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EL LIBRO GORDO AMIR : PREGUNTAS EXAMEN MIR


2009-2019 Y SUS COMENTARIOS {7,o edición)

ISBN
978-84-16856-91 -6

DEPÓSITO LEGAL
M16745-2019

ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR. S.L.


.WWW.academlamir.com
info@academlamlr.com

DISEt:lO. MAQUETACIÓN E ILUSTRACIONES


Iceberg Visual Diseño. S.L.N.E.

la protecoón de tos derechos de autm se extiende tanto al contenido redac-


coonal de la publocacJOn como al dlSeIIo. dUSlriClOnes y fOlogratras de la mosma.
por lo qur queda prohibida SU reproduccJOn 10lal o pa,oaI ~n el pe'rN$O del
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El libro gordo AMIR

Preguntas Examen MIR


2009-2019 Y sus comentarios

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=P AUTORES +=
DIRECCIÓN FRANCO DIEZ, EDUARDO (5) GALLO SANTACRUZ, SARA (15)
EDITORIAL RUIZ MATEOS, BORlA (30) ARREO DEL VAL, VIVlANA (7)
CAMPOS PAVÓN, JAIME (10) SESMA ROMERO, JUUO (31)
SUAREZ BARRIENTOS, AlOA (33) AMMARI SANCHEZ-VILLANUEVA, FADI (4)
SANCHEZ VADILLO, IRENE (7)

RELACIÓN GENERAl DE AUTORES


N>f.'I/" AlFONSO. JC:IMif. tI' ()(lGADO MÁR()I.n. AHA MAAfA (10) llLNGO AlONSO, GONZAlO 1101 RODRIGuU·IATllOllU ~ BLATRIZ [61
Al!IXHE1UWK), ANGEL aJ ESTEBAN-sANc HEZ. JONATliAN (1)) MAIOON Rt..8IO. I-ECTOR (5) RlIZ M4TtOS. BClIU4 (lO)
;'¿VAI!1. ~S. EVA (3) FEQ(·AItACl. CAIIlOS ( 14) MARTOS caERl, NA1AlJA (11) sANcHEl VADlUO. IRENE en
AMMAAI SANCHU·Vl.lANUEVA. fADI (4) FRANCO DIEz. EDUAAOO es) MOGM ~. EDUARO 122) SESMA ROMERO. J..lj() 011
AMOMS lUQUE, MlGUEllSI GAlLO SAHTACRuz. SAAA 1151 MONJQ HENltY, IRENE (7) SlWJ.A·.aT4, SERGIO w,
AHTON SANTOS. AJAN ~IGUEL (6) GAHOIA GONZAlE2. MARIA LlASA m MUERTE·MORENO, r.lAN (12) SOUTO SOTO. AUAA DANflA (14,
AMEO DEL VAl" \/MANA m GMCIA CAMERAS. AlEJNC)R() '1' O.UlZ SAlVADOR. JOSt MAAIA (2), suAAEZ BAMIEHTOS. AlOA (3)
IAAAIO GlNtNEl. PAllO (1) GARCIA·ESCUANO MARltt R()Rff\fCJO (12' OTAO..A AAC" HUGO (9) l.uMA POlO, ICAlUHIRO (14)
BATAllE« TORRAlIA.. AlE.X 181 GOf..1EZ ROMERO. MUlA (16) PADtA.US CASTIllO. I!IERN.4T (8) TNtAMIHO PMADO. N()(1JA.(10)
IlNAVENT HU~E2, DIEGO en CiOMEZ.MAYORDQMO. vlCTO!!!l 2.i pAMJO CO«1tS. Vl(TQft (24, lt.IGEll MUNOl. FRANCISCO JA\llf.A (6)
8ERHAL. BEllO. DAVO (9) GOMEN'OftRO SÁNCHEZ. PABlO (l7t PASCUAl ~TiNEZ. AORW4A (25) TOMES fEmAN)(z. OAVI) (10)
CAlRERA MARANll OStM (lO) GIUDlv.-.l\.OllliA. NOO ClIl f'f:Ml sAAcHEZ. WQUElISUS (16) '~fE.RNANoU. "lBunO ()5l
CAMPOS PAVON. IAIo!E 00) 18M€Z SANZ. GEMMA (19) Pf:REZ nuGO. SILVIA 1\0) lIXHX) GCWZAI.U DEL TAHAGO, MAA!A OQ
CAAOQS().lOPa, fSA8(L (I" LAlUE2A llANCa, ANTONIO (lO) PN.1.A SAHTOS. IERr", (27) VAl.T1.J(l~", s,..N1AW.R!A. .&AlA un
COMAlES BENTIZ. CARLOS m lOf'EZ fl0Rf2. LUZ (1) PINTOS PASCUAL lDUAAA (28) vAlOUEZ GOMEZ. fIUSA (38)
CUtSTA HEKAANDEZ. ~ (12) lOrEZ-~IAANO, AlBERTO (2QJ RAMIftO~, ~"'TIUCIA (,l9) VIiAN\JEVA MARTINa. IAWA (¡¡
DE MlGUEl<AMf'O. 80fUA (1 O) lOl.JlttIRO AMIGO. toSE: (8) RAMOS MNEZ. IA.YIER (S)

(1) H G U GttgaflO MM..r.on ~Id ( 11) H Ntr.... SI. t» Amena. ~ (20) H U !.M't Juian di AllcMlta AkM\~ t291 H ( U lonno.1eY lM.lI)On
(2) H RlbeflnlemaaoNl ~ CIl) H ( 5MI (1110!. ~td al) H HM~o MIdrld (lO! H Ctntr.tl de 1.1 (ruz ROfoI MIch:i
D) H u ~ Ochoa Madnd (111 H u de Geule M.ctnd a2) H u v~~ d'HeOron I.-cdon.f UH H G U deAtollle Atonle
(' ) H U VIfgefI dt4 RoOo Snlll.i 114' H U PumldtHtenv MIdnd (23) H C UdrV~ V~ (lZl H U OUIIOnWkId M.tdnd ~td
(» H u bnón '( C~ M,¡dtid (lS) H CM'! MIUft Ibw a4' H u Dr Jowp TI\JIU c...0I\I C))) C..... u di ~,¡fr. MMIDd
(6) H tnfM'IU CfISbN PatLI. MadrId (16) H U .Jo,,¡n xa TMligON (2S) H U InIM'IU EIeM PlUdrId (14' H u fuldaoOn AImtcOn loMdnd
m H u lA P,Il. J,Mdnd (1 n( H AI.Ibtf ~ BrllYO Motdnd (l6) lIISbCutode~I"''1 USI H U de TO!ff7On ~ICI
(8) H Cinc Barutona ( 18) H ~ -" CoruI'\a la CCJfU\J AdIcoOne!.. f'SMAfl Iclrc~ U61 H u de 8a5urto 811b"o
(9) H U di f~.cW MMIf.d (19) H U clIP 8fhc~ UiO'f,.l. o- un ~".11.'" .m.toPf"#Mto M.tdnd un H C u di V~ Villloido1id
(10} H U 12 de OctubrR M«h1 1.JoIng¡1. ~ (21' ti U rundKIOn JImtnez Dial. f.Mdnd (lA) H U HM Mantt!Pf'1nOpR MIdnd

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CARDIOLOGIA y CIRUGIA CARDIOVASCULAR ...................................................................................................... 13


Tema 1. Anatomla y fislologla cardla<:a ................................................................................................................... 13
Tema 2. Semoologla cardlovaseular .............. .......................................................................................................... . 15
Tema 3. F~rmacos en cardlologla ............................................................................................................................ 16
Tema 4. Cardlopatfa Isquémlca ............................................................................................................................... 18
Tema 5. InsufICiencia cardiaca ................................................................................................................................. 32
Tema 6. TaquICardias .............................................................................................................................................. 41
Tema 7. BradICardias ......................................................................... .. .............................................. ...................... 47
Tema 8. Valvulopatfas .................................................. ........................................................................................... 49
Tema 9. HipertenSIÓn artenal .................................................................................................................................. 55
Tema 10. Enfermedades de la aorta y patologla artenal .......................................................................................... 60
Tema " . Enfermedades del miocardio ................. ............................................. ........ ............... .............................. 66
Tema 12. Enfermedades del pencardlo ................................................................................................................ 70
Tema 13. Cardiopatías congénotas .......................................................................................................................... 75
Tema 14. Enfermedades de las venas y h nf~tlCos .................................................................................................... 78
Tema 15. Reanimaoón cardiopulmonar (RC P) ......................................................................................................... 80
Tema 16 Sincope ...................................................................................................... ............................................. 82
Autores: Eduardo Franco Diez. Javier Ramos Jiménez. Aida Suárez-Barrientos. Maria Udondo Gonzá/ez del Tánago. Bor}a
Ruiz-Mateos
DERMATOLOGIA ................................................................................................................................................... 85
Tema 1. Generalidades ......................................................... .................................................................................. 85
Tema 2 Manlfestaoones cut~neas de las enfermedades SistémICas ........................................................................ 85
Tema 3. DennatoSls eritematoescamosas .................................... ,........................................................................... 90
Tema 4 DermatosIS ampollosas .............................................................................................................................. 90
Tema 5. Panoculitis ................................................................ ............................ ..................................................... 91
Tema 6. InfeCCIones cut~neas ............... .................................................................................................................. 92
Tema 8. Neoplasias cut~neas .................................................................................................................................. 93
Tema 9. Patologla de los aneJos .............................................................................................................................. 98
Tema 10. Alopecias ................................................................................................................................................ 98
Tema 11 Eccema ................................................. .................................................................................................. 99
Tema 12. Urticaria .................................................................................................................................................. 100
Tema 16. ToXlcodermias ,........................................................................................................................................ 100
Otros .............................................................................................................................................................. 101
Autores: José Maria Oniz Salvador, Ana Maria Delgado Márquez, Jara Va/tuefla Santamarla.
DIGESTIVO y CIRUGIA GENERAL .......................................................................................................................... 103
Tema 1. Anatomla y fiSlologla he~lICa .................................................................................................................. 103
Tema 3. Hiperbllirrubinemla y colestaSls .................................................................................................................. 103
Tema 4. Hepatitis aguda viral. ............................................................................................................................... 104
Tema 5. Hepatitis crónICa ................................................................... ............... ........ .............. ......... ...................... 105
Tema 6. Hepatitis autoinmune (HA!) ...... ............................................................ ... .. ..................................... .. ... 107
Tema 7. InsufiCienCia hep~tica aguda y grave (hepatitIS fulminante) ........................................................................ 108
Tema 8. Hepatopatla alcohólica (HPA) .................................................................................................................... 109
Tema 9. Enfennedad hep~tica grasa no alcohóhca .................................................................................................. 109
Tema 10 Otras causas de cirrosis .......................................................................................................................... 110
Tema 1, . Cirrosis hep~tlCa y sus complica<:lones ................................................ ........ ............................................. 111
Tema 12. Abscesos y tumores hep~tlCos ................................................................................................................. 116
Tema 13. LeSiones hep~tocas causadas por Mrmacos .............................................................................................. 120
Tema 14. Hepatopatlas metabólicas e infiltrativas ................................................................................................... 12 1
Tema 15. Enfermedades de la veslcula blloar ........................................................................................................... 123
Tema 16. Patologla de la vla biliar .......................................................................................................................... 124
Tema 17. Anatomla y flSoologla g~stnca .................................................................................................................. 126
Tema 18. Hemorragia digestiva alta no varicosa .................................................................................................... 127
Tema 19. Úlcera péptica ................................................ ........ ............................ ........ ......................... .................... 13 1
Tema 20. Helicobacter pylori .................................................................................................................................. 132
Tema 22 . Gastntls................................................................................................................................................... 133
Tema 23. Gastroparesia .......................................................................................................................................... 135
Tema 24. Tumores de estómago ............................................ .......................................................................... ....... 135
Tema 25 Anatomla y flSoologla del ontestlOO delgado ............................................................................................ 136
Tema 26. MalabsorClón ................................................. ........ .......... ......................... ............................................. 137

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Tema 27 Diarrea ..................................................................... ,............................................................................. 139


Tema 28. Enfermedad Inflamatoria Intestonal (EII) .................................................................................................... 139
Tema 29. Srndrome de IntestIno irritable ................................................................................................................ 144
Tema 30. Tumores del IntestIno delgado y grueso .................................................................................................. 145
Tema 32. Pancreatitis aguda ....... ,., ......................................................................................................................... 156
Tema 33. Pancreatltis crónICa .................................................................................. ............................................... 158
Tema 34. Tumores pancreátICos ............... ..... .................................................................................................... 159
Tema 36. Enfermedades Inflamatorias del esófago ................................................................................................. 164
Tema 37 Disfagia y trastornos motores del es6fago .............................................................................................. 167
Tema 38. Cáncer de esófago .................................................................................................................................. 167
Tema 39. Otras enfermedades esofagicas ............................................................................................................... 168
Tema 40. Abdomen agudo ..................................................................................................................................... 168
Tema 41 Apendicitis aguda ............................................................................................................................. 170
Tema 42. Enfermedad dovertlcular ............................................................................................. ............................. 170
Tema 43 ObstruCCIón IntestInal .............................................................................................................................. 172
Tema 44. Vólvulos .................................................................................................................................................. 174
Tema 45 Patologra vascular Intestlnal. .................................................................................................................. 174
Tema 46. Trasplante hepátICO ................................................................................................................................. 175
Tema 47. Traumatismos abdominales ................................................................................................................... 177
Tema 48. ComplicaCIones generales de la cirugra ................................................................................................... 178
Tema 49 Patologra qUIrúrgica de la pared Intestinal . ......................................... .. ............................................... 178
Tema 50. Patologia anal y penanal ......................................................................................................................... 180
Tema 51 Cirugia minimamente invasiva ... ...................... ...... ........................ ....... .. ...................................... 182
Tema 52. Clrugfa plástICa ....................................................................................................................................... 183
Autores: Carlos Ferre-Aradl. Sergio Sevilla·R,bota. Beatriz Rodrlguez·8atllori Arán, Julio Sesma Romero, Gemma lbáñez
Sanz, Maria Udondo González del Tánago.
ENDOCRINOlOGIA .................................................................................. .............................................................. 187
Tema 2. Hipotálamo-hipófisis .............................................................................................................................. 187
Tema 3. TorOIdes ..................................................................................................................................................... 192
Tema 4. Glándulas suprarrenales ............................................................................................................................ 200
Tema 5. Diabetes mellitus .............................................................................. ......................................................... 205
Tema 6. Metabolismo del calcIO.............. ........................................................... ........................................ .. ..... 214
Tema 7. NutriCIón y obesIdad ................................................................................................................................. 217
Tema 8. Trastornos del metabolismo IIpidlco .......................................................................................................... 221
Tema 9. Trastornos endOCrinos múltIples ................................................................................................................ 224
Tema 13. Sfndrome metabólico ........................................................................................................................... 227
Otros .............................................................................................................................................................. 227
Autores: Francisco Javier Teigell Muí'loz, Juan Miguel AntÓn Santos, Marrln Cuesta Hernández. Javier Villanueva Marrinez.
ESTADISTICA y EPIOEMIOlOGIA .......................................................................................................................... 229
Tema 1. EstadistIca deSCriptiva ................................................................................................................................ 229
Tema 2. Estadistica Inferencial .............................................................................................................................. 232
Tema 3. Contraste de hIpótesIs ............. ................................................................... ............................................... 234
Tema 5. EstudIOS de validación de una prueba dIagnóstica .................................................................................... 244
Tema 6. MedIdas en epldemlologia ........................................................................................................................ 252
Tema 7 Tipos de estudIOS epIdemiológICOS ..................... ......... ............... ........ ..... .................... ...... .. ............. 259
Tema 8. Errores en los estudIOS epIdemIológicos..................................................................................................... 292
Autores: Eduardo Franco Diez, Hktor Manjón Rubio, Julio Sesma Romero, Carlos Corrales Benltez, Pablo Barrio GimMez,
Angel Aledo-Serrano.
GINECOlOGIA y OBSTETRiCiA ............................... ............................................................................................... 299
Tema 1. Embarazo normal y patologfa obstétrica .................................................................................................... 299
Tema 2. Diagnóstico prenatal .... ............................................................................................................................. 300
Tema 3. CrecImiento Intrauterino retardado (C1R) ................................................................................................... 301
Tema 4. Control del bienestar fetal... ...................................................................................................................... 301
Tema 5. HemorragIas del primer trimestre .............................................................................................................. 301
Tema 6. Hemorragias del tercer trimestre ............................................................................................................... 304
Tema 8. Patologra médIca durante la gestación ........................................................._............................................ 306
Tema 10. Estados hlpertensivos del embarazo ....................................................................................................... 306
Tema 11 . Mecanosmos del parto normal ................................................................................................................. 308
Tema 12. Parto pretérmino ..................................................................................................................................... 309

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Tema 13. Parto postérmlno .................................................................................................................................... 310


Tema 16. Postparto y puerperio ............ ................ ........ .....................................................................•.................... 310
Tema 17 Fármacos y embarazo...... ........ .................... ............ ......................................................................... 311
Tema 19. Amenorreas y trastornos de la diferenciación sexuaL .............................................................................. 312
Tema 20. Slndrome de ovario pollqulstico (SOP) ............ ............. .......................................................................... 314
Tema 21 . Control de la fertilidad ............................................................................................................................ 315
Tema 22 . Esterilidad .... .. .......................................................................................................................... 316
Tema 23. Endometnosis........................ .................................................................................................................. 317
Tema 24. Metrorragias ................ ...................................................................................................................... 318
Tema 25. Infecciones genitales ............................................................................................................................... 318
Tema 27 Enfermedades vulvares y vaginales ....................................................................................................... 320
Tema 28. Patologla del cuello ....................................... .......................... ................................................................ 320
Tema 29 Patologla utenna ......................................... ................. ......................................................................... 323
Tema 30. Cáncer de ovario ..................................................................................................................................... 327
Tema 31 . Patologla mamarla ................................................................................................................................ 330
Tema 32 . Cl imaterio y menopausia ......................................................................................................................... 336
Otros .................................................................................................................................................... 337
Autores: Noe/ia Tarammo PIntado. Alejandro Garda Carreras. Maria Gómez Romero.
HEMATOlOGIA ........... .......................................................................................................................................... 339
Tema 1. Anemias. Generalidades ............................................................................................................................ 339
Tema 2. Anemia ferropénica ......................................... .......................................................................................... 339
Tema 4. Anemia de l ipo InflamatOrio ..................................................................................................................... 341
Tema 6. Aplasla medular ........................................................................................................................................ 341
Tema 7. Anemias megaloblásucas .......................................................................................................................... 342
Tema 8. Anemias hemolfticas ......................................................... ........ ..................................................... ........... 344
Tema 9 Leucemlas agudas ............................................................ ........................................... .............................. 348
Tema 10. Slndromes mlelodi5plásicos ........................... .......................................................................................... 348
Tema 11. Slndromes mleloprohferatlvos crónicos .......................... ........................................................................ 350
Tema 12. Slndromes lintoprollteratlVOs crOOICOS. Lmfomas no Hodgkln ................................................................... 353
Tema 13 Mleloma múltiple y olras gammapatlas monoclonales .......................................................................... 358
Tema 14. lIntoma de Hodgkln ..................................................................................................................... ........... 360
Tema 15. Hemostasla y coagulaCión . Generalidades............................................................................................... 362
Tema 16. Trombocltopenlas ..................................................................................... ............................................... 362
Tema 17. TrombOCltopatlas .................................................................................................................................... 365
Tema 18. AlteraCiones de la coagulaCión ...................... .......................................................................................... 365
Tema 19. Anucoagulantes ................................ ................................................................................................... 369
Tema 20. Trasplante de progenitores hematopoyétlcos (TPH) ................................................................................. 372
Tema 21 . TransfUSión ................................................... .......................................................................................... 374
Autores: Alex Bataller Torralba. Irene Sánchez Vadillo. Adriana Pascual Martlnez.
INFECCIOSAS y MICROBIOlOGIA .................................................................. ....................................................... 377
Tema 1. Generalidades .................. ..... ............ ..................................................................................................... 377
Tema 2. Cocos gram positivos y endocarditis .......................................................................................................... 381
Tema 3. Infecciones del sistema nervioso central .................................................................................................... 385
Tema 4. Infecciones respiratorias ............................................................................................................................ 389
Tema 5 Infecciones de transmisión sexual (ITS) .............. .. .............................................................................. 392
Tema 6. Infecciones de piel y partes blandas y anaerobios ...................................................................................... 395
Tema 7. InfecCiones abdominales y enterobacterias ...... .......................................................................................... 397
Tema 8. Problemas espeaales en Infecciosas .......................................................................................................... 400
Tema 9. Zoonosis. ........ ................ ................ ............ ................................................................................... .. ... 404
Tema 10. Infecciones por micobactenas.................................................................................................................. 408
Tema 11 Infecciones por viruL ............................................................................................................................ 413
Tema 12. VIH-SIDA ................................................................................................................................................. 418
Tema 13. Infecciones por hongos ......................................................................................................................... 424
Tema 14. Infecciones por parásitos .......................................................................... ............................................... 427
Autores: José Loureiro Amigo, IIduara Pintos Pascual, Antonio Lalueza Blanco.
INMUNOlOGIA ..................................................................................................................................................... 433
Tema 1. Generalidades ........................................................................................................................................... 433
Tema 2. InmUnidad celular ..................................................................................................................................... 435
Tema 3. Inmunidad humoral ........ ......... ........................................... ,...... ................................................................ 438

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Tema 5 Patologra del SIstema Inmunitano ... .... ... ......... ......... .... ....................................................................... 440
Tema 7. Inmunoterapia ........................................................................................................................................... 446
Autores: Alex Ba/aller Torra/ba, Jorge Adeva Alfonso, Ósear Cabrera Marante.
MISCELANEA ................................................................................................................................... ..................... 447
Anestesia .............................................................................................................................................................. 447
Farmacologra .......................................................................................................................................................... 452
GenétICa .............................................................................................................................................................. 463
Geriatrra ........... ....... ....... .............................. ............. ............................... •......................... 474
MediCina preventiva ................................................................................................................................................ 479
Paciente terminal y cuidados paliativos ................................................................................................................... 480
MediCina legal y bioética ........................................................................................................................................ 489
PlanifICaCión y gestión sanitana ............................................................................................................................ 498
Anatomra .............................................................................................................................................................. 504
Anatomra patológICa ... .. ................................................................................................................................... 505
Fisiología .............................................................................................................................................................. 505
Autores: sara Gallo santacruz. Jara Va/tueña Santamarla, Héctor ManJón Rubio.
NEFROLOGIA ........................................................................................................................................................ 507
Tema 1. IntrodUCCIÓn. Recuerdo anatomoflslológlCo............................................................................................... 507
Tema 2 Glomerulonefnlts ................................................................................................................................ 516
Tema 3. Glomerulopatlas secundanas ..................................................................................................................... 524
Tema 4 Fracaso renal agudo .................................................................................................................................. 526
Tema S. InsuflClenoa renal crónica .......................................................................................................................... 529
Tema 6. Tubulopatlas heredltanas ........................................................................................................................ 533
Tema 7. Srndrome nefrótico ................................................................................................................................... 534
Tema 8. Mlcroanglopatla trombótlca: srndrome hemolrtico·urémlCo y púrpura trombótlca tromboCltopénlCa ......... 535
Tema 9. Trastornos tubulolntersticiales ................................................................................................................... 537
Tema 10. Enfermedades vasculares renales ............................................................................................................. 540
Tema 12. Srndrome nefrrtlCo ................................................................................................................................... 541
Tema 13. Trasplante renal ...................................................................................................................................... 541
Autores: Boria de Miguel·Campo. Alberto López-5errano, Juan Miguel An/ón san/os, Miguel Amores Luque.
NEUMOLOGIA y CIRUGIA TORÁCICA.................................................................................................................... 545
Tema 1 Fislologra y flsiopatologra ......................................................................................................................... 545
Tema 2. Neoplasias pulmonares .............................................................................................................................. 550
Tema 3. Enfermedades de la pleura ................................................................................................................ 561
Tema 4. Enfermedad pulmonar obstructlva crónica (EPOCl ..................................................................................... 569
Tema 5. Asma ..... ........ ..... ............................................................................................................................... 577
Tema 6. Tromboembolismo pulmonar ................................................................................................ .................... 580
Tema 7 Trastornos de la ventilación ....... ....... .. ......................... ...................................................................... 586
Tema 8. Srndrome de difICultad resplratona aguda ................................................................................................. 586
Tema 9 Enfermedades Intersticiales 1: neumoOllls interstiCiales Idlopáticas ......... ....... ..................................... 587
Tema lO. Enfermedades Intersticiales 2: neumonitis de causa conOCida .................................................................. 590
Tema 11 Enfermedades Intersticiales 3: neumoOJlis asociadas a procesos no bien conOCidos ................................ 592
Tema 12. Enfermedades del mediastino.................................................................................................................. 597
Tema 13. HipertenSIón pulmonar ............................................................................................................................ 598
Tema 14. BronquiectaSias ....................................................................................................................................... 598
Tema 17 Enfermedad del diafragma ...................................................................................................................... 598
Tema 20. Anatomía ................................................................................................................................................ 599
Tema 21 . Ventllaoón mecánICa ............................................................................................................................ 600
Tema 22. Semiologra respiratoria ............................................................................................................................ 601
Autores: lñl90 Gredil/a·Zubirla, Natalia Martos Gisberl, Juan MIguel Antón santos, Maria Udondo González del Tánago.
NEUROLOGIA y NEUROCIRUGIA .................................... ....................................................................................... 605
Tema 1 Semiologra .............................................................................................................................................. 605
Tema 2. Enfermedad cerebrovascular .......... ........................................................................................................... 609
Tema 3. Neurocirugra ............................................................................................................................................ 615
Tema 4. Trastornos del movimiento ........................................................................................................................ 622
Tema 5 Enfermedades desmiellnizantes ................................................................................................................ 625
Tema 6. Enfermedades de la placa motora ............................................................................................................. 628

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Tema 7. Enfermedades nutnClonales y metábohcas ................................................................................................ 630


Tema 8. Neuropatlas ................... ......................... ...................................................... ................................ ............. 631
Tema 9. Epilepsia .................................................................................................................................................... 631
Tema 10. Cefalea ................................................................................................................................................... 635
Tema 11 . Trastornos de la memoria y demencias ................................................................................................... 638
Tema 12. Enfermedades de moto neurona .............................................................................................................. 642
Tema 14 Mlopatras ...... ....... ....... ........ ....... ..... ............... • ......................... ....... ...... .. ...... ....... ... ....... 643
Tema 15. Coma y muerte encefáhca ... ............................................ ........................................................................ 644
Autores: Ange/ Aledo Serrano. Pablo GÓmez·Porro Sánchez, Vlctor Gómez Mayordomo, Maria L. Gandla, MarIa Udondo
Gonzá/ez del Tánago.

OFT AlMOlOGIA ... ................................... ......................................................................... ........ .................. ........... 647


Tema 1. Patologra de la retina ............................................................................................................................... 647
Tema 2. Neurooftalmologra .................................................................................................................................... 652
Tema 3. Uvelus ....................................................................................................................................................... 654
Tema 4. Glaucoma ................................................ ................ ................................................................................. 657
Tema 5. Patologra del cristalino ........................................................................................................................... 658
Tema 6. Patologra de la órbita .................. .. ................. .. ................ ............................ ............................................. 658
Tema 7. Córnea y esclera ........................................................................................................................................ 660
Tema 8. Conjuntiva .................... ................. ................................... .......................... ........................ .... .................. 661
Tema 11 . Causas de leucocona en el ni!'lo .. ............................................................................................................ 66 1
Otros ....................... .. ........................................... ................................... .................................................... ... 66 1
Autores: Silvia ~rez Trigo, Jaime Campos Pavón, Pa tricia RamIro Millán.

OTORRINOLARI NGOlOGIA ..................................... .................................................. ............................................. 663


Tema 1. Ordo .......................................................................................................................................................... 663
Tema 2. Nanz y senos paranasales .......................................................................................................................... 669
Tema 3. Laringe ........ ......... ..................................................................................................................................... 670
Tema 4. Fannge ...................................................................................................................................................... 672
Tema 5. Glándulas salivales y masas cervJcales.. ...................................................................................................... 675
Tema 6. Otros............................................................................ .............. ......... ...... ....... ............................... 676
Autores: lonathan Esteban-Sánchez. lván Muerte-Moreno, Isabel Cardoso-López, Luz López Flórez.

PEDIATRIA ............................................................................................................................ ............................ 679


Tema 1. Neonatologra ............................................................................................................................................ 679
Tema 2. Crecimiento y desarrollo ............................................................................................................................ 685
Tema 3. Nutrición ................................................................................................................................................. 688
Tema 4. Deshidratación .......................................................................................................................................... 689
Tema 5 Enfermedades del aparato respiratorio ....... ................................... .. .................................................... 690
Tema 6. Aparato digestivo ...................................................................................................................................... 692
Tema 7. Nefrourologra ......................................................................................................................................... 699
Tema 10. Enfermedades Infecaosas .................................................................................. ...................................... 701
Tema 12 . InmunizaCiones y vacunas ........................ .......................................................................................... 704
Tema 13. Maltrato infantil ...................................................................................................................................... 709
Autores: Felisa Vázquez Gómez. David Torres Fernández. Eduard Mogas Viña/s.
PSIQUIATRIA ........................................................................................................................................................ 711
Tema 1. Introducción .............................................................................................................................................. 711
Tema 2. Trastornos psiCÓliCOS .............................................................................................................................. ... 711
Tema 3. Trastornos del estado de ánimo ................................................................................................................ 715
Tema 4. Trastornos de anSiedad ............................................................................................................................. 723
Tema 5. Trastornos somatomOOos .......................................................................................................................... 728
Tema 9. Trastornos de la conducta alimentarla ............................................................................................ ........... 730
Tema 10. Trastornos por abuso de sustancias ......................................................................................................... 731
Tema 11 . Trastornos mentales orgánICOS o trastornos cognitivos ............................................................................ 733
Tema 12. Trastornos del sueño ........................................................................................................................... 736
Tema 13. Trastornos de la personalidad ................................................................................................................ 737
Tema 14 Trastornos de la infancia y adolescencia .............................................................................................. 738
Autores: EzeqUIel lesús ~rez Sánchez. Berta Pimlla Santos, FlorenclO Garcla Escribano, KazuhlfO Tajtma Pozo.

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REUMATOLOGIA ................................................................................................................................................... 741


Tema 1. Introducoón .............................................................................................................................................. 741
Tema 2. ArtritIS por microcri stales ........................................................................................................................... 741
Tema 3. Vascuhtis................................................................................................................................................... 745
Tema 4. ArtritIS reuma tOlde ....................................................................................•............................................... 751
Tema 5. Artrotls idiopáUca juvenIl y enfermedad de 5nll del adulto ........................................................................ .. 755
Tema 6. Lupus eritematoso SIstémICo..................................................................................................................... 756
Tema 7. Espondiloartropatias seronegativas .................•.......................................................................................... 758
Tema 8. Enfermedades metabóhcas óseas .............................................................................................................. 763
Tema 9. EsclerosIs sistémICa ....................................................................................•............................................... 768
Tema 11 ArtritISsépticas........................................................................................................................................ 768
Tema 12. Otras artropatias .......... ........................................................................................................................... 772
Tema 13. Enfermedades autolnflamatorlas ............................................................................................................. 773
Tema 15. Artrosis ................................................................................................................................................... 774
Tema 16. Pohmiosltls y dermatomiosltls .............................................................................................................. 775
Autores: Eva Alvarez Andrés. Irene Monja Henry. David Bernal. Diego Benavenl Nuñez.
TRAUMATOLOGIA y ClRUGIA ORTOP~D1CA ...........••...........•..........•...............•..........................................•..•....... 777
Tema 1. Generahdades de las lesiones óseas traumátIcas ...........•.........•......•........••..............•.........•................•....... 777
Tema 2. Fracturas y luxaCIones de la extremidad superior ....................................................................................... 779
Tema 3. Fracturas y luxaciones de la extremidad Inferoor ......................................................................................... 782
Tema 4. Traumatologra y ortopedia infantIl ............................................................•............................................... 784
Tema 5. Tumores musculoesquelétlcos ................................................................................................................... 787
Tema 6. Lesiones de partes blandas .....................................................•.............................................................. .... 789
Tema 7. LesIones del sIstema nervIoso perofénco......................................................................................... ............ 792
Tema 8. Traumatologia y ortopedia del raquis ........................................................................................................ 793
Tema 9. OrtopedIa del adulto ............... ..... ............ ................................................................... •.... ...•• ... 794
Tema 10. Manejo del paciente politraumatlzado .................................................................................................... 797
Autores: Alberto Touza Fernández. Gonzalo Luengo Alonso.
UROLOGIA ........................................................................................................................................................ 803
Tema 1. Anatomia .................................................................................................................................................. 803
Tema 3. IncontinenCIa uronaria................................................................................................................................ 803
Tema 4. Andrologra ................................................................................................................................................ 804
Tema 5. Infecciones unnanas .................................................................................................................................. 805
Tema 7. Litiasis urinaria .......................................................................................................................................... 808
Tema 8. Hiperplasla benogna de la próstata ............................................................................................................ 812
Tema 9. Cáncer de próstata .................................................................................................................................. 814
Tema 10. Tumores urotehales ................................................................................................................................. 815
Tema 11 . Tumores renales ..................................................................................................................................... 817
Tema 12. Cáncer testICular ..................................................................................................................................... 819
Tema 13 Aspectos quirúrgicos del trasplante renal ............................................................................................... 821
Autores: Hugo Otaola Arca, V/ctor Parejo Cortés, Bernal padullés ÜlStelló, Aura Danie/a Souto Soto.

CUADERNILLO DE IMÁGENES
Imágenes MIR 2019 .............................................................................................................................................. 3
Imágenes MIR 2018 ................................................................................................................................................ 23
Imágenes MIR 2017 ................................................................................................................................................ 43
Imágenes MIR 2016 ................................................................................................................................................ 61
Imágenes MIR 2015 ................................................................................................................................................ 77
Imágenes MIR 2014 ................................................................................................................................................ 87
Imágenes MIR 2013 ................................................................................................................................................ 97
Imágenes MIR 2012 ............................................................................................................................................... 107
Imágenes MIR 2011 .................................................................................................................................... ............ 115
Imágenes MIR 2010 ................................................................................................................................................ 123

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=~ Cardiología y Cirugía Cardiovascular

Autores: Eduardo Franco Diez. H U Ramón y Cajal (MadndJ 'a_ Ramos "'nroez, H U Ramón y 'ajal (Mad"d) Alda SUárez·8amentos, Oinica U
de Navarra (Madrid) Maria Udondo GonzJ/ez del TJnago, H U. de Basurro (B,lbao) Borya RUlz·Mateos, H. Central de la Cruz Ro¡a (MadndJ

Tema 1. Anatomla y fisiologla cardiaca M IR 2012


211 . El triá ngulo de Koch se encuentra en la auricula
MIR 2019 derecha, concretamente en la pordón Inferior del
tabique interauricular, siendo uno de sus limites la
46. Cuando aumenta la frecuencia cardiaca, la fase del valva septal de la válvula tricúspide; es importante
cido cardiaco cuya duración se reduce proporcional- su conocimiento ya que en él se encuentra un ele-
mente más es la: mento del sistema de conducción cardiaca y cuya
lesión en cirugla cardiaca provocarla alterac.iones
,. Fase de slstole auricular. graves en el sistema de conducción. ¿Qué estructu-
2. Fase de slstole lsovolumétnca. ra de las citadas a continuación se encuentra locali-
3. Fase de llenado rápido. zada en este triángulo?
4. Fase de llenado lento o diástasis.
1. Nódulo slnusal o slnoauncular o de Kelth-Flack.
2. Fasclculo auriculoventricular o haz de His.
3. Rama derecha del haz de His.
Los cambios en la frecuencia cardiaca se traducen funda- 4. Nódulo auriculoventricular o nódulo de Tawara.
mentalmente en cambios, respecto a la duración de las fases 5. Haz de 8achmann.
del cido cardiaco, de la diástole. La duración de la sfstole
se modifica poco. Asi, aumentos de frecuencia cardiaca
producen disminuciones de duración de la diástole, mientras
que descensos de frecuencia cardiaca producen aumentos Pregunta dificil si no se recuerda ana micamente la estruc-
de duración de la diástole. Dentro de la diástole, la fase que tura localizada en el triángulo de h, que es el nodo AV. En
más se modifica es la diástasis (fase de llenado lento); la el enunciado nos describe I 1 lización de dicho triángulo,
fase de llenado rápido inicial, y la contracción auricular final, en la región inferior del p nterauricular, lo cual ayuda a
modifican menos su duración. descartar algunas o Ion como el nodo sinusal (localizado
en la región super'o a AD), la rama derecha del haz de
Respuesta: 4 His (localizada l itoel D), Yel haz de Bachmann (que trans-
mite el impu! o.,eléctrico de la AD a la Al). La duda por tanto
existe entre JIodo AV y el haz de His, que se inicia inmedia-
tamen continuidad inferior con el nodo AV.

MIR 201 7 ~ Respuesta: 4


44, ¿Cuándo alcanza su valor máximo el flujo sangul- O:---- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - J
neo coronario del ventriculo izquierdo 7 O
1 Al comienzo de la diástole. (;~ M IR 2012
2. Al comienzo de la slstole isovolumétrlca. ~>-~
3. Cuando la preSIón aórtICa es máxima. " 222. La precarga cardiaca aumenta cuando se produce:
4. Cuando el flUJO sangulneo aórtico es me .
1. Una disminUCión del flujo sangulneo coronario.
2. Una disminUCión de la comphanza venosa.
3. Un aumento de la contractilidad miocárdica.
Pregunta sencilla. las arterias coronar a s trrigan en diás- 4. Una disminUCión de la postcarga.
tole, dado que en sistole la apertdra e la válvula aórtica 5. Un aumento de la permeabilidad capilar.
obstruye parcialmente la llegada de flujo a los ostium de las
arterias coronarias. Es en diástole, aprovechando la relaja·
ción ventricular (en sfstole la contracción afecta también a
las arterias coronarias), cuando el retomo de flujo a la rafz la precarga corresponde a la presión que distiende el ven-
aórtica aprovecha para entrar a las arterias coronarias e triculo al final del llenado pasivo + la contracción auricular.
irrigar el miocardio. Se relaciona diredamente con la presión venosa central
y la velocidad de retorno venoso, y éstas a su vez con el
Respuesta: 1 volumen de llenado y tono vascular. la precarga aumenta

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5. Al final del potencial de acción, los IOnes de calCiO son


por tanto si aumentan el volumen de llenado, la velocidad bombeados al In tenor del reUculo sarcoplásmlCo. dismi-
de llenado o el tono venoso central (porque favoreceria el nuyendo la concentración de calcio en el sarcoplasma
retorno venoso). De ahr que la disminución de la complianza
o distensibilidad venosa (que sería equivalente a un aumento
de la contracción venosa) favorece el retorno venoso y por Pregunta de escasa importancia, dado que trata sobre temas
tanto la precarga. muy poco preguntados en el MIR (histologra y fisiologra del
músculo esquelético y cardiaco). No obstante y para los
Respuesta: 2 interesados intentaremos explicar brevemente la esencia de
esta pregunta.
Empecemos con el músculo esqueletico. Sus células se
denominan fibras musculares y algunas de sus estructuras
MIR 2011 histológicas de particular interés son: el sarcolema (o mem-
5. Pregunta vinculada a la imagen n.o 3. brana plasmática), los túbulos T (que son invaginaciones del
sarcolema), el retrculo sarcoplasmático (que serra un tipo de
Un paciente de 38 años sin antecedentes de interés retfculo endoplasmático liso) y las miofibrillas (formadas por
acude al Servicio de Urgencias aquejando dolor moléculas de actina y miosina agrupadas en sarcómeros). En
torácico epigástrico y disnea. En la exploración flsi- el interior de las fibras, los túbulos T se relacionan rntima-
ca destaca un paciente intranquilo, sudoroso, con mente con el retículo sarcoplasmático. Así pues, cuando un
presión arterial de 105/60 mmHg y frecuencia car- estímulo o potencial de acción llega al sarcolema se propaga
diaca de 120 Ipm. Una imagen del ecocardiograma
practicado se muestra en la figura 3. ¿En qué fase rápidamente hacia el interior de las fibras musculares a tra-
del cido cardiaco está congelada la imagen? vés de los tú bulos T (dado que son, como ya hemos dicho,
invaginaciones de la misma membrana plasmática), donde
1. La fase de contracción isovolumétrica. favorece la liberación de iones calcio desde el reticulo sarco-
2 La diástole. plasmático hacia el sarcoplasma (o citoplasma de las fibras).
3. La slstole. El aumento de la concentración de íones calcio en el sar-
4 La fase de relajaCión isovolumétrKa. coplasma causa entonces la contracción de las miofibrillas,
5. En ausencia de registro simultáneo de electrocardiO- culminando así el acoplamiento excitación·contracción. La
grama, es Imposible precisarlo. contracción finaliza cuando los io lcio son bombeados
desde el sarcoplasma hacia I e lcuro sarcoplasmático.
Veamos ahora el músc 10.' ~iaco. Las fibras musculares
En la imagen se muestra un ecocardiograma, con la secuen· cardiacas son más peq ue las esqueleticas y su estruc-
cia detenida en el momento en que se encuentra la válvula tura intema es men e ular. Tambien existen algunas dife-
mitral abierta y la válvula aórtica cerrada: la diástole (opción rencias histol a ntre los dos tipos de fibras (p. ej .. las
2 correcta). Además existe una zona laminar ecolucente esqueléticas tle en varios núcleos excéntricos, mientras
-oscura, sin ecos- por delante del ventrículo derecho y por que las car ¡ s constan de un único núcleo central). No
detrás del ventrículo izquierdo: derrame pericárdico. 5 m raderísticas histológicas y fisiológicas expli-
cadas eriormente para el músculo esquelético también
Respuesta: 2 está p esentes en el músculo cardiaco (respuestas 1, 2, 4 Y5
faj sas, todas ellas explican caraáerrsticas comunes entre los
os tipos de fibras). Ahora bien, existe una particularidad que
diferencia el proceso de acoplamiento excitación-contracción
de los dos tipos de fibras musculares. En el músculo cardia·
MIR 2010
co la liberación de calcio desde el retículo sarcoplasmático
221 . ¿En cuál de estos pasos del proceso de aco hacia el sarcoplasma no es suficiente para desencadenar la
to excitación-contracción difieren el múscu e
lético y el músculo cardiaco? O contracción (a diferencia de lo que ocurría en el esquelético).
En este caso también se requiere la entrada extracelular de
1. El potenCial de acción presente e Q brana plas- calcio directamente desde el sarcolema (o lo que es lo mismo
máoca se dISemina al lnteríor ras musculares desde los túbulos T, que, repetimos, son invaginaciones del
a través de los tú bulos tran e túbulos n. sarcolema) para que la contracción sea posible (respuesta 3
2. Los potenCiales de acoón túbulos T inducen la correcta).
liberaCión de iones calCiO del retlculo sarcoplásmlCo al
sarcoplasma. Respuesta: 3
3. Una gran cantidad de Iones de calcio difunden desde
los túbulos T al sarcoplasma en el momento de la des-
polanzaclón .
4. El aumento de la concentraCión de calCiO en el sarco-
plasma Induce el deslizamiento de los filamentos de
mioslna sobre los de adlna.

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Tema 2. Semiología cardiovascular MIR 2009


23 . Indique la respuesta correcta:
MIR 2017
1. El 2.° ruIdo cardiaco corresponde con el CIerre de las
64. De la siguientes enfermedades, una de ellas puede
válvulas auroculoventnculares
manifestarse con ausencia de pulso venoso yugular: 2. Los soplos continuos pueden auscuttarse tanto en es-
tenosIs como InsufiCIenCIa, valvulares ,everas.
1 PericarditIS constnctiva. 3. En el pulso venoso yugular la onda •a· se debe a la
2. Sfndrome de vena cava superior. dIStenSIón venosa prodUCIda por la contracción de la
3. InsufiCIencia tricúsp"de. aurlcula IzqUIerda.
4. InsuficienCIa cardiaca. 4 . El pulso alternante es tlpoco de la moocardlopatla hIper-
trófICa.
5 El signo de Kussmaul es un aumento de la presIón ve-
Pregunta curiosa que se podía sacar utilizando el sentido nosa central durante la Inspiraoón.
común. No nos preguntan por la presión venosa yugular, que
estará aumentada en todos los casos que nos proponen, sino
por la presencia de pulsatllldad en la vena yugular. Siempre Pregunta sobre fisiologla cardiaca.
que la vena yugular esté permeable y conectada a la aurícula Vamos a ir analizando respuesta por respuesta:
derecha, la contracción auricular se transmitirá a la vena • Respuesta 1 falsa: el 2.° ruido cardiaco corresponde con el
yugular y existirá pulso venoso yugular. En el síndrome de cierre de las válvulas semilunares, aórtica y pulmonar. Es el
vena cava superior, por el contrario, existe una obstrucción al 1.· ruido el que se corresponde con el cierre de las válvulas
flujo de la vena cava superior, de modo que las venas yugu- aurículoventriculares.
lares se "desconectan " de la aurlcula derecha y no tendrán • Respuesta 2 falsa: los soplos continuo" que aparecen du-
pulso venoso. En la pericarditis constrictiva es típico que la rante todo el ciclo cardiaco, tanto slstole como diástole,
columna de presión venosa yugular sea tan alta que no poda- se deben a la existencia de un flujo sanguíneo constante a
mos observar el pulso venoso yugular por encontrarse a nivel través de una derivación que comunica dos territorios con
intracraneal; eso no significa que no exista pulso: existe pero un gradiente de presión permanente. Aparecen tlpicamente
no lo podemos ver. en el ductus arterioso permeable, a veces en la coartación
aórtica, también ante la presenci fístulas sistémicas o
Respuesta: 2 arteriales y pueden apreciarse I ismo en la auscultación
de una rotura de un aneu a el seno de Valsalva.
• Respuesta 3 falsa: el u s enoso yugular refleja lo que
ocurre a nivel del o ón derecho, no del izquierdo. La
onda "a" se d e l ebntracción de la aurlcula derecha
MIR 2014
al final de la tlfá o e (patada auricular).
73. Señale la afi mación FALSA con respecto al "tercer • Respuesta' .!!lIsa: el pulso alternante, que consiste en la
ruido'" cardiaco:
aparición pulsos fuertes y débiles de forma alterna, se
asocia n isfunción miocárdíca grave, que aparece, por
1. Es un sonodo de bala frecuenCIa. ej p o, en la miocardiopatía dilatada, donde está compro-
2 Se puede producir en procesos que incrementan la ve-
lOCIdad o el volumen de llenado ventncular. me lila la función sistólica. En la miocardiopatia hipertró-
3. Aparecen al final de la diástole. lea lo que existe es una falta de relajación del ventrículo,
4. Está presente en paCIentes con insufICIenCIa mltral O una alteración de la función diastólica, por lo que no exis-
grave. ""' ten problemas de contracción ventricular.
5. Puede aparecer en nl~os normales y en paCIentes c~V • Respuesta 5 correcta: el signo de Kussmaul es una ele-
gasto cardIaco elevado. ~'7)-V vación paradójica de la presión venosa yugular o central
durante la inspiración, presente en pacientes con dificul-
tad para el llenado del ventriculo derecho. Es muy tlpico
Pregunta sencilla sobre el 3R cardiaco. A di ere e a del 4R, de la pericarditis constrictiva, pero aparece también en la
el 3R puede ser fisiológico y aparecer ~s aciones hiper- miocardiopatía restrictiva, el taponamiento cardiaco o en
dinámicas (niños, fiebre, embarazol'.." anto el 3R como el infartos del ventrículo derecho.
4R son ruidos diastólicos y de baji- e encia (se auscultan
mejor con la campana del fonendoscop"o), pero el3R aparece Respuesta: 5
al principio de la diástole (fase de llenado rápido ventricular)
y el 4R aparece al fi nal de la diástole (contracción auricular).

Respuesta: 3 MIR 2009


250. Durante un ciclo cardiaco en un sujeto normal es
cierto que:

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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-20J9 Y sus comontarios

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1. la presión en el ventrkulo es maxima durame la fase 1. la paciente presenta empeoramiento de su ICC por
de contracción isovolúmlca o isovolumétrica. lo que se debe remitir a Urgencias para tratamiento
2. El pnmer ruido ca rdiaco corresponde al cierre de las intensivo.
valvulas semilunares. 2. los slmomas orientan a que podrla tratarse de una
3. El complejo QRS sucede durante la fase de eyeCClón o intoxicación digitáfica.
expulsión ventncular. 3. Se trata de una dISpepSia funCIOnal por poli medICación
4 . la presión artenal es maxlma durante la fase de eyec- y puede prescribir un inhibidor de la bomba de proto-
Clón o expulsión ventricular. nes para controlar los slntomas.
5 la SÍstole auricular coincide exactameme con la onda 4. Se trata de cuadro de anSiedad en paciente pluripato-
P del electrocardiograma. lógICa Inmovilizada en domiClho, podrfa inICiar trata-
miento con ansiolítlCOS.

El ciclo cardiaco consta de vañas fases. la slstole ventricular


se inicia con el cierre de las válvulas AV (primer ruido cardia- Caso clínico complejo pero que se saca con unas cuantas
co), que se sigue de una fase de contracción isovolumétrica y pistas que nos ofrece el enunciado: cllnica inespeclfica con
la consiguiente apertura de las válvulas semilunares. A conli- náuseas y anorexia + bradicardia + bigeminismo. Estos datos
nuación ocurre una fase de contracción isotónica con la eyec- hacen que lo más probable sea una intoxicación digitálica.
ción ventricular, que finaliza con el segundo ruido cardiaco la técnica de examen también podría haber servido para
(cierre de las válvulas semilunares). la diástole ventricular se sacar la pregunta: mienlras que las opciones 1, 3 y 4 son
inicia con la relajación isovolumétrica y posterior apertura de tajantes ("la paciente presenta", "se trata de i, la opción 2
las válvulas AV. le sigue un llenado diastólico rápido, la fase indica posibilidad ("podrla tratarse ..."), y ya sabéis que · por
de diástasis y finalmente la conlracción auricular. la presión poder", casi cualquier cosa puede ser.
en el ventrículo es máxima en la fase de contracción isotóni-
ca. El complejo QRS corresponde a toda la slstole ventricular Respuesta: 2
y no solo a la fase eyectiva. la sístole auricular coincide
parcialmente con la onda P del ECG porque incluye toda la
despolarización auricular. Por lo tanto la opción verdadera es
la 4: la presión arterial es máxima durante la fase de eyección MIR 2016
o expulsión ventricular. 35. ¿Cuál de los siguientes receptores
adrenérgicos tiene efe t
Respuesta: 4
1. Oopamina. ("'\~
2. Clonldlna. ("'\y
3. Terbuta~,n . V
4. Efedrln
Tema 3. Farmacos en cardiologla
~
'1:)
MIR 2017 rica y que puede sacarse por descarte: la dopa-
205. Paciente de 90 años controlada en domicilio con mina efedñna son drogas simpaticomimétícas (por lo
frecuentes demandas de atención domiciliaria. En que s n la presión arterial). la terbutalina es un bronco-
esta ocasión le avisan de nuevo por presentar italador (agonista beta2). AsI, por descarte, nos queda la
malestar general, náuseas, pérdida de apetito, clonidina, que es un agonista alfa2 con efecto simpaticolftico
molestias abdominales inespecificas, cansancio a nivel central: por ello, baja la presión arterial.
ligero aumento de su disnea habitual, y detecció
de pulso lento al controlar la cuidadora la"pr I9n Respuesta: 2
arterial en domicilío esta mañana. DiagnostICada
de doble lesión aórtica, fibrilación aUfic a, insu-
ficiencia cardiaca. isquemia por emboJi en pierna
izquierda e HTA. En tratamiento c I fu osemida 40
mg 2 comprimidos por las mañ n ,i suplementos MIR 2014
de potasio, digoxina 5 compri i~os de 0,25 mg a la
semana, bisoprolol 1.5 mg/ ,cenocumarol 1 mg/ 42. Mujer de 70 años con antecedentes de hipertensión
día y losartan lOO mg/dfa. En la exploración, eup- e insuficiencia cardiaca moderada que acude a la
neica en reposo, saturación 0 , transcutánea 95%, consulta por presentar tos persistente y seca que se
PA 143/ 58 mmHg, FC 48 latidos por minuto, con inicia como una sensación de picor en la garganta.
bigeminismo. ligeros edemas maleolares, ausculta- En la analítica se observa hiperpotasemia. ¿Cuál es
ción pulmonar normal, auscultación cardiaca soplo el fármaco sospechoso de causar la cllnica y la alte-
sistólico en foco aórtico. Temperatura y pulsos ración analltica de la paciente?
distales sin cambios, palpación abdominal normal.
¿Cuál de las afirmaciones propuestas le parece más 1. Hldroclorotiazlda.
probable? 2. Blsoprolol.
3. Furosemlda.

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4. Enalapril. nosis de ambas arterias renales. Indique qué trata-

I
5. Hldralazlna. miento está contraindicado:
1. Enalapnl.
2. Propanoiol.
Pregunta fácil sobre los efectos adversos de los fármacos 3. Amllonde.
de acción cardiovascular. La paciente presenta tos irritativa 4. PrazoSln.
e hiperpotasemia, que son los dos efectos adversos más 5. Amlodlplno.
típicos de los lECA (como el enalapríl). También pueden
producir angioedema. Recuerda que los ARA-2 producen
una menor incidencia de tos o angioedema, pero también Pregunta de dificultad baja, por ser la estenosis bilateral de
la producen, y que el riesgo de hiperpotasemia es similar a las arterias renales una contraindicación absoluta de los lECA
los lECA. Recordar que las tiazidas y los diuréticos del asa o los ARA-S (opción 1 correcta). La estenosis de la arteria
(furosemida), en cambio, producen hipopotasemia. Los beta- renal reduce la presión de la arteriola glomerular aferente.
bloqueantes también pueden producir hiperpotasemia (más y es la constricción de la arteriola eferente (inducida por
raramente que los lECA), pero en lugar de tos nos contarían la angiotensina 11) lo que mantiene la presión hidrostática
como efectos adversos típicos astenia, mareos o bradicardia. (presión de filtración). Al administrar un lECA o ARA-2 la
arteriola eferente se relaja, la presión de filtración glomeru-
Respuesta: 4 lar desciende y el resultado es la insuficiencia renal aguda.
Recuerda que cuando un paciente presenta fracasos renales
agudos de repetición en relación al uso de lECA o ARA-2
debemos sospechar el origen vascular de su HTA (proba-
blemente por estenosis biltateral de las arterias renales).
MIR 2014 La estenosis de una arteria renal en pacientes monorrenos
63. Mujer de 82 años hipertensa en tratamiento con también es una contraindicación para el uso de cualquier de
atenolol, hidroclorotiazida y digoxina. Acude a estos fármacos, pero no olvides, que los pacientes con HTA
urgencias por fibrilación auricular y se le admi- debido a estenosis unilateral de una arteria renal los IECAS o
nistra verapamil Lv. Se evidencia en ECG bloqueo
auriculoventricular completo. ¿Cuál es la causa más los ARA-2 son fármacos de el ección~
probable de esta situación clínica7
Respuesta: 1
1 IntOXicación d lgll~lica por Interacción farmacoClnétlCa
..:,..{J(,
por verapamilo.
2. Hlpopotasemla por la administración de liazlda y digo-
xina.
3 Interacción farmacodlnámlCa del betabloqueante, di- MIR 2013
goxlna y verapamil. 123. de 80 años con historia de hipertensión
4. Efecto hlpolensor del diurético tlazldlCo. miento con enalaprll y espironolactona
S. Arritmia cardiaca por verapamil. acu ospital por astenia y debilidad muscular
s v ra. La presión arterial es de 110/70 mmHg.
el ECG destacan ondas T picudas y elevadas.
extraslstoles ventriculares y QT corto. ¿Cuál es el
Mujer con fibrilación auricular y tratamiento crónico con diagnóstico más probable7
dos fármacos frenadores para control de frecuencia cardia-
1 Hlpercalcemla.
ca (betabloqueante y digoxina). Presenta un episodio d 2. Hlperpotasemla.
respuesta ventricular rápida, y como fármaco frenador 3. Hipomagnesemia
introduce de manera aguda otro distinto de los otros-<l ue 4. Hlpocakemla
toma: verapamilo. Así, el nodo AVde la paciente encuen- 5. Hlpernatremla.
tra de repente con tres tipos de fármacos ue loquean
actuando simultáneamente (betabloqueafl$ , lcioantago-
nista y digoxina), y es lógico que se u . Se trata por Nos presentan un cuadro típico de hiperpotasemia en pacien-
tanto de una introducción farmacbd\¡ mica (sumación de te que tomados fármacos causantes de la misma (diuréticos
efectos terapéuticos). ahorradores de potasio e lECA): astenia, debilidad, y ECG
con ondas T de alto voltaje, picudas, extrasístoles y QT corto.
Respuesta: 3
Respuesta: 2

MIR 2013
82. Mujer de 45 años que presenta hipertensión arte- MIR 2013
rial (190/120 mmHg) acompañada de K 2.5 mEqll. 235. ¿Cuál de las siguientes asociaciones fá rmaco antlhi-
Se realiza ecografía abdominal que muestra este- pertensivo-efecto indeseado es INCORREGA7
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17
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1 Hidroclorotiazida·hipopotasemia. 1. Progresión de ta enfermedad de Alzheimer.
2. Enalaprilo-hlperpotasemla. 2. Empeoramiento de la depreSión.
3 Amlodipino-edemas maleolares. 3. Intoxicación digitálKa.
4 . Doxazoslna·hlpotenslón ortostálKa. 4 . Demencia por cuerpos de Lewy.
5 Verapamilo·taquicardla. 5. Toxicidad por Ibuprofeno.

Pregunta fácil sobre los efectos adversos de diferentes fárma· Mujer anciana con deterioro cognitivo que presenta cuadro
cos antihipertensivos, siendo falsa la asociación verapamilo· confusional, con PA normal y bradicardia de 48 Ipm. Dado
taquicardia, ya que los calcioantagonistas son inatropos y que el cuadro aparece concomitantemente a bradicardia,
cronotropos negativos que se utilizan frecuentemente para hay que sospechar inicialmente causa orgánica del cuadro
el propio control de frecuencia cardiaca de las taquicardias. confusional. La paciente toma digoxina de forma crónica, fár-
maco metabolizado hepática mente y que presenta múltiples
Respuesta: 5 interacciones con otros fármacos. Entre ellos se encuentran
los AINE, fármacos que por interacción pueden aumentar los
niveles plasmáticos de digoxina aumentando sus efectos de
bloqueo del nodo AV, de ahl la bradicardia de la paciente.
La confusión puede ser slntoma de la intoxicación digitálica
MIR 2012
crónica y además, en pacientes ancianos, la bradicardia por
51 . los inhibido res de la convertasa son fármacos de si misma puede causar también confusión por bajo gasto
primera línea para el tratamiento de:
cardiaco y déficit de perfusión neurológica mantenido.
1. las arritmias ventriculares.
2. La insufiCienCia cardiaca. Respuesta: 3
3. Los bloqueos AV de 2." y 3.- grados.
4. La hlpercolesterolemla.
5. La valvulopatla aórtica degenerativa.

Tema 4 . Cardiopatía isquemica


¡
Los lECA son !ármacos de primera línea para el tratamiento
de la HTA, insuficiencia cardiaca crónica (reducen la mortali- MIR 2019
dad), post-IAM (reducen el remodelado ventricular y mejoran 40. ci acetilsalidlico a dosis bajas
la supervivencia) y nefropatia diabética. No tienen ningún «325 mg) tie r a or efecto antiagregante pi a-
efecto sobre el sistema de conducción, por lo que no tendrían ayorla de los otros AtNEs?
indicación en ningún tipo de arritmias.
En la valvulopatla aórtica estenótica el tratamiento far- 1. Porq~ inhlbidor selectiVO de la COX-l .
macológico de primera línea son los inotropos negativos 2. Porq un Inhibldor Irreversible.
(betabloqueantes y calcioantagonistas no dihidropiridínicos: 3 P~u da lugar a su metabohto, el ácido saIiC~ ICO, que
verapamilo, diltiazem), evitando 105 vasodilatadores (nitra- ne una semivida en ptasma muy prolongada .
orque Inhibe la tromboxano slntetasa.
tos, calcioantagonistas dihidroplridrnicos, IECAlARAII). En la
insuficiencia aórtica el tratamiento de primera linea son los ~.
diuréticos y vasodilatadores. 0.\0-- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ,
.",0 Pregunta puramente teórica sobre el mecanismo de acción
Respuesta :}~ :v del ácido acetilsalicmco como antiagregante plaquetario.
Q Los AINE son antiagregantes debido a la inhibición de la
enzima cidooxigenasa 1 (COX-l) plaquetaria, que sintetiza
tromboxano Al . Mientras que el resto de AINE producen
MIR 2012 una inhibición reversible, el ácido acetilsalicmco produce una
129. la hija de una anciana de 8 o nos consulta inhibición irreversible de la enzima por acetilación, motivo
porque ha encontrado a su rlb mucho más con- por el que tiene mayor efecto antiagregante.
fusa de lo normal. la paCle y;I está diagnosticada
de enfermedad de Alzheimer en grado moderado Respuesta: 2
tiene además fibrilación auricular, depresión y
artrosis. Su tratamiento estable desde hace 3 años
incluye digoxina, acenocumarol. fluoxetina desde
hace 4 meses e ibuprofeno desde hace un mes por
dolores articula res. A la exploración su tensión MIR 2019
arterial es de 130/80 mmHg, la frecuencia cardia-
66. Hombre de 65 años de edad con dolor torácico
ca está en 48 Ipm y la respiratoria en 18 por mino
opresivo de características isquémicas de 30 minu-
¿Cuál de las siguientes es la causa más probable del
tos de duración que acude por sus propios medios
aumento de la confusión 7

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a urgencias hospitalarias donde se objetiva en el MIR 2019


ECG elevación del segmento ST en derivaciones 207. Una mujer de 51 años, con antecedentes de hiper-
IHII y aVF con descenso en Vl-V2-V3 . ¿Cuál de estas tensión arterial tratada con diuréticos, acude al cen-
actitudes terapéuticas o diagnósticas NO debe rea- tro de salud porque después de que le notificasen
lizarse? el accidente de un hijo 30 minutos antes, presenta
nerviosismo, dolor en centro del pecho con náu-
1. Prescribir al paCiente 180 mg de tlCagrelor como dOSIS seas y sudoración intensa. En la exploración fisica
de carga previa a la angioplastia primana. la paciente se encuentra agitada y nerviosa, tiene
2 Solicitar Troponlna T de muy alta sensibilidad y esperar una frecuencia cardiaca de 86 Ipm y una presión
resultados para deCidir la realización de angloplastia arterial de 132/87 mmHg . ¿Cuál es el siguiente paso
primaria . a seguir?
3. Prescribir al paCiente 300 mg de ~cido acetll sallcnlCo
como dosis de carga previa a la angioplastia primaria. 1. Tranquilizarla, explICarle que la exploraCión es normal,
4. Administrar oxigeno sólo a paCientes con hipoxemia administrar un anSlOlftico y recomendarle que SI el cua-
(Sa02<90% o Pa02<60 mmHg). dro no mejora acuda nuevamente al centro.
2. Realizar una determinaCIÓn de troponlnas cardiacas.
3. Realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones.
4 . Realizar una radlogratra de tórax.
Pregunta fácil. Nos presentan caso de SCACEST inferior, y
nos piden la actitud correcta, que es indicar terapia de reper-
fusión urgente (angioplastia primaria de elección) sin nece-
sidad de realizar ninguna otra prueba diagnóstica previa. Pregunta sencilla, cuya principal dificul tad radica en que se
El tratamiento médico de los slndromes coronarios agudos encontraba en el MIR 2019 dentro del bloque de Psiquiatria.
incluye, desde el principio, doble antiagregación con ácido Caso clínico compatible con crisis de ansiedad, pero cuya
acetilsalicílico y un segundo antiagregante potente (ticagre- clínica consiste en dolor torácico de características inestables
lor o prasugrel), anticoagulación parenteral, esta tina de alta (aparición en reposo) desencadenado por estrés emocional,
potencia, lECA y beta-bloqueante. El tratamiento sintomático en una paciente con factores de riesgo cardiovascular. Ante
del dolor es morfina o nitratos, y la oxigenoterapia sólo debe la sospecha de slndrome coronario agudo. debemos realizar
administrarse en caso de hipoxemia (en caso contrario es un ECG en menos de 10 minulos como primera prueba a
contraproducente). realizar. Si contestamos esta pre desde el punto de
vista de un psiquiatra, ante u ¡lro clinico compatible con
Respuesta: 2 crisis de ansiedad, lo prim que debe hacerse es descartar
organicidad.

Respuesta: 3
MIR 2019
71 . Mujer con hipotensión e hipoperfusión tisular en
la que se objetivan los siguientes parámetros tras
la inserción de un catéter de Swan-Ganz: indice MIR
cardiaco 1.4 Umin /m2, presión de enclavamiento ler de 87 años con antecedentes de hipertensión
capilar pulmonar 25 mmHg y resistencias vascula- arterial, ingresada hace 48 horas en la unidad coro-
res sistémicas 2000 dinas/m2. El t ipo de shock que naria por infarto agudo de miocardio con elevación
presenta la paciente es: de ST de localización anterior. Avisa por disnea. En
la exploración desuca soplo sistólico con frémito,
1. Cardlogénlco. irradiado al borde esternal derecho que no estaba
2 SéptICO. presente al ingreso. ¿Qué complicación sospecha
3. Hlpovolémlco. usted?
4 Anafil~ctlCo.
1. Insuficiencia cardiaca por necrosIs extensa.
2. Aneurisma anterior.
Pregunta sencilla puramente teórica. N ,esentan un caso 3. Rotura de la pared libre del ventrIculo izquierdo.
de shock con gasto cardiaco dismin .do (1 dice cardiaco <2,2 4. Rotura en el tabique interventncular
Vmin·m') y presiones pulmonares ele adas (PCP >18 mmHg),
lo que define un shock cardiogénico. No es necesario conocer
los valores normales de las resistencias vasculares para el
MIR (que en este caso están elevadas). En el shock séptico y Pregunta de dificultad media sobre las complicaciones
anafiláctico (que son distributivos), el gasto cardiaco estarla mecánicas del IAM. La paciente avisa por disnea, y en la
elevado; en el shock hipovolémico, las presiones pulmonares exploración se aprecia un soplo sistólico IVNI (con frémitol.
serian normales o bajas. irradiado a borde estemal derecho, de nueva aparición. Dada
la presencia de soplo sistólico, nuestra sospecha debe ser
Respuesta: 1 rotura del septo interventricular o bien insuficiencia mitral

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Ubro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2 009' 2 0J9 Y sus comentarios
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aguda por rotura de músculo papilar (opción que no nos Pregunta de dificultad moderada. Nos presentan una pacien·
presentan). Sin embargo, en el caso de la insuficiencia mitral te sin factores de riesgo cardiovascular y joven, a la que se
aguda, el soplo suele ser menos intenso, y además la irradia· administra un fármaco vasoconstrictor e inotropo positivo
ción sería hacia la axila, no hacia el borde estemal. como es la efedrina. Como droga vasoactiva que es, aumenta
el trabajo ventricular y con ello el consumo miocárdico de
Respuesta: 4 oxigeno: el miocardio necesita más flujo del habitual, y el
flujo a través de las arterias coronarias normales se vuelve
insuficiente. Esto provoca isquemia difusa de todo el miocar-
dio. que es lo que se observa en el ECG: taquicardia sinusal a
MIR 2018 unos 125 Ipm y descenso del ST difuso con ascenso especular
227. En prevención secundaria, tras un Infarto agudo de en aVR y VI. Ante la presencia de descenso de ST difuso y
miocardio, ¿cuál de las siguientes medidas NO ha ascenso en aVR se sospecha isquemia difusa: puede deberse
demostrado efecto beneficioso 7 a enfermedad coronaria Slevera de los 3 vasos principales o
del tronco coronario izquierdo, o bien a causas Slecundarias
1. Ejercicio ¡¡51CO. que alteran la relación entre aporte y demanda de oxigeno
2. Antagonistas del calCIo. (como es este caso).
3. ÁCIdo acet.lsaIICOico.
4. Betabloqueantes. Respuesta: 3

Pregunta sencilla sobre el tratamiento tras un infarto agudo


de miocardio. Todos los pacientes deben recibir de por vida, MIR 2017
por su beneficio pronóstico, ácido acetil·salicílico a dosis 9. Pregunta vinculada a la imagen n."9.
antiagregante, estatinas, lECA y betabloqueante. Además,
deben recibir 12 meses un segundo antiagregante (de elec- Hombre de 50 años de edad, diabético y con sobre-
peso. Acude a Urgencias por dolor retroesternal y
ción prasugrel o ticagrelor), y en el momento agudo deben en la mandíbula, de 3 hora e duración, mientras
recibir anticoagulación parenteral hasta que estén revascu- dorm ía. Al llegar a Urgen ' enfa este electrocar-
larizados. Los antagonistas del calcio no han demostrado diograma. ¿Cuál es el ia n
beneficio pronóstico; podrlan utilizarse como antianginosos
si es necesario, teniendo en cuenta que los no dihidropiridí·
nicos están contraindicados en pacientes con FEVI deprimida.

