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MANUAL, DE...

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MISCELAN EA
Manual AMIR

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Manual de uso
MISCELÁNEA

AUTORES

Dirección editorial
BORJA RUIZ MATEOS (3) JORGE ASO VIZÁN (9)
JAIME CAMPOS PAVÓN (9) VIVIANA ARREO DEL VAL (15)
EDUARDO FRANCO DÍEZ (1 2) IRENE SÁNCHEZ VADILLO (15)
AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (2)

Autores
IRENE VEGANZONES GUANYABEN S (31) ELENA GONZÁLEZ RODRÍGUEZ (22)
CRISTI NA IGUALADA BLÁZQUEZ (16) CARMEN OLMOS BLANCO (3)
EDUARDO FRANCO DÍEZ (1 2) ÓSCAR CANO VALDERRAMA (46)

Relación general de autores

ADRIANA PASCUAL MARTÍNEZ (1) DIANA ZAMBRANO·ENRÍQUEZ (20) JONATHAN ESTEBAN SÁNC HEZ (5) MIGUEL A SÁNCHEZ MARTÍNEZ (43)
AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (2) EDUARDO FRANCO DiEZ (1 2) JORGE ADEVA ALFONSO (16} MIGUEL ALSINA CASANOVA (44)
ALBERTO CECCONI (3) ELENA FORTUNY FRAU (21) JORGE ASO VlzAN (9) MIRIAM ESTÉBANEZ MUÑOZ (15)
ALBERTO LÓPEZ SERRANO (4) ELENA GONZÁLEZ RODRIGUEZ (22} JOSt LOUREI RO AMIGO (22) ORIOL MOLINA ANDREU (45)
ALBERTO TOUZA FERNÁNDEZ (5) ELOY DARÍO TABEAYO ÁLVAREZ (1 5) JOSt LUIS CUÑO ROLDAN (12) ÓSCAR CANO VALDERRAMA (46)
ALICIA PtREZ PÉREZ (3) ENRIQUE J. BALBACID DOMINGO (15} JOSt MANUEL MARTÍNEZ DÍEZ (15) PABLO BARRIO GIMt NEZ (47)
ANA DELGADO LAG UNA (6) ESTELA LORENZO HERNANDO (9) JOSt MARIA BALIBREA DEL CASTILLO (22) PABLO DÁVILA GONZÁLEZ (48)
ANA MARÍA RAMOS LEVÍ (3) EUSEBIO GARCIA IZQUIERDO (23) JOSt MARÍA LARRAÑAGA MOREI RA (3 5) PAB LO ELPIDIO GARCÍA GRANJA (49)
ANDRÉS CRUZ HERRANZ (7) ELISEO VAÑÓ GALVÁN (24} JUAN CARLOS GARCÍA RUBIRA (10) PABLO SOLÍS MUÑOZ (50)
ÁNGEL ALEDO SERRANO (3) FELISA VÁZQUEZ GÓMEZ (9) JUAN JOSt GONZÁLEZ FERRER (3} PATRICIA GÓNZÁLEZ MUÑOZ (12}
ÁNGELA RIVERO GUERRA (8) FERNANDO MORA MÍNGUEZ (25) JUAN MIGUEL ANTÓN SANTOS (36) PAULA MARTÍNEZ SANTOS (18)
ANTONIO LALUEZA BLANCO (9) FRANCISCO ARNALIC H MONTIEL (1 2) KAZUHIRO TAJIMA POZO (6) ROBERTO MOLINA ESCUDERO (1 8)
BEATRIZ SÁNCHEZ MORENO (9) FRANCISCO JAVIER TEIGELL MUÑOZ (13) LUCÍA PRIETO TORRES (37) ROCÍO ÁLVAREZ MARIN (51 )
BORJA DE MIGUEL CAMPO (9) FRANCISCO LÓPEZ NAVAS (10) LUIS BUZÓN MARTIN (16) RODRIGO FERNÁNDEZ JIMÉNEZ (52)
BORJA RUIZ MATEOS (3) GABRIEL MARRERO ALEMÁN (26) LUIS MANUEL MANSO SÁNCHEZ (9) SALVADOR PIRIS BORREGAS (9)
BRETT NORTHROP SHARP ( 1O) GEMMA IBÁÑ EZ SANZ (13) MANUEL ÁLVAREZ ARDURA (18) SARA BORDES GALVÁN (53)
CARLOS ACEBAL ALONSO (11) GEMMA MELt NINOT (27} MANUEL GÓMEZ SERRANO (3} SARA DOMÍNGUEZ BENGOA (54)
CARLOS FERRE ARACIL (12) GONZALO RUIZ ENRIQUE DE LARA (6) MARÍA ANDREA LÓPEZ SALC EDO (3) SARA PÉREZ RAMÍREZ (16}
CARMEN GUERRE RO MORALES (13) GUILLERMO SC HOENDORFF RODRÍGUEZ (28) MARÍA ÁNGELES PtREZ-MONEO AGAPITO (15) SERG I PASCUAL GUARDIA (55)
CARMEN MARÍA ALCÁNTARA REIFS (14) IAN LÓPEZ CRUZ (29) MARIA DE LAS MERCEDES SIGÜENZA SANZ (23} SILVIA PtREZ TRIGO (3}
CARMEN OLMOS BLANCO (3) ILDUARA PINTOS PASCUAL(23} MARÍA DEL PILAR ANTÓN MARTIN (5} SOFÍA CALERO NÚÑEZ (56)
CHAMAIDA PLASENCIA RODRÍGUEZ (15) INMACULADA GARCIA CANO (30) MARÍA GÓMEZ ROMERO (38) TERESA BASTANTE VALIENTE ( 17)
CLARA MARCUELLO FONCILLAS (3) IRENE SÁNCHEZ VADILLO (1 5) MARÍA JURADO TABARES (39) TOMÁS PASC UAL MARTÍNEZ (9)
CRISTIAN !BORRA CUEVAS (9) IRENE VEGANZONES GUANYABENS (31 } MARÍA LUISA GANDÍA GONZÁLEZ (1 5) VANESA C. LOZANO GRANERO (12)
CRISTINA ALMANSA GONZÁLEZ (9} IRIA BASTÓN REY (32} MARÍA MOLINA VILLAR (40} VERÓNICA SANZ SANTIAGO (57)
CRISTINA IGUALADA BLÁZQUEZ (16} ISABEL CARDOSO LÓPEZ (33) MARÍA TERESA RIVES FERREIRO (41) ViCTOR ZAFRA VALLEJO (9)
CRISTINA VIRGINIA TORRES DÍAZ (17} JAIME CAMPOS PAVÓN (9) MARIA UDONDO GONZÁLEZ DEL TÁNAGO (42) VICTORIA ALEGRÍA LANDA (6)
DAVID BERNAL BELLO (18} JAVIER ALONSO GARCÍA·POZUELO (25) MARTÍN CUESTA HERNÁNDEZ (3) VIVIANA ARREO DEL VAl (15)
DAVID PRIEGO CARRILLO (1 9} JAVIER MELCHOR DUART CLEMENTE (34) MICHELE CASTELLANO (16) XABIER LÓPEZ MtRIDA (26)

(1) H. U. Infanta Elena. Madrid. (16) H. U. Gregario Marañón. Madrid. (29) H. u. Doctor Peset. Valencia . (45) Mútua Terrassa. Terrassa .
(2) Royal Brompton & Harefield NHS (17) H. U. de la Princesa . Madrid. (30) H. Sanitas La Moraleja. Madrid. (46) H. u. Santa Cristina. Madrid.
Foundation Trust. Harefield, Reino Unido. (1 8) H. U. de fuenlabrada. Madrid. (31) U. D. Catalunya Central. f . Althaia. Manresa. (47) H. u. Clinic. Ba rcelona.
(3) H. U. Clfnico San Carlos. Madrid. (19) H. U. Germans Trias i Pujol. Badalona. (32) C. H. U. de Santiago. A Coruña. (48) H. de Manacor. Mallorca.
(4) H. u. de SantJoan d'Aiacant. Alicante. (20) H. U. Santa Cristina. Madrid. (3 3) H. Ntra. Señora de América . Madrid. (49) H. C. u. de Valladolid. Valladolid.
(5) H. u. de Getafe. Madrid. (21 ) H. u. Son Espases. Palma de Mallorca . (34) H. G. de Alicante. Alicante. (50) King's College Hospital.
(6) H. U. Fundación Alcorcón. Madrid. (22) H. U. Vall d'Hebron. Barcelona. (35) C. H. U. A Coruña. A Coruña. Londres, Reino Unido.
(7) u. of California. San Francisco, EE.UU. (23) H. U. Puerta de Hierro. Majadahonda. (36) H. Infanta Cristina. Madrid. (51 ) H. U. Virgen del Rocío. Sevilla.
(8) H. G. U. Morales Meseguer. Murcia. Madrid. (37) H. C. U. lozano Blesa. Zaragoza. (52) H. U. C. Sa n Carlos y CNIC. Madrid.
(9) H. U. 12 de Octu bre. Madrid. (24) H. u. Clínico San Carlos y (38) H. U. Joan XXIII. Tarragona. (53) H. San Roque. Las Palmas de Gran Canaria.
(10) H. U. Virgen Macarena. Sevilla. H. Nuestra Señora del Rosario. Madrid. (39) H. Regional U. Carlos Haya. Málaga. (54) H. U. Central de Asturias. Oviedo.
(11) H. da Costa. Burela, lugo. (25) H. U. Infanta Leonor. Madrid. (40) H. U. Severo Ochoa. Madrid. (55) Pare de Salut MAR. Barcelona.
(1 2) H. U. Ramón y Cajal. Madrid. (26) H. U. Insular de Gran Canaria. (41) H. Virgen del Camino. Pamplona. (56) C. H. U. de Albacete. Albacete.
(13) H. U. de Bellvitge. Barcelona . Las Palmas de Gran Canaria. (42) H. U. de Basurto. Bilbao. (57) H. U. Rey Juan Carlos de Móstoles. Madrid.
(14) H. U. Reina Solla. Córdoba . (27) H. u. Sagrat Cor. Barcelona. (43) H. U. de la Santa Creu i San Pau. BCN.
(1 5) H. U. La Paz. Madrid. (28) Cllnica U. de Navarra. Pamplona. {44) H. Sant Joan de Déu. Barcelona.

Autores
ORIENTACIÓN MIR

Este manual agrupa áreas de conocim iento diversas. La razón de que exista es que, en cada convocatoria del examen M IR, un consi-
derable número de preguntas se aglutinan en torno a esta entidad . La estructura y el enfoque didáctico-directo que se ha empleado
permite t rasformar lo que parece heterogéneo en familiar, lo marginal en rentable. Pasen y vean.

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Orientación MIR
ÍNDICE

ANESTESIA
TEMA 1 CONSULTA PREANESTÉSICA
1. 1. Anamnesís
1.2. Exploración clínica
1 .3. Pruebas complementarías
1.4. Elección del tipo de anestesia
1. 5. Informar al paciente
1.6. Obtener el consentimiento informado del paciente
1 .7. Manejo psicológico del paciente
1.8. Manejo del ayuno preoperatorio
TEMA 2 CLASIFICACIONES A RECORDAR EN ANESTESIA
2.1. Clasificación ASA del riesgo anestésico
2.2. APACHE 11
2.3. Predictores de riesgo perioperatorio en pacientes con cardiopatía
TEMA3 HIPERTERMIA MALIGNA
3. 1. Etiopatogen ia
3.2. Cuadro clínico
3.3. Pruebas complementarias
3.4. Tratamiento y prevención
TEMA4 ANESTESIA EN LA EMBARAZADA
4.1. Anestesia obstétrica
4 .2. Anestesia no obstétrica
TEMAS ACCESOS VENOSOS CENTRALES
5.1 . Canalización de vías venosas centrales
5.2. Complicaciones de las vías venosas centrales

FARMACOLOGÍA
TEMA 1 INTRODUCCIÓN
TEMA 2 ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN Y ELIMINACIÓN DE FÁRMACOS
2.1. Absorción
2.2. Distribución
2.3. Metabolismo farmacológico
2.4. Excreción
TEMA 3 CÁLCULO DE LAS CONCENTRACIONES SÉRICAS DE LOS FÁRMACOS
TEMA4 EFECTOS DE DIFERENTES PATOLOGÍAS SOBRE LA CONCENTRACIÓN
Y RESPUESTA FARMACOLÓGICA
4.1. Enfermedades renales
4.2. Enfermedades hepáticas
4.3. Insuficiencia cardiaca y shock cardiogénico
TEMA 5 ESTADOS FISIOLÓGICOS QUE CONDICIONAN LA RESPUESTA A FÁRMACOS
5.1. Utilización de fármacos en el embarazo
5.2. Utilización de fármacos en el niño
5.3. Utilización de fármacos en el anciano
TEMAG INTERACCIONES DE FÁRMACOS
6.1 . Interacciones farmacocinéticas
6.2. Interacciones farmacodinám icas
6.3. Interacciones entre fármacos
TEMA 7 REACCIONES ADVERSAS A LOS MEDICAMENTOS (RAM)
TEMA 8 INTOXICACIÓN Y SOBREDOSIS POR FÁRMACOS
8.1. Síndromes tóxicos generales
8.2. Paracetamol
8.3. Salicilatos
8.4. Otras intoxicaciones
TEMA 9 SISTEMA ATC/DDD

GENÉTICA
TEMA 1 VOCABULARIO AGRUPADO
TEMA 2 INTRODUCCIÓN

fndice
Los opiáceos han sido utilizados por la humanidad durante siglos para e
MISCELÁNEA alivio del dolor. La cruz de la moneda la constituye su utilización como dro-
gas de abuso, e incluso su papel en el origen de guerras. En el sigío XVIII,
Gran Bretaña tenía un déficit comercial irnparable con China. En 1773, P.ara
invertir esta grave situación, conquistó Bengala (India), el primer produc-
tor de opio mundial, y empezó a exportar opio en grandes cantidades a
China. La adicción al opio se convirtió pronto en China en un problema
nacional, y en 1839 el emperador chino decidió co fiscar el o¡:¡io traído de
Bengala por naves británicas. Este suceso dio origen a la primera guerra
del OP.io, c¡ue ganaron los británicos

Enfo ue MIR
Aunque el bloque de anestesia sigue sin tener mucha importancia en
el MIR, en los últimos años ha aumentado el número de preguntas.
No pretendemos profundizar en la técnica o fármacos anestésicos,
sino centrarnos en los temas ya preguntados o con alta probabilidad
de serlo. Por eso, creemos que es rentable que realices una lectura
comprensiva para recordar algunas ideas generales.

