicilinas.
- Penicilina: puede administrarse por vía endovenosa (pe-
nicilina G o sódica), intramuscular (penicilina G-benzatina)
ó oral (penicilina V). Se utiliza todavía para las infecciones
estreptocócicas y sigue siendo de elección en la sífilis. No
son activas frente a BGN por la dificultad de penetración a
través de las porinas.
Cloxacilina/meticilina/oxacilina: penicilinas penicilinasa-
resistentes. Son el tratamiento de elección de las infeccio-
nes por estafilococos meticilin-sensibles.
- Penicilinas de espectro ampliado.
• Ampicilina y amoxicilina: más estables que la penicilina
frente a BGN. Cuando se combinan con un inhibidor de
β-lactamasas (ácido clavulánico, sulbactam) pueden ser
eficaces frente a bacterias productoras de β-lactamasas.
Ampicilina es de elección para listeria y enterococos.
- Penicilinas antipseudomónicas.
• Piperacilina: se comercializa en combinación con un in-
hibidor de β-lactamasa (piperacilina/tazobactam). Amplía
el espectro a Pseudomonas y otros bacilos gram nega-
tivos entéricos. También es activa frente a estafilococos
meticilin-sensibles, enterococos y anaerobios.
gram positivos y peor gram negativos, según avanzamos en
generación esta relación se invierte. No cubren ni Listeria ni
Entecococo.
- Cefalosporinas de 1.ª generación: Cefazolina. Funda-
mentalmente estafilococos meticilinasensibles.
- Cefalosporinas de 2.ª generación: Cefuroxima. La ce-
foxitina es la única cefalosporina con actividad significativa
sobre los anaerobios.
- Cefalosporinas de 3.ª generación: Cefotaxima y ceftria-
xona (parenterales). Cefixima y cefditoreno (orales). Cu-
bren bien grampositivos, enterobacterias y Neisseria.
Ceftazidima prácticamente solo actúa frente a gramnega-
tivos y tiene actividad frente a Pseudomonas.

17
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
La ceftazidima asociada con un nuevo inhibidor (ceftazi-
dima/avibactam) tiene actividad frente a BGN productores
de BLEE y carbapemenasas.
Ceftolozano una nueva cefalosporina con potente activi-
dad antipseudomónica y frente a BGN resistentes (incluidos
los BLEE), pero pobre actividad frente a grampositivos y
anaerobios, que se comercializa asociada a un inhibidor
(ceftolozano/tazobactam).
Tanto ceftolozano/tazobactam como ceftazidima/avibactam es-
tán aprobadas en infecciones del tracto urinario y en infeccio-
nes intraabdominales (en este caso asociadas a metronidazol).
- Cefalosporinas de 4.ª generación: Cefepima, cubre
Pseudomonas.
- Cefalosporinas de 5.ª generación (MIR 19, 61): Cefta-
rolina y ceftobiprol. Espectro similar a las de tercera ge-
neración pero además son los únicos beta-lactámicos con
actividad frente a los estafilococos metilicin-resistentes.
Ceftobiprol además es activo contra Pseudomonas. Ce-
ftarolina está indicada en infección de partes blandas y
neumonía, y ceftobiprol en neumonía (pero no neumonía
asociada a la ventilación mecánica).
• Carbapenems: son los β-lactámicos de más amplio espectro,
pero no son eficaces frente a Stenotrophomonas, estafilo-
cocos meticilin-resistentes y E. faecium. Antibióticos de este
grupo son: imipenem, meropenem y doripenem. Ertapenem
es el único carbapenem que no cubre Pseudomonas.
Son los antibióticos de elección en infecciones por gram ne-
gativos productores de β-lactamasas de espectro ampliado/
extendido (BLEA/BLEE) (MIR 17, 53).
Recuerda...
Los carbapemens son antibióticos de muy amplio espectro pero no
son eficaces frente a SAMR, Stenotrophomonas ni E. faecium. En cam-
bio son los antibióticos de elección en bacterias productoras de BLEE.
• Aztreonam: actúa solo frente a gram negativos aerobios.
Cubre Pseudomonas. No produce reacción alérgica cruzada
con el resto de β-lactámicos.
Recuerda...
Aztreonam a pesar de ser un betalactámico solo actúa frente
bacterias gram negativas, al igual que los aminoglucósidos.
En cambio vancomicina solo actúa frente a gram positivos.
Efectos adversos
El efecto adverso más frecuente de los β-lactámicos es la reacción
alérgica (MIR 18, 44). Sin embargo, sólo el 10-20% de los pacien-
tes que dicen ser alérgicos tienen verdaderamente una reacción
alérgica mediada por IgE. Una pequeña proporción (<2%) de
pacientes alérgicos a penicilina reaccionan también con cefalos-
porinas o carbapenems. El aztreonam es seguro en estos casos.
Pueden producir convulsiones (con altas dosis de penicilina G
e imipenem).
Las cefalosporinas de tercera y cuarta generación tienen efecto
neurotóxico y pueden originar una encefalopatía tóxica con
mioclonías, sobre todo en pacientes ancianos y/o con insufi-
ciencia renal o hepática. La clínica revierte a los pocos días de
suspender la cefalosporina.
18
Farmacodinámica
Los β-lactámicos son antibióticos de actividad bactericida lenta.
El parámetro que mejor se correlaciona con la eficacia clínica es
el tiempo durante el que la concentración del antibiótico supe-
ra la CMI del microorganismo (T>CMI). El valor óptimo de este
parámetro varía según la bacteria, el antibiótico y las carac-
terísticas del sujeto. En general es suficiente con un T>CMI
superior al 40-50% del intervalo entre dosis. Sin embargo,
en pacientes neutropénicos, con meningitis o en infecciones
por Pseudomonas se recomiendan valores más elevados. La
administración de β-lactámicos en infusión continua o infusión
extendida (3-4 horas) tras una dosis de carga permite optimizar
este parámetro y puede ser útil en bacterias con mecanismos
de resistencia como BLEE o carbapenemasas.
Mecanismos de resistencia a beta-lactámicos
1. β-Lactamasas
La producción de enzimas capaces de hidrolizar el anillo beta-
lactámico es el mecanismo de resistencia más frecuente a
beta-lactámicos. La mayoría de estas enzimas están codificadas
en plásmidos o transposones, lo que significa que estos genes
pueden transferirse horizontalmente entre las bacterias.
Es el mecanismos de resistencia más importante en bacilos
gramnegativos. En grampositivos solamente S. aureus y algu-
nos anaerobios producen alguna penicilinasa relevante.
Las penicilinasas son capaces e hidrolizar todas las penicilinas
y las cefalosporinas de espectro reducido. Los inhibidores de
β-lactamasas (clavulánico, sulbactam, tazobactam) inhiben la
acción de estas enzimas. Son moléculas que inhiben la acción
de estas enzimas pero carecen de actividad bactericida por sí
mismas.
Las β-lactamasas de espectro extendido o ampliado (BLEE o
BLEA) son capaces de hidrolizar todas las penicilinas y la mayo-
ría de cefalosporinas y aztronam y son resistentes al tratamien-
to con inhibidores de β-lactamasa. Existen varios tipos (TEM,
SHV, CTX-M) y suelen ser plasmídicas. Se encuentran presentes
en BGN, sobre todo en en E. coli y Klebsiella. El tratamiento de
elección de los BGN productores de BLEE son los carbapenems
(MIR 17, 53).
Las especies Enterobacter spp., Serratia marcescens, Citrobacter
freundii, Providencia stuartii y Morganella morganii (grupo
ESCPM) codifican una beta-lactamasa cromosómica inducible
denominada AmpC, parecida a una BLEE. El tratamiento con
cefalosporinas de 3.ª generación puede inducir la expresión de
esta enzima, por lo que debe evitarse su uso para tratar estas
bacterias. El tratamiento de elección cuando hay expresión de
AmpC es un carbapenem.
Actualmente el problema más importante lo representan las
carbapenemasas, β-lactamasas capaces de hidrolizar penicili-
nas, cefalosporinas y carbapanems. Existen tres clases (A, B y D);
las más importantes de clase A son las KPC; de clase B las VIM,
IMP y NDM; y de clase D, OXA-48 y similares. La mayoría son
plasmídicas y suelen asociarse a otros genes de resistencia a
β-lactámicos y a otros genes de resistencia (a quinolonas, ami-
noglucósidos, sulfonamidas…) generando multirresistencia o
incluso panresistencia. El tratamiento de BGN con carbapene-
masa es complejo y en general requiere tratamientos combina-
dos con colistina, aminoglucósidos o fosfomicina intravenosas
y en algunas carbapenemasas es posible utilizar carbapenems
a dosis altas y en perfusión continua.
 Tema 1 · Generalidades
2. Alteración de las PBP
Es el mecanismo más importante en los cocos gram positi-
vos (MIR 10, 203). Las PBP (proteínas fijadoras de penicilina,
“penicillin-bindingproteins”) son las enzimas de la pared celular
encargadas de los últimos pasos de la síntesis del peptidoglicano.
Puede deberse a mutaciones cromosómicas que disminuyen la
afinidad de las PBP por los β-lactámicos (neumococo, gonoco-
co), o a la adquisición de una PBP nueva con menor afinidad por
los β-lactámicos, como la PBP2a, codificada en el gen mecA, que
es el sustrato de la resistencia a meticilina en los estafilococos.
Recuerda...
El mecanismo de resistencia fundamental de los cocos gram positi-
vos es la mutación de las PBPs por lo que en infecciones causadas
exclusivamente por estreptococos asociar un inhibidor de betalac-
tamasas no aporta nada.
3. Modificación de la permeabilidad
Sólo se da en bacterias gram negativas ya que se debe a la
modificación de alguna porina específica o adquisición de
algún sistema de bombeo activo del antibiótico al exterior de
la célula bacteriana.
Glucopéptidos
Vancomicina y teicoplanina
Inhiben la síntesis de peptidoglicano de la pared celular.
Bactericidas.
La vancomicina es el fármaco de elección clásicamente en infec-
ciones por estafilococos meticilin-resistentes, e infecciones por
bacterias gram positivas en pacientes alérgicos a penicilina (MIR).
Por vía oral se usa únicamente en la colitis por C. difficile.
No es activo frente a bacterias gram negativas (MIR 09, 228).
La resistencia se debe a enzimas codificadas por plásmidos,
que sustituyen la D-alanina por D-lactato en el peptidoglicano,
impidiendo la unión del fármaco.
La vancomicina presenta una farmacocinética compleja con
estrecho margen terapéutico. La eficacia clínica depende del
tiempo que los niveles plasmáticos de fármaco estén por enci-
ma de la CMI (concentración mínima inhibitoria); y la nefro-
toxicidad depende de la concentración plasmática valle, lo que
obliga a monitorizar los niveles plasmáticos. Este problema es
mucho menos frecuente con teicoplanina.
El efecto adverso más frecuente de la vancomicina es la nefro-
toxicidad. El efecto adverso más característico es el “síndrome
del hombre rojo”, que es una reacción anafilactoide que ocu-
rre durante la infusión rápida de vancomicina, y que se resuel-
ve deteniendo la infusión y aplicando anti-histamínicos.
Regla mnemotécnica
Los antibióticos liposolubles son buena elección
para las bacterias intracelulares:
Te Quiero Mucho
Tetraciclinas
Quinolonas
Macrólidos
Autor: Pedro Peña Ortega
19
Aminoglucósidos (MIR)
Gentamicina, tobramicina, amikacina,
estreptomicina, neomicina
Inhiben la síntesis proteica bacteriana (MIR). Efecto bacterici-
da al uniéndose de forma irreversible a la subunidad 30s del
ribosoma.
La entrada de los aminoglucósidos en la bacteria depende
de un mecanismo aeróbico que requiere ATP, por lo que no
actúan frente a bacterias anaerobias ni en abscesos.
Los aminoglucósidos son antibióticos de elección (general-
mente en combinación sinérgica con un β-lactámico) en el
tratamiento de infecciones severas por gram negativos (excep-
tuando las del SNC y próstata por no alcanzar buenos niveles
en dichos tejidos) (MIR).
La tobramicina es ligeramente más activa que otros amino-
glucósidos frente a Pseudomonas aeruginosa, y la amikacina
es menos susceptible a los mecanismos de resistencia de las
bacterias.
La capacidad bactericida depende de la concentración sérica
máxima (Cmax), produciendo una rápida disminución del inó-
culo bacteriano. Además, los aminoglucósidos tienen “efecto
postantibiótico”, lo que significa que las bacterias continuan
muriendo cuando los niveles séricos ya están por debajo de
la CMI.
Los efectos adversos más frecuentes de los aminoglucósidos
son nefrotoxicidad (que se relaciona con la concentración
plasmática valle) y la ototoxicidad que puede ser irreversible.
Quinolonas
Inhiben la síntesis de ADN bacteriano uniéndose a la ADN gira-
sa y la topoisomerasa IV. Bactericidas.
Absorción oral del 100% con buena excreción urinaria.
Todas las generaciones cubren muy bien gram negativos, aun-
que hasta el 30% de E.coli son resistentes. Según se amplía el
espectro cubren mejor gram positivos.
Son los únicos antibióticos de administración oral que cubren
Pseudomonas aeruginosa, siendo ciprofloxacino el de mayor
actividad antipseudomónica.
• 1.ª generación: no activos frente a gram positivos.
• 2.ª generación (quinolonas urinarias): norfloxacino, ofloxa-
cino, ciprofloxacino.
• 3.ª generación: levofloxacino.
• 4.ª generación: moxifloxacino. Pierde actividad antipseudo-
mónica, pero es la única que tiene actividad contra anaero-
bios (MIR).
Las quinolonas de 3.ª y 4.ª generación se denominan “quino-
lonas respiratorias” por presentar buena actividad contra neu-
mococo y contra las bacterias productoras de neumonía atípica
(Legionella, Chlamydia, Mycoplasma y Coxiella). Además tie-
nen actividad contra micobacterias.
La resistencia se debe a mutaciones cromosómicas que produ-
cen bien la modificación de la DNA-girasa, bien la disminución
de la entrada del fármaco o un mecanismo de expulsión activa.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Efectos adversos
Los efectos secundarios más frecuentes son los gastrointesti-
nales. Los más graves son los neurológicos (psicosis, ansiedad,
insomnio, alucinaciones, confusión) y los musculoesqueléticos.
Los efectos más característicos son la tendinitis y la rotura ten-
dinosa (típicamente la del Aquiles). Los ancianos, los pacientes
trasplantados y los que reciben corticoides tienen mayor riesgo
de sufrir lesiones tendinosas.
Alargan el intervalo QT aunque con poca repercusión clínica.
Están contraindicadas en <18 años y gestantes porque dañan
el cartílago de crecimiento.

Macrólidos

Claritromicina, azitromicina, eritromicina

Bacteriostáticos (MIR). Inhiben la síntesis proteica bacteriana,
uniéndose a la subunidad 50s del ribosoma (MIR).
Eran antibióticos de amplio espectro, aunque actualmente muchos
cocos grampositivos y muchas enterobacterias son resistentes.
Son tratamiento de elección en infecciones por Campylobacter,
Mycoplasma, Ureaplasma, Bartonella spp., Rhodococcus y tos
ferina. Además cubren Legionella, Moraxella, Haemophilus, Figura 4. Fototoxicidad. Exantema maculopapuloso que afecta a áreas fotoex-
neumococo y Chlamydia. puestas y respeta áreas cubiertas.

Los efectos adversos más frecuentes de los macrólidos son gas-

trointestinales. Alargan el intervalo QT y su uso crónico se ha
relacionado con un aumento de la mortalidad cardiovascular.
Lincosamidas (Clindamicina)
Activas frente a cocos y bacilos grampositivos así como frente
a micobacterias. Tiene una potente actividad sobre los biofilms,
por lo que se utiliza mucho en infecciones protésicas.
Se utiliza siempre en combinación con otros antibióticos para evitar
la aparición precoz de resistencias en monoterapia (MIR 13, 220).

Bacteriostáticos. Inhiben la síntesis proteica bacteriana, unién-

dose a la subunidad 50s del ribosoma (MIR 11, 200).
Se utiliza en el tratamiento de infecciones por anaerobios y
cocos gram positivos.
Los efectos adversos más frecuentes de la clindamicina son
gastrointestinales, destaca la inducción de diarrea asociada a
C. difficile.
Recuerda...
La rifampicina debe usarse siempre en asociación con
otros antibióticos y debe asociarse en infecciones que se
sospeche la existencia de biofilms.

Sulfamidas y Trimetoprim
Tetraciclinas
Sulfadiacina, sulfametoxazol
Doxiciclina, minociclina, tetraciclina
Asociación de sulfametoxazol con trimetroprim: Cotrimoxazol.
Bacteriostáticas. Inhiben la síntesis proteica bacteriana unién- Bacteriostáticos.
dose de forma reversible a la subunidad 30s.
Antagonizan la síntesis de ácido fólico en las bacterias. En
El mecanismo de resistencia más frecuente es un mecanismo
asociación: Bactericidas.
de bombeo activo del fármaco al exterior.
El cotrimoxazol es de elección para Nocardia, Stenotrophomonas,
Cubre grampositivos, espiroquetas y bacterias intracelulares.
Tropheryma whipplei y Pneumocystis jirovecii.
Efectos adversos: el más frecuente, gastrointestinal. También
Sulfadiazina-pirimetamina: de elección en toxoplasmosis.
puede producir fototoxicidad (sobre todo doxiciclina).
Contraindicadas en niños por discoloración de los dientes y Efectos adversos de las sulfamidas: reacciones cutáneas (espe-
actuación en fisis de los huesos. cialmente frecuentes en VIH+), hiperpotasemia, neutropenia
en VIH+, anemia hemolítica en déficit G6PD.
(Ver figura 4)
Recuerda...
Rifamicinas Cotrimoxazol es de elección en:
Tropheryma whipplei
Pneumocystis jirovecii
Rifampicina, rifabutina, rifaximina
Nocardia sp.
Inhiben la síntesis de ARN uniéndose a la ARN polimerasa. Stenotrophomonas sp.
Bactericida.

20
 Tema 1 · Generalidades
Oxazolidinonas
Linezolid, tedizolid
Inhiben la síntesis proteica uniéndose a la subunidad 50s
del ribosoma. Activos sólo frente a gram positivos (también
Legionella). Son bacteriostáticos, lo que supone su principal
limitación clínica en infecciones graves. La resistencia se debe
a una mutación en el componente 23s del ARN ribosómico.
Se emplea fundamentalmente en neumonías e infecciones de
partes blandas producidas por (o con sospecha de) SARM y es
una opción para el tratamiento de los enterococos resistentes
a vancomicina.
Es el único antibiótico actualmente disponible frente a SARM
que puede administrarse por vía oral (además de i.v.), lo que
permite tratamientos ambulatorios.
El efecto adverso más grave es la mielosupresión reversible
relacionada con la duración del tratamiento (>1 semana),
manifestada principalmente por trombocitopenia. Puede pro-
ducir una retinopatía reversible tras la retirada del fármaco.
Está contraindicado durante el tratamiento con antidepresivos
IMAO o ISRS, por el riesgo de síndrome serotoninérgico.
Tedizolid presenta menor toxicidad y no interacciona con los
IMAOs. Su principal indicación son las infecciones de partes
blandas por cocos gram positivos, pudiéndose usar en cepas
resistentes a linezolid.
Lipopéptidos
Daptomicina
Derivado de los glucopéptidos. Actúa sobre la pared bacteriana,
formando poros que provocan la despolarización de la membra-
na y un rápido efecto bactericida. Sólo es activo frente a gram
positivos (incluyendo estafilococos metilicin-resistentes).
Su principal indicación es la endocarditis y la bacteriemia
por S. aureus. No se puede utilizar en neumonías porque se
inactiva en presencia de surfactante pulmonar.
Como efecto adverso, destaca la miopatía, que es reversi-
ble al retirar el fármaco (se debe vigilar la CPK tras iniciar el
tratamiento) (MIR 19, 41). El efecto adverso más grave es la
neumonía eosinófila.
Glicilciclinas
Tigeciclina
Derivado de las tetraciclinas, comparte su mecanismo de
acción (subunidad 30s del ribosoma) y efectos adversos (gas-
trointestinales, fototoxicidad).
Es activa contra cocos grampositivos (incluyendo los entero-
cocos resistentes a la vancomicina y SARM), contra bacterias
gram negativas (a excepción de Pseudomonas, Proteus y
Providencia) y contra anaerobios.
Es un antibiótico liposoluble que tiene un volumen de distribu-
ción muy elevado, por lo que difunde rápidamente a los tejidos
y alcanza concentraciones plasmáticas muy escasas, por lo que
no es una buena opción como tratamiento empírico de infec-
ciones graves, en infecciones intravasculares ni en infección
del tracto urinario. Su principal indicación son las infecciones
intraabdominales en las que hay participación de SARM con
gramnegativos y/o anaerobios.
21
Lipoglucopépticos
Dalbavancina, telavancina, oritavancina
Derivados de los glucopépticos, con el mismo mecanismo de
acción. Bactericidas con actividad exclusiva frente a gramposi-
tivos (incluyendo SARM).
Su principal característica es su prolongada vida media, que
permite su administración parenteral con intervalos de una
semana. Aprobadas para su uso en infección de partes blandas
con participación de SARM.
Fosfomicina
Bloquea la síntesis de peptidoglucanos de la pared celular.
Actúa frente E. coli incluido las portadoras de BLEE y carba-
penemasas, enterobacterias, estafilococos y enterococos. La
fosfomicina trometanol oral es un antibiótico de elección para
el tratamiento de las cistitis no complicadas. La fosfomicina
endovenosa es una alternativa en combinación con otros anti-
bióticos para el tratamiento de infecciones graves por bacterias
productoras de carbapenemasas y por SARM.
Los efectos adversos más frecuentes son los digestivos.
Nitrofurantoína
Actúa en múltiples dianas, entre ellas el ribosoma, ADN y ciclo
de Krebs.
Su única indicación es el tratamiento y profilaxis de la infección
del tracto urinario no complicada.
Activo frente E. coli y enterococo.
Resistentes: Proteus, Serratia.
Los efectos adversos más frecuentes son los digestivos, pero el
más importante es la toxicidad pulmonar en forma de neumo-
patía intersticial.
Polimixinas
Polimixinas B, E y colistina
Actúan a modo de detergente sobre los lípidos de la pared y la
membrana de las bacterias gram negativas. Bactericidas.
Son antibióticos antiguos que se dejaron de usar por su toxi-
cidad. Dada la emergencia de bacterias multirresistentes se
ha recuperado la colistina para su uso endovenoso. Es activa
frente a prácticamente todos los gramnegativos (excepto
Proteus y Serratia) y carece de actividad frente a grampositi-
vos. La colistina nebulizada se utiliza para el tratamiento de las
bronquiectasias sobreinfectadas por Pseudomonas. La colistina
endovenosa es una opción en el tratamiento de gramnegati-
vos multirresistentes (como Pseudomonas MR, Acinetobacter
y cepas productoras de carbapenemasas). Principales efectos
adversos: nefrotoxicidad y neurotoxicidad.
Cloramfenicol
Bacteriostático. Inhibe la síntesis proteica bacteriana uniéndose
a la subunidad 50s.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

El cloramfenicol en la actualidad no es de elección en ninguna ANAEROBIOS PSEUDOMONAS

infección. Cubre fiebre tifoidea y peste, y sigue siendo útil en
brucelosis y meningitis en pacientes alérgicos a penicilina. • Amoxicilina- • Piperacilina/
Puede provocar aplasia medular y en prematuros el “síndrome clavulánico, tazobactam
gris” (cianosis, hipotensión y muerte). ampicilina/ • Cefepime,
BETA- sulbactam ceftazidima
LACTÁMICOS • Piperacilina/ • Carbapenem
Metronidazol tazobactam, (no ertapenem)
• Cefoxitina • Aztreonam
Actúa sobre el ADN, pero sólo cuando se activa por un meca- • Carbapenem
nismo dependiente de un sistema energético de transporte de
Ciprofloxacino
electrones que solo actúa en condiciones de anaerobiosis. QUINOLONAS Moxifloxacino
Levofloxacino
Anaerobicida estricto, de elección en abscesos combinado
con otros antibióticos que carecen de actividad anaerobicida Metronidazol
(ceftriaxona, por ejemplo). Es tratamiento de elección en la Aminoglucósidos
OTROS Clindamicina
vaginosis bacteriana. También se utiliza en algunas infecciones Colistina
Cloramfenicol
por protozoos (tricomoniasis, amebiasis, giardiasis).
La resistencia es poco frecuente y los mecanismos son mal
conocidos. Tabla 2. Antibioterapia en Pseudomonas y anaerobios (MIR 19, 61; MIR 10, 12;
MIR 10, 115).

Recuerda... Los efectos adversos son poco frecuentes y leves (gastrointes-

tinales, percepción de sabor metálico, ocasionalmente glositis/
El metronidazol es de elección en cualquier absceso,
estomatitis). Importante recordar efecto disulfiram con la
a excepción de los abscesos pulmonares, ya que en estos
ingesta enólica.
hay que cubrir además flora oral microaerófila.

(Ver tabla 3 en la página siguiente)

Anaerobios

Metronidazol

Clindamicina

Carbapenems
Amoxicilina/clavulánico
Piperacilina/tazobactam
Moxifloxacino
Linezolid Tigeciclina
Daptomicina
Vancomicina/teicoplanina
Cefalosporinas Aztreonam
Quinolonas Aminoglucósidos
Cotrimoxazol Colistina

GRAM positivos

GRAM negativos

Figura 5. Cobertura antibiótica de gram positivos, gram negativos y anaerobios (MIR 15, 222).

22
 Tema 1 · Generalidades

MECANISMO EFECTOS
FÁRMACO ESPECTRO INDICACIONES PECULIARIDADES
DE ACCIÓN ADVERSOS
Teicoplanina: menos
Glucopéptidos
Vancomicina De primera elección Síndrome hombre rojo efectos adversos
Actuán sobre la Sólo gram+
Teicoplanina clásicamente Nefrotóxicos Se puede dar
pared celular
por vía i.m.

Oxazolidinona Neumonía (asociada Alteraciones GI Es el único vía oral

Gram+
Linezolid Subunidad 50s o no a vent. mecánica) Anemia y trombopenia Interacción con
Micobacterias
Bacteriostático Inf. partes blandas (reversibles) IMAO/ISRS

Bacteriemia y
Lipopéptido Miopatía tóxica Nunca en neumonías
endocarditis
Daptomicina Actúa sobre la Sólo gram+ reversible (evitar (se inactiva con el
S. aureus
pared celular asociar estatinas) surfactante pulmonar)
Inf. partes blandas

Glicilciclina Gram+
Inf. intraabdominal Náuseas/vómitos No cubre
Tigeciclina Subunidad 30s Enterobacterias
Inf. partes blandas Los de las tetraciclinas Pseudomonas
Bacteriostático Anaerobios

Disgeusia
Ceftobiprol Cefalosporina Gram+ Neumonía No activa frente
Los del resto de
y ceftarolina 5.ª generación Enterobacterias Inf. partes blandas a BLEE
cefalosporinas

Lipoglucopéptidos
Telavancina Vida media de
Actúan sobre Solo gram+ Inf. partes blandas
Dalbavancina una semana
la pared celular

Tabla 3. Resumen de los antibióticos frente a gram positivos resistentes.

23
 Tema 2
Cocos gram positivos y endocarditis

Autores: Ilduara Pintos Pascual, H. U. Fundación Jiménez Díaz (Madrid). Borja De Miguel-Campo, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Eduardo Franco Díez,
H. U. Ramón y Cajal (Madrid).

2.1. Cocos gram positivos

Enfoque MIR
Tema que ayuda a entender la microbiología básica de los temas
sucesivos. Presta atención sobre todo a las resistencias y trata-
mientos de elección así como características generales de cada
microorganismo.

Catalasa

- +

αhemolíticos βhemolíticos γhemolíticos Estafilo

Neumococo S. Viridans Sen. a bacitracina: Res. a bacitracina: Res. bilis y ClNa: Res. bilis, NO
(Sen. a optoquina) (Res. a optoquina) S. pyogenes S. agalactiae Enterococo ClNa: No entero
Coagulasa

-
+ S. epidermidis,
S. aureus S. saprophyticus,
S. lugdunensis …

Figura 1. Cocos gram positivos aerobios (o facultativos).

Alfahemólisis: Bacitracina:
- Sensible a Optoquina: Neumococo - Sensible: S. pyogenes
- Resistente a Optoquina: S.viridans - Resistente: S. agalactiae

Figura 2. Alfahemólisis. Figura 3. Betahemólisis.

24
 Tema 2 · Cocos gram positivos y endocarditis
2.1.1. Staphylococcus
Los estafilococos son cocos gram positivos que se agrupan
en racimos (MIR). Desde el punto de vista microbiológico son
catalasa positivos (en contraposición con los estreptococos).
Los Staphylococcus se clasifican en función de si presentan o
no la enzima coagulasa, que coagula el plasma transformando
el fibrinógeno en fibrina. Staphylococcus aureus presenta dicha
enzima mientras que el resto de Staphylococcus no, quedando
agrupados en la categoría de estafilococos coagulasa negativos.
S. aureus
Epidemiología
Es la principal bacteria aislada en muchas infecciones: endocar-
ditis, artritis séptica, osteomielitis, partes blandas, infecciones
nosocomiales (herida quirúrgica, neumonía, bacteriemia…).
El factor de riesgo más importante para padecer infección por
S. aureus es ser portador (piel y mucosas, siendo las narinas el
principal reservorio), siendo la tasa de portadores sanos entre
el 20-40%, aunque es mayor en individuos en contacto fre-
cuente con el sistema sanitario (diabéticos, diálisis, quimiotera-
pia, residentes de residencias y centros de crónicos...).
Patogenia
Produce enfermedad ya sea por invasión directa o por toxinas.
• Invasión directa: S. aureus presenta gran capacidad de adhe-
rirse a la superficie del endotelio vascular, desde donde puede
invadir el tejido adyacente o mantener la bacteriemia.
• Toxinas.
- Hemolisinas, leucocidina de Panton-Valentine (actividad
leucocitolítica).
- Superantígenos: enterotoxinas A y E (en la toxiinfección
alimentaria) y TSST-1 (responsable del síndrome del shock
tóxico estafilocócico).
- Toxinas exfoliativas ETB y ETA en el síndrome de la piel
escaldada.
• Biofilm: un biofilm o biopelícula es una población bacteriana
que se rodea de una matriz de exopolisacáridos, formando
una estructura organizada que funciona como una barrera
para la penetración de los antibióticos. Este mecanismo ocu-
rre fundamentalmente en las infecciones sobre material pro-
tésico (endovascular o osteoarticular) a partir de las dos
semanas desde el inicio de la infección.
(Ver tabla 1)
Recuerda...
S. aureus es rara vez causa de infección urinaria.
La presencia de S. aureus en la orina sugiere diseminación
hematógena desde otro foco primario o bacteriemia primaria.
25
• Infecciones de piel y tejidos blandos.
Foliculitis, forúnculo, celulitis, impétigo, mastitis, infección de
herida quirúrgica, hidradenitis supurativa, piomiositis, absceso
de psoas
• Infecciones osteoarticulares.
Osteomielitis, artritis séptica
• Infecciones de material protésico osteoarticular.
• Endocarditis aguda.
• Bacteriemia y bacteriemia asociada a catéter.
• Infecciones de catéter.
• Infecciones de prótesis endovasculares.
• Neumonía nosocomial.
• Neumonía comunitaria tras infecciones víricas (fundamental-
mente gripe) o por émbolos sépticos.
• Enfermedades mediadas por toxinas:
- SSTE.
- Síndrome de la piel escaldada estafilocócico.
- Intoxicación alimentaria.
• Otras: endoftalmitis, meningitis…
*Resaltados los cuadros en los cuales S. aureus es la etiología más
frecuente.
Tabla 1. Cuadros clínicos causados por S. Aureus.
Resistencias
El 90% de las cepas de S. aureus son resistentes a penicilina,
por producción de penicilinasas.
Los Staphylococcus aureus resistentes a meticilina/oxacilina/
cloxacilina se denominan “SARM” o MRSA (en inglés) y
representan el 25% de los Staphylococcus aureus aislados en
España, aunque esta cifra es muy variable, siendo la mayoría
de origen hospitalario.
La resistencia a meticilina de los estafilococos viene mediada
por el gen mecA, que permite expresar la PBP2a, una PBP
mutada que tiene muy baja afinidad por casi todos los beta-
lactámicos (la única excepción son las cefalosporinas de 5.ª
generación) (MIR 19, 62).
La resistencia a vancomicina depende del gen vanA, siendo
infrecuentes las cepas con esta mutación.
Tratamiento
El tratamiento de elección para las cepas sensibles a meticilina
(SASM o MSSA) es la cloxacilina, siendo la alternativa para
alérgicos la vancomicina. En caso de infecciones no graves, por
vía oral se puede utilizar amoxicilina-clavulánico (SASM tiene
penicilinasas), cefalosporinas de primera generación, clindami-
cina, cotrimoxazol, tetraciclinas o quinolonas.
Clásicamente el tratamiento de elección de las infecciones por
SARM era la vancomicina. En la actualidad se consideran los
siguientes fármacos de elección: para la neumonía, linezolid;
para la bacteriemia y endocarditis, daptomicina (MIR 17, 106);
en infecciones de material protésico osteoarticular, la combi-
nación de linezolid con rifampicina (por su efecto antibiofilm).
En el caso de infecciones de partes blandas no graves pro-
ducidas por cepas comunitarias de SARM se pueden utilizar
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
también por vía oral en caso de sensibilidad en antibiograma:
cotrimoxazol, clindamicina, doxiciclina y minociclina.
En las infecciones causadas por cepas productoras de leucocidi-
na de Panton-Valantine se aconseja asociar al tratamiento anti-
bióticos que inhiben la síntesis proteica (clindamicina o linezolid).
Profilaxis
La descolonización nasal con mupirocina junto con el lavado
corporal con clorhexidina ha demostrado una reducción de la
tasa de infección quirúrgica.
Síndrome del shock tóxico estafilocócico (SSTE)
Cuadro clínico grave (ver tabla 2) mediado por la toxina TSST-
1 (en la mayoría de los casos asociada a la utilización de tam-
pones contaminados) o con menor frecuencia por enterotoxi-
nas. En ambos casos el mecanismo patogénico es la capacidad
de TSST-1 y enterotoxinas estafilocócicas para actuar como
superantígenos (MIR). El tratamiento del SSTE se basa en las
medidas de soporte, encaminadas principalmente a revertir la
hipotensión. El tratamiento es la combinación de clindamicina
y cloxacilina. La clindamicina, al ser un inhibidor de la síntesis
proteica bacteriana, disminuiría la síntesis de toxina in vivo,
mientras que la cloxacilina eliminaría la infección o coloniza-
ción estafilocócica.
1. Fiebre ≥38,9 ºC
2. Hipotensión
3. Rash difuso macular con descamación posterior en 1-2
semanas (incluyendo palmas y plantas)
4. Afectación multisistémica
- Hepática (transaminasas ≥2x)
- Hematológica (trombopenia ≤100.000/μl)
- Renal (BUN o creatinina ≥2x)
- Membranas mucosas (hiperemia vaginal, orofaríngea o
conjuntival)
- Gastrointestinal (vómitos o diarrea al inicio)
- Muscular (mialgias severas o CK ≥2x)
- SNC: desorientación o alteración del nivel de conciencia, sin
focalidad, fiebre o hipotensión
5. Negatividad de pruebas serológicas o de otro tipo para
sarampión, leptospirosis y rickettsiasis, hemocultivos y LCR
negativos para microorganismos diferentes a S. aureus
Fijaos en que no se requiere evidencia clínica ni microbiológica
de una infección estafilocócica previa o concomitante para el
diagnóstico de SSTE
Tabla 2. Definición de caso de síndrome de shock tóxico estafilocócico.
Estafilococos coagulasa-negativos (ECN)
Epidemiología
Son la causa más frecuente de infección de dispositivos
protésicos, incluyendo catéteres intravasculares (MIR). La
especie más frecuente es S. epidermidis, que forma parte de la
flora normal cutánea (de hecho, es la bacteria más abundante
en la piel), orofaríngea y vaginal. S. saprophyticus causa infec-
ciones urinarias en mujeres jóvenes. S. lugdunensis tiene un
comportamiento parecido al de S. aureus y provoca infecciones
agudas graves.
26
Patogenia
Presentan gran capacidad para adherirse a la superficie de
cualquier material extraño formando una biocapa. No pre-
senta otros factores de virulencia como toxinas, por lo que la
forma de presentación clínica es más silente comparada con S.
aureus. Por eso las infecciones por ECN van a ser subagudas y
asociadas a dispositivos protésicos.
Diagnóstico
Hay que tener en cuenta la dificultad para la interpretación de
un hemocultivo positivo para ECN, ya que frecuentemente se
deben a contaminación a partir de la flora cutánea. El resulta-
do se considera significativo cuando se aíslan en al menos dos
hemocultivos dos cepas con el mismo antibiograma
Resistencias
Los ECN tienen una tasa de resistencia a meticilina en torno
al 80% siendo frecuente encontrar resistencias a otros grupos
de antibióticos. S. saprophyticus y S. lugdunensis suelen ser
sensibles a meticilina.
Tratamiento
El tratamiento de elección de las cepas meticilina-sensibles es
la cloxacilina. La vancomicina es el tratamiento de elección
para las cepas resistentes a meticilina (MIR), pero actualmen-
te se aplican las mismas consideraciones que para S. aureus,
pudiéndose considerar la daptomicina para la bacteriemia y
la infección de prótesis endovascular y el linezolid (asociado
a cotrimoxazol o rifampicina) para las infecciones de prótesis
osteoarticulares. Además ha de plantearse retirar el material
protésico infectado, aunque en las infecciones precoces (hasta
4 semanas) pueden tratarse sin retirada del material.
2.1.2. Streptococcus y Enterococcus
Los géneros Streptococcus y Enterococcus está formado por
cocos gram positivos agrupados en parejas o cadenas.
Clasificación
Pueden clasificarse según el tipo de hemólisis en agar sangre
y por las diferencias antigénicas del polisacárido de la pared
(grupos de Lancefield: A, B, C, D, E, G). Los estreptococos del
grupo D de las especies faecalis y faecium se encuadran actual-
mente en el género Enterococcus.
Epidemiología
Los estreptococos pueden encontrarse como flora de boca,
tracto digestivo, vagina.
Estreptococos
• S. agalactiae (estreptococo beta-hemolítico del grupo B)
(ver manual de Ginecología y Obstetricia).
• Estreptococos del grupo viridans: son flora habitual de la
cavidad oral y el tracto gastrointestinal. Entre ellos los más
relevantes: S. mitis y S. sanguis (producen bacteriemia pri-
maria en pacientes neutropénicos), grupo anginosus o milleri
 Tema 2 · Cocos gram positivos y endocarditis

(frecuentes en muchos abscesos: ORL, hepáticos, pulmonares
o cerebrales) y la especie mutans (infecciones dentales).
• Estreptococos del grupo D: la única especie (no-entero-
coco) del grupo con relativa importancia es S. bovis actual-
mente denominado S. gallolyticus.
Recuerda...
La bacteriemia por Streptococcus bovis (actualmente
S. gallolyticus) se asocia hasta en un 50% de los casos con
patología neoplásica del colon (MIR).
ción de las PBP o por betalactamasas. La mayoría de las cepas
de E. faecium son resistentes a ampicilina por lo que en estas
infecciones se utilizará vancomicina. Aproximadamente el 50%
de las cepas de E. faecalis y la mayoría de los E. faecium son
resistentes a quinolonas. Los enterococos resistentes a vanco-
micina (VRE), son ahora frecuentes en muchos hospitales. Se
han descrito tres fenotipos principales de resistencia: VanA
(resistencia de alto nivel a vancomicina y teicoplanina), VanB
y VanC (resistencia solo a vancomicina). Para los enterococos
resistentes a vancomicina y teicoplanina se puede utilizar line-
zolid o daptomicina.

2.2. Endocarditis infecciosa

Enfoque MIR
Tema importante que has de estudiar al completo. Su importancia
relativa ha decrecido en los últimos años en lo que se refiere a
número de preguntas, aunque actualmente existen temas novedo-
sos susceptibles de ser preguntados. Clásicamente las preguntas
más repetidas versaban sobre endocarditis en pacientes UDVP.

La endocarditis infecciosa (EI) se define como la infección que

asienta sobre el endocardio, ya sea valvular, sobre cuerdas ten-
dinosas, músculos papilares, endocardio mural o sobre cables
de marcapasos o desfibriladores. La lesión característica es la
vegetación.
Figura 4. Tinción de Gram de estreptococos.

Epidemiología
Tratamiento
La mitad de los casos de EI suceden en sujetos con cardiopatías
El tratamiento de elección es la penicilina G. No obstante en
predisponentes, las más habituales son la presencia de válvulas
tratamientos empíricos de infecciones graves debe usarse cefa-
protésicas, dispositivos intracardiacos, lesiones residuales de
losporinas de tercera generación hasta disponer de antibiogra-
endocarditis previas o cardiopatías congénitas cianosantes no
ma pues existe un 15-20% de resistencias a pencilina entre los
reparadas. Ha disminuido la incidencia de endocarditis sobre
estreptococos del grupo viridans.
lesiones reumáticas (que actualmente suponen el 10% de las
endocarditis) y la asociada a UDVP (usuarios de drogas por vía
Enterococos parenteral).
Otras circunstancias predisponentes son las lesiones valvulares
degenerativas seniles.
Epidemiología
Forman parte de la flora intestinal. Las dos especies que causan
infección con más frecuencia son E. faecalis y E. faecium. El tra-
tamiento prolongado con carbapenems favorece la infección
por E. faecium (resistente a carbapenems). Producen infección
en pacientes inmunodeprimidos o sometidos a tratamientos
antibióticos de amplio espectro.

Clínica
La infección del tracto urinario (sobre todo asociada a instru-
mentalización de la vía urinaria) es el cuadro más frecuente
(MIR 18, 61). También son la tercera causa de la endocarditis.
Figura 5. Imagen ecográfica y A.P. de endocarditis. Las flechas marcan la
vegetación.
Resistencias y tratamiento
Los enterococos tienen resistencia intrínseca a las cefalospo-
rinas, sensibilidad disminuida a los aminoglucósidos y sensibi- En nuestro medio, más de un tercio de los casos son relacio-
lidad intermedia a las penicilinas, siendo la ampicilina la que nados con los cuidados sanitarios (catéteres intravasculares,
tiene mayor actividad y por tanto el tratamiento de elección herida quirúrgica, alimentación parenteral, hemodiálisis…).
(MIR 11, 207). Puede existir resistencia a ampicilina por muta-

27
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Etiología
La causa más frecuente es S. aureus, y la segunda causa
los estreptococos del grupo viridans. Staphylococcus spp. y
Streptococcus spp. se reparten cerca del 80% de los casos de
endocarditis infecciosa (MIR). Hasta en un 2% la endocarditis
puede ser polimicrobiana.
1. Staphylococcus spp.
S. aureus es la causa más frecuente de EI sobre válvula nativa y
también sobre las válvulas protésicas, con alto potencial embo-
lígeno y destructivo. Es la causa más frecuente de endocarditis
en UDVP. También es la causa más frecuente en las endocardi-
tis nosocomiales y relacionadas con cuidados sanitarios, siendo
un porcentaje importante de estos casos causados por cepas
resistentes a la meticilina.
Los estafilococos coagulasa negativos son una causa poco
habitual de endocarditis sobre válvula nativa. Sin embargo, son
una de las principales causas de endocarditis relacionadas con
los cuidados sanitarios y la principal causa de endocarditis
sobre válvula protésica precoz (MIR).
2. Streptococcus spp.
Los esteptococos de la cavidad oral, incluidos la inmensa mayo-
ría de ellos dentro del grupo viridans, son la segunda causa de
endocarditis. Los estreptococos del grupo viridans son la causa
más frecuente de endocarditis subaguda. Mención especial
merece S. gallolyticus (previamente denominado S. bovis), cuya
presencia en sangre obliga a la realización de una colonoscopia
ya que la bacteriemia por S. gallolyticus se asocia hasta en un
60% de los casos a la existencia de lesiones colónicas, ya sea
cáncer de colon, adenomas o divertículos (MIR 11, 112).
3. Enterococcus spp.
Los enterococos suponen la tercera causa de endocarditis. La
mayoría son por E. faecalis (90%). Podrían ser la primera causa
de endocarditis en pacientes con válvulas aórticas percutáneas
(TAVI) con implante por vía transfemoral (precisamente por
usar dicha vía de acceso).
4. Endocarditis con hemocultivos negativo
Las endocarditis con hemocultivo negativo puede estar causa-
da por varias circustancias:
• Consumo previo de antibióticos, especialmente en endocar-
ditis estreptocócicas (causa más frecuente).
• Microorganismos incapaces de crecer en hemocultivos ha-
bituales: Coxiella burnetii, Legionella, Bartonella quintana,
Bartonella henselae, T. whipplei, Brucella, Mycoplasma y As-
pergillus.
• Microorganismos de crecimiento lento o “exigentes” (ante la
sospecha de endocarditis los cultivos se deben mantener al
menos 2 semanas). A este grupo pertenecen los integrantes
del grupo HACEK (MIR).
5. Grupo HACEK
Son bacilos gram negativos difíciles de cultivar, que habitan
en la cavidad oral y pueden causar infección localizada pero
28
también infecciones sistémicas severas, especialmente endo-
carditis. Las endocarditis por HACEK se caracterizan por alta
frecuencia de complicaciones embólicas.
El grupo está formado por:
• Haemophilus (H. aphrophilus, H. parainfluenzae, H. paraphro-
philus). Son la principal causa de endocarditis por HACEK.
• Actinobacillus actinomycetemcomitans.
• Cardiobacterium hominis.
• Eikenella corrodens. Relacionada con mordeduras humanas
(MIR).
• Kingella kingae. Causa osteomielitis y artritis séptica en niños
<2 años, y endocarditis en niños mayores y adultos.
Manifestaciones clínicas
Clásicamente se clasifican en: endocarditis agudas y subagudas.
Los microorganismos más agresivos, como S. aureus, suelen
presentarse con clínica aguda dada la tendencia a la destruc-
ción valvular y generación de vegetaciones, manifestándose
con insuficiencia cardiaca y fenómenos embólicos. En cambio,
los microorganismos menos agresivos como los estreptococos
del grupo viridans o el grupo HACEK producen una clínica más
subaguda siendo más habituales la aparición de fenómenos
inmunes.
• Síntomas generales: la fiebre es el hallazgo clínico más
frecuente, presente hasta en un 90% de los casos. Las EI
subagudas cursan con anorexia, astenia, pérdida de peso y
febrícula de predominio vespertino.
• Síntomas cardiacos: encontrar un nuevo soplo o el empeo-
ramiento de uno previo ocurre en más del 85% de los pa-
cientes. La válvula más frecuentemente afectada es la mitral
(30-45%), seguida por la válvula aórtica. Debido a la destruc-
ción valvular pueden aparecer signos de insuficiencia cardiaca
(30%), sobre todo cuando se trata de la válvula aórtica. En el
ECG podemos observar trastornos de conducción, que pue-
den traducir presencia de abscesos paravalvulares (MIR).
• Afectación sistémica: los signos clásicos son infrecuentes: he-
maturia en un 25%, esplenomegalia en un 10%, hemorragias
ungueales en astilla en un 8%, manchas de Janeway en pal-
mas y plantas en un 5%, manchas de Roth retinianas en un
5% y hemorragias conjuntivales en un 3%. Otro signo clásico
infrecuente hoy en día son los nódulos de Osler, que aparecen
en palmas y plantas y en el pulpejo de los dedos (MIR).
Hay que tener un alto índice de sospecha puesto que enti-
dades como la sepsis, meningitis, insuficiencia cardiaca sin
causa aparente, ictus, isquemia arterial aguda de miembros
o insuficiencia renal aguda pueden ser la forma de presenta-
ción de una endocarditis.
Una de las principales complicaciones de la EI son los em-
bolismos (20-30%). Los embolismos del SNC son las com-
plicaciones extracardiacas más frecuentes (15-20%) y más
graves de la EI de cavidades izquierdas. Pueden presentarse
como ictus isquémicos, ictus hemorrágicos (que preceden al
diagnóstico de la EI en la mitad de los casos), AIT, aneurismas
micóticos, embolismos silentes detectables por RM, abscesos
cerebrales y meningitis. Son factores de riesgo de embolismo
la presencia de vegetaciones grandes (>10 mm), móviles, lo-
calizadas en la mitral, y S. aureus.
 Tema 2 · Cocos gram positivos y endocarditis
La glomerulonefritis con hipocomplementemia ocurre solo en
raras ocasiones. En endocarditis subagudas en un 80% de los
casos existe anemia de trastornos crónicos.
A B
C D
Figura 6. Signos de endocarditis infecciosa: A. Nódulos de Osler; B. Manchas
de Janeway; C. Hemorragias retinianas; D. Hemorragias ungueales en astillas.
Endocarditis en situaciones especiales
Endocarditis sobre cavidades derechas (5-10%)
Puede ocurrir en pacientes con marcapasos o dispositivos
cardíacos, con catéteres venosos centrales o en pacientes con
cardiopatías congénitas, pero sobre todo ocurre en UDVP.
El agente etiológico principal es S. aureus. La válvula más fre-
cuentemente afectada es la tricúspide (MIR 12, 24) y la menos
afectada la pulmonar. Los pacientes no suelen tener historia de
valvulopatía previa.
Es frecuente el embolismo séptico pulmonar con lesiones
cavitadas (focos de neumonías necrosantes por diseminación
hematógena) (MIR 12, 23; MIR), así como la aparición de
empiema uni- o bilateral.
El diagnóstico suele hacerse con facilidad con ecocardiografía
transtorácica y el pronóstico es mejor que en las endocarditis
izquierdas (MIR).
Endocarditis asociada a válvula protésica
El agente etiológico más frecuente en el primer año tras el
recambio protésico es S. epidermidis. La infección precoz (den-
tro del primer año), ha disminuido su incidencia gracias a las
medidas profilácticas. Tras el año post cirugía los microorganis-
mos implicados se asemejan a los causantes de EI sobre válvula
nativa. Esta infección es difícil de tratar sólo con antibióticos,
debido a la formación de biofilm en las EI estafilocócicas sobre
prótesis.
Endocarditis sobre dispositivos intracardíacos
La EI puede asentar sobre los cables de marcapasos u otros
dispositivos intracardíacos. Suele ocurrir en pacientes ancianos
29
y con comorbilidad. El microorganismo más frecuente es S.
epidermidis. El diagnóstico puede ser complicado por lo pau-
cisintomático de estas infecciones. El tratamiento antibiótico
casi siempre debe combinarse con la retirada del dispositivo.
Endocarditis por Candida
Suele asentar sobre válvulas lesionadas o protésicas, y es una
complicación habitualmente relacionada con cuidados médicos
y el uso de catéteres intravenosos. También se describió en
UDVP. El tratamiento es quirúrgico.
Diagnóstico
El diagnóstico de la EI se apoya en los criterios de Duke (MIR),
que tienen una sensibilidad y una especificidad del 80%.
Los hemocultivos permiten la identificación del microorganis-
mo en un 90% de los casos de EI cuando se extraen tres sets
diferentes. La bacteriemia es constante, lo que implica que
que no es necesario esperar al pico de fiebre y que un único
cultivo positivo debe valorarse con cautela. En aquellos casos
en que se presente una EI con hemocultivos negativos será
fundamental el estudio mediante serología, cultivos específicos
y PCR frente a Coxiella burnetii, Legionella, Bartonella quinta-
na, Bartonella henselae, T. whipplei, Brucella, Mycoplasma y
Aspergillus.
En el caso de que se realice cirugía valvular, se debe realizar
cultivo y PCR (gold standard) del material valvular.
Pruebas de imagen
La ecocardiografía transtorácica (ETT) es la primera prueba a
realizar (MIR 18, 13), no obstante tiene una baja sensibilidad,
que no llega al 60% (MIR). En caso de alta sospecha de EI,
siempre debe realizarse una ecocardiografía transesofágica
(ETE), cuya sensibilidad y especificidad superan el 95%. La ETE
debe realizarse también en pacientes con un ETT positivo para
evaluar las complicaciones locales. Por lo tanto la ETT es de
utilidad para descartar aquellos casos con baja sospecha clínica
sobre válvula nativa siempre y cuando la exploración haya sido
satisfactoria. Se debe repetir ETT/ETE a los 5-7 días en caso
de pruebas iniciales negativas y persistencia de alta sospecha.
Además también debe repetirse la ecografía en el seguimiento
de una EI ante nuevos hallazgos como nuevo soplo, persis-
tencia de fiebre, nuevo embolismo, bloqueo AV, etc. El TC
cardíaco es superior a la ETE en la valoración de vegetaciones
en prótesis, abscesos, pseudoaneurismas y dehiscencias. El
PET-TC cardíaco es especialmente útil en el diagnóstico de EI
sobre válvulas protésicas y conductos protésicos.
En relación con la neuroimagen, la realización de RM sistemá-
tica detecta anormalidades hasta en un 60-80%, de tal forma
que se ha incluido como nuevo criterio menor de Duke. La
mejor prueba para el diagnóstico de los aneurismas micóticos
es la angioRM.
La realización sistemática de pruebas de imagen abdominales
(TC o RM) detecta lesiones en un tercio de los pacientes. Lo
más frecuente son los embolismos esplénicos, siendo más fre-
cuentes las lesiones isquémicas en forma de infarto esplénico
(MIR 19, 19) que los abscesos.
(Ver tabla 3 en las páginas siguientes)
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Recuerda...
Se han incluido recientemente nuevos criterios de Duke (2015):
AI • Captación perivalvular patológica sobre válvula protésica en PET/
TC (cuya implantación fue hace más de 3 meses) o en SPECT/TC
con leucocitos marcados con radiotrazador (criterio mayor)
• Lesión paravalvular definida por TC cardiaco (criterio mayor)
• Identificación de embolia reciente o aneurismas infecciosos asin-
tomáticos en pruebas de imagen (criterio menor).

Prótesis mitral cerrada Recuerda...

VI Ante pacientes con bacteriemia por S. aureus debe considerarse
realizar ecocardiografía (ETT o ETE en función de sospecha clínica).

Tratamiento
AI
Tratamiento antibiótico (MIR)
Los antibióticos usados han de ser bactericidas, a dosis altas
y por vía i.v para la mejor penetración en las vegetaciones.
La duración del tratamiento debe ser prolongado, entre 4-6
semanas, recomendándose 6 semanas en válvula protésica.
El tratamiento empírico debe de cubrir los microorganismos
Prótesis mitral abierta más probables, así por ejemplo una pauta posible para endo-
VI carditis sobre válvula nativa podría ser: cloxacilina + ampicilina
+ gentamicina, y sobre válvula protésica: vancomicina + rifam-
picina + gentamicina. El tratamiento empírico se utiliza en
pacientes graves, tras haber extraído hemocultivos.
Figura 7. Endocarditis infecciosa sobre válvula protésica mitral vista en ecocar-
diograma transesofágico. Imágenes en sístole (arriba) y diástole (abajo) que En la EI estafilocócicas sobre válvulas protésicas, se debe de
muestran una imagen móvil adherida al anillo protésico que se corresponde asociar gentamicina y hay que asociar rifampicina siempre y
con una vegetación (asterisco). AI: aurícula izquierda; VI: ventrículo izquierdo. cuando la cepa sea sensible, por su papel inhibidor del desa-
rrollo de biofilm.
En pacientes alérgicos a betalactámicos se pueden sustituir por
Sospecha clínica de EI vancomicina o daptomicina.
Cuando en el tratamiento del paciente sea preciso el recambio
¿Cumple criterios de DUKE modificados? valvular, el esquema terapéutico se mantendrá idéntico, con-
tando como primer día de tratamiento el primero en que se dio
el antibacteriano específico, no el día de cirugía. Si el cultivo
Diagnóstico Alta sospecha clínica Baja sospecha clínica de la válvula es positivo la duración del tratamiento antibiótico
definitivo de y diagnóstico y exclusión de debe de tomar como punto de partida el día de la cirugía.
EI por criterios posible de EI EI por criterios
Una vez completadas las dos primeras semanas de tratamiento
si el paciente está estable y no hay complicaciones se puede
plantear completar la pauta antibiótica en régimen ambulato-
Válvula nativa Válvula protésica rio (hospitalización a domicilio u hospital de día). Las principa-
les pautas de tratamiento antibiótico se recogen en la tabla 4
1. Repetir ecografía y 1. Repetir ecografía y (ver en la página siguiente).
microbiología microbiología
2. Búsqueda de émbolos 2. Búsqueda de émbolos
asintomáticos por asintomáticos por
imagen imagen Papel de la gentamicina
3. TAC cardiaco 3. TAC cardiaco
4. PET–TAC o SPECT La gentamicina se ha utilizado en combinación con los beta-
lactámicos por su efecto sinérgico en las EI producidas por
cocos grampositivos. Actualmente se dosifica en monodosis
Criterios de DUKE modificados por la Sociedad Europea de Cardiología 2015
diaria para disminuir su nefrotoxicidad, aunque su uso está
cada vez más restringido.
El esquema de 2 semanas de betalactámico + gentamicina
Diagnóstico
definitivo de EI EI posible EI excluida es eficaz y suficiente en las EI por estreptococos sensibles a
penicilina.
Figura 8. Algoritmo para el diagnóstico de EI de la Sociedad Europea de En estreptococos resistentes debe asociarse gentamicina y usar
Cardiología 2015. pauta larga.

30
 Tema 2 · Cocos gram positivos y endocarditis

• Identificación de microorganismos en cultivo o estudio histológico de una vegetación, émbolo séptico de

una vegetación, o absceso intracardiaco
CRITERIO PATOLÓGICO
• Vegetación o absceso intracardiaco que se demuestra mediante anatomía patológica la presencia de
endocarditis activa

• Hemocultivos positivos para microorganismos compatibles con EI:

- 2 hemocultivos positivos para S. aureus, S. viridans, S. gallolyticus, HACEK
- 2 hemocultivos positivos para enterococos adquiridos en la comunidad, sin evidencia de otro foco primario
- Microorganismos posibles para EI en 2 hemocultivos separados por >12 h, o bien en 3 hemocultivos de
un total de ≥4 separados por >1 h
- 1 hemocultivo positivo para C. burnetii, o IgG para Ag de fase I de fiebre Q >1:800
CRITERIOS CLÍNICOS
• Prueba de imagen positiva para IE:
MAYORES
- Ecocardiograma positivo para IE: vegetación (imagen móvil adherida a una válvula (MIR 18, 13)),
absceso, pseudoaneurisma, fístula intracardiaca, perforación valvular o aneurisma, nueva dehiscencia
de válvula protésica
- Captación perivalvular patológica sobre válvula protésica en PET/TC (cuya implantación fue hace más
de 3 meses) o en SPECT/TC con leucocitos marcados con radiotrazador.
- Lesión paravalvular definida por TC cardiaco.

• Predisposición a EI. Por ejemplo, cardiopatías con riesgo de EI, UDVP, etc.
• Fiebre >38 ºC
• Fenómenos vasculares (incluídos los asintomáticos detectados por imagen): embolismos sistémicos, in-
CRITERIOS CLÍNICOS fartos sépticos pulmonares, aneurismas micóticos, hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales,
MENORES manchas de Janeway
• Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide +
• Evidencia microbiológica: hemocultivos que no cumplen condiciones de criterio mayor, o serología positiva
para un microorganismo compatible

→ 1 criterio patológico
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO → 2 criterios clínicos mayores
DE EI → 1 criterio clínico mayor + 3 criterios clínicos menores
→ 5 criterios clínicos menores

DIAGNÓSTICO POSIBLE → 1 criterio clínico mayor + 1 criterio clínico menor

DE EI → 3 criterios clínicos menores

Tabla 3. Criterios de Duke para el diagnóstico de endocarditis infecciosa.

ETIOLOGÍA TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA

Cloxacilina +/- gentamicina
Estafilococo meticilin sensible
(válvulas protésicas)
Vancomicina o daptomicina +/-
Estafilococo meticilin resistente
gentamicina (válvulas protésicas)
• Endocarditis sobre válvula izquierda con regurgitación grave,
estenosis o fístula que condiciona: edema agudo de pulmón,
shock cardiogénico o insuficiencia cardiaca persistente.
* En el caso de edema agudo de pulmón o shock cardiogénico la
cirugía debe ser emergente.

Penicilina G/ceftriaxona INFECCIÓN NO CONTROLADA

Estreptococo
+/- gentamicina
• Infección local no controlada: presencia de abscesos, fistulas...
Ampicilina • Persistencia de hemocultivos positivos a pesar de antibioterapia
Enterococo
+ gentamicina/ceftriaxona adecuada.
• Microorganismos resistentes: S. aureus o BGN sobre válvula pro-
HACEK Ceftriaxona tésica, hongos...

Tabla 4. Tratamiento antibiótico de la endocarditis infecciosa (MIR). PREVENCIÓN DE EMBOLISMOS

• Embolismos periféricos y persistencia de vegetación >10 mm.
En las endocarditis por enterococo la combinación de ampici- • Vegetación de gran tamaño.
lina + ceftriaxona es igual de eficaz que la combinación clásica
ampicilina + gentamicina, pero con menor toxicidad. Tabla 5. Resumen de indicaciones de tratamiento quirúrgico en la endocarditis
En pacientes con endocarditis derecha por S. aureus sensibles (MIR 16, 56; MIR).
sin signos de complicación se recomienda cloxacilina en mono-
terapia durante 2 semanas.

31
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Tratamiento quirúrgico
Las indicaciones de cirugía cardiaca responden al desarrollo de
insuficiencia cardiaca, infección no controlada (MIR 13, 110) y
prevención de embolismos.
Una de las principales dificultades en el manejo de los pacien-
tes es el de cuándo intervenir quirúrgicamente a pacientes
con alto riesgo embolígeno (verrugas muy grandes, móviles
en cavidades izquierdas). Estudios recientes parecen mostrar
que la cirugía electiva en las primeras 72 horas disminuye la
mortalidad y eventos embólicos. El haber presentado un ictus
en el contexto de una EI no contraindica la cirugía.
(Ver tabla 5 en la página anterior)
Profilaxis
Hoy en día, sólo se indica la profilaxis en relación con procedi-
mientos odontológicos de riesgo (que involucren la encía o
la región periapical del diente, o que perforen la mucosa oral),
en pacientes de alto riesgo:
• Válvulas protésicas o material protésico de reparación valvular.
• Endocarditis infecciosa previa.
• Cardiopatías congénitas de alto riesgo:
- Cardiopatías cianóticas no corregidas, con correcciones
paliativas (shunts, conductos), o corregidas con defectos
residuales.
- Cardiopatías corregidas con material protésico, durante los
6 meses posteriores a la corrección.
- Cardiopatías corregidas con material protésico, si existen
defectos residuales.
La pauta recomendada consiste en una dosis única de amoxi-
cilina o ampicilina (clindamicina en alérgicos), 30-60 min antes
del procedimiento.
Profilaxis ante intervención cardíaca o valvular
En pacientes que van a ser sometidos a recambio valvular o
implantación de otros dispositivos intracardíacos debe consi-
derarse iniciar profilaxis antibiótica con cefazolina justo antes
de la intervención, repetir la dosis si el procedimiento es pro-
longado y a las 48 horas. El screening de portadores nasales
de S.aureus está recomendado antes de una cirugía cardiaca
electiva, usando mupirocina local y clorhexidina en aquellos
que sean portadores.
32
Pronóstico
La mortalidad global de la EI se sitúa en torno a un 15-20%
durante la fase aguda de ingreso hospitalario, y un 40% a
los cinco años. Sin embargo, no todas conllevan un idéntico
pronóstico: las endocarditis derechas y las estreptocócicas no
complicadas tienen una mortalidad menor al 10%, mientras
que las endocarditis por S. aureus tienen una mortalidad
cercana al 40%.
Los factores asociados a mortalidad son:
• Edad avanzada.
• S. aureus.
• Insuficiencia cardiaca.
• Embolismos cerebrales/complicaciones SNC.
• Insuficiencia renal.
• EI relacionada con cuidados sanitarios.
Recuerda...
• La causa más frecuente de endocarditis es S. aureus.
• Ante endocarditis causada por S. gallolyticus se debe realizar
colonoscopia.
• La causa más frecuente de endocarditis con cultivos negativos es
la utilización previa de antibióticos.
• En pacientes con recambio valvular en los primeros 12 meses hay
que pensar como causa importante de endocarditis S. epidermidis.
• Los criterios mayores de Duke son ecocardiográficos o micro-
biológicos.
• Encontrar un nuevo soplo o el empeoramiento de uno previo no
es un criterio diagnóstico de Duke.
• La sensibilidad de la ecografía transtorácica es baja, por lo que
debe confirmarse con la realización de ecografía transesofágica.
• La endocarditis en UDVP la causa más importante es S. aureus
sensible a meticilina, afecta más frecuentemente a válvulas
derechas y puede producir neumonía cavitada por embolismos.
Si no existen complicaciones puede usarse cloxacilina en mono-
terapia durante 15 días.
• Ampicilina + ceftriaxona es una pauta válida para endocarditis
por enterococos.
• Las indicaciones de cirugía cardiaca responden al desarrollo
de insuficiencia cardiaca, infección no controlada y preven-
ción de embolismos.
• Se realiza profilaxis ante procedimientos odontológicos de riesgo
en pacientes con endocarditis previa, material protésico o car-
diopatía congénitas.
 Tema 3
Infecciones del sistema nervioso central

Autores: José Loureiro Amigo, H. Clínic (Barcelona). Juan Miguel Antón Santos, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Ilduara Pintos Pascual, H. U.
Fundación Jiménez Díaz (Madrid). Laura Koren Fernández, H. U. 12 de Octubre (Madrid).

3.1. Meningitis mentan el riesgo de infección por encapsulados (mieloma,

Enfoque MIR
Uno de los temas más preguntados de los últimos años. Hay que
estudiarlo al completo, relacionando la información de los síndro-
mes clínicos con las peculiaridades de cada microorganismo. Los
tres puntos claves son la meningitis bacteriana aguda, la meningitis
por Listeria y la encefalitis herpética. También muy preguntada la
relación del meningococo con los déficits del complemento y la pro-
filaxis del meningococo. Un tema en auge es la vacunación contra
el neumococo.
hipogammaglobulinemia, LLC, VIH…), alcoholismo y diabetes
mellitus.
• N. meningitidis: es la causa más frecuente de meningitis en
niños y jóvenes entre 2 y 20 años de edad (MIR).
• Listeria monocytogenes: puede producir meningitis agudas
con líquido turbio, con líquido claro, o comportarse como
una meningitis subaguda.
Presentan riesgo de sufrir meningitis por Listeria: neonatos,
embarazadas, edad >50 años, trasplantados, pacientes en
tratamiento con corticoides e inmunodeprimidos (MIR). Es
una de las causas más frecuentes de meningitis en pacientes
inmunodeprimidos (MIR 19, 59).

Clasificación de las meningitis
Resulta útil clasificar las meningitis en función de la cronología
(aguda, subaguda o crónica) y el aspecto macroscópico del
líquido cefalorraquídeo (purulento-turbio o claro).
Así, podemos clasificar las meningitis en 3 grandes grupos:
• Streptococcus agalactiae y E. coli K1: son la causa más fre-
cuente de meningitis en recién nacidos.
• S. aureus, enterobacterias y Pseudomonas: son causa impor-
tante de meningitis nosocomial (tras una neurocirugía), por
lo que cualquier tratamiento empírico de este proceso debe
cubrir S. aureus meticilin-resistente y Pseudomonas.