Respuesta: 2


e un infarto como ECG en el MIRI Pregunta sen·
MIR 2017 cilla mbre con factores de riesgo cardiovascular y dolor
toráci o de características anginosas (aunque con inicio en
7. Pregunta vínculada a la imagen n.· 7.
eposo), que en el ECG presenta elevación muy marcada
Mujer de 39 años de edad, gestante de 34 semanas O del ST en las derivaciones 11-I1I-aVF (cara inferior) y V5-V6
con parto en curso que tras colocación de catéte (cara lateral). Por tanto, se trata de un infarto inferolateral.
epidu ral para analgesia refiere mareo, se toth También hay elevación del ST en V4 (que seria más bien cara
presión arterial 104/57 mmHg y frecuencia,Q l'é"a anterior), pero fijaos que lo predominante es la elevación del
45 Ipm por lo que se administra 9 mg de ef"drina ST en cara inferíor, y además V4 puede tener elevación del
i.v. tras lo cual, comienza a notar p ~it ciones y ST simplemente por ser adyacente a VS. Un dato que confir-
opresión en la base del cuello. 5e eali ECG que ma IAM y descarta pericarditis es la existencia de descenso
se muestra (ver imagen), ¿cuá os sigu ientes del ST especular (hay descenso del sr en Vl -V2 -que podría
procesos fisiopatológicos ha~ do contribuir al implicar afectación posterior· y l-aVL), mientras que en las
desa rrollo del cuadro que rese ta esta paciente?
pericarditis hay elevación del ST difusa (casi todas las deriva·
Rotura de una placa con trombo no oclusIVO super- clones), y sin descensos del ST en ningún lado.
puesto.
2 Espil5mo de una artena coronana ep.cardica Respuesta: 4
3. Isquemia m.oc~rdica relaCIonada con aumento de la
demanda m.oc~rdica de oxigeno.
4. Disfunción del endotelio coronano.

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MIR 2017 MIR 2017


42. Una placa arteriose/erótica vulnerable se caracteriza
por:

1. Presentar un tamano supenor al 70%


2. Un aumento de factores de creCImiento de fibroblastos.
3. DisminuCión de metaloproteasas y fibrolisinas
4. Un aumento de maaófagos con alto contenido en ma-
61 . Entre los factores asociados a la aparición de shock
cardiogénico en el infarto agudo de miocardio. NO
se encuentra:

t. Extrasistolia ventncular monomorfa.


2. Antecedentes de hipertensión artenal ylo diabetes me-
IIItus.
B
tenal lipldlco. 3. Edad avanzada.
4. Antecedentes de Infarto de mIOCardio prevIo.

Pregunta novedosa por tratar de manera directa el concepto


de ·placa vulnerable" (con riesgo de rotura). que es el tipo Pregunta puramente teórica. Son factores de riesgo de
de placa aterosclerótica que caracteriza a la angina inestable shock cardiogénico claros en el contexto de un IAM: la edad
y que causa. con su rotura y posterior trombosis de la arteria avanzada. la diabetes. que el infarto sea extenso o haber
donde se sitúa. los slndromes coronarios agudos con eleva- padecido infartos previamente. y que el infarto se presente
ción del ST. En cambio. la angina estable se caracteriza por con bloqueo AV completo. fibrilación auricular o clínica de
placas con bajo riesgo de rotura. El tamaño de las placas de insuficiencia cardiaca. La hipertensión arterial se ha asociado
ateroma es bastante independiente de su riesgo de rotura algunas veces a un mayor riesgo de shock cardiogénico. pero
(aunque las placas más grandes suelen ser las más vulne- en otros estudios no se ha observado asociación significativa_
rables). Las placas vulnerables se caracterizan por tener un Respecto a las extrasistoles ventriculares. ya sean mono-
núcleo lipidico (macrófagos MI cargados de colesterol) gran- morfas o polimorfas. aparecen prácticamente en todos los
de y una cápsula fibrosa fina; en ellas se acumulan además pacientes en los primeros dias y no se asocian a un mayor
linfocitos Thl y se expresa IFN-gamma y metaloproteasas; riesgo de arritmias malignas ni de shock.
también presentan microvasos. En cambio. cuando las placas
se estabilizan. predominan los linfocitos Th2 y los macrófa- Respuesta: 1
gos M2 (antiinflamatorios); se expresa IL-IO YTGF-beta. y el
núcleo lipidico disminuye mientras la cápsula fibrosa crece
en grosor. Las estatinas. los ARA-II y el cese del tabaquismo
han demostrado favorecer la estabilización de las placas de MIR 2016
ateroma.
S. Pregunta vinculada a la imagen n.oS.
Respuesta: 4 Un hombre de 51 años de edad acude al servicio de
urgencias por presentar dolor torácico irradiado a
miembro superior izquierdo y espalda. de 90 minu-
tos de duración. asociado a mal estado genera l.
sudoración y signos de deficiente perfusión peri-
MIR 2017 férica. A la auscultación presenta ritmo de galope.
59. El injerto de derivación art.erial (bypass coronario) tercer ruido; y crepitantes en ambas bases pulmo-
que presenta una mayor permeabilidad a largo nares_ Se realiza coronariografía urgente (ver ima-
plazo (superior a 90% a los 10 años de la cirugia) gen). Tras evaluar esta imagen. LQué alteraciones
y. por tanto. se emplea preferentemente para la electrocardiográficas esperaria encontrar en dicho
cirugia de revascularización coronaria es: paciente?

1. Vena safena autóloga. 1. Elevación de segmento ST en derivaCiones 11. 111 YavF.


2. Vena cefálica autóloga. 2. Elevación de segmento sr en derivaciones V2. V3. V4
3 Artena torácica o mamaria Interna. yV5.
4. Artena radial. 3. Descenso de segmento ST en derivaciones V2. V3. V4
yV5.
4. Descenso de segmento ST en derivaCIones 11.111 y avF.
Pregunta Mcil y repetida bastantes veces en el MIR. El mejor asociado a descenso en avL.
injerto coronario posible es el de arteria mamaria intema.
Cuando se hace cirugfa de revascularización coronaria. se
debe poner siempre que se pueda by-pass de arteria mama- Pregunta difícil dado que tenemos que interpretar una coro-
ria interna izquierda a la descendente anterior. Siendo menos nariografla. Nos presentan un caso cHnico de dolor torácico
importante. también se prefiere utilizar en la medida de lo de caracterfsticas anginosas de nueva aparición (no nos
posible la arteria mamaria interna derecha para revasculari- cuentan antecedentes de angina habitual) y por tanto debe-
zar el resto de arterias coronarias. mos encuadrarlo en el bloque de sfndrome coronario agudo
(SCA). Además se hace una coronariografía urgente. lo que
Respuesta: 3 refuerza nuestra sospecha dado que cuadra con el diagnós-

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3. En caso de rotura de pared libre no hay frémno palpable.


tico de SCA. La imagen muestra una arteria principal inicial 4. Las complicaCiones mecánicas suelen aparecer en el
y corta que rápidamente se bifurca en dos grandes arterias. primer día postinfarto.
Sospechamos por tanto que estamos sondando el tronco
coronario izquierdo, que se bifurca rápidamente en circunfle-
ja y descendente anterior. Una de esas arterias presenta una
oclusión (hay un stop brusco al paso de contraste), por lo que Caso cllnico de una rotura de pared libre cardiaca, la com-
estaremos ante un SCACEST. En el ECG habrá, por lo tanto, plicación mecánica más grave del IAM. Las complicaciones
elevación del ST. Entre las opciones con elevación del ST, la mecánicas suelen aparecer tras las primeras 24h del infarto,
1 dice elevación del ST en cara inferior, y la 2 dice elevación cuando el paciente ya está en situación estable, y cursan con
del ST en cara anterior. Si la opción correcta fuera la 1, debe· una inestabilización brusca. En el caso que nos presentan,
riamos estar sondando la coronaria derecha y ver que en ella el ecocardiograma (prueba de elección ante la sospecha de
hay una oclusión. Como no es asl, sino que estamos sondan· complicación mecánica) muestra derrame pericárdico, y eso
do el tronco, la opción correcta debe ser la 2. No hacia falta es diagnóstico de rotura de pared libre. El caso clinico, no
por lo tanto saber que la arteria ocluida era específicamente obstante, daba igual para contestar la pregunta, dado que
la descendente anterior (la arteria que se bifurca hacia abajo las opciones son teóricas. La mortalidad de la rotura de pared
en la imagen es la circunfleja); con saber simplemente que libre supera el 90%, independientemente del tratamiento. El
estamos visualizando el árbol coronario izquierdo habrla sido salto oximétrico se da en la rotura de septo interventricular
suficiente para contestar la pregunta. Adjuntamos una figura (CIV), no en la rotura de pared libre. Por último, la correcta es
con la explicación de la imagen. la 3. Como hay taponamiento cardiaco, al palpar la punta del
Respuesta: 2 corazón no notamos frémito porque el derrame pericárdico
• amortigua · el latido de la punta.

Respuesta: 3

( Oclusión)

MIR 2016
57. Mujer de 72 años que acude al hospital por dolor
torácico opresivo de 2 horas de evolución. La
presión arterial es de 68/32 mm Hg, la frecuencia
cardiaca es de 124 latidos/m in, la frecuencia respi·
ratoria es de 32 respiraciones/min, la saturación de
oxigeno del 91 % con oxigeno al 50%. A la auscul-
tación pulmonar se aprecian crepitantes bilaterales.
Se realiza un ECG que muestra lesión subepicárdica
en cara anterior, con imagen especular en cara
Inferior. En la radiografla de tórax se aprecia patrón
alveolar bilateral. ¿Cuál es su decisión terapeútica1

1. IniCiar Infusión de nitratos I.v.


2. Realizar fl brlnoUsis con tenecteplase (TNK).
3. Realizar angloplasl1a coronaroa urgente
MtR 2016 4. AdminIStrar furosemlda 40 mg I.V.

55. Una paciente de 70 alias ingresa en UCI tras sufrir


IAM anterior tratado mediante angioplastia (oro-
naria y colocación de stent en la arteria descenden- Una de las preguntas más fáciles del MIR. Mujer con cllnica
te anterior. 4 días después presenta bruscamen-
te hipotensíón que obliga a aporte vigoroso de anginosa y elevación del ST en ECG (lesión subepicárdica).
volumen, inicio de drogas vasoactivas. intubación Se trata de un SCACEST, cuyo manejo prioritario es la reper-
orotraqueal y conexión a la ventilación mecánica. A fusión urgente, siendo de elección la angioplastia primaria
la exploración física destaca un soplo no presente (opción 3 correcta) sobre la fibrinolisis.
previamente. Ante la sospecha de complicación
mecánica del infarto, se realiza ecocardiografia Respuesta: 3
transtorácica que muestra derrame pericárdíco.
Seña le la Respuesta CORRECTA:

1. La mortalidad con tratamiento médico es del 20%.


2. En caso de rotura de pared libre hay salto oXlmétrlco MIR 2015
en el ventriculo derecho en el cateterismo de Swan- 50. Un hombre de 65 años, fumador y diabético, es
Ganz. traído al Servicio de Urgencias por presentar desde
hace aproximadamente una hora un dolor centro-
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torádco opresivo e intensa sudoradón. En el ECG MIR 2015


realizado se observa ritmo sinusal a 80 Ipm y un 134. Una Joven de 24 años sufre una caida de la bicicleta
bloqueo completo de rama izquierda. ¿Cuál deberia con traumatismo en la zona abdominal con el mani-
ser nuestra actitud? llar. A las pocas horas del traumatismo comienza
con dolor intenso en hipocondrio izquierdo por lo
1. Realizar una determinación analltlCa de troponlna y que acude a consultar a un servicio de urgencias. A
esperar su resultado para confirmar la presenCia de un su llegada el paciente se encuentra pálida y sudoro-
Infarto agudo de miocardio. sa, las cifras de presión arterial son 82/ 54 mmHg y
2 Tratar al paciente como si fuera un infarto con ele- la frecuencia cardiaca es de 120 latidos por minuto.
vaCión del segmento STo planteando una terapia de ¿Que tipo de shock es el que más probablemente
reperfuslón lo más precoz posible. padece esta paciente?
3. Implantar un marcapasos transcutáneo ante la posibi-
lidad de que desarrolle un bloqueo más avanzado. 1. HlpovolémlCo.
4. Realizar una TC urgente para descartar la presenCia de 2. Séptico.
una embolia pulmonar aguda. 3. Cardiogénico
5 Como pudiera tratarse de una pericarditis aguda admi- 4. Anafiláctico.
nistraremos AINEs. 5. Neurogénico

Pregunta sencilla. El tratamiento de elección de un paciente Ante un paciente con sh io " (palidez y frialdad cutá-
con dolor torácico y elevación del segmento sr o bloqueo nea) tenemos que pen que puede ser cardiogénico o
completo de rama izquierda o derecha de nueva aparición en hipovolémico. El anl,!!< e de accidente con traumatismo
el ECG es la terapia de reperfusión. Estos pacientes se tra- y dolor en la reg'ó de~ azo nos hace pensar en lo segundo
tan dentro del algoritmo de manejo del sindrome coronario (shock hipovolé le Por rotura esplénica). El shock por dolor
agudo con elevación del sr (SCACESn. seria similar, o típicamente asocia bradicardia, en lugar
de taqu' refleja.
Respuesta: 2
Respuesta: 1

MIR 2015
51 . Un paciente acude al Hospital por un infart MIR 2014
miocardio con elevacion del segmento STo A 65. Ante un paciente de 60 años de edad, diabético,
llegada está hipotenso. presenta crepita teSly se con angina estable secundaria a cardiopatra isqué-
ausculta un soplo sistólico 3/6. ¿Cuál es u specha mica por obstrucción subtotal en el tercio medio
diagnóstica? de la arteria coronaria descendente anterior, ¿qué
1. Shock cardiogénico.
2.
O
Ruptura de pared libre de ve t&u~ IZqUierdo.
tratamiento propondría?

1. MédICO con vasodlla tadores y betabloqueantes para


3. Insuficienoa mitral a9ud~~de músculo papilar. eVItar la angina.
4. Taponamiento cardiaf o 2. Expectante con reposo nguroso ya que al disminUir la
5. Trombosis de tronco~ . demanda mlocárdlca de oxigeno deberá disminuir la
angina.
3. QUirúrgICO para revascularizar el miocardiO isquémico
mediante un puente (bypass) de arteria mamarla iz-
qUierda distal a la lesión en la arteria coronarla en-
Ante un paciente con infarto agudo de miocardio en situa- ferma.
ción de shock tenemos que pensar en la posibilidad de 4. DilataCión de la leSión en la arteria coronarla mediante
alguna complicación mecánica del infarto. Lo primero será un cateterismo terapéutICo.
comprobar si existen crepitantes (congestión pulmonar - 5. Cateterismo terapéutICo para dilatar la lesIÓn de la ar-
edema agudo de pulmón). Si existen. como en nuestro caso. tena enferma e implantaCión de un OstentOen la zona
se debe investigar la presencia de soplo. En caso de existir un dilatada.
soplo muy intenso se debe sospechar rotura del septo inter-
ven tricular, y si el soplo es menos intenso rotura de músculo
papilar e insuficiencia mitral aguda. Si no hay congestión pul- Pregunta sencilla. La enfermedad coronaria severa de 1 o
monar, las posibilidades son rotura de pared libre o infarto 2 arterias coronarias tiene como tratamiento de elección la
de ventriculo derecho. En el caso que nos presentan no existe angioplastia percutánea. La enfermedad severa del tronco
la posibilidad de rotura del septo interventricular. por lo que coronario izquierdo, o de las tres arterias coronarias (des-
la única opción posible es la rotura de músculo papilar. cendente anterior. circunfleja. coronaria derecha) tiene como
tratamiento de elección la cirugia de revascularización mio-
Respuesta: 3 cárdica (bypaS5) . Inicialmente, el Ministerio dio como opción

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1. La inversión de la onda T.
correcta la 3 (cirugfa de bypasS¡, pero tras las impugnaciones 2. La supradesnrvelaa6n del segmento ST.
se cambió (como era lógico) la opción correcta a la número 5 3 la onda T picuda.
(revascularización percutánea). 4. la presencia de onda Q.
5. La depresión rectillnea del segmento ST.
Respuesta: 5

Pregunta teórica sencilla y clásica sobre los cambios eléc-


tricos en cardiopatía isquémica. Los cambios en la onda l,
MIR 2014 cuya significación está hoy en dfa en entredicho, indican
66. ¿En qué paclente se realizarla una coronariografla clásicamente • isquemia" : ondas T picudas significan isque-
urgente? mia subendocárdica, y ondas T negativas indican isquemia
subepicárdica (transmural). Los cambios del segmento ST se
Mujer de 66 anos diabética con un únICO episodiO de Interpretan como · Iesión·: descenso horizontal o descen-
dolor en reposo y elevaCión de troponlnas. dente del ST se interpreta como lesión subendocárdica, y
2 Hombre de 77 anos que Ingresa por dos episodios de
dolor de 30 minutos de duraCión con descenso del ascenso del ST como lesión subepícárdica (transmural). Por
segmento ST en el ECG durante el episodio de dolor. último, las ondas Q significan • necrosis· transmural en la
3. Hombre de 55 anos que tras una semana de trata- cara del corazón a la que efieren las derivaciones donde
miento con doble antiagregación se le realiza una er- aparecen. En estadías muy roces de la isquemia subepi-
gometrla IsotópICa que muestra isquemia extensa en cárdica o trasmural se ea}n ver ondas 1 picudas, aunque
la cara anterior. es el patrón típico d uemia subendocárdica.
4. MUjer de 65 anos con dolor en reposo y ergometrla
pOSitiva dlnica en el tercer estadiO de Bruce. ~ Respuesta: 5
5. Paciente de 55 anos que Ingresa por dolor tor~Clco y
disnea saturando al 80% a pesar de la administración ~
de oxigeno y con un ECG con descenso del ST en la
cara anterolateral que no revierte con la administra-
ción de nitroglicerina Intravenosa.
Ante un paciente de 23 años que acude a urgencias
un viernes de madrugada tras una pelea callejera,
Pregunta dificil pero que puede responderse con una cierta con signos claros de enolismo y lesión por arma
blanca (apuñalado) a nivel de 111 espacio intercostal
lógica. Nos proponen 5 pacientes con indicación de derecho a 3 mm del margen esternal sang rando
nariografia ·precoz· o · urgente· (en menos de 2 horas), activamente y hemodinámicamente inestable aso-
y nos piden decidir en cuál de los casos es má u ente la ciado a hipofonesis marcada de todo hemit6rax
realización de la coronariografia. La primera ci e tiene derecho. ¿Qué estructura de las siguientes debe
un IAM sin elevación del Sl (IAM sin on ); e segundo pensar que puede estar lesionada?
tiene una angina inestable con datos d QJiesgo (cambios
eléctricos); el tercero es un paciente-<o datos de alto riesgo 1. Artena carótida pnmitiva derecha .
en una prueba de detección d uemia no invasiva; la 2. Artena toráCica Interna derecha.
3. Artena subescapular derecha.
cuarta paciente tiene una a~in fl}e5table (angina de repo·
4. Arteria tiroidea superior derecha.
so) con ergometrfa positiva, siJ¡í n no es de alto riesgo (la 5. Artena IImica superior derecha.
positivízación de la prueba no ha sido precoz); y. por último,
el quinto paciente es una angina inestable de alto riesgo
(cambios eléctricos), pero con el matiz añadido de que la
angina es refractaria al tratamiento médico y además tiene Pregunta díficil por tratarse de una pregunta de anatomía, si
hipoxemia (lo que orienta a insuficiencia cardiaca grave). bien en este caso con connotaciones importantes en cirugfa
Asf, este último paciente, que es el más grave desde el punto cardiaca. La arteria mamaria interna (AMI) o torácica interna
de vista clfnico, es el que más se puede beneficiar de hacer discurre paralela al esternón recorriendo la cara interna de
una coronariografía más urgente (en las dos primeras horas, la parrilla costal; la localización de la AMI Izquierda, muy
como si se tratara de un SCACESn. cerca de la cara anterior del corazón, la hace especialmente
indicada para revascularizar la arteria descendente anterior.
Respuesta: 5
Respuesta: 2

MIR 2014
67. ¿Qué alteración electrocardiográfica se interpreta MIR 2014
como lesi6n subendocárdica? 226. Atendemos a un paciente que acaba de sufrir un
accldente de tráfico. Se encuentra consciente y al
tomarle las constantes tiene una presión arterial
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sistólica de 70 mmHg y una frecuencia cardiaca de

B
45 latidos/minuto. Además, la piel de las extremi· Pregunta de baja dificultad. Paciente con dolor torácico
dades está caliente. , Cuál es la causa más probable sugerente de angina coronaria de 48 h de evolución (recien·
delshock7 te comienzo) y con cambios eléctricos durante el dolor. Se
clasifica por tanto el cuadro como angina de características
,. Shock hlpovolémlCo. inestables. Dado que no se han determinado enzimas caro
2 Shock cardiogéOlco intrfnseco. diacas no puede considerarse infarto. La miocardiopatia de
3. Shock neurogéOlco. estrés presenta una alteración tipica en el ecocardiogramada
4. Shock séptICo.
S. Shock cardlogénlCo obstrUdlvo. detectada como una aquinesia o disquinesia apical transito·
ria que en este caso no se encuentra presente.

Respuesta: 2
Pregunta sencilla. Nos presentan un paciente en shock y
que tiene la piel caliente, luego presentará unas resistencias
vasculares periféricas disminuidas y el shock debe ser por lo MIR 2013
tanto distributivo. Entre las causas que nos presentan, sólo 14. Pregunta vinculada a la imagen n." 7.
el shock séptico y el shock neurogénico son distributivos. En
Respecto a la anatomía coronaría de este paciente,
el shock hipovolémico y el cardiogénico la causa del shock es
, cuál de la siguientes afirmaciones es INCORRECTA?
la disminución del gasto cardiaco, y las resistencias vascula·
res periféricas están aumentadas para compensar (paciente
, . El tronco de la cor IzqUierda es normal SIn placas
frio y pálido). En nuestro caso, para distinguir entre shock
de aterosclerosi
séptico y neurogénico, podemos recurrir a dos pistas: la
2. El catéter 11 coronana Izquierda por vla arterial,
primera es que el paciente acaba de sufrir un accidente, lo
pUdie~ d arse diversas vías de acceso (femoral,
que probablemente le duela mucho (sincope neurogénico), radial )
además de que no pensamos que le haya dado tiempo a 3. La . ad de revascularizaClón coronana, percutá·
desarrollar sepsis aunque se haya hecho una herida y se le UlTúrglCa, depende de la gravedad de las IeSID-
n de los sfntomas y de la extensión de la isquemia
haya infectado; la segunda pista es que está bradicárdlco, lo
Ó iocárdlCa.
que sugiere estimulo vagal (por dolor) que produce hipoten·
~~ , se reahza tratamIento de la estenosis de la deseen-
sión y bradicardia, mientras que en un shock séptico existirfa
c..~ dente anterior con angloplasua e Implante de stent
taquicardia reactiva. ~"? fármacoactivo, se debe mantener durante meses un
~~ tratamiento antlagregante plaquetano doble, con as·
Respuest~ \ ~. plnna asocIada a clopldogrel, prasugrel o tlCagrelor.
' -_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _~ _=::~
~ S. Las leSIones responsables de los sfndromes coronanos
agudos son placas aterosclerosas que sufren roturas O
erosiones.

MIR 2013
Pregunta de baja dificultad, aparentemente complicada por
13. Pregunta vinculada a la imagen " 7.
la presencia de una imagen de coronariografla asociada pero
Un paciente de 47 años, f maC , con anteceden· que se puede acertar fácilmente (sin necesidad de interpretar
tes de hipercolesterole i .iabetes, consulta por la imagen) por descarte del resto de opciones. Nos presentan
por presentar en las' u 'mass 48 horas intensos una coronariografía, específicamente la inyección de contras·
episodios de dolor tor c· ·o opresivo retroesternal, te a nivel del árbol coronario izquierdo donde objetivamos el
irradiados a hombros, de unos 15 minuntos de tronco coronario izquierdo (TCI), que se ramifica posterior·
duración, en reposo. En el electrocardiograma rea· mente en arteria descendente anterior y arteria circunfleja. A
lizado durante una de las crisis se observa descenso nivel del Tel distal. antes de la bifurcación, objetivamos una
transitorio del segmento ST de 1,5 mm en V2-VS. la reducción del calibre arterial, es decir, una estenosis (opción
analítica no presenta elevación de biomarcadores 1 incorrecta). Las coronariograflas se realizan vía arterial, ya
de necrosis y el ecocardiograma es normal. ,Cuál
es el diagnóstico que motivó la realización de la sea radial, femoral, etc. (opción 2 correcta). Una vez valora·
coronariografia de la imagen n." 7? das las lesiones y grado de estenosis de las mismas, se con·
siderará tratamiento médico, intervencionista (angioplastia)
, Angina estable o quirúrgico en función de los hallazgos (número de vasos
2 Angina inestable de riesgo Intermedio o alto. afectados, grado de estenosis de las lesiones). En caso de
3. Infarto agudo de miocardio. revascularización percutánea, tras al implantación de stent
4. Angina inestable de baJo nesgo. se deberá mantener doble antiagregación durante un tiempo
S. Miocardlopatfa de Tako·Tsubo. recomendado mlnimo de 6 meses si es posible (con aspirina
+ un segundo antiagregante que puede ser clopidogrel. tica·
grelor o prasugrel); tras los primeros 6 meses, se mantendrá
tratamiento con aspirina de por vida.

Respuesta: 1

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MI R 2013 1. la angina desaparece o mejora de forma importante


80. El 90% de los aneurismas del ventriculo izquierdo, en cerca del 90% de los paCIentes que reCIben una
como complicación de un infarto de miocardio revascularizaclón completa.
transmural, son secundarios a una oclusión aguda 2. La permeabIlidad a largo plazo es mayor con Injerto de
de la arteria coronaria: arteria mamaria que con injerto de vena safena.
3. Los paCIentes con enfermedad de tres vasos y dlSfun·
1 Tronco común de la arteria coronaria IzqUIerda. ción ventricular izquierda suelen recibir como primera
2. Arteria descendente anterior. opcIón de revascularlzaClÓn la m ugía coronaria.
3 Arteria ClrcunfleJa. 4. En los pacientes dIabétiCOS es preferible la revascula·
4. Arteria descendente postenor. rlzaClón percutánea a la mugla de revascularlzación
5 Arteria coronarla derecha. coronarla.
5. La edad avanzada y la dIsfunCIón ventricular IzqUIerda
son factores que incrementan el riesgo operatorio en
la mugía coronarla.
Los aneurismas ventriculares son una complicación mecánica
del infarto agudo de miocardio, siendo más frecuentes en
localización anterior (tras infartos anteriores), especificamen-
La revascularización coronaria mejora la clinica y calidad
te en segmento apical, y por tanto por oclusión de la arteria
de vida de los pacientes con enfermedad coronaria crónica
descendente anterior.
consiguiendo la desaparició ~e la angina en el 90% de los
pacientes que se revas iJI;! n completamente (opción 1
Respuesta: 2
correcta). La elecci revascularización percutánea y
quirúrgica depen e-a umero de vasos afectados en cada
paciente, las ca sticas de las lesiones y si el paciente es
diabético o ie iSfunción ventricular. La cirugfa es de elec-
MIR 2013 ción en . t con enfermedad de tres arterias coronarias
89. Un paciente de 62 años de edad, portador de una pnnClpa especialmente si coexiste diabetes (opción 4
bioprótesis de pericardio en posición mitral desde incorfeCta), disfunción ventricular (opción 3 correcta), o una
hace dos años. Ingresa de urgencia por presentar nte calcificación o tortuosidad de las arterias corona·
un síndrome coronario agudo. Dos días después y que dificultarla el procedimiento percutáneo. En caso de
tras una evolución favorable, presenta de forma
realizar cirugía se pueden utilizar puentes de arteria mamaria
súbita un cuadro de insuficiencia cardiaca ca
edema agudo de pulmón. Senale cuál es la opc'ó interna, de arteria radial o de vena safena, siendo los de arte·
diagnóstica en este caso entre las siguientes po ibl ria más duraderos y en concreto los de arteria mamaria inter-
Iidades: na (más duradera la izquierda) (opción 2 correcta). La edad

r ~
I
o la disfunción ventricular son fadores de peor pronóstico y
1. InsufiCIenCIa mltral aguda poSlinfarto. resultados en la cirugía cardiovascular (opción 5 correcta).
2. Aneurisma ventncular izquierdo. V En pacientes diabéticos con enfermeclad de 1 o 2 vasos la
3. Comunicación Interventricular ag
4. ComunicacIón Interaurlcular p~m o. ACTP más Slent es de elección. La opción 4 no especifica el
5. Disfunción de la blopróteslS 1~bable endocardItis número de vasos, lo que la hace ser dudosa, pero es la única
aguda. que es falsa, al menos en parte, dado que los diabéticos con
enfermedad de tres vasos sí se les debe hacer cirugía de
elección.
Ante un paciente que desarrolla súbitamente insuficiencia
cardiaca aguda tras un síndrome corona río agudo debemos Respuesta: 4
sospechar una complicación mecánica del infarto, en con·
creto una insuficiencia mitral aguda por rotura de músculo
papilar o una comunicación interventricular (ClV). Dado que
este paciente es portador de una bioprótesis mitral, ésta MIR 2013
es artificial y su funcionamiento independiente del aparato
137. Un paciente de 56 años de edad va a ser interve-
subvalvular, por lo que aunque se hubiera roto un músculo nido por un cáncer de esófago en las próximas
papilar no se habrfa alterado el funcionamiento de la válvula. cuatro semanas. Entre sus antecedentes personales
Por todo ello, la opción más probable es una ClV. destaca una cardiopatia isquémica que precisó de
la implantación, 11 meses antes, de 4 endoprótesis
Respuesta: 3 coronarias ("stents") recubiertas con fármacos. Por
ese motivo se encuentra en tratamiento con doble
antiagregación plaquetaria con 100 mg de ácido
acetilsalicllico y 75 mg de c1opidogrel al día. ¿Qué
decisión se debería tomar sobre la antiagregación
MIR 2013 preoperatoria del paciente?
90. En relación a la cirug ía de revascularización corona-
ria, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?

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1. Suspender ambos antoagregantes plaquetarios 7 dlas


antes de la operaCIón, por el nesgo de hemorragia du- Las complicaciones se podrían clasificar en: arrítmicas, mecá-
rante la intervención. nicas (ClV, insuficiencia mitral, rotura de la pared libre de
2. SustitUIr la doble antlagregaClón 7 dlas antes de la VI, aneurísmas, pseudoaneurismas), pericarditís postinfarto
Intervención, por heparina de baJO peso molecular, a e insuficiencia cardiaca secundaria a disfunción uni- o bi-
una dOSIS de 0,5 mg por kg de peso cada 12 horas, ventricular. la endocarditis es una patología infecciosa que
administrando la última dosIS 12 horas antes de la In' en ningún caso tiene relación como posible complicación
tervenclón qUirúrgica.
3 Suspender el clopidogrel 7 dlas antes de la opera- de un IAM, sino que debemos sospechar en pacientes con
Ción y mantener el ~Cldo acetllsaliclhco hasta el dla valvulopatías o prótesís valvulares, adictos a drogas por vía
de la intervención, para prevenir la obstrucción de los parenteral o pacientes con dispositivos intravasculares que
"stents" coronarios sin aumentar en exceso el nesgo predispongan a ínfecdones,
de hemorragia intraoperatoria,
4. Mantener los dos antlagregantes plaquetanos 7 dlas Respuesta: 1
antes de la intervenCIón, dado que existe un riesgo
muy elevado de obstrUCCIón de los ' stents corona-
H

rios.
5. Suspender el ~Cldo acetllsalKnico, mantener el clopido-
grel hasta la intervención y complementar con hepa- MIR 2012
nna de baJO peso molecular haSta 12 horas antes de la 50. Hombre de 72 años, exfumador, hipertenso y
misma. diabético. Anteced te de ictus con paresia resi-
dual en el brazo qu erdo hace 4 meses. Acude al
Servicio de Urs e CI de un hospital comarcal con
dolor precord i~1 I tenso de 2 horas de evoluci6n; en
la exploraf isica presenta piel fría y sudorosa,
Tras la implantación de un stent se debe mantener trata- tensi6n erial de 80 mmHg; electrocardiograma
miento con ácido acetilsalicilico (AAS) indefinidamente, El con " Mión marcada del segmento ST en las
segundo antiagregante (clopidogrel de elección en angina der v el "es V1 -V6, I y aVL ¿Cuál de los siguientes
t tamientos de reperfusión coronaria es el más
estable; prasugrel o ticagrelor en el contexto de síndrome d cuado?
coronario agudo) se deben mantener idealmente 6 meses
en angina estable o 12 meses en síndrome coronario agudo, Il"~ 1. Flbrinóhsis SistémICa de forma Inmediata en el hospital
reduciendo a un mínimo de la mitad de dicha duración (3 ~" comarcal.
meses/6 meses) si se precisa por alguna situación urgente 2. Traslado Inmediato a un centro terciano para trata-
o prioritaria (independientemente del tipo de stent). En est miento con fibrinóllSlS.
caso el paciente precisa una cirugía esofágica a los 11 mes 3. Traslado Inmediato a un centro terClano para procedi-
del implante, por lo que estrictamente ya podemos reti r el miento de revascularizaclÓn percut~nea .
segundo antiagregante para evitar un exceso¡de grado 4. Estabilización hemodin~mica y procedimiento de re-
vasculanzaClón difendo.
durante eí procedimiento y tras el mismo. El MsJse puede 5. Tratamiento Inmediato con íondapannux y abclxlmab.
mantener por no ser una cirugía de alto nes99 de sangrado
y ayudar a evitar la trombosis del stent E r recambio del
segundo antiagregante por un anf . te previamente a
la cirugía no tiene indicació algun por ser un fármaco de Paciente con SCACEST de menos de 12 h de evolución en
efecto diferente que no susf cción del previo. el que nos preguntan por el tratamiento de reperfusión más
adecuado. El tratamiento siempre va a ser intentar abrir la
Respuesta: 3 arteria lo antes posible (opción 4 incorrecta), ya sea por vía
percutánea con angioplastia (ACTP) o mediante fibrinólisis
(opción 5 incorrecta). A priori, sí pueden realizarse las dos
técnicas, es preferible la ACTP, Elegiremos ACTP si el tiempo
de traslado necesario para llevar a nuestro paciente a un
MIR 2012 centro con angioplastia primaría es menor a 2 h desde la
49. ¿Cuál entre los siguientes hallazgos debe excluirse realización del ECG en el que se diagnostica el SCACEST o si
como complicación del infarto agudo de miocardio? existe alguna contraindicación para fibrin6l isis.
1 EndocarditiS. De esta forma, ante un caso dínico como éste, debemos
2. InsufiClenoa cardiaca. planteamos en primer lugar cuál es el tiempo estimado para
3. Arritmias y bloqueos poder hacer la angioplastia primaria (si es menor de 2 horas
4. PericarditIS. le trasladaríamos para ACTP, si es mayor de 2 h realizaríamos
5 InsufiCienCia mltral aguda. fibrinó lisis). Como no nos lo indican tenemos que guiamos
por otros datos para elegir: el paciente ha sufrido un ietus
hace menos de 6 meses, lo cual contraindica la fibrin6lisis.

Respuesta: 3

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MIR 2012
54. Un hombre de 60 años refiere dolor precordial tras La corrección urgente de la causa si es identificable, también
los medianos esfuerzos. la coronariografia muestra mejora la supervivencia, como ocurre con la revascularización
estenosis significativa en los segmentos proximales en los pacientes coronarios, o la reparación quirúrgica en caso
de los tres vasos principales con buen lecho distal. de complicaciones mecánicas del infano. El tratamiento anti-
la función ventricular izquierda está deprimida inflamatorio para combatir la respuesta inflamatoria sistémica
« 30%). ¿Cuál es la mejor opción terapéutica? se intentó en el contexto del shock séptico, no cardiogénico,
hace años, sin que finalmente se pudiera demostrar ningún
1 Revascularización percutánea. beneficio. El balón de contra pulsación intraaónico mejora el
2. Tratamiento médico. gasto cardiaco y la perfusión periférica. Clásicamente se ha
3. Clrugla de revasculanzación miocárdlca.
4. Implantar balón de contrapulsaClón. asociado a una mejoría de la supervivencia en los patCientes
5. Trasplante cardiaco. en shock cardiogénico. Recientes estudios no han confirmado
la creencia previa por lo que, a dla de hoy, el uso del balón de
contrapulsación en el shock cardiogénico está contraindi·
cado porque no mejora la mortalidad. Su uso debe reservarse
Caso drnico muy repetido en el MIR en el que nos presentan para las complicaciones mecánicas del infano, como puente
un paciente con enfermedad coronaria en el que tenemos a la cirugía, o en el shock cardiogénico refractario al trata-
que escoger la mejor opción de tratamiento revasculariza· miento habitual, como pue a un tratamiento específKO, a
doroEn este caso el paciente presenta enfermedad coronaria la recuperación, al traspla t una asistencia ventricular de
severa de tres vasos y disfunción de VI. En la enfermedad de
tres vasos, especialmente si el paciente es diabético, tiene
mayor duración. k5
disfunción de Violas lesiones de las anerias coronarias son '00,'0 Respuesta: 2
complejas para tratamiento percutáneo (calcificadas o locali·
zadas en bifurcaciones), la mejor opción de tratamiento es la
cirugia de revascularización coronaria.

Respuesta: 3 n hombre de 64 años de edad con antecedentes


e HTA y cardiopatía isquémica acude a urgencias
por aparición de dolor torácico opresivo mientras
veía la televisión. En la consulta se dasificación
(Triage) de Urgencias se detectan cifras de presión
MIR 2012 arterial 155/95 mmHg y una saturación capilar de
57. El choque cardiógeno se caracteriza por u circulo O, de 95%. ¿Cuál es la conducta más correcta entre
vi cioso en que la depresión de la contr~lbilidad las que a continuación se titan?
del miocardio (por lo común por isque~);m, ce que
disminuya el gasto cardiaco y la PIe i arterial, lo 1. Indicarle que vaya a la sala de espera. Le avisarán para
que a su vez origina deficient p,e si6n miocár- la realizaCión de pruebas.
dica. De entre las siguientes edfdas cite la que 2. Este patCiente debe ser atendido en el box de emergen-
no ha demostrado mejora supervivencia de los Cia vital (cuarto de shock).
pacientes: 3. AVisaremos al cardiólogo de guardia para la valoración
del paciente.
Oxigenación y respira ' anifiClal para combatlf la 4. Desde la consulta de Tnage se le remitirá a la unidad
congestión pulmonar retr6gada. coronarla.
2 Medicación antllnflamatoria para combatir el srndrome 5. Haremos un ECG en menos de 10 minutos.
de respuesta Inflamatoria SistémICa.
3 Contra pulsación IntraaónlCa para mejorar el gasto car-
diaco y la presión artenal media.
4. Cuando la causa es Isquémlca, reperfuslón mlocárdlCa Paciente con fatCtores de riesgo cardiovascular, antecedentes
urgente mediante angloplastla percutánea, fármacos personales de cardiopatia isquémica y dolor torácico. Ante
fibrinolltlCos o cirugía de revascularizaClón . todo paciente como el de este caso, en el que existe sospe-
5. Clfugla correctora urgente cuando la causa del shock cha de un posible lA M, se debe realizar por protocolo un ECG
sea la Insuficiencia mltral, la rotura del tabique o la de en menos de 10 minutos desde que existe contacto médico
la pared ventncular.
con el paciente. Es la primera medida a realizar. La sospecha
de IAM implica, además, que el abordaje diagnóstico debe
ser rápido, por lo que cualquier actitud que derive el estudio
Pregunta desactualizada. Entre las medidas que han serra incorrecta (opciones 1 y 3 incorrectas). Dado que se
demostrado mejorar la supervivencia en los pacientes en shock encuentra estable hemodinámicamente, no precisa ingreso
cardiogénico se encuentran algunas de las mencionadas en directo en un box vital ni una Unidad Coronaria (opciones 2
las opciones. La oxigenoterapia y el tratamiento con diuré· y 4 incorrectas) antes de llegar al diagnóstico.
ticos deben iniciarse en cualquier paciente para favorecer la
eliminación de volumen y evitar la acumulación retrógrada. Respuesta: 5

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28
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MIR 2011 MIR 2011


48. Tras el alta hospitalaria en un paciente que ha sufri- 226. Un paciente de 50 años con antecedentes de taba-
do un infarto agudo de miocardio todo lo siguiente quismo, dislipemia y diabetes consulta por pre-
está indicado EXCEPTO: sentar desde hace 36 horas episodios repetidos de
dolor torácico opresivo con sudoración. El último y
1. Tratamiento con betabloqueantes. más prolongado tuvo una duración de 45 minutos.
2. Reposo. El ECG muestra descenso persistente del ST de 2
3. Control estricto de niveles de colesterol LDl. mm en derivaciones 011, 0111 YaVF. Señale la afirma·
4 Antlagregantes plaquetarlos. ción más correcta: el tratamiento inicial debe incluir
S. Abandono Mbno tabáquico. (salvo contraindicación):

1. ÚnICamente asplrma.
2. Aspirina, clopldogrel y hepanna.
Pregunta sencilla en la que, por exdusión, puede inferirse 3 Nlfedlplno, aspirina y clopldogrel.
la respuesta. Todo paciente con enfermedad coronaria 4. Flbrln6lisis, betabloqueantes yaspmna.
debe estar tratado con antiagregantes plaquetarios: de ini- S. Aspirina. clopldogrel, heparina y betabloqueantes.
cio AM, salvo contraindicación y, tras cualquier sindrome
coronario agudo, adicionar clopidogrel durante 12 meses.
Todo paciente post·IAMdebe llevar en su tratamiento, salvo El cuadro clínico presentado orresponde, en nuestra dasifi-
contraindicación absoluta, betabloqueantes. Asimismo, el cación inicial de SCA. a u me coronario agudo sin ele-
control estricto de cifras de LDl con estatinas y el abandono vación del ST (SCASES e Ita riesgo por las alteraciones
del hábito tabáquico son necesarios. No está indicado el ECG asociadas. Es u pregunta sencilla sobre el tratamiento
reposo, sino la reincorporación progresiva a las actividades del mismo: , doPlilogrel, heparina y betabloqueantes
habituales asi como la práctica regular de ejercicio aeróbico (opción 5 corf ' I
de intensidad moderada como prevención secundaria.
C')C') Respuesta: 5
Respuesta: 2

MIR 2011
54 . LCuál es el diagnóstico de un paciente portad
una bioprótesis en posición mitral que presenta un Paciente de 66 años de edad, fumador, diabético e
infarto agudo de miocardio y dos dias desp é y de hipertenso que acude al hospital por dolor torácico
forma brusca desarrolla hipotensión, op O opresivo mientras caminaba. En urgencias persiste
tólico y edema agudo de pulmón? leve dolor precordial, la presión venosa es normal,

1. Insuficiencia mitral postinfano


2. TaponamN!nto cardiaco ",V
rO tiene crepitantes en las bases pulmonares, un cuar·
to tono, y una presión arterial de 140/85 mmHg. la
analítica mostró unos O-dímeros normales y una
3. Aneurisma ventricular , ~ troponina I de 3,02. Se realizó un ECG que se mues-
4. MiocardlOpatfa postl~ f"""~- tra en la imagen 4. LQué respuesta es la correcta
5. Comunicación Inte IrI ar postmfano con respecto al ECG?

1. fibrilaCión aUricular y descenso del sr anterior.


En todo paciente que, tras sufrir un infarto que evoluciona 2. Ritmo Slnusal y ascenso del ST lateral.
sin incidencias, presenta un deterioro dinico importante de 3. FibrilaCión aUricular y ascenso del sr Inferior.
forma brusca, hay que sospechar una complicación mecánica 4. Ritmo Slnusal y descenso del sr anterolateral.
como causa: rotura de pared libre, rotura de septo interven' S. Ritmo 51nusal y signos de hipertrofia ventricular izo
tricular o rotura de músculo papilar, con insuficiencia mitral qUlerda.
severa aguda secundaria. En el primer caso, el cuadro dinico
es disociación electromecánica (estabilidad eléctrica, con
parada en ausencia de pulso), en los dos últimos es un cua·
dro de edema pulmonar, con mayor o menor inestabilidad Tenemos un paciente de 66 años con varios factores de ries-
hemodinámica asociada. Dado que este paciente es portador go cardiovascular, dolor anginoso persistente y descenso del
de una bioprótesis mitra!. ésta es artifi cial y su funcionamien- ST en el ECG, por lo que estamos ante un caso de síndrome
to Independiente del aparato subvalvular, por lo que aunque coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST). Si a ello le
se hubiera roto un músculo papilar no se habría alterado el sumamos la elevación de las troponinas podemos hablar de
fu ncionamiento de la válvula. Por todo ello, la opción más infarto no transmural o no Q.
probable es una CIV (opción 5 correcta). Comentemos brevemente el ECG de esta pregunta: ritmo
sinusal (ondas p positivas en DI y DII Y negativas en aVR,
Respuesta: 5 seguidas de un QRS) (respuestas 1 y 3 falsas), ausencia de

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MIR 2009
signos de cre<imiento ventricular izquierdo (no se cumple el 28. Una vez superada la fa se aguda del infarto de mio-
criterio de voltaje y el eje del QRS no pasa de - 30") (respues- cardio, en la fase de prevención secundarla, NO es
ta S falsa) y descenso del ST en las derivaciones precordiales uno de los objetivos del tratamiento:
V3·V6 (respuesta 2 falsa). la respuesta que nos queda y
la que se dio por corre<ta es la 4. Sin embargo, conviene 1. Interrumpir la progresión de la enfermedad corona na.
matizar que la pregunta no está del todo bien planteada con- 2. Prevenir la muerte súbita y el relnfano.
ceptualmente, dado que el descenso del ST en un infarto 3. Controlar los slntomas, SI los hubiere.
no Q no localiza dicho infarto (no se puede decir con una 4. EstImular el re modelado ventocular.
aceptable especificidad que el infarto no Qsea anterolateral). 5. ConsegUir la rehabllotaClón funCIonal y laboral.
Si bien aquf nos hablan de "descenso del ST anterolateral" ,
en la siguiente pregunta, encadenada, hablan de "infarto
anterolateral ", lo cual no puede afirmarse con seguridad. En Pregunta sencilla sobre la prevención secundaria del IAM. la
un infarto transmural con elevación del ST, el infarto sf que rehabilitación fu ncional. laboral y social, la interrupción de
se puede localizar con una mayor espe<ificidad en función la progresión de la enfermedad coronaria, el control de los
de qué derivaciones se ven afectadas por el ascenso del ST, sintomas, la prevención de la muerte súbita... Son todos ellos
correspondiendo las derivaciones pre<ordiales Vl -2 al septo, objetivos a perseguir tras un IAM.
V2-4 a la pared anterior del ventrículo izquierdo y VS·6 a la la respuesta falsa es claramente la opción 4, pues uno de
porción baja de la pared lateral del mismo ventrículo. los objetivos más importa t evitar el remodelado, que
tiene un efecto deletér · S9bre el paciente. El remodelado
Respuesta: 4 incluye un conjunto mbios de forma, tamaño y espesor
en el tejido ven r tU ~ . Además de sufrir una dilatación, la
estructura m· " miocardio se ve alterada, producién-
dose una di~ feión anormal de los miocitos y afecta tanto
MIR 2010 a segm s nfartados como a aquellos no infartados. Este
8. Pregunt a vinculada a la imagen n.o 4. proce de remodelado puede reducirse o evitarse con la
ad ml~i ración de fármacos como los lECA.
En el caso de la pregunta anterior. ¿Cuál es el diag- V
nóstico más probable7 Respuesta: 4

1. Embolia de pulmón.
2. PericarditIs aguda.
3. Infarto agudo Infenor, Kllllp 1.
4. Infarto posterior, Killlp IV. MIR 2009
5. Infarto anterolateral, Kllllp 11. 29. Paciente varón de 56 años, estudiado por hiper-
tensión arterial hace 9 años, momento en el que
se evidenció un bloqueo de rama izquierda en el
ECG y se inició tratam iento can un antagonista de
Teniendo en cuenta lo comentado é'n Ia.pregunta anterior, los receptores de anglotensina con buen control
estamos ante un infarto no tr :a o no Q (respuestas tensional. Acude a la consulta del cardiólogo refi·
1 y 2 falsas). \.- riendo desde hace 3 meses episodios ocasionales de
El Killip es una clasificación c fni empleada para valorar la molestias torácicas siempre al subir cuestas y que
gravedad de los IAM y que tiene implicaciones pronósticas. ceden al detener la marcha. El último de estos epi-
sodios le sucedió hace 10 dlas. ¿Cuál de las siguien·
Existen cuatro grados en la clasificación de Killip y su signi- tes pruebas cree recomendada para la detección de
ficado es el siguiente: isquemia miocárdica en este paciente7
• 1: AUSéncia de insuficiéncla cardiaca (lC).
• 11: IC leve (crepitantes, tercer ruido, etc.). 1. Radlografla de tórax.
• 111: Edema agudo de pulmón (EAP). 2. Tomografla axoal computarizada (TC) multicarte y ano
• IV: Shock cardiogénico. goo-Te.
Siguiendo esta clasificación y teniendo en cuenta que el 3. Coronaroografla.
pacienle de la pregunta sólo presenta crepitantes en las bases 4. ECG de esfuerzo en tapIz rodante.
pulmonares, podemos descartar las opciones 3 y 4 Yquedar- 5. Gammagrafla cardIaca con tall0-201 y dlplrodamo1.
nos con la S, pero una vez más reiteramos el hecho de que
el descenso del ST en un infarto no Q no localiza dicho
infarto con tanta espe<ificidad como el ascenso, y por lo las pruebas de detección de isquemia miocárdica deben
tanto no se puede decir que el infarto no Q sea anterolateral. conocerse de cara al MIR. la prueba más fácil es la ergo-
metría, normalmente en un tapiz rodante, que monitoriza
Respuesta: 5 al paciente mediante ECG, tensión arterial y fre<uencia
cardiaca y considera además la clinica que éste nos refiera.
Sin embargo, no es una prueba muy sensible y además, en

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ocasiones, no es posible emplear la ergometrfa, debido a diagnósticas, está indicada una coronariografia para con·
que los pacientes son incapaces de realizar esfuerzo flsico o firmar o descartar el origen isquémico del dolor (respuesta
porque ya tienen alteraciones basales en el ECG que no nos 2 correcta).
permiten valorar cambios (que es lo que le ocurre a nuestro 3. Un paciente con cardiopatla isquémica que sólo presenta
paciente, que tiene un bloqueo de rama izquierda) (respuesta dolor ante grandes esfuerzos y sin disfunción ventricular,
4 Incorrecta). es el que menos se beneficia de una coronariografla y, si
En estos casos se recurre a otras técnicas más sensibles, necesitáramos emplear alguna prueba de detección de is·
como el ecocardiograma de estrés o la gammagrafla de quemia, deberfamos recurrir antes a pruebas no invasivas
perfusión miocárdica con tecnecio. Se pueden realizar estas como la ergometria (respuesta 3 incorrecta).
pruebas estimulando con ejercicio flsico o bien mediante 4. En los pacientes con angina y prueba no invasiva positiva,
fármacos como dobutamina (inotropo positivo que aumenta que demuestra lesiones en múltiples segmentos, la coro·
la frecuencia y contractilidad cardiaca) o diplridamol (vasodi· nariografla contribuye a delimitar mejor las lesiones, ade-
latador con efecto de robo coronario) (respuesta S correcta). más de ofrecer la posibilidad de su tratamiento (respuesta
El TAC coronario es una prueba cada vez más utilizada 4 correcta).
para estudiar a los pacientes con probabilidad de patologla 5. Ante todo paciente que va a ser sometido a cirugla de
coronaria baja-intermedia. Se usa como alternativa a las sustitución valvular, de más de 45 años en varones o SS
previas cuando está disponible pero es una prueba anató- en mujeres, está indicado realizar una coronariografia para
mica, estudia si existen lesiones coronarias (al igual que la despistaje de cardiopatia iSQ,.uémica que pudiera afectar al
coronarlografla), pero no detecta isquemia, no es una prueba curso de la intervenció úirurgica (respuesta S correcta).
funcional.
Una radiografla de tórax no es de utilidad para detectar Respuesta: 3
isquemia miocárdica (respuesta 1 incorrecta).
Por último, la realización de una coronariografía de entra-
da se reserva para pacientes con criterios de alto riesgo
en la prueba de detección de isquemia o que se presenten
SCASEST de alto riesgo, que no es el caso de nuestro pacien-
76. G ál de los siguientes NO se considera un factor de
te (respuesta 3 incorrecta).
~ esgo coronario?
Respuesta: S ~
~r-J 1. Edad.
'--_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _..,..-(~ 2. Sexo.
3. Alcohol.
4. Hipertensión arterial.
5. Tabaco.
MIR 2009 ~'
30. En términos de mortalidad, ¿cuál de I s SIguientes
supuestos se beneficiarla MENOS de un;¡)oronarlo-
grafla7 O Los principales factores de riesgo coronario son: sexo mas·
culino, edad ~4S años en varones y ~5S años en mujeres
1. Paciente de 50 años con a pequeño esfuerzo (en general, postmenopáusicas), enfermedad cardiovascular
y dIsfunCIón severa de v IzqUIerdo. precoz en familiares de primer grado « 55 años en varones,
2 Paciente de 50 años r postblemente anginoso. y <65 años en mujeres), tabaquismo, HTA. diabetes mellitus,
refractariO a tratamie o dICo. en el que no se de-
HDL <40, LDL elevado, obesidad (especialmente abdominal y
muestra isquemia en tests no IOvasivos.
3. PaCIente de 50 años en tratamiento médICO por car- sedentarismo), Otros son la hiperhomocisteinemia y la hiper-
diopatfa Isquémica. que presenta angina ocasional de fibrinogenemia (hipercoagulabilidad), el aumento de lipopro-
grandes esfuerzos y FEVI conservada . telna a, proteína C reactiva y BNP, el gen ECA. la inflamación
4. Paciente de 50 años, con angina en clase 11 y altera· crónica (artritis reumatoide .. ,l, el hiperparatiroidismo .. ,
ciones de la contractilidad segmentarla del ventriculo El alcohol reduce el riesgo coronario de modo dosis-depen-
IZqUierdo en un eco de esués en múltiples segmentos. diente (opción 3 correcta), pero también implica un aumento
5. PaCIente de 50 años sin anglOa, pero que se va a so- de mortalidad por otras causas dosis-dependiente, de modo
meter a una CIrugía de reposición valvular aórtica. que la curva de mortalidad global es una curva en • J" en
la que se alcanza un mínimo de mortalidad global con un
consumo moderado (1-2 vasitos de vino).

Vamos a Ir analizando cada opción. Respuesta: 3


1. En pacientes con angina de pequeños esfuerzos, o ines-
table, y disfunción ventricular severa, la coronariografía
puede ser una opción terapéutica (respuesta 1 correcta).
2. Ante un paciente con dolor posiblemente anginoso, pero
en el que las pruebas de detección de isquemia no son

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Tema 5. Insuficiencia cardiaca MIR 2019


67. ¿En cuál de las siguientes situaciones se encuentra
MIR 2019 contraindicado el implante de un balón de contra-
21 . Pregunta vinculada a la imagen n.· 21 _ pulsación intraaórtlco?

Hombre de 68 años de edad consulta en el ambu- 1. InsufiCiencia aórtica grave


latorio por disnea progresiva de unos 6 meses de 2. ComunicaCIón Interventncular.
evolución. Es fumador activo de 15 cig/día, diabé- 3. Disfunción SIstólica grave del ventrículo izquierdo.
tico en tratamiento con metformina desde hace al 4. MiocarditiS aguda.
menos lO años, con mal control glucémico. Además
toma amiodarona desde hace 8 años por episodios
de "palpitaciones", sin que sepa precisar más. Fue
diagnosticado de probable hipertrofia benigna Pregunta sencilla y puramente teórica sobre las contraindi-
de próstata por polaquiuria y se le propuso trata- caciones del balón de contrapulsación. Se trata de un dispo-
miento con alfa-bloqueantes, que no ha seguido. sitivo de asistencia ventricular · discreta · (aporta poco flujo
Recientemente se ha quedado viudo y se ha muda- cardiaco) indicado principalmente en situaciones de shock
do a nuestra ciudad desde otra parte de Espaila cardiogénico refractario a drogas vasoactivas. Sus princi-
para vivir con su hija. El paciente refiere la disnea pales contraindicaciones son la disección aórtica (dado que
fundamentalmente a los esfuerzos. Cumple crite-
rios de bronquitis crónica. Duerme habitualmente al inflarse y desinflarse podrIa aumentar el riesgo de rotura
con dos almohadas, pero no refiere cambios al res- aórtica) y la insuficienci Ó. i a significativa (al inflarse en
pecto en los últimos tiempos. Se levanta al menos diástole, aumentarí e ujo regurgitante desde la aorta
una vez cada noche a orinar. pero tampoco refiere hacia el ventrfculo iz ier~o).

~~ ,
cambios recientes. El paciente está arritmlco a 84
Ipm y se auscultan crepitantes discretos en ambos Respuesta: 1
campos pulmonares. En base a los datos clínicos y a
la radiografia de tórax que se observa en la imagen,
¿cuál es su diagnóstico de presunción inicial?

1. Enfermedad pulmonar obstructlVa cr6nKa.


2. InsufiCiencia cardiaca IZquierda. Mujer de 80 años con antecedentes de hiperten-
3. Fibrasis pulmonar. sión arterial, hlpercolesterolemia, diabetes mellltus,
4. Neumonitis alérgICa extrínseca. obesidad grado I e insuficiencia renal crónica. Se
encuentra en tratamiento con enalapril lO mg cada
12 h, furosemida 40 mg una al dia, metformina
850 mg cada 12 h, simvastatina 20 mg cada 24h y
Caso cHnico difícil. Nos presentan un paciente c;on I ea de lorazepam 1 mg por las noches. Acude a urgencias
esfuerzo progresiva, que asocia además ortophea .y nictura por empeoramiento de su disnea hasta hacerse de
(aunque leve, sólo se levanta una vez on arlo Además, minimos esfuerzos. A la exploración física destaca
existen crepitantes a la auscultación p in nar. la presencia PA 176/98 mmHg, FC 103 Ipm. Se encuentra taquip-
de ortopnea y nicturia asociadas a a lsota de esfuerzo, así nelea con tendencia al sueño y una saturación de
como los crepitantes a la auscultapóll. hacen que el diagnós- oxigeno del 88%. A la auscultación está arrítmica
tico más probable de los qu 'nos>Clan sea el de insuficiencia a 108 Ipm con crepitantes bilaterales hasta campos
cardiaca. Las neumopatías no drían ortopnea ni nicturia medios. Presenta edemas en miembros inferiores.
asociadas a la disnea de esfuerzo. La radiografía de tórax ¿Cuál de las siguientes es INCORRECTA?
es inespeclfica, puesto que muestra un patrón intersticial
de predominio bibasal que podría corresponderse tanto 1. Debemos administrar oXJgenoterapla. furosemida y
nitroglicerina para el control de su disnea.
con fibrosis pulmonar como con insuficiencia cardiaca con 2. Es esperable encontrar valores de NT-proBN P infeno-
edema pulmonar intersticial; no obstante, en la práctica res a 450 pglmL dado que la paCiente tiene obesidad
diaria la causa más frecuente de patrón intersticial reticular grado 1.
es la insuficiencia cardiaca. Además, impresiona también 3. Se deberia moMorizar la funCIÓn renal durante el In-
de cierto componente de congestión perihiliar (sugerente greso ya que es un marcador pronóstico.
de insuficiencia cardiaca), pero la calidad de la imagen no 4. No se puede descartar la presencia de sindrome de
es suficiente para valorarlo. Como curiosidad, en caso de apnea del sueño como factor agravante de la disnea
fibrosis pulmonar por el tratamiento crónico por amiodarona, en esta paCiente.
el patrón intersticial seria de predominio apical. El índice
cardiotorácico está aumentado, pero no es valorable porque
la proyección de la radiografía es anteroposterior.

Respuesta: 2

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MIR 2018

B
Caso clfnico sencillo de edema agudo de pulmón (disnea 70. En una situación de insuficiencia cardiaca. el cora-
progresiva. taquipnea. hipoxemia y congestión pulmonar). zÓn presenta distintos mecanismos adaptativos.
probablemente de causa hipertensiva. En esta situación, ¿Cuál de 105 siguientes NO es correcto?
lo esperable es encontrar niveles de péptidos natriuréticos
muy elevados. Es cierto que la obesidad mórbida reduce los , . InhibiCión del sistema arginina-vasopreslna. que g~
niveles de BNP artificialmente, pero la paciente tiene solo nera vasoconstnCClón y retención hldrosallna .
obesidad grado 1; indepedientemente del grado de obesi- 2. Desarrollo de hipertrofia miocárdlca. para normalizar
dad, igualmente los encontrarfamos elevados en un caso de la sobrecarga de la pared ventncular
edema agudo de pulmón. 3. ActivaCión del sistema nervioso slmpáoco. que au·
menta la contractilidad ventricular.
4. AlteraCiones en la producción de energla en el mlc-
Respuesta: 2 cardio y modificaciones en la matflz extracelular de los
mlocardlocltos.

Pregunta de dificultad media sobre los mecanismos de adap-


MIR 2019 tación a la insuficiencia cardiaca. La opción incorrecta es la
228. Un hombre de 70 años de edad acude a revisión 1, dado que el sistema arginina·vasopresina (secreción de
tras el alta reciente por un episodio de insuficiencia ADH) está activado en estos pacientes (reabsorción de agua
cardiaca de posible etiologia isquémica. Presenta libre en el túbulo colector y a onstricción). La hipertrofia
una disnea a mlnimos esfuerzos (clase funcional 111
de la New York Heart Association). los medicamen- miocárdica es el meca 1 o compensador clásico en situa·
tos al alta incluyen carvedilol 25 mg cada 12 horas, ciones de aumento 'Il; carga. y se observa por tanto en
enalapril 20 mg al dia, furosemida 40 mg al día. En pacientes con ir¡s I !lÍcia cardiaca y FEVI preservada (no
la exploración física, frecuencia cardiaca 65 Ipm, suele observé\!' e aclentes con FEVI deprimida. en los que
presión arterial 110160 mmHg. No tiene edemas. existe dila acióf) del VI).
Anal/tica: creatinina 1,3 mgldl; sodio 139 mEqll y O)
potasio 3.9 mEqll. ¿Cuál de las siguientes medidas Respuesta: 1
es la más apropiada para este paciente?

1. Madlr ivabradlna. r;;..'?i-


2. Aumentar dosis de enalapnl. . '?i- R 2018 . . .. .
3. AdICIÓn de tratamiento inotróplCo intermitente. ~ 71. H~m.bre de 84 de edad. con ,"suflClen~la cardl~ca
4. Añadlf esplfonoladona 25 mg diariamente. crOnlca en grado funCional" secundario a cardlD-
patra isquémlca con disfunción sistólica grave no
revascularizable. enfermedad renal crónica estadio
3 (filtrado glomerular 45-50 mUmin) y fibrilación
auricular permanente con frecuencia cardiaca >80
Pregunta de dilícultad moderada pero fat I latidos por minuto. ¿Cuál de 105 siguientes fárma-
el tratamiento de la insuficiencia car~"_'bJ~ cos NO aporta beneficio al paciente según la evi-
paciente que continúa con sfntoma (Y ~II) a pesar de dencia disponible en la actualidad?
tratam iento médico con lECA y bet oqueante. Nos falta en
, . Ivabradlna.
el enunciado, para saber cuál e aso posterior a seguir,
2. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
conocer la FEVI (entendem ue está deprimida porque la 3. An~-aldosterónicos.
insuficiencia cardiaca es probablemente de causa isquémica). 4. Beta·bloqueantes.
y saber si la dosis de lECA y beta-bloqueante es la máxima
tolerada por el paciente. A este respecto, no tenéis que saber
dosis de estos fármacos para el MIR, asf que entendemos que Pregunta de dificultad media. Nos presentan un paciente con
la dosis está ya optimizada (de todos modos, la dosis máxi- insuficiencia cardiaca sintomática (clase funcional 11) y FEVI
ma de carvedilol es 25 mg/12h, la que recibe el paciente, y gravemente deprimida (luego interpretamos <30%. que es la
la dosis máxima de enalapril es 20 mgl12h; el paciente ya definición de disfu nción sistólica severa). Debe recibir lECA
recibe una dosis suficientemente alta). En el caso de que la y beta-bloqueante en dosis creciente hasta máxima dosis
FEVI fuera ~5 %, y con lECA y beta·bloqueante a máxima tolerada, y si pese a eso sigue sintomático se deberá añadir
dosis tolerada, el siguiente paso sería añadir un inhibidor del un inhibidor del receptor mineralcorticoide (espironolactona
receptor mineralcorticoide: espironoladona o eplerenona. o eplerenona). En el tercer escalón, si pese a lo anterior sigue
La duda razonable está en subir la dosis de enalapril, ya sintomático, es donde aparece la ivabradina (además del
que no es la máxima que se puede pautar y no nos dicen sacubitril-valsartan y la terapia de resincronización cardiaca).
que esté optimizada. La pregunta es por tanto impugnable, Sin embargo, nuestro paciente tiene fibri lación auricular, y la
pero la opción más razonable en este caso es la 4 (añadir ivabradina sólo ha demostrado beneficio en pacientes con
espironolactona). ritmo sinusal.

Respuesta: 4 Respuesta: ,

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MIR 2017
63. Hombre de 76 años de edad diagnosticado de insu- resante administrarla al menos en las horas iniciales. hasta
ficiencia cardiaca. en fibrilación auricular crónica. estabilizar el cuadro clínico.
con disfunción sistólica severa (fracción de eyección
33 %). Sigue tratamiento con inhibidor de enzima Respuesta: 2
convertidora de la angiotensina. beta bloqueante y
diurético tiazfdico. Pese a ello se encuentra sinto-
mático. en clase funcionall! de la NYHA. LCuál seria
la actitud a segui r7 MIR 2016
1 Anad"ra esp"onolactona_ 60. Hombre de 60 años de edad con antecedentes de
2_ Suspenderra tratamiento beta bloqueante. hipertensión arterial y dislipemia ha sido recien-
3_ Anad"ra al tratamiento amlOdarona. temente diagnosticado de insuficiencia cardiaca.
4 _ AMd"ra al tratamiento verapamll. Tras realizar las pruebas pertinentes se objetiva
que conserva la fracción de eyección del ventrículo
izquierdo (>50%). En relación al tratamiento señale
la respuesta INCORRECTA:
Pregunta fácil sobre el tratamiento de la insuficiencia cardia·
ca con FEVI reducida. En un paciente que. a pesar de trata-
miento con beta·bloqueante e lECA a máxima dosis tolerada.
sigue con clase funcional <!II y FEVI <!35%. se debe añadir un
inhibidor del receptor de la aldosterona (espironolactona o
eplerenona) para mejorar su pronóstico.
ratarse redUCIendo la aCllVaClón neu-
'f!'Ct>á1rcbn inhlbldores de la eMma convertidora
Respuesta: 1

MIR 2016 P~n7a teórica sobre el tratamiento de la insuficiencia caro


59_ Mujer de 73 años de edad que ingresa por cuadro .-< 4~;;~on fracción de eyección preservada. No existe ningún
de disnea progresiva hasta hacerse de reposo. ~ fármaco que haya demostrado mejorar el pronóstico. por lo
ort~pne~ .y aumento de 4 kg de peso: En la eXRI&;,~ que el tratamiento es exclusivamente sintomático asociando
raCIón flSoca se apreda preSión arteroal de 1 01 un inotropo negativo (beta-bloqueante o calcio-antagonista
mm Hg • fdrecluencia'ócardiaca 100 laltidosl ":'tinUtt no dihidropiridínico) con diuréticos a dosis baja. Los fármacos
aumen to e a preso n venosa yugu aro cregl n es . . _ . .
en ambas bases y edemas maleolares, rr íflI iento que balan I.a precarga (co~o los dluréucos. o los "'tra.t~.sl es
habitual: enalapril 5 mg cada 12 hora f rosemida que el paciente los necesita por otra causa) deben mlClarse
80 mg al día. L Cuál es el tratamie to s adecuado a dosis baja para evitar descensos bruscos de precarga que
en este momento 7 reduzcan el gasto cardiaco. Como el paciente es hipertenso.
debemos normalizar las cifras de PA para reducir con ello la
postcarga y mejorar la clínica; cualquier antihipertensivo val-
dría (nos ofrecen lECA o ARA-II. que son opciones correctas).

Respuesta: 2

Nos exponen un caso clínico muy claro de descompensación MIR 2016


grave de insuficiencia cardiaca. que requiere ingreso hospi-
64. Paciente de 65 años que presenta d isnea progresiva
talario. aunque sin llegar al extremo del edema agudo de de 5 dlas de evolución hasta hacerse de reposo.
pulmón. La clave para responder la pregunta es recordar que ortopnea de tres almohadas y episodios de disnea
los beta· bloqueantes están contraindicados en insuficiencia paroxlstica nocturna. A la auscultación destaca cre-
cardiaca aguda grave por su efecto inotropo negativo. Por lo pitantes bilaterales. soplo holosistólico irradiado a
demás. deberemos administrar furosemida Lv_ para aliviar axila y ritmo de galope por tercer y cuarto ruido.
la congestión. y aumentar la dosis de enalapril. dado que la Señale la afirmación INCORRECTA:
paciente está hipertensa (posible causa de descompensación
de la insuficiencia cardiaca). y además debemos llegar a la 1. El tercer rUido coincide con la fase de llenado rA pido
máxima dosis que tolere la paciente para mejorar el pro- de la diástole ventncular del ocio cardiaco.
nóstico. En ninguna respuesta nos dan la opción de poner 2. El diagnóstICO más probable es el de Insuficiencia car-
diaca .
nitroglicerina intravenosa; no se trata de un caso florido de 3. El soplo holosistóllCo puede corresponder a una insu-
edema agudo de pulmón. pero quizá podrla haber sido inte- fiCienCIa mltral.