CONSULTA PREANESTÉSICA

Enfoque MIR La mayoría de los tratamientos médicos se mantienen


hasta la víspera o la mañana del día de la intervención.
Dentro de las pocas preguntas de la materia, la consulta preanes- Esto es importante, sobre todo en el caso de los medica-
tésica aglutina la mayoría de ellas. Es importante que conozcas el mentos card iovasculares, cuya interrupción brusca puede
concepto general y su utilidad, además del manejo de los fármacos descompensar la enfermedad que se está tratando (MIR
antes de una intervención quirúrgica programada. 0&, 140). Los fármacos que interf ieren con la hemostasia
(antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes orales) deben
interrumpirse o sustitu irse por heparina, en función de la in-
La consulta preanestésica, realizada por el anestesista varios dicación y del tipo de intervención (M R). No hay que olvidar
días antes de una cirugía programada, evalúa los riesgos deri- interroga r al paciente sobre la toma prolongada de tranquili-
vados de las condiciones del paciente y del t ipo de cirugía ( IJIIR zantes y la toma ocasional de aspirina.
1 , 122; MIR 06, 41) . Tiene como principales objetivos: Existen unos cuantos fármacos que constituyen una excep-
ción a la norma y deben ser interrumpidos con mayor ante-
lación. En la tabla 1 se muestran los preparados que forman
1.1. Anamnesis parte de estas excepciones y otros que también debes recor-
dar por su importancia y uso frecuente.
Antecedentes personales 5. Alergias.
Es preciso investigar la presencia de atopia (eccema, rinit is,
Los antecedentes personales deben detallar:
asma) y de alergia medicamentosa o ali mentaria. La des-
1. Intervenciones quirúrgicas. cripción que el paciente hace de los síntomas suele perm it ir
2 . Anestesias anteriores. descartar el diagnóstico de alergia. En caso de duda, puede
El número de pacientes que ya han sido sometidos anterior- justif icarse la realización de un estudio inmunoalérgico prea-
mente a una o varias anestesias aumenta constantemente. nestésico, preferentemente en un centro especializado. Con
Es útil informarse sobre el tipo de anestesia, anteceden- excepción de un antecedente comprobado de alerg ia a un
tes de intubación y los eventuales incidentes, como medicamento anestésico o a un adyuvante (látex, soluciones
las náuseas y los vóm itos postoperatorios, la intensidad del coloidales). el terreno atópico y los demás antecedentes alér-
dolor postoperatorio y los medios terapéuticos util izados gicos no parecen aumentar la frecuencia de las reacciones
para t ratarlo, la hipertermia durante la anestesia, la som- anafilactoides intraanestésicas.
nolencia postoperatoria o un despertar agitado. En caso de 6. Antecedentes obstétricos .
anestesia ambu latoria, es útil precisar el tipo de vivienda del En las mujeres en edad fértil se aconseja realizar una prueba
paciente, la distancia hasta su domicilio, su entorno social y, de embarazo.
en el caso de las personas ancianas, su grado de autonomía.
3. Antecedentes transfusionales.
4. Tratamientos médicos en curso. Antecedentes familiares
Es importante valorar los fármacos que toma el paciente Aunque es excepcional, el hallazgo de incidentes y accidentes
como tratamiento habitual, ya que algunos de ellos pueden anestésicos o quirú rgicos en el entorno familiar justifica un in-
ser causa de complicaciones en el proced imiento quirú rgico. terrogatorio más profundo.

Anestesia
Miscelánea

CLASIFICACIONES A RECORDAR EN ANESTESIA

Enfo ue MIR Además de estos 5 estadios existen otras dos situaciones que
requieren una nomenclatura especial:
No es importante que memorices todos los detalles, sino que re-
- VI.
cuerdes a qué se refiere cada una y alguna idea de cada grado de la
Se trata de un paciente con muerte cerebral que se man-
clasificación ASA del riesgo anestésico.
tiene perfundido para utilizar sus órganos para trasplante.
- E.
2.1 . Clasificación ASA del riesgo anestésico Si el caso es una urgencia, el estado físico se sigue por la letra
" E" o "U" (emergency o urgencia).

Tras la correcta evaluación preoperatoria del paciente, se debe 2.2. APACHE 11


valorar el riesgo que la anestesia entraña para él. La Ameri-
can Society of Anesthesiologists (ASA) utiliza este sistema de
clasificación para estimar el riesgo anestésico en función de la El APAC HE 11(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)
situación del paciente. cuantifica la gravedad de un paciente con independencia
del diagnóstico. Para ello utiliza un score para cuyo cálculo se
emplea la edad, presencia de enfermedades crón icas, y varia-
CLASE 1 Paciente sano no sometido a cirugía electiva bles fisiológicas como la FC o la PA.
A mayor puntuación en el score existe un riesgo de muerte
Paciente con enfermedad sistémica leve,
más alto.
CLASE 11 controlada y no incapacitante. Puede o no
relacionarse con la causa de la intervención.

Paciente con enfermedad sistémica grave, 2.3. Predictores de riesgo perioperatorio en


pero no incapacitante. Por ejemplo: car- pacientes con cardiopatía
diopatía severa o descompensada, diabetes
mellitus no compensada acompañada de
CLASE 111 alteraciones orgánicas vasculares sistémicas Riesgo cardiovascular mayor
(micro y macroangiopatía diabética), insufi- - IAM (<1 mes).
ciencia respiratoria de moderada a severa, Existe un riesgo del 27-37% de reinfarto si el procedimiento
angina de pecho, infarto al miocardio qu irúrg ico se rea liza en los pri meros 3 meses postinfarto,
antiguo, etc. siendo el primer mes postinfarto el periodo de mayor riesgo.
El riesgo desciende a un 4-5% pasados 6 meses postinfarto
Paciente con enfermedad sistémica grave (MIR 09, 142).
e incapacitante, que constituye además - Angina inestable o severa.
amenaza constante para la vida, y que no - ICC descompensada .
siempre se puede corregir por medio de la - Arritm ias significativas.
CLASE IV cirugía. Por ejemplo: insuficiencias cardiaca, - Enfermedad valvular severa.
respiratoria y renal severas (descompensa-
das), angina persistente, miocarditis activa,
diabetes mellitus descompensada con com- Riesgo cardiovascular intermedio
plicaciones severas en otros órganos, etc. - Angor estable.
- IAM previo (> 1 mes) u ondas Q patológicas.
Se trata del enfermo terminal o moribun-
- ICC previa compensada.
do, cuya expectativa de vida no se espera - Diabetes mellitus.
sea mayor de 24 horas, con o sin trata-
miento quirúrgico. Por ejemplo: ruptura de
aneurisma aórtico con shock hipovolémico Riesgo cardiovascular menor
CLASE V severo, traumatismo craneoencefálico con - Edad avanzada .
edema cerebral severo, embolismo pulmonar - ECG anormal (HVI, BRI, anomalías del ST).
masivo, etc. La mayoría de estos pacientes - Ritmos no sinusales.
requieren la cirugía como medida heroica - Baja capacidad funcional.
con anestesia muy superficial. - Historia de ACV.
- HTA no controlada.
Tabla 1. Clasificación ASA del riesgo anestésico (MIR ()7, 139).

Anestesia
Miscelánea

HIPERTERMIA MALIGNA

Enfoque MIR 3.3. Pruebas complementarias


La hipertermia maligna es una de las complicaciones de la anestesia
más preguntables en el MIR. Es un tema no obstante poco pregun- - Biopsia muscular.
tado, aunque recientemente (MIR 2013) sí ha caído una pregunta. Fibras muscu lares anormales y destrucción muscular.
- Pruebas genéticas.
Destacan mut aciones en el receptor de rianodina (RYR1).
- Espectroscopia por resonancia magnética de fósforo.
3.1 . Etiopatogenia Prueba en investigación que puede mostrar la función anor-
mal del músculo.
La hipertermia maligna es una enfermedad hereditaria (AD)
del retículo sarcoplásmico muscular que ocasiona daño mus-
3.4. Tratamiento y prevención
cular cuando la persona afectada es sometida a anestesia ge-
neral con anestésicos inhalatorios o succinilcolina.
La administración de dichos fármacos provoca un ascenso rá- Para la prevención es fundamental realizar una buena anamne-
pido del calcio intracelular que induce rabdomiólisis, lo que sis en la consulta preanestésica, preguntando por la presencia
produce acidosis, hiperpotasemia, mioglobinuria e insuficiencia de antecedentes familiares de hipertermia maligna o muerte
renal. inexplicable du rante la anestesia (dado el carácter hereditario
La elevación de la temperatura es un signo tardío y puede de la enfermedad). Además, durante la anestesia se elegirán
alcanzar los 40-43 °( . anestésicos con bajo riesgo de hiperterm ia maligna.
Para los pacientes, es importante evitar el consumo de drogas
estimulantes (cocaína, anfetam inas ... ) ya que predisponen a
3.2. Cuadro clínico la aparición de hipertermia maligna en individuos susceptibles.
A las personas que tengan antecedentes fam iliares de miopa-
tía, distrofia muscular o hipertermia maligna se les recomienda
Los síntomas más precoces son rigidez y dolor muscular, buscar consejo genético.
con t rismus. Además, aparece un aumento del C0 2 espirado En caso de aparecer esta complicación, se debe interrumpir in-
que es uno de los indicadores más sensibles y precoces.
med iatamente la cirugía y la anestesia y trasladar al paciente a
Posteriormente aparece hipertermia, taquicardia y taqu ipnea, la UVI. El tratamiento (MIR U, 138) incluye hiperventilación
insuficiencia renal por mioglobinuria, y, si no se trata, la muerte con oxígeno al 100%, medidas físicas de enfriamiento, bicarbo-
por arritmias, fallo multiorgánico o hemorragias (puede apare- nato para la acidosis, sueroterapia para prevenir la insuficiencia
cer coagulación intravascular diseminada). renal, y como fármaco específico: dantroleno i.v.
Analíticamente, existe acidosis mixta, hiperpotasemia, hiperfos- Si apa recen arritmias que no se controlan tras normalizar los
foremia, y elevación de enzimas musculares (CK ...). niveles de potasio, se pueden utilizar agentes antiarrítmicos co-
munes, salvo los antagon istas del calcio.

U~iEiz.ar LID lfE'Ittiladi:Jr


--;P.,....-- rpara redudr la temperatura

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Amministrar lrquidns

Figura 1. Hipertermia maligna.

Anestesia
Miscelánea

ANESTESIA EN LA EMBARAZADA

La paciente embarazada puede ser intervenida desde el punto 4.2. Anestesia no obstétrica
de vista anestésico con fines obstétricos pero también no obs-
tétricos. El manejo en ambos casos t iene sus diferencias aunque
El 1% de las embarazadas son intervenidas durante su gesta-
predominan las técnicas regionales.
ción de procesos intercurrentes como apendicitis (lo más f re-
cuente; 1/1500) o colecistectomías (1/1 0.000). Recuerda que el
embarazo hace más complicado el precoz diagnóstico de estos
4 .1. Anestesia obstétrica procesos por lo que muchas veces nos encontraremos ante en-
fermedades avanzadas y complicadas.
Para la analgesia-anestesia del trabajo de parto, se prefieren Tanto la cirugía como la anestesia pueden repercutir negativa-
las técnicas regionales, siendo las técnicas regionales epidu- mente sobre el feto . Durante las dos primeras semanas de ges-
rales las más empleadas en condiciones normales, ya que sin tación los teratógenos tienen efectos bien nulos, bien letales; de
importar cuándo haya sido la últ ima vez que se tomaron ali- la 3.a a la s.a semana se produce la organogénesis y por tanto es
mentos, todas las pacientes obstétricas deben considerarse con el periodo crítico; en adelante la teratogen ia consiste en CIR y
el estómago lleno y con riesgo de sufrir aspiración pulmonar. alteraciones morfológicas de orden menor. Los riesgos de parto
Otro inconveniente importante de una anestesia general con- prematuro son máximos en el tercer trimestre de gestación. Los
siste en la potencial intubación difícil que presentan debido anestésicos generales pueden provocar hipoperfusión e hipoxe-
a los cambios fisiológicos del embarazo y a que los opioides mia fetal (MtR 09. 167). Deben de evitarse las benzodiacepi-
parenterales atraviesan la placenta y por ende afectan al feto nas por su relación con anomalías congénitas.
(Apgar al primer minuto disminuido). Así, la anestesia regional En general se prefieren las técnicas regionales, siendo las re-
para una cesárea se correlaciona con menor mortalidad ma- gionales espinales las más recomendadas, si bien habrá que
terna que una general. individualizar según caso. Así mismo, todas las operaciones
La hipotensión es el efecto adverso más frecuente de las téc- electivas se deben posponer hasta seis semanas después del
nicas regionales (debido a bloqueo simpático) y su tratamiento parto . Sólo se deben practicar procedimientos de urgencia y los
consiste en fluidoterapia y efedrina en caso necesario. semielectivos (enfermedad card iaca valvular, tumoral o aneuris-
Las técnicas regionales son útil es tanto para la analgesia de mas intracraneales) deben individualizarse.
trabajo de parto como para una prueba de parto e incl uso una
cesárea. Utilizaremos anestésicos locales (AL) como fármaco
principal (recuerda que la bupivacaína es el menos indicado por
su potencial cardiotoxicidad en caso de inyección intravascular
accidental); lo que variará según cada caso será la concentra-
ción y volumen de AL adm inistrado.

Anestesia
Miscelánea

ACCESOS VENOSOS CENTRALES

Las indicaciones de canalización de una vía venosa central son:


- Pacientes que no t ienen otro acceso vascu lar disponible.
- Pacientes que necesitan un acceso a una vena de gran calibre
(p . ej ., para la infusión de medicación agresiva con el sistema
venoso como la nutrición parenteral).
- Pacientes que requieren monitorización hemodinámica (medi-
ción de la presión venosa central).

5.1. Canalización de vías venosas centrales

La canalización de una vía central se puede hacer mediante dos


abordajes diferentes.

Vía venosa central convencional


Figura 1. Vía venosa central subclavia. Nótese el extremo distal (flecha) en la
Se t rata de realizar la punción directamente en una vena de vena cava superior, cerca de la desembocadura en la aurícula derecha.
grueso calibre (subclavia, yugular o femoral) e introducir el ca-
téter hasta la posición deseada (en caso de la vía subclavia y
yugu lar, normalmente la unión de la au rícula derecha con la Cuanto menor número de luces tenga el catéter menor será
vena cava superior). también el riesgo de infección. Por último, la vía subclavia es la
que menos infecciones produce y por ello la vía de elección en
La vía subclavia es la vía de elección en la mayor parte de los
la mayor parte de pacientes.
pacientes, debido a que tiene un menor riesgo de infección,
aunque la incidencia de neumotórax es algo mayor que con la
vía yugular. Hemorragia
En los pacientes con problemas de coagu lación es preferible Puede deberse a un desgarro de la vena que se cana liza o a una
canalizar una vía yugular, dado que aunque la punción arterial punción arterial inadvertida. En los pacientes con alteraciones
es algo más f recuente que en la vía subclavia, es fácil realizar de la coagulación no se debe canalizar una vía subclavia, dado
compresión manual que evite una complicación por la punción que en caso de hemorragia no es posible comprimir para dete-
arterial. ner la hemorragia.
La vía femoral es más sencilla y puede canalizarse mientras que
se realiza una RCP, por lo que es f recuente que se canalice en Neumotórax
una emergencia. Sin embargo, el riesgo de infección es muy
Es más f recuente tras la canalización de una vía subclavia. Se
alto, por lo que se debe cambiar por una vía yugular o subclavia
debe a una punción accidental del pulmón y es la razón por la
lo antes posible. No es útil para med ir la presión venosa dado
que siempre se realiza una radiografía de tórax tras la canaliza-
que su extremo no se puede colocar en la vena cava superior.
ción (además de para ver si la vía está adecuadamente colocada).
Finalmente, hay que recordar que en los casos en los que la En la mayor parte de los casos se resuelve de manera espontánea
punción sea difícil, se puede realizar guiada por ecografía con observación, pero si es sintomático se debe colocar un dre-
para disminuir el riesgo de complicaciones. naje pleural que evacue el aire. El riesgo de neumotórax hace que
a la hora de elegir el lado de la punción optemos por el lado que
esté peor desde el punto de vista pulmonar. De esta manera si se
Vía venosa central de inserción periférica
produce un neumotórax lo hará sobre el pulmón más afectado y
Se trata de realizar la punción en una vena periférica (por ejemplo que por lo tanto menos contribuía a la ventilación.
la vía basílica o cefálica), normalmente con ayuda de un ecó-
grafo, y progresar el catéter hasta la vía de grueso ca libre. Su ca-
nalización no es sencilla, pero, si es factible, evita la mayor parte Malposición de la vía
de los riesgos asociados con la canalización de la vía central. En algunos casos la vía no queda colocada en la posición de-
seada . Por ejemplo, una vía central insertada periféricamente
puede subir por la vena basílica y bajar por la cefálica o vi-
5.2. Complicaciones de las vías venosas centrales ceversa (MIR 14, 23), o una vía subclavia puede subir por la
yugular. En estos casos se debe recolocar la vía correctamente.
A veces es suficiente con retirar la vía hasta un punto que sea
Infección asociada a catéter adecuado, por ejemplo una vía subclavia que se ha desplazado
Es una complicación tardía pero muy importante. La mejor a la yugu lar en vez de a la cava se puede retirar hasta dejarse
manera de evitarla es retirar todos los catéteres que no sean en la subclavia (MJR 14, 4). Si esto no es posible, por ejemplo
estrictamente necesarios o no llegar a canalizarlos. En caso de porque se necesita medir la presión venosa central, se debe
que esto no sea posible, es fundamental un adecuado cuidado recolocar bajo estrictas medidas de antisepsia y con control ra-
de los mismos por parte del personal de enfermería (lavado del diológ ico al ser posible. En caso de que esto tampoco sea una
catéter y punto de inserción, mantenimiento de las luces ... ). opción, no quedará más remed io que retirar la vía y volver a
realizar la punción, con el riesgo que una nueva punción lleva
asociado.