1. Meningitis agudas con líquido purulento: se correspon- • Estafilococos coagulasa negativos: primera causa de menin-
den con las meningitis bacterianas agudas. Cursan con gitis bacteriana asociada a derivaciones ventriculares ex-
gran pleocitosis (neutrofílica), hiperproteinorraquia e hipo- ternas y/o ventrículo-peritoneales/ventrículo-atriales.
glucorraquia.
2. Meningitis agudas con líquido claro.
Recién nacidos 1.º: S. agalactiae
- Glucorraquia normal: la inmensa mayoría son meningi- 2.º: E. coli serotipo K1
tis víricas, pero también Listeria puede dar este patrón.
- Glucorraquia disminuida: la causa más habitual es Listeria <2 años (salvo recién nacidos) S. pneumoniae
monocytogenes, pero una meningitis bacteriana aguda que
ha recibido tratamiento antibiótico completo puede presen- 2-20 años Neisseria meningitidis
tar este patrón (meningitis bacteriana “decapitada”).
>20 años S. pneumoniae
3. Meningitis subagudas/crónicas. Presentan LCR con pleo-
citosis de predominio mononuclear e hiperproteinorraquia. Fracturas de base del cráneo S. pneumoniae
Pueden estar producidas por Listeria, tuberculosis, sífilis y y/o fístulas de LCR
criptococo entre otras.
NeuroQX- TCE S. aureus, P. aeruginosa
Meningitis bacteriana aguda
Alcohólicos, recién nacidos,
Listeria monocytogenes
inmunodeprimidos, >50 años,…
Etiología
La vacunación masiva frente a Haemophilus influenzae en Derivaciones ventriculares Estafilococos coagulasa-
nuestro medio ha hecho desaparecer prácticamente la menin- negativos
gitis por este microorganismo.
Tabla 1. Etiología de las Meningitis Bacterianas Agudas (MBA).
• S. pneumoniae: es la causa más frecuente de meningitis en
adultos >20 años y niños <2 años (excepto recién nacidos). La
enfermedad neumocócica invasora, en general, debe conside-
rarse una enfermedad bimodal con un primer pico en neona- Clínica
tos hasta los dos años y otro pico en mayores de 65 años.
La tríada clásica de la meningitis aguda es fiebre, cefalea y
Son factores de riesgo típicos (MIR) las infecciones recurren- rigidez de nuca, que aparece en >90% de los pacientes. Hay
tes del oído medio, las fístulas de LCR, los procesos que au- alteración del nivel de conciencia en >75% y son frecuentes

33
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
también náuseas, vómitos y fotofobia. Hasta el 20-40% de los
pacientes sufren crisis comiciales.
La presión intracraneal está elevada (>180 mmH2O en más del
90%). Cuando está muy elevada puede manifestarse por dis-
minución del nivel de conciencia, papiledema, midriasis, pará-
lisis del VI par, postura de descerebración y reflejo de Cushing
(bradicardia, hipertensión y respiración irregular). En los casos
más graves puede producirse herniación cerebral y muerte.
En la meningitis meningocócica hasta el 50% de los pacientes
presentaran el rash de la meningococcemia, que comienza
como un exantema maculopapular difuso simulando un exan-
tema vírico y rápidamente se convierte en petequial. Las lesio-
nes cutáneas, si están presentes, pueden biopsiarse porque
contienen microorganismos, y el diagnóstico puede confirmar-
se mediante Gram y cultivo del material de biopsia cutánea.
En algunos pacientes se desarrolla una sepsis meningocócica,
que es la tríada de shock séptico, coagulación intravascular
diseminada (CID) y púrpura fulminante, que puede ser letal en
pocas horas.
En el caso de la meningitis por Listeria es frecuente que asocie
afectación del rombencéfalo (ataxia, nistagmo y afectación
de pares craneales).
Pronóstico
La mortalidad es del 3-7% en la meningitis por H. influenzae,
N. meningitidis y estreptococos de grupo B; del 15% en la
debida a L. monocytogenes; y del 20% en la neumocócica, que
es la que condiciona mayor morbimortalidad.
En aproximadamente el 25% de los supervivientes hay secue-
las moderadas o severas. La secuela neurológica más frecuente
de la meningitis bacteriana en la edad pediátrica es la hipoacu-
sia (11% niños) (MIR 15, 174).
Meningitis víricas
Muchas veces acaban diagnosticándose como meningitis
“asépticas” porque nunca se llega a identificar el virus, pero
la mayoría de estas meningitis “asépticas” son víricas. Cursan
con LCR claro, con pleocitosis (habitualmente entre 200-300/
uL) de predomino linfocitario y glucosa normal.
En España, más del 90% de meningitis virales con causa
identificada son causadas por virus pertenecientes a la familia
de los Enterovirus (Coxsackie, Echo) (MIR 13, 116). Como
toda la patología enteroviral, suelen presentar estacionalidad
(verano-otoño).
La segunda causa de meningitis aséptica es el VHS-2. Siempre
ha de realizarse una exploración genital exhaustiva en casos de
meningitis espontánea de origen presumiblemente viral, pues-
to que la meningitis por VHS suele presentarse complicando la
primoinfección genital herpética (en el 25% de las primoinfec-
ciones en mujeres y en el 11% en hombres). De ellos, el 20%
continuarán teniendo ataques recurrentes de meningitis.
La mayoría de los casos de meningitis linfocitaria recurrente
benigna, incluyendo los casos previamente diagnosticados
como meningitis de Mollaret (MIR), parecen deberse al
VHS. La PCR para VHS es positiva en LCR durante los ataques,
pero no durante los intervalos asintomáticos.
Otras causas de meningitis víricas:
• Virus varicela-zóster (VVZ): debe sospecharse VVZ en un pa-
ciente con meningitis coincidente con varicela o herpes zós-
ter, aunque hasta el 40% de los casos ocurren en ausencia
34
de lesiones cutáneas. Además de meningitis, el VVZ también
puede producir encefalitis y ataxia cerebelosa aguda (esta úl-
tima ocurre especialmente en niños).
• Virus de Epstein-Barr (VEB): el VEB puede causar meningitis, con
o sin síntomas concomitantes de mononucleosis infecciosa.
• VIH (ver tema 12. VIH-SIDA).
• Parotiditis: rara desde la generalización de la vacunación. Sólo
en el 50% de los casos hay parotiditis asociada. En el con-
texto social actual, comienzan a verse casos de nuevo (lote
vacunal ineficaz en los años ‘90, inmigración). Se debe sos-
pechar en caso de meningitis linfocitaria y orquitis asociada.
• Arbovirus.
- Virus West Nile (flavivirus): transmitido por mosquitos del
género Culex, su reservorio son las aves. Responsable de
brotes de meningoencefalitis linfocitaria en EE.UU., apenas
ha sido descrito en España.
- Virus de la encefalitis japonesa (flavivirus): causa más fre-
cuente de meningitis linfocitaria viral en el sudeste asiá-
tico (se debe sospechar por tanto ante un viaje reciente a
dicha área geográfica). Transmitido por mosquitos. Tiene
vacuna y debe recomendarse si se viaja a zonas rurales de
dicho territorio.
- Virus de la encefalitis transmitida por garrapatas (flavivirus):
endémico de Europa central. Tiene vacuna, que debe reco-
mendarse a las personas que viajen a dicho territorio.
Meningitis subagudas
Las meningitis de curso subagudo (días a pocas semanas)
presentan una pleocitosis de predominio linfocitario, y prác-
ticamente la totalidad de ellas cursan con hipoglucorraquia.
Cuanto mayor sea el tiempo de evolución, mayor será la pro-
teinorraquia, pero no van a presentar un líquido de aspecto
purulento. En el diagnóstico diferencial (que incluye causas no
infecciosas) habremos de incluir:
• M. tuberculosis (lo más probable hasta que no se demuestre
lo contrario).
• Listeria monocytogenes.
• Espiroquetas: Borrelia spp. y Treponema pallidum deben
incluirse siempre en el diagnóstico diferencial.
• Brucella spp.
• Cryptococcus spp: C. neoformans es patógeno en in-
munodeprimidos, especialmente en VIH con CD4 <100
(MIR 09, 230), trasplantados y otros inmunodeprimidos ce-
lulares, pero algunas especies también son patógenas en in-
munocompetentes, como C. gattii.
• Nocardia.
• Rickettsias.
La mayoría de estos microorganismos, pero fundamentalmente
M. tuberculosis, Listeria y Brucella, pueden presentar a lo largo
de la primera semana predominio polimorfonuclear (PMN), por
lo que si realizamos la punción lumbar en los primeros días de
evolución del cuadro, este hecho no debe confundirnos.
Tuberculosis y afectación del SNC
Mycobacterium tuberculosis puede afectar el SNC de varias
maneras:
 Tema 3 · Infecciones del sistema nervioso central
• Afectación intracraneal: meningitis, meningoencefalitis, tu-
berculomas, abscesos cerebrales, vasculopatía tuberculosa.
• Afectación espinal: espondilodiscitis, aracnoiditis.
En cualquier caso, más del 90% de casos de afectación del
SNC por M. tuberculosis son meningoencefalitis:
• Suele presentarse como una meningitis subaguda/crónica
con predominio linfocitario e hipoglucorraquia.
• Es típica la afectación de pares craneales (MIR).
• Suele afectar fundamentalmente a niños, ancianos e inmu-
nodeprimidos.
• Presenta una mortalidad del 15-40% en pacientes correcta-
mente tratados y del 100% en no tratados.
• El principal factor pronóstico es la demora en instaurar el
tratamiento.
• Un tercio de las meningitis tuberculosas tienen concomitan-
temente afectación diseminada simultánea.
• Supone un 7% de todos los casos de TBC extrapulmonar.
Figura 1. Meningitis tuberculosa que se manifiesta como un engrosamiento y cap-
tación de contraste de la meninge que recubre el espacio subaracnoideo a nivel de
la cisterna supraselar y en ambas cisuras de Silvio, donde rodea a ambas arterias
cerebrales medias. Existe además una lesión captante de morfología nodular en el
margen lateral del lóbulo temporal derecho compatible con tuberculoma.
MENINGITIS CON AFECTACIÓN DE PARES CRANEALES
M. tuberculosis
Listeria monocytogenes
VIH
Enterovirus serotipo 75
Brucella
Enfermedad de Lyme
Sífilis
Tabla 2. Meningitis con afectación de pares craneales.
35
Diagnóstico de la meningitis infecciosa
La clave del diagnóstico microbiológico radica funda-
mentalmente en el análisis del líquido cefalorraquí-
deo (LCR) mediante una punción lumbar (PL). Sin
embargo, en este contexto, la PL está contraindicada
en pacientes con hipertensión intracraneal. Por ello,
antes de realizar una PL hay que descartar papiledema (que
contraindica la PL). Además, hay que realizar una TC craneal
(o RM craneal) para descartar signos de hipertensión intracra-
neal a pacientes sin papiledema con las siguientes característi-
cas, antes de realizar la PL:
• Focalidad neurológica.
• Disminución del nivel de conciencia (Glasgow <10).
• Inmunodepresión.
• Crisis comiciales.
• Neoplasia activa.
• Adictos a drogas por vía parenteral activos.
En el LCR realizaremos:
• Examen macroscópico y medida de presión de apertura. Pre-
siones de apertura muy elevadas son características de las
meningitis tuberculosa y criptocócica.
• Recuento celular y bioquímica.
• Estudios microbiológicos.
Estudios microbiológicos
Los hemocultivos serán muy rentables en meningitis neumo-
cócicas (75% tienen hemocultivo positivo), meningocócicas
(45%), por Listeria (60%) y criptocócicas.
En el LCR la tinción de Gram tiene una sensibilidad 60-80%
(máxima rentabilidad en neumococo y H. influenzae y baja para
Listeria). El cultivo convencional de LCR es positivo en más del
80% de los casos. La detección de antígenos bacterianos (aglu-
tinación en látex) y las técnicas de PCR en LCR son útiles por su
rápidez y en casos que han recibido antibiótico antes de la PL.
En función de la sospecha clínica habrá que solicitar otras
pruebas en LCR:
• Virus: la técnica diagnóstica de elección es la PCR. La técnica
diagnóstica de elección en las meningitis víricas es la PCR.
• Tuberculosis: el Ziehl-Nielsen tiene muy baja sensibilidad en
LCR (<20%) y el cultivo tiene una sensibilidad en torno al 50-
60%. La PCR tiene una sensibilidad variable.
• Neurosífilis (ver tema 5.1. Sífilis).
• Criptococo (ver tema 12. VIH-SIDA).
Recuerda...
La meningitis por Listeria monocytogenes puede ser aguda o
subaguda. El LCR presenta pleocitosis de predominio polimorfo-
nuclear en el 55% de los casos, proteinorraquia y glucosa normal
o disminuída. La tinción de Gram es positiva solo en el 25% de
los casos, pero el cultivo suele ser positivo (bacilos o cocobacilos
grampositivos) (MIR 19, 59; MIR 09, 126).
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

ASPECTO CÉLULAS GLUCOSA PROTEÍNAS

50% plasmática
NORMAL Claro y transparente 1-5 cel/mm3 15-45 mg/dl
(45-80 mg/dl)

M. BACTERIANA Turbio >1000 (90% PMN) ↓↓ >45 mg/dl

LISTERIA ↑ PMN → ↑ linfocitos ↓ 100-500 mg/dl

VÍRICA (MIR) N Ligeramente elevadas

M. TBC
Claro y transparente ↑ Linfocitos
100-500 mg/dl
M. MICÓTICA ↓
(CRIPTOCOCOSIS)

M. PARASITARIA ↑ Linfocitos y eosinófilos Algo ↑

Tabla 3. Diagnóstico diferencial de las meningitis infecciosas (MIR 12, 140; MIR).

Recuerda... Papel de los corticoides

La regla del “5” para recordar los valores normales del LCR: Los corticoides reducen las secuelas neurológicas y la sordera,
• Células: patológico >5 células/µl sobre todo en las meningitis neumocócicas y por H. influenzae,
• Glucosa: patológico <50% plasmática pero no reducen en general la mortalidad. Se administra 15 min
• Proteínas: patológico >50 mg/dl. antes del antibiótico o simultáneamente y se mantienen 2-4 días.
En la meningitis tuberculosa deben asociarse siempre corti-
coides al tratamiento antituberculoso porque disminuyen la
morbimortalidad.
Tratamiento
En la meningitis criptocócica están contraindicados, ya que su
La meningitis bacteriana aguda es una emergencia médica y uso se asocia a mayor mortalidad.
la precocidad con la que se inicie el tratamiento adecuado es
el principal factor pronóstico. Ante la sospecha se ha de hacer
una PL y extraer hemocultivos para iniciar a continuación el INDICACIÓN TRATAMIENTO
tratamiento antibiótico empírico. En caso de no poder hacerse
Meningitis aguda de
inmediatamente una PL o que sea necesario hacer un TC cra- Cefa 3.ª* + vancomicina
líquido turbio
neal (por sospecha de hipertensión intracraneal) se debe iniciar
tratamiento empírico antes de hacer la PL (MIR 16, 105).
Niños, Cefa 3.ª* + vancomicina +
Las cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona, cefota- ancianos, inmunodeprimidos ampicilina
xima) son la base del tratamiento de la meningitis por neumo-
coco y meningococo. Sin embargo, en España un 10% de los Meningitis aguda
neumococos causantes de meningitis tienen sensibilidad dismi- Aciclovir
de líquido claro y Glc normal
nuida a cefalosporinas de tercera generación. Por este motivo,
es necesario añadir empíricamente vancomicina o linezolid (que Meningitis aguda
difunde mejor a través de la barrera hemato-encefálica). Ampicilina
de líquido claro y
Considerar TBC
Dado que Listeria presenta resistencia intrínseca a cefalospori- Glc disminuida
nas, en pacientes con factores de riesgo hay que añadir empí-
ricamente ampicilina (MIR 15, 221). En casos confirmados de * Si se sospecha Pseudomonas (meningitis nosocomial, post-neurocirugía,
meningitis por Listeria se recomienda asociar cotrimoxazol o inmunodepresión, neutropenia) utilizar meropenem o cefepime.
gentamicina al tratamiento con ampicilina.
Tabla 4. Tratamiento empírico de la meningitis aguda (MIR).
En relación con la meningitis tuberculosa, es fundamental
tener un alto índice de sospecha. Dado que las tinciones del
LCR tienen baja sensibilidad (20%), es importante iniciar trata- 3.2. Encefalitis virales
miento empírico ante una sospecha fundada. Así, en España,
toda meningitis linfocitaria de curso subagudo, con cifras de
glucosa normales o disminuidas, debe ser considerada una Encefalitis agudas
meningitis tuberculosa y tratada como tal hasta tener un
diagnóstico alternativo firme, dado que el tratamiento precoz Etiología
correcto disminuye la mortalidad.
Los virus más importantes como causa de encefalitis esporádi-
En las meningitis agudas con líquido claro y glucosa normal,
ca en adultos inmunocompetentes son VHS-1, VVZ y, menos
es razonable comenzar tratamiento con aciclovir intravenoso si
frecuentemente, enterovirus (ver tema 11.5. Otros virus
hay dudas de que se trate de una encefalitis y hasta disponer
RNA). Cualquier herpesvirus es capaz de producir encefalitis
del resultado de la PCR para enterovirus y herpesvirus en LCR.
aguda. En el caso de la encefalitis epidémica, la causa más
Una vez descartada la encefalitis herpética el tratamiento es
frecuente son arbovirus y enterovirus.
puramente sintomático.

36
 Tema 3 · Infecciones del sistema nervioso central
Recuerda...
La causa más frecuente de:
• Meningitis aguda vírica: enterovirus >VHS-2
• Encefalitis aguda: VHS-1
Manifestaciones clínicas
Deben sospecharse ante cualquier paciente que presente
semiología de disfunción encefálica, acompañada habitual-
mente de fiebre. Característicamente cursan sin rigidez de
nuca ni otros signos meníngeos (MIR 16, 101).
Dado que es la única causa tratable viral, la encefalitis herpética
siempre debe considerarse como posibilidad ante cualquier
paciente con encefalitis. Dejada a su evolución, la encefalitis
herpética evoluciona hacia una meningoencefalitis necrotizan-
te hemorrágica que resulta mortal. Afecta preferentemente a
estructuras límbicas (lóbulo temporal mesial, amígdala, hipo-
campo, hipotálamo), lo que se manifiesta en forma de alteracio-
nes del lenguaje, cuadros pseudopsiquiátricos agudos (alucina-
ciones olfativas o gustativas, delirio), alteraciones conductuales,
cambios de personalidad o comportamientos bizarros. El 50%
pueden presentar crisis epilépticas en su evolución (MIR).
Diagnóstico
Ante la sospecha de encefalitis, hay que hacer una punción
lumbar. Un líquido normal, salvo en inmunodeprimidos pro-
fundos, hace muy improbable una encefalitis herpética.
• Características del LCR: en las encefalitis víricas el patrón del
LCR es indistinguible del de las meningitis víricas (MIR 10, 62).
Es raro que las células superen los 500/μl. Hasta en el 20% de
los pacientes pueden encontrarse hematíes en una punción no
traumática (MIR).
• PCR en LCR: la PCR es la prueba diagnóstica de elección en
las infecciones víricas del SNC (MIR 10, 208). La PCR para
VHS posee una sensibilidad (98%) y especificidad (94%)
comparables a la biopsia cerebral.
• Estudios de neuroimagen, EEG: el hallazgo de alteraciones
focales con RM (el TC es menos sensible) en un paciente con
encefalitis sugiere encefalitis herpética. Cerca del 90% tiene
anomalías en el lóbulo temporal (típica la necrosis hemorrá-
gica). Dos tercios de los pacientes tiene alteraciones elec-
troencefalográficas típicas (complejos periódicos en lóbulos
temporales: actividad de fondo lentificada y de baja amplitud,
con puntas periódicas focales) (MIR).
Figura 2. Encefalitis herpética temporal derecha. En el estudio de TC sin con-
traste (imagen de la izquierda) se observa una hipodensidad y una pérdida de
la diferenciación sustancia gris-sustancia blanca afectando al polo temporal
anterior, uncus temporal y región hipocampal. En la secuencia FLAIR (imagen
de la derecha) observamos en la misma localización una extensa hiperintensi-
dad de señal y engrosamiento cortico-subcortical.
37
Tratamiento
Aciclovir intravenoso (14 días) es eficaz en la encefalitis her-
pética (MIR 10, 114) y debe instaurarse empíricamente en
todo paciente con sospecha de encefalitis vírica en espera de
confirmación.
Pronóstico
En la encefalitis herpética, a pesar del tratamiento con aciclovir,
la mortalidad roza el 20%, y más del 50% de los que sobrevi-
ven sufren secuelas moderadas o severas (MIR).
Encefalitis crónicas
Leucoencefalopatía multifocal progresiva (virus JC)
(Ver tema 12.2. Manifestaciones clínicas de la infección
crónica e infecciones oportunistas)
Panencefalitis esclerosante subaguda
(virus del sarampión)
Ocurre en jóvenes con antecedentes de sarampión en edad
temprana (< 2 años). Tras un periodo de latencia se desarrolla
un cuadro encefalítico progresivo hasta un estado vegetativo.
No tiene tratamiento y el pronóstico es infausto.
Paraparesia espástica tropical (virus HTLV-1)
Debuta en la tercera o cuarta década como paraparesia len-
tamente progresiva, con signos de primera motoneurona y
escasa clínica sensitiva.
Hay una distribución geográfica típica en Japón, Caribe,
Sudáfrica y África occidental.
No hay tratamiento eficaz.
3.3. Abscesos cerebrales
Patogenia
Pueden ocurrir por tres mecanismos:
• Extensión directa por contigüidad: hasta un tercio de los
abscesos cerebrales se asocian a otitis media y/o mastoiditis,
suelen ser únicos y se localizan en lóbulo temporal o cerebelo.
Aproximadamente un 10% suceden como complicación de
sinusitis paranasales, sobre todo en pacientes jóvenes, y se
localizan en el lóbulo frontal. Los abscesos antes considera-
dos criptogenéticos (hasta el 30%) (MIR) parece que podrían
explicarse en un alto porcentaje por contigüidad a partir de
infecciones dentarias; se localizan fundamentalmente en el
lóbulo frontal.
• Diseminación hematógena desde otros territorios: su-
ponen el 25% del total y tienden a ser múltiples. Con ma-
yor frecuencia se distribuyen por territorios dependientes de
la arteria cerebral media. Pueden aparecer en relación con
patología pleuropulmonar (MIR 18, 12) como empiemas,
abscesos pulmonares y fístulas arteriovenosas, o cardiológica
como cardiopatías congénitas cianosantes. Es poco frecuente
que sucedan en el contexto de endocarditis.
• Tras traumatismo craneoencefálico abierto o neurocirugía.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Etiología
Los anaerobios juegan un papel muy relevante; participan casi
en un 85% de los abscesos. En función del mecanismo patogé-
nico la etiología tiene particularidades propias:
• Abscesos en relación con infecciones pulmonares: estrepto-
cocos y estafilococos. En pacientes inmunodeprimidos y/o
con cuadros muy larvados pensar en Nocardia.
• Abscesos tras diseminación hematógena procedente de foco
urinario: Enterobacterias y Pseudomonas.
• Abscesos tras TCE abierto o neurocirugía: S. aureus y Pseudo-
monas.
Clínica
La triada clásica de Osler (cefalea, fiebre y focalidad neuroló-
gica) está presente en el 50% de los casos (MIR).
• Cefalea (>75%).
• Focalidad neurológica: hemiparesia, afasia, defectos campo
visual (>60%).
• Fiebre (<50%): puede desaparecer cuando se encapsula el
absceso.
• Crisis comiciales (15-35%).
Diagnóstico
El diagnóstico microbiológico del absceso cerebral se basa en la
punción-aspiración estereotáxica (también terapéutica). En la TC
se observa un área focal hipodensa que capta contraste en ani-
llo, con edema perilesional. La RM se considera superior a la TC.
Se debe realizar una radiografía de tórax siempre que se sospe-
che absceso cerebral (descartar foco pulmonar).
La PL no está indicada, no aporta nada y hay riesgo de herniación.
Figura 3. Abscesos piógenos. Múltiples lesiones con captación de contraste fina
en anillo (imagen de la izquierda). Existe intensa restricción a la difusión cen-
tral, ocupando toda la lesión. Este dato es típico de los abscesos por bacterias
formadoras de pus.
Recuerda...
La PL está contraindicada en el absceso cerebral (MIR 09, 257).
38
Tratamiento
Además del drenaje diagnóstico-terapéutico, se administra
antibioterapia durante 6-8 semanas. El tratamiento empírico
de un absceso cerebral adquirido en la comunidad en un
paciente inmunocompetente incluye una cefalosporina de
3.ª generación (cefotaxima o ceftriaxona) y metronidazol.
En pacientes con traumatismo craneal penetrante o neurociru-
gía reciente, el tratamiento debe incluir ceftazidima (o merope-
nem) por la posibilidad de Pseudomonas, y vancomicina para
cubrir estafilococos. Los glucocorticoides no deben adminis-
trarse rutinariamente a los pacientes con absceso cerebral. Se
reservan para aquellos casos con edema circundante sustancial
y efecto masa y hay que procurar reducir rápidamente la dosis,
ya que retrasan la formación de la cápsula (MIR).
3.4. Otras infecciones del SNC
Neurocisticercosis
(Ver tema 14. Infecciones por parásitos)
Empiema subdural
Colección purulenta situada entre la duramadre y la aracnoides
(en el espacio subdural). generalmente es unilateral y suelen
deberse a extensión por contigüidad desde una sinusitis frontal
o etmoidal por estreptococo. El caso típico sería una sinusitis
que evoluciona con cefalea, fiebre alta, rigidez de nuca y défi-
cits neurológicos unilaterales. La TC y RM son las técnicas diag-
nósticas de elección. La PL está contraindicada. El tratamiento
es quirúrgico + antibioterapia.
Tromboflebitis supurativa
Es una trombosis venosa séptica de las venas y senos corticales.
Puede ocurrir como complicación de una meningitis bacteriana,
un empiema subdural, infecciones de la cara, sinusitis, otitis o
mastoiditis. El diagnóstico se realiza mediante angio-RM o angio-
grafía cerebral. El tratamiento es antibiótico + anticoagulación.
Espondilodiscitis y absceso epidural
La espondilodiscitis es la infección del espacio discal y los
platillos adyacentes. Puede ser espontánea, por diseminación
hematógena, por infección de estructuras contiguas, o posto-
peratoria (suele manifestarse en este caso entre la 1-4 semanas
tras la intervención).
El agente causal más frecuente son los estafilococos. La clínica
consiste en lumbalgia intensa que se irradia al dermatoma de
la raíz correspondiente. La fiebre puede estar ausente.
Las espondilitis pueden complicarse formando un absceso
en el espacio epidural vertebral, que en ocasiones producen
compresión medular y paraplejía. En todo paciente con dolor
lumbar, fiebre y clínica de afectación de raíces lumbares debe
descartarse una osteomielitis vertebral complicada con un
absceso epidural (MIR 09, 125). Los abscesos epidurales tam-
bién son posibles en el cráneo, secundarios a craneotomía o
fractura craneal.
 Tema 3 · Infecciones del sistema nervioso central

El diagnóstico de certeza sólo puede obtenerse a través del 3.5. Meningococo y Listeria
cultivo de una muestra obtenida por punción o en quirófano
(MIR 12, 11). El aumento de la VSG y PCR es prácticamente
constante. En las pruebas de imagen (RM, TC), puede obser- Infecciones por Neisseria meningitidis (meningococo)
varse captación de contraste en el espacio intervertebral, o la
presencia de colecciones en el espacio epidural que captan en Clasificación
anillo (absceso epidural).
El tratamiento requiere reposo y antibioterapia parenteral • Serogrupo A: epidemias en África subsahariana y otros países
durante 6 semanas (MIR 12, 12). Si existe compromiso de en desarrollo.
estructuras neurales puede ser precisa la cirugía. • Serogrupo B: casos esporádicos en países industrializados. En
España es el serogrupo más frecuente.
• Serogrupo C: brotes epidémicos en países industrializados y
A B en países en desarrollo.
• Serogrupos Y y W-135: infrecuentes.

Síndromes clínicos
• Meningitis (ver tema 3.1. Meningitis).
• Meningococcemia:l o más frecuente es que coexistan me-
ningococcemia y meningitis, pero el 30% de pacientes con
enfermedad meningocócica tienen meningococcemia sin me-
ningitis.
El dato clínico más característico es el rash y rápidamente se
convierte en petequial. La meningococcemia tiene mal pro-
nóstico, sobre todo si no se acompaña de meningitis.
• Otras (menos frecuentes): infección respiratoria superior,
artritis, neumonía, conjuntivitis…

Figura 4. Espondilodiscitis piógena en L3-L4. El disco intervertebral es hiperin-

tenso en T2 (imagen de la izquierda), con pérdida de altura e irregularidad de Recuerda...
los platillos vertebrales adyacentes. Los cuerpos vertebrales son hiperintensos
(debido al edema óseo) En la secuencias poscontraste (imagen de la derecha) La ausencia de meningitis en un paciente con meningococcemia
existe un intenso realce del disco, de los cuerpos vertebrales y de las partes es un signo de mal pronóstico.
blandas paraespinales.

A B

Figura 5. Espondilodiscitis tuberculosa que afecta D12, L1 y L2. El espacio

discal D12-L1 se encuentra relativamente respetado a pesar de la importante
afectación ósea. Este dato es típico de las espondilitis por TBC. Existe además
una colección prevertebral con realce periférico compatible con absceso. TC
con contraste (imagen de la derecha) en la que se observa la presencia de
voluminosos abscesos en el espesor de ambos músculos psoas. Figura 6. Rash petequial en la meningococcemia.

39
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Relación con el complemento
Las deficiencias de la vía terminal del complemento (C5 a C9),
se asocian a enfermedad meningocócica recurrente (MIR).
El déficit de un factor de la vía alternativa del complemento,
la properdina (ligado a X), se asocia a enfermedad meningo-
cócica fulminante.
Los pacientes que reciben tratamiento con eculizumab (un
anticuerpo monoclonal frente a C5a) tienen alto riesgo de
desarrollar infección meningocócica y deben recibir profilaxis
antibiótica y vacunación.
Recuerda...
Hay que descartar deficiencia de componentes del complemento en
pacientes con historia familiar de enfermedad diseminada meningo-
cócica o gonocócica, o con enfermedad recurrente, en aquellos >15
años o infectados con serogrupos distintos al A, B o C, y en familia-
res de pacientes con déficit conocido del complemento (MIR).
Diagnóstico
Se basa en la demostración (cultivo, detección de antígenos o
ADN) de N. meningitidis a partir de LCR, sangre u otra muestra
habitualmente estéril. La tinción de Gram en el LCR es positiva
en un 85% de los casos de meningitis meningocócica. La
detección de polisacárido capsular por aglutinación de látex es
menos sensible. La PCR es la técnica con mayor sensibilidad.
Figura 7. Tinción de Gram de meningococos.
Tratamiento
El antibiótico de elección es cefotaxima o ceftriaxona.
Prevención
• Quimioprofilaxis en contactos de un caso con enfermedad
meningocócica: rifampicina (2 días); ciprofloxacino, ceftria-
xona, azitromicina (dosis única).
En mujeres embarazadas y en niños se usa ceftriaxona.
• Vacunas (MIR 09, 220) (ver manual de Pediatría).
• Aislamiento: se recomienda que los pacientes hospitalizados
con enfermedad meningocócica permanezcan en aislamiento
respiratorio las primeras 24 h (MIR).
40
Listeria
Listeria monocytogenes es un bacilo gram positivo de creci-
miento intracelular, anaerobio facultativo.
Epidemiología
Es una bacteria saprofita y ubicua (se puede encontrar en el
suelo, en materia orgánica, aguas y también en mamíferos,
aves y peces). Entre un 5-10% de la población es portadora
asintomática de L. monocytogenes como parte de su flora
intestinal, y la excreta en heces (MIR). La transmisión por ali-
mentos contaminados (sobre todo lácteos y vegetales) parece
ser el mecanismo principal tanto en los casos esporádicos
como en los brotes epidémicos de listeriosis, aunque el largo
periodo de incubación (2-6 semanas) dificulta la detección de
alimentos específicos implicados (MIR).
También se puede transmitir por vía transplacentaria, por
aspiración en el canal del parto, y por contacto directo en el
caso de veterinarios y carniceros. La transmisión nosocomial
también está descrita.
No suele causar patología en población sana inmunocompe-
tente, y afecta predominantemente a pacientes de edad avan-
zada, embarazadas, neonatos e inmunodeprimidos, en los que
produce patología grave. Las condiciones predisponentes más
frecuentes en pacientes adultos son el tratamiento crónico con
glucocorticoides, neoplasias hematológicas o tumores sólidos,
trasplantados, diabetes mellitus, cirrosis hepática, hemocroma-
tosis, enfermedad renal crónica y SIDA.
Figura 8. Transmisión de Listeria monocytogenes.
Manifestaciones clínicas
• Listeriosis asociada al embarazo: suele diagnosticarse en
el 3.er trimestre. Es una enfermedad leve, con fiebre, mialgias
y astenia, que suele autolimitarse. El problema principal es la
transmisión transplacentaria que puede resultar en aborto o
infección neonatal.
• Listeriosis neonatal: los casos de inicio temprano se mani-
fiestan por sepsis y, en los más graves, por un cuadro deno-
minado granulomatosis infantiséptica, caracterizada por
abscesos viscerales diseminados.
Los casos de inicio tardío se manifiestan más frecuentemente
como meningitis.
• Sepsis: la infección bacteriémica sin foco evidente es la manifes-
tación clínica más frecuente en pacientes inmunodeprimidos.
 Tema 3 · Infecciones del sistema nervioso central

• Infección del SNC: es la segunda manifestación más fre- Tratamiento

cuente. Listeria se ha convertido en una causa cada vez más
L. monocytogenes es intrínsecamente resistente a cefalospo-
frecuente de meningitis en personas >60 años e inmunocom-
rinas.
prometidos de todas las edades (MIR).
El tratamiento de elección de la listeriosis es la ampicilina.
• Otras (poco frecuentes): endocarditis, infecciones focales
Hay que considerar añadir un aminoglucósido (gentamicina) en
de diversa localización, gastroenteritis.
la infección neonatal y en la meningitis.
El cotrimoxazol es una alternativa en alérgicos a penicilina.
Diagnóstico
A pesar de su nombre, L. monocytogenes rara vez produce
monocitosis, ni en sangre ni en LCR (MIR).
El diagnóstico de listeriosis invasiva se basa en el cultivo del
microorganismo a partir de una muestra estéril (LCR, sangre,
líquido amniótico…).

41
 Tema 4
Infecciones respiratorias

Autores: Antonio Lalueza Blanco, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Natalia Martos Gisbert, H. U. HM Sanchinarro (Madrid). Fernando Leopoldo Tallafigo
Moreno, H. U. Virgen del Rocío (Sevilla).

Enfoque MIR
Tema muy importante, al menos una pregunta en cada MIR. Lo más
preguntado el diagnóstico por antigenuria y el tratamiento.

4.1. Neumonía

Vías de entrada

• Con diferencia, la vía de entrada más frecuente en la neu-

monía bacteriana es la microaspiración de las secreciones
orofaríngeas colonizadas por microorganismos patógenos
(Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) (MIR).
• La vía hematógena ocurre en las neumonías en el contexto de
endocarditis e infecciones de catéteres endovenosos, UDVP
(S. aureus).
• La aerosolización es la vía de entrada a los pulmones para M. Figura 1. Neumonía lobar.
tuberculosis, Legionella, Coxiella burnetii y virus respiratorios
(MIR).

Etiología

• Streptococcus pneumoniae es la causa más frecuente de neu-

monía (independientemente del perfil del paciente) (MIR 18, 64;
MIR 14, 114; MIR 11, 109), seguido de Mycoplasma pneu-
moniae, Legionella spp. y Chlamydia pneumoniae.
• En la franja de 5-18 años, Mycoplasma pneumoniae parece
ser más prevalente (sobre todo régimen cerrado en un espa-
cio pequeño como campamentos). De forma similar pensar
en Adenovirus ante la aparición de un acúmulo de casos (mi-
croepidemias).
• En menores de 6 meses, C. trachomatis y el VRS son los mi-
croorganismos más frecuentes. Figura 2. Neumonía por Legionella.
• Enterobacterias, Pseudomonas y S. aureus: más frecuentes
en ancianos, diabéticos, estancia en UCI, hospitalizaciones
frecuentes, EPOC en tratamientos habituales con ciclos de
esteroides y antibioterapia durante las agudizaciones.
• C. psitacci asociado a contacto con aves.
• C. burnetii habrá que sospecharla cuando se asocie hipertran-
saminasemia.
• Rhodococcus equi asociado a contacto con caballos en pa-
cientes inmunodeprimidos.
• Legionella pneumophila: se presenta en cúmulos de casos en
hoteles, balnearios o edificios.
• Klebsiella pneumoniae: se asocia al alcoholismo.
• Anaerobios: asociado a patología neurológica, deterioro del
nivel de conciencia, disfagia (frecuentes broncoaspiraciones). Figura 3. Neumonía por virus parainfluenzae.

42
 Tema 4 · Infecciones respiratorias
Clínica
Clásicamente se han clasificado las neumonías como “típicas”,
refiriéndose a aquellas que se presentaban como cuadro agudo
recortado con fiebre, dolor pleurítico, tos productiva purulenta,
infiltrado segmentario o lobar alveolar y disnea, cuyo ejemplo
arquetípico sería la neumonía neumocócica frente a las “atí-
picas”, en las que no se daba una clínica tan florida como la
descrita, predominando infiltrados pulmonares intersticiales,
tos seca, cuadros más subagudos y cuyo ejemplo prototípico
sería la neumonía por Mycoplasma (MIR). En la realidad, la
mayoría de bacterias, por ejemplo, Legionella pneumophila,
pueden dar cuadros clasificables en uno u otro grupo.
Pronóstico
El signo clínico aislado más útil para valorar la severidad de
una neumonía es una frecuencia respiratoria >30/min en una
persona sin enfermedad pulmonar subyacente.
Existen escalas pronósticas validadas para recomendar ingreso
hospitalario como la escala CURB-65 o la escala y FINE.
La tasa de mortalidad es más alta en la neumonía por P. aeru-
ginosa (>50%), seguida por Klebsiella, E. coli, S. aureus y
Acinetobacter (30-35%).
CLÍNICOS
• Edad >65 años
• Taquicardia (>140/min)
• Taquipnea (>30/min)
• Presión arterial sistólica <90 mmHg
• Enfermedad subyacente (renal, cardiaca o pulmonar, diabetes,
neoplasia, inmunodepresión, VIH)
• Presencia de otros criterios de gravedad
• Complicaciones supurativas: empiema, artritis, meningitis,
endocarditis
• Fracaso del tratamiento ambulatorio a las 48-72 h
• Imposibilidad de tratamiento oral
ANALÍTICOS
• Leucopenia (<5000 leucos)
• Insuficiencia respiratoria (pO2 <60 mmHg)
ETIOLÓGICOS
• Sospecha de S. aureus, anaerobios o bacilos gram negativos
(posibilidad de cavitación y complicaciones locales)
Tabla 1. Criterios de gravedad que aconsejan ingreso hospitalario en un pacien-
te con neumonía extrahospitalaria.
• Confusión.
• Urea: >42 mg/dl o BUN >20 mg/dl.
• Respiración: frecuencia mayor a 30 respiraciones por minuto.
• Presión sanguínea (Blood pressure): sistólica <90 mmHg o dias-
tólica <60 mmHg.
• Edad mayor a 65 años.
Se recomienda ingreso hospitalario
si el paciente presenta más de un criterio.
Tabla 2. CURB-65: escala de severidad para neumonía adquirida en la comunidad.
43
Diagnóstico
• Rx de tórax: requerida para el diagnóstico de neumonía. No
siempre aparece el infiltrado desde el inicio (de hecho si pre-
senta clínica muy sugestiva, se recomienda iniciar tratamiento
antibiótico y repetir la radiografía en 24-48 horas) (ver tabla
3 en la página siguiente).
• Pruebas de laboratorio: gasometría arterial, para valorar
la severidad de la neumonía (MIR). Procalcitonina útil como
diagnóstico (VPN), seguimiento y pronóstico, ya que sus ni-
veles se correlacionan con replicación bacteriana.
• Pruebas invasivas: se recomienda realización de fibrobron-
coscopia en neumonías graves y/o con mala respuesta al tra-
tamiento.
Diagnóstico microbiológico
• Hemocultivo: es una prueba poco rentable porque las NAC
no cursan habitualmente con bacteriemia, pero deben ex-
traerse siempre al ser una técnica barata, muy poco agresiva,
y que potencialmente puede ser de gran importancia diag-
nóstica. La neumonía neumocócica es bacteriémica en menos
de un 20% de casos, pero la presencia de esta empeora el
pronóstico del paciente. Se recomienda realizarlos en NAC
graves y en inmunodeprimidos.
• Gram y cultivo de esputo: para su valoración debe ser repre-
sentativo de las vías respiratorias bajas, por lo que se valora
que tenga más de 25 PMN y menos de 10 células epiteliales
por campo.
• Detección de antígenos bacterianos en orina: pueden perma-
necer positivas semanas tras inicio de la antibioterapia.
- La prueba diagnóstica más utilizada actualmente para Le-
gionella es la detección de antígeno en orina, que sólo es
positiva para el serogrupo 1 de L. pneumophila (70% de
casos NAC, en menor proporción neumonías nosocomia-
les) (MIR).
- La detección de antígeno de S. pneumoniae en orina tiene
alta sensibilidad y especificidad siendo mayor si la neumo-
nía cursa con bacteriemia.
• PCR: sobre frotis nasofaríngeo se utiliza para la detección de
virus respiratorios (gripe, VRS y parainfluenza).
• Serología: permite el diagnóstico retrospectivo en determina-
das etiologías: M. pneumoniae, C. pneumoniae, Chlamydia
psittaci, Legionella, C. burnetii.
(Ver tabla 3 en la página siguiente)
Tratamiento (MIR)
Cualquier tratamiento empírico frente a una NAC debe cubrir
neumococo por ser la causa más frecuente (ver tabla 4 en la
página siguiente). No obstante según la sospecha clínica y
la gravedad del cuadro o necesidad de ingreso se establecen
diferentes pautas terapéuticas.
Los pacientes que por su buena situación clínica van a tratarse
de forma ambulatoria se tratan con una quinolona (levofloxa-
cino) o con un betalactámico (amoxicilina, cefditoreno) en
monoterapia, pudiéndose asociar macrólido 3 días si existe
sospecha de neumonía atípica.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

DATOS
PATOGENIA ETIOLOGÍA CLÍNICA RADIOLOGÍA
CARACTERÍSTICOS
Neumococo Herpes labial

Klebsiella Abombamiento cisura

Fiebre alta de pocos
días de duración,
S. aureus Neumatoceles Infiltrado alveolar
PATRÓN esputo purulento,
con broncograma
NEUMONÍA Microaspiración Legionella Hiponatremia
dolor pleurítico,
aéreo afectando
TÍPICA pneumophila Diarrea
leucocitosis,
segmentos o lóbulos
reactantes
de fase aguda
Pseudomonas
Nosocomial
Institucionalizado
Bacilos gram negativos

Crioaglutininas
Mycoplasma
Miringitis bullosa
pneumoniae
Eritema multiforme

Chlamydia pneumoniae Febrícula de

1-2 semanas Infiltrado
NEUMONÍA Inhalación
Cefalea, loros de evolución, intersticial
ATÍPICA de aerosoles C. psitacci
esplenomegalia tos seca, bilateral
malestar general
Coxiella burnetii ↑ transaminasas

Legionella Hiponatremia,
pneumophila* diarrea

Anaerobios
Rhodococus equi
Neumococo serotipo III Síndrome constitucio-
Pseudomonas nal de semanas
Aspiración /
NEUMONÍA aeruginosa de evolución, Abscesos únicos
Hematógena /
NECROTIZANTE/ Algunos serotipos de con febrícula, o múltiples
Inhalada, dependien-
ABSCESOS Legionella pneumophila tos purulenta, con nivel hidroaéreo
do del patógeno
Aspergillus aliento pútrido y
Nocardia boca séptica
S. aureus

*Legionella: clasificada en la tabla como atípica, puede presentarse también con clínica típica.

Tabla 3. Resumen de neumonías.

Los pacientes que presentan criterios de ingreso pueden tra-

tarse con la asociación de betalactámico + macrólido o bien NEUMONÍA NEUMONÍA
quinolona en monoterapia (MIR 13, 111; MIR). NEUMOCÓCICA ATÍPICA
Los pacientes con criterio de ingreso en UCI deben recibir bite- Cefalosporinas de
rapia con betalactámico + azitromicina o bien betalactámico + 3.ª generación
quinolona respiratoria. Resistentes
BETALACTÁMICOS (MIR 15, 124) intrínsecamente
(Ver tabla 4 y tabla 5 en la página siguiente) Amoxicilina
5-7% de resistencias

Duración del tratamiento 20-30% Prácticamente

MACRÓLIDOS de resistencias no resistencias
5-7 días en pacientes ambulatorios. Los macrólidos se emplean
en pautas de 3 días. Pacientes ingresados se recomienda com-
pletar hasta 7-10 días. QUINOLONAS Prácticamente Prácticamente
(LEVOFLOXACINO/
MOXIFLOXACINO) no resistencias no resistencias

Tabla 4. Sensibilidad antibiótica en neumonía neumocócica y neumonía atípica.

44
 Tema 4 · Infecciones respiratorias

β-lactámico (amoxicilina o amoxicilina-clavulánico

TRATAMIENTO Paciente estable y con poca comorbilidad o cefditoreno) o
AMBULATORIO Levofloxacino

β-lactámico (amoxiclina-clavulánico o cefalosporina

TRATAMIENTO Paciente grave y/o con comorbilidad
de 3.ª) + macrólido (azitromicina o claritromicina)
HOSPITALARIO o
Levofloxacino

TRATAMIENTO EN UCI Amoxicilina-clavulánico

RIESGO DE Disfagia Amoxicilina-clavulánico o moxifloxacino o

BRONCOASPIRACIÓN Alcohólicos… clindamicina o ertapenem

RIESGO DE BGN EPOC

(ENTEROBACTERIAS, Utilizar un β-lactámico resistente a beta-lactamasas
Pacientes institucionalizados
HAEMOPHILUS Y (penicilina con inhibidor o cefalosporina de 3.ª g.)
MORRAXELLA)
Contacto frecuente con sistema sanitario

Bronquiectasias/fibrosis quística
EPOC grave
Antibioterapia en los 3 meses previos
RIESGO DE Utilizar un β-lactámico antipseudomónico
Tratamiento corticoideo
PSEUDOMONAS (cefepime, piperacilina-tazobactam ó meropenem)
Infección previa por Pseudomonas
Neutropenia
VIH <50 CD

Neumonía nosocomial
RIESGO DE Portador nasal
Asociar linezolid o vancomicina
SARM Hemodiálisis
Pacientes institucionalizados

Tabla 5. Tratamiento empírico en las neumonías.

Complicaciones Casi todos los casos se deben a aspiración de flora orofaríngea

Aproximadamente, 40% de pacientes hospi-
talizados por neumonía comunitaria presentan
derrame pleural demostrable por técnicas de
imagen. Si el tamaño es >1 cm debe hacer-
se punción, y el líquido ha de ser drenado si
presenta al menos una de las siguientes características: pus
macroscópico, pH <7,20, glucosa <40 mg/dl, LDH >1000 U/L
o si el Gram o el cultivo es positivo (MIR).
El empiema es la complicación más frecuente de la neumonía
neumocócica, ocurre en el 2% de los casos. La persistencia de
fiebre tras 4-5 días de tratamiento antibiótico apropiado en
una neumonía sugiere empiema (MIR 14, 115; MIR). La causa
más frecuente es neumococo, seguido por Haemophilus, S.
aureus y S. pyogenes. De las neumonías producidas por S. pyo-
genes, hasta el 50% presentan empiema (pero las neumonías
por neumococo son mucho más frecuentes que las producidas
por S. pyogenes).
Infecciones nosocomiales del tracto respiratorio inferior
Se incluyen en este epígrafe las neumonías asociadas a ven-
tilación mecánica, las neumonías en paciente no ventilado y
las traqueobronquitis. Suponen el 20-22% de las infecciones
nosocomiales y han pasado a ocupar el primer o el segundo
puesto (tras las infecciones de herida quirúrgica) según el año.
Desde hace años también son las que más mortalidad condicio-
nan (MIR), sobre todo las asociadas a la ventilación mecánica.
(y ocasionalmente gástrica) endógena o adquirida en el hospi-
tal. Los patógenos más frecuentes son S. aureus, P. aerugino-
sa, enterobacterias (E. coli y K. pneumoniae) y Acinetobacter
(MIR).
El diagnóstico de la neumonía nosocomial se basa en la apari-
ción de un nuevo infiltrado radiológico asociado a dos de estos
tres: fiebre, esputo purulento o leucocitosis. Si hay criterios clí-
nicos pero no infiltrados hablaremos de una traqueobronquitis.
El tratamiento dependerá de si es una infección de inicio reciente
y en un paciente sin factores de riesgo (ceftriaxona ó levofloxaci-
no) o si se trata de una infección de inicio tardío o con factores
de riesgo (betalactámico antipseudomónico más linezolid).
4.2. Absceso pulmonar
La mayoría de los abscesos pulmonares secundarios a aspi-
ración se deben a una combinación de bacterias aerobias y
anaerobias procedentes de la flora oral (MIR).
La presentación clínica es habitualmente insidiosa, con pérdida
de peso, quebrantamiento del estado general, sudoración noc-
turna, fiebre y tos productiva. Es típica una intensa halitosis, y hay
acropaquias en el 10% de casos. Radiológicamente, se expresa
como zona condensada con nivel hidroaéreo (MIR 18, 16).
No es necesario puncionar ni drenar los abscesos pulmonares,
ya que responden bien a tratamiento antibiótico. El tratamien-
to antibiótico debe cubrir anaerobios en pautas largas (6-8
semanas). Son pautas válidas amoxicilina-clavulánico a altas
dosis, clindamicina, ertapemen, moxifloxacino... El uso de

45
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
metronidazol en lugar de clindamicina no se recomienda ya
que siendo igualmente activos frente anaerobios, muestra
menor actividad frente estreptococos microaerófilos presentes
en la cavidad oral (MIR).
Figura 4. Absceso pulmonar.
4.3. Bacterias específicas en
infección respiratoria
Streptococcus pneumoniae (Neumococo)
Microbiología
Coco gram positivo, en cadenas parejas (diplococos) o tétradas.
Epidemiología
S. pneumoniae puede colonizar la nasofaringe del 5-10% de
adultos y el 20-40% de niños sanos.
Factores de riesgo de infección neumocócica
Predisponen a infección por neumococo las siguientes situacio-
nes: asplenia, VIH, tabaquismo, inmunodeficiencia (humoral y
deficiencia del complemento) enfermedad pulmonar crónica,
cardiopatía crónica, nefropatía crónica, hepatopatía crónica,
alcoholismo y desnutrición.
Síndromes clínicos
• Otitis media y sinusitis: S. pneumoniae es la primera causa
de otitis medias y sinusitis.
• Neumonía (ver tema 4.1. Neumonía).
• Meningitis (ver tema 3.1. Meningitis).
• Otras infecciones por neumococo (poco frecuentes):
bacteriemia oculta, osteomielitis, artritis séptica, endocarditis,
pericarditis, peritonitis.
Resistencias
El mecanismo de resistencia es la mutación de la PBP. El neu-
mococo no produce β-lactamasas (por eso no es necesario
utilizar inhibidores de β-lactamasas).
46
En España el porcentaje de cepas con resistencia parcial a peni-
cilina es del 20% y con resistencia de alto nivel <5%. Las cepas
de susceptibilidad intermedia a penicilina suelen ser resistentes
a la mayoría de cefalosporinas de 1.ª y 2.ª generación, pero
sensibles a las de 3.ª generación. Cerca del 20% son resisten-
tes a macrólidos. Opciones de tratamiento para los neumoco-
cos resistentes son: quinolonas, vancomicina y linezolid.
Tratamiento
En todas las localizaciones, excepto en la meningitis (que debe
asociarse vancomicina hasta el resultado del antibiograma),
puede emplearse penicilina G o amoxicilina.
Legionella
Microbiología
Bacilo gram negativo intracelular aunque no tiñe con la tinción
de Gram.
Epidemiología
Legionella es un habitante ubicuo de medios acuáticos. La
aerosolización a partir de contenedores de agua, incluyendo
nebulizadores y humidificadores es la vía predominante de
entrada.
Muchos estudios han situado a Legionella entre el “top-5” de
causas de neumonía comunitaria.
Legionella es responsable del 10-50% de neumonías nosoco-
miales si el sistema de agua del hospital está colonizado por la
bacteria. Debe sospecharse Legionella como causa de una neu-
monía si el paciente ha estado hospitalizado en los días previos
(MIR). Los factores de riesgo más comunes para la neumonía
por Legionella son el tabaco, enfermedad pulmonar crónica,
edad avanzada e inmunosupresión (incluyendo tratamiento
con glucocorticoides) (MIR).
Manifestaciones clínicas
• Neumonía.
• Fiebre de Pontiac: el cuadro más frecuente. Cuadro pseudo-
gripal agudo sin neumonía (malestar, fatiga, mialgias, fiebre
en escalofríos y cefalea). El diagnóstico se confirma por sero-
logía. No precisa tratamiento antibiótico.
• Legionelosis extrapulmonar: la localización extrapulmonar
más frecuente es el corazón (miocarditis, pericarditis, endo-
carditis sobre válvula protésica). La mayor parte de los casos
son infecciones nosocomiales.
• Diarrea
• Alteraciones neurológicas (cefalea, confusión, letargia)
• Fiebre alta (>40 ºC) con bradicardia relativa
• Neutrófilos abundantes en las secreciones respiratorias con
tinción de gram negativa
• Hiponatremia (Na <131 mEq/l)
• Ausencia de respuesta a antibióticos β-lactámicos (penicilinas o
cefalosporinas) y aminoglucósidos
• Contaminación conocida por Legionella del agua potable de la zona
• Inicio de síntomas en los 10 días posteriores al alta hospitalaria
Tabla 6. Datos que orientan al diagnóstico de neumonía por Legionella.
 Tema 4 · Infecciones respiratorias
Diagnóstico
La prueba diagnóstica más utilizada actualmente para
Legionella es la detección de antígeno en orina, que solo
detecta el serogrupo 1 de L. pneumophila (MIR 09, 124), el
cual constituye el 70% de las neumonías por Legionella. Es
positiva hasta 2 meses después de la infección.
La tinción de Gram del esputo muestra abundantes neutrófilos
pero no se ven bacterias. La tinción con anticuerpos fluores-
centes (IFI) es específica pero poco sensible. El método definiti-
vo es el cultivo en medio BCYE (MIR).
Figura 5. Inmunofluorescencia de Legionella.
Recuerda...
La prueba diagnóstica más utilizada para el diagnóstico de
Legionella es la detección de antígeno en orina.
Tratamiento
El tratamiento de elección son las quinolonas respiratorias (levo-
floxacino, moxifloxacino). También son activos los macrólidos.
Prevención
Desinfección por sobrecalentamiento a 70-80 º y dejar correr el
agua durante 30 minutos a través de los grifos (MIR).
Mycoplasma pneumoniae
Microbiología
Carece de pared celular, lo cual le da una serie de peculiaridades:
1. Patógeno intracelular (no obligado) (MIR): se transmite por
gotas finas de secreciones respiratorias que precisa contacto
cercano (brotes en instituciones como campamentos, cuar-
teles, internados...).
2. No estimulan el sistema inmune con tanta eficacia y por
mecanismos clásicos y por eso en ocasiones ocurren com-
plicaciones autoinmunes o por reacción cruzada.
3. No se observan en la tinción de Gram y los cultivos son
negativos.
4. Betalactámicos no son eficaces.
47
Clínica
Además de la neumonía atípica autolimitada, hay que destacar
que Mycoplasma pneumoniae produce otras manifestaciones
extrapulmonares (que en el caso de presentarse acompañadas
de una neumonía debe hacernos pensar en este microorganis-
mo como agente etiológico):
• Dermatológicas: eritema exudativo multiforme menor (lesio-
nes en diana) y mayor (Stevens-Johnson). Eritema nodoso.
• Complicaciones neurológicas: encefalitis, ataxia cerebelosa,
Guillain-Barré, mielitis transversa.
• Tímpano: miringitis bullosa.
• Anemia hemolítica por crioaglutininas (MIR), coagulopatía:
en pacientes con drepanocitosis puede verse necrosis digital
por presencia de crioaglutininas.
Diagnóstico
El diagnóstico es serológico, hay que demostrar seroconver-
sión. En el 50% se pueden detectar la presencia de crioagluti-
ninas que aunque no es específico apoya el diagnóstico.
Tratamiento
Las infecciones suele ser autolimitadas, pero el antibiótico
reduce duración del cuadro. De elección macrólidos, también
son sensibles a quinolonas, y tetraciclinas.
Recuerda...
Tratamiento de elección de LEgionela - LEvofloxacino (Quinolonas)
Tratamiento de elección de Mycoplasma - Macrólidos
Chlamydia spp.
Chlamydia pneumoniae
Clínicamente las infecciones por C. pneumoniae cursan como
neumonía atípica.
Algunos estudios han demostrado la asociación entre la
evidencia serológica de la infección por C. pneumoniae y la
ateroesclerosis.
Son sensibles a macrólidos y tetraciclinas.
Chlamydia psittaci
Es una zoonosis ya que el reservorio son las aves domésticas.
Pueden cursar de forma asintomática, hasta producir cuadro
de neumonía atípica desde leve a grave. Ha de sospecharse si la
neumonía se acompaña de esplenomegalia, mialgias o cefalea
muy prominente.
Tratamiento de elección tetraciclinas. También son sensibles a
macrólidos.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Haemophilus influenzae (MIR) 4.4. Nocardia

Microbiología Nocardia es un género de bacilos grampositivos pertenecien-

te al orden de los Actinomycetales. Son bacterias saprofitas
Cocobacilo gram negativo. Se clasifica según la presencia o no de
ambientales y se pueden aislar en el suelo, el polvo en suspen-
cápsula de polisacárido. Entre las capsuladas destaca el tipo b.
sión y el agua, siendo especialmente abundantes en lugares
con detritus orgánicos. Clásicamente la especie predominante
era Nocardia asteroides, pero actualmente predominan otras
H. INFLUENZAE CEPAS NO CAPSU- especies (N. cyriacigeorgica, N. farcinica, N. brasiliensis, N.
TIPO B (CAPSULADA) LADAS (NO TIPIFICABLES) parabrasiliensis, N. nova, etc.).
Invasión y diseminación Patógenos de mucosas Raramente producen patología en inmunocompetentes pero
PATOGENIA hematógena Diseminación contigua son una causa de infección en pacientes inmunodeprimidos
(trasplantados, VIH con <250 CD4, neoplasias hematológicas,
EDAD Niños menores de 6 años Niños-adultos-ancianos tratamiento corticoideo crónico, etc.) y pacientes con neumo-
patías crónicas graves.
• Meningitis (niños • Otitis media, sinusitis
menores de 2 años) • Infección-sepsis
• Epiglotitis (2-6 años) puerperal y Formas clínicas
CLÍNICA • Celulitis bacteriemia neonatal
(niños pequeños) • Exacerbación • Enfermedad pulmonar: se adquiere por inhalación. Produce
• Neumonía infecciosa EPOC una neumonía de presentación subaguda con síntomas inespe-
• NAC en EPOC y VIH cíficos (febrícula, hiporexia, pérdida de peso) y puede presentar
casi cualquier patrón radiológico aunque los nódulos con ten-
Cultivo dencia a la cavitación son habituales (que plantean diagnóstico
DIAG- Detección de
Cultivo diferencial con tumores). Puede haber empiema en un 25%.
NÓSTICO polisacárido capsular
por aglutinación Hasta en el 50% de los casos de produce diseminación de la
infección fuera de los pulmones, siendo el lugar más habitual
Amoxicilina-clavulánico el SNC (en forma de abscesos cerebrales), pero también es
Cefalosporinas posible la diseminación a piel y partes blandas, hueso o riñón
TRATA- Ceftriaxona o
Macrólidos (MIR 16, 100). Los abscesos cutáneos pueden fistulizar y dre-
MIENTO cefotaxima
nar pus. Hasta en un 20% de los pacientes con enfermedad
Quinolonas
diseminada no se halla afectación pulmonar evidente.
Vacuna conjugada en La mortalidad es elevada sin tratamiento adecuado.
calendario vacunal • Enfermedad extrapulmonar: la infección puede adquirirse
VACUNA Reduce riesgo de por inoculación transcutánea (sobre todo N. braziliensis), lo
meningitis y epiglotitis que puede dar lugar a una celulitis subaguda, a una linfangi-
en niños pequeños tis nodular (similar a la esporotricosis) o a un actinomicetoma
con tendencia a la fistulización y al drenaje de pus con grá-
Tabla 7. Haemophilus influenzae. nulos blancos.

(Ver figuras 6 y 7 en la página siguiente)

Moraxella catarrhalis

Coco gram negativo de la flora normal respiratoria. Se conside- Diagnóstico

ra la tercera causa más frecuente de otitis media tras neumoco-
co y H. influenzae. Es una causa frecuente de exacerbaciones
en pacientes EPOC. El 90% produce betalactamasas por lo
que debe utilizarse para su tratamiento amoxicilina/clavulánico,
cefalosporinas o macrólidos.
Klebsiella pneumoniae
Examen microscópico del esputo, en busca de filamentos retor-
cidos, ramificados, gram positivos, de 1 μm de grosor y hasta 50
μm de longitud, ácido-alcohol resistentes cuando se usa una deco-
loración débil (Ziehl-Nielsen y Kinyoun modificados, Fite-Faraco).
Nocardia crece bien en los cultivos habituales para bacterias,
hongos y micobacterias, pero son de crecimiento lento (pue-
den requerir hasta dos semanas).

La mayoría de casos ocurren en hospitales y residencias de

ancianos. La neumonía por Klebsiella afecta a alcohólicos, Tratamiento
diabéticos y personas con enfermedad pulmonar crónica. La
presentación clásica es infiltrado lobar con abombamiento de
Las sulfamidas (cotrimoxazol) son el tratamiento de elección
cisura. Las tasas de resistencia son aún bajas para cefepime,
(MIR 09, 120). Otras opciones de tratamiento oral son minoci-
carbapenems y amikacina, siendo la resistencia a fluoroquino-
clina, amoxicilina-clavulánico o linezolid.
lonas del 20%.
El tratamiento es prolongado, habitualmente de 12 meses en
Recientemente ha surgido una nueva variante hipervirulenta
formas diseminadas y/o en pacientes inmunodeprimidos.
(hvKP) que cursa con tendencia a abscesificar en hígado con
metástasis sépticas secundarias. (Ver tabla 8 en la página siguiente)

48
 Tema 4 · Infecciones respiratorias

MICROORGANISMOS DÉBILMENTE
ÁCIDO-ALCOHOL RESISTENTES
Rhodococcus equi
Nocardia sp.
Isospora belli
Cryptosporidium
Cyclospora
Legionella micdadei

Tabla 8. Microorganismos débilmente ácido-alcohol resistentes.

Figura 6. Nocardiosis cerebral. Múltiples lesiones de pequeño tamaño con fina

captación anular de contraste distribuidas por todo el parénquima, afectando
tanto a los hemisferios cerebrales como al tronco del encéfalo.

Figura 7. Nocardiosis pulmonar en paciente con VIH. Nódulo único cavitado

(flecha).

49
 Tema 5
Infecciones de transmisión sexual (ITS)

Autores: Antonio Lalueza Blanco, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Francisco Javier Teigell Muñoz, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). José Loureiro
Amigo, H. Clínic (Barcelona).

Enfoque MIR lesiones secundarias. Las manifestaciones de sífilis secundaria

La sífilis es el tema más importante de este bloque y hay que
dominar sobre todo las manifestaciones clínicas y el diagnóstico
serológico. Es importante conocer las uretritis y su tratamiento y las
características de las lesiones genitales (herpes y chancro luético).
ceden en 2-6 semanas, aunque pueden recurrir durante el
primer año. Una vez resueltas las manifestaciones secundarias
los pacientes entran en fase de latencia.
Sin tratamiento, alrededor de un tercio de los pacientes con
sífilis latente no tratada desarrollan sífilis terciaria, actualmen-
te muy infrecuente.

BACTERIA EXPRESIÓN CLÍNICA Manifestaciones clínicas

Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Treponema pallidum
Infección del tracto
Sífilis primaria
genitourinario (ITGU)
Chancro “duro”, indoloro, de bordes sobreelevados, acompa-
ITGU/Linfogranuloma venéreo
ñado de linfadenopatías inguinales bilaterales (ganglios indolo-
ros, de consistencia firme y que no supuran) (MIR).
Sífilis

Haemophilus ducreyi Chancroide Sífilis secundaria (MIR)

Klebsiella granulomatosis
comb nov
Mycoplasma genitalium
Ureaplasma urealyticum
Gardenerella vaginalis
Tabla 1. Agentes bacterianos más frecuentemente implicados en las ITS.
5.1. Sífilis (Treponema pallidum)
Granuloma inguinal
(Donovaniosis)
Uretritis no gonocócica
Uretritis no gonocócica
Vaginosis bacteriana
Habitualmente la sífilis secundaria presenta lesiones mucocutá-
neas y linfadenopatía generalizada no dolorosa.
El exantema cutáneo consiste en una erupción cutánea macu-
lopapular típica con afectación palmoplantar (MIR 16, 16).
Además puede presentar condilomas planos, parches muco-
sos, síntomas constitucionales (escozor de garganta, fiebre,
pérdida de peso, malestar, anorexia, cefalea).
Otras manifestaciones menos frecuentes incluyen la meningitis
luética, afectación ocular (pupilas de Argyll-Robertson -miosis
bilateral-, neuritis óptica, retinitis pigmentosa, uveítis); hepatitis
sifilítica (destaca una inusual elevación de la fosfatasa alcalina),
afectación renal (proteinuria y síndrome nefrótico agudo).

Epidemiología

Casi todos los casos de sífilis se adquieren por contacto sexual

con lesiones infecciosas (chancro, parches mucosos, rash cutá-
neo o condilomas planos). Menos frecuentes son el contacto
personal no sexual, la infección intrauterina y las transfusiones.
La sangre de un paciente en periodo de incubación o con sífilis
temprana es infecciosa.

Historia natural de la sífilis no tratada

El periodo de incubación medio es de 21 días (2-6 semanas).

La lesión primaria aparece en el punto de inoculación, perma-
nece durante 4-6 semanas y cura espontáneamente, aunque la
adenopatía puede persistir meses.
Las manifestaciones de sífilis secundaria generalmente apare-
cen alrededor de 6-8 semanas tras haberse curado el chancro,
aunque en el 15% de los pacientes el chancro aún es visible,
y algunos pacientes pasan a la fase latente sin evidenciarse
Figura 1. Exantema palmoplantar. Sífilis secundaria.
Sífilis latente
El diagnóstico de sífilis latente se establece al encontrar prue-
bas serológicas positivas en una persona asintomática y que no
ha sido tratada de sífilis.

50
 Tema 5 · Infecciones de transmisión sexual (ITS)
Hay que distinguir entre la sífilis latente temprana (primer año
tras la infección) y la sífilis latente tardía (≥1 año tras la infec-
ción o tiempo desconocido) (MIR).
Cerca del 70% de los pacientes con sífilis latente nunca desa-
rrollan sífilis tardía clínicamente evidente, pero es dudoso que
en algún caso se produzca la curación sin tratamiento.
Neurosífilis
Tradicionalmente, la neurosífilis se ha considerado una mani-
festación de sífilis tardía, pero actualmente sabemos que se
puede aislar T. pallidum en el LCR de pacientes con sífilis pri-
maria y secundaria.
Neurosífilis asintomática
Pacientes sin síntomas neurológicos pero con anomalías del
LCR (pleocitosis mononuclear >5 células/mm3, aumento de
proteínas >45 mg/dl o positividad del VDRL) (MIR). Estas
anomalías se encuentran hasta en el 25% de los pacientes
con sífilis latente no tratada y, globalmente, en el 40% de los
pacientes con sífilis primaria o secundaria no tratadas. Es más
frecuente en pacientes VIH.
Neurosífilis sintomática
Las formas clínicas incluyen la sífilis meníngea (los síntomas
aparecen <1 año tras la infección), meningovascular (a los
5-10 años) y parenquimatosa. Esta última comprende pará-
lisis general (a los 20 años) y tabes dorsal (a los 25-30 años).
• Sífilis meníngea: se manifiesta por cefalea, náusea, vómitos,
rigidez de nuca, afectación de pares craneales, convulsiones
y alteraciones del estado mental. Puede coincidir con la sífilis
secundaria o aparecer tras la resolución de ésta, casi siempre
en el primer año tras la infección.
• Sífilis meningovascular: se presenta como un cuadro de ictus
de evolución progresiva, generalmente en el territorio de la
arteria cerebral media, en un adulto relativamente joven.
• Parálisis general progresiva y tabes dorsal: son las manifes-
taciones clásicas de la neurosífilis. La parálisis general pro-
gresiva es una meningitis crónica en la que predomina la
demencia progresiva, y los déficits neurológicos progresivos.
La tabes dorsal se manifiesta con dolores fulgurantes, ataxia
e incontinencia urinaria, por afectación de cordones posterio-
res (MIR).
Otras manifestaciones de sífilis tardía
• Sífilis cardiovascular: por afectación de los vasa vasorum y
aneurismas de la aorta ascendente, que aparecen a los 10-40
años tras la infección.
• Sífilis tardía benigna (gomas): lesiones granulomatosas con ne-
crosis central, localizadas más frecuentemente en piel, huesos,
boca, tracto respiratorio superior, laringe, hígado y estómago.
Sífilis congénita
(Ver manual de Pediatría)
Recuerda...
Treponema pallidum, al igual que Mycobacterium leprae,
no puede cultivarse in vitro.
51
Diagnóstico
• Demostración directa del microorganismo: microscopía
de campo oscuro. No se recomienda para lesiones de la boca
y úlceras anales, donde puede haber otras espiroquetas co-
mensales que pueden confundirse con T. pallidum.
• PCR sobre muestras orales, extragenitales y genitales.
• Prueba directa con anticuerpos fluorescentes (DFA-TP).
• Serología: es la base del diagnóstico de la sífilis.
- Pruebas no treponémicas: detectan IgG e IgM contra
el complejo antigénico cardiolipinalecitina- colesterol, pre-
sente en las membranas celulares eucarióticas pero no en
T. pallidum.
Son las pruebas RPR y VDRL (es la prueba más específica en
LCR) (MIR 10, 120; MIR).
Sus títulos reflejan la actividad de la enfermedad (MIR) y
declinan tras el tratamiento (monitorización de la respuesta
al tratamiento).
Pueden dar falsos positivos, aunque su especificidad al-
canza actualmente el 97-99%. En los falsos positivos es
raro que el título supere 1:8 (MIR).
Las pruebas no treponémicas pueden ser negativas en las
primeras semanas de la sífilis primaria.
FALSO POSITIVO AGUDO (<6 MESES)
Infección vírica reciente o inmunización
Herpes genital
Infección por el VIH
Malaria
Abuso de drogas parenterales
FALSO POSITIVO CRÓNICO (≥6 MESES)
Ancianos
Enfermedades autoinmunes
Lupus eritematoso sistémico
Artritis reumatoide
Abuso de drogas parenterales
Tabla 2. Causas de falsos positivos de las pruebas no treponémicas.
- Pruebas treponémicas: FTA-ABS (inmunofluorescencia),
TPPA (T. pallidum particle agglutination) y MHA-TP (micro-
hemaglutinación).
Incluso los tests treponémicos dan falsos positivos en el 1-2%
cuando se utilizan en el screening de la población normal.
Se dispone de dos pruebas para la detección de anticuer-
pos IgM en recién nacidos (Captia-M y 19sIgM FTA-ABS)
(MIR).
Recientemente se dispone de pruebas treponémicas de
tira inmunocromatográfica (ICS) y de enzimoinmunoaná-
lisis (EIA). Los EIA treponémicos, debido a la facilidad con
que se automatiza su proceso, actualmente se usan como
screening. En la siguiente figura se muestra el algoritmo
diagnóstico utilizado cuando hay disponible EIA. Comienza
el estudio de la sífilis mediante EIA (treponémica) y sólo si
es positiva se realiza test no treponémico.
(Ver figura 2 en la página siguiente)
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

• Diagnóstico de neurosífilis: los CDC recomiendan hacer

EIA para sífilis análisis de LCR en las siguientes circunstancias (MIR) (ver
tabla 3):

EIA (+) - Cualquier paciente con:

RPR o VDRL EIA (-)
cuantitativas negativo para sífilis • Signos o síntomas de afectación del sistema nervioso
central (p. ej., meningitis, hipoacusia, disfunción de pares
craneales, alteración del estado mental, afectación of-
tálmica (p. ej., uveítis, iritis, anomalías pupilares), ataxia,
EIA+ RPR- pérdida de la sensibilidad a la vibración).

EIA (+) y RPR (+) TPPA o FTA-ABS • Sospecha de fracaso terapéutico.

congruente con sífilis (plataforma y antígenos
previa o activa blanco distintos) - Pacientes VIH con CD4+ ≤350 mcL (aunque algunos expertos
recomiendan el análisis del LCR en todas las personas VIH).
- La presencia en LCR de pleocitosis, proteinorraquia o un
EIA (+), RPR (-) y TPPA (+) EIA (+), RPR (-) y TPPA (-) VDRL positivo en LCR (prueba más específica) son indicati-
Posible sífilis EIA sin confirmación vos de neurosífilis.
Se requiere interrogatorio y Si el paciente tiene riesgo de
valoración clínica sífilis, reanalizar en un mes
Tratamiento
Figura 2. Algoritmo para la interpretación de los resultados del EIA en la sífilis.

El tratamiento de elección es la Penicilina G (MIR 14, 110;

MIR) (ver tabla 4). Los contactos recientes (90 días previos)
PRUEBAS NO también deben recibir tratamiento.
PRUEBAS
TREPONÉMICAS O La penicilina es el único tratamiento recomendado durante el
TREPONÉMICAS
REAGÍNICAS embarazo. Si hay alergia a penicilina documentada, hay que
desensibilizar y tratar posteriormente con penicilina.
TEST RPR VDRL MHA - TP y FTA-ABS
Un recién nacido de madre seropositiva para sífilis debe ser
tratado si la madre ha recibido tratamiento con penicilina en
SCREENING/ el tercer trimestre, si no ha sido adecuadamente tratada o se
CONFIR- Más sensible Más específica
ha utilizado un fármaco distinto a la penicilina, o si el niño va
MACIÓN a ser difícil de seguir. El LCR debería ser analizado antes del
tratamiento. La penicilina es el único antibiótico recomendado
POSITIVIZAN Más tardíamente Más tempranamente
en los recién nacidos y lactantes.
TÍTULOS Cuantitativos Cualitativos (+ /-)
Reacción de Jarisch-Herxheimer
EVOLUCIÓN En descenso Positivos de por vida
Tras la primera dosis de antibiótico puede producirse esta
reacción, habitualmente leve pero alarmante, que consiste en
Tabla 3. Pruebas diagnósticas serológicas para la sífilis. fiebre, escalofríos, mialgias, cefalea, taquicardia, taquipnea,

CON ALERGIA CONFIRMADA

ESTADIO SIN ALERGIA A PENICILINA
A PENICILINA
Primaria, secundaria o latente temprana Penicilina G benzatínica Doxiciclina (100 mg/12 h v.o.) dos semanas
(MIR) (2.4 mU i.m. en dosis única)

LCR normal, VIH -:

LCR normal:
penicilina G benzatina (2.4 mU im)
Latente tardía (>1 año) o de duración
cada semana durante tres semanas
desconocida, o terciaria (sin neurosífilis)
LCR anormal:
tratar como neurosífilis
Doxiciclina (100 mg/12 h v.o.) cuatro semanas
LCR normal, VIH +:
desensibilización y tratamiento con penicilina
LCR anormal:
tratar como neurosífilis

Penicilina G cristalina acuosa

Neurosífilis (asintomática o sintomática) (MIR) (18-24 mU/día i.v.) durante 10-14 días
Sífilis ocular (uveítis, neurorretinitis o o Penicilina G procaína acuosa Desensibilización y tratamiento con penicilina
neuritis óptica) (MIR 19, 105) (2.4 mU/día i.m.) + probenecid oral
(500 mg/6h) durante 10-14 días

Sífilis en el embarazo Según estadío Desensibilización y tratamiento con penicilina

Tabla 4. Recomendaciones para el tratamiento de la sífilis.