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4 El cuarto rUido suele aparecer cuando existe un cierto MIR 2015


grado de estenosis valvular. 55. Paciente de 79 años, hipertenso, hiperlipidémico,
diabético y con EPOC en tratamiento con anti-
Pregunta un poco fa rragosa pero que puede sacarse por des- colinérgicos inhalados. Presenta fibrilación auri-
cular crónica en tratamiento anticoagulante con
carte sin demasiada dificultad. Nos cuentan un caso clfnico dicumarlnicos. Tras un cuadro de 3 dlas de tos,
de insuficiencia cardiaca de libro (disnea. ortopnea. disnea expectoración amarilla y fiebre de 38 · C, presenta
paroxlstica noctuma y signos de congestión pulmonar a la en las últimas 24 h empeoramiento progresivo con
auscultación). con 3R. 4R Y soplo sistólico. En este caso. disnea de esfuerzo, ortopnea y edemas maleolares.
el soplo sistólico puede ser perfectamente por insuficiencia A la exploración destaca una TA de 170/ 95 mmHg,
mitral (puede ser la responsable del caso clfnico. o por ejem- disnea con frecuencia respiratoria de 20 rpm y aus-
plo ser una insuficiencia mitral funcional en un paciente con cultación con sibilancias bilaterales y crepitantes en
una miocardiopatfa dilatada). La opción 1 es teórica y cierta: bases. Taquiarritmia a 110 Ipm. Discretos edemas
el 3R coincide con la fase de llenado rápido ventricular (pro- maleolares. LCuál es el planteamiento a seguir?
todiastólico) y el 4R con la contracción auricular (telediastó- 1. El paCiente probablemente presente una neumonla y lo
lico). La opción "más falsa" (que debe sacarse por descarte) pnoritario es realizar una Rx de torax para confirmarlo.
es la 4. En casos de estenosis mitral puede haber 4R por la 2. Probablemente se trate de una agudización de su
contracción auricular vigorosa contra una válvula rigida. pero EPOC debido a una sobrelnfecclón respira tona Refor-
es excepcional porque el paso de sangre es lento (produce zar el tratamiento ase con un beta-2 Inhalado.
un soplo pero no suele producir un extratono); además. en . ,,:...__ y vigilar evoluCión.
el caso clínico que nos describen es raro que la paciente. 3. Es probable que g un componente de Insufioencla
que debuta con 65 años. tenga estenosis mitral asociada cardiaca IZ§}' Ciada a una InfecCIÓn respiratoria
(cuya manifestación clínica suele ser más precoz. En este febril. Se I Itano ellIatarlo con vasodllatadores y
caso, el origen más probable del 4R es la propia insuficiencia dlurét' más del tratamiento que corresponda a
~~i. ' Iñn respiratoria. broncod,latadores. etc
cardiaca, que puede presentar en reagudizaciones 3R y 4R ente no está clasifICado de la gravedad de su
de forma inespeclfica (4R sobre todo en casos con disfunción C por lo que indicarla una esplrometrla inmediata
diastólica). ra ajustar el tratamiento a la gravedad de la obstruc-
.t'\ n. Asociarla además un antibiótICo dado el cuadro
Respuesta: 4 ~~ aparente de sobrelnfeccoón respiratoria.
~" S, Un ecocardlograma serIa la pnmera exploraCión a

~
""-~ realizar para descartar un pOSible componente de In-
\ ~- suficienCia cardiaca asociado al cuadro de EPo( agu-
dozado que presenta el paCiente.
,
º
MIR 2015
54. Una de las siguientes afirmaciones so e a pide- Caso clfnico complejo pero muy habitual en las urgencias de
miología y el pronóstico de la insufici ncia ardiaca cualquier hospital: anciano pluripatológico con disnea mul-
es INCORRECTA. Sellálela: tifactorial, en la que entran en juego muchos componentes
que se deben tratar. Por una parte, tiene una reagudización
1. Entre el 60 y el 70% de los Cle es fallecen en los de EPOC, asf que necesitará ese tratamiento. Por otra parte,
primeros 5 años tras est~ b I diagnóstico de In- tiene fibrilación auricular con FC relativamente alta, y en
sufiCienCia cardiaca. ,
2 La sItuación funcion~ e aciente con insuficiencia la situación aguda en la que está necesitará posiblemente
cardiaca es la que mej'b< correlaCiona con la expec- frenar la FC (con digoxina por tener insuficiencia cardiaca
tatIVa de supervivencia. agua). y por último, posiblemente exista un componente de
3. La dISfunCIÓn diastólica predomina en mujeres de edad insuficiencia cardiaca sobreañadido, dado que ef paciente
avanzada con historia de hipertensión (rómca. no sólo tiene disnea, sino también ortopnea y edemas. sin-
4. La InsufiCienCia cardiaca por disfunCión sistólICa suele tomas y signos más específicos que fa disnea de la presencia
objellvarse en pacientes varones afectos de cardiopatla de insuficiencia cardiaca. La opción más completa seria por
Isquémica. tanto la 3. Como técnica de examen para contestar esta
5 La prevalencia de la Insufociencia cardiaca está redu- pregunta, pensad que estamos en el bloque de Cardiologfa,
ciéndose en la última década gracias al mejor control
de los factores de riesgo cardiovascular. luego la respuesta tiene que ser la más cardiolágica de
todas I Por último, recordad que el diagnóstico de insufi-
ciencia cardiaca es clínico. Un ecocardiograma nos ayudará
Pregunta fácil sobre la epidemiologfa de la insuficiencia para decidir el tratamiento del paciente en la fase crónica
cardiaca, cuya prevalencia está aumentando por el envejeci- (según la insuficiencia cardiaca tenga disfunción ventricular
miento progresivo poblacional y el aumento de prevalencia o fracción de eyecci6n preservada), pero en la fase aguda el
de hipertensión arterial. Recordad por otra parte la opción 1: tratamiento es el mismo independientemente de la función
el pronóstico de la insuficiencia cardiaca se asemeja al de un ventricular y dicha prueba no es prioritaria. No está de más,
cáncer ya que el pronóstico vital a los 5 años del diagnóstico pero no es ' /0 primero a realizar".
es menor del 50%.
Respuesta: 5 Respuesta: 3

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MIR 2014 3. Le administrarla OItroghcerlna Intravenosa por sus


71 . En el tratamiento de la insuficiencia cardiaca: efectos venodllatadores y vasodllatadores coronarios.
4 . El nitroprusiato es el vasodilatador recomendado.
1. Los bloqueantes del receptor de la anglotensina (ARA 5. Al adminIStrar furosemlda se reducirá la precarga antes
11) han demostrado superioridad sobre los Inhlbidores de iniciar su efecto diurético.
de la enzima convertidora de anglotenslna (lECA) y de-
berlan ser la pnmera opción terapéutica.
2. Los antagonistas de la aldosterona no han demos-
trado meJorla pron6stlca. estando contraindICados en Mujer con insuficiencia cardiaca ag a que por la descripción
paCientes con dislunClón sistólica avanzada y grado del cuadro se encuentra en ed agudo de pulmón hiper-
fu ncIOnal IV. tensivo. Pregunta de dific edia acerca del tratamiento
3. Los betabloqueantes han demostrado dISminUIr la del cuadro. Se debe ad in trar cloruro mórfico para reducir
mortalidad en paCientes con fracción de eyecci6n dis- la disnea y al dese a ecolamlnérgica, oxigenoterapia en
minuida.
gafas nasales segu as necesidades del paciente (en gafas
4 La terapia mediante marcapasos de reSlncronlZaCl6n car-
diaca ~ Indicada en pacientes con dISfunCIón ~st6lica nasales, masc$nU , entilación mecánica no invasiva o inva-
Siempre que el QRS sea estrecho [Inferior a 120 msg). siva), vasodila dores (COrTlO la nitroglicerina, que reduce pre
S. El Implante de desflbriladores automátICos está con- y postcarg~ diuréticos intravenosos (de elección el más
traindicado en pacientes con disfunCión ventricular. pot üe es la furosemida y que reduce la precarga por
espeaalmente SI es de causa isquémica. va iI tación venosa y posteriormente comienza su efecto
diur ico). El nitroprusiato es un potente venodilatador espe-
cialmente indicado ante la crisis hipertensiva, pero está con-
traindicado en enfermedad coronaria (porque vasodilata más
Pregunta fácil sobre el tratamiento de la insuficiencia cardia- las arterias sanas que las enfermas, pudiendo producirse el
ca. Los fármacos que han demostrado reducir la mortalid fenómeno de "robo coronario"). Dado que el evento de insu-
en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de ~ec n ficiencia cardiaca aguda presentado en el caso aparece en
reducida son: lECA y beta bloqueante en todos los lentes. una mujer con antecedentes de cardiopatía isquémica y con
y antagonistas de la aldosterona en pacientesflu angina concomitante, se presupone posible origen coronario
sintomáticos (NYHA 2 o superior) a pesar d lE del mismo y de ah! que no se deba administrar nitroprusiato.
queante + furosemida. Los ARA-II se r~ oPara pacientes
que no toleran lECA por tos O angioed (opción 1 incorrec- Respuesta: 4
ta). El resincronizador está indicado en p ientes sintomáticos
a pesar de tratamiento médico timo, con FEVI menor o
igual al 35% y con QRS ~1 30 mseg (opción 4 incorrec1a). El
desfibrilador está indicado en pacientes con disfunción ventri-
cular severa de causa isquémica (opción 5 incorrecta). MIR 2013
91 . ¿Qué tipo de estimulación eléctrica mejora la mor-
Respuesta: 3 bilidad y mortalidad en 105 pacientes con miocar-
diopatla dilatada, en ritmo sinusal con QRS ancho
y morfologJa de bloqueo de rama ízquierda del haz
de His?

MIR 2013 1. La estimulación en aurJcula derecha


83. Mujer de 80 años, que acude al Servicio de Urgencias 2. La estlmuJaoón en ventriculo derecho.
a las 4 de la madrugada por referir disnea de repo- 3. La estlmulaClón aunculoventricular.
so de aparición súbita con tos seca y dolor torácico 4. La estlmulaclón blventrlcular.
opresivo irradiado a cuello. Antecedentes de HTA 5. La estimulación en ventriculo IzqUierdo.
esencial de larga evolución e infarto agudo de mio-
cardio. A la exploración: TA 220/130 mmHg, Fe 100
Ipm Fr 30 rpm. Saturación de 02 70% . Auscultación:
ruidos r¡tmicos, rápidos, con crepitantes y sibi- Recordemos que para indicar terapia de resincronización
lancias generalizados en ambos hemitórax. ECG: cardiaca se deben cumplir los 3 siguientes criterios.
Taquicardia sinusal a 110 Ipm, con inversión de la • Pacientes sintomático, clase ~II, a pesar de tratamiento mé-
onda T en VI-V6. Radiografía de tórax: Patrón en dico óptimo con lECA, betabloqueantes y espironolactona.
"alas de mariposa". Analítica: péptido natriurético
(pro-BNP) 400 pg/ml (normal <100 pg/mp. Señale lo • FEVI S35%
FALSO respecto a las medidas terapéuticas: • QRS ~130 mseg.
Los pacientes en ritmo sinusal responde mejor que los
1. Le colocarla ventilaCión no Invaslva pues mejora la oxi- pacientes en FA.
genación, la funoón cardiaca y reduce la necesidad de
Intubación orotraqueal. Respuesta: 4
2. Le administrarla morfina porque reduce la precarga y
melora la disnea y la anSiedad.

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MI R 2012
Paciente con miocardiopatla dilatada idiopática y disfunción
46. Paciente de 78 años diagnosticado de miocardio-
patfa dilatada idiopática con disfunción ventricu· ventricular severa, con bloqueo de rama izquierda (SRI) en
lar ligera (fracc.ión de eyección 48%) y fibrilación el ECG, tratado adecuadamente desde el punto de vista
auricular crónica, ¿cuál de los siguientes fármacos farmacológico, ya que toma diurético, lECA. betabloqueante
debería ser evitado en su tratam iento? y espironolactona. A pesar de dicho tratamiento, que es el
adecuado, persiste sintomático, en clase 111 de la NYHA.
1. Dlgoxma. En un paciente con dichas caract rí.ticas el siguiente paso
2. Carvedilol a plantearse es si seria o no ca di ato a un dispositivo de
3. Acenocumarol. resincronización cardiaca, rp;¡f lo cual debe cumplir las
4. Enalapril. siguientes caracterlstic
5. ibuprofeno.
• Insuficiencia cardi ~ crónica con disfunción ventricu·
lar severa (FEV ), que persiste sintomático en clase
funcional a de tratamiento médico óptimo, con QRS
Paciente con insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular (FA) 2:130 ms). R~ nden mejor los pacientes en ritmo sinusal y
crónicas. Se administrarla acenocumarol porque es mayor la indicado I 'de resincronización en pacientes en fibrilación
de 75 años y por tanto tiene indicación de anticoagulación auricu r todavía controvertida.
indefinida según los criterios de anticoagulación en la FA.
Tanto el carvedilol (betabloqueante) como el enalapril (lECA) El gente de la pregunta cumple todas las características
están indicados por ser un paciente con insuficiencia cardiaca gara ser un buen candidato, a excepción del ritmo sinusal,
crónica (mejoran la supervivencia). O que no nos especifican que lo tenga, pero tampoco que no
Dado que el paciente presenta insuficiencia cardiaca y FA. a O lo tenga. No se especifica la anchura del QRS pero habitual·
digoxina estaria indicada como fármaco frenador del nogo' mente los SRI tiene una anchura muy superior a 130 ms. La
AV para control de la FC al tiempo que ejerce un efé"do revascularización coronaria no tendria sentido, dado que el
inotropo positivo. paciente ya está diagnosticado de miocardiopatía dilatada
El ibuprofeno, como cualquier AI NE, está con ral dicado en idiopática, lo cual implica que se debe haber descartado ya
los pacientes con insuficiencia cardiaca ya qtJ ~ ede precio etiologla coronaria. El reemplazo de la válvula mitral tampo·
pitar o desencadenar un episodio de insufiClenda cardiaca en co tiene ninguna utilidad en este caso, ya que la disfunción
pacientes susceptibles o reagudizar u eJérmedad crónica. mitral es funcional, es decir, secundaria a dilatación del anillo
Este efecto se debe a la inhibici n e a sin tesis de pros· mitral (por dilatación del VI), El balón de (ontrapulsación
taglandinas en el riñón, que dete maría aumento de las intraaórtico tampoco aportarla nada en este contexto, pues
resistencias vasculares sistémicas, reducción de la perfusión es un tratamiento transitorio indicado en situaciones de le
renal e inhibición de la excreción de sodio yagua. aguda para mejorar el bajo gasto cardiaco. la asistencia
ventricular es un dispositivo que puede utilizarse en le aguda
Respuesta: 5 refractaria como puente a un trasplante o a la recuperación;
en le crónica refractaria, puede también plantearse como
puente a un trasplante o como terapia destino (definitiva),
pero es una opción que implica haber agotado las opciones
previas
MIR 2012
47. ¿Qué intervención terapéutica considerarla en un Respuesta: 5
paciente de 67 años con miocardiopatia dilatada
idiopática, bloqueo de rama izquierda, fracción de
eyección del ventrIculo izquierdo de 26 %, insufi·
ciencia mitral grado IHII/IV, sometido a tratamiento
con furosemida, espironolactona, enalapril y biso- MIR 2012
prolol y que se mantiene en clase funcional 111 de la 48. Una mujer de 78 años con antecedentes de hiper·
NYHA? tensión arterial en tratamiento con amlodipino
ingresó hace 3 meses por debut de insuficiencia
1. Revasculanzación coronarla qUirúrgICa. cardiaca y fibrilación articular. Acude a su consulta
2. Reemplazo valvular mltral. para revisión cardiológica. El informe de alta mues·
3. Implante de un balón aórtICo de tontrapulsatlón. tra el resultado de ecocardiograma que evidencia
4. Implante de un dispositivo de aSistenCIa ventricular. disfunción ventricular izquierda moderada y el
5. Implante de un sl.tema de resincronlZaci6n cardiaca. tratamiento al alta: se suspendió el amlodipino y
se inició furosemida y enalapril. La paciente refie-
re encontra rse mejor. sin cansancio y con menos
edema de piernas, pero todavía no está del todo
bien. A la exploración física comprueba que no exis·
ten signos de insuficiencia cardiaca, pero llaman la
atención unas cifras de presión arterial y frecuenci a
cardiaca de 150/90 mmHg y 120 Ipm, respectiva-
mente. El ECG muestra una fibrilación auricular a

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110·120 Ipm. ¿Qué tratamiento tiene más probabi-


lidades de mejorar los sfntomas y reducir la morta- Pregunta dificil por ser ambigua y discutible. Nos presentan
lidad por eventos cardiovasculares7 un paciente con insuficiencia cardiaca (lC) e insuficiencia
renal (IR) y nos preguntan por el tratamiento que más mejo-
1. Digoxina y ~cido acehlsalicnlCo. rarla su pronóstico.
2. Atenolol y ~cid o acetllsallCfllCo. los fármacos que mejoran la supervivencia en la IC son
3 Verapamilo y acenocumarof. betabloqueantes, IECA/ARA-II y espironolactona/eplereno-
4 . Carvedilof y acenocumarol.
na. Aquellos que más evidencia esentan son los betablo-
S. Carvedilof y clopidogrel.
queantes y los IECA/ARA-II. Ad , la espironolactona y
eplerenona son equivale t . ~ podrlamos elegir entre
ellas, por lo que desca . o> las dos opciones por técnica
En resumen, nos encontramos con una paciente con insu- de examen.
ficiencia cardiaca (IC) crónica, disfunción de VI y fibrilación Entre los betabl~ eantes y los lECA, la elección es difí-
auricular (fA) crónica con mal control de su fC (120 Ipm), cil. Ante un CI nte del que no conocemos ninguna otra
tratada con lECA y diurético. característi~ parte de su IC crónica, o si fuera diabético,
El objetivo del tratamiento desde el punto de vista de la fA es elegiríamo ;,1 lECA. En esta ocasión, dado que nos dan
controlar la fC y decidir si precisa o no anticoagulación inde- tambié omo opción los ARA-II y son equivalentes en cuan-
finida: como es mayor de 75 años, directamente tendrla indi- to a . ación a los lECA, nos decantarlamos por técnica de
cación de acenocumarol u otro anticoagulante de por vida. ex ~n por los betabloqueantes. Además, el paciente sufre
En cuanto a la IC, habrla que optimizar su tratamiento, ya j¡1suficiencia renal de causa desconocida. Si la causa fuera
que sólo toma lECA y diurético; faltaria un betabloqueante y, nefropatia diabética, serian de elección los lECA sobre los
en el caso de permanecer todavla sintomática, un anlagonis- Ce beta bloqueantes. Pero como no conocemos la causa, y en la
ta del receptor de aldosterona (espironolactona, eplerenona . insuficiencia renal severa por otras causas los lECA podrían
Como la paciente precisa anticoagulación para reduc'r la estar contraindicados (especialmente en insuficiencia renal
morbimortalidad por eventos cardioembólicos, Q.d os aguda, y no sabemos el tiempo de evolución en nuestro
desechar las opciones 1, 2 Y 5. Entre la 2 'j. la , tanto paciente), nos decantaríamos de nuevo por los betablo-
verapamllo como carvedilol nos servirlan p á.el ontrol de queantes.
la fC, pero como la paciente sufre tambi I crónica con
fEVI disminuida (por tanto, IC si.tóli 195 calcioantago- Respuesta: 4
nistas no dihidropiridínicos (verapa ' ilo iltiazem) estarían
contraindicados (por su efecto Ino o o negativo), mientras
que el carvedilol estaría especialmente indicado (los beta-
bloqueantes mejoran la supervivencia en la IC sistólica; MIR 2011
concretamente lo han demostrado carvedilol, metoprolol, 50. Paciente de 75 años de edad, ex-fumador, con
bisoprolol y nevibolol). índice de masa corporal de 27 kg/m'. Antecedentes
famili ares de HTA y DM tipo 2. Acude a urgencias
Respuesta: 4 refiriendo tos seca nocturna que le interrumpe el
sueño desde hace una semana asociada a disnea la
pasada noche. En los dos últimos meses ha expe-
rimentado disnea al subir escaleras y edemas en
ambos tobillos antes de acostarse. A la exploración
MIR 2012 física presenta TA 158/99 mmHg, Fe 98 Ipm, satu-
52. Hombre de 75 años, hipertenso y dislipémico con ración capilar de oxigeno 97%, FR 16 rpm. Soplo
antecedentes de insuficiencia cardiaca por disfun- sistólico aórtico con refuerzo del segundo ruído.
ción sistólica de ventrículo izquierdo (FE<30%). Hipofonesis generalizada con aisladas sibilancias
Acude a nuestra consulta por empeoramiento de su en ambos campos pulmonares. Abdomen sin hallaz-
disnea habitual en las últimas semanas. Su tensíón gos. Rx de tÓrax sin alteraciones. En el EeG se
arterial sistólica es de 160/9S mmHg con frecuencia observan ondas Relevadas en V5 y V6 con complejo
cardiaca de 6S Ipm. En la exploración física no se ST-T negativo. Señale entre las siguientes hipótesis
auscultan crepltantes y su presión venosa yugular diagnósticas la más probable:
es nonmal. Aporta una determinación de creatinina
que es de 3,7 mg/dl con iones dentro de la normali- 1. Enfermedad pulmonar obstruct.va crónICa agudizada.
dad. ¿Cuál de los siguientes fármacos es el más ade- 2. Cardiopatfa .squémlCa estable.
cuado para mejorar el pronóstico de su insuficiencia 3. BronqUitis aguda.
cardiaca7 4. Embolia pulmonar.
S. M.ocardlopatla hlpertenSlva.
1. Enalapril.
2. losartan.
3 Espiranalactona.
4. Blsoprolol.
S. Eplerenona.

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Cuadro de inicio subagudo de insuficiencia cardiaca de pre- la etiologla y evaluar la severidad del cuadro. De entre las
dominio izquierdo (es muy sugerente la tos seca y la disnea cinco pruebas analíticas que nos ofrece la pregunta, las que
nocturnas). En el resto de datos clrnicos destaca un soplo aportan más información para el manejo de este caso son la
sistólico aórtico con refuerzo del segundo tono (propio de 1, 2, 3 Y5. Hablemos de ellas una por una:
la esclerosis aórtica: calcificación de la misma sin disturbio 1. Péptido natriurético tipo 8: valores elevados de este mar-
hemodinámico asociado; en la estenosis, se borra el segundo cador ayudan a distinguir una disnea de origen cardiaco de
tono), y ECG con datos de hipertrofia ventricular izquierda (R una de origen no cardiaco, por lo que es frecuentemente
altas en V5-V6 con alteraciones secundarias de la repolariza- utilizado en los servicios de u\gencias.
ción). El diagnóstico más probable es la cardiopatla hiperten- 2. Hemograma: necesario a 6escartar la presencia de ane-
siva con disfunción diastólica asociada (opción 5 correcta)_ mia, que puede actuf' p desencadenante del episodio
de insuficiencia ca o ca
Respuesta: 5 3. Gasometrra a rtl!{~l : uUI para valorar el grado de afectación
del interca t.gaseoso debido a la congestión pulmonar.
5. Troponi as soempre deben pedirse en estos casos, aunque
los sint se iniciasen hace un mes, para descartar epi-
MIR 2010 sodi is émlcos subyacentes recurrentes.
5. Pregunta vinculada a la imagen n.· 3. la ore 4 (iones en orina) es la exploración menos relevan-
te eJtJ manejo inicial de este cuadro (respuesta 4 correcta),
Hombre de 67 años de edad, fumador de 30 ciga- dado que su resultado es muy predecible: el sodio en orina
rrillos al día con antecedentes de hípertensión estará bajo por la disminución de la perfusión renal debida a
arterial. diabetes mellitus tipo 2. hipercolesterole- 00 la insuficiencia cardiaca (datos de prerrenalidad).
mia, en tratamiento farmacológico con amlodipi ~
metformina y simvastatina. Acude al servicio
urgencias refiriendo disnea de medianos esf os Respuesta: 4
en el último mes. edemas en miembros iQ'fe iores,
nicturia y tos seca sobre todo por la n eh s. A la
exploración IIsica presenta una T 67/ 8 mmHg.
FC 103 Ipm saturación capilar d xi eno de 91 %, MIR 2010
taqulpnea de 23 rpm. 5e objettv~ \lna disminución 6. Pregunta vinculada a la imagen n.· 3.
severa del murmullo vesicu a opoventilación en
bases y alguna si bilancla p atoria. Se encuentra Durante su estancia en urgencias se realiza al
arrítmico a 103 Ipm sin soplos. Abdomen sin hallaz- paciente referido en la pregunta anterior una
gos significativos. Edemas. Ante este cuadro cllnl- radiografía del tórax que se muestra en la imagen
ca. ¿qué determinación analítica le parece menos 3. Ante el cuadro clínico presentado y los hallazgos
relevante en la evaluación diagnóstica durante la radiol6gicos descritos en este paciente. ¿Cuál de las
estancia en urgencias de este paciente? siguientes opciones terapéuticas le parece la más
adecuada?
1_ Pépbdo natriurético topo B.
2. Hemograma. 1. 20 mg de furosemoda endovenosa.
3. Gasometrla arterial. 2. Salbutamol en nebulozaclÓn.
4 . Iones en orona. 3_ 100 mg de metilprednrsolona endovenosa.
5_ Troponina. 4. Bolo endovenoso de hepanna s6áoca de 10 000 unidades.
5. Ceftroaxona 2 g endovenoso cada 24 h.

Se trata de un cuadro de insuficiencia cardiaca. Nos presen-


tan un paciente de 67 años con múltiples factores de riesgo Dado que nos encontramos ante un caso de insuficiencia
cardiovascular (tabaquismo, HTA, DM tipo 2 Ydislipemia) y cardiaca con importante congestión pulmonar y disnea, la
con manifestaciones de Insuficiencia cardiaca tanto izquier- primera medida terapéutica debe ir encaminada a reducir
da (disnea de esfuerzo de un mes de evolución y tos seca dicha congestión, por lo que deberá pautarse un diurético
nocturna) como derecha (edemas). la exploración fisica del potente (de asa, como la furosemida) (respuesta 1 correcta).
aparato respiratorio es compatible con congestión pulmonar
(taquipnea, hipoventilación, sibilancias, etc) y en la placa de Respuesta: 1
tórax, aunque de mala calidad, puede intuirse ingurgitación
vascular y edema intersticial. Por otro lado, la taquicardia y
la auscultación arritmica pueden indicar la presencia de una
arritmia cardiaca subyacente, que podria haber desencade-
nado o exacerbado el cuadro. MIR 2009
El manejo de este caso en urgencias requiere el empleo de 24. Un paciente de 75 años padece una insuficiencia
ciertas pruebas complementarias destinadas a confirmar cardiaca congestiva cr6nica de origen mÍJ,to (hiper-
tensivo y cardiopatía isquémica con infarto de mio-
el diagnóstico sindrómico (insuficiencia cardiaca), orientar cardio) de clase 111, con fibrllacl6n auricular cr6nica

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a 90 latidos/minuto. A pesar de su tratamiento MIR 2009


con inhibldores de la enzima convertidora de la 27. Uno de estos signos físicos NO es esperable en un
angiotensina (l ECA). furosemida y espironolacto- caso tlpico de insuficie ncia cardiaca congestiva:
na y anticoagulación con dicumarol. el paciente
presenta un deterioro lentamente progresivo. con , . ReflUjO hepatoyugular presente
signos de insuficie ncia cardiaca dere<ha e Izquier- 2 Edema bilateral en miembros Inferiores.
da. sin aparente desencadenante. Ante ello usted 3. Acropaqulas.
se plantea como medida terapéutica. para asociar 4. Estertores crepltantes en I uscultacl6n pulmonar.
al tratamiento previo: 5. Estertores sibllant~ ~ ultacl6n pulmonar.
, Bloqueador de receptores de la anglotensina (ARA 11).
2 Inhlbldor dilecto de la renlna.
3 Di glt~hcos. Esta pregunta es úti,~ lepasar la clínica de la insuficiencia
4 Introducción progresiva de un alfa-betabloqueante cardiaca.
adrenérglCo. Las manifest . es derivadas de la insuficiencia cardiaca
5. ReslncronlZaCl6n ventIlcular. izquierda ¡ e en tanto signos retrógrados (congestivos)
como ant grados (por gasto cardiaco insuficiente). Dentro
de los as congestivos encontramos la disnea de esfuerzo.
Pregunta que no debemos fallar. pues es un concepto que qu l!S' el slntoma más frecuente en estos pacientes. Otros
ha aparecido en más ocasiones en el MIR. Ante un paciente síntomas congestivos son la ortopnea. la disnea paroxística
con Insuficiencia cardiaca sistólica estable. está indicada la Jlocturna o el edema agudo de pulmón en casos graves.
introducción progresiva de betabloqueantes. ya que está Debido a la congestión pulmonar por el edema. a la ausculta-
demoS1rado que aumentan la supervivencia en esta clase de ción podemos apreciar sibilancias (asma cardiaQ y crepitan-
pacientes. tes (uno de los criterios mayores de Framingham) (respuesta
Recuerde que aquellos fármacos que aumentan I super- 4 y 5 correctas). Los signos anterógrados incluyen astenia.
vivencia en la insuficiencia cardiaca responden a s liglas debilidad. oliguria. confusión ....
IBEX: Respecto a la clínica derivada de la insuficiencia cardiaca
o lECA/ARA 11: Los lECA tienen efecto va~ ata(lor mixto derecha. se pueden apreciar muchos signos retrógrados.
(por lo que disminuyen tanto la pr~ omo la post- como son el aumento de la presión venosa yugular. los
carga). frenan el remodelado cardi disminuyen la edemas periféricos (respuesta 2 correcta). la ascitis y la
muerte súbita. Los ARA iI están.illditados en sustitución de hepatomegalia. todos ellos por traMmisi6n retrógrada de la
los anteriores cuando éstos no se oleran. presión del corazón derecho. Un caso especial de transmisión
o Betabloqueantes: Mejoran la función ventricular. frenan de la presión a las venas yugulares es la aparición de reflujo
el re modelado y disminuyen la muerte súbita (respuesta 4 hepatoyugular. que ocurre en insuficiencias moderadas. En
correcta). estos pacientes. la presión yugular en reposo es normal. pero
o Espironolactona/Eplerenona. aumenta al comprimir el hígado (respuesta 1 correcta).
o Combinación de hídralazina con nitratos en sustitución Por último. conviene recordar cuáles son los criterios de
de lECA/ARA 11 en pacientes que no toleren ninguno de Framingham para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca:
los dos (esta combinación ha demostrado mejorar la super- o Criteríos mayores: disnea paroxlstica nocturna. edema
vivencia únicamente en este subgrupo de pacientes y en agudo de pulmón. crepitantes. ingurgitación yugular. au-
pequeños estudios en varones de raza negra). mento de la presión venosa por encima de 16 cm de H20.
Los beta bloqueantes que han demostrado aumentar la reflujo hepatoyugular presente. galope con R3. cardiome-
supervivencia son carvedilol. bisoprolol. metoprolol y nevi· galia .
bolol. Deben introducirse a dosis bajas e Ir aumentando pro· • Criterios menores: disnea de esfuerzo. edemas periféricos.
gresivamente la dosis y siempre hacerlo cuando el paciente hepatomegalia. tos nocturna. derrame pleural. disminución
se encuentre estable. pues al ser inotropos negativos podrian de la capacidad vital. taquicardia por encima de 120 Ipm.
exacerbar un episodio agudo de insuficiencia cardiaca. Lo o El adelgazamiento de 4-5 kg tras 5 días de tratamiento
que puede llevar a engaño en esta pregunta es que nos dicen puede ser un criterio mayor o menor.
alfa·betabloqueantes. pero debemos recordar que un ejem- Respecto a la respuesta 3 (respuesta falsa). la presencia
plo de bloqueante beta y bloqueante alfal es precisamente el de acropaquias (engrosamiento de las falanges distales de
carvedilol. uno de los fármacos indicados en la insuficiencia los dedos) no se relaciona con la insuficiencia cardiaca y
cardiaca. debemos buscar etiologías alternativas a ésta. Entre éstas
se incluyen malformaciones congénítas cardiacas cianóticas.
Respuesta: 4 patología pulmonar (carcinoma broncogénico. bronquíecta·
sias). patologla digestiva. endocarditis infecciosa ....

Respuesta: 3

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MIR 2009 1. Sindrome de QT largo adquindo y torsades de pointes.


224. Uno de los siguientes fármacos no se utiliza para el 2. Infarto agudo de miocardiO y taquICardia ventricular
tratamiento del shock cardiogénico. Indique cuál: polimórfica.
3. Flbnlaaón aUricular y aberranCla de rama.
1 Milnnona. 4. TaqUICardia ventricular monomorfa sostenida.
2. Dobutamlna.
3 Verapamllo
4. Dopamina.
5. Noradrenallna Nos presentan una mujer que e e a urgencias por insufi·
cienda cardiaca y tiene var os Clores de riesgo para desa·
rrollar un sfndrome de O go adquirido: hipopotasemia,
El shock cardiogénico es la causa más frecuente de muer· hipocalcemia, trata I (on diuréticos (que empeorarán
te intrahospitalaria del IAM. En el shock cardiogénico se la hipopotasemia al miento con quinolonas. El aumento
deben administrar fármacos inotropos positivos como ami· leve de CK n ebe a un infarto agudo de miocárdico,
nas simpaticomiméticas (noradrenalina de elección pero es sino al (on o de insuficiencia cardiaca aguda. En el ECG
aceptable el uso de dopamina, dobutamina o adrenalina), se observa brilación auricular como ritmo de base, y extra·
inhibidores de la fosfodiesterasa (milrinona y amrinona), el sfstol ntroculares acopladas justo en la rama descendente
levosimendan (agente sensibilizante del caldo) o incluso de 'ji o da T (periodo vulnerable) de los latidos " normales "
digitálicos. El verapamilo es un calcioantagonista no dihi· a
de paciente, que desencadenan una racha de TV polimórfi·
dropiridinico, con efecto inotropo negativo, y por tanto, ca no sostenida, con patrón helicoidal (en torsión de puntas).
contraindicado en el shock cardiogénico; se clasifica también 00 No podemos medir el intervalo OT porque no hay ningún lati·
como antiarritmico de clase IV, usándose en el tratamien do "normal" en el que no haya una extrasístole ventricular
de arritmias supraventriculares. ~ acoplada en la onda T (no podemos ver dónde acaba la onda
T normal), pero es al menos de 520 ms (desde que empieza
el ORS hasta que aparecen las extrasfstoles sobre la onda n.
Por ello, la opción correcta es la número 1. A continuación
encontraréis una imagen explicativa del ECG.

Respuesta: 1

MIR 2019
6. Pregunta vinculada a la imagen n.O 6.

Mujer de 65 años que acude a urgencias por un QI mlnimo 520 ms (13 mm)
cuadro de unos días de evolución de disnea. Está en
tratamiento con acenocumarol y torasemida 5 mg
1c/24 h. Tuvo fiebre reumática en la infancia y una ~~v~rrVvli'N: ~htt-n
cirugla de doble prótesis valvular mecánica mitroa·
órtica. Tiene fibrilación auricular crónica lenta. El
primer electrocardiograma a su ingreso mostraba
fibrilación auricular a 50 Ipm. la Rx tórax mostraba
cardiomegalia y signos de redistribución vascular.
Analítica: correcta anticoagulación, CK 190 U/L --
... .. .... -.
......
(normal 40-150), creatinina 0,77 mg/dL. glucosa 232 N • latido normal EV =extraslstole ventricular
mg/dL. Na 134 mEq/L. K 3,2 mEq/L, Ca 7,71 mg/dL.
Se inicia tratamiento con diuréticos iv, IECAs, este·
roides, broncodilatadores nebulizados y una dosis
oral de levofloxacino. En la zona de observación de
urgencias se produce parada cardiorrespiratoria. Se MIR 2018
inician maniobras de resucitación cardiopulmonar
e intubación orotraqueal. Presenta cinco episodios 31. Pregunta vinculada a la imagen n.031.
de fibrilación ventricular en un intervalo de unos
45 min, todos ellos revertidos con éxito tras choque El paciente con el ECG 1.°, recibe un fármaco. Se
eléctrico de 360 J. El electrocardiograma en dicha muestra la secuencia electrocardiográfica postrata-
situación es el que se muestra en la imagen. El diag· miento (2.° y 3.°). ¿Cuál es el fármaco administrado?
nóstico más probable es:
1. Verapamllo.
2. Atenolol
3. Adenosina.
4. Dlgoxina.

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MIR 2017
El primer ECG muestra una taquicardia regular de QRS estre- 6. Pregunta vinculada a la imagen n.06.
cho a unos 160 Ipm (tenemos el diagnóstico de taquicardia
supraventricular). Para identificar el tipo de taquicardia de Ante el siguiente ECG y sabiendo que correspon-
que se trata (flúter auricular, taquicardia auricular o TPSV) de a un paciente de 78 años con ant ecedentes de
se realizan maniobras vaga les, y si no son eficaces se admi· infarto a nterior extenso y disfunción ve ntricular
nistra adenosina o ATP. Si no son eficaces, se administra moderada resi dual, ¿cuál serIa su primera sospecha
verapamilo. En nuestro caso nos dicen que hemos adminis- diagnóstica?
trado un fármaco, asl que sospecharemos que es adenosina
1. Taquicardia auricular.
(primera elección) o verapamilo (segunda elección). El
2. Taquicardia supraventrKular por reentrada Intranodal
segundo ECG muestra, a la Izquierda, ondas P sinusa les con 3. Taquicardia ventricular.
bloqueo AV completo y latidos de escape de 2 morfologlas, 4 Flutter auricular atlplco.
y posteriormente bloqueo AV 2:1 . Finalmente, el tercer ECG
muestra recuperación del ritmo sinusal. Tanto la adenosina
como el verapamilo son capaces de bloquear el nodo AV y
revertir una TPSV (que es diagnóstico final del paciente vista Pregunta sencilla. En el ECG se observa una taquicardia
la secuencia de ECGs, dado que se quita la taquicardia). regular de QRS ancho, a unos 220 Ipm. Ante una taquicardia
Dado el efecto tan "Intenso " del fármaco en el 2.° ECG con regular de QRS ancho, nuestra primera sospecha diagnóstica
BAV completo, y a la vez tan rápido con recuperación tras siempre tiene que ser taquicardia ventricular. Esto es espe-
pocos segundos de conducción AV 2:1, debemos pensar en cialmente cierto en pacientes con historia de cardiopatía
el empleo de adenosina, que tiene un efecto muy potente y estructural, como el que nos presentan. Recordad que el
una vida media muy corta (en torno a 30 segundos), mientras tratamíento de las taquicardias regulares de QRS ancho
que el verapamilo tiene un efecto menos potente y a lo largo debe realizarse, en principio, "como si fueran ventriculares"
de minutos. (aunque luego resulte que no lo sean), dado que dicho
tratamiento también seria útil en el hípotético caso de que
Respuesta: 3 en realidad se tratara de una taquicardia supraventricular
conducida con aberran cia.
Bioqu<o AV <ompIeIO Bloquoo AV 2:1

2"
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-l i I
- ------J Respuesta: 3

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I Q01S I
ID [!J [!J ip [!J [!JCfl
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MIR 2016
7. Preg unta vi nc.ulada a la imagen n.O7.

MIR 2018 Un joven de 26 años de edad, sin anteceden-


66. En relación con las taquicardias supraventriculares, tes patológicos de interés, acude al Servicio de
seña le la respuesta CORRECTA: Urgencias por palpitaciones de algo más de una
hora de du ración. Está consciente y la presión
1. La más frecuente es la taqUicardia por reentrada aurl- arterial es de 95/60 mm de Hg. El trazado electro-
culo-ventncular por una vla accesona. cardiográfico se muestra en la imagen. ¿Cuál de los
2 El "SIgno de la rana " (ondas a visibles en el pulso yu- siguientes le parece el diagnóstico más probable?
gular) es tlptCo de la taqUicardia auricular.
3. El masaje del seno carotldeo es útil para revertir un 1. Taquicardia paroxrstlCa supraventncular por reentrada
episodiO de fluner auncular. Intranodal.
4. El tratamiento de elección de la taqUicardia por reen- 2. fibrilaCIón auncular en un paCIente con srndrome de
trada Intranodal recurrente es la ablaCIón con radiofre- Wolf-Parkinson-White.
cuencia. 3. Taquicardia ventricular.
4. FlbnlaCl6n ventncular.

Pregunta sencilla. El tratamiento de elección de la taquicar-


dia intranodal es la ablación de la via lenta del nodo AV.
Respecto al resto de opciones: la TSV más frecuente clíni· Pregunta dificil en la que hay que interpretar un electrocar-
camente es la taquicardia intranodal; el "signo de la rana " diograma no muy habitual. El ECG muestra una taquicardia
es tlpico de la taquicardia Intranodal; y el masaje del seno irregular, por lo que nuestra sospecha debe ser fibrilación
carotídeo puede ayudar a diagnosticar un flúter auricular al auricular. Además, la anchura de los QRS es variable, y los
provocar cierto grado de bloqueo AV, pero no es eficaz para más anchos tienen en su inicio una muesca que recuerda a
revertir a ritmo sinusal (si revierten en cambio las TPSV). una onda delta. Este trazado ECG es muy característico y se
llama fibrilación auricular preexcitada. Es una fibrilación auri-
Respuesta: 4 cular que ocurre en un paciente con Wolff-Parkinson-White,

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ventricular media de 70 latlmin. En la exploración
y en el que algunos estímulos se conducen a los ventrfculos fisica y en un nuevo electrocardiograma realizado
preferencialmente por la vía accesoria (los que tienen QRS en consulta está en ritmo sinusal. ¿Es necesario
más ancho) y otros por el nodo AV (los que tienen QRS más anticoagularla de forma crónica?
estrecho).
l . No es necesano antlCoagular porque tiene una fibrila-
Respuesla: 2 Ción auricular paroxistica y ahora no está en fibnlación
aUricular.
2. No es necesario antlcoagular porque es menor de 75
allos y no ha tenido IClus preVIamente.
3. Debe anticoagularse de forma crónica porque tiene un
MIR 2016 CHADS de 2 y un CHADS-VASc de 3.
227. Paciente de 76 años, con hipertensión y diabetes 4. No es preciso antlCoagular, pero si pautarse antiagre-
mellitus, que acude a Urgencias porque desde hace gaclón con ácido acetllsallcilico.
72 horas ha comenzado con un cuadro de palpita- 5. Debe anticoagularse solo con heparina de baJO peso
ciones y disminución de su capacidad para hacer molecular subcutánea cuando es1é en flbnlaClón aUri-
esfuerzos. A su llegada se documenta una fibrila- cular.
ción auricular con respuesta ventricular en torno a
120 Ipm . ¿Cuál de las siguientes opciones es FALSA?

1 Este paciente debe estar anucoagulado oralmente de Pregunta esperable sobre las indicaciones de anticoagulación
por Vida. salvo contraindicaCión. oral permanente en la fibrilación auricular. Recordad que
2. Si decidimos realizar una cardioverslón a su llegada a dichas indicaciones son independientes del tipo de fibrilación
Urgencias. seria necesario hacer previamente una eco- auricular (paroxística, persistente, permanente). la paciente
cardlografra transesofáglCa. tiene 3 faClores de riesgo tromboembólico (HTA, diabetes y
3. Al ser el primer episodio de fibrilaCión aUricular es sexo femenino), por lo que requiere anticoagulación oral per-
el candidato idóneo para realizar una ablación con manente. la respuesta correcta habla de las clasificaciones
catéter . CHADS2 (más antigua) y CHA2DS2-VASc (más moderma),
4 Para frenar la frecuencia cardiaca podriamos emplear
beta bloqueantes. que agrupan los principales faClores de riesgo tromboem-
bólicos en fibrilación auricular, dándoles 1 punto a los
"intermedios" y 2 puntos a los "mayores ". C = Cardiopatla
(insuficiencia cardiaca o disfunción sistólica del ventriculo
Cuadro de fibrilación auricular "rápida " que atendemos en
izquierdo); H = hipertensión arterial; A (age) = edad (en
Urgencias. El paciente lleva más de 48 h con la clínica, por
CHADS2 es 1 punto con ~75 años, en CHA2DS2-VASc se da
lo que no podemos realizar cardioversión sin un ecocardio-
2 puntos a ~75 años y 1 punto entre 65-75 años, por eso sale
grama transesofágico previo (o anticoagulación 3 semanas).
la "A" dos veces); D = diabetes mellitus; S (stroke) = iClUS,
De momento daremos frenadores (beta-bloqueantes o cal-
AIT o embolia arterial previa (cuenla 2 puntos en las dos cla-
cioantagonistas, en casos de insuficiencia cardiaca aguda o
sificaciones). los puntos "VAScOse añadieron en la versión
si no existe control con uno de ellos digoxina) e iniciaremos
más moderna de la escala de riesgo y son (además de la • A'
anticoagulación oral permanente, pues el paciente tiene de edad que hemos mencionado): V = vasculopatía (ateros-
varios criterios de anticoagulación CHA2 DS2 VASC 4(HTA,
clerosis en cualquier lecho vascular: IAM previo, arteriopatía
DM Yedad > 75 años). No es el candidato" ideal" para rea- periférica o placas de ateromatosis aórtica); Se (sex category)
lizar ablación de la arritmia, especialmente porque primero
= sexo femeníno (es1e faClor sólo cuenta en presencia de
habrla que probar con un fármaco antiarrítmico. Además, los otros faClores, si sólo está presente él no se cuenta).
pacientes con mejor respuesta a la ablación (o en general a
una estrategia de control de ritmo) son los pacientes jóve-
Respuesta: 3
nes sin cardiopatía y con fibrilación auricular paroxlstica.
Nuestro paciente es anciano, no sabemos si tiene cardiopatfa
(aunque tiene varios faClores de riesgo cardiovascular) y el
episodio aC1Ual es posible que se quite sólo antes de 7 días y
podamos tacharlo de "paroxlstico" (aunque no tiene pinta). MIR 2013
15. Pregunta vinculada a la imagen n.· 8.
Respuesta: 3
Paciente de 58 años que acude a urgencias por pre-
sentar taquicardias frecuentes de comienzo brusco.
El paciente no tiene antecedentes personales de
interés salvo la historia de taquicardias desde hace
MIR 2015 unos años, sobre todo relacionada con cambios
48. Una mujer de 60 años, diagnosticada de diabetes postura les acompañadas de mareo y dolor torácico.
mellitus tipo 2 e hipertensión arterial, consulta por La figura muestra un trazado de ECG a su admisión
palpitaciones de semanas de evolución. Aporta un en urgencias, donde el paciente manifestaba que
electrocardiograma realizado hace una semana en la taquicardia estaba teniendo un comportamien-
el que está en fibrilación auricular con frecuencia to incesante, comenzando y finalizando de forma

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espontánea en múltiples ocasiones. En su opinión MIR 2011
el diagnóstico más probable en este paciente es: 7. Pregunta vinculada a la imagen n.· 4.
1. TaqUicardia de reentrada auriculoventncular mediada Se trata de un paciente de 70 años ex-fumador
por una vla lenta intranoda!. con criterios de bronquitis crónica, hipertenso tra-
2. Slndrome de Brugada asoCiada a taqUIcardias. tado inh ibidores de la angiotensina que acude a
3. Slndrome de Wolff-Parkinson-White y fibrilaCión auri- urgencias refiriendo disnea progresiva en la última
cular. semana y ortopnea. La exploración física muestra
4. TaqUICardia ventricular. un paciente afebril con presión arterial de 140170
5. Vla accesona aunculoventricular y taquICardia de reen- mmHg, consciente y orientado, taquipneico. El
trada ortodrómlCa. pulso es rápido e irregular. La auscultación del tóra x
revela estertores crepitantes en ambos campos
pulmonares de predominio inferior. Ingurgitación
Paciente con episodios de palpitaciones de inicio brusco yugular. Tonos cardiacos rápidos e irregulares sin
que nos orientan hacia cuadros de taquicardia de carácter soplos. La saturación de oxigeno es del 94%. La
radiografia de tÓrax muestra un patrón alveolar
paroxístico. El ECG muestra inicialmente un ritmo sinusal
bilateral. Se obtiene ECG de 12 derivaciones. LCuál
de base a 95 Ipm-! 00 Ipm, en el que destacan signos de es el diagnóstico de presunción?
preexcitación con PR corto y onda delta en el QRSsugiriendo
la existencia de una vla accesoria. Tras el sexto latido se 1. InsufiCiencia respiratOria crÓnica agudizada por sobre-
desencadena una taquicardia de QRS estrecho pero en el mfección vlnca.
limite alto de la normalidad, regular, a frecuencia de 200 2. InsufiCiencia cardiaca aguda por disfunCIÓn ventrICular
Ipm surgiendo taquicardia supraventricular mediada por vía secundarla a infarto agudo de miocardio complicado
accesoria, con sentido del circuito ortodrómico (baja por el con una taqUICardia ventrICular.
nodo AV y sube por la vla accesoria, de ahl que el QRS no se 3. InsufiCiencia cardiaca aguda secundaria a fibnlaclón
auricular perSIstente.
ensanche mucho: opción 5 correcta). La opción 3 no podría
4. Edema agudo de pulmón secundario a mlocardlOpatla
ser correcta pues la FA en paciente con vía accesoria mos- hipertrófica obstructiva complICada con calda en fibri-
trarla una taquicardia irregular con anchura de QRS variable laCión auricular.
latido a latido. Se descarta la opción 2 por la ausencia de 5. Edema agudo de pulmón por probable descompensa-
datos sugerentes en el ritmo basal de síndrome de Brugada. clÓn de estenosis aórtica del anCiano.
La opción 4 se descarta directamente porque el ECG tendría
que mostrar taquicardia de QRS ancho. La opción 1 podrla
ser la más dudosa, ya que la taquicaria intranodal también
es una taquicardia supraventricular paroxlstica, aunque la Paciente con cu9(l cardiaca de inicio
presencia en el ritmo basal de preexcitación indina al diag- subagudo, hemodir mica mente estable y sin soplos en la
nóstico de vfa accesoria directamente. auscultación ~r i ca, destacando de esta última la taqui·
cardia irr lat. La imagen del ECG muestra una fibrilación
Respuesta: 5 auricula respuesta ventricular rápida, siendo el resto
inesp~flco . Con estos datos podemos afirmar que el pacien-
te uf { un cuadro de insuficiencia cardiaca en el contexto de
A rápida (respuesta 3 correcta).

MIR 2013 Respuesta: 3


16. Pregunta vinculada a la imagen n.· 8.

Una vez controlado el episodio, agudo, é trata-


miento es el más aconsejado en este c s.o",

1
2.
Tratamiento qUIrúrgico.
Tratamiento con amiodarona. C_~
O M IR 2011
8. Pregunta vinculada a la imagen n.· 4.
3. AblaCión con catéter de la vla ~orla . El tratamiento apropiado en primera instancia en el
4. Marcapasos antltaquicardl ~ paciente anterior incluye:
5. Desflbrilador autom~~
l . DIurétICOS, OXJgenoterapia. nnroglicenna endovenosa. car-
'"'" definitivo de los pacientes
Pregunta muy fácil. El tratamiento
dlOVerSlÓl1 inmediata segUida de lidocaJna endovenosa.
2. IntubaCIÓn y ventilaCión mecánICa. segUido de estabili-
con taquicardia mediada por vfa accesoria es la ablación zaCIÓn con btoncodllatadores, corticOldes y antibIÓticos.
con catéter de via accesoria, opción 3 correcta. La dificultad 3. AntibiótICOS. oxigenoterapia. corticoldes y broncodlla-
real de esta pregunta radica en haber identificado el tipo de tadores.
taquicardia en la pregunta anterior encadenada. 4. EstabilizaCión con furosemlda endovenosa, dlgoxlna
endovenosa, oXlgenoterapia. aspirina. nitroglicerina
Respuesta: 3 endovenosa. Catetensmo cardiaco urgente para pre-
ceder a la colocaCión de un stent Intracoronarlo.

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5. OXlgenoterapia, furosemlda endovenosa, dlgoxina en- MIR 2011


dovenosa, vasodllatadores y heparinlzación. 155. A un niño de 9 años, asintomático con soplo inocen-
te, le realiza un ECG que documenta un sfndrome
de Wolf-Parkinson-White. ,Cuál de las siguientes
El tratamiento inicial de es1e paciente pasa por aliviar la afirmaciones es FALSA?
hipoxemia (oxigenoterapia), disminuir la congestión pulmo-
1. NeceSita tratamiento de la InsufiCienCia cardiaca.
nar (vasodilatadores y diuréticos), frenar la respuesta ventri- 2. Puede presentar crISIS de taquICardia paroxistica supra-
cular de la taquiarritmia (digoxina) e iniciar la anticoagulación ventricular.
para prevenir embolias (respuesta 5 correcta). El inicio de la 3. La ecocardiografla 20-0opper descartará su asociaCIón
anticoagulación, más en pacientes inestables, debe realizarse con la Enfermedad de Ebsteln
con HBMP o heparina. No estarla indicada la cardioversión a 4. Es conveniente se la practique un ECG de 24 horas
ritmo sinusal porque desconocemos el tiempo de evolución de (Holter) y una Ergometrfa.
la fibrilación auricular. Como sabe, en estos casos es preciso S. En determinados pacientes la ablaCIón de la vfa acca-
mantener una anticoagulación correcta durante 3 semanas solla con radiofrecuenCIa constituye la aCCIón terapéu-
tica.
antes de plantearse la cardioversión, o bien descartar la
presencia de trombos intrauriculares mediante un ecocardio-
grama transesofágico. Además este paciente tiene indicación
de antlcoagulación a largo plazo porque tiene dos factores de El sfndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW) se define por
riesgo intermedios (edad e HTA). la presencia de preexcitación (PR corto, onda 5) asociada a
la aparición de taquicardias supraventriculares paroxfsticas
Respuesta: 5 mediadas por una vía accesoria. Es decir, para hablar de
WPW debe existir TSVP, no sólo preexcitación en un ECG.
La vía accesoria es una vfa de comunicación eléctrica entre
aurículas y ventriculos, adicional al nodo AV y con caracteris-
ticas electrofisiológicas particulares (ausencia de capacidad
MIR 2011 decremental, variabilidad en la conducción orto o antidrómi-
51 . Una paciente de 38 años sin antecedentes de car- ca ... ). Cuando esta vfa accesoria permite la transmisión del
diopatía ni problemas bronco pulmonares conoci- impulso de aurículas a ventrículos, en ritmo sinusal, despo-
dos acude al servicio de Urgencias por presentar larizando una parte del v lo de forma anormal (no por
palpitaciones rápidas y regulares de comienzo brus- la vía habitual a través del odo AV¡, se produce lo que se
co. la TA es de 110/80 mmHg, el pulso es regular conoce como ' preexc't !i>n' , que se manifiesta en el ECG
a 195 Ipm y la satu ración arterial de 02, respirando
aire ambiente, es de 96%. El ECG muestra una como PR corto y o~a . los pacientes con vfas accesorias
taquicardia regular de QRs estrecho a 195 Ipm en pueden permané<e ' sintomáticos, presentando únicamente
la que no es discernible la onda P. ,Cuál serfa el los hallaz!jO< preexcitación en el ECG o bien no presen-
tratamiento de primera elección? tando ni cuhallazgo (cuando se trata de vlas ocultas), o
bien pu e presentar diferentes tipos de taquicardias (TSVP
1. Oigoxina 1 mg IV. en bolo. ortodr.' íca o antidrómica, FA preexcitada ... ). Algunas de
2. Adenoslna 6 mg Lv. en bolo. es taquicardias, como la FA preexcitada, tienen riesgo
3. Amlod?rona 5 mglkg LV. en 30 minutos. v muerte súbita. Por ello, en el tratamiento siempre hay
4. Flecalnlda 2 mglkg I.V. en 20 minutos. . ~ que valorar la ablación de la vla accesoria. Además, el
5. Cardloverslón eléctrica con choque OC slncron~ zad .", WPW ed ' t I l'
de 200 J ros pu e aSOCiarse, aunque raramen e, a a anoma la
uI . de Ebstein. lo que no comporta el WPW es el desarrollo de
, Insuficiencia cardiaca (opción 1 incorrecta).

Mujer joven afecta de taquicardia regular de RS trecho Respuesta: 1


de inicio brusco: taquicardia paroxistica raventricular,
bien taquicardia por reentrada intraJll)dal taquicardia
ortodrómica mediada por via acces rfa. como diagnósticos
más probables. En ambos casos, et at¡amiento del episodio MIR 2010
agudo consiste en: maniobra a es, y si éstas no son
45. En la fibrilación auricular (FA), señale la respuesta
efectivas, administrar un blof¡ e nte transitorio del nodo AV
INCORRECTA:
que interrumpa el circuito de la taquicardia: adenosina, ATP
o verapamil (opción 2 correcta). 1. El riesgo de accidente cerebrovascular embolfgeno es
Similar en la FA paroxistica y en la FA crónica.
Respuesta: 2 2. La antlCoagulación crónICa en la FA solitana está indi-
cada preferentemente en paCIentes Jóvenes «60 a~os)
y Sin factores de riesgo.

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3. La amiodarona es más efectIVa en prevenir recardas en


FA y mantener el ritmo sinusal que los fármacos lA e le. Los macrólldos. como la claritromlcina. tomada junto a otros
4. En el tratamiento crÓntCO la digoxlna habItualmente es fármacos como la pimozida (antipsicótico). la disopiramida
InsufICIente para el control de la frecuencia durante el o la quinidina (antiarrítmicos lA) pueden producir arritmias
ejercicio. cardiacas por alargamiento del QT. No se deben tomar de
5. El tratamIento Invaslvo de la FA se basa en el aIsla- forma conjunta.
miento eléctrico medIante ablaaón de las venas pul-
monares. Respuesta: 2

Debe recordar las indicaciones de anticoagulación oral (ACO)


en la FA (manteniendo INR entre 2-3. salvo en válvulas mitra-
MIR 2009
les mecánicas 2.5-3.5):
• Criterios de alto riesgo: en cuanto se cumpla 1 se indica 31 . Hombre de 45 años. asintomático y sin anteceden-
ACO. tes clrnicos de interés. En un electrocardiograma
rutinario. que por lo demás es normal. le descubren
Tromboembolismo previo (AIT. ACV ...). prótesis valvular. extraslstoles ventriculares frecuentes. todas de la
enfermedad mitral (1M o EM). edad >= 75 años. miocar- misma morfologia_ El ecocardiograma es normal y
diopatía hipertrófica. en la prueba de esfuerzo no se han detectado ni
• Criterios de riesgo moderado: si se cumplen 2 se indica isquemia ni arritmia.s sostenidas. ¿Cuál seria. entre
ACO; si se cumple 1 se prefiere ACO (pero también si el las siguientes. la actitud terapéutica más apropiada7
paciente no quiere anticoagularse se acepta doble antia-
gregación con AAS y clopidogrel); si no se cumple ninguno 1. De momento no lOociar tratamIento y profundIzar en
se prefiere no dar nada (pero también se puede dar AAS el dIagnóstico realizando una coronariografra para ex-
aisladamente). eluor una estenosis coronaroa.
2. Amiodarona.
ICC o FEVI <= 40%. edad 65-74 años. HTA, DM. sexo feme- 3. Propafenona o flecalnlda .
nino. enfermedad vascular conocida (IAM previo. vasculo- 4. Betabloqueantes o sotalol y asporina.
patla periférica o ateromatosis aórtica). 5. No precIsa tratamIento farmacológICo.
Sabiendo estas indicaciones podemos marcar con seguridad
la opción 2 como Incorrecta. El resto de las opciones son
correctas. Recuerda lo que dice la opción 1 que es muy Pregunta que no podemos fa. pues se trata de un concep-
importante: el tipo de FA no indica la anticoagulación. to ya preguntado previa n¡e en el MIR (MIR 03. pregunta
y se ha visto que cualquier tipo de FA (primer episodio. epi- 96)_ Las extrasístol triculares son un tipo de arritmia
sodios largo. cortos. crónica. paroxlstica ....) son similares en muy frecuente u de aparecer hasta en el 60% de los
cuanto a la tasa de embolias a largo plazo. por ello. aunque adultos. En e E arecen como complejos QRS prematu-
sólo haya un episodio documentado se debe anticoagular de ros. anch • i onda P que les preceda. Cuando aparecen
manera indefinida si el paciente cumple criterios (se piensa en paci ' in cardiopatía. no empeoran el pronóstico y no
que aunque sólo se haya documentado un episodio de FA está i dica~o su tratamiento. salvo que sean sintomáticas.
seguramente el paciente tenga más silentes). lo cu I raro (respuesta 5 correcla). Sólo deben tratarse en
ntes con cardiopatía estructural y extrasístoles frecuen-
Respuesta: 2 ~
es o complejas (aunque no está demostrado que su trata-
miento aumente la supervivencia). y. como hemos dicho, en
.~
pacientes sin cardiopatía cuando son sintomáticas. En estos
casos se emplean betabloqueantes.
MIR 2010 ~' Respuesta: 5
202. Un paciente es trardo a urgencias por a,'I presen-
tado sincope. del cual se recuperó e la rilbulancia.
Está tomando plmozida por un Uast roo de ansie-
dad desde hace 3 meses. Hac "'U o pocos dias se
tomó por su cuenta un an . ~ 'c al presentar un MIR 2009
cuadro pseudogripal. E ~¡':ICCG llama la atención 32. Paciente de 41 años de edad, sin antecedentes
un alargamiento del e fa<~T de nueva aparición. personales cardiológicos de interés que estando
¿Cuál de los siguiente a tibióticos cree usted más
probable como desencadenante del cuadro?
previamente bien presenta a las 11 de la noche
episodio de pérdida brusca de la consciencia que
1 Cefalexina. se sigue de parada cardlorrespiratoria. presenciada
por su mujer que es enfermera, quien inida manio·
2. Clantromocona.
3. Clol<aCllo na. bras de reanimación cardlopulmonar. A la llegada
del equipo de emergencia se documenta fibrilación
4 Colistina
5. Amoxlcilona. ventricular que es revertida a ritmo slnusal median-
te una cardioversión eléctrica externa con recupera·
ción de la consciencia unos minutos después. ¿Cuál
de las siguientes afirmaciones es FALSA?

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1. En nuestro medIO. la causa m~s frecuente de muerte Tema 7. Bradicardias


súbIta de origen cardIaco es la presenoa de un Infarto
agudo de miocardio.
2. Una vez recuperado el ntmo slnusal. el ECG puede MIR 2019
mostrar alteraciones que sugieran la presencia de al- 64. Un hombre de 72 años. fumador. EPOC. sin car-
teraCIones genétJcamente determInadas como un sln- diopatla conocida sufre bruscamente una pérdida
drome de Brugada. un síndrome del QT largo o una de consciencia mientras estaba sentado viendo la
miocardlopaUa hIpertrófica. televisión. En pocos segundos el paciente recupera
3. El síndrome de Brugada se ha asociado con la presencia la consciencia _Acude a urgencias. refiriendo encon-
de mutaciones en el canal de sodIO cardIaco. presenta trarse bien. Al realizarse un ECG se constata un
un ECG característico con bloqueo de rama derecha y bloqueo AV 2° Mobitz 11. ¿Cuál es el planteamiento
elevación del segmento ST y la muerte súbita puede ser más lógico ante este paciente?
la pnmera manifestación de la enfermedad.
4. El síndrome del QT largo se caracteriza por la presencia , . Se le deberla Ingresar. hacerle un Holter electrocardlo-
de un Intervalo QT prolongado en el ECG. los paCIentes gráfico de 24 h Y en funCIón de su resultado, decidir sí
pueden presentar epIsodIOS de síncope o muerte sú- ponerle un Holter Insertable o un marcapasos defiOl-
bita debIdos a taquicardias ventriculares polimórficas tlVO.
denominadas "torsade de polntes" y el tratamiento de 2. No reqUIere más estudIOS dIagnósticos para decId"
elecCIón es la admiOlstraClón de beta bloqueantes. que necesita el implante de un marcapasos definitIVO.
5. En la mlocardlopatra hIpertrófICa, la muerte súbIta 3. An tes de conMuar el estudIO cardlológico se le debe-
aparece en reposo, SIn relación con los esfuerzos y es ría hacer una RM cerebral para descartar origen neu-
debIda a la presencia de una obstruCCIón a la salida de rológlCo.
sangre del ventriculo izquierdo. 4. Al ser el primer epISOdIO sincopal. bastarla con hacer
un segUImIento en consulta de forma periódICa.
Analicemos cada opción:
1. Es cierto que la causa más freouente de muerte súbita de
origen cardiaco es el Infarto agudo de miocardio, normal-
Pregunta sencilla en la que nos presentan un sincope de per-
mente debido a la aparición de la fibrilación ventricular.
fil cardiogénico (sin pródromos. con reouperación inmediata).
2. También es cierto que tras una muerte súbita recuperada
Los bloqueos AV de tipo Mobitz 11 son indicación directa de
se puede diagnosticar una serie de alteraciones genéticas
marcapasos. sin necesidad realizar pruebas complemen-
predisponentes, como un Brugada, un QT largo o la mio-
tarias adicionales. aunqu e p dente se encontrara asinto-
cardiopatia hipertrófica.
mático. Previamente ha r' ue descartar causas reversibles
3. Esta opción es verdadera y nos hace una descripción resu- (isquemia miocár i a. e nsumo de fármacos frenadores
mida del slndrome de Brugada: enfermedad genética por o alteraciones ·ónic?as. especialmente en el potasio). pero
alteración en los canales de sodio, con ECG caracteristico
igualmente la CUXion más correcta de las cuatro es la número
consistente en un patrón similar a un bloqueo de rama
2. ya que e~ resto ni siquiera se plantea marcapasos de
derecha (rSr') junto con elevación del ST en V1 -V2 .
entrada." )
4. El síndrome del QT largo es cierto que se caracteriza por
un intervalo QT prolongado en el ECG y predispone a la
Respuesta: 2
aparición de torsade de pointes o taquicardia helicoidal,
con QRS de morfologla y orientación cambiantes que
giran sobre la línea de base. Este síndrome puede ser
congénito o adquirido. El tratamiento de una taquicard'
helicoidal durante la fase aguda. especialmente cuan MIR 2014
consecuencia de un IAM, incluye sulfato de mag esio que 62. Un paciente de 82 años acude a la consulta por
sirve para profilaxis de nuevas crisis. Si resulta g e dicha presentar mareos repentinos y frecuentes. sin pró-
taquicardia es consecuencia de un slndrom e QT largo dromos. de corta duración y que ceden espontánea-
congénito, el tratamiento de éste incluy beta6loquean- mente. sin presentar nunca slncope_la exploración
tes. aparte de la posible indicación d n Al. flslea y el electrocardiograma basal son normales_
5. Esta opción es claramente falsa. la En un registro ambulatorio del electrocardiograma
durante 24 horas se detecta en el periodo vigil fases
pertrófica. la muerte súbita suele o 'r en situaciones de
de corta duración de ausencia de ondas P previas al
esfuerzo. El riesgo de muen~s Ita se ha relacionado con QRS con un ritmo de escape de la unión auriculo-
edad (cuanto más joven á~nesgo de muerte súbita=. ventricular con QRS estrecho a 40 Ipm y una onda
historia familiar de muerte súbita. historia de síncope no al inido del segmento ST correspondiente a una P
filiado. gradiente por obstrucción en el tracto de salida del retrógrada. No se detectan periodos de asistolia
ventriculo izquierdo. grosor ventricular máximo. diámetro de superiores a 3 segundos_Ante esto usted diria:
la auricula izquierda y presencia de taquicardias ventricula-
res no sostenidas. No parece tener relación con el grado de 1. El paciente tIene un bloqueo aunculoventncular de 3 .~
disnea. No parece tener relación con el grado de disnea. grado y precisa la ImplantaCIón de un marcapasos.
2. La ausencia de penados de asistolia >3 segundos ex-
cluye una causa cardiaca de los mareos.
Respuesta: 5

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3. Estarla indICado un tratamiento farmacológico que


Incrementara la conducción en el nodo autlculoventtl· Pregunta de dificultad media. Nos presentan el caso de un
cular. paciente que ha sufrido un sincope de perfil cardiogénico
4. El paciente presenta una disfunCión slnusal con blo- (mientras caminaba, sin pródromos) y se encuentra bradicár-
queo sinoauricular y requiere. por presentar srntomas, dico en la exploración ffsica, por lo que la primera sospecha
la ImplantaCión de marca pasos. debe ser una bradicardia sintomática. En el EeG nos encon-
5. Las alteraciones detectadas en el electrocardiograma tramos con una bradicardia a 50 Ipm. El primer paso para el
ambulatotlo son propias de paCientes de esta edad y
diagnóstico diferencial debe ser comenzar a buscar ondas P
no hay indICación de Intervención terapéutica.
y medir los PR durante toda la tira del EeG. Descubriremos
que si hay ondas P. Si medimos la distancia entre ondas P
descubriremos que se mantiene regular y la distancia entre
Pregunta de dificultad intermedia. Nos describen un EeG complejos QRS también, pero la duración del intervalo PR es
con ausencia de ondas P y ritmo de escape nodal a 40 Ipm. variable sin seguir ningún tipo de secuencia ni ciclo a lo largo
Existe onda P' retrógrada (esto es, el latido se origina en el del EeG, lo cual indica que existe disociación entre auriculas
nodo AV y desde ahr se extiende no sólo a los ventrfculos y ventrrculos y que por lo tanto nos encontramos ante un
a través del sistema His·Purkinje, sino también de manera bloqueo AV completo.
retrógrada a las aurfculas). la ausencia de ondas P en pre-
sencia de un latido de escape nodal a 40 Ipm implica que, Respuesta: 4
necesariamente, la frecuencia cardiaca en ese momento que
es capaz de generar el nodo sinusal es menor a 40 Ipm. Esto
es, es un nodo sinusal disfuncionante. Estos hallazgos son
muy frecuentes e incluso fisiológicos en jóvenes deportistas, MIR 2012
pero ante un anciano debemos pensar en que la causa es 6. Pregunta vinculada a la imagen n.o 3.
el envejecimiento del nodo sinusal. la disfunción sinusal es
habitualmente asintomática y no suele requerir tratamiento, En referencia al paciente del caso clrnico anterior,
pero en los casos sintomáticos (como el presente caso), o en señale cuál es la opción terapéutica más apropiada:
aquellos asintomáticos que tengan pausas diumas mayores
de 6 segundos, existe indicación de marcapasos definitivo. 1. El paciente ha de ser Ingresado para Implantarle un
marcapasos definitIVO.
Respuesta: 4 2. Se trata de un sin~vasoVagal y el bloqueo es de
baJO grado, por i pueda ser dado de alta para
seguimiento ambulatorio.
3. Para el m e este paciente es Indispensable la
reallzaCl una coronariograffa con vistas a descar-
MIR 2012 tar SU$l{á~ coronario que justifique su cllnica .
4. SI ~J!rtaslsto lia aUrlcuiar es muy sintomátICa, se
5. Pregunta vinculada a la imagen n.O3. pautar tratamiento con betabloqueantes.
~ esitamos una Te craneal para descartar patologra
Hombre de 62 años, exfumador, colecistectomi- ~~eurol6glca que justifique su clrnica.
zado, sin otros antedecentes de interés. Acude al
servicio de Urgencias por haber sufrido un sincope
mientras caminaba: se dirigra a su centro de trabajo t<~~
cuando, sin sintomas previos, sufrió una pérdid
Realizado el diagnóstico de la pregunta previa, no queda
de conciencia con carda al suelo. Se recuperó
forma espontánea en 2-3 minutos, sin amnes1
lugar a dudas de la opción de tratamiento correcta. El
relajación de esfinteres, si bien desde entoncj!s se bloqueo AV (BAV) completo es indicación de marcapasos
encuentra mareado. Cuando llega a UrgenCl s tiene siempre que no exista causa corregible que justifique el
TA lS5/85 mmHg, SO Ipm, una gluce la pilar de mismo. No nos han mencionado ninguna causa electrolítica o
135 mg/dl y el electrocardiograma u ~ adjunta. farmacológica que puede haber causado el bloqueo AV, por

tico del paciente: G


Señale la respuesta CORRECTA re pe o al diagnós- lo que debemos asumir que es espontáneo y por lo tanto se
le debe implantar un marcapasos definitivo. Dicho implante

1. Bloqueo AV de primer g' ~ debe realízarse previo ingreso, es decir, el paciente no puede
ser dado de alta y programarse el implante de marcapasos,
2. Bloqueo AV de segUl1 do MobilZ 1.
3 Bloqueo AV de seg orado MobilZ 2. ya que el BAV completo es una situación que pone en peligro
4. Bloqueo AV de tercer grado. la vida del paciente.
5 Ritmo sinusal con extrasistoha aUricular. Respuesta: 1

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MIR 2010 2. Las prótesis aónlCas mecánicas se Implantan prinCi-


46. Existe indicación de implante de marca pasos en: palmente en paCientes de más de 70 años en ri tmo
slnusal
1 PaCientes aSlOtomáucos cuando la frecuencia slOusal 3. La durabilidad de las prótesis valvulares blolOglCas es
es Inferior a 50 latidos por minuto. menor que la de las prótesis mecánicas.
2 Presencia de bloqueo AV de primer grado aSlntomá- 4. Las prótesis valvulares blolOglcas son menos trombo-
tico cuando el PR es superior a los 200 msg. génicas que las prótesis valvulares mecánicas.
3. El bloqueo alternante de ramas del haz de Hls.
4. Cualquier SItuaCión con bloqueo AV de segundo grado
Mobltz I a nivel nodal.
5. SIncope neurocardiogénlCo con respuesta cardiolOhi-
bldora negativa. Pregunta sencilla sobre la elección del tipo de prótesis val-
vular (mecánica o biológica). Las prótesis mecánicas son
más duraderas (por lo que se implantan en pacientes más
jóvenes) pero requieren anticoagulación oral permanente
Pregunta polémica en su momento dado que las indicaciones
con inhibido res de la vitamina K e INR objetivo mayor que el
de implantación de marcapasos habian cambiado reciente-
de la fibrilación auricular (en general 2,5-3,5 o 3-4, depen-
mente. La respuesta que se dio por válida fue la opción 3
diendo del tipo de prótesis). Por el contrario, las prótesis
(el bloqueo de rama altemante), que sigue siendo la opción
biológicas tienen la ventaja de no necesitar anticoagulación
más correcta.
oral permanente (sólo los 3 primeros meses), pero tienen
Actualmente, las indicaciones de implantación de marcapa-
una menor durabilidad. Por ello, se implantan en pacientes
sos pueden resumirse en:
de mayor edad (por encima de 70 años; entre 60 y 70 años
• Cualquier bradicardia, o pausa sinusal, SINTOMATICA do-
se individualiza).
cumentada (síntomas secundarios a la bradicardia: astenia,
sincope o presíncope .. .).
Respuesta: 2
• En las siguientes situaciones, pese a ser asintomáticas:
Pausas sinusales diurnas >3 segundos.
BAV de 2.· grado tipo Mobitz I de tipo infrahisiano
(infranodal). En el de tipo suprahisiano (noda!) se puede
considerar de forma individual, sobre todo en pacientes MIR 2018
añosos (pero no está indicado en "cualquier BAV de 2.· 4. imagen n.04.
grado Mobitz I nodal " de forma tan categórica).
BAV de 2.· grado tipo Mobitz 11. Mujer de 69 año acude a consulta externa de
BAV de 3.fi grado o completo. cardiología r i l!,nílo disnea limitante de modera·
Bloqueo alternante de ramas del haz de His. dos·peque " sfuerzos instaurada en los últimos
Bloqueos bi o trifasciculares en los que en el estudio meses. ¡ft ~ I elrocardiograma muestra fibrilación
electrofisiológico el intervalo H-V (His-Ventrículo) es auric l' I! I¡On respuesta ventricular controlada. A la
ex lo a ~lón destaca un soplo diastólico. Realizamos
>1 00 ms. un ec cardiograma transtorácico. ¿Cuál cree que es
Por tanto, según las gulas más recientes, el BAV de 2.· grado ~ e iagnóstico más probable de esta paciente?
Mobitz I puede ser indicación de marca pasos, pero no en
todos los casos de forma categórica (sólo en sintomáticos ",t?:f . Endocarditis bactenana
y en asintomáticos infrahisianos; considerándose de forma ~ 2. Estenosis mltral.
individual en los suprahisianos), mientras que antes sólo 1Q",1<:;rt?:f 3. Miocardlopatia hipenrófica.
era en casos sintomáticos. ~~ . ... 4. InsufiCienCia aórtICa.