Anestesia
Miscelánea

Enfoque MIR
Aproximadamente la mitad de las preguntas de este bloque se res-
ponden con los conocimientos de otras asignaturas, fundamental-
mente Cardiología, 1nfecciosas, Nefrología y Psiquiatría.
El capítulo de farmacocinética es el más importante ya que no apa-
rece reflejado en otras asignaturas. También es muy preguntado el
tema sobre las intoxicaciones.
Al final aparece una tabla de efectos adversos que recoge los más
importantes de cara al MIR, si bien los principales adversos vienen
explicados también en cada manual correspondiente.

INTRODUCCIÓN

Ciencia que estudia las acciones y propiedades de los fármacos. Estudia los procesos de absorción, distribución, metabolismo y
Se divide en dos partes fundamentales: eliminación que permitirá valorar la acción terapéutica o tóxica
- Farmacocinética. de un fármaco.
Lo que el organismo hace con el fármaco. Estudia los procesos - Farmacodinámica.
y factores que determinan la cantidad de fármaco presente en Lo que el fármaco hace sobre el organismo. Estudia las accio-
su lugar de acción correspondiente a lo largo del tiempo. nes y los efectos de los fármacos sobre el organismo.

Farmacología
Miscelánea

ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN Y ELIMINACIÓN DE FÁRMACOS

Enfoque MIR Vías de administración


Vías enterales
Es uno de los temas más preguntados en los últimos años. Debes en-
tender los diferentes aspectos farmacocinéticos para poder aplicarlos - Vía oral .
a problemas prácticos. Familiarízate con algunos de los inductores Es cómoda, barata y adecuada para el tratamiento crónico. La
o inhibidores enzimáticos más preguntados. Es útil que aprendas a absorción se produce en estómago y duodeno por difusión
.
razonar las diferencias entre fármacos liposolubles e hidrosolubles. paSIVa.
No utilizar si el fármaco irrita la mucosa o el enfermo no
conserva la capacidad de deg lución (coma, postoperados),
tampoco si presenta vómitos. Otros inconvenientes son la mo-
2.1. Absorción dif icación de la absorción en presencia de alimentos (hierro
oral, calcio, tetraciclinas, etc.) y el fenómeno de primer paso
Proceso cinético por el cual hacemos que un fármaco llegue al hepático (metabolización de parte del fármaco absorbido
torrente sanguíneo. Incluye los procesos de entrada desde el antes de alcanzar la circulación sistémica, como consecuencia
lugar de administración del fármaco, de li beración de su forma de su paso por el hígado) (MIR 11. 235; MIR 10, 205).
farmacéutica, de los mecanismos de transporte y eli minación - Vía sublingual.
y de la velocidad y cantidad con el que el fármaco accede a la Efecto más rápido e intenso, útil en situaciones agudas (crisis
circulación sistémica. Recordad que la vía intravenosa no tiene anginosa y nitroglicerina). Absorción directa desde la mucosa
absorción . sublingual a la vena cava superior evitando el primer paso
hepático.
Los profármacos (MIR 14, 44) son sustancias farmacológicas - Vía rectal.
que se administran de forma inactiva o poco activa. Posterior-
Absorción errática, lenta e incompleta. Evita parcialmente el
mente son metabolizados en el organismo, dando lugar a meta-
primer paso hepático, útil para fármacos que producen irri-
bolitas más activos que producen el efecto terapeútico. Una de tación gástrica o que se inactivan por las enzimas digestivas
las razones por las que se usan profármacos es la optimización o por el pH gástrico. Alternativa a la vía ora l en pacientes
de los mecanismos farmacocinéticos de absorción, distribución,
inconscientes, con vómitos o quirúrgicos.
metabolización y excreción . Los profármacos suelen estar dise-
ñados para mejorar la biodisponibilidad oral en casos de
mala absorción gastrointestinal de su correspondiente meta- Vías parentales
bolito activo. - Vía intravenosa.
De elección en situaciones agudas. Rapidez de acción y preci-
sión de las concentraciones plasmáticas, perm ite adm inistrar
Biodisponibilidad (MIR 07, 222; MIR) grandes volúmenes. Riesgo de reacciones graves, embolias e
Fracción de dosis de un fármaco que llega inalterada a la circu- infecciones.
lación sistémica. - Vía intraarterial.
Después de la administración intravenosa de un fármaco, todas Se util iza en la adm inistración de contraste radiológico y
sus moléculas se encuentran en la circulación general. cuando es necesario alcanzar grandes concentraciones loca-
les, como en la quimioterapia de algunos tumores como el
La concentración alcanzada se denomina concentración
hepatocarcinoma.
máxima (Cmax) y es directamente proporcional a la dosis e
- Vía intramuscular.
inversamente proporcional al volumen de distribución.
Útil para fármacos con mala absorción oral o inactivados en el
Al utilizar otras vías la fracción de fármaco disponible en la tracto gastrointestinal o con un primer paso muy importante.
circulación general puede ser menor del 100%, debido a una Útil para asegurar el cumpli miento terapéutico (preparados
menor absorción o a que se metaboliza o se eli mina parcial- depot de neurolépticos), también existen preparados de li be-
mente antes de llegar a la circulación. ración mantenida (penicilinas, hormonas).
- Vía subcutánea.
Absorción más lenta. Disminuye si aplicamos frío local, vaso-
constrictores o hipotensión y aumenta con calor local, vasodi-
latadores o hialuronidasa.

Vlái L'!.'. Otras vías


- Vía dérmica.
Para el tratam iento local de afecciones cutáneas, para la ad-
ministración sistém ica de fármacos de forma aguda (fentanilo)
o crónica (nitratos, nicotina, estrógenos). Evita el primer paso
hepático, mejora el cumplimiento terapéutico.
-Vía nasal.
Viái or.ld Para el tratamiento de la rinitis alérgica, administración de hor-
monas, e insulina.
- Vías epidural, intratecal e intraventricular.
Para hacer llegar fármacos que atraviesan mal la barrera hema-
Figura 1. Biodisponibilidad. toencefálica al SNC. Riesgo de neurotoxicidad e infecciones.

Farmacología
Miscelánea

CÁLCULO DE LAS CONCENTRACIONES SÉRICAS


DE LOS FÁRMACOS

Enfoque M IR
LITIO 0,6-1,2 mEq/1 (M IR)
Los niveles séricos más importantes son los del litio y de la digoxina
ya que sus implicaciónes clínicas han sido muy preguntadas {MIR).
DIGOXI NA 0,8-2 ng/ml

Concentraciones máximas: 8-1 O IJg/ml


Nivel mínimo: <2-4 IJg/ml
Es útil en fármacos con rango terapéutico estrecho, en aquellos Dosificación: 1-3 mg/kg/día (según la grave-
en los que existe relación entre la concentración plasmática y el dad de la infección). Se puede administrar en
GENTAMICINA
efecto farmacológico, si sus efectos tóxicos o terapéuticos son 1 sola dosis diaria, o bien repartido en 3 dosis
difíciles de evaluar inicialmente ( R 12, 199 MIR 09. 22 ). diarias. En insuficiencia renal, se prolongan los
Se deben medir los niveles en el estado estable. En el caso de intervalos de administración: se da la misma
los aminog lucósidos es necesario ajustar la dosis basándonos en dosis pero cada 48-72 h (MIR).
los niveles predosis (nivel valle) para que las concentraciones se
Tabla 1. Niveles de fármacos útiles en el MIR.
sitúen por encima de la concentración antibacteriana mínima,
pero sin que el nivel pico sobrepase los niveles tóxicos (MIR) .

Farmacología
Miscelánea

EFECTOS DE DIFERENTES PATOLOGÍAS SOBRE


LA CONCENTRACIÓN Y RESPUESTA FARMACOLÓGICA

4 .1. Enfermedades renales elimine por diálisis es necesario que tenga un peso molecular
pequeño, una baja unión a proteínas plasmáticas, un volumen
de distribución pequeño y que se excrete fundamentalmente
Si un fármaco o sus metabolitos se excretan fundamentalmente
por el riñón (MIR).
por vía rena l y los niveles plasmáticos elevados se asocian a
efectos tóxicos, debe reducirse la dosis adm inistrada (MIR Ocs.
225. MIR).
4.2. Enfermedades hepáticas
La insuficiencia rena l produce cambios farmacocinéticos por
distintos mecanismos:
- Absorción y biodisponibilidad. Los efectos son más difíciles de prever, los niveles de los fárma-
Por alteración del equili brio hidroelectrolít ico y permeabilidad cos pueden aumentar o disminuir. El metabolismo de primer
de membranas. paso puede disminuir aumentando la biodisponibilidad oral, pu-
- Distribución/unión a proteínas. diéndose llegar a duplicar si ésta es muy importante. Un ejem-
Por disminución de la albúmina plasmática, competición con plo sería la morfina, el midazolam o el nifedipino; en situaciones
metabolitos endógenos, aumento de alfa1-glicoproteína o de insuficiencia hepática será necesario dismin uir la dosis oral.
dism inución de la unión a proteína t isular (p. eL digoxina). Por el contrario, la imipramina produce menos efectos en en-
- Metabolismo. fermos con hepatopatía (M•P 04 225).
La actividad de algunos enzimas microsomales es menor en la
insuficiencia renal.
- Eliminación y excreción renal . 4.3. Insuficiencia cardiaca y shock cardiogénico
Por alteración de los mecanismos de f iltración glomerular, se-
creción tubular y reabsorción tubular.
Al disminuir el gasto cardiaco el fármaco tiene un volumen de
distribución menor, los tejidos con mejor perfusión, cerebro y
En pacientes sometidos a hemodiálisis, los niveles del fármaco corazón, tendrán mayores concentraciones de fármaco. Al
pueden disminuir más de lo esperado, siendo necesario a veces dismin uir la perfusión renal, dism inuye la eli minación del fár-
administrar una dosis suplementaria. Para que un fármaco se maco, favoreciendo su acumulación.

Farmacología
Miscelánea

ESTADOS FISIOLÓGICOS QUE CONDICIONAN


LA RESPUESTA A FÁRMACOS

METABOLISMO Y
ABSORCIÓN DISTRIBUCIÓN ELIMINACIÓN
FARMACODINÁMICA

t Capacidad metabólica
por el mayor volumen rela-
tivo del hígado
FG como adultos Mayor sensibilidad a deter-
pH gástrico más alcalino, t % de agua corporal a los 4 meses minados fármacos:
vaciamiento retrasado t Albúmina: t fracción libre
Secreción tubular más tarde ¡ riesgo de hipertermia
NIÑO t Absorción intramuscular t Permeabilidad BHE t Riesgo con fármacos de maligna por anestésicos
j Absorción percutánea ¡ Riesgo de Kernicterus
estrecho rango terapéutico El niño no es un adulto
en neonatos en neonatos
(AMG o vancomicina) -
pequeno
Pocos estudios, se suele
extrapolar la dosis
adaptándola al peso

j Vd t niveles séricos
t Metabolismo de fármacos
que se metabolizan en el
t Vaciado gástrico y de fármacos t FG: t aclaramiento de hígado
tránsito intestinal Debido al ¡ de la volemia fármacos que se eliminan
Mayores dosis de ataque
t Cmáx y del GC por el riñón
y de mantenimiento
EMBARAZADA ¡ Absorción intramuscular t Albúmina y t unión a Cambios máximos al final
del 3.er T, pero revierten
t La acción de la heparina
j Acción de fármacos proteínas plasmáticas
Se requieren dosis más altas
vía inhalatoria por t Fracción libre de los rápidamente en el
. Mayor sensibilidad a
¡ del volumen corriente fármacos ácidos débiles puerpeno
tetraciclinas, ertitromicina y
{MIR 04, 224)
a la insulina

t Agua corporal total


t Masa hepática
t Vd de fármacos t Del metabolismo oxida-
t Vaciado gástrico, hidrosolubles t Filtrado glomerular un tivo y de fármacos depen-
pH más alcalino, t Concentración de albú- 35% respecto
dientes del flujo hepático
t motilidad mina y t de la unión de a un adulto joven
ANCIANOS Cuidado con fármacos con
t Absorción oral los fármacos a la albúmina t Excreción renal estrecho rango terapéuti-
Pero pocas (MIR 13, 223; MIR) de fármacos
co (se estudia en los
alteraciones clínicas Confusión en la interpreta- t Valores de creatinina
cambios farmacodiná-
ción del nivel total de un
micos en Geriatría)
fármaco

Tabla 1. Estados fisiológicos que condicionan la respuesta a fármacos.

med icamento, como media 3,5 . Los pacientes ancianos t ienen


5.1. Utilización de fármacos en el embarazo dos o tres veces más probabilidades de sufrir una reacción ad-
versa; éstas aumentan conforme lo hace la edad del paciente, la
(Se estudia en Ginecología y Obstetricia) (MIR 11. 199; gravedad de su patología y el número de fármacos adm inistra-
M1R) dos. Este aumento de la frecuencia se debe al alto número de
fármacos administrados que provocan interacciones y favorecen
el incumplimiento.
5.2. Utilización de fármacos en el niño Respecto a los cambios relacionados con la edad ver capitulo
de Geriatr - .
No se puede considerar al niño como un adulto pequeño. Hay
muy pocos estudios de fármacos en población pediátrica . Lo Cambios farmacocinéticos
más frecuente es extrapolar la dosis al menor peso. Su importancia relativa es menor que las alteraciones farmaco-
cinéticas debidas a procesos patológicos concomitantes o a la
administración simu ltánea de otros fármacos.
5.3. Utilización de fármacos en el anciano
Alteraciones farmacodinámicas
Cerca del 85% de las personas mayores de 65 años toma algún (Se estudia ~ eJ -c:apftulo de Genatria)

Farmacología
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INTERACCIONES DE FÁRMACOS

Enfoque MIR presores como el de los ansiolíticos y el alcohol, o de efectos


estimulantes como el de las anfetam inas y los IMAO. A nivel
Tema en aumento en las últimas convocatorias. Muchas de las pre- cardiovascular se producen sinergias beneficiosas entre diferen-
guntas se pueden responder con otros temas de la asignatura. tes antihi pertensivos, antianginosos o antiarrítmicos, también
pueden ser perjudiciales como los diuréticos que aumentan las
pérd idas de potasio o el uso combinado de citrato de sildenafilo
Acción que un fármaco ejerce sobre otro, experimentando ésta y nitratos puede p roducir h ipotensión.
un cambio cuantitativo o cualitativo en sus efectos. La mayoría
Otras interacciones de interés clínico (MIR 07 225): feno-
de las ocasiones resu ltan perjudiciales, aunque también pue- barbital y anticonceptivos orales, tetraciclina y sulfato de hierro,
den ser beneficiosas, al potenciarse los efectos terapéuticos del erit rom icina y t eofili na, f luconazol y ciclosporina. Otros ejem-
fármaco. plos son la sinergia entre determinados antib ióticos (amino-
glucósidos y cefalosporinas) o antineoplásicos que actúan en
momentos diferentes del ciclo celular.
6.1 . Interacciones farmacocinéticas

Existen fármacos cuya adm inistración conjunta disminuye la 6.3. Interacciones entre fármacos {MIR)
absorción gastrointestinal de alguno de ellos, lo que puede in-
t erferir con la velocidad de absorción o la cantidad total de fár-
Agonista
maco absorbido (p. ej., tetraciclinas y hierro o calcio oral). Para
evitar esta interacción, se debe separar en el t iempo la toma de Capacidad de un fármaco para modif icar un receptor e iniciar
los dist intos fármacos (MfR). una acción (eficacia) .