52
 Tema 5 · Infecciones de transmisión sexual (ITS)
leucocitosis con neutrofilia y vasodilatación con hipotensión
leve. Ocurre en el 50% de los pacientes con sífilis primaria,
el 90% de los pacientes con sífilis secundaria y el 25% de los
pacientes con sífilis latente temprana. Estos síntomas ceden en
12-24 h y se controlan con tratamiento sintomático.
Valoración serológica de la respuesta al tratamiento
• Pacientes sin neurosífilis. Tras el tratamiento hay que de-
terminar secuencialmente el título sérico de VDRL o RPR (uti-
lizar siempre la misma prueba para que las diferencias sean
valorables) (MIR). El título debe disminuir progresivamente
de forma que se reduzca al menos cuatro veces o se negati-
vice a los 6-12 meses (MIR).
Los títulos de las pruebas treponémicas (FTA-ABS, MHA-TP,
EIA) no se modifican tras el tratamiento.
Ante una evidencia serológica de fracaso terapéutico hay que
estudiar el LCR: Si es normal, se trata como una sífilis latente
tardía; si está alterado, se trata como neurosífilis.
• Pacientes con neurosífilis. La valoración de la efectividad
del tratamiento de la neurosífilis se hace con estudios seria-
dos del LCR. El dato más sensible es la desaparición de la
pleocitosis (si esta estaba presente inicialmente). También se
valora la proteinorraquia y el título de VDRL en LCR.
Si la pleocitosis persiste tras 6 meses, o el LCR no es absolu-
tamente normal tras 2 años, hay que volver a tratar.
5.2. Síndromes clínicos en las ITS
Uretritis y cervicitis
Las dos bacterias más frecuentemente causales de uretritis son
Neisseria gonorrhoeae (gonococo) y Chlamydia trachomatis,
existiendo coinfección por ambos en un 30% de los casos. M.
genitalium es una causa poco frecuente de uretritis.
Los síntomas de la uretritis son disuria y secreción uretral. La
uretritis gonocócica debuta más precozmente tras el contacto
sexual (tras unos 3-5 días) que la no gonocócica, que suele
debutar 1-2 semanas después.
El diagnóstico sindrómico en un varón con disuria se confirma si
hay: secreción uretral mucoide o purulenta; un Gram de secre-
ción uretral con ≥5 leucocitos/campo; ó un primer chorro de
orina con esterasa leucocitaria positiva ó ≥5 leucocitos/campo.
La tinción de Gram en el exudado uretral permite además
visualizar diplococos gramnegativos en el interior de los neu-
trófilos (alta especificidad) (MIR). Si en una uretritis se hace un
Gram y no se visualizan diplococos intracelulares se considera
una uretritis no gonocócica (UNG).
El diagnóstico etiológico se confirma mediante PCR para N.
gonorrheae y C. trachomatis en muestras de orina (no es nece-
sario el frotis uretral) en el caso de la uretritis, y en muestras
de frotis endocervical en el caso de la cervicitis. En el caso del
gonococo también se utiliza el cultivo (medio de Thayer-Martin
o equivalente) para obtener el antibiograma, algo fundamental
dado el aumento de resistencias en los últimos años.
En la mujer el equivalente de la uretritis es la cervicitis, que
suele ser asintomática y constituye el reservorio de la infección.
Cursa con exudado endocervical purulento ó sangrado endo-
cervical al roce y en el fludo vaginal se detectan ≥10 leucocitos/
campo. El diagnóstico es con PCR en un frotis endocervical.
53
Tratamiento
El gonococo presenta CMI cada vez mayores frente a las
cefalosporinas y por este motivo se recomienda la terapia dual
(ceftriaxona asociada a azitromicina en monodosis), inclu-
so aunque se haya descartado la infección concomitante por C.
trachomatis (mediante PCR en muestra de orina), para evitar
la selección de cepas resistentes. De manera reciente además,
se ha descrito un incremento de la resistencia a nivel mundial
a azitromicina, de manera que la recomendación actual es
tratamiento empírico de elección monoterapia con ceftriaxona
1 g i.m. Si está disponible el antibiograma y es sensible a cipro-
floxacino, éste debe ser el tratamiento de elección (500 mg de
ciprofloxacino oral en dosis única).
Una vez excluido el gonococo en la cervicitis o uretritis
(ausencia de diplococos en la tinción de Gram en un exudado
uretral o PCR negativa en orina), la doxiciclina (7 días) pasa a
ser el régimen de elección.
Se recomienda iniciar tratamiento sindrómico (tratamiento
empírico con ceftriaxona y azitromicina en monodosis)
en la primera visita en pacientes en los que no se pueda
asegurar el seguimiento. Las parejas sexuales del paciente de
los 2 meses previos deberán ser evaluadas y tratadas con el
mismo régimen que el paciente, aconsejándose abstinencia
sexual hasta la finalización del tratamiento y desaparición de
los síntomas.
Se recomienda revisión a las 3 semanas. Si el paciente está asinto-
mático no es necesario repetir cultivos de control (MIR 18, 114),
pero sí en caso de persistir sintomatología, el paciente no se
hubiera tratado con la pauta de elección, se hubiera aislado M.
genitalium o el cumplimiento terapéutico fuera dudoso.
Complicaciones
Si no se tratan a tiempo, las dos bacterias pueden extenderse
a otros órganos urogenitales (epididimitis, prostatitis...) y cro-
nificarse, especialmente en la mujer, en la que la infección
uretral pasa desapercibida y puede complicarse con una enfer-
medad inflamatoria pélvica (ver manual de Ginecología
y Obstetricia). De hecho, C. trachomatis se considera la causa
más frecuente de infertilidad en países desarrollados.
Otra posible complicación en mujeres (sobre todo por C. tra-
chomatis) es la perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis).
Debe sospecharse en mujeres sexualmente activas con sínto-
mas sugestivos de colecistitis (fiebre y dolor en hipocondrio
derecho) de inicio agudo o subagudo.
Lesiones genitales ulceradas (chancros) (MIR)
La causa más frecuente de úlceras genitales es el herpes
genital (MIR). En segundo lugar se sitúan el chancro sifilítico
(Treponema pallidum) y el chancroide (Haemophilus ducreyi)
(MIR 18, 229) (ver tabla 5 en la página siguiente). Existe
PCR múltiple para diagnóstico de H. ducreyi y T. pallidum.
Otras causas a considerar, que producen chancros crónicos, son
el linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis) y la dono-
vanosis o granuloma inguinal (producida por Klebsiella granu-
lomatosis, anteriormente conocida como Calymmatobacterium
granulomatis). Poco frecuentes en países desarrollados (ver
tabla 6 en la página siguiente).
En el diagnóstico diferencial de las úlceras genitales hay que
considerar también algunas dermatosis generalizadas con
afectación genital, el síndrome de Stevens-Johnson y la enfer-
medad de Behçet.
(Ver figuras 3 y 4 en la página siguiente)
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

HERPES SÍFILIS CHANCROIDE

P. INCUBACIÓN 2-7 días 9-90 días 1-14 días

LESIÓN INICIAL Vesícula Pápula Pápula

Habitualmente única, pero

NÚMERO Múltiples, pueden confluir Habitualmente una
pueden ser múltiples y confluir

DIÁMETRO 1-2 mm 5-15 mm Variable

Bien delimitados, elevados

BORDES Eritematosos
forma redonda u oval
Desflecados, irregulares

PROFUNDIDAD Superficial Superficial o profunda Excavada

BASE Serosa, eritematosa Lisa, no purulenta Purulenta, sangra con facilidad

INDURACIÓN No Dura Blanda

DOLOR Frecuente Poco frecuente Generalmente muy dolorosa

Firme, dolorosa, frecuentemente Dolorosa, puede supurar, lobulada,

LINFADENOPATÍA bilateral (primer episodio)
Firme, no dolorosa, bilateral
generalmente unilateral

TRATAMIENTO Aciclovir Penicilina Azitromicina

Tabla 5. Características clínicas de las principales causas de úlcera genital.

LINFOGRANULOMA VENÉREO GRANULOMA INGUINAL

ETIOLOGÍA Chlamydia trachomatis L1-L3 Klebsiella granulomatosis comb nov

Úlcera que pasa inadvertida por Granulomas indoloros

LESIÓN ser asintomática y su rápida evolución que forman una úlcera

Unilaterales
Dolorosos No afectación ganglionar
GANGLIOS Fistulizantes Pseudoelefantiasis
Bubones (crónicos)

Serología Biopsia cutánea

DIAGNÓSTICO PCR (cuerpos de Donovan)

TRATAMIENTO Doxiciclina Azitromicina ó Doxicilina

Tabla 6. Chancros crónicos.

Úlcera genital aguda

Lesión única Lesiones múltiples

Úlcera indolora Úlcera dolorosa Vesículas /

costras agrupadas

Chancro duro: Chancroide

sífilis 1.ª Herpes genital
Figura 3. Chancro sifilítico. Chancroide.

Figura 4. Diagnóstico diferencial de las úlceras genitales.

54
 Tema 5 · Infecciones de transmisión sexual (ITS)
Recuerda...
Las adenopatías inguinales con características de benignidad
(pequeñas, indoloras, móviles y blandas, no asociadas a ninguna
otra alteración), son relativamente frecuentes sin que esto suponga
la existencia de una enfermedad de transmisión sexual subyacente
(MIR 16, 232).
Proctitis
La mayoría de proctitis infecciosas se deben a la transmisión
de N. gonorrhoeae, VHS o C. trachomatis en una relación
sexual anal receptiva. La sífilis primaria también puede producir
lesiones anales o anorrectales (que pueden ser dolorosas por
sobreinfección de las mismas) (MIR 12, 120).
En varones homosexuales sin infección VIH se ha descrito con
relativa frecuencia enteritis o enterocolitis por Giardia lamblia.
La proctocolitis de transmisión sexual se debe más frecuente-
mente a Campylobacter o Shigella.
5.3. Microorganismos específicos en las ITS
Neisseria gonorrhoeae (gonococo)
Se trata de un coco gram negativo no móvil ni formador de
esporas.
Cuadros clínicos
• Infección genital.
• Otras infecciones en mucosas: por contacto directo, en
relación con determinadas prácticas sexuales, se puede pro-
ducir infección anorrectal o faríngea. También puede pro-
ducirse infección conjuntival en adultos, generalmente por
autoinoculación a partir de una infección genital.
• Infección en embarazadas y neonatos: la gonorrea en el
embarazo puede tener consecuencias adversas para el mismo
(rotura prematura de membranas, parto prematuro, corioam-
nionitis...), mientras que la infección neonatal (adquirida
en el canal del parto) se manifiesta como una conjuntivitis
(ophthalmia neonatorum) que se previene mediante colirio
o pomada oftálmica de eritromicina o tetraciclina en el mo-
mento del parto.
• Infección Gonocócica Diseminada (IGD) (ver manual de
Reumatología).
Tratamiento
(Ver tema 5.2. Síndromes clínicos en las ITS / Uretritis y
cervicitis)
• Infección local no complicada.
- De elección.
• Ceftriaxona 500-250 mg i.m. asociada a azitromicina 1
g v.o. (ambas en dosis única).
- Alternativas.
• Cefixima 400 mg v.o. asociada a azitromicina 1 g v.o.
(ambas en dosis única) (MIR 17, 102).
55
• Gentamicina 240 mg i.m. asociada a azitromicina 2 g
v.o. (ambas en dosis única).
• Espectinomicina 2 g i.m. asociada a azitromicina 2 g v.o.
(ambas en dosis única).
• Azitromicina 2 g v.o. en dosis única.
• Infección diseminada (MIR) (ver manual de Reumatología).
Chlamydia trachomatis (MIR)
Las Chlamydias son bacterias intracelulares obligadas.
Chlamydia trachomatis se divide en dos biotipos: tracoma y
linfogranuloma venéreo (LGV). El biotipo tracoma produce
las variedades principales de enfermedad en el ser humano:
tracoma ocular, que es la causa infecciosa principal de ceguera
prevenible en el mundo en desarrollo, e infecciones urogenita-
les, que son de transmisión sexual y neonatal.
Infecciones genitales
C. trachomatis es la causa bacteriana más frecuente de enfer-
medad de transmisión sexual. Los serotipos implicados son
los D-K. En general, las infecciones por Chlamydia producen
menos sintomatología que las infecciones gonocócicas y con
frecuencia son asintomáticas.
• Uretritis no gonocócica y cervicitis: C. trachomatis es la
causa más frecuente de UNG.
• Enfermedad inflamatoria pélvica.
• Epididimitis: C. trachomatis es la causa principal de epidi-
dimitis en varones heterosexuales sexualmente activos <35
años, suponiendo el 70% de los casos. N. gonorrhoeae causa
la mayoría de los casos restantes (MIR).
• Síndrome de Reiter: C. trachomatis se aisla en la uretra de
hasta el 70% de los varones con síndrome de Reiter no rela-
cionado con un cuadro diarreico y con uretritis asociada.
• Síndrome uretral en mujeres: en ausencia de infección por
uropatógenos habituales como coliformes o Staphylococcus
saprophyticus, C. trachomatis es el patógeno más frecuente-
mente aislado en mujeres jóvenes con disuria, polaquiuria y
piuria.
Recuerda...
Las bacterias coliformes y P. aeruginosa, habitualmente en
relación con instrumentación o cirugía urológica previas, son las
causas más frecuentes de epididimitis en hombres >35 años.
Infección en embarazadas y recién nacidos
Se estima que entre el 5-25% de las mujeres embarazadas
pueden tener infección cervical por C. trachomatis. Sus hijos
pueden padecer conjuntivitis de inclusión (25%), neumonía
(10%) y rara vez otitis media. Estudios epidemiológicos recien-
tes han ligado la infección neonatal por C. trachomatis con el
desarrollo posterior de bronquitis, asma o sibilancias.
Linfogranuloma venéreo (LGV)
Producido por los serotipos L1 a L3 de C. trachomatis. Propia
de países tropicales de Asia, África, Sudamérica y Caribe. Se
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

caracteriza por una lesión primaria de inoculación (pápula, Manifestaciones clínicas

vesícula o úlcera indolora) que muchas veces pasa desaperci-
• Uretritis no gonocócicas (UNG): la minoría de los casos de
bida, seguida 2-6 semanas después de adenopatías inguinales
UNG que no son debidas a Chlamydia trachomatis son cau-
supurativas fistulizadas. El LGV es la tercera causa de úlcera
sados por U. urealyticum y M. genitalium. Ureaplasma puede
genital y actualmente está aumentando, sobre todo en pacien-
ser una causa ocasional de epididimitis.
tes con VIH.
• Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP): M. hominis puede
Diagnóstico producir EIP, generalmente como parte de una infección poli-
microbiana, aunque en alguna ocasión puede ser responsable
Para el diagnóstico de la infección genital se utiliza la PCR. único de la misma. M. genitalium también podría producirla.
Las pruebas serológicas pueden ser de utilidad para el diagnós-
• Enfermedad extragenital: los ureaplasmas y M. hominis
tico del LGV y la neumonía neonatal asociada a C. trachomatis.
pueden provocar artritis séptica en pacientes inmunodepri-
La prueba serológica de elección es la microinmunofluorescen-
midos.
cia (MIF).

Diagnóstico
Tratamiento
Rara vez está justificado investigar la presencia de micoplasmas
• Doxiciclina 100 mg/12 h (3 semanas).
en secreciones genitales, ya que la alta prevalencia de estos
• Azitromicina 1 g en dosis única (MIR). De elección en mujeres microorganismos en la población sana hace ininterpretable un
gestantes. resultado positivo. La PCR es el método de elección.

Mycoplasma y Ureaplasma Tratamiento

Doxiciclina o azitromicina.
Mycoplasma hominis, M. genitalium, Ureaplasma urealyticum
y U. parvum pueden causar infecciones urogenitales.

56
 Tema 6
Infección de piel y partes blandas y anaerobios

Autores: Antonio Lalueza Blanco, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Francisco Javier Teigell Muñoz, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Sara Palencia
Pérez, H. U. 12 de Octubre (Madrid).

Enfoque MIR
Lo más importante dominar la fascitis necrotizante y las infecciones
por S. pyogenes (además de las IPPB, muy importantes la amigdali-
tis y las complicaciones no supuradas).
Incluimos además en este tema el tétanos y el botulismo, que
hay que conocer al menos superficialmente y las infecciones por
Actinomyces, que también hay que conocer. Basar el estudio en las
preguntas del libro gordo.

6.1. Síndromes clínicos

Celulitis y erisipela
Figura 1. Celulitis.
Las celulitis se caracteriza por dolor, tumefacción, eritema y
calor localizados en un área cutánea, y se debe más frecuente-
mente a Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes.

Recuerda...
Como particularidades relevantes recuerda:
• Las infecciones estafilocócicas recurrentes son más frecuentes en
pacientes con eosinofilia y en pacientes con Sd. de Job (hiperIgE)
y en pacientes portadores nasales de S. aureus.
• La infección por estreptococos del grupo B es más frecuente en an-
cianos, diabéticos o pacientes con enfermedad vascular periférica.
• Haemophilus influenzae causa celulitis periorbitaria en niños con-
comitantemente con procesos ORL (sinusitis, otitis o epiglotitis).
• Pseudomonas aeruginosa puede producir celulitis tras una herida
penetrante.
• Erysipelothrix rhusiopatiae produce celulitis en carniceros y mani-
puladores de pescado.

La erisipela está causada por S. pyogenes y es una variedad

superficial de celulitis, caracterizada por afectar la cara o las
extremidades, y tener un color rojo intenso y bordes muy bien
delimitados (MIR). El tratamiento con penicilina es efectivo.

Recuerda...
Pseudomonas aeruginosa produce tres tipos de IPPB: Figura 2. Erisipela.
• Estima gangrenoso en neutropénicos.
• Foliculitis del jacuzzi.
• Celulitis tras lesión penetrante.

57
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

MICROORGANISMO TRATAMIENTO
Capnocytophaga
canimorsus
PERRO Pasteurella canis
Anaerobios
Amoxicilina-clavulánico
Streptobacillus
RATA moniliformis
En alérgicos:
levofloxacino +
GATO Pasteurella multocida
clindamicina
Streptococcus viridans
Staphylococcus aureus
HUMANO
Anaerobios
Eikenella corrodens

Tabla 1. Celulitis secundarias a mordeduras.

Fascitis necrotizante

Es una infección de la fascia que recubre los músculos de una

extremidad o del tronco. Comienza de forma aguda con dolor
intenso en el lugar afectado, fiebre, postración y rápido dete-
rioro del estado general. Característicamente en la piel apenas
hay signos inflamatorios (sobre todo al inicio) pero los pacien-
tes presentan dolor intenso que se exacerba con la palpación.
En cuestión de horas los síntomas empeoran y aparece un
eritema oscuro o moteado y edema con aparición de anestesia
cutánea. La insuficiencia renal suele ser precoz. Es frecuente la
elevación de CK sérica por miositis asociada.
La etiología puede ser:
• S. pyogenes (60%): la infección puede comenzar en un si-
tio profundo (traumatismo menor no penetrante con hema-
toma muscular, p. ej.) mediante bacteriemias transitorias; o
bien puede llegar a la fascia desde un sitio de infección cu-
tánea superficial o un traumatismo penetrante (UDVP, p. ej.)
(MIR 16, 104). Estos cuadros se asocian a síndrome de shock
tóxico estreptocócico.
• Infecciones polimicrobianas mixtas (con anaerobios):
comienzan con una rotura de la barrera mucosa intestinal
(neoplasias, divertículos, hemorroides, fisura anal, cirugía,
traumatismo abdominal penetrante) o genitourinaria (fisura
uretral), especialmente en pacientes con diabetes mellitus y/o
arteriopatía periférica. Una forma especial de este tipo de
fascitis necrotizante es la Gangrega de Fournier, que afecta
a la zona perineal (ver figura 3).
• La fascitis necrotizante puede formar parte de una gangrena
gaseosa causada por Clostridium perfringens.
• Una causa poco frecuente son las cepas de SARM producto-
ras de toxina leucocidina de Panton-Valentine (PVL).
Figura 3. Gangrena de Fournier tras desbridamiento quirúrgico. Úlcera de gran
tamaño y profundidad, localizada en región inguinal y escrotal derecha con
extensión a región interglútea.
Miosistis/Mionecrosis
Algunas infecciones víricas (gripe, dengue, coxsackievirus B)
y parasitarias (triquinosis, cisticercosis, toxoplasmosis) pueden
producir miositis.
La mionecrosis o gangrena gaseosa es una infección necroti-
zante de partes blandas, producida por especies histotóxicas
de Clostridium (C. perfringens y C. septicum) de evolución
fulminante. Puede ser post-traumática, por contaminación
de una herida con esporas de Clostridium, sobre todo si hay
tejidos desvitalizados o isquémicos (lesiones por aplastamiento,
desgarros, fracturas abiertas, heridas de arma blanca), evolu-
cionando los signos de la herida en horas, con aparición de
dolor muy intenso, fetidez y secreción purulenta en la herida
y aparición de crepitación, ampollas y necrosis cutánea que
avanza rápidamente. A veces es no traumático por siembra
hematógena de clostridios en músculos normales, provenien-
tes de un sitio de entrada en el tubo digestivo (tumores de
colon, enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulitis, cirugía
intestinal...). En ambos casos los pacientes desarrollan shock y
fallo multiorgánico en pocas horas y la mortalidad es >50%.
Existe un cuadro específico en áreas tropicales conocido como
piomiositis, producida por S. aureus, y, en general, no tiene
portal de entrada conocido.

6.2. Bacterias específicas en IPPB

Es fundamental la sospecha clínica precoz para iniciar el tratamien-
to empírico lo antes posible así como el desbridamiento quirúrgico.
Staphylococcus aureus
Recuerda...
Síndrome de la piel escaldada estafilocócico
La presencia de gas en tejidos cutáneos profundos hacer pensar
en bacterias mixtas (aerobias/anaerobias) ya que casi nunca está Se debe a la toxina exfoliativa. Afecta a recién nacidos y niños.
presente en las producidas por S. pyogenes o S. aureus. Es raro en adultos (ver manual de Dermatología).

58
 Tema 6 · Infección de piel y partes blandas y anaerobios

El resto de manifestaciones clínicas de la infección por S.

aureus se estudia en el tema 2.1.1. Staphylococcus.
Streptococcus pyogenes
Streptococcus pyogenes es un estreptococo beta-hemolítico
del grupo A.
Factores de virulencia
La proteína M es un antígeno de superficie que confiere resis-
tencia a la fagocitosis. Las exotoxinas pirógenas (Spe) se com-
portan como superantígenos y se asocian al síndrome de shock
tóxico estreptocócico y a las infecciones graves. Estas mismas
exotoxinas (SpeA y SpeC) son las responsables del rash de la
escarlatina. Las estreptolisinas S y O son hemolisinas frente a
las cuales se forman anticuerpos (ASLO), que se pueden deter-
minar para el diagnóstico de infección reciente.
1. Aislamiento de Streptococcus pyogenes
- A partir de un sitio normalmente estéril (sangre, LCR, líquido
pleural o peritoneal, biopsia de tejido, herida quirúrgica)
- A partir de un sitio no estéril (faringe, esputo, vagina, lesión
cutánea superficial)
2. Signos clínicos de severidad
- Hipotensión y
- Dos o más de los siguientes:
• Alteración renal (creatinina ≥2 mg/dl o ≥2x)
• Coagulopatía (trombopenia ≤100000/μl o CID)
• Alteración hepática (transaminasas o bilirrubina total ≥2x)
• Síndrome de distrés respiratorio del adulto o edema genera-
lizado o derrame pleural o peritoneal con hipoalbuminemia
• Rash eritematoso macular generalizado que puede descamar
• Necrosis de tejidos blandos (fascitis necrotizante, miositis
o gangrena)
Cuando se cumplen los criterios 1A, 2A y 2B se clasifica como caso definido.
Cuando se cumplen 1B, 2A y 2B se clasifica como caso probable, si no se
encuentra otra etiología que explique el cuadro.

Recuerda... Tabla 2. Definición de caso de síndrome de shock tóxico estreptocócico.

Complicaciones tardías: tras una faringitis estreptocócica pueden

aparecer como complicación inmunomediada la fiebre reumática Diagnóstico
o la glomerulonefritis postestreptocócica (nunca las dos).
Se basa en el cultivo de las muestras clínicas. La elevación de los
La glomerulonefritis también puede aparecer tras una infección
títulos de ASLO y otros anticuerpos antiestreptocócicos es muy
estreptocócica cutánea (pero no la fiebre reumática).
inespecífica, y sólo indica infección estreptocócica reciente (MIR).

Síndromes clínicos
• Faringoamigdalitis (ver manual de Otorrinolaringología).
• Escarlatina (ver manual de Pediatría).
Tratamiento
El tratamiento de elección es la penicilina asociado a clindami-
cina y administración de inmunoglobulina i.v. en caso de shock
tóxico estreptocócico ó infección grave.

• Infecciones de piel y partes blandas.

- Impétigo (ver manual de Dermatología). INFECCIÓN PRIMERA ELECCIÓN
- Erisipela, celulitis, fascitis necrotizante: la erisipela Cloxacilina
estreptocócica tiende a producirse en zonas anatómicas Impétigo Clindamicina
donde se ha interrumpido el drenaje linfático normal, por Mupirocina tópica
ejemplo, en el miembro superior tras un vaciamiento gan-
glionar axilar (MIR). Amoxicilina-Clavulánico
Erisipela y celulitis
• Neumonía y empiema: causa ocasional de neumonía, ge- Clindamicina
en paciente sano
neralmente en individuos previamente sanos. Se complica Cloxacilina
con empiema en la mitad de los casos (mucho más que la
neumonía neumocócica). Erisipela y celulitis Cefalosporina 3.ª
con enfermedad subyacente Linezolid/Daptomicina
• Bacteriemia: ocurre en el contexto de una infección estrep-
tocócica localizada identificable, especialmente en la fascitis Piperacilina-Tazobactam o
necrotizante. Ocasionalmente son causa de sepsis puerperal. Carbapenem
• Síndrome del shock tóxico estreptocócico: a diferencia de Fascitis necrotizante/miositis +
los pacientes con síndrome de shock tóxico estafilocócico, la Linezolid o Clindamicina o
mayoría de los pacientes con síndrome de shock tóxico es- Daptomicina o Vancomicina
treptocócico tienen bacteriemia. La infección asociada más
frecuente es la infección de tejidos blandos. Tabla 3. Tratamiento antibiótico de elección en las IPPB.

Recuerda...
A diferencia del SST estafilocócico, aquí sí que se exige
el aislamiento de la bacteria para el diagnóstico.
Clostridios histotóxicos
Más de 30 especies del género Clostridium colonizan habitual-
mente la mucosa del colon, de ellas la más abundante es C.
ramosum, seguida por C. perfringens. Las especies más fre-

59
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
cuentemente aisladas en infecciones humanas son C. perfrin-
gens, C. novy y C. septicum.
Figura 4. Clostridium.
Cuadros clínicos
• Infecciones necrotizantes de piel y partes blandas.
• Infecciones intestinales.
- Toxiinfección alimentaria: causada por la enterotoxina de
C. perfringens tipo A. Es una de las causas más frecuentes
de gastroenteritis aguda (junto con Salmonella, Campylo-
bacter, S. aureus...) (ver tema 7.2. Diarreas infecciosas
agudas y toxiinfecciones alimentarias).
- Enteritis necrotizante: causada por cepa tipo C de C. per-
fringens. Se caracteriza por dolor abdominal agudo, diarrea
sanguinolenta, vómitos, shock y peritonitis; la mortalidad
es del 40%.
• Infecciones profundas supurativas: con frecuencia se
aislan clostridios, junto con otros anaerobios y aerobios fa-
cultativos en abscesos intraabdominales y de otras localiza-
ciones, empiemas y otras infecciones. Se han relacionado las
infecciones por C. septicum con algunas neoplasias malignas,
especialmente de colon.
• Bacteriemia y sepsis.
Con frecuencia la bacteriemia es transitoria, en relación con
infecciones en tracto digestivo, vía biliar o útero. En raras oca-
siones se desarrolla sepsis con desenlace fatal, más frecuen-
temente como complicación de infección uterina tras aborto
séptico (característicamente por C. sordellii).
Tratamiento
Penicilina G + clindamicina. En la gangrena gaseosa es fun-
damental el desbridamiento quirúrgico y la excisión de tejido
necrótico. Se discute la utilidad real del oxígeno hiperbárico.
Bacillus anthracis (Carbunco)
Es una zoonosis que afecta sobre todo al ganado vacuno,
cabras y ovejas. La infección se adquiere por contacto con ani-
males infectados o a partir de esporas que pueden sobrevivir
durante décadas en el suelo. La dispersión de esporas por vía
aérea puede causar infección de forma natural (cardadores
60
de la lana, manipulación de heno), o intencionada en caso de
ataque bioterrorista.
Hay tres formas clínicas, la más frecuente es la cutánea (pústula
maligna), cuya mortalidad sin tratamiento no supera el 20%,
y con tratamiento antibiótico se reduce prácticamente a 0. La
forma gastrointestinal es rara. La forma inhalatoria es la más
grave. Se manifiesta por engrosamiento mediastínico, derrame
pleural, tos, disnea, infiltrados pulmonares y diseminación
hematógena. La mortalidad es alta.
El diagnóstico se basa en el examen microscópico y cultivo de
las muestras clínicas.
El tratamiento se hace con penicilina (aunque se teme la posi-
bilidad de que, por ingeniería genética, las cepas utilizadas en
ataques terroristas sean resistentes a penicilina), ciprofloxacina
o doxiciclina.
Existe una vacuna compuesta por las toxinas de B. anthracis
obtenidas a partir de cultivos bacterianos, aunque su eficacia y
seguridad no ha sido bien caracterizada (MIR).
Se puede emplear como agente de bioterrorismo. Pertenecería
a la categoría A de la Clasificación de los CDC para los agentes
potenciales de bioterrorismo microbiano, siendo el más impor-
tante de los empleados.
6.3. Tétanos y botulismo
Son dos enfermedades producidas por toxinas de especies de
Clostridium no histotóxicas.
Tétanos
El tétanos es una enfermedad aguda producida por la neuroto-
xina de Clostridium tetani y que se caracteriza por espasmo del
músculo estriado y disfunción del sistema nervioso autónomo.
Patogenia
La contaminación de heridas por esporas de C. tetani es proba-
blemente muy frecuente, pero sólo se produce germinación y
producción de toxina en las heridas con tejido desvitalizado,
cuerpos extraños o infección activa (MIR). La toxina penetra en
el sistema nervioso a través de las terminales presinápticas de
las sinapsis neuromusculares. En el tétanos local, sólo se afec-
tan los nervios que inervan los músculos de la zona de la heri-
da. El tétanos generalizado (forma más frecuente) ocurre
cuando la toxina liberada en la herida entra en los linfáticos y
vasos sanguíneos y es transportada a distancia hacia las termi-
nales nerviosas. La barrera hematoencefálica impide la entrada
(-)
(-) Transporte retrógrado de toxina tetánica
(-)
(-)
Placa motora
Bloqueo de interneuronas inhibitorias
(-) (-)
Figura 5. Patogenia de la toxina tetánica.
 Tema 6 · Infección de piel y partes blandas y anaerobios

directa al SNC. La toxina tetánica, también llamada tetanospas- Pronóstico

mina, llega al soma de la neurona motora por transporte axó-
La recuperación del tétanos puede tardar de 4 a 6 semanas. La
nico y pasa a través de las sinapsis para bloquear la liberación
mortalidad con manejo adecuado es de alrededor del 10%.
de neurotransmisores inhibidores a nivel de las terminales
Los pacientes deben vacunarse tras su recuperación, ya que la
presinápticas que conectan con las neuronas motoras.
infección natural no genera inmunidad.

Manifestaciones clínicas
El tétanos se caracteriza por aumento del tono muscular y INDICACIONES DEL TOXOIDE TETÁNICO
espasmos generalizados (MIR 09, 121). El periodo de incuba- E INMUNOGLOBULINA ANTITETÁNICA
ción medio es de 1 semana. El signo más precoz es el “tris-
mus” (hipertonía de los músculos maseteros). Otro signo típi- VACU- HERIDA
OTRAS HERIDAS
co, por contracción mantenida de los músculos faciales, es la NACIÓN PEQUEÑA, LIMPIA
“risa sardónica”. La contractura de los músculos de la espalda PREVIA TOXOIDE IG TOXOIDE IG
produce “opistótonos”. En algunos pacientes se producen
convulsiones generalizadas que pueden causar compromiso Desconocida
respiratorio. El estado mental y la conciencia no se alteran. En Sí No Sí Sí
o <3 dosis
casos severos hay disfunción autonómica, caracterizada por
hipertensión, taquicardia, disritmia, hiperpirexia, sudoración No, sólo si No, sólo
profusa, vasoconstricción periférica, y aumento de los niveles última dosis si última
≥3 dosis No No
de catecolaminas. hace >10 dosis hace
años >5 años

Recuerda... Tabla 4. Profilaxis antitetánica (MIR).

Puede haber fiebre porque la contracción muscular

produce calor y por la disfunción autonómica.
Recuerda...
En el tétanos, la tos ferina y el VHC,
los anticuerpos adquiridos naturales no confieren inmunidad.
El tétanos neonatal ocurre en recién nacidos de madres no
inmunizadas, en relación con infección del muñón del cordón
umbilical.
Botulismo

Enfermedad producida por la toxina de Clostridium botulinum.

Patogenia
El botulismo se debe a la acción de la toxina botulínica (hay
ocho tipos diferentes, las más frecuentes A, B y E) sobre las ter-
minaciones nerviosas colinérgicas a nivel presináptico (donde
llega por vía sanguínea) bloqueando la liberación de acetilcoli-
na. Esto incluye las sinapsis neuromusculares y las sinapsis coli-
nérgicas del SN vegetativo. La toxina alcanza el torrente circu-
latorio por ingestión (botulismo clásico), por producción en el
Figura 6. Tétanos infantil.
tubo digestivo (botulismo infantil) o en una herida colonizada
por la bacteria (botulismo de heridas). La inhalación es otra vía
potencial, en relación con posibles ataques bioterroristas.
Diagnóstico
El diagnóstico de tétanos es clínico.
Manifestaciones clínicas
• Botulismo alimentario (clásico): actualmente la mayor
Tratamiento
parte de casos de botulismo clásico se relacionan con con-
• Antibióticos: se prefiere el metronidazol a la penicilina. servas vegetales de preparación casera que contienen toxina
botulínica preformada (la toxina es termolábil, pero las espo-
• Antitoxina (inmunoglobulina humana antitetánica):
ras de C. botulinum son muy resistentes al calor, germinan
aunque no neutraliza la toxina que ya ha penetrado en las
durante el periodo de almacenamiento y acumulan toxina en
terminales nerviosas, su administración ha demostrado dis-
el alimento). Hasta el momento no se ha descrito la transmi-
minuir la mortalidad. Debe administrarse lo antes posible.
sión persona-persona.
• Medidas de soporte: para el control de los espasmos mus-
El periodo de incubación es habitualmente de 18-36 h.
culares se prefiere el diazepam. En casos severos puede ser
necesario el uso de bloqueantes neuromusculares y ventila- La clínica consiste en:
ción mecánica.

61
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
- Disfunción bulbar: lo más precoz, unas 12-48 h tras la in-
gestión del alimento aparece visión borrosa y diplopía (sín-
tomas iniciales) (MIR).
- Fallo parasimpático: sequedad de ojos y boca, íleo paralí-
tico, estreñimiento, retención urinaria y midriasis (MIR).
- Parálisis descendente simétrica (al contrario que el Gui-
llain-Barré): parálisis de todos los músculos estriados, afec-
tándose primero los de los pares craneales y extendiéndose
al resto del organismo. Puede afectar a los músculos respi-
ratorios y llevar a la muerte (MIR).
- No produce fiebre, alteraciones sensitivas, ni afecta al sis-
tema nervioso central (MIR).
• Botulismo de heridas: el botulismo de heridas semeja clíni-
camente al clásico, salvo que el periodo de incubación es más
largo (media de 10 días) y están ausentes los síntomas gas-
trointestinales. La herida puede tener un aspecto inocente.
• Botulismo infantil: también denominado botulismo intes-
tinal. Se produce por ingestión de esporas (p. ej., en la miel)
que germinan en el tubo digestivo del lactante y proliferan
(facilitado por la inmadurez de la flora intestinal) produciendo
toxina in situ. Se ha sugerido que puede ser la causa de algu-
nos casos de muerte súbita del lactante. El botulismo intesti-
nal en adultos es raro.
Diagnóstico
La confirmación definitiva se obtiene demostrando la toxina en
la sangre del paciente por inoculación en ratones. La demos-
tración de toxina en vómito, fluido gástrico o heces es altamen-
te sugestiva, ya que la bacteria no suele encontrarse en la flora
normal.
Recuerda...
Tanto en el tétanos como en el botulismo son normales
el nivel de conciencia y el LCR.
Tratamiento
Medidas de soporte vital, incluyendo intubación y ventilación
mecánica en casos de fracaso respiratorio. Antitoxina (ori-
gen equino) para neutralizar la toxina circulante. Eméticos,
laxantes, enemas (eliminar la toxina que pueda quedar en el
tubo digestivo). Antibióticos (penicilina, sólo se recomienda
en el botulismo de heridas, aunque su utilidad real no ha sido
demostrada).
Pronóstico
La mortalidad con un tratamiento adecuado es en torno al
7,5%. En algunos casos, persiste debilidad muscular y disfun-
ción del SN autónomo desde varios meses a 1 año.
Profilaxis
Lo más importante es tomar medidas que aseguren la destruc-
ción de las esporas durante el procesamiento de los alimentos
para conservas. En el caso de las conservas caseras, hervirlas
poco antes de consumirlas (10 min a 100 ºC) garantiza la des-
trucción de la toxina que pudieran contener. En lactantes se
62
desaconseja la ingesta de miel. Existe una vacuna pentavalente
(A-E) que no se utiliza habitualmente.
6.4. Infecciones por anaerobios
La toxina botulínica se ha empleado como agente de biote-
rrorismo. Se considera Categoría A de la Clasificación CDC.
Se emplearía dispersada por vía aérea, o en algún suministro
alimentario. Sin embargo la cloración del agua potable inacti-
varía la toxina.
Las infecciones por bacterias anaerobias suelen producirse
cuando las barreras anatómicas se interrumpen y la microflora
local penetra hasta zonas previamente estériles.
Microbiología
Los anaerobios no esporulados son bacterias abundantes en la
flora normal de la cavidad oral, tubo digestivo y tracto genital
femenino.
El grupo más importante son los bacilos gram negativos anae-
robios, principalmente Bacteroides fragilis, Fusobacterium,
Prevotella y Porphyromonas.
El principal género de cocos gram positivos anaerobios es
Peptostreptococcus. Entre los bacilos gram positivos anae-
robios (no Clostridium) destaca Propionibacterium acnes y
Actinomyces.
Manifestaciones clínicas
• Infecciones de la boca, cabeza y cuello.
- Gingivitis ulcerosa necrotizante (estomatitis de Vincent).
- Angina de Ludwig (a partir de una infección periodontal
se desarrolla infección de tejidos blandos en el suelo de la
boca).
- Abscesos periamigdalinos.
- Sinusitis y otitis.
- Síndrome de Lemierre (sepsis postanginosa): condiciona
una tromboflebitis séptica secundaria de la vena yugular
interna, tipicamente con implicación de Fusobacterium
(ver manual de Otorrinolaringología).
• Abscesos del SNC (ver tema 3.3. Abscesos cerebrales).
• Infecciones pleuropulmonares (ver tema 4.2. Absceso
pulmonar).
• Infecciones abdominales y digestivas: B. fragilis entero-
toxigénico se ha relacionado con un pequeño número de ca-
sos de diarrea en niños. La enterocolitis neutropénica (tiflitis)
se ha asociado a infección por anaerobios en el ciego, pero
puede afectar la totalidad del intestino (ver tema 8.3. Infec-
ciones en inmunodeprimidos).
• Infecciones pélvicas: en la microflora normal del aparato
genital femenino los anaerobios superan a los aerobios. Los
anaerobios participan en abscesos de la glándula de Barto-
lino, salpingitis, abscesos tuboováricos, abortos sépticos, pio-
metra, endometritis e infecciones de herida quirúrgica.
• Fascitis necrotizante (ver tema 6. Infecciones de piel y
partes blandas y anaerobios).
• Infecciones osteoarticulares: Actinomyces es la causa de la
mayoría de las infecciones óseas por anaerobios, que general-
 Tema 6 · Infección de piel y partes blandas y anaerobios
mente se deben a extensión directa desde una infección de
partes blandas. La artritis séptica por anaerobios suele verse
en el contexto del síndrome de Lemierre, y se debe a disemi-
nación hematógena. La causa habitual es Fusobacterium spp.
• Bacteriemia: los anaerobios representan 2 a 5% de todas las
bacteriemias. El más frecuentemente aislado es B. fragilis.
• Endocarditis y pericarditis: muy raro.
Diagnóstico
La presencia de anaerobios en la flora normal es constante,
por tanto, las muestras habitualmente contaminadas no sirven
(esputo obtenido por expectoración o broncoscopia, muestras
obtenidas directamente a través de la cavidad vaginal, orina
obtenida por micción y heces).
Muestras que pueden ser cultivadas para anaerobios son
sangre, líquido pleural, aspirados traqueales, aspirados de
abscesos, fluido obtenido por culdocentesis, aspiración vesical
suprapúbica, LCR y punción pulmonar.
Tratamiento
El tratamiento requiere antibióticos anaerobicidas, desbrida-
miento de los tejidos desvitalizados y drenaje.
Actinomicosis
Epidemiología y patogenia
Las especies del género Actinomyces son miembros de la flora
normal de la boca, tracto respiratorio, intestinal y genital.
La mayoría, si no todas, las infecciones actinomicóticas son
polimicrobianas.
La actinomicosis se caracteriza por su curso crónico, indolente,
con masas pseudotumorales induradas que pueden confundir-
se con neoplasias malignas, y trayectos fistulosos que a veces
drenan material purulento con los característicos “granos de
azufre”.
Figura 7. Actinomicosis cervicofacial.
Recuerda...
La actinomicosis pélvica ocurre con mayor frecuencia en mujeres
portadoras de dispositivos anticonceptivos intrauterinos.
63
Manifestaciones clínicas (MIR 13, 114)
La forma más frecuente es la cervicofacial (MIR).
La actinomicosis torácica puede presentarse como neumonía o
como masa, sospechándose inicialmente una neoplasia.
La actinomicosis abdominal puede simular una neoplasia o
una enfermedad inflamatoria crónica intestinal. Actinomyces
es una causa rara de enfermedad inflamatoria pélvica asociada
al uso de DIU.
Es rara la afectación del SNC, en este caso se manifiesta como
absceso cerebral (único o múltiple).
La actinomicosis es la causa más frecuente de infección ósea
por anaerobios.
Diagnóstico
Con frecuencia, la primera mención de actinomicosis la hace
el patólogo tras una biopsia o cirugía por un diagnóstico inicial
erróneo de neoplasia maligna.
El diagnóstico puede confirmarse mediante la visualización de
granos de azufre y su examen microscópico. El cultivo es fre-
cuentemente negativo si el paciente ha tomado previamente
antibióticos.
Tratamiento
Se puede utilizar penicilina, amoxicilina, doxiciclina, ceftriaxona
o clindamicina.
6.5. Osteomielitis
La osteomielitis es la infección supurada del hueso. Es un pro-
ceso grave que puede dejar graves secuelas. Es más frecuente
antes de los veinte años y su localización más habitual es la
metáfisis de los huesos largos (zona con mayor irrigación),
aunque en adultos es más frecuente en la columna vertebral.
El agente causal más frecuente es S. aureus, aunque casi cual-
quier bacteria puede estar implicada. La bacteria suele llegar
por vía hematógena aunque también puede ser que la infec-
ción se deba a una contaminación directa (fractura abierta),
a un procedimiento médico o a la extensión de un proceso
contiguo.
En cuanto a la clínica se debe tener en cuenta que la osteo-
mielitis presenta tanto síntomas locales (dolor selectivo a punta
de dedo) como síntomas generales propios de un proceso
infeccioso grave (fiebre, mal estado general...).
El diagnóstico definitivo se realiza mediente el cultivo de
muestra óseas, aunque puede sospecharse por la clínica, ele-
vación de reactantes y alteraciones compatibles en pruebas de
imagen. Las radiografías tardan demasiado tiempo en mostrar
signos de lesión. La RM, sin embargo, se altera de forma
mucho más precoz y es la prueba de imagen diagnóstica de
elección (MIR).
El tratamiento se basa en dar un antibiótico de forma precoz
durante 4-6 semanas (al menos 1-2 semanas vía intravenosa).
Una buena pauta es la cloxacilina asociada a una cefalosporina
de tercera generación. La pauta de levofloxacino asociado a
rifampicina es particularmente apropiada si existe material
protésico. La osteomielitis con frecuencia requiere tratamiento
quirúrgico para desbridar el material necrótico (ya que en esta
zona no penetra el antibiótico).
 Tema 7
Infecciones abdominales y enterobacterias

Autores: Francisco Javier Teigell Muñoz, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Alberto López-Serrano, H. U. San Juan De Alicante (Alicante). Fernando
Leopoldo Tallafigo Moreno, H. U. Virgen del Rocío (Sevilla).

Enfoque MIR
Lo más preguntado en este apartado son las diarreas o gastroen-
teritis agudas. Se complementa con los patógenos específicos,
especialmente Salmonella y Clostridium difficile.

7.1. Abscesos intraabdominales

De todos los abscesos intraabdominales, el 75% son intra o

retroperitoneales (no viscerales), siendo generalmente secun-
darios a patología colónica (diverticulitis complicada, infección
post-quirúrgica, etc.). La etiología es la flora intestinal y destaca
la participación de Bacteroides fragilis.
De forma general, los abscesos intraabdominales se diagnosti-
can por técnicas de imagen: TAC o ecografía abdominal.
Para su tratamiento se requiere drenaje percutáneo o quirúrgi-
co y antibioterapia de amplio espectro.
Abscesos viscerales
• Abscesos hepáticos: el hígado es la localización más fre-
cuente de los abscesos intraabdominales viscerales. Los abs-
cesos bacterianos son los más frecuentes, siendo raro en
nuestro medio el absceso hepático amebiano (ver tema 14.
Infecciones por parásitos).
Los abscesos bacterianos, pueden desarrollarse por disemi-
nación hematógena o por patología local, siendo la vía biliar
el principal origen de los mismos (en este último caso las
bacterias más frecuentes son las enterobacterias aerobias E.
coli, seguidas de los enterococos). Los anaerobios son poco
frecuentes (B. fragilis). La clínica consiste en fiebre en agujas,
con escalofríos y tiritona (MIR), que en ocasiones es la única
manifestación. También puede aparecer dolor en hipocon-
drio derecho, hepatomegalia e ictericia.
• Abscesos esplénicos: son poco frecuentes. Se deben princi-
palmente a diseminación hematógena, siendo el origen más
frecuente una endocarditis bacteriana. Las bacterias más fre-
cuentes son estreptococos y S. aureus. Los anaerobios supo-
nen únicamente el 5% de los aislamientos. El tratamiento de
elección es la esplenectomía junto con antibioterapia, aunque
el drenaje percutáneo ha sido eficaz en algunos casos.
• Abscesos renales y perirrenales: son poco frecuentes. Se
deben principalmente a infección urinaria (pielonefritis) pre-
via. Entre el 20-60% de los pacientes tienen cálculos renales.
Las bacterias más frecuentemente aisladas son E. coli, Proteus
y Klebsiella.
• Abscesos del psoas: es frecuente la osteomielitis vertebral
asociada (por extensión directa desde el hueso al músculo o
Figura 1. Absceso hepático.
viceversa). Las causas más frecuentes en la actualidad son S.
aureus (por diseminación hematógena o por extensión di-
recta desde una osteomielitis vertebral) e infección polimi-
crobiana por bacilos gram negativos aerobios y anaerobios
(origen a partir de un foco intraabdominal o pélvico).
7.2. Diarreas infecciosas agudas
y toxiinfecciones alimentarias
Mecanismos patogénicos
Producción de toxinas
• Enterotoxinas: producen diarrea no inflamatoria, interfiriendo
en los procesos de reabsorción y secreción de los enterocitos.
El ejemplo más típico es la toxina colérica. Otras bacterias
productoras de enterotoxinas son las cepas enterotoxigénicas
de E. coli, S. aureus, Clostridium perfringens y Bacillus cereus.
• Neurotoxinas: actúan sobre el centro del vómito; se ven en S.
aureus y Bacillus cereus (MIR).
• Citotoxinas: destruyen las células epiteliales de la mucosa in-
testinal y producen diarrea inflamatoria. Las bacterias produc-
toras de citotoxinas son Shigella dysenteriae tipo 1, la cepa
enterohemorrágica (O157:H7) de E. coli, Vibrio parahaemo-
lyticus y Clostridium difficile.
Invasión de la mucosa intestinal sin producción de toxinas
Shigella (excepto S. dysenteriae tipo 1), las cepas enteroinva-
sivas de E. coli, Salmonella y Campylobacter (MIR). Producen
también diarrea inflamatoria.

64
 Tema 7 · Infecciones abdominales y enterobacterias

Epidemiología • Síndrome post-infeccioso (síndrome irritable post-infeccioso,

Diarrea del viajero
La principal causa de diarrea del viajero es el E. Coli entero-
toxigénico (30-50%), limitando el diagnóstico microbiológico
a aquellos con fiebre, diarrea disentérica, diarrea coleriforme,
deshidratación, inmunosupresión o comorbilidades. La infec-
ción por Campylobacter jejuni es especialmente frecuente en
zonas de Asia. Se recogerán coprocultivos y además si presenta
fiebre se extraerán hemocultivos, aunque en esta circunstancia
su rentabilidad es baja.
Respecto al tratamiento, en deshidrataciones leves y toleran-
cia oral conservada la rehidratación se realizará vía oral. Se
administrará sueroterapia intravenosa en aquellos pacientes
que presenten diarrea grave con signos de deshidratación
importante. Está contraindicado el uso de antidiarreicos en las
diarreas invasivas. En pacientes previamente sanos con diarrea
leve sí se puede considerar el uso de loperamida. En diarreas
invasivas el tratamiento antibiótico de elección son las quino-
lonas o la azitromicina (de elección en embarazadas) general-
mente en monodosis, con la intención de acortar la duración
de la diarrea (MIR 19, 83).
En pacientes inmunodeprimidos que presentan diarrea, además de
coprocultivos y parásitos debe solicitarse tinción de Kinyoun para
la detección de parásitos como el Cryptosporidium, entre otros.
En caso de persistencia de diarrea se debe sospechar:
• Infección persistente o coinfección (la causa más frecuente
de coinfección son los protozoos, por lo que debe solicitarse
estudio parasitológico en heces).
intolerancia a lactosa o sobrecrecimiento bacteriano en intes-
tino delgado).
• Esprúe tropical (diagnóstico diferencial con enfermedad ce-
liaca, por lo que frecuentemente requiere biopsia de yeyuno).
Edad
En los niños son más frecuentes que en adultos las diarreas
causadas por rotavirus, E. coli enterohemorrágico, enteropato-
génico y enterotoxigénico; Shigella sp, Campylobacter jejuni y
Giardia lamblia.
Estado inmunitario
La inmunosupresión celular predispone a enfermedades intes-
tinales invasoras, mientras que los que padecen hipogamma-
globulinemia están predispuestos a diarrea por Campylobacter
difficile y Giardia.
Intoxicación alimentaria
S. aureus es una de las causas más frecuentes de brotes epidé-
micos de gastroenteritis aguda de origen alimentario. El alimen-
to responsable se contamina con S. aureus productor de ente-
rotoxina (a partir de un manipulador de alimentos colonizado),
la bacteria se multiplica en el alimento y produce enterotoxina,
que se acumula. La enterotoxina es termoestable y puede resistir
la cocción del alimento. Es característico un periodo de incuba-
ción muy corto (1-6 h) (MIR). La duración de la enfermedad es
también corta (8-10 h) y no precisa tratamiento.
(Ver tabla 1)

ALIMENTOS FRECUENTEMENTE
BACTERIA SÍNTOMAS
IMPLICADOS
Staphylococcus aureus Jamón cocido, aves, ensalada de patata o
Náuseas, vómitos, diarrea
1A6 (MIR 12, 206; MIR) huevo, mayonesa, pasteles de crema
HORAS
Bacillus cereus (síndrome emético) Náuseas, vómitos, diarrea Arroz frito

8 A 16 Clostridium perfringens Dolor abdominal, diarrea (raro vómito) Vacuno, aves, legumbres, jugo (de carne)
HORAS
Bacillus cereus (síndrome diarreico) Dolor abdominal, diarrea (raro vómito) Carnes, verduras, judías secas, cereales

Vibrio cholerae Diarrea acuosa Marisco

E. coli enterotoxigénico Diarrea acuosa Ensaladas, queso, carnes, agua

Vacuno (hamburguesas), salami, leche no

E. coli enterohemorrágico (O157:H7) Diarrea sanguinolenta
higienizada, verduras, zumo de manzana
>16
HORAS Salmonella spp. Diarrea inflamatoria Vacuno, aves, huevos, lácteos
(MIR)
Campylobacter jejuni Diarrea inflamatoria Aves, leche no higienizada

Ensalada de patata o huevo,

Shigella spp. Diarrea inflamatoria
lechuga y otras verduras

Vibrio parahaemolyticus Diarrea inflamatoria Moluscos, crustáceos

Tabla 1. Intoxicaciones y toxiinfecciones alimentarias.

65
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Enfoque diagnóstico
Hay que diferenciar entre diarreas inflamatorias y no inflamatorias.
La diarrea inflamatoria (denominada clásicamente disentería)
se caracteriza por la presencia de leucocitos en las heces, a
veces se pueden observar macroscópicamente restos de san-
gre, moco o pus, y suele haber fiebre y dolor abdominal. La
detección de lactoferrina en heces, como marcador de leu-
cocitos en heces, es una prueba más sensible que éstos para
diferenciar una diarrea inflamatoria de una no inflamatoria.
En todos los pacientes con fiebre y diarrea inflamatoria adqui-
rida fuera del hospital debería realizarse coprocultivo para
Salmonella, Shigella y Campylobacter.
En cuanto a la toxinfección alimentaria, para el diagnóstico es
necesario que dos o más personas sufran el cuadro de diarrea
aguda tras la ingesta de una comida común y que un análisis
epidemiológico implique a un alimento como responsable.
Tratamiento (MIR 16, 77)
La base del tratamiento de las diarreas agudas es la rehidra-
tación, preferentemente vía oral (2.6 g de cloruro de sodio;
2.9 g de citrato trisódico; 1.5 g de cloruro de potasio, y 13.5
g de glucosa (ó 27 g de sacarosa) por litro de agua) (MIR). Si
la ingesta oral es difícil o la deshidratación es severa se utilizan
soluciones intravenosas.
En las diarreas secretoras se puede asociar subsalicilato de
bismuto o agentes antiperistálticos como loperamida. En las
diarreas inflamatorias severas puede estar indicado el trata-
miento antibiótico, de elección en general un macrólido o una
fluorquinolona. No se recomienda el tratamiento antibiótico en
las infecciones por E. coli enterohemorrágico en niños.
Nota: la loperamida no se debe administrar a pacientes con
fiebre o disentería, por riesgo de prolongar el cuadro.
7.3. Clostridium difficile
C. difficile es un bacilo gram positivo anaerobio y productor
de esporas.
Causa la diarrea asociada a C. difficile (DACD), previamente
denominada colitis pseudomembranosa debido al aspecto
macroscópico de la forma más grave de colitis asociada a C.
difficile, pero no todas las DACD cursan con pseudomembra-
nas ni su presencia es patognomónica.
Sucede habitualmente en ámbito hospitalario o en centros de
crónicos. Es la causa más frecuente de diarrea nosocomial.
El principal factor de riesgo es el uso previo de antibióticos
(MIR 11, 210; MIR), aunque también se ha asociado al uso de
inhibidores de la bomba de protones. El antibiótico con mayor
potencial para inducirlo es la clindamicina, y las cefalosporinas
y betalactámicos son los responsables del mayor número de
casos debido a su uso masivo. Los antibióticos con menos ries-
go son las sulfamidas y la tigeciclina.
La enfermedad sucede cuando C. difficile coloniza la mucosa
colónica y, en el paso de esporas a estado vegetativo, produce
las toxinas A y B (C. difficile no invade la mucosa).
El espectro clínico de la enfermedad varía desde formas leves
de diarrea acuosa autolimitada hasta formas de megacolon
tóxico, íleo, sepsis e incluso perforación de víscera hueca con
alta mortalidad (MIR), siendo infrecuente hematoquecia.
66
Puede recidivar después del tratamiento en un 15 a 30% de
los casos.
El diagnóstico se basa en la detección de las toxinas en heces
(MIR). La colonoscopia puede ser útil en casos dudosos.
Los factores de mal pronóstico son: la edad avanzada (>65),
hipoalbuminemia, leucocitosis e incremento de la creatinina
sérica.
Tratamiento (MIR 15, 44)
Lo primero, cuando sea posible, es la retirada de cualquier
antibiótico que se esté administrando al paciente. Además, ha
de asegurarse adecuada hidratación y evitar los fármacos
opioides. Las manos del personal sanitario deben lavarse con
agua y jabón (en lugar de solución hidroalcohólica, que es lo
habitual con otros microorganismos) y el aseo ha de lavarse
con lejía después de cada deposición. El paciente debe estar en
aislamiento de contacto hasta 48 horas después de que se
resuelva la diarrea. Respecto al tratamiento, en las guías más
recientes se prioriza el tratamiento de la infección aguda o de
las recurrencias con vancomicina oral o fidaxomicina oral
(ver tabla 2). La fidaxomicina presenta un porcentaje de cura-
ciones similar a vancomicina, pero menor tasa de recurrencias,
aunque debido a su elevado coste, se reserva para formas
recurrentes graves. En casos de múltiples recurrencias se puede
realizar un trasplante de microbiota fecal, que consiste en
administrar al paciente por sonda rectal o nasoyeyunal concen-
trado de bacterias de la flora intestinal de un donante empa-
rentado. Asimismo, en pacientes con elevado riesgo de recu-
rrencia se puede utilizar bezlotoxumab (anticuerpo monoclonal
humanizado frente a la toxina B) como tratamiento adyuvante
a la antibioterapia.
TRATAMIENTO DEL EPISODIO DE DIARREA
• Vancomicina o Fidaxomicina oral durante 10 días (se restringe
el uso de metronidazol a casos no graves en los que no estén
disponibles los antibióticos anteriores).
TRATAMIENTO DE LA DIARREA FULMINANTE
(DEFINIDA COMO HIPOTENSIÓN O SHOCK, ÍLEO O MEGACOLON)
• Vancomicina oral + metronidazol intravenoso.
• Si requiriese cirugía: colectomía subtotal con preservación
de recto.
TRATAMIENTO DE LA PRIMERA RECURRENCIA
• Vancomicina oral 10-14 días seguida de pauta descendente (de
4 a 10 semanas).
• ó Fidaxomicina oral 10 días.
TRATAMIENTO DE RECURRENCIAS SUCESIVAS
(MÁS DE UNA)
• Vancomicina oral 10-14 días seguida de pauta descendente (de
4 a 10 semanas).
• ó Vancomicina 10 días seguida de rifaximina.
• ó Fidaxomicina 10 días.
• El trasplante de microbiota fecal se reserva para casos recu-
rrentes sin respuesta al tratamiento antibiótico.
Tabla 2. Tratamiento de la infección por C. difficile.
 Tema 7 · Infecciones abdominales y enterobacterias
7.4. Enterobacterias y otros gramnegativos
La familia Enterobacteriaceae hace referencia a un conjunto de
géneros de bacilos gram negativos que se caracterizan por:
• No formar esporas.
• Son anaerobios facultativos.
• Fermentan glucosa y otros azúcares.
• Reducen nitratos a nitritos.
• Producen catalasa pero no oxidasa.
• La inmensa mayoría son móviles (flagelos).
Dentro de esta familia están los siguientes géneros y sus res-
pectivas especies: Citrobacter, Enterobacter, Edwarsiella,
Escherichia, Klebsiella, Morganella, Proteus, Providencia,
Salmonella, Serratia, Shigella y Yersinia (así como otros de
mucho menos interés como Plesiomonas, Pantoea y Hafnia).
Recuerda...
Pseudomonas sp. no pertenece a la familia de las enterobacterias
(MIR 15, 223).
El término de enterobacterias puede inducir al error, ya que
hay muchas especies de esta familia que nunca son parte de
la flora intestinal normal (Salmonella, Shigella...) y otras que
pueden encontrarse en el ambiente sin relación alguna con el
tubo digestivo.
Las especies del género Proteus presentan la peculiaridad de
producir ureasa. Ésta es capaz de escindir la urea producien-
do amonio, que, al alcalinizarse la orina, precipita en forma
de estruvita (fosfato amonicomagnésico), y forma cálculos
coraliformes, asociados típicamente a historia de infeccio-
nes urinarias por Proteus (MIR 11, 114; MIR). El 90% de las
infecciones por bacterias de este género son causadas por
P. mirabilis, solo un 10% por P. vulgaris, habitualmente más
resistente a los antibióticos.
7.4.1. Infecciones producidas por Escherichia coli
Infecciones intestinales por Escherichia coli (MIR)
• E. coli productor de toxina Shiga (ECTS) y E. coli ente-
rohemorrágico (ECEH): los rumiantes domésticos son los
reservorios habituales. Causa colitis hemorrágica y síndrome
urémico-hemolítico (MIR 10, 207). O157:H7 es el serotipo más
frecuente, aunque otros serotipos también han sido implicados.
La colitis hemorágica por ECTS se caracteriza por diarrea
sanguinolenta (90%), dolor abdominal y leucocitos en heces
(70%). Habitualmente no hay fiebre. Es generalmente auto-
limitada (5-10 días). Puede complicarse con síndrome hemo-
lítico-urémico (SHU), 2-14 días tras la diarrea, en el 2-8% de
los casos, afectando más frecuentemente a niños pequeños
y ancianos. Se estima que >50% de los casos de SHU están
causados por ECTS.
Debe evitarse el tratamiento antibiótico en las infecciones por
ECTS, ya que los antibióticos pueden aumentar la incidencia
67
de SHU (posiblemente por aumento de la liberación de toxina
Shiga).
• E. coli enterotoxigénico (ECET): es la causa más frecuente
de la “diarrea del viajero” (MIR). La diarrea se debe a la ac-
ción de dos enterotoxinas.
• E. coli enteropatogénico (ECEP): es una causa importante
de diarreas en niños pequeños en países en desarrollo.
• E. coli enteroinvasivo (ECEI): es una causa rara de diarrea.
Clínica y patogénicamente muy similar a la causada por Shigella.
• E. coli enteroagregantes (ECEA) y difusamente adhe-
rentes (ECDA): descritas en países en desarrollo, producen
diarreas en niños, y también son causa de diarrea del viajero.
Infecciones extraintestinales por E. coli
E. coli es el bacilo gram negativo que con más frecuencia causa
infecciones extraintestinales tanto a nivel ambulatorio como en
hospitales y centros de cuidados crónicos.
• Infecciones urinarias: E. coli es el patógeno más prevalente
en todos los síndromes de infección del tracto urinario en
todo tipo de pacientes (MIR) (ver manual de Urología).
• Infecciones abdominopélvicas: segunda localización más
frecuente de la infección extraintestinal por E. coli (tras las
infecciones urinarias). Peritonitis primaria y secundaria, peri-
tonitis asociada a diálisis peritoneal, diverticulitis, apendicitis,
abscesos, colangitis/colecistitis...
• Neumonía: raro en neumonía comunitaria, pero E. coli es
una causa frecuente de neumonía nosocomial.
• Meningitis: E. coli es una de las dos causas principales de
meningitis neonatal (junto a Streptococcus de grupo B), la
mayoría por cepas con antígeno capsular K1.
• Bacteriemia y sepsis: E. coli es la causa más frecuente de
bacteriemia comunitaria, aunque rara vez produce endocar-
ditis o infecciones de aneurismas o injertos vasculares.
El tracto urinario es el origen más frecuente de la bacteriemia
por E. coli, seguido del abdomen, tejidos blandos, hueso e
infecciones pulmonares.
• Infecciones de piel, tejidos blandos y sistema muscu-
loesquelético: E. coli participa frecuentemente en las infec-
ciones polimicrobianas de úlceras de decúbito, o de úlceras
diabéticas.
Tratamiento
Hasta hace relativamente poco, E. coli era susceptible a
muchos antibióticos. Actualmente, el aumento de resis-
tencia a ampicilina/amoxicilina (>75%) desaconseja su uso
empírico, incluso en infecciones adquiridas en la comunidad
(MIR 13, 125). La prevalencia de resistencia a las fluoroqui-
nolonas ha aumentado de manera progresiva, alcanzando el
20% y la resistencia a amoxicilina-clavulánico está en aumento.
Afortunadamente, las tasas de resistencia a cefalosporinas (2.ª,
3.ª y 4.ª generación), aztreonam, carbapenems y aminoglucósi-
dos son generalmente <10%.
Se observa, asimismo, un porcentaje creciente de cepas pro-
ductoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a
nivel nosocomial (5-10%).
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
7.4.2. Infecciones por Salmonella
El género Salmonella contiene más de 2300 serotipos que se
denominan como si fueran especies. S. typhi y S. paratyphi tie-
nen reservorio estrictamente humano y causan fiebre entérica
(MIR). El resto de serotipos son zoonóticos y causan gastroen-
teritis agudas. El antígeno Vi está restringido a S. typhi y S.
paraptyphi C.
Fiebre entérica (fiebre tifoidea)
Epidemiología
La transmisión es habitualmente por alimentos o agua conta-
minada, aunque es posible la transmisión directa de persona a
persona. La fiebre entérica es endémica en muchos países en
desarrollo y muchos de los casos que se diagnostican en países
desarrollados son importados (inmigración, personas que via-
jan a zonas endémicas).
Manifestaciones clínicas
Fiebre alta prolongada, dolor abdominal (sólo 20-40% al ini-
cio), diarrea o estreñimiento, hepatoesplenomegalia, epistaxis,
bradicardia relativa (ausencia de taquicardia sinusal fisiológica
en un paciente con fiebre), roséola. La roséola es evidente
en un 30% de pacientes al final de la 1.ª semana y desapa-
rece en 2-5 días sin dejar rastro. En casos no tratados, en la
3.ª-4.ª semana de evolución pueden aparecer las complica-
ciones severas (perforación intestinal, hemorragia digestiva).
Aproximadamente el 1-5% de los pacientes se convierten en
portadores crónicos (porcentaje mayor en mujeres y personas
con anomalías biliares -cálculos, carcinoma-) siendo la bilis el
principal reservorio (MIR 16, 52).
Diagnóstico
En un 15-25% de casos hay leucopenia con neutropenia, en la
mayoría de casos el recuento leucocitario es normal a pesar de
la fiebre elevada, pero puede haber leucocitosis. El hemoculti-
vo (MIR 09, 226) es positivo en 90% de los casos en la 1.a
semana, pero sólo en el 50% en la 3.ª semana (MIR). Otras
muestras que pueden cultivarse son heces (mayor rendimiento
a partir de la 3.ª semana), orina, biopsia de lesiones cutáneas,
médula ósea (rendimiento alto, incluso con tratamiento anti-
biótico) y secreciones intestinales (obtenidas de forma no inva-
siva, por “string test”).
Recuerda...
El diagnóstico de fiebre tifoidea debe considerarse en cualquier
paciente con fiebre y un viaje reciente a un país en desarrollo
(especialmente India, Filipinas, Latinoamérica).
Tratamiento
El tratamiento de elección clásico es el ciprofloxacino, aunque
la tasa de resistencia es muy alta en el sudeste asiático, por
lo que en pacientes procedentes de esa zona se ha de utilizar
ceftriaxona o azitromicina (MIR). En pacientes sin anomalías
estructurales de la vía biliar las fluorquinolonas consiguen
erradicar el estado de portador en casi el 100% de los casos;
sin embargo, la presencia de alteraciones anatómicas de la vía
68
biliar hace que en un 25% de los pacientes tratados haya que
recurrir a la cirugía para conseguir dicho objetivo.
Salmonelosis no tifoidea
La gastroenteritis aguda es indistinguible de la causada
por otros patógenos intestinales. La morbimortalidad por
Salmonella es más alta en ancianos, lactantes e inmuno-
comprometidos y pacientes con hemoglobinopatías. En este
tipo de pacientes Salmonella puede originar bacteriemia con
facilidad y acabar produciendo infección osteoarticular o de
cualquier material protésico. Puede verse osteomielitis y artritis
séptica por Salmonella en pacientes con drepanocitosis y otras
hemoglobinopatías, o enfermedad ósea previa (p. ej., fractu-
ras) (MIR).
No se recomienda tratamiento antibiótico en la gastroenteri-
tis por Salmonella no complicada (MIR). Debe considerarse
tratamiento antibiótico en los pacientes con riesgo aumentado
de infección metastásica: neonatos (<3 meses), personas >50
años (por el riesgo de placa de ateroma o aneurisma), trasplan-
tados, síndromes linfoproliferativos, infección VIH, prótesis
articulares, prótesis vasculares, artropatías, o drepanocitosis.
Recuerda...
El ser humano es reservorio Salmonella typhi, Shigella sp.,
Giardia y del cólera.
7.4.3. Infecciones por Shigella, Yersinia
y Campylobacter
Infecciones por Shigella
Shigella no es móvil, a diferencia de la mayoría de las entero-
bacterias.
Epidemiología
La shigelosis es más frecuente en países en desarrollo y en
niños <5 años. Ocurre en forma de brotes epidémicos (MIR).
El estado de portador prolongado es infrecuente (MIR).
Manifestaciones clínicas
Aunque frecuentemente denominada “disentería bacilar”,
muchos pacientes (la mayoría de infecciones por S. sonnei)
tienen solamente diarrea acuosa y no desarrollan en ningún
momento síntomas disentéricos. La disentería severa habitual-
mente se debe a infección por S. dysenteriae tipo I.
Recuerda...
La artritis reactiva aparece:
• Tras infección entérica por especies de Shigella (especialmente
S. flexneri), Salmonella, Yersinia enterocolítica y Campylobacter
jejuni, sobre todo en pacientes con HLA–B27.
• Tras infección genital por Chlamydia trachomatis.
 Tema 7 · Infecciones abdominales y enterobacterias
Recuerda...
Ante una diarrea inflamatoria hay que pensar en: Salmonella,
Shigella, Campylobacter, Y. enterocolítica, ECTS, ECEI y
Entamoeba histolytica además de causas no infecciosas como
la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). La diarrea por
Campylobacter es más frecuente que la EII y puede que la biopsia
no sea capaz de diferenciarlas (MIR).
Tratamiento
Se debe tratar todos los casos sintomáticos (no los asintomáti-
cos). El tratamiento de elección es ciprofloxacino.
Infecciones por Yersinia
Y. pestis
La peste es una zoonosis muy grave, potencialmente letal.
Sigue existiendo en focos aislados en Asia, África y América.
Además, Y. pestis es considerada un importante agente
potencial de terrorismo biológico (categoría A del CDC). Se
presenta en tres formas clínicas típicas: peste bubónica, peste
septicémica y peste neumónica. El tratamiento de elección es
la estreptomicina.
Y. enterocolitica e Y. pseudotuberculosis
• Epidemiología: son factores de riesgo para bacteriemia y
sepsis por Y. enterocolitica: hepatopatía crónica, alcoholismo,
sobrecarga férrica, anemias hemolíticas (incluyendo talase-
mias), diabetes mellitus, edad avanzada, malnutrición. Y. en-
terocolitica es una causa rara pero frecuentemente letal de
sepsis transfusional ya que puede multiplicarse en la sangre
refrigerada almacenada al menos durante 10 días.
Las infecciones por Y. pseudotuberculosis son frecuentes.
• Manifestaciones clínicas: lo más frecuente es diarrea aguda
(enteritis, enterocolitis) por Y. enterocolitica, que puede ser
prolongada y complicarse con un cuadro febril que recuerda
la fiebre tifoidea, con posibilidad de complicaciones severas
como hemorragia digestiva y perforación intestinal.
Y. enterocolitica también puede causar adenitis mesentérica
e ileítis terminal, que puede confundirse fácilmente con apen-
dicitis.
La presentación clínica habitual de las infecciones por Y.
pseudotuberculosis es la adenitis mesentérica.
• Tratamiento: quinolonas o cefalosporinas de 3.ª generación.
Infecciones por Campylobacter
Campylobacter es un bacilo gram negativo curvo, móvil y no
pertenece a la familia de las enterobacterias (a diferencia de
Shigella y Yersinia). La ingestión de carne de aves contaminada
y no suficientemente cocinada es la forma más frecuente de
adquisición de las infecciones por Campylobacter.
La principal especie productora de diarrea es C. jejuni. Produce
diarrea inflamatoria, generalmente autolimitada. Se asocia a
complicaciones inmunomediadas como la artritis reactiva y el
síndrome de Guillain-Barré (30-40% tienen antecedente de
diarrea por Campylobacter).
69
La principal especie productora de enfermedad extraintestinal
es C. fetus (especialmente en pacientes inmunocomprometi-
dos).Tiene tropismo por el sistema cardiovascular; puede cau-
sar endocarditis, aneurisma micótico y tromboflebitis séptica.
Debe sospecharse en el contexto de un aborto séptico.
Tratamiento
El tratamiento recomendado para la diarrea son los macrólidos
(MIR), la alternativa es el ciprofloxacino.
Recuerda...
Aproximadamente el 75% de los casos de síndrome de Guillain-
Barré (SGB) son precedidos 1-3 semanas antes por un proceso
infeccioso agudo, generalmente respiratorio o gastrointestinal. El
20-30% de casos en Norteamérica, Europa y Australia se relacio-
nan con Campylobacter jejuni. Una proporción similar son prece-
didos por una infección debida a herpesvirus (CMV o VEB). Otros
virus y Mycoplasma pneumoniae también han sido implicados en
algunos casos, así como algunas vacunas (gripe, rabia). El SGB
también ocurre con mayor frecuencia en pacientes con linfoma,
infección por VIH y LES.
7.4.4. Infecciones por Vibrio
Cólera
La ingesta de agua contaminada con heces humanas es la
forma más frecuente de adquisición del cólera.
La susceptibilidad al cólera depende significativamente del
grupo sanguíneo ABO, el grupo O confiere el mayor riesgo, el
grupo AB el menor.
La toxina colérica actúa sobre el enterocito activando la ade-
nilciclasa, lo que produce inhibición de la reabsorción de Na y
activación de la secreción de Cl, la consecuencia es una diarrea
acuosa muy abundante que puede causar rápidamente la des-
hidratación del paciente (MIR).
El diagnóstico se basa en la identificación de V. cholerae en las
heces, para lo que se requieren medios selectivos específicos
(como el TCBS o el TTG).
El tratamiento incluye la rehidratación (oral o intravenosa) y
la administración de antibióticos (doxiciclina o tetraciclina en
adultos, siendo útiles, además, ciprofloxacina o macrólidos.
El tratamiento de embarazadas y niños suele ser a base de
macrólidos).
La profilaxis del cólera se basa sobre todo en medidas sanitarias
(control de agua y alimentos, evitar contaminación fecal, aislar
a los enfermos...). Ante un brote epidémico, quimioprofilaxis
antibiótica en la población expuesta. Existen vacunas inactiva-
das (intramuscular) y atenuadas (oral) que hasta ahora no han
demostrado gran utilidad (MIR).
Vibrio parahaemolyticus
Produce un cuadro de diarrea inflamatoria, generalmente
autolimitada.
Se relaciona epidemiológicamente con el consumo de pescado
o marisco o con el mar propiamente dicho.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Vibrio vulnificus lesiones cutáneas ampollosas, y la bacteria puede cultivarse a

La virulencia de V. vulnificus (al igual que Yersinia enterocoliti-
ca) aumenta considerablemente en condiciones de sobrecarga
férrica; de ahí la predisposición de los pacientes con hemocro-
matosis a padecer estas infecciones.
La sepsis primaria por V. vulnificus afecta más frecuentemente
a pacientes con cirrosis o hemocromatosis, se acompaña de
partir de la sangre o de las lesiones cutáneas. La mortalidad
se acerca al 50%. Se trata con ciprofloxacina o minociclina +
cefotaxima.
V. vulnificus puede producir infección de heridas en contacto con
agua de mar, en pacientes con o sin enfermedad subyacente.