'----------------r- --:\~?-"".-:---...J
,
Respuesta!'3' 1\
.--------------------------,
Cuadro clínico compatible con insuficiencia cardiaca de etio·
V logía valvular (soplo diastólico). Nuestra sospecha, antes de
ver la imagen, debe ser estenosis mitral o insuficiencia aór·
tica (por el soplo diastólico). La presencia de fibrilación auri-
cular, muy frecuente en las valvulopatlas mitrales, apoya el
diagnóstico de estenosis mitral. El ecocardiograma, aunque
MIR 2019 no lo sepamos interpretar exactamente, muestra a la derecha
72. Un hombre de estenosis aórtica un flujo Doppler color turbulento (colores chillones; signifi·
grave sintomática con de tratamiento ca que existe aceleración del flujo) atravesando la válvula
quirúrgico, acude a la consulta preoperatoria de mitral, por lo que concluiremos que la paciente tiene este-
cirugía cardiaca. El paciente ha consultado en Inter- nosis mitral. Además, el hecho de que el ventrículo izquierdo
net sobre el tratamiento quirúrgico de la estenosis no esté dilatado y sin embargo la aurícula izquierda esté muy
aórtica grave. ¿Cuál de las siguientes Informaciones
de que dispone el paciente es INCORRECTA? dilatada apoya aún más dicho diagnóstico. Adjuntamos la
imagen explicada para mejorar su comprensión.
Las prótesIs valvulares mecánicas preCisan tratamiento
anllcoagulante permanente. Respuesta: 2

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detalle, se trata de una mujer de edad intermedia y con


palpitaciones además de disnea, que son aspectos típicos de
pacientes con prolapso mitral.

Respuesta: 3

MIR 2017
8. Pregunta vinculada a la imagen n.08.

Mujer de 42 años de edad que acude a urgencias


por haber presentado por la noche un episodio de
falta de aire que le obliga a incorporarse y que cede
después progresivamente. Además, refiere empeo-
ramiento progresivo de su capacidad funcional en
las últimas dos semanas, con dificultad para subir
un piso de escaleras por "ahogo· . Hace ocho dias
acudió a su centro de salud por episodio de palpita-
ciones de inicio y final súbito. Usted dispone de un
equipo portátil de ecocardiografia en urgencias y
realiza una exploración en la que se encuentra con
los hallazgos que se muestran en la imagen (imá-
genes de ecocardiografla transtorácica obtenidas
en teleslstole, en vista apical 3 cámaras. Panel A:
imagen de escala de grises (modo S). Panel S: ima- MIR 2017
gen Doppler-color de la misma vista que el Panel 60 . En relación al tratamiento de la insuficiencia mitral
A. VI: ventriculo izquierdo; Al: auricula izquierda; grave, señale cuál de las siguientes afirmaciones es
Ao: Aorta.). La opción terapéutica que resolverla el FALSA: \::)
problema de esta paciente es:
~lvula mltral mantiene la función
1. El Implante de una prótesIs transcatéter en posición Ulerdo en un grado mayor que la sus-
aórtICa. tltución r.
2. Una valvuloplastla percutánea con balón de la válvula 2. El trataqlN o qUirúrgico está indlCaclo en pacientes aSln-
t~~ cuanclo eXISte drsfuooón ventncular izqUierda
aórtICa.
3. Una Clrugia sobre la válvula mltral, a ser posible repa- (frkcihn eyewón ventriculo izquierclo <60% y/o diáme-
tro ele515tólico ventrICular izqulel'do >40 mm).
radora.
4 Con tratamiento médICO seria sufiCiente y no precisa I tratamiento qUIrúrgico está indicado en pacientes
mnguna intervención en mnguna válvula. <"o.: sintomáticos, espeaalmente por enCima de una frac-
r:.;v ción de eyecoón de ventriculo Izquierdo de 30% .
~~ 4. La reparación valvular mltral tiene un nesgo qUIrúrgico
Pregunta sencilla aunque nos pide tener conceptos bási supenor a la Clrugra de sustltuoón valvular mitra!.
cos de ecocardiografía. Nos presentan una mujer de
intermedia con insuficiencia cardiaca (disnea de esfu n o Pregunta compleja que aborda el tratamiento quirúrgico de
progresiva y ortopnea). El ecocardiograma está rea I o al la insuficiencia mitral. Las principales indicaciones de tra-
fina l de la sístole, luego la válvula mítra!, sit ~ da,' entre la tamiento, ante un paciente con insufici encia mitral severa,
aurícula izquierda (Al) y el ventriculo izqui do 'O debería son: a) la presencia de sintomas, b) FEVI <60%, y c) tener
estar cerrada. En la imagen de la izqu' da, en escala de dilatación ventricular izquierda (diámetro telesistólico >45
grises, se observa (no muy bien) có el e o posterior de mm, el dato de la respuesta 2 está mal). Si la FEVI está
la válvula pro lapsa (su plano de cier e qo es el mismo que el severamente deprimida (<30%), la cirugía suele reservarse a
del velo anterior, sino que "baj a a la aurícula. La pista 105 casos en los que se pueda hacer reparación, dado que los
definitiva la aporta la imag d la derecha, donde vemos resultados del implante de prótesis en dicha situación suelen
un flujo Doppler-color muy tu ;ulento (mezcla de colores) y ser catastróficos. Independientemente de la FEVI y siempre
extenso que se dirige, estando en sístole, desde el ventrículo que se pueda, la cirugía debe consistir en la reparación val-
Izquierdo a la aurícula izquierda. Esto implica que exíste vular, dado que tiene múltiples ventajas respecto al recambio
insuficiencia mitral. No tenéis que saber los métodos que valvular por prótesis: la reparación valvular ha demostrado
hay para estimar la severidad de la insuficiencia, pero el flujo menor mortalidad quinirgica, menor morbilidad y mortalidad
Doppler-color es muy extenso.y eso es un dato de severidad. a largo plazo, y mejor preservación de la función ventricular.
En resumen: insuficiencia mitral severa sintomática = cirugía
sobre la válvula mitral, a poder ser reparación valvular. Como Respuesta: 4

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MIR 2016 MIR 2015


62. Un paciente consulta por latido vascular cervical
prominente. Al auscultarle se escucha un soplo
diastólico de alta frecuencia. ¿Cuál es la causa?

1. Ductus pers.stente.
2 D.sfunción músculo papilar.
3. Estenosis mitral.
57. ¿Cuál es la etiología más frecuente de la estenosis
aórtica en el adulto?

1.
2.
3.
4.
ReumAttca .
Congénrta.
Degenerativa o calcificada.
Post endocarditis.
I
4 Insufic.enc.a aórtICa. 5. Isquém.ca.

Pregunta sencilla sobre la semiología de las valvulopatías. Pregunta muy sencilla: la causa más frecuente de esteno-
El paciente tiene soplo diastólico y pulso prominente (pulso sis aórtica es la degenerativa o calcificada del anciano. La
"hiperdinámico"), lo cual es compatible, de las cardiopatías segunda causa en frecuencia es la estenosis sobre válvula
que nos presentan, con una insuficiencia aórtica. El ductus bicúspide.
arterioso persistente daria soplo continuo "en maquinaria";
la disfunción de músculo papilar produce insuficiencia mitral, Respuesta: 3
que tendria a la auscultación un soplo sistólico; por último,
la estenosis mitral tiene un soplo diastólico pero de baja
frecuencia (se ausculta mejor con la campana del fonendos-
copio), y el pulso no es hiperdinámico.
MIR 2014
Respuesta: 4 68. Paciente de 52 años de edad que refiere disnea de
medianos esfuerzos desde hace 6 meses. No ha
presentado angina ni sincopes. la exploración flsica
y las pruebas diagnósticas demuestran la existencia
de un gradiente transvalvular aórtico medio de 55
MIR 2015 mmHg y un área calculada de 0,7 cm'. Fracción de
56. La sobreca rga de volumen del ventriculo izquierdo eyección del 65 %. El atamiento que debe indicar-
aparece en: se a este paciente

1. Las estenosis de las vAlvulas card.acas. 1. D.urétlCos y ~ mAs frecuentes por un espeCIa-
2 la coartación de la aorta. lista. ",U
3. La ang.na de reposo. 2. En caso entar la d.snea de esfuerzo, debe prac-
4. las .nsufiClencias de las vAlvulas card.acas ¡¡.lataClón percutAnea de la vAlvula aórtICa
5. la f.ebre reumA!lCa. er de balón .
•t ción de la válvula aórtKa por una prótes.s/b.Q-
r tesis.
ustituclÓn de la vAlvula aórtICa por un homoinJerto.
Las insuficiencias valvulares izquierdas (mitral y aórtica) . Implante de una vAlvula percutánea.
producen sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo.
En la insuficiencia mitral, con cada sistole hay parte del
volumen ventricular que vuelve a la auricula, con lo que en
el latido siguiente bajará al ventrículo ese volumen
más el que le tocaba (sobrecarga de volumen). En la insu- Pregunta fácil. Ante una estenosis aórtica severa (que se
ficiencia aórtica, la propia regurgitación valvular a menta define por un gradiente medio transvalvular >40 mmHg, y un
el volumen de llenado del ventriculo izquierd :'di stole área valvular aórtica <1 cm' ) sintomática, existe indicación
(sobrecarga de volumen). las estenosis valv lar i quierdas, de recambio valvular aórtico por prótesis valvular (en pacien-
en cambio, no producen sobrecarga de oluJ11en. la este- te jóvenes o que tengan indicación de anticoagulación por
o.
nosis mitral no afecta al ventriculo iz uier y la estenosis otros motivos se eligen prótesis mecánicas, y en pacientes
aórtica produce sobrecarga de pr l . fiebre reumática mayores o con contraindicaciones para anlÍcoagulación se
produce especialmente ester o Ilral. La coartación de eligen válvulas biológicas). El implante de válvula aórtica
aorta produce sobrecarga d ores.
n, y la angina (durante transcatéter (lAVI) puede realizarse de manera percutánea
el episodio de angina) produce .pocontractilidad que puede (habitualmente por via femoral) o transapical, y se reserva
conllevar aumentos de presión intraventricular (sobrecarga para pacientes con alto riesgo quirúrgico o en los que la
de presión). cirugia está directamente contraindicada.

Respuesta: 4 Respuesta: 3

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MIR 2014
Pregunta de baja dificultad que presenta la exploración tlpica
74. En la elección del tipo de prótesís valvular cardíaca
(biológica o mecánica) a implantar en un paciente de una insuficiencia tricuspídea. Pulso venosos con despari·
se deben considerar diversos aspectos y caracterls- ción de seno ' x' y onda ' v' prominente, auscultación de
ticas del enfermo y de la prótesis. Atendiendo a lo soplo holosistólico en S.· espacio intercostal izquierdo que
mencionado, señale el enunciado INCORRECTO: aumenta con la inspiración (signo de Rivera-Carvallo). Los
soplos de la insuficiencia aórtica y pulmonar son diastólicos.
1. La antlcoagulaClón permanente es necesana en las El soplo de la estenosis aórtica es un soplo sistólico rom-
prótesis mec~nlCas. boidal a nivel de foco aórtico que se irradia a carótidas. La
2. En general las prótesIs biológICas se indican en paoen- duda podría surgir con la insuficiencia mitral, que origina
tes Jóvenes, con esperanza de Vida larga. un soplo tabién holosistólico, pero localizado en 4.· espacio
3. Las prótesIs biológicas estarlan Indicadas en casos que
presenten contraindICación lormal para la anticoagu- intercostal izquierdo e irradiado a axila, que no varia con la
laClón. respiración.
4. La velOCidad de deterioro estructural de una prótesis
biológica es inversamente proporcional a la edad del Respuesta: 3
sujeto.
5. Las prótesIs biológICas no precisan anticoagulaClón
permanente.
MIR 2013
86. ¿Qué exploración aconsejarla en primer lugar a un
Las prótesis valvulares biológicas se eligen cada vez más paciente de 82 años que refiere angina de esfuerzo
respedo a las mecánicas, debido a que la mejoría de los y que a la auscultación presenta un soplo sistólico
materiales está aumentando su durabilidad. En general, eyectivo de intensidad 3/67
debido a su mayor duración, se prefieren válvulas mecánicas
en pacientes jóvenes (para evitar reintervenciones); también 1. Una prueba de esfuerzo
se prefieren en pacientes con otras indicaciones de anticoa- 2. Una coronanograffa.
gulación (p. ej., fibri lación auricular), dado que su principal 3. Un Ecocardiograma de eJerciCiO.
4. Un TC coronano.
problema es la necesidad de mantener anticoagulación oral
5. Un Ecocardiograma-Doppler.
con acenocumarol de por vida. Por el contrario, las válvulas
biológicas se indican en pacientes mayores o que tengan
contraindicaciones para la anticoagulación; se suelen evi· ~\J
tar en pacientes con riesgo de deterioro protésico precoz
(son los pacientes con tendencia a que se les •calcifiquen Paciente con ar¡g' e esfuerzo y soplo sistólico eyectivo
las arterias', como los pacientes con insuficiencia renal). que debe ha~ecn<lS sospechar valvulopatla, en concreto una
Paradójicamente, en los ancianos la velocidad de deterioro estenosis a6tticlá'. Ante dicha posibilidad, la prueba de elec-
protésico en válvulas biológicas es menor que en jóvenes, ción es e I rdiograma Doppler transtorácico. Si la angina
lo que anima aun más a implantar este tipo de válvulas en de esfu rzo no se acompañara del soplo, la primera sospecha
ancianos. se 'E! fermedad coronaria.
~
~
Respuesta: 2 Respuesta: 5
~---------------
~~V~~ ~----------------~

MIR 2013 ~' MIR 2012


45. Un paciente de 81 años consulta por un episodio de
85. Si en un paciente con insuficiencia car a ~crónica
detectamos unas ondas y prominente el. el pulso síncope. Refíere disnea de esfuerzo desde hace un
venoso yugular y en la auscultaci n e rdiaca se aus- año. En la auscultación cardiaca destaca un soplo
culta un soplo holosistólico e e a del apéndice sistólico 3/6 en borde esternal izquierdo que irradia
xifoides que se acentúa co la ins ración Profunda. a carótidas y punta. LQué patología le parece más
LCuál es la valvulopatla p-Q.nsable de esta explo- problable7
ración física 7 '
1. Bloqueo aunculoventricular de tercer grado.
1. InsufiCienCia mitra!. 2. EstenOSIs valvular aórtICa degenerauva.
2. Insuficiencia pulmonar. 3. Insuficiencia valvular mltral.
3. InsufiCiencia tricúspide. 4. Mlocardlopatia hipertrófica .
4. InsufiCiencia aónlca. 5. Miocardlopatia dilatada.
5. Estenosis aónlca.

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grado 111 que se transmite en dirección ascendente


Pregunta de dificul tad baja donde nos presentan un caso a lo largo de las carótidas. Respecto a la patología
tipico y sencillo de estenosis aórtica (EAo) degenerativa. que padece este paciente ¿cuál de las siguientes
Varón anciano con disnea de 1 año de evolución que acude afirmaciones es FALSA?
ahora por síncope (dos de los slntomas evolutivos típicos de
la EAo). En la exploración presenta un soplo típico e incon· 1. Antes de plantear un tratamiento es importante prac-
fundible de EAo: sistólico, en foco Ao e irradiado a carótidas. ticar un cateterismo del lado Izquierdo del corazón y
El soplo de insuficiencia mitral seria pansistólico e irradiado de las artenas coronarias.
2. El pronóstico de vida de este paciente SIn ningún tra-
a axila; el soplo de la miocardiopatía hipenrófica mesosistó- tamiento es entre 2 y 3 años desde el momento del
lico, no irradiado a carótidas (y además no sería típico de la diagnóstico.
edad del paciente), y la miocardiopatía dilatada, de presentar 3. Se debe recomendar al paciente eVitar el ejerciCiO ffsico
soplos, se asociaría más frecuentemente a un soplo de insu- excesIvo
ficiencia mítral (funcional, por dilatación del anillo mitral). 4. En este paCiente no es posible el tratamiento qUlrúr-
gl<o por el elevado riesgo de complicaciones y morta-
Respuesta: 2 lidad al ser un paCiente de edad avanzada.
5. Antes de plantear un tratamiento es importante prac·
tlcar un ecocardlograma.

MIR 201 1
46. Una mujer de 53 años presenta una estenosis mitral Nuestra hipótesis diagnóstica debe ser la estenosis aórtica,
moderada aislada, mantiene ritmo sinusal, presenta probablemente severa, sintomática en forma de disnea y
buena capacidad funcional y sigue revisiones perió- sincope de esfuerzo. Se debe confirmar dicho diagnóstico
dicas. En la exploración fisica esperaria encontrar: mediante un ecocardiograma. En ese caso el tratamiento
a realizar es la sustitución valvular aórtica quirúrgica, pre-
t Soplo mesodiástólico en foco mltral. posible chasquido
de apertura previo y tonos card,acos rftmicos. vio cateterismo para confirmar o descartar la enfermedad
2. Soplo mesosistólico y diastólico en borde esternal IZ- coronaria asociada. Dicho tratamiento es necesario para
qUierdo. aumentar la supervivencia del paciente, que se encuentra
3. Soplo protodiastólico en foco mitral, tonos cardiacos limitada a 2-3 años desde el diagnóstico de una estenosis
Irregulares y soplo sistólico aórtl<o. aórtica sintomática en for a e síncope y disnea. La edad,
4. Soplo protodiastólico en foco mitral e hipertensión ar- ara el tratamiento quirúrgico
tenal Sistólica. (cierto es que eleva o lidad perioperatoria. pero debe
5 Soplo tele51stóllco mltral irradiado a axila. ortW ad para desestimar el tratamiento
quirúrgico, p. e' P'oC, insuficiencia renal crónica, disfun-
ción ventricula s olica, hipertensión pulmonar, etc.: opción
La paciente tiene una estenosis mitral moderada aislada (sin 4 falsa). ai}do dicho riesgo sea realmente elevado estaría
otras valvulopatías asociadas) y ritmo sinusal. Por tanto, sus indicado implante de una prótesis aórtica por vla percu-
tonos serán rítmicos y sólo escucharemos un soplo diastólico, tánea o transapical (técnica que se conoce como transaortic
el propio de la estenosis mitral, asociado o no a un chasquido ~ implantation o TAVI, y que consiste en implantar una
de apertura y al retumbo presistólico (el refuerzo del soplo pecie de "stent valvulado" bien por vía percutánea o bien
en telediástole por la contracción auricular). La respuesta por vía transapical).
que más se ajusta es la planteada en la opción 1. La únic
que podrla dar dudas es la opción 4, pero" protodiastólic Respuesta: 4
implica "inicio" de la diástole. y el soplo de estenosis IT\Ítral
no se inicia hasta que se ha abierto la válvula it Iras el
chasquido. Además. la HTA en este caso no pi ta tfsoluta-
mente nada. MIR 2010
42. Un paciente de 68 años presenta palpitaciones y
Respuesta: 1 disnea de esfuerzo moderado. En la exploración
destaca una tensión arterial de 195/42 mmHg, 94
latidos por minuto, un soplo sistólico y diastólico
precoz en borde esternal izquierdo junto con tercer
y cuarto tono Izquierdo. El diagnóstico de presun-
MIR 201 1 ción seria:
47. Un hombre de 85 años sin antecedentes prevIos
refiere que desde hace meses tiene disnea y fatiga 1. MiocardlOpatla hipertrófica no obstrucllva
ante los esfuerzos. Además esta semana cuando 2. Mlocardlopatfa no compactada.
subfa por una cuesta ha perdido de forma brusca el 3. ComunICación interauricular.
conocimiento y se ha recuperado en pocos segun- 4. Hlpertiroidlsmo.
dos sin ninguna consecuencia. La presión arterial es 5. InsufiCiencia aórtica.
100/60 mmHg y se ausculta un soplo mesosistólico

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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR .009' . 019 Y sus comentarios
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Se trata de un cuadro bastante trpico: el de la insuficiencia Pregunta sobre el tratamiento de la estenosis aórtica
aórtica (respuesta 5 correcta). Hay diversos datos que nos (EAo). Toda EAo grave y sintomática (como la del caso que
ayudan a sospechar esta entidad: presión diferencial (pre· nos ocupa) es tributaria de tratamiento intervencionista y
sión de pulso) muy aumentada (195/42). soplo diastólico en esta patología la técnica de elección es la sustitución
precoz y tercer ruido por sobrecarga de volumen. El soplo valvular. Como el paciente es menor de 65 años. la prótesis
sistólico acompañante puede confundimos. pero se debe a la indicada sería la mecánica (pues las biológicas tienen una
sobrecarga de volumen a la que está sometido el ventrículo vida media más corta. de unos 10·20 años. y la esperanza de
Izquierdo por la regurgitación aMica (se trata de un soplo vida de este paciente será a priori mayor). a no ser que estu·
de hiperaflujo). La semiología es bastante clara y el aumento viera contraindicada la antícoagulación permanente. en cuyo
de la presión de pulso junto con el soplo diastólico precoz caso se implantaría una biológica (que no precisa un régimen
descartan el resto de las opciones de la pregunta. de anticoagulación indefinido. aunque en el futuro podrá ser
Como curíosidad. decir que la miocardiopatla no compactada necesario el recambio de la válvula) (respuesta 3 correcta).
es una entidad de reciente descripción. Se caracteriza por la A grandes rasgos. el tratamiento intervencionista de elección
presencia de una extensa capa Irabeculada de miocardio con en las otras valvulopatras izquierdas (cuando está indicado)
múltiples y profundos recesos intertrabeculares sobre el lado es el siguiente:
endocavitario de la porción compactada de la pared ven- • En la estenosis mitral (EM). la valvuloplastia percu-
tricular. Es probablemente secundaria a una detención del tánea con catéter-balón (VPC8). siempre que la válvula
proceso normal de compactación de la pared ventrícular que no esté muy deteriorada. no haya trombos en la aurícula
ocurre tempranamente en la vida felal. Cllnicamente pre- izquierda y no haya una insuficiencia mitral significativa
senta insuficiencia cardiaca (habitualmente severa). embolia concomitante (en cuyo caso se haria sustitución valvular)_
sistémica. arritmias o muerte súbita. Se ha descrito la asocia- • En la insuficiencia mitral (1M). la reparación valvular
ción con otras cardiopatías congénitas y con enfermedades quirúrgica .
neuromusculares. El diagnóstico se establece mediante • En la insuficiencia aórtica (IAo). la sustituci6n valvular
ecocardiografla o RM. No existe tratamiento específico de por prótesis (aunque en algunos centros se empieza a rea-
esta entidad. pudiendo ofrecer al paciente solamente el lizar reparaci6n valvular).
tratamiento general de la insuficiencia cardiaca. La anticoa-
gulación está indicada cuando se dan episodios embólicos. Respuesta: 3

b<'~
Respuesta: 5

MIR 2009 R:>


26. Cuando u I a iente con estenosis valvular mitral
MIR 2010 prese electrocardiograma con aumento del
50. Paciente de 52 años que refiere disnea de medianos vol al ¡le la onda "r" en precordiales derechas y
esfuerzos desde hace 6 meses. No ha presentado una esviacl6n del eje eléctrico a la derecha. nos
ningún episodio de angina ni sincope. La explora- iere:
ción flsiea y las pruebas diagnósticas demuestran
la existencia de una estenosis valvular aórtica cal- c...t?:f . AsociaCión de estenosIs valvular trICúspide Significa-
cifícada. con un área valvular de 0.7 cm'. gradiente ~"? tiva.
transvalvular aórtico de 55 mmHg. fracción eyec~t?:f 2. Asociación de estenosis aórtica severa.
ción ventricular izquierda normal. El tratamie ~ ",,' 3 AsociaCión de InsuficienCia mitra!.
que debe indicarse a este enfermo es el .iguien e 4. HipertenSión pulmonar grave.
5. Infarto Infenor.
1. Tratamiento conservador con controles anua~r un
card,ólogo_ ~
2. En caso de aumentar la disnea de esfu ebe prac- El ECG típico de los pacientes con estenosis mitral muestra
ticarse una dilatación percutánea ~ estenOSIS con
catéter balón. V un crecimiento de la aurfcula izquierda (aumento de la onda
3. SustituCión valvular aórtica ,,,,,....,.:1 prótesIs mecánica P) en ritmo sinusal o bien la caida en fibrilación auricular.
° bloprótesls (SI la antlc a ón permanente está Cuando existe hipertensión pulmonar grave asociada. la
contraindicada) , onda P demuestra crecimiento de la aurícula derecha. siendo
4. ReparaCión valvular alta y picuda en 11 y positiva en VI. Además. en estos casos.
valvular. el eje se desvra a la derecha y aparecen signos de hipertrofia
5_ Homoinlerto valvular aórtICo. del ventrículo derecho. como es el aumento de la onda • r"
en precordiales derechas (respuesta 4 correcta).

Respuesta: 4

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54
B
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MIR 2009 3. En hipertensos jóvenes o de mediana edad, la forma


36. Paciente de 74 años de edad, sintomático, diagnos- más frecuente de presentaCIón es fa HTA SIstólICa als- •
ticado de estenosis valvular aórtica severa dege- lada.
nerativa calcificada que conserva ritmo slnusal y la 4. La disfunCIón endotelial por deseqUllrbrio en la produc-
función ventricular izquierda dentro de parámetros cIÓn de sustancias vasodlfatadoras y antiinflamatorias
normales. ¿Cuál cree usted que seria la actitud tera- y sustanCIas vasoconstnctoras o prolnflamatonas. no
péutica correcta? parece ser el desencadenante de la enfermedad según
fas últImas hipótesIS.
1 No está Indicada la intervenCIÓn por su avanzada edad.
2. Estarfa indICada la intervención pero esperando al de-
terIOro de la función ventncular IzquIerda.
3. Está Indicada la Intervención para plasoa valvular. Pregunta difícil sobre fisiopatologfa . El principal factor res-
4. Está IndICada la intervenCIón qUIrúrgICa para sustItu- ponsable del desarrollo de HTA es la disfunción endotellal,
ción valvular aóroca por una prótesis mecánica y pos- y de manera secundaria una activación excesiva del siste-
terior antlCoagulación oral de por VIda. ma renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), no el sistema
5. Está IndICada la intervenCIón qUIrúrgICa para sustitu-
ción valvular aórtICa por una prótesIs biológICa y asf nervioso simpático (SNS). La disfunción endotelial se define
eVitar la anocoagulaClón oral. como un disbalance entre sustancias vasodilatadoras como
el óxido nítrico, cuya secreción disminuye, y otras vasocons-
trictoras como la endotelina y proinnamatorias como la IL-l ,
cuya secreción aumenta. En cuanto al arsenal terapéutico de
En todos los pacientes con estenosis aórtica severa y sinto- la HTA, actuamos frente al SRAA con fECAlARA-II, y frente
mática, es de elección el tratamiento quirúrgico mediante al SNS, también implicado en la fisiopatologla, con beta-
sustitución valvular por prótesis. Sólo en 105 niños con este- bloqueantes (que no se emplean de pñmera elección a dia de
nosis congénitas puede intentarse primero realizar una valvu- hoy salvo que el paciente tenga otra indicación concreta para
10pla51ia percutánea o una comisurotomía quirúrgica, aunque recibirlos)_La opción correcta es la 2: el aumento de presión
se trata de una medida provisional (respuestas 1, 2 Y3 falsas). intrarterial produce hipertrofia de la capa muscular media
Respecto al tipo de prótesis que emplearemos, las prótesis de las arterias, lo que aumenta por otra parte su ñgidez. La
mecánicas se reservan para pacientes jóvenes (menores de presentación de la HTA como HTA sistólica aislada es típica
60-65 años) o que requieran anticoagulación por otro moti- de 105 ancianos, no de 105 pacientes jóvenes.
vo. Estas prótesis son más duraderas. pero requieren anticoa-
gulación de por vida. Las prótesis biológicas se emplean en Respuesta: 2
pacientes mayores (como el de nuestro caso clínico) o bien
cuando está contraindicada la anticoagulación crónica_ En
estos casos sólo es necesario un tratamiento antitrombótico
durante los tres primeros meses (hasta la endotelización de
MIR 201
la superficie protésica) y posteriormente MS de manera
indefinida (no es por tanto necesaria la anticoagulación 2. Pregu ta vinculada a la imagen n.02.
oral a largo plazo). Por todo lo dicho previamente, la opción ombre de 40 años con hipertensión arterial, en
correcta en este caso es la S, siendo falsa la opción 4. c...~ rata miento con enalapril, amlodipino e hidroclo-
~"? rotiuida a dosis plenas. En consulta tiene cifras
Respuesta: 5..,~v de presión arterial por encima de 150/ 100 mmHg y
'-__________________--.~~l, ~ . el resultado de la Monitorización Ambulatoria de
~ la Presión Arterial (MAPA) de 24 horas se muestra
..... I en la imagen. La franja sombreada de la derecha
,.
~"" indica el periodo de sueño. Asegura cumplir bien
el tratamiento, hace ejercicio a diario y come con
Tema 9. Hipertension arterial poca sal. No toma medicamentos que puedan subir
la presión arterial. ¿Cuál es la actitud más correcta
MIR2019 00 en este momento7
68. En relación con la fisiopatólqgli' de la hipertensión 1. Mantener su tratamiento actual sin cambIOS y repetir
arterial (HTA). fa respue t correcta es: fa MAPA en 6 meses.
2. Asociar un antialdosterónico, suspender la hidrocloro-
El sIstema nervioso Simpático es el pnnclpal responsa- uazlda y reVISar en consulta en 6 meses,
ble del desarrollo de fa enfermedad vascular y uno de 3. Asociar ofmesartán y repetir la MAPA en 6 meses
los pnncipales focos de atención terapéutICa. 4. Plantear estudIO para descartar causas de hipertensión
2. Entre los cambios estructurales de la HTA se encuen- secundana y asociar un cuarto fá rmaco.
tran la hIpertrofia de la capa media de las artenas de
resistencia y la ngldez de las grandes artenas.

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MIR 2016
Ante la sospecha de HTA refractaria (PA elevada a pesar de
58. ¿Cuál de los siguientes sintomas asociados con la
3 fármacos, siendo uno de ellos diurético) se debe pedir un hipertensión arterial tiene peor pronóstico?
MAPA para identificar si existe de verdad HTA refractaria, o
bien las cifras de PA elevadas que obtenemos en la consul- 1 Pérdida brusca de fuerza de pierna y brazo derechos
ta se deben a un fenómeno de bata blanca. En el registro de 10 minutos de duraCión.
del MAPA vienen marcadas con lineas horizontales negras 2 EpIStaXIS de 30 minutos de duración
las cifras de PA de normalidad para el dla (a la izquierda: 3. Cefalea nucal vespertina
135/85 mmHg) y para la noche (a la derecha: 120175 mmHg). 4 Taquicardia y temblor.
Observamos cómo tanto la PAS (en rojo) como la PAD (en
azul) del sujeto están sistemáticamente por encima de dichos Pregunta que se puede contestar con un poco de sentido
valores normales. Por tanto, diagnosticamos de verdadera común. Nos ponen presentaciones dinicas posibles de un
HTA refractaria. Lo siguiente será por lo tanto descartar paciente hipertenso. La opción 4 es muy inespeclfica y podría
causas de HTA secundaria, asi como añadir algún otro anti- estar en contexto con una crisis hipertensiva, pero también
hipertensivo para intentar controlar la PA. con una crisis de ansiedad. La opción 3 es una de las mani·
festaciones ellnicas habituales de la hipertensión arterial mal
Respuesta: 4

..... - controlada (cefalea). La opción 2 también puede ser indica-


tiva de crisis hipertensiva, o de hipertensión arterial con mal
control. Y, por último, la opción 1 indica que el paciente está
teniendo un idUS (o al menos un AIn y por tanto es la que

_...-T"" .............
implica un peor pronóstico.

Respuesta: 1
~_.MO----~ t::==:t--­
..... _ _ .. M D _

MIR 2016
174. Hombre de 87 años con antecedentes de hiperten-
MIR 2017 sión y gonartrosis, 'tuadón basal con autonomía
62. Un hombre de 47 años sin antecedentes de interés, funcional y cagni i al! ena que le permite continuar
es diagnosticado de hipertensión arterial hace un viviendo solo en 6'munidad. Realiza tratamiento
año. Sigue tratamiento con amlodipino 10 mg (1-0- habitual co ~ dopril y diurético tiazidico para
O) Y losartan/hldrodorotiazida 100/25 mg (1-0-0), y control de '" Rresión arterial y toma de forma ruti-
realiza dieta hiposódica, con buena adherencia. A naria ibfip( feno 1800 mg/dia para control de los
pesar de ello tiene cifras de PA 168/92 mmHg. ¿Cuál sfnto al 'derivados de su gonartrosis. Tras controf
es el siguiente paso a realizar? rut Gil ió se objetiva, de forma persistente. una pre-
si arteriaf de 190 y TAO 80 mmHg. ¿Cuál serfa fa
1 Añadir un cuarto fármaco. otIificación terapéutica más razonabfe para conse-
2 Incrementar la dOSIS de alguno de los que está to- ~ uir el controf de fas cifras tensionafes?

~'"
mando.
3 Realizar una mOMorlzaClón ambulatOria de la presión 1. Anadlrla un bloqueante del calcio.
artenal (MAPA) 2. Aumentarfa la dosis de hldroclorotiazida a 25 mgldfa.
4 Realizar un estudiO para descartar hipertenSión a 3. Cambiarla el Ibuprofeno por paracetamol para evitar
secundarla, la posible influenCia del mISmo sobre el efecto de los
hlpotensores.
4. Añadiría un bloqueante alfa por la elevada prevalencia
de sfndrome prostático en varones de esta edad.
Pregunta impugnable, dado que en el 'ente que nos
presenta existen dos opciones válidas.,¡s n so de hiper-
tensión arterial resistente al tratamie lo. <lado que no se ha Hipertensión arterial en un anciano que no se controla con
conseguido controlar con 3 fárma ~do uno de ellos un 2 fármacos (no podemos llamarla resistente porque necesita
diurético. En estos casos se de -descartar causas secunda· tratamiento con 3 fármacos) . Si no hubiera nada más en el
rias de HTA (opción 4); tam~n puede ser útil realizar una enunciado, lo que habría que hacer es añadir un tercer fár-
monitorización ambulatoria de PA (MAPA), para observar las maco para intentar controlar la presión arterial. Sin embargo,
cifras de PA a lo largo del día y comprobar si se trata de un nos dicen que el paciente toma dosis alta de ibuprofeno a
caso de HTA verdaderamente resistente o bien existla efecto diario. Los AINE son una de las causas de hipertensión arte-
de bata blanca. rial secundaria o de mal control de la PA en pacientes con
hipertensión arterial esencial. Lo primero que debemos hacer
Respuesta: 3 es suspender el AINE y valorar la respuesta de la PA.

Respuesta: 3

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MIR 2015 MIR 2014


53. Hombre de SS años, obeso, dislipémico y fumador 232. La presencia de una presión arterial muy elevada
activo. En estudio por hipertensión arterial refrac- (presión diastólica >140 mmHg) con evidencia de
taria sin evidencia de daño cardiaco o renal hasta el daño vascular (hemorragias ylo exudados retinia-
momento. Refiere cefalea matutina con hipersom- nos ylo edema de papila) es más característico de:
nia diurna. Se realiza MAPA (monitorización ambu-
latoria de presión arterial 24 horas) y se confirma 1. HIpertenSIón arteroal de InIcio.
hipertensión arterial a pesar de 3 fármacos, uno 2. HIpertenSIón arteroal no controlada.
de ellos diurético, objetivándose presiones arteria- 3. UrgenCIa hlpertenslVa.
les nocturnas más elevadas que las diurnas. ¿Qué 4. HIpertensIón arteroal maligna.
prueba diagnóstica solicitaría a continuación con su 5. Emergencia hlpertensiva
sospecha clínica?

1. DeterminaCIón de catecolamlnas en afina 24h.


2 DeterminaCIón hormonal de renina-aldosterona. Pregunta anulada. La hipertensión arterial en la que existe
3. Polosomnograffa nocturna . evidencia de daño vascular retiníano (edema de papila o
4 Eco doppler renal. hemorragias/exudados retinianos) se denomina "hiperten-
5. TC aorta. sión arterial maligna " (la opción 4 fue la inicialmente dada
por válida por el Ministerio). Sin embargo, esta situación
supone una emergencia hipertensiva (se debe disminuir
Concepto repetido en el MIR 2014, que vuelve a aparecer la PA en menos de 1 hora por el riesgo de daño orgánico
en el MIR 2015. Sospecharemos HTA secundaria cuando irreversible), de modo que la opción 5 también es correcta y
aparece en individuos jóvenes, es difícil de controlar con finalmente la pregunta se anuló.
fármacos, se acompaña de síntomas que orienten a una
etiologla secundaria, o presenta episodios precoces de HTA Respuesta: A
maligna. El paciente que nos presentan tiene HTA refractaria
(no se controla con 3 anithipertensivos) y además sin tomas
que orientan a SAHOS (cefalea matutina e hipersomnia diur-
na en un hombre obeso), lo que sugiere causa secundaria
de la HTA. Por ello, habrá que hacer estudio diagnóstico con MIR 2013
pruebas que permitan descartar SAHOS (estudio polisomno- 22 1. ¿Cuál de los siguie te ármacos antihipertensivos
gráfico). sería el menos ínld a en un paciente hípertenso
con anteceden [fe rtritis gotosa?

Respuesta: 3 1. Hldroclo
2. Amlo¡ftpR
3. L ~~
MIR 2014 4. a rolo.
70. Le envían a la consulta de hipertensión arterial los
Zf" azem.
,~
síguientes pacientes. Señale en cuál NO sospecharla S:
una hipertensión secundaria: t:~
~=-------------------.
. .
1. MUjer de 25 años con un soplo abdomInal.
~ R~ hipeuricemia es un efecto secundario frecuente de los
~.'" diuréticos y de ahl que no se deban administrar en caso de
2. HIpertensIÓn arteroal con hipopota5emla en un ha gota. Los diuréticos de asa y las tiazidas reducen la excreción
de 50 años que no toma fármacos . . ..
3. MUjer de 55 años con Indlce de masa cor~rap8 y de áCIdo unco.
disllpemia. ~'"
4. MUjer de 78 años que desde hace 3 ~ ~ se con- Respuesta: 1
trola con 3 fármacos. . V
5. Hombre de 60 años con somnoletÍcil\dlurna. cefalea
matutina y roncador. ~r
MIR 2012
La causa más frecuente de tVpe 227. La expresión clínica más frecuente de la hiperten-
idiopática o esencial, pero . el 0% de los casos hay que
sión arterial esencial es:
descartar causas secundarias e HTA. Sospecharemos HTA
secundaria cuando aparece en individuos jóvenes (opción 1), 1. NInguna.
es difIcil de controlar con fármacos (opción 4), se acompaña 2. Cefalea.
de s¡ntomas que orientan a una etiología secundaria (hiperal- 3. Astenoa.
dosteronismo primaría opción 2, SAOS opción 5) o presentan 4. DIsnea.
episodios precoces de HTA maligna. 5. EpIstaxIS.

Respuesta: 3

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la hipertensión arterial esencial es aquélla de causa no La paciente es hipertensa y se deberá seguir tratamiento a
identificable. Aunque la epistaxis o la cefalea son manifesta· pesar de estar embarazada. Tanto los lECA como los ARAII
ciones inespecificas pero tlpicas de la hipertensión arterial, la están contraindicados en el embarazo. la opción correcta
expresión clínica más frecuente es la ausencia de síntomas. es cambiar a alfametildopa (opción 5), que es uno de los
fármacos antihipertenslvos más utilizados y seguros en el
Respuesta: 1 embarazo.

Respuesta: 5

MIR 2011
49. Enfermo de 60 años con cardiopatía hipertensiva
grave con engrosamiento de las paredes del ven- MIR 2010
triculo izquierdo y con función sistólica normal. 49. Respecto a la hipertensión arterial en el anciano, es
Habla acudido a una fiesta de despedida de soltero cierto que:
y comió, como los demás, embutidos y mariscos.
Varias horas después comenzó con disnea y ortop- 1. Rara vez se produce en ellos el fenómeno de "bata-
nea. No refe ría dolor torácico. Su TA estaba en blanca"
torno a 1S0/95 mmHg como había tenído otras 2. En esta edad no es necesano reduCIr la sal en la dieta.
veces. Se auscultaron crepitantes pulmonares bila- 3. Los bloqueantes adrenérglCos alfa tienen preferencia
terales. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? al elegir el tratamiento farmacológico.
4. No produce benefICIO tratar la hipertensión artenal en
1. CnSls hlpertenSlva. mayores de 80 años de edad.
2. Insuficiencia cardiaca diastólica. 5. La Cifra de presión SIStólICa es mejor predlctor de caro
3. InsufiCienCia cardiaca por disfunCión sIStólICa. dlopatfa isquémica que la de diastólICa.
4 Derrame pencárdico.
5. Tromboembolismo pulmonar.

La prevalencia de hipertensión en IndiViduos de edad Igual


o superior a 60 años es de alrededor del 60%. Los pacientes
El paciente, tras una sobreingesta de sodio, sulle un cuadro de de edad avanzada con fr tia presentan una hipertensión
insuficiencia cardiaca aguda. Dado que nos han comentado el sistólica aislada o de gr r cominio sistólico (elevación de
resultado de un ecocardiograma que muestra función sistólica la presión del pulso) ido a la pérdida de la elasticidad de
conservada con hipertrofia ventricular, el mecanismo de dicho los vasos. Especia l~t en estas edades la presión arterial
cuadro de insuficiencia cardiaca es la disfunción diastólica sistólica es m i [edictor de riesgo de coronariopatia isqué-
inherente a la cardiopatia hlpertensiva (opción 2 correcta). mica, ins ti 'e ·ia cardiaca, accidente vascular cerebral,
insuflcie r nal crónica, enfermedad cardiovascular y mor·
Respuesta: 2 talida o I que la presión diastólica (respuesta 5 correcta).
El ~ o de la relación entre la hipertensión y la enferme-
d rdiovascular se ha basado clásicamente en la presión
lastólica, cuya elevación es caracterlstica de los hipertensos
MIR2011 ~ más jóvenes. No obstante, cada vez se reconoce más el
52. Acude a nuestra consulta una mujer de 35 ailo l "". papel primordial de la elevación de la presión sistólica en el
de edad con antecedentes de hipertensión artl!ri desarrollo de los episodios cardiovasculares. Este papel es
esencial desde hace 4 años. La paciente a e ~tado especialmente importante si se tiene en cuenta que, en la
bien controlada con Enalapril 20 mg cada ::,/1oras. población general, las cifras de presión diastólica aumentan
Desde hace dos meses está embaraza a s remi· hasta los 50 años, para posteriormente estabilizarse o tender
tida por su médico de atención pri aria ara segui- a decrecer. Por el contrario, las cifras de presión sistólica
miento. Tras el estudio pertine te decidimos hacer siguen incrementándose con la edad, de forma que la hiper·
una serie de medidas: ¿cuál e a co ecta?
tensión sistólica es la fo rma más frecuen te de hipertensión a
, Mantener el mismo trat . ~ya que está bien con· partir de los 60 años.
Parece evldenle que la relación de los distintos componentes
trolada. '
2 Reducir la doSiS del e 1m ido ya que posiblemente de la presión arterial y la enfermedad cardiovascular varia
necesite menos dosIS. con la eclad. As!. hasta los 50 años la elevación de la presión
3. Cambiar a un antagonista de los receptores de la an- diastólica es el elemento más importante, entre los 50 y 60
glotensina 11 porque producen menos tos y edemas en años tanto la presión diastólica como la sistólica son impor-
miembros Inferiores. tantes y a partir de los 60 años la elevación de la presión
4. Retirar la medICación hipotensora ya que la tenSión sistólica y de la presión de pulso (diferencia entre sistólica
está bien controlada
5. Cambiar a alfametildopa. y diastólica) son los componentes mejor relacionados con el
desarrollo de complicaciones cardiovasculares, especialmen·
te coronarias.

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El tratamiento de la hipertensión en la vejez se asocia a un • La respuesta 4 es falsa. pues los antihipertensivos. adem~s
descenso de los eventos cardiovasculares (respuesta 4 falsa). de reducir la tensión arterial. afectan a diferentes media-
estando espedalmente indicado inidar el tratamiento con dores que contribuyen a la hipertrofia ventricular de forma
medidas no farmacológicas (sobre todo si se tiene en cuenta independiente a la simple respuesta a la sobrecarga de pre-
que la hipertensión sensible a la sal es m~s frecuente) (res· sión: por ejemplo. se sabe que la angiotensina 11. adem~s
puesta 2 fal.sa). Por otro lado todos los f~rmacos han demos· de su efecto vasoconstrictor y de estimular a la aldosterona
trado su eficacia para reducir la presión arterial en pacientes y al SNS. tiene por si sola un efecto mitógeno sobre los
de edad avanzada. por lo que el uso de uno u otro deber~ miocitos. contribuyendo directamente al desarrollo de la
individualizarse en función de las comorbilidades de cada hipertrofia ventricular.
paciente (es decir. que los alfabloqueantes sólo tendrlan • La respuesta 5 es falsa. pues como sabemos. una de las in-
preferencia en los casos con hipertrofia benigna de próstata) dicaciones principales para el uso de betabloqueantes es la
(respuesta 3 falsa). Insuficiencia ventricular sistólica. donde se ha demostrado
Aparte de la hipertensión sistólica aislada. los pacientes de que aumentan la supervivencia.
edad avanzada también presentan con mayor frecuencia
hipotensión ortost~tica. hipertensión resistente al tratamien- Respuesta: 3
to y fenómeno de "bata blanca" (este último sobre todo en
mujeres) (respuesta 1 falsa).

Respuesta: 5 MIR 2009


34. La tensión arterial:

1. Mejora SI se reduce el consumo de alcohol por debajO


MIR 2009 de 25-30 g diarios.
25. En la cardiopatia hipertensiva es cierto que: 2. Supone un factor de riesgo sólo si supera 140190.
3. Permanece Inalterada durante el día SI el sujeto está
, . La relación E (máxima veloCIdad de flUJO en el llenado tranqUilo.
rápldo)lA (máxima velocidad en la fase de contribución 4. Si está alta es un factor de nesgo mayor para el de--
aUflcular) se eleva por enCima de 1cuando se detenora sarrollo de InsuflClepq.a cardiaca o ICtuS. aunque el
la funCión diastólica. tabaco supone m ~ayor nesgo para estas 2 pa-
2. No elOste correlación entre el grado de hipertrofia ven- tologlas
tricular y la gravedad de las arritmias. 5. Está regulad amente por los flñones.
3. La fracción de eyecClón no se encuentra disminuida en
la mayorfa de los hlpertensos. '00,
4. La mayorfa de los fármacos anuhlpertenslvos reducen
las CIfras tenslonales. pero no la masa ventricular IZ-
la hiperte i n arterial se define como una tensión arterial
quierda.
5. En caso de insuficienCIa cardiaca con funCión Sistólica mayo igual a 140/90 mmHg. en mayores de 18 años y sin
depnmlda están contraindicados los beta bloqueantes. e !él edad aguda.
onsidera una tensión normal a aquella por debajo de
120/80 y se sabe que la prehipertensión (TA 120-139/80-
La miocardiopatía hipertensiva aparece como una respuesta 89) si que supone un incremento del riesgo cardiovascular
del corazón a la hipertensión arterial. En un primer mom - (respuesta 2 falsa).
too el ventrículo izquierdo aumenta su espesor (hipertrofia. • la tensión arterial varía a lo largo del día en función del
concéntrica) para compensar la sobrecarga de presión. Pero grado de actividad. el momento del día. el ritmo circa-
finalmente. si la sobrecarga continúa. el ventr! I \ mina diano... _(respuesta 3 falsa).
claudicando y se dilata (hipertrofia excéntrica). • la HTA se considera un factor de riesgo para Ice o ictus.
• La respuesta 1 es falsa. pues como ocurr el1 toda hipertro- equiparable al riesgo que representa el tabaquismo (res-
fia concéntrica que produzca insufici,enc a" rdiaca diastó- puesta 4 falsa).
lica (dificultad para la relajación v n'trk!ilar). al ventriculo • la tensión arterial est~ regulada por un complejo conjunto
izquierdo le cuesta más relaj enarse normalmente de mecanismos. que incluyen tanto al sistema renal como
durante la di~stole. siend importante la ayuda en al sistema endocrino y nervioso (sistema renina angioten-
la última fase diastólica de la contracción auricular. que sina-aldosterona. sistema nervioso simpático ....) (respuesta
cuando se pierde (FA). exacerba los slntomas en estos pa- 5 falsa).
cientes. Asi pues. la relación E/A tiende a disminuir. la respuesta correcta es la '. pues medidas higiénico-
• la respuesta 2 es falsa. pues existe una correlación clara dietéticas como la disminución del peso. el aumento de la
entre el grado de hipertrofia y la aparición de arritmias car- actividad física y una dieta baja en sodio. rica en frutas y
diacas. verduras. disminuyen la tensión arteñal y pueden contribuir
• la respuesta 3 es correcta. pues la mayorla de hipertensos a su control en pacientes hipertensos.
tienen disfunción diastólica. y no sistólica. y la fracción de
eyección se mantiene dentro de la normalidad. Respuesta: 1

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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009' 2019 Ysus comentarios

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Tema 10. Enfermedades de la aorta y patologla MIR 2019


arterial 10. Pregunta vinculada a la imagen n.· 10.
La imagen de TC sin administración de contraste es
MIR 2019 caracterlstica de:
2. Pregunta vinculada a la imagen n.· 2.
1. Trombosis mural aórtica
Mujer de 51 años con ante<edentes de tabaquismo 2. Hematoma intramurai aórtico.
activo. obesidad y sedentarismo. Refiere desde 3. DisecCión aórtica tipo B
hace 5 meses molestias en piernas a la deambula- 4. Úkera penetrante aórtICa.
ción con sensación de pesadez. Desde hace 3 sema-
nas asocia fria ldad. dolor muscular y parestesias en
la planta de los pies y tobillos que la obliga a dete-
nerse tras recorrer algunos metros. En el estudio se
realiza una angioTC abdominal y de MMU (imagen). Pregunta muy diffcil. El síndrome aórtico agudo es una
A raiz de estos resultados. ¿cuál de las arterias NO entidad de manejo común que engloba la disección aórtica
está afectada? (entidad más grave de las 3). el hematoma intramural aórtico
y la úlcera aterosclerótica penetrante. En el corte de Te que
1 Arteroa peronea Izquierda. se ofrece se observa una "doble" imagen en la aorta des-
2. Arteroa ubial anterior Izquierda. cendente. que puede parecer una disección aórtica. Pero en
3. Arteroa tlbial posteroor derecha. dicha imagen. la parte • más amplia " de la luz aórtica (que
4. Arteroa poplltea derecha. seria la luz falsa en caso de ser una disección) tiene la misma
intensidad que la sangre del corazón o la aorta ascendente.
mientras que la otra parte· más pequeña" de la luz aórtica.
Pregunta puramente anatómica en la que nos describen un con forma semilunar. es hiperdensa. Este hallazgo (imagen
caso clfnico claro de claudicación intermitente. y nos mues- semilunar espontáneamente hiperdensa en la Te sin con-
tran una reconstrucción tridimensional de la angio-Te de traste) es típica del hematoma intramural aórtico; la sangre
miembros inferiores realizada. En la pierna derecha (sabemos coagulada del hematoma aumenta su densidad respecto a
que es la derecha. aunque no nos lo dicen. porque el higado la sangre circulante. En el caso de tratarse de una disección
está en ese lado) vemos ausencia de flujo arterial (arterias no aórtlca tipo B. verfamos una densidad similar de señal en
contrastadas) por debajo de la rodilla (arterias tibial anterior. las dos "partes" de la aorta. asi como un mayor grado de
con menos afectación. tibial posterior y peronea); sin embar· dilatación aórtlca. y la interfase entre las dos "partes" de la
go. la arteria poplítea está respetada. En la pierna izquierda. aorta (flap intimal en caso de disección) se observaria mucho
sin embargo. la afectación aparece desde el nivel de la rodilla más claramente y no sería tan semilunar sino más recta. A
(arteria poplítea y sus ramas principales: tibial anterior. tibial continuación encontraréis una imagen explicativa.
posterior y peronea). A continuación encontraréis una expli-
cación para la imagen. La imagen más relevante para llegar Respuesta: 2
al diagnóstico es la de la izquierda de las dos (proyección
anteroposterior); la proyección oblicua anterior izquierda (casi
lateral. imagen de la derecha) es menos fácil de interpretar.

Respuesta: 4
....
-""'-
---

--
", -_.
.......
Al ........... .

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MIR 2018
Pregunta difícil por el modo en que se realiza la pregunta
69. Señale la respuesta FALSA en relación al tratamien- (método hemodinámico "más importante"). Si selecciona-
to quirú rgico de los aneurismas de aorta torácica:
mos el método diagnóstico de mayor utilidad o más impor-
1. La sustitución de la aorta aneunsm~lIca por un Injerto tante en la práctica clinica habitual (no el gold standard o
está Indicada cuando el diámetro de la aorta ascen- el mejor), deberemos marcar el indice tobillo-brazo (lT8). Es
dente es mayor de 4.5 cm. la prueba más rápida, accesible y fácil, y por ello la primera
2. En pacientes con diagnóstICo de enfermedad de Mar- prueba a realizar en una sospecha de oclusión arterial cróni-
fan o v~lvula aórtICa bICúspide, se considerar~ el tra- ca. Compara la presión sistólica de las arterias de los tobillos
tamiento quirúrgICO cuando la aorta tenga entre 4 y 5 con las arterias braquiales. En condiciones normales, las pre-
cm de diámetro. siones en pierna y brazo son similares (lT8 igualo mayor al).
3. Se considera necesario intervenir sobre la aorta tor~ ­
Si el valor es <0,9-1 indica isquemia, y <0,4 isquemia grave,
cica descendente aneuris~tlCa SI su dl~metro es su-
perior a 6 cm.
4 Se recomienda sustitUIr la aorta aneunsm~tlca cuando, Respuesta: 3
en un penodo de 1 a~o, se observa un Incremento del
di~metro del aneunsma de más de 1 cm.

MIR 2016
Pregunta compleja e impugnable (aunque no fue anulada 10. Pregunta vinculada a la imagen n,· 10.
por el Ministerio) dado que las tres primeras opciones son
falsas, y por lo tanto tendremos que marcar la "más falsa de Señale en qué tipo de la clasificación de De Bakey
todas " . La opción 1 es muy falsa. dado que el diámetro para se podria incluir la patologfa que se muestra en la
indicar intervención en cualquier región de la aorta es ~5 imagen:
mm (en pacientes asintomáticos y sin válvula aórtica bicús-
pide ni colagenopatlas). La opción 2 es falsa pero menos, 1. TIpo 1.
2. Tipo 11.
dado que el diámetro para indicar intervención en Mafan es
3. TIpo 111.
~45-50 mm (si hayo no hay factores de riesgo). y en presen- 4. Para poder clasificarla, se debe de apreoar la zona de
cia de válvula aórtica bicúspide es ~50-55 mm (si hayo no reentrada distal a la luz de la aorta, lo que no se visua-
hay factores de riesgo); asl. el rango 4-5 cm incluye a parte hza en la Imagen.
de dichos pacientes (opción falsa. pero menos que la 1), La
opción 3 es falsa porque el diámetro para Intervenir la aorta
torácica descendente son ~55 mm, pero por dicho motivo si
nos encontramos una aorta >6 cm "es necesario intervenir" Pregunta puramente teórica sobre la disección de aorta. La
(menos falsa que la 1). Por último, la opción 4 es correcta, clasificación de De 8akey no se emplea en la práctica clfnlca
aunque se aplica especialmente para los aneurismas de aorta (probablemente la pregunta la haya puesto un radiólogo y no
abdominal, un cardiólogo) y clasifica las disecciones en 3 grupos: I (impli-
ca tanto aorta ascendente como descendente), 11 (implica
Respuesta: 1 sólo aorta ascendente) y 111 (implica sólo aorta descendente).
La interpretación de la imagen es sencilla dado que es una
reconstrucción tridimensional de TC, en la cual se ve la disec-
ción como si la estuvieras viendo en una pieza anatómica, La
disección comienza en la aorta descendente, apreciándose
MIR 2017
un afilamiento progresivo de su luz; se trata por lo tanto
66. El método hemodinámico más Importante en el de un tipo 111 de De Bakey. La clasificación empleada en la
diagnóstico de la isquemia crónica de las extremi-
práctica cHnica de las disecciones de aorta es la de Stanford
dades inferiores es:
porque implica decisiones clinicas: tipo A (involucra aorta
1. El método hemodinámlCo más importante en el diag- ascendente: emergencia quirúrgica) y tipo B (no involucra
nóstICO de la isquemia crónICa de las extremidades in- aorta ascendente: manejo inicial conservador).
feriores es:
2 Medición segmentana de presiones. Respuesta: 3
3. Valoración del fndlCe toblllo-brazo o fndlCe de Yao.
4. Pletlsmografra a nivel distal de las extremidades.

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61
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MIR 2015 3. la Ctrugra de revascularización mediante by-pass o me-


9. Pregunta vinculada a la imagen n.· 5. dlante orugra endovascular
4. Realizar una emboleaomra urgente
Hombre de 62 años. fumador de 20 cigarrillos dia- S. Tratamiento analgésico y disminUIr el eJerCICIO IIslCo
rios desde hace 30 años e hipertenso, que acude a hasta que mejoren los srntomas.
la consulta por presentar dolor al caminar en zona
glútea que comienza a una distancia de 300 metros
y que desaparece con el reposo a los 5 minutos.
Se realiza un indice Tobillo/Brazo cuya imagen se Ante un paciente con claudicación intermitente, el tratamien-
adjunta. ¿Cuál es el diagnóstico? to inicial suele ser médico (ejercicio físico hasta que aparecen
síntomas, control del reS10 de factores de riesgo cardiovas-
1. Isquemia crrtica de miembro inferior derecho. cular, aspirina a dosis antiagregante y pentoxifilina, básica-
2 Isquemia aguda por embolismo arterial.
mente). El tratamiento intervencionista (revascularizadón
3. Isquemia crónica por oclusión illaca Izquierda.
precutánea con stent o quirúrgica con by-pass) se reserva
4 Srndrome de LerKhe por oclusión IlIaca bilateral.
S. RadlCulopaUa . para casos refracrarios al tratamiento médico y para casos
graves (dolor a <150 m de iniciar la deambulación, síntomas
en reposo o trastornos tróficos).
Nos presentan a un hombre con facrores de riesgo cardiovas-
Respuesta: 2
cular y clínica de claudicación intermitente (dolor al caminar
en el miembro afecto, que se resuelve con el reposo). la
clínica del paciente, que por lo que nos dicen parece algo
"habitual" (es un paciente que acude a consulta) y sin sín-
tomas en reposo, orienta a isquemia crónica del miembro MIR 2015
afecro (el izquierdo). por lo que a falta de mirar la imagen, 106. Hombre de 78 años de edad al que se realizó cate-
dudamos entre la opción 1 (que no parece, dado que la terismo cardiaco con revascularización de la arteria
clínica es leve: el paciente puede caminar más de 150 m sin coronaria derecha hace 3 semanas y que consulta
dolor, estadio IIA de Fontaine) y la opción 3, que parece por por náuseas y vómitos de 3 dras de evolución.
la clínica del paciente la más probable. la imagen es difícil Presenta presión arterial de 185/85 mm Hg y lesio-
de interpretar ya que se trata del informe real que se obtiene nes purpúreas en 105 dedos de ambos pies. En la
cuando se realiza una flujometrla Ooppler con medición de analitica se objetiva urea 230 mg/dL y creatinina 5.8
mg/dL. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
presiones arteriales segmentarias en miembros inferiores.
Viene mucha información (además en inglés), pero debemos 1. HipertenSión arterial maligna.
quedarnos con el cuadrado resumen donde vienen las cifras 2. Necrosis tubular aguda por contraste.
de presiones: brazo 142 mmHg, pierna derecha 145-141 -170 3. Insuficiencia renal rápidamente progresiva.
mmHg en los segmentos medidos, y pierna izquierda 54-66- 4 . Enfermedad ateroembóltea renal.
73 mmHg: en todos los segmentos de la pierna izquierda S. EstenosIS de arteria renal bilateral.
la presión es mucho menor que en brazo o pierna derecha,
luego confirmamos el diagnóstico de presunción de isquemia
crónica en pierna izquierda por oclusión a nivel iliaco (la Caso típico de ateroembolia de colesterol o enfermedad ate-
presión ya es baja desde el muslo). El Indice tobillo-brazo roembólica renal (respuesta 4 correcta): paciente que tras la
(index) viene en color rojo y eS menor de 1 en el miembro realización de un cateterismo en las semanas previas presen-
izquierdo, lo que indica isquemia, pero no es menor a 0,4 ta un cuadro de lesiones cutáneas (púrpura palpable. livedo
(que indicaría isquemia grave) salvo al nivel del tobillo (arte- reticularis, dedos azules) + fracaso renal + eosinofilia + eosi-
ria tibial posterior). nofiluria + hipocomplementemia; adicionalmente pueden
presentar sedimento patológico por inflamación glomerular
Respuesta: 3 (semejante a un slndrome nefrítico) y placas de Hollenhorst
en la retina (patognomónicas del cuadro). El diagnóstico es
habitualmente dlnico, confirmándose histológica mente al
visualizar los cristales de colesterol en el interior de los vasos
MIR 2015 (biopsia renall1esiones cutáneas). El tratamiento Se basa
10. Pregunta vinculada a la imagen n.· 5. en el de la enfermedad arterial periférica (antiagregación,
estatinas a dosis altas y control de los facrores de riesgo
¿En este paciente cuál debe ser el tratamiento inicial? cardiovascular), pudiéndose en ocasiones emplear esteroides
(aunque con dudosa eficacia).
1 RealIZar una anglografla diagnóstica más una fibrmo-
lisis aSOCiada.
2. Modificar los facrores de nesgo vascular, ejerCicio físICO Respuesta: 4
y tratamiento médICO.

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MIR 2015 MIR 2014


227. El sindrome aórtico agudo incluye entidades como 75. la isquemia aguda de una e><tremidad consiste en
la disección aórtica, el hematoma intramural aórti- una disminución brusca de la perfusión arterial. Es
co y la úlcera aterosclerótica penetrante. Respecto Importante diferenciar entre trombosis y embolia
a las consideraciones diagnósticas y terapéuticas de arterial para poder indicar el tratamiento más ade-
esta entidad, señale la afirmación CORRECTA: cuado. ¿Cuál de las siguientes es la correcta?

1. Actualmente, en nuestro medio, el diagnóstico de esta 1. La presenCia de foco embollgeno y pulsos distales en
patología se establece rutlnarlamente mediante arte- la extremidad contralateral hace sospechar una trom-
riografía percutánea. bosis arterial.
2. La tomografía computarizada no es una buena técnICa 2 SI el paCiente tiene antecedentes de claudICaCIÓn y la
de imagen para su diagnóstico. clínica es de InICIO brusco sospecharemos embolia ar-
3. Las técnicas ecocardlOQráficas no suelen aportar datos tenal en primer lugar.
de interés en el diagnóstico y estudio de estas entida- 3. Si la extremidad contralateral tiene todos los pulsos
des nosológICas presentes y la clínICa se IniCia de for ma lenta, sospe-
4. Se considera dISeCción o hematoma mtramural aórtICO charemos una tromboSIS artenal.
tipo A de Stanford cuando est~ afectada la aorta as- 4. SI la clínica se inICia de forma brusca en un paciente
cendente sea cual fuese el lugar de origen de la lesión con foco embollgeno sospecharemos una embolia ar-
o su extensión. tenal.
5. La IndICación qUirúrgica de una disecCión aórtICa es 5. SI el paciente es portador de una derivación arterial
Independiente de la afectaCIÓn de la aorta ascendente. previa sospecharemos de embolia arterial

Pregunta teórica sobre el síndrome aórtico agudo, entidad


que agrupa la disección aórtica y otras enlermedades relacio- Pregunta sencilla y bastante lógica sobre las dilerencias entre
nadas, y cuyo manejo es el de la disección aórtica (que es la las oclusiones arteriales agudas de causa embólica o trom-
enlermedad más grave del grupo). Su diagnóstico se realiza bótica. Evidentemente, en presencia de un loco emboligeno
mediante angioTC o ecocardiograma transesolágico, y el y con presentación brusca, sospecharemos causa embólica
tratamiento es quirúrgico en disecciones tipo A de Stanlord (opción 1 lalsa y 4 correcta). Por el contrario, se sospecha
(aquéllas que alectan a la aorta ascendente) y conservador trombosis en pacientes con vasculopatía crónica (claudica-
salvo complicaciones en las disecciones tipo B (las que no ción intermitente, debilidad de pulsos en la otra extremidad,
afedan a aorta ascendente). Asi, la opción corred a es la 4. bypass previos ... ) y con inicio de la clínica lento.