En fármacos con alta unión a proteínas (MIR 06. ll~), bajo


volumen de distribución y que dependen del metabolismo he- Agonista parcial
pático para su elim inación pueden producirse alteraciones en Producen cierto efecto al administrarse solos, pero menos eficaz
su fracción libre al administrarlos con otros fármacos. Ejemplos: que un agon ista puro.
warfarina, fen itoína.
Pueden p roducirse interacciones mediante la inducción o inhi-
bición de enzimas del metabolismo hepático de los fármacos. Antagonista no competitivo
Las principales interacciones en la excreción renal de fármacos Actúa sobre un lugar diferente al del agonista .
t ienen lugar sobre los mecanismos de transporte tubular renal,
así como med iante alteraciones del pH urinario y del grado de Antagonista irreversible
ionización de los fármacos. Recordad el ejemplo del p robenecid
La f ijación al receptor es muy intensa, depende del t iempo.
y su inhibición sobre la secreción de penicilina, prolongando su
efecto.
Antagonismo funcional
Si dos fármacos que actúan sobre diferentes receptores interfie-
6.2. Interacciones farmacodinámicas ren sobre el mismo sistema efector.

Pueden tener efectos beneficiosos o tóxicos. Sobre el sistema


nervioso central pueden aparecer sinergias de efectos de-

Farmacología
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REACCIONES ADVERSAS A LOS MEDICAMENTOS (RAM)

Cualquier reacción nociva, indeseable, que se presenta con las - Tipo A.


dosis normalmente utilizadas en humanos, pa ra tratam iento, Respuestas farmacológicas exageradas, predecibles. Son las
diagnóstico o profilaxis de una enfermedad. Esta definición sólo más frecuentes.
excluye a las intoxicaciones (reacciones por sobredosificación). - Tipo B.
Aproximadamente el 40% de los pacientes tratados con fárma- Efectos inesperados, diferentes de las acciones conocidas.
cos desarrolla algún tipo de reacción adversa; este porcentaje Incluyen las reacciones idiosincrásicas.
se reduce a un 15% en caso de pacientes ingresados. La pro-
babilidad aumenta conforme lo hacen el número de fármacos Aunque cualquier fármaco puede provocar una reacción ad-
administrados. Representan el 2,5% de todos los ingresos hos- versa, el 90% están causadas por aspirina y AINE, analgésicos,
pitalarios y el 0,6% de las muertes intrahospitalarias. digoxina, anticoagulantes, diuréticos, antibióticos, glucocorti-
Existen dos grandes tipos de reacciones adversas: coides, antineoplásicos e hi poglucemiantes.

(Ver tabla 1 en las páginas siguientes)

Farmacología
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INTOXICACIÓN Y SOBREDOSIS POR FÁRMACOS

Se define como la aparición de efectos nocivos relacionados 8.2. Paracetamol


con la dosis tras la exposición a un fármaco u otra sustancia
' .
qUimrca.
Se absorbe rápidamente. Dosis únicas superiores a 140 mg/kg
El 81% son accidentales, la mayoría se producen en el ámbito (unos 1O g) producen toxicidad hepática con necrosis centro-
doméstico y los fármacos suponen un 40% del total. Las intoxi- lobu lillar (zona 3). Dosis únicas superiores a 20 g se consideran
caciones agudas más frecuentes son por alcohol etílico (37%). letales, aunque es variable. Estas cifras son menores en el caso
Los fármacos más f recuentes son benzodiacepinas (66%), an- de hepatópatas y alcohólicos, en los cuales la dosis tóxica puede
tidepresivos (12 %), analgésicos y AINE (1 0%) y antipsicóticos llegar a ser de sólo 2 g (dosis terapéuticas pueden ser tóxicas:
(9%). Las drogas ilegales constituyen un 20%. síndrome alcohol-paracetamol).
A las 3 horas aparecen náuseas, vóm itos, diaforesis. A las 24
horas aparece dolor abdominal en el cuadrante superior dere-
8.1 . Síndromes tóxicos generales cho con hepatomegalia. En las siguientes 72 horas aparece in-
suficiencia hepática. También puede aparecer insuficiencia renal
(MIR). Son indicadores de mal pronóstico bilirrubina ~4 mg/dl,
Enfo ue MIR creatinina >3,3 mg/dl, prolongación del tiempo de protombina
Es útil que aprendas las características más importantes de cada más del 50%, y encefalopatía hepática.
síndrome tóxico y su tratamiento. No olvides repasar los antídotos
más preguntados. Diagnóstico
Existe una correlación entre los niveles sanguíneos de parace-
tamol a partir de las 4 horas de la ingestión y la gravedad de la
(Ver tabla 1) intoxicación; para ello existen normogramas específicos.

'
SÍNDROME OPIACEO
SÍNDROME SÍNDROME SÍNDROME
' Y SÍNDROME
SIMPATICOMIMÉTICO ANTICOLINERGICO COLINÉRGICO
HIPNÓTICO-SEDANTE
·-

Heroína, analgésicos
Insecticidas organo- opiáceos, antidiarreicos,
Antihistamínicos, tricíclicos,
AGENTES Cocaína, anfetaminas, fosforados y carbamato antiespasmódicos, codeína
antiparkinsonianos,
CAUSALES cafeína, IMAO Betanecol, fisostigmina, Síndrome hipnótico:
antiespasmódicos
pilocarpina alcoholes, barbitúricos,
benzodiacepinas

Músculo liso y glándulas


sudoríparas: Midriasis.
Hipertermia y rubor
(vasodilatación periférica).
Anhidrosis, sequedad de piel,
Náuseas, vómitos,
silencio abdominal, Respiración superficial,
Náuseas, vómitos, broncorrea, sudoración,
retención urinaria. miosis, bradicardia,
estimulación adrenérgica: salivación, lagrimeo, incon-
SNC: Inicialmente sabor estreñimiento, hipotermia,
midriasis, hipertensión, tinencia urinaria y fecal
ClÍNICA metálico, parestesias peri- depresión respiratoria,
taquicardia, taquipnea, Miosis, visión borrosa
TÍPICA bucales, mareo, diplopía, coma (MIR 06, 222)
agresividad, xerosis, Intranquilidad, temblor
tinnitus. Posteriormente Síndrome hipnótico:
alucinaciones visuales y Riesgo de insuficiencia res-
agitación, confusión y con- depresión respiratoria
auditivas, convulsiones piratoria, bradicardia,
vulsiones. Puede progresar Depresión del SNC
convulsiones (MIR)
al coma.
Cardiovascular: Inicialmente
hipertensión y taquicardia.
Después hipotensión,
bradicardia y asistolia.

Medidas de sostén Medidas de sostén


Medidas de sostén
(MIR 14, 171) Naloxona (si opiáceos)
TRATAMIENTO Atropina,
' Tratamiento sintomático Carbón activado ± lavado Flumacenilo
O ANTIDOTO a veces pralidoxima
(si benzodiacepinas)
gástrico si ingesta oral.
(M IR)
Fisostigmina en casos graves (MIR 10, 204)

Tabla 1. Síndromes tóxicos generales.

Farmacología
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SISTEMA ATC/DDD

El sistema de clasificación Anatómica-Terapéutica-Quí-


mica (ATC) y la unidad de med ida técnica llamada la Dosis NIVEL ! DESCRIPCIÓN ATC
Diaria Definida (DDD) aportan una val iosa información sobre
Tracto alimentario y
la utilización de medicamentos (MIR 04, 210), la cual perm ite 1 Grupo anatómico A
metabolismo
mejorar la calidad de uso de esos medicamentos.
El Sistema ATC se basa en la asignación de un código que ex- Fármacos usados en
2 Subgrupo terapéutico A10
presa la composición cualitativa de cada especialidad farmacéu- diabetes
tica comercial. Está estructurado en cinco niveles. En la tabla 1 Subgrupo Hipoglucemiantes
se muestra un ejemplo. 3 A10B
farmacológico orales
La Dosis Diaria Definida (DDD) corresponde a la dosis dia-
4 Subgrupo químico Biguanidas A10B A
ria med ia de mantenimiento de un fármaco para su principal
indicación. Es una unidad técnica internacional de med ida del A10B
consumo de medicamentos que se establece de manera arbi- 5 Principio activo Metformina
A02
traria según las recomendaciones de las publicaciones científ i-
cas y del laboratorio fabricante y no debe toma rse como una Tabla 1. Código ATC de la metformina.
recomendación terapéutica de la comunidad científica. Es la
mejor forma de estimar el consumo de un medicamento. Para
fármacos administrados en dosis distintas según la vía de adm i- La DHD (n. 0 de DDD/1 .000 habitantes/día) permite comparar
nistración, se debe establecer una DDD distinta para cada una consumos en diferentes ámbitos geográficos .
de ellas (MIR 09. 223).

Farmacología
Miscelánea

VOCABULARIO AGRUPADO

Enfoque MIR Haplotipo: combinación de alelos, en referencia a determina-


dos locus, que una persona posee, como, por ejemplo, DR2-A 1-
Genética es un tema rentable si te centras en comprender bien los 87 del HLA.
temas más preguntados. En los últimos años se han hecho frecuen-
Haploide: que posee un solo conjunto de cromosomas.
tes las preguntas tipo caso clínico sobre los mecanismos de herencia
de enfermedades monogénicas, por lo que conviene comprenderlos Heterocigosis: los dos alelas de un gen, en un locus, son dis-
bien. tintos.
Homocigosis: los dos alelas de un gen, en un locus, son iguales.
Gen o cistrón (MIR) : unidad de herencia, secuencia de DNA Hemicigosis: presencia de solo uno de los dos alelas de un gen.
que codifica una molécula con una función específica: proteínas Heteroplasmia: presencia de diferentes tipos de mtDNA en la
estructurales o reguladoras, diferentes RNA, etc. mitocondria, lo que provoca una expresividad diferente en las
Prión: agente infeccioso que carece de ácido nucleico; se cree enfermedades mitocondriales.
que se replica, y mod ifica las proteínas celulares.
Codominante (MIR) : expresión de ambos alelas en un hetera-
Genotipo: conjunto de genes de un individuo. cigoto. Por ejemplo, grupos sanguíneos ABO, HLA, hemog lobi-
nopatías y talasemia.
Fenotipo: conjunto de rasgos expresados en un individuo.
Fenocopia: fenotipo de origen ambiental, indistinguible de
otro derivado de un determinado genotipo. Par de cromosomas homólogos: cromosomas que son simi-
lares en estructura y tamaño, que contienen información gené-
Proteoma: conjunto de proteínas codificadas por un genoma.
tica respecto al mismo grupo de características hereditarias; de
Es estudiado por la proteómica, que utiliza el espectrómetro de
cada par, uno se hereda del padre y otro de la madre.
masas para tal fin (M ROS. 241).
Par de cromátidas hermanas: dos copias de un cromosoma
Epigenética: estudio de los procesos que afectan a la expresión
que se mantienen unidas por el centrómero.
genética sin alterar la secuencia del DNA, pero sí involucrados
en su regu lación. Pueden ser reversibles y heredables. Consigue
explicar cómo se llega a la enfermedad a través de cambios Penetrancia: la penetrancia genética indica la proporción de
químicos como la metilación de la citosina, o de ciertas interac- individuos que expresan un fenotipo patológico, entre todos los
ciones con el ambiente. que presentan un genotipo portador de la mutación.
- Penetrancia completa (MI 14, 50).
Ploidía: en relación al conjunto de 23 cromosomas (n). Por Sign ifica que todos los pacientes que tengan un genotipo
ejemplo, triploidía, aneuploidía. susceptible de ser enfermo presentaran sintomatología o fe-
notipo de la enfermedad.
Somía: en relación a un cromosoma. Por ejemplo, monosomía,
- Penetrancia incompleta (MIR 07, 246}.
trisomía .
Solo un porcentaje de individuos con un genotipo susceptible
de ser enfermo presentaran sintomatología o fenotipo de la
enfermedad .

Expresividad: es el grado con el que se expresa un rasgo que


ha "penetrado", su benignidad o malignidad, su magnitud, etc.

- --

1 Regla mnemotétnka
6 9
U EXPRESO mfl aGRADO. que PENETRO Got1 FtRIECUENC:I.A"

Polimorfismo: presencia de múltiples alelas de un gen, o varia-


ción en una secuencia de DNA determinada, que están presentes
10 11 12 13 14 en la población de forma estable. Por ejemplo, las secuencias
tándem, los fragmentos de restricción y los microsatélites.
Mosaicismo: presencia de dos o más líneas celulares gené-

1~ ticamente distintas en los tejidos de una persona. Se trata de


un trastorno posconcepcional. Puede ser de t ipo cromosómico,
al existir falta de disyunción en la pri mera división meiótica (sín-
19 21
drome de Turner) o de tipo somático (síndrome de Albright) con
una distribución irregu lar del defecto en las células, o afectando
Figura 1. Cariotipo de un varón sano. a determinados tejidos.

Genética
Miscelánea

INTRODUCCIÓN

Enfoque MIR
Este capítulo tiene la intención se refrescar el "abe" de la genética
de un rápido vistazo.