70
 Tema 8
Problemas especiales en Infecciosas
Autores: Javier Villanueva, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Íñigo Gredilla-Zubiría, H. Quironsalud A Coruña (La Coruña). Ilduara Pintos Pascual,
H. U. Fundación Jiménez Díaz (Madrid).
8.1. Bacteriemia y sepsis
Enfoque MIR
De este tema es importante conocer los criterios de sepsis y saber
reconocerlos en los casos clínicos.
No es necesaria una gran cantidad de bacterias para desenca-
denar una sepsis o un shock séptico: es la respuesta inmune
descontrolada frente a determinados antígenos bacterianos o
fúngicos la que lleva a una situación lesiva para el propio indi-
viduo mediada por citoquinas y mediadores inflamatorios.
Bacteriemia Presencia de bacterias en sangre,
demostrada por hemocultivos positivos
≥2 de los siguientes:
Síndrome de 1. Fiebre (>38 ºC) o hipotermia (<36 ºC)
Respuesta 2. Taquipnea (>20 rpm)
Inflamatoria 3. Taquicardia (>90 lpm)
Sistémica (SRIS) 4. Leucocitosis (>12000/µl) o leucopenia
(<4000/µl) o >10% de cayados
Puede ser de etiología no infecciosa
Shock séptico que no revierte tras 1 h de
Shock séptico fluidoterapia y tratamiento con fármacos
refractario vasopresores o requiere altas dosis de vaso-
presores para mantener la TA
Síndrome de disfun- Disfunción de uno o más órganos, requiriendo
ción multiorgánica intervención para mantener la homeostasia
Tabla 1. Definiciones (MIR 15, 125; MIR 12, 119; MIR 10, 232).
Recientemente, en 2016, se ha publicado un nuevo consenso
donde se actualiza las definiciones de sepsis y shock séptico,
ya que a veces es difícil diferenciar la sepsis de la infección sin
respuesta inflamatoria sistémica.
Actualmente se define la sepsis como la disfunción orgánica
(como respuesta sistémica a la infección) que amenaza la vida.
Con esta terminología desaparece la “sepsis grave”.
La disfunción de órganos puede identificarse con la escala
SOFA, que incluye la valoración de: pO2, plaquetas, bilirrubina,
TA media, uso de fármacos vasoactivos, escala de Glasgow,
creatinina y diuresis.
Para identificar rápidamente la sepsis sin pruebas complemen-
tarias nos podemos basar en la escala qSOFA que valora la
presencia de al menos dos de las siguientes situaciones: altera-
ción mental, TA sistólica <100 mmHg o frecuencia respiratoria
>22 rpm.
71
El shock séptico se define como la sepsis con necesidad de
drogas vasoactivas para mantener tensión arterial media >65
mmHg y lactato sérico >2 mmol/L a pesar de correcta suerote-
rapia. Esta situación tiene un 40% de mortalidad hospitalaria.
Etiología
La etiología de la sepsis depende del contexto epidemiológico
del que hablemos. Así, se distingue entre:
• Bacteriemia/sepsis de adquisición comunitaria: las causas
más frecuentes de sepsis comunitaria son las ITU y las neu-
monías. Los microorganismos más frecuentemente aislados
en bacteriemias comunitarias son bacilos gram negativos, y
de ellos más frecuentemente E. coli, siendo el origen más
frecuente el urinario (paciente prototipo, mujer con bacte-
riemia de origen urinario por E. coli en el contexto de una
pielonefritis).
• Bacteriemia en pacientes que reciben “cuidados crónicos”
(pacientes institucionalizados en residencias, portadores de
sondas vesicales crónicas…): es muy similar a la de adquisición
comunitaria pero SARM supone hasta en un 20% de los casos.
• Bacteriemia/sepsis de adquisición nosocomial: la etiología más
frecuente son los estafilococos coagulasa negativos y su origen
más frecuente, catéteres venosos. La incidencia de SARM es
variable y depende de las características de cada centro.
Clínica y diagnóstico
Además de los parámetros incluídos en las definiciones, nos ha
de hacer sospechar una sepsis un paciente con alteración del
estado mental, balance positivo de fluidos, hiperglucemia en
ausencia de diabetes, o unos valores de PCR o procalcitonina
elevados.
Los hemocultivos son la herramienta diagnóstica fundamental
para el diagnóstico de una bacteriemia o funguemia. Deben ser
extraídos en un número mínimo de dos, con intervalos entre
cada uno de media hora y en sitios de punción diferentes. La
interpretación del crecimiento en un hemocultivo de bacterias
que constituyen parte de la flora cutánea habitual (estafiloco-
cos coagulasa negativo, corinebacterias, Propionibacterium,…)
debe ser interpretado con cautela pues a menudo se trata de
contaminantes. En estos casos, el contexto clínico es deter-
minante (MIR). Los hemocultivos muestran crecimiento en
aproximadamente el 30-40% de casos de sepsis grave y en un
70% de los casos de shock séptico.
La aparición de determinado tipo de lesiones cutáneas puede
hacernos sospechar una etiología concreta.
• Lesiones petequiales/equimóticas: N. meningitidis.
• Ectima gangrenoso: P. aeruginosa.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
• Lesiones ampollosas/hemorrágicas en paciente hepatópata
con sobrecarga férrica con antecedentes de consumo de ma-
risco o herida cutánea en agua salvaje: Vibrio vulnificus.
• Lesiones similares a las del Vibrio pero tras mordedura de
perro, sobre todo en esplenectomizados: Capnocytophaga
canimorsus.
• Eritrodermia generalizada en paciente con shock séptico: S.
aureus o S. pyogenes.
• Hemólisis en el contexto de un shock séptico: Clostridium
septicum, más aún si existe infección de partes blandas rápi-
damente progresiva asociada.
El diagnóstico diferencial de la sepsis es con otras causas de
SRIS: pancreatitis aguda grave, politraumatismos, grandes
quemados, posoperatorio de cirugía cardíaca con circulación
extracorpórea, necrosis tisulares extensas o las enfermedades
sistémicas en fase aguda (vasculitis sistémicas, síndrome anti-
fosfolípido primario o enfermedades autoinmunes graves).
Otros tipos de shock distributivo como la insuficiencia supra-
rrenal, la anafilaxia o el déficit de tiamina pueden presentarse
con una clínica similar a la sepsis.
Tratamiento (MIR 15, 125)
La sepsis grave es una urgencia médica y se debe iniciar el tra-
tamiento antibiótico empírico de amplio espectro (ver tabla 2)
en la primera hora, así como la resucitación con fluidos, siendo
de elección los cristaloides (suero fisiológico). La administración
de fluidos tiene como objetivos lograr en las primeras 6 horas:
1. Presión venosa central entre 8-12 mm Hg.
2. Presión arterial media ≥65 mm Hg.
3. Diuresis ≥0,5 ml/kg/hora.
4. Saturación de oxígeno de la vena cava superior (ScvO2) del
70% o saturación venosa mixta de oxígeno SvO2 del 65%.
Los niveles de lactato sérico también nos pueden ayudar a
guiar el tratamiento.
Si se requieren drogas vasoactivas la noradrenalina es el fár-
maco de elección.
El antibiótico debe ser administrado por vía endovenosa a dosis
elevadas, con uno o más fármacos que cubran los microorga-
nismos más probables teniendo en cuenta las características del
paciente y el patrón de resistencias del hospital (MIR 09, 119).
Además de los antibióticos hay que buscar y controlar los
posibles focos de infección tales como los catéteres venosos o
las sondas vesicales (retirar), los abscesos (que deben ser dre-
nados) o la obstrucción de vía biliar o urinaria (hay que colocar
derivaciones o desobstruir).
(Ver tabla 2)
8.2. Infecciones nosocomiales
Enfoque MIR
Aunque han salido pocas preguntas, conviene conocer los sín-
dromes clínicos de infección nosocomial más frecuentes y los
microorganismos más frecuentemente implicados. Revisar también
el capítulo de neumonías en relación con la neumonía nosocomial.
72
FOCO DESCONOCIDO Carbapenem ± vancomicina
Cefalosporina de 3.ª g
FORO RESPIRATORIO + quinolona
Carbapenem
FOCO ABDOMINAL ó piperacilina-tazobactam
Vancomicina (ó daptomicina)
SEPSIS POR CATÉTER + aminoglucósido
y retirada de catéter
Cefalosporina de 3.ª/4.ª g
FOCO URINARIO
ó carbapenem
Carbapenem ó piperacilina-
PIEL Y PARTES BLANDAS
tazobactam + clindamicina
Cefepime ó carbapenem
NEUTROPENIA ó piperacilina-tazobactam
± amikacina
Tabla 2. Tratamiento antibiótico empírico de la sepsis grave y el shock séptico.
Se denominan infecciones relacionadas con la asistencia sani-
taria las que se contraen el recibir cuidados de salud o durante
la estancia en un centro asistencial (centros de día, sociosanita-
rios, residencias de ancianos...). Aquellas que se adquieren en
un hospital se denominan nosocomiales u hospitalarias. Son la
complicación más frecuente de la hospitalización y el segundo
evento adverso más frecuente derivado de la hospitalización
(después de los errores de medicación).
La prevalencia de infección nosocomial en España está en torno
al 8%. Por localización, las más frecuentes son las infecciones
quirúrgicas (20-25%), seguidas de las respiratorias (20%) y las
del tracto urinario (20%), y en menor medida las bacteriemias e
infecciones asociadas a catéter (15%). Estas cuatro localizacio-
nes representan el 80% de todas las infecciones nosocomiales.
Los microorganismos responsables más frecuentes son las ente-
robacterias (E. coli la más frecuente, seguida de Klebsiella pneu-
monie, Enterobacter…), Pseudomonas aeruginosa y S. aureus,
seguidos de los enterococos, S. epidermidis y Candida spp.
Factores predisponentes
• Transmisión indirecta de microorganismos a través de las ma-
nos del personal sanitario (prevención: lavado cuidadoso de
las manos tras el contacto con cada enfermo) (MIR). Es el
principal factor de riesgo.
• Transmisión por vía aérea (gotitas) en relación con tos, estor-
nudos… (estreptococos de grupo A, virus respiratorios).
• Transmisión desde fuentes de infección comunes (conduc-
ciones de agua contaminadas con Legionella, antisépticos
contaminados con Pseudomonas) (MIR).
• Procedimientos y dispositivos invasivos (ventilación mecánica,
catéteres urinarios, catéteres vasculares, cirugías): permiten la
entrada de microorganismos (p. ej., aspiración de la flora oro-
faríngea a través de un tubo endotraqueal, introducción de
estafilococos de la piel a través de un catéter endovenoso…).
• Factores intrínsecos al paciente (edad, comorbilidad, inmuno-
depresión).
 Tema 8 · Problemas especiales en Infecciosas
Síndromes clínicos
• Infecciones del tracto urinario nosocomiales: suponen en
torno a un 20% de las infecciones nosocomiales. Casi todas
las ITU nosocomiales se asocian a instrumentación previa o
a catéteres intravesicales. En portadores de catéter vesical el
riesgo de colonización del tracto inferior por bacterias es del
3% por día de permanencia del catéter. Hasta el 5% de los
pacientes con bacteriuria pueden desarrollar una bacteriemia
y el 10-15% de todas las bacteriemias nosocomiales son se-
cundarias a una ITU.
Los patógenos más frecuentes en las ITU nosocomiales son E.
coli y otras enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, ente-
rococos y Candida.
S. aureus no es una causa frecuente de ITU, y su aislamiento
en la orina puede deberse a siembra hematógena e indicar
una infección sistémica oculta.
Candida es actualmente el patógeno más frecuente en las
ITU nosocomiales en pacientes ingresados en cuidados inten-
sivos, pero no está claro que la candiduria en un paciente sin
signos de pielonefritis, obstrucción, neutropenia o inmuno-
supresión requiera tratamiento.
El diagnóstico de una ITU asociada a catéter sintomática se
basa en la presencia de síntomas (fiebre, disuria, dolor ab-
dominal, sepsis) y en un urocultivo con más de 1000 ufc/mL
obtenido de la sonda urinaria. No se han de tratar los las bac-
teriurias asintomáticas en pacientes portadores de catéteres
vesicales.
• Infecciones del tracto respiratorio inferior nosocomiales
(ver tema 4.1. Neumonía).
• Infecciones de herida quirúrgica nosocomiales: las infec-
ciones quirúrgicas suponen el 20-25% de las infecciones no-
socomiales y actualmente es la localización más frecuente. Se
clasifican en: superficiales (piel y tejido celular subcutáneo sin
sobrepasar fascia); profundas (involucra fascia y/o planos muscu-
lares); y de órgano o cavidad (afecta sitios anatómicos distintos
de la incisión, pero abiertos o manipulados durante la cirugía).
Entre las medidas de prevención de las infecciones de herida qui-
rúrgica está el uso de profilaxis antibiótica al inicio de la cirugía
en intervenciones de alto riesgo, y no rasurar la zona con ante-
lación, hay que esperar hasta el momento de la cirugía (MIR).
Los patógenos más frecuentes en las infecciones de herida qui-
rúrgica proceden de la flora microbiana cutánea y mucosa del
paciente o del personal sanitario del quirófano: S. aureus, estafi-
lococos coagulasa negativos, enterobacterias y anaerobios (MIR).
La manifestación clínica patognomónica es la aparición de
un exudado purulento a través de la herida quirúrgica. La
fiebre es inconstante. La aparición de fiebre en las primeras
48 h tras la cirugía casi nunca es debida a infección de herida
quirúrgica (excepto en las causadas por S. pyogenes y Clos-
tridium), por lo que se han de otros considerar diagnósticos
alternativos (neumonía, ITU, bacteriemia de catéter, flebitis,
hematoma, trombosis venosa…).
El punto clave del tratamiento es la reapertura de la incisión y la
limpieza quirúrgica. El papel de los antibióticos es secundario.
• Bacteriemias e infecciones de catéter: las infecciones rela-
cionadas con catéteres vasculares son causa de hasta el 50%
de las bacteriemias, y en el 80-90% de casos, se asocian a
catéteres vasculares centrales (MIR).
Los patógenos más frecuentes en las infecciones relacionadas con
dispositivos intravasculares son los estafilococos (MIR 13, 218;
73
MIR), siendo S. epidermidis el más frecuente, seguido de S.
aureus (50% SARM) (MIR), enterococos, enterobacterias, P.
aeruginosa y Candida. El riesgo de infección por Candida y
candidemia es especialmente alto en pacientes con nutrición
parenteral total con suplementación lipídica.
La fiebre aislada es la manifestación clínica más frecuente.
Aunque la aparición de signos flogóticos y/o exudado puru-
lento en el sitio de inserción de un catéter central es casi pa-
tognomónica es muy infrecuente. La mayoría de las flebitis de
catéteres periféricos son irritativas. Ante la sospecha se han
de tomar hemocultivos de una vena periférica y de las luces
del catéter central.
Siempre que sea posible se recomienda la retirada del catéter.
El tratamiento empírico se realiza con daptomicina o vanco-
micina (MIR 18, 117) asociado a un betalactámico antipseu-
domónico. Las recomendaciones se recogen en la figura 1.
La bacteriemia asociada a catéter puede complicarse con
shock séptico, con complicaciones supurativas locales (trom-
bofletibis séptica) o a distancia (endocarditis, osteomielitis,
artritis, abscesos renales o esplénicos…). Las complicaciones
a distancia ocurren fundamentalmente con S. aureus, por lo
que se recomienda realizar un ecocardiograma transesofá-
gico a estos pacientes ya que hasta un 25% puede tener una
endocarditis oculta.
(Ver tabla 3 y figura 1 en las páginas siguientes)
8.3. Infecciones en inmunodeprimidos
Enfoque MIR
Han salido bastantes preguntas sobre infecciones en esplenectomi-
zados, diabéticos (mucormicosis, otitis externa maligna…) y, sobre
todo, en neutropénicos. Hay que estar familiarizado con los microor-
ganismos que causan infecciones en pacientes con neutropenia.
Infecciones en pacientes esplenectomizados
El bazo juega un papel fundamental en el funcionamiento del
sistema inmune, y especialmente, en la eliminación de bacterias
encapsuladas circulantes. Éstas, tras ser opsonizadas por com-
plemento e inmunoglobulinas (el déficit de estos componentes
también predispone a la infección por encapsulados) son fago-
citadas por macrófagos del bazo que exponen en superficie
receptores frente a la Fc de las inmunoglobulinas que están
opsonizando a las bacterias. Los pacientes asplénicos (por esple-
nectomía o por hipoesplenismo funcional como en drepanoci-
tosis o la cirrosis hepática) o con déficits de inmunoglobulinas
(inmunodeficiencia común variable, mieloma múltiple y otras
neoplasias hematológicas, etc.) están expuestos a infecciones
gravísimas con alta tasa de mortalidad por encapsulados (MIR),
siendo los más relevantes: S. pneumoniae (MIR 11, 113),
Neisseria spp. y H. influenzae (frente a los cuales deben vacu-
narse) y otros como Capnocytophaga canimorsus (mordeduras
de perro) (MIR 18, 118) y Babesia microtii (MIR).
Infecciones en pacientes neutropénicos
Se considera neutropenia un número absoluto de neutrófilos
por debajo de 500/mm3 (ó <1000/mm3 que se espera que dis-
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

AISLAMIENTO MICROORGANISMO DURACIÓN DE AISLAMIENTO

Bacterias
Bacterias multirresistentes:
multiresistentes:
Mientras exista infección
SAMR, enterococo resistente a vancomicina, Mientras exista infección o colonización (se
o colonización (se realizan cultivos
enterobacterias portadoras de BLEE, realizan cultivos periódicos, si son negativos se
periódicos, si son negativos
Acinetobacter baumannii
baumannii,, Pseudomonas retira aislamiento)
se retira aislamiento)
CONTACTO multirresistente.
CONTACTO
(GUANTES, BATA,
(GUANTES, BATA, HIGIENE DE MANOS) Virus sincitial respiratorio Durante enfermedad activa
HIGIENE DE MANOS)
Impétigo Hasta curación (1-2 semanas)

Escabiosis 24
24hh tras
tras tratamiento
tratamiento eficaz
eficaz

Hepatitis A 1 semana desde inicio síntomas

Rotavirus Fase aguda

CONTACTO
(FECAL – ORAL)
(FECAL-ORAL)
Salmonella Hasta 1-2 semanas

Clostridium difficile 48 horas sin deposiciones líquidas

GOTAS Y CONTACTO Adenovirus Hasta 14 días después del inicio de síntomas

Influenza 3-5 días desde inicio de síntomas

Parainflueza Hasta mejoría de síntomas

Rubeola 7 días antes y después del exantema

Parotiditis 4 días posterior al inicio de síntomas

GOTAS
GOTAS
(MASCARILLA Parvovirus B19 En torno a 1 semana
(MASCARILLA QUIRÚRGICA)
QUIRÚRGICA)
Tos ferina Hasta 5 días después de inicio de tratamiento

H influenza B 24-48
24-48hh posterior
posterior al
al inicio
inicio de
de tratamiento
tratamiento

N. meningitidis 24
24hh posterior
posterior al
al inicio
inicio de
de tratamiento
tratamiento

Escarlatina 24
24hh posterior
posterior al
al inicio
inicio de
de tratamiento
tratamiento

Sarampión 4 días antes y después del exantema

AÉREA
(MASCARILLA FFP3)
(MASCARILLA FFP3) Hasta 3 esputos negativos
Tuberculosis
o 3 semanas de tratamiento
4-5 días antes de erupción
AÉREA Y DE CONTACTO Virus varicela zóster
hasta
hasta fase
fase de
de costra
costra (7
(7 días).
días)

Tabla 3. Precauciones preventivas en la transmisión de enfermedades infecciosas.

minuya a <500/mm3 en las siguientes 48 horas). La causa más
frecuente de neutropenia adquirida son quimioterapias onco-
hematológicas. La principal complicación de la neutropenia son
las infecciones, siendo el riesgo proporcional a la gravedad y
duración de la misma.
Neutropenia febril
La neutropenia febril es una complicación grave que comporta
una mortalidad del 10%. Se utiliza este concepto porque los
pacientes neutropénicos presentan a menudo infecciones sin
focalidad guía debido a la ausencia de polimorfonucleares
capaces de mediar lesión tisular (y por ende síntomas y signos
clínicos). Solo en el 30% de las neutropenias febriles se iden-
tifica el foco infeccioso. Los focos más habituales son el tracto
digestivo, el tracto respiratorio y la piel y partes blandas.. Las
infecciones bacterianas son las más frecuentes.
En un 25% de los casos se produce bacteriemia. Actualmente
las bacterias más frecuentes son los bacilos gramnegativos.
La aparición en un paciente neutropénico febril de lesiones
cutáneas maculares o papulares aparentemente “inocentes”
pueden ser el primer signo de una sepsis bacteriana o fúngica
devastadora. La aparición de lesiones sugestivas de ectima
gangrenoso deben hacernos pensar en P. aeruginosa como
etiología (MIR).

74
 Tema 8 · Problemas especiales en Infecciosas

Paciente con catéter venoso central (CVC) y fiebre

Enf. leve-moderada Enf. grave

(sin hipotensión ni (hipotensión y/o
fallo orgánico) fallo orgánico)
Iniciar
tratamiento
empírico
Si no se identifica otro Hemocultivos
Hemocultivos foco de la fiebre retirar Retirar el CVC y
CVC y cultivar la punta cultivar la punta
Considerar
tratamiento
empírico

Hemocultivos (-) & Hemocultivos (+) & Hemocultivos (-) & Hemocultivos (-) &
CVC no cultivado Cultivo CVC (+) Cultivo CVC (-) Cultivo CVC (+)

Si persiste fiebre S. aureus: tratar

sin otro foco Bacteriemia 5-7 días y vigilar
retirar CVC y asociada a catéter Buscar otro foco
cultivar la punta Otros: vigilar

Complicada No complicada
(endocarditis, osteomielitis, tromboflebitis…) (fiebre y bacteriemia resueltas en 72 h, en ausencia de material
protésico endovascular, tromboflebitis, endocarditis o inmunodepresión)

Retirar CVC Retirar CVC y tratar 5-7 d

Tratar 4-6 sem ECN ó conservar CVC y tratar con antibiótico
(6-8 sem osteomielitis) sistémico y sellado de catéter 10-14 d

S. aureus Retirar CVC y tratar ≥14 d

Retirar CVC y tratar 14 días

Candida desde el último hemocultivo (-)

Enterococos Retirar CVC y tratar 7-14 d

BGN

Figura 1. Algoritmo de manejo del paciente con catéter venoso central y fiebre.

profundas (<100/mm3) y prolongadas. Se origina a partir de

COCOS GRAM+ BACILOS GRAM− HONGOS la siembra intestinal de la circulación portal y venosa. El diag-
nóstico es sugerido por fiebre, fosfatasa alcalina elevada, y
Escherichia coli múltiples abscesos pequeños (visibles por TC y RM) en hí-
Estafilococos coagu- Klebsiella spp. gado, bazo y/o riñones.
lasa-negativos Pseudomonas
S. aureus Enterobacter spp. Candida spp. • Tiflitis: denominada también colitis necrotizante o colitis
S. viridans Serratia spp. Aspergillus spp. neutropénica. Causada por bacilos gram negativos y anae-
E. faecalis Acinetobacter spp. robios de la propia flora colónica. Se manifiesta por fiebre y
S. pneumoniae Citrobacter spp. dolor en fosa ilíaca derecha. Las pruebas de imagen muestran
Stenotrophomonas spp. engrosamiento de la pared del ciego. Puede resolverse con
antibioterapia, sin ser necesaria la intervención quirúrgica.
Tabla 4. Microorganismos que causan infecciones en pacientes neutropénicos. • Infecciones perianales: frecuentes, hay que explorar el ano
y el periné en toda neutropenia febril (MIR).
Aparato digestivo
A nivel del tracto digestivo los pacientes neutropénicos pueden Tratamiento de la neutropenia febril
presentar: La mayoría de los pacientes requieren ingreso hospitalario y
• Mucositis, con participación de S. viridans, S. aureus, anae- tratamiento antibiótico empírico (previa toma de cultivos).
robios de la boca, virus herpes y Candida. Hay que cubrir los cocos gram positivos más habituales, los
bacilos gram negativos habituales y Pseudomonas aeruginosa.
• Candidiasis hepatoesplénica: mejor denominada candidia- Aunque antiguamente se recomendaba la biterapia (MIR),
sis crónica diseminada, ocurre en pacientes con neutropenias hoy en día se recomienda monoterapia con un carbapenem

75
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
(meropenem o imipenem) ó piperacilina-tazobactam o cefe-
pime (si no hay mucositis). En caso de inestabilidad hemodi-
námica se recomienda añadir un aminoglucósido (amikacina).
Se recomienda añadir un agente activo contra estafilococos
meticilin-resistentes (vancomicina, daptomicina o linezolid) en
las siguientes situaciones: sospecha de infección de catéter o
partes blandas, neumonía, inestabilidad hemodinámica o colo-
nización previa conocida por MRSA.
En los pacientes con fiebre persistente tras >4 días de antibio-
terapia empírica, en los que no se ha identificado ningún foco
(y persisten neutropénicos), siempre hay que sospechar una
aspergilosis invasiva (especialmente si tienen sintomatología
respiratoria) (MIR 18, 115) y se recomienda añadir cobertura
antifúngica para Aspergillus con voriconazol o anfotericina B
(MIR). Para el diagnóstico se debe realizar una TC de tórax y
senos paranasales en búsqueda de signos de aspergilosis inva-
siva y monitorizar los niveles de galactomanano (un antígeno
de Aspergillus que aparece en suero cuando hay infección
fúngica invasora) (MIR 17, 103).
Existe un pequeño subgrupo de pacientes de bajo riesgo (que
se pueden identificar mediante una escala denominada
MASCC) en los que se acepta que pueden no ingresar y realizar
un tratamiento antibiótico por vía oral (con amoxicilina-clavu-
lánico + ciprofloxacino) y realizar un seguimiento ambulatorio
estrecho.
Neutropenia febril
Considerar vancomicina si:
Tratamiento empírico - Infección de catéter
- Carbapenem o - Infección de partes blandas
- Piperacilina-tazobactam o - Neumonía
- Cefepime - Inestabilidad hemodinámica
- Colonización por MRSA conocida
Añadir tratamiento Si fiebre persistente >4 días
antifúngico en ausencia de foco
- Voriconazol o infeccioso, si no hay ni se
- Equinocandina o prevé recuperación de la
- Anfotericina B neutropenia
Figura 2. Tratamiento empírico en paciente neutropénico.
Profilaxis
Según el tratamiento y riesgo de inmunosupresión, en los
pacientes oncológicos debe conocerse las serologías para VHA,
VHB, VHC, VVZ y VIH. Además se debe realizar Mantoux / IGRA
en pacientes de riesgo. Se debe valorar la vacunación frente
neumococo, gripe, VHA, VHB, DTPa y meningococo. Las vacu-
nas atenuadas están contraindicadas durante la quimioterapia.
En los pacientes de alto riesgo (aquellos en los que se prevé
una neutropenia profunda y prolongada >7 días tras un ciclo
de quimioterapia) se recomienda realizar profilaxis antibiótica
con una quinolona (levofloxacino).
La profilaxis antifúngica frente a Candida (fluconazol, itraco-
nazol ó posaconazol) así como la profilaxis antivírica (frente a
VHS y VVZ, con aciclovir) solo se recomienda en los pacientes
sometidos a tratamiento de inducción de leucemias agudas
y receptores de trasplante de progenitores hematopoyéticos.
El uso de G-CSF disminuye la gravedad y duración de la
neutropenia y se utilizan en quimioterapias de alto riesgo de
neutropenia.
76
Infecciones en pacientes diabéticos
Los pacientes diabéticos de larga evolución y con mal control
metabólico son más susceptibles a las infecciones. Esto es debi-
do a muchos factores, incluyendo la insuficiencia vascular cró-
nica, la neuropatía diabética, la disautonomía y a la alteración
de la respuesta inmune que provoca la propia hiperglucemia
(disminuye la quimiotaxis de los neutrófilos, la opsonización, la
función fagocítica y la inmunidad celular). Además los diabéti-
cos suelen tener colonización de piel y mucosas por S. aureus
(con mayor frecuencia de MRSA) y por Candida.
Por todo ello los pacientes diabéticos mal controlados tienen
mayor frecuencia de algunas infecciones:
• Infecciones fúngicas superficiales: intertrigo, onicomico-
sis, candidiasis oral y vaginal.
• Infecciones de partes blandas, incluyendo el pie diabético,
la piomiositis y la fascitis necrotizante.
• Infecciones del tracto genitourinario: son muy frecuentes.
Facilitadas por la glucosuria (por eso las gliflozinas se asocian
a un incremento de las ITU) y la retención urinaria crónica que
provoca la neuropatía autonómica.
• Infecciones viscerales enfisematosas: incluye la cistitis en-
fisematosa, la pielonefritis enfisematosa y la colecistitis enfi-
sematosa. Están producidas por las bacterias habituales que
producen estas infecciones (p. ej., E. coli o Klebsiella pneu-
moniae), pero que en pacientes diabéticos se comportan con
formación de gas y provocan infecciones enfisematosas, de
comportamiento más agresivo y que en la mayoría de las
ocasiones requerirán tratamiento agresivo.
• Otitis externa maligna (ver manual de Otorrinolarin-
gología).
• Mucormicosis rinocerebral: producida por hongos de la
familia de los Mucorales (que incluyen los géneros Mucor y
Rhizopus entre otros), es una infección fúngica invasora que
ocurre característicamente en el contexto de una cetoacidosis
diabética, pero también puede ocurrir en otros inmunodepri-
midos (VIH, trasplantados…). Comienza en los senos parana-
sales y progresa hacia las estructuras contiguas (paladar, órbita
y cerebro). El hallazgo característico es la presencia de necrosis
del palatino y/o la mucosa nasal que da lugar a una escara
negra. El tratamiento debe instaurarse cuanto antes e incluye
un desbridamiento quirúrgico agresivo y anfotericina B.
Infecciones en pacientes trasplantados
En los pacientes con trasplante de órgano sólido las infecciones
más habituales se resumen en la tabla 5 (ver en la página
siguiente).
En el trasplante de progenitores hematopoyéticos las infec-
ciones más frecuentes en el primer mes se relacionan con el
entorno hospitalario y las más frecuentes son las bacterianas
(enterobacterias, Pseudomonas y estafilococos) y las fúngi-
cas (Aspergillus y Candida) en el contexto de neutropenia.
Posteriormente, entre el primer y cuarto mes la primera sospe-
cha ante un cuadro febril debe ser CMV aunque hay que tener
en cuenta otras infecciones propias de los grandes inmunode-
primidos (Pneumcystis, Nocardia y hongos). A partir del cuarto
mes hay que tener en cuenta las infecciones víricas, por bac-
terias encapsuladas y las habituales de los inmunodeprimidos.
 Tema 8 · Problemas especiales en Infecciosas
TIEMPO POST-TRASPLANTE
<1 MES
Neumonía nosocomial
Infección de catéter
Infección de herida quirúrgica
Colitis por Clostridium difficile
Candida, Aspergillus
Pseudomonas
MRSA
Enterobacterias
Tabla 5. Infecciones tras trasplante de órgano sólido.
Recuerda...
En el trasplante de órgano sólido el periodo más importante de
inmunosupresión sucede entre el primer y el cuarto mes postras-
plante, destacando la infección por CMV.
8.4. Bacilos gram negativos nosocomiales
Enfoque MIR
Pseudomonas es un tema clásico del MIR y es fundamental domi-
nar los antibióticos antipseudomónicos y los factores de riesgo
para presentar infección por Pseudomonas. Además en los últimos
años han caido preguntas sobre Acinetobacter, por lo que hay que
conocer las características de este grupo de bacterias típicas de la
infección nosocomial.
Englobamos en este apartado un grupo de BGN aerobios
estrictos que no pertenecen a la familia de las Enterobacterias
y que se caracterizan porque no tienen capacidad para fermen-
tar la glucosa. Comparten varias características:
• Son bacterias ubicuas, pero poco patógenas, por lo que rara
vez ocasionan patología en individuos sanos. En cambio son
patógenos oportunistas muy habituales en pacientes inmu-
nodeprimidos y pueden producir un gran número de infec-
ciones nosocomiales (MIR).
• Son intrínsecamente resistentes frente a muchos antibióticos
de uso habitual y por eso el factor de riesgo más importante
para presentar infección por estas bacterias es la utilización
de antibióticos de amplio espectro.
• Gran capacidad para desarrollar nuevas resistencias y de
transmitirlas (transmisión horizontal por plásmidos) (MIR).
• Producción de biofilms que dificultan su erradicación.
Los más importantes son Pseudomonas aeruginosa, Acineto-
bacter baumanii, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia
cepacea y Achromobacter sp.
1-6 MESES >6 MESES
Pneumocystis jirovecii Neumonía comunitaria
CMV (diseminado, neumonía) ITU
VHS, VVZ CMV tardío (retinitis, colitis)
Toxoplasma gondii EBV (asociado a linfoma post-trasplante)
Cryptococcus neoformans
Mycobacterium tuberculosis
Legionella
Colitis por C. difficile
Poliomavirus BK
VHB, VHC
Nocardia
Aspergillus, Mucor
Listeria monocytogenes
Rhodococcus equii
Pseudomonas aeruginosa (MIR)
Epidemiología
Se encuentra en el suelo y en el agua (y en muchos reservorios
húmedos en medio hospitalario). Ocasionalmente coloniza
la piel, oído externo, tracto respiratorio superior o intestino
grueso de personas sanas, pero la tasa de portadores es baja
excepto en pacientes con factores de riesgo.
La mayoría de infecciones por P. aeruginosa se adquieren en el
hospital, especialmente en las unidades de cuidados intensivos.
Los principales factores de riesgo para desarrollar una infec-
ción invasiva por P. aeruginosa son: neutropenia, grandes
quemados, fibrosis quística y otras patologías pulmonares con
bronquiectasias, pacientes ingresados en la UCI (sobre todo los
sometidos a ventilación mecánica) y haber recibido antibiotera-
pia de amplio espectro y/o corticoides.
Las cepas mucoides productoras de alginato producen frecuen-
temente infección bronquial crónica en pacientes con fibrosis
quística (MIR).
Manifestaciones clínicas
En este epígrafe hacemos referencia a todos los cuadros que
puede producir la P. aeruginosa, el desarrollo de los mismos
se estudia en los correspondientes manuales y temas de este
manual.
• Infecciones respiratorias.
• Bacteriemia y sepsis: causa importante de bacteriemia y
sepsis en pacientes neutropénicos.
• Infecciones de piel y tejidos blandos: P. aeruginosa puede
producir infección de heridas quirúrgicas o traumáticas, úlce-
ras vasculares o de decúbito. La bacteriemia por P. aeruginosa
suele acompañarse de lesiones cutáneas secundarias, la más
característica es el ectima gangrenoso (ver figura 3 en la
página siguiente).
• Infecciones óseas y articulares.
• Infecciones del tracto urinario.
• Infecciones del SNC.
77
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Figura 3. Ectima gangrenoso. P. aeruginosa.
• Endocarditis: puede producir endocarditis sobre válvula na-
tiva en UDVP.
• Infecciones oculares: queratitis, úlceras corneales (en rela-
ción con heridas o abrasiones corneales), endoftalmitis (com-
plicando traumatismos penetrantes).
• Otitis.
• Infecciones en pacientes VIH.
Tratamiento
(Ver tema 1.2. Antibióticos, Tabla de antibioticos anti-
pseudomónicos)
El meropenem es ligeramente más activo in vitro frente a P.
aeruginosa que el imipenem.
La tobramicina tiene mayor actividad in vitro frente a
Pseudomonas aeruginosa que la gentamicina, pero la eficacia
clínica de ambos fármacos es similar. Las cepas resistentes a
tobramicina y gentamicina pueden ser sensibles a amikaci-
na. Excepto en infecciones urinarias, los aminoglucósidos no
deben utilizarse en monoterapia.
Las fluorquinolonas son los únicos antibióticos con actividad
antipseudomónica disponibles por vía oral. Ciprofloxacino es la
quinolona de mayor actividad antipseudomónica.
Acinetobacter baumannii (MIR)
Es un cocobacilo gram negativo de vida libre, ampliamente
distribuido en la naturaleza, tanto en objetos inanimados como
animados, y en todo tipo de superficies, en las que puede
sobrevivir durante períodos prolongados. Hasta un 25% de
los adultos puede presentar colonización cutánea por distintas
especies de Acinetobacter y este porcentaje aumenta de forma
significativa en pacientes hospitalizados.
Los factores de riesgo para desarrollar infección invasiva son:
estancias hospitalarias prolongadas, especialmente en uni-
dades de críticos (UCI, Quemados…), ventilación mecánica,
catéteres venosos centrales, uso previo de antibióticos de
amplio espectro.
A. baumannii produce infecciones nosocomiales, espe-
cialmente en UCI, con alta mortalidad. La más habitual es la
neumonía asociada a ventilación mecánica, seguida de las
bacteriemias (de origen en un cateter venoso central o del trac-
to respiratorio) aunque también puede presentar ITU asociada
78
a sondaje vesical, meningitis secundaria a ventriculostomías,
infecciones de herida quirúrgica, etc.
En las muestras respiratorias y de orina puede ser difícil diferen-
ciar entre colonización e infección.
A. baumannii presenta una elevada tasa de resistencia
a antibióticos (MIR 12, 204). El tratamiento de elección es
ampicilina-sulbactam o imipenem. Entre las alternativas tera-
péuticas se encuentran tigeciclina y colistina, siendo esta últi-
ma de elección en los casos de multirresistencia (MIR 13, 216).
Stenotrophomonas maltophilia
Es un bacilo gram negativo ubicuo, de escasa virulencia, pero
que produce infecciones nosocomiales. En pacientes hospita-
lizados frecuentemente es contaminante o parte de la flora
endógena, siendo la piel, el tracto respiratorio y el tracto gas-
trointestinal las principales fuentes de infección.
Los principales factores de riesgo para presentar una infección
invasiva por S. maltophilia son: inmunodepresión, neutropenia,
edad avanzada, uso de antibióticos de amplio espectro,
ingreso en UCI, ventilación mecánica prolongada, catéteres
venosos centrales.
El cuadro clínico más frecuente es la neumonía asociada
a ventilación mecánica y tiene una mortalidad elevada. El
segundo cuadro más frecuente es la bacteriemia (fundamental-
mente asociadas a CVC). Más raramente puede producir otras
infecciones (partes blandas, meningitis…).
En los cultivos al igual que ocurre con Acinetobacter puede ser
difícil diferenciar entre colonización e infección por lo que la
clínica siempre ha de guiar la interpretación de un aislamiento
de este microorganismo.
S. maltophilia suele ser resistente a la mayoría de los antibióticos
de uso habitual (betalactámicos incluidos los carbapenemes,
aminoglucósidos y fluorquinolonas). Por este motivo la infección
suele aparecer después de utilizar cefalosporinas de 3.ª y 4.ª
generación o carbapenems, que erradican la flora habitual.
El tratamiento de elección es el cotrimoxazol. En el caso de las
cepas resistentes se puede utilizar colistina o tigeciclina.
Burkholderia cepacia
Burkholderia cepacia complex es un complejo de bacterias muy
similares a Stenotrophomonas. Son ubicuas en el ambiente y
muy poco patógenas en condiciones normales. Pueden coloni-
zar el tracto respiratorio de los pacientes con fibrosis quística
y con enfermedad granulomatosa crónica y en estos pacientes
puede acabar produciendo una neumonía necrotizante. Con
menor frecuencia puede producir bacteriemias (sobre todo
asociadas a catéter), neumonías asociadas a ventilación mecá-
nica, ITU asociadas a instrumentación, infección de partes
blandas o de heridas traumáticas o quirúrgicas.
El tratamiento de elección es cotrimoxazol y como alternativa
pueden utilizarse meropenem, ciprofloxacino o minociclina.
8.5. Fiebre de origen desconocido (FOD)
Definición y clasificación
La fiebre de origen desconocido se definía clásicamente como
una fiebre de más de 3 semanas de duración que tras un
estudio inicial no presenta una causa definida. Actualmente se
 Tema 8 · Problemas especiales en Infecciosas

NOSOCOMIAL EN NEUTROPÉNICOS EN VIH CLÁSICA

Neutrófilos <500/μl
SITUACIÓN DEL Hospitalizado, no infección
(o se espera alcanzar esa
Paciente VIH positivo Otros pacientes con fiebre
PACIENTE conocida al ingreso
cifra en 1-2 días)
confirmado de ≥ 3 semanas

DURACIÓN DE LA 3 días (o 4 semanas en 3 días (o 3 visitas

FIEBRE MIENTRAS SE 3 días
REALIZA EL ESTUDIO
Tromboflebitis séptica,
EJEMPLOS DE sinusitis, colitis por
CAUSAS Clostridium difficile, fiebre
medicamentosa
3 días
pacientes ambulatorios) en consulta externa)
Infección por
Infecciones, neoplasias,
Infección perianal, Mycobacterium avium,
enfermedades inflamato-
aspergilosis, candidemia tuberculosis, linfoma, fiebre
rias, fiebre medicamentosa
medicamentosa

Tabla 6. Clasificación de la fiebre de origen desconocido (MIR).

ha separado este concepto de otras 3 situaciones diferentes, Causas de FOD en pacientes VIH
como son la fiebre sin foco en los pacientes VIH, en los neutro-
pénicos, y la fiebre sin foco nosocomial.
Más del 80% de pacientes VIH con FOD presentan una infec-
(Ver tabla 6) ción, pero la fiebre medicamentosa y el linfoma deben también
considerarse.
Causas de FOD clásica

Las infecciones, especialmente la tuberculosis extrapulmo-

nar, siguen siendo la principal causa diagnosticable de FOD. FOD clásica
Otras infecciones son síndrome mononucleósico prolongado
por VEB, CMV, o VIH; abscesos intraabdominales; malaco-
Exploración física Anamnesis exhaustiva
plaquia renal; osteomielitis; endocarditis infecciosa (HACEK,
Bartonella, Legionella, Coxiella burnetii, Chlamydia psittaci y
hongos); prostatitis, abscesos dentales, sinusitis y colangitis; Estudios iniciales de laboratorio
infecciones fúngicas (Histoplasma, Cryptococcus); malaria y Hemograma, bioquímica de rutina, VSG, orina, enzimas musculares,
babesiasis. serología (VDRL, VIH, CMV), ANA, FR, electroforesis del suero, PPD,
multitest cutáneo de control, Fe, transferrina, vitamina B12
En ancianos, la causa más frecuente de FOD es la arteritis de
células gigantes/polimialgia reumática. La tuberculosis es la
infección más frecuente y el cáncer de colon es una causa Orientación diagnóstica No orientación diagnóstica
importante de FOD maligna en este grupo de edad.
Una causa medicamentosa debe considerarse siempre en toda TC toracoabdominopélvico
Estudios dirigidos con contraste, colonoscopia
fiebre prolongada. Eosinofilia y/o erupción cutánea están pre-
sentes sólo en un 20% de los pacientes con fiebre medicamen-
tosa, que generalmente comienza 1-3 semanas tras el inicio del
+ - - +
fármaco y cede 2-3 días tras suspenderlo.
Causas particularmente frecuentes de fiebre medicamentosa Gammagrafía con 67Ga ó
son los antimicrobianos (especialmente β-lactámicos), fárma- con leucocitos marcados con 111In ó
cos cardiovasculares (p. ej., quinidina), fármacos antineoplá- PET-TC
sicos y fármacos que actúan sobre el SNC (p. ej., fenitoína).
Conforme aumenta la duración de la fiebre, la posibilidad de - +
una infección disminuye (MIR).
Biopsias,
Causas de FOD nosocomial pruebas invasivas

Más del 50% de los pacientes con FOD nosocomial padecen

una infección, el 25% tienen fiebre de causa no infecciosa, y No diagnóstico Diagnóstico
el 20% quedan sin diagnosticar a pesar de todos los estudios
realizados.
Tto. empírico Observación Tto. específico

Causas de FOD en neutropénicos

Tratamiento
Colchicina, AINE antituberculoso,
(Ver tema 8.3. Infecciones en inmunodeprimidos) Corticoides antimicrobiano

Figura 4. Protocolo de FOD.

79
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

8.6. Síndrome hemofagocítico (MIR 14, 120)

Concepto

El síndrome hemofagocítico o linfohistiocitosis hemofagocítica

se caracteriza por un estado de activación inmune patológica
en el que los macrófagos pueden fagocitar células propias,
y que se desencadena por un aumento en la producción de
citoquinas resultado de la activación excesiva de las células T.

Etiopatogenia

Se debe a una disminución en la actividad natural killer y una

hiperactivación de linfocitos T CD8+ y macrófagos, que prolife-
ran en cualquier órgano (especialmente hígado, bazo, médula
ósea, cerebro y pulmón).
Puede presentarse de forma primaria o familiar, debida a
mutaciones en genes de la vía secretora citolítica como perfo-
rina (PFR1), sintaxina-11 (STX11) o Munc 13-3 (UNDC11D), o Figura 5. Síndrome hemofagocítico. Frotis de médula ósea en el que se obser-
bien de forma secundaria o adquirida (secundario a infec- van histiocitos (asteriscos) fagocitando plaquetas y precursores de la serie roja.
ciones, neoplasias o enfermedades autoinmunes). El VEB es la
infección más frecuentemente asociada (la mitad de los casos).
Otros microorganismos implicados son otros virus (CMV, hepa-
titis A, B y C, VHS, VIH), bacterias (M. tuberculosis, Coxiella bur- Recuerda...
netti, M. pneumoniae, R. conorii), espiroquetas (B. burgdorferi, Sospecha este cuadro en un paciente con fiebre y citopenia de
Leptospira, sífilis), parásitos (Babesia, Leishmania, Plasmodium, alguna línea, que además presente ferritinina muy alta y/o
Toxoplasma) y hongos. También se asocia a enfermedades hipertrigliceridemia junto con esplenomegalia.
malignas como linfomas o leucemias, fármacos, lupus, sarcoi-
dosis y síndrome de Chédiak-Higashi.

Clínica Tratamiento

Se caracteriza por fiebre, citopenias, esplenomegalia, hepato- El tratamiento es el trasplante de progenitores hematopoyéti-
megalia, adenopatías, hemofagocitosis en médula ósea, hiper- cos en las formas primarias y el de la causa desencadenantes en
trigliceridemia, hipofibrinogenemia y coagulación intravascular el caso de los secundarios. Se utilizan además inmunosupreso-
diseminada. res: etopósido, dexametasona y ciclosporina A (MIR 15, 219).

Diagnóstico Pronóstico

El diagnóstico se basa en los criterios de la Hystiocyte Society. El pronóstico varía en función de la causa. Sin tratamiento, la
mediana de supervivencia de la forma primaria es de un mes.
Las formas secundarias asociadas a virus pueden tener una
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO mortalidad de hasta el 40%, siendo más benigna la forma
El síndrome hemofagocítico se diagnostica si se demuestran secundaria a infección bacteriana con la instauración de un
mutaciones asociadas en la forma primaria, o bien se si cumplen tratamiento antibiótico adecuado.
al menos 5 de los siguientes criterios:
• Fiebre
• Esplenomegalia
• Citopenias (≥2 de las 3 líneas en sangre periférica):
- Hemoglobina <9 mg/dl
- Plaquetas <100.000/mcl
- Neutrófilos <1.000/mcl
• Hemofagocitosis en médula ósea, ganglios o bazo
• No evidencia de malignidad
• Niveles bajos o ausencia de actividad de células NK
• Hipertrigliceridemia (>265 mg/dl) y/o hipofibrinogenemia
(<150 mg/dL)
• Ferritina >500 μg/l (más específico >3000)
• Elevación de CD25 soluble

Tabla 7. Criterios diagnósticos de síndrome hemofagocítico (Hystiocyte Society).

80
 Tema 9
Zoonosis
Autores: Alberto López-Serrano, H. U. San Juan De Alicante (Alicante). Íñigo Gredilla-Zubiría, H. Quironsalud A Coruña (La Coruña). Luis Buzón Martín,
H. G. U. Gregorio Marañón (Madrid).
Enfoque MIR
En los últimos años muy preguntado, especialmente la fiebre boto-
nosa (producida por R. conorii y tratada con doxiciclina). También
se ha preguntado mucho sobre la fiebre Q, y algo menos sobre la
leptospirosis y la fiebre por arañazo de gato. Del resto quedarse con
conceptos globales sin entrar en detalle.
Recuerda...
La mayoría de las enfermedades de este tema se diagnostican
por serología y la doxiciclina es una opción terapéutica o
el tratamiento de elección.
De forma general entre la sintomatología la mayoría presentan fie-
bre alta, cefalea, rash y síndrome pseudogripal. Analíticamente pue-
den producir elevación de transaminasas, linfocitosis y trombopenia.
Pueden ser causantes de endocarditis crónica o meningitis linfocitaria.
Recuerda...
Son espiroquetas: Borrelia, Treponema y Leptospira.
Introducción
Hemos agrupado en este capítulo las enfermedades cuyo prin-
cipal reservorio son los animales, es decir, las enfermedades
zoonóticas. No hay que confundirlas con las enfermedades
vectoriales que son enfermedades que están transmitidas a
través de artrópodos (al final del capítulo se muestra un cua-
dro resumen de las mismas). De tal forma que puede existir
enfermedades que a la vez sean zoonóticas y vectoriales (por
ejemplo: La enfermedad de Lyme), enfermedades solo zoonó-
ticas (por ejemplo la Fiebre Q) o enfermedades sólo vectoriales
como el Tifus epidémico. Algunas de estas enfermedades vec-
toriales se explican en este tema por razones didácticas.
9.1. Brucelosis
Epidemiología
Las cuatro especies fundamentales de este género son B. meli-
tensis, B. suis, B. canis y B. abortus. Se trata de una zoonosis
transmitida directamente al ser humano a partir de animales
enfermos o bien de sus productos, ya sea por entrada directa
a través de lesiones cutáneas, ingesta de productos lácteos no
pasteurizados (MIR 09, 229), y menos frecuentemente por
aerosolización de bacterias procedentes de placentas u otros
81
tejidos infectados por inhalación o por inóculo directo en la
conjuntiva.
Sin embargo, no hay datos que permitan afirmar que exista
transmisión interpersonal ni postransfusional.
Manifestaciones clínicas
La afectación focal más frecuente en la brucelosis es muscu-
loesquelética (40% de los casos), en forma de osteomielitis ver-
tebral (sobre todo a nivel lumbar) y artritis séptica; el principal
diagnóstico diferencial es la tuberculosis.
Un 25% de los pacientes tiene tos seca, con Rx de tórax
anodina, otro 25% tiene hepatoesplenomegalia, y el 10-20%
adenopatías.
Hasta un 10% de los varones con brucelosis tienen epididi-
moorquitis aguda.
La afectación neurológica es frecuente (letargia, depresión).
Una pequeña proporción de pacientes desarrollan meningoen-
cefalitis linfocitaria parecida a la tuberculosa.
En un 1% de casos hay endocarditis, que afecta más frecuen-
temente la válvula aórtica (nativa o protésica) (MIR) (ver tema
2.2. Endocarditis infecciosa).
Recuerda...
La presentación clínica de la brucelosis suele ser
una de las tres siguientes:
1. Enfermedad febril que recuerda la fiebre tifoidea, aunque
menos severa
2. Fiebre y monoartritis aguda (cadera o rodilla) en un niño
3. Fiebre prolongada, quebrantamiento general y dolor lumbar
o de cadera en un hombre mayor.
Diagnóstico
• Exploraciones complementarias. La analítica de rutina
puede ser normal o existir leve anemia, con leucocitos norma-
les o disminuidos pero con linfocitosis relativa. Puede haber
cierta hipertransaminasemia. En líquidos, como LCR y líquido
sinovial, la norma es linfocitosis y glucosa disminuida. Las
anomalías radiológicas de la enfermedad osteoarticular son
más sutiles y aparecen más tardíamente que en la tuberculo-
sis y artritis sépticas de otra etiología, con menor destrucción
osteoarticular. La RM permite la visualización de las lesiones
precozmente. En el 70% se observa extensión a partes blan-
das y en un 15% la formación de abscesos.
• Microbiología. Aunque las especies de Brucella crecen me-
jor en medios específicos (Ruiz-Castañeda) los sistemas de
cultivo automatizados actuales permiten el crecimiento en un
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
alto porcentaje de casos (hasta el 70%) a partir del tercer día
de incubación, aunque en general necesitan 7 días o más
para crecer (MIR 19, 191). Las pruebas serológicas no dife-
rencian bien entre infección activa y curada, ya que los anti-
cuerpos (Ac) persisten largo tiempo tras la resolución clínica.
La prueba de screening más rápida y sencilla es el test de Rosa
de Bengala para la detección de Ac aglutinantes, que debe
confirmarse posteriormente con otro test más específico (se-
roaglutinación, prueba de Coombs o ELISA) (MIR 09, 229).
Hoy en día se dispone también PCR de Brucella en sangre,
cuya sensibilidad y especificidad es muy alta aunque no está
disponible en todos los centros.
Figura 1. Test de Rosa de Bengala. Izquierda. Negativo. Derecha. Positivo.
Tratamiento
Las tetraciclinas son la base en combinación con otros anti-
bióticos. La pauta clásica es la combinación de doxiciclina (6
semanas) + gentamicina 7 días, pero se utiliza más la pauta
de doxicilina + rifampicina durante 6 semanas. Cuando no
se puede utilizar doxiciclina (niños o embarazadas), se utiliza
cotrimoxazol (MIR).
Cuando hay afectación osteoarticular el tratamiento debe
durar 3 meses.
La endocarditis casi siempre requiere cirugía. La pauta de elec-
ción es doxiciclina + rifampicina + cotrimoxazol (entre 6 y 24
semanas) asociando gentamicina las primeras 2-4 semanas.
Pronóstico
Menos del 1% de los pacientes mueren de brucelosis. La causa
más frecuente de muerte es la afectación cardiaca; en segundo
lugar, la enfermedad neurológica severa.
9.2. Tularemia
Es una zoonosis causada por Francisella tularensis. Afecta a
animales salvajes y domésticos y se transmite por mordedura
del animal o picadura de garrapatas o tábanos. También es
posible la transmisión por contacto directo con animales infec-
tados, por vía oral (agua contaminada) o por inhalación
(actualmente se considera un agente potencial de terrorismo
microbiológico). La forma clínica más frecuente es una lesión
ulcerada en el sitio de inoculación acompañada de adenopatía
regional y linfadenitis. Puede haber manifestaciones sistémicas
(neumonía, cuadro similar a fiebre tifoidea, fiebre sin signos
localizadores). El diagnóstico se hace habitualmente por sero-
logía. El cultivo es difícil. El tratamiento de elección es la estrep-
tomicina, como alternativa, la gentamicina.
82
Recuerda...
Infecciones donde se usa la estreptomicina:
• Brucella
• Tularemia
• Peste
• Tuberculosis
• Muermo
9.3. Leptospirosis
Epidemiología
La principal especie que produce patología es L. interrogans. La
lepstospirosis es una zoonosis de distribución mundial, siendo
el principal reservorio los animales, principalmente roedores.
La transmisión puede ocurrir por contacto directo con la orina,
sangre o tejidos de un animal infectado, o por exposición a
agua o suelo húmedo contaminado por la orina de animales.
Grupos de riesgo ocupacional son veterinarios, agricultores,
empleados de mataderos y trabajadores de la industria pes-
quera. Muchos casos se adquieren en relación con actividades
acuáticas (piragüismo, windsurf, esquí acuático, natación,
descenso de barrancos…). El periodo de incubación es habi-
tualmente 1-2 semanas (2-20 días).
Patogenia
Penetra a través de erosiones cutáneas o mucosas pasando al
torrente circulatorio (fase de leptospiremia) por lo que puede
detectarse en sangre, LCR, humor acuoso y la mayoría de los
tejidos. Los anticuerpos aparecen entorno 5-7.º día facilitando
la neutralización de la leptospira en la sangre. Al cabo de unos
días se elimina la bacteria por la orina (fase de leptospiruria).
Manifestaciones clínicas
• Leptospirosis anictérica (MIR 16, 103): supone el 90% de
los casos. En fase de leptospiremia aparece fiebre, cefalea y
mialgias. El dato más característico es la presencia de conges-
tión conjuntival. Esta clínica durará entre 4-9 días, presen-
tando el 35% recuperación completa. Puede presentarse una
segunda fase después de un periodo de días asintomático
con otros cuadros asociados: meningitis linfocitaria, miocar-
ditis o “fiebre pretibial” (presencia de lesiones eritematosas
en la región pretibial).
Recuerda...
La leptospirosis también se conoce como “meningitis de ojos rojos”.
• Leptospirosis ictérica (síndrome de Weil): se caracteriza
por ictericia, insuficiencia renal y diátesis hemorrágica. La
afectación pulmonar en la leptospirosis se debe a hemorra-
gia pulmonar y no a inflamación. La mortalidad oscila entre
el 5-15%.
 Tema 9 · Zoonosis

Diagnóstico

• Datos de laboratorio. En la leptospirosis existe siempre afec-

tación renal, desde simple alteración del sedimento urinario
(leucocituria, microhematuria, cilindros hialinos o granulares)
y proteinuria ligera en la forma anictérica a insuficiencia renal
y azoemia en la forma severa. Hay trombocitopenia ligera en
el 50% de los pacientes. Típicamente hay elevación de bili-
rrubina, fosfatasa alcalina y transaminasas. Los niveles de CK
están elevados en el 50% de los pacientes con leptospirosis
durante la 1.ª semana de enfermedad, ayudando a diferen-
ciarla de una hepatitis vírica (MIR).
• Microbiología. Las pruebas serológicas en la leptospirosis no
pueden utilizarse como base para decidir la instauración del
tratamiento, ya que se positivizan tardíamente. Se pueden
aislar leptospiras a partir de sangre y/o LCR durante los pri-
meros 10 días de enfermedad, y a partir de la orina durante
varias semanas, a partir de la 2.ª semana.

Tratamiento
Figura 2. Eritema migratorio en la enfermedad de Lyme. Se suele desarrollarv
en la zona de picadura de la garrapata y tiene una morfología típica en diana.
A pesar de no existir clara evidencia, se considera de elección
penicilina o doxiciclina 7 días. En formas graves se prefiere
penicilina. La reacción de Jarisch-Herxheimer en la leptospirosis
• Estadio 2 (infección diseminada).
es menos frecuente que en otras espiroquetosis.
- Aparece días a semanas después del eritema migratorio.

9.4. Enfermedad de Lyme - Lesiones cutáneas anulares secundarias.

Microbiología
La enfermedad de Lyme está causada por Borrelia spp.
Epidemiología
La enfermedad de Lyme es la infección transmitida por artró-
podos (garrapatas del género Ixodes) más frecuente en EE.UU.
(MIR). En la península ibérica se encuentran B. valaisiana y B.
lusitanie.
La garrapata debe estar adherida durante al menos 24 h para
permitir la transmisión de B. burgdorferi, aunque la mayoría de
los pacientes no recuerdan la picadura.
- Afectación neurológica: meningitis, neuritis craneal o pe-
riférica. En EE.UU. el cuadro típico es síntomas fluctuantes
de meningitis acompañados de parálisis facial y radiculo-
neuropatía periférica. En Europa y Asia, el primer signo
neurológico es dolor radicular, con pleocitosis del LCR
(meningopolineuritis o síndrome de Bannwarth).
- Afectación cardiaca: varias semanas tras el inicio de la en-
fermedad, alrededor del 8% de los pacientes desarrollan
afectación cardiaca, siendo lo más frecuente el bloqueo
A-V de grado fluctuante.
- Puede haber dolor musculoesquelético migratorio, pero la
artritis franca es propia de estadios más avanzados.
• Estadio 3 (infección persistente).
- Aparece meses o años después, tras periodos de infección
latente.

Manifestaciones clínicas
• Estadio 1 (infección localizada).
- Eritema migratorio (patognomónico) aparece en el lugar
de la picadura, presenta bordes sobreelevados y tiende a
aclararse en el centro. Desaparece a las 3-4 semanas.
- Aparece tras un periodo de incubación variable (3-32 días).
- Aproximadamente el 20% de pacientes no desarrollan eri-
tema migratorio (MIR).
- Se acompaña de cuadro pseudogripal, elevación de transa-
minasas.
- Meses después del inicio de la infección el 60% de los pa-
cientes que no han sido tratados con antibióticos desarro-
llan artritis franca, generalmente oligoarticular en grandes
articulaciones.
- Aunque menos frecuente, la afectación neurológica cró-
nica (encefalopatía, polineuropatía axonal, rara vez un
cuadro severo de encefalitis) puede aparecer meses o años
tras el inicio de la infección, a veces tras largos periodos de
infección latente.
- La acrodermatitis crónica atrophicans, manifestación cutá-
nea tardía, más frecuente en mujeres de edad avanzada, se
ha relacionado sobre todo con B. afzelii en Europa y Asia
(MIR).

83
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Recuerda...
Estadio 1 (infección localizada)
Eritema migratorio.
Estadio 2 (infección diseminada, días a semanas después)
Lesiones cutáneas anulares secundarias, meningitis, neuritis cra-
neal o periférica, carditis, bloqueo A-V, dolor musculoesquelético
migratorio.
Estadio 3 (infección persistente, meses o años,
tras periodos de infección latente)
Artritis intermitente o crónica, encefalopatía o polineuropatía
crónica, acrodermatitis crónica atrófica.
Diagnóstico
El diagnóstico de borreliosis de Lyme se confirma por serología,
que puede ser negativa en las primeras semanas de la infec-
ción, y que no diferencia entre infección activa e inactiva.
El cultivo es posible, en medios especiales, pero es muy com-
plejo y no está al alcance de la mayoría de laboratorios. La PCR
es útil para la detección de B. burgdorferi en líquido sinovial,
pero no está disponible de forma rutinaria.
Diagnóstico diferencial
La parálisis facial causada por B. burgdorferi, que ocurre en la
fase temprana de diseminación de la infección (frecuentemen-
te en los meses de verano), es reconocida habitualmente por su
asociación con eritema migratorio. Sin embargo, una parálisis
facial sin eritema migratorio puede ser la manifestación inicial
de la enfermedad de Lyme. En estos casos, la serología suele
ser positiva, tanto IgM como IgG.
En la fase tardía de la infección, la artritis oligoarticular de Lyme
suele parecerse a la artritis reactiva en adultos, y a la forma
pauciarticular de la artritis reumatoide juvenil en niños. Los
pacientes con artritis tienen habitualmente serología positiva
con títulos de anticuerpos IgG más altos en comparación con
otras formas clínicas de la infección.
Es posible que algunos pacientes con enfermedad de Lyme
sean erróneamente diagnosticados de síndrome de fatiga cró-
nica o fibromialgia.
Tratamiento
Se recomienda tratamiento oral (doxiciclina, amoxicilina, cefu-
roxima axetilo, eritromicina) para la mayoría de las manifes-
taciones de la enfermedad de Lyme (cutáneas, articulares,
bloqueo AV de 1.er y 2.º grado, parálisis facial aislada).
Está indicado tratamiento intravenoso (ceftriaxona, cefotaxi-
ma, penicilina G) para la afectación neurológica (meningitis,
radiculoneuritis, encefalopatía, polineuropatía) y bloqueo AV
de 3.er grado.
La profilaxis antibiótica tras una picadura reconocida de garra-
pata no está indicada rutinariamente, dada la baja probabili-
dad de transmisión de B. burgdorferi, pero una única dosis de
200 mg de doxiciclina administrada en las 72 h posteriores a la
picadura previene la enfermedad de Lyme.
(Ver figura 3 en la página siguiente)
84
9.5. Otras infecciones por Borrelia
(fiebres recurrentes)
La fiebre recurrente (endémica) transmitida por garra-
patas (B. hispanica) es una zoonosis transmitida al hombre a
partir de los roedores por la picadura de garrapatas del género
Ornithodoros. El cuadro clínico consiste en fiebre, cefalea,
iritis, artromialgias, dolor abdominal. Las manifestaciones neu-
rológicas son frecuentes y pueden ser desde meningitis con
pares craneales, focalidad o coma. Son también frecuentes las
hemorragias pero no suelen ser graves. Otra sintomatología
que puede aparecer: rash, aumento de transaminasas…
La fiebre recurrente (epidémica) transmitida por piojos
(B. recurrens) es una enfermedad con reservorio humano
transmitida de persona a persona por el piojo del cuerpo.
En general, la fiebre recurrente transmitida por garrapatas es
una enfermedad más leve que la fiebre recurrente (epidémica)
transmitida por piojos.
Diagnóstico
El diagnóstico de fiebre recurrente se confirma habitualmente
por la detección de espiroquetas en sangre, aspirado de M.O. o
LCR, por microscopía de campo oscuro o tinciones de Wright-
Giemsa o naranja de acridina.
Tratamiento
Tratamiento de elección con doxiciclina 5-10 días, en caso de
afectación neurológica se recomienda ceftriaxona 14 días.
La reacción de Jarisch-Herxheimer es más frecuente y severa en
la fiebre recurrente transmitida por piojos pudiendo producir
la muerte.
9.6. Rickettsiasis
La familia Rickettsiaceae está integrada por bacterias de los
géneros Rickettsia, Coxiella y Erlichia. Los integrantes de este
género son cocobacilos gram negativos. En general, son intra-
celulares obligados.
Infecciones causadas por Rickettsia spp.
Son muchas las especies del género Rickettsia capaces de
infectar y provocar enfermedad en humanos, todas ellas trans-
mitidas por vectores. Todas son zoonosis excepto R. prowaze-
kii, cuyo vector es el piojo del cuerpo humano. Todas se carac-
terizan por tener un marcadísimo tropismo endotelial (MIR),
que explica la lesión endotelial generalizada y la aparición de
cefalea muy importante (dejada a su evolución, la infección
puede llevar al coma por edema cerebral), exantema con
afectación palmo-plantar, fiebre, gran astenia y mialgias.
Fiebre botonosa mediterránea (MIR 12, 27; MIR)
Causada por Rickettsia conorii, cuyo vector es la garrapata del
perro (Rhipicephalus sanguineus) (MIR 15, 25). Endémica en el
área mediterránea, de predominio estival. Se caracteriza por
una lesión típica (mancha negra, “tache noir”) en el punto de
inoculación, ulcerada, de predominio en extremidades o en
nuca, puede acompañarse de adenopatía regional. Presenta
fiebre alta, mialgias y exantema maculopapular palmoplantar.
En la analítica aparece elevación de transaminasas, leucopenia,
 Tema 9 · Zoonosis

Leptospirosis

Espiroqueta de metabolismo aerobio (la única)

"Meningitis con ojos rojos"
Transmisión por contacto directo, sin vector

Reservorio No vector

Meningitis aséptica Hemorragias conjuntivales

Afectación renal de bilirrubina, Mialgias de CPK

enzimas de colestasis y transaminasas
Formas severas con diátesis hemorrágicas

Enfermedad de Lyme Reservorio

Estadio 1

Vector

Eritema crónico
migratorio en lugar
de inoculación
Indoloro

Estadio 2

Afectación de SNC
y periférico Bloqueo A-V
Típico parálisis facial

Estadio 3

Acrodermatitis crónica atrófica

Linfocitoma en oreja y mama Artritis de grandes
(linfoadenosis benigna cutis) articulaciones (rodilla)

Figura 3. Resumen espiroquetas.

85
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

trombopenia y elevación de CK. En algunos casos puede pre-

sentarse alteraciones en el sedimento urinario y manifestacio-
nes digestivas.

Regla mnemotécnica
Tifus ePidémico:
• Producido por R. Prowazekii
• Transmitido por el Piojo del cuerpo.
• Afecta a las Personas (única rickettsiasis no zoonótica).

Autora: Victoria Paula Quintero Morillo

Recuerda...
Causas de exantema con afectación palmoplantar
• Sífilis secundaria
• Fiebre botonosa mediterránea
• Fiebre por mordedura de rata
• Sarampión
• Escarlatina
• Varicela
• Kawasaki
• Síndrome de shock tóxico estafilocócico
• Gonococcemia diseminada
• Enfermedad pie-mano-boca
• Toxicodermias

Fiebre manchada de las Montañas Rocosas

Transmitida por garrapatas del género Rhipicephalus. Es consi-
derada la rickettsiasis más severa.

Tifus epidémico (transmitido por piojos) (MIR 14, 117)

Causado por Rickettsia prowazekii, es la única rickettsiasis no

zoonótica, transmitido por Pediculus humanus corporis, aun-
que excepcionalmente se ha descrito la transmisión a partir de
pulgas o piojos de ardillas voladoras. Se manifiesta con fiebre
alta, mialgias intensas, erupción cutánea macular o petequial
que respeta cara, palmas y plantas, síntomas respiratorios,
fotofobia y alteraciones neurológicas (confusión, coma). La
vasculitis producida puede producir gangrena de la piel e
isquemia de vascular periférica. Casi siempre existe inyección
conjuntival. En casos graves puede producir meningoencefali-
tis. La mortalidad es del 7-40%.
La enfermedad de Brill-Zinser es la reactivación del tifus epi-
démico años después de su curación, suele ser un cuadro leve.