Respuesta: 4 Respuesta: 4

MIR 2014 MIR 2013


47. Señale cuál de las siguientes afirmaciones sobre el 81 . Un hombre de 73 años hipertenso, con fracción de
músculo liso vascular es FALSA: evección de ventriculo izquierdo de 30% y lesión
del 9S % en tronco común izquierdo, es interveni-
1. Su prinCipal función es mantener el tono de los vasos. do de doble bypass aortocoronario. Precisa balón
2. Se contrae por un aumento en la concentracIÓn intra- de contra pulsación al final de la intervención que
celular de calCio. se puede retirar 8 horas después. Al dia siguiente
3. Su contracción está controlada por la unión del calcio presenta desorientación, livedo retlcularls y lesio-
a la troponlna. nes violáceas parcheadas en los dedos de los pies.
4 Su tono está controlado por el Sistema neMOSO autó- Señale la respuesta FALSA:
nomo.
5. El endoteliO modula el tono del músculo liso vascular. 1. El diagnóstico diferencial Incluye la angelus de Churg
Strauss y la panartentlS.
2. En este caso no hay evidencia de benefICIO para el tra-
Pregunta difícil por tratarse de un tema poco preguntado en tamento con cortlColdes.
el MIR: la fisiología del músculo liso. Debe recordar que tanto 3. La InsufiCienCia renal aparece generalmente de una a
en el músculo esquelético, cardiaco o liso la contracción cuatro semanas tras el evento desencadenante.
4 . El órgano m~ frecuentemente afectado es el intes-
muscular se debe a la interacción de las libras de actina y
tino.
miosina en presencia de calcio. Como dilerencia entre ellos, 5. Al microscopIO de luz polarizada se observar~n crista-
el músculo esquelético y cardiaco tienen troponina (que es les blrrefnngentes.
la molécula encargada de interaccionar con el calcio para
activar la contracción), mientras que el músculo liso no tiene
troponina y tiene en su lugar calmodulina.

Respuesta: 3

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63
Ubro Gordo AMIR · Preguntas M1R 2009' 20J9 Y sus comtntarios
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MIR 2013
Nos presentan el caso de un paciente intervenido qulrúrgl-
88. Ante un paciente de 50 años con sospecha clínica
camente de bypass aortocoronario y al que se le ha implan- de disección aguda de aorta tipo A (clasificación de
tado un balón de contrapulsación. siendo ambos factores Stanford) en situación inestable (dolor precordial
de riesgo para roturas de placa de ateroma. Clfnicamente. agudo. hipotensión arterial ligera y ansiedad inten-
presenta también lesiones cutánes compatibles con dicho sa). indique el estudio diagnóst ico pertinente para
cuadro (livedo reticularis y lesiones parcheadas). Por el tipo confi rmar el diagnóstico e identificar los detalles
de lesiones se deberla realizar diagnóstico diferencial con anatómicos previ os a la cirugía:
vasculitis como Churg-Strauss o panarteritis nodosa (opción
1 correcta). El órgano afectado más habitualmente es el 1. Tomografla computarizada.
riñón (opción 4 incorrecta). pudiendo evolucionar la nefropa- 2. EcocardlOgrafla transesofágica
3. EcocardlOgrafla transtorá(lca.
tia en meses (opción 3 correcta). El tratamiento es de soporte 4. Resonancia magnética
con hipolipemlantes. antihipertensivos. y suspención de S. Aortograffa.
consumo de tabaco. Ningún fármaco ha demostrado mejorar
la evolución (opción 2 correcta). El diagnóstico de certeza se
realizarla con biopsia de las lesiones cutáneas y análisis al
microscopio de luz polarizada. donde se objetivan cristales Paciente con sospecha de disección aórtica aguda tipo A Y
birrefringentes rodeados de granuloma a cuerpo extraño. situación cllnica inestable en el que nos preguntan la prue-
ba a realizar para confirmar el diagnóstico. Pregunta muy
Respuesta: 4 controvertida y dudosa por existir dos posibles pruebas a
realizar. el ecocardiograma transesofágico (elE) y la Te. La
arteriografla y RM son pruebas descarta bies por ser poco
accesibles y lentas en una situación urgente. El ecocardio-
grama trasntorácico (Em no permite siempre visualizar
adecuadamente la raiz aórtica. aorta ascendente y arco
MIR 2013
aórtico. por lo que es un método poco sensible para el
87. Mujer de 70 años. hipertensa y diabética que ha tra- diagnóstico de disección de aorta. El ElE se ha considerado
bajado de dependienta toda su vida. Consulta por
una lesión maleolar interna en la pierna derecha siempre de elección en esta situación por ser rápido y no
con Intenso dolor durante todo el dla que empeora radiar. y además permite ver si existe insuficiencia aórtica
durante la noche. A la exploración destacan cordo- simultáneamente. lo cual es necesario para programar la
nes varicosos no compl icados en ambas extremida· clrugla y decidir si se realizará recambio valvular conco-
des y pu lsos femorales y poplíteos normales con mitante en la disección tipo A. Además. si el paciente está
ausencia de distales. l Qué exploración deberlamos inestable. para no movilizarlo. el HE puede ser la única
realizar en primer lugar? prueba diagnóstica a realizar. Por otro lado. la TC. aunque
suponga radiación. ayuda a delimitar anatómicamente
1 Eco-Doppler venoso de miembros infenores otros detalles necesarios para la cirugia como la extensión
2 AnglOrresonanCla de miembros infenores.
3. Artenogralia. de la disección a troncos supraaórticos o arterias renales o
4. Indice tobillo-brazo. ilfacas. y se puede complementar con el ETE para visualizar
5. AnglOTC . la función de la válvula aórtica. Además. con las nuevas TC
helicoidales la sensibilidad y especificidad de la TC supera
el ElE. Las últimas guias de práctica clínica al respecto no
indican cuál de las dos pruebas es la primer a realizar. sino
Paciente con factores de riesgo cardiovacular y lesión cutá- que describen que la elección entre las mismas depende de
nea sugerente de úlcera art.erial por ser intensamente dolo- cada paciente y de la disponibilidad. En nuestro caso. dado
rosa y presentar ausencia de pulsos distalmente a la misma. que el enunciado especifica la necesidad de valorar detalles
La primera prueba a realizar será ellndice tobillo-brazo. una anatómicos previamente a la cirugla. se dio como válida
prueba diagnóstica empleada para la evaluación de la circu- la opción 1 (TC). dado que aporta más datos anatómicos
lación arterial en miembros inferiores. Compara la presión (salvo por la estructura de la válvula aórtica. que se ve
sistólica de las arterias de los tobillos (tibia les posteriores y mejor con HE).
pedias) con las arterias braquiales (humerales). Si el valor es
menor de 1 indica Isquemia y menos de 0.4 isquemia grave. Respuesta: 1
Es la prueba más rápida. accesible y fácil de realizar. y por
ello la primera a llevar acabo ante la sospecha de isquemia
arterial.

Respuesta: 4

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MIR 20 12 1. Slndrome coronarIO agudo.

B
55. Hombre de 64 años que consulta por dolor en la 2. MlopencardltlS aguda.
pantorrilla derecha cuando sube cuestas yesca- 3. Tromboembolismo pulmonar
leras y cuando anda en llano durante un tiempo 4. DISeCción aórtica aguda.
prolongado. Refiere que el dolor se hace tan inten- 5. Vasoespasmo coronario.
so con el esfuerzo que le obliga a pararse. lo que
hace que mejore el dolor en cuestión de minutos.
Como antecedentes personales. destaca que el Caso cllnico típico de disección aórtica. en paciente con
paciente es fumador de 20 cigarrillos al dia. diabé-
tico en tratamiento con metformina e hipertenso. HTA (principal factor de riesgo): dolor intenso. irradiado a la
A la exploración. se objetiva una buena perfusión espalda. pulsos disminuidos y soplo de insuficiencia aórtica
periférica del pie derecho. pero presenta un pulso asociado. En el ECG. para que no haya dudas. sólo nos cuen-
pedio disminuido. ¿Qué prueba complementaria. tan datos de sobrecarga de VI. sin ascensos del ST ni nada
entre las siguientes. debe solicitar inicialmente para que nos pueda confundir.
el diagnóstico y valoración de la gravedad de la
enfermedad de este paciente? Respuesta: 4
1. Artenograffa de extremidades inferiores.
2. (ndlCe tobillo-brazo.
3. Tomogratra axial computarizada con reconstruCCIón
vascular de extremidades ",feriares. MIR 2009
4. Prueba de esfuerzo en Cinta.
5. Resonancia magnética 35. La opción terapéutica más recomendada en el
momento actual para el aneurisma de aorta abdo-
minal de gran tamaño en pacientes de alto riesgo
quirúrgico es:
Paciente diabético y fu mador con clínica sugerente de arte-
riopatía periférica crónica (claudicación intermitente). Nos 1. ReseCCIón del aneurisma e injerto QUIrúrgICO conven-
preguntan la prueba diagnóstica inicial que deberla mas cional
2. Indumón de la trombosIS del saco y bypass aXila-bife-
solicitar para establecer la gravedad del cuadro. Las primeras moral.
pruebas a realizar serían una ecografla Doppler de miembros 3. Tratamiento endovascular con Implantación de endo-
inferiores y/o el Indice tobillo-brazo (opción 2 correcta). La prótesis
angio-RM y el angio-TC son pruebas de imagen útiles para 4. Vigilanoa del crecimiento aneurism~tico.
el diagnóstico y establecimiento de la gravedad del cuadro. 5. Cirugía por vfa laparoscópica.
poco cruentas. pero menos disponibles que las previas. La
angiografía sigue siendo la prueba go/d-standard. pero es
cruenta y por tanto no de primera elección. La clasifi cación
clinica de la arteriopatia crónica se realiza en función del El tratamiento de 105 aneurismas de la aorta abdominal
umbral de la aparición de dolor en la deambulación habitual depende de su tamaño y su sintomatologia. El tratamien-
y por la presencia de cambios tróficos. pero no es necesaria to conservador está indicado en aquellos asintomáticos
la realización de una prueba de esfuerzo. menores de 5.5 cm. Para el resto de casos está indicado el
tratamiento quirúrgico (tamaño mayor de 5.5 cm. sintomáti-
Respuesta: 2 cos. rápido crecimiento mayor de 10 mm/año•...). La técnica
de elección (cirugla abierta con resección del aneurisma e
implantación de un tubo protésico. o bien implante percutá-
neo de una prótesis endovascular) es hoy en dla controverti-
da y se está estudiando mediante ensayos <lrnicos. por lo que
MIR 2011 cualquiera de las dos opciones es válida. En pacientes de alto
55. Paciente de 59 años con antecedentes de hiper- riesgo quirúrgico. deberá optarse por el implante percutáneo
tensión arterial de unos 10 años de evolución y de una endoprótesis vascular (opción 3 correcta).
tabaquismo. Su padre falleció súbitamente a los
62 años. Acude al Servicio de Urgencias refiriendo Respuesta: 3
dolor torácico muy intenso de inicio brusco unas
4 horas antes que se ha desplazado a la región
Interescapular. En la exploración presenta palidez.
sudoración profusa. TA 190/104 mmHg. FC 108
Ipm y pulsos radiales muy disminuidos; se ausculta MIR 2009
soplo diastólico en borde esternal izquierdo. El ECG
revela taquicardia sinusal con aumento del voltaje 252. Paciente de 65 años de edad. con antecedentes de
del QRS en varias derivaciones y descenso del ST y diabetes. artrosis. claudicación intermitente geme-
T negativa asimétrica en l. aVL y de V4 a V6. ¿Cuál lar bilateral y ausencia de cardiopatras. Acude a
es el diagnóstico más probable? urgencla.s refiriendo dolor en reposo y frialdad de
pie y pierna izquierda de 4 horas de evolución. La
exploración muestra en miembro inferior izquierdo.
pie pálido y frio y ausencia de putsos a todos los

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Ubro Gordo AMIR · Pregu ntas MIR 2009-20'9 Y su.! com ~n ta rios

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niveles; en miembro inferior derecho, el pie está


caliente con ausencia de pulso popllteo y distales. Pregunta sencilla. Nos presentan un caso cllnico de sospe-
El diagnóstico clínico más probable es: cha de miocardiopatia o bien hipertrófica o bien restrictiva:
engrosamiento ventricular izquierdo sin dilatación ventricular
1 Isquemia aguda de miembros .nferlores por embolia (volúmenes normales) y con FEVI normal. De las opciones
b.lateral. que nos presentan, tres son causa clásica de miocardiopatla
2. Artrosis vertebral con estenosis del canal lumbar.
restrictiva (amiloidosis, hemocromatosis y endocarditis de
3. tsquemia aguda de m.embro .nfenor .zdo. Por embolia
ilraca. loeffler), mientras que la miocardiopaUa alcohólica cursa
4. Neuropatla d.abética de m.embros infenores. con un fenotipo de mlocardiopatla dilatada.
5. Isquemia aguda de miembro inferior izquierdo por
trombos.s artenal. Respuesta: 3

Nos encontramos ante una oclusión arterial aguda. la causa


más frecuente es la embolia arterial a partir de la existencia MIR 2018
de una cardiopaUa potencialmente embollgena. la opción 67. ¿Cuál de los siguientes hallazgos NO se encuentra
1 y 3 son falsas porque el enunciado dice que no existe esa en la miocardiopatia restrictiva'?
cardiopatía. la 2 también es fa lsa porque en ningún caso
1. Función sistóhca normal o ligeramente redUCIda.
nos hablan de una claudicación neurógena de la marcha. 2. Pres.ones de llenado IzqUIerda y derecha elevadas.
Una neuropatla diabética cursaria con pareste.sias y debili· 3. Movim.ento Slstóhco anterior de la válvula mitral.
dad sin afectación macrovascular (presencia de pulsos). Por 4. BaJO voltaje y alteraCIones de la condUCCIón en el elec·
tanto la verdadera es la opción 5. Se trata de un sindrome trocard.ograma .
de leriche u obstrucción maca bilateral o aortomaca, que
es la causa más frecuente de claudicación intermitente en
varones jóvenes (40·45 años). Presenta clinica de claudica· Pregunta sencilla. El movimiento sistólico anterior de la vál-
ción intermitente distal a la obstrucción (glúteos, muslos y vula mitral (SAM) aparece en algunos pacientes que tienen
pantorrillas) con ausencia de pulsos distales bilateralmente miocardiopatla hipertrófica y provoca insuficiencia mitral. Se
y frialdad de las extremidades. En este caso además la placa debe a una anatomfa anómala del velo anterior de la válvula
de ateroma del miembro izquierdo ha sufrido una trombosis mitral, y también, en pacientes que tengan obstrucción en
con oclusión aguda. el tracto de salida, al efecto de succión que ejerce el flujo
sanguineo que pasa acelerado por el tracto de salida del
Respuesta: 5 VI (efecto Venturi). El resto de opciones son caracterlsticas
tfpicas de la miocardiopatfa restrictiva.

Respuesta: 3
Tema ". Enfermedades del miocardio

MIR 201 9 MIR 2017


65. Un hombre de 45 años de edad sin ningún antece- 58. Un hombre de 35 años es valorado por haber
dente previo ingresa en el hospital por presentar sufrido un síncope. En el electrocardiograma se
síntomas compatibles con insuficiencia cardiaca observan ondas Q profundas y a la auscultación
izquierda. La silueta cardiaca está ligeramente destaca la presencia de un soplo sist61ico en borde
agrandada en la Rx de tórax y tanto el ecocar· esternal izquierdo bajo. ¿Cuál es su diagnóstico
diagrama como la RM cardiaca evidencian un
más probable?
gran engrosamiento de las paredes del ventriculo
izquierdo con volúmenes ventriculares y funci6n 1. Miocard.opat!a hipertróftea obstructiva.
sistólica normales. Se practica un cateterismo car- 2. EstenosIS m.tral.
diaco que muestra una disminuci6n del gasto caro 3. Insuficiencia aórtica.
diaco y elevaci6n de las presiones telediast61icas de 4. Comun.caciÓn .nterauncu!ar.
ambos ventrículos y la coronariografía no muestra
lesiones coronarias. Dentro de las posibilidades
diagnósticas, ¿cuál de las siguientes enfermedades
le parece MENOS probable en este paciente? Pregunta sencilla. Hombre joven con síncope y soplo sistólico
debe hacemos sospechar miocardiopatfa hipertrófica obs·
1. Amilo.doslS. tructiva. El dato de las ondas Q en el ECG también es típico
2. Endocardlt.s de loeffler. de esta entidad. Respecto al resto de opciones, el soplo en
3. Alcoholismo. la estenosis mitral y la insuficiencia aórtica es diastólico, y
4. Hemocromatos.s. respecto a la ClA nos hablarían de soplo sistólico en foco
pulmonar y de desdoblamiento amplio y fijo del segundo

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Asignatura · Cardiolog ía y Ci rug ía CardiovlU<ular
lJb.llCO fagobQQb @9Q @1,t"jTQQI>m4 TOROQt96 ){ÁS do g años 7 Alás rolo 111 Atillikali Ú~nco ColaloF U!h?tc?~t? Qg2gg~6S0

MIR 2015
ruido. Además, la clinica de debut con sincope sin que nos
49. Hombre de 32 años de edad sin anteceden tes de
cuenten datos de insuficiencia cardiaca seria excepcional en interés ni factores de riesgo cardiovascular. Cllnica
cualquiera de los otros 3 casos. de disnea al subir un piso de escaleras de 1 mes de
evol ución. Consulta por sincope brusco precedido
Respuesta: 1 de esfuerzo. Antecedentes fam iliares de muerte
no explicada de forma brusca en su hermano. En
la exploración fislca destaca un soplo slst61lco rudo
MIR 2016 más audible en foco aórtico. El electrocardiograma
9. Pregunta vinculada a la imagen n.O 9. practicado en consulta muestra un ritmo sinusal
con patr6 n compatible de hipertrofia de ventricular
Una mujer de 3S años acude a consulta porque izquierda. Se realiza un ecocardiograma que docu-
presenta dolor torácico al esfuerzo. No tiene fac- menta una importa nte hipertrofia asimét rica de
septo interventricular con un gradiente dinámico
tores de riesgo cardiovascular. Se ausculta un
soplo sist61ico en foco a6rtico que aumenta con la subvalvular de 70 mmHg con insuficiencia mitral
maniobra de Valsalva. El ECG muestra ritmo sinusal, secundaria moderada y fracción de eyección de
ondas Q, trastornos de la repolarizaci6n y crite rios ventriculo izquierdo conservada. ¿Qué opción te ra-
de hipertrofia ventricular izquierda. En la figura péutica es la MENOS indicada?
puede apreciarse una imagen de su ecoca rdiogra-
fia. Señale la opci6n FALSA: 1. Beta-bloqueantes.
2. Dlgoxina.
1. Se trata de una enfermedad hereditaria.
3. Calcio-antagoOlstas no dlhldropiridíOlcos.
4 . Desflbnlador automátICO Implantable.
2. Esta enfermedad se asocia a muerte súbita.
5. Mlomectomía septal qUirúrgica de Morrow.
3. La fibrilaoón auncular tiene una mayor incidencia en
las personas con esta enfermedad.
4 . La disnea no aparecerá hasta que la paciente desarrolle
disfunción sistólica ventncular izqUierda.
Caso cllnico florido de miocardiopatia hipertrófica (MCH) en
el que nos dan el diagnóstico hecho al presentamos el eco-
Pregunta sencilla dado que el caso clínico es tan típico de cardiograma del paciente. Recordad que la hipertrofia ven-
miocardiopatla hipertrófica que no hace ni falta ver la ima- tricular, como en este caso, suele ser asimétrica. El gradiente
gen; un soplo que aumenta con la maniobra de Valsalva en dinámico de 70 mmHg convierte este caso en MCH obs-
un paciente joven y con criterios de hipertrofia en el ECG tructiva, y además tiene insuficiencia mitral secundaria que
no puede indicar otra cosa. La imagen es un ecocardiogra- interpretamos por lo tanto como debida a SAM (movimiento
ma de baja calidad en eje paraesterenal largo en el que se sistólico del velo anterior mitral). Respecto al tratamiento,
observa, a la izquierda de la imagen, un ventriculo izquierdo se usan en casos sintomáticos beta-bloqueantes (primera
muy hipertrófico; adjuntamos una imagen explicativa de las elección) o caJeio-antagonistas no dihidropiridinicos (vera-
estructuras que se observan en la imagen (aurfcula izquierda, pamilo o diltiazem). La digoxina está contraindicada, por ser
ventriculo izquierdo y raiz aórtica). La MCH asocia clinica de inatropo positivo. Este paciente tiene indicación de desfibri-
insuficiencia cardiaca ' diastólica ' (con fracción de eyección lador automático implantable (DAI) por la historia familiar
preservada), por lo que no es necesario que los pacientes de muerte súbita y la historia de sincope no filiado (aunque
desarrollen disfunción ventricular para que comiencen a tienen pinta de cardiogénico) y la presenda de una gradiente
manifestar disnea. obstructivo (otros factores que aumentan el riesgo de muerte
súbita son la edad, el grosor ventricular y el tamaño de la
Respuesta: 4 auricula izquierda. No parece tener relación con el grado de
disnea). La miectomia septal es una opción invasiva para
padentes sintomáticos refractarios al tratamiento médico.

Respuesta: 2

MiR 2013
226. Paciente var6n de 26 años de edad, deportista de
competición, es estudiado porque su hermano ha
tenido una muerte súbita. Las pruebas complemen-
tarras detectan la existencia de una miocardiopatía
hipertrófica obstructíva. Señale la opción FALSA
respecto a dicha Patología:

1. El tratamiento con betabloqueantes ayuda a redUCir


los síntomas.

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2. Se debe recomendar el abandono del deporte de com-


petICiÓn. Pregunta fácil sobre un tema que ya ha aparecido en varias
3. la dlgoxina es úul para reduCIr el gradiente subaórtlCo. ocasiones en el MIR, siempre cuestionado con los mismos
4. los diurétICos se deben e'lIIar o utilizar con gran cui- datos. Varón joven con soplo mesosistólico que aumenta
dado. con la maniobra de Valsalva. Recordemos que dicha manio-
5. Dado el car~cter heredltano de la patologra se debe bra disminuye la precarga. En general, la disminución de la
realizar estudio de despistale en el resto de famllares precarga favorece la disminución de los soplos, salvo dos: el
directos.
soplo eyectivo de la miocardiopatia hipertrófica obstructiva,
y el soplo de insuficiencia mitral del prolapso de la válvula
mitra!. Por lo tanto, un soplo que aumenta con el Valsalva
Pregunta acerca del tratamiento de la miocardiopatía hiper- sólo podrla corresponder a una de estas dos entidades.
trófica obstructiva. Dados los antecedentes de muerte súbita Dentro de las opciones no se menciona el prolapso mitral,
y el diagnóstico de la enfermedad se debe recomendar aban- por lo que no hay dudas de que la respuesta correcta es
dono de deportes de competición y recomendar screening al miocardiopatia hipertrófica. Si nos hubieran dado también
resto de la familia. El tratamiento será con betabloqueantes como opción el prolapso, la clave para reconocer que es una
o calcioantagonistas ni dihidropiridinicos que son ionotropos hipertrófica se basarla en que el soplo se localiza a nivel del
y cronotropos reduciendo el grado de obstrucción en tracto foco aórtico (en el prolapso seria en el foco mitral) y que en
de salida y los slntomas. el ECG muestra signos de hipertrofia ventricular.
Está indicado el implante de un DAI en prevención secun-
daria en aquéllos pacientes que han sufrido taquicardia Respuesta: 4
ventricular o fibrilación ventricular que causó sincope, ines-
tabilidad hemodinámica o muerte súbita. En los pacientes
que no han presentado arritmias malignas se emplea la
escala de riesgo HCM Risk-SCD, que utiliza los siguientes MIR 2010
factores de riesgo de muerte súbita: edad, historia familiar 44. Una mujer de 64 años acude a urgencias por haber
de muerte súbita (cuanto más joven mayor es el riesgo de presentado, tras haber sufrido un robo en la calle,
muerte súbita), historia de sIncope no filiado, gradiente por un dolor torácico opresivo Intenso. llega a urgen-
obstrucción en el tracto de salida del ventriculo izquierdo, cias con el dolor, se realiza un electrocardiograma
grosor ventricular máximo, diámetro de la aurlcula izquierda que muestra elevación del segmento ST en deri-
y presencia de taquicardias ventriculares no sostenidas, No vaciones V2 a V6_ Ante la sospecha de un infarto
parece tener relación con el grado de disnea. Si dicho riesgo agudo de miocardio se realiza una coronariografia
es ~%, está indicado el implante de un DAI en prevención en la que no se ven obstrucciones coronarias y se
aprecia disminución severa de la función ventricu-
primaria. Si el riesgo se sitúa entre el 4-6%, se debe indivi-
lar izquierda con aquinesia apical. El diagnóstico
dualizar según cada paciente. Por debajo del 4%, no estaría más probable serra:
indicado el implante de DAI.
I Vasoespasmo coronario transitorio
Respuesta: 3 2. Pericarditis aguda VIral.
3. Tromboembelismo pulmonar.
4. Miocardiopatfa de esfuerzo (enfermedad de Tako-
Tsube).
5. Disección aórtICa tipo B.
MIR 2012
44. Un hombre de 26 años sin antecedentes de interés,
asintomático. presenta en una revisión un soplo
mesosistólico en foco aórtíco y borde paraester- Se nos presenta un cuadro de dolor anginoso brusco con eleva-
nal Izquierdo que aumenta con la maniobra de ción del sr en las derivaciones precordiales V2 a V6 (territorio
Valsalva. la TA y los pulsos periféricos son norma- de la descendente anterior), por lo que hay que pensar en
les y el ECG muestra signos de marcado crecimiento un IAM transmural de la pared anterior y ápex del ventriculo
ventricular izquierdo y ondas T negativas muy pro- izquierdo. No obstante, el cateterismo descarta obstrucciones
fundas en V3, V4, VS Y V6_¿Cuál es el diagnÓstíco
más probable? coronarias significativas como causantes del cuadro, por lo
que las opciones de la pregunta nos ofrecen diagnósticos
1 Soplo fundonal. alternativos al de la aterosclerosis coronaria_Tres de ellos se
2. Estenosis aórtICa. descartan fácilmente. La pericarditis aguda cursa con dolor
3. Insuficiencia aórtica pericárdico (no anginoso) y con una elevación difusa del ST en
4. MiocardlOpaUa hipertrófica el ECG que afecta todas las derivaciones. El TEP suele cursar
5. Comunicación interventricular. con disnea (aunque eventualmente puede ocasionar dolor
retroestemal si es masivo) y su ECG se caracteriza por altera-
ciones inespecíficas o por signos de sobrecarga del ventriculo
derecho. la disección aórtica tipo B no afecta la aorta ascen-
dente, por lo que no puede obstruir las coronarias y ocasionar

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una elevación del ST. Asf pues, la duda estarla entre el vasoes-
pasmo coronario transitorio y la enfermedad de Tako-Tsubo.
El cuadro tal y como nos lo describen es muy caracterlstico de
la segunda entidad, por lo que la respuesta correcta es la 4.
dado que sólo hay dos entidades con esta característica:
la miocardiopatia hipertrófica (cuando es obstructiva) y el
prolapso de la válvula mitral (cuando cursa con insuficiencia
mitral). En nuestro caso ambos cuadros no se pueden con-
B
-

la miocardíopatfa de esfuerzo o estrés o enfermedad de fundir, entre otras cosas por el soplo típico de miocardiopatia
Tako-Tsubo es una entidad que se ha descríto reciente- hipertrófica obstructiva y el crecimiento ventricular que ya
mente. Suele ser desencadenada por episodios severos de hemos comentado. En el resto de enfermedades cardiacas
estrés IIsico o psicológico y es más frecuente en mujeres que cursan con soplo, éste aumenta con el incremento de la
postmenopáusicas. Se caracteriza por mimetizar un IAM precarga (inspiración) y disminuye con la disminución de la
anterior con elevación del ST, siendo estos dos cuadros misma (Valsalva).
prácticamente indistinguibles desde un punto de vista clíni-
co y electrocardiográfico en la mayorfa de los casos (dolor Respuesta: 3
retroesternal opresivo, sfntomas de actívación adrenérgica,
elevación del ST en derivaciones precordiales, etc), por lo
que para establecer el diagnóstico diferencial debe recurrirse
a la angiograffa coronaria. En la enfermedad de Tako-Tsubo MIR 2010
la angiograffa revela, en ausencia de obstrucciones coro- 48. ¿Cuál de las siguientes entidades produce una mio-
narias significativas, una disfunción ventricular izquierda cardiopatía restrictiva?
caracterfstica que consiste en una aquinesia transitoria del
ápex cardiaco y de los segmentos distales de las paredes 1. Alcoholismo.
anterior, ínferior y lateral con una hiperquínesia de los 2. Tratamiento antlneoplásKo con adrl3mlona.
basales. En la fase aguda el paciente puede presentar inesta- 3. Ami/oidosis.
4. FeCKromoCltoma.
bilidad hemodinámica, pero suele recuperarse rápidamente, 5 Ataxia de Fnedreich.
siendo el pronóstico excelente y la tasa de recurrencias baja.
Aunque no hay evidencias definitivas de su utilidad, los alfa
y betabloqueantes se utilizan para prevenir las recurrencias
en pacientes que han sufrido varios episodios o ante aquellos Veamos a qué tipo de miocardiopatia (MCP) se asocian cada
casos en los que ha habido riesgo vital. una de las opciones de la pregunta:
1. Alcoholismo: MCP dilatada.
Respuesta: 4 2. Tratamiento antineoplásico con adriamicina: MCP dila-
tada.
3. Amiloidosis: MCP restrictiva (respuesta 3 correcta).
4. Feocromocitoma: MCP hipertensiva.
MIR 2010 5. Ataxia de Friedreich: MCP hipertrófica.
47. Un paciente de 37 años de edad acude a la consul- la etiologia de la MCP restrictiva puede ser primaria o secun-
ta por disnea y angina de moderados esfuerzos. daria a procesos infiltrativos (amiloidosis, sarcoidosis), enfer-
A la exploración se advierte un soplo sistólico en medades de depósito (hemocromatosis, enfermedad de Fabry,
el borde esternal izquierdo que se acentúa con la glucogenosisl, infiltraciones neoplásicas, radioterapia, etc
maniobra de Valsalva. El ECG muestra aumento
del voltaje en varias derivaciones y depresión del Respuesta: 3
segmento sr en 1, aVl y de V4 a V6. la radiografia
de tórax es normal_ ¿Cuál es el diagnóstico más
probable?

1. Cardlopatia IsquémlCa. MIR 2010


2. Estenosis valvular aórtica.
3 Miocardlopatla hipertrófica. 127. Una paciente con un carcinoma de mama ha sido
4. Prolapso de la válvula mitra/. tratada con quimioterapia que incluye adriamicina
5. Miocardlopatla dilatada con InsuflClenoa mitra!. y actualmente está recibiendo tratamiento con
trastuzumab_¿Cuál de los siguientes estudios cree
que es necesario realizar de forma regular en su
seguimiento actual?
Se trata de un cuadro muy preguntado en el MIR: el de la
miocardiopatfa hipertrófica (respuesta 3 correcta). Hay diver- 1. Radiografía de abdomen.
sos datos que nos ayudan a sospechar esta entidad: paciente 2. Doppler venoso.
3. NIVeles sanguíneos de magnesio.
joven, soplo sistólico en el borde estemal izquierdo que se 4. Ecocardlograma.
acentúa con la maniobra de Valsalva y altos voltajes en el 5. Electroforesls en sangre.
ECG (indicativos de crecimiento ventricular). De entre todos
los datos que nos dan en el enunciado el más importante
sin lugar a dudas es el aumento del soplo con el Valsalva,

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Las antraciclinas (en particular la adriamicina o doxorrubici· parto. La causa es desconocida. El pronóstico depende de la
na) son antineoplásicos cardiotóxicos, que, de fo rma tardia, normalización o no del tamaño cardiaco tras el parto.
pueden provocar una miocardiopatía dilatada indistingui·
ble de la idiopática. t5ta aparece sobre todo en pacientes Respuesta: 3
mayores con cardiopatfa estructural y cuando se administra
ciclofosfamlda o radiotera pia de forma concomitante. Si se
administran lentamente, la toxicidad de las antraciclinas
es menor. El ecocardiograma es el estudio más eficaz para
Tema 12. Enfermedades del pericardio
confirmar dicha toxicidad, mientras que la utilización de la
gammagrafía isotópica puede detectar la afectación cardiaca
antes de que se haga clinicamente evidente. Aunque el pro- MIR 2019
nóstico es grave, existen algunos casos de recuperación de la 8. Pregunta vinculada a la imagen n.· 8.
función cardiaca tras la supresión de estos fármacos.
Recientemente han despertado interés las pautas combina- Hombre de 61 años consulta por fatigabilidad
das de antraciclinas y trastuzumab empleadas en el trata· progresiva, sensación de plenitud abdominal, debi-
miento del cáncer de mama metastásico (HER2+) y los efec- lidad muscular y pérdida de unos 8 Kg de peso en
tos secundarios que éstas pueden tener sobre el miocardio. el curso del último año. Es originario de Pakistán,
con barrera idiomática que dificulta el interroga-
La administración conjunta de estos dos tipos de fármacos torio. Es fumador activo, refiere cuadros cata rrales
ha demostrado ser muy útil en el manejo de esta patología, frecuentes, sin otros antecedentes de interés. A
aunque por desgracia se ha constatado que el trastuzumab la exploración física destaca por su delgadez y un
incrementa de forma alarmante la cardiotoxicidad de las tinte ictérico de escleróticas. Presenta ingurgitación
antraciclinas. Para paliar este problema se han adoptado yugular que parece aumentar en inspiración, hepa-
diversas estrategias consistentes en evaluar el riesgo cardia- tomegalia de 3 cm por debajo del reborde costal
co de los pacientes previamente al tratamiento, monitorizar derecho, matidez desplazable en flancos y leve
la función cardiaca durante el mismo (p. ej., mediante la edema bimaleolar. La radiografía lateral de tórax
eCQcardiografla) (respuesta 4 correcta) o tratar de forma pre- es la que muestra la imagen.lndependientemente
de que se deba realizar un estudio en profundidad
coz la disfunción cardiaca resultante de la cardiotoxicidad. El de 105 diversos problemas detectados en la historia
uso de antraciclinas menos cardiotóxicos también puede ser y exploración, ¿cuál de las siguientes es la prueba
de utilidad. de mayor utilidad a realizar a continuación7
Respuesta: 4 1. TC de tórax.
2. Ecografía abdominal.
3. Pruebas de funClonalismo respiratono.
4. Serologfa de hepatitiS By C.
MIR 2010
155. Una mujer de 37 años, presenta en la semana 38 de
su cuarto embarazo, disnea, ortopnea, disnea paro- Caso clínico complejo en el que la imagen es clave porque
xistica nocturna, y edemas sin hipertensión arterial nos da directamente el diagnóstico, aunque no leyéramos el
ni proteinuria. Su diagnóstico de presunción seria:
enunciado. La radiografía muestra calcificación pericárdica,
1. Preeclampsla. hallazgo diagnóstico por si mismo de pericarditis constrictiva
2 Anemia en gestante. en un paciente con clínica compatible. El cuadro clínico (sín·
3. MiocardlOpalfa penparto. drome constitucional) es dificil de ínterpretar sin contar con
4. Embolia de liquido amniótico. la prueba de imagen, pero muestra un caso con semiologia
5. Tromboembolismo pulmonar agudo. clara de insuficiencia cardiaca derecha: edemas en miembros
inferiores, ingurgitación yugular con signo de Kussmaul
(aumento de la presión venosa yugular en inspiración), hepa·
Se trata de un cuadro de insuficiencia cardiaca (disnea, tomegalia y ascitis (matidez desplazable en flancos) . Ante un
ortopnea, disnea paroxistica nocturna y edemas) en el con- caso de pericarditis constrictiva, se deben realizar pruebas de
texto del periparto (respuesta 3 correcta). La ausencia de imagen con vistas a planíficar la cirugía (pericardiocentesís),
hipertensión y proteinuria descarta la preeclampsia (respues- principalmente ecocardiograma y RM cardiaca (TC de tórax
ta 1 falsa). La disnea puede aparecer en los diagnósticos de en ausencia de disponibilidad de RM).
las opciones 2, 4 Y5, aunque la ortopnea y la disnea paroxis-
tica nocturna indican con más probabilidad que el problema Respuesta: 1
es cardiaco (respuestas 2, 4 YS falsas).
La miocardiopatia del periparto es una forma secundaria de
miocardiopatla dilatada. Ocurre típicamente en multíparas,
de raza negra y mayores de 30 años. Generalmente aparece
en el último mes del embarazo o primeros meses después del

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MIR 2019
9. Pregunta vinculada a la imagen n.O9. Pregunta dificil de semiologla. La opción incorrecta es la 4,
dado que el roce pericárdico se ausculta mejor con el pacien·
Mujer de 53 años, con antecedentes de carcinoma te indinado hacia adelante y en espiración (esta posición
de mama en estadio IV, diagnosticado en 2011, en acerca el pericardio a la superficie del tórax). En las opciones
seguimiento por Oncologla. Acude al servicio de 2 y 3, los soplos referidos son de estenosis mitral: en el caso
urgencias por disnea de reposo y malestar general de insuficiencia aórtica es el soplo de Austin·Flint, y en el
de una semana de evolución. A la exploración fisica caso del mixoma auricular es tipico que en determinadas
destaca taquipnea a 28 respiraciones/minuto, fre- posturas el mixoma (habitualmente andado por un pedlculo
cuencia cardiaca 130 Ipm, PA 80/50 mmHg y disten- al septo interauricular en la aurícula izquierda) se desplace y
sión venosa yugular. Con respecto a los hallazgos
del ECG que se le realiza (imagen) y a la sospecha obstruya la válvula mitral.
ellnica, señale la respuesta CORRECTA:
Respuesta: 4
1. Presenta cmerlos electrocardlogrMicos de sobrecarga
ventricular derecha.
2. El ritmo que se observa es flutter (aleteo) aurICular
común con conducoón 2: 1. MIR 2018
3 La prueba diagnóstICa de Imagen de eleCCIón es un 3. Pregunta vinculada a la imagen n.03.
ecocardlograma transto r~cico urgente.
4 Dada la sospecha cllnica, se debe iniCiar r~ptdamente Mujer de 44 años intervenida de neoplasia de colon
la administraCIón de dlurétK:o de asa Intravenoso para mediante laparotomla en linea media sin inciden-
redUCir la congestión venosa SistémICa. cias remareables. Al cabo de unas horas de posto-
peratorio, presenta de forma progresiva mal estado
general, intranquilidad y disconfort. En el momento
Pregunta de dificultad moderada que presenta un caso di· de su exploración tiene buen estado de conciencia,
está afebril pero sudorosa, taquicárdica (132 l/m in),
nico de disnea progresiva asociada a hipotensión arterial e con hipotensión arterial (82/52 mmHg), frecuencia
ingurgitación yugular (hipertensión venosa sistémica), junto respiratoria de 24 por min y una saturación arterial
con taquicardia sinusal. La coexistencia de hipotensión arte· de oxigeno del 97 %. La auscultación respiratoria
rial e hipertensión venosa sistémica debe hacer sospechar un es normal y está ritmica. La palpación abdominal
taponamiento cardiaco. Además, la paciente es oncológica es algo dolorosa y 105 drenajes quirúrgicos tienen
(factor de riesgo), y el ECG muestra taquicardia sinusal y débito escaso. Revisa una radiografla de tórax
bajos voltajes (compatible con la presencia de derrame realizada para comprobación de una vla central sin
pericárdico severo). Otro hallazgo del ECG es el descenso del apreciar patologla cardiopulmonar relevante. En
intervalo PR, poco frecuente pero muy especifico de situacio· la analitica urgente objetiva un leve descenso de
la hemoglobina respecto al preoperatorio. En este
nes con irritación pericárdica, como en la pericarditis aguda. contexto Vd. realiza una ecografia ecoFAST focali -
Ante la sospecha de taponamiento cardiaco, la prueba diag· zada en hipocondrio derecho (imagen 1) y ventana
nóstica de elección es el ecocardiograma transtorácico, y el cardiaca subxifoidea (imagen 2). ¿Cuál es su mejor
tratamiento de elección 51 se confirma el diagnóstico es la opción terapéutica?
pericardiocentesis urgente.
1. AVISO urgente a Clfugla para revaloración de la pa-
Respuesta: 3 CIente por probable sangrado Intraabdominal como
complICaCIón de la IntervenClOn qUirúrgICa.
2. Oxigeno a alto débito, sueroterapia In tensiva, Iniciar
noradrenahna endovenosa y antlbloterapla por sospe-
cha de sepSIS.
MIR 2019 3. Pencard,ocentes,s ecogUlada y en funCIón del resul-
70. Sobre la auscultación del corazón, señale la res- tado. revisar posteriormente la causa del pOSible de-
puesta FALSA: rrame pencárdlCo.
4. Considerar flbnnolisls dada la alta probablhdad dlmca
de tromboembolismo pulmonar agudo grave.
1. En la estenosis aórtICa grave se puede auscultar un
desdoblamiento Inverso o paradÓJICO del segundo
ruido, que es mayor durante la espiración.
2. En la InsufICienCIa aórtica grave se puede auscultar Paciente con hipotensión arterial tras una laparotomra. Se
un soplo mesodiastólico de baja tonahdad en el foco deben por tanto descartar complicaciones de la intervención
mitra!. como sangrado activo que precise reintervención. Se realiza
3. En el mixoma auricular se puede auscultar un ruido
para ello un ecoFAST. En la imagen de la izquierda se obser·
dlastóhco de tonalidad grave, que se aprecia de forma
intermitente en algunas posturas. va que entre el hígado y el riñón no existe líquido libre, por
4. En la perlcardl\ls aguda se puede auscultar un roce en lo que se descarta la hipótesis del sangrado. Sin embargo,
el borde esternal izqUierdo, que se aprecia mejor con en la imagen de la derecha se observa derrame pericárdico
el paciente en decúbitO, al final de la InspiraCión. severo, que junto con la clínica de hipotensión arterial (y

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que dicho dolor se alivia al sentarse con el cuerpo


presión venosa yugular elevada, que no nos indican pero hacia adelante. Tras realizar un estudio eKhaustivo
seguramente exista) da el diagnóstico de taponamiento del paciente ust ed lo diagnostica de pericarditis
cardiaco. Por lo tanto. debe realizarse una pericardiocentesis idiopática aguda. Señale la respuesta FALSA:
urgente, e intentar investigar cómo es posible que tras una
laparotomla exista derrame pericárdico, lo cual es rarlsimo. 1. No eXiste una prueba especifica para el diagnóstICo de
Se puede realizar guiada por ecografla (ya que tenemos un pericarditis aguda idiopática por lo que el diagnóstico
es de exclUSIón.
ecógrafo en la mano). por radioscopia, o simplemente con
2. Deben de eVitarse los antlCoagulantes porque su uso
referencias anatómicas (mejor siempre utilizar gula radioló- puede causar hemorragia en la caVidad perlcárdlca.
gica o ecográfica). 3 No existe un tratamiento especIfico. pero puede indio
carse el reposo en cama y áCido acetllsallcnlCO.
Respuesta: 3 4 . Debe de Informar a su paCiente que la pe(lcardltis re-
curre en más de un 75% de los paCientes.

Parecla una pregunta tipo caso (IInico, pero Inol El autor


nos da el diagnóstico y realiza una pregunta teórica repeti-
da y asequible sobre la pericarditis. la pericarditis no tiene
ninguna prueba diagnóstica especifica, sino que se llega al
diagnóstico por la suma de datos compatibles (al menos 2 de
estos 4: dolor pericardítico. roce pericárdico, derrame peri·
cArdico. ECG compatible). El tratamiento consiste en antiin·
flama torios y colehidna, incluyendo reposo inicial. No deben
MIR 2018 usarse anticoagulantes para evitar la transformación hemo·
72. Un hombre de 4S años. con antecedentes de un rrágica de un eventual derrame pericárdico (archipreguntado
cuadro febril y dolor torácico. acude al hospital en el MIR). Por último. existe un cierto riesgo de recurrencias
con disnea y taquipnea. En la eKploración fisica (15·30% si no se usa colehicina. aproximadamente la mitad
las cifras de presión arterial están bajas, la presión si el tratamiento incluye colehicina). pero en ningún caso es
venosa yugular elevada con un seno K descendente tan alto como del 75%.
prominente y t iene pulso pa radójico. ¿Qué diag-
nóstico sospecharla?
Respuesta: 4
1 Miocardlopatla dilatada.
2. Derrame pericárdico con taponamiento cardiaco.
3 Pericarditis constrictiva.
4. Cardiopatía Isquémica.
MIR 2016
61 . ¿Qué tratamiento prescribiría a una paciente con
historia previa de pericarditis aguda que íngresa
Caso clínico clásico en el MIR. Hipotensión arterial + ingur· por un nuevo episodio, para evit ar recu rrencia,s7
gitación yugular es el diagnóstico cllnica de sospecha de un
taponamiento cardiaco. El antecedente de fi ebre y dolor torá· 1. Colehina aSOCiada a aspirina o antiinflamatorios.
cico (pensamos en pericarditis aguda) refuerza la sospecha 2. PredOlsona.
3. Tratamiento tuberculostático
clínica. Además. nos dicen que el seno "x" está aumentado. 4. Prednlsona aSOCiada a aspirina o ant"nflamatoflos.
pero no nos dicen nada del seno "y" (que en el taponamien·
to está disminuido pero en la pericarditis constrictiva está
aumentado), y nos dicen que el paciente tiene pulso paradó·
jico. caracterfsticas tlpicas de las enfermedades con afecta· Pregunta sencilla. El tratamiento de la pericarditis aguda es
cíón predominante del corazón derecho (entre las opciones AI NE duran te 2 semanas asociado a colchidna 3 meses para
que nos dan, el taponamiento y la pericarditis constrictiva). prevenir recurrencias. El Ministerio sacó como anulada la
Por todo ello, la opción más probable es el taponamiento. pregunta directamente porque en la opción correc1a (opción
1) hay una errata (en vez de colchicina pone "colehina"),
Respuesta: 2 aunque se entendía perfectamente y lo normal es que la
pregunta no se hubiera anulado.

Respuesta: A

MIR 2017
2.27. Paciente de 36 años de edad que consulta por pre-
sentar dolor torácico constante, constri ctivo, que se
irradia a ambos brazos y que se Intensifica en decú-
bito dorsal. En la eKploración su médico objetiva

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MIR 2015 MIR 2014


7. Pregunta vinculada a la imagen n.· 4. 69. En lo que se refiere al taponamiento pericárdico.
¿cuál de los siguientes enunciados NO es correct07
Hombre de 34 años, deportista, que presenta
un cuadro de dolor torácico opresivo, continuo, 1. la radlograffa de tórax resulta muy útil para el diag-
irradiado a espalda que se acentúa con la inspira- nóstico.
ción profunda, de 4 dias de evolución, sin fiebre. 2. El registro venoso yugular permite objetivar un colapso
Refiere un cuadro de amigdalitis hace 2 meses. x muy profundo.
Auscultación cardiaca ritmica sin soplos. No presen- 3. Es habitual la presencia de pulso artenai paradÓjico
ta datos de alteración hemodinámica ni insuficien- 4. El colapso auricular derecho es muy sensible para el
cia cardiaca. AnaHtica normal, salvo discreta leuco- diagnóstico.
citosis. Al llegar a urgencias se realiza un ECG que 5. El colapso ventricular derecho es muy especifico para
se muestra en la figura_A la espera del resultado de el diagnóstico
los marcadores de lesión miocárdica, su diagnóstico
más probable en este paciente es:

1 Infarto subagudo de miocardio anteroseptal Pregunta que repasa los aspectos semiológicos más caracte-
2. Slndrome de Tietze. rísticos del taponamiento cardiaco, como son el pulso para-
3. Dolor torácico osteomuscular con ECG de deponlsta. dójico y el seno X prominente en el pulso venoso yugular.
4. PencardltlS aguda. Por otra parte, en cuanto a los signos ecocardiográficos de
5 Angina inestable. taponamiento, primero se colapsa la aurlcula derecha (por
estar a menor presión), luego su colapo será más frecuente
(más sensible). El ventriculo derecho se colapsa después y
sólo en casos graves. luego es un hallazgo infrecuente (poco
Nos presentan un caso cllnico "de libro" de una pericarditis sensible) pero muy especifico (si el ventriculo derecho está
aguda: paciente sin factores de riesgo cardiovascular, con colapsado. existirá taponamiento con gran probabilidad). la
antecedente infeccioso y dolor torácico de dlas de duración respuesta incorrecta es la 1: la radiografía de tórax permite
que se modifica con movimientos respiratorios. El ECG sospechar la presencia de derrame pericárdico importante
confirma la sospecha clínica: ritmo sinusal con elevación cuando existe cardiomegalia con morfología de corazón" en
cóncava del segmento ST relativamente difusa (no se ve cantimplora", pero no la presencia de taponamiento: puede
en todas las derivaciones, pero si se ve en varias caras del existir derrame pericárdico severo en ausencia de tapona-
corazón: V3·V4, y discretamente en IHII-aVF) y descenso del miento cardiaco (sobre todo si el derrame es crónico).
intervalo PR (con ascenso especular en aVR), que es un dato
muy especifico de pericarditis. Respuesta: 1
Respuesta: 4

MIR 2014
72. En un paciente con cHnica de insuficiencia cardiaca
MIR 2015 que presenta una ascitis desproporcionadamente
8. Pregunta vinculada a la imagen n.· 4. elevada en relación al edema periférico. la etiologla
más probable seria:
En este paciente. el procedimiento y/o tratamiento
de elección que recomendaría es: 1. Una estenosIS aórtICa grave.
2. Una mlocardlopatfa dilatada con disfunoón ventrICular
1 Reahzación de catetensmo urgente. izqUierda SignificatIVa.
2. AnglOplastla pnmaria. 3. Una hipertenSión pulmonar pnmana.
3. Fibnnolisis. 4. Una mlOCardlopatfa hipertrófICa obstructlVa.
4. PredOlsona 10 mgl12 horas. 5. Una perICarditis constrictiva.
5 Antllnflamatonos en tratamiento prolongado.

Pregunta en la que la técníca de examen puede ayudar


El tratamiento de elección de la pericarditis aguda son los mucho. Nos preguntan por la cardiopatla que tendrá mucha
antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno o aspirina, ascitis, y nos presentan tres cardiopallas "izquierdas"
habitualmente) a dosis plenas y durame periodos prolon- (estenosis aórtica, miocardiopatia hipertrófica. miocardlo-
gados (habitualmente 4-6 semanas). Se asocia colchicina 3 palla dilatada) y dos cardiopatías "derechas" (hipertensión
meses para prevenir recurrencias. pulmonar y pericarditis constrictiva). Nos quedaremos. evi-
dentemente, con las cardiopatías derechas, que son las que
Respuesta: 5 tienen como síntoma típico la ascitis. En cuanto a la respues-
ta correcta, es la pericarditis constrictiva la que se asocia

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típicamente a ascitis recidivante. rebelde al tratamiento, y elevada con un seno ·x· profundo, es decir, con las carac-
que suele ser desproporcionada para el grado de edemas terísticas c1inicas típicas de un paciente con taponamiento
periféricos (en miembros inferio res) del paciente. cardiaco, por lo que debemos sospechar una pericarditis que
se ha complicado con derrame pericárdico que ha progresado
Respuesta: 5 hasta provocar un taponamiento cardiaco. En una pericardi-
tis constrictiva el pulso venoso seria en forma de ·W· con
senos tanto ·x· como .y. profundos.
La duda razonable seria pensar en la posibilidad de un
MIR 2013 paciente que haya sufrido miopericarditis y que haya evo-
84. ¿Que alteración ecocardiográfica es sugestiva de lucionado hacia una miocardíopatía dilatada, que también
taponamiento cardiac07 podría presentar disnea, taquipnea, hipotensión arterial y
PVY aumentada, pero la presión venosa no mostrarla un
1 AlternanCIa eléctrica. seno ·x· profundo, tipico del taponamiento.
2. AlternanCIa mecánica.
3. Colapso diastólico de cavidades derechas. Respuesta: 5
4. Colapso Slst6lico de cavidades derechas.
5 Colapso sist61k:o de cavidades izquierdas.

MIR 2011
El colapso telediastólico de la aurícula derecha y el colapso 6. Pregunta vinculada a la imagen n.· 3.
diastólico del ventriculo derecho son, probablemente, los
signos ecocardiográficos más frecuentes en relación con el la siguiente prueba a realizar debe de ser:
taponamiento cardiaco. Traduce la presencia de un aumento
Asociada a la pregunta S, con el enunciado siguien-
de la presión intrapericárdica por encima de la presión de las te: Un paciente de 38 años sin antecedentes de
cavidades derechas en diástole, momento en el que el volu· interés acude al Servicio de Urgencias aquejando
men del ventrículo derecho es mayor. La alternancia eléctrica dolor torácico epigástrico y disnea. En la explora-
es un signo electrocardiográfico típico de del derrame peri- ción fisica destaca un paciente intranquilo, sudoro-
cárdico severo, curse o no con taponamiento. La alternancia so, con presión arterial de 105160 mmHg y frecuen-
mecánica consiste en la sucesión de latidos fuertes y débiles, cia cardiaca de 1201pm. Una imagen del ecocardio-
y clásicamente se asocia a insuficiencia cardiaca en fases grama practicado se muestra en la figura 3. ¿En qué
avanzadas. fase del ciclo cardiaco está congelada la imagen?

1. Solicitar una anglogratra coronarla urgente.


Respuesta: 3 2. Solicitar una tomografla aXial computa"zada.
3 Medir la presión arterial en inspiraCIÓn y espiraCIón.
4. Solicitar mugla cardiaca urgente.
5. El paciente no necesita más pruebas y puede ser dado
de alta.
MIR 2012
53. Un paciente con antecedentes de cuadro febril
y dolor torácico acude al hospital con disnea y
taquipnea. En la exploración fisica las cifras de pre- En la imagen velamos derrame pericárdico, de moderada
sión arterial están bajas, la presión venosa yugular cuan tia, en un paciente del que sólo sabemos que aqueja
está elevada con un seno · X· descendente profun- dolor abdominal y malestar general, encontrándose con
do y tiene pulso paradójico. LQué patologia debe TA en el límite inferior de la normalidad y con taquicar-
sospechar7
dia sinusal. Lo primero a determinar es si el paciente se
1. Cardlopatla Isquémica_ encuentra en situación de taponamiento cardiaco o no, para
2 Miocardiopatia dilatada. instaurar el tratamiento necesario. El pulso paradójico está
3. Estenosis valvular a6rtICa severa. presente en casi el 100% los pacientes taponados (recordar
4. PericarditiSconstrictiva. que no todos los pacientes con pulso paradójico sufren un
5. Derrame pe"cárdlCo con taponamiento cardiaco. taponamiento, existen otras causas). Para ello debe medirse
la TA en inspiración y en espiración (respuesta 3 correcta).
Un descenso en la TAS mayor de 10 mmHg durante la inspi-
Caso clínico fácil en el que se nos plantea el diagnóstico dife- ración define el pulso paradójico.
rencial de un paciente con dolor torácico. Dados los antece-
dentes de cuadro febril. debemos sospechar un antecedente Respuesta: 3
infeccioso y por tanto un posible cuadro de pericarditis.
Dicho paciente acude ahora a urgencias con disnea, taquip-
nea, hipotensión arterial y presión venosa yugular (PVY)

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MIR 2009 Tema 13. Cardiopatías congénitas


33. las alteraciones del electrocardiograma tipicamen-
te diagnósticas de la pericarditis aguda obligan a
plantearse el diagnóstico diferencial con una de las
sigu ientes entidades clinicas. Indique cuál:

1 Estenosis valvular aórtICa.


2. Infano agudo de miocardIO.
MIR 2019
175. Muchacho de 15 años de edad, afecto de una caro
diopatia congénita tipo comunicación Intera uricular
ostium secundum, con cortocircuito izquierda-dere-
cha hemodinámicamente significativo. ¿Cuál de los
siguientes hallazgos apoyaría el diagnóstico?
B
3. Enfermedad de Ebsteln.
4. TransposICión corregida de los grandes vasos.
5. Insuficiencia aórtica aguda. 1. Presencia de cianosis.
2. Soplo Sistólico de eyecClón pulmonar y desdobla·
miento amplio y fiJO del 2° R.
3. Cifras de presión arterial diastólica cercanas a O.
Pregunta fácil Yque no podemos permitimos fallar. Cuando 4. Ausencia de pulsos en extremidades Iníeflores.
nos encontremos en el MIR con un paciente con dolor
torácico y elevación del ST, debemos centramos en tres
posibles entidades:
o IAM: elevación del ST convexa hacia arriba, localizada ge· Pregunta clásica que se contesta utlizando un mantra habi·
neralmente en una zona (respuesta 2 correcta). tual de las cardiopatías congénitas en el MIR: los pacientes
o Angina de Prinzmetal: dolor en reposo, nocturno. La ele· con ClA presentan desdoblamiento amplio y fijo del segundo
vación del ST revierte con vasodilatadores (nitratos, p. ej.). ruido. Además, existirá soplo eyectivo pulmonar por hipe-
Su tratamiento son los calcioantagonistas. raflujo. La cianosis aparece en casos de inversión del corto-
o Pericarditis aguda : elevación del ST difusa (en todas las circuito (derecha·izquierda): sfndrome de Eisenmenger. La
derivaciones), cóncava hacia arriba ("en colgadura"). Otro opción 4 se observaria en pacientes con coartación de aorta
dato, especifico y más precoz, es el descenso del segmento severa, y la opción 3 es una ínvención.
PRo
Respecto al resto de opciones que nos plantean: Respuesta: 2
o En la enfermedad de Ebstein el patrón del ECG es una
sobrecarga de cavidades derechas, a veces con sfndrome de
Wolf-Parkinson·White asociado.
o En la estenosis aórtica se aprecian signos de hipertrofia
ventricular izquierda, a veces acompañados de bloqueos MIR 2017
AVo de rama. 174. Niño de 9 años que acude a consulta por fatiga -
o En la insuficiencia aórtica aguda no suelen existir sig- bilidad y disnea de esfuerzo progresiva. Al nacer
nos de sobrecarga ventricular izquierda, pues no ha dado se le había descubierto un soplo cardiaco, pero no
acudió a revisiones. En la exploración fisica la cara
tiempo a que el corazón se adapte a esta alteración. y las manos están rosadas, mientras que las extre-
o En la transposición de grandes vasos corregida (a la
midades inferiores están cianóticas. ¿Qué anomalía
transposición de aorta y arteria pulmonar se asocia una explicaría estos hallazgos?
inversión ventricular, de manera que no existen las altera-
ciones hemodinámicas que sf están presentes en la transpo- 1. Tetrología de Fallo!.
sición de grandes vasos aislada, pues la sangre oxigenada 2. ComunICación interventricular con hipenensión pul-
procedente de las venas pulmonares sf alcanza la aorta, monar.
que en este caso nace del VD) pueden observarse diver· 3. Ductus artefloso persistente con srndrome de ElSen-
sos grados de bloqueo, asi como alteraciones en la.s ondas menger.
4. CoartaCión de aona.
derivadas de la inversión ventricular (ausencia de onda Q
en precordiales izquierdas, patrón qR o QS en precordiales
derechas.... ).
Pregunta trampa en la que hay que leer dos veces para no
Respuesta: 2 fallar. Ante un niño con c1fnica cardiológica y diferencias
entre brazos y piernas la mente puede dirigimos ante una
coartación de aorta. Pero iojO!, la coartación de aorta se
manifiesta, en el niño mayor, como hipertensión arterial,
y las diferencias entre brazos y piernas se encuentran en
las cifras de PA y la intensidad de los pulsos. En cambio, el
niño de la pregunta tiene clíníca de insuficiencia cardiaca,
y las diferencias entre brazos y píemas son de coloración.
Tiene cianosis, luego entre las opciones debemos elegir
una cardiopatía cianógena. Las cardiopatías cianógenas
que nos presentan son la tetralogfa de Fallot y la situación

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de Eisenmenger. La tetralogía de Fallot se manifeslilrla con Pregunta teórica sencilla sobre la clasificación de las cardio-
crisis de cianosis con el llanto durante la lactancia (no pasa patías congénitas. Las cardiopatías congénitas que tienen
desapercibida hasta la infancia, como en este caso). Por • agujeros' implican un shunt que produce sobrecarga de
ello, nos quedamos por descarte con el ductus arterioso volumen. Así, para seleccionar la cardiopatía sin sobrecarga
en situación de EisenmengeL la situación de Eisenmenger de volumen, debemos elegír la que no tenga un • agujero' :
peude aparecer en cualquier cardiopatía congénita con shunt la coartación de aorta, que es una cardiopatía con flujo
izquierda-derecha (ClA, ClV, ductus arterioso persistente ... ) pulmonar normal. El ductus arterioso persistente es como si
que dejamos evolucionar a su suerte; llega un momento fuera un agujero entre la aorta y la arteria pulmonar, aunque
que el hiperaflujo pulmonar genera hipertensión pulmonar en vez de un agujero sea un conducto que debído a una
severa e irreversible y el sentido del shunt se invierte a diferencia de presiones produce un flujo de sangre desde la
derecha-izquierda, convirtiendo la cardiopatía en cianótica. aorta hasta la arteria pulmonar (cuando las resistencias pul-
la cllnica es de hipertensión pulmonar (disnea y fatiga bilidad monares bajan). Por otra parte, por técnica de examen fijaos
con los esfuerzos) y el pronóstico es malo. En dicha situa- que la opción 3 incluye a las opciones 1 y 2, luego no podrla
ción, está contraindicado el cierre del defecto que motivó el ser ninguna de esas 3 opciones la correcta: sólo deberíamos
problema. Como curiosidad del ductus arterioso persistente dudar entre la 4 y la 5.
en situación de Eisenmenger, como el ductus comunica la
arteria pulmonar con la aorta distalmente a la salida de la Respuesta: 4
subclavia, la cianosis aparecerá en los territorios distales a
la subdavia (abdomen y piernas); en la cabeza y brazos no
habrá cianosis.
MIR 2014
Respuesta: 3
25. Pregunta vinculada a la Imagen n.· 13

Niño de 12 años que acude a consulta de Pediatrla


de Atención Primaria por cuadro de fiebre, vómi-
MIR 2016 tos, dolor abdominal y diarrea. En la auscultación
149. Ante un recién nacido con una cardiopatía congéni- cardiopulmonar presenta soplo sistólico eyectivo 111
ta sin plétora pulmonar pensaría en: VI en foco pulmonar con segundo ruido desdoblado
fijo, siendo el resto de la exploración física normal.
1. Comunicación Interventricular. Para la valoración del soplo el pediatra le realiza un
2. Tronco arterioso persistente ECG que se muestra a continuación. En relación con
3_ AtreSIa tflcus prdea. la interpretación del mismo, indique a continuación
4. Ductus arterioso. la respuesta correcta:

1. Es un EC G normal.
2. Presenta un bloqueo aunculoventflcular de pnmer
Pregunta sencilla y teórica sobre las cardiopatías congénitas. grado como única alteraCión.
Las cardiopatfas con shunt izquierda-derecha cursan (on 3. Presenta un eje deJQRS extremo izquierdo.
plétora pulmonar, y aquéllas con shunt derecha-izquierda 4. Presenta un eje del QRS desviado hacia la derecha con
con hipoaflujo pulmonar. La comunicación Interventrkular, patrón rsR·.
el truncus y el ducIUS arterioso persistente tienen shunt S. Hay signos claros de hipertrofia ventricular izqUierda.
izquierda-derecha (plétora), mientras que una atresia tricús-
pide dará obligatoriamente hipoaflujo pulmonar. Nos presentan un caso cllnico en el que la frase • desdobla-
miento fijo del 2R' ya nos indica la patología que tiene el
Respuesta: 3 paciente (comunicación Interauricular -CIA-). Nos piden en
esta pregunta interpretar el ECG: ritmo sinusal a unos 100
Ipm, con PR discretamente prolongado (en torno a 200 ms),
QRS ancho con morfologla de bloqueo de rama derecha
MIR 2015 (patrón rSR' en Vl y presencia de onda S ancha en V6) y eje
169. LCuál de las siguientes cardiopatlas congénitas NO desviado a la derecha (complejos QRS predominantemente
se considera como cardiopatla que produce sobre- negativos en I y positivos en aVF). No hay anomalías en la
ca rga de volumen? repolarización (en presencia de bloqueo de rama derecha
puede haber T negativa en V2 y es normal). Así, la respuesta
1. Comunicación IOterauncular. correcta es la 4: rSR' (bloqueo de rama derecha) y eje derecho.
2. Comunicación Interventricular. Estos hallazgo son típicos de la ClA ostium secundum, mien-
3_ Defectos del tabique aurlculo-ventncular. tras que en la CIA ostium primum también hay bloqueo de
4. CoartaCión de la aorta rama derecha pero el eje suele estar desviado a la izquierda.
S. Conducto arterioso persistente.
Respuesta: 4

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MI R 2014
26. Pregunta vinculada a la imagen n.· 13

¿Cuál sería la sospecha del pediatra y qué otras


Pregunta sencilla. Puede parecer un caso enrevesado, pero se
trata de una paciente con una cardiopatía congénita (" soplo
en la infancia "), y en el enunciado nos dan una información
definitiva: la presencia en el MIR de un desdoblamiento
B

pruebas complementarias se le realizarían para


confirmarl07 amplío y fijo del segundo tono cardiaco es sinónimo de
comunicación interauricular. El resto de datos concuerdan
t. Sospecharla un soplo Inocente y no le haria más pruebas. con dicha sospecha: hay un soplo sistólico pulmonar por
2. Dado que presenta un hemlbloqueo anterio< Izquoerdo hiperaflujo, no hay cianosis (es una cardiopatla no cianógena
podrfa tratarse de un canal aunculoventricular parcial a menos que se desarrolle hipertensión pulmonar), y en el
(ClA ostium prrmun y e/eh mitral) por lo que se le rea- ECG hay bloqueo de rama derecho y eje eléctrico del QRS
lizarlan una Rx lórax y un ecocardlograma.
3. Dado que presenta un eje derecho y un patrón rsR' desviado a la derecha (>90").
podrla tratarse una comunICaCión onterauncular tipo
ostlum secundum y se le realozarfa una Rx tórax y un Respuesta: 4
ecocardlograma para confirmarlo.
4. SerIa preciso plantear la implantación de un marca-
paso.
5. Como eXisten datos de hipertrofoa ventriculo IzqUierdo MIR 2013
le realozarfa estudio familiar para descartar miocardio-
patla hipertrófica. 158. A un adolescente asintomático se le practica un ECG
que muestra ritmo sinusal y bloqueo de rama dere-
cha. En la exploración física se ausculta un segundo
ruido desdoblado y en la radiografia de tórax se
El cuadro dinico induye una de esas frases que implica, nada objetiva un arco pulmonar prominente. ¿Cuál seria
más verla, una patologla concreta en el MI R: "desdoblamien· su sospecha diagnÓstica7
to fijo del 2R" es sinónimo de comunicación interauricular
(ClA). Además, es tlpico auscultar un soplo pulmonar por t . Telralogla de FalloL
2. Estenosis pulmonar.
hiperaflujo, como nos indican en el enunciado. La ClA ostium 3. ComunocaClón Interauncular.
secundum es la más frecuente, y además se asocia tlpicamen- 4. Persistencia de ductus arterial.
te en el ECG a eje eléctrico desviado a la derecha (como es 5. ComunicaCIón onterventncular.
nueslro caso), mientras que en la CIA os/ium primum el eje
está desviado tipicamente a la izquierda. En cualquier cardio·
patla congénita, las pruebas diagnósticas iniciales a realizar
son ECG, radlografla de tórax y ecocardiograma (esta última Caso típico de CIA con sobrecarga de cavidades derechas
es la prueba que proporciona el diagnóstico de certeza). (BRO en ECG), hiperaflujo pulmonar (pléto<a en radiograffa
de tórax, aunque aqul lo que nos indican es un arco pul-
Respuesta: 3 monar prominente) y desdoblamiento del segundo tono. En
la estenosis pulmonar y la tetralogía de Fallot puede existir
desdoblamiento del segundo tono, pero en la radiografía
de tórax presentan hiperdaridad por déficit de flujo. La ClV
cursa con plétora pero con soplo paraestemal izquierdo, sin
MIR 2014 desdoblamiento del segundo tono y con sobrecarga biventri-
64. Mujer de 45 años, con antecedentes de soplo car- cular. El ductus persistente tambíén causa plétora pulmonar,
diaco detectado en edad pediátrica. Ingresa en el acompañada de soplo continuo "en maquinaria" (de Gibson).
Servicio de Urgencias por cuadro de palpitaciones,
cansancio fácil y edemas ma leolares. La explora- Respuesta: 3
ción física pone de manifiesto ausencia de cianosis.
Saturación de OxIgeno por pulsioxlmetro 97 %. TA:
120/80 mm Hg. Ritmo cardiaco irregular a 100 Ipm.
Soplo sistólico eyección (2/6) en foco pulmonar. 2.·
R desdoblado, ampl io y fijo. No estertores. Ugera MIR 2012
hepatomegalia (2-3 cm). Ugeros edemas maleola-
res. ECG: arritmia completa por fibrilación auricular 134. Para confirmar la sospecha d lnica de cardiopatla
a 100 Ipm. AQRS: +120· . Trastorno de conducción congénita en un niño, usted solicitaría:
de la rama derecha del haz de His. ¿Cuál es su orien-
tación diagnÓstica7 t. La realización de una TC o RM.
2. Basta con anamneslS y exploración dlnlCa
t. Comunicación onterventncular. 3. Es necesario realizar un ECG de 24 horas (Holter).
2. Estenosis aórtica. 4. ReqUiere un catetensmo cardiaco y la anglograffa son
3 Estenosis mitral ImpreSCIndibles.
4. Comunicación Interauncular. 5. Una Rx Tórax, el ECG y la Ecocardlografla en 20.
5 Conducto artenoso persistente.