El 50% de los abortos espontáneos y el 1% de la población


están afectados por alguna alteración genética; si bien, la causa
más frecuente de anomalías prenatales es todavía desconocida
(M IR).
La mayoría de las células del organismo poseen una dotación ( Millac&n•im J (Su1nm1'.1mnlli::o J [ .tu:rructJil:u ) ( TiJiuttmlittl )
genética diploide (2n), es decir, t ienen 46 cromosomas. Estos
se distribuyen en 23 pares: 22 autosóm icos y 1 par de cromo- Figura 1. Tipos de cromosomas.
somas sexuales. En cada par existe un cromosoma de origen
paterno y otro materno. La dotación de las células germinales
Los cromosomas son una d isposición particular de la croma-
(óvulo y espermátidas) es haploide (n). El sexo es determinado
tina. La cromatina está formada por DNA h istonas y proteínas
por la dotación de cromosomas sexuales: mujer-XX, varón-XY. no histonas; su unidad fundamental es el nucleosoma. El DNA
Existen d iferentes t ipos morfológ icos de cromosomas, según el consiste en una doble cadena, en forma de hélice, compuesta
centrómero se encuentre más cercano al medio o al extremo por nucleótidos. Los nucleótidos est án formados por un grupo
del mismo. Se denom inan, respectivamente: metacéntrico, fosfato, un azúcar pentosa (desoxirribosa) y una base nitroge-
submetacéntrico, acrocéntrico y telocéntrico. Por lo tanto, la nada . Existen dos t ipos de bases: las púricas (adenina, gua-
posición del centrómero en cada cromosoma puede determ inar nina) y las pirimidínicas (citosina, t imina). El uracilo equivale
la existencia de un brazo corto " p" y un brazo largo "q". a la t im ina en el RNA. Las bases de ambas cadenas se unen
complementariamente: G-C y A-T.

: Regla mnemotécnica 1 Regla mnemotécnica

l "Brazo P".: Pequeño


J
··AG. Q I!J@. PURO ··: ad@,nitla,. guanina

Genética
Miscelánea

EL CICLO CELULAR

Enfoque MIR 1 Recuerda ·


Lo fundamental es extraer ideas claras sobre el significado y obje- N i.{l deo C..i!!ll:tr001f!ro5 = fr.J_O d'@ <CFOílll05otlíllU
tivo de cada proceso, así como saber discernir entre conceptos que um·· ::. 23 fiil:amentos. de DNA
pueden generar confusión como transcripción-traducción o mitosis- Un aoliJlosornill duplicado tiene 1 cerr~n)rnern y
• •
meiOS IS. 2 filalilll!llttJ.S. d@DNA.
l a diJ,I!cdón d'e la tran.sc~pdón y la traducción es s: -+ 3' (MIR)
lntr·Óf1~ :51!t:uencia N.O rodiificante o u~nti'CIII'flelida ''
El ciclo celular engloba las diferentes fases de la vida de una
célula. Se dice que las células madu ras que no se dividen se
encuentran en fase G0 . Las células que sí se dividen, pasan por En la fase S ocu rre la replicación o duplicación del DNA. La
diferentes periodos que se explican a continuación, la interfase doble cadena se abre en horquilla, y se sintetizan dos cadenas
y la fase M . Existen una serie de elementos que regulan este nuevas idénticas a sus moldes, una de forma continua, y la otra
proceso como las ciclinas y la quinasas dependientes de cicl ina med iante varios fragmentos de Okazaki que luego se ligan.
(CDK).
La interfase es la etapa más larga e incluye a las fases: G1, S Slntesis de la HeEicasas
y G2. cadE'..na adetam:taoo "1 m.opoiSOOJ;ema~s
En la fase G1 tiene lugar el desarrollo y crecimiento celular. Se
pone en marcha una maquinaria, que consiste en la t ranscrip- l'
ción, maduración y traducción de la información genética, con
el f in de conseguir las proteínas y moléculas necesa ri as para ••
"'
funcionar. La transcripción es la síntesis de una molécula de l'
mRNA a partir de otra de DNA. Se realiza en el núcleo. Es un
J'
proceso selectivo, cuyo punto de inicio está indicado por un
promotor (caja TATA) (MIR 03, 247; MIR), al que se fija el
aparato transcriptor. Slnmesis de t.a
·Cadena a1ra~da
El mRNA está compuesto por secuencias codificantes (exones),
y no codificantes (intrones) 'MIP 09, 246); posteriormente
sufre un proceso de maduración o "splicing " en el que se
pierden los intrones, y se le incorporan a su extremo 5' el cas-
quete "cap", y al 3' la cola "poli-A". Por último, ocurre la tra-
ducción de este mRNA maduro, que termina con la síntesis

de una proteína. Este proceso tiene lugar en el ribosoma . Se !fragmentos
basa en el código genético, según el cua l cada triplete de de O'kaza~i 3'

nucleótidos (codón) traduce un único am inoácido, si bien cada


aminoácido puede ser representado por varios tripletes (código
degenerado). Existen 20 aminoácidos codif icados, que son
transportados por el tRNA. La traducción se inicia con el triplete Cebador de ARN
AUG (metionina) y termina con uno de los siguientes t res: UAA,
UAG, UGA (MIR) . Figura 2. Replicación del ADN. Tomada de Colección El Cuerpo Humano @
Fondo editorial Marbán.

~
Gl {G.;¡p 2) 61 (Gap1); Transc:ripción
- - - {RNA po)imera.sa sin ceh1Jdor)


Tradu« ión
Cida celwlar
en ·i!mCáiríotas
Madtrración
_ _,J ,_
GO
Célwlas que cesan Prot.elnas
de div1dnse

Figura 1. El ciclo celular.

Genética
Miscelánea

ENFERMEDADES HEREDITARIAS

Enfoque MIR - Un individuo enfermo heterocigoto tiene un 50% de proba-


bilidad de tener descend ientes afectados. No se considera el
Lo importante es comprender cómo funciona cada tipo de herencia estado de portador.
y recordar las preguntas de los últimos años para poder resolver de
manera razonada las preguntas directas o de tipo "árbol genealó-
gico". Enfermedades monogénicas con herencia autosómica

reces1va
Es el segundo mecanismo más frecuente (25%) de transmisión
(Ver tabla 1) de enfermedades monogénicas. Se encuentra relacionado con
la consanguinidad.
Las enfermedades más destacadas son:
4.1. Trastornos mendelianos autosómicos - La anemia falciforme.
Es la enfermedad monogén ica hered itaria más frecuente a
nivel mund ial.
Enfermedades monogénicas con herencia autosómica - La fibrosis quística .
dominante Es la enfermedad hereditaria grave autosómica recesiva más
Es el mecanismo más frecuente de transmisión de enfermeda- frecuente en la raza blanca (1/2500 casos y 1/25 portadores),
des monogénicas (65%). en la que se afecta el gen e FTR (MIR).
La enfermedad más frecuente es la hipercolesterolemia f ami- - La talasem ia.
liar. Habitualmente la presentación clínica es tardía, en adultos. euyo rasgo aporta cierta protección al individuo enfermo
frente a la infección eritrocitaria, al igual que sucede con la
drepanocitosis.
Herencia (MIR 12. 221; MIR 11 224· MIR)
- Es igual de frecuente en ambos sexos. Habitualmente la presentación clínica es temprana, infantil.
- La transmisión es vertical, se afectan generaciones sucesivas:
el individuo enfermo tiene algún progenitor afectado (salvo
que se trate de una mutación de novo); mientras que los pa- Herencia (MIR 12. 220; MIR Oii. 256; MIR)
dres no afectados no transm iten el rasgo. - Es igual de frecuente en ambos sexos.
- La penetrancia puede no ser completa. - Lo más habitual es que los padres sean heterocigotos (porta-
dores sanos), en cuyo caso la frecuencia de tener un descen-
diente afecto (homocigoto) se aproxima al 25%.

AUTOSÓMICO DOMINANTE RECESIVO LIGADO A X AUTOSÓMICO RECESIVO DOMINANTE LIGADO A X


(M IR) (M IR) (M IR) (MlR)

Diabetes tipo MODY


Distrofia miotónica de Steinert
Enfermedad de Huntington
Esferocitosis
Facomatosis (MIR 12, 221)
(NF, ET, Hippei-Lindau) Ataxia de Friedreich
Hipercolesterolemia familiar Fibrosis quística y déficit de
Daltonismo
Miocardiopatía hipertrófica a1-antitripsina
Distrofia muscular de Duchenne
hereditaria Fiebre mediterránea familiar
y de Becker
Neoplasia endocrina múltiple Hemocromatosis y Wilson
(MIR 13, 209; MIR 12, 220) Enfermedad de Fabry
1 y 2 (MEN) Hemoglobinopatías:
Enfermedad de Bruton Hipofosfatemia
Otosclerosis talasemias y drepanocitosis
Hemofilias y déficit de (raquitismo familiar
Poliquistosis renal del adulto Homocistinuria, fenilcetonuria y
glucosa-6-P DH resistente a la vit. D)
(M IR) galactosemia
Síndrome de Lesch-Nyhan Síndrome de Rett
Porfirias (excepto Gunther y Enfermedades por defectos en la
Síndrome de Wiskott-Aidrich
ALA deshidratasa) reparación del ADN
Enfermedad de Hunter o
Síndrome de Lynch Tesaurismosis, enfermedades de
mucopolisacaridosis tipo 11
Síndrome de Marfan depósito lisosomal
Síndromes de poliposis intestinal * (excepto Fabry, Hunter y Hers)
Trastornos congénitos
protrombóticos *
Enfermedad de Charcot-Marie-
Tooth tipo 2A (CMT2A)
(MIR 11 , 224)

* En general.

Tabla 1. Enfermedades y herencia.

Genética
Miscelánea

GENÉTICA Y CÁNCER

Enfoque MIR - Los protooncogenes y los genes supresores de tumores.


Son genes normales cuyos productos suelen activar e inhibir,
Uno de los objetivos es interi.orizar que el cáncer tiene profundas respectivamente, la división celular. En condiciones normales
raíces en la genética. Los conceptos de "protooncogén" y "gen su- actúan de forma conjunta, de igual forma que sus mutaciones
presor de tumores" son lo más importante. pueden coexistir en un tumor. Una misma mutación puede
estar implicada en diferentes tipos de cáncer, aunque existen
asociaciones típicas, como bcl-2-linfoma folicu lar. Un pro-
La mayoría de los cánceres se producen por una serie de mu- tooncogén pasa a denominarse oncogén cuando muta (MIR
taciones somáticas, ya sean esporád icas o inducidas por mu- 13, 2 10). Se comporta como un rasgo dominante, mientras
tágenos, que suman sus efectos de forma acumulativa en una que la mutación de un gen supresor actúa como un rasgo
célula (carcinogénesis escalonada). La célula neoplásica, en recesivo. Cabe destacar que p53 es el gen que más se altera
su evolución, genera un clon; es decir, un conjunto de célu- globalmente en las neoplasias humanas (MIR 04, 23 ).
las con un origen común, que comparten unas características - Los genes que participan en la reparación del ADN.
de malignidad relacionadas con su capacidad de proliferación, Su deficiencia aumenta la tasa global de mutaciones que pue-
angiogénesis, disem inación, etc., derivadas de las mutaciones den producir enfermedad.
que padecen. - Los genes de las telomerasas .
El padecer una alteración en la línea germinal por haber here- En la mayoría de células no se encuentran activados. Su fun-
dado un determinado alelo mutado, aumenta la probabilidad cionamiento en las células malignas permite una división " ili-
de padecer cáncer, ya que cualquier mod ificación esporádica mitada " .
añadida, como una mutación somática o una deleción, recaería - Los genes de las moléculas de adhesión intercelular.
siempre en una célula predispuesta (teoría del doble impacto) La inactivación de las moléculas de adhesión celular permite
(MI 04, 246) . Precisamente, la base genética molecular de la a las células tumorales separarse de las células adyacentes
mayoría de síndromes de cáncer familiar es la mutación en la y migrar, lo cual constituye uno de los pasos iniciales de la
línea germinal de un alelo de un gen supresor de tumores, y aparición de metástasis. Un ejemplo de dichas moléculas de
la inactivación somática del segundo alelo. Esta es la razón de adhesión intercelular serían las cadherinas. La pérd ida de
fondo que explica la agregación familiar de algunos cánceres la expresión o función de la cadherina E (expresada en los
(IY IR). epitelios) por parte de las células epiteliales es uno de meca-
Las mutaciones pueden afectar a elementos que juegan fun- nismos relacionados con la aparición de metástasis más cono-
ciones muy diferentes en la dinámica celular, por lo que no cidos (M 'R O, 711).
todas tienen la misma trascendencia. Algunas de las estructuras
alteradas son :

• c~guntirl mutádéii )

1'----t Cuarta mutaófm:: credmiM'Io iiXOillilralado ~


motfaf.ogra daramenle aberriillrnte

Figura 1. Cascada de mutaciones.

Genética
Miscelánea

GENÉTICA Y HLA

La herencia de determ inados haplotipos del HLA puede aumen- Los HLA más importantes en la compatibilidad de tej idos tras-
tar el riesgo de padecer una enfermedad (fv~ IR) . Sin embargo, plantados son por orden decreciente el DR ~ B ~ A.
debe tenerse presente que ningún HLA, por estrecha que sea
su asociación con una enfermedad, produce por sí m ismo dicha
enfermedad. La relación más fuerte es narcolepsia-DR2 .

-- - - -

. Regla mnemotécnica 1 1 Regla mnemotécnica .