Tifus endémico (transmitido por pulgas)

Causado por Rickettsia typhi, cuyo reservorio son las ratas,
Figura 4. Mancha negra (zona de picadura). Exantema maculopapular con la
transmitido por la pulga de la rata (Xenopsylla cheopis). Se característica afectación palmoplantar.
manifiesta con fiebre, erupción cutánea (solo en el 50% de los
casos petequia) que respeta cara, palmas y plantas, síntomas
respiratorios (neumonía intersticial en el 23%), trombocitope- Diagnóstico y tratamiento de las rickettsiasis
nia con complicaciones hemorrágicas.
En general, las rickettsiasis se diagnostican por serología (pre-
sentan reacción cruzada entre las diferentes especies y se posi-
Otras tivizan tardíamente) y se tratan con doxiciclina (MIR 15, 26;
MIR 12, 28).
Fiebre de las malezas (Orientia tsutsugamushi), transmitida por
ácaros; Rickettsiosis pustulosa (Rickettsia akari), transmitida por
ácaros; Ehrlichiosis y Anaplasmosis (transmitidas por garrapatas). (Ver figura 5 en la página siguiente)

86
 Tema 9 · Zoonosis

Fiebre Q
No vector No rash

Fase aguda

Fiebre Hepatitis
Síndrome constitucional Granulomas Neumonía
FOD “en rosquillas”

Fase crónica

Diagnóstico Tratamiento
Serología Doxiciclina
Endocarditis con
hemocultivos negativos

Fiebre Botonosa Mediterránea

Transmitida por la
garrapata del perro
(C. rhipicephalus)

Mancha negra en el Exantema maculopapular

punto de inoculación Fiebre con afectación
Típico en cuero cabelludo palmoplantar

Figura 5. Enfermedades por rickettsias (MIR 19, 63).

87
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Fiebre Q (Coxiella burnetii) (MIR 19, 63) Infecciones causadas por Ehrlichia y Anaplasma

Epidemiología Los géneros Ehrlichia y Anaplasma son un grupo de zoonosis

La infección por Coxiella burnetii da lugar a la llamada Fiebre
Q. Es una zoonosis de distribución mundial. La transmisión
sucede por inhalación de microaerosoles que vehiculan la
bacteria (MIR), a partir de tejidos animales (sobre todo de la
placenta y restos del parto, de hecho se cree que C. burnetii
podría ser una causa no reconocida de aborto tanto en huma-
nos como en animales) y por ingesta de leche contaminada
fundamentalmente. La mitad de los casos se diagnostican en
el medio urbano, lo cual se explica por el hecho de que en
el ciclo vital de Coxiella hay una fase compleja similar a una
espora que le permite diseminarse a gran distancia soportando
circunstancias ambientales adversas.
Manifestaciones clínicas
• Fiebre Q aguda: la fiebre Q aguda se presenta de forma
variada. Lo habitual es que no haya lesiones cutáneas, a di-
ferencia del resto de rickettsiasis, aunque puede aparecer un
rash inespecífico en el 4-18% de los pacientes. La mayoría
de los pacientes presenta fiebre alta, cefalea intensa y mial-
gias. Puede existir hepatitis con elevación de transaminasas y
hepatomegalia con presencia de granulomas en la anatomía
patológica, puede haber afectación pulmonar en forma de
neumonía atípica o la combinación de ambos cuadros simul-
táneamente. También puede presentarse como fiebre aislada
prolongada. Una manifestación menos frecuente es la menin-
goencefalitis.
transmitidas por garrapatas, gramnegativas de crecimiento
intracelular obligado.
Producen clínica similar a las rickettsias: cuadro pseudogripal,
rash, artromialgias, cefalea, fiebre, linfopenia, trombopenia,
elevación de transaminasas pudiendo producir neumonía atí-
pica y meningitis.
Diagnóstico serológico, difíciles de cultivar, también se puede
realizar PCR. La visión de mórulas en una extensión de sangre
periférica teñida con Giemsa o Wright es muy sugerente.
Tratamiento de elección doxiciclina 7-14 días.
9.7. Bartonella
Son bacilos gram negativos pleomórficos. Son parásitos intra-
celulares facultativos.
El estudio de las infecciones por Bartonella puede ser confuso,
si no se tiene en cuenta que un mismo cuadro clínico puede
estar causado por diversas especies, y que una misma especie
puede dar lugar a cuadros clínicos diversos.
Bartonella spp
(Bacilos G – No son parásitos Intracel. obligados)

• Fiebre Q crónica: la fiebre Q crónica, que es poco frecuente,

casi siempre se manifiesta como endocarditis, ocurre princi- Bartonella henselae Bartonella
palmente en pacientes con valvulopatías previas o prótesis val- Bartonella quintana bacilliformis
vulares, los fenómenos embólicos son poco frecuentes (MIR).
Lutzomyia
Pulga del gato No reservorios (Phlebotomus)
Recuerda...
(B. henselae) vertebrados
En la fiebre Q no: Piojo humano que no sean Fiebre de Oroya
• Vector (B. quintana) humanos (verruga peruana)
• Rash
• Vasculitis Figura 6. Principales especies de Bartonella.

Diagnóstico
El diagnóstico de la fiebre Q es esencialmente serológico. 1. Fiebre de Oroya /
En la fiebre Q aguda se establece cuando se cuadruplican los B. baciliformis
verruga peruana
títulos de Igs frente a antígenos de fase II en dos muestras
sucesivas (aguda y convaleciente). En la fiebre Q crónica, un B. henselae
título >1/800 frente a antígenos de fase I en un contexto clíni- 2. Angiomatosis bacilar
B. quintana
co adecuado es altísimamente sugestivo de infección crónica
por C. burnetii. El cambio de antígenos de fase II a fase I con 3. Peliosis hepática
la evolución temporal de la enfermedad es una propiedad (no (forma hepática de B. henselae
exclusiva de Coxiella) que se llama variación de fase. angiomatosis bacilar)

Tratamiento 4. Enfermedad por

B. henselae
arañazo de gato
El tratamiento de elección de la fiebre Q aguda es doxiciclina
durante 14 días. Las quinolonas son también efectivas. 5. Fiebre de las trincheras B. quintana
El tratamiento de la fiebre Q crónica se hace combinando doxi-
ciclina o ciprofloxacina con rifampicina, y debe mantenerse, al 6. EIVN con
Fundamentalmente B. quintana
menos, 3 años. Una pauta alternativa es doxiciclina + hidroxi- hemocultivos negativos
cloroquina durante 18 meses (MIR). La mortalidad de la fiebre
Q aguda es casi inexistente (<1%) (MIR 18, 119). Tabla 1. Patología por Bartonella spp.

88
 Tema 9 · Zoonosis
Bartonella bacilliformis
(fiebre de Oroya, verruga peruana)
Se trata de una infección regional del altiplano sudamericano,
transmitida por la picadura de moscas del género Phlebotomus.
La fiebre de Oroya se caracteriza por fiebre, anemia severa y,
sin tratamiento, gran mortalidad. Las lesiones de verruga
peruana aparecen en la fase de convalecencia tras la fiebre de
Oroya aguda, o en casos de infección crónica por B. bacillifor-
mis, y se parecen mucho a la angiomatosis bacilar y al sarcoma
de Kaposi. Se trata con cloramfenicol, ampicilina o cefalexina.
Se ha utilizado también rifampicina y ciprofloxacino.
Enfermedad por arañazo de gato (MIR)
La enfermedad por arañazo de gato es una infección causada
por B. henselae (MIR 14, 60). La mayoría de pacientes son
niños (casi dos terceras partes), y el cuadro clínico típico es el
del desarrollo, en la región del arañazo, de una lesión papulosa
que generalmente acaba desarrollando una costra, seguido de
la aparición de adenopatía regional a los diez o quince días.
Fuera de este cuadro arquetípico, pueden aparecer múltiples
complicaciones o presentaciones atípicas: encefalitis, hepatitis,
neurorretinitis, neumonía atípica con adenopatías hiliares, con-
juntivitis granulomatosa con adenopatía preauricular regional
cuando el arañazo es en la cara (esto último se conoce como
síndrome de Parinaud).
Ante un cuadro clínico de sospecha, el diagnóstico suele
realizarse con la visualización en tejidos afectos, típicamente
ganglios, de microorganismos con la tinción argéntica de
Warthin-Starry. Las técnicas de PCR cada vez están más en
boga; el cultivo no es utilizado en la práctica clínica habitual. El
89
tratamiento se realiza habitualmente con doxiciclina o azitro-
micina; la rifampicina también es útil, aunque no existe eviden-
cia de que el tratamiento antibiótico modifique la evolución.
En el 80% de los casos se produce involución espontánea en
menos de 6 meses.
Angiomatosis bacilar
Esta enfermedad se produce tanto por B. henselae (en relación
con la pulga del gato) o B. quintana (por lo general en indigen-
tes o bajo nivel socioeconómico, transmitida por el piojo huma-
no). Consiste en lesiones papulonodulares o a veces incluso de
aspecto tumoral vascular, que pueden simular ser angiomas, o
un sarcoma de Kaposi. Una variante de esta enfermedad es la
denominada peliosis hepática, que en realidad es la misma
entidad pero con lesiones restringidas únicamente al hígado, y
que es producida exclusivamente por B. henselae. Para el diag-
nóstico se requiere examen histológico de las lesiones cutáneas
y demostración microbiológica: tinción de Warthin-Starry,
inmunofluorescencia o PCR. Tratamiento: azitromicina o doxi-
ciclina 4 semanas. En pacientes con VIH (mayor riesgo en
dichos pacientes) el tratamiento se prolongará 2 meses.
Recuerda...
No son zoonosis:
Fiebre de las trincheras, Tifus exantemático epidémico y
Fiebre recurrente
No tienen vector:
Brucella, leptospira y Fiebre Q
(Ver tabla 2 en la página siguiente)
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

VECTOR RESERVORIO ENFERMEDAD BACTERIA

Fiebre de las trincheras Bartonella quintana

Piojo humano Hombre Tifus epidémico o exantemático Rickettsia prowazekii

Fiebre recurrente epidémica Borrelia recurrentis

Garrapata y tábano Roedores y conejos Tularemia Francisella tularensis

Garrapata dura (Ixodes scapularis) Roedores Babesiosis Babesia microti

Garrapata dura (Ixodes) Roedores y ciervos Enfermedad de Lyme Borrelia burgdorferi

Garrapata blanda (Argasidae) Roedores Fiebre recurrente endémica Borrelia hispanica

Anaplasmosis Anaplasma phagocytophilum

Garrapatas (Ixodes ricinus) Roedores
Ehrlichiosis Ehrlichia chaffeensis

Garrapata (Rhipicephalus) Perros Fiebre botonosa mediterránea Rickettsia conorii

Garrapata Roedores Fiebre de las Montañas Rocosas Rickettsia rickettsii

Tifus de las malezas Orientia tsutsugamushi

Ácaro Roedores
Rickettsiosis variceliforme Rickettsia akari

Tifus endémico o murino Rickettsia typhi

Pulga de la rata
Roedores
(Xenopsilla cheopis)
Peste Yersinia pestis

Enf. por arañazo de gato

Pulga del gato
Gatos Angimatosis bacilar Bartonella henselae
(Ctenocephalides felis)
Peliosis hepática

Mosquito Lutzomyia Hombre Fiebre de Oroya Bartonella bacilliformis

Mosquito Phlebotomus Perros Leishmaniasis Leishmania sp.

Mosquito Anopheles Hombre Malaria

Mosquito Aedes Dengue, fiebre amarilla, Chikungunya, filariasis…

Mosquito Culex West Nile, filariasis, …

Mosca tse-tse Mamíferos Enfermedad del sueño (Trypanosoma brucei)

Chinche Triatoma (“vinchuca”) Armadillos Enfermedad de Chagas (Trypanosoma cruzi)

Tabla 2. Enfermedades transmitidas por vectores.

90
 Tema 10
Infecciones por micobacterias
Autores: José Loureiro Amigo, H. Clínic (Barcelona). Juan Miguel Antón Santos, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Antonio Lalueza Blanco, H. U.
12 de Octubre (Madrid). Elena Salvador Álvarez, H. U. 12 de Octubre (Madrid).
10.1. Tuberculosis
Enfoque MIR
La tuberculosis es uno de los temas “estrella” del MIR. Es el más
preguntado en Infecciosas, tras el VIH/SIDA. Hay que estudiarlo “al
completo”, pero haciendo especial hincapié en los aspectos más
preguntados, principalmente las indicaciones de quimioprofilaxis, y
las pautas de tratamiento antituberculoso.
10.1.1. Etiología y patogenia
Llamamos tuberculosis a la enfermedad producida en el ser
humano por la infección por los integrantes del complejo
Mycobacterium tuberculosis (MIR 18, 63; MIR 14, 61): M.
tuberculosis, M. bovis (incluyendo la cepa modificada BCG),
M. canetti, M. africanum, M. mungi, M. orygis, M. microti, M.
pinipedii y M. caprae. Más del 99% de los casos en España son
causados por M. tuberculosis, y prácticamente el resto por M.
bovis y M. bovis-BCG.
Todos los integrantes del complejo M. tuberculosis son
aerobios estrictos, no esporulan y no producen toxinas.
Filogenéticamente, se hallan alejados de las bacterias “habi-
tuales”, y están relacionadas evolutivamente con Nocardia y
Actynomices.
Presentan un altísimo contenido en lípidos en su pared celular,
destacando los ácidos micólicos (responsables de la formación
de agregados o cuerdas/cord factor en los cultivos y tinciones),
así como polisacáridos característicos del género (lipoarabino-
manano y arabinogalactano).
Una característica vital es su lenta capacidad de división (una
vez cada 17h aproximadamente), que explica que cause una
clínica tan inespecífica y de instauración lentamente progresiva.
Por otra parte, ante situaciones adversas (pH bajo, baja pO2...,
como por ejemplo en el interior de un fagocito) puede pasar a
un estado latente.
La pandemia de infección por VIH con la inmunodepresión que
conlleva condicionó, desde mediados de los 90, un aumento
de la incidencia y prevalencia de la enfermedad tuberculosa
a nivel mundial; se estima que un tercio de las muertes en
pacientes con SIDA son por tuberculosis, siendo la infección
por VIH el factor que confiere más riesgo para desarrollar una
enfermedad tuberculosa.
La vía más habitual de transmisión es la inhalación de aerosoles
de Mt procedentes de un paciente con tuberculosis pulmonar;
la célula que interacciona con Mt es el macrófago alveolar, que
es incapaz de eliminar la bacteria de forma eficiente hasta no
ser activado por los CD4. Tras fagocitar a la bacteria presen-
ta en su superficie péptidos de Mt que son reconocidos por
linfocitos T-CD4 específicos, estableciéndose una relación de
91
estimulación recíproca mediada por citoquinas entre ambas
células.
Si esta relación deriva en la diferenciación de dicho CD4 a un
fenotipo Th1, éste es capaz de activar al macrófago a través
de la liberación de IFN-gamma, TNF-alfa e IL-12, dando lugar
a la transformación del macrófago en una célula epitelioide y
formándose granulomas; este mecanismo supone la estrategia
defensiva más eficaz para destruir a Mt y otros parásitos intra-
celulares, controlándose la infección en un 95% de los casos,
cursando ésta de manera asintomática o paucisintomática. La
otra posibilidad es que en esta relación, el CD4 se diferencie
hacia Th2, y a través de la liberación de fundamentalmente
TGFb, el macrófago queda incapacitado para hacer frente a la
micobacteria; este tipo de respuesta es probablemente la que
se dé en casos de Tb primariamente progresiva, más frecuen-
temente en niños.
Este fenómeno de reconocimiento y activación de CD4 espe-
cíficos es la base inmunológica de la prueba de la tuberculina,
también conocida como Mantoux o PPD. En caso de haber
tenido contacto previamente con Mt, la administración intra-
dérmica de proteínas de Mt atrae a la piel a los linfocitos
previamente sensibilizados, estableciéndose una respuesta
inflamatoria que se traduce en una induración local, que es
lo que se considera como una prueba positiva. Por tanto, la
positividad del PPD nos dice que el paciente ha estado en
algún momento en contacto con Mt. Cualquier circunstancia
que empeore el funcionamiento del sistema inmune y más
específicamente los linfocitos T (VIH, inmunosupresión, enveje-
cimiento…) puede originar falsos negativos.
Un concepto crucial es el hecho de que la primoinfección, se
produce diseminación hematógena a todos los órganos
(pulmón, meninges, huesos, genitourinario…). Si la respuesta
inmune del individuo (vía Th1) lo permite, se controlará la
infección a través de la respuesta inmune celular en todo el
organismo y el paciente puede “convivir” con la micobacteria
en estado de latencia durante décadas. Si la inmunidad celular
no logra controlar la infección, aparecerán formas primaria-
mente progresivas con afectación multisistémica (enfermedad
diseminada). Cualquier circunstancia que a lo largo de la vida
de un paciente con infección tuberculosa reduzca la eficiencia
del sistema inmune (envejecimiento, inmunosupresión,…)
puede hacer que se reactiven focos previamente controlados,
desarrollando el paciente enfermedad tuberculosa secundaria
(por reactivación o posprimaria) dando lugar a las distintas
formas clínicas en función del órgano afectado (pulmonar,
meníngea, ósea,…). También posible la reinfección en pacien-
tes previamente tratados y curados.
La respuesta inmune humoral juega un papel muy secundario
en la respuesta inmune frente a Mt.
Por último, reseñar que la mayoría de individuos que desarro-
llan tuberculosis activa lo hacen en los dos años siguientes a
la primoinfección, y que los niños tienen mayor riesgo que los
adultos de hacer formas primariamente progresivas.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

(tuberculosis miliar y meningitis tuberculosa). La tuberculosis

pulmonar primaria, habitualmente paucisintomática, es más
frecuente en niños, y afecta más frecuentemente a campos
medios e inferiores del pulmón.
La tuberculosis pulmonar secundaria (ó post-primaria),
generalmente debida a reactivación de infección latente, se
localiza habitualmente en los segmentos apical y posterior del
lóbulo superior, y frecuentemente se cavita (MIR). Se manifies-
ta de forma habitualmente insidiosa, con fiebre, sudoración
nocturna, pérdida de peso, anorexia, astenia y malestar gene-
ral. Es frecuente la tos, con esputo hemoptoico. En algunos
casos puede producirse hemoptisis masiva.

Figura 1. Granuloma caseificante. Se observa necrosis caseosa central (NC)

rodeada por una corona de histiocitos en empalizada (H).

Epidemiología de la tuberculosis

Aproximadamente 2000 millones de personas están infectadas

en todo el mundo. La inmensa mayoría contienen eficazmente
la infección, por lo que presentan una infección latente. El
riesgo de desarrollar una tuberculosis activa en el paciente
infectado inmunocompetente es de aproximadamente un 5%
en los primeros 18 meses tras la infección, y luego un 5% en
el resto de su vida. Estos porcentajes se incrementan de forma
directamente proporcional al grado de inmunosupresión aso-
ciado a determinadas comorbilidades.
Figura 2. Tuberculosis pulmonar postprimaria con afectación extensa del
parénquima pulmonar.
10.1.2. Formas clínicas

Los rasgos clínicos clásicos de la tuberculosis incluyen la tos, Tuberculosis extrapulmonar

productiva o no, astenia, hiporexia, pérdida ponderal, fiebre y
sudoración nocturna, y hemoptisis. La afectación extrapulmo-
nar puede afectar virtualmente cualquier órgano, por lo que
siempre hay que mantener un alto índice de sospecha.
En los pacientes infectados por HIV con cifras de CD4 >200
células/µL, las manifestaciones clínicas no difieren mucho con
respecto a los pacientes seronegativos. Sin embargo, por deba-
jo de dicha cifra, las presentaciones suelen ser más atípicas,
con afectación extrapulmonar en hasta un 50% de pacientes.
Por debajo de 75 CD4, los hallazgos pulmonares pueden ser
mínimos y la presentación clínica suele ser un cuadro febril
inespecífico con micobacteremia, de alta mortalidad.
Tuberculosis pulmonar
La tuberculosis primaria es la que ocurre en la primoinfec-
ción, localizada mayoritariamente en el pulmón. En la mayoría
de los casos cursa de forma subclínica y cura espontánea-
mente, pudiendo dejar un pequeño nódulo calcificado (lesión
de Ghon). En niños y en inmunodeprimidos es posible que la
tuberculosis primaria progrese a enfermedad clínica y la dise-
minación hematógena (que habitualmente es silente) puede
dar lugar a las formas más graves de tuberculosis primaria
En orden de frecuencia, los sitios extrapulmonares más fre-
cuentes en la tuberculosis son ganglios linfáticos, pleura, tracto
genitourinario, huesos y articulaciones, meninges, peritoneo y
pericardio.
Tuberculosis ganglionar (MIR 18, 35; MIR 16, 5; MIR)
La tuberculosis ganglionar es la forma más frecuente de tuber-
culosis extrapulmonar (>25%), y es especialmente frecuente
en pacientes VIH+. Las localizaciones más frecuentes son cervi-
cal y supraclavicular (escrófula).
Se diagnostica por punción-aspiración o biopsia. Se ven bacilos
hasta en el 50% de casos, el cultivo es positivo en el 70-80%, y
la histología muestra granulomas (ausentes en pacientes VIH).
Aunque puede suceder en cualquier tipo de tuberculosis, es
especialmente en la forma ganglionar donde puede apreciarse
un fenómeno de empeoramiento paradójico a las pocas
semanas del inicio del tratamiento antituberculoso. En la tuber-
culosis ganglionar, este empeoramiento se manifiesta como
crecimiento de los ganglios y signos inflamatorios locales, que
se tratan con AINE. Es importante conocer que este empeora-
miento no traduce un fracaso terapéutico.

92
 Tema 10 · Infecciones por micobacterias

Meningitis tuberculosa (MIR)

(Ver tema 3. Infecciones del SNC)

Tuberculosis digestiva
La tuberculosis gastrointestinal afecta más frecuentemente al
íleon terminal y al ciego. En la mayoría de los casos requerirá
cirugía.
En la peritonitis tuberculosa el rendimiento de la baciloscopia
y cultivo del líquido ascítico es relativamente bajo, frecuente-
mente se requiere biopsia peritoneal para el diagnóstico.

Pericarditis tuberculosa
La pericarditis tuberculosa ha sido una forma típica de ancia-
nos, pero también ocurre frecuentemente en pacientes VIH.
La mortalidad es alta. No se recomienda el uso rutinario de
Figura 3. Escrófula. corticoides.

Tuberculosis diseminada (miliar)

Tuberculosis pleural
La tuberculosis pleural ocurre habitualmente en el contexto de
una tuberculosis primaria.
El líquido pleural es un exudado con aumento de proteínas
(>50% en relación a las proteínas séricas), glucosa normal o
disminuida, pH generalmente <7,2 y leucocitos (500-2500/µl),
pudiendo predominar los neutrófilos al principio y, posterior-
mente las células mononucleares (MIR). Es típica la elevación
de adenosindeaminasa (ADA) (MIR). La elevación de los niveles
de Interferón gamma en líquido pleural es un dato muy especí-
fico de derrame pleural tuberculoso.
Es difícil ver bacilos en el frotis del líquido pleural, los cultivos
pueden ser positivos en un tercio de los casos. La biopsia pleu-
ral con aguja revela granulomas y/o da un cultivo positivo hasta
en el 70% de los casos.
El Mantoux suele ser negativo en un tercio de los casos. Es más
frecuente en jóvenes y suele presentarse unilateralmente.
La tuberculosis miliar en niños es frecuentemente consecuencia
de primoinfección reciente, en adultos puede deberse a infec-
ción reciente o a reactivación de focos antiguos diseminados.
Hay hepatomegalia, esplenomegalia y linfadenopatía, se pue-
den ver tubérculos coroideos en la oftalmoscopia (hallazgo
patognomónico) hasta en el 30% de los casos.
La radiografía de tórax cursa con un patrón intersticial micro-
nodular bilateral de predominio basal (MIR), aunque puede ser
normal en las fases tempranas y en pacientes VIH. La bacilos-
copia del esputo es negativa en el 80% de los casos. La PPD es
negativa hasta en el 50% de los casos (MIR). En la analítica es
característico que existan citopenias y colestasis disociada (ele-
vación de enzimas de colestasis sin elevación de bilirrubina).

PPD (-) en el 33% de los casos

Pleiocitosis linfocitaria (de inicio, PMN)
Elevación de ADA (>40 UI)
Elevación de IFN gamma
Apenas hay células mesoteliales (<5%)
Más frecuente en jóvenes y unilateral
Ziehl (+) en un 25% de casos
Biopsia positiva en el 70% de casos

Tabla 1. Pleuritis tuberculosa (MIR 16, 106).

Figura 4. Tuberculosis miliar (MIR 16, 20).

Tuberculosis genitourinaria
(Ver manual de Urología)
Recuerda...
En la tuberculosis miliar por alteración grave
Recuerda...
del sistema inmune puede ser normal:
Se sospechará tuberculosis urinaria ante una piuria con cultivo • Rx tórax
rutinario negativo y orina ácida (MIR). • PPD
¡Ojo!: Baciloscopia casi siempre negativa → poco contagiosa.

Tuberculosis osteoarticular
(Ver manual de Reumatología)

93
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Otras formas menos frecuentes Tuberculosis cutánea

(Ver figura 5 y tabla 2)
Afectación ORL
La tuberculosis de las vías respiratorias superiores suele apare- Tuberculosis suprarrenal
cer como complicación de una tuberculosis pulmonar cavitada
Manifestada por insuficiencia suprarrenal (en este caso, el
avanzada. Los principales síntomas son disfonía y disfagia.
tratamiento con rifampicina podría agravar o desencadenar la
También puede aparecer otitis tuberculosa y tuberculosis insuficiencia suprarrenal) (MIR).
nasofaríngea (diagnóstico diferencial con la granulomatosis
con poliangeítis).
Tuberculosis congénita
Muy infrecuente, se produce por paso transplacentario de baci-
Afectación ocular
los o ingestión por el feto de líquido amniótico contaminado.
A nivel ocular puede ocurrir coriorretinitis, uveítis, panoftalmitis
y conjuntivitis flictenular (por hipersensibilidad).
(Ver figura 6 en la página siguiente)

10.1.3. Diagnóstico

El diagnóstico de certeza de tuberculosis se realiza mediante

el cultivo y aislamiento de Mycobacterium tuberculosis a
partir de muestras clínicas. Para poder realizarlo, es necesario
que la micobacteria tenga activado su programa de replica-
ción, hecho que sucede sólo en el paciente que experimenta
enfermedad (signos y síntomas atribuibles a la lesión tisular
inflamatoria producida por la replicación de la micobacteria).
Por tanto, en la TBC latente jamás podremos cultivar a la mico-
bacteria, puesto que no está replicativa.

Figura 5. Tuberculosis cutánea.

TBC verrucosa Frecuente, manos médicos y carniceros

Buena inmunidad Lesiones queratósicas y verrucosas
INFECCIÓN
EXÓGENA Muy raro
Chancro tuberculoso
Linfadenitis acompañante
Mala inmunidad
Clínica de chancro

Lo más frecuente
Cara y orejas de mujeres
Lupus vulgar
Crónica, favorece desarrollo de carcinomas en su superficie
Buena inmunidad
Asocia afectación pulmonar
Aspecto amarillento “en jalea de manzana” a la vitropresión
REINFECCIÓN
Escrofuloderma Nódulos fríos en la piel adyacente a los ganglios del cuello,
ENDÓGENA
Mala inmunidad que fistulizan al exterior
Otras
TBC Gomosa
TBC Orificial
TBC Miliar
TUBERCÚLIDES

Ausencia de bacilos en las lesiones

FACULTATIVAS Eritema indurado de Bazin Lesiones de cara posterior piernas, nódulos dolorosos,
cicatriz residual (está en el tema de paniculitis)

VERDADERAS Liquen scrofulosorum Tubercúlides papulonecróticas

TUBERCULOSIS ATÍPICAS
Nódulo granulomatoso en manos.
MYCOBACTERIUM Granuloma de los acuarios Piensa en él si se presenta un paciente con
MARINUM un nódulo queratósico en la mano y tiene un acuario

Tabla 2. Tuberculosis cutáneas.

94
 Tema 10 · Infecciones por micobacterias

TBC miliar

Poco contagiosa
Baciloscopia suele ser −
Mantoux − en el 50%

Tubérculos coroideos Neumonía con Hepatoesplenomegalia y

(patognomónico) infiltrado micronodular FOD linfoadenopatías

TBC extrapulmonar

TBC ganglionar TBC urinaria TBC genitourinaria TBC digestiva

Extrapulmonar más frecuente Síndrome miccional Afectación de trompas con esterilidad Ileítis y afectación del ciego
Pueden fistulizar a piel Piuria ácida estéril Epididimitis crónica Peritonitis
(escrófula) Cultivo de orina en Engrosamiento de la cola del epidídimo, Suele requerir cirugía
LW gran rendimiento arrosariamiento del deferente

Meningitis TBC Osteoartritis TBC cutánea Pericarditis

Afectación de pares craneales Mal de Pott (columna) (MIR) Lupus vulgar: lo más frecuente Calcificaciones pericárdicas
Hidrocefalia Artritis de rodilla y cadera Jalea de manzana a la vitropresión Pericarditis constrictiva
Pleocitosis linfocitaria Puede dar carcinoma espinoceluar
proteínas glucosa
Baciloscopia - cultivo +
Añadir esteroides al tratamiento

En primoinfección en niños y jóvenes

Poco contagiosa
Buena respuesta a tratamiento tuberculostático
Mantoux puede ser negativo
Derrame pleural con:
Pleuritis - Escasas células mesoteliales
- leucocitos (neutrófilos al principio)
- proteínas glucosa
- de ADA e INF gamma
- Cultivo suele ser negativo
- Dx suele ser por biopsia pleural cerrada (70%)

Figura 6. Formas de tuberculosis.

95
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Examen microscópico
Ante la sospecha de tuberculosis pulmonar, deben procesarse
tres muestras sucesivas de esputo, preferiblemente obtenido
a primera hora de la mañana en días sucesivos (MIR). Otras
muestras rentables son el aspirado gástrico en ayunas o las
muestras de biopsia. Las tinciones clásicas de Ziehl-Nielsen y
Kinyoun son adecuadas, aunque actualmente se utiliza cada
vez más la tinción fluorescente de auramina-rodamina.
Cultivo
Confirma definitivamente el diagnóstico. Medios de
Löwenstein-Jensen o Middlebrook ofrecen un crecimiento
lento (4-8 semanas), por lo que los medios líquidos tipo
MGIT (mide el consumo de O2) han sustituido a los medios
tradicionales en la mayoría de laboratorios clínicos. La iden-
tificación se hace mediante hibridación de ácidos nucleicos o
cromatografía líquida de alta presión, técnicas que han reem-
plazado los métodos clásicos basados en pruebas bioquímicas.
Amplificación de ácidos nucleicos (PCR)
La PCR de M. tuberculosis sólo está estandarizada para su uso
clínico en muestras respiratorias, siendo más discutible su
uso en otras muestras clínicas. Su principal problema son los
falsos negativos asociados a baja carga micobacteriana. La PCR
de M. tuberculosis además detectar y amplificar genes relacio-
nados con resistencia a isoniazida y rifampicina, por lo que
en pocas horas podemos tener un diagnóstico y sensibilidad
preliminar a isoniazida-rifampicina, que se correlaciona muy
bien con los estudios definitivos de sensibilidad posteriores
(test Gene Xpert MTB/RIF).
Diagnóstico de la infección latente
Prueba de PPD (Mantoux, tuberculina)
Debe realizarse un estudio de PPD a toda la población proce-
dente de áreas endémicas y/o con condiciones inmunosupre-
soras que incrementen el riesgo de reactivación.
Demuestra hipersensibilidad frente a antígenos de M. tubercu-
losis. Su positividad se considera indicativa de infección tuber-
culosa previa. A veces, en una infección latente muy antigua,
la reactividad a la PPD disminuye mucho y la prueba puede ser
falsamente negativa. En estos casos, la repetición de la prueba
7-10 días después suele dar positiva, por efecto “empuje”
(“booster”) de la primera inyección (MIR). Su negatividad no
descarta tuberculosis activa, ya que los pacientes inmunodepri-
midos con tuberculosis y las formas más graves de tuberculosis
suelen tener esta prueba negativa (MIR).
Su principal utilidad es en el diagnóstico de infección tubercu-
losa latente y la toma de decisiones en cuanto a su tratamiento
(quimioprofilaxis), como comentaremos más adelante (MIR).
Tests basados en la liberación de IFN-gamma
(Interferon Gamma Release Assays o IGRAs)
Detectan la producción de IFN-gamma por linfocitos T circu-
lantes cuando se les estimula con antígenos específicos de
M. tuberculosis. Son algo más sensibles que el PPD, pero más
específicas, si bien a cambio de un coste muy elevado compa-
rado con el PPD.
Las principales indicaciones de los IGRAs son:
96
• Pacientes inmunodeprimidos con PPD negativo. No obstante
en pacientes muy inmunodeprimidos estos test seguirán
saliendo negativos a pesar de que el paciente pueda presen-
tar infección latente (MIR 17, 108).
• Pacientes vacunados con BCG que tienen PPD positivo. Un
IGRA negativo permitirá descartar infección latente (falso po-
sitivo del PPD). Esto se debe a que en los IGRAs los antígenos
utilizados son específicos de M. tuberculosis, mientras que en
el PPD hay antígenos de otras micobacterias.
10.1.4. Tratamiento (MIR)
Clasificación OMS de los fármacos antituberculosos
Grupo 1. Fármacos de primera línea, vía oral
• Rifampicina (R): considerado el fármaco antituberculoso
más importante y potente. Actúa inhibiendo la síntesis de
RNA. Bactericida intra y extracelular.
La rifampicina se metaboliza por vía hepática y se excreta
por la circulación enterohepática. Por este motivo, es segura
y no es necesario ajustar las dosis en pacientes con insufi-
ciencia renal (MIR 11, 198). Sin embargo, puede producir
hepatotoxicidad (rara), y potencia la hepatotoxicidad de la
isoniazida).
Otros efectos adversos son: hemólisis, trombocitopenia y
síndrome pseudogripal (MIR) con la administración intermi-
tente (<3 veces/semana). Además, como efecto colateral sin
repercusión patológica, produce tinción anaranjada de las
secreciones.
La rifampicina es un potente inductor del citocromo P-450 y
acelera el catabolismo de los fármacos que se metabolizan
por esta vía, por lo que da lugar a interacciones importantes
con fármacos como los anticonceptivos orales, anticoagulan-
tes orales, antiepilépticos, inmunosupresores, antiarrítmicos o
inhibidores de la proteasa del VIH, que pueden perder efecto
si se administran junto con rifampicina.
• Isoniazida (H): es el segundo antituberculoso más potente.
Actúa inhibiendo la síntesis de ácidos micólicos. Bacteriostá-
tico contra los bacilos latentes y bactericida contra los bacilos
de multiplicación activa, tanto intra como extracelulares.
Efectos adversos: la hepatitis por isoniazida es idiosincrásica
y aumenta en incidencia con la edad, consumo de alcohol,
administración simultánea de rifampicina, infección VIH y em-
barazo (hasta 3 meses posparto).
La determinación basal (antes de iniciar tratamiento con iso-
niazida) de transaminasas no está indicada rutinariamente en
personas <35 años sin factores de riesgo.
Si se detecta una elevación de transaminasas de 3 a 5 veces
el límite superior de la normalidad, se recomienda retirar el
fármaco (MIR).
La neuritis periférica por isoniazida es infrecuente y el riesgo es
mayor en pacientes con diabetes, alcohólicos o malnutridos.
En estos casos hay que administrar profilácticamente pirido-
xina (25-50 mg/d) junto con la isoniazida.
• Pirazinamida (Z): bactericida contra los bacilos intracelula-
res de metabolismo lento. Se desconoce su mecanismo de
acción. Cuando se utiliza pirazinamida en la inducción, la
duración de la fase de mantenimiento puede reducirse a 4
meses, en caso contrario la fase de mantenimiento ha de ser
de al menos 7 meses.
 Tema 10 · Infecciones por micobacterias
Efectos adversos: hepatotoxicidad colestásica (no mayor que
para rifampicina + isoniazida), hiperuricemia (rara vez gota),
poliartralgias no relacionadas con la hiperuricemia.
• Etambutol (E): es el fármaco menos potente entre los de
primera línea. Inhibe la síntesis de pared celular, al parecer a
nivel del arabinogalactano. Es bacteriostático.
Hay que ajustar dosis en pacientes con insuficiencia renal.
El efecto adverso más serio del etambutol es la neuritis óp-
tica retrobulbar dosis-dependiente, generalmente reversible
(MIR).
Grupo 2. Inyectables (administración parenteral)
• Estreptomicina (S): bactericida contra los bacilos extracelula-
res de multiplicación rápida, pero ineficaz en el medio intra-
celular. Mala difusión a meninges y LCR. En desuso hoy en
día por sus efectos adversos: nefrotoxicidad y ototoxicidad
(más frecuente afectación vestibular).
• Kanamicina y Amikacina: hoy en día son de elección por tener
menor ototoxicidad que estreptomicina.
• Capreomicina.
Grupo 3. Quinolonas
Ofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacino.
Cada día son más utilizadas, siendo especialmente útiles en el
tratamiento de la tuberculosis multirresistente. El principal pro-
blema que plantea su uso es el rápido desarrollo de resistencias.
Grupo 4. Agentes bacteriostáticos orales de segunda línea
PAS, cicloserina, etionamida, protionamida, terizidona.
En general son poco potentes y con bastantes efectos adversos.
Grupo 5. Otros fármacos (potencialmente útiles)
Amoxicilina-clavulánico, claritromicina, linezolid, clofazimina,
imipenem.
Son fármacos que si bien tienen actividad antituberculosa,
todavía no tienen un papel definido en el tratamiento de la
tuberculosis. Recientemente han aparecido dos nuevos fárma-
cos (delamanid y bedaquilina) para las tuberculosis multirresis-
tentes (MIR 19, 108), pero su papel está por definir.
Pautas de tratamiento
Actualmente, la pauta estándar de tratamiento de todos los
casos de tuberculosis (pulmonar y extrapulmonar) se realiza
con 4 fármacos en la fase de inducción: HRZE durante 2
meses, seguido de una fase de mantenimiento con HR
durante los 4 meses siguientes (duración total: 6 meses)
(MIR 18, 120), aunque en algunas situaciones la fase de man-
tenimiento ha de ser más prolongada.
La fase de inducción utiliza 4 fármacos en vez de 3 debido a la
alta tasa de resistencia primaria a H (MIR 15, 126). Si el anti-
biograma muestra sensibilidad a todos los fármacos utilizados
en la fase de inducción, se podrá eliminar E y continuar con 3
fármacos (HRZ) hasta completar los 2 meses.
97
Situaciones especiales
Se recomienda el uso de una pauta de mantenimiento de 7
meses (duración total del tratamiento: 9 meses) en las
siguientes situaciones: afectación osteoarticular, formas dise-
minadas, si no se utiliza la pirazinamida en la fase de inducción
(p. ej. por intolerancia, hepatotoxicidad o crisis gotosas), silico-
sis, TB pulmonar cavitada con cultivo de esputo positivo al 2.º
mes, y en infección VIH con mala situación inmunológica
(<100 CD4). En las formas con afectación del SNC (la meningi-
tis tuberculosa fundamentalmente) se recomienda alargar la
fase de mantenimiento a 10 meses (duración total del trata-
miento 12 meses).
Recuerda...
Anteriormente no se utilizaba Z en el embarazo por falta de infor-
mación sobre su teratogenicidad (MIR). Sin embargo, en la actuali-
dad, los organismos internacionales, como la OMS, recomiendan el
esquema estándar con (2RHZE/4RH).
Recuerda...
La tuberculosis pulmonar requiere aislamiento mientras el
paciente no haya realizado al menos 3 semanas de tratamiento
y/o se disponga de 3 baciloscopias de esputo negativas en
intervalos de 24 horas.
(Ver tabla 3 en la página siguiente)
Tuberculosis multirresistente (MDR)
y extremadamente resistente (XDR)
Consideramos tuberculosis monorresistente a aquélla que es
resistente a isoniazida ó rifampicina. Consideramos tuberculo-
sis multiresistente (MDR) a aquella cepa resistente a isoniazida
+ rifampicina. Consideramos como cepa extremadamente
resistente (XDR) a aquella cepa resistente, a isoniazida + rifam-
picina + quinolonas + al menos 1 inyectable (capreomicina,
amikacina, kanamicina).
La tuberculosis MDR y XDR, muy poco habituales en España,
suponen sin embargo un problema muy importante en ciertas
partes de Sudamérica (Perú, Bolivia), sudeste asiático y antiguas
repúblicas soviéticas, por lo que debe tenerse en mente ante el
diagnóstico de TBC en pacientes procedentes de dichas áreas.
Como normal general, la tuberculosis MDR y XDR:
• Tienen mayor morbimortalidad que las cepas sensibles.
• Negativizan el esputo mucho más tarde.
• Deben tratarse durante 18-24 meses con esquemas ajustados
“a la carta” en función de cada cepa individual.
La OMS recomienda una fase inicial que debe durar al me-
nos 6 meses (siempre y cuando los esputos hayan negativi-
zado) con al menos 5 fármacos activos, seguido de una fase
de mantenimiento sólo con fármacos orales y que durará al
menos 12-18 meses. El esquema de tratamiento se resume
en la tabla 4 (ver en la página siguiente).
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

FASE DE INDUCCIÓN FASE DE MANTENIMIENTO

T (MESES) FÁRMACOS T (MESES) FÁRMACOS

PAUTA ESTÁNDAR 2 HRZE 4 HR

RESISTENCIA / Q R Z E 6 meses
TOXICIDAD A H
RESISTENCIA / 2 HZEQ 16 H E Q (MIR 14, 118)
TOXICIDAD A R
RESISTENCIA/ 2 HRE 7 HR
TOXICIDAD A Z
Al menos 5 fármacos activos (según antibiograma) 18-24 meses
TBC
• Grupo 1: incluir todos a los que sea sensible.
MULTIRRESISTENTE Y
• Grupo 2: un inyectable los 6 primeros meses si es sensible.
EXTREMADAMENTE
• Grupo 3: una quinolona si es sensible.
RESISTENTE
• Grupo 4 y 5: los que sean necesarios para completar al menos 5 fármacos.

H: isoniazida. R: rifampicina. Z: pirazinamida. E: etambutol. Q: Quinolona.

Tabla 3. Pautas de tratamiento para la tuberculosis.

Vacuna BCG
CUÁNTOS
GRUPO FÁRMACOS
INCLUIR
La vacuna BCG es una vacuna atenuada derivada de la cepa de
1. Primera línea, Todos Calmette-Guerin de M. bovis.
HRZE
vía oral los que se pueda
La vacunación con BCG se recomienda rutinariamente en el
momento del nacimiento en países de alta prevalencia de
Kanamicina 1 Si se puede
tuberculosis. Algunos estudios sugieren que protege de formas
2. Inyectables Amikacina (duración al menos
graves de tuberculosis primaria, como meningitis tuberculosa
Capreomicina 6 meses)
y tuberculosis miliar. En países desarrollados no se recomienda
su uso.
Ofloxacino
Levofloxacino
3. Quinolonas 1 Si se puede
Moxifloxacino
Tratamiento de la infección tuberculosa latente
Gatifloxacino

PAS El tratamiento de la infección latente disminuye el riesgo de

4. Bacteriostáticos Cicloserina Todos los que haga padecer tuberculosis activa en más de un 90%. La pauta de
orales de Etionamida falta hasta completar elección es isoniazida durante 9 meses (MIR). Si el trata-
segunda línea Protionamida ≥5 fármacos miento se hace directamente supervisado, se puede reducir la
Terizidona duración a 6 meses.
Una pauta alternativa, si existe intolerancia a isoniazida o se
Amoxi-clavulánico sospecha resistencia, sería la administración de rifampicina
5. Otros fármacos Claritromicina Sólo si todavía no durante 4 meses (MIR).
(potencialmente Linezolid se han completado
Imipenem En aquellas regiones geográficas donde hay una altísima carga
útiles) 5 fármacos
Clofazimina de tuberculosis en la población, el efecto protector de la isonia-
zida desaparece a los pocos meses de dejar de tomarla, debido
a la intensa reexposición de los pacientes a M. tuberculosis.
H: isoniazida. R: rifampicina. Z: pirazinamida. E: etambutol.
La decisión de tratar o no se basa en el resultado
Tabla 4. Tratamiento de la tuberculosis MDR y XDR de la prueba de Mantoux (PPD) y en el riesgo
individual de cada paciente. Tradicionalmente
se ha considerado positivo el Mantoux a partir
10.1.5. Prevención de en pacientes inmunodeprimidos, 10 mm en
pacientes con factores de riesgo y 15 mm en pacientes sin
La mejor forma de prevenir nuevos casos de tuberculosis es el factores de riesgo, pero no se deben emplear estos puntos de
diagnóstico rápido de los casos nuevos y su tratamiento apro- corte de manera estricta, sino de manera individualizada para
piado. Adicionalmente, hay que considerar la vacunación BCG cada paciente en función de su probabilidad clínica pretest de
y el tratamiento de la infección tuberculosa latente (previamen- estar infectado (MIR).
te denominada quimioprofilaxis).

98
 Tema 10 · Infecciones por micobacterias

Manejo de los contactos 10.2. Lepra (Mycobacterium leprae)

Cuando un individuo ha estado en contacto estrecho (convi- Epidemiología

vientes, compañeros de trabajo…) con un paciente con tuber-
culosis bacilífera está en riesgo de haberse contagiado, por lo
La mayoría de nuevos casos se diagnostican en la India.
que estos individuos deben ser investigados.
La vía de transmisión es incierta. El contacto directo piel con
Una vez localizados estos sujetos en riesgo, se evalúan clíni-
piel no es considerado en general una vía de transmisión
camente en busca de síntomas o signos de tuberculosis, se
importante y el riesgo de contagio en un conviviente familiar
les practica una placa de tórax y un test de Mantoux, que
es del 10% como máximo.
debe repetirse al cabo de 2-3 meses. En este intervalo entre el
primer y el segundo Mantoux los pacientes de alto riesgo de
desarrollar tuberculosis activa (niños y adolescentes, así como Manifestaciones clínicas
inmunodeprimidos) deben recibir quimioprofilaxis primaria
(habitualmente con isoniazida) (MIR 12, 115; MIR 11, 152;
El período de incubación puede variar entre 2 y 40 años.
MIR) hasta confirmar o descartar el posible contagio con el
segundo Mantoux. • Lepra tuberculoide (MIR): la lesión característica son las
En los pacientes con Mantoux positivo, en cualquiera de máculas hipocrómicas sin sensibilidad (anestésicas).
estas dos determinaciones, se realizarán pruebas para descar- • Lepra lepromatosa.
tar una tuberculosis activa (radiografía de tórax, identificación
de bacilos en esputo…) (MIR). Si la búsqueda de tuberculosis
Se caracteriza por abundantes lesiones cutáneas de distribu-
activa es positiva se tratará como tal y en caso contrario se
ción simétrica (nódulos, placas, infiltración cutánea difusa).
indicará el tratamiento de infección latente.
Los pacientes con Mantoux negativo no requieren tratamien-
to excepto en los siguientes casos:

• VIH: en los pacientes VIH, especialmente si tienen < 200 CD4/

μL o no reciben TAR, el riesgo de falso negativo del Mantoux
es alto, por lo que después de un contacto deben recibir tra-
tamiento completo de infección latente (6-9 meses).
• Inmunodeprimidos muy graves: por ejemplo, pacientes trasplan-
tados (especialmente en los primeros 12 meses post-trasplante).

Recuerda...
Incluso cuando la sospecha de tuberculosis activa es baja,
no se debe iniciar tratamiento en monoterapia con isoniazida
hasta que la tuberculosis activa haya sido debidamente excluida,
normalmente con cultivos negativos.
Figura 7. Pérdida del tercio distal de las cejas en paciente con lepra.

PPD positivo + Factores de riesgo para desarrollar TBC: TUBERCULOIDE (LT) LEPROMATOSA (LL)
ISONIAZIDA 6-9 MESES RESPUESTA Buena → Mitsuda +, Mala → Mitsuda −,
1. PPD + en <35 años INMUNE baciloscopia − baciloscopia +++
2. Conversores recientes hace menos de 2 años CELULAR y contagio − y contagio +
3. Lesiones fibróticas pulmonares
4. Inmunodepresión • Cutánea • ≥6 lesiones cutáneas
- Neoplasias, tratamiento glucocorticoides, DM, (máculas hipocromas) • Madarosis
desnutrición, ADVP, IRC … • Nerviosa • Facies leonina
5. Sin techo (lepromas)
6. Institucionalización penitenciaria (MIR 11, 115) • Mutilaciones y
7. ADVP deformidades →
CLÍNICA nariz silla de montar
8. Neumoconiosis (silicosis)
9. Anti TNF (MIR 13, 113) • Fenómeno de Lucio
10. VIH • Visceral (no SNC ni
- ¡¡¡Principal factor R!!! pulmón)
Incidencia de TBC = 8%/año ¡¡¡Quizás 100% vida!!! • Hipergamma-
globulinemia
PPD (+) de fecha desconocida mayor de 35 años….
¡¡¡evaluar riesgos!!! TRATA- Dapsona + Rifampicina Dapsona + Rifampicina
MIENTO 6-12 meses + clofazimina 1-2 años
Tabla 5. Indicaciones para el tratamiento de infección tuberculosa latente
(MIR 10, 119). Tabla 6 Lepra.