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MIR 2009
Las cardiopatías congénitas son enfermedades estructurales 187. Niña de 10 años con hipertensión arterial sistémica,
del corazón. La primera prueba a realizar seria un ecocardio· ausencia de pulso arterial periférico en extremi-
grama transtorácico (En). El ecocardiograma es la prueba dades Inferiores y soplo sistólico en región inte-
de elección en los pacientes con cardiopatia congénita con· rescapular. LCuál de las siguientes afirm aciones es
firmada o sospechada. La simple anamnesis y exploración FALSA?
flsica no nos confirmarlan el diagnóstico, ni tampoco un ECG
o radiografia aislados. La TC o la RM cardiaca aportan mayor , . La Rx de Tórax puede presentar muescas costales.
información estructural y funcional pero se hacen de manera 2. El diagnóstico se efectuará medIante Ecocardlograffa
adicional al ETT solo en aquellos casos en que se precisa 2D-Doppler color ylo RM.
3. La paCIente padece una CoartaCIón de Aorta .
información que el ETT no aporta completamente, debido a
4. El tratamiento de elección es médICO (hlpotensores).
que están menos disponibles, son radiantes (Te) o precisan 5 Se asocia frecuentemente a S. de Turner.
sustancias con riesgo de toxicidad (contraste yodado en TC
y gadolinio en RM). El cateterismo puede ser también útil si
se sospecha especificamente una anomalla de las arterias
coronarias o para determinar presiones y saturaciones de las Nos encontramos ante un caso dlnico de una de las cardio-
cavidades cardiacas y grandes vasos, pero no como prueba patías congénitas más preguntadas, la coartación de aorta
inicial de diagnóstico de cualquier cardiopatla congénita. (respuesta 3 correcta). Se suele detectar en la edad adulta,
ante la presencia de hipertensión arterial, salvo que sea
Respuesta: 5 una coartación critica, en cuyo caso el diagnostico se rea-
liza cuando el ductus se cierra ya que suele producir shock
cardiogénico. En la exploración, los pulsos femorales están
ausentes o muy disminuidos, existiendo una diferencia de
20 mmHg con los pulsos de miembros superiores. Además,
MIR 2010 existe un soplo mesosistólico en el área aórtica y región
171 . Una niña de 12 años en un estudio cardiológico pre- interescapular_Existe desarrollo abundante de la circulación
vio a ser federad a para jugar al baloncesto es diag- colateral. La radiografía de tórax puede mostrar el signo
nosticada de comunicación interauricular. Indique
de Roesler, que son muescas en el reborde inferior costal,
la respuesta correcta:
que aparecen por protrusión de las colaterales de la aorta
1. El tratamiento corrector es únicamente quirúrgico. (respuesta 1 correcta). El diagnóstico de elección nos lo da la
2. PrecIsa profllalOs de la endocardItis bacteroana en las arteriografía, pero también es útil la ecocardiogratra o la RM
situaciones de nesgo. (respuesta 2 correcta). La coartación está a.sociada con mul-
3. Para su dIagnóstICo es ImprescindIble la reaIozación de titud de patologlas, entre las que cabe destacar el slndrome
un cateterismo cardiaco. de Turner (respuesta 5 correcta), aneurismas en el polígono
4 La sontornatologfa cllnlCa tard fa consiste en hiperten- de Willis o válvula aórtica bicúspide.
sión pulmonar, arritmIas aunculares e insuficiencia car- El tratamiento de elección es quirúrgico en esta edad,
dIaca.
reservándose la angioplastia percutánea con balón para
5. Es más frecuente en el sexo mascuIono.
casos urgentes neonatales y algunas reestenosis postquirúr-
gicas (respuesta 4 falsa), algo ya preguntado en examen MIR
de años anteriores.
Veamos las opciones una por una:
1. Actualmente el tratamiento corrector de la ClA también Respuesta: 4
puede realizarse mediante técnicas percutáneas de car-
diologla intervencionista: implante de un dispositivo de
cierre por cateterismo (respuesta 1 falsa).
2. La profilaxis de la endocarditis bacteriana sólo está in-
dicada, ante procedimientos dentales de riesgo, en pa- Tema 14. Enfermedades de las venas y linfaticos
cientes con válvulas protésicas (o material protésico de
reparación valvular), antecedentes de endocarditis previa,
y cardiopatias congénitas cianóticas no corregidas (o co- MIR 2019
rregidas con material protésico en los 6 primeros meses, 223. Mujer de 34 años, fumadora, sin antecedentes de
o si persiste shunt residual tras la corrección). interés ni toma de anticonceptivos, que acude a
3. El diagnóstico es ecocardiográfico. urgencias por presentar dolor en la pierna derecha
4. Respuesta correcta: a la larga puede producirse un sin- de varias horas de evolución. La paciente refiere
que está de vacaciones y ha estado paseando por
drome de Einsenmenger, con inversión del shunt por la ciudad todo el dia_ En la exploración tisica sólo
aumento de las resistencias vasculares pulmonares (hi- destaca la presencia de hinchazón en la región de
pertensión pulmonar), cianosis e insuficiencia cardiaca. la pantorrilla. Está preocupada porque una amiga,
5_ Es más frecuen te en mujeres. que es médico, le ha sugerido que puede ser una
trombosis. ¿Cuál debe ser su proceder diagnóstico?
Respuesta: 4

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Dada la potencial gravedad de la enfermedad trom- MIR 2009


boemb6l1c,l venosa y tratándose de una paaente Joven 37. En re lación con la trombosis venosa de miembros
hay que asegurarse que no tiene nada mediante la inferiores. ¿cuál de las siguientes afirmaciones es
realización de un eco-doppler. FALSA?
2 L3 paciente tiene una probabilidad preVIa baja en base
a la hlstona y los hallazgos en la exploraCiÓn. por lo , . En los pacientes smtomáticos. el edema y dolor son
que lo más adecuado es realizar una determinaCión de frecuentes.
dlmeros D. que. de ser negativos. descartarlan la pre- 2. El signo de Homans es ,"especffico.
senoa de una trombosis venosa sin requerir pruebas 3 L3 elevación en sangre del dfmero-D es especifico.
adiCIOnales. 4. Puede confundirse con la rotura de un qUiste popllteo.
3. Al no estar inmovilizada la probabilidad cllnica de pre- 5. L3 dilatación de las venas superfiCiales puede ser otro
sentar una trombosIS es muy baja. asl que no requiere signo de tromboSIS venosa.
estudios adicionales
4. En todos los paCientes en los que se sospeche una
tromboSIS venosa aguda hay que realizar de forma ur-
gente una determinación de dlmeros-D para el diag-
Pregunta sencilla sobre un tema poco preguntado dentro de
nóstICo.
cardiologla.
• Respuesta 1 correcta: el dolor y los signos de inflamación
(edema. rubor. calor•...). son los slntomas más frecuentes
Pregunta de dificultad intermedia. Se trata de un caso clínico que aparecen en los pacientes.
de baja probabilidad pre·test de tener trombosis venosa • Respuesta 2 correcta: el signo de Homans (dolor en la pan-
profunda (TVP): mujer joven sin factores de riesgo. con dolor torrilla con la flexión dorsal del pie). es inespecifico y ade-
aparentemente mecánico. tras ejercicio fisico. y con explo- más poco útil por no estar siempre presente.
ración física poco sugerente (tan solo presenta hinchazón • Respuesta 3 falsa: la elevación del dimero·O es inesped-
en la pierna. no se indica que tenga calor o rubor local). El fica. Se trata de un producto de degradación de la fibrina
diagnóstico de la TVP se basa en la clinica. la determinación y su presencia sólo indica que se ha dado una fibrinóllsis
de O-dímeros y la ecografía. En este caso. en el que la proba- después de un proceso trombótico. Sus niveles plasmáti·
bilidad pre·test es baja. la mejor prueba complementaria es cos están elevados en la trombosis venosa profunda. pero
una determinación de O-dimeros. por su alto valor predictivo también en el TEP (recuerde que su determinación es una
negativo. La ecografla se realizaria de entrada en casos de prueba de alto valor predictivo negativo. es decir. que si
alta probabilidad pre·test. no está presente ante una sospecha clinica baja nos des-
carta el lEPo pero si aparece no nos lo confirma). disección
Respuesta: 2 aórtica (donde también tiene elevado valor predictivo).
neoplasias. infartos. coagulación intravascular diseminada
(CID). traumatismos. patologia hepática. etc.
• Respuesta 4 correcta: la rotura de un quiste popliteo o de
Baker (acumulación de liquido sinovial en el hueco popll·
MIR 201 8 teo) puede confundirse en ocasiones con una trombosis ve-
74. La localización más frecuente de la trombosis ven o- nosa en miembros inferiores. pues también cursa con dolor
sa profunda es: ysignos inflamatorios.
• Respuesta 5 correcta: una trombosis venosa puede cursar
,. Plexos venosos de los músculos sóleos.
con dilatación de las venas superficiales al transmitirse la
2. Sector femoral en el muslo.
3. Sector iliaco. presión por una válvula dañada.
4. Vena cava Infenor.
Respuesta: 3

la localización más frecuente de la trombosis venosa profun-


MIR 2009
da es la pantorrilla (plexos venosos de los sóleos). No obstan-
236. ¿Cuál de las siguientes venas no pertenece al terri-
te. la pregunta es impugnable. dado que distintas series indi-
torio venoso profundo?
can que la localización más frecuente es el territorio femoral
superficial (en el muslo). Esto es asl. de todos modos. porque 1. Safena Interna.
dicha localización es la más frecuentemente diagnosticada 2. Femoral superficial.
con ecografia. La ecografia vascular detecta con buena sen- 3. Femoral común.
sibilidad trombos en la ingle (territorio femoral) o el hueco 4 . IIfaca.
popliteo. pero en las pantorrillas es más dificil. Además. los 5. Peronea.
trombos limitados a las pantorrillas pueden ser subclínicos.

Respuesta: 1

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1. Seguir con el masaje cardiaco y aislar la vfa aérea me-


Las venas del territorio venoso profundo recogen la sangre diante IntubaCl6n orotraqueal.
de los músculos y huesos. que constituye el 80% del retorno 2. ConsegUIr un acceso venoso para administrar adrena-
venoso de los miembros inferiores. Las venas superficiales lina.
contienen la sangre del tejido celular subcutáneo y tegumen· 3. Cargar el desfibrilador y aplicar una descarga para con-
tos y engloban la safena interna y externa. La safena Interna tinuar Inmediatamente con el masale cardiaco.
nace en la cara interior del pie y continua por la cara interna 4 . AVIsar al centro coordinador de emergenCIas para que
de la pierna hasta desembocar en la ingle. en el cayado de la os envfen ayuda.
safena interna (en el triángulo de Scarpa). La safena externa
nace en el borde externo del pie y sigue un trayecto posterior
hasta desembocar en el hueco popllteo. en el cayado de la El ECG de la imagen muestra una tira de ritmo de taquicardia
safena externa. ventricular polimórfica que impresiona una torsión de puntas
(aunque con sólo una tira de ritmo es diffcil asegurarlo).
Respuesta: 1 que es equivalente de fibrilación ventricular. Los ritmos
desfibrilables son la fibrilación ventricular y la taquicardia
ventricular sin pulso; la desfibrilación debe realizarse lo más
precozmente posible. considerándose la maniobra primordial
en la secuencia de actuadón. incluso por delante de las com-
Tema 15. Reanimación cardiopulmonar (RCP) presiones torácicas.

Respuesta: 3
MIR 2019
224. Un niño de 3 años ha sufrido un atropello y se
encuentra en parada cardiaca. Tras el inicio de la
reanimaci6n cardiopulmonar se canaliza una vía
intraósea. ¿Qué medicación debe administrar en MIR 2016
primer lugar?
63. Mientras realiza la anamnesis a un paciente que
consulta por dolor torácico en un Servicio de
1. Adrenalina porque es el f~rmaco Inicial de elección en Urgencias. éste pierde la conciencia. usted le esti-
todas las paradas cardiacas. mula y no responde. le abre la vía aérea y com-
2. Atropina porque en los niños el ntmo electrocard log r~ . prueba que el paciente no respira y no le encuentra
fico m~s frecuente es la bradicardia. el pulso carotideo. Tras pedir ayuda. ¿cuál es la
3. Bicarbonato para compensar la aCIdOSIS. siguíente maniobra que debería realizar?
4. Amlodarona porque lo m ~s probable es que tenga una
fibnlaCl6n ventricular. 1. Compresiones tor~Clcas .
2. Golpe precordial.
3. VentilaCIones de rescate.
4. IntubaCl6n oro-traqueal.
Pregunta sencilla. La adrenalina es el fármaco de elección en
la PCR de cualquier causa. y sea cual sea el ritmo cardiaco.
En ritmos no desfibrilables se administra desde el principio.
y en ritmos desfibrilables desde el tercer choque (si no es Pregunta fácil sobre resucitación cardiopulmonar. Tras com-
efectivo). probar que el paciente no responde. se abre la via aérea y
se observa si respira. Si respira. se le coloca en posición de
Respuesta: 1 seguridad y se pide ayuda. Si no respira. se pide ayuda (y un
desfibrilador) y se comienza con RCP básica con prioridad de
las compresiones respecto al ias ventilaciones.

Respuesta: 1
MIR 2018
30. Pregunta vinculada a la imagen n.030.

Es tu primera guardia como médico de emergencias


en una UVI móvil y asistes a un hombre de unos 50 MIR 2015
años que acaba de desplomarse al suelo bruscamen- 52. Las intervenciones que contribuyen al éxito tras
te_Cuando le exploras el paciente está inconsciente una parada cardiaca ocurrida en la calle se denomi-
y no respira. Has comprobado que tampoco tiene nan "cadena de supervlvencia"_¿Cuál de las siguen-
pulso por lo que comienzas a real izar compresiones tes opciones conforman el orden adecuado de sus
torácicas y ventilaciones a un ritmo 30:2. Uno de tus eslabones?
compañeros del equipo sanitario ha colocado las
palas del monitor-de,fi brilador y en la pantalla del 1. Desfibnlaci6n inmediata. Pedll ayuda. Maniobras de
monitor aparece la imagen que se muestra. ¿Qué soporte vital. Cuidados post-resucitaci6n.
actuación es la prioritaria en este caso? 2. Abnr la vra aérea. Pedll ayuda DesflbrilaCl6n. CUida-
dos post-resucitaet6n.
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3. Compresiones tor~Clcas inmediatas. DesfibrilaClón y
soliCItud de ayuda . CUidados post-resucitaCión. La amiodarona se debe administrar en la PCR en un ritmo
4 VentilaCión boca a boca . Compresiones torácicas in- desfibrilable, si persiste la arritmia tras tres choques de desfi-
termitentes. Desfibnlaclón. SoliCitar ayuda. Cuidados brilación. Se administrará en bolo intravenoso. Si se objetiva
post-resucitación. taquicardia polimórfica se debe pautar sulfato de magnesio
5. ReconOCimiento precoz y pedir ayuda . ResuCltaaón intravenoso.
cardlopulmonar precoz. Desfibrilación precoz. Cuida-
dos post-resuCitación.
Respuesta: 1

La cadena de supervivencia es un diagrama que resume los


pasos a seguir ante una parada cardiaca. El primer eslabón MIR 2013
de la cadena (primer paso) es el reconocimiento precoz de 133. Un hombre de 50 años de edad acude por dolor
la situación de parada y pedir ayuda. El segundo eslabón torácico a Urgencias, A la llegada, sufre pérdida de
es la aplicación de RCP de forma precoz (compresiones! conciencia súbita. A la exploración, coma arreacti-
ventilaciones), evitando cualquier retraso para iniciar estas vo, ausencia de respiradón y de pulso. ¿Cuál es la
primera medida que debe tomar?
maniobras. El tercer eslabón es la desfibrilación precoz (a la
vez que se pide ayuda se debe pedir un desfibrilador, y en 1. Aislamiento de la vfa aérea mediante intubaCión oro-
cuanto haya un desfibrilador disponible se debe conectar al traqueal y ventilación con bolsa autohlnchable
paciente) . El cuarto y último eslabón son los cuidados pos- 2. IniCiar maniobras de reanimación cardiopulmonar bá-
teriores a la parada (traslado al hospital. hipotermia si está sICa durante 2 mln y posteriormente conexión al mo-
indicada, etc.). OIIor desfibnlador.
3. CanalizaCión de una vfa venosa penfénca para admi-
Respuesta: 5 nistrar adrenalina ,
4 . Desfibnlación inmediata con la máXima energra.
S. MOO!tonzaClón del ntmo cardiaco y desfibrilación SI
fibrilaCión ventricular o taqUicardia ventrICular.

Parada cardiorrespiratori a intrahospitalaria. Todas las opcio-


nes que nos presentan son posibles, pero nos preguntan cuál
es la primera medida a tomar. y sobre todas ellas, la desfi-
brilación precoz en caso de ritmo tipo FVITV es la de máxima
importancia por suponer mayor beneficio para el paciente
(opción 5 correcta). La opción 4 no es correcta porque sólo
se debe desfibrilar al paciente en caso de ritmo desfibrilable;
MIR 2013 si el paciente se encuentra en asistolia o disociación elec-
132. Un hombre de 58 años ingresa inconsciente en tromecánica no se debe dar choque. La opción 2 es dudosa
Urgencias en situación de parada cardiorrespirato- porque nos dice iniciar maniobras de RCP básica, lo cual es
rla, procediéndose de forma inmediata a la aplica- primordial, pero no hay que esperar 2 minutos a conectar
ción de maniobras de RCP ava nzada. Se objet iva en al paciente a un monitor sino hacerlo lo antes posible. La
el monitor Fibrilación ventricular (FV), por lo que se opción 3 es la menos importante de entre las previas ya que
realiza desfibrilación monofásica con carga de 300 canalizar la vfa para administrar medicación es importante
Julios. la FV persiste, motivo por el que se reini-
pero lo menos primordial. La opción 1 es importante pues
cian nuevos bucles de masaje cardiaco-ventilación.
¿Cuándo considera que está indicada la administra- la apertura de la vía aérea es relevante, pero la ventilación
ción de Amiodarona en este paciente7 nunca es lo primero y menos aún la intubación (se suele
realizar a mitad o al final de una RCP exitosa).
1. En caso de continuar la FV después del 3 .~ choque
desfibrilatorio. Respuesta: 5
2. Debe aplicarse desde el iniCiO en RCP avanzada,
cuando se detecte FV
3. Tras el primer choque desfibnlatono, en caso de per-
sistencia de la FV
4. No est~ IndICada su administraCión en RCP avanzada. MIR 2011
S. Sólo debe admlnistrar5e si se objetiva taquICardia ven-
229. ¿Cuál de las sig uientes afirmaciones NO es correcta
tricular polimorfa.
con respecto a la reanimación cardio-pulmonar
avanzada en el servicio de urgencias hospitalarias7

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1. Aun en caso de asistolia debe Intentarse desfibnlación


como pnmera opción. vaciones de miembros por orden (HHII·aVR·aVL·aVF) queda
2. La energia iniCIal recomendada para desfibnlar con un la siguiente regla mnemotécnica: " PeNeNeDaPeNa". La
desfibnlador blf~slCo es de 150·200 J Yde 360 J con repolarización tiene alteraciones secundarias a la presencia
uno monofásico. de bloqueo de rama derecha. (T negativa en l·aVL y Vl ·V3).
3. la adrenalina continúa siendo la catecolamlna de
elección para el tratamiento de la parada cardiaca en Respuesta: 2
todos los ritmos.
4. La dosis de adrenalina por vla intratraqueal es de 3 mg
dilUida en al menos 10 mI de agua estéril.
5. En caso de que la fibrilaCIón ventncular/taqulCardia
ventricular persISta tras 3 choques, debe administrarse MIR 2016
un bolo de 300 mg de amiodarona.
172. Una chica de 18 años sufre una pérdida de con-
ciencia al regresar a su domicilio t ras una noche
de fiesta sin dormir. Ha notado un bre ve mareo, la
Pregunta desactualizada. El objetivo de la desfibrilación, han visto pálida y se ha caído. Ha tenido convul-
siones durante unos 10 segundos y se ha orinado.
mediante la administración de un choque eléctrico de alta
Se recupera en menos de un minuto, orientada y
energia no sincronizado, es " resetear" o detener un ritmo consciente de la situación. Vomita. Cuenta que el
presente, habitualmente fibrilación ventricular o TV sin pulso. año anterior tuvo un cuadro similar. ¿Si usted la
En caso de asistolia no hay ningún ritmo que ' detener", con atendiera en urgencias, cuál le parece la actitud
lo que no está indicada la administración del choque eléc· más adecuada?
trico, sino asegurar la ventilación, masaje cardiaco y admi·
nistrar bolos de adrenalina (opción 1 incorrecta claramente 1. Pensar en sincope vasovagal y dar el alta.
incorrecta). Antiguamente se usaba la v!a intratraqueal (a 2. Solicitar un lAC craneal e IniCIar tratamiento antlept·
través del tubo endotraqueal) en caso de ausencia de v!a léptlCo.
3. Solicitar analftlCa y remitirla a consulta del neurólogo.
venosa periférica. A día de hoy, la alternativa a la vía endo·
4 . Pensar en IntoxicaCIÓn etnlca aguda, hacerTAC craneal
venosa es intraósea. y puncIÓn lumbar y administrar tia mina IV.
Respuesta: 1

Nos presentan un caso clínico típico de síncope vasovagal.


Paciente joven que, tras una situación típica (depresión de
sueño; otras serian después de comer, en ambientes con
Tema 16. Sincope aglomeraciones y mucho calor, con la micción, con la tos ...),
tiene un sincope precedido por pródromos (sensación de
mareo) y recuperación rápida posterior. En este caso, si la
MIR 2018 exploración flsica es normal y el ECG también es normal (no
,. Pregunta vinculada a la imagen n.Ol . nos dan la opción de hacer un ECG), se puede diagnosticar
de sIncope vasovagal (cuyo diagnóstico es dlnico) y dar de
Un hombre de 82 años, con antecedentes de mio- alta con recomendaciones para evitar los sIncopes (tumbarse
cardiopat ia dilatada, acude a urgencias por sinco·
y poner las piernas en alto si nota los pródromos, y evitar las
pes recurrentes en la última semana. Se realiza un
electrocardiograma que muestra: situaciones desencadenan tes si es que las hay).

1. Bloqueo de rama derecha con hemibloqueo posterior. Respuesta: 1


2. Bloqueo de rama derecha con hemlbloqueo antenor.
3. Bloqueo completo de rama izqUierda.
4. Bloqueo de rama derecha.

MIR 2011
53. Paciente de 47 años de edad que consulta en el
Pregunta directa sobre interpretación de un ECG: ritmo Servicio de Urgencias por una pérdida brusca de
sinusal (P positiva en 1, 11, aVF), PR en tomo a 200 ms (limite conciencia. ¿Cuál entre los siguientes, t iene un
alto de la normalidad), QRS ancho (unos 4 cuadraditos: 160 mayo r ren dimiento diagnóstic07
ms) con morfología de bloqueo de rama derecha (positivo
en VI) y hemibloqueo izquierdo anterior. El hemibloqueo ,. Historia cllnlCa.
izquierdo anterior se define por la presencia de un eje 2. Electrocardiograma.
3. Registro Holter.
superior Izquierdo más allá de ·30". Para ello, el patrón de
4. Electroencefalograma.
QRS debe positivo en l·aVL y negativo en IHII·aVF, en aVR 5. TC de cr~neo.
da igual: si leemos "Pe" cuando el QRS es positivo, "Ne"
cuando es negativo y "Da" cuando da igual, leyendo las deri·

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Efectivamente, en la valoración del sincope es fundamental


la historia dínica: en qué situación se ha producido, si ha
habido desencadenante o síntomas previos, la situación pos'
terior, el tiempo de recuperación. ete. En concreto debe alar-
mamos el síncope de perfil cardiogénico (aquel secundario a
cardiopatfa), en el que se produce una pérdida de conciencia
de forma brusca y sin sintomas previos, en relación al ejerci-
cio o con el decúbito, asociado a palpitaciones, con recupera·
ción inmediata a los pocos minutos y sin periodo postcritico.

Respuesta: 1

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=F Dermatología =1=
Au/ores: José María Off.z Salolador. He u <k Valencia (Valencia). Ana María Delgado M~rquez. H U 12 <k Oc/ubrP (Madrid). Jara Va/tuMa
San/amarla. H e
U <k Valladolid (Va/lado/id)

Tema l. Generalidades Tema 2. Manifestaciones cutáneas de las


enfermedades sistemicas
MIR 2019
39. Desde el punto de vista anatomopatológico. un
granuloma es: MIR 2019
16. Pregunta vinculada a la imagen n.· 16.
1. Un agregado de hlsnocitos.
2. Un agregado de linfocitos. Pintor de 30 años que acude a urgencias por cuadro
3. Un agregado de células plasmáticas. de dolor abdominal a ompañado de parestesias en
4. SInónimo de telldo de granulaCIón. extremidades. En la xp oración fisica está agitado.
con presión art ' e 185/100 mm Hg y frecuen-
cia cardiaca d 120 pm. Se recoge una muestra de
orina (tubo) e añade un par de gotas de orina
la histología tlpica de un granuloma es un agregado de del pacie t a na solución de p-dimetilamino ben-
histiocitos. zaldehiílo CI (reactivo de Ehrllch) apreciándose
un 10 de coloración (tubo B)_Ante la sospecha

Respuesta: 1 el ~ Y en espera de la confirmadón diagnóstica.


. uat es la actitud terapéutica más correcta?

{/~O;. Administrar solUCIones glucosadas y hem arglna.to Lv.


~ 2. AdminIstrar edetato cálCICO dlsódico I.V.
MIR 2011 3. InICiar tratamIento con fenoxlbenzamida segUIdo de
21 . Pregunta vinculada a la imagen n.· 11 . labetalol.
4. IniCIar terapia de sustitución enzlmática con agalsi-
La imagen mostrada en la figura 11 corres!! dasa-alfa.
las piernas de una enferma de 45 años. Lit>
ción que mejor se adapta al tipo d le i
presenta seria:
Pregunta extremadamente dificil. Nos están contando un
1 Lesiones gomosas abiertas al e1<t~1'kl'( caso clínico de porfiria aguda intermitente. una enfermedad
2. leSIones papuloveslculosa poco frecuente que se caracteriza por dolor abdominal y otra
tosa. clinica acompañante más inespecífica como hipertensión.
3 Lesiones querat6slCa~ óbe taquicardia. alteraciones neurológicas y psiquiátricas. los
4 lesiones liquenifica~ niveles de porfobilinógeno en orina se elevan rápidamente
5. Se trata de lesiones verrucosas que son indICIO de una en las crisis. Se recomienda la medición de la actividad enzi-
evolUCIón prolongada.
mática y el mapeo de ADN para ayudar a confirmar el tipo
de porfiria aguda y faci litar la identificación de famili ares
Esta fotograffa muestra la imagen tlpica de una vasculitis. asintomáticos. pero podemos sospecharla tras observar un
cuya descripción dermatológica clínica típica es la de pápulas cambio de coloración en orina al añadir el reactivo de Ehrlich.
eritematovioláceas que no desaparecen a la vitropresión o como nos cuentan en la pregunta. la actitud más adecuada
púrpura palpable. es iniciar rápidamente tratamiento con hem arginato IV.

Respuesta: 2 Respuesta: 1

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MIR 201 9 y la lesión en la planta de los pies que puede obser-


73. Hombre de 37 años que acude a la consulta por varse en la figura . ¿Cuál le parece el diagnóstico más
presentar unas lesiones papulosas de disposición probable y/o actitud más adecuada?
arciforme, asintomáticas, en el dorso de la mano. El
dermatólogo no le da ninguna importancia, aunque 1 Buscarla lactares de inmunodepreslÓn. pues la lesión
para confirmar el diagnóstico le realiza una biopsia parece corresponder a una sarna noruega.
cutánea donde aparte de otros signos, se aprecia 2. La leSIÓn cutánea parece una callosidad en una zona
neerobiosis del colágeno. El diagnóstico más proba- de apoyo IISIOlóglCO, por lo que. de momento. no la
ble es: considerarla relacionada con la pérdIda del estado ge-
neral.
3. La lesión sugIere una forma palmo-plantar de psoriaSls.
1. Liquen plano. 4. Parece una forma de queratosls seborrelca dilusa aso-
2. Xantoma tuberoso. CIada a la edad.
3 SarcoldoSls cutanea. 5. SugIere una queratodermla plantar paraneopláslCa.
4. Granuloma anular.

Nos están describiendo la lesión típica que corresponde a un En la pregunta nos hablan de signos y sintomas de un sin-
granuloma anular. Recordad que la localización más tfpica drome constitucional (astení anorexia, pérdida de peso ... ),
es en el dorso de la mano. En la histologia encontraremos por lo que hay que sospec r un cuadro paraneoplásico. En
necrobiosis del colágeno. la imagen se observa a hip rqueratosis plantar, lo que nos
lleva definitivame arcar como correcta la opción 5.
Respuesta: 4
Respuesta: 5

MIR 2017
69. Mujer de 45 años de edad, con antecedentes de regunta vinculada a la imagen n.· 14.
xeroftalmla y xerostomla, que acude en julio del
2014 por presentar una erupción de lesiones erite- Supongamos que el paciente no refiere ningún
matosa.s anulare.s, de bordes más activos, en escot • antecedente familiar de Interés, nunca ha tomado
y parte superior de la espalda desde hace 15 di , drogas ilícitas ni recibe tratamiento médico habi-
coincidiendo con unas vacaciones en Menor a. tual. Una anaJltica realizada en una mutua privada
momento de la exploración observamos q muestra una anemia microdtica e hipocroma. una
nas de las lesiones tienden a resolverse función tiroidea normal, una serologla para el VIH
cicatriz. Tiene buen estado general el negativa y una determinación de arsénico también
exploración flsica es normal. ¿CUáOI es e negativa. La radiografla de tórax es normal. Para
más probable? proseguir el estudio se podrían realizar numerosas
1. Lupus eritematoso
2. Ti~a corporls.
SUba~G pruebas. ¿Cuál eree Ud_que nos podrla ayudar más
en este momento?

3. Parlona cutánea tard t.",. 1. Un aspirado de médula ósea.


4 Eritema anular centró Iod. 2. Un estudIOinmunológico completo con ANA. ANCA Y
complemento.
3. No harla más pruebas onmed,atamente y seguirla la
evolución clínICa durante un mes.
El lupus cutáneo subagudo se presenta tipicamente en 4. Una Ilbrogastroscopla.
mujeres jóvenes y zonas fotoexpuestas, a modo de lesiones 5. Una biopsia de la lesIón plantar.
eritematodescamativas con borde anular sobreelevado, que
resuelven sin dejar cicatriz.
Aun sin saber a qué cuadro pertenece el caso descrito, nos
Respuesta: 1
dicen que el paciente presenta anemia microcltica, por lo que
la primera prueba a realizar sería una endoscopia. Además,
sabemos que la queratodermia palmoplantar paraneoplásica
suele asociarse a neoplasias de vías aéreas o digestivas altas.
MIR 2015 lo que encaja perfectamente con la respuesta 4. donde nos
27. Pregunta vinculada a la imagen n.· 14. indica solicitar una fibrogastroscopia. La histologia es ines-
peclfica y el resto de respuestas no nos aportan información
Un hombre de 68 años consulta por una pérdida del relevante.
estado general en forma de astenia y anorexia y pér-
dida de 12 Kg en los últimos tres meses. La explora- Respuesta: 4
ción física únicamente muestra un paciente delgado

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MIR 2015 MIR 2014


92. De los siguientes enunciados, uno NO es un dese n- 3. Pregunta vinculada a la imagen n.· 2

I
cadenante de las crisis abdominopsiconeurológicas
en la porliria aguda. Indique cuál: Mujer de 67 años con antecedentes de HTA mal
controlada, en tratamiento con insulina por dia-
1. La fase lútea del ciclo menstrual. betes mellitus y controlada por un servicio de
2 Los fármacos Inductores enZlmátlCOs hepátICos. hematologfa para estudio de sfndrome mielodisplá-
3. Las Infecoones. sico. Hace 3 semanas inicia una lesión pustulosa de
4 Una dieta restnctiva en proternas bordes necróticos que ha crecido hasta condicionar
5. Los Inhibldores de la proteasa empleados en la infec- una gran úlcera con el aspecto que muestra la ima- _
ción por el VIH gen adjunta. Dolor intenso. ¿Cuál de los siguientes
diagnósticos le parece más probable?
Pregunta complicada porque es un tema poco preguntado en 1. InfiltraCión cutanea específica de su proceso mlelopro-
el MIR. Todas las opciones son potenciales desencadenantes /lferatlvo.
de crisis de porfiria aguda, excepto la 4. El ayuno o las dietas 2. NecroblolS llpordlca.
hipocalóricas son un clásico desencadenante, pero se refiere 3. Úlcera por microanglopatra diabética .
especialmente a la dieta baja en hidratos de carbono, no de 4. Ploderma gangrenoso.
protefnas. Todas las demás son ciertas. 5. Úlcera hlpenenslva.

Respuesta: 4
Ante una úlcera dolo con fondo necrótico y bordes sobre-
elevados, en un p'aclente con sindrome mieloproliferativo,
MIR 2015 estamos en 1 IR a lando de un pioderma gangrenoso.
146. ¿Cuál de los siguientes conteKtos clinicos debe Recordad que tiene fenómeno de patergia positivo.
hacernos sospechar un proceso paraneoplásico y,

~
por tanto, nos obliga a realizar un despistaje de Respuesta: 4
neoplasia maligna?

1. NI~o de 13 a~os con púrpura palpable en mIembros


OU
onferiores y nalgas. artralgl3S y dolor abdominal. ~
2. Hombre de 36 a~os con maculo-p~pulas con ampoll •• MIR 2014
central "en diana" en dorso manos, palmas y antebro 4. Pregunta vinculada a la imagen n.· 2
zos con erosiones y ulceraoones en mucosa oral. O
3. Mujer de 44 a~os con eritema en ambas regio a- El mismo tipo de patologla puede darse en otros
lares y dorso nasal, fotosenslbllldad y erlte palmar contextos. Señale en cuál de ellos es más probable:
en yemas de dedos de las manos. ~
4. Hombre de 27 a~os con ~U li S des I entadas bien 1. HlpotlrOtdlsmo.
delimitadas de forma SImétrICa en eg n perobucal, pe- 2. Hlpertiroidismo.
r:orbltaria y en la parte dIstal d . de manos y pies 3. ColItis ulcerosa.
Junto con alopecia en plac ~" 16n occipital con ta- 4. Esclerodermia
lios ¡l<Josos cortos y rot ~~a maCl6n ni erItema. 5. Glucagonoma.
5. Mujer de 68 aoos c t idad muscular progresiva
en ralz de miembros, ma y exantema penorbrtario
vioJ&eo y p~puJas queratósicas en cara dorsal de las
artICulaCIones interfalángicas. El pioderma gangrenoso es en el 50% de las ocasiones
idiopático. El resto se asocia a otras enfermedades; la más
frecuente es la colitis ulcerosa, aunque también se asocia
Concepto ya preguntado en el MIR 2014. Nos están descri- a síndromes mieloproliferativos, la artritits reumatoide y la
biendo un erilema en heliotropo con pápulas de Gonron en enfermedad de Beh~et
una paciente con debilidad muscular proximal, por lo que
el diagnóstico es de dermatomiositis, y obliga a descartar Respuesta: 3
neoplasia en mayores de 40 años. los tumores que más se
asocian con la dermatomiositis paraneoplásica son los gine-
cológicos, sobre todo el de ovario. De las demás opciones, la
1 corresponde a una púrpura palpable (probablemente una
púrpura de Schonlein-Henoch ya que se presenta en un niño MIR 2014
que además presenta dolor abdominal); la 2 corresponde a 18. Pregunta vinculada a la imagen n.· 9
un eritema multiforme; la 3, a un lupus; y la 4, a un paciente
con vitíligo y alopecia areata. Para descartar situaciones que puedan simular las
manifestaciones de la paciente y establecer un
Respuesta: 5 diagnóstico diferencial deberemos proseguir con
el interrogatorio. Uno de los siguientes hábitos o

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antecedentes seria dificil mente relacionable con las MIR 2011


alteraciones faciales observadas. Señale cuál: 19. Pregunta vinculada a la imagen n.· 10.
Asociada a la pregunta 17, con el enunciado siguien- Un paciente de 52 años es derivado para estudio
te: Una paciente de 64 años de edad consulta por al hospital desde un centro de atenci6n primaria
fatigabilidad fácil de unos meses de evolución y donde consult6 por clinica de astenia y fatigabi-
pérdida del apetito, aunque no ha objetivado pér- lidad fácil. El paciente bebe unos 80 g de alcohol
dida de peso. Nos llama la atención, al observarla, al día, refiere episodios de epistaxis con cierta
la facies que presenta (ver imagen). Antes de prose- asiduidad y ha tenido dos accidentes de tránsito
guir con el interrogatorio y la exploración clinica, se con fracturas diversas. la exploraci6n física mues-
nos ocurre una hipótesis diagnóstica_ ¿Cuál de las tra una palidez de piel y conjuntivas y múltiples
siguientes pruebas anal/ticas cree que nos orienta- lesiones en cara, manos. labios y mucosa oral cuyo
rla mej or en nuestra sospecha diagnóstica? detalle puede observarse en la figura 10. ¿Cuál de
las siguientes afirmaciones seria la más correcta?
1. H~blto de estirarse los pelos (tricotilomanla).
2. Una enfermedad de transmisión sexual. 1. Las leSiones son muy sugestivas de una púrpura de
3 Contacto con personas o ~reas geogrMlCas con lepra. SchOnle,"-Henoch.
4. Ingesta de Mrmacos. 2. El diagnóstico diferenCial de ber~ inclUIr las arañas vas-
5. Antecedentes de hiperuricemia. culares propias de una orrosls hep~tlca alcohOllca.
3. El examen hema toló~ caracterlstlCamente mostrar~
esquistocltos y plaq~nia .
En el diagnóstico diferencial de la madarosis (pérdida de 4. Lo más proba I ue el paCiente presente una ane-
pelo en las cejas o pestañas) deben incluirse: trastornos del mia por pér digestIVas debidas a un pólipo dege-
tiroides (hipo e hipertiroidismo), enfermedades autoinmunes nerado en l con.
como el lupus cutáneo o la esclerodermia, enfermedades de 5 Las le ucosas son muy ,"especificas y dlflClI-
la piel (dermatitis atópica ...), sífilis, lepra, deficiencias nutri- t en relaCionarse con la slntomatologla que
cionales (hierro, zinc, marasmo ... ), la tricotilomanla, fárma - l paciente.
cos, tóxicos (talio, arsénico, bismuto ...), o algunas neoplasias
(sobre todo cutáneas y hematológicas). la hiperuricemia NO e nunciado y la imagen tanto las respuestas 2 y 3
es una causa descrita. 'an correctas. Como en el examen la relacionan con la
Siguiente pregunta que presentan un paciente con la enfer-
Respuesta: 5 ~. medad de Rendu-Osler, eso nos orienta a que la respuesta
correcta es la 2.
O"";
MIR 2012
171 . Enfermo de 60 años que refiere hace P, s' la apa-
O' Respuesta: 2

rici6n de lesiones ampollosas en do 'io e manos


después de la exposici6n solar. El adro se acom-
paña de fragilidad cutánea. l;Ii$t'Qp tológicamente MIR 2011
existe una ampolla subep'¡d~Ca con dep6sitos
PAS positivos en y alrede r e los vasos dérmicos 20. Pregunta vinculada a la imagen n.· 10.
superficiales. El diagnil ' .
Supongamos que se establece el diagn6stico de
1. Pénfigo benigno familiar. presunción de una enfermedad autos6mica domi-
2. Penf¡goide. nante en la que se ven implicados diversos genes
3. Porfina cutánea tarda. relacionados con el remodelado vascular y la angio-
4. Pénfigo vulgar. génesis. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones parece
5. Slndrome de la piel escaldada . más apropiada?

t. Se aconseja que todos los paCientes con esta sospecha


Pregunta sencilla preguntada en varias ocasiones en el MIR. diagnóstica se sometan a una prueba de Imagen para
la porfiria cutánea tarda es una patologla generalmente descartar un aneunsma de aorta.
adquirida secundaria a una alteración en el metabolismo del 2. la causa de muerte mas frecuente, a menos de que se
grupo hemo de la hemoglobina por un déficit enzimático en haga un tratamiento preventivo especIfico, es la hemo-
la uroporfirinógeno decarboxilasa. Es típica de varones de rragia cerebral.
3. El sustrato anatomopatol6glCo es de vasculitls leuco-
mediana edad con comorbilidades como alcoholismo crónico CltoclastlCa con necrosIS fibnnoide en los pequeños
y/o hepatopatlas. Cursa con ampollas y erosiones en zonas vasos dérmicos.
fotoexpuestas, hipertricosis malar y una hiperpigmentación 4. Es relatiVamente frecuente que estos pacientes desa-
generalizada. No cursa con manifestaciones sistémicas. En la rrollen una anemia ferropénica. En este caso, la causa
biopsia cutánea es típico observar una ampolla subepidérmi- más frecuente es la hemorragia digestiva
ca con depósitos PAS positivos. S. A pesar de que en este caso habla anemia, es posible
que estos pacientes desarrollen poliglobulia hipoxé-
Respuesta: 3 mica por fistulas pulmonares.

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Pregunta que trata sobre la enfermedad de Rendu·Osler Se trata de una porfiria cutánea tarda que consiste en una
(telangiectasia hemorrágica hereditaria) que es un tras tomo dermatosis fotosensible caracterizada por la aparición de
vascular AD que produce telangiectasias en piel y mucosas. ampollas en zonas fotoexpuestas (dorso de manos) junto con
En la piel son más evidentes en la tara, los labios, debajo de hipertricosis malar y hepatopatia.
la lengua y los dedos de las manos y pies. Es relativamente La porfiria aguda intermitente no tiene manifestaciones cutá-
frecuente que estos pacientes padezcan anemia ferropénica, neas, únicamente tiene manifestaciones viscerales consisten-
siendo la epistaxis la causa más frecuente. Sin embargo, en tes en dolor abdominal cólico, debilidad muscular proximal y
ocasiones, estos pacientes desarrollan poliglobulia hipoxé- manifestaciones psiquiátricas.
mica secundaria a fístulas pulmonares (opción 5 correcta). Una reacción fototóxica aparece generalmente tras la toma
de una medicación oral y la exposición al 501. Las manifes-
Respuesta: 5 taciones cutáneas son como las de una quemadura solar de
alto grado (edema, eritema y a veces vesiculación). Hay una
reacción foto tóxica especifica denominada pseudoporfiria en
la que están implicados principalmente los antiinflamatorios
MIR 2011 no esteroideos (naproxeno), que es clínicamente igual que
22. Pregunta vinculada a la imagen n.O 11 . una PCT salvo que no existe hipertricosis malar ni asociación
Ante la imagen tUnica que presenta, una prueba con hepatopatla.
que podria orientarnos en el diagnóstico seria: La epidermólisis ampollosa " qui.rida es una enfermedad
ampollosa muy rara, no Q osenslble, en la que aparecen
Asociada a la pregunta 21 , con el enunciado siguien- ampollas ante mínim raumatismos.
te: La imagen mostrada en la figura 11 corresponde La dermatitis de c n fo, como su propio nombre indica es
a las piernas de una enferma de 45 años. La des- ce atosa a un producto tópico y no requiere
cripción que mejor se adapta al tipo de lesiones que
posición solar.
presenta seria:

1. InvestigaCIón microbiológica de una de las lesiones, Respuesta: 2


mediante !rotls.
2. Mantoux y plata de tórax.
3. Determinación de tnoglobuhnas.
4. Serologfa luética. IR 2010
5. Exurpación y estudIO hlStopatológlCo de una adenopatí •
• 135. Mujer de 50 años diagnosticada hace 6 meses de
síndrome mieloproliferativo, que presenta desde
CC hace una semana, una erupción en forma de placas
eritema tosas, de aspecto infiltrativo edematoso en
La vasculitls crioglobulinémica se trata de una vascól,. is leu- cara y zona de escote, que se acompañan de fiebre
cocitoclástita relacionada frecuentemente co C. de 39,S OC Se le practica un hemograma que mues-
tra leucocitosis con neutrofilia. El diagnóstico de
(O Respuesta: 3 sospecha es:

1. Enslpela.
2. Candldlasis.
3. Síndrome de Sweet
MIR 2011 4. Eritema muluforme.
132. Hombre de 62 años con antecedentes de hábito 5. ToxlCodermla postquimloterapia.
enólico importante, portador de virus de hepatitis
e, sigue tratamiento con ibuprofeno por una tendl-
nitis en hombro derecho, acude a su dermatólogo
porque después de pasar 2 semanas de vacaciones El síndrome de Sweet engloba manifestaciones cutáneas +
en la playa observa la aparición de ampollas tensas fiebre + neutrofilia, por lo que también se denomina • der-
en dorso de manos. A la exploración además de matosis febril neutrofilica aguda '. las lesiones cutáneas
localización y ligera hipertricosis malar. El diagnós- son como las que se describen en el enunciado: placas eri-
tico más probable es: tematoedematosas sobreelevadas, infiltradas, con superficie
ondulante • en montaña rusa' en cara y tronco. Afecta más
1. Eplderrnóhsls ampollosa adqUlflda. frecuentemente a mujeres de edad media. Se ha descrito aso-
2. Ponma cutánea tarda.
ciado a infecciones y en un 20% a tumores hematológicos.
3 ReaCCIón fototóxita.
4. Dermatitis de contacto. El tratamiento consiste en corticoides sistémicos. Concepto
5 Ponina aguda Intermitente. preguntado en el MIR 2005.

Respuesta: 3

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Tema 3. Dermatosis eritematoescamosas 1. linfoma cutáneo.


2. DermatitIS atóplca.
3. PsonaSls.
MIR 2018 4. lelloslS.
26. Pregunta vinculada a la imagen n.026.

Hombre de 26 años que presenta desde hace 7


años brotes de placas eritemato·escamosas en el Todas las opciones podrfan presentarse cllnicamente como
cuero cabelludo, codos, región sacra, periumbilical una eritrodermia, y si no nos dieran más datos no podríamos
y rodillas. Ha seguido dife rentes tratamientos (aci· contestar la pregunta. Sin embargo, las alteraciones unguea·
tretino, metotrexate, ciclosporina, fototerapia) que les, con el piqueteado ungueal y la "mancha de aceíte"
han sido tan solo parcialmente eficaces o le han hacen que nos decantemos por psoriasis como la enferme-
causado efectos adversos. LCual de los siguientes
fármacos tiene Indicación aprobada para nuestro dad primaria que presenta el paciente.
paciente?
Respuesta: 3
1. Abatacept.
2. Usteklnumab.
3. Leflunomlda.
4. Toclhzumab.
MIR 2012 ~
170. Paciente que pres íÍiI desde hace 2 semanas una
erupción prurig s costituida por múltiples papu·
Se trata de un paciente con placas eritematodescamativas las eritematov o áceas poligonales, de superficie
en piemas, compatibles clinicamente con una psoriasis. Ha aplanad , I~ Madas preferentemente en cara
realizado ya varios tratamientos sistémicos, por lo que nos anterio uñecas, zona pretiblal y área lumbar.
proponen otras alternativas terapéuticas. De ellas, sólo el Adem r senta lesiones reticulares blanquecinas
ustekinumab está aprobado para psoriasis. Ustekinumab es , sa yugal. LCuál es el diagnóstico más pro-
un tratamiento biológico anti IL 12 Y23.
C,". PlUriaSls verslcolor.
Respuesta: 2 d'C 2. MICOSIS fu ngoldes.
~ 3. Psonasls en gotas.
~. 4. PlUnasls rosada de Glbert.
5 Liquen plano
MIR 2016
CC
212. El virus de la hepatitis C se ha descrito co
~
node
los factores implicados en la etiopa ge '3 de los Pregunta muy sencilla. El liquen plano es una patología
siguientes procesos, EXCEPTO en uno. dermatológica que se manifi esta clfnicamente por lesiones
cutáneas en forma de pápulas poligonales planas purpúricas
L Cnoglobuhnemla mixta.
2. Porfiña cutánea tarda.
("O
","V
y pruriginosas (" Sp") localizadas principalmente en cara de
flexión de muñecas, región lumbosacra y tobillos. Dos tercios
3. Liquen plano. ..::::,."" de los pacientes suelen tener también lesiones en cavidad
4. Psonasis pustulosa g~~da de van Zumbuch. oral, siendo la fo rma más frecuente la reticular. reticulado
blanquecino en mucosa yuga!.

En ningún tipo de psoriasis se ha descrito el virus de la Respuesta: 5


hepatitis e como implicado en su etiologla. Todas las demás
pueden estar relacionadas con este virus.

Respuesta: 4
Tema 4. Dermatosis ampollosas

MIR 2017
MIR 2016 lO. Pregunta vinculada a la imagen n.ol0.
214. Un paciente acude a urgencias por presentar una Mujer de 80 años con antecedentes de hipertensión
eritrodermia con fiebre y malestar general. En la arterial, dislipemla y artrosis cervical en tratamien-
explorac.lón se aprecia en las uñas la presencia de to con enalaprlllhidroclorotiazlda y simvastatlna
piqueteado ungueal y unas zonas amarillentas dis· desde hace años y esporádico con paracetamol.
tales en mancha de aceite. LCuál es la enfermedad Consulta por lesiones cutáneas pruriginosas en
primaria que ha originado el cuadro? tronco y extremidades de 2 semanas de evolución
para las que no ha realizado tratamiento médico

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(Imagen). La paciente se encuentra hemodinámica- MIR 2014


mente estable y afebril cuando acude al servicio de 215. Ante un paciente con sospecha de penfi goide
urgencias. Señale la opción correcta: ampolloso, ¿cuál de las siguientes pruebas deberla-
mos realizar para confirmar el diagnÓstic07
1. En la biopsIa cutánea realizada de una lesión de re-
ciente aparicIón esperarla encontrar espongloSls 1. Dermatoscopla.
epIdérmica, veslculas espongi6tICas y un infiltrado eo- 2. CultIVO del contenido de una ampolla.
SlnOtnICO. 3. BIopSIa de la pIel para cultivo.
2. las lesiones son compatibles con una pustulosis exan- 4. BIopSIa de la piel para estudIO histológICo e Inmu-
temática aguda generalizada por lo que iniciarla trata- nofluorescenoa dlfecta.
miento con amoxicilina/c1avulánico por vla oral. 5. Analltica con determinación de antICuerpos antinu-
3. Con la sospecha de una enfermedad ampollosa au· cleares y antl DNA.
toinmune se realiza una biopsia de las lesiones para
Inmunofluorescenoa dIrecta. Se cursa Ingreso hospl-
talano y se Inioa tratamiento con prednlsona a dosis
Para diagnosticar una enfermedad ampollosa es importante
de 1mg/kgldra.
4 . Con la sospecha de eccema dISeminado se realiza
realizar una biopsia para estudio anatomopatológico y así
bIopsIa de leSIones para hematoxlhnaeoslna y se Inicia determinar si la ampolla es intra o subepidérmica, y otra
tratamiento con prednisona a dOSIS de 1mg/kgldra. biopsia para realizar inmunofluorescencia directa (lFD) y
así determinar qué inmunog obulina se deposita y dónde lo
hace, asl como el O. Igualme e siempre tenemos que tener
en cuenta la ellnica d p entación, la edad y anteceden-
Pregunta controvertida. Nos comentan una paciente de edad tes. En el caso del figoide ampolloso las ampollas son
avanzada con lesiones pruriginosas. Aunque en la imagen las subepidérmicas c n Inófilos, y en la IFD se deposita IgG
lesiones no son las más tlpicas de penfigoide, porque no se ylo O en la mem a basal. Habitualmente se presenta en
ven ampollas tensas sino más bien erosiones, el hecho de ser o a de ampollas tenesas sobre piel urticanfor-
una paciente de edad avanzada con lesiones pruriginosas y
sin afectación de mucosas nos orienta más a penfigoide. En
cualquier caso pensariamos en una enfermedad ampollosa, Respuesta: 4
por lo que dada la extensión de las lesiones lo correcto sería
ingresar para tratamiento con corticoides y estudio. Es una
pregunta controvertida porque en el caso de haber sido un
penfigoide, en su fase inidal eccematosa podria mostrar la •• Tema 5. Paniculitis
histología comentada en la respuesta 1, pero nos parece qu
la respuesta 3 es más correcta. ~O
MIR 2018
~ 198. Un hombre de 74 años acude a su consulta por
esta: 3
presentar slndrome constitucional con pérdida de
5 kilos de peso en el último mes, junto a astenia.
Refiere que en las tres últimas semanas, además,
ha observado la aparición de lesiones rojizas en
MIR 2015 piernas que en ocasiones drenan un material oleo-
so, asociándose también dolor abdominal y costal,
145. ¿Cuál de las siguiente e rmedades cutáneas está asl como dolor y rubor en tobillos y rodillas. Usted
asociada con la enfermed ad celfaca7 decide realizar una biopsia y observa que en el
tejido celular subcutáneo aparecen "células fan-
1. Dermatitis at6pica. tasma". Las manífestaciones cllnlcas del paciente
2 Dermatitis herpetiforme. y este hallazgo de la biopsia cutánea le llevará a
3. Moluscum contagioso. realizar una de las siguientes pruebas para hacer el
4. Granuloma anular. diagnóstico definitivo:
5. Rosácea .
1. Endoscopla dIgestIva: adenocarclnoma gástrico.
2. TC abdominal: cáncer de páncreas.
3. TC toráoco: sarcoidosis ganglionar (slndrome de l.Ofgren).
Pregunta clásica del MIR donde nos preguntan por la aso· 4. CultIVO de los nódulos cutáneos: tuberculosis cutánea
(lupus vulgar).
ciación entre dermatitis herpetiforme (recordad que es una
enfermedad ampollosa que se manifiesta como placas simé-
tricas en codos, rodillas y zona lumbar, muy pruriginosas) Se trata de un paciente con slndrome constitucional, dolor
y la enfermedad celiaca. Por este motivo, como parte del abdominal y que presenta lesiones tipo paniculitis en las que
tratamiento de la dermatitis herpetiforrne hay que realizar se detectan células fantasma. Dichas células nos deben hacer
una dieta exenta de gluten. pensar en una pancreatitis o un cáncer pancreático.

Respuesta: 2 Respuesta: 2

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MIR 2010
16. Pregunta vinculada a la imagen n.· 8. las lesiones que vemos en la imagen son moluscos con-
tagiosos, una infección vírica causada por un poxvirus (no
Una paciente joven consulta por la reciente apa- herpes). No es una zoonosis, y se suele transmitir por con-
rición en las piernas de las lesiones que pueden tacto directo o por fómites. El imiquimod es una alternativa
observarse en la imagen 8. Por las características de de tratamiento pero no es tratamiento de elección. Se puede
las mismas una de las siguientes opciones diagnós- plantear observación, ya que suelen remitir solos, u otros tra-
ticas es muy IMPROBABLE: tamientos como curetaje, crioterapia, tratamientos tópicos ...
la respuesta correcta es la 4. Aunque es una infección muy
1 PanlCulitls de Weber-Chnstlan.
frecuente en niños, cuando afecta a adultos en zona genital
2. Vasculitls leucootocl~stica .
3. Eritema ,"durado o enfermedad de Balln. se considera de transmisión sexual.
4 Eritema nudoso
S. Linfangitls nodular. Respuesta: 4

las opciones 1, 3 Y 4 corresponden a distintos tipos de


paniculitis que son procesos inflamatorios localizados en el MIR 2019
tejido celular subcutáneo. Clínicamente observamos nódulos, 12. Pregunta vinculada a la imagen n.012.
como 105 de la imagen, de localización preferentemente en
las piernas. Hombre de 35 año
de Hodgkin
(I~ nosticadode enfermedad
ad, IIB en tratamiento con qu i-
la linfangitis nodular es una enfermedad infecciosa poco mioterapia O 0 '010 ABVD. A los 7 dlas tras el 4°
frecuente que consiste en la aparición de nódulos linfáticos ciclo de a iento presenta la lesión cutánea de
subcutáneos con puerta de entrada en una lesión distal. Es la imag E tre los antecedentes epidemiológicos
causada habitualmente por el hongo Sporotrix schenckii y se re o t: q e convive con un gato y que su hijo de
menos frecuentemente por otros gérmenes: Nocardia brazi· S a o ha presentado un cuadro mononucleósico
liensis, Mycobacterium marinum, leishmania braziliensis y r í~ te. ¿Cuál es el diagnóstico más probable 7
Francisie/la tularensis.
la manifestación clinica más frecuen te de la vasculitis leu- 00'"' Infección diseminada por CMV.
cocitoclástica es la púrpura palpable, que nada tiene que ~ 2. Herpes zoster.
ver con las lesiones nodulares de la pregunta y por ello es la . 3. Slndrome de Sweet
opción más improbable. ~~. 4. ToxICIdad cut~nea por bleomlClna.

Respue~(a¡9C
,~
En la imagen vemos lesiones siguiendo una distribución
metamérica en un paciente inmunosuprimído. Aunque nos
dan otros datos para intentar despistarnos, la opción correc-
ta es que se trata de un herpes zoster. la imagen quizás
no es la más adecuada ya que no se visualizan vesículas,
pero en los estadios más iniciales en ocasiones sólo se ven
MIR 2019 placas eritematoedematosas. la pista está en que siguen
11 . Pregunta vinculada a la- rm;,g"n n.·ll . una distribución metamérica y estamos ante un paciente
inmunodeprimido.
En relación a las lesiones dermatológicas de la ima-
gen señale la respuesta correcta: Respuesta: 2

1. Es una dermatOSIs prodUCida por herpes VIrUS.


2. El tratamiento de elecCión es imiqUlmod.
3. Se conSidera una zoonOSIS de frecuente trasmiSión al
ser humano. MIR 2016
4. Se Incluye dentro de las enfermedades de transmisión SO. Un hombre de 58 años referla una historia de 3
sexual. semanas de evolución con lesiones cutáneas pro-
gresivas, medianamente dolorosas, en su brazo
izquierdo. Había empezado como una lesión erlte-
matosa en su pulgar izquierdo. TenIa unas estrias
rojizas visibles como lineas de conexión entre las
lesiones. El paciente no presentaba fiebre ni otros
slntomas generales. Había estado trabajando en
su jardín pero no recordaba haberse hecho ningu-

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na herida. El diagnóstico etiológico se realizó por 4. 8alanitts por Tncornonas.


cultivo de una biopsia cutánea. ¿Cuál es el agente 5. InfecCión fúnglca por dermatohtos.
causal más probable de este proceso?

ti
1 Dermatolitosis por Mlcrosporum gypseum.
2. InfecCión cutánea por Staphylococcus aureus. la balanitis candldiásica es más frecuente en hombres no
3 EsporotrlCosls. circuncidados. El coito con una mujer infectada es un factor
4. Infección cutánea por Mycobacterum mannum . de riesgo aunque también existen infecciones sin contaeto
sexual. Clínicamente observamos pápulas umbilicadas y pús-
tulas eritematosas y dolorosas en el glande. que son macera- •
das por el prepucio sobreadyacente para originar erosíones.
La esporotricosis es una micosis subcutánea que aparece En ocasiones pueden formarse fisuras o úlceras.
típicamente en jardineros. por inoculación de esporas tras un
pinchazo accidental en manos o antebrazo. El cuadro clínico es Respuesta: 1
bastante característico: en el lugar del pínchazo aparece una
lesión ulcerada de evolución tórpida que se asocia a adenopa-
tías y linfangitis regional. en la pregunta referida como · estrias
rojizas visibles como lineas de conexión entre las lesiones· _El
Mycobacterium marinum. que origina el granuloma de los MIR 2011
acuarios. también puede originar un patrón esporotricoide 153. Niño de 6 años que vie a la consulta acompañado
pero nos indicarlan contacto con aguas o peceras. del monitor de u ntro de acogida de nuestro
barrio por tumor CI n dolorosa a la palpación de
3 cm de diá et o en zona occipital derecha del
Respuesta: 3 cuero ca\l"l d, _ Padece alopecia en dicha zona y
3 aden ci~alias de consistencia bastante dura en
regi - c<!rvical posterior derecha. ¿Qué tratamiento
s rf e más adecuado1
MIR 2016 CISión y drenaje.
157. Ante un paciente de 8 años de edad que acude por Oi. Mucipirona tópica.
presentar desde hace 3 dlas lesiones pustulosas d9 3. Gnseofulvina por vfa oral.
superficiales. erosiones y costras amarillentas alre- "'O 4. Cefazohna intravenosa.
dedor de la boca pensaremos en: ~. 5. Ketoconazol tópICO

1. Eritema exudatlVo multiforme. 00


~
2. Impétigo contagioso.
3. Acné Infantil. El cuadro descrito parece una tiña inflamatoria pues el
4. Psonasls pustuloso. ~~G paciente parece pertenecer a estrato socioeconómico bajo
(centro de acogida) y presenta una tumoración occipital en
cuero cabelludo con alopecia en dicha zona y adenopatías.
Está producida por T. capitis y su tratamiento de elección es
El impétigo contagioso es una in! (1 - tlpicamente de la
Griseofulvina oral.
infancia que está causada hab't al e te por el S. aureus o
estreptococos del grupo A. c i I a se caraeteriza por pre-
Respuesta: 3
sentar costras melicéricas alr e or de los orificios naturales
de la cara.

Respuesta: 2
Tema 8. Neoplasias cutáneas

MIR 2018
MIR 2014 20. Pregunta vinculada a la imagen n.020.
216. Joven de 24 años que a los 3 dias de un contacto
sexual de riesgo presenta numerosas lesiones pus- Niño de 3 años cuyos padres refieren que presen-
tulosas. pequeñas. muy pruriginosas y que evo- ta lesión en cara interna de antebrazo derecho.
lucionan a diminutas erosiones afectando todo el detectada a los tres meses del nacimiento que en
glande y cara interna del prepucio. Señale cuál es. ocasiones se enroíece y le produce picor. ¿Cuál es
entre las siguientes. la orientación diagnóstica más el diagnóstico más probable y qué actitud llevarla a
probable: cabo?
1. Candldiasls genital. 1. Mastootoma, observaCión ya que probablemente In-
2. Chancroide. volucione.
3. Slflhs secundana. 2. Nevus sebáceo, extirpación.

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3. Angiofibroma, exploración de superfiCIe corporal com-


pleta y estudio genétICo. Si una herida o una úlcera no cura debemos pensar en un car-
4. Nevus melanocítKo congénito. seguimIento V control cinoma espinocelular. Es por esto que es imponante realizar
fotográfICo. una biopsia para descartar malignidad.

Respuesta: 2
Se trata de un niño con una placa eritemato·marronácea .
Probablemente se trate de un mastocitoma, ya que presenta
signo de Darier, pues comentan que en ocasiones se enrojece
y produce picor. Dado que suele desaparecer, la actitud más MIR 2018
correcta seria la observación. 197. Señale la variable de la que dependerá, fundamen-
talmente, la decisión sobre los márgenes quirúr-
Respuesta: 1 gicos en el tratamiento de un caso de mela noma
cutáneo:

1 DIámetro mayor de la lesión, en mlUmetros.


2. Máximo espesor de la lesión, en mIlímetros ([nd,ce de
Breslow)
MIR 2018
3. Presencia de ulcerao en la lesión.
27. Pregunta vinculada a la imagen n.027. 4. Mitosis por mlllm~ drado (Indice mltótico).

Hombre de 54 años diagnosticado de mela noma


d iseminado en tratamiento con vemurafenib. Seis
semanas después de iniciar el tratamiento refiere drce que mide el grosor en miHmetros
la aparición de una lesión cutánea de rápido creci- con lo que nos basamos para realizar el
miento (ver i magen). ¿Cuál es el diagnóstico más
margen
probable7

1. Botón de OrIente. Respuesta: 2


2. MetástaSIS en tránsito de mela noma.
3. Queratoacantoma.
4 Carcinoma basocelular.
~. MIR 2017
~------------------------------~~ 68. Un hombre de 43 años consulta por presentar un
la imagen muestra una lesión cupuliforme con tapón e nevus congénito en brazo que en el último mes ha
central compa tible d rnicamen te con un queratoaca toma, cambiado de forma y color. Se realiza extirpación
que puede aparecer como efecto adverso c texto de quirúrgica de la lesión y el diagnóstico anatomo-
tratamiento con los inhibidores de BRAF. patológico es el siguiente: melanoma de extensión

~G
O Respuesta: 3
superficial no ulcerado de 1,3 mm de invasión ver-
tical, 1 mitosis/ mm2, que d ista 2 mm del margen de
resección más próximo. En la exploración física no
se palpan adenopatlas regionales ¿Cuál es la acti-
tud a seguir a continuación7

1. Realizar una PErITC para InvestIgar si existen metásta-


MIR 2018
sis viscerales.
181 . Acude a su consulta una mujer diabética con una 2. Realizar ampliación de márgenes qUirúrgICOS a 1 cm y
úlcera maleolar de aproximadamente 10 años de bIOpSIa selectIVa de ganglio centInela.
evolución. Ha requerido curas tópicas continuas 3. Realizar ampliación de márgenes qUIrúrgICOs a 1 cm y
pero la herida nunca ha terminado de cerrarse por linfadenectomla ax,lar.
segunda intención. Usted observa que uno de los 4. Sólo es necesario realizar ampliación de márgenes qUI-
bordes de la úlcera comienza a mamelonarse. ¿Cuál rúrgICos a 2 cm y después seguImIento periódICO.
debe ser su actitud Inmediata7

1 Ingreso hospitalario y tratamiento antibiótico por vla


Intravenosa. Se trata de un melanoma invasivo. Dado que el Breslow es de
2. BIopSIa de la zona mamelonada. 1.3 mm (>O,B mm) se deben ampliar los márgenes a 1-2 cm.
3 Realizar curas con pomadas enzlmá ticas desbndantes. Como no se palpan adenopatías, se debe hacer técnica del
4 Cobenura de la úlcera con injeno de piel.
ganglio centinela porque el Breslow es > 0,8 mm. Recuerda
que si nos hubieran dicho que se palpan adenopatías, estaría
directamente indicada la linfadenectomía total.