· Los.¡pach!ntes. SQ qued'an 00-RrnlrDOS "~
D'R2 L !El doctor (DR} BAc.o
1

Genética
Miscelánea

GENÉTICA Y TECNOLOGÍA

Enfoque MIR La asociación por ligamiento entre determinados RFLP y alelas


mutados es la base de su uso en el mapeo, ya que permite
Se trata de un tema que comienza a ser preguntado con frecuencia. detectar una patología cuyo asentamiento genético concreto
Trata de asociar "qué es" y "para qué se utiliza" cada una. se desconoce.
Polimorfismos de nucleótido único ("Single Nucleotide
Polymorphisms", SNP) : consisten en el cambio de un sólo
La tecnología del DNA recombinante es el conjunto de mé-
todos para localizar, aislar, modificar o combinar secuencias de nucleótido por otro en el contexto de una secuencia genética.
Se distribuyen de manera heterogénea por todo el genoma,
DNA con el fin de obtener información acerca de la estructura
apareciendo tanto en exones como en intrones, promotores
y función de los genes.
y en el "ADN basura " . Se calcula que existe un SNP por cada
Las enzimas de restricción son capaces de reconocer una 500-1 000 nucleótidos.
determinada secuencia y realizar un corte. Se obtienen de bac-
Este tipo de poli morfismo t iene una gran importancia biológica,
terias.
ya que determinan la mayor parte de la variabilidad genética de
La electroforesis en gel de agarosa permite separar f rag- los individuos, causando muchas diferencias fenotípicas. Pue-
mentos de DNA según su peso molecu lar y carga, que se visua- den relacionarse con la diferente sensibilidad a un determinado
lizan mediante tinción o autorradiografía. med icamento, o con la predisposición a padecer diferentes en-
Las sondas son molécu las de DNA o RNA cuya secuencia es fermedades.
complementaria de otras que interesa identificar, y que previa- Se pueden identificar mediante técnicas como la RFLP, los mi-
mente han sido "colocadas " en un soporte sólido, como nailon croarrays o la PCR (MIR 11, 225).
o nit rocelulosa, mediante "técnicas de transferencia" o "blot-
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) (M1R) es
ting". Para que la identificación sea satisfactoria se emplea un
una técnica concebida para la amplif icación del DNA. Utiliza
marcaje de f luorescencia o radiactivo.
un molde de DNA monocatenario, cebadores ("primers " ), la
enzima DNA polimerasa Taq y desoxirribonucleósidos trifosfa-
tos (dNTP) fundamentalmente. Es una técnica rápida, sensible
' Recuerda 1
y específica en la que la cantidad de DNA sintetizado aumenta
"1if)<l de b1ouing"' ~~gún 111 rnolérula~ de forma geométrica a lo largo de los 10-40 ciclos. Precisa de
DNA·Soothi:!m blot varios ajustes de temperatura (95°: desnaturalización DNA, 30-
IUIIA·NOMI!lfl tbl'o t (..NO f!S DNA'' t 650: unión de los cebadores al DNA, 60-70°: síntesis de la nueva
IPmte;lnas.l!.lf/f!~U!om blo:t C
la ·!'ronda f!s. un mti· cadena). Es útil en el diagnóstico microbiológ ico y "fingerprin-
t":uerpo n1oooolooaiJ ting ", así como herramienta puente en trabajos moleculares.
La secuenciación del DNA hace referencia a diferentes técni-
cas que permiten conocer la secuencia de bases de nucleótidos,
Los "microarrays" (micromatrices) o "biochips" MJR 07. como las desarrolladas en el Proyecto Genoma Humano. Esta
231) son una evolución nanotecnológ ica de la técnica Southern información perm ite que se desarrolle la "genética inversa " , es
que permite un análisis masivo mediante el uso de sondas com- decir, es estudio de posibles alteraciones " desde el genotipo al
plementarias de secuencias de DNA o RNA fijadas a un soporte fenotipo " .
sólido. Se utilizan para analizar la expresión cualitativa y cuan- Modelos experimentales de estudio: para averiguar la fun-
titativa de miles de genes de forma simultánea. Sirven así pa ra ción de determinados genes puede realizarse la mutagéne-
comparar células normales y neoplásicas, o para analizar los sis dirigida, el "knockout" (desactivación de un gen en un
lugares de unión de las proteínas al DNA, u otros aspectos del animal) o la producción de animales transgénicos (inyección
funcionamiento celular. de DNA extraño - t ransgén- que se incorpora a su material ge-
La hibridación in situ con fluorescencia (FISH) permite la nético).
localización de ácidos nucleicos que se encuentran en la célula La ingeniería genética permite la creación de procedimientos
(in situ), aunque precisa un soporte sólido, como un portaob- terapéuticos. Un ejemplo es la producción de proteínas na-
jetos. Vale para situar un gen en un cromosoma o para ver la turales o modificadas mediante la clonación de genes. Algunas
distribución de un mRNA determinado en un tej ido. de ellas son : hormonas como la insu lina o la GH, factores esti-
Footprinting de DNA: se utiliza para determinar las secuencias mu lantes de colonias y de la coagulación, interferón, anticuer-
de DNA a las que se adhieren proteínas, como los factores de pos monoclonales, etc. Asimismo, la genoterapia consiste en
transcripción u hormonas. la administración de ácidos nucleicos con el fin de mod ificar
Fingerprinting del DNA: método para la identificación de las células de organismo. Puede efectuarse in vivo o ex vivo.
personas mediante el uso de sondas que analizan secuencias Emplea vectores génicos que pueden ser víricos o diversas sus-
de DNA muy variables, como son los microsatélites o las repe- tancias químicas. Es todavía un campo experimental que se ha
ticiones en tándem (VNTR o SRT); antiguamente también se desarrollado en el contexto de enfermedades como la hemofi-
empleaban los RFLP. lia, fibrosis quística, hipercolesterolem ia familiar, determinados
tumores o la enfermedad de Duchenne.
Los RFLP o polimorfismos en la longitud de los fragmen-
tos de restricción, son secuencias de DNA que originan dis- Espectrometría de masas : técnica para identificar sustancias
tintos patrones al ser cortados con enzimas de restricción. Se por su relación carga/masa. Se utiliza, por ejemplo, para anali-
han utilizado en estudios de paternidad, y como marcadores zar proteínas.
en el mapeo genético; éste se basa en la localización de unos Citometría de flujo: es una técnica de análisis celular que se
genes respecto de otros según su frecuencia de recombinación. basa en la dispersión de la luz y emisión de f luorescencia que

Genética
Miscelánea

Enfoque M IR
Se trata de una asignatura poco preguntada en el MIR. Puedes
hacer simplemente una lectura comprensiva de todo el tema, pres-
tando especial atención a los conceptos de anciano frágil y de valo-
ración geriátrica global, y, dentro de los grandes síntomas geriátricos,
al síndrome contusiona! agudo y al manejo de las úlceras por presión.

PRINCIPIOS DE LA MEDICINA GERIÁTRICA

El envejecimiento humano se caracteriza, desde un punto de 1.1. El anciano frágil


vista f isiológico, por la disminución progresiva de las reservas
hemostáticas de todos los sistemas, aparatos y órganos cor-
La f ragilidad en el anciano se define como aquel estado en que
porales.
hay un aumento del riesgo de incapacidad y de vu lnerabilidad
En los ancianos, las enfermedades suelen man ifestarse en sus a causa de diferentes factores, no sólo médicos:
comienzos de forma atípica, hecho que dif icu lta el diagnóstico.
- Mayor de 80 años.
Con frecuencia aparecen complicaciones que son poco habitua-
-Vive solo.
les en los pacientes no ancianos. Ejemplos:
- Pérdida reciente de su pareja (menos de 1 año).
- Cardiopatía isquémica. - Patología crónica invalidante.
Puede ser indolora y manifestarse como dolor abdominal, lctus, card iopatía isquém ica, EPOC, enfermedad de Parkinson,
debilidad, confusión, disnea, síncope ... Las complicaciones artrosis o enfermedad osteoarticular avanzada, déficit auditivo
como la insuficiencia cardiaca y el shock son frecuentes. o visual importantes.
- Asma bronquial. - Caídas.
Puede ca recer de los típicos sibilantes y presentarse simple- - Polifarmacia.
mente como tos episódica o disnea paroxística nocturna. - Ingreso hospitalario en el último año.
- TEP. - Demencia, deterioro cognit ivo o depresión.
La forma habitual de manifestarse es med iante disnea no - Deficiencia económ ica .
súbita, taqu ipnea, broncoespasmo o fiebre. Sólo una quinta - Insuficiente soporte social.
parte de los ancianos presentan el cuad ro clínico clásico de
TEP.
- Abdomen agudo . Será necesaria una Valoración Geriátrica Global del anciano
Puede manifestarse con signos y síntomas de menor grave- (funcional, mental, social y biomédica) para poder detectar a
dad, debido a una menor irritación del peritoneo, así como este tipo de pacientes y obtener así los siguientes beneficios:
una menor percepción del dolor y una localización más im- - Mejora el estado funcional, cognitivo y afectivo
precisa de éste (sobre todo en la isquem ia mesentérica y en la - Disminución del número de prescripciones medicamentosas y
obstrucción intestinal). La fiebre elevada y la leucocitosis son de reacciones adversas
también menos frecuentes. Todas estas circunstancias suelen - Mejora de las decisiones sobre la ubicación óptima del pa-
traducirse en una mayor dilación en el diagnóstico y a la hora ciente
de decidir un tratamiento quirúrgico, lo que con lleva un in- - Disminución del número de hospita lizaciones por procesos
cremento en la mortalidad. Se debe tener especial precaución agudos
en colecistitis y apend icitis agudas, que pueden perforarse, - Reducción del número de ancianos institucionalizados
abscesificarse o gangrenarse con gran frecuencia. - Disminución del coste asistencial
- Enfermedades infecciosas. - Aumento de la supervivencia.
Habitua lmente la clínica es inespecífica ( IR 3 134): anore-
xia, somnolencia, confusión, alteración del estado general. ..
Suele ser difícil hallar el origen del foco infeccioso y en muchas
ocasiones son necesarias pruebas complementarias pa ra llegar
al diagnóstico (urinocu lt ivo, cult ivo de esputo, radiografía de
tórax ... ).

Geriatría
Miscelánea

VALORACIÓN GERIÁTRICA GLOBAL

La Valoración Geriátrica Global o evaluación geriátrica ex- Datos funcionales


haustiva es un proceso diagnóstico mult idimensional e interdis- - Capacidad de realizar actividades básicas de la vida diaria
ciplinario que pretende cuantif icar las capacidades y problemas (MIR 07, 138) (ABVD: alimentación, continencia de esfínteres,
méd icos, psicológicos, funcionales y sociales del anciano, con movilidad básica, aseo, baño, vestido).
el fin de elaborar un plan exhaustivo para el t ratamiento y el El índ ice de Barthel es, posiblemente, el instrumento más
seguimiento a largo plazo. usado en la actualidad para medir el estado funcional en rela-
Los objetivos son: ción a las ABVD (MIR 10 132).
- Obtener una mayor sensibilidad diagnóstica. - Capacidad de rea lizar actividades instrumentales de la
- Mejora r la selección del tratamiento. vida diaria (AIVD: cuidado de la casa, compras, manejo de
- Aumentar la capacidad de pred icción pronóstica. fármacos, dinero ...).
- Mejorar los resultados objetivos de la atención del paciente. Índice de Lawton y Brody (MIR 06, 39).
- Capacidad de realizar actividades avanzadas de la vida diaria
(AAVD : profesionales, culturales, lúdicas ... ).
Para tomar una decisión terapéutica se tienen que tener en
- Trastornos de la marcha, caídas.
cuenta más factores aparte de los biomédicos. Por ejemplo,
- Función perceptiva (audición, visual, habla).
insu linizar a un paciente que es dependiente para la mayoría de
las actividades básicas de la vida diaria, tiene déficit visual y no
dispone de un cu idador principal será mucho más complicado Datos mentales
que hacerlo en otro paciente que tenga capacidad de realizar - Función cognitiva .
las actividades básicas o tenga apoyo familiar. Las pruebas más utilizadas para la detección precoz del dete-
rioro de la memoria y otras funciones superiores son el test
2.1. Escalas de evaluación (MIR 14, 164; MIR 06, 139) de Pfeiffer y el Mini-Examen cognoscitivo (Lobo, 1979).
Ambos son sencillos, rápidos y moderadamente sensibles en
la detección del deterioro cognit ivo . Ninguno es capaz de
detectar deterioros muy incipientes y ambos tienen ciertas
Son útiles para acceder de manera rápida a información impor-
li mitaciones en personas de nivel cu ltural previo muy alto o
tante dentro de la evaluación global del anciano. Los datos que
muy escaso. Otro test es el M ini Mental State Examination
debe recoger la evaluación geriátrica exhaustiva son: (Folstein, 1976).
- Función afectiva .
Datos biomédicos En relación al estado emocional y la ansiedad, es necesario
aplicar cuestionarios de autoevaluación que perm itan identi-
- Diagnósticos méd icos actuales y pasados, señalando su dura-
ficar sujetos de riesgo. Una de las más difundidas es la escala
ción y estimando su impacto sobre la capacidad funcional del
de depresión de Yesavage (MIR 06, 1l ).
paciente y sobre su esperanza de vida.
- Medicamentos utilizados incluyendo la duración y reacciones
adversas. Datos sociales
- Datos nutricionales. - Capacidad de relación social, existencia y relación de pareja,
Dieta, apetito, dentadura, cambios en el peso, parámetros relación con la familia y am igos. Hay que identif icar los posi-
antropométricos y bioquímicos (la hipoalbuminemia es un in- bles casos de abuso y maltrato a los ancianos {MIR 05, 163).
dicador de elevada morbimortalidad). - Sistema de soporte, existencia de un cuidador primario, uso
El Mini Nutritional Assessment (MNA) (MIR 14, 166) es de soporte organizado (p. ej ., centro de día), entorno social.
un test validado y muy útil para detectar desnutrición en po- - Medios económicos, vivienda, acceso a los servicios sociales y
blación anciana a través de 18 ítems, que incluyen índ ices san itarios.
antropométricos, datos de evaluación global del paciente, - Necesidades percibidas.
parámetros dietéticos, y preguntas sobre autopercepción de
salud. Una puntuación <17 indica desnutrición, entre 17-23,5
indica riesgo de desnutrición, y :2:24 refleja un buen estado
nutricional.

Geriatría
Miscelánea

GRANDES SÍNDROMAS GERIÁTRICOS

Los grandes síndromes geriátricos son situaciones que presen- un riesgo elevado los pacientes con enfermedad física grave.
tan una alta incidencia y prevalencia en la población anciana, Los factores psicosociales como la soledad, la pérdida del cón-
suelen ser el resultado de múlt iples y variadas etiologías y pro- yuge, la jubilación y los procesos patológicos asociados también
ducen alteraciones significativas en la capacidad funcional. potencian la tendencia al suicidio.

Demencia
3.1. Deterioro intelectual
Los pacientes afectos de un síndrome demencial están sujetos
a los avatares propios de su grupo de edad, más el riesgo adi-
Las principales causas del deterioro mental en los ancianos son cional que surge de la presencia de una enfermedad cerebral.
el síndrome confusional, la demencia y la depresión. La muerte no suele aparecer como consecuencia directa de su
demencia, sino por enfermedades como neumonías, malnutri-
ción o sepsis. En las últimas fases de la demencia los pacientes
Delirium se encuentran encamados, incontinentes e imposibilitados para
Entre el 10-30% de los ancianos ingresados en un hospital por autoalimentarse.
una enfermedad médica aguda presenta un cuadro confusional
La incontinencia urinaria está presente en el 40-60% de los
agudo. Aunque el delirum es una manifestación de disfunción
pacientes demenciados. El vagabundeo es un problema muy
cerebral, se desconoce su fisiopatología. En el anciano los facto-
frecuente en los cuidados a largo plazo. Existen tres opciones
res que pueden predisponer a su desarrollo incluyen trastornos
para combatir el vagabundeo: medicación, sujeción y modifica-
sensoriales, lesión cerebral previa, disminución de la reserva ho-
ciones ambientales o conductuales.
meostática, presencia de enfermedades crónicas, etc. La señal
característica del delirio es la falta de atención, pero para su En el tratam iento de estos pacientes se incluyen fármacos que
diagnóstico es necesario un alto índice de sospecha, sobre todo actúen fundamentalmente sobre parámetros cogn itivos como
en los pacientes de alto riesgo. Algunas medidas pueden ser úti- son los potenciadores de la vía colinérgica . La depresión es
les para prevenir su aparición. Entre ellas están: el ajuste del frecuente en muchas formas de demencia. El antidepresivo de
horario de la med icación con respeto del sueño, la movilización elección es aquel que esté libre de efectos cardiovasculares,
precoz tras una intervención quirú rgica, la detección precoz de no produzca hipotensión ortostática y sea bien tolerado por el
.
la deshidratación o la restricción de sondas a situaciones estric- anc1ano.
tamente necesarias (MIR 08. 117). En cuanto al tratamiento,
se persiguen tres objetivos:
-Corregir la causa subyacente. 3.2. Alteración de la movilidad
- Proporcionar un ambiente tranquilo y de apoyo.
- Garantizar la seguridad del paciente, mediante la contención La prevalencia y la incidencia de los problemas de movilidad
farmacológ ica en principio con neurolépticos como risperi- aumentan en la edad avanzada. Son múltiples las causas que
dona y haloperidol. predisponen al anciano a disminuir su actividad incluyendo en-
fermedades muscu loesqueléticas, neurológicas, cardiorrespira-
Depresión torias y fármacos. De todas ellas probablemente la causa más
Quizá la diferencia más importante entre la depresión de los f recuente sea la artrosis. El reposo en cama debe reservarse
jóvenes y la de los ancianos sea la tendencia de estos últimos a para aquellas situaciones clínicas en las que el riesgo inherente
negar o minimizar los síntomas. Más que quejas de infelicidad, a mantener una actividad física sobrepasa los riesgos muy sig-
nificativos de la inmovilidad.
el anciano presenta mayor tendencia a estar apático y solitario.
Las formas de presentación atípica de depresión más frecuentes Las principa les consecuencias de la inmovilidad son (MIR 07,
son el alcoholismo, la presencia de dolor y la pseudodemencia. 253):
Una amplia variedad de enfermedades físicas pueden presen- -Alteraciones del metabolismo.
tarse o esta r acompañadas de síntomas y signos depresivos. Balance cálcico y nitrogenado negativo.
Entre las enfermedades claramente relacionadas con la depre- - Trastornos psicológicos.
sión destacan: Depresión y delirio.
-Cáncer. -Alteraciones muscu loesqueléticas.
- Cardiopatía isquémica. Contracturas y atrofia muscu lar y ! DMO.
- Enfermedades cerebrovascu lares. - Estreñimiento, impactación fecal, ITU.
- Enfermedad de Parkinson. - Úlceras por decúbito.
- Enfermedad de Alzheimer.
- Endocrinopatías. En primer lugar se debe proceder a una cuidadosa evaluación
Hiper e hipotiroidismo, hiperparatiroidismo. del estado funcional del paciente. Una vez conocido el grado
- Fármacos. de capacidad existente, se propondrán unos objetivos realiza-
Digital, propranolol, glucocorticoides, citostáticos e hidrala- bles mediante diferentes tipos de terapia física y el t ratamiento
.
z1na. específico de las enfermedades que provocan la inmovilidad.
Objetivos:
El tratamiento médico debe mantenerse durante largos perlo- -Aliviar el dolor.
dos de tiempo, mayores de los que se mantendrían en pacientes - Evaluar, mantener y mejorar la amplitud articu lar.
jóvenes. El riesgo de su icidio aumenta con la edad. Presentan - Evaluar y mejorar la fuerza, dureza y coordinación musculares.