99
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Complicaciones
• Reacciones leprosas: las reacciones leprosas son los episo-
dios agudos que aparecen o se intercalan en el curso crónico
habitual de la enfermedad.
- Las reacciones tipo 1 ocurren en pacientes con formas
borderline de lepra, pero no en pacientes con formas pola-
res.
- Las reacciones tipo 2 (eritema nodoso leproso) ocurren
exclusivamente en pacientes con lepra lepromatosa.
- El fenómeno de Lucio se ve exclusivamente en pacientes
del Caribe y México con la forma de lepra lepromatosa
denominada lepromatosis difusa. Se cree que es debido a
depósito de inmunocomplejos. Se caracteriza por múltiples
úlceras cutáneas que, cuando se generalizan, pueden cau-
sar la muerte.
• Neuropatía: el nervio más frecuentemente afectado es el
cubital. La ulceración plantar es frecuente. La pérdida de la
parte distal de los dedos en la lepra es consecuencia de la in-
sensibilidad, traumatismos, infección secundaria y, en pacien-
tes lepromatosos, un proceso osteolítico mal comprendido.
• Otras.
- Nasales: destrucción del cartílago con deformidad en silla
de montar.
- Oculares: lagoftalmos, úlceras corneales (por insensibili-
dad), uveítis, cataratas, glaucoma. La lepra es una causa
principal de ceguera en el tercer mundo.
- Testiculares: orquitis. Infertilidad.
Diagnóstico
El diagnóstico se confirma mediante baciloscopia (tinciones
de Ziehl-Nielsen, Kinyoun) en muestras obtenidas por raspado
en lugares donde hay abundancia de bacilos (narinas, lóbulo
de la oreja, nervios). También se puede realizar PCR de M.
leprae en las muestras de biopsia.
La prueba cutánea de Mitsuda (intradermorreacción con
lepromina) es positiva en la lepra tuberculoide.
Mycobacterium leprae, igual que Treponema pallidum, no
puede cultivarse in vitro.
Tratamiento y pronóstico (MIR)
Las lesiones cutáneas mejoran rápidamente y desaparecen en
unos pocos años. La neuropatía periférica puede mejorar algo,
pero suele ser irreversible.
10.3. Micobacterias atípicas
Enfoque MIR
No ha salido ninguna pregunta hasta ahora sobre micobacterias
diferentes a la tuberculosis, salvo una de lepra en exámenes antiguos.
No les dediquéis demasiado tiempo de estudio.
100
Englobamos en esta denominación a las micobacterias que no
pertenecen al complejo M. tuberculosis o M. leprae.
Epidemiología y patogenia
Las micobacterias atípicas son especies de organismos de dis-
tribución ambiental (polvo, sistemas de agua corriente, aguas
naturales e incluso soluciones desinfectantes) y la fuente de
infección, al contrario que en el caso de la tuberculosis, no
suele ser otro paciente, sino una fuente ambiental.
Las micobacterias no tuberculosas tienen importancia como
patógenos oportunistas en pacientes inmunodeprimidos, prin-
cipalmente VIH. También la existencia de lesiones o altera-
ciones locales puede ser un factor de riesgo para desarrollar
infección por estas micobacterias, como sucede en los pacien-
tes con fibrosis quística, EPOC grave, neumoconiosis, silicosis,
bronquiectasias o lesiones cavitadas antiguas.
Se estima que el 30-40% de los adultos en EE.UU. han
sufrido infección inaparente o asintomática por micobacte-
rias no tuberculosas, más frecuentemente por el complejo
Mycobacterium avium (MAC).
No hay pruebas convincentes de que las micobacterias no
tuberculosas puedan establecer infección latente con subsi-
guiente reactivación clínica.
Las personas con reactividad cutánea frente a micobacterias no
tuberculosas tienen disminuido el riesgo de padecer posterior-
mente tuberculosis.
CRECIMIENTO RÁPIDO CRECIMIENTO LENTO
M. kansasii
M. marinum
M. abscessus M. xenopi
M. cheloneae Complejo M. avium (MAC)
M. fortuitum M. ulcerans
M. scrofulaceum
Tabla 7. Especias más habituales de micobacterias no tuberculosas.
Síndromes clínicos
• Infección pulmonar: en pacientes nacidos en EE.UU., la en-
fermedad pulmonar debida a micobacterias es más frecuen-
temente debida a micobacterias no tuberculosas (sobre todo
MAC) que a M. tuberculosis.
• Infección diseminada: las micobacterias no tuberculosas
más frecuentemente implicadas en enfermedad diseminada
en inmunodeprimidos son M. avium y M. kansasii.
La enfermedad diseminada por MAC ocurre sobre todo en
pacientes con infección por VIH avanzada, con CD4 <50/μl,
que tienen indicación de quimioprofilaxis (azitromicina o clari-
tromicina) de la infección por MAC (ver tema 12. VIH-SIDA).
• Infección cutánea: destaca por su relevancia epidemiológica
la úlcera de Buruli, producida por M. ulcerans. No se ha de-
mostrado que el tratamiento antimicrobiano sea eficaz, por lo
que el tratamiento es principalmente quirúrgico, requiriendo
injerto cutáneo. La inmunización con BCG reduce el riesgo de
padecer esta infección en un 50%.
 Tema 10 · Infecciones por micobacterias
Otro cuadro que vale la pena recordar es el granuloma de los
acuarios o de las piscinas, producido por M. marinum, que
provoca desde una herida de evolución tórpida en los dedos
hasta un cuadro de linfangitis nodular similar a una esporo-
tricosis.
101
Tratamiento
• Complejo M. avium (MAC).
Enfermedad pulmonar: Claritromicina o azitromicina + etam-
butol + rifabutina (18 meses).
Enfermedad diseminada: Claritromicina o azitromicina +
etambutol (duración indefinida-profilaxis secundaria).
• M. kansasii.
Isoniazida + rifampicina + etambutol (18 meses).
 Tema 11
Infecciones por virus
Autores: Borja De Miguel-Campo, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Alberto López-Serrano, H. U. San Juan De Alicante (Alicante). José Loureiro Amigo,
H. Clínic (Barcelona).
Enfoque MIR
En los últimos años los virus han sido muy preguntados. El tema
más importantes son los herpesvirus y los síndromes mononucleó-
sidos. Entre los arbovirus se ha preguntado el dengue varias veces
y ha habido una pregunta sobre un virus emergente (Chikungunya).
Complementar el CMV con el tema de infecciones en trasplantados
y VIH. La encefalitis herpética se estudia en las infecciones del SNC.
Complementar los virus respiratorios e intestinales con el temario
de Pediatría.
11.1. Generalidades
Fases de la multiplicación vírica
1. Adsorción (a la superficie de la célula)
Fijación a un receptor específico (p. ej., el CD4 de la superficie
de ciertas células T es reconocida por el VIH).
2. Penetración
También denominada viropexia, se produce por endocitosis o
por fusión de la envoltura vírica con la membrana celular.
3. Decapsidación
Las proteínas de la cápside se desensamblan y se produce la
liberación del ácido nucleico.
4. Fase de síntesis
Incluye la síntesis de ARNm vírico, la traducción de este ARNm
en proteínas y la replicación del genoma vírico. La fase de sín-
tesis es variable según el tipo de ácido nucleico vírico.
• Virus ARN (excepto Retrovirus).
1. ARN monocatenario de polaridad positiva. El genoma
vírico puede funcionar directamente como ARNm. Tras
la decapsidación, el ARN es traducido y se sintetiza una
ARNpol-ARNdep; esta enzima genera una copia comple-
mentaria del ARN, obteniéndose un intermediario de ARN
bicatenario (forma replicativa), a partir del cual se sinteti-
zan múltiples copias del ARN vírico que pueden funcionar
como ARNm y como genomas para nuevos viriones.
2. ARN monocatenario de polaridad negativa. El ARN vírico
no puede ser traducido directamente. Debe ser primero
transcrito a ARN de polaridad positiva. El virión posee
una ARNpol-ARNdep en la cápside, que genera una co-
pia complementaria del ARN vírico que podrá funcionar
como ARNm y como molde para sintetizar múltiples co-
pias que serán los genomas de los nuevos viriones.
102
3. ARN bicatenario. El virión también posee una ARNpol-
ARNdep en la cápside, que sintetizará copias de la cadena
+ (funcionarán como ARNm), y copias bicatenarias por
replicación semiconservativa que serán los genomas de
los nuevos viriones.
• Virus ADN: la ARNpol-ADNdep celular se encarga de la
transcripción precoz, obteniéndose ARNm que se traducirá
en proteínas víricas precoces (enzimáticas e inhibidoras del
metabolismo celular, necesarias para continuar el ciclo de
replicación vírica). Sigue la replicación del ADN vírico y la
transcripción tardía generando ARNm que se traducirá en
proteínas víricas tardías (estructurales).
• Retrovirus: el virión contiene la enzima transcriptasa in-
versa, encargada de transcribir el ARN vírico en ADN. Este
ADN que contiene toda la información genómica vírica se
integra posteriormente en el genoma de la célula infectada
(provirus) (MIR).
Algunos virus traducen su ARN en uno o varios polipéptidos
(poliproteínas) que posteriormente deben ser escindidos por
proteasas para dar lugar a las proteínas víricas definitivas.
5. Ensamblaje (maduración) de nuevos viriones
La cápside se ensambla automáticamente alrededor del ácido
nucleico cuando las proteínas (capsómeros) alcanzan una
determinada concentración. En los virus envueltos, las nucleo-
cápsides contactan con la membrana celular en determinados
sitios, donde las proteínas de la membrana han sido reempla-
zadas por los peplómeros y la proteína matriz, y se produce un
proceso de “gemación”.
6. Liberación de viriones
En los virus no envueltos ocurre tras lisis celular. Se liberan
50-100 viriones por célula.Los virus envueltos, que se liberan
por gemación permiten que las células hospedadoras puedan
permanecer viables.
Fármacos antivíricos (MIR)
A. Inhibición de las fases tempranas del ciclo vírico
• Amantadina, Rimantadina: inhiben la decapsidación del
virus de la gripe tipo A. Se administran por vía oral. Bien tole-
rados, ocasionalmente producen mareo, ansiedad, insomnio
y dificultad para la concentración (MIR).
• Enfuvirtide (ver tema 12.3. Tratamiento del VIH).
• Pleconaril: el pleconaril, administrado por vía oral, es un fár-
maco que se une a la cápside de los enterovirus, y ha demos-
trado cierta eficacia en infecciones severas por enterovirus.
 Tema 11 · Infecciones por virus
B. Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos víricos
• Inhibidores de los Herpesviridae.
- Nucleósidos (inhiben la ADNpolimerasa).
• Aciclovir: análogo de guanosina. Activo frente a VHS-1,
VHS-2 y VVZ. Para ser activo debe fosforilarse intracelu-
larmente por una timidinkinasa vírica. Otros derivados
del aciclovir son valaciclovir, penciclovir y famciclovir. El
principal efecto adverso es la toxicidad renal.
• Ganciclovir: análogo de guanosina, similar al aciclovir,
pero con actividad frente a CMV. Se administra por vía
parenteral. Su derivado, el valganciclovir, puede admi-
nistrarse por vía oral. El efecto adverso principal es la
mielosupresión, especialmente neutropenia.
• Cidofovir: análogo de citosina. Se utiliza en infecciones
graves por CMV y papilomavirus. También es útil para
el Molluscum contagiosum diseminado en inmunodepri-
midos. Se administra por vía intravenosa. Su principal
efecto adverso es la nefrotoxicidad.
• Brivudina: análogo de timidina activo frente a VHS-1
y VVZ (pero no frente a VHS-2). Indicada para el trata-
miento precoz del herpes zóster agudo en adultos inmu-
nocompetentes.
- No nucleósidos.
• Foscarnet: análogo de pirofosfato, se une a la DNA po-
limerasa y bloquea la defosforilación de los nucleótidos
trifosfato. Administración parenteral. Activo sobre todos
los herpesvirus, especialmente VHS y CMV. También
inhibe la transcriptasa inversa del VIH (MIR). Produce
toxicidad renal, alteraciones hidroelectrolíticas y úlceras
orales y genitales.
• Inhibidores del VIH (ver tema 12.3. Tratamiento del
VIH): dentro de este grupo, lamivudina, emtricitabina y te-
nofovir también son activos frente al VHB.
• Inhibidores del VHC (ver manual de Digestivo y Cirugía
General).
• Inhibidores de otros virus.
- Ribavirina: análogo nucleósido que inhibe la síntesis de
nucleótidos de guanina, esenciales tanto para virus ADN
como ARN. En aerosol se utiliza en la bronquiolitis y neu-
monía por VRS en lactantes, y por vía oral en infecciones
crónicas por el virus de hepatitis C. En dosis altas puede
causar toxicidad hematopoyética.
- Adefovir: análogo nucleótido del AMP, inhibe la ADN po-
limerasa del VHB. Nefrotóxico a altas dosis.
C. Inhibición de proteasas
• Inhibidores de la proteasa del VIH (ver tema 12.3. Tra-
tamiento del VIH).
• Inhibidores de la proteasa del VHC (ver manual de Di-
gestivo y Cirugía General).
D. Inhibición de la síntesis vírica
• Interferón: el interferón se une a receptores específicos de
membrana y a través de segundos mensajeros se estimula la
síntesis celular de diversas proteínas que destruyen el ARN
vírico e inhiben la síntesis de proteínas víricas.
103
El interferón alfa recombinante se utiliza en el tratamiento
de hepatitis B y C crónicas, condilomas acuminados (VPH) y
sarcoma de Kaposi (VHH-8).
Efectos adversos: fiebre, escalofríos, mialgias, astenia, sínto-
mas neurológicos (somnolencia, confusión), leucopenia.
El interferón pegilado (Peg-intron) es interferón alfa conju-
gado a polietilenglicol. Su ventaja es una mayor vida media
que permite su administración semanal.
E. Inhibición de la liberación de los viriones Zanamivir y
Oseltamivir
Inhiben la neuraminidasa del virus de la gripe A y B, que es
necesaria para la liberación de los viriones, por lo que limitan
la diseminación del virus.
Zanamivir se administra por inhalación. Oseltamivir se admi-
nistra por vía oral, es bien tolerado, el efecto adverso más
frecuente es náuseas y dolor abdominal transitorio.
11.2. Infecciones por virus ADN
11.2.1. Herpesvirus
La familia Herpesviridae o herpesvirus son virus con ADN lineal
de doble cadena. Tras infectar la célula, el ADN entra en el
núcleo de la célula huésped y se circulariza. Allí puede per-
manecer indefinidamente: todos los herpesvirus generan una
fase de latencia en el huésped, y no pueden ser eliminados
(MIR 13, 217; MIR 12, 207).
La replicación viral con formación de nuevos viriones ocurre en
la fase aguda de enfermedad (si la hay) y en las recurrencias, y
conlleva en todos los casos la destrucción de la célula huésped.
Virus Herpes Simple (VHS-1 y VHS-2)
Epidemiología
Las infecciones son muy frecuentes, en su mayoría subclínicas.
>90% de los adultos tienen anticuerpos frente a VHS-1 y el
20% de los adultos tiene anticuerpos frente a VHS-2. Un 50%
de los adultos heterosexuales que acuden a clínicas de ITS son
seropositivos para VHS-2.
Manifestaciones clínicas
Ambos virus pueden causar infecciones genitales y orofaciales,
y las infecciones causadas por los dos subtipos son clínicamen-
te indistinguibles. Sin embargo, la frecuencia de reactivación
depende mucho de la localización anatómica y del tipo de
virus.
• Infecciones orofaciales: la primoinfección se manifiesta
habitualmente por faringitis o gingivoestomatitis. La gin-
givoestomatitis es más frecuente en niños, y consiste en la
aparición de aftas orales muy dolorosas, con rechazo de la
alimentación y fetor (MIR).
La reactivación puede causar simplemente excreción asin-
tomática del virus en la saliva, úlceras mucosas intraorales, o
herpes labial.
• Infecciones genitales: aproximadamente la mitad de las pri-
moinfecciones genitales son por VHS-1 y la otra por VHS-2,
dando lugar a un cuadro clínico idéntico consistente en úlce-
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
ras genitales y linfadenopatía regional dolorosa, acompañada
en un porcentaje importante de casos de meningitis herpética
más o menos franca (cefalea, fiebre…). Las recurrencias de
herpes genital son más leves y es menos probable que cursen
con meningitis asociada, y prácticamente la totalidad de re-
currencias suceden en casos de infección por VHS-2.
Existe siembra intercrítica de VHS en fluidos genitales aun en
ausencia de lesiones visibles, por lo que siempre está indi-
cado el uso de preservativos.
• Erupción variceliforme de Kaposi: erupción generalizada
con vesículas, pústulas y costras. Se produce en pacientes con
enfermedad cutánea previa (la dermatitis atópica es la más
predisponente) y la mayoría son por VHS-1.
• Eritema multiforme: manifestación inmunomediada que se
asocia a la infección por VHS en el 75% de los casos.
• Panadizo herpético: son lesiones vesiculopustulosas en el
pulpejo de un dedo son indistinguibles de una infección bac-
teriana piogénica. Es frecuente la fiebre y adenopatía regional
(epitroclear, axilar).
Puede ocurrir coincidiendo con una primoinfección orofacial
o genital, por autoinoculación del virus o por inoculación exó-
gena directa por exposición ocupacional o de otro tipo.
• Herpes gladiatorum: es la infección por VHS de cualquier
zona de la piel, adquirida por contacto directo. Típica en los
luchadores.
• Esofagitis: puede ocurrir como complicación de una infec-
ción orofaríngea o por reactivación a partir del nervio vago.
• Otras infecciones viscerales: neumonitis e infección di-
seminada (principalmente en inmunodeprimidos), hepatitis,
artritis (MIR), adrenalitis, trombocitopenia, glomerulonefritis.
• Infección en el recién nacido (herpes neonatal) (ver ma-
nual de Pediatría).
Figura 1. Eritema multiforme asociado a infección por VHS.
Diagnóstico
Cuando las lesiones cutaneomucosas son típicas el diagnóstico
es clínico. El test de Tzanck muestra la presencia de células
epiteliales gigantes multinucleadas (MIR).
En caso de dudas actualmente la técnica de elección es la
detección de ADN viral mediante PCR.
Serología (sólo útil si se demuestra seroconversión).
104
Tratamiento
Aciclovir, valaciclovir, famciclovir (MIR). No erradican el
virus, que permanece en estado latente. Valaciclovir y famci-
clovir presentan una posología más cómoda.
El tratamiento de la primoinfección disminuye la intensidad y
la duración de los síntomas pero no disminuye el riesgo de
recurrencias posteriores (MIR 15, 128).
En los pacientes con recurrencias muy frecuentes (6 o más
al año) o eritema multiforme se puede utilizar el tratamiento
supresor (durante 6 a 12 meses), que disminuye mucho el
número de episodios.
Virus Varicela-Zóster (VVZ)
Epidemiología
• Varicela: el ser humano es el único reservorio conocido del
VVZ. En general, es una enfermedad de la infancia (90% de
los casos en <13 años), aunque la vacunación infantil consi-
gue una reducción de su incidencia. El periodo de incubación
es de 14 días, y se consideran que son infecciosos desde 48
horas antes a la formación de las vesículas y hasta 4-5 días
después de la formación de las costras.
• Herpes zóster: el VVZ se vuelve latente tras la infección pri-
maria en los ganglios de las raíces dorsales. La reactivación
produce el herpes zóster, que es una enfermedad esporádica
que ocurre en todas las edades, especialmente en ancianos.
Las personas inmunodeprimidas tienen una incidencia más
elevada, tanto de varicela como de herpes zóster.
Manifestaciones clínicas
• Varicela: el cuadro suele ser benigno y autolimitado en niños
inmunocompetentes, con presencia de exantema, febrícula y
malestar general de 3-5 días de duración. Las manifestacio-
nes cutáneas (maculopápulas, vesículas y costras en diferen-
tes estadios de evolución) son muy características y suelen
afectar a tronco y cara y rápidamente se extienden de forma
centrífuga. Las costras desaparecen al cabo de 1-2 semanas.
Puede haber lesiones en orofaringe y vagina. Los niños inmu-
nodeprimidos tienen un mayor número de lesiones, a me-
nudo con una base hemorrágica y la curación es más lenta,
presentando un mayor riesgo de complicaciones viscerales.
Figura 2. Varicela. Lesiones cutáneas en diferentes estadios de evolución.
 Tema 11 · Infecciones por virus
Complicaciones de la varicela
La complicación más frecuente de la varicela es la sobreinfec-
ción de las lesiones cutáneas por S. pyogenes o S. aureus.
Herpes zóster
Presenta una erupción vesicular unilateral con distribución
metamérica, sobre todo a nivel torácico y lumbar, que dura en
total unos 15 días. Si se afecta la primera o la segunda rama
del V par craneal puede producir un zóster oftálmico que cursa
con queratitis, seguido de iridociclitis grave, glaucoma secun-
dario o queratitis neuroparalítica. El síndrome de Ramsay Hunt
o herpes zóster ótico afecta al ganglio geniculado y puede
producir parálisis facial, hipoacusia y vértigo (ver manual de
Otorrinolaringología). Además, es característica la presencia
de una neuritis aguda que se acompaña en ocasiones de una
fase posterior de evolución subaguda-crónica conocida como
neuralgia postherpética.
Figura 3. Herpes zóster. Erupción vesicular unilateral con distribución metamérica.
Figura 4. Zóster oftálmico.
• Complicaciones del herpes zóster: el herpes zóster recu-
rrente es extremadamente raro excepto en inmunodeprimi-
dos, especialmente pacientes con VIH. Como la varicela, el
herpes zóster es más grave en inmunodeprimidos. Los pacien-
tes con linfoma y, especialmente, los pacientes con trasplante
de médula ósea, tienen el mayor riesgo de diseminación cutá-
nea y visceral, con neumonitis, hepatitis y meningoencefalitis
por varicela. De todas formas, el zóster diseminado rara vez
es fatal.
105
Diagnóstico
Clínico y en caso de dudas mediante PCR.
Tratamiento
Se recomienda el tratamiento de la varicela con aciclovir en
inmunodeprimidos, adolescentes, adultos y neonatos; en
niños <10 años se recomienda tratamiento sintomático. Otras
opciones de tratamiento son el valaciclovir, el famciclovir o la
brivudina.
Se recomienda tratamiento del herpes zoster en todos los
inmunodeprimidos (MIR 11, 110); en los pacientes inmuno-
compentes se recomienda tratamiento en >50 años, afectación
oftálmica o con dolor intenso, en el resto de casos el tratamien-
to será sintomático.
La neuralgia posherpética se trata con analgésicos (incluso
opiáceos en casos graves), gabapentina, amitriptilina y/o par-
ches de lidocaína.
Vacuna y profilaxis post-exposición
(Ver manual de Pediatría)
Virus de Epstein-Barr (VEB)
El VEB se une específicamente a CD21 en los linfocitos B.
Epidemiología
• >90% de los adultos han sufrido infección por el VEB.
• >90% de los individuos asintomáticos seropositivos para VEB
excretan el virus en las secreciones orofaríngeas.
Mononucleosis infecciosa (MI) (MIR 12, 116)
Es el resultado de la primoinfección por VEB. En niños, la pri-
moinfección suele ser asintomática y la MI sintomática es poco
frecuente. En países con estándares elevados de higiene, la
transmisión suele retrasarse hasta la adolescencia y la inciden-
cia de MI es mayor (>75% de las infecciones en adolescentes
se presentan como MI). Se transmite por contacto oral, por lo
que se conoce como “enfermedad del beso”. El periodo de
incubación de la MI es de 4-6 semanas.
• Clínica. La fiebre es generalmente de bajo grado y más fre-
cuente en las primeras dos semanas, pero puede persistir du-
rante más de 1 mes.
Las adenopatías cervicales y la odinofagia son el signo y
síntoma más frecuente respectivamente, apareciendo en
>95% de casos. La linfadenopatía (afecta ganglios cervicales
posteriores, pero puede generalizarse) y la faringitis (puede
acompañarse de tumefacción amigdalar y exudado grisáceo
extenso indistinguibles de la faringitis estreptocócica) son
más prominentes durante las primeras dos semanas. La es-
plenomegalia es más prominente durante la 3.ª y 4.ª semana.
Erupción cutánea maculopapular: ocurre en el 5% de los ca-
sos, pero si se administra ampicilina o amoxicilina (al confun-
dir el caso con una amigdalitis estreptocócica) aparece en la
mayoría de los pacientes.
• Datos de laboratorio. Hay generalmente leucocitosis con
pico entre 10.000 a 20.000/µl, con linfocitosis y >10% de
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
linfocitos atípicos (entre estos hay predominio de CD8+). Es
frecuente la neutropenia leve y trombocitopenia durante el
primer mes. El perfil hepático está alterado en >90% de los
casos (MIR).
Figura 5. Mononucleosis infecciosa.
• Complicaciones.
- Neurológicas: meningitis y encefalitis. La mayoría se recu-
peran sin secuelas.
- Hematológicas: en el 2% de casos hay anemia hemolítica
por crioaglutininas. También neutropenia, trombopenia
grave, pancitopenia y síndrome hemofagocítico (ver tema
8.6. Síndrome hemofagocítico).
- Rotura esplénica: ocurre en menos de 0,5% de los casos
de MI y es más frecuente en varones.
• Diagnóstico.
- Test de anticuerpos heterófilos (Paul-Bunnell): la
prueba de anticuerpos heterófilos es diagnóstica de in-
fección aguda por VEB en un paciente con síntomas de
MI y linfocitos atípicos. Los anticuerpos heterófilos habi-
tualmente son negativos en niños <5 años y en pacientes
sin síntomas típicos de MI. La prueba monospot para an-
ticuerpos heterófilos tiene una sensibilidad del 75% y una
especificidad del 90%. Puede haber falsos positivos de la
prueba de anticuerpos heterófilos en personas con conec-
tivopatías, linfoma, hepatitis vírica y malaria.
- Anticuerpos específicos anti-VEB: son diagnósticos de
infección aguda por VEB los anticuerpos IgM anti-VCA y la
seroconversión de anti-EBNA.
• Diagnóstico diferencial. Ante un paciente con un síndrome
mononucleósido (fiebre + odinofagia + adenopatías + lin-
focitosis atípica), la primera prueba a realizar es un test de
anticuerpos heterófilos. Descartada una infección por VEB, el
síndrome mononucleósido SIN anticuerpos heterófilos tiene
un amplio abanico etiológico, siendo la causa más frecuente
la primoinfección por CMV.
- Citomegalovirus (CMV): el más frecuente (fiebre, poca fa-
ringitis, pocas adenopatías).
- VIH.
- Toxoplasma gondii (adenopatías cervicales).
- Hepatitis virales.
106
- Linfomas.
- Sífilis secundaria.
- Rubéola.
- Parvovirus B19.
• Tratamiento: sintomático (reposo, analgesia, antiinflamato-
rios e hidratación).
Patología asociada al VEB
El VEB ha sido puesto en relación con las siguientes enfermeda-
des (MIR 19, 110; MIR 15, 205; MIR 12, 205; MIR):
• Leucoplasia oral vellosa: lesión hiperplásica propia de
inmunodeprimidos, que se manifiesta como placas blan-
quecinas indoloras en la cara lateral de la lengua, que no
desaparecen con el rascado.
• Linfomas no Hodgkin en inmunodeprimidos (especialmente
VIH y en trasplantados, que pueden desarrollar linfoma post-
trasplante).
• Linfoma Burkitt.
• Cáncer de cavum.
• Linfoma T/NK nasal.
• Síndrome linfoproliferativo asociado al X (síndrome de Duncan).
• Dudosa relación con enfermedad de Hodgkin tipo celularidad
mixta (en el 50% de los casos se ha encontrado ADN del VEB
en las células de Reed-Sternberg).
Citomegalovirus (CMV)
Epidemiología
La transmisión de CMV requiere contacto íntimo prolongado;
frecuentemente se transmite por vía sexual. También se puede
transmitir por transfusiones de sangre y hemoderivados que
contengan leucocitos viables, y por trasplantes de órganos.
Una vez infectado, el individuo es portador de CMV de por vida.
La infección permanece latente, pero puede reactivarse cuando
hay una inmunodepresión de células T (MIR 09, 227; MIR).
Manifestaciones clínicas
• Infección congénita (ver manual de Pediatría).
• Mononucleosis por CMV: la manifestación clínica más fre-
cuente de la infección por CMV en inmunocompetentes, es
un síndrome mononucleósico con anticuerpos heterófilos ne-
gativos.
En la mononucleosis por CMV las mialgias, cefalea y esple-
nomegalia son frecuentes, pero a diferencia de la causada
por VEB, son raras la faringitis exudativa y la linfadenopatía
cervical. Además suele afectar a pacientes mayores (adultos
jóvenes sexualmente activos) en comparación con la MI por
VEB (adolescentes) (MIR).
Tras recuperarse de una mononucleosis por CMV, la excre-
ción del virus en orina, secreciones genitales y/o saliva conti-
núa durante meses o años.
• Infección en pacientes inmunodeprimidos.
- CMV es el virus oportunista más frecuente en pacientes
trasplantados. El riesgo es mayor si el receptor carece de
 Tema 11 · Infecciones por virus
anticuerpos frente al CMV, es decir, es seronegativo. Asi-
mismo, si recibe un órgano de un donante seropositivo
puede reactivarse al encontrarse en un nuevo hospedador
que carece de respuesta inmune específica frente a CMV,
siendo esta la situación de mayor incidencia para presentar
infección por CMV (MIR 17, 55).
El periodo de máximo riesgo es entre 1 y 4 meses tras el
trasplante. El órgano trasplantado es particularmente vul-
nerable a sufrir daños por la infección por CMV.
La infección diseminada se manifiesta por fiebre y leucope-
nia, trombocitopenia, aumento de transaminasas y linfoci-
tosis atípica (MIR).
- La neumonía por CMV es especialmente frecuente en pa-
cientes con trasplante de médula ósea; la mortalidad es
muy alta.
- En pacientes con infección por VIH (CD4 <50-100/µl) pro-
duce retinitis o infección diseminada (ver tema 12. VIH-
SIDA).
- Gastrointestinal: úlceras esofágicas, gástricas, de intestino
delgado o colon (colitis), que frecuentemente producen
sangrado; hepatitis, colecistitis.
- Sistema nervioso (poco frecuente): encefalitis, polirradicu-
lopatía progresiva subaguda.
- Adrenalitis y necrosis suprarrenal (frecuente en infecciones
diseminadas letales).
Diagnóstico (MIR 14, 57)
• Detección del virus por cultivo, demostración de antígenos
virales (proteína p65) o ADN (PCR) en muestras adecuadas
(biopsias, sangre, lavado broncoalveolar).
La PCR es más sensible y presenta la ventaja de que permite
cuantificar el número de copias, por lo que sirve para el diag-
nóstico y la monitorización en pacientes inmunodeprimidos.
En las muestras tejido se pueden ver los cambios citopáticos
que produce el CMV: las características inclusiones intranu-
cleares en “ojo de lechuza”. También se pueden utilizar téc-
nicas de inmunohistoquímica sobre muestras histológicas.
En pacientes inmunocomprometidos pueden detectarse virus
con frecuencia en orina y en otros fluidos a pesar de no pre-
sentar enfermedad activa.
• Serología: sólo es útil en infección reciente (seroconversión o
detección de IgM específica), ya que en la reactivación la res-
puesta serológica es poco predecible. También es útil como
cribado en gestantes y previa a un trasplante.
Tratamiento
• Ganciclovir/valganciclovir: es el tratamiento de elección,
pero en el 19-29% de los pacientes se produce neutropenia.
• Otros tratamientos son foscarnet y cidofovir.
Profilaxis
CMV es el virus oportunista más frecuente en pacientes
trasplantados, especialmente en los primeros meses post-
transplante. El riesgo de infección por CMV es mayor si el
paciente es seronegativo y si recibe un órgano de un donan-
te seropositivo, ya que en esta situación el virus se encuentra
en un nuevo hospedador que carece de respuesta inmune
107
específica frente a CMV (MIR 17, 55). En esta situación se
recomienda realizar profilaxis con valganciclovir o ganciclo-
vir 3-6 meses. Igualmente válida es la estrategia de realizar
monitorización de la carga viral y, en caso de ascenso de la
misma, iniciar terapia anticipada. Se recomienda cualquiera
de las dos estrategias (profilaxis o terapia anticipada) en todas
las posibles combinaciones serológicas, salvo cuando receptor
y donante son negativos por ser en este caso el riesgo de
infección mínimo. En los trasplantados de médula ósea
el riesgo es mayor cuando el receptor es positivo y el injerto
negativo, debido a que el injerto no presenta linfocitos TCD8
específicos frente al CMV.
La administración de inmunoglobulina específica anti-CMV tras
el trasplante puede reducir la frecuencia de infección o reacti-
vación en el receptor.
Virus Herpes Humanos (VHH-6, VHH-7 y VHH-8)
VHH-6 es la causa del exantema súbito (roseola infantum) ó
sexta enfermedad. El 80% de los adultos son seropositivos
para este virus (MIR) (ver manual de Pediatría).
VHH-7 no se ha relacionado claramente con ninguna enfer-
medad. Podría tener relación con la pitiriasis rosada de Gilbert.
VHH-8 se considera un factor etiológico importante en el sarco-
ma de Kaposi (MIR 19, 110), en los linfomas de cavidades cor-
porales y en la enfermedad de Castleman multicéntrica (MIR).
11.2.2. Otros virus DNA
Recuerda...
Infecciones por virus ADN
Herpesvirus
Adenovirus
Papilomavirus
Poxvirus (viruela y Molluscum contagiosum) (MIR 17, 110)
VHB
Parvovirus B19
Parvovirus B19 (Eritrovirus B19)
Patogenia y epidemiología
El parvovirus B19 se une específicamente a un receptor celular,
el antígeno P eritrocitario, lo que explica su tropismo por las
células de la serie eritroide.
La infección por parvovirus B19 en personas sanas se mani-
fiesta por eritema infeccioso y/o artropatía, y el mecanismo es
probablemente el depósito de inmunocomplejos.
Aproximadamente el 50% de los adultos tienen anticuerpos
séricos contra el parvovirus B19.
Manifestaciones clínicas
• Eritema infeccioso: es la manifestación más frecuente,
ocurre sobre todo en niños. También se denomina “5.ª
enfermedad”ó “enfermedad de la bofetada”.
• Artritis aguda: la infección por parvovirus B19 en adultos se
manifiesta por artralgias o artritis, a veces acompañadas de
rash. La artritis es simétrica y periférica (muñecas, manos, rodi-
llas), no destructiva, y se resuelve generalmente en 3 semanas.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Recuerda...
La artritis es una manifestación frecuente en varias enfermedades
víricas, como la rubéola, parvovirus B19 y hepatitis B, y una mani-
festación ocasional en la parotiditis, enterovirus, herpesvirus y
adenovirus. Los alfavirus (familia Togaviridae) también son causas
frecuentes de artritis febril acompañada de rash maculopapular
(Sindbis, Chikungunya, Ross River).
• Crisis aplásica transitoria: B19 es la causa de la mayoría de
las crisis aplásicas transitorias que ocurren bruscamente en
pacientes con anemia hemolítica crónica.
Los pacientes con crisis aplásica transitoria tienen viremia y
pueden transmitir fácilmente la infección a otras personas.
• Anemia crónica en inmunodeprimidos: B19 produce ane-
mia crónica en pacientes con inmunodeficiencia, que puede
controlarse o curarse con tratamiento con inmunoglobulina
intravenosa.
• Infección fetal: menos del 10% de las infecciones mater-
nas por B19 en las primeras 20 semanas de embarazo tienen
como consecuencia la muerte fetal por hydrops fetalis secun-
dario a anemia severa.
Diagnóstico
Los individuos con eritema infeccioso y artropatía aguda tienen
habitualmente anticuerpos IgM sin virus detectable en suero.
Los pacientes con crisis aplásica transitoria pueden tener anti-
cuerpos IgM, pero característicamente muestran altos niveles
de virus y ADN vírico en suero.
Los pacientes inmunodeprimidos con anemia frecuentemente
carecen de anticuerpos específicos, pero tienen partículas víri-
cas y ADN detectable por PCR en suero.
Aunque no es necesaria para el diagnóstico una biopsia de
médula ósea mostrará la presencia de abundantes pronormo-
blastos, que es patognomónico de la infección por B19.
Las infecciones fetales pueden reconocerse por el hydrops
fetalis y la presencia de ADN viral en líquido amniótico o sangre
fetal en asociación con anticuerpos IgM anti-B19 en la madre.
Virus Papiloma Humano (VPH)
(Ver manual de Ginecología y Obstetricia)
Variola major (Viruela)
Se ha convertido en un buen candidato a arma biológica desde
que se interrumpieron los programas de vacunación, a raíz
de la erradicación oficial de la viruela en el mundo, en 1980
(MIR 16, 202). Entonces, la OMS recomendó destruir todas las
muestras conservadas del virus excepto en los CDC de Atlanta
y en el Instituto de Virología de la Unión Soviética.
Actualmente más del 50% de la población es susceptible a la virue-
la, y su uso como arma podría tener devastadoras consecuencias.
La transmisión es respiratoria fundamentalmente. Tras un perío-
do de incubación de 1 a 2 semanas aparece fiebre alta y un
exantema inicialmente maculopapular que evoluciona a vesícu-
las, luego a pústulas y finalmente costras a lo largo de 2 sema-
nas. Al inicio es en cara y tronco y luego se extiende a las extre-
midades. La mortalidad de la viruela se estima en un 10-30%. El
único antiviral eficaz frente a la viruela es el cidofovir.
108
Recuerda...
La viruela es la única enfermedad que ha sido erradicada.
Otras enfermedades que se espera erradicar en las próximas
décadas son la poliomielitis, el pian o la dracunculiasis.
De las tres cepas de poliovirus salvaje (tipo 1, tipo 2 y tipo 3),
el poliovirus tipo 2 se erradicó en 1999 gracias a la vacunación.
11.3. Infecciones por virus respiratorios (MIR)
Se estima que entre dos tercios y tres cuartos de las enferme-
dades respiratorias agudas son producidas por virus. Más de
200 virus antigénicamente distintos, pertenecientes a nueve
géneros diferentes, han sido identificados como causa de
enfermedad respiratoria aguda (ver manual de Pediatría).
Rhinovirus
Un total de 102 serotipos diferentes de rinovirus han sido
identificados.
Estudios en voluntarios no han encontrado relación entre la
exposición a bajas temperaturas, fatiga o privación de sueño y
una mayor frecuencia de infecciones por rinovirus (MIR).
Los rinovirus son la causa reconocida más frecuente del res-
friado común.
Coronavirus
Más del 80% de la población adulta tiene anticuerpos frente
a coronavirus.
Los coronavirus son la causa del 10-35% de los resfriados
comunes, y son particularmente frecuentes al final del otoño,
invierno, y principios de primavera, cuando los rinovirus son
menos frecuentes.
Síndrome Agudo Respiratorio Severo (SARS)
Comienza con fiebre, malestar, cefalea y mialgias. El 25% de
los pacientes con SARS tienen diarrea. En los casos severos se
desarrolla distrés respiratorio agudo que precisa ingreso en
UCI. La mortalidad global ha sido del 11%.
Síndrome Respiratorio de Oriente Medio (MERS)
Es una nueva causa de neumonía en la región de Oriente
Medio. Similar al SARS, cursa con fiebre, tos y disnea. Parece
que puede ser una zoonosis y que el reservorio serían los
camellos y los dromedarios, pero la transmisión relacionada
con los cuidados sanitarios también parece muy importante.
La mortalidad está entre el 30-40%.
Virus Respiratorio Sincitial (VRS)
Etiología y epidemiología
Virus de la familia Paramyxoviridae. Es el principal patógeno
respiratorio en niños pequeños y la causa principal de enferme-
dad del tracto respiratorio inferior en lactantes, produciendo
epidemias anuales a finales de otoño, invierno y primavera.
 Tema 11 · Infecciones por virus
Manifestaciones clínicas
• En lactantes: entre el 25-40% de las infecciones por VRS re-
sultan en afectación respiratoria baja, incluyendo neumonía,
bronquiolitis y traqueobronquitis (MIR).
• En niños mayores y adultos: la reinfección por VRS es fre-
cuente, pero la enfermedad causada es más leve que en la
lactancia. Un síndrome similar al resfriado común es la enfer-
medad más frecuentemente asociada a la infección por VRS
en adultos.
• La neumonía por VRS puede ser una causa significativa de
morbimortalidad en pacientes sometidos a trasplante de mé-
dula ósea u órganos sólidos.
• Reagudizaciones en pacientes adultos con EPOC.
Diagnóstico
Detección de antígenos o RNA viral (PCR) en secreciones res-
piratorias.
Tratamiento
En algunos casos se utiliza ribavirina en aerosol (ver manual
de Pediatría).
Metapneumovirus
El espectro de enfermedades que causa parece similar al del VRS.
Virus parainfluenza
En niños pequeños, los parainfluenzavirus son la segunda
causa (tras el VRS) de enfermedad respiratoria baja. El para-
influenzavirus tipo 1 es la causa más frecuente de laringotra-
queobronquitis (croup), y el tipo 3 es una causa importante de
bronquiolitis y neumonía en lactantes.
En niños mayores y adultos, las infecciones por parainfluenza-
virus tienden a ser más leves, en forma de resfriado común o
ronquera, con o sin tos.
Adenovirus
Único representante de los virus ADN (junto con los Bocavirus,
causa de bronquiolitis en niños) entre los virus respiratorios
habituales, ya que la inmensa mayoría son virus ARN.
Cerca del 100% de los adultos tienen anticuerpos frente a
múltiples serotipos de adenovirus.
Los adenovirus, particularmente los tipos 3 y 7, son la causa de
la fiebre faringoconjuntival, enfermedad propia de los niños,
que ocurre en forma de brotes, más frecuentemente en cam-
pamentos de verano (MIR).
Otras enfermedades por adenovirus son diarrea aguda (tipos
40 y 41), cistitis hemorrágica (tipos 11 y 21) y queratoconjun-
tivitis epidémica (tipos 8, 19 y 37).
Gripe (Influenza)
Etiología y epidemiología
El virus influenza es un virus ARN perteneciente a la familia
Orthomyxoviridae, y se distinguen tres tipos, A, B y C.
109
En la envoltura vírica se encuentran dos glucoproteínas: la
hemaglutinina (H), que se une a receptores en la membrana
de la célula diana permitiendo la infección de la misma; y neu-
raminidasa (N), que facilita la liberación de los viriones (MIR).
El virus de la gripe tipo A tiene 15 subtipos de H diferentes y
9 subtipos de N, de los cuales hasta la fecha sólo H1, H2, H3,
N1 y N2 se han asociado a brotes significativos de enfermedad
en el hombre.
El tipo A además de causar las epidemias más severas, es el
único capaz de generar pandemias, que suceden de forma
cíclica cada 20-30 años. La aparición de cambios antigénicos
mayores tras fenómenos de reordenamiento genético es el
origen de los virus pandémicos. La última pandemia tuvo lugar
en 2009-2010 y fue producida por una cepa A/H1N1 de origen
porcino.
Las variaciones antigénicas menores (deriva antigénica) pueden
ocurrir en virus de tipos A y B, se deben a mutaciones pun-
tuales y se relacionan con los brotes epidémicos estacionales.
Estas variaciones antigénicas, mayores y menores, afectan a la
estructura de H y/o N (MIR).
Manifestaciones clínicas
El cuadro típico de gripe comienza de forma abrupta, con
fiebre, cefalea, malestar, mialgias y postración, seguidos días
después de tos y escozor faríngeo. Algunos virus producen
también náuseas, vómitos y/o diarrea en una proporción signi-
ficativa de casos. En casos no complicados se resuelve espon-
táneamente en menos de 1 semana.
Complicaciones
• Neumonía: la neumonía viral gripal primaria es la menos
frecuente, pero la más grave. Ocurre principalmente en pa-
cientes con cardiopatía, particularmente con estenosis mitral.
El embarazo también aumenta el riesgo.
La neumonía bacteriana secundaria es causada más frecuen-
temente por S. pneumoniae, S. aureus y H. influenzae, es
más frecuente en enfermos cardiopulmonares y ancianos.
En muchos casos la neumonía es mixta (vírica y bacteriana),
menos severa que la neumonía vírica primaria.
• Otras complicaciones respiratorias de la gripe son: exacer-
bación de broncopatía obstructiva crónica y de asma bron-
quial, sinusitis y otitis media.
• Síndrome de Reye: es una complicación severa en niños,
relacionada con la toma de aspirina (ver manual de Pe-
diatría).
• Otras: miocarditis, pericarditis, encefalitis, mielitis transversa
y síndrome de Guillain-Barré (MIR).
Diagnóstico
El diagnóstico de sospecha es clínico en época estacional.
Cuando se requiere confirmación (en los casos graves) se reali-
za mediante PCR en frotis nasofaríngeo.
Tratamiento
• Tratamiento sintomático: evitar aspirina en pacientes <18
años por posibilidad de síndrome de Reye.
• Tratamiento antivírico: zanamivir (inhalado) y oseltamivir
(oral, 5 días), son eficaces en tipos A y B, consiguiendo dismi-
nuir la intensidad y duración de los síntomas y la transmisión
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
vírica. Estos tratamientos sólo han demostrado eficacia si se
inician en las primeras 48 h.
En general el tratamiento con antivirales sólo está indicado en
los casos que requieran hospitalización o en grupos de riesgo
(embarazadas, inmunodeprimidos…).
Profilaxis
• Vacunación (ver manual de Pediatría).
• Quimioprofilaxis: durante una epidemia, la quimioprofi-
laxis (con amantadina, rimantadina, oseltamivir o zanamivir)
puede ser administrada junto con la vacuna inactivada, pero
podría interferir con la respuesta inmune a la vacuna ate-
nuada.
11.4. Gastroenteritis víricas
Virus Norwalk y otros Calicivirus
Hay dos géneros dentro de la familia Caliciviridae: Norovirus y
Sapovirus.
Los norovirus pueden ser la causa más frecuente de gastroen-
teritis leve en la comunidad, y afectan a todos los grupos de
edad. Son también una causa de diarrea del viajero.
Respecto a las gastroenteritis moderadas-severas que requie-
ren asistencia médica u hospitalización, los norovirus son la
segunda causa (tras los rotavirus) en niños pequeños, y la
primera en niños mayores y adultos.
Rotavirus
Casi todos los niños han sufrido infección por rotavirus hacia
los 3-5 años de edad.
Las reinfecciones por rotavirus son frecuentes, pero la severi-
dad de la diarrea disminuye con cada infección repetida.
En climas templados, la diarrea por rotavirus ocurre predomi-
nantemente durante el final del otoño y el invierno.
La diarrea por rotavirus es más severa y produce deshidratación
con mayor frecuencia, en comparación con otras causas víricas
de diarrea.
El diagnóstico puede confirmarse con la detección en heces de
antígenos específicos o de ARN vírico por PCR.
11.5. Infecciones por otros virus RNA
Enterovirus
Más del 50% de las infecciones por enterovirus no poliovirus y
más del 90% de las infecciones por poliovirus son subclínicas.
En la mayoría de casos los síntomas son inespecíficos, sólo una
minoría se relacionan con síndromes clínicos específicos. El
periodo de incubación es generalmente <1 semana.
Infección por poliovirus
La poliomielitis paralítica es más frecuente en individuos mayo-
res, mujeres embarazadas y personas que han realizado ejer-
cicio físico intenso o sufrido algún traumatismo coincidiendo
con la infección.
110
Gracias a la vacunación la OMS espera conseguir la erradica-
ción de la poliomielitis en los próximos años, lo que sería la
segunda enfermedad erradicada después de la viruela.
Manifestaciones clínicas de la infección por
Coxsackievirus, Echovirus y otros enterovirus
• Síndrome febril inespecífico: a diferencia de los virus respi-
ratorios (mayor incidencia desde finales de otoño a principios
de primavera), el síndrome febril inespecífico por enterovirus
es más frecuente en verano y principios de otoño.
• Meningitis y encefalitis.
• Pleurodinia (enfermedad de Bornholm): la mayoría de ca-
sos se deben a Coxsackievirus B y ocurren durante epidemias.
• Miocarditis y pericarditis: los enterovirus se estima que son
la causa de hasta un tercio de los casos de miocarditis aguda.
Es más frecuente en varones, y hasta un 10% de los casos
progresan a cardiomiopatía crónica dilatada.
• Cutaneomucosas: la infección por enterovirus (especial-
mente Echovirus 9 y 16) es la causa principal de exantemas
febriles en niños durante el verano y el otoño.
La mayoría de los casos de enfermedad pie-mano-boca se
deben a Coxsackievirus A16 y Enterovirus. Consiste en la apa-
rición de erosiones en la boca y vesículas intraepidérmicas en
pies y manos, típicamente en niños (MIR).
La herpangina es causada habitualmente por Coxsackievirus
A (ver manual de Otorrinolaringología).
El enterovirus 70 y el Coxsackievirus A24 pueden producir
brotes epidémicos de conjuntivitis aguda hemorrágica.
Diagnóstico
El procedimiento más habitual para el diagnóstico de infec-
ciones por enterovirus era el aislamiento del virus en cultivo
celular, aunque la PCR se utiliza cada vez más, especialmente
en el LCR.
Tratamiento
El tratamiento con inmunoglobulina intravenosa, intratecal o
intraventricular se ha empleado con éxito en el tratamiento
de infecciones graves por enterovirus en inmunodeprimidos y
neonatos.
El pleconaril, administrado por vía oral ha demostrado cierta
eficacia en infecciones severas por enterovirus.
Sarampión, rubeola y parotiditis
(Ver manual de Pediatría)
Rabia
Epidemiología
La rabia puede afectar a todos los mamíferos en todas las
regiones del mundo, excepto la Antártida. El reservorio más
importante es el perro doméstico. Los murciélagos son en
la actualidad la principal fuente de trasmisión. El periodo de
incubación de la rabia es sumamente variable, oscilando entre
7 días a >1 año (media 1-2 meses).
 Tema 11 · Infecciones por virus

Manifestaciones clínicas
En la fase prodrómica, el diagnóstico de rabia se sospecha si el
paciente refiere parestesias y fasciculaciones en las proximida-
des del sitio de inoculación.
La característica espuma en la boca se debe a la combinación
de salivación excesiva y dificultad para deglutir.
La hidrofobia -contracción violenta, dolorosa e involuntaria de
los músculos diafragma, respiratorios accesorios, faríngeos y
laríngeos desencadenada por la ingesta de líquidos- aparece
en el 50% de los casos.
La supervivencia media desde el inicio de los síntomas es 4
días, a menos que se instauren medidas de soporte vital. La
recuperación es muy rara.
Diagnóstico
Se pueden observar cuerpos de Negri hasta en el 80% de los
casos de rabia. Su ausencia en tejido cerebral no descarta el
diagnóstico.
Hay técnicas muy sensibles para detección de antígenos y ARN
vírico por PCR.
La rabia puede presentarse también como una parálisis ascen-
dente simulando el síndrome de Landry/Guillain-Barré.
Profilaxis
• Postexposición: se administra vacuna e inmunoglobulina es-
pecífica.
• Preexposición: vacunación. Indicada en personas con riesgo
elevado de ser mordidas por animales potencialmente trans-
misores de rabia (veterinarios, guardas forestales, cazadores,
etc.).
Arbovirus
Se denomina así a un conjunto de virus transmitidos por artró-
podos, del inglés arthropod-borne viruses.
(Ver tabla 1)
Dengue (MIR 14, 112; MIR 11, 117; MIR)
Es un Flavivirus, transmitido por el mosquito Aedes aegypti.
El hombre es el único reservorio conocido. Es endémico en
el Caribe, Sudeste Asiático y extensas zonas tropicales y sub-
tropicales y siempre se ha de considerar como una potencial
causa de fiebre del viajero en los que regresan de estas zonas.
Recientemente se han confirmado dos casos autóctonos
de dengue. Aunque el principal vector del dengue y otras
arbovirosis es el Aedes aegypti, también es posible la transmi-
sión mediante el mosquito Aedes albopictus (mosquito tigre),
que habita en la costa mediterránea de España y otros países
del área mediterránea. Así pues, estos dos pacientes fueron
contagiados por mosquitos autóctonos que contenían el virus.
Tras un periodo de incubación de 2-7 días, instauración brusca
con fiebre, cefalea, dolor retroorbitario, artromialgias muy
dolorosas, adenopatías y un rash cutáneo maculopapular que
puede evolucionar a petequias. Analíticamente leucopenia,
trombocitopenia, elevación de transaminasas.
En los casos más graves (poco frecuentes, se asocian funda-
mentalmente a reinfecciones por serotipos diferentes) puede
haber un shock (fundamentalmente por un síndrome de leak
capilar) con ascitis y derrame pleural, hipovolemia, hemocon-
centración, CID y diátesis hemorrágica.
El diagnóstico se puede realizar mediante serología, detección
del antígeno NS1 en suero o por RT-PCR.
No existe tratamiento específico. En varios países se ha regis-
trado recientemente una vacuna contra el dengue, con miras
a su utilización en personas de entre 9 y 45 años que viven en
zonas endémicas.
Encefalitis por arbovirus
Las encefalitis por arbovirus tienen predominio estacional
(verano). La gravedad varía según el tipo de virus.
Muchos virus descritos (St. Louis, Japonesa, West-Nile,
Centroeuropea por garrapatas).
Actualmente existe un brote de fiebre del Nilo (West-Nile virus)
en EE.UU. Su reservorio son las aves y lo transmite el mosquito
Culex. Puede producir desde cuadros subclínicos hasta encefa-
litis mortales.

VIRUS CARACTERÍSTICA TRANSMISIÓN DISTRIBUCIÓN VACUNA

Dengue Dolor retroocular Aedes América, Asia Sí

Chikungunya Artralgias / Artritis Aedes Brote activo en Caribe No

Fiebre Amarilla Ictericia Aedes América, África Sí

Encefalitis japonesa Encefalitis Culex Asia Sí

Zika Subclínico Aedes Sudamérica, Asia, África No

Ébola Hemorragia Contacto África No

Coriomeningitis linfocitaria Meningitis Contacto roedores Global No

Encefalitis trasmitida
Encefalitis Garrapatas Centroeuropa Sí
por garrapatas

West-Nile Encefalitis Culex Brote activo en EE.UU. No

Tabla 1. Infecciones por arbovirus.

111
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Chikungunya (MIR 16, 102)
Es un Alphavirus, transmitido por los mosquitos Aedes (A.
aegypti y A. albopictus), endémico en África, India, Sudeste
asiático, islas del Índico y en la zona del Caribe (donde actual-
mente hay un brote activo). En Europa ha habido brotes en
Italia (2007) y Francia (2010); en España, aunque hay A. aegyp-
ti (mosquito tigre), no se ha descrito transmisión endémica y
todos los casos han sido importados.
Tras un período de incubación de 2 a 4 días, produce un
cuadro de fiebre alta, exantema y poliartralgias muy doloro-
sas, que se resuelve espontáneamente en 3-10 días, aunque
las artralgias pueden evolucionar a poliartritis persistente
(semanas o meses). El diagnóstico se realiza por serología (y/o
RT-PCR en casos hiperagudos) y el tratamiento es sintomático.
No existe vacuna en este momento.
Zika (MIR 17, 104)
El virus Zika (género flavivirus) fue descubierto en Uganda
en 1947, pero cobra de nuevo importancia en 2015 ante la
posibilidad de pandemia. El reservorio natural son los primates
salvajes y se trasmite por el mosquito Aedes aegypti (también
por A. albopictus) así como por vía transplacentaria, sexual y a
través de hemoderivados.
La infección aguda es asintomática en la mayoría de casos y
cuando es sintomática es indistinguible del dengue no hemo-
rrágico. No está claro el periodo de incubación, siendo posible-
mente de 3-12 días. Los casos sintomáticos presentan fiebre
y artromialgias, y conjuntivitis sin secreción en la mitad de los
casos. El 90% de los casos tienen exantema pruriginoso. Se ha
relacionado con el síndrome de Guillain-Barré y con casos de
meningoencefalitis. Produce malformaciones fetales (sobre
todo microcefalia) cuando la infección ocurre en gestantes,
especialmente en el primer trimestre, habiéndose demostrado
anomalías ecográficas en el 29% de las mujeres embarazadas
infectadas por el virus. Se ha identificado el virus Zika en el
tejido cerebral de fetos y recién nacidos afectos. No existe con-
traindicación para el parto vaginal ni para la lactancia.
Se diagnostica con RT-PCR en la fase aguda (sangre y orina) o
mediante serología (aunque presenta reacciones cruzadas con
el dengue y Chikungunya). No existe vacuna ni tratamiento
específico. Respecto a las medidas preventivas, dado que tras
la infección aguda puede ser contagioso por vía sexual más
de dos meses, se recomienda abstención o relaciones sexuales
protegidas hasta los 6 meses posteriores (permanencia del
virus en semen).
Fiebres hemorrágicas
Pueden ser producidas por arbovirus (dengue, fiebre amarilla),
por virus transmitidos por roedores (Hantavirus) o por virus de
transmisión incierta (ébola, Marburg).
Comienzan de forma abrupta, con fiebre y mialgias, cefalea
severa, mareos, fotofobia, hiperestesia, dolor toracoabdomi-
nal, anorexia, náuseas-vómitos, sufusión conjuntival, hipoten-
sión, petequias, enrojecimiento cutáneo en cabeza y tórax,
edema periorbitario. En los casos más graves, shock, hemorra-
gias difusas y encefalopatía.
Hay que sospecharlas en pacientes con sintomatología com-
patible que hayan viajado recientemente a zonas endémicas.
112
Ébola
Se desconoce su reservorio. Hasta la actualidad ha aparecido
en forma de brotes en las regiones tropicales de África sub-
sahariana. En 2014 se inició el último brote en Sierra Leona,
Liberia y Guinea Conacry.
Se transmite por vía parenteal o a través del contacto con piel,
mucosas y fluidos corporales, aunque es relativamente poco
contagioso por lo requiere contactos cercanos y/o prolonga-
dos, como los que se producen en los entornos domésticos,
sobre todo en zonas rurales y/o pobres.
Tras un período de incubación de 2 a 21 días (habitualmente
8-10 días) los afectados presentan un cuadro pseudogripal (fie-
bre, cefalea, odinofagia, artromialgias) asociado dolor abdomi-
nal, vómitos y diarrea. En <50% aparece un exantema macu-
lopapular. A los 5-7 días comienza la fase hemorrágica. En un
20-40% de los casos aparece sangrado de piel (petequias y
hematomas), mucosas (hemorragia conjuntival, hemoptisis,
hematemesis) y órganos internos (sobre todo hepático). El
paciente empeora progresivamente y en el transcurso de la 2.ª
semana aproximadamente la mitad de los afectados mejoran
espontáneamente. Analíticamente se detecta linfopenia, trom-
bocitopenia, anemia, elevación de transaminasas y de creatini-
na. La mortalidad está en torno al 50% (sobre todo pacientes
mayores y/o con comorbilidad) y se produce por shock y fallo
multiorgánico, habitualmente con fracaso renal y hepático,
distres respiratorio y coagulación intravascular diseminada.
Los pacientes son contagiosos desde que tienen síntomas y
durante unas 3 semanas. Los supervivientes desarrollan una
imnunidad duradera contra sucesivas exposiciones.
El diagnóstico puede realizarse por serología, detección de
antígenos del virus o preferiblemente por PCR.
El tratamiento es únicamente sintomático y de soporte (hidra-
tación, antitérmicos, transfusiones), asociando habitualmente
antibióticos (ciprofloxacino) por la posibilidad de sepsis bacte-
riana añadida (MIR 15, 129). En algunos casos se ha utilizado
con éxito suero de pacientes supervivientes.
Actualmente está en desarrollo una vacuna.
Fiebre hemorrágica Crimea-Congo
La fiebre hemorrágica de Crimea-Congo (FHCC) está cau-
sada por un Nairovirus de la familia Bunyaviridae. Descrita
por primera vez en 1944 en Crimea, es endémica en África,
los Balcanes, Oriente Medio y en los países de Asia situados
por debajo de los 50º de latitud norte. En España se han
descrito casos recientemente en relación con el paso de aves
migratorias. Es una enfermedad vectorial (aunque puede ser
transmitido por más de 30 tipos de garrapata, Hyalomma es
el vector principal) y zoonótica (amplia variedad de animales
salvajes y domésticos como vacas, ovejas y cabras). El virus se
transmite al ser humano por picadura de garrapatas o contacto
con sangre, secreciones, órganos u otros líquidos corporales
de personas o animales infectados. La mayoría de los casos se
han dado en personas relacionadas con la industria ganadera
(en España en granjas de avestruces), aunque también puede
haber casos en sanitarios.
Tras la picadura de garrapata el periodo de incubación es de
1-3 días y de 5-6 días si el contagio es a través de sangre o
tejidos infectados (estas muestras suponen un riesgo biológico
extremo). Cursa, súbitamente, con fiebre, mialgia, mareo,
rigidez de nuca, cefalea, conjuntivitis y fotofobia. Puede haber
 Tema 11 · Infecciones por virus

náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal y odinofagia, Virus transmitidos por roedores
seguidos de bruscos cambios de comportamiento y confusión.
Al cabo de 2-4 días puede aparecer somnolencia y hepatome-
galia dolorosa. Otros signos clínicos descritos son adenopatías, Virus de la coriomeningitis linfocitaria
exantema petequial que afecta a mucosas, así como fenóme- Es un Arenavirus. Transmitido por vía aérea a partir de ratones.
nos hemorrágicos.
Frecuente en EE.UU., Argentina y algunas zonas de Alemania.
El diagnóstico se realiza mediante serología, detección de antí- Cursa con fiebre, leucopenia, trombocitopenia y meningitis
geno, RT-PCR y aislamiento en cultivos celulares. El tratamiento aséptica.
es de soporte y la ribavirina tiene un efecto beneficioso. La tasa
de mortalidad es del 10-40% y ocurre alrededor de la segun-
da semana. Entre los pacientes que se recuperan, la mejoría Hantavirus
comienza generalmente al décimo día tras la aparición de la Género de virus que incluye entre otros: virus Hantaan, virus
enfermedad. Puumala, virus Sin Nombre…
Es difícil prevenir la infección en los animales y las garrapatas, Son virus cuyo reservorio son diferentes roedores y se transmi-
ya que la infección de los animales domésticos suele ser asin- ten por vía área.
tomática. No hay ninguna vacuna disponible para las personas
Producen dos síndromes clínicos: la fiebre hemorrágica con sín-
ni para animales.
drome renal (sobre todo en centroeuropa y Asia) con una mor-
talidad entre 1-15% y el síndrome pulmonar por Hantavirus
Recuerda... (sobre todo en América), de alta mortalidad (60-80%).
El tratamiento en la mayoría de estos virus es sintomático y de
soporte. La ribavirina puede ser útil tanto en la fiebre hemorrágica
Crimea-Congo como en la fiebre de Lassa. (La fiebre del Lassa es
una fiebre hemorrágica de África occidental y se transmite por
contacto con orina o heces de roedor).

113
 Tema 12
VIH-SIDA
Autores: Ilduara Pintos Pascual, H. U. Fundación Jiménez Díaz (Madrid). Juan Miguel Antón Santos, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Luis
Buzón Martín, H. G. U. Gregorio Marañón (Madrid). Patricia Martín Medina, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Concepción Postigo Llorente, H. U. 12
de Octubre (Madrid).
Enfoque MIR
Tema clásicamente muy importante, con 1-2 preguntas cada año.
Los aspectos más preguntados son las pruebas diagnósticas y las
infecciones oportunistas.
12.1. Infección VIH
La infección por VIH sin tratamiento antirretroviral produce a
largo plazo (10 años de media) un estado de inmunosupresión
grave que condiciona la aparición de infecciones y tumores
oportunistas, situación que se denomina SIDA. Son criterios de
SIDA presentar < de 200 CD4 y/o presentar enfermedades
oportunistas clasificadas como categoría C (ver tabla 1 en la
página siguiente).
gp41
gp120
p24
ARN
Transcriptasa
inversa
Figura 1. Morfología del VIH.
Virología
El VIH es un virus RNA perteneciente a la familia Retroviridae,
género Lentivirus; presenta un genoma acoplado a las enzimas
transcriptasa inversa (transcribe el genoma ARN en ADN), inte-
grasa (integra el ADN vírico en la célula infectada) y proteasa
(escinde polímeros precursores de proteínas), con tres genes
fundamentales, gag, pol (codifica las enzimas previamente
nombradas) y env (que codifica las proteínas gp120 y gp41),
rodeado por un core proteico. En superficie, sobre una mem-
brana lipídica que obtiene de la célula infectada, está la glico-
proteína gp120 (unión a la proteína CD4) y la gp41 (fusión con
la membrana celular de la célula a infectar) (MIR).
Se distinguen dos tipos de VIH: el VIH 1 es el más extendido y
responsable de la mayoría de casos a nivel mundial, y el VIH-2
mucho menos prevalente (es endémico en muchos países de
África subsahariana).
114
Debido a la gran variabilidad genética del VIH-1, se clasifica en
tres grandes grupos:
• Grupo M (majority):es el más prevalente. Dividido a su vez en
nueve subtipos (A-K), siendo el más frecuente en Europa el
B. A su vez, existen múltiples formas recombinantes.
• Grupos 0 (outliner) y N (new): prácticamente restringidos al
África subsahariana.
El VIH-2 por su parte, se subdivide en ocho subtipos (A-H),
siendo el A y el B los más prevalentes.
Recuerda...
Hace hace unos años el VIH era la primera causa de mortalidad
por agente transmisible a nivel mundial. Actualmente son las
infecciones de las vías respiratorias inferiores, seguida de las
enfermedades diarréicas y la tuberculosis.
Epidemiología
En España se estima que hay 150.000 personas infectadas. La pre-
valencia en la población general de los países occidentales es infe-
rior al 0,5%. Es más prevalente entre hombres que entre mujeres.
Un 18% de los pacientes VIH en España, y un tercio a nivel
mundial, no conoce su estado serológico. Se define retraso
diagnóstico como aquellos pacientes que al diagnóstico pre-
sentan <350 CD4/μl o que presentan un evento definitorio
de SIDA; en Europa occidental alrededor de la mitad de los
casos se diagnostican tardíamente, por lo que no se puede
considerar que la epidemia esté controlada. Las personas con
infección VIH no diagnosticada tienen más riesgo de transmitir
la infección, ya que presentan carga viral considerable.
El modo de transmisión más frecuente es por vía sexual: a
nivel mundial por vía sexual heterosexual. En España el modo
de transmisión más frecuente en el inicio de la epidemia era
la asociada a UDVP, seguido de la sexual homosexual y hete-
rosexual. Actualmente en España la forma más frecuente es la
sexual homosexual.
La transmisión por sangre y hemoderivados supuso un gran
problema al inicio de la epidemia. Actualmente esta vía es
excepcional, al realizarse en todas las donaciones screening
de VIH.
El riesgo de transmisión ocupacional del VIH en sanitarios
por pinchazo accidental con aguja contaminada es del 0,3%
y por contacto con mucosas del 0,09% (MIR), mucho menor
que para el VHB (30%) o el VHC (3%) (MIR). Como medio
de prevención preexposición es fundamental la adopción de
las medidas de precaución universal con todos los pacientes
(MIR).
 Tema 12 · VIH-SIDA

En cuanto a la transmisión maternofetal, es un problema

CATEGORÍA A muy importante en el tercer mundo y puede suceder a lo largo
del embarazo, del parto o a través de la lactancia materna,
• Una o más de las condiciones listadas en un adolescente o
siendo el periodo de mayor riesgo el periodo perinatal.
adulto (>13 años) con infección VIH documentada
• Las condiciones listadas en las categorías B y C no deben haber El mayor riesgo de transmisión es por sangre o fluidos que
ocurrido contengan sangre visible.
• Infección VIH asintomática También se consideran potencialmente infectantes el semen,
• Linfadenopatía generalizada persistente las secreciones vaginales, los líquidos cefalorraquídeo, pleural,
• Infección aguda (primaria) VIH sintomática o historia previa de pericárdico, peritoneal, amniótico, y la leche humana.
infección aguda VIH No se consideran infectantes la orina, heces, saliva, vómito,
secreciones nasales, lágrimas, sudor ni esputo, si no contienen
CATEGORÍA B sangre visible. No obstante se ha aislado el VIH en saliva, lágri-
mas, sudor y orina (MIR 13, 115).
• Pacientes sintomáticos con condiciones no incluidas en la
categoría C y con al menos uno de los criterios siguientes:
1. Atribuible a la infección VIH o ser indicativas de
AUMENTAN DISMINUYEN
inmunodeficiencia celular
2. Su curso clínico y/o tratamiento son dificultados por la • Carga viral elevada (primoin- • Carga viral baja/tratamiento
infección VIH fección, estadio avanzado…). con antirretrovirales.
• Angiomatosis bacilar • Transmisión de varón a mujer • Uso del preservativo.
• Candidiasis orofaríngea (muguet) (MIR). • Los espermicidas con nanoxy-
• Candidiasis vulvovaginal persistente, frecuente o con mala • Coito anal, especialmente el nol-9, asociados al preserva-
respuesta al tratamiento receptivo. tivo podría tener utilidad.
• Displasia cervical (moderada o severa)/carcinoma cervical in situ • ITS concurrente. • Circuncisión (MIR).
• Síntomas constitucionales, como fiebre (38,5 ºC) o diarrea de • Infección oportunista
>1 mes concurrente en curso.
• Leucoplasia vellosa oral • Menstruación
• Herpes zóster, al menos dos episodios o afectando más de un • Ulceras, lesiones en mucosas...
dermatomo
• Púrpura trombocitopénica idiopática
Tabla 2. Factores de riesgo en la transmisión sexual.
• Listeriosis
• Enfermedad inflamatoria pélvica, particularmente si compli-
cada con absceso tuboovárico
• Neuropatía periférica Patogenia e historia natural de la infección por VIH

CATEGORÍA C (MIR 12, 113; MIR) El VIH se une a las células con receptor CD4 mediante gp120.
Tras producirse esta interacción debe producirse una segunda
Condiciones que definen SIDA interacción entre el gp41 del VIH y un correceptor de la célula
• Candidiasis de tráquea, bronquios o pulmones CD4, que será CCR5 o CXCR4 dependiendo de la célula diana
• Candidiasis de esófago (ver figura 2), para que el virus pueda internalizarse en la
• Cáncer de cérvix invasivo célula. Se denomina tropismo a la tendencia del VIH de unirse
• Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar a un correceptor u otro.
• Criptococosis extrapulmonar
• Criptosporidiosis intestinal crónica (>1 mes)
• Citomegalovirus (excepto hígado, bazo o ganglios)
Células CD4
• Retinitis por Citomegalovirus (con pérdida de visión)
• Encefalopatía VIH
• Herpes simple: úlceras crónicas (>1 mes), bronquitis, neumonía
Células del sistema
o esofagitis monocítico-macrofágico Linfocitos T CD4
• Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar (fundamentalmente CCR5) (correceptor CXCR4)
• Isosporiasis crónica intestinal (>1 mes)
• Sarcoma de Kaposi - Microglía
• Linfoma: tipo Burkitt o inmunoblástico - Células de Kuppfer
• Linfoma primario del cerebro - Células dendríticas
- Monocitos
• Mycobacterium tuberculosis (pulmonar o extrapulmonar) - Macrófagos
• Micobacterias atípicas: Mycobacterium avium complex,
M. kansasii, cuadro diseminado o extrapulmonar
• Neumonías recurrentes Figura 2. Células CD4.
• Pneumocystis jirovecii: neumonía
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva
• Salmonella: septicemia recurrente Tras la infección se produce un estallido de replicación viral no
• Toxoplasmosis cerebral controlada que se traduce en un pico máximo de viremia, en
• Wasting syndrome paralelo con un descenso del número de CD4, que ocasional-
mente descienden por debajo de 200 células/µL, pudiendo
desarrollarse incluso una infección oportunista (situación poco
Tabla 1. Categorías clínicas de la infección VIH.

115
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

habitual). El sistema inmune consigue en las semanas siguien-
tes y gracias fundamentalmente a la acción de los CD8 y célu-
las B contener la replicación viral, produciéndose un descenso
de la carga viral y una recuperación de las cifras de linfocitos
CD4 en sangre periférica. Tras esta fase correspondiente a la
infección aguda, se produce una fase de latencia clínica
(paciente asintomático) que puede durar años, en el que la
cifra de CD4 va descendiendo progresivamente en ausencia de
tratamiento antirretroviral. La carga viral con la que se inicia
esta fase de latencia clínica se denominada set point.
La velocidad de progresión a SIDA depende de:
• La carga viral es el principal factor de progresión.
• La edad: los ancianos parecen evolucionar más rápidamente.
• Infección aguda sintomática: los pacientes que experimentan
una primoinfección muy sintomática y prolongada, evolucio-
nan más rápidamente.
• La infección VIH-1 progresa mucho más rapidamente que la
VIH-2.
• La infección activa simultánea por otros microorganismos pa-
rece acelerar la replicación viral y la evolución.

RNA-VIH en plasma
• El tropismo CXCR4. Cuando la infección VIH se adquiere a
través de relaciones sexuales, el virus muestra un tropismo
preferencial por infectar a las células CCR5+. Con el paso del
tiempo, por motivos complejos, el tropismo viral evoluciona
para infectar preferencialmente CXCR4. Este fenómeno se
asocia a una mayor velocidad de evolución a SIDA.
Respuesta inmune

Set point Recuerda...

CD4
La carga viral es el factor más importante para progresión a SIDA
Síntomas así como el factor de riesgo más importante para su transmisión.
Meses Años

Figura 3. Historia natural de la infección por VIH.

Virión

Núcleo
gp120

CD4
ADN vírico
CCR5 ó CXCR4 integrado
(provirus)

Transcripción
Genomas ARN
Inhibidores
de la fusión Integración
(enfuvirtide) Entrada Escisión por
proteasas

Poliproteínas
ARNm precursoras
Ensamblaje

Inhibida por
Transcripción inhibidores de
inversa Traducción proteasa
Copia ADN
Inhibidores del genoma
de transcriptasa
inversa
Inhibida
por inhibidores
de la integrasa

Figura 4. Ciclo replicativo del VIH.

116
 Tema 12 · VIH-SIDA
Evoluciones especiales
• HIV Controllers: pacientes que sin tratamiento antirretroviral
no desarrollan progresión clínica y mantienen estable el nú-
mero de CD4 con carga viral <10.000 copias.
• No progresores de larga evolución: pacientes que sin tra-
tamiento antirretroviral permanecen asintomáticos durante
muchos años más que la media (10 años).
• Controladores de Elite/Elite controllers: pacientes que sin tra-
tamiento antirretroviral mantienen carga viral indetectable y
mantienen CD4 estables durante tiempo prolongado.
• VIH 2: produce infección con cargas virales bajas, desciende
CD4 más lentamente y progresa más lentamente a sida.
Efectos de la infección VIH sobre el sistema inmunitario
• Alteraciones en las células T.
- Células CD4+: el VIH infecta y destruye preferentemente
este tipo celular (MIR).
- Células CD8+: tras la primoinfección aumentan su número
produciendo la destrucción de las células CD4 infectadas,
posteriormente disminuyen progresivamente hasta etapas
avanzadas donde su número está disminuido.
• Alteraciones en las células B: el VIH induce su activación anor-
mal y la consecuencia es la hipergammaglobulinemia.
Diagnóstico
Los anticuerpos frente al VIH aparecen normalmente sobre las
3-6 semanas y prácticamente siempre están presentes a las 12
semanas de la infección.
La detección mediante ELISA (sensibilidad >99,5%, pero baja
especificidad) (MIR) de estos anticuerpos, con confirmación
por Western-blot sigue siendo el “gold standard” para el diag-
nóstico de la infección VIH (MIR).
La detección de del antígeno p24 del VIH-1 permite acortar
el período ventana a 2-8 semanas. Actualmente se determina
mediante los denominados “ELISA de cuarta generación”, que
detectan tanto anticuerpos frente al VIH como el Ag p24 y son
el método de cribado habitual. Existen test de autodispen-
sación en farmacias. Las pruebas rápidas (a partir de sangre
y saliva) son pruebas de fácil realización y de interpretación
subjetiva que proporcionan el resultado en menos de 30
minutos. La mayoría son de tercera generación, aunque actual-
mente existen también pruebas rápidas de cuarta generación.
Todos los resultados positivos requieren una confirmación
posterior.
Se considera que no existe infección por VIH tras una exposi-
ción de riesgo si el ELISA es negativo a las 6 semanas (en el
caso de pruebas de cuarta generación) o a los 3 meses (en el
caso de pruebas de tercera generación o de haber realizado
profilaxis post-exposición).
En caso de nuevo contacto sexual de riesgo o estar en posibi-
lidad de periodo ventana, considerar repetir la prueba transcu-
rridas 3-6 semanas.
La detección cuantitativa por PCR, del ARN vírico en plasma
(carga viral) (MIR 14, 119) es útil para confirmar el diagnóstico
en algunos casos (p. ej., en el síndrome VIH agudo), pero su
principal utilidad está en la posibilidad de establecer un pro-
nóstico inicial (según el viral set point) y monitorizar la efectivi-
dad de la terapia antirretrovírica (MIR).
117
Las pruebas disponibles comercialmente para la detección de
ARN del VIH tienen una sensibilidad de 50 copias/ml de san-
gre. En la infección aguda, como todavía no hay anticuerpos
(período ventana) debe determinarse la carga viral, que se
detecta a partir de la primera semana (sensibilidad 100% y
especificidad 97%).
Determinar la carga viral no es una técnica homologada para
realizar el diagnóstico de la infección, ya que por ejemplo no
detecta ni el HIV 2 ni el grupo O del VIH 1.
Recuerda...
El test de ELISA es la prueba de screening y la confirmación
se realiza por Western-blot. En periodo ventana debe realizarse
PCR o antígeno p24.
Cribado
Se debe descartar obligatoriamente VIH en pacientes
donantes de sangre, de órganos o semen y en reproducción
asistida.
Se debe excluir VIH en pacientes sintomáticos: síndrome
retroviral agudo, enfermedades criterio de SIDA o enferme-
dades que son más prevalentes en pacientes VIH positivo.
También en pacientes que presentan otras enfermedades o
situaciones con riesgo de inmunosupresión (por ejemplo tras-
plante, enfermedades tumorales...).
Se debe realizar oferta dirigida a personas asintomáticas
con procedencia de países de alta prevalencia (>1%) o pacien-
tes que presenten factores de riesgo de exposición, por ejem-
plo: parejas sexuales de personas infectadas por VIH, usuarios
de drogas por vía intravenosa, hombres que tienen sexo con
hombres, personas que ejercen la prostitución y sus clientes,
promiscuidad o prácticas de riesgo, personas que desean dejar
de utilizar el preservativo con sus parejas estables, personas
que han sufrido agresión sexual o personas que han presen-
tado una exposición de riesgo ocupacional. Si la exposición de
riesgo es sostenida en el tiempo deben realizarse la prueba al
menos con periodicidad anual.
En población general asintomática, se debe ofrecer de ruti-
na a:
• Embarazadas.
• En centros penitenciarios.
• Pacientes que acudan a un centro de atención primaria perte-
neciente a un área poblacional con alta tasa de nuevos diag-
nósticos de VIH en pacientes sexualmente activos entre los 20
y 59 años a los que se solicite una analítica por cualquier otro
motivo.
Infección VIH aguda
Los síntomas aparecen generalmente a las 2 semanas después
del contagio. Un 50 o 70% de las personas con infección
aguda por VIH experimentan un síndrome mononucleósido sin
anticuerpos heterófilos (síndrome retroviral agudo) que dura
en torno a 3-6 semanas, de intensidad y duración variable,
siendo importante reseñar que a mayor duración e intensi-
dad de los síntomas, mayor velocidad de progresión a SIDA.
Durante esta fase, suele aparecer trombopenia por fenómeno
de “espectador inocente”, lesiones orales y exantema cutáneo,
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

así como meningitis aséptica con pleocitosis linfocitaria y afec-
tación de pares craneales. La fiebre es el signo más frecuente.
Un pequeño porcentaje de pacientes con infección aguda
siguen un curso de deterioro inmunológico rápidamente pro-
gresivo.
12.2. Manifestaciones clínicas de la infección
crónica e infecciones oportunistas
Cuando el deterioro del sistema inmune es muy marcado, por
lo general por debajo de 200 CD4, es cuando aparecen la
mayoría de las patologías oportunistas que son criterio diag-
nóstico de SIDA.
Con la aparición de la terapia antirretroviral de gran actividad,
la incidencia de todas las infecciones oportunistas ha disminui-
do de forma significativa.
Algunas infecciones, no obstante, pueden aparecer antes (con
niveles de CD4 >200/μl), como son neumonía neumocócica,
Sarcoma de Kaposi (VHH8), el herpes zóster, la candidiasis oral
y la tuberculosis.
En España la tuberculosis, la neumonía por P. jirovecii, la can-
didiasis esofágica, sarcoma de Kaposi, toxoplasmosis y linfoma
son las enfermedades con categoría C más diagnosticadas.
La esperanza de vida todavía es algo inferior a la de la pobla-
ción general. Las causas de muerte en países desarrollados
tienden a ser las mismas que en la población general (cardio-
vasculares y cáncer principalmente) y las asociadas a coinfec-
ciones como virus de la hepatitis C.
Infecciones respiratorias
La presentación de un neumotórax espontáneo en un paciente
VIH debe hacernos pensar en esta identidad (MIR 16, 17).
La radiografía de tórax suele mostrar un infiltrado intersti-
cial bilateral en alas de mariposa, siendo muy infrecuente el
derrame pleural (en pacientes que reciben pentamidina en
aerosol como profilaxis pueden verse formas con afectación
preferente de lóbulo superior que recuerdan a la TBC y formas
con afectación sistémica) (MIR). También son infrecuentes las
adenopatías o la cavitación. La radiografía puede ser normal
en fases tempranas.
El diagnóstico se establece visualizando el hongo con tinciones
de metenamina plata o Giemsa, o bien con inmunofluores-
cencia, en muestras de esputo, LBA o biopsia transbronquial
(ambas más rentables que el esputo) o biopsia pulmonar
abierta, siendo el rendimiento de estas pruebas mayor en
pacientes infectados por VIH que otros inmunodeprimidos,
al haber mayor carga de patógenos (MIR). La elevación de
LDH >500 UI/L es común pero no específica. La PCR tiene alta
sensibilidad, pero la capacidad para distinguir colonización de
infección está poco clara.
Cualquiera de las siguientes circunstancias constituye un factor
de mal pronóstico en una neumonía por P. jirovecii:
• Bilateralidad.
• Neumopatía estructural asociada.
• Insuficiencia respiratoria.
• Episodio recurrente.
• G(A-a) >30 mmHg.
• Menos de 50 CD4/μl.
• Aislamiento simultáneo de CMV en lavado broncoalveolar.

Infecciones bacterianas • Elevación de LDH sérica.

Los pacientes infectados por VIH tienen un riesgo 100 veces
mayor que la población general de padecer neumonías bac-
terianas, fundamentalmente por bacterias encapsuladas; para
cualquier nivel de linfocitos CD4, la causa más frecuente de
neumonía bacteriana es S. pneumoniae (MIR 18, 121) (de
hecho, se plantea que ante cualquier paciente con una neumo-
nía neumocócica sin factores de riesgo, y por supuesto si son
de repetición, realizar serología VIH) y a medida que desciende
el número de CD4, aumenta la incidencia relativa de S. aureus
y P. aeruginosa. Por este motivo se recomienda vacunación con
vacuna antineumocócica conjugada en todos los VIH indepen-
dientemente del número de CD4 si previamente no estaban
vacunados. Aquellos que tengan >200/μl CD4 deben recibir
posteriormente una dosis de vacuna polisacárida 23 valente.
Rhodococcus equi es un cocobacilo gram positivo que puede
producir neumonías cavitadas, habitualmente acompañada de
empiema en pacientes inmunodeprimidos (especialmente VIH);
es débilmente acidoalcohol resistente. El tratamiento de elec-
ción es un macrólido al menos durante ocho semanas.
Figura 5. Neumonía por P. jirovecii.
Neumonía por P. jirovecii
Es un hongo ubicuo. Carece de ergosterol en su membrana. El tratamiento de primera elección de la neumonía por P. jiro-
Produce enfermedad por reactivación de infección latente o vecii es el cotrimoxazol durante 3 semanas. La pentamidina
por nueva adquisición. i.v la alternativa en caso de alergia a sulfamidas. Hasta el 65%
de los pacientes pueden presentar reacciones adversas al trata-
Suele aparecer con menos de 200/μl CD4; clínicamente cursa
miento con sulfamidas, que no suelen obligar a la suspensión
como un cuadro subagudo de semanas de evolución de febrí-
del fármaco. NO se recomienda la adición de ácido folínico
cula o fiebre, tos no productiva seca, molestias retroesternales
durante el tratamiento para prevenir mielosupresión por el
y torácicas mal definidas, astenia y en fases evolucionadas, más
cotrimoxazol ya que su eficacia es cuestionable y el tratamiento
o menos disnea.
puede ser menos efectivo. Tampoco se recomienda el uso de

118
 Tema 12 · VIH-SIDA
pentamidina inhalada durante el tratamiento. En casos graves
con Pa02 <70 o G(A-a) >30-35, los esteroides mejoran la
función respiratoria y disminuyen marcadamente la mortalidad
administrados dentro de las primeras 72 horas de inicio del
tratamiento antibiótico (MIR).
En pacientes sin TAR se recomienda iniciar TAR dentro de las 2
primeras semanas de diagnóstico.
Después de completar el tratamiento de 3 semanas con cotri-
moxazol, se debe mantener cotrimoxazol oral a dosis bajas
como profilaxis secundaria, hasta que el paciente reciba TAR y
mantenga unos CD4 >200/μl durante al menos 3 meses.
Está indicada la profilaxis primaria con cotrimoxazol en cual-
quier paciente con menos de 200 CD4 o candidiasis oral o un
porcentaje de linfocitos CD4 <14% o una enfermedad previa
definitoria de SIDA, pudiéndola suspender cuando el paciente
presente >200/μl CD4 durante al menos 3 meses (MIR).Como
alternativa puede usarse pentamidina inhalada (que no previe-
ne las formas extrapulmonares).
Recuerda...
¡OJO! En la neumonía por P. jirovecii:
• No suele aparecer derrame ni adenopatías
• En el diagnóstico no es útil la serología ni el cultivo.
• Típico el neumotórax espontáneo.
Tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis)
En el mundo, un tercio de todas las muertes relacionadas con
el SIDA se asocian a tuberculosis (causa más frecuente de
muerte por agente infeccioso en el VIH).
Una persona con infección tuberculosa latente (PPD positivo)
que adquiere la infección VIH tiene un riesgo anual del 10% de
desarrollar tuberculosis activa, por lo que virtualmente todos
los pacientes VIH con infección tuberculosa latente acaban
antes o después reactivándose, a menos que reciban trata-
miento para la infección latente. Por otra parte, la infección por
M. tuberculosis acelera la progresión de la infección por VIH.
La tuberculosis aparece de forma relativamente precoz en el
curso de la infección VIH (media de CD4 326/μl) (MIR 10, 121).
Aproximadamente 30-40% tienen enfermedad extrapulmonar
o diseminada (más frecuente que en pacientes no VIH) (MIR).
La TBC siempre debe estar en el diagnóstico diferencial de
cualquier entidad en el paciente con VIH (fiebre, masas a estu-
dio, poliadenopatías…).
El diagnóstico de tuberculosis en pacientes VIH se ve dificulta-
do no sólo por la mayor frecuencia de negatividad de la baci-
loscopia en esputo, sino también por los hallazgos radiológicos
atípicos, ausencia de granulomas y prueba de PPD negativa en
pacientes con <200 CD4 (MIR).
Tratamiento de la tuberculosis en el paciente VIH
La pauta estándar de tratamiento no difiere de la población
general, utilizándose las mismas combinaciones de fármacos.
Tratamiento de inducción con HRZE durante 2 meses. Como
norma general, el tratamiento durará un total de 6 meses
(2 HRZE + 4 HR). Sin embargo, se recomienda un total de 9
meses de tratamiento (además de las recomendaciones habi-
tuales de la población general) si:
• Los cultivos de TBC son positivos tras 2 meses de tratamiento.
119
• Recuento de linfocitos CD4 por debajo 100 cel/μl y no se
prevé buena respuesta inmunológica.
• No se puede asegurar una toma adecuada de todas las dosis
prescritas.
TAR en pacientes con tuberculosis
• Cuándo empezar el TAR. Iniciar el TAR durante el tratamiento
de la TBC reduce el riesgo de muerte independientemente del
contaje de linfocitos TCD4, pero aumenta el riesgo de que
aparezca un síndrome inflamatorio de reconstitución inmune
(SIRI):
- Pacientes con TCD4 >50/μL: iniciar TAR tras finalizar la fase
de inducción del tratamiento de la TBC (8 semanas), para
reducir el riesgo de SIRI.
- Pacientes con TCD4 <50/μL: iniciar el TAR dentro de las 2
semanas desde el inicio de tratamiento tuberculostático, ya
que mayores demoras en el inicio del tratamiento aumen-
tan la mortalidad.
En la meningitis tuberculosa se recomienda no iniciar el TAR
hasta no completar 8 semanas de tratamiento, independien-
temente del nivel de CD4.
• Qué fármacos utilizar para el TAR. Las interacciones entre
fármacos antirretrovirales y antituberculosos y la suma de to-
xicidades suponen las limitaciones principales. La interacción
más relevante es motivada porque la rifampicina es un po-
tente inductor del CYP3A4, que metaboliza la mayoría de las
familias de fármacos antirretrovirales, principalmente con los
inhibidores de la proteasa.
Como norma general en pacientes VIH con tuberculosis se
recomienda, preferentemente, el uso de la combinación de
tenofovir/emtricitabina ó abacavir/lamivudina más efa-
virenz. Como alternativas se podría utilizar raltegravir en
lugar de efavirenz. En pacientes que no toleran efavirenz o
presenta resistencias a los inhibidores de la transcriptasa in-
versa análogos se tratará con rifabutina en vez de rifampicina
y se incluirá un IP/r.
Recuerda...
En la mayoría de las infecciones oportunistas, excepto la TB y
la meningitis criptocócica, se debe iniciar el TAR lo antes posible
(se recomienda dentro de los primeros 15 días del inicio del
tratamiento de la infección).
En pacientes con meningitis criptocócica se recomienda diferir
el inicio del TAR 5 semanas por el riesgo de mayor mortalidad.
Mycobacterium avium complex (MAC)
La infección por MAC es una complicación tardía de la infec-
ción VIH; ocurre normalmente con recuento de CD4 <50/μl. La
presentación clínica más frecuente es la infección disemina-
da con fiebre, pérdida de peso y sudoración nocturna. El trata-
miento de la infección diseminada por MAC es claritromicina +
etambutol + rifampicina 12 meses (o más si los CD4 persisten
<100). Está indicada la quimioprofilaxis primaria de la infección
por MAC (azitromicina o claritromicina) en pacientes con CD4
<50/μl; puede suspenderse si el tratamiento antirretroviral con-
sigue mantener CD4 >100/μl durante 3-6 meses.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Afectación orofaríngea y del aparato digestivo
Patología de la cavidad oral
• Candidiasis oral: la forma más frecuente es la pseudomem-
branosa, también llamada Muguet. Supone la infección
oportunista más frecuente en el paciente VIH (práctica-
mente todos la padecen en algún momento), siendo la espe-
cie más frecuentemente implicada C. albicans. El tratamiento
es fluconazol vía oral. En el caso de la afectación exclusiva-
mente orofaríngea se podría utilizar un tratamiento tópico
con clotrimazol o miconazol y como alternativa nistatina en
solución.
La presencia de candidiasis oral tiene importancia pronóstica,
ya que refleja gran depresión del sistema inmune e indica
la necesidad de iniciar profilaxis con cotrimoxazol frente a
Pneumocystis.
• Aftas orales: en pacientes infectados por VIH son frecuentes
las aftas orales recurrentes, muy dolorosas y cuya etiopatoge-
nia está sin aclarar. En ocasiones las aftas alcanzan grandes
dimensiones, pudiendo afectarse también el esófago. El tra-
tamiento de las formas severas son los esteroides, y si no hay
respuesta talidomida.
Esofagitis en el paciente VIH
La causa más frecuente es Candida albicans. En presencia
de candidiasis oral concomitante en un paciente con disfagia,
puede asumirse el diagnóstico de esofagitis por Candida. La
candidiasis esofágica se considera criterio de SIDA. En los casos
en los que se realiza endoscopia, bien por mala respuesta al
tratamiento o por dudas en cuanto a la etiología de la esofagi-
tis, se visualizan placas blanquecinas a lo largo de todo el esó-
fago. El tratamiento consiste en fluconazol v.o./i.v. 10-14 días.
En un paciente con disfagia, otra de las posibilidades es la pre-
sencia de úlceras esofágicas. Más del 45% son por CMV (en
general úlcera única y grande), y en un 5% de casos, por VHS
(múltiples y pequeñas). Un 40% de los casos son idiopáticas.
Diarrea en el paciente con VIH
Debido a la deplección de linfocitos del tejido MALT intestinal
los pacientes VIH tienen especial susceptibilidad a las infeccio-
nes intestinales y a las bacteriemias de foco intestinal (especial-
mente Salmonella).
Ante un paciente infectado por VIH con diarrea deben recoger-
se muestras para cultivo bacteriano, tres muestras para estu-
dio de parásitos (MIR) y búsqueda de toxina de C. difficile.
• Infecciones intestinales por protozoos.
- Cryptosporidium: aparece con CD4 <100/μl, puede com-
plicarse con colecistitis y colangitis. No hay tratamiento
efectivo específico (MIR). Mejorando el número de CD4
con TAR la clínica remite.
La nitazoxanida es un nuevo tratamiento que puede utili-
zarse en pacientes con bajo recuento de CD4 con diarrea
persistente y severa, no obstante la optimización de la TAR
sigue siendo la principal estrategia de tratamiento.
- Isospora belli: responde a tratamiento con cotrimoxazol.
- Microsporidiasis (Enterocytozoon bieneusi y otras especies):
aparece con <100 CD4/μl. El tratamiento es con albendazol
y se debe mantener 6 meses hasta presentar >200 CD4/μl.
120
- Cyclospora spp. (MIR 17, 109): se distribuye en áreas tro-
picales y subtropicales y produce cuadros de diarrea acuosa
tanto en inmunocompetentes como en inmunodeprimidos.
La transmisión ocurre a través de agua o vegetales conta-
minados con quistes esporulados. El diagnóstico se realiza
visualizando ooquistes en heces, que son muy caracterís-
ticos con tinciones ácido-alcohol resistentes, como el Kin-
youn, (ovalados, de 8-10 μm de diámetro y de color rojo).
El tratamiento de elección es cotrimoxazol.
• Infecciones víricas intestinales.
- La colitis por CMV es ahora poco frecuente gracias al tra-
tamiento antirretroviral. El diagnóstico se basa en la colo-
noscopia y biopsia (MIR).
- Las úlceras y erosiones perirrectales en pacientes VIH se de-
ben a reactivación del VHS y responden bien a tratamiento
con aciclovir (MIR).
• Enteropatía asociada al VIH: se llega a este diagnóstico
cuando se han descartado razonablemente todas las causas
tratables en un paciente con infección VIH y diarrea crónica.
Enfermedad hepática
La coinfección VHC/VHB es frecuente en los pacientes VIH debi-
do a que comparten las mismas vías de transmisión. Sin embar-
go, la prevalencia de infección activa por VHC ha disminuido
como consecuencia del tratamiento y es previsible que disminu-
ya más. No obstante, dado que una vez tratado el VHC la rein-
fección es posible, se ha alertado sobre la existencia de aumento
de casos de hepatitis aguda C en pacientes VIH, sobre todo en
áreas urbanas en hombres que tienen relaciones sexuales de
riesgo con hombres. En un estudio español reciente, un 37%
de la población infectada por el VIH presentó anticuerpos frente
al VHC, mientras que la prevalencia de infección activa fue del
22%.También se han comunicado brotes de hepatitis aguda
A de transmisión sexual, fundamentalmente en hombres que
tienen sexo con hombres. La incidencia de hepatocarcinoma ha
aumentado en los pacientes VIH en los últimos años en España.
Los pacientes coinfectados por VHB/VIH muestran menor
grado de inflamación hepática, el IFN-alfa es menos eficaz y
el tratamiento de elección es tenofovir + emtricitabina o lami-
vudina. Los coinfectados por VHC/VIH, progresan más rápida-
mente a cirrosis y el tratamiento de elección es en general el
mismo que en infectados solo por VHC.
La enfermedad hepatobiliar (estenosis papilar, colangitis escle-
rosante) aparece en el contexto de criptosporidiasis, infección
por CMV y sarcoma de Kaposi.
Complicaciones neurológicas
Prácticamente todos los pacientes infectados por VIH desarro-
llan en algún momento de su evolución alguna complicación
neurológica.
Meningitis aséptica por VIH
Se ve fundamentalmente en el contexto de la primoinfección
(5-10% de los casos), pudiendo ser por tanto negativa la serología
VIH, debiendo realizarse ante la sospecha otras técnicas diagnós-
ticas como PCR o antígeno p24. La afectación de pares craneales
(V, VII y VIII) es más frecuente que en otras meningitis virales.
 Tema 12 · VIH-SIDA

Meningitis criptocócica
Cryptococcus neoformans es una levadura encapsulada, siendo
la causa más frecuente de meningitis oportunista en el pacien-
te VIH (MIR); el cuadro se presenta habitualmente cuando la
cifra de CD4 es inferior a 100/μl. La primoinfección ocurre por
inhalación, y se produce una diseminación hematógena a múl-
tiples órganos, especialmente el SNC (la patogenia es análoga
a la de la TBC).
• Clínica: lo habitual es que no se presente con un síndrome
meníngeo florido (cefalea, rigidez de nuca, …) siendo más
frecuentes cuadros incompletos y sutiles, por lo que hay que
sospecharlo en presencia de fiebre y mínima cefalea, o sim-
plemente en presencia de alteración del nivel de conciencia
con o sin otros síntomas asociados.
En pacientes muy inmunodeprimidos, la aparición de nume-
rosas lesiones cutáneas similares en apariencia a las del Mo- Figura 6. Criptococo visto con tinción de tinta china en líquido cefalorraquídeo.
lluscum contagiosum, debe hacer pensar en la posibilidad de
lesiones cutáneas por Criptococo.
Toxoplasmosis cerebral
• Diagnóstico: las técnicas de imagen cerebrales, no suelen
mostrar alteraciones patológicas reseñables. Las LOE intra- En un paciente infectado por VIH, la presencia de lesiones ocu-
craneales son infrecuentes. pantes de espacio (LOE) intracraneales hipodensas y con capta-
La clave para el diagnóstico está en el examen del LCR, que ción en anillo tras la administración de contraste en el TC y la
suele mostrar discreta pleocitosis linfocitaria y en el 50% hi- RM cerebral, debe hacernos pensar como primera posibilidad
poglucorraquia. La tinción con tinta china muestra estruc- en una toxoplasmosis cerebral, que es la infección oportu-
turas “en huevo frito” (debido a que la gruesa cápsula no nista más frecuente del SNC en estos pacientes (aunque son
se tiñe) muy sugestivas de criptococosis en un porcentaje varias las causas de LOE en este contexto, en el MIR el principal
elevado de casos; el antígeno criptocócico (por técnica de diagnóstico diferencial se hace con el LNH primario del SNC).
látex o ELISA) es detectable en el LCR casi en el 100% de las Toxoplasma gondii es un protozoo. La toxoplasmosis cerebral
meningitis criptocócicas en pacientes con infección VIH. El en pacientes VIH ocurre de manera casi exclusiva en pacientes
diagnóstico definitivo se establece por el cultivo. con CD4 por debajo de 200/μl, a partir de la reactivación de
focos latentes de toxoplasma intracraneal.
• Factores de mal pronóstico:
Clínicamente, suele manifestarse con fiebre más focalidad neu-
- Disminución del nivel de conciencia. rológica variable en función de su localización, siendo la causa
- Ausencia de pleocitosis en LCR. más frecuente de focalidad neurológica en pacientes VIH.