Respuesta: 2

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MIR 2015
vismOdegib (útil en basocelulares localmente avanzados) o la
31 . Pregunta vinculada a la imagen n.o 16.
radioterapia (que se emplea ante tumores de gran tamaño,
Paciente de 84 años que presenta una lesión tumo- pacientes de alto riesgo quirúrgico, o tumores con alto com-
ral ulcerada que se muestra en el cuero cabelludo promiso funcional o estético), por lo que la opción 5 también
de más de 20 años de evolución. No adenopatias podria considerarse correcta. Finalmente, el Ministerio dio
locoregionales palpables. Evidentemente la lesión como correcta la opción 1.

ti
deberá ser biopsiada para confirmación diagnóstica
pero, a priori, ¿cuál de los siguientes diagnósticos le Respuesta: 1
parece más probable1

1. Tumor de células de Merkel.


2 . Carcinoma basocelular.
3. Carcinoma escamoso. MIR 2014
4 Melanoma maligno amelaoótlCo.
217. LCuál es el factor pronóstico más importante en el
5. Linfoma cutáneo de células B.
Melanoma Estadio 11

1. NIVel sérico de LDH.


Paciente con un tumor en cuero cabelludo de más de 20 2. Espesor tumoral medido en el [ndice de Breslow.
años de evolución que no ha producido ni siquiera adeno- 3. la presencia de u lcer~n cllnica o histológica.
patias loco-regionales, por lo que tenemos que pensar en 4. Número de metást~ '
5. El [ndice mitó ' .~
un cáncer cutáneo de lento crecimiento y poco agresivo. De
todas las opciones, la única que encaja con esta descripción
es el carcinoma basocelular. La fotografla ayuda a confirmar
el diagnóstico ya que presenta una tumoración ulcerada, de Esta preg t~ a "ca repetida casi literalmente varios años.
bordes bien definidos sobreelevados, con brillo perlado, que En el m anQ a el factor de peor pronóstico, si no existen
probablemente corresponde a la variedad ulcus rOdens del metAs I~ a distancia ni ganglionares ni satelitosis (como es
epitelioma basocelular. el ca del estadio I y 11), es el indice de Breslow, el cual mide
·s~r en mm de la tumoración desde la capa granulosa
Respuesta: 2 la la última célula tumoral en profundidad. La superviven-
cia es inversa al grosor tumoral.
~.
Respuesta: 2
00
~;.R 2~r:~unta vinculada a la imagen n.O 16. ~(¡~
En caso de tratar a la paciente quirúrg r~ mente con MIR 2013
márgenes de resección adecuados, LRué pronóstico
17. Pregunta vinculada a la imagen n.O 9.
considera más probable? Ú~
LCuál de las lesiones cutáneas que aparecen en la
1. Curación muy proba le Oderada pOSibilidad de imagen n.O 9 debe ser extirpada de forma inmediata?
reCidIVa local y muy..temq pOSibilidad de metástasis
a distanCia. "V
1. Lesión 1.
2. ReCidiva local con una probabilidad aprOXImada del
2. LesIón 2.
50%.
3. Lesión 3.
3. ProbabilIdad de metástaSIS ganglionares superror al
4. LesIón 4.
50%.
5. Lesión 5.
4. ProbabIlidad de metástasIS a distanCia superior al 30%.
5. En este caso no debe plantearse el tratamIento qUirúr-
gIco como únICa opcIón terapéutica.
En la imagen 9 nos presentan cinco lesiones y nos piden que
decidamos cuál de ellas requiere extirpación Inmediata, es
Pregunta controvertida. La cirugia es el tratamiento de decir, cuál de estas presenta clinicamente datos que apunten
primera opción en el epitelioma basocelular. Con unos már- a una posible proliferación neoplásica. No es obligatorio
genes de resección adecuados la curación es muy probable y saber qué tipo de dermatosis espedficamente presenta
el riesgo de diseminación es muy bajo, por lo que la opción cada uno de los pacientes, sino que lo que se nos pide es
1 es correcta. Sin embargo, nuestro paciente tiene 84 años aplicar la regla del ABCDE de la valoración de las lesiones
y es más que probable que presente otras comorbilidades, pigmentadas. A: asimetria de la lesión (si partimos la lesión
aunque no nos especifican ninguna en la pregunta. Por otro en dos mitades imaginarias, en lesiones benignas se deberia
lado, el gran tamaño de la lesión, y la localización de éste, corresponder más o menos una mitad con la otra). B: aná-
nos hace pensar en otras opciones de tratamiento, como el lisis de bordes (siendo sugestivo de malignidad la presencia

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de bordes irregulares. festoneados. cortados en pico). C: Se trata de la segunda parte de dos preguntas encadenadas.
presencia de más de dos colores (lesión policroma) o cambio Nos cuentan la anatomia patológica de una proliferación
de coloración respecto a meses previos orientan a maligni- melanocitica atípica. es decir. de un mela noma. El factor
dad. o: diámetro mayor de 5·6 mm orienta a malignidad. E: pronóstico más importante de un mela noma que no se ha
evolución. siendo indicadores de sospecha de malignidad un diseminado (ausencia de metástasis en tránsito. de metás-
crecimiento en meses. la presencia de picores y el sangrado tasis ganglionares y de metástasis hematológicas) es el
de la lesión. la lesión número ' (respuesta correcta) es una indice de Breslow o espesor de la proliferación en milímetros
lesión que cumple al menos 3 de los criterios previamente empezando desde la capa granulosa (la capa córnea es muy
mencionados ya que es asimétrica. sus bordes son irregula· variable dependiendo de la región anatómica en la que
res. con una superficie incluso nodular en algunos puntos y. nos encontremos). Este Indice. cuyo punto de corte está en
aunque no podemos saber la dimensión exacta que tiene ya los 0. 75-' mm. divide a los mela nomas en proliferaciones
que no nos ofrecen una visión del área anatómica. pareciera melanotíticas de "buen pronóstico" (dentro de lo que cabe
una lesión mayor de 5 mm. Parece que podría tratarse de para un mela noma) y mal pronóstico. y nos hará decidir dos
un mela noma o como mínimo de un nevus atípico. la lesión cosas fundamentales: los márgenes de resección. y la neceo
número 2 es una lesión que presenta una cicatriz central sidad de realizar la técnica de ganglio centinela en caso de
y una zona periférica eritematoviolácea; las caracteristicas que el paciente no tenga adenopatías palpables. los niveles
clinicas son compatibles con un dermatofibroma (no debe de Clark. si bien todavla se 'nforma por parte del patólogo.
saber este dato. que es algo muy especifico); la lesión no tienen mucha menos relevan en la toma de decisiones en
tiene mal aspecto y el aspecto cicatricial es lo más remar- el algoritmo de manejo delanoma.

~
cable en ella. la lesión número 3 es una lesión simétrica.
regular. de bordes netos y bien delimitados. pequeño tama· Respuesta: 4
ño y que. a pesar de la mala calidad de la foto. tíene una
apariencia vascular. la lesión 4 puede llevar a confusión.
sobre todo por el tamaño de la lesión; se trata de un nevus
melanodtico congénito. y no se pretende que puedan hacer
el diagnóstico a golpe de ojo. sino que de ver que se trata de
una lesión simétrica. monomorfa. regular y monocroma. la
lesión número 5 es una lesión que pertenece a las eritemato- Hombre de 42 años de edad. fumador de unos 20
descamativas: es asimétrica. de bordes irregulares y de gran tlgarrillos/dra. camionero de profesión. bebedor

tamaño. pero podemos ver que se trata de una lesión con de 1 litro de vino al dra. Padre y madre muertos de
escamas compatible con la lesión elemental de la psoria . accidentes cerebrovasculares. Entre sus anteceden-
Esta pregunta disminuye su dificultad al tratarse de la p'ri tes destaca Herpes zóster oftálmico hace un año
ra parte de una pregunta encadenada. la pregunta 1'8 sus y hernia de hiato diagnosticada hace dos años en
respuestas orientan el diagnóstico correcto. C-V tratamiento con omeprazol. Acude remitido a la
consulta por su odontólogo. que está tratándolo
O Respuesta: '
por múltiples caries. por observar en mucosa yugal
derecha. placa blanquecina. de unos 3 centímetros
de diámetro. de contornos irregulares. geográficos.
superficie lisa. no infiltrada al tacto. situada justo
detrás de la comisura bucal (imagen n.o 10). No
MIR 2013 se observaban otras alteraciones en el resto de la
18. Pregunta vinculada a la imagen n.O9. mucosas. ni en resto del tegumento cutáneo. la
lesión no le provocaba ningún sintoma y no sabra
El informe histológico de la lesión extirpada es precisar el tiempo de evolución al no habérsela
una proliferación compuesta por nidos irregulares visto personalmente. ¿Cuál es el diagnóstico más
de células melanotlticas atipicas. ¿Cuál es el factor probable de este caso?
pronóstico más importante en este tumor?
,. Candldlasis.
1. la edad del paCiente. 2. Leucoplasia
2. Los antecedentes familiares. 3. liquen plano.
3. la localizaCión anatómICa del tumor. 4. Lupus entematoso.
4. El espesor tumoral (rndlCe de Breslow). 5. Chancro sifilftJco.
5. Elllpo histológICO de melanoma

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4. HER2Ineu.
En esta pregunta nos comentan, en resumidas cuentas, 5. TP53.
una placa blanca en una mucosa. Sin más datos que este.
y habiendo sido ya pregunta de MIR (2008-2010). estamos
habilitados a contestar que se trata de una leucoplasia. El
Pregunta difícil que incorpora un nuevo concepto muy de
paciente presenta varios factores de riesgo relacionado con
moda en dermatologia: la inmunoterapia en el tratamiento
el desarrollo de este tipo de lesiones mucosas como son el
tabaco, el alcohol y la mala situación odontológica. la forma del melanoma maligno. la terapia sistémica de primera
elección para un paciente con mela noma metastásico es
de lesión que nos presentan es la más frecuente: homogénea.
la terapia • dirigida·. En 105 pacientes con un mela noma
lisa y no infiltrada. Si quisieran que contestáramos candidia-
sis oral (respuesta 1) deberla n añadir el dato dlnico de que la cutáneo en estadio avanzado se debe valorar la mutación
en el gen 8RAF para decidir el tipo de terapia sistémica. En
lesión desprende con el raspado. En el caso del liquen plano.
aquellos pacientes con mutación V600 BRAF (60%) se debe
dermatosis que se encuadra dentro de las eritematodesca-
iniciar tratamiento con un inhibidor de 8RAF (Vemurafenib o
mativas. la afectación de la mucosa oral es muy frecuente
(más de las 3/4 partes de los casos) y la lesión tfpica es un Dabrafenib). En general. el tratamiento es bien tolerado. No
· retitulado· blanquecino que tiene un aspecto arboriforme; obstante, los pacientes desarrollan progresión de la enfer-
medad a los 6-12 meses de haberlo iniciado. Por otra parte.
este tipo de lesiones tampoco desprenden con el raspado. la
aquellos pacientes sin mutación V600 BRAF ylo aquéllos
afectación mucosa del lupus eritematoso es excepcional y sin
cuya enfermedad progresa a r del inhibidor de BRAF. la
ninguna lesión en piel la sospecha es remota. Respecto a la
opción 5. el chancro sifilftico, tal vez pudiéramos caer en la inmunoterapia con Ipilimu es una alternativa (anticuerpo
monoclonal anti-GIA4). [ quimioterapia citotóxica. con
tentación por el antecedentes de ·mala vida· del paciente.
agente único o e~ fOQ1binación, no ha demostrado mejorar
aunque no cuentan directamente situaciones sexuales de
riesgo; pero la lesión típica es redondeada. erosiva. indurada la supervivencia glbbfl de los pacientes con mela noma avan-
e infiltrada. zado. la resp~~-es menor al 20% y la duración media de
la respu a 5Üele ser entre 4-6 meses. Por lo tanto. el rol
de la Uf ioerapia se reserva a pacientes que no son can-
Respuesta: 2
dida la terapia dirigida. o bien cuando la enfermedad
hrl!f resado a pesar de estas modalidades con mutación
'J ÓO BRAF (60%).

MIR 2013 Respuesta: 1


20. Pregunt a vinculada a la imagen n.o la.
~.
CC
~
¿Cómo con firmaría el diagnóstico7

1. Dermatoscopla digital. ~Jo.'7)-V MIR 2010


2. Serologra de VlfUS hepatotropos. "
3. Serologra de lúes.
4. AntICuerpos antlnucleares. { ' ~
O 141 . Ante una placa de color blanco de 3 centímetros
de diámetro sobre la mucosa de la lengua que no
se despren de con el raspado, debe pensarse como
5. Examen histológICO. t ~V primera posibilidad diagnÓst ica en:

1. Micosis por Candida albitans.

Pregunta vinculada a la im~ 10 Y encadenada con la


2. Leucoplasla.
3. Carcinoma epidermoide bien diferenCiado.
pregunta 19. Si bien este tipo de lesiones leucoplásicas se 4. Melanoma amel~noco.
observan y. en principio, no realizamos biopsia a menos que 5. Eritroplasia erosiva.
presente ulceración. fisuras o infiltración. lo cierto es que la
única manera que tenemos de confirmar el diagnósctico es
tomando una muestra para estudio anatomopatológico.
Una placa de color blanco en una mucosa que no se des-
Respuesta: 5 prende con el raspado es precisamente la definición de
leucoplasia (respuesta correcta: 2). Se trata de una lesión
precancerosa que aparece en relación a tabaco, alcohol,
radiación solar o roce de dentaduras. Puede evolucionar
hacia un carcinoma epidermoide. por lo que se debe realizar
MIR 2012 biopsia para descartar malignidad.
219 . ¿En qué gen es más f recuente una mutación en la micosis por (andida consiste en placas blanquecinas que
relación con melanoma malign07 se desprenden fácilmente con el raspado.

1 BRAF. Respuesta: 2
2 RET.
3 EGFR.
MIR 2009

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143. Enfermo de 50 años de edad que refiere que hace Tema 9. Patologla de los anejos
unos 5 años le aparecen en distintas zonas de la
superficie cutánea unas placas eritematosas. algu-
nas con ligera descamación y picor. Posteriormente MIR 2009
le aparecen de forma sucesiva placas infiltradas 144. la isotretinoina oral es el tratamiento de elección
eritema tosas y en los últimos meses lesiones tumo~ en pacientes con acné severo. que no responde o
rales de gran tamaño. algunas ulceradas. ¿Cuál de lo hace discretamente a los tratamientos tópicos y
105 diagnósticos que a continuación se enumeran es tetraciclinas por vla oral. ¿Qué recomendación y/o
el más correct07 control NO es necesario en su administración7

1 Melanoma metastásKo. 1. SI el paciente es mujer. solicitar un test de embarazo


2. HlstlootoslS X. antes de IniCiar el tratamiento y recomendarle la utlh-
3. Neurofibromatosis. zadón de al menos un método anticonceptivo seguro
4. MicOSISfungolde. durante todo el tratamiento y hasta un mes después
5. Srfilis. de terminarlo.
2. SI el paCiente es hombre. recomendarle el uso de un
método anticonceptivo durante todo el tratamiento y
Caso clinico sobre un tema muy preguntado en dermatolo- hasta tres meses después de terminarlo.
gia. la micosis fungoide. Se trata de un linfoma cutáneo de 3. Controlar la función hepática y los nIVeles de t"glicén-
células T que aparece en personas mayores. de 55-60 años. dos y colesterol.
y evoluciona lentamente. Cursa en tres fases. como nos des- 4. Recomendarle que el sol.
criben en la pregunta: 5. Recomendarle qu aplique Sistemáticamente cre-
masemolien piel y en la mucosa labial.
• Fase macular: placas descamativas y eritematosas. Su tra-
tamiento se basa en esteroides tópicos.
• Fase infiltrativa o de placas: placas infiltradas. con una
histologia especifica que debemos recordar (epidermo-
Pregunté! ob las complicaciones relacionadas con el
tropismo de células T atípicas con núcleo cerebríforme y empleo d retinoides. tema muy preguntado en el MIR.
microabscesos de Pautrier). El tratamiento consiste en mos-
Entre I! as encontramos sequedad de mucosas (que es lo
tazas nitrogenadas o PUVA. m fr cuente. por lo que está recomendado administrar
• Fase tumoral: desaparece el epidermotropismo y aparecen olientes en piel y mucosa labial: respuesta 5 correcta).
grandes acúmulos dérmicos de linfocitos atipicos. Su trata-
eratogenia (en el caso de la isotetrinoina. las mujeres
miento es más agresivo. con poliQT. RT. retinoides ... •• deben emplear contracepción eficaz hasta un mes después
Como ven. el caso clínico de la pregunta se ajusta a la perfec-
de finalizado el tratamiento: respuesta 1 correcta). hepato-
ción a la clinica de la micosis fungoide (respuesta 4 correna,L'W toxicidad. hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia (por lo
El resto de opciones no concuerdan con la informacio que se recomienda controlar la función hepática y los niveles
nos cuentan en el caso clíníco. (;((.; de lípidos: respuesta 3 correcta). hipertensión intracraneal
benigna. riesgo de queloides ... Además. durante su uso debe
~espuesta : 4 evitarse la exposición solar y emplear medidas protectoras
(respuesta 4 correcta).
MIR2009 ~O La respuesta falsa es la 2. La contracepción sólo debe reco-
mendarse si el paciente es mujer. un mes en el caso de la
152. ¿Cuál de las siguientes1 S'Í 9nes orales NO se consi- isotretinoína y hasta dos años en el caso de otros retinoides
dera precancerosa7 (etretinato y acitretino).
1. Leucoplasla
2. Queratosls actínica de los labios. Respuesta: 2
3. Flbrosis submucosa.
4. Liquen plano (formas erosIVas).
5. Candldiasls oral.

Tema 10. Alopecias


Pregunta sencilla que se puede acertar con la tabla 1 del
tema de neoplasias cutáneas del manual de dermatología. Se
consideran lesiones precancerosas precursoras de carcinoma MIR 2009
espinocelular la leucoplasia y la queilitis actinica (queratosis 145. ¿En cuál de las siguientes enfermedades es más
actinica de los labios). dermatitis inflamatorias crónicas frecuente la alopecia cicatricial7
como el liquen en sus formas erosivas. fibrasis ... (respuestas
1. 2. 3 Y 4 ciertas). Sin embargo. la candidiasis oral no se 1. Protoporfina eritropoyét:ca.
considera en absoluto una lesión premaligna (respuesta 5 2. liquen ruber plano.
3. Dermatitis atópica
incorrena. que es la que debemos marcar).
4. PitiriaSIS rosada.
5. Eritema crónico migrans.
Respuesta: 5

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1. Lesiones esclerosas.
Pregunta que no debemos fallar sobre las patologías cutá- 2. Lesiones hqueOlticadas.
neas que pueden producir alopecia cicatricial. los procesos 3. Lesiones atróficas.
que pueden producirlo son: 4 . Lesiones habonosas.
o Quemaduras, heridas y lesiones por RT. 5. Lesiones costrosas residuales
o Infecciones: tiñas inflamatorias, lupus vulgar, lepra ...
o Patologías congénitas como la ictlosis o la epidermólisis
ampollosa hereditaria.
o Dermatitis inflama torias: lupus discoide, esclerodermia,
En esta pregunta nos piden que señalemos qué tipo de lesión
dermatomiositis, sarcoidosis y liquen plano (respuesta 2 elemental presenta la paciente.
correcta). El habón es una lesión sobreelevada producida por edema,
De esta pregunta cabe aclarar que si bien ciertas porfirias generalmente roja eritema tosa, pruriginosa, de evolución
pueden producir cicatrices y atrofia cutánea (como la por- fugaz. Es la lesión típica de la urticaria.
firia eritropoyética congénita o la porfiria cutánea tarda), la la costra consiste en la desecación de secreciones, exudados,
protoporfiria eritropoyética no suele cursar de esta manera, sangre ...
sino en forma de dolor tras la exposición solar (respuesta 1 la esclerosis consiste en la sustitución de la piel normal por
falsa). El resto de las opciones tampoco producen alopecia colágeno; se caracteriza por endurecimiento y adelgazamien·
cicatricial. to de la piel, con pérdida de elasticidad, haciéndose tensa,
dura, lisa y brillante. Es la lesió típica de la esclerodermia.
Respuesta: 2 la atrofia consiste en la dis Inución o desaparición de la
epidermis y/o de la de~í desapareciendo las marcas cutá·
neas normales y ó jos. los vasos subyacentes se ven
fácilmente. Es ip ~ bmo consecuencia de corticoterapia
tópica crónic .
Tema 11 . Eccema La lique . I oón es una lesión producida por rascado cró-
nico q e e caracteriza por un aumento importante de las
MIR 2017 áneas superficiales, como podemos observar en la
inculada a esta pregunta (opción correcta: 2).
30. Pregunta vinculada a la imagen n.030.
Un niño de 5 años presenta brotes recurrentes de Respuesta: 2
eccemaJ muy pruriginosos desde hace meses. S -.
pediatra lo deriva al dermatólogo. ¿Cuál de I
siguientes exploraciones complementarias de ~ a
realizar para establecer el diagnóstico? ~
MIR 2010
1 BiopSIa cut~nea. ~Q 22. Pregunta vinculada a la imagen n.O11 .
2. Analfuca sangurnea con determln 'On IgE.
3 IntradermorreaCClón con suero 101 o. El antecedente que nos puede dar más información
en el caso de la imagen 11 serra:
1. La eXistenCia de m~s casos entre los que viven en la
misma casa.
2. Haber padecido leSiones en cara y dorso de brazos
Se trata de un niño con dermatitis atópica, ya que cursa con cuando era ~s pequena.
brotes en forma de eccema pruriginoso en flexuras. No pre- 3. Haber padecido un cuadro g"pal con qUince dras de
cisa de ninguna exploración complementaria. Si hicieramos antelación.
una analítica la IgE estaría aumentada, pero no es necesaria. 4. Haber VIVido fuera de Espana.
5. Tener piel de tototlpo 1.
Respuesta: 4

Con la información de la pregunta anterior: niña de 12


años con lesiones por rascado crónico en huecos poplíteos,
MIR 2010 debemos pensar en dermatitis atópica. Esta entidad es una
21 . Pregunta vinculada a la imagen n.o 1' . enfermedad crónica que cursa en brotes que se caracteriza
por lesiones eccematosas, erosiones por rascado y placas de
Una niña de 12 años viene a consulta con las lesio-
liquenificación en lugares diferentes según la edad:
nes que presenta la Imagen 11, afectando a ambos
o Lactante: principalmente cara y cuero cabelludo.
huecos poplíteos. ¿Qué tipo de lesiones se ajustan
o Niño: grandes flexuras.
mejor a las que presenta la niña?
o Adulto: grandes flexuras, manos y pies, cara, tronco...
Por lo que el dato que más nos ayudaría para el diagnóstico

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1. Toxina del Stafilococcus aureus.


es que hubiera padecido otras lesiones en cara/flexuras con 2 . Coxsackle B 4.
anterioridad (opdón correcta: 2). 3. Mlnocidlna.
Destacar que la dermatitis atópica no sigue una herencia 4. Virus dificil de filiar, poSiblemente el mismo que el cua-
mendeliana sino de tipo poligénica (opdón 1 incorrecta); en dro de la guarderla.
el 60-70% de los casos existen antecedentes familiares de
alguna entidad englobada bajo el concepto de atopia (rinitis,
asma o dermatitis atópica).
Pregunta dificil en la que nos intentan despistar contán-
Respuesta: 2 donos el antecedente epidemiológico de una infección
v[rica. En realidad de se trata de un DRESS (Orug Rash with
Eosinophilia and Systemic SymptomsJ. Es una toxicodermia
grave caracterizada por fiebre, exantema (t[pico edema
facial), adenopatías, alteraciones hematológicas (Ieucocitosis
Tema 12. Urticaria a menudo con linfocitos atipicos y eosinófilos) y afectación
visceral (hepática, nefrológica, neumológica). El fármaco res-
MIR 2011
ponsable suele haberse iniciado entre 2 y 8 semanas previa·
mente, por lo que en este caso el tratamiento con minociclina
131. Una paciente de 14 años de edad en buen estado
nos apoya el diagnóstico.
general presenta desde hace 4 días una erupcíón
cutánea generalizada muy pruriginosa formada
por placas eritemato-edematosas de entre 2 y 15 J ,,>"'" Respuesta: 3
centlmetros de diámetro sin descamación con ten-
dencia a adquirir una morfologia anular que indivi-

MIR201~~
dualmente desaparecen en menos de 24 horas. Las
mucosas están respetadas. Su primera impresión
diagnóstica seria:
67. ~9 elación a las formas cllnicas del eritema multi-
1. Urtlcana. f,9vne, todas las afirmaciones sigu ientes son corree-
2 Rub<!ola. s EXCEPTO:
3. ToxlCodermia.
4. Shock tóxico estaflloc6cico 1. las formas minor se asocian a la infecCión por virus del
5. EscablOsls. Herpes Simple y se caractenzan por las denominadas
lesiones en diana.
2. las formas maJor, o slndrome de Stevens- Johnson,
se caractellzan por la ausenCia de afectaCión de las
En dermatología unas lesiones pruriginosas erite mucosas.
matosas y evanescentes (duran menos de.;1 3. La afectación de las mucosas en las formas mlnor se
diagnósticas de urticaria. observa en alrededor del 25% de los casos y se limita
a la mucosa oral.
Respuesta: 1 4. la necrohsis epidérmICa tÓXICa, cuadro caractenzado
por el despegamiento de amplias áreas de la piel. re-
presenta la forma más grave de entema multiforme
major y se relaciona con la ingesta de fármacos.

Tema 16. Toxicodermias


En el sfndrome de Stevens Johnson casi siempre hay afecta-
ción de las mucosas.
MIR 2019
74. Paula de 27 años, acude a urgencias con un cuadro Respuesta: 2
de enrojecimiento generalizado, fiebre y malestar
general de 24 horas de evolución. En la guarderla
en la que trabaja ha tenido 4 niños con un cuadro
viral asociado a exantema malar marcado. No es
alérgica a ningún fármaco y está tomando mino- MIR 2016
ciclina 100 mg al dla desde hace un mes por acné,
así como ibuprofeno los dos últimos días por dolor 30. Pregunta vinculada a la imagen n.· 30.
menstrual. En la exploración fisíca presenta un
exantema generalizado, edema facial, adenopatías Una niña de 7 años ingresa en el hospital por pre-
axilares y cervicales bilaterales. En la analltíca des- sentar un cuadro de 72 horas de evolución de fiebre
taca leucocitosis con eosinofilla, leve linfocitosis y de hasta 38,S · C, malestar general y dificultad para
un discreto aumento de transaminasas. ¿Cuál es la la degluci6n. A la exploración presenta una erup-
causa más probable? ción cutánea generalizada cuyas caracteristicas se
pueden apreciar en la imagen. LCuál es el diagnós-
tico más probable?
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1. Slndrome de la piel escaldada. Otros
2. Slndrome de Stevens-Johnson.
3. Enfermedad mano-ple-boca atlplCa .
4. Penflgoide ampolloso. MIR 2010

En la imagen observamos un cuadro cutáneo agudo en


forma de máculas eritematopurpúricas con despegamiento
y formación de ampollas y abundantes costras en la mucosa
133. Paciente de 78 años con antecedentes de tabaquis-
mo importante hipercolesterolemía y cardiopatía
isquémica diagnosticada a los 65 años, que con-
sulta por presentar desde hace 3 años la aparición
progresiva de múltiples lesiones asintomát icas,
localizadas en espalda y abdomen, de color marrÓn-
negruzco, de tamaños variables entre 0,5-2 cm
ti

oral. Se trata de un slndrome de Stevens-Johnson, que es un de diámetro, bien limitadas, de superficie rugosa,
tipo de toxicodermia grave que afecta la piel y las mucosas, sensación "untuosa" al tacto y en cuya su perficie se
acompañado de mal estado general. Habitualmente el origen observa la presencia de tapones córneos. El diag-
es farmacológico y puede afectar otros epitelios, lo que jus- nóstico más probable es:
tificarla la disfagia de la paciente. En el sindrome de la piel
escaldada y el pemfigoide habitualmente el estado general y 1. Melanoma maligno con satelitosis cutánea.
las mucosas están conservados. El síndrome mano-pie-boca 2. Slndrome del nevus basocelular.
3. HiperPlgmentación medicamentosa.
tiende a ser un cuadro más banal. 4. Nevus atfplCos múltiples.
5. Queratosis seborrelCa
Respuesta: 2

~~ica es el tumor epitelial benigno más


o~r e la edad avanzada y de la raza blanca.
MIR 2009 trata de máculas amarillentas que progre-
147. En el eritema exudatívo multiforme, todas las res- ecen y se pigmentan adquiriendo un color
puestas son ciertas, EXCEPTO: marr - ruzco; final mente pueden hacerse verrugosas.
1 Erupción de comienzo brusco y de predominio acral. Es . I erfstica la superficie untuosa y rugosa al tacto con
2. Generalmente en el mismo paCiente las lesiones son la nes córneos en los orifidos foliculares. Pueden aparecer
monomorlas. n cualquier zona cutánea salvo mucosas, palmas y plantas.
3. COIn<lde con un brote actIVO de herpes Simple. Las localizaciones más frecuentes son la cara, el tronco y el
4 Es infrecuente en niños y ancianos. dorso de las manos. Generalmente son asintomáticas aun-
5 No SIempre muestra necrosis epidérmICa en la hlst que en ocasiones pueden ser pruriginosas.
~ No requiere tratamiento salvo que existan dudas diagnósti-
cas con procesos malignos, en cuyo caso se procederá a la
El eritema multiforme consiste en una eru 'ó e IOrClo extirpación. La crioterapia es el tratamiento de elección en
brusco, de predominio aCIal (respuesta 1 da era) y poco casos sintomáticos o que provoquen problemas estéticos.
frecuente en niños, jóvenes y andan puesta 4 verda-
dera). Las lesiones son primero á1; las! luego ampollas y Respuesta: 5
después costras y suelen estar t en el mismo estadio.
Es decir, pueden considerarSÍ! ;)oomorfas si realizamos la
exploración física en un mome,(to determinado, pero poli-
morfas si las observamos a lo largo del tiempo (respuesta 2 MIR 2009
dudosa, pero verdadera). No siempre puede verse necrosis 146. ¿En cuál de las siguientes enfermedades NO está
epidérmica (respuesta 5 verdadera). indicada la fototerapia con uva de banda estrecha?
La opción claramente falsa es la 3, pues el eritema exudativo
multiforme no siempre se reladona con el VHS y cuando lo 1. DermallllS atópica.
hace no aparece al mismo tiempo que el brote de herpes, sino 2. Psonasos.
unos días después, pues aparece por mecanismo inmune. 3. Porllna cutánea tarda .
4. MICosis fungolde.
Respuesta: 3 5. Vitlllgo.

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Pregunta que se puede acertar sabiendo simplemente que


en la portiria cutánea tarda la exposición solar empeora la
enfermedad, estando recomendado en estos pacientes la
fotoprotección (respuesta 3 corretta).
Respecto al resto de opciones, en la psoriasis moderada-
severa la fototerapia con PUVA es muy usada y los uve
de banda estrecha pueden ser en un futuro el tratamiento
de elección. En la micosis fungoide en fase de placas está
indicada la fototerapia. En la dermatitis atópica que no res-
ponde a otras medidas se puede emplear la fototerapia como
tratamiento de rescate y en el vitnigo la fotoquimioterapia
es uno de los tratamientos empleados, junto con el uso de
corticoides.

Respuesta: 3

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Digestivo y Cirugía General 4=


Autore5: Carlos ferre-Ara<il, H. U Puerta de Hierro (Madnd). Sergio Sevllla-Ribota, H. U. QuifÓnsalud Madnd (Madrid). Beatriz Rodríguez-Barloo
Aran, H Infanta enmna Parla (Madrid) Julio Sesma Romero, H G U de AlICante (AlICante). Gemma IM~el Sanz. H U de Be/lvltge (1. 'HOspitalet de
Uobrega~ Barcelona). Maria Udondo GonzAIez del TAnago, H. U. de Basuno (Bilbao).

Tema 1. Anatomía y fisiologla hepática 1. Srndrome de Rotor


2. Coledocolitiasis.
3. Srndrome de Dubln-Johnson.
MIR 2019 4. HepatitiS aguda.
3, Pregunta vinculada a la Imagen n.· 3. 5. Srndrome de Gllbert.
En este corte ecográflco longitudinal de linea axilar
anterior derecha, ¿qué estructura NO se identifica?
Pregunta conceptual sobre el sfndrome de Gilbert se carac-
1. Diafragma. teriza por hiperbilirrubinemi leve a expensas de bilirrubina
2. Músculo psoas. indirecta, con ecografía y peJfJ pático normal y sin signos de
3. Glándula suprarrenal hemólisis u otra causa ción de la bilirrubina indirecta.
4. Receso hepatorrenal.
Con todo ello pode
de Gilbert sin ser nec rio realizar más tests diagnósticos ni
de provocaci Se ta de una condición Irecuentísima (hasta
Pregunta algo compleja sobre anatomfa. En este corte longi· 10% poblad general), benigna y en la que el paciente pre-
tudinal ecográfi co situado en la linea axilar anterior derecha senta br t~e hiperbilirrubinemia indirecta ante infecciones,
se aprecia en primer lugar el hígado, posteriormente el ayuno, f ta de sueño, menstruación, etc.
receso hepatorrenal y final mente el riñón derecho (la corteza
renal es isoecogénica respecto al parénquima hepático en ov.c Respuesta: 5
condiciones normales y la médula renal es siempre hipere- O
cogénica). Cuando el hfgado se encuentra infiltrado de grasa •
(esteatosis alcohólica o no alcohólica, siendo mucho más ~.
común ésta última) se vuelve más hiperecogénico resp~
a la corteza renal. El diafragma se puede ver como I Ifne~ MIR 2014
hiperecogénica en el borde más posterior del hí~. Lo 94. El procedimiento inicial de elección para investigar
que no se puede visualizar, por encontrarse en lqatlización una posible obstrucción de las vras biliares es:
supero-medial con respecto al riñón (salvo q esté hiper-
plasiada o tenga un tumor de gran tam ño es la glándula 1. Ecografla hepatoblhar.
2. Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica
suprarrenal. El músculo psoas se (CPRE).
delgadas (con poca cantidad de g~ 3. ColanglorresonanCla Magnética.
riñón, como ocurre en la image . 4. Tomografla computanzada. TC abdominal
5. Colangiografla transhepática percutánea.
Respuesta: 3

Pregunta sencilla. Ante una elevación de enzimas de coles-


tasis y/o bilirrubina directa la primera prueba a realizar es la
ecografía abdominal. para saber si la causa es una pat.ologfa
Tema 3. Hiperbilirrubinemia y colestasis
que dilata las vías biliares (extra hepática), o no (intrahepá-
tica). Si la ecografía es normal, se realíza una determinación
MIR 2014 de anticuerpos antimitocondriales; si éstos son positivos
91 . Un chico de 17 años, deportista y sin antecedentes tendríamos el diagnóstico de colangitis biliar primaria. Si
de interés, acude al médico por presentar ictericia estos anticuerpos fueran negativos, deberíamos realizar una
conjuntival ocasionalmente. Niega ingesta de fár- colangioRM para hacer un estudio más fino de la vfa biliar.
macos y dolor abdominal. En los análisis realizados
se observan cifras de ALT, AST, GGT, y FA norma- Respuesta: 1
les, con bilirrubina total de 3,2 mg/dl y bilirrubina
directa de 0.4 mg/dl. No tiene anemia y el hígado es
ecográficamente normal. ¿Cuál es su diagnóstico?

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Ubro Gordo AMIR · Prtguntas MIR 2009'20J9 Y sus <om.ntarios

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Tema 4. Hepatitis aguda viral


paracetamol u otros tóxicos, hepatitis isquémica, alcohol,
enfermedad de Wilson, autoinmunidad u otros.
MIR 2019
233. Acude a consulta un hombre de 70 años refirien- Respuesta: 3
do que hace una hora se ha pinchado de forma
accidental en el parque con una aguja conectada
a una jeringa abandonada con restos de sangre. El
paciente no ha padecido hepatitis B ni ha recibido
vacunación. ¿Cuál es la actitud más correcta? MIR 2010
34. Un paciente de 28 años, adicto a drogas por vla
1. Administrar una dOSIS de gammaglobulina frente a parenteral presenta un cuadro gripal segu ido de
VHB y una dOSIS de vacuna. ictericia. La analltica muestra ALT 950 UII A5T 825
2. Administrar una dOSIS de gammaglobulina frente a UII, fosf atasa alcalina y gamma GT dentro de la
VHB y vacunaCión completa. normalidad, bilirrubina total 4,64 mgl dl directa 3,94
3. Administrar una dOSIS de gammaglobulina frente a mgl dl. Serologías: HBs Ag negativo, Anti HBc IgM
VHB y realizar antisepsia de la zona. negativo. Anti VHC negativo, Anti VHA IgM negati-
4. Reahzar antisepsia de la zona y vacunación completa. vo. ¿Cuál de los siguientes exámenes debe incluirse
en la siguiente aproximación diagnóstica?

Pregunta sencilla sobre profilaxis postexposiáón al VHB en


un paciente adulto no inmunizado. Se debe administrar la
pauta de vacunación completa siempre que el paciente no
esté inmunizado asl como una dosis de Ig.

Respuesta: 2
Este p. ~' te presenta un cuadro clínico de hepatitis aguda.
Sie dO demás ADVP sospecharemos que es debida a un
hepatotropo. Así pues, en una primera aproximación
MIR 2Dll ue describe el enunciado se piden los marcadores para
39. Un hombre de 25 años presenta de f orma bru sc averiguar de qué virus se trata. la cuestión es que son todos
astenia e ictericia detectándose unas t ra nsa minas ~ negativos y esto nos obliga a saber ciertas cosas. lo primero
(ALT y AST) superiores a 2000 UI/I. Los marcad r s es que el virus A tiene transmisión fecal·oral, además la IgG
sera lógicos muestran el siguiente patrón: A t - HA no servirla para el diagnóstico de infección aguda. lo mismo
IgM negativo, HBsAg negativo, anti-HBc IgM positi- sucedería con la respuesta 3 (en general las IgG no sirven
vo y anti·VHC negativo. ¿Cuál es su ia stico? para el diagnóstico agudo).
la respuesta 2 tampoco seria pues el virus O necesita del
1. Hepatitis crónica B. virus B para infectar, as; que sin evidencia de infección por
2. Hepatitis aguda no wal.
HBV no tendría sentido pensar en virus D. lo importante para
3. Hepatitis aguda B.
4. SobrelnfecClÓn por Vlru contestar esta pregunta es el hecho que algunos pacientes,
5. Hepatitis aguda A y . cuando se infectan de manera aguda con el virus C, pueden
tardar varias semanas en desarrollar anticuerpos, y además
éstos no nos permiten diferenciar infección aguda o crónica
(cosa que si podemos hacer en el caso de la hepatitis Bj.
Pregunta fácil que se responde si se conocen los datos bási- Es por esta razón que la mejor manera de diagnosticar una
cos de la serologra del VHB. Un paciente con una elevación hepatitis aguda por virus C es el RNA del virus (respuesta
aguda de las transaminasas presenta una lesión hepatoce- correcta = S). Tener en cuenta también que de forma habi-
lular (hepatitis). En este paciente se acompaña de clínica tual el RNA se detecta antes que los anticuerpos.
reciente, lo cual nos orienta a que se trata de una hepatitis En resumen: diagnóstico más precoz y más sensible de VHC
aguda y no crónica, pero eso se debe confirmar con la serolo- = RNA.
graola IgM de VHA negativa excluye la hepatitis aguda A. la
existencia de anticuerpos antiHBc indica contacto con el virus Respuesta: 5
y además al ser IgM Indica un contacto reciente. El hecho de
tener el antígeno HBs negativo puede llevar a la duda pero
existen con frecuencia falsos negativos por diversos motivos,
el más frecuente es la presencia de cantidades pequeñas de
ese antígeno en el suero, que muchas veces se conoce como MIR 2010
periodo ventana, que es altamente variable. No hay datos 201 . En relación con la vacunación con vacuna frente a
que orienten a la presencia del VHC, VHD ni de otras etiolo- la Hepat itis B, ¿cuál de tas siguientes afirmaciones
gras que puedan justificar el cuadro cllnico como ingesta de es correcta?

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l . las vacunas frente a la Hepatitis B son vacunas ate- MIR 2016


nuadas. 54. Una de las siguientes afirmaciones referidas a los
2 las vacunas frente a f<I Hepatitis B utilizan el antlgeno virus de la hepatitis NO es correcta. Indíquela:
del core (AgHBc) obtenido por Ingenlerla genétIca
como inmunógeno. 1. En contraste con el VHB y VHC, la transmiSIón por
3. Las vacunas frente a la HepatItIs B utiftzan el antlgeno sangre del VHA es pctCo común, porque la vtremla es
de superficie (AgHBs) obtentdo por ingenterra genéttca breve y de baJo titulo.
como Inmunógeno. 2. El VHE es un VtrUS defectIVO que usa el antlgeno del
4. La vacunaCión frente a la hepatitis B no está incluida superfICIe del VHB como su protelna de envoltura.
en el calendarto de vacunación del Consejo Interterrt- 3. La poftmerasa codIfICada por el VHB actúa como una
torial del SIstema NaCional de Salud. transcrtptasa Inversa usando el RNAm vírico como
5. Se debe de vacuna r frente a la hepatlus Ben el caso de molde para la slntesis de los genomas de DNA progenIe.
heridas sUCIas. 4. la detecCión del HBsAg durante más de seis meses
IndICa un estado del portador crónico.

la vacuna de la hepatitis B contiene una de las proteínas


de la envoltura del virus de la hepatitis B, el antlgeno de
superficie de la hepatitis B, el AgHBs (respuesta 3 correcta, Respecto a la opción 1 recordar que la principal vía de trans-
respuestas 1, 2 incorrectas). Hoy en dla está incluida en el misión del VHA es la enteral por lo que la viremia suele ser
calendario de vacunación como tres dosis (respueSla 4 inco- baja y de escaso título. La 2 alsa ya que el virus defectivo
rrecta). Los niveles de anticuerpos antiHBs mayores de 10 que requiere del HBsAg ¡. O (hepatitis Delta). La 3 es
UI se consideran protectores en la mayorla de las personas. cierta, la polimerasa ~I VHB tiene actividad transcriptasa
Niveles por encima de 100 UI son protectores casi siempre. inversa (por este o o hay fármacos que son activos frente
la respuesta 5 es incorrecta ya que la vacuna indicada en al VHB y al VI ~o l amivudina o Tenofovir). La 4 es cierta:
caso de heridas sucias es la del tétanos. es por la pers~en&a del HBsAg más de seis meses cómo se
define q paciente es portador crónico del VHB (sea HBe
Respuesta: 3 Ag ne o o positivo).

O· Respuesta: 2
O
Tema 5. Hepatitis cronica •
00 MIR 2016
MIR 2018 ~ 75. Indique la situación clinica que, en relación con
122. Con re specto a la infección por el virus deo epa- la infección por virus de la hepatitis B, presenta
titis C (VHC), señale la respuesta cor.e .'-1 un paciente de 5 años procedente de Nigeria, con
exploración flslea normal y con la siguiente sero-
l . En el mundo, la vía de transmi<~s frecuente del log ia frente a hepatitis B: HBsAg + 1 ANTI-HBs - 1
VHC es la vertICal. ;:;..~ HbeAg -1 ANTI-HBe + 1 ANTI-HBc IgM - 1 ANTI-HBc
2 SI el VHC se adquiere en ulta, se cronifica en IgG + l ONA VHB +:
el 5-1 0% de los casos.
3. La mayorfa de los p le 1. Infección aguda .
el VHC presentan anlo rpos antl VHC pOSitivOS. 2. Infección crónica.
4. La infección aguda por el VHC cursa con IctenCla 3. Paciente vacunado.
franca en más del 80% de los casos. 4. Portador asintomáttco.

Pregunta fácil sobre conceptos generales de la infección por Por los datos sociodemográficos (niño procedente de Nigeria)
VHC. la vla de transmisión es parentera!. bien por transfu- ya podemos pensar que el VHB es de transmisión vertical. La
sión de hemoderivados (en infecciones antiguas) o por com- serología nos dice que es portador (HBsAg+) crónico (antiHB-
partir agujas o cuchillas de afeitar con un paciente infectado. clgG+) del VHB. Por Jo tanto no se trata ni de una infección
La primoinfección rara vez cursa como hepatitis aguda sinto- aguda (opción 1 incorrecta) ni de una persona vacunada
mática, pero sí cronifica en un 80% de los casos. En general, (opción 3 incorrecta). Portador asintomático es un término
los anticuerpos anti-VHC son positivos, y seguirán siéndolo que no debe utilizarse (opción 4 incorrecta). Se trata por
incluso después de alcanzada la respuesta viral soSlenida. tanto de una infección crónica en un paciente que ha adqui-
rido la misma por vía vertical (probablemente se encuentre
Respuesta: 3 en la fase de tolerancia inmune y tenga las transaminasas
normales).

Respuesta: 2

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MIR 2016 4. El virus de la hepantlS E.


108. Uno de los siguientes fármacos NO se utiliza en el 5. El VIrUS TTV.
tratamiento de la hepatitis crónica B:

1 EntecaVlr. Pregunta fácil de contestar. Los nuevos tratamientos frente


2. Adelovir. al VHC son los antivirales de acción directa que actúan sobre
3. Tenolovlr.
la proteasa (-previr: Simeprevir, Paritaprevir, Grazoprevir);
4. SolosbuVlr.
sobre la proteina NS5A (-asvir: Ledipasvir, Ombitasvir,
Elbasvir) y sobre la polimerasa (·buvir: Sofosbuvir, dasabu-
vir). El tratamiento de VH8 se hace con IFN o con análogos
El entecavir, el adefovir y el tenofovir (respuestas 1, 2 Y de nucleós(t)idos (Entecavir, Tenofovir, Lamivudina).
3 respectivamente) son fármacos antivirales orales que
son análogos de nucle6sidoslnucle6tidos que suprimen la Respuesta: 1
replicación del VH8 inhibiendo la polimerasa y por tanto no
consiguen eliminar el virus por completo por lo que han de
administrarse de forma indefinida (a diferencia del lnterferón
alfa pegilado que en algunas ocasiones consigue la remisión
completa del VH8 mediante estimulación de la respuesta MIR 2013
inflamatoria mediada por linfocitos T). El Sofosbuvir es un 41 . En relación al virus d a hepatitis C, ¿cuál de la.s
antiviral oral de acción directa usado en el tratamiento de la siguientes afirrnac'o s es FALSA?
hepatitis crónica por VHC. Es un inhibidor de la polimerasa
NS58 y es importante recordar que muchas veces se combina 1. Es un F
2. El gen
Vl u g frecuente en España es el genotipo 1.
con Ledipasvir (Sofosbuvir·Ledipasvir). Respuesta 4 correcta. 3. E~Ig= . 3 responde mejor al tratamiento que el
Respuesta: 4 4 ser causa de cirrosis hepática.
5d~" ra tamiento consiste en administrar ribavirina en
O ;tfhonoterapla
~O
MIR 20 14
39. Los hepatocitos en vidrio esmerilado son caracterls~· Pregunta algo desactualizada a ralz de los nuevos tra-
ticos de: 00 tamientos contra el VHC. El VHC es un virus RNA (opción

1.
2.
Hepatitis crónica por VHB.
Hepatitis crÓnica por VHC. G
O' 1 correcta) cuyo genotipo más frecuente en España es el
1 (>70% de los casos) (opción 2 correcta). Es una de las
principales causas de cirrosis hepática (opción 4 correcta).
3. Hepatitis crÓnica por VH delta. ~).. ~

OO. "
Actualmente tanto la opción 5 como la 3 serian fa lsas. La
4. Hepatitis por tÓXICOS. opción 3 es falsa porque con los nuevos antivirales de acción
5 Hepatitis por alcohol. directa todos los genotipos del virus responden muy bien
(antiguamente, con el tratamiento con Interferón el genotipo
que peor respondla era el 1). La 5 es fa lsa porque la ribavi-
Pregunta dificil por referirs a natomia patológica de rina en monoterapia nunca ha sido un tratamiento utilizado
las hepatitis virales. Las pr u tas referentes a anatomla (siempre se combina con otros antivirales).
patológica son muy infrecuentes, por ello no es útil saber
información muy especifica sobre la histología de las enfer- Respuesta: 5
medades para el MIR. Simplemente recordar, por si se repi·
tiera esta pregunta, que los hepatocitos en vidrio esmerilado
son tfpicos del VH8.

Respuesta: 1 MIR 2012


29. Pregunta vinculada a la imagen n.· 15.

Hombre ADVP de 32 años de edad que acude a


Urgencias por fractura de peroné. La exploración
MIR 20 14 fisica general rutinaria muestra hepatomegalia.
59. ¿Cuál de los siguientes virus de la hepatitis es subsi- La analltica muestra una ligera disminución de las
diario de tratamiento con inhibidores de la protea- proteinas totales y la albúmina con un incremento
sa viral1 en los va lores de ALT y AST. Los anticuerpos séricos
anti-VHC son positivos, asf como los anti-VHBs.
1. El virus de la hepatitIS C. Tras el t ratamiento de su fractura se le real iza una
2 El virus de la hepatitis B. biopsia hepática percutánea que se muestra en la
3. El VIrUS de la hepalllls A. Imagen. ¿Cuál cree que es el diagnóstico más pro-
bable7
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1 Cirrosis en el contexto de una hepatitis C. MIR 2009
2. NecrOSIS hepétlCa submaslVa por tóxicos. 11 . LCuál de las siguientes es una variable predictora
3 Hepatitis crónica B sin actividad. de buena respuesta al tratamiento con Interferón
4. Hepatitis crónica actiVa C. Pegilado en la hepatitis crónica B?
5. Hepatitis por VlH sin actividad en el momento actual.
1. ALT <2 veces ellfmlte alto de la normalidad.
La imagen corresponde a una hepatitis crónica activa o 2. AdqUISICión de la enfermedad en la InfanCia.
3. Paciente inmunodeprimido.
"periportal " que se caracteriza por presencia de infiltrado
4. Carga voral baja.
inflamatorio que afecta a los espacios porta y que sobrepasa 5. AusenCia de enfermedad InfecCiOsa bacteriana
la membrana limitante, extendiéndose a nivel periportal. Por
otro lado, nO se observan nódulos de regeneración, que nOS
darlan el diagnóstico de cirrosis hepática. lo más frecuente
es encontrar Un paciente asintomático, cOn leve alteración El tratamiento con IFN de la hepatitis B es en la actualidad
analitica del perfil hepático y en la exploración ffsica pocos muy poco utilizado ya que la mayorla de los pacientes reciben
hallazgos relevantes (en ocasiones hepatomegalia leve). En algún antiviral (Entecavir o Tenofovir). El tratamiento cOn IFN
nuestro caso nOS dicen que el paciente tiene una hepatitis 8 tiene la ventaja, respecto a los antivirales, en que es de dura-
pasada (anticuerpos antiHBs+, desconocemos resto de sero- ciÓn recortada (1 año) y puede conseguir el aclaramiento del
logia) y anticuerpos para el VHC, que aunque desconocemos H8sAg. Se plantea en pacientes con factores predictores de
el RNA del VHC sería la causa más frecuente del cuadro del buena respuesta a IFN: Mujer jóvenes, adquisición recien-
paciente ante la presencia de anticuerpos. te de la infección, nO coin ados por otros virus, carga viral
baja, transaminasas a as, ausencia de fibrosis o cirrosis.
Respuesta: 4
0.-0; Respuesta: 4

MIR 2012
30. Pregunta vinculada a la imagen n.· 15. •1.
LCuál de las siguientes respuestas es la correcta en
relación con las posibiliades evolutivas en este caso? .-
Tema 6. Hepatitis autoinmune (HAJ)
•1.
1. La esperanza de vida de este paciente, delado a s~· MIR 2015
libre evolución, puede cifrarse en 2-3 anos. O 226. LCuál de los siguientes fármacos NO se emplea en
2. Sin tratamiento alguno, el nesgo de desarrollar ~ el tratamiento de la hepatitis autoinmune?
patocarcinona a largo plazo es SignifICativo. i!j:> --
3. El nesgo de padecer hepatitis fulminanltlS , por lo 1. Prednisona
menos, un 15% por lo que hay Indic¡f'oo!Qlara Indu- 2. Azatioprlna.
slón inmediata en programa de tr ~Ia~e. 3. Budesonoda.
4. El paCiente padece un tipo d fe medad limitada 4. Lamlvudona.
exclusivamente al hfgado, ~~ e no es de esperar 5. Micofenolato mofetll.
patologla extrahepátoca e ~l'I¡I.t ro.
5. Los tratamientos act sta enfermedad no per-
miten me¡orfas dura ra
Pregunta sobre el tratamiento de una entidad que está • de
moda' , la hepatitis autoinmune. Se trata de un ataque auto·
La infección por VHC tiene gran tendencia a cronificar (80%) inmunitario contra los hepatocitos, típico de mujeres jóvenes
y generalmente suele evolucionar lentamente a lo largo de cOn otras enfermedades autoinmunes asociadas (más freo
varios años (20-30) hasta que evoluciona a estadio cirrótico cuentemente enfermedad tiroidea). Se puede presentar como
y aparecen descompensaciones y complicaciones. Sin trata- una hepatitis crónica, cirrosis y en ocasiones como hepatitis
miento presenta un riesgo elevado de evolución a hepatocar· aguda e, incluso, fallo hepático fulminante. El diagnóstico
cinoma, siendo el principal factor etiológico en España junto es por descarte (excluyendo otras causas de hepatopatia
al alcohol (pregunta 3 correcta) , Puede presentar manifesta· más habituales como virus, alcohol y otros tóxicos y estea-
cionesextrahepáticas (Unfoma nO Hodking, diabetes tipo 2, tohepatitis nO alcohólica) en Un paciente cOn transaminasas
glomerulonefritis membranoproliferativa, crioglobulinemia elevadas, aumento de IgG, presencia de algún autoanticuer-
mixta esencial .. ,) y es una causa excepcional de fallo hepá· po (sobre todo ANA, AML. antilKM) e histologia compatible
tico fulminante. los tratamientos actuales COn antivirales de (hepatitis de interfase e infiltrado linfoplasmocitario). Eltra-
acción directa alcanzan la curación elevadísimas, cambiando tamiento se basa en el uso de corticoesteroides (prednisona
completamente la historia natural de la enfermedad al erra- o budesonida) asociados habitualemente a azatioprina. El
dicar el virus del organismo, micofenolato se usa como tratamiento de mantenimiento
en caso de efectos adversos a azatioprina. La lamivudina es
Respuesta: 2 una análogo de nucleósido cOn actividad frente al VIH y el

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vicio de urgencias por presentar agitación durante
VH B. Actualmente es poco usada en VHB, donde se ha sus- las últimas 24 horas. Durante la semana previa sus
tituido por entecavir O tenolovir al no generar estos últimos familiares le han notado coloración ama rillenta
resistencias. de piel y de conjuntivas. Consumidor ocasional de
cocaina y éxtasis y los fines de semana de alcohol
Respuesta: 4 (20 gramos). Mantiene relaciones sexuales de ries-
go sin protección adecuada. Temperatura 37 oc.
Presión arterial 110/60 mm Hg. En la exploración
fisica se observan agitación psicomotriz y desorien-
tación en tiempo y en espacio, asterixis e ictericia
Tema 7. Insuficiencia hepática aguda y grave en piel y mucosas, gingivorragias y epistaxis. El
(hepatitis fulminante) resto de la exploración física sin datos patológicos.
Las pruebas de laboratorio demuestran hiperbi-
Iirrubinemia (25 mg/dl). AlT 8GPT) Y AST (GOl)
MIR 2019 mayores de 1000 UI/I; prolongación del t iempo de
protrombina (actividad <40 %, INR 15). Indique el
222. El pasado mes de octubre tras las primeras lluvias del diagnóstico más probable del cuadro que presenta
otoño acude a un bosque de encinas con unos ami- el paciente:
gos para recolectar setas. Encuentran unos hongos
similares a champiñones silvestres aunque uno de , . Sfndrome hemolftlCo urémlCo.
sus amigos le advierte que una de las setas parece 2. HepatitIS alcohólica (~atohepatitis alcohólica grave).
tratarse de una aman ita phalloides. Unas 8 horas 3. HepatitIS aguda f ~nante (insufICienCIa hepética
después de la ingesta de las setas comienza con aguda grave). ~
dolor abdominal, vómitos y diarrea, aunque estos 4. Intoxicació xtaSIS.
síntomas desaparecen en las siguientes 24 horas.
Señale de entre las siguientes la respuesta fALSA: 5. srndro~ tlnencia de cocarna.

1 El lugar de recolecCIón es Importante a la hora de va-


lorar una intoxicación por setas. . cil. Tras toda la larga información del enunciado
2. la cantidad de setas IOgenda puede Infl UIr en el pro- umirlo todo como "paciente sin pato/ogla previa
nóstico. e esarrolla un cuadro de encefa/opatía hepática y altera·
3 Dada la desaparICIón de los sfntomas nuestro amigo no
Ión de /a coagu/ación"; esto es sinónimo de hepatitis aguda
llevaba razón.
4. La apariCIón precoz de sfntomas (menos de 6 horas) • fulminante (respuesta 3 correcta). No sabemos qué le ha
supone un mejor pronóstico. ~. provocado este cuadro porque tiene varias posibles causas,
como son las relaciones sexuales de riesgo (VHB es la causa
00 más frecuente de hepatitis fulminante en nuestro medio)
y los tóxicos. El cuadro neurológico es una encefalopatra
Pregunta sobre un pato logra rara pero gra e, la que hepática ya que tiene asterixis y por el contexto del paciente
desafortunadamente todos 105 años se ven 5. Se trata (opciones 4 y 5 falsas) . la hepatitis alcohólica, aunque en
de una intoxicación por una de las se 5 ás letales que algún caso puede ser fulminan te, generalmente tiene un
existen (Amanita Hap/oides). la ing e una seta de tan curso subagudo (opción 2 falsa), y el srndrome hemolitico
sólo 50g es monal. Sus toxinas (~ na alfa y faloidina) urémico va acompañado de anemia microangiopática e insu-
son termoestables por lo qu (SI en al cocinado y al dese· ficiencia renal (opción 1 falsa).
cado. la faloi dina es res b e de un cuadro inicial de
gastroenteritis grave. Tras un periodo de latencia de 6·20 Respuesta: 3
horas comienza la gastroenteritis. Posteriormente y tras una
aparente recuperación de la GEA comienzan a notarse los
efectos de la ama toxina alfa que produce necrosis hepáti-
ca masiva y fallo hepático fulminante asr como fallo renal MIR 2009
por NTA. Muchos pacientes requieren trasplante hepático 12. LCuál de los siguientes parámetros NO es indicador
urgente para sobrevivir. El manejo conservador incluye car- de gravedad en una hepatitis aguda1
bón activado, N-acetilcisteina iv, hidratación iv penicilina
G Iv. También puede utilizarse silibilina (aislada del cardo 1. Blhrrublna total mayor de 15 mgldl.
mariano). 2. Tiempo de protrombina més de 4 segundos ellrmlte
normal.
Respuesta: 3 3. Encefalopatla hepétlCa.
4. HIpoglucemIa.
5. Transaminasa alanino aminotransferasa (ALn

MIR 2013
40. Hombre de 20 años previamente sano y sin antece-
dentes personales de interés que es llevado al ser-

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En esta pregunta es importante fijarse en que nos piden Caso cllnico típico de hepatitis alcohólica aguda con ante·
indicadores de gravedad en hepatit is aguda. cedente de sobreingesta etílica en paciente con alcoholismo
Los criterios de Child·Pugh incluyen valores de bilirrubina crónico, clfnica compatible y datos de insuficiencia hepática.
sérica. tiempo de protrombina. presencia de encefalopatía La exploración física nos pone de manifiesto estigmas de
de origen hepático. niveles de albúmina sérica. grado de hepatopatia crónica y descompensación en forma de ence·
ascitis. y no incluyen a la hipoglucemia ni a los niveles de falopaUa hepática. Es muy importante que, si por la cllnica
transaminasas entre sus criterios. pero atención: Child·Pugh y datos referidos hasta ahora no deducimos el diagnóstico.
no es una clasificación de gravedad de hepatitis agudas. sino debemos detectar lo que siempre preguntan en el MIR de
de hepatopatras crónicas. esta patología, que es un predominio de la AST respecto a
No queda muy claro de qué tipo de hepatitis aguda nos están ALT (AST/ALT >2).
hablando: viral. alcohólica. tóxica ...
En la hepatitis aguda alcohólica se usa ellndice de Maddrey. Respuesta: 4
para discriminar a pacientes que se benefician de tratamien·
to con corticoides. Incluye tiempo de protrombina y niveles
de bilirrubina.
La encefalopatía revela disfunción hepática grave en las
Tema 9. Enfermedad hepática grasa no alcohólica
hepatitis agudas. y es dato de gravedad. La hipoglucemia
en una hepatitis aguda es dato de fallo hepático. y suele
aparecer en hepatitis agudas fulminantes. luego si que pro· MIR 2018 ~
bablemente se pueda considerar criterio de gravedad. Las 90. ,e~ fármacos se ha demostrado
cifras de transaminasas no revelan mayor gravedad de la e ,ón de la fibrosis en paciente con
hepatitis aguda (opción 5 falsa) . Recordad que las transa· no alcohólica7
minasas (ALn son un marcador de daño hepático (cito lisis)
y no deben interpretarse como un marcador de mala función ona.
hepática. f,"na.
'do ursodesoxicólico.
nof,brato.
Respuesta: 5

Pregunta novedosa sobre un tema muy de moda. La enfer·


Tema 8. Hepatopat,a alcoholica (HPA) _ ... medad hepática grasa no alcohólica es la manifestación
hepática del sindrome metabólico. por lo que afecta a una
MI R 2014 G
O' proporción creciente de la población. Sólo un pequeño por·
centaje de los afectados progresarán a es1eatohepatitis y
90. Mujer de 50 años que acude al servi" 'd'1>:,rgenciaS fibrosis hepática. La primera medida a aplicar son las medio
por astenia. anorexia. pérdida e eso. ictericia, das higiénico·dietéticas para la pérdida del 7·10% del peso
fiebre y dolor abdominal. refiere anteceden· corporal de manera lenta y progresiva. Respecto a fármacos.
tes recientes de transfusi ~n\ san~ u inea . contactos se han ensayado muchos con relativo poco éxito; los que
sexuales de riesgo ni adí«! n a drogas de uso
parentera!. Consumo ~iru al de 60 gramos diarios mejores resultados han dado han sido las glitazonas y los
de alcohol durante los últ)mos cinco años. consumo antioxidantes como la vitamina E. Las glitazonas son las que
que ha incrementado durante el mes previo por han mostrado mayor evidencia; no obstante. la vitamina E
problemas fam iliares. Temperatura 38.5 oc. tensiÓn parece ofrecer un mejor perfil de seguridad. y las indicacio·
arterial 100/60 mmHg. En la exploraciÓn física se nes de cada grupo farmacológico no están claramente defi·
observa desorientación temporoespacial. malnu· nidas todavra. Como anécdota. el consumo de café también
trición. asterixis, ictericia y hepatomegalia doloro· ha demostrado mejorar la fibrosis hepática en ésta y otras
sao No ascitis ni datos de irritación peritoneal. En enfermedades hepáticas. por lo que hay autores que propo·
los exá menes de laboratorio destacan leucocitos nen prescribirlo como recomendación dietética .
15.000/microlitro con 90 % de polimorfonudeares.
hematíes 3 míllones/mm), hemoglobina 10 g/dI.
volumen corpuscular medio 115 fl . bilirrubina 15 Respuesta: 1
mg/dl de predominio directo, AST (GOn 300 UI/I.
AlT (GPT) 120 UIII, GGT 635 UI/ I. prolongación del
tiempo de protrombina mayor del 50%. ¿Cuál es el
diagnóstico más probable del cuadro que presenta
la paciente? MIR 2011
205. Un hombre de 56 años dia bético y con sobrepeso
1. Absceso hepático. moderado presenta una discreta hepatomegalia.
2. Coleast,t,s aguda. El enfermo indica que no es bebedor habitual. sólo
3. Colangit's aguda. excepcionalmente toma algo de vino. Una biopsia
4. Hepatitis alcohólica. de hlgado muestra acumules de vacuolas daras
5. Pancreatitis aguda.
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Ubro Gordo AMIR· Pregunta s MIR 2009' 20'9 Y sus comentarios

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cítoplásmicas en un SO% de los hepatocítos. Focos ,. Esteatosls hepática alcohólica.
inflamatorios múltiples con neutrófilos, degenera- 2. Hemocromatosis.
ción hialina de Mallory y fibros is alrededor de las 3. Cirrosis hepátICa.
vénulas hepáticas terminales. Señale la respuesta 4. Esteatosls hepátICa no alcohólICa .
correcta en este caso: 5. Enfermedad de Wilson .

1 Debe repetirse la biopsia para saber si los cambios son


difusos.
2. El diagnóstico es de una glucogenosis hepática aso- Pregunta que fina lmente se anuló pero que ha sido pregun-
Ciada a la diabetes. tada en otras ocasiones de manera similar. El cuadro es el de
3 Los cambios histológicos son irreversibles y acabarán una esteatosis hepática, y en principio la respuesta correcta
prodUCiendo una cirrosIs. fue no alcohólica, ya que se trata de un paciente obeso y esto
4 La lesión está causada claramente por el alcohol a puede justificar la esteatosis, pero el consumo de alcohol
pesar de la negativa del enfermo. de este paciente es superior al exigido para considerar una
5. Es Importante disminuir peso y controlar adecuada- esteatosis como no alcohólica, por lo que al final la pregunta
mente la diabetes para eVItar el posible desarrollo de fue anulada.
una cirrosis.
Respuesta: A

Se trata de un paciente con sobrepeso y DM que se asocian


a la resistencia a la insulina y por tanto a la presencia de
esteatosis hepática. El paciente no ingiere cantidades impor-
tantes de alcohol segun la historia clínica (<20 g de alcohol
al dla o de 140 a la semana es el limite admitido para decir
que la lesión que presenta el paciente no se puede justificar
por el alcohol). Al presentar una hepatomegalia de origen
79. Ho ~l5r de 29 años de edad, tratado por una colitis
desconocido se puede indicar una biopsia para estudiar y u,ijejosa desde hace 2 años y sin episodios de des-
descartar otras posibilidades. La presencia de macrovacuolas c'\5'6'tpensación en los últimos 6 meses. Refiere un
(degeneración grasa macrovacuolar) se puede deber a varios olor sordo en hipocondrio derecho y astenia en
motivos pero en este caso la enfermedad grasa del hígado no d 9 el último mes. La exploración flsica no demuestra
alcohólica es lo más probable por la resistencia a la insulina y '"'O ninguna alteración significativa y en los análisis
ausencia de otros datos en la pregunta (además actualmente •• se observa una bilirrubinemia total de 1,2 mg/dL
se considera una epidemia siendo en EE.UU. hasta el 30% d (bilirrubina directa 0,7 mg/dL), aspartato amino-
la población diabética u obesa y es la causa más frecu 'de tranrlerasa 89 UI/L. alanino amino-transferasa 101
UI/L. fosfatasa alcalina 1.124 UI/L. gamma glutamil-
hipertransaminasemia). La pesencia de neutrófilos, hi in de
tranrlerasa 345 UI/L. albuminemia 38 gIL Y tasa de
Mallory y fibrosis pericelular y pericentral son dj¡lg ticos de protrombina 100%. Señale cuál de las siguientes
esteatohepatitis, en este caso de esteatohepatids o alcohó- enfermedades padece con mayor probabilidad:
lica. La evolución a cirrosis se estima qu es pel 20% de los
pacientes con esteatohepatits. Es u a to(ogía reversible ,. Enfermedad biliar primaria.
que en el momento actual no ti ~miento especifico 2. Hepatitis autolnmune.
y depende de la reducción del ~, vitar hepatotóxicos y 3. Coledocolitiasls.
controlar la diabetes, lodo 110 rientados a disminuir la 4, Colangllls esclerosante primana.
resistencia insulínica.

Respuesta: 5
Pregunta prototfpica sobre una de las complicaciones más
graves que pueden tener los pacientes con colitis ulcerosa: el
desarrollo de una colangitis esclerosante prímaria. Paciente
con colitis ulcerosa y colestasis disociada = Colangilis escle-
MIR 2010 rosan le primaria. Más del 75% de los pacienles con CEP
32. Un paciente obeso de 35 años de edad, con un con- tienen asociada una colitis ulcerosa que además suele lener
sumo de alcohol de 30 g/dla consulta por aumento rasgos atípicos (respeto del recto, ileítis por reflujo, predomi-
ligero de transaminasas y gammaglutamiltranspep-
tidasa (inferior a dos veces los valores normales). nio en colon derecho y mayor riesgo de displasia y CCR). Está
El paciente se halla asintomático y la exploración indicado hacer una colonoscopia al diagnóstico de toda CEP
demuestra sólo hepatomegalia de 3 cm por debajo para buscar una CU, si el pacienle no la tiene diagnosticada.
del reborde costal. En la ecografia abdominal se
constata un aumento difuso de la ecogenicldad Respuesta: 4
hepática sin otras alteraciones. El diagnóstico más
probable es:

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MIR 2013 MIR 2011


2. Pregunta vinculada a la Imagen n.O l . 232. Mujer de 52 años que consulta por haber notado
durante la semana previa coloración amarillenta
El paciente del caso anterior, estando en remisión de conjuntivas. No refiere conductas sexuales de
cllnica y ante la elevación persistente de enzimas riesgo ni antecedentes epidemiológicos de riesgo
de colestasis en diagnosticado 4 años má.s tarde de de hepatitis virlca. No consume alcohol ni fármacos
colangitis esclerosante primaria mediante colanglo- hepatot6xícos. Relata historia de un año de evolu-
resonancia magnética; ¿cuándo debe indicar iniciar ción de prurito generalizado astenia sequedad de
un programa de cribado de carcinoma colorrectal boca y ausencia de lagrimeo de causa no fil iada.
mediante colonoscopia anual? Resto de la anamnesis sin datos patológicos. En la
exploración física se observan lesiones de rascado
Asociada a la pregunta 1, con el enunciado siguien- ictericia conjuntival y hepatomegalia no dolorosa.
te: Hombre de 35 años, .,dumador desde hace 3 Aporta analítica realizada en su empresa con los
meses, que presenta un cuadro de 1 mes de evo- siguientes resultados patológicos: bilirrubina total
lución de aumento del número de deposiciones, 3 mgldl fosfatasa alcalina 400 UI velocidad de
hasta 15 diarias, blandas, con sangre mezclada, sedimentación 40 mm a la primera hora. Indique
asl como molestias abdominales, urgencia defeca- cuál seria la recomendaci6n más acertada para
toria y tenesmo. En las últimas 48 horas presenta establecer el diagn6stico etiológico del cuadro que
fiebre de hasta 38,5 OC, motivo por el cual acude a presenta la paciente:
Urgencias. A la exploración destaca presión arterial
de 8S/S0 mmHg y frecuencia cardiaca de 120 Ipm. 1. AntICuerpos antimll~d"ales
El hemograma muestra una cifra de hemoglobina 2. EstudiOdel ~~ del hierro.
de 8 g/dI, leucocitos 12.400 por mlcrolitro, plaque- 3. EstudiO de~ hsmo del cobre.
tas 435.000 por microlitro. La PCR es de 9 mg/dl. 4. Resona nética hep~tlca .
El estudio microbiológico de las heces, incluyendo 5. Serol la 'rus 8 y ViruS C.
coprocultívo, examen de parásitos y deterroinadón
de toxina de Clostrldlum dlfficile es negativo. La
endoscopia muestra a lo largo de todo el colon la
Imagen que se muestra en la imagen n. o 1. El exa- muy tlpica del MIR: mujer de edad media que
men histológico demuestra la presencia de un pro- • por prurito y astenia. la colangitis biliar primaria es
ceso inflamatorio crónico, con áreas de infiltración
polímorfonuclear, abscesos cripticos y depleción
a enfermedad autoinmune en la que hay un ataque contra
de células caliciformes. l Cuál es el tratamiento d las células del epitelio biliar. Es 10 veces más frecuente en
• mujeres que en hombres. Se asocia a otras enfermedades
primera elección del cuadro clínico que más proba-
blemente presenta el paciente? CC autoinmunes, la más frecuente es el slndrome de Sjogren (de
ahí la sequedad de ojos y boca). La presencia de fosfatasa
1 A la edad habitual del cribado en la poblaCló eral, alcalina elevada y bilirrubina de 3 mgldl orienta a que es
~a~L G una CBP en fase intermedia. Cuando la bilirrubina llega a
2. 10 años antes de la edad habitual r ~ada para >6 mg/dl, tienen prurito u osteoporosis intratable, o signos
el cribado en la población genera~ de enfermedad hepática terminal (cirrosis con MELD ~1 5 o
3. A los 20 años de evolución de ~medad. hepatocarcinoma) se indica el trasplante. Para asegurar el
4. Entre los 8 y 10 años de e u ó de la enfermedad.
5 En el momento del dlag~ de la colangltls escle- diagnóstico habria que hacer una ecografía para descartar la
rosante. ..()~
presencia de dilatación de la vla biliar y por tanto de colesta-
sis extrahepática. Finalmente se asegura el diagnóstico con
la presencia de anticuerpos antimitocondriales (AMA), que
tienen una altisima sensibilidad y especificidad. la biopsia
suele seralizarse en casos dudosos con AMA negativos
Pregunta muy difícil. la colangitis esclerosante ((EP) es un (menos del 5% de las CBP).
faaor de riesgo independiente de cáncer de colon, es decir,
que un paciente con colitis ulcerosa sin (EP tiene menos Respuesta: 1
riesgo de padecer cáncer de colon que un paciente con CEPo
Por ello, se recomienda screening con colonoscopla completa
cada 1-2 años desde el diagnóstico de CEP en pacientes con
colitis ulcerosa o los raros casos de Crohn con CEP (la opción
5 sería más correcta). La opción 1 hace referencia al scree- Tema 11 . Cirrosis hepatica y sus complicaciones
ning en personas sin factores de riesgo de cáncer de colon.
La opción 2 sería el screening en pacientes con familiares
diagnosticados de cáncer de colon menores de 60 años; la MIR 2018
4 sería en un paciente con colitis ulcerosa o enfermedad de 36. En relación con la anatomia de la vena porta una de
Crohn sin CEPo tas siguientes afirmaciones es FALSA:

1. AnatómICamente se forma por detr~s del cuello del


Respuesta: 5 ~ncreas

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W
Libro Gordo AMIR · Pregunta. MIR 212129'212)9 Y su. comentario.