Geriatría
Miscelánea

MEDICINA PREVENTIVA EN EL ANCIANO

Es mucho lo que puede hacerse para evitar el avance e incuso - La disfunción tiroidea tiene mayor preva lencia en los ancianos
el com ienzo de enfermedades en ancianos. Algunas recomen- y por ello es aconsejable medir TSH, por lo menos una vez en
daciones son las siguientes: los ancianos asintomáticos.
- La ingesta diaria de calcio debe ser de unos 1500 mg y casi - Revisar el tratam iento y retirar los fármacos que no sean útiles.
todos los ancianos deber recibir de 400 a 800 Ul de vitamina - Es importante instar al anciano a que practique ejercicio.
D al día. - Revisar las vacunaciones cont ra la gri pe, el neumococo y el
- Hay que lleva r al mínimo el consumo de tabaco y bebidas tétanos.
alcohólicas. - Se realizará prueba de Papan icolau en toda mujer en quien
- Hay que identificar el glaucoma y corregir cualquier deficiencia no se haya realizado antes, porque la incidencia y muerte por
visual y auditiva . cáncer de cervix aumenta con la edad.
- Es importante revisar prótesis dentales y detectar lesiones en
la cavidad oral.

Geriatría
Miscelánea

Enfoque M IR
El estudio debe enfocarse a conceptos de prevención y promoción
de la salud, causas de muerte, programas de prevención (PAPPS) y
epidemiología del tabaquismo.

INTRODUCCIÓN A LA SALUD PÚBLICA

La salud pública es la parte de la med icina encargada de al- Para su estudio, puede dividirse en los siguientes bloques:
canzar el interés de la sociedad en garantizar las condiciones - Promoción de la salud.
que permitan a las personas tener salud mediante las sigu ientes - Salud ambiental.
funciones: -Vigilancia san itaria de los alimentos.
- Evaluación. - Salud laboral.
- Desarrollo de políticas sanitarias y programas. - Enfermedades transmisibles.
- Garantización de servicios. - Enfermedades crónicas.
-Estilos de vida y salud.

Medicina preventiva
Miscelánea

PROMOCIÓN DE LA SALUD

Enfoque MIR 2.2. Causas de muerte por edades


Es fundamental entender los conceptos de promoción de la salud y
medicina preventiva, haciendo gran hincapié en los tipos de preven- En general, las principales causas de muerte en el mundo de-
ción y sus características. sarrollado son:
1. Enfermedades cardiovasculares.
2. Tumores.
La promoción de la salud es la modificación en sentido favo- 3. Accidentes.
rable de los conocimientos, actitudes y comportamientos de la
salud de la población.
La medicina preventiva se encarga de realizar prevención de EDAD 1 VARÓN MUJER
la enfermedad desde t res niveles de actuación, con el objeto
de prolongar la vida, reducir la mortalidad y mejorar la calidad 1. C. isquémica 1. ACVA
de vida. En general 2. Cáncer de pulmón 2. C. isquémica
3.ACVA 3. Cáncer de mama
1. Accidentes de tráfico
Niño
2.1. Tipos de prevención 2. Leucemias
1. Accidentes de tráfico
Adolescente
- Primaria . 2. Suicidio
Se realiza antes que la enfermedad haya comenzado. 1. Accidentes de tráfico 1. Accidentes de tráfico
Reduce la incidencia de la enfermedad actuando sobre los 25-34 años
2. Suicidio 2. VIH
factores de riesgo, promoción de la salud y vacunaciones
(M IR 04 2.12). 1. VIH 1. Cáncer de mama
35-44 años
- Secundaria . 2. Accidentes de tráfico 2. VIH
Identifica los casos de enfermedad que no se han manifes-
45-64 años Cáncer de pulmón Cáncer de mama
tado clínicamente, pero que ya se han desarrollado.
Reduce la prevalencia de la enfermedad, med iante detec- >65 años C. isquémica ACVA
.'
c1on
.
precoz o screenmg.
- Terciaria .
Tabla 2. Causas de muerte por edad y sexo.
Ofrece atención a la enfermedad ya establecida, con el
objeto de mantener la calidad de vida y capacidad funcional
y evitar complicaciones, mediante la rehabilit ación y rein-
serción de las personas (Mlft) . 2.3. Determinantes de salud (OMS-LALONDE)

Lalonde estudió la importancia(% dism inución de mortalidad)


PREVENCIÓN PACIENTE JcoNTROLALA. .. J AOIVIDAD de los determinantes del nivel de salud de una población y su
Control factores relación con los recursos empleados para alcanzarlos, con ob-
de riesgo jeto de demostrar que el mayor nivel de salud se alcanzaría
Susceptible desde la promoción de salud en los estilos de vida, y no
Primaria Incidencia Promoción
de enfermar med iante una mejoría de la asistencia sanitaria.
de salud
Vacunas

Secundaria Asintomático Prevalencia Screening RECURSOS


DETERMINANTE l MORTALIDAD EMPLEADOS
Rehabilitación
. • •

Sintomático
y remsere~on Estilo de vida 40% 1,5%
Terciaria Complicaciones
Control
evolutivo Biología humana 30% 8%

Medio ambiente 20% 1,5%


Tabla 1. Tipos de prevención y características.
Asistencia sanitaria 10% 89%

Tabla 3. Tipos de determinantes y su importancia en recursos empleados.

Medicina preventiva
Miscelánea

SALUD AMBIENTAL

Enfoque MIR Contaminación atmosférica


-
Es suficiente con una lectura comprensiva del tema. Los gases contam inantes de la atmósfera (CO, N02 , ozono y
SO), aumentan el riesgo de asma, EPOC y cáncer de pulmón.

Es el estudio de las consecuencias en salud de la exposición


Agua
involuntaria a factores de riesgo ambientales.
El agua puede contaminarse por calor, radioactividad, sustan-
cias químicas y productos fecaloideos.
· 3.1. Factores determinantes de la salud Existen unos indicadores de contaminación, cuya presencia en
agua en cantidades superiores al nivel guía establecido son
un factor de riesgo para enfermedades de transm isión hídrica.
Ambientales Estos son : cloruros, nitratos y nitritos, amonio y microorga-
nismos (f. co!i, Clostridios y Estreptococos).
ELEMENTO AMBIENTAL EFECTO SOBRE LA SALUD Otros parámetros protegen de patologías si existen a nivel
adecuado en el agua, como flúor (caries dental) y yodo (bocio
Lesiones cutáneas endém ico).
Energía Cáncer
Mutaciones genéticas
Suelo y eliminación de residuos sólidos
Factores físicos (clima) Patología climática y estacional La generación de residuos y su vertido al suelo es un factor de
Toxicidad riesgo para patologías de todo tipo .
Sustancias químicas
Carcinogénesis

Elementos bióticos Infecciones

Tabla 1. Factores ambientales y su efecto sobre la salud.

Medicina preventiva
Miscelánea

VIGILANCIA SANITARIA DE LOS ALIMENTOS

Enfoque MIR 4.3. Contaminantes químicos de los alimentos


Leed atentamente los diferentes tipos de infección alimentaria en
base a su mecanismo, memorizando el microorganismo implicado. Los principales factores para evitar la patología de origen
alimentario son:
- Control de la cadena ali menticia y manipuladores de alimen-
Los alimentos pueden producir enfermedad en la población de tos.
los siguientes modos: - Redes de alerta alimentaria.

TIPO PATOLOGÍA
4 .1. Toxiinfección alimentaria
Biológicos
Enfermedades con síntomas digestivos en las que el microorga- - Aflatoxinas (Aspergi!/us flavus) Hepatopatía
nismo se reproduce o elabora toxinas en los alimentos. - Biotoxinas marinas S. neurotóxico paralítico

No biológicos
- Nitrosaminas Cáncer y necrosis hepática
AGENTES INVASORES 1 AGENTES TOXIGÉNICOS
- Pesticidas Intoxicación y cáncer
Sa/mone//a - Metales pesados Patología por acúmulo
S. aureus - Aditivos alimentarios Cáncer e intoxicación crónica
Shigella
Campylobacter jejuni Baci//us cereus
Clostridium perfringens y
E. co/i enteropatógeno/ Tabla 3. Tipos de contaminantes químicos y su patología.
botu/inum
enteroinvasivo
E. co/i enterotoxigénico y
Vibrio parahaemolyticus
0157:H7
Yersinia enteroco/itica

Tabla 1. Diferencias en el mecanismo de toxiinfección alimentaria.

4.2. Enfermedades transmitidas por alimentos

MICRO-
ALIMENTO PATOLOGÍA
ORGANISMO
Abortos y partos prema-
Listeria
Lácteos y carne cruda turos en embarazadas
monocytogenes
Meningitis en ancianos

Pescados y marisco
Vibrio cho/erae (proceden de Cólera
aguas residuales)

Brucella Lácteos Brucelosis

Alimentos
Str. pyogenes Infecciones cutáneas
poco cocinados o
y faeca/is Sepsis
con mala higiene
V. Norwalk Aguas o
GEA
y Rotavirus alimentos crudos

VHA Marisco crudo Hepatitis A

Enteritis
Parásitos Todo tipo Teniasis
Triquinosis
Encefalopatía
Priones Tejidos bovinos
esponjiforme

Tabla 2. Relación de microorganismo, alimento relacionado y su clínica final.

Medicina preventiva
Miscelánea

SALUD LABORAL

----
Enfo ue M IR
Repasad los ejemplos de enfermedad profesional y su factor cau-
- Niño.
Depósito en SN (N radial y ciático poplíteo externo) e hidroce-
falia hipertensiva.
sante, en especial el Saturnismo. Depósito asintomático en huesos, anemia microcítica y ribete
gingiva l de Burton.

La salud laboral se encarga de la enfermedad que ocurre en el


ámbito del trabajo, mediante: Diagnostico
- Prevención de riesgos laborales y accidentes de trabajo. Coproporf irina 111 en orina y plomburia 24 horas: >80 mg.
- Tratam iento de enfermedades laborales.
Tratamiento
5.1. Enfermedad laboral Quelación con EDTA.

Aquella que aparece tras una exposición prolongada a un riesgo Cloruro de vinilo (Angiosarcoma hepático}
presente en el entorno laboral.
Aminas aromáticas (Cáncer de vejiga}
Plomo (Saturnismo}
Es la enfermedad profesional más frecuente en España. Asbesto (Cáncer de pulmón y mesotelioma}

Clínica
Polvo de madera (Cáncer de etmoides}
- Adulto.
Cólico saturnino.

Medicina preventiva
Miscelánea

ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

Enfoque MIR Epidemia (MIR)


Tema poco preguntado. Haz hincapié en la epidemiología y preven- Aumento del número de casos respecto a los esperados en un
ción del SIDA y hepatitis virales. área determinada. Se representa con el índice epidémico: n.0
casos presentados en 1 semana/med iana del quinquenio an-
terior.
Normal entre 0,76-1 ,24. Epidem ia si ~1 ,25.
6.1. Cadena epidemiológica

Pandemia
Reservorio
Epidemia que afecta a varios continentes.
Lugar de reproducción y/o perpetuación del microorganismo
(animal, enfermo o portador asintomático).
6.3. Medidas de prevención
Fuente de infección
Lugar desde donde el agente es transmitido al huésped. Sobre reservorio y fuente de infección
- Screening.
Portador - Encuestas y vigilancia epidemiológica.
Aquella persona que elimina microorgan ismos por sus secrecio- - Sistema EDO (enfermedades de declaración obligatoria).
nes y puede padecer la enfermedad, aunque suele estar asin- - Educación sanitaria.
- Cuarentena (peste, cólera, f iebre amarilla).
tomático.
Ti pos: - ---- --

- Paradójico. Regla mnemotécnica .


Elimina MO no patógenos.
- Precoz o incubacionario.
Elimina MO durante su periodo de incubación.
l PesCo Rif!bril!!
J
- Convaleciente.
Elim ina MO tras haber padecido la enfermedad infecciosa. - Aislamiento.
- Sano.
Paciente colonizado pero NO infectado. Sobre huésped
- Pasivo o contacto. - Vacunas y quimioprofilaxis.
Persona relacionada con algún caso de enfermedad o portador.

6.4. Transmisión tras pinchazo accidental (regla


Mecanismo de transmisión
de los 3)
Forma de contado entre microorganismo y huésped.
- Directa (contacto físico o gotas de Pflugge).
- Indirecta (fómites, aguas, alimentos). - 30% VHB.
Pero es poco peligrosa por la vacuna de DNA recombinante +
lg específica.
6.2. Presentación de enfermedades transmisibles - 3 % VHC.
Pero es muy peligrosa por su alta cronificación y la falta de
profilaxis postexposición efectiva.
Caso esporádico - 0,3 % VIH .
Aparición puntual y aislada de una enfermedad. Pero la profilaxis postexposición sólo se indica cuando aparece
alguna de las siguientes circunstancias:
• Caso fuente es VIH+ .
Endemia • La aguja es hueca o contiene restos de sangre.
Enfermedad con una prevalencia constante e importante en • El contacto con sangre es importante.
una población.