- Hiponatremia.
- Antígeno a títulos >1/1024 en LCR.
- Criptococemia.
• Tratamiento: el tratamiento consiste en anfotericina B más
fluocitosina intravenosas durante dos semanas. Posterior-
mente si se ha negativizado el cultivo en LCR se puede pasar
a tratamiento de mantenimiento con fluconazol por vía oral
durante al menos 10 semanas. A menudo se asocia a au-
mento de presión intracraneal por lo que a veces se precisa
de punciones repetidas o colocación de derivación del LCR.
No se aconseja asociar corticoides al tratamiento, pues no ha
demostrado reducir la mortalidad y sí aumentar efectos ad-
versos. En pacientes en tratamiento con TAR, los antifúngicos
pueden suspenderse si el paciente mantiene CD4 por encima
Figura 7. Toxoplasmosis cerebral. Múltiples lesiones con captación anular de
de 100/μl durante al menos 3 meses.
localización subcortical y en ganglios basales rodeadas por edema vasogé-
No hay indicación para profilaxis primaria frente a Cryptococ- nico. La lesión de ganglios basales derechos muestra halos concéntricos en
cus neoformans dada la baja incidencia en España. secuencias T2 (imagen de la izquierda). La lesión occipital izquierda presenta
un nódulo excéntrico (excentric target sign). Ambos hallazgos son típicos de las
En pacientes sin TARGA se recomienda diferir el inicio del
lesiones por toxoplasma.
mismo 5 semanas por riesgo de SIRI.

El diagnóstico definitivo nos lo daría una biopsia cerebral. En

Recuerda...
En la mayoría de las meningitis asociar corticoides mejora
el pronóstico, mientras que en la meningitis criptocócica
no deben utilizarse pues empeoran el pronóstico.
la práctica clínica sin embargo, el planteamiento habitual es
establecer tratamiento empírico, asumiendo el diagnóstico si
se resuelve el cuadro clínico (por este motivo debe restringirse
el uso de esteroides sólo a los casos imprescindibles por edema
perilesional importante, porque los esteroides hacen desa-

121
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
parecer parcial o totalmente las imágenes del LNH primario,
pudiendo enmascarar el diagnóstico de linfoma.
El SPECT cerebral con 201Talio es una técnica no invasiva de
gran utilidad en el diagnóstico diferencial de las lesiones foca-
les del SNC en los pacientes con VIH.
• El SPECT es positivo en el LNHPSNC.
• El SPECT es negativo en la toxoplasmosis cerebral.
Que la LOE sea única y sobre todo, una serología de
Toxoplasma negativa disminuyen la probabilidad de que una
LOE intracraneal sea por Toxoplasma.
En caso de dudas, se puede realizar una punción lumbar y
PCR en LCR de virus JC, VEB, TB, cultivos, etc., especialmente
en casos de fallo del tratamiento empírico. La detección de
Toxoplasma por PCR tiene alta especificidad 96% pero baja
sensibilidad (50%).
El tratamiento de elección es sulfadiacina más pirimetamina
(más ácido folínico de rescate). Tras 6 semanas de tratamiento
agudo, se deja tratamiento de mantenimiento con sulfadiacina
más pirimetamina a dosis bajas, pudiendo retirarse cuando el
paciente en tratamiento con TAR tenga más de 200 CD4/μl al
menos durante 6 meses. Si el paciente no está en tratamiento
con TAR, se debe iniciar tras 2-3 semanas de tratamiento fren-
te a toxoplasma.
La profilaxis primaria se realiza con cotrimoxazol y se indica
para cualquier paciente con menos de 100 CD4/μl (ya deberían
estar recibiéndola para el Pneumocystis) o existe seroconver-
sión, pudiéndose suspender si mantiene más de 200 CD4/μl
durante 3 meses. La pentamidina inhalada no protege frente
a toxoplasma.
Linfoma no Hodgkin primario del SNC (LNHPSNC)
El diagnóstico diferencial de la toxoplasmosis se plantea
fundamentalmente con el LNHPSNC, asociado en práctica-
mente el 100% de los casos al VEB. Debemos pensar en este
diagnóstico cuando:
• En presencia de LOE intracraneal hipodensa con captación de
contraste en anillo y tratado empíricamente como toxoplas-
mosis, no hay mejoría.
• En pacientes con <50 CD4/μl (igualmente probable toxo-
plasma pero casi todos los LNHPSNC suceden por debajo de
50/μl.
• Serología negativa frente a toxoplasma.
Figura 8. Linfoma en paciente VIH positivo. Lesión con captación en anillo de bor-
des muy irregulares (imagen de la izquierda) y que presenta restricción periférica
en la secuencia de difusión (imagen de la derecha). La localización periependi-
maria es más frecuente en el linfoma cerebral que en la toxoplasmosis cerebral.
122
Si tras iniciar tratamiento para toxoplasma no hay respuesta en
7-14 días se debe realizar biopsia cerebral. También se puede
asumir el diagnóstico en el contexto adecuado con una PCR de
VEB positiva en LCR (sensibilidad aproximada del 90%, especifi-
cidad del 80%) en aquellos casos en que no se pueda biopsiar.
El tratamiento puede realizarse con metotrexate + AraC, o
bien de forma clásica con radioterapia + esteroides, con tasas
similares de éxito. En caso de recidiva, se da radioterapia.
Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva (LEMP)
La LEMP, causada por el poliomavirus humano JC (MIR), es
una manifestación tardía del SIDA poco frecuente, no tiene
tratamiento específico y su pronóstico es muy pobre.
Su curso es crónico, con aparición progresiva de déficits
focales, con o sin cambios en el estado mental. Puede ocurrir
ataxia, hemiparesia, defectos en los campos visuales, afasia o
alteraciones sensitivas.
La RM muestra lesiones en la sustancia blanca (localización
subcortical y periventricular), localizadas preferentemente en
lóbulos occipital y parietal, hipointensas en secuencias T1 e
hiperintensas en secuencias T2, que no captan gadolinio ni
tienen efecto de masa (MIR 11, 27; MIR).
El diagnóstico definitivo lo da la PCR del virus JC en LCR
(MIR 11, 28).
Es posible el empeoramiento paradójico de la LEMP con el ini-
cio de tratamiento antirretroviral (SIRI).
Figura 9. Leucoencefalopatía multifocal progresiva. Lesiones hiperintensas en
secuencia T2 (imagen de la izquierda) en la sustancia blanca subcortical de
ambos hemisferios. La afectación es asimétrica. En la secuencia potenciada
en difusión (imagen de la derecha) existe restricción de predominio periférico.
Encefalopatía VIH
La encefalopatía VIH (complejo demencia-SIDA) es la manifes-
tación neurológica más frecuente del SIDA (MIR). Suele ser
una complicación tardía, pero puede verse en pacientes con
CD4 >350/μl. Mejora con la terapia antirretroviral. Se manifies-
ta principalmente por deterioro cognitivo (demencia). Puede
haber alteraciones motoras y del comportamiento. Es una de
las causas más frecuentes de convulsiones. No hay criterios
diagnósticos específicos (MIR). En el TC craneal se ve atrofia
corticosubcortical (MIR).
Mielopatía
La afectación suele producirse a nivel de los cordones laterales
y posteriores. A diferencia de las alteraciones cognitivas, la
mielopatía no suele mejorar con el tratamiento antirretroviral.
 Tema 12 · VIH-SIDA

La infección por CMV puede producir mielopatía y polirradi-
culopatía. En este caso, cabe esperar rápida mejoría con trata-
miento con ganciclovir.
Neuropatías periféricas
La polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda que
recuerda el síndrome de Guillain-Barré puede ocurrir en etapas
tempranas de la infección.
La forma más frecuente de neuropatía periférica en los pacien-
tes con infección VIH es una polineuropatía sensitiva distal.
en el 50-70% de afectados como adenopatías no dolorosas
en múltiples territorios, siendo excepcionales en mediastino e
hilios pulmonares. Su aparición no condiciona mejor pronósti-
co pero su desaparición marca un deterioro inmunológico rápi-
damente progresivo y rápido desarrollo de SIDA. En pacientes
con CD4 <200/μl que presentan linfadenopatías, no se debe
aceptar sin más el diagnóstico de linfadenopatía generalizada.
En estos casos se debe realizar biospia; el diagnóstico diferen-
cial incluye sarcoma de Kaposi, tuberculosis y linfoma.
Afectación dermatológica

Miopatía Más del 90% de los pacientes con infección VIH padecen algún
La miopatía asociada a VIH puede ocurrir de forma aislada o en problema dermatológico.
el contexto del “wasting syndrome”. • Es frecuente una erupción maculopapular en el síndrome VIH
agudo (primoinfección).

% GLOBAL DE • El 50% de los pacientes padecen dermatitis seborreica,

% DE PACIENTES que puede ser grave y refractaria al tratamiento habitual. Su
CASOS DE 1.ER
QUE PRESENTAN aparición en un paciente que previamente no la tenía es mo-
EPISODIO
CONVULSIONES tivo para solicitar serología VIH.
CONVULSIVO
• La foliculitis pustular eosinofílica es una dermatosis rara que
ENCEFALOPATÍA
24-47 7-50 afecta con mayor frecuencia a pacientes con infección VIH.
VIH
• Pueden aparecer erupciones cutáneas medicamentosas, in-
TOXOPLASMOSIS cluyendo eritrodermia y síndrome de Stevens-Johnson. Los
28 15-40
CEREBRAL fármacos más frecuentemente implicados son cotrimoxazol
y algunos antirretrovirales.
MENINGITIS
13 8
CRIPTOCÓCICA
Respecto a las infecciones cutáneas, cabe reseñar:
LINFOMA • El herpes zóster aparece en el 10-20% de los pacientes con
PRIMARIO 4 15-30 infección VIH, indica un déficit modesto en la función inmune
DEL SNC y puede ser el primer indicio de inmunodeficiencia clínica.
Puede afectar varios dermatomas o causar franca disemina-
LEUCO- ción cutánea, pero nunca hay afectación visceral. La tasa de
ENCEFALOPATÍA recurrencias ronda el 20%.
1
MULTIFOCAL
PROGRESIVA • Es frecuente la reactivación de la infección por VHS, mani-
festada como úlceras orolabiales, genitales o, especialmente,
perianales. Las reactivaciones de VHS se asocian a incremen-
Tabla 3. Causas de convulsiones en pacientes con infección VIH (MIR 16, 107; MIR). tos significativos de la carga viral, pudiendo ser un factor ace-
lerante de la progresión de la enfermedad VIH.

Afectación hematológica • Pueden verse lesiones diseminadas de Molluscum contagio-

sum en pacientes con infección VIH avanzada.

La anomalía hematológica más frecuente en la infección VIH
es la anemia. Posibles causas son zidovudina (macrocítica)
e infección por parvovirus B19 (responde a tratamiento con
inmunoglobulina i.v.) (MIR), pero la ferropenia es la causa más
frecuente en pacientes con recuentes estables de CD4.
Durante el curso de la infección VIH puede verse neutropenia
en aproximadamente la mitad de los pacientes, muchas veces
en relación con la administración de fármacos, p. ej., ganciclovir.
La trombocitopenia es un hallazgo temprano en la infección
VIH (MIR 09, 130). El 4-45% de los pacientes tienen recuento
plaquetario <150.000/μl en algún momento de su evolución.
Rara vez es un problema grave y responde bien al tratamiento
antirretroviral.
La linfadenopatía generalizada persistente es la expresión
clínica de la respuesta inmunológica que contiene al virus, al
menos temporalmente en los ganglios linfáticos. Aparecen
• Otras infecciones cutáneas son:
Condilomas acuminados, leucoplasia vellosa oral (VEB), mico-
bacteriosis atípicas, micosis, Bartonella (angiomatosis bacilar)
(MIR), Acanthamoeba y sarcoma de Kaposi.
Afectación oftalmológica
Retinitis por Citomegalovirus (CMV) (MIR 09, 129)
(Ver manual de Oftalmología)
VHS y VVZ pueden causar una retinitis necrotizante bilateral
rápidamente progresiva, denominada “síndrome de necrosis
retiniana aguda”. Este síndrome, a diferencia de la retinitis por
CMV, cursa con dolor, queratitis e iritis. Se asocia con frecuen-
cia con herpes labial o zóster trigeminal.

123
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Alteraciones autoinmunes y reumatológicas - SK diseminado: el tratamiento antirretroviral es funda-

mental. Además se utiliza quimioterapia con antraciclinas
(daunorrubicina o doxorrubicinina) liposomales. El mejor
Enfermedades autoinmunes indicador pronóstico es la cifra de células CD4.
Aunque es frecuente la detección de autoanticuerpos (antifos-
folípido, antinucleares) la única enfermedad autoinmune que
parece ocurrir con mayor frecuencia en pacientes VIH es una
variante de síndrome de Sjögren para el que se ha propuesto
la denominación “síndrome de linfocitosis difusa infiltrativa”.

Artropatía
Aproximadamente un tercio de pacientes VIH aquejan artral-
gias. El 5-10% son diagnosticados de alguna forma de artritis
reactiva (síndrome de Reiter, artritis psoriásica).
La artritis séptica es sorprendentemente rara en los pacientes
VIH, teniendo en cuenta la frecuencia aumentada de bacterie-
mias estafilocócicas.

Neoplasias

El sarcoma de Kaposi es la neoplasia más frecuente en el VIH.

Figura 10. Sarcoma de Kaposi. Placas eritrematovioláceas infiltradas localiza-
En los últimos años ha disminuido marcadamente la incidencia
das en miembros inferiores (y detalle).
de SK, debido al tratamiento antirretroviral. Los linfomas tam-
bién han disminuido, pero no de forma tan espectacular.
Linfomas
KAPOSI KAPOSI KAPOSI Al menos el 6% de los pacientes con SIDA desarrollan linfoma
EPIDÉMICO CLÁSICO ENDÉMICO en algún momento de su evolución, una incidencia 120 veces
mayor que en la población general, a pesar de lo cual no todos
Adultos
VIH Ancianos son criterio de SIDA. Ocurren generalmente con CD4 <200/µl.
África
El 90% de los linfomas en pacientes VIH son de linfocitos B y
• Típica afectación • Extremidades Cuatro variantes: la mitad contiene ADN del VEB. Suelen ser de alto grado y son
de mucosas inferiores • Nodular más frecuentes en pacientes de mayor edad. Los tipos más fre-
• Afectación • Rara afectación (≈ a la clásica) cuentes son el linfoma B difuso de célula grande, seguido del
diseminada extracutánea • Florida Burkitt (en particular las variantes inmunoblásticas de ambos).
• Metástasis linfá- • Infiltrativa Una variante de linfomas inmunoblásticos son los linfomas de
ticas y viscerales • Linfadenopática cavidades corporales, que no muestran marcadores B ni T, y en
(pulmón) (niños) los que se ha encontrado ADN del VHH-8.
El linfoma de Burkitt supone cerca del 20% de los linfomas
• Mal pronóstico • Buen pronóstico • Nodular: en el SIDA, más frecuente en pacientes jóvenes (10-19 años).
• Tratamiento: buen pronóstico
A diferencia del linfoma de Burkitt africano, en que se encuen-
QT, RT • Resto:
tra el VEB en el 97% de casos, sólo el 50% de los linfomas de
mal pronóstico
Burkitt asociados a SIDA son VEB positivos.
Tabla 4. Tipos de sarcoma de Kaposi. La media de CD4 en el momento del diagnóstico de linfoma
primario del SNC es <50/µl, presentándose por tanto en etapas
más avanzadas que los linfomas sistémicos. Ello explica, en
Sarcoma de Kaposi (SK) parte, su peor pronóstico.
Aparte del linfoma cerebral primario, el 20% de los pacientes
El SK puede verse en cualquier fase de la infección VIH, incluso
con linfoma sistémico tienen afectación del SNC, generalmente
en pacientes con recuento normal de CD4.
en forma de infiltración leptomeníngea.
Etiológicamente relacionado con el VHH-8 (MIR).
Piel, ganglios linfáticos, tracto gastrointestinal y pulmón son los
Neoplasias no asociadas a SIDA
órganos más frecuentemente afectados en el SK.
Menos del 10% de los pacientes con SK mueren a consecuen- Con el aumento de la esperanza de vida y el descenso de las
cia de éste. infecciones oportunistas gracias a la terapia antirretroviral,
actualmente los tumores malignos son una de las principales
• Tratamiento. causas de mortalidad en la población VIH. La prevalencia actual
- Formas localizadas: radioterapia, vinblastina intralesional, de cáncer es del 25-40%. Las neoplasias en los pacientes VIH
crioterapia. se comportan más agresivamente, con inicio a edad más tem-

124
 Tema 12 · VIH-SIDA
prana, con presentación atípica y estadíos más avanzados al
diagnóstico, peor pronóstico y mayor tasa de recidiva, pudien-
do tener una incidencia mayor que en población general.
Los cánceres más frecuentes son el cáncer de pulmón, de canal
anal y el hepatocarcinoma. El cáncer de pulmón es la tercera
neoplasia más frecuente en los VIH, solamente superado por
los tumores definitorios de SIDA. Los principales factores
protectores son mantener un recuento >500 CD4/µL y CV
indetectable. El virus del VIH no es propiamente oncogénico; se
considera un agente necesario pero no suficiente para el desa-
rrollo de los tumores, debido al estado de inmunosupresión y
el aumento de prevalencia de coinfección por virus potencial-
mente oncogénicos como el VPH, VEB, VHB y VHC. Además,
es relevante la mayor prevalencia en esta población de hábitos
tóxicos como el consumo de tabaco.
Respecto al cáncer de canal anal, se ha producido un aumento
en su incidencia, especialmente en el grupo de hombres que
tienen sexo con hombres. El 90% de los casos está relacionado
con el VPH. Al igual que el cáncer de cérvix, está precedido
de cambios displásicos: neoplasia intraepitelial anal (AIN). Se
debe realizar de forma rutinaria una inspección anogenital y
un tacto anorrectal como despistaje del cáncer del canal anal
en la primera visita a todos los hombres que tengan sexo con
hombres, y repetirse al menos una vez al año. Respecto al cán-
cer de cérvix, en todas las mujeres debe realizarse una citología
cervical y cribado de la infección por VPH en la visita inicial. En
caso de disponer de equipo para la realización de anuscopia,
en mujeres que hayan tenido relaciones sexuales anales, ten-
gan verrugas genitales o una citología cervical anormal, y en
hombres que tienen sexo con hombres, se realizará también
una citología anal, realizándose una anuscopia cuando los
hallazgos sean compatibles con celulas escamosas atípicas de
significado incierto (ASCUS), lesion escamosa intraepitelial de
bajo grado (L-SIL) o alto grado (H-SIL).
Riesgo cardiovascular
Debido a la inflamación de bajo grado (pero persistente) que
provoca la infección VIH la ateroesclerosis está acelerada, y de
hecho la infección VIH es un factor de riesgo cardiovascular
independiente. Los pacientes VIH tienen un riesgo cardiovas-
cular incrementando (riesgo de cardiopatía isquémica, ictus...),
que empeora además si su TAR incluye inhibidores de proteasa
(producen dislipemia y resistencia a la insulina).
La dislipemia en el paciente VIH se trata con pravastatina, al
ser la estatina que menos interacciona con la vía del citocromo
p450 por la cual se metabolizan la mayoría de antirretrovirales.
Enfermedad renal y metabolismo óseo
La replicación viral persistente, recuentos bajos de CD4+ y
diagnóstico previo de SIDA son factores que incrementan el
riesgo de enfermedad renal. También influyen en el desarro-
llo de enfermedad renal la hipertensión arterial, la diabetes
mellitus, la coinfección por VHB o VHC y el tratamiento con
tenofovir. Se recomienda evaluar la densidad mineral ósea
mediante densitometría en mujeres post-menopáusicas y varo-
nes con edad ≥50 años, o cualquier paciente VIH con riesgo
de fractura elevado.
(Ver tablas 6 y 7 en las páginas siguientes)
125
12.3. Tratamiento (MIR 10, 122; MIR)
Evaluación inicial del paciente
• Anamnesis y exploración física.
• Hematología, bioquímica y orina de rutina.
• Determinación de TSH, Vitamina D y proteinograma.
• Radiografía de tórax y ECG.
• Recuento de linfocitos CD4+.
• Carga viral plasmática.
• Serología VHA, VHB, VHC, sífilis, toxoplasma, VEB y CMV.
• Valorar patología anal
• HLA B5701.
• Estudio genotípico de resistencias.
• Prueba de PPD o IGRA.
• Inmunización con polisacárido neumocócico y gripe.
• Inmunización con hepatitis A y B si seronegativo.
• Explicaciones sobre historia natural y transmisión de la infección.
Tabla 5. Evaluación inicial del paciente con infección VIH (MIR 14, 189).
Recuerda...
También se recomienda descartar Chagas y Strongyloides en
pacientes procedentes de áreas endémicas en pacientes VIH o que
van a ser sometidos a tratamiento inmunosupresor potente
(trasplante de órganos, quimioterapia...).
Recuerda...
Los pacientes infectados por VIH deben ser inmunizados
frente VHA, VHB, gripe y neumococo.
Se debe realizar la búsqueda activa de otras ITS: sífilis,
gonococo, Chlamydia y Trichomonas (esta última en mujeres).
Test diagnósticos antes de iniciar
tratamiento antirretroviral (TAR)
• Se deben determinar el HLA-B5701 a todos los pacientes
en el momento del diagnóstico por VIH o cuando vayan a
comenzar TAR con abacavir. Si el HLA-B5701 es positivo no
se debe prescribir nunca abacavir por riesgo de hipersensibi-
lidad grave. Aunque una prueba de HLA-B5701 negativa no
descarta completamente la posibilidad de hipersensibilidad
por abacavir.
• El tropismo viral se debe determinar cuando se vaya a utili-
zar un antagonista del receptor CCR5 y no haya presentado
tropismo viral previo CXCR4, y cuando fracase un régimen
con un antagonista del receptor CCR5.
• El estudio de resistencias se debe determinar en la primera
evaluación y ante fracaso virológico. La prevalencia global de
resistencias primarias a inhibidores de la transcriptasa inversa
y de las proteasa de primera línea es baja (7%).
Indicaciones del tratamiento antirretroviral (TAR)
Actualmente se recomienda la administración de TAR a todos
los pacientes con infección VIH para evitar la progresión
de la enfermedad, disminuir la transmisión del virus y limitar
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

CD4 CLÍNICA-DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO

Neumonía atípica subaguda
Rx patrón intersticial
PNEUMOCYSTIS JIROVECIII <200
NO Cultivable
Cotrimoxazol +/- Esteroides
Plata-Metenamina

Meningitis subaguda
Tinta china
CRIPTOCOCO NEOFORMANS <100
Antígeno capsular (aglutinación)
Anfotericina B + 5-Flucitosina
Cultivo

1.ª causa de focalidad

TAC: imágenes que captan en anillo
TOXOPLASMA GONDII <100
PCR en LCR
Sulfadiazina + Pirimetamina
Tratamiento empírico

Hepatoesplenomegalia masiva
LEISHMANIA <100 Pancitopenia Anfotericina B
Biopsia médula ósea

MYCOBACTERIUM AVIUM <50 Enfermedad diseminada Macrólido-Etambutol-rifabutina

COMPLEX

RHODOCOCCUS EQUII <100 Neumonía necrotizante Macrólido

Angiomatosis bacilar
BARTONELLA HENSELAE <100
Peliosis hepática
Macrólido

Leucoenfepatía Multifocal
Progresiva
VIRUS JC <50 RM: Lesiones subcorticales que Mejoría CD4
no captan contraste ni ejercen
efecto masa

Colitis
Esofagitis necrotizante
CMV <100 (úlcera grande, única) Ganciclovir/Valganciclovir
Retinitis (imagen en queso-tomate)
Pérdida de visión asimétrica indolora

VHS Esofagitis: úlcera pequeña-múltiple Aciclovir

VVZ Herpes zoster Aciclovir

Sarcoma Kaposi
VVH-8
Linfoma de cavidades

Linfoma cerebral primario

Linfoma Burkitt
VEB <200
Linfoma inmunoblástico
Leucoplasia oral vellosa

Tabla 6. Resumen de infecciones oportunistas.

el efecto nocivo sobre posibles morbilidades coexistentes
(recomendación A-I). El TAR debe recomendarse en todos los
pacientes con infección aguda. En los pacientes gravemente
sintomáticos, el inicio del TAR debe realizarse de forma inme-
diata, ya que acorta la duración y gravedad de los síntomas. En
el resto de pacientes debe iniciarse lo antes posible, ya que es
cuando se puede conseguir el máximo beneficio inmunológico.
Una vez iniciado, el TAR debe ser indefinido.
Como excepción se consideran los pacientes que mantienen
CV indetectable de forma mantenida sin TAR (controladores de
élite) en cuyo caso no existe información que permita valorar el
efecto beneficioso del TAR por lo que no se pueden establecer
recomendaciones al respecto.
En el caso de que por cualquier motivo se valore posponer
el inicio, se debe tener en cuenta que en algunos grupos de
pacientes el tratamiento precoz puede aportar ventajas adi-
cionales, como los que presentan una CVP superior a 50.000

126
 Tema 12 · VIH-SIDA

PROFILAXIS 1.ª
TTO. AGUDO PROFILAXIS 2.ª MANTENIMIENTO
INDICACIÓN FÁRMACO
<200 CD4 o
Candidiasis oral o Cotrimoxazol Cotrimoxazol CD4 >200 durante al
P. JIROVECII 3 semanas
Cotrimoxazol
menos 3 meses
CD4+ <14% o
Sida

Sulfadiazina − Sulfadiazina − CD4 >200 durante al

IgG positiva y Cotrimoxazol
TOXOPLASMA Pirimetamina + ácido Pirimetamina + menos 3 (primaria) o
<100 CD 4
folínico 6 semanas ácido folínico 6 meses (secundaria)

Contacto cercano Isoniazida HRZE 2 meses

TUBERCULOSIS Mantoux positivo 9 meses
bacilífero + HR 4-7 meses

Claritromizina
Azitromicina/ + Etambutol CD4 >100 durante al
MAC <50 CD4 Claritromizina + Rifampicina menos 3 o 6 meses
12 meses

CD4 <100/µl CD4 >100 durante al

CMV Valganciclovir Valganciclovir
examen oftalmológico cada 3-6 meses menos 3-6 meses

Exposición en
IgVZ dentro de las 96
VVZ paciente sin vacunar
o enfermedad pasada h a la exposición

Anfotericina B
CD4 >100 durante
CRIPTOCOCO No indicación + Flucitosina Fluconazol
al menos 3 meses
2 semanas

<150 CD4 Anfotericina B

HISTOPLASMA en área endémica
Itraconazol Itraconazol 12 meses
2 semanas

<250 CD4 y IgM/G Anfotericina B

COCCIDIOIDES en área endémica
Fluconazol Fluconazol 12 meses
2 semanas

SALMONELLA No indicación Bacteriemia Ciprofloxacino meses

HERPES SIMPLE Aciclovir /Famciclovir

Recurrencias frecuentes/severas
CÁNDIDA Fluconazol

Tabla 7. Recomendaciones para la profilaxis de infecciones oportunistas en pacientes con infección VIH.

copias/mL, una edad igual o mayor a 50 años, en pacientes
con comorbilidades cuya progresión se ve facilitada por la
propia infección por VIH (como la cirrosis hepática, la hepatitis
crónica por VHC, la existencia de riesgo cardiovascular eleva-
do, los tumores no relacionados con el sida y los trastornos
neurocognitivos), así como en mujeres embarazadas, en la
coinfección por VHB subsidiaria de tratamiento antiviral o las
parejas serodiscordantes.
No obstante, el inicio de TAR se debe valorar siempre indi-
vidualmente y debe prepararse al paciente, ofertando las
distintas opciones, adaptando el esquema terapéutico al estilo
de vida, comorbilidades, posibles interacciones y valorando el
riesgo de mala adherencia.
Infección por VIH2
No hay evidencia para identificar el momento óptimo de inicio
de TAR, además tampoco existe una prueba para medir la
carga viral ni test de resistencias. Presenta resistencia intrínseca
a los ITINN y efavirenz. No se dispone de un adecuado test de
tropismo por lo que el uso de maraviroc está limitado. La pauta
de inicio recomendada sería 2 ITIAN + IP/r o un INI.
Seguimiento del paciente
Una vez iniciado el TAR, se determinará la carga viral a las 4
semanas, posteriormente se recomienda seguimiento analítico
y clínico cada 3-6 meses, con determinación de CD4 y carga
viral. En pacientes con carga viral indetectable de forma repe-
tida, clínicamente estables y cifras de CD4 superiores a 500/uL
se puede considerar seguimiento cada 6-12 meses. En pacien-
tes con CVP habitualmente indetectables no es infrecuente la
detección transitoria de viremia de bajo nivel (blips) que vuelve
espontáneamente a ser indetectable sin ningún cambio en el
tratamiento. Esto puede ocurrir tras proceso infeccioso inter-
currente o vacunación.

127
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
La carga viral es el parámetro principal para evaluar la eficacia
virológica del TAR (MIR 17, 56; MIR).
• Existe una buena respuesta virológica cuando existe reduc-
ción de la CVP superior a 1log tras cuatro semanas desde el
inicio del TAR y CVP inferior a 50 copias/ml (indetectable) tras
16-24 semanas.
• Se considera fracaso virológico la CVP detectable en dos de-
terminaciones tras 24 semanas del inicio del TAR. Los factores
que determinan el fracaso virológico son: mala adherencia al
tratamiento (causa más frecuente), errores de dosificación,
interacciones medicamentosas y pre-existencia de mutantes
resistentes.
En los pacientes con fracaso terapéutico puede ser útil realizar
un estudio de las resistencias a fármacos del virus (siempre tras
asegurar el correcto cumplimiento terapéutico).
El nivel de CD4 es el principal indicador del estado inmunoló-
gico. Usualmente se utiliza el recuento absoluto, pero también
puede usarse su porcentaje (solo se consideran significativas
variaciones superiores al 30% en el recuento absoluto y 3% en
porcentaje de los linfocitos CD4), que es más estable y obje-
tivo, particularmente en pacientes con leucopenia. El nivel de
CD4 establece la necesidad de profilaxis primaria de las enfer-
medades oportunistas y la discontinuación de las mismas. Se
admite que durante el primer año debería existir un aumento
mínimo de 50-100 CD4, si no se consiguiera este aumento y
existiera carga viral indetectable hablaríamos de fracaso inmu-
nológico, en este caso NO se recomienda modificar el TAR.
No se recomienda la medición de concentraciones plasmáticas de
fármacos antirretrovirales para el control habitual del paciente.
Se han de repetir serologías que fueron inicialmente negativas
de forma anual. La cuantificación de inmunoglobulinas no es
útil en el seguimiento de estos pacientes (MIR 15, 127).
Fármacos antirretrovirales
1. Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos
de nucleósido y de nucleótido (ITIAN)
En España están comercializados 6 ITIAN análogos de nucleó-
sido: zidovudina, didanosina, estavudina, lamivudina, abacavir
y emtricitabina. Este grupo presenta como toxicidad caracte-
rística de grupo la “toxicidad mitocondrial”, que puede llevar
a dar cuadros de acidosis láctica y rabdomiólisis idiosincrásica
que pueden ser letales. Sus integrantes son:
• Zidovudina (AZT): el primer fármaco comercializado. Aso-
ciado a toxicidad sobre médula ósea con citopenia (MIR).
• Didanosina (ddI). Efectos adversos fundamentales: pancrea-
titis, por lo que se contraindica en pacientes con anteceden-
tes de pancreatitis de cualquier etiología (MIR).
• Estavudina (d4T): en desuso.
• Lamivudina (3TC): el mejor tolerado y el menos tóxico del
grupo. Usado también en el tratamiento de la hepatitis cró-
nica por VHB.
• Abacavir (ABC): se producen reacciones de hipersensibilidad
graves (DRESS) en el 4% de los pacientes, que obligan a retirar
definitivamente el fármaco (riesgo de muerte tras la reintro-
ducción). Esta toxicidad se asocia al haplotipo HLA-B5701.
• Emtricitabina (FTC): superponible a lamivudina en tolerabi-
lidad y efectos adversos. Activo también frente a VHB.
128
Solo existe un ITIAN análogo de nucleótido, el Tenofovir
(TDF). Activo también frente al VHB, es nefrotóxico (produce
toxicidad tubular) y acelera la pérdida de densidad mineral
ósea. En los pacientes que lo reciben es importante monitori-
zar los niveles de fósforo sérico, ya que la hipofosfatemia es el
primer aviso de toxicidad renal.
Se ha desarrollado una nueva formulación: tenofovir-alafena-
mida (TAF), en principio con menor nefrotoxicidad y menor
reducción de la densidad mineral ósea que el tenofovir. En las
pautas de inicio se prefiere el uso de tenofovir-alafenamida.
2. Inhibidores de la transcriptasa
inversa no nucleósidos (ITINN)
En España hay 4 ITINN comercializados (nevirapina, efavi-
renz, etravirina, rilpivirina). Este grupo presenta, como
toxicidad genérica de grupo, toxicidad hepática y cutánea
(exantemas). No son activos frente a VIH-2. Tienen baja barrera
genética.
• Efavirenz produce característicamente efectos adversos psi-
quiátricos (mareo, insomnio, pesadillas muy reales y vívidas,
ocasionalmente cuadros psicóticos y depresión), y además está
contraindicado durante el primer trimestre de la gestación.
• Nevirapina está contraindicada en mujeres con más de 250
CD4 y en varones con más de 400 CD4 por presentar mayor
riesgo de reacción de hipersensibilidad.
• Etravirina no está aprobada para el TAR de inicio.
• Rilpivirina no debe usarse en pacientes con CVP mayor de
100.000 copias.
3. Inhibidores de la Proteasa (IP)
Sólo se pueden usar IP cuando van potenciados con dosis bajas
de ritonavir o cobicistat. En la actualidad los IP potenciados dis-
ponibles son 6: atazanavir, darunavir, lopinavir, fosamprenavir,
saquinavir y tipranavir, prefiriéndose en la pauta de inicio ata-
zanavir o darunavir sobre el resto de IP. Los IP son inductores
e inhibidores del citocromo P450 por lo que pueden originar
interacciones farmacológicas. Se caracterizan por elevada
barrera genética que dificulta la selección de mutantes resis-
tentes. Empeoran el perfil metabólico: producen hiperlipemia
y resistencia a la insulina. A corto plazo, los efectos adversos
más frecuentes son los gastrointestinales, fundamentalmente
diarrea. En este grupo destacan:
• Darunavir (DRV): es el IP más potente y el que más rápido
baja la carga viral.
• Ritonavir (RTV): mal tolerado a dosis completas; se usa aso-
ciado a otros IP para potenciar el efecto del otro, al inhibir
el metabolismo del IP al que se asocia a nivel del citocromo
p450 (p. ej., lopinavir/ritonavir). Es lo que se conoce como
Inhibidor de la proteasa (IP) potenciado con ritonavir (IP/r).
• Atazanavir (ATV): produce hiperbilirrubinemia sin repercu-
sión clínica por inhibición de la UDP-glucuronil-transferasa.
4. Inhibidores de la integrasa (INI)
Inhiben la integración del genoma viral en el genoma de
la célula huésped, fase clave en el ciclo vital del virus. Son
raltegravir, elvitegravir, dolutegravir y bictegravir. Son
fármacos muy bien tolerados y muy eficaces, por lo que se
consideran de elección en las pautas de TAR de inicio.
 Tema 12 · VIH-SIDA

• Raltegravir (RAL): es el más antiguo del grupo.

INHIBIDORES DE TRANSCRIPTASA INVERSA
• Elvitegravir (EVG): requiere potenciación farmacológica, se ANÁLOGOS (ITIAN)
encuentra coformulado con cobicistat (potenciador farmaco-
cinético). Análogos de nucleósido
Zidovudina (AZT)
• Dolutegravir (DTG): no necesita potenciación. Presenta alta Didanosina (ddI)
barrera genética. Estavudina (d4T)
• Bictegravir: es un nuevo fármaco que al igual que DTG, no Lamivudina (3TC)
precisa potenciación. Emtricitabina (FTC)
Abacavir (ABC)

5. Inhibidores del correceptor CCR5 Análogos de nucleótido

Los inhibidores del correceptor CCR5 actúan bloqueando la Tenofovir difumarato (TDF)
entrada de VIH-1 en la célula diana. Estos fármacos son acti- Tenofovir alafenamida (TAF)
vos solamente si el virus tiene tropismo CCR5. Si se detecta
virus con tropismo CXCR4 o dual/mixto-CCR5/CXCR4, no será INHIBIDORES DE TRANSCRIPTASA INVERSA
necesario repetir el test ya nunca se deberá usar maraviroc. NO ANÁLOGOS (ITINN)
Maraviroc es el único comercializado. Eficaz y bien tolerado.
Nevirapina (NVP)
Efavirenz (EFV)
6. Inhibidores de la fusión Etravirina (ETR)
Rilpivirina (RPV)
Tiene como único representante al Enfivurtide, que consigue
interferir en la interacción entre receptores y correceptores con
las proteínas de la envoltura viral, uniéndose a gp41.
INHIBIDORES DE LA PROTEASA (IP)
Su principal inconveniente es la administración subcutánea dos Saquinavir (SQV)
veces al día con importantes efectos adversos a nivel local. Ritonavir (RTV)
Fosamprenavir (FPV)
Lopinavir (LPV)
Recuerda... Atazanavir (ATV)
Tipranavir (TPV)
El cobicistat es un nuevo potenciador farmacológico Darunavir (DRV)
que se asocia a elvitegravir y que también se puede
asociar a atazanavir y darunavir. INHIBIDORES DE LA INTEGRASA (INI)
Raltegravir (RAL)
Elvitegravir (EVG)
(Ver tabla 8) Dolutegravir (DTG)

Pautas de tratamiento INHIBIDORES DE FUSIÓN

El tratamiento de elección de la infección por el VIH-1 en el
momento actual consiste en una combinación de tres fármacos
que incluyan dos ITIAN asociados a: un IP/r, un ITINN o un INI
(MIR).
Aunque hay muchas pautas posibles en lo que se refiere a los
dos ITIAN que se combinan, en la actualidad se recomiendan
las combinaciones tenofovir + emtricitabina, o abacavir + lami-
vudina (coformulaciones en una misma toma).
Las pautas de inicio preferentes en España son:
• Dolutegravir + abacavir + lamivudina.
• Dolutegravir + emtricitabina + tenofovir-alafenamida.
• Raltegravir + emtricitabina + tenofovir-alafenamida.
Ante un paciente en el que se sospeche una adherencia inco-
rrecta, sería preferible iniciar TAR con pautas basadas en IP/r
o DTG, que podrían evitar el riesgo de seleccionar mutaciones
de resistencia en caso de incumplimiento por presentar estos
fármacos alta barrera genética.
Enfuvirtide (T20)
INHIBIDORES DEL CORRECEPTOR CCR5
Maraviroc (MVC)
Tabla 8. Fármacos antirretrovirales.
Cambios en la pauta
Ante fracaso virológico se debe realizar estudio de resistencias
y de tropismo viral para confeccionar el mejor régimen alter-
nativo. La prueba debe realizarse mientras el paciente está
recibiendo el tratamiento que ha fallado o lo antes posible tras
la suspensión. Deben analizarse las causas que motivaron el
fracaso: adherencia, tolerabilidad, interacciones medicamen-
tosas. El nuevo TAR debe ser lo más cómodo y bien tolerado
posible. Para ello, debe instaurarse un tratamiento con tres, o
al menos dos, fármacos activos, incluyendo preferentemente al
menos un fármaco de una nueva familia.
Si el cambio de pauta es por toxicidad de un fármaco, una sola
sustitución es razonable.

129
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Biterapia: un meta-análisis ha demostrado que la terapia dual
con un IP potenciado + 3TC es no inferior a la terapia triple
con un IP potenciado + 2 ITIAN. Esta opción requiere que
el paciente cumpla los siguientes criterios: 1) ausencia de
hepatitis crónica B, 2) CVP <50 copias/mL durante al menos 6
meses y 3) ausencia de mutaciones en el gen de la proteasa o
fracasos virológicos previos a IP/r o lamivudina. El tratamiento
con IP potenciado o dolutegravir en monoterapia no son régi-
menes seguros; sí parece segura la biterapia con dolutegravir
+ rilpivirina.
Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI)
El TAR implica la reducción de la carga viral y un incremento
significativo de la cifra de linfocitos CD4. La mejoría del sistema
inmunitario puede provocar el empeoramiento paradójico
de las infecciones oportunistas subyacentes. Este riesgo
se ve incrementado en aquellos casos que inician el TAR con
recuentos bajos de linfocitos CD4, especialmente con menos
de 50/µL. La presentación clínica varía en función del patóge-
no implicado y puede aparecer desde dos semanas hasta dos
años después del inicio del TAR. Se desconocen con exactitud
los factores de riesgo para su desarrollo.
De todas las formas clínicas, quizás la más preocupante es la
que afecta al SNC por la morbi/mortalidad que genera, fenó-
meno que se observa con M. tuberculosis, C. neoformans y en
la LEMP.
Aunque el mejor momento para iniciar la TAR en un pacien-
te con infección oportunista es un tema de controversia, de
forma general se acepta que debe iniciarse dentro de las dos
primeras semanas de inicio de tratamiento de la enfermedad
oportunista, salvo en meningitis por criptococo que debe
diferirse 5 semanas y en la tuberculosis (ver tema 12.2.
Manifestaciones clínicas de la infección crónica e infec-
ciones oportunistas / Tuberculosis). En caso de SIRI no debe
suspenderse ni el TAR ni el tratamiento antituberculoso. De
forma general, para el control de síntomas una vez establecido
el SIRI, puede administrarse antiinflamatorios para las formas
leves o corticoides para las formas más graves.
SIRI en el paciente con M. tuberculosis (MIR 13, 112)
Su frecuencia oscila entre el 7 y el 35%, se suele presentar
a las tres semanas del inicio del TAR y típicamente cursa con
fiebre, adenopatías y empeoramiento de los infiltrados pul-
monares. El SIRI puede incluso llegar a desenmascarar una
TBC subclínica que no estaba diagnosticada (“unmasking”
SIRI). Generalmente se recomienda continuar con el TAR y los
fármacos antituberculosos, utilizando AINEs para el control de
los síntomas. En los casos graves puede requerirse la utilización
de esteroides sistémicos. Recientemente se ha visto que la
administración de prednisona (40 mg/día durante 2 semanas
y posteriormente 20 mg/día durante 2 semanas más) previene
el desarrollo de SIRI en personas con tuberculosis y menos de
100 CD4/μL.
SIRI en el paciente con Mycobacterium avium
En algunos pacientes con recuentos especialmente bajos de
CD4+ se ha observado el desarrollo de linfadenitis focal o difu-
sa al cabo de 2-3 meses, siendo el tratamiento el mismo que
se usa habitualmente en ausencia de SIRI.
130
SIRI en el paciente con CMV
Suele producir retinitis (“uveítis por recuperación inmunita-
ria”). Se suele tratar con esteroides sistémicos.
SIRI en pacientes con VHC
Las personas infectadas por el VHC pueden desarrollar hepati-
tis aguda o cirrosis durante el TAR, aunque el cuadro puede ser
difícil de distinguir clínicamente de la hepatotoxicidad inducida
por el propio TAR.
CARACTERÍSTICAS DEL SIRI
• Deterioro paradójico del estado clínico después del inicio del TAR.
• De semanas a meses después de haber iniciado el TAR.
• Más frecuente si al inicio del TAR los CD4+ son <50 y la reduc-
ción de la carga viral es súbita.
• Se observa con frecuencia en los casos de tuberculosis.
• Puede ser letal.
Tabla 9. Características del SIRI.
Prevención
A pesar de que el riesgo de transmisión del VHB o del VIH es
prácticamente nulo con carga viral indetectable, sigue existien-
do el riesgo de transmisión de otras ITS (Chlamydia trachoma-
tis, gonococo, sífilis, VHS, VPH…), por lo que se recomienda el
uso del preservativo, incluso para las relaciones sexuales orales.
El preservativo no protege al 100% de las infecciones que se
transmiten por contacto piel-piel (VHS y VPH).
Profilaxis postexposición
La profilaxis postexposición consiste en:
• Lavado de la herida con agua a chorro y antisépticos, en to-
dos los casos.
• Antirretrovirales si ocurre alguna de las siguientes circunstancias:
- El caso fuente es VIH+.
- La aguja es hueca o contiene restos de sangre.
- El contacto con sangre es importante.
La profilaxis post exposición en contactos sexuales se reco-
mienda si cumple:
• Exposición de recto, vagina, ojos, boca, piel no intacta o con-
tacto percutáneo.
• Fluidos potencialmente infectantes.
• Fuente VIH positiva. Si se desconociera se ofrecerá profilaxis.
La pauta de elección son 2 ITIAN preferiblemente tenofovir/
emtricitabina asociado a un inhibidor de la integrasa. Debe
iniciarse lo antes posible preferiblemente en las primeras 24
horas y siempre dentro de las primeras 72 horas. Ha de man-
tenerse un mes.
 Tema 12 · VIH-SIDA
Profilaxis preexposición
La profilaxis preexposición (PrEP) con tenofovir/emtricitabina en
pacientes VIH negativos disminuye el riesgo de trasmisión sexual.
12.4. VIH en situaciones especiales
VIH durante la gestación
El embarazo en una mujer VIH se considera de alto riesgo, por
lo que hay que realizar monitorización y control de crecimiento
fetal de manera estrecha. Es obligatorio ofrecer a toda emba-
razada la realización de serología frente a VIH en primera visita
y se recomienda repetir la prueba en el tercer trimestre. En
España el 20% de las personas infectadas por VIH son mujeres.
La trasmisión vertical en nuestro medio es <0,1% en pacientes
que toman TAR y llegan al parto con carga viral indetectable.
La infección por VIH aumenta el índice de prematuridad, los
retrasos de crecimiento y la muerte intraútero. Sin embargo,
no se han observado malformaciones fetales congénitas aso-
ciadas a la infección por VIH (MIR).
La transmisión vertical se puede producir por vía transplacen-
taria, periparto (2/3 de los casos) o a través de la lactancia
materna.
Concepción
No se debe iniciar la concepción hasta que la persona con VIH
no alcance carga viral indetectable. En parejas serodiscordan-
tes, cuando la mujer es la infectada, la opción más segura es
la inseminación artificial; en caso de ser el hombre el infectado
por VIH, la opción más segura es el uso de esperma de donan-
te o la inseminación artificial previo lavado de semen como
alternativa.
Manejo antenatal
El principal determinante del riesgo de transmisión transpla-
centaria es la carga viral materna.
Para disminuir la tasa de transmisión maternofetal, se reco-
mienda el uso de TAR en todas las embarazadas porque
evita la transmisión vertical (MIR 11, 116). Se recomienda
iniciar TAR lo más precozmente posible, ya que no se ha evi-
denciado un aumento de malformaciones secundario al TAR
en mujeres embarazadas (a excepción de EFV que está contra-
indicado en primer trimestre).
Las pautas de elección en la embarazada son:
• 2 ITIAN + darunavir/r o atazanavir/r.
• 2 ITIAN + raltegravir (siendo ésta la mejor estrategia para ace-
lerar el descenso de la carga viral).
Los ITIAN de elección son los mismos que en la población gene-
ral: tenofovir, abacavir, emtricitabina y lamivudina.
Manejo perinatal (MIR 14, 185)
Son factores de riesgo de transmisión intraparto: carga viral eleva-
da, rotura de prematura de membranas >4 h (MIR 13, 159; MIR),
prematuridad (<32 sem), parto vaginal (sobre todo si sangrado
intraparto) y las infecciones genitales concomitantes.
131
Se debe evitar la colocación de electrodo interno para moni-
torización fetal, la realización de microtoma en la calota fetal,
episiotomía y la realización parto instrumental. En mujeres con
carga viral indetectable es posible realizar sin riesgos la rotura
artificial de membranas.
1. Gestante con infección VIH conocida en el parto
• Si la carga viral materna es <1000 copias/µl en el momento
del parto, se permite el parto vaginal. Se evitará el parto
instrumental. No es necesario administrar zidovudina i.v. in-
traparto.
• Si la carga viral materna es mayor de 1000 copias/μl o desco-
nocida, se realiza cesárea, que disminuye las tasas de trans-
misión vertical. Se debe administrar asimismo zidovudina i.v.
a la madre.
Recuerda...
Manejo perinatal en VHB y VHC:
similitudes y diferencias con VIH
La cesárea electiva no se recomienda en mujeres con infección
VHB y VHC. La lactancia materna no está contraindicada en muje-
res con VHB y VHC. En VHC no debe realizarse rotura artificial de
membranas, mientras que en VIH y VHB es posible realizarla sin
riesgos. El resto de maniobras obstétricas deben evitarse tanto en
VIH como VHB y VHC.
2. Gestante con infección VIH desconocida en el parto
Se debe realizarse test rápido de diagnóstico, si se confirma se
debe administrar zidovudina i.v + tratamiento del recién nacido
con TAR combinado y realizar cesárea.
Manejo postnatal
Los hijos de madres que hayan recibido TAR alcanzando carga
viral <50 copias/ml en el parto y sin otros factores de riesgo
recibirán profilaxis con zidovudina durante 4 semanas. En
aquellos casos en los que exista un riesgo importante de trans-
misión vertical de VIH debe iniciarse triple terapia, sobre todo,
en madres sin TAR durante el embarazo y parto. En el caso de
niños preterminos, especialmente <34 s, se recomienda solo el
uso de zidovudina durante 4 semanas.
La lactancia materna está contraindicada por el riesgo de
contagio.
Sin embargo, la transmisión con la lactancia materna tiene
una baja incidencia; por ello, en países subdesarrollados se
sigue aconsejando la lactancia materna en madres VIH (su
suspensión aumenta la mortalidad infantil por desnutrición). Se
realizarán en dicho caso pautas cortas de lactancia materna (6
meses), junto con la administración profiláctica de nevirapina
al lactante mientras dure la lactancia.
VIH en la edad pediátrica
En nuestro país, la mayoría de niños y adolescentes se han infec-
tado por transmisión vertical. El uso de medidas preventivas en
el periodo perinatal ha disminuido la tasa de transmisión.
Las manifestaciones clínicas y evolución de los pacientes con
infección por el VIH por transmisión vertical difieren de los
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
adultos y de aquellos adolescentes que la adquirieron por otros
mecanismos. La edad media de progresión a SIDA en pacien-
tes con infección por transmisión vertical es de 4 a 6 años, en
contraposición a los 9,8-15 años post-infección de adultos.
El riesgo de desarrollar sida es especialmente alto durante
el primer año de vida (10-30%). La introducción del TAR ha
reducido drásticamente la progresión a SIDA y muerte de los
niños infectados.
Manifestaciones clínicas
Puesto que la mayoría de los niños adquieren la infección en
las últimas semanas del embarazo o en el momento del parto,
son asintomáticos al nacer. Los recién nacidos con sintoma-
tología sugestiva de infección VIH (adenomegalias, hepato-
megalia, esplenomegalia) tienen un elevado riesgo (40%) de
progresar a SIDA antes del año. El periodo de incubación de
la infección VIH por transmisión vertical se sitúa como media
entre 4-5 meses. La sintomatología clínica, es inespecífica
e incluye, entre otras manifestaciones: las linfadenopatías,
candidiasis oral, hepatomegalia, esplenomegalia, dermatitis
o eccema seborreico. A estas manifestaciones se asocian con
frecuencia una escasa ganancia de peso o detención del cre-
cimiento. Entre el 15 y el 25% de los niños con infección VIH
por transmisión vertical presentan una forma de enfermedad
con peor pronóstico y progresión más rápida, caracterizada
por infecciones bacterianas graves (sepsis, neumonías, absce-
sos, meningitis) así como enfermedades diagnósticas de SIDA,
antes de cumplir los 12 meses de vida, con una supervivencia
inferior a 2 años.
A. Infección directa por VIH
• Neurológica: encefalopatía con pérdida de hitos del desa-
rrollo, microcefalia adquirida y deterioro motor y cognitivo,
tumores (linfomas cerebrales), infecciones oportunistas (toxo-
plasmosis) o accidentes cerebrovasculares. Se observa atrofia
cerebral, dilatación ventricular y calcificaciones en los gan-
glios de la base.
• Respiratoria: neumonía intersticial linfoide (alteración res-
piratoria crónica más frecuente) caracterizada por hiperplasia
linfoide del epitelio bronquial o bronquiolar por la propia in-
fección del VIH. Aparece dificultad respiratoria progresiva, con
hipoxemia moderada y patrón radiológico reticulogranular.
El lavado broncoalveolar es negativo. Su tratamiento es sin-
tomático con oxígeno, broncodilatadores y corticoides. No
empeora el pronóstico.
• Digestiva: síndrome malabsortivo con atrofia vellositaria.
B. Infecciones oportunistas
Las infecciones oportunistas son más raras que en adultos
pero más graves. La más frecuente es la candidiasis oral. La
neumonía por Pneumocystis es la causa más frecuente de
mortalidad.
132
Diagnóstico
La detección de Ac IgG antiVIH (usado en adultos) es poco
fiable en lactantes, ya que al nacer el 100% de los hijos de
madre VIH serán seropositivos por paso transplacentario de Ac
maternos, estén o no infectados (MIR 19, 109). Los niños no
infectados negativizan los anticuerpos a partir de los 9 meses
de vida (a los 12 meses de media).
• Diagnóstico de infección VIH en <18 meses: se utiliza PCR
de VIH (prueba más sensible y específica). La positividad en 2
determinaciones de PCR confirma el diagnóstico.
• Diagnóstico de infección VIH en >18 meses: ya se pueden
utilizar los Ac antiVIH, con determinación inicial por ELISA y
confirmación por Western-Blot (como en el adulto).
Se puede descartar infección VIH con fiabilidad a los 4 meses,
si tiene al menos dos PCR de VIH negativas en determinacio-
nes de sangre diferentes, obtenidas una por encima de las 6-8
semanas de vida (tras 2 semanas desde la suspensión de la
TAR) y otra obtenida a los 3-4 meses. No obstante, se sigue
recomendando después de los 6 meses confirmar la negativi-
zación de los anticuerpos maternos. Se recomienda la realiza-
ción de PCR en las primeras 48 horas de vida; si presenta PCR
positiva indica que ha existido infección intraútero y se debe
repetir determinación.
Tratamiento
Se recomienda iniciar TAR en todos los niños con infección VIH.
En menores de 3 años, se considera de elección la combinación
de 2 ITIAN y lopinavir/ritonavir.
En mayores de 3 años se recomienda iniciar el TAR con 3
fármacos: 2 ITIAN y un IP potenciado, efavirenz ó raltegravir.
En mayores de 12 años se utilizan las mismas recomendaciones
que en los adultos.
Otros aspectos importantes del tratamiento:
• Administración mensual de Ig si existe hipogammaglobuline-
mia o tiene ≥2 infecciones bacterianas graves en el plazo de
1 año.
• Vacunación según calendario vacunal (MIR): incluye la triple
vírica y la varicela si no hay inmunodepresión severa. Se ad-
ministrará la vacuna de la gripe y el neumococo.
 Tema 13
Infecciones por hongos

Autores: José Loureiro Amigo, H. Clínic (Barcelona). Javier Villanueva, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Ilduara Pintos Pascual, H. U. Fundación
Jiménez Díaz (Madrid).

Enfoque MIR
Han sido preguntados Candida, Aspergillus y Mucor (mucormicosis
rinocerebral en diabéticos). Relacionar estas infecciones con el tema
de infecciones en inmunodeprimidos (neutropénicos, fundamental-
mente). Sobre Cryptococcus y Pneumocystis, ver el tema del SIDA.

13.1. Generalidades

Los hongos están integrados taxonómicamente en el reino

Fungi. Son células eucariotas, que presentan en su estructura,
de dentro a fuera:

• Núcleo, mitocondrias, ADN bicatenario.

• Membrana celular con bicapa lipídica, rica en ergosterol
(compuesto no presente en otras células eucariotas como las
plantas o animales).
• Pared celular, con funciones eminentemente estructurales:
destaca la presencia, entre otras moléculas, de 1-3 y 1-6 ß-D-
glucano, manano y celulosa.
Clasificación taxonómica de los hongos
La clasificación taxonómica de los hongos es de extrema com-
plejidad. Pueden ser clasificados como:
Levaduras
Los hongos más sencillos, una célula fúngica única que se repro-
duce por gemación. Candida, Cryptococcus y Sacharomyces.
Candida al reproducirse produce estructuras pseudofilamentosas
(secuencia de levaduras que no se separan tras gemar) llamadas
pseudohifas, por recordar a las hifas de los hongos filamentosos.
Figura 1. Aspergillus terreus.
Hongos dimórficos
Denominamos hongos dimórficos a aquellos que se comportan
de diferente manera en función de las condiciones ambien-
tales, fundamentalmente, de temperatura. Los seis clásicos
son Histoplasma spp., Coccidioides immitis, Blastomyces spp.,
Paracoccidioides braziliensis, Penicilium marneffei y Sporothrix
schenkii.
Comparten dos características que los diferencia de levaduras
y filamentosos: son regionales (presencia restringida a deter-
minadas áreas geográficas, excepto Sporothrix schenkii que
se encuentra por todo el mundo), y son patógenos en inmu-
nocompetentes (MIR 11, 208) (aunque son más graves las
formas en inmunodeprimidos).
Todos ellos se comportan en el medio ambiente como hongos
filamentosos, mientras que en el cuerpo humano se presentan
en su forma levaduriforme.

Hongos filamentosos Clasificación de las infecciones fúngicas

Comparados con las levaduras, suponen un paso más en
cuanto a complejidad. Las células formadas durante el proceso
de gemación no se separan entre sí, sino que se quedan uni-
das formando una estructura tubular llamada hifa. El aspecto
macroscópico de múltiples hifas es una estructura filamentosa
llamada micelio. Ambos términos, hifa y micelio, se usan de
manera sinónima a menudo. Las hifas pueden estar septadas
o no, lo cual resulta de interés a la hora de la identificación
de los diferentes tipos de hongos. Los hongos filamentosos
(también llamados “mohos”) más frecuentes son Aspergillus y
Mucor. Son ubicuos en la naturaleza y se diseminan mediante
conidias, que son las estructuras que inhala el ser humano.
Cuando producen enfermedad invasora en el humano, desa-
rrollan la forma miceliar, sinónimo de invasión tisular, siendo la
angioinvasión muy caracterísitica.
En inmunocompetentes, las infecciones fúngicas se limitan en
su mayoría a la piel y las mucosas, pero en inmunodeprimidos
se comportan como patógenos oportunistas que producen
infecciones invasoras graves. Sin embargo, pueden ocurrir
infecciones profundas de origen nosocomial en pacientes
inmunocompententes, debido a la rotura de los mecanis-
mos de defensa de la piel y las mucosas, especialmente por
Candida.
Micosis superficiales o mucocutáneas
(Ver manual de Dermatología)
Se trata fundamentalmente de las infecciones limitadas a la
piel por hongos dermatofitos, que dependen de la queratina

133
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
para vivir y que no progresan en profundidad. Son, en esencia,
las tiñas.
La afectación oral y vaginal por Candida, salvo en raras oca-
siones, se asocia a factores locales o a la toma de antibióticos.
Excepcionalmente, encontramos pacientes con Candidiasis
mucocutánea crónica, entidad que suele deberse a inmunode-
ficiencias congénitas.
Micosis subcutáneas o micetomas
Infecciones localizadas en tejido celular subcutáneo.
Infección fúngica invasora (IFI)
Hablamos de infección fúngica invasora cuando se afectan
tejidos profundos: sistema circulatorio, vísceras, SNC, hueso…
Básicamente, las clasificaremos en:
• IFI por Candida spp.
• IFI por Aspergillus.
• IFI por Mucorales.
• IFI por hongos dimórficos: esporotricosis (ver manual de
Dermatología), histoplasmosis.
• IFI por Criptococcus spp. (ver tema 12. VIH-SIDA).
• IFI por P. jirovecii (ver tema 12. VIH-SIDA).
13.2. Antifúngicos
Polienos
Esencialmente, anfotericina B. Moléculas de enorme tama-
ño y muy polares, por tanto con nula absorción oral. Varias
formulaciones: deoxicolato (la más antigua y tóxica, con alto
riesgo de insuficiencia renal, y fiebre durante la infusión como
efecto adverso más frecuente), formulación lipídica y liposomal
(siendo esta última la menos tóxica y más cara).
Su mecanismo de acción es la penetración de la molécula en la
pared celular y membrana fúngica, formando un poro que
lesiona la célula fúngica. Por otra parte, la oxidación espontá-
nea de la molécula libera radicales libres que lesionan irreversi-
blemente al hongo, por lo que es fungicida.
Recuerda...
La anfotericina B se emplea para:
Leishmaniasis
Aspergillus sp
(como alternativa, ya que el voriconazol es de elección)
Criptococcus sp
Mucormicosis
Hongos dimórficos
Azoles
Son fungistáticos, y actúan inhibiendo la síntesis del ergoste-
rol de la membrana plasmática, mediante la inhibición de la
c14-alfa-demetilasa. Los triazoles para uso sistémico son fluco-
nazol, posaconazol, itraconazol y voriconazol. Su farmacociné-
tica es muy compleja y no comparable entre ellos. Voriconazol
ha de usarse con gran prudencia, dado el amplio abanico de
interacciones a nivel del citocromo p450, y requiere monitori-
zación de sus niveles.
134
Isavuconazol es un nuevo azol, aprobado para el tratamiento
de la aspergilosis invasora y con mejor perfil de seguridad que
el voriconazol.
Equinocandinas
Fármacos fungicidas que inhiben la síntesis del betaglucano de
la pared celular mediante la inhibición de la glucano sintasa
(MIR 18, 65) localizada en la membrana plasmática fúngica.
Son caspofungina, micafungina y anidulafungina.
Antimetabolitos
5-fluorocitosina ó flucitosina: inhibe la síntesis de ADN fúngico
inhibiendo la ADN polimerasa.
(Ver tabla 1 en la página siguiente)
13.3. Candidiasis invasora
Candidemia
Presencia de Candida en sangre. La positividad para Candida
spp. en un hemocultivo siempre es relevante, no debiendo
considerarse en ningún supuesto como un contaminante,
puesto que es una entidad nosológica que conlleva una mor-
talidad importante.
Etiología de la candidemia
La especie más frecuentemente aislada es C. albicans, que
suele ser sensible a fluconazol (MIR 18, 62). En la última En la
última década hay un aumento progresivo de los aislamientos
de Candida no-albicans: algunas de estas especies tienen sensi-
bilidad disminuida a azoles (C. glabrata), o son intrínsecamente
resistentes (C. krusei) (MIR 15, 121).
C. parapsilopsis se asocia típicamente a candidemia asociada a
catéter con nutrición parenteral y tiene sensibilidad disminuida
a candinas.
Factores de riesgo para candidemia
Candida es un hongo que forma habitualmente parte de la
flora del tracto digestivo y ocasionalmente de la piel. En situa-
ciones normales, las bacterias y la integridad de las mucosas
impiden el sobrecrecimiento y la invasión sistémica, pero una
serie de factores pueden favorecer que estas barreras se debi-
liten y el desarrollo de infecciones:
• Vías venosas centrales.
• Nutrición parenteral con suplementación lipídica i.v.
• Postoperatorio de cirugías abdominales.
• Tratamiento con antibacterianos de amplio espectro.
• Neutropenia.
• Multicolonización por Candida en diferentes superficies (res-
piratoria, piel, vía urinaria, etc.).
La candidiasis esofágica, oral y vaginal no son factores de ries-
go para candidemia (MIR 13, 219).
 Tema 13 · Infecciones por hongos

FÁRMACO MECANISMO DE ACCIÓN INDICACIONES EFECTOS ADVERSOS PECULIARIDADES

Aspergilosis invasiva Nefrotoxicidad
Polienos (2.ª opción) Se puede utilizar nebulizado
Unión a ergosterol y forma-
Anfotericina B (EV) Mucormicosis rinocerebral Relacionados con la como profilaxis en
ción de poros en la pared
(Nistatina) Neutropenia febril infusión (fiebre, flebitis, trasplantados pulmonares
Criptococosis hipotensión…)

Azoles
Fluconazol (EV/OR)
Itraconazol (EV/OR)
Voriconazol (EV/OR)
Isavuconazol (EV/OR)
Posaconazol (OR)
Candidiasis superficiales
y profundas
Criptococosis (profilaxis 2.ª)
Bloqueo de la
síntesis de ergosterol
Aspergilosis invasiva
(1.ª elección)
Neutropenia febril
Interacción con P-450
Muy poco tóxicos
C. glabrata y C. krusei
Molestias GI
son resistentes
Interacciones farmacológicas
Solo posaconazol es activo
Hepatotoxicidad
frente a Mucor

Candidiasis invasora
Equinocandinas (EV) C. glabrata y C. krusei Inactiva frente a
Caspofungina Bloquea la Aspergilosis invasiva Muy poco tóxicos
Criptococo y Mucor
Anidulafungina 1,3-beta-glucano-sintetasa (3.ª opción)
Micafungina Neutropenia febril

Interfiere la síntesis Criptococosis (asociada Diarrea

Flucitosina (EV/OR) Muy poco utilizada
de ácidos nucleicos a anfotericina B) Toxicidad medular

Tabla 1. Fármacos antifúngicos.