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2. Al igual que muchas otras venas del organismo. sus
paredes tienen válvulas. Paciente con cirrosis hepática alcohólica con primera des·
3. En el hilio hepátKo suele estar detrás de la arteria he- compensa<ión ascítica. Está por ello indicado realizar una
pática. paracentesis diagnóstica para calcular el gradiente de albú'
4. Su bifu rcación presenta menos variantes anatómicas mina (si >1,1 ascitis por hipertensión portal) y saber las
que los condudos blhares. proteínas en líquido ascítico (por si fuera necesario profilaxis
primaria de peritonitis bacteriana espontánea): respuesta
1 correCla. Además, dado que es cirrótico debemos hacer
Pregunta compleja sobre algunos detalles anatómicos del ecogratra abdominal cada 6 meses para screening de hepa-
sistema venoso portal. La vena porta lleva el fl ujo de todo tocarcinoma (hace 2 años que no se ha realizado ecografía:
el tubo digestivo, páncreas y bazo hacia el hlgado. Se forma respuesta 2 correcta). Está indicada la profilaxis primaria
tras el cuello pancreático (opción 1 cierta) mediante la con· dado que tienen varices de gran tamaño (grado IV) con
fluencia de las venas esplénica y mesentérica superior. La betabloqueantes no cardioselectivos o carvedilol (respuesta
vena mesentérica inferior suele drenar a la esplénica aunque 3 correcta). El primer tratamiento a instaurar en un paciente
puede haceno hacia la mesentérica superior. La porta se con ascitis es la dieta hiposódica +/. diuréticos. La opción
dirige hacia el hilio hepático (en el ligamento gastrohepáti· 4 es incorrecta porque pone "debemos· iniciar diuréticos
ca), situándose entre la vena cava (que queda posterior) y la cuando en ocasiones sólo con dieta hiposódica es suficiente.
arteria hepática y colédoco que quedan anteriores (opción 3 Además, si Iniciásemos diuréticos si haría falta un control de
cierta). Al llegar al higado se bifurca en dos ramas, derecha función renal e iones pero no tiene por qué hacerse estando
e izquierda, para cada lóbulo hepático, presentando a este hospitalizado. '"
nivel menos variantes anatómicas que los conductos bilares
(opción 4 cierta). El sistema venoso portal carece de válvulas
(opción 2 correcta).
.& Respuesta: 4

Respuesta: 2 ~y
80. I diagnóstico diferencial de un paciente con
scitis, el gradiente seroascltico de albúmina es muy
Importante. ¿Cuál de las siguientes situaciones d ln;·
MIR 2017 cas NO se asocia a un gradiente mayor de 1,1 g /dl?
77. Acude a su consulta un hombre de 63 años ca
antecedente de cirrosis hepática alcohólica establ l. CirrosIS hepátICa.
que no realiza seguimiento ni tratamiento r 2. CarcinomatoslS pentoneal.
haber estado viviendo en el extranjero. No p e e - 3. Síndrome de Budd-Chiari
ta datos de encefalopatia, hay ascitis modet aa a 4. InsufiCiencia hepática aguda (hepa~~s fulminante).
la exploración y en la analítica prese'lli' (" 'bilirru-
bina de 1,8 mg/dL una albúmina d~ dl Y una
actividad de protrombina del 50 ~( hild·Pugh 8-8).
Aporta pruebas complementari.\.. ealizadas hace Pregunta fácil. La única ascitis que no es provocada por grao
dos años: una ecografia ab o i al sin ascitis, vena diente de hipertensión portal y, por tanto, tiene gradiente de
porta de 15 mm de diáme esplenomegalia, asl albúmina <11 giL o 1,1 g/dI.. es la carcinomatosis peritoneal.
como una endoscopiai o'r.a n presencia de varices
esofágicas grado IV, . bien no ha tenido hasta la
fecha hemorragia digestiva alta conocida. ¿Cuál Respuesta: 2
de las siguientes afirmaciones le parece la MENOS
adecuada para este paciente?

1. Aunque esté estable y no tenga fiebre ni dotor, debe


reahzarse una paracentesis diagnóstica, al ser el primer MIR 2016
episodio conocido de ascitis 12. Pregunta vinculada a la imagen n.· 12.
2. Está IndICado reahzar una nueva ecograffa para des-
cartar causas que puedan provocar una ascitis de novo ¿Cuál de los siguientes hallazgos NO esperaría
(trombosIS de vena porta, hepatocarClnoma, etc.). encontrar en elliquído que se muestra en la imagen?
3 Está IndICado el IniCIO de tratamiento con betablo-
queantes no cardloselectlvos porque presenta vanees ,. Tnglieéndos 90 mgldL
grandes, aunque nunca haya sangrado, ya que prolon- 2. Protelnas totales 3 gldL.
gan la supervivencia. 3. LeUCOCitos >500/mm' .
4 La instauración del tratamiento diurético debemos 4. Gradiente de albúmina 09 gldL.
IniCiarla en un periodo corto de hospltahzación para
asegurarnos que no aparece fallo renal o hiponatremia
grave aSOCiada.

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MIR 2016
Pregunta relativamente compleja ya que no nos aportan
74. Un hombre de 67 años, diagnosticado de cirrosis
datos clinicos y tan sólo disponemos del aspecto del líquido hepática y bebedor activo, ingresa por cuadro de
ascítico obtenido por paracentesis diagnóstica (paracentesis distensión abdominal progresiva con malestar difu-
que está siendo realízada en una localización atipica ya que so, de dos semanas de evolución. No refiere fiebre
habitualmente suele pincharse en la fosa ilíaca izquierda ni otros sintomas. A la exploración destaca matidez
para evitar que el ciego pueda ser puncionado si accedemos cambiante a la percusión abdominal, con ausencia
por fosa ilíaca derecha). A simple vista parece un líquido tur· de edemas. Se realiza una paracentesis diagnóstica,
bio o quiloso (el líquido ascítico normal, por ejemplo en una encontrando un liquido ligeramente turbio, con
cirrosis, es completamente claro y trasparente). Las opciones 2300 células/mL. de las cuales 30% son linfocitos,
2, 3 Y4 (proteinas altas, leucocitos altos y gradiente seroasd· 60 % polimorfonudeares y 10% hematfes. ¿Cuál es
la primera medida terapéutica que pautarla en este
tico de albúmina de no hipertensión portal) van en el mismo paciente de forma inmediata?
sentido ya que serian todas ellas posibles en un líquido infec-
tado y/o con quiloso. la que seria menos pOSible encontrar 1. RestriCCIón de sal y IIquldos.
en una ascitis opaca y con sospecha de ascitis quilosa serian 2. Tratamiento diurébco con esp"ono/actona oral.
unos triglicéridos tan bajos (habitualmente son mayores a 3. Tratamiento con una cefalosponna de tercera genera-
200 e incluso mayores de 1000). 06n.
4. ParacentesIS evacuadora.
Respuesta: 1

n cirrosis hepática que presen-


ta una descomp sa I n en forma de ascitis (distensión
MIR 2016 abdominal y al ~ cambiante a la exploración física)
70. Ecoendoscopia digestiva alta diagnóstica. ¿Cuál que además nfectada ya que tiene más de 250 PMN
de las siguientes técnicas de endoscopia digestiva, (líquido '/ti! o, leucocitos de 2300 con 60% PMN). En la
está asociada a mayor riesgo de complicaciones peritoÍ1i i~ bacteriana espontánea (PB E) el control de la
mayores? asciti secundario pues los diuréticos y las paracentesis de
es volúmenes pueden provocar insuficiencia renal si ya
1. Ecoendoscopia digestIVa alta diagnóstICa.
2. Esclerosis de varoces esoMgocas. . ne PBE. AsI, en este paciente lo más Importante es iniciar
3 Coloooscopia diagnóstICa en paaente con do/ICoc%n. • eftriaxona Lv. También estaria indicado iniciar albúmina Lv
4. Pollpectomla de pólipo en colon descendente de mo~· para evitar el slndrome hepatorrenal aunque actualmente se
fologla sesll. O piensa que habria pacientes con cirrosis poco avanzada que
';::00 no es necesario y por ello seguramente no lo han incluido
en la respuesta. Sólo cuando la PBE se cure iniciaremos el
las técnicas que se asocian a más complic ;ion on las tratamiento de la ascitis.
terapéuticas y por ello ya podemos descartar a ecoendos·
copia y la colonoscopia diagnósticas. en e las técnicas Respuesta: 3
endoscópicas terapéuticas (opción 2 4) a que tiene más
complicaciones es la esclerosis ~ arices. la polipec-
tomia puede complicarse en .f</.r a de hemorragia «5%)
o perforación (1/1000) esp . Imente si los pólipos son de MIR 2015
gran tamaño y planos y situados en el colon derecho. Aunque
43. Hombre de 66 años de edad, diagnosticado previa-
esta pregunta podria ser impugnable porque no consta el mente de cirrosis hepática de etiologla alcohólica,
tamaño del pólipo, dado que nos dicen que es sésil y en que es traído al servicio de Urgencias por aumento
colon izquierdo podemos deducir que el riesgo es bajo. En del perlmetro abdominal y desorientación tempo-
cambio, la escleroterapia de las varices esofágicas ha sido ro-espadal. En la exploración física se constata la
sustituida por la ligadura con bandas como terapéutica de existencia de ascitis y de "flapping tremor" o aste-
la hemorragia por varices por su elevado riesgo de compli- rixis. ¿Cuál de las siguientes exploraciones debe
caciones y menor eficacia. La esclerosis de varices tiene una realizarse con carácter urgente?
tasa de complicación de 35%-78% (ulceración, hemorragia,
estenosis, perforación), con una mortalidad de 1%-5%; asi 1. Una tomografía computanzada craneal para descartar
un aCCIdente cerebro-vascular.
que la opción correcta es la 2. 2. Una ecografía abdominal para confirmar la presencia
de ascitIS.
Respuesta: 2 3. Una paracentesIS exploradora para descartar una peri-
tonitis bactenana espontánea.
4. Un electroencefalograma para confirmar la existencia
de encefalopatía hepática.
S. Una tomografla computarizada abdominal para des-
cartar un carCInoma hepatocelular.

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Ubro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009' 2019 Y sus comentarios

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Se trata de una pregunta sencilla. En el MIR debemos ir la TC y la ecografla verian el hlgado dism6r1ico; la respuesta
siempre de lo más frecuente y sencillo a lo más raro y com- 2 es incorreáa pues si nos describieran un liquido ascítico
plejo. Se trata de un paciente cirrótico conocido que acude quiloso nos dirran que es blanquinoso, de aspeáo lechoso y
a Urgencias con ascitis y cllnica encefalopática. Lo primero además en un linfoma veríamos probablemente adenopatías
que debemos de hacer en este contexto es descartar una en la TC; la tuberculosis peritoneal puede producir la misma
infección como causa de descompensación, por lo que solici- clrnica, pero nos pondrían un paciente más joven, probable-
taremos: análisis de sangre. sedimento de orina, urocultivo, mente con derrame pleural o patología pulmonar, y además
hemocultivos, radiografía de tórax y, sobre todo, haremos no es causa de ascitis gelatinosa; la respuesta 5 es incorreáa
una paracentesis diagnóstica para descartar la presencia de pues la drnica no es sugestiva de pericarditis constriáiva y
peritonitis baáeriana espontánea (PBE) mediante el contaje además no produce ascitis gelatinosa. La respuesta correcta
de neutrófilos en líquido ascítico (superior o igual a 250 en es la 4: a favor de ascitis por carcinomatosis peritoneal por
la PBE). La dlnica de la PBE es muy variable e inespecifica adenocarcinoma está la edad de la paciente, el síndrome
(dolor abdominal, diarreas, encefalopatía, deterioro de la tóxico como única clinica y que el líquido es de aspecto
función renaL), y debe descartarse siempre esta entidad gelatinoso. Están descritas como causas de liquido ascftico
ante cualquier paciente cirrótico con ascitis que presente gelatinoso (liquido viscoso amarillento, filante) el pseudo-
un deterioro dinico-analítico ya que los sintomas típicos de mixoma peritoneal y las neoplasias de ovario (que seria lo
peritonitis (dolor abdominal, fiebre, sensibilidad a la palpa- más frecuente en una mujer de 80 años). Nos gustarla que en
ción) los presentan como mucho el 50% de los pacientes. la TC describieran implantes ritoneales, pero no lo hacen
No es necesaria una ecografía abdominal porque el paciente y esto aumenta la dificultad e a pregunta. Por eso la mejor
ya presenta ascitis cllnicamente evidente (en pacientes con técnica para contes a por descarte.
poca ascitis o dudas puede ser muy útil para valorar el lugar
de punción).
p; Respuesta: 4

Respuesta: 3

MIR 2
2 "n un paciente con cirrosis hepática ¿cuál de los
MIR 2014 siguientes es el procedimiento más útil para medir
169. Mujer de 80 años que consulta por presentar, desde la respuesta de la ascitis al tratamiento diurétic07
hace 1 mes, aumento progresivo del perlmetr
abdominaL Durante los 4-5 meses previos no a 1. Medir el volumen de orina de 24 horas.
astenia, anorexia y adelgazamiento no pr~ci aOo. 2. Medir el perlmetro abdominal diariamente.
En la exploraci6n fisica se aprecia ascitis a ensi6n 3. Determinar cada semana el gradiente de albúmina
y edemas maleolares, sin otros signos r !fe antes. entre el suero y la aSCitIS.
Una ecografía y TC de abdomen dem tj:an la pre- 4. RegIstrar el peso cada dfa.
sencia de ascitis, de densidad ha é .e a, sin apre- 5. Evaluar la natrluresos cada 48 horas.
ciarse implantes peritoneales ni as s abdominales
o pélvicas. Hígado, páncreas uprarrenales, bazo y
riñones sin hallazgos slgnlf e tIVOS. Se realiza para- Pregunta clásica sobre la monitorización de la respuesta a
centesis a través de ,'I9u gruesa, obteniéndose diuréticos en la ascitis. la mejor forma de evaluar la res-
con dificultad un liq -do go amarillento, denso y puesta es la pérdida de peso por pane del paciente, y más
gelatinoso_¿Cuál es la e lología más probable? directamente el balance hídrico negativo. La opción 1 es
falsa porque para calcular el balance hldrico hay que tener
, . DescompensaclÓn hidrópIca secundana a CIrroSIS he-
en cuenta la ingesta. Se podrra dudar con la namuresis en
pática
2. AscItIS quolosa por hnfoma no Hodgkln. 48 horas, pero hay que recordar siempre que la natriuresis
3. TuberculOSIS pentoneaL viene condicionada por el consumo de sal, luego un sodio
4 . Metástasis pentoneal de adenocarClnoma. alto en orina podrra traducirnos únicamente una ingesta de
5 Ascitis secundana a pericarditiS constnctiva sal subrepticia y por tanto este paciente ganaría peso.

Respuesta: 4

Cuando el caso d inico que se nos presenta no nos orienta


a patologia hepática o el aspeáo del líquido es atlpico, hay MIR 2013
que investigar otras causas de ascitis. A ello nos ayuda el
201 . La vena porta está formada por la confluencia de
gradiente de albúmina (albúmina sérica - albúmina liquido varias venas. De las respuestas que se ofrecen ¿Cuál
ascítico); cuando es >1,1 g/di, la ascitis es por hipertensión es la verdadera7
portal. En este caso nos tenemos que fijar en otros datos
para llegar al diagnóstico. Vamos a intentar responder a la 1. Vena mesentérica superior, vena gástrica izqUIerda y
pregunta por descarte: la respuesta 1 no puede ser porque vena gastroomentallzquoerda.

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2. Vena mesentérica inferior, vena gástrica Izquierda y MIR 2010
vena renal. 35. Un hombre de 54 años, con cirrosis hepática por
3. Vena esplénica, vena mesentérica superior y vena me- virus C e hipertensión portal conocidas, presenta un
sentérica inferior. episod io de hematemesis con repercusión hemodi-
4 Vena esplénica, venas pancreatoduodenales y vena námica. Se estabiliza con reposición enérgica de la
omental Izquierda. volemia, y es trasladado a la Unidad de Cuidados
5 Venas pancreatoduodenales, vena mesentérica supe- Intensivos, donde se le trasfu nden 3 concentrados
rior y vena mesentérICa infenor. de hematies y se instaura una perfusión endove-
nosa de somatostati na. ¿Cuál de las siguientes
opciones intervencionistas seria de elección en las
Pregunta de dificultad media sobre la anatomía de la vena siguientes 24 horas?
porta, que se crea por la confluencia de la vena mesentérica
superior, mesentérica inferior y esplénica. Habitualmente la 1. Endoscopia con escleroterapla mediante inyecCión de
mesentérica inferior drena en la esplénica y es la confluencia adrenalina.
de ésta y la mesentérica superior la que forma el tronco portal 2. Taponamiento con sonda-balón de Sengstaken- Blake-
que, al entrar al higado se divide en dos ramas, una para cada more.
3. Endoscopla con ligadura mediante bandas elástICas.
lóbulo hepático. La anatomla venosa del sistema porta y sus 4. Embohzaci6n percutánea con coils de las varices eso-
relaciones (p. ej., la vena esplénica que se ve afectada habi· fágicas
tualmente por procesos pancréaticos como pancreatitis aguda 5. DerivaCión pOrtoslSt mICa intrahepática percutánea
o tumores con riesgo de trombosis y formación de varices (por vla transyugular, oClda por sus SIglas Inglesas
gástricas) han sido preguntadas varias veces en el MIR. comonps). ~~

Respuesta: 3
dicen literalmente, probablemente nos
n un sangrado de varices esofágicas. Ante tal
MIR 2011 situad· n, la conducta a seguir es primero de todo soma tos-
40. ¿Cuál de los siguientes gru pos de fármacos está tatinál'. . ya lo dice el enunciado) junto con una endoscopia,
contraindicado en pacientes con cirrosis y ascitis? e que se realizará una ligadura con bandas (respuesta
~rrecta = 3). Actualmente la escleroterapia ya no se utiliza
1. Quinolonas.
or ser menos efectiva y con más efectos adversos. Si una
2 Bloqueantes betaadrenérgicos.
3. Antllnflamatonos no esteroideos. primera endoscopia no resulta eficaz, se realiza una segunda
4 Antldlabétlcos orales. con nueva ligadura con bandas elásticas. Si falla la segunda
5. AnalgésICOS no antiinflamatorios. endoscopia, es decir, persiste la hematemesis, se utiliza el
el balón de Sengstaken de puente a un TIPS. La emolización
tampoco se usa.
Los pacientes cirróticos y con ascitis aunque m ién pre-
sentan un hiperaldosteronismo hiperreni emJo como en los Respuesta: 3
pacientes con insuficiencia cardiaca, a ,ferencia de estos
tienen poco volumen dentro de AQS vasos, están masiva-
mente vasodilatados (a exc~ Id)1 hlgado y riñón en los
que existe vasoconstricción r partimentalización en la MIR 2009
secreción de óxido nítrico y en otelina-' ) por lo que intravas- 9. Un paciente de 39 años está diagnosticado de
cularmente están hipovolémicos y por lo tanto presentan una infección por VIH (g rupo 8-3) y de cirrosis hepática
reserva renal escasa. Estos pacientes mantienen su volumen (alcohol e infección por virus C). Hace 3 meses habla
intravascular mediante la reabsorción de agua y sodio gra- tenido un ingreso hospitalario por descompensa-
cias al funcionamiento del eje renina angiotensina aldostero- ción hidrópica. Sigue tratamiento con antirretrovi-
na. Fármacos que produzcan deshidratación como laxantes rales, espironolactona y propranolol. ¿Cuál de los
o diuréticos pueden usarse pero con mucha precaución. Los siguientes hallazgos de la exploración ffs ica es el
fármacos que alteren la hemodinámica intrarrenal como los MENOS probable en este paciente?
AINES (que inhiben la slntesis de prostaglandinas vasodila-
1. lIpoatrof,a faCial.
tadoras renales) están contraindicados en cirróticos y son 2. G,necomast.a bilateral.
causa frecuente de fallo renal en estos pacientes cuando se 3. Arañas vasculares.
utilizan. Asimismo tampoco deberian usarse IECAS ni ARA-II 4. Edema maleolar bilateral.
por el mismo motivo. La Metformina no deberla utilizarse 5. ReflUjO hepatoyugular.
en pacientes cirróticos con insuficiencia hepática avanzada
(Child C, bilirrubina muy elevada ... ) siendo necesario pasar a
Insulina en estos pacientes.

Respuesta: 3

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Ubro Gordo AMIR · Pregunta s MIR 2009-20'9 Ysus comentarios
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Opción 1 correcta. Lipoatrofia facial . Puede ser, como con· MIR 2009
secuencia de los antirretrovirales, si es que toma AIT o 04T 13. Enfermo de 48 años diagnosticado de cirrosis
(por ser los más dásicos). hepática alcohólica al que venimos controlando
desde hace años. No ha conseguido dejar de beber
Opción 2 correcta. Ginecomastia bilateral. Puede ser, como alcohol. Desde hace 2 años presenta ascit is, que
efecto de la espironolactona o de la cirrosis avanzada. responde cada vez peor al tratamiento diurético.
Opción 3 correcta. Arañas vasculares. Puede ser, como En el momento actual toma 120 mg/día de furose-
estigma de cirrosis. mida, 300 mg/día de espironolactona y tiene ascitis
Opción 4 correcta. Edema maleolar bilateral. Puede ser, el a tensión. Anallticamente destaca Na 121 mEqll, K
paciente ya ha tenido una descompensación hidrópica, por lo 4,7 mEqll y creatinina 1.6 mg/dl. ¿Cuál es la actitud
que puede tener un discreto grado de edema maleolar y una terapéutica más correcta en el momento actual?
minima ascitis. Se habla de 'wet and wise", si al cirrótico le
apura el tratamiento diurético al máximo para eliminar todo 1. Proponer entrada preferente en un programa de tras-
plante hepático.
el edema, y entonces puede aparecer encefalopatia precipi- 2. Establecer un régimen de paracentesis evacuadoras
tada por los diuréticos. Asi que es habitual dejarles con un periódICas con reposición colOidal.
edema mlnimo. Y en cualquier caso, el paciente puede estar 3. Insertar un TIPS.
haciendo una nueva descompensación hidrópica. 4. Aumentar aun más las dosis de diuréticos.
la opción 5 es la más improbable (falsa). Para que aparezca 5. AdminIStrar una sobrecarga de suero salmo hlpertó-
reflujo hepatoyugular tiene que tener compromiso de ventrl· OICO para forzar la d"~'S.
culo derecho, y no hay ningún antecedente de insuficiencia
cardiaca en este paciente. ~
Respuesta: 5 Pregunta polé ca. e trata de un paciente con ascitis
refractaria (d is I m~ximas de diuréticos con complica·
ciones asoci das como hiponatremia grave y deterioro de
MIR 2009 la funció r \ al) por lo que aumentar más la dosis no tiene
10. Un paciente cirrótico por virus C. ingresa por urgen- senti pción 4 falsa) y tampoco se puede proponer un
cias debido a una hemorragia digestiva alta. En tres tr~ e si el paciente sigue bebiendo (opción 1 fa lsa).
ocasiones ha tenido hemorragIa por varices esofági- Ministrar una sobrecarga de sal no tiene sentido y sólo
cas, tratadas mediante esderoterapia. Sigue trata- e peoraría la ascitis. la duda razonable y no completamente
miento con bloqueantes betaadrenérglcos. Además • resuelta con la evidencia cientffica actual está entre colocar
presenta ascitis resistente al tratamiento con diu~· un TIPS o realizar paracentesis periódicas con reposición
réticos. Se efectúa nueva esderoterapia con é de albúmina Iv. Habria que valorar contraindicaciones del
y el paciente se estabiliza. Entre sus anteee t s paciente para cada técnica (para TIPS: Miocardiopatía
destaca hemicolectomia derecha por cáncer l! Ion alcohólica o de aIro origen, encefalopatla previa, función
Dukes B hace dos años sin evidencia de grmedad
en este momento. ¿Cuál seria entre I Ig ientes la hepática; para las paracentesis: ascitis loculada). Parece
mejor opción terapéutica en este acienfe? según datos de metaanálisis que a largo plazo el TIPS es más
efectivo en el control de la ascitis pero con una mayor tasa de
t. Ligadura con bandas de var-"..GMgrcas. encefalopatia y SIN diferencias en cuanto a mortalidad global
2 Trasplante hepático. ~ ~ o en cuanto a otras complicaciones mayores de la hepalopa'
3. Shunt esplenorrenal. , ........- tia. Finalmente el Ministerio dio la 2 pese a las numerosas
4 Shunt pentoneoven~ eVeen. impugnaciones.
5. DerIVación portecava.
Respuesta: 2
Pregunta desactualizada. Se trata de un caso clinico de
un paciente cirrótico que ha tenido múltiples complicaciones
graves de la hipertensión portal. En primer lugar la pregunta
está desfasada porque el tratamiento endoscópico de elec-
ción en la HOA variceal es la ligadura endoscópica debido a Tema 12. Abscesos y tumores hepaticos
su mayor efectividad y menor tasa de complicaciones agudas
y tardías. Un paciente de las caracterlsticas descritas deberia
MIR 2018
ser valorado para trasplante hepático aunque el anteceden-
tes reciente de CCR hace 2 años podrla ser una contraindi- 84. Un hombre de 67 años con cirrosis alcohólica en
seguimiento por el servicio de hepatologia es
cación. En este paciente sería una opción interesante valorar diagnosticado de un hepatocarcinoma de 3 cm de
la colocación de un TIPS que trataria tanto las hemorragias diámetro localizado en el lóbulo izquierdo, seg-
recidivantes que ha tenido como la ascitis refactaria a diuré- mento 3. Sometido a estudio para valoración del
ticos (las opciones 3, 4 Y5 son cirugías que ya no se realizan tratamiento a seguir se demuestra que el paciente
en el momento actual al haber sido suplantadas por el TIPS). no tiene hipertensión portal, presenta una función
hepática normal un MElD score de 7 y un Child-
Respuesta: 1 Pugh grado A. La alfa-fetoprote ina es Inferior a 50
ng/ml y no se han objet ivado metástasis a distan-

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cia. ¿Cuál es el tratamiento más indicado en este MIR 2017


paciente7 79. Un hombre de 57 años con cirrosis hepática etílica,
en abstinencia de más de 6 años, tiene una función
1. Aplicar inyecoón de etanol percutánea. hepática en grado A de Child, varices esofágicas
2 Resección hepátICa. grado 11 y buena situación cHnica (ECOG 1). Es
3. Trasplante hepático. diagnosticado de un carcinoma hepatocelular en
4 QUlmioembolización transarteria/. el 16bulo hepático derecho, de 8 cm de diámetro y
con trombosis de la rama portal adyacente. El tra-
Pregunta sencilla sobre el manejo de un paciente con hepa· tamiento más indicado es:
tocarcinoma. Se trata de un paciente Child A. compensado y
1. Trasplante hepático
sin hipertensión portal que tiene un tumor resecable de sólo 2. ReseCCIón qUIrúrgica.
3 cm (estadio A del BClC). En estos pacientes, sin contraindi· 3. QUlmloembolizaClón transartenal con microesferas li-
caciones quirúrgicas y sin hipertensión portal que contraindi- beradoras de fármacos (TACE-DES).
que la resección, el tratamiento más efectivo es la resección 4 Sorafemb.
del nódulo tumoral (opción 2 correcta). la ablación percutá-
nea (con inyección de etanol o radiofrecuencia) ofrece peores
resultados que la cirugia, especialmente en tumores mayores
de 2 cm, y se reservaría para pacientes no candidatos a Paciente con hepatocarcinoma que supera criterios de Milán
cirugía. El trasplante hepático no está indicado ante tumores (nódulo >5 cm e invasión tum al panal) sobre hígado cirró-
únicos resecables y, además, no nos indican que el paciente tico con hipertensión po ances). Dado que tiene varices
lleve el tiempo necesario de abstinencia alcohólica (6 meses) y supera Milán no ~demos realizar resección quirúrgica.
como para considerarlo candidato a trasplante. la quimio- El hecho de supe lán también descarta la opción de
embolización es un tratamiento con intención paliativa, trasplante heRá!> adiofrecuencia. la quimioemboliza-
indicado en estadías más avanzados (BClC-S) con tumores ción está cOfith!i¡lillcada cuando hay trombosis portal, sea
que sobrepasan criterios de Milán. tumoral I alión ponal) o por trombo, pues hay riesgo de
insufict ncia hepática. Por tanto, solo tenemos la opción
Respuesta: 2 de sota nib. El sorafenib se lo podemos ofrecer dado que,
aung e tiene mucha enfermedad tumoral, el paciente tiene
en estado general y es Child A.
MIR 2017 •
Respuesta: 4
78. En el diagnóstico de carcinoma hepatocelular, seña~·
le la respuesta correcta: e
1. El estudiO histológico es obligatOriO en todotJ~ asos.
2. En pacientes cirróticos el diagnóstico ~f~ realizar MIR 2015
mediante técnicas de Imagen dlnám i~
3. En pacientes cirróticos el dlagnó c puede realizar 35. ¿Cuál de los siguientes enunciados es correcto con
ante la sospecha dlnlca y nivel alfa fetoprotelna respecto a los hemangiomas hepáticos7
mayores de 100 ngldL.
4 La artenografia es la . mca que demuestra 1. Pueden asociarse al slndrome de Kasabach-Merritt
de forma fiable liI c~~~istica fundamental de este (trombocitopema y coagulopatla de consumo), espe-
tumor que es la hlpé~~larizaoón artenal oalmente los hemangiomas gigantes.
2. Se debe indICar la exéresls qUirúrgica desde el mo-
mento que se diagnostique si su diámetro es mayor
Pregunta fácil. Un hepatocarcinoma se diagnostica mediante de 3 cm.
3. La opCl6n terapéutICa más recomendable para este
ecografla abdominal seguida de una prueba de Imagen, tipo de tumor es la embohzaoón percutánea.
generalmente TC, que muestre hipercaptación en tase arte- 4. El mejor método para su confirmaCIÓn diagnóstica es
rial y lavado precoz en fase venosa. Si el TC es inconcluyente la biopSia percutánea de la lestón hepátICa.
está indicada la RM . Sólo en el caso que a pesar de TC y 5. la RM hepátICa no suele ofrecer mucha ayuda para su
RM dudemos de si tiene hepatocarcinoma, está indicada la caractenzaClón diagnóstICa.
biopsia o PAAF de la lesión. Adiferencia de otros tumores, no
es necesario el diagnóstico histológico sino que la mayoría
de veces se realiza con las pruebas de Imagen (respuesta 2 El hemangíoma es la lesión tumoral benigna más frecuen-
correcta). la biopsia hepática puede tener complicaciones te. En casos raros, hemangiomas gigantes pueden causar
graves; además, tiene falsos negativos y puede producir una coagulopatía de consumo conocida como síndrome
diseminación cutánea del tumor. la alfafetoproteína sólo es de Kasabach -Merritt que se manifiesta con trombocito-
útil en el seguimiento del hepatocarcinoma. la arteriografía penia, coagulación intravascular diseminada, y sangrado
no se usa para el diagnóstico. sistémico (opción 1 correcta). las mejores pruebas para
confirmar el cliagnóstico son la RM o la TC (opciones 4 y
Respuesta: 2 5 incorrectas). la bíopsla hepática debe ser evitada si las

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4, Proponer un trasplante hepatico,


características radiológicas de un hemangioma están presen- 5, Tratar con qUlmloembohzación artenal del tumor,
tes, Independientemente del tamaño, no se indicará ningún
tratamiento en pacientes asintomáticos, En los pocos pacien-
tes que estén sintomáticos (compresión de órganos o dolor
Pregunta ditrcil sobre un tema de moda en el MIR; por
abdominal) se valorará cirugía como tratamiento (opción 3
segundo año consecutivo preguntan el hepatocarcinoma y su
incorrecta pues la mejor opción terapéutica es la cirugla),
manejo terapéutico, Aunque nos deberla n decir, para afirmar
que es un hepatocarcinoma (HCC), no sólo que es hipervas-
Respuesta: 1
cular en la fase arterial sino que tiene lavado venoso precoz,
deducimos por las respuestas que es un HCC. Se trata de una
paciente con un nódulo único de 3 cm Child B con buen esta-
do general (lo intuimos porque el nódulo es detectado por
MIR 201 4 saeeningy no por sintomas) y por ello se trata de un estadio
89. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la hiper· precoz (estadio A de la clasificación BCLC), al que se le puede
plasia nodular focal hepática es cierta? ofrecer tratamiento curativo, Como tiene hipertensión portal
(varices esofágicas) no se puede realizar resección quirúrgica
1, Se conSidera que su apariCión esta relaCionada con el
(opción 2 falsa), y como es mayor de 70 años tampoco se
consumo de anuconceptlvos,
2, El riesgo de hemoperitoneo por rotura es similar al del puede realizar trasplante he ático (opción 4 falsa), la abla-
adenoma, ción percutánea (sinónimo d diofrecuencia/etanolización)
3_ Existe riesgo de degeneraCión tumoral. es el único tratamiento ~ivo que se le puede ofrecer
4, Se compona como una lesión focal hipovascular en (opción 3 correcta), alldad nos faltan datos para que sea
la tomograffa computarizada con administración de totalmente cOlr : eberiamos saber si tiene coagulopatia
contraste, añadida y si as IS se controla bien con diuréticos hasta
5, En el estudio histológICO de la lesión ademas de hepa- ser de ~ e-o olumen. La quimioembolización no está
tOCltos pueden observarse conductos bihares y otras
indicada c a o por su estadio de BCLC se puede emplear
células hepaticas,
una té . a curativa y porque es contraindicación en ascitis
y Chi -9 puntos, porque empeora mucho más la función
tica que la radiofrecuencia. El sorafenib, aparte de no
Pregunta compleja, Hay que destacar que cada 3-4 años e tar indicado por tratarse de un estadio precoz, además
nos encontramos una pregunta sobre tumores benignos, la •• "está contraindicado en pacientes Child B o C (opción 1 falsa).
hiperplasia nodular focal (HNF) es un tumor típico de mujer
entre 30-40 años, es hipervascular en la TC con contrast Respuesta: 3
en el estudio histológico de la lesión pueden observars
más de hepatocitos, conductos biliares y otras célu a epá-
ticas (a diferencia del adenoma hepático, tfpic ién de
mujeres jóvenes que toman anticoncepti o que sólo tiene MIR 2012
hepatocitos), Una caracterlstica tfpica HNF es la pre- ,. Pregunta vinculada a la imagen n.· , .
sencia de una cicatriz central de fO[lJl ellada que puede
ser visible en las técnicas de ima.gel :(ecogratra y, sobre todo, Paciente de 55 años de edad extumador y exenóli-
RM). El adenoma es el que l'él~jona con los anticoncepti- co. Hemorragia digestiva alta por uIcus antral que
vos, y tiene riesgo de maligOlzélJ:illn y hemorragia, requirió transfusión sanguinea. Cirrosis hepática
con serologias virales positivas (VHC+I. Child-Pugh
Respuesta: 5 de 6 puntos. La imagen muestra dos secciones
axiales en fase arterial y tardia del TC realizado a
la paciente. En relación a los hallazgos de la prueba
radiológica, cuál de las siguientes afirmaciones es
cierta?
MIR 2013
1. Se observa una leSión focal hlpervascular en fase ar-
39. A un paciente de 75 años con cirrosis hepática que
presenta ascitis moderada y tiene varices esofági- terial compauble con pseudoaneunsma de la arteria
cas grandes y una puntuación de Child-Pugh de 9 hepátICa,
puntos (clase Bl, se le ha detectado en una ecogra- 2. Se observa un nódulo hipervascular en fase anenal con
fia abdominal una lesión hepática única de 3 cm lavado en fase venosa compauble con carcinoma he-
de diámetro que es hipervascular en fase arterial patocelular.
del angio-Te. ¿Cuál es la actitud terapéutica más 3. Se observa una lesión focal hlpovascular compatible
correcta en este caso? con colangiocarcinona periférico.
4, Se trata de una lesión quistica, Probable qUiste hldaU-
1, Iniciar sorafenib oral. dKo,
2, PractJcar una reseCCIón qUirúrgICa del tumor, 5. Se observa una gran trombOSIS ponal tumoral.
3, Realizar un tratamiento local mediante técnICas de
ablaCión percutánea,

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2. QuimloembolizaClón transartenal (TACE). ya que este
La imagen de la TC muestra una lesión hepática de aspecto tratamIento aumenta la supervIVenCIa en los pacientes
sólido situada en el lóbulo hepático derecho. La imagen con hepatocarcinoma avanzado.
de la izquierda representa la fase arterial. con un aumento 3. QUImIoterapIa SIstémICa con doxorrublcina i.v .• ya que
de la captación en este periodo (que corresponde a los 10 presenta enfermedad disemInada pero mantiene buen
segundos iniciales desde que se administra el contraste). y estado general.
la imagen de la derecha representa la fase venosa, donde se 4. Tratamiento son SOfafenlb oral. ya que se trata de un
enfermo con buen estado general. Child A y hepato-
observa un lavado del contraste en la lesión. Este patrón. en carcinoma en estadio avanzado BClC·(
un paciente hepatópata con LOE >1 cm, es indicativo de que 5. El tratamIento adecuado es el trasplante hepático. ya
se trata de un hepatocarcinoma. que es el único procedimiento que elimina comple·
tamente el tumor primariO y evita las complicaCIones
Respuesta: 2 futuras de la CIrrosIS.

MIR 2012 El caso que nos presentan es el de un paciente con cirrosis


con buen grado funcional (grado A de Child) que presenta
2. Pregunta vinculada a la imagen n.· 1.
un hepatocarcinoma que sobrepasa los criterios de Milán
En el caso anterior. ¿qué tratamiento. entre 105
(una lesión <5 cm o hasta tr s lesiones <3 cm), por lo tanto
siguientes. propondrla en primer lugar7 es una lesión no curable y subsidiaria de tratamiento
quirúrgico. Además refie M invasión vascular y metástasis
1. Trasplante hepátICO. a nivel suprarrenal I que la lesión no es subsidiaria
2. RadIOterapIa externa. de quimioembolizacio Por otro lado el paciente presenta
3. AblacIón con radiofrecuenCIa. buen estado ..9~ ne por lo que no consideraríamos el trata·
4. Embolización arterial. miento paliáilvo. e trata por tanto de un hepatocarcinoma
5. QUImIoterapIa SIStémICa. avanzad' • n esta situación el tratamiento quimioterápico
y antia 'ogéníco con el fá rmaco Sorafenib (inhibidor de
tirosi asa) aumenta la supervivencia.
Para elegir el tratamiento de este hepatocarcinoma vamos a
ir descartando opciones: la radioterapia no es un tratamiento
0° Respuesta: 4
del CHC (2 falsa) y no estarla indicada la QT con Sorafenib ••
ni la quimioembolización al ser un estadio localizado; esto
dos tratamientos estarian indicados para los estadios ava
zado (C) e intermedio (B) respectivamente (5 y 4 MIR 2011
No es posible realizar radiofrecuencia al ser un tum muy 38. En relación con el hepatoc:arcinoma es cierto que:
periférico (se ve claramente en la imagen q pegado
al borde del higado) y de tamaño elevado I raciofrecuencia 1. Se prevé un aumento de su incidencia en los próximos
está sobre todo indicada en tumores 2 Por lo tanto el a~os .
mejor tratamiento y que es posible-da ste paciente es el 2. Suele diagnostIcarse en pacientes entre 40 y 50 años.
trasplante. ~ 3. En nuestro medIO se relaciona habItualmente con la
infección por el VIIUS de la hepatItIs B.
~~ Respuesta: 1 4. En la TC se manifiesta como una lesIÓn hlpovascuJar en
fase artenal.
5. En la actualidad no se dIspone de OIngún fármaco
capaz de mejorar la supervivenCIa de los pacientes con
MIR 2012 hepatocarclnoma avanzado.
38. Hombre de 64 años con cirrosis hepática Child A sin
antecedentes de descompensación. Tras detección
de una lesión focal hepática en ecografla de criba· Pregunta controvertida pero dificil de impugnar. El carcinoma
do. se completa es estudio con una TC toracoabdo- hepatocelular (CHC) en nuestro medio tiene cuatro grandes
minal. En esta exploración se objetiva la presencia factores de riesgo: cirrosis, el VHB. el VHC y la aflatoxina Bl .
de 4 lesiones hepáticas (una de ellas de hasta 6 cm) En nuestro medio la cronificación del VH B es poco frecuente
con patrón de captación tlpico de hepatocarcino· (1·10% de los pacientes) por transmitirse de forma parenteral
ma. invasión vascular tumoral y una metástasis en
glándula suprarrenal derecha. No se observa ascitis. y por tanto la cirrosis y hepatocarcinoma son raros verlos
El paciente refiere únicamente astenia. pero no pre- provocados por VHB en España. En Asia y de forma global la
senta slndrome general. El tratamiento de elección transmisión es perlnatal y en ese caso si no se toman medidas
en este paciente sería: básicas para evitar la transmisión, la cronificación ocurre en
el 90% y por tanto la cirrosis y hepatocarcinoma son muy
l. Tratamiento SintomátICO y de soporte. ya que presenta frecuentes. En nuestro medio la presencia de mucha gente
un hepatocarClooma avanzado con Invasión vacular y infectada antes de que se empezasen a tomar medidas antes
metástasis.

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de los años 70 y 80 por transfusiones sanguineas y por agujas Pregunta sencilla sobre un concepto repetido en el MIR.
no bien desinfectadas está haciendo que haya un aumento La hepatotoxicidad idiosincrásica (dosis independiente) por
marcado de incidencia en el diagnóstico de cirrosis en nuestro Amoxicilina/Clavulánico es la más frecuente en nuestro medio.
pais (unos 30-40 años después de las infecciones) que proba'
blemente alcanzará un pico de incidencia y luego descenderá Re,spuesta: 3
por la toma de estas medidas. Por tanto, al aumentar la inci-
dencia de cirrosis lo hará también la de CHC (los pacientes
cirróticos tienen un riesgo de desarrollar CHC de un 4% anual
y lo desarrollan entre 10 Y 20 años después de la cirrosis). MIR 2015
Generalmente, aunque en Asia es frecuente el CHC incluso a 42. Un hombre de 25 años consulta por ictericia.
los 30 años, en Europa y EE.UU. ocurre entre los 50 y 70 años Practica el culturlsmo y se ha inyectado esteroides
y no antes. En el TC, y esto se precisa para el diagnóstico, anabolizantes sustitutos del 17 alfa-alquil, tres
es una lesión artenalizada y por tanto hipervascular. En el semanas antes. Por una amigdalitis habla tomado
hepatocarcinoma multicéntrico está indicado el Sorafenib, amoxicilina-clavulánico que retiró hace 15 días.
un inhibidor de varias vias de señalización intracelular, que Analítica: AST 1200 UlIl (limite superior normal,
aumenta ligeramente la supervivencia, de 7 a 11 meses. Isn 40), ALT 1300 UlIl (lsn 40), GGT 150 Ul/ l (lsn
50), fosfatasa alcalina 180 UlIl (lsn 105), bililrrubi·
Respuesta: 1 na total 4,8 mg/dl c n predominio de bilirrubina
directa. Serolog la de ' ( US 8 : Anti·HBs y Anti·HBc
positivos. la ec g a sugiere esteatosis grado l.
¿Cuál es el diag ~strco más probable?

MIR 2009 , . Hepati . moxKlllna-<lavulánlco.


139. En un paciente con metástasis hepáticas de prima- 2. HeRat~1 esteroides anabólicos.
rio no conocido, ¿cuál de los siguientes tumores 3~ a itis aguda por virus 8,
considera más improbable como origen? 4 tea ohepalllls no alcohólica.
~1:! estasls por fármacos.

1. T. mamanos. O~
2. T, pulmonares.
3. T, gastrointestinales.
4. T. prostátKoS. regunta dudosa, ya que disponemos de pocos datos para
5. Melanomas. poder decantamos entre las dos opciones más probables.
Se trata de un paciente joven con al menos dos facto-
res de riesgo de hepatopaUa (esteroides anabolizantes y
Pregunta puramente teórica sobre las metástasis hep ticas. amoxicilina-clavulánico), con un cuadro de hepatitis aguda
Debemos recordar que los tumores que con ecuencia con predominio citolítico y una elevación discreta de la bili·
metastatizan a higado son aquellos de pr~de ia gastroin- rrubina. La opción 3 la descartamos ya que el paciente tiene
testinal (sobre todo el Ca de colon), j c Ca mamario, una serología de VHB ya curada (anti·HBs y anti-HBc IgG).
Ca pulmonar y melanomas. La opción 4 se descarta ya que el paciente sólo tiene una
Por el contrario, es raro que m tas ticen en hlgado los esteatosis leve y un cuadro de esteatohepatitis no alcohó-
tumores de tiroides, próstata (ré esta 4 correcta) y el resto lica no cursa de una forma tan aguda ni con tanta citolisis.
de tumores cutáneos, Asimismo, la opción 5 se puede descartar ya que el paciente
Esta pregunta no debe fallarse, pues ya ha sido preguntada no presenta un cuadro colestásico, sino más bien citolítico
con anterioridad en el MIR. como ya hemos dicho. La duda razonable se produce entre
la 1 y la 2. La amoxicilina-clavulánico es un antibiótico muy
Respuesta: 4 utilizado y en la actualidad el ácido clavulánico es la prin·
cipal causa de daño hepático inducido por fármacos en la
mayoria de las senes de EEUU y Europa. Se estima que el
daño hepáticO idiosincrásico por este fármaco aparace en
1/2.500 prescripciones. La toxicidad puede aparecer desde
Tema 13. lesiones hepáticas causadas por farmacos pocos dlas hasta 8 semanas tras la toma del fármaco (media
3 semanas), y típicamente el paciente ya ha terminado el
ciclo antibiótico cuando aparece. El patrón de daño hepático
MIR 2019 tipico es de predominio colestásico, aunque también puede
78. ¿Cuál de los siguientes fármacos es la causa más ser mixto o de predominio citolítico. Por otro lado, tenemos
frecuente de hepatotoxicidad en nuestro medio 7 los esteroides anabolizantes, cuyo uso está en aumento
sobre todo en pacientes como el del caso (uso iIlcito y con
1 FosfomiClna, fines de mejorar el rendimiento deportivo). Estos fármacos
2. Isonlaz.da.
3 Amoxicillna-clavulánKo. se han implicado con diversos patrones de daño hepático:
4. EritromiClna. elevación transitoria de transaminasas, slndrome colestásico

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agudo, daño vascular hepático (peliosis), hiperplasia nodular Pregunta sendlla sobre una enfermedad hereditaria sisté·
regenerativa y desarrollo de tumores como adenomas y card- mica muy frecuente en nuestro medio: la hemocromatosis
noma hepatocelular. Así pues, tanto la opción 1 o como 2 la hereditaria tipo 1 (la asociada al gen HFE y la única que
podrían ser correctas, pero el Ministerio dio como correcta la hay que saber para el MIR)_ El gen HFE se sitúa en ellocus
amoxidlina-clavulánico, dado que es más frecuente. HLA en el cromosoma 6 y las mutadones más frecuentes en
pobladón caucásica son la C282Y y la H63D. Puede ser útil
Respuesta: 1 en el despistaje de familiares (si no han heredado dos alelos
de susceptibilidad difídlmente van a desarrollar sobrecarga
férrica, por lo que se considera una enfermedad autosómica
recesiva). La prueba de cribado (más sensible) en pacientes
MIR 2010 con sospecha de sobrecarga férrica es la determinación de
33. Hombre de 28 años, informático, habitualmente ferritina y del índice de saturación de \fansferrina.
sano, deportista de gimnasio (Halterofilia), sin
antecedentes patológicos recientes, consulta por Respuesta: 1
malestar general, ictericia, coluria y prurito discre-
to. En la analítica destaca: bilirrubina directa 96
IImolll (5,6 mg/dl), total 100 IImolll (5,8 mg/dl), ALT
80 UII (n<40) AST, 75 U/ I (n<40), fosfatasa alcalina
MIR 2018 ~
180 UII (n<1 20) y gammaGT 79 UII (n<45). ¿Cuál es
el diagnóstico más probable entre los siguientes? 50. la hepcidina tiene u í'papel central en la homeosta-
sis del hierro. uá e estas afirmaciones es cierta?
1. Enfermedad de Gllbert.
'''lI'~~.ermina la sobrecarga de hierro.
2. Hepatitis VIral aguda.
,:::y:~~ a misma permite aumentar la absordón
3 TOXICIdad por paracetamol. e hierro.
4. TOXICidad por anabollzantes por vla oral. uce principalmente en el rlMn.
S TOXICIdad por amoxiCllina-davulámco.
srntesis no está InflUida por el hierro Ingerido.

Se trata de un síndrome colestásico. Vayamos descartando • ' ~regunta de dificultad media sobre el metabolismo hepático
opdones ... No puede ser un Gilbert ya que en esta enferme· ~. del hierro a través de la hepcidina. La hepcidina inhibe la
dad el aumento de bílirrubina es a expensas de bilirrubi liberadón desde los maerófagos y la absordón intestinal de
indirecta, pues existe una alteradón en la conjug~' ón hierro en los enterocitos (opción 2 falsa). Su sintesis hepática
la misma. Tampoco es una hepatitis aguda viral, y (opción 3 falsa) aumenta cuando la in gesta y reservas de
niveles de transaminasas están escasamente e ev , de la hierro son adecuadas (opción 4 falsa) . En la hemocromatosis
misma manera que lo están en la toxiddad por;earacetamol. hereditaria su síntesis se encuentra alterada, por lo que no
Entre las opciones que nos quedan, amb s eden provocar existe este mecanismo regulatorio y todo el hierro disponible
un slndrome colestásico, pero dado ntecedentes de en la dieta se absorbe y se acaba acumulando en los diferen-
halterofilia, la toxicidad por ana liz tes órganos y tejidos (opción 1 derta).
probable.
Respuesta: 1
Respuesta: 4

MIR 2018
Tema 14. Hepatopatias metabólicas e intiltrativas ISO. Un hombre de 25 años consulta por temblor. la
exploración objetiva disartria y distonia. Tiene una
historia familiar de enfermedad psiquiátrica y tras-
MIR 2019 tornos del movimiento. ¿Qué prueba diagnóstica
51 . Con respecto al estudio genético de la considera más acertada?
Hemocromatosis Hereditaria tipo 1 (gen HFE), seña-
lar la respuesta FALSA: 1. DATSCAN.
2. EstudiO de conducción nerviosa.
1. Es la prueba de elecCión en el Cribado de la enfermedad. 3. Electroencefalograma.
2 Es útil en la evaluaCión de nesgo en familiares de indi- 4. Cobre en Orina de 24 horas.
Viduos afectos.
3 El gen HFE está en ellocus del CompleJO Mayor de Hlsto-
compatibilidad (HLA) en el cromosoma 6, en humanos.
4. Las mutacIOnes C282Y y H63D en el gen HFE son muy
prevalentes en la poblaCión caucásica.

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Pregunta fundamentalmente de Neurologla aunque se estu- ción homocigótica 282Y (la más frecuente en nuestro medio)
die en Digestivo. La enfermedad de Wilson es una rara que nos permite confirmar el diagnóstico sin necesidad de
enfermedad hereditaria que suele manifestarse casi siempre realizar más pruebas. La biopsia hepatica queda relegada
antes de los 40-50 afios de edad. Los órganos principalmen- para casos dudosos y principalmente en aquellos pacientes
te afectados son el hígado (pudiéndose manifestar como en los que nos interese conocer el estado de su hepatopatia
hepatopatla crónica/cirrosis o como fallo hepatico agudo) (es decir. únicamente con fines pronósticos. no para esta-
y el SNC. en forma de enfermedad neuro-psiquiátrica. Es blecer el diagnóstico). En este paciente el paso siguiente
bastante característico. dentro de la afectación neurológica. seria recomendar flebotomlas periódicas (inicialmente 1-2
el parkinsonismo y los trastornos del movimiento. De las semanales de 500 cc) y controlar cifras de transaminasas
opciones que nos ofrecen. el cobre en orina de 24 horas (que hasta normalizar niveles de ferritina e 1ST. En caso de contra-
estará aumentado) es la más especifica para confirmar el indicación para flebotomlas se utilizarán quelantes del hierro
diagnóstico de sospecha. La ceruloplasmina sérica (protel- como la desferroxamina.
na transportadora del cobre) se encuentra disminuida y es
habitualmente la primera prueba de cribado que se pide en Respuesta: 3
pacientes con sospecha de Wilson.

Respuesta: 4
MIR 2012 ~
137. Niña de 12 añ ~edad. hija única de padres
sanos no cosaQg i eos. No refieren antecedentes
MIR 2012 personales ríflamiliares de interés. En el examen
37. Hombre de 52 alias que consulta para una segunda dinico para n ciar una actividad deportiva. usted
opinión sobre la necesidad de realizarse biopsia encue '~ u a discreta hepatomegalia de consis-
hepática para estudio de hipertransamlnasemia ten i rmal. por lo que solicita una analítica. en
detectada hace dos años en análisis rutinarios de la Q e destaca una ASAT de SO UII, ALAT lOS UII.
Il ~ einograma electroforético con todas las frac-
empresa. Entre sus antecedentes familiares destaca
ciones protelnas en rango normal y negatividad de
el fallecimiento de su padre por cirrosis hepática de
etlologla no filiada. Asintomático y realizando vida
~
e a serologia de virus hepatotropos. ¿Qué deberia
descartar y qué prueba indicarla para ell07
social y laboral sin limitaciones. Niega consumo de
alcohol. En la exploración fisJea destaca pigme - •
tación metálica de piel y mínima hepatomegali l. Déficit de alfa l-anUlnpslna. Te to r~CJCa para confirmar
no dolorosa. Resto de la exploración flsica norrn enfisema.
Indice de masa corporal 23. Aporta anaIftica o 2. MucoVlsCldOSls. Determinación de cloro en sudor.
siguientes resultados: bi lirrubina. albúmina, nsa- 3. Hepatitis autolnmune. Slopsia hepatica.
minasas AST y ALT. hemograma y ti n') bAle pro- 4. GlucogenoSls tipO VI (défiCIt de fosfonlasa) . BIopSIa
tromblna normales; glucemia 150 l. ferritlna muscular.
sérica 950 ng/ml; saturación de a sf rrina >45%. 5. Enfermedad de Wllson. Determinar ceruloplasmina y
Estudio de virus hepatotropo egativo. Ecografla cobre en sangre y orina
abdominal normal. Le han r ' ~(jo estudio genéti-
co del gen HFE siendo hom'!kl oto para la mutación
QS2Y. ¿Cuál sería la (ré o .endación más acertada
con la información dfÍRo ible7 Se trata de una niña de 12 afias con hipertransaminasemia y
hepatomegalia. De las causas que nos presentan. el déficit de
1 Realizar bIOpsia hep~uca . alfa1 -antitripsina podria descartarse porque el proteinograma
2. Realizar resonancia magnética hepatlCa.
3. Iniciar tratamiento con flebotom las. es normal. es raro que se manifieste en tan temprana edad
4. Iniciar tratamiento con desferroxamina. y sin que exista afectación pulmonar (enfisema). La fibrosls o
5. IniCIar tratamiento con vitamina E. mucoviscidosis suele manifestarse más frecuentemente como
pancreatitis crónica e insuficiencia pancreática asociada a
infecciones respiratorias de repetición. La hepatitis autoinmu-
ne suele verse en mujeres de edad media y asociada a otras
Se trata de un paciente con hipertransaminasemia a estudio manifestaciones autoinmunes extrahepáticas. La glucoge-
que presenta fu nción hepática normal. ecografía hepática nosis tipo VI o enfermedad de Hers es una enfermedad muy
normal y serologias virales normales. Nos dan varios datos rara. que puede manifestarse como hepatomegalia y retraso
claves que nos permiten establecer la etiologia del cuadro mental y que afecta en edades muy tempranas de la vida.
que son: ferritina aumentada (por encima de 500 y en ausen- Por lo tanto. la enfermedad que más frecuentemente puede
cia de consumo enólico o proceso inflamatorio activo. sugiere ser la responsable del cuadro es la enfermedad de Wilson
con mucha fuerza el diagnóstico de hemocromatosis) y sobre (alteración del metabolismo del cobre). que suele empezar a
todo un Indice de saturación de transferrina (lST)>45%. En manifestarse a partir de los 5 años predominando la cllnica
este caso además nos dicen que se ha realizado un análisis hepatica hasta la segunda década. donde aparecen a partir
genético de mutaciones del gen HFE presentando una altera- de aquf las manifestaciones neurológicas. El diagnóstico se

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3. la ecograffa muestra una vesícula biliar poco disten·


suele realizar por el déficit de ceruloplasmina y aumento de dlda de paredes engrosadas (por su poca distensión)
cupruria y descenso de cobre total en sangre. sin eVidenCia de litiaSiS. Estos hallazgos excluyen el
d.agnóstlCo de COleclStltlS aguda IItlásica.
Respuesta: 5 4, En este contexto cllnico, la primera prueba a realizarse
deberla ser Siempre la Te abdominal pues muestra
mayor sensibilidad en la detecCión de litiaSiS vesICular.

Tema 15. Enfermedades de la vesícula biliar


Pregunta sencilla con un caso tipico de colecistitis aguda
litiásica. Se trata de una paciente que acude por dolor
MIR 2019 de características biliares que asocia datos de infección e
86. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA en inflamación sistémica (fiebre, leucocitosis con neutrofilia)
relación a la ecografia/ ultrasonografia de vesicula asl como datos de inflamación vesicular (dolor selectivo a la
y vías biliares? palpación/signo de Murphy), El diagnóstico se confirma como
bínando el signo de Murphy y la litiasis infundibular (muy
1. Es una prueba sensible, económica, fiable y reproducible. probablemente enclavada), que se visualiza como imagen
2. Se considera la prueba de elecoón de la evaluaCIón ecogénica en forma de teja on sombra acústica posterior;
Inicial de octeriCla o sintomas de enfermedad biliar. además el diagnóstico se a a de otros signos como una
3. FaCilita el diagnóstico de colecistJlls aguda cuando hay
engrosamiento de la pared vesicular y liqUido perlcole· pared vesicular engr~ u mide hasta 5 mm (normal <4
clstlCo. mm) tal y como indi ' n la imagen,
(
4. Permite distingUir los cálculos vesiculares (no dejan
sombra posterior) de pólipos de vesicula (dejan una
sombra eVidente).
y Respuesta: 1

~
M~ ~ 16
Pregunta muy fácil. Debemos recordar que todas las respues'
tas son correctas menos la última. los cálculos biliares se ven ,O, LCuál de los siguientes NO se considera factor de
hiperecogénicos y generalmente 51 dejan sombra acústica riesgo de carcinoma de la vesícula biliar7
posterior y los pólipos vesiculares se ven también hipereco· ••
génicos pero NO dejan sombra acústica posterior. 1, li1lasis b.liar.
e 2, Alcoholismo crónICO,
3, Vesrcula en porcelana ,
Respues : 4
\.¡ 4, Pólipo vesicular de 1S mm.

MIR 2017
13. Pregunta vinculada a la ima
Pregunta poco esperada en el MIR ya que se trata de un
Mujer de 65 años sinta t cecentes patológicos de
interés que acude a -ti g ncias de un Hospital por tumor poco frecuente (aunque con alto potencial de maligni·
náuseas y molestias persistentes en hipocondrio dad). Es una pregunta impugnable, los principales factores
derecho que se han agudizado en las últimas 24 de riesgo típicos relacionados con el desarrollo de carcinoma
horas; se acompaña de anorexia con cierto grado de veslcula biliar ((Va) que debemos recordar son: la pre-
de astenia y sensación distérmica. A su entrada en sencia de colelitiasis (litiasis >1 cm) que es el factor más
Urgencias está febríl (38,2 oC), normotensa (125/15 importante; colangiocarcinoma; vesícula de porcelana (en
mm Hg), y con dolor a la palpación selectiva en algunas fuentes aún sigue constando que es controvertido);
hipocondrio derecho; el resto de la exploración antecedente familiar de primer grado de cáncer de vesfcula;
fisica es anod ina. la ana¡¡tica realizada rebela slndrome de lynch; enfermedad inflamatoria intestinal;
como únicos parámetros alterados una leucocitosis
colangitis escferosante primaria; anomalías congénitas de
de 13.000/mm' con neutrofilia asociada. En este
contexto d lnico el cirujano de guardia solicita una los conductos biliares; displasia de la vla biliar intrahepática;
ecografla abdominal. Señale la respuesta correcta: adenomiomatosis segmentaria en pacientes mayores de 60
años y portador crónico de Salman ella Typhi o Paratyphi. No
la ecograffa muestra una veslcula billar distendida, de obstante, en un metaanálisis reciente consta los pacientes
paredes engrosadas y edematosas, con litiasIS Infundl' con consumo enólico severo tiene aumentado el riesgo de
bular. Estos hallazgos sugieren el diagnóstICo de cale· cáncer de vesrcula. Por ello y porque la vesícula de porcelana
CistitIS aguda lillásica. sigue siendo un factor de riesgo controvertido debería ser
2 la ecograffa muestra una veslcula biliar distendida, de anulada.
paredes engrosadas y edematosas, Sin eVidencia de Ii·
tiasis vesicular. Estos hallazgos sugieren el diagnóstICo
de ColeClStltls aguda alitiásica. Respuesta: 2

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MIR 2011 Tema 16. Patologla de la vla biliar


41 . Un paciente de 87 años con antecedentes de bron-
quitis crónica e insufiencia cardiaca. ha sido diag- MIR 2019
nosticado de colecistitis aguda litiásica. Tras cuatro
dias de hospitalización en tratamiento con dieta 76. Mujer de 50 anos que acude a urgencias por cuadro
absoluta. sueroterapia. piperacilina/tazobactam. el de dolor en hipocondrio derecho. fiebre e ictericia.
La ecografia informa de colecistitis aguda litiásica
paciente continúa con fiebre. dolor abdominal per-
con dilatación de la vla billar principal por posible
sistente y leucocitosis. La actitud más adecuada en coledocolitiasis. ¿Qué considera más apropiado
este momento seria:
hacer primer07
1 Tratamiento qUIrúrgICo (colecistectomla) urgente.
2. Drenaje biliar mediante colecistostomla percut~nea . 1. C"ugla urgente.
3. Sustrtuir la plperacillnaltazobactam por metrOOldazol 2. ColanglorresonanCla magnética.
+ cefotaJuma. 3. TC abdominal.
4. Sustituir la pipereclhnaltazobactam por amlkaClna + 4. Colangiopancreatograffa endoscóplCa con esflOtero-
chndamiana. tomla.
5. Añad" al tratamiento un aminoglucóSldo como genta·
micma.
Se trata de una paciente con un cuadro de colangitis aguda
que presenta la triada de C~~rcot (diagnóstico clínico). Con
la prueba de imagen (ecogr¡¡'{l¡! abdominal) nos indican que
Tenemos un paciente de edad avanzada y comorbilidades la etiologla del cuad, · ebida a una coledocolitiasis y
importantes que pueden limitar desde un punto de vista por tanto no es n rjo realizar más pruebas de imagen
anestésico la cirugla abdominal (ASA IV) por la alta mortali·
(respuestas 2 y. inco rectas). Debemos indicar una CPRE
dad durante la cirugla. Tras la ausencia de mejorla con medio
urgente para r ali . Clón de esfinterotomla biliar y extracción
das de resucitación y antibioterapia. la medida más segura de la col itiasis (repuesta 4 correcta). La colecistitis
de lograr una posible mejorla del paciente es descomprimir aguda q e ocia la paciente es un cuadro menos grave que
la vesicula mediante una colecistostomía guiada radiológica·
la col gltis aguda y por eso debemos resolver esta última
mente por ecograffa o fluoroscopia. en a er lugar. Incluso. la colecistitis aguda podriamos
aria con antibioterapia y luego con cirugía programada
Respuesta: 2 respuesta 1 Incorrecta).

Respuesta: 4

MIR 2010
40. La colecistectomía laparoscópica tiene co MIR 2018
ja sobre la colecistectomla por lapar f¡ .
6. Pregunta vinculada a la imagen n.06.
1. La reducCIÓn de la estancia hos le a. Mujer de 84 años con antecedente de colecistec-
2. Permite conservar la veslcula.
3. No se aSOCIa a lesiones de íl Iliar. tomía que presenta dolor abdominal e ictericia.
Se realizó una colanglopancreatografla retrógrada
4. Es una técnica exent~ t31,dad. endoscópica (CPRE).¿Cúal es el diagnóstico correct07
5. Es siempre pOSible r h r mediante el abordaje la·
paroscóplCo.
1. Slndrome de Mirizzi
2. NeoplaSIa de páncreas.
3. CoIedocolitiaslS.
Tema bastante preguntado en los últimos años. Como saben. 4. EstenosIS postqulrúrgica del colédoco.
las principales ventajas del abordaje laparoscópico son la
reducción de la estancia postoperatoria. la reducción del
dolor postoperatorio. y una mejor recuperación funcional Pregunta sencilla. Nos presentan a una mujer colecistec-
postquirúrgica. Así. la respuesta correcta es la 1. tomizada (no nos indican cuándo fue) que presenta dolor
abdominal e ictericia. En la colangiograffa realizada durante
Respuesta: 1 una CPRE no se objetiva ninguna estenosis pero sí un defec-
to de repleción compatible con coledocolltiasis. Como dato
· freak" tened en cuenta que una coledocolitiasis residual es
aquélla que se ·suelta al colédoco· durante una colecistec·
tomía y una colecolitiasis recidivante es la que aparece tras
2 meses después de la colecistectomía. En este caso sería
recidiva.

Respuesta: 3

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MIR 2015 3. Inflamación hlpoecolCa de la cabeza del páncreas.


47. Una mujer de 49 años acude de Urgencias por 4. litIasis y dilatación del colédoco.
presentar tiritona, fi ebre de 39 · C, dolor en hipo- 5. Aumento de calibre de la vena cava.
condrio derecho, ictericia y vómitos. la exploración
revela TA lOO/SO mmHg . FC 110 Ipm. Postración
y dolor a la palpación en cuadrante derecho, con
Murphy positivo. la analltica muestra leucocitosis El caso que nos presentan es el de un cólico biliar (dolor en
con desviación izquierda y la ecografia abdominal, hipocondrio derecho tipo cólico) complicado con ictericia, de
colelitiasis, coledocolitiasis y dilatación de la vra 7 días de evolución, y aparición de colestasis. El diagnóstico
biliar extrahepática. Se inicia tratamiento emprrico de colecistitis resulta menos probable puesto que el paciente
con antibiótico y flu idoterapia. ¿Cuál es el procedi- no tiene fiebre ni signo de Murphy positivo, y la bilirrubina
miento más eficaz para real izar a continuación? se encuentra muy elevada (en las colecistitis agudas suele
ser normal o ligeramente elevada). En la imagen ecográfica
1. Mantener tratamIento antlbióuco y medIdas de so- se visualiza un conducto dilatado por una obstrucción; al
porte con colecistectomra reglada posterior.
2. Colecistectomra laparoscópICa. observarse el fenoméno de sombra acústica posterior, indica
3. Colocación de un drenaje blhar externo que es una litiasis la que obstruye y dilata secundariamente
4. Coleostectomra urgente con canulaClón del colédoco. al conducto, es decir el colédoco con una litiasis, que produce
5 Colangiopancreatografla retrógrada endoscópica con su dilatación. Por lo tanto se trata de un cólico biliar que se
esfinterotomra. ha complicado al enclavarse Qa piedra en el colédoco (cole-
docolitiasis), produciendo un adro de obstrucción de la vfa
biliar y elevación de la bi ubina.
Pregunta sencilla. El cuadro clinico es típico de la colangitis
(triada de Charcot con fiebre, ictericia y dolor). La colangitis Respuesta: 4
se trata con antibioterapia de amplio espectro y resucitación
inicial del cuadro séptico. A continuación hay que drenar la
vía biliar, normalmente mediante CPRE. La colecistectomía
se difiere hasta estar seguros que se ha evacuado todo el MIR 2