Clínica
Variable, desde sepsis a shock séptico refractario y es habitual
la afectación ocular en forma de émbolos retinianos que cur-
san con pérdida de agudeza visual (MIR 19, 174).
Diagnóstico
El diagnóstico de infección invasora por Candida es complejo,
puesto que crece en los hemocultivos en <50% de los casos.
Por este motivo, se han desarrollado técnicas que detectan
biomarcadores en suero, como la detección de betaglucano en
sangre, marcador no específico de Candida.
Tratamiento
La primera medida a tomar en todo paciente candidémico no
neutropénico es la retirada de todos los catéteres, puesto
que se trata de la fuente más probable de infección, y la no
retirada de éstos aumenta la mortalidad. En neutropénicos,
esto es debatible, puesto que con mucha frecuencia el origen
de la candidemia es el tubo digestivo.
En cuanto a la elección del antifúngico, en pacientes estables y
que nunca han recibido azoles puede iniciarse tratamiento con
fluconazol. Si el paciente está inestable o ha recibido azoles
en los dos meses previos, una equinocandina es de elección.
La duración del tratamiento en candidemias sin complicacio-
nes metastásicas será de 15 días desde el primer hemocultivo
negativo de control (todos los pacientes candidémicos deben
realizarse hemocultivos de control cada 48 horas).
Todos los pacientes candidémicos deben realizarse fondo de
ojo en los días 7 y 14 para descartar uveítis (ver manual de
Oftalmología), así como ecocardiograma transesofágico para
descartar complicaciones metastásicas.
Candiduria
En pacientes sin uropatía estructural ni obstructiva, sin sonda
vesical, sin diabetes ni trasplante renal, y sin otros factores
de inmunosupresión importantes, el aislamiento de Candida
en orina en un paciente con buen estado general suele ser
una candiduria asintomática que no precisa tratamiento
alguno. En pacientes con alguno de los factores previamente
mencionados, el aislamiento de Candida junto con síntomas
de infección urinaria baja o complicada (fiebre, sepsis, dolor
en flanco...) pueden traducir una cistitis, pielonefritis u otros
tipos de infección urinaria por Candida, que deberá tratarse en
función de la sensibilidad de la especie en concreto.
En pacientes sondados, la presencia de candiduria es un
fenómeno relativamente frecuente, sobre todo si se siguen
tratamiento antibacteriano. En ausencia de síntomas, no está
indicado tratar y sí una vigilancia clínica del paciente. La retira-
da de la sonda en estos casos suele conllevar la resolución de
la candiduria.
En caso de precisar antifúngico, serán de elección los azoles
siempre que se pueda, puesto que los demás apenas se elimi-
nan por orina.
Endocarditis por Candida
(Ver tema 2.2. Endocarditis infecciosa)

135
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Candidiasis hepatoesplénica
Esta entidad se presenta de forma casi exclusiva en pacientes
oncohematológicos que reciben ciclos de QT muy aplasiantes
y presentan neutropenias muy intensas y duraderas. Se carac-
teriza por la presencia de abscesos hepáticos y esplénicos por
Candida. Es muy característico que se presenten como fiebre
de origen desconocido.
13.4. Hongos filamentosos
Aspergilosis invasora
Aspergillus es el hongo filamentoso que con mayor frecuencia
produce patología en humanos.
El ser humano se infecta a través de la inhalación de conidias,
elementos de diseminación por vía aérea producidos por los
hongos filamentosos. En la inmensa mayoría de ocasiones, el
punto de entrada es pulmón y/o senos paranasales. Cuando
produce aspergilosis invasora, el hongo prolifera dando lugar
a hifas septadas.
Prácticamente el 90% de los aislamientos de Aspergillus en el
ser humano corresponden a A. fumigatus. Otras especies son
A. flavus, A. terreus y A. niger.
Figura 2. Aspergillus en agar sangre.
Epidemiología y patogenia
Aspergillus es ubicuo en todo el planeta, y requiere una
inmunosupresión muy profunda para producir IFI en el ser
humano, con la excepción de la aspergilosis asociada al EPOC,
que tiene ciertas peculiaridades y que no comentaremos en
este capítulo.
La aspergilosis invasiva ocurre casi siempre en pacientes con:
neutropenias graves (<500 neutrófilos/mL), tratamiento con
glucocorticoides y/o otros inmunosupresores.
Por tanto, los pacientes “tipo” en los que hay que sospechar
aspergilosis invasora son:
• Neutropenia grave de duración >10 días.
• Trasplantados de órgano sólido y precursores hematopoyéti-
cos (1-6 meses post-trasplante).
• Inmunosupresión yatrogénica por corticoides y otros fármacos.
• SIDA (curiosamente, poco habitual) con CD4 <50-100/μl.
136
Presentación clínica
La mayoría de pacientes se presentan como lesiones pulmo-
nares que pueden tener aspecto variado: lesiones nodulares
únicas o múltiples, lesiones cavitadas, abscesos pulmonares
(asociados o no a lesiones pulmonares evidentes), y otras
menos frecuentes. El signo del halo, de aparición más precoz,
y posteriormente el signo de la media luna (“crescent”), son
bastante característicos de esta entidad pero no son patogno-
mónicos (MIR 11, 111).
Diagnóstico
En los casos de aspergilosis invasiva, el diagnóstico de confir-
mación puede establecerse sólo de dos maneras:
• Observando invasión tisular en una biopsia del tejido en
cuestión. El aislamiento de Aspergillus en lavados broncoal-
veolares no es diagnóstico de aspergilosis invasora.
• Aislamiento de Aspergillus en líquidos estériles como san-
gre y LCR. Debemos tener gran cautela con la interpretación
del crecimiento de Aspergillus en una muestra clínica, puesto
que sólo un 12% de los aislamientos se corresponden con
aspergilosis invasora (el resto son contaminantes). Sólo en un
contexto clínico de alta sospecha debe dárseles valor.
Por tanto, resulta claro que el diagnóstico de certeza es
francamente difícil. Por este motivo, se ha desarrollado la
detección de galactomanano (antígeno de la pared celular
de Aspergillus) como medio indirecto para el diagnóstico. Su
elevación en sangre periférica en un paciente con sospecha de
aspergilosis invasora de forma progresiva en repetidas deter-
minaciones apoya este diagnóstico. Sin embargo, presenta
baja sensibilidad en pacientes que se encuentren en trata-
miento con antifúngicos, y falsos positivos en pacientes que
reciben determinados antibióticos (piperacilina/tazobactam),
transfusiones de plaquetas con citrato, etc. Su sensibilidad se
incrementa si aplicamos esta técnica en muestras de lavado
broncoalveolar.
Recientemente se ha introducido en el diagnóstico la PCR de
Aspergillus, si bien su papel no está claramente establecido.
Tratamiento
Voriconazol como primera elección (MIR 14, 111).
Anfotericina B como alternativa. La caspofungina ha sido apro-
bada como tratamiento de rescate en la aspergilosis invasora.
Voriconazol debe usarse monitorizando sus niveles y vigilando
sus múltiples interacciones. Es hepatotóxico, y produce toxici-
dad neurológica en el 8-10% de los pacientes: encefalopatía,
movimientos involuntarios, alteraciones visuales, y crisis de
psicosis. Las especies crípticas del complejo A. fumigati pueden
tener sensibilidad reducida a voriconazol.
Otras formas de afectación por Aspergillus
Aspergiloma
Aspergillus puede colonizar el árbol bronquial dañado, y
quistes o cavidades pulmonares en pacientes con enfermedad
pulmonar subyacente en forma de bolas de hifas (aspergilo-
mas), habitualmente en el lóbulo superior, que pueden alcan-
zar varios centímetros y ser visibles en la radiografía de tórax.
En estos casos no hay invasión tisular (MIR). Tratamiento
quirúrgico.
 Tema 13 · Infecciones por hongos

Diagnóstico
El diagnóstico definitivo lo dará la biopsia (invasión celular por
hifas no septadas) (MIR 19, 106).

Recuerda...
Las hifas de Aspergillus son septadas, mientras que las de
Mucor son no septadas.

Tratamiento
Anfotericina B es de elección. Los azoles no son activos contra
Mucor.
En la mucormicosis rinocerebral se requiere siempre desbrida-
Figura 3. Aspergiloma (MIR 17, 22). miento quirúrgico y es fundamental un control estricto de la
glucemia.
Sinusitis
Puede producir sinusitis en pacientes inmunocompetentes, 13.5. Hongos dimórficos
más frecuentemente en forma de aspergiloma (bola fúngica).
Rara vez produce una inflamación granulomatosa (MIR). La
Los hongos dimórficos se caracterizan porque pueden producir
colonización del conducto auditivo externo y cerumen se deno-
infección en inmunocompetentes.
mina otomicosis.

Aspergilosis broncopulmonar alérgica Histoplasmosis (MIR 10, 206)

Ocurre en pacientes con asma bronquial preexistente e hiper-
Distribución geográfica
sensibilidad a antígenos de Aspergillus.
Histoplasma capsulatum se localiza en áreas de Estados Unidos
Neumonitis por hipersensibilidad y de Sudamérica. Histoplasma duboisii se localiza en África
ecuatorial.
Provocada por la inhalación de antígenos de Aspergillus fumi-
gatus y otras especies.

Mucormicosis (MIR 15, 232)

Los Mucorales son una familia de hongos filamentosos distri-

buidos ampliamente por la naturaleza (diariamente inhalamos
sus esporas), y que muy rara vez causan patología en el ser
humano. Hay que sospecharlos en el mismo tipo de pacientes
que los comentados para aspergilosis invasora (neutrope-
nia, inmunosupresión profunda). Además de las situaciones
anteriores, debemos sospechar infección por Mucorales en
la cetoacidosis diabética. En este contexto, las conidias de Figura 4. Distribución geográfica de Histoplasma.
Mucorales llegan por inhalación a los senos paranasales y
producen invasión vascular, produciendo un cuadro muy grave
con lesiones necrosantes en macizo facial por isquemia, y lesio- Patogenia
nes cerebrales (MIR).
Se adquiere a través de la inhalación de las microconidias que,
tras ser capturadas por los macrófagos, germinan producien-
Clínica
do blastoesporas. A partir de ahí la patogenia es totalmente
La mucormicosis rinocerebral es la forma clínica típica en superponible a la de la tuberculosis.
diabéticos con cetoacidosis. Cursa como una tumefacción Es especialmente fácil infectarse en cavernas donde hay alta
dolorosa nasal y orbitaria, con fiebre y mal estado general. A densidad de murciélagos, puesto que lo eliminan en el guano,
la exploración vemos placas necróticas en la mucosa de los y también en regiones de baja altitud y muy húmedas de zonas
cornetes, así como úlceras de aspecto necrótico en el paladar. endémicas (selvas, etc.).
Puede complicarse con parálisis de pares craneales, trombosis
del seno cavernoso y disminución del nivel de conciencia. Clínica
En la TC de senos puede verse ocupación de los senos para-
nasales. La mortalidad sin tratamiento se aproxima al 100%. Causan cuadros clínicos diversos (pulmonar agudo, formas
pulmonares crónicas, formas diseminadas) siendo la afectación
En pacientes neutropénicos puede producir infección pulmo- pulmonar la más frecuente. En inmunocompetentes suelen ser
nar invasiva, clínicamente idéntica a una aspergilosis invasiva cuadros autolimitados y de poca gravedad, pero en inmuno-
con los mismos hallazgos radiológicos.

137
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

deprimdos puede ser letal y en pacientes con EPOC puede dar Tratamiento
formas también graves.
Anfotericina B de elección en las formas graves. En las formas
Siempre que consideremos el diagnóstico de tuberculosis moderadas y como tratamiento de mantenimiento se prefiere
(lesiones cavitadas pulmonares, fiebre y pancitopenia en el itraconazol (que se mantiene durante meses o incluso inde-
inmunodeprimidos, patrones miliares, etc.), debemos incluir la finidamente en pacientes inmunodeprimidos).
histoplasmosis como diagnóstico diferencial si el paciente ha
viajado o residido en zonas endémicas.
Una complicación tardía característica es la fibrosis mediastíni-
ca y la aparición de granulomas calcificados.

Diagnóstico
Aislamiento de Histoplasma en muestras clínicas. También se
dispone de PCR y de antigenuria. Para el diagnóstico de formas
latentes son útiles el test de histoplasmina y la serología.

138
 Tema 14
Infecciones por parásitos

Autores: Íñigo Gredilla-Zubiría, H. Quironsalud A Coruña (La Coruña). Javier Villanueva, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). María Udondo González
Del Tánago, H. U. de Basurto (Bilbao).

14.1. Infecciones por protozoos Epidemiología y patogenia

Enfoque MIR
Tema de importancia creciente en los últimos años. Las más pregun-
tadas son malaria, amebiasis, leishmaniasis y Chagas. Vale la pena
tener un dominio básico de estas infecciones y sobre todo conocer
lo que ya se ha preguntado en años anteriores.
Malaria (paludismo)
Etiología
Llamamos malaria a la enfermedad causada en el ser humano
por determinadas especies del género Plasmodium. Las espe-
cies capaces de infectar al ser humando son P. falciparum (la
que provoca el mayor número de casos y la que provoca mayor
morbimortalidad), P. vivax, P. ovale, P. malariae y P. knowlesi
(morfológicamente indistinguible de P. malariae pero con la
tasa de replicación más rápida -24 h-).
(Ver figura 1)
Es una enfermedad vectorial, transmitida por la picadura de las
hembras de mosquito del género Anopheles. La distribución
geográfica del vector determina en qué regiones del globo
puede adquirirse esta enfermedad. La práctica totalidad del
continente africano (fundamentalmente África subsahariana),
India, sudeste asiático y parte de centroamérica y sudamérica
son regiones endémicas.
El ciclo vital del parásito es complejo: las hembras de
Anopheles, al picar a una persona infectada, ingieren gameto-
citos, que completan parte de su ciclo vital en el tubo digestivo
del mosquito y finalizan dicho ciclo en las glándulas salivales
del mosquito en forma de esporozoíto, que es la forma que
accede al torrente sanguíneo del ser humano tras la picadura
(forma infectiva) (MIR).
Los esporozoítos circulan en sangre periférica en una fase
prehepática asintomática. Es obligado el paso hepático
para estas especies, donde todas ellas evolucionan a mero-
zoítos. Además, P. vivax y P. ovale pueden establecer en el
hígado formas de latencia llamadas hipnozoítos (MIR 13, 24;
MIR 11, 211) que pueden permanecer latentes y provocar
recaídas de malaria años después).

Fases en el hígado humano

El mosquito Esporozoítos Ruptura del

inyecta Parasita Esquizonte esquizonte
esporozoítos Hepatocito hepatocitos hepatico hepatico

Ciclo exo-eritrocitario (hepático) Ciclo esquizogónico

(ciclo asexual)
Merozoito

Trofozoito
inmaduro
(forma anular)
Ruptura del
esquizonte
Ciclo
eritrocitario
Ciclo
esporogónico
(ciclo sexual) Esquizonte
Trofozoito
maduro
El mosquito
se alimenta de sangre
(e ingiere gametocitos)
Gametocitos

Figura 1. Ciclo del Plasmodium.

139
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Tras este paso por el hígado, los merozoítos invaden los hema-
tíes; las formas en anillo intraeritrocitarias del parásito se llaman
trofozoítos (MIR 13, 23). Se producen entonces una serie de
etapas en el ciclo replicativo del Plasmodium que finalizan con
un ciclo de reproducción sexual dando lugar a gametocitos.
Durante este proceso de parasitación y reproducción intraeritro-
citaria, se produce anemia hemolítica, con crisis hemolíticas
cuya frecuencia depende de la velocidad de replicación del pará-
sito, y la pléyade de síntomas propios de la malaria.
Cada especie de Plasmodium infecta distintos tipos de eritro-
citos (MIR 12, 117):
• P. falciparum: preferencia por eritrocitos jóvenes (pero puede
infectar cualquiera).
• P. vivax: eritrocitos jóvenes.
• P. ovale: reticulocitos.
• P. malariae: eritrocitos envejecidos.
Malaria grave
Denominamos malaria grave a una forma de malaria producida
en su mayor parte por P. falciparum, y con mucha menor fre-
cuencia por P. vivax y P. knowlesi, y que cursa con alguno de
los criterios de gravedad definidos por la OMS (ver tabla 1).
Se caracteriza por un atrapamiento masivo de hematíes para-
sitados deformados a nivel del lecho capilar de diversos terri-
torios, y el desarrollo de clínica asociada a la isquemia de los
diversos órganos.
La afectación cerebral (malaria cerebral) (MIR) produce una
encefalopatía difusa con afectación del nivel de conciencia
(MIR) y tiene una gran mortalidad.
Además de esta forma grave de malaria, un paciente con mala-
ria puede presentar mala evolución por razones diferentes a la
propia infección por Plasmodium. Las dos complicaciones más
frecuentes son la coinfección bacteriana (se sospechará cuando
exista leucocitosis >15.000/uL) y la rotura esplénica.

Ciertas enfermedades hematológicas protegen frente al paludis-

mo, como la drepanocitosis, el déficit de G6PD y la talasemia.
CRITERIO DEFINICIÓN
El período de incubación es de 21-30 días tras la picadura de
la hembra de Anopheles. Alteración del nivel de conciencia No explicable por otras causas

Debilidad generalizada que impi-

Postración
de andar o sentarse sin ayuda

Convulsiones >2 crisis comiciales en 24 h

Insuficiencia respiratoria aguda PaO2 <60 mmHg (FiO2 21%)

TA sistólica <70 mmHg a pesar de

Shock
adecuada reposición de volumen

Ictericia Bilirrubina >2,5 mg/dl

Sangrado espontáneo

Hipoglucemia Glucosa <40 mg/dL

pH <7.35 ó
Figura 2. Trofozoíto intraeritrocitario en anillo de P. falciparum. Acidosis metabólica
Bicarbonato <15 mmol/L

Presentación clínica Anemia normocítica grave Hb <5 g/dL, Htco <15%

La malaria cursa con picos febriles, intenso malestar general, Hemoglobinuria

mialgias y cefalea, estando los pacientes muy quebrantados
durante los episodios febriles. Los picos de fiebre coinciden con la Hiperlactacidemia >5 mmol/L
liberación de merozoítos de los hematíes infectados. En ausencia
de criterios de gravedad, no hay síntomas ni signos específicos Insuficiencia renal aguda Creatinina >3 mg/dL
de malaria, que, por tanto, debe ser considerada siempre como
posibilidad diagnóstica en todo viajero procedente de áreas geo- Edema agudo de pulmón ó SDRA Infiltrados alveolares bilaterales
gráficas de riesgo con fiebre sin otra causa evidente.
El aumento del “turn-over” eritrocitario por la presencia de Hiperparasitemia >2.5%
hemólisis puede producir hepatoesplenomegalia por activa-
ción del sistema reticuloendotelial. Tabla 1. Criterios de gravedad de la malaria.
Analíticamente, es muy frecuente la presencia de citopenias
(sobre todo anemia) y su ausencia debe hacernos replantear el
diagnóstico. Diagnóstico
El diagnóstico tradicional se apoya en un screening inicial con
Recuerda... gota gruesa (MIR) (centrifugación de sangre periférica y
Debemos sospechar paludismo ante todo paciente con fiebre alta búsqueda del parásito fuera del hematíe), y un posterior diag-
mantenida procedente de un área geográfica de riesgo (MIR). nóstico cuantitativo mediante frotis de sangre periférica
teñida con Giemsa. Esta última prueba confirma el diagnóstico,

140
 Tema 14 · Infecciones por parásitos

identifica la especie con alta fiabilidad y establece el índice de

TRATAMIENTO ALTERNATIVA
parasitemia (que es un factor pronóstico). Un examen de gota DE ELECCIÓN ALTERNATIVA
gruesa negativo no excluye el diagnóstico, siendo los falsos
negativos más frecuentes con P. falciparum debido a su capa- MALARIA CON CRITERIOS DE GRAVEDAD
cidad para inducir la agregación de los hematíes al endotelio.
Existen tests de diagnóstico rápido basados en la detección Artesunato
Artesunato i.v.
i.v. un
un mínimo
mínimo
Quinina
Quinina i.v.
i.v.
TRATAMIENTO de 24 horas (3 dosis) seguido
de antígenos del Plasmodium (HPR-2, aldolasa o pLDH) en san- de 24 horas (3 dosis)
INICIAL Artemether
Artemether i.m.
i.m.
gre mediante técnicas inmunocromatográficas. Son muy senci- seguido
de tratamiento
de tratamiento
oraloral
llos y permiten un diagnóstico cualitativo con alta sensibilidad
y especificidad, aunque pueden tener falsos negativos con Tratamiento
Tratamiento combinado
combinado oral
oral
parasitemias muy bajas o muy altas. Sin embargo no permiten (artesunato++2.º
TRATAMIENTO (artesunato 2º fármaco)
cuantificar la parasitemia ni diferenciar la especie (aunque dis- POSTERIOR durante
durante33días
días(ver
(verpauta
pautade
tinguen entre P. falciparum y no-falciparum). demalaria
malariano
nocomplicada)
complicada)
La PCR en sangre es la prueba más específica y sensible, MALARIA NO COMPLICADA
aunque es cualitativa, pero permite identificar la especie. Es
muy cara y no está disponible en muchos de los centros de Dihidroartemisina-
Dihidroartemisina-
nuestro medio. P.
P. piperaquina
piperaquina v.o. v.o. 33 días
días Sulfato
Sulfato
FALCIPARUM
falciparum o P. oo atovacuona
atovacuona proguanil
proguanil
Sulfato de quinina
de quinina
de quinina ++
Se denomina infección mixta a la que incluye varias especies
O
knowlesi
+ doxiciclina v.o.
doxiciclina v.o.
v.o.
de Plasmodium. días oo artemether-
33 días artemether- doxiciclina
P. KNOWLESI lumefantrina
lumefantrina 33 díasdías
Tratamiento P. vivax sensible
P. VIVAX
P.avivax sensible Cloroquina oral 2 días.
Los fármacos de elección son en general los derivados de la cloroquina,
SENSIBLE A Cloroquina oral
Cloroquina oral 22 días.
días.
aP.cloroquina,
ovale o P. Si P. vivax o P. ovale, añadir
artemisina, que como norma nunca deben usarse en monote- CLOROQUINA, Si P. vivax
Si P. vivax o P. ovale ,
o P. ovale, añadir
P. ovale o P. primaquina
rapia (por riesgo de recidivas). El tratamiento va a depender de P.malariae
OVALE
malariae
O añadir primaquina
primaquina
si la malaria es grave o no y de la especie. P. MALARIAE
P. vivax
• Malaria sin criterios de gravedad. En malaria por P. falci- resistente
vivax a
P.P.VIVAX Artesunato + 2º fármaco
parum (o sin posibilidad de conocer la especie) el tratamiento cloroquinaa A Artesunato
RESISTENTE
resistente Artesunato++2.º 2º fármaco
de elección es dihidroartemisina-piperaquina. CLOROQUINA
cloroquina
En el resto de especies se puede usar cloroquina excepto en
los casos de P. vivax provenientes del sudeste asiático, Indo- Tabla 2. Tratamiento de la malaria
nesia o Papúa-Nueva Guinea (zonas de alta prevalencia de
resistencia a cloroquina) en cuyo caso se usan los mismos
fármacos que para P. falciparum. Profilaxis (MIR)
En los casos de malaria por P. vivax y P. ovale hay que admi- La quimioprofilaxis frente la malaria no es 100% eficaz, aun-
nistrar también tratamiento con primaquina para erradicar que si se asocia con las medidas generales para evitar picaduras
los hipnozoítos y evitar las recidivas. La primaquina está con- las posibilidades de infectarse son escasas. Está indicada en
traindicada pacientes con déficit grave de glucosa-6-fosfato viajes de más de siete días a zonas endémicas. En general debe
deshidrogenasa y en gestantes. comenzarse a tomar el antimalárico unos días antes del viaje y
finalizarlo unos días después del viaje; este periodo dependerá
• Malaria grave. El tratamiento de la malaria grave debe del fármaco utilizado.
hacerse con artesunato i.v. (MIR 18, 116). Se adminis-
tra un mínimo de 3 dosis y posteriormente se completa el Existen varias opciones de profilaxis farmacológica:
tratamiento con una de las pautas orales. La alternativa al • Atovacuona-proguanil: el mejor tolerado. Una toma diaria,
artesunato es utilizar la quinina asociada a doxiciclina ó clin- debe comenzarse un día antes del viaje y se finaliza una se-
damicina. En los casos de malaria grave se recomienda aso- mana después.
ciar tratamiento antibiótico (ceftriaxona) por la posibilidad de
coinfección bacteriana. • Mefloquina: una toma semanal. Debe comenzarse 2-3 se-
manas antes del viaje y hasta un mes después. Efectos se-
En mujeres embarazadas en el primer trimestre se recomienda cundarios neuropsiquiátricos. Debe tenerse en cuenta que en
quinina asociada a clindamicina en lugar de artemisina. En el determinadas zonas de Asia hay resistencias a la mefloquina.
segundo y tercer trimestre se pueden utilizar derivados de la De elección en la embarazada.
artemisina sin problemas.
• Doxiciclina: una toma diaria. Limitada por los efectos secun-
(Ver tabla 2) darios.
• En el caso de estancias prolongadas en zonas con alta ende-
mia de P. vivax/ovale hay que asociar primaquina o tafeno-
quina contra los hipnozoitos.
Regla mnemotécnica
La PRIMA VIOLEta te HIPNOtiza Existe también la estrategia de autotratamiento, en sustitución
Se debe añadir PRIMAquina al tratamiento de la malaria por de la profilaxis o en situaciones en las que el paciente no pueda
P. VIvax y P. OvaLE, para erradicar los HIPNOzoítos. tener acceso a una atención médica en un período de 24h tras
iniciarse los síntomas. Esta estrategia es de utilidad tanto si se
Autora: Lidia Pérez García asocia o no a una profilaxis antipalúdica y podría indicarse a
personas muy bien seleccionadas como: viajes sin profilaxis a

141
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

zonas de baja endemia; viajes cortos y frecuentes sin profilaxis;
residentes de larga estancia en zonas endémicas, viajes sin
ruta definida… La pauta de elección depende de la toma de
profilaxis y de las resistencias en la zona.
Babesiosis (MIR 17, 107)
Producida por Babesia microti. Es un parásito eritrocitario de
mamíferos transmitido por la picadura de garrapatas.
La infección a menudo es asintomática, pero en inmunode-
primidos (sobre todo en esplenectomizados), puede producir
cuadros parecidos a la malaria con fiebre, crisis hemolíticas con
anemia, ictericia y fallo renal.
Se diagnostica por frotis de sangre teñido con Giemsa ó detec-
ción del ADN en sangre por PCR.
El tratamiento es quinina + clindamicina; o atovaquona + azi-
tromicina durante 7-10 días.
Amebiasis
Epidemiología y patogenia
La especie causal es Entamoeba histolytica. Típica de países
poco desarrollados de zonas tropicales, donde se transmite
por ingesta de aguas contaminadas (contagio fecal-oral). En
países desarrollados, el contagio se relaciona con viajes a zonas
tropicales. Se ha descrito la transmisión por contacto sexual
(varones homosexuales).
Afecta el intestino grueso. Tiene dos formas biológicas: quiste
(forma infectiva y de resistencia), y trofozoíto (forma parasitaria
y móvil). Las formas quísticas llegan al intestino tras ingesta de
aguas contaminadas, y allí liberan trofozoítos que invaden la
pared intestinal y pueden diseminarse a otros órganos (lo más
frecuente el hígado).
Es difícil diferenciar morfológicamente E. histolytica de otra
especie comensal, no patógena (E. dispar). Se recurre al estu-
dio de sus diferencias antigénicas mediante pruebas inmuno-
lógicas (MIR).
Para el diagnóstico del absceso hepático amebiano se debe
realizar la punción guiada por ECO (imagen hipoecoica indes-
tinguible de absceso bacteriano) o TC del absceso. El cultivo es
estéril con frecuencia pues se obtiene sólo detritus, ya que las
amebas suelen estar pegadas a la pared del quiste. Se pueden
realizar PCR en la muestra del absceso o heces. La detección de
antígeno amebiano en suero es de alta sensibilidad y especifici-
dad (MIR). La serología muy sensible, pero puede permanecer
positiva años.
Tratamiento
Las infección intestinal debe tratarse siempre (incluso las asin-
tomáticas) para impedir la propagación del parásito. Se realiza
con un amebicida luminal (paramomicina ó iodoquinol).
El absceso hepático amebiano debe tratarse con un amebicida
tisular (metronidazol o tinidazol) asociado a un amebicida lumi-
nal para erradicar los quistes intestinales. El drenaje percutáneo
no es necesario en todos los casos pero sí está indicado si hay
riesgo de rotura (>10 cm ó localización en lóbulo izquierdo
próximos al pericardio o pleura) ó no responden al tratamien-
to farmacológico. Debe asociarse ceftriaxona si se sospecha
sobreinfección bacteriana.
Amebas de vida libre
Naegleria fowleri (meningoencefalitis necroticohemorrágica en
niños y adultos jóvenes previamente sanos), y Acanthamoeba
(encefalitis en inmunodeprimidos y queratitis en usuarios de
lentillas con líquido contaminado). No tienen tratamiento eficaz.

Giardiasis
Manifestaciones clínicas
La amebiasis intestinal varía desde un cuadro asintomático
Producida por Giardia lamblia, un protozoo de transmisión
con diarrea hasta una disentería (son típicas las úlceras de la
fecal-oral y distribución mundial. Tras la ingesta de quistes
mucosa intestinal, a modo de parches, dejando tramos de
desde agua o alimentos contaminados o por contacto con
mucosa respetada).
heces (guarderías, relaciones sexuales anales), los trofozoítos
Como complicación intestinal pueden presentar masas de proliferan en el intestino delgado (MIR). Es una causa frecuen-
tejido de granulación en ciego y colon (“amebomas”, pueden te de diarrea del viajero (MIR). El déficit de IgA (MIR) y otras
simular apendicitis o incluso neoplasia por estenosar la luz). inmunodeficiencias predisponen a la infección.
Puede producir perforación intestinal.
Otras veces la infección colónica es asintomática, pero el tro-
fozoito accede al sistema venoso portal y origina un absceso
hepático amebiano. Es un absceso único, generalmente en
lóbulo derecho y contiene pus achocolatado o “en pasta de
anchoa”.
Cursa con fiebre en picos, escalofríos y hepatomegalia dolorosa.
Puede complicarse con un empiema pleural derecho (pudiendo
fistulizar a bronquios, dando expectoración abundante y oscu-
ra), o más grave aún, con la extensión al pericardio (si asienta
en el lóbulo hepático izquierdo).

Diagnóstico
El diagnóstico de la forma intestinal se realiza por la demostra-
ción en heces de formas quísticas o trofozoítos. Figura 3. Giardia.

142
 Tema 14 · Infecciones por parásitos
Lo más frecuente es la infección asintomática (MIR), pero
puede producir síntomas abdominales inespecíficos, diarrea
(que puede persistir semanas) e incluso malabsorción. En
homosexuales es causa importante de enterocolitis (MIR).
El diagnóstico se basa en la demostración de los quistes (o a
veces trofozoítos) en heces. Existe también un test de detec-
ción de antígenos en heces, y a veces se requiere estudio en
aspirado duodenal, sobre todo en el estudio de síndromes
malabsortivos en los que se quiere descartar otros procesos.
Tratamiento: metronidazol de elección o tinidazol. En embara-
zadas paramomicina.
Otros protozoos intestinales
Isospora belli y Cryptosporidium parvum producen cuadros
de afectación intestinal en inmunodeprimidos (ver tema 12.
VIH-SIDA).
Balantidium coli puede producir diarrea por afectación del
colon y se trata con tetraciclinas.
Blastocystis hominis es un protozoo cuya patogenicidad no
está aclarada pero se acepta que pueda producir patología
intestinal en inmunodeprimidos.
Toxoplasmosis
Parásito intracelular de transmisión fecal-oral y distribución
universal (un tercio de la población es seropositiva para este
parásito).
El gato es el hospedador definitivo (en su intestino tiene lugar
la reproducción sexual del parásito). En las heces felinas se
expulsan ooquistes que pueden permanecer viables muchos
meses en tierra húmeda. Cuando un ser humano u otro
hospedador intermedio (habitualmente el ganado) ingiere
los ooquistes estos proliferan en el intestino y atraviesan la
barrera intestinal, dando lugar finalmente a quistes tisulares en
múltiples tejidos (SNC, músculos, hígado, ganglios linfáticos,
pulmón, etc.). El ser humano puede infectarse por ingestión de
ooquistes (del suelo o por contacto con gatos) o por ingesta de
quistes tisulares desde carnes crudas o poco cocinadas.
En inmunocompetentes la infección es asintomática, pero un
10% pueden presentar una adenopatía cervical o un síndro-
me mononucleosis-like y en algunos casos coriorretinitis (es
la causa más frecuente de coriorretinitis cuando se consigue
identificar la causa) (MIR).
También produce infección congénita (ver manual de
Pediatría), pero sobre todo es importante en pacientes
inmunodeprimidos, especialmente en VIH (ver tema 12. VIH-
SIDA). En trasplantados cardiacos puede producir cuadros de
miocarditis (MIR).
Tricomoniasis
(Ver manual de Ginecología y Obstetricia)
Leishmaniasis
Epidemiología y patogenia
Los protozoos del género Leishmania son parásitos intracelula-
res que se replican en el interior de los monocitos y macrófagos
143
de diversos mamíferos (el reservorio habitual son los perros en
nuestro medio), y son transmitidos por la hembra del mosquito
Phlebotomus. Este protozoo presenta una forma intracelular
(amastigote) y una forma extracelular (promastigote) flagelada
y móvil.
En España las especies principales son L. infantum (la más fre-
cuente), L. donovani y L. tropica. Es más frecuente en las zonas
húmedas (sobre todo la zona del Levante) y riberas de los ríos.
Manifestaciones clínicas (MIR 14, 113; MIR 13, 162;
MIR 09, 123)
Se dividen en 3 grupos: leishmaniasis visceral, leishmaniasis
cutánea y leishmaniasis mucosa.
La forma clínica más frecuente es la cutánea (principalmente
por cepas de L. infantum con tropismo por la piel), también
denominada “botón de Oriente”. Se produce una pápula
en el punto de inoculación, que da lugar a una costra que
se desprende dejando una úlcera indolora de bordes sobre-
elevados, curando de forma espontánea a lo largo de meses,
dejando una cicatriz atrófica. Afecta más frecuentemente a
niños (MIR).
La forma visceral o Kala-azar (“fiebre negra”) es más frecuen-
te, pero no exclusiva (MIR), en inmunodeprimidos (especial-
mente VIH con CD4 <100/μl). Produce un cuadro insidioso de
fiebre (de predominio vespertino), esplenomegalia muy
marcada y no dolorosa (contribuye a las citopenias por hiperes-
plenismo), hepatomegalia (complicada a veces con cirrosis e
hipertensión portal) y adenopatías periféricas (MIR). Las altera-
ciones de laboratorio carácterísticas son la pancitopenia (por
afectación de la médula ósea) y la hipergammaglobulinemia
policlonal (por activación de células B). La coloración gris cutá-
nea que da nombre a la enfermedad) aparece tardíamente en
casos graves con parasitación intensa (MIR).
Figura 4. Amascigotes en médula ósea (MIR 19, 18).
Recuerda...
Ante un paciente con fiebre prolongada, esplenomegalia,
pancitopenia e hipergammaglobulinemia policlonal debemos
pensar en Leishmaniasis como diagnóstico posible, especialmente
si es inmunodeprimido.
Diagnóstico
Demostración del parásito en biopsia de médula ósea (muestra
más rentable tras el bazo), hígado o adenopatía con tinción
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
de Giemsa. Crece en medios de cultivo especiales (Agar NNN,
Schneider). También existen pruebas serológicas (tanto detec-
ción de anticuerpos como de antígenos) y en nuestro medio se
utiliza también la PCR, tanto sobre muestras de biopsia como
en sangre.
Tratamiento
De elección anfotericina B liposomal, si bien, una alternativa
que por su bajo coste sigue siendo de elección en países
pobres, son los antimoniales pentavalentes.
Los pacientes VIH deben recibir profilaxis secundaria (con anfo-
tericina B liposomal) como mínimo hasta que no tengan ningún
signo de enfermedad y tengan CD4 >200/μl durante seis meses.
Enfermedad de Chagas (Tripanosomiasis americana)
Epidemiología y patogenia
Producida por Trypanosoma cruzi (MIR 12, 118; MIR). Es
una zoonosis endémica en toda Centroamérica y Sudamérica.
El vector es una chinche (de la subfamilia de los triatomas),
popularmente conocida como “vinchuca” en Bolivia, que
habita en las grietas y tejados de las viviendas en zonas rurales
y pobres. Tras la picadura el insecto deposita heces en las que
hay parásitos, que entran a través de la herida de la picadura o
Leishmaniasis
L. donovani (L. infantum en nuestro medio)
VIH, inmunodeprimidos
Dx: visualización de parásito (M.O. lugar rentable), cultivo (NNN, Schneider)
Tto.: antimoniales pentavalentes (Anfo B en formas resistentes)
Botón de oriente
Phlebotomus Leishmaniasis cutánea lesión papulosa que
+ Hepatoesplenomegalia
evoluciona a úlcera y deja cicatriz
Perro (reservorio)
L. tropica (L. infantum en nuestro medio)
Hiperpigmentación acral
(fiebre negra) Pancitopenia
Figura 5. Resumen leishmaniasis.
144
por mucosas como la conjuntiva. También se puede transmitir
por vía transplacentaria y por transfusiones y trasplantes de
órganos (MIR 18, 223).
Manifestaciones clínicas
Consta de 3 fases: una fase aguda tras la picadura (asintomáti-
ca en el 90% de los casos), una fase crónica latente en la que
individuo está asintomático pero presenta una parasitemia de
bajo nivel y una fase crónica sintomática o determinada en la
que se desarrollan las alteraciones características del Chagas
a nivel cardíaco o digestivo (no suelen coexistir las dos en el
mismo individuo). Un 30% de los infectados latentes evolucio-
narán a la forma crónica sintomática.
La afectación cardíaca es consecuencia de una fibrosis miocár-
dica, que da lugar a alteraciones eléctricas (arritmias, bloqueos
de rama -sobre todo derecha-, ondas Q, alteraciones de la
repolarización), y a una miocardiopatía dilatada que produce
manifestaciones de insuficiencia cardíaca y favorece la apari-
ción de trombos cardíacos. La miocardiopatía chagásica tiene
peor pronóstico que otras miocardiopatías dilatadas y la muer-
te súbita es la principal causa de muerte.
La afectación digestiva se produce por destrucción del sistema
nervioso entérico, lo que se traduce en un trastorno de la
motilidad digestiva y el desarrollo de “megasíndromes”, siendo
los más habituales el megaesófago (disfagia, pirosis, regurgita-
ción) y el megacolon (estreñimiento y dolor abdominal).
Fiebre nocturna y e hiperesplenismo
adenopatías
Infiltración de
médula ósea Hipergammaglobulinemia
por amascigotes policlonal
 Tema 14 · Infecciones por parásitos
Diagnóstico
Los métodos directos clásicos (frotis de sangre, cultivo) son
poco rentables en la fase crónica, por lo que la base del
diagnóstico son las técnicas serológicas. El diagnóstico de la
infección requiere la positividad de dos técnicas serológicas
diferentes.
Actualmente se dispone también de la PCR en sangre, que
permite no solo el diagnóstico sino la cuantificación de la
parasitemia, y es útil para monitorizar el tratamiento, ya que
las serologías pueden tardar hasta 5 años en negativizarse tras
la curación.
Tratamiento
El benznidazol es el tratamiento de elección, siendo el nifur-
timox una alternativa. Su uso se limita porque su efectividad
disminuye con la edad y la cronicidad de la infección. Así
en las formas agudas y en los niños es muy eficaz pero en
los individuos adultos su eficacia disminuye con la edad y es
inefectivo cuando ya hay manifestaciones establecidas de
Chagas. Otra limitación es que la tasa de efectos adversos es
elevada (vómitos, reacciones de hipersensibilidad cutánea, ede-
mas, artromialgias, parestesias, citopenias). A pesar de todo se
recomienda el tratamiento a todos los niños con evidencia de
infección y en general a todos los adultos <50 años que no
tengan una afectación cardíaca o digestiva establecida.
Trasmisión vertical
La mayor parte de las embarazadas con enfermedad de
Chagas se encuentran en la fase crónica de la enfermedad
y suelen estar asintomáticas, pero pueden presentar mayor
riesgo de parto pretérmino, bajo peso al nacer o muerte fetal.
La tasa de transmisión vertical es del 1 al 12% y es el prin-
cipal mecanismo de contagio en los países no endémicos.
Se recomienda cribado de la infección en las mujeres en edad
fértil procedentes de áreas endémicas, ya que el tratamiento
antiparasitario disminuye el riesgo de transmisión vertical en
posteriores embarazos.
La enfermedad de Chagas no requiere de modificaciones
en la conducta obstétrica habitual ni tampoco existe contra-
indicación para la lactancia materna.
Dado que el embarazo es una contraindicación para
el tratamiento antiparasitario (benznidazol o nifurtimox)
debido al posible efecto teratogénico, el cribado en los
recién nacidos de madres con enfermedad de Chagas y su
tratamiento temprano es la mejor estrategia. A los hijos se les
realizará microhematocrito y PCR. En caso de positividad o
clínica compatible con infección aguda congénita se iniciará el
tratamiento.
A los 9 meses de vida se realiza test serológico. Si los anti-
cuerpos son positivos, se confirma la transmisión vertical y
debe iniciarse tratamiento, consiguiendo tasas de curación del
95-100%. Si es negativo, se descarta la infección congénita.
Enfermedad del sueño (Tripanosomiasis africana)
(MIR 19, 18)
Producida por Trypanosoma brucei (subespecies gambiense y
rhodesiense).
Se transmite por la mosca tsé-tsé y cursa con un cuadro de
afectación del SNC (hipersomnia diurna e insomnio y agitación
por las noches) que termina en coma y muerte.
145
Diagnóstico: frotis de sangre y tinción de Giemsa.
En función de la especie y la gravedad se trata con alguno de
los siguientes fármacos: pentamidina, suramina, eflornitin o
melarsoprol. Existe un nuevo fármaco efectivo denominado
fexinidazol.
14.2. Infestaciones por helmintos
Enfoque MIR
Tema complejo, con pocas preguntas, bastantes menos que sobre
protozoos. Los helmintos más preguntados han sido Fasciola,
Anisakis y la hidatidosis. En general el tema es complejo y poco
rentable. Para aquellos que vayan mal de tiempo, mejor afianzar
los temas previos. Para los demás lectura rápida sin profundizar.
Los helmintos son animales pluricelulares. Los dividimos en
nematodos (tienen forma cilíndrica) y platelmintos, que a su
vez se subdividen en trematodos (con forma de hoja y no seg-
mentados) y cestodos (planos y segmentados).
(Ver tabla 3 en la página siguiente)
Recuerda...
La infestación por helmintos se asocia a eosinofilia, mientras que
los protozoos no son causa habitual de eosinofilia.
Las causas más frecuentes de eosinofilia en viajeros son:
Schistosoma, Strongyloides, filariasis y uncinarias.
Nematodos intestinales
Ascariasis
Producida por Ascaris lumbricoides. Es el nematodo intestinal
más grande. Se adquiere al ingerir los huevos en agua o ali-
mentos contaminados. Las larvas atraviesan la mucosa intes-
tinal y emigran por vía sanguínea hasta los pulmones, donde
realizan su maduración en los alveolos, para posteriormente
volver al tubo digestivo ascendiendo por el árbol bronquial
hasta ser deglutidos.
Durante la fase de migración produce síntomas respiratorios
transitorios en forma de tos, fiebre, infiltrados pulmonares y
eosinofilia (lo que se conoce como síndrome de Löffler).
La fase adulta en el intestino suele ser asintomática pero
en función de la carga parasitaria puede producir molestias
abdominales inespecíficas, násuseas, diarrea, déficits de micro-
nutrientes y retraso del crecimiento en niños. Las complicacio-
nes que pueden producir los gusanos adultos son la oclusión
intestinal por masas de Ascaris (causa muy frecuente de oclu-
sión intestinal en niños en áreas endémicas) y patología biliar
diversa (cólico biliar, colecistitis alitiásica, absceso hepático,
colangitis…) por migración accidental de los gusanos adultos
en el árbol biliar.
Se diagnostica por examen microscópico, visualizando huevos
en heces.
Se trata con albendazol o mebendazol (pamoato de pirantel en
gestantes). No se debe tratar con antihelmínticos la fase pul-
monar, pues la inflamación asociada a los helmintos muertos
es más perjudicial que el propio gusano.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

HELMINTO DATOS RELEVANTES TRATAMIENTO

Triquinosis Carne de caza/Mialgias ABZ/MBZ

Toxocariasis Endoftalmitis similar a retinoblastoma ABZ

Oxiuriasis Prurito anal nocturno ABZ/MBZ

Ascarisis Sd. Loeffler (eosinofilia pulmonar) ABZ/MBZ

Trichuriasis Prolapso rectal ABZ/MBZ

Estrongiloidiasis Hiperinfestación en inmunodeprimidos Ivermectina

Uncinarias Anemia ferropénica ABZ/MBZ

Anisakis Boquerones en vinagre/Abdomen agudo Endoscopia/Qx

Filarias Transmitida por moscas y mosquitos Ivermectina, Dietilcarbamacina

Dracunculiasis Úlcera perforante en pies Qx

Fasciola hepática Berros silvestres Triclabendazol ó Bithionol

Clonorquiasis Colangitis Praziquantel

Paragonimiasis Quistes en radiografía de pulmón Praziquantel

Schistosoma mansoni/japonicum Fibrosis periportal Praziquantel

Schistosoma haematobium Carcinoma vesical de células escamosas Praziquantel

Tenia solium Carne de cerdo/Neurocisticercosis Praziquantel

Tenia saginata Carne de vaca Praziquantel

DifiloBotriasis Anemia carencial en B12 Praziquantel

Hidatidosis (Echinococcus) Perros, quiste hidatídico Qx + ABZ

ABZ = albendazol; MDZ = mebendazol; Qx = cirugía

Tabla 3. Infecciones por helmintos: resumen.

Oxiuriasis
Es la helmintiasis más frecuente en nuestro medio. Está pro-
ducida por Enterobius vermicularis, siendo el hombre el único
huésped. Se adquiere al ingerir accidentalmente los huevos en
agua, alimentos, o por contacto directo con personas infecta-
das (o por autoinfestación), incluso es posible la diseminación
aérea de los huevos que son inhalados y posteriormente deglu-
tidos. Produce prurito anal y vulvar, con bruxismo asociado,
insomnio, etc.
Se diagnostica por examen microscópico, visualizando huevos
en heces. Las hembras adultas pueden visualizarse en el área
perianal (Test de Graham).
Se trata con albendazol o mebendazol (alternativa pamoato
de pirantel).
(Ver figura 7 en la página siguiente)

Trichuriasis
Causada por Trichuris trichiura. Transmisión oral-fecal.
Clínica: diarrea crónica, tenesmo y prolapso rectal.
Figura 6. Ascaris lumbricoides. Nótese la longitud del parásito. Diagnóstico: huevos en heces.

146
 Tema 14 · Infecciones por parásitos
Figura 7. Enterobius vermicularis en la luz colónica (oxiuriasis).
Tratamiento: mebendazol o albendazol.
Estrongiloidiasis (MIR)
Causada por Strongyloides stercoralis. Es endémico en áreas
tropicales y subtropicales. En España, endémico en el área de
La Safor (Valencia).
Las larvas infectivas penetran por vía cutánea y llegan al
pulmón por vía sanguínea, transportándose posteriormente
por las vías respiratorias hasta el tubo digestivo. Desde allí las
hembras adultas liberan larvas infectivas a través de las heces,
pero algunas de estas larvas pueden atravesar la pared del
colon o la piel perianal para penetrar y en el torrente sanguíneo
y perpetuar la infección. Esta capacidad de autoinfección es
característica del Strongyloides.
Puede producir un cuadro pulmonar con eosinofilia (tos, bron-
coespasmo, infiltrados) o intestinal (epigastralgia y diarrea)
pero la mayoría de los infectados presentan una infección
crónica asintomática (aunque suelen presentar eosinofilia). En
inmunodeprimidos (VIH, tratamiento con corticoides e inmu-
nosupresores) puede producir el “síndrome de hiperinfesta-
ción”, con diseminación de larvas a múltiples órganos y shock
séptico. En estos casos se puede producir bacteriemias por
bacilos gram negativos producidas por la migración de la larva.
El diagnóstico se basa en el examen microscópico (se visualizan
larvas, no huevos) repetido de muestras fecales en varios días
consecutivos, aunque los falsos negativos son muy elevados,
por lo que la serología es útil.
El tratamiento de elección es la ivermectina.
Uncinariasis
Provocada principalmente por Ancylostoma duodenale y
Necator americanus. Endémicas en áreas subtropicales.
El ciclo biológico es similar al de Strongyloides, penetran a
través de la piel y realizan migración transpulmonar hasta que
finalmente se asientan en el duodeno o yeyuno.
Producen cuadros de dolor abdominal, diarrea y anemia
ferropénica (por pérdida crónica de sangre a través del punto
de anclaje de la uncinaria, siendo una causa muy frecuente
de ferropenia en áreas endémicas) (MIR). Se diagnostica por
examen microscópico, visualizando los huevos en heces. El
tratamiento es albendazol, mebendazol o pamoato de pirantel.
147
Nematodos tisulares
Anisakis
Producida por el género Anisakis, cuya especie principal es A.
simplex. Infecta peces y mamíferos marinos, pero el ser huma-
no puede convertirse en hospedador accidental tras la ingesta
de pescados crudos o poco cocinados (ahumados, adobados,
etc.) que contienen las larvas (MIR). En España se relaciona
típicamente con el consumo de boquerones en vinagre.
Las larvas intentan anidar en el estómago o el intestino dando
un cuadro de vómitos y dolor abdominal que puede confun-
dirnos con un auténtico “abdomen agudo”. No es rara la
oclusión intestinal debida a una ileítis terminal producida por la
larva, que puede confundirse con una enfermedad de Crohn.
Se diagnostica y se trata mediante procedimientos endoscópicos
o cirugía (MIR) aunque la presencia de eosinofila y sobre todo
la elevación de la IgE específica pueden ser útiles para el diag-
nóstico. Puede ser útil la administración de albendazol si no se
logran extraer las larvas. En los casos de obstrucción intestinal
los corticoides disminuyen la inflamación y también son útiles.
Otra manifestación clínica no infecciosa derivada de la presen-
cia de Anisakis en el pescado son las reacciones alérgicas
mediadas por IgE (urticarias y anafilaxias) tras ingesta de pes-
cado contaminado (muchas de las alergias alimentarias previa-
mente atribuidas al pescado se deben, en realidad, a hipersen-
sibilidad a antígenos de Anisakis).
Figura 8. Manejo endoscópico de Anisakis.
Triquinosis
Producida por Trichinella spiralis tras ingesta de carne de
cerdo, jabalí, etc., mal cocinada (parasitada con las larvas).
Inicialmente clínica digestiva seguida de afectación sistémica
por migración de las larvas (fiebre, edema periorbitario, delirio,
hipotensión, miocarditis, eosinofilia), hasta que llega al múscu-
lo y se enquista (miositis, calambres, disfonía…) para terminar
calcificándose. Analíticamente cursa con marcada eosinofilia y
elevación de LDH y CPK.
El diagnóstico puede confirmarse con serología (seroconversión
a las tres semanas) o biopsia muscular (visualización de larvas).
Se trata con albendazol, mebendazol o tiabendazol (asociado
a glucocorticoides si existe afectación cardiaca).
Toxocariasis
Producido por Toxocara canis y T. cati (parásitos intestinales de
perros y gatos). Los huevos eclosionan en el intestino y de ahí
las larvas migran al resto de órganos (larva migrans visceral,
con eosinofilia y afectación de ojo, SNC, hígado, pulmón y
corazón, con granulomas y hemorragias).
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Se diagnostica por serología y biopsia de tejidos afectos. Se
trata con albendazol, mebendazol o dietilcarbamacina.
Dracunculiasis
Producida por Dracunculus medinensis (conocido como “gusa-
no de Guinea”). Endémico en muchas zonas de Asia y África
ecuatorial.
La enfermedad se adquiere al ingerir crustáceos microscópicos
del género Cyclops (hospedadores intermediarios) en el agua
de bebida. La hembra se aloja en el tejido subcutáneo, gene-
ralmente en la pierna y provoca una ulceración a través de la
cual expulsa larvas que pueden sobrevivir varios días en el agua
hasta que encuentran el hospedador intermediario. La úlcera
se cronifica y la sobreinfección es la complicación habitual.
El diagnóstico es clínico. Es fácil observar el extremo caudal del
parásito en la úlcera cutánea.
Tratamiento: extracción quirúrgica. Metronidazol.
Profilaxis: filtración del agua de bebida.
Filariasis
Las filarias son un grupo de nematodos que incluye a varias
especies responsables de diferentes cuadros clínicos trasmitidas
por mosquitos y moscas picadoras (MIR 10, 118; MIR).
Filariasis linfáticas
Producidas por Wuchereria bancrofti, Brugia malayi y Brugia
timori. Endémicas en las zonas tropicales. Son transmitidas
por diferentes mosquitos (Culex, Aedes, Anopheles spp.), que
inoculan la larva infectiva en la piel. Esta penetra a través del
tejido celular subcutáneo hasta migrar hacia los ganglios linfá-
ticos, donde madura hasta el gusano adulto. Desde los gan-
glios se reproducen y dan lugar a las microfilarias que invaden
el torrente sanguíneo donde pueden ser capturadas por un
mosquito. La presencia de las filarias en los ganglios linfáticos
puede dar lugar a manifestaciones agudas (fiebre y linfangitis
aguda) y sobre todo crónicas en forma de linfedema crónico
(conocido como “elefantiasis” en los casos más graves) e
hidrocele. En individuos no residentes en zonas endémicas que
adquieren la infección también pueden aparecer reacciones de
hipersensibilidad tanto cutánea (urticaria y eosinofilia) como
pulmonar (eosinofilia pulmonar “tropical”).
Loasis
Producida por Loa loa. Endémico del centro y oeste de África
subsahariana. Su vector es el tábano Chrysops. A diferencia de
las filarias linfáticas, el gusano adulto vive en el tejido celular
subcutáneo, por lo que la manifestación clínica característica
es el “edema del Calabar”, un angioedema localizado de
mecanismo alérgico provocado por el paso del gusano o por
las microfilarias, que suele ser migratorio o recidivante. Otra
manifestación muy conocida es la migración del gusano a
través de la conjuntiva.
Oncocercosis
También llamada “ceguera de los ríos” está producida por
Onchocerca volvulus. Endémica en África, su vector es la
mosca negra (género Simulium). Los adultos viven en el tejido
subcutáneo formando nódulos (que pueden palparse), pero las
148
microfilarias migran a la piel, lo que da lugar a una dermatitis
papular pruriginosa que puede ser aguda o crónica (y da lugar
a liquenificación, atrofia y e hiperpigmentación), y a la cámara
anterior del ojo, donde provocan una queratitis esclerosante
que conduce a la ceguera.
Diagnóstico y tratamiento (MIR)
El diagnóstico se realiza mediante la identificación de microfila-
rias en sangre periférica. En el caso del Loa loa la visualización
de la larva en la conjuntiva es diagnóstica. En el caso de la
oncocercosis puede visualizarse las microfilarias en biopsias de
piel o en el ojo mediante lámpara de hendidura.
El tratamiento de elección es la dietilcarbamazina (DEC), excep-
to en la oncocercosis que se prefiere la ivermectina.
Se propone tratamiento generalizado con ivermectina en áreas
de alta prevalencia de oncocercosis. En áreas donde la infesta-
ción por loa-loa pueda coexistir se debe tratar previamente la
loasis con albendazol, ya que si la loasis se trata con ivermecti-
na existe riesgo de desencadenar una encefalitis grave.
Las macrofilarias viven en simbiosis con la bacteria Wolbachia.
Por este motivo el tratamiento adyuvante con doxiciclina podría
ser de utilidad, aunque todavía no hay sufientes estudios.
Trematodos
Esquistosomiasis (MIR)
Producida por varias especies de Schistosoma, principalmen-
te S. mansoni (África subsahariana, Oriente Medio, Índico,
Caribe), S. japonicum (sudeste asiático) y S. haematobium
(África, Oriente Medio e India (MIR 15, 122)). La infección se
adquiere en contacto con aguas dulces contaminadas con las
larvas infectivas (cercarias). Las cercarias penetran a través de la
piel, generando una reacción inflamatoria que se puede mani-
festar en forma de dermatitis pruriginosa localizada (conocida
como “dermatitis del bañista”). Una vez en la piel pierden
el flagelo y migran por el torrente circulatorio hasta el hígado
y los pulmones, donde maduran hasta alcanzar la fase adulta.
En este período se puede producir una reacción de hipersensi-
bilidad sistémica conocida como Fiebre de Katayama (cursa
con fiebre, rash, dolor abdominal, diarrea, hepatoesplenome-
galia y eosinofilia y suele autolimitarse tras varias semanas). Los
gusanos adultos finalmente se asientan en el sistema venoso,
donde se dedican a producir huevos. La reacción inflamatoria
(tipo granulomatoso) frente a estos huevos es la principal res-
ponsable del daño crónico que produce la esquistosomiasis.
La infección crónica puede ser asintomática, aunque la mayoría
de los pacientes tienen eosinofilia y al cabo de algún tiempo
suele dar manifestaciones cínicas según el lugar donde asienta
el esquistosoma adulto.
• S. mansoni y japonicum residen en el plexo venoso mesen-
térico. La migración intestinal de los huevos puede provocar
microulceraciones, sangrados intestinales, diarrea y molestias
abdominales. La fibrosis de los vasos periportales da lugar a
una hipertensión portal pre-sinusoidal (con las consiguientes
complicaciones: ascitis y varices esofágicas), que es la respon-
sable de la esquistosomiasis hepatoesplénica (MIR).
• Schistosoma haematobium coloniza las vénulas del aparato
urinario, produciendo esquistosomiasis vesical, manifes-
tada por disuria, hematuria… y se asocia con el carcinoma
vesical de células escamosas.
 Tema 14 · Infecciones por parásitos

El diagnóstico se basa en la visualización microscópica de Manifestaciones clínicas

huevos en heces (esquistosomiasis intestinal) u orina (esquis-
tosomiasis vesical).
El tratamiento es praziquantel.
Fascioliasis
Producida por Fasciola hepatica y F. gigantica. Se adquiere
por ingesta de vegetación de la ribera de los ríos donde se
encuentran las cercarias de la Fasciola enquistadas, caracte-
rísticamente en los berros silvestres (MIR). En el duodeno
las cercarias se desenquistan, atraviesan la pared intestinal
y migran por el peritoneo hasta penetrar en el hígado para
alcanzar los conductos biliares, donde se desarrollarán a la
fase adulta.
Durante la invasión inicial produce un cuadro abdominal con
afectación hepática (fiebre, dolor abdominal y en hipocondrio
derecho, diarrea, hepatomegalia), prurito y eosinofilia. En la
fase crónica puede producir obstrucción de vías biliares y deri-
var en una colangitis esclerosante o una cirrosis biliar.
Se diagnostica por examen microscópico de las heces (visuali-
zación de huevos).
Se trata con triclabendazol o bithionol. En casos de infección
grave, también corticoides.
La lesión que produce en los tejidos es el quiste hidatídico. La
afectación hepática es la más frecuente, hasta el 60% de los
casos, generalmente en lóbulo derecho. Los quistes hepáticos
suelen ser asintomáticos y se diagnostican de forma casual (en
pruebas de imagen realizadas por otro motivo). Si dan clínica,
suele consistir en dolor abdominal, hepatomegalia, y a veces
ictericia por compresión del colédoco (raro). La forma pulmo-
nar suele ser otro hallazgo casual (Rx).
Las complicaciones son:
• Sobreinfección de quiste: dando lugar a un absceso hepático
(fiebre, hepatomegalia dolorosa…) (MIR).
• Rotura del quiste: la más frecuente es la rotura a la vía biliar
(rotura espontánea), que cursa con cólico biliar, con ictericia,
fiebre, prurito, etcétera. También puede ocurrir la rotura a la
cavidad peritoneal (produce dolor brusco, con shock anafilác-
tico). La rotura a la luz bronquial produce tos y expectoración
(denomina vómica).
• Sensibilización a las proteínas del quiste (cuadro de urticaria,
eosinofilia, anafilaxia).

Clonorquiasis
Producida por Clonorchis sinensis. Endémica en Asia.
Muy similar a Fasciola, pero se transmite por ingesta de pes-
cado crudo o poco cocinado. La infección crónica o recurrente
está relacionada con colangiocarcinoma.
Diagnóstico: visualización de huevos en heces.
Se trata con praziquantel.

Paragonimiasis
Producida por Paragonimus westermani. Ciclo biológico similar
a Fasciola y Clonorchis. Se transmite por ingesta de crustáceos
de agua dulce crudos o poco cocinados.
Figura 9. Quiste hidatídico hepático. Se visualizan las hidátides hijas dentro
Se localiza en los pulmones, pudiendo producir infiltrados del quiste hidatídico.
pulmonares con quistes característicos. Se manifiesta por tos,
hemoptisis y eosinofilia en sangre periférica.
Se diagnostica por examen microscópico, visualizando los hue-
vos del parásito en esputo o heces. Tratamiento: praziquantel.

Hidatidosis

Epidemiología y patogenia
Causada por Echinococus granulosus. Los perros y los lobos
son los huéspedes definitivos de las formas adultas, que habi-
tan en su intestino. Estos animales eliminan los huevos del
parásito en las heces, contaminando el suelo y el agua, per-
mitiendo así la infección de huéspedes intermedios (ganado,
hombre), por ingesta de alimentos o agua contaminados con
estos huevos. Es más frecuente en niños que conviven con
perros (juegos, manos contaminadas del niño).
Tras la entrada por vía digestiva, el gusano llega al hígado a
través de la vena porta. Desde allí puede diseminarse a otros Figura 10. Hidatidosis pulmonar. Radiografía de tórax en la que se observa una
órganos (pulmón, etc.). lesión nodular cavitada en situación anterior derecha paracardiaca, de paredes
relativamente finas (flecha morada), y con cierta nodularidad en la zona más
declive (flecha verde) en relación con membranas desprendidas (signo del
nenúfar).

149
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Diagnóstico
Se realiza por la clínica, analítica (eosinofilia (MIR 13, 6)), prue-
bas de imagen y serología (MIR 13, 5) (ELISA es la prueba más
específica, pero hay falsos negativos).
Entre las pruebas de imagen, la radiografía simple detecta los
quistes pulmonares, pero en otras localizaciones sólo si están
calcificados (hígado). La ecografía, TC y RM revelan quistes
bien definidos; la presencia de quistes “hijos” dentro del quiste
o la calcificación de la pared son hallazgos muy específicos.
Existen quistes con cavidad única y otros “alveolares” (tabica-
dos con mútiples cavidades).
Está contraindicada la punción-aspiración con intención sólo
diagnóstica por riesgo de rotura quística (anafilaxia, diseminación).
Tratamiento
El quiste hidatídico se trata con albendazol (400 mg/12h)
cuando está vivo, y según el estadío ecográfico de la OMS (ver
tabla 4) puede necesitar algún procedimiento adicional:
• Cirugía (quistectomía ampliada -periquistectomía-): de elec-
ción en los quistes multiseptados (CE2) o con vesículas hijas
(CE3b). Para disminuir el riesgo de siembra peritoneal durante
la extirpación quirúrgica se recomienda albendazol o prazi-
quantel antes y después de la cirugía.
• Técnica PAIR: Punción guiada por eco o TC – Aspiración del
contenido – Infusión de agentes escolicidas (alcohol o suero
hipertónico) – Reaspiración. Es muy eficaz en quistes unilocu-
lados y sin vesículas hijas (CE1 y CE3a).
ACTIVO
CE1 CE2
Albendazol
Albendazol + cirugía
± PAIR (si >5 cm)
Tabla 4. Tratamiento del quiste hidatídico según la clasificación ecográfica de la OMS.
• Otras técnicas percutáneas: existe menos experiencia pero se
pueden realizar drenajes percutáneos con catéteres de gran cali-
bre y dispositivos de corte. Pueden ser una alternativa a la cirugía.
• Los quistes inactivos (CE4 con material heterogéneo en su
interior; CE5 calcificados) no requieren tratamiento salvo que
se compliquen (MIR 19, 15).
Otros cestodos
Teniasis
Producida por Taenia saginata y Taenia solium. En el caso de
T. saginata el huésped intermedio es la vaca, y para T. solium
el cerdo. El hombre adquiere la teniasis por ingesta de carne
infectada (poco cocinada) con cisticercos.
La teniasis intestinal suele ser asintomática y se diagnostica por
examen microscópico de las heces.
El tratamiento se realiza con praziquantel en dosis única.
Neurocisticercosis
Es la infestación del SNC por larvas (cisticercos) de Taenia
solium cuando el hombre se convierte por accidente en hospe-
dador intermediario.
Taenia solium (o tenia del cerdo) es un nematodo intestinal de
distribución mundial, pero endémico en Latinoamérica, India,
Sudeste asiático y África subsahariana, donde constituye la
causa más frecuente de epilepsia no traumática.
TRANSICIONAL INACTIVO
CE3 CE4 CE5
CE3A CE3B
Albendazol ± PAIR Albendazol Observación
(si >5 cm) + cirugía
150
 Tema 14 · Infecciones por parásitos

A diferencia de la teniasis intestinal, que se adquiere por inges- Suele ser asintomática pero puede producir una anemia mega-
ta de cisticercos (presentes en la carne de cerdo poco cocina- loblástica por déficit de vitamina B12.
da), la neurocisticercosis se adquiere por ingesta de huevos El diagnóstico se hace visualizando los huevos del parásito en
de T. solium (bien desde las heces de individuos con teniasis las heces.
intestinal o bien por aguas contaminadas), que eclosionan en
Tratamiento: praziquantel.
el intestino dando lugar a larvas que atraviesan la pared intes-
tinal y migran por vía hemática a los músculos y al SNC, donde
forman los cisticercos (un estadio madurativa de la tenia), que
básicamente podríamos describir como un quiste milimétrico EOSINOFILIA DE EOSINOFILIA POR
con una larva dentro. Estos cisticercos viven unos 4-5 años, CAUSA PARASITARIA PARÁSITOS AUTÓCTONOS
pero finalmente acaban muriendo y degeneran, habitualmente
calcificándose. Estos cisticercos, cuyo número puede ir desde Protozoos:
uno a cientos o miles pueden irritar la corteza cerebral dando la eosinofilia es excepcional, Toxocara
lugar a crisis epilépticas o dependiendo de su ubicación ser solamente en: Cystoisospora Trichinella
causa de una hidrocefalia obstructiva, que son las dos manifes- belli, Dientamoeba fragilis y Fasciola
taciones clínicas más frecuentes. Para el diagnóstico se reco- sarcocistosis. Echinococcus
mienda realizar serología, así como RM y TC craneal, siendo Helmintos: Strongyloides (Valencia-La Safor)
muy característica la presencia de lesiones quísticas calcificadas la eosinofilia ocurre en pocas Anisakis
con un pequeño punto de calcificación interior. ocasiones en hidatidosis y Dirofilaria
Taenia.
El tratamiento antiparasitario debe administrarse en todos lo
pacientes con quistes viables (muestran edema perilesional y no
tienen calcificación) a menos que exista hipertensión intracra- Tabla 5. Causas parasitarias de eosinofilia.
neal. Si existen 1 ó 2 quistes viables se utilizará monoterapia
con albendazol 10 días, recomendando la combinación de
albendazol y praziquantel si hay más de 2 quistes. Los esteroi- 14.3. Medicina del viajero
des se recomiendan siempre antes del tratamiento antiparasi-
tario para disminuir el edema y los anticomiciales se indican si
paciente tiene crisis comiciales. Evaluación general a la vuelta de un viaje

En pacientes asintomáticos no está recomendada la evaluación

Figura 11. Neurocisticercosis en diferentes estadios, donde se observan lesio-
nes quísticas y numerosas lesiones calcificadas en la profundidad de los surcos
corticales. Las lesiones calcificadas puntiformes representan el estadio nodular
calcificado. En ganglios basales izquierdos se observa una lesión de naturaleza
quística la cual asocia un nódulo en su interior. Estos hallazgos se corresponden
con lesión en estadio vesicular.
Recuerda...
Si todas las lesiones están calcificadas no está indicado el trata-
miento antiparasitario y únicamente se administra tratamiento
antiepiléptico si el paciente presenta crisis comiciales.
Difilobotriasis
Causado por Diphyllobothrium latum o “tenia de los peces”.
Se adquiere al comer pescado de agua dulce crudo o poco coci-
nado contaminado con larvas (el salmón es la principal fuente).
Es más frecuente en zonas frías con abundantes ríos y lagos,
como Escandinavia, Europa central, USA-Canadá (región de los
Grandes Lagos) y Japón.
sistemática, no obstante, puede estar recomendado realizar
una evaluación general a pacientes en caso de:
• Inmigrantes que visitan a sus familiares.
• Viaje con duración mayor a 3 meses.
• Viajes que incluyen actividades de riesgo.
• Contacto con agua dulce en áreas endémicas (Schistosoma).
• Caminar descanzo en suelos contaminados (Strongyloides).
• Relaciones sexuales no protegidas (serologías VIH, VHC, VHB
y sífilis).
• Sanitarios expuestos a pacientes con tuberculosis (Mantoux /
IGRAs).
Principales síndromes asociados con viajes
Tras la vuelta de un viaje los síndromes infecciosos más fre-
cuentes son: diarrea, fiebre e infecciones respiratorias.
Ante un paciente en situación grave se debe descartar malaria,
dengue y fiebre tifoidea. Además se obtendrán hemocultivos,
serologías que incluyan rickettsias, fiebre Q, VIH, VHC y VHB.
En pacientes con sospecha de fiebre hemorrágica, virus respi-
ratorios emergentes (como el coronavirus MERS-CoV), tubercu-
losis o infección desconocida potencialmente transmisible hay
que instaurar medidas de aislamiento.
Diarrea
(Ver tema 7.2. Diarreas infecciosas agudas y toxiinfeccio-
nes alimentarias / Diarrea del viajero)

151
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Fiebre
Una proporción muy importante de las fiebres post-viaje no tie-
nen diagnóstico específico. Por orden de frecuencia las causas
más importantes de fiebre después de un viaje son:
• Malaria: siempre se debe descartar en una fiebre del viajero.
• Arbovirus (dengue, Chikungunya, Zika).
• Bacterias (fiebre tifoidea, rickettsias, fiebre Q, leptospirosis).
Si hubiese sospecha de fiebre hemorrágica se solicitará antíge-
no (NS1) frente dengue o RNA en sangre y orina (si han pasado
menos de 15 días) o serología (si han pasado más de 15 días).
Infecciones respiratorias
Las causas más frecuentes son los virus y bacterias habituales,
con especial relevancia de S. aureus y Legionella. Durante los
viajes cortos el riesgo de infección por tuberculosis es bajo. Los
viajeros que prevean exposiciones prolongadas a tuberculosis
deberían hacerse una prueba de tuberculina antes del viaje.
Si la reacción es negativa, deberían repetírsela 8-10 semanas
después del regreso.
En caso un cuadro respiratorio con eosinofilia debe sospe-
charse schistosomiasis, síndrome de Löeffer y paragonimiasis.
Otras patologías que deben sospecharse son la toxicidad por
mefloquina (si se ha utilizado como profilaxis anti-palúdica) y
el tromboembolismo pulmonar (viajes prolongados en avión,
tren o autobús).
Eosinofilia
En pacientes con eosinofilia tras viaje hay que sospechar
infestación por helmintos (60-70%), siendo lo más frecuente
Strongyloides, Schistosoma y filarias. Se debe solicitar examen
de parásitos en heces y serología para Strongyloides. En caso
de no lograrse identificación se iniciará tratamiento empírico
con ivermectina y albendazol (o praziquantel si hay una sospe-
cha de exposición a Schistosoma) y comprobar la normalización
de los eosinófilos tras el tratamiento. Los pacientes inmuno-
deprimidos tienen mayor riesgo de presentar un síndrome de
hiperinfestación por Strongyloides.
152
Otras infecciones
Las infecciones con manifestaciones neurológicas más frecuen-
tes tras un viaje son: malaria, infecciones virales y meningitis
bacterianas.
En caso de hematuria debe considerarse la esquistosomiasis
vesical (búsqueda de huevos en orina).
Las embarazadas tienen mayor susceptibilidad para presentar
diarrea, listeriosis, fiebre tifoidea, malaria y hepatitis E.
Medidas preventivas
Medidas preventivas para evitar picaduras de mosquitos
• Usar ropa de colores claros, camisetas de manga larga y pan-
talón largo.
• Uso de repelentes que contengan DEET al 40-50% (en caso
de utilizarse protector solar, debe administrarse el protector
primero).
• Evitar salir al amanecer o atardecer.
• Evitar el uso de perfumes o colonias.
• Dormir con mosquitera o aire acondicionado.
Prevención de la diarrea
• Beber agua embotellada, incluso para cepillarse los dientes.
En caso de no disponer de agua embotellada se debe hervir,
clorar o filtrar. Evitar el hielo.
• Cocinar todos los alimentos y pelar la fruta.
• Realizar higiene de manos con agua y jabón.
Otras recomendaciones generales
• No bañarse en ríos o lagos de agua dulce.
• Ir siempre calzado o evitar el contacto directo con la arena en
playas salvajes.
• Se desaconseja a las embarazadas viajar a zonas de malaria.
• Si se ha viajado a zonas de transmisión de Zika se recomienda
esperar 6 meses para la planificación del embarazo.
 Reglas mnemotécnicas
Infecciosas y Microbiología

Regla mnemotécnica Regla mnemotécnica

Los antibióticos liposolubles son buena elección La PRIMA VIOLEta te HIPNOtiza
para las bacterias intracelulares: Se debe añadir PRIMAquina al tratamiento de la malaria por
P. VIvax y P. OvaLE, para erradicar los HIPNOzoítos.
Te Quiero Mucho
Tetraciclinas Autora: Lidia Pérez García
Quinolonas
Macrólidos

Autor: Pedro Peña Ortega

Regla mnemotécnica
Tifus ePidémico:
• Producido por R. Prowazekii
• Transmitido por el Piojo del cuerpo.
• Afecta a las Personas (única rickettsiasis no zoonótica).

Autora: Victoria Paula Quintero Morillo

153
 BIBLIOGRAFÍA

• Harrison’s: Principios de Medicina Interna, 20.ª edición. JL Jameson, A Fauci, D Kasper, S Hauser, D Longo, J Loscalzo. McGraw
Hill, 2019.
• Farreras-Rozman: Medicina Interna, 18.ª edición. C Rozman, F Cardellach, JM Ribera, A de la Sierra. Elsevier, 2016.
• Cecil: Tratado de Medicina Interna, 25.ª edición. L Goldman, DA Ausiello, AI Schafer. Elsevier, 2017.
• Mandell, Douglas y Bennett: Enfermedades Infecciosas. Principios y Práctica, 8.ª edición. JE Bennett, R Dolin, MJ Blaser.
Elsevier España, 2015.
• OMS. Treatment of tuberculosis: guidelines, 4th edition. Disponible en: https://www.who.int/tb/publications/2010/9789241547833/
en. OMS, 2010.
• Guía de terapéutica antimicrobiana 2019, 29.ª edición. J Mensa, A Soriano, J García-Sánchez, F Marco, E Letang, P Llinares, E
López-Suñé, J Barberán. Antares, 2019.
• Documento de consenso de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infec-
tados por el virus de la inmunodeficiencia humana (Actualización enero 2019). Disponible en: http://gesida-seimc.org/category/
guias-clinicas/antirretroviral-vigentes/

154
 Sedes

Oviedo
Bilbao
Santiago
Navarra

Valladolid Zaragoza
Barcelona
Salamanca

Madrid
Valencia

Albacete

Alicante
Córdoba Murcia
Sevilla
Granada
Málaga

Las Palmas
de Gran Canaria