Medicina preventiva
Miscelánea

CÁNCER

Enfoque M IR - Fármacos .
• lnmunosupresores.
Se deben memorizar las causas de cáncer. Los programas de scree- LNH.
ning se estudian en la asignatura correspondiente. • Alqu ilantes.
LMA.
• Aspirina (! riesgo cáncer de colon y mama).
El cáncer es la segunda causa más frecuente de mortalidad en
la población mundial, t ras las enfermedades cardiovasculares. - Infecciones.
• VPH (cáncer de cérvix, vu lva y ano).
• VHS 11 (cáncer de cérvix).
Causas más frecuentes de cáncer • H. py!ori (cáncer de estómago).
• HTLV-1 (leucemia de células T del adulto).
• VHB y VHC (hepatocarcinoma).
ORDEN MUJER 1 VARÓN 1PDESARR. IP.SUBDES. I GLOBAL • VEB (linfoma Bu rkitt, cáncer de cavum).
• VIH (LNH, sarcoma Kaposi).
Mama Pulmón Pulmón Cérvix Pulmón • Kaposi (VHH-8).
• Schistosoma haematobium (carcinoma escamoso vesical).
Cérvix-
Colon Colon Estómago Estómago • Clonorchis sinensis (colangiocarcinoma).
colon

Tabla 1. Tipo de cáncer más frecuente según sexo y nivel económico. Prevención primaria y secundaria (screening) del cáncer
(M IR)

- Relación varón:mujer 2:1


Cáncer de cérvix
- En el varón el cáncer de pulmón produce un 25% de todas
las muertes por cáncer, mientras que en la mujer el cáncer de (Se e.,1udia en vacuna del paptlomavirus en GinecO:Iogfa
mama supone un 20%. y Obstetricia)
-Además, el cáncer de mama es la pri mera causa de años po- (Se estudia en screening (citologfa) en Ginec:ologla y Obs-
tenciales de vida perdidos en la mujer, cosa que en EE.UU. se tetricia)
debe al cáncer de pulmón.
Cáncer de mama
Factores de riesgo del cáncer (Se estud a en se. -eening (mamografía) en Glnecotogia y
- Genética. Obstetrida)
- Radiaciones (cánceres hematológicos, cáncer de mama, cán-
cer de tiroides y melanoma). A nivel molecular las rad iaciones Cáncer de colon y recto
ionizantes pueden actuar de forma directa sobre el DNA o de
Dieta rica en f ibra y vegetales y pobre en grasas saturadas.
forma indirecta, med iante la creación de radicales libres capa-
ces de reaccionar con moléculas biológicamente importantes (Se estudia en screenlng (SOH sig. ooldoscopia. colonos-
(MrR 05, 2.4). copia) en Dige5tivo y Cirugia General)
- Tabaco.
- Alcohol. Cáncer de próstata
- Dieta. NO hay pruebas científicas suficientes para recomendar el cri-
• Obesidad y t conten ido en grasa (t riesgo de cáncer de bado sistemático en las personas asintomáticas.
colon, mama, vesícu la biliar y endometrio).
• Ahumados (j riesgo de cáncer de estómago). Cáncer de pulmón
• Calc i o(~ riesgo de cáncer de colon).
Abandono de hábito tabáquico.
• Vitam inas A, C, E (protegen frente a cáncer de pulmón y
cáncer de cabeza y cuello).
• Fruta, verduras y f ibra (protegen frente a cáncer de esófago, Tumor metastásico de origen no conocido (MI 12 124)
estómago, boca, pulmón y mama).
Se define como la presencia de enfermedad metastásica en
- Exposición ocupacional (se estuuia en Salud Laboral) . ausencia de tumor primario conocido, tras haberse realizado
- Factores hormonales. exploración clínica y pruebas de imagen iniciales guiadas por la
• THS con estrógenos sin progestágenos (cáncer de endome- clínica . Supone hasta el 3% de las neoplasias malignas y en la
t rio). mayoría de los casos se presenta como una enfermedad avan-
• Andrógenos (cáncer de próstata). zada que rara vez es curable.
• Dietilestil bestrol (cáncer células claras de vagina). En los protocolos del tumor metastásico de origen no conocido
• Promiscu idad (cáncer de cérvix). se recom ienda inicialmente obtener una muestra histopato-
• Embarazo (! riesgo de cáncer de ovario y mama). lógica de una metástasis accesible (M 11, 18), que es el
• Menarquia precoz y menopausia tardía (cáncer de mama, método más rentable para identif icar el tipo de tumor. Permite
endometrio y ovario). cl asificar las neoplasias en adenocarcinoma (70-75%), carci-
noma poco diferenciado (15%), carcinoma neuroendocrino,

Medicina preventiva
Miscelánea

ESTILOS DE VIDA Y SALUD

Enfoque MIR 8.1 . Tabaquismo


Deben repasarse los programas de prevención (PAPPS) y la epide-
miología del tabaquismo. El tabaquismo es la primera causa de enfermedad, invalidez y
muerte evitable en España (supone >50.000 muertes anuales,
lo que supone mayor mortalidad que SIDA, alcohol, drogas y
La PAPPS elaboró una serie de recomendaciones sobre los es- accidentes de tráfico juntos).
tilos de vida saludables para mantener un buen nivel de salud Se ca lcu la que fuma 113 de la población total.
{t-- IR 05, 2.20) . La forma más peligrosa son los cigarri llos, y la menos peligrosa
es la pipa (aunque ésta produce cáncer de labio).
(Ver tabla 1)

DEFINICIÓN RECOMENDACIÓN
l lngesta de sodio <5 g/día
l Peso
PAS >140
l Consumo de alcohol (<30-40 mg/día)
Ejercicio aeróbico
HTA PAD >90
Medir PA:
Medir PA al menos 3 veces separadas en tiempo
- Antes de 14 años ----. 1 toma
- Entre 14-40 años ----. cada 4-5 años
- >40 años ----. cada 2 años

Colesterol total ~200 mg/dl en Analítica del colesterol total


HIPERCOLES-
TEROLEMIA
Dos ocasiones separadas en tiempo a
- 1 analítica en <35 años y ~ <45 años
Objetivo: colesterol total <200 - Después cada 5-6 años hasta los 75 años

PREVENCIÓN Registrar número cigarrillos/día


Fumador es aquella persona que ha fumado a diario
DEL Consejo claro, ofreciendo ayuda
el último mes, cualquier cantidad de cigarrillos
TABAQUISMO Valorar dependencia (test de Fagerstrom)

Ejercicio físico >30 minutos diarios >3 días por semana,


ACTIVIDAD manteniendo unas pulsaciones entre
Preguntar por hábitos de actividad física
FÍSICA Recomendar el ejercicio
65-85% de la frecuencia cardiaca máxima
Obesidad: IMC ~30 Medir peso y talla y calcular IMC
OBESIDAD Sobrepeso: IMC 25-30 Reducir IMC <30 con dieta, ejercicio y apoyo psicológico

Entrevista para cuantificar el consumo de alcohol


Consumo de riesgo:
Test de dependencia (MALT)
ALCOHOLISMO lngesta semanal >280 g varón o > 170 g mujer
No recomendar consumo moderado para prevenir FRCV
lngesta >50 g en 24 h, 1 ó 2 veces al mes
porque las dosis están próximas a las perjudiciales

Educación sanitaria en la consulta


sobre el uso del preservativo
PREVENCIÓN DEL Jóvenes de 14-35 años
SIDA O ETS
Promiscuos y personas con conductas sexuales de riesgo
Consejo sobre uso de jeringuillas a ADVP
Se recomienda PPD a:
- VIH+ y otros inmunnodeprimidos
lntradermorreaccion de Mantoux es positiva si: - ADVP
- ~5 mm - Contactos íntimos con TBC bacilífero
TUBERCULOSIS - ~ 15 mm si vacuna BCG - Enfermos crónicos (DM, alcoholismo)
- Cualquiera en ID - Indigentes
- Inmigrantes de país con alta endemia
- Institucionalizados

Tabla 1. Programas del PAPPS sobre los estilos de vida.

Medicina preventiva
Miscelánea

Enfoque MIR
Se trata de una asignatura muy rentable para el MI R. Viene siendo
una asignatura constante de la que aparecen al menos 2 preguntas,
por lo que conviene repasar todos los aspectos que vienen en el
manual dedicándole al menos medio día de estudio en la fase de
consolidación. Sin duda la parte más importante es la referente a la
terapia analgésica y en segundo lugar los cuidados en las últimas
horas de vida y el concepto de paciente terminal.

CONCEPTOS Y DEFINICIONES

En la decisión terapéutica de un paciente neoplásico es fun- específicos que no han sido aplicados y podrían aumentar la su-
damental determinar el estadio tumoral med iante determina- pervivencia y/o mejorar la calidad de vida si son eficaces (MIR) .
ción del tamaño tumoral, afección de los ganglios linfáticos y En 1990 la OMS definió cuidados paliativos como "el cuidado
de la presencia de metástasis (MIR 10. 125). activo total de los pacientes cuya enfermedad no responde ya
En la situación de enfermedad terminal concurren una serie al tratamiento. Tiene prioridad el control del dolor y de otros
de características que son importantes no sólo para definirla, síntomas y problemas de orden psicológico, social y espiritual.
sino también para establecer adecuadamente la terapéutica. El objetivo de los cuidados paliativos es proporcionar la mejor
Los elementos fundamentales son (MIR 06, 138): calidad de vida para los pacientes y sus familiares " (M~~) .
1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable. Los cu idados paliativos:
2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento -Valorizan alcanzar y mantener un nivel óptimo de control del
específico. dolor y la administración de los síntomas.
3. Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, - Afirman la vida y entienden el morir como proceso normal.
múltiples, mult ifactoriales y cambiantes. - No apresuran ni posponen la muerte; no deben acortar la
4. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo tera- vida "prematuramente", al igual que las tecnologías de la
péutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de moderna práctica médica no se aplican para prolongar la vida
la muerte. de forma no natural.
5. Pronóstico de vida inferior a 6 meses. - Integran aspectos psicológicos y espirituales en los cuidados al
paciente.
- Ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a
Dada la dif icultad para establecer pronósticos de superviven-
vivir tan activamente como sea posible hasta el momento de
cia, el valor de este último punto es únicamente estadístico. El
su muerte. El paciente establece los objetivos y las prioridades,
paciente terminal tiene por definición una expectativa de vida
y el profesional de la salud debe capacitarlo y atenderlo para
corta y nuestro objetivo debe ser un control efectivo de los sín-
alcanzar su objetivo identif icado.
tomas mejorando en lo posible su calidad de vida.
- Ayudan a la familia a ocuparse de la enfermedad del paciente
Clásicamente, la atención del enfermo de cáncer en fase ter- y del duelo. La fam ilia es una unidad de cu idados y, por eso,
minal ha constitu ido la razón de ser de los cuidados paliativos, las dudas y dificultades de sus miembros deben ser identif i-
pero enfermedades como el SIDA, insuficiencia específica orgá- cadas y atendidas. El duelo se inicia antes del momento de la
nica (renal, cardiaca, hepática, etc.), enfermedades de moto- muerte de la persona enferma (MIR).
neurona, etc., cumplen también estas características, en mayor - Exigen trabajo en equipo.
o menor medida, en las etapas finales de la enfermedad . - Buscan mejorar la calidad de vida, concepto que sólo puede
Enfermedad metastásica avanzada no tiene por qué ser sinónimo ser definido por la persona enferma y que se puede modificar
de enfermedad terminal. Es importante diferenciar los pacientes perceptiblemente en el curso del tiempo.
terminales de aquellos que se encuentran en un estadio avanzado -Son aplicables en el periodo inicial de la enfermedad y conco-
de su enfermedad, con pocas posibilidades de curación, pero mitantes con sus modificaciones y con las terapias que prolon-
que son capaces de responder potencialmente a tratamientos gan la vida.

Paciente terminal y cuidados paliativos


Miscelánea

SÍNTOMAS

La frecuencia de los síntomas varía según cada enfermedad y con base en las circunstancias, perspectivas y estado f isioló-
otros factores. gico del enfermo. La clasif icación del dolor la podemos hacer
atendiendo a su duración, patogenia, localización, curso, in-
tensidad, factores pronóstico de control del dolor y, según la
SIGNOS Y SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES farmacología.
EN EL PACIENTE TERMINAL
FÍSICOS 1 PSICOLÓGICOS
Dolor nociceptivo (somático y visceral) y dolor neuropático
Dolor Ansiedad
Fatiga y debilidad El dolor referido (MJR 3, 208) es un dolor de t ipo visceral
Depresión
que se manifiesta en la parte externa de la metámera corres-
Disnea Desesperanza
pondiente a la víscera afectada (dermatoma).
Insomnio Pérdida del sentido
Sequedad de boca de la existencia Se produce porque las ramif icaciones de las fibras por donde
Anorexia Irritabilidad discurre el dolor viscera l establecen sinapsis en la médula es-
Náuseas y vómitos Falta de concentración pinal en las mismas neuronas de segundo orden que reciben
Estreñimiento Desorientación las señales dolorosas de una zona de la superficie corporal. Al
Tos Síndrome contusiona! (delirium) estimular las fibras del dolor visceral, algunos impu lsos son con-
Edema de extremidades ducidos por las mismas neuronas que transmiten las señales
Prurito dolorosas de la piel, y la persona percibe la sensación dolorosa
Diarrea como si se hubiera originado en superficie.
Disfagia (Ver tabla 2)
Mareo
Pérdida de la libido
Incontinencia fecal y urinaria Tratamiento farmacológico del dolor
El tratamiento farmacológico sigue el criterio de 3 escalones
Tabla 1. Semiología principal en el paciente terminal. recomendado en la escalera analgésica de la OMS, el cual
comprende el uso de analgésicos no opiáceos, opiáceos de ac-
ción débil y opiáceos potentes.
2.1 . Dolor Además de estos fármacos, se podrán utilizar adyuvantes en
todos los escalones. Entre ellos, los corticoides son útiles para
tratar el edema provocado por tumores cerebrales primarios
La frecuencia de dolor en sujetos en fase terminal varía am- o metástasis cerebrales ("-"iiR 1.... 235) . También se utilizan
pliamente entre el 30-90%. El dolor es una vivencia subjetiva, cuando existe compresión nerviosa y como euforizante y anti-

DOLOR NOCICEPTIVO
DOLOR SOMÁTICO DOLOR VISCERAL DOLOR NEUROPÁTICO
Activación de receptores en piel, Activación de Lesión sobre el SNC o
MECANISMO LESIONAL músculos y articulaciones receptores viscerales de vías nerviosas periféricas

Espasmo músculo liso


Estímulos somáticos Distensión, isquemia Estímulo directo del SNC o
ESTÍMULOS
superficiales o profundos Peritoneo visceral: estiramiento, vías nerviosas periféricas
irritación química

Difuso, mal localizado, puede


Bien localizado referirse a la línea media del
LOCALIZACIÓN E Emerge del territorio lesionado y
Puede irradiarse siguiendo abdomen o a otros territorios lejos
IRRADIACIÓN se irradia a áreas adyacentes
trayectos de nervios somáticos del primario a través del sistema
nervioso vegetativo

Punzante, quemante,
DESCRIPCIÓN Punzante, pulsátil, agudo . .. Sordo, profundo ...
paroxístico, lancinante

Alteraciones de la sensibilidad:
En raras ocasiones a Frecuentemente a
ASOCIADO A... parestesias, disestesias,
cortejo vegetativo cortejo vegetativo
hiperalgesia, hiperestesia y alodinia

RESPUESTA A LOS OPIOIDES Buena Muy buena Regular

Tabla 2. Diferencias entre dolor nociceptivo (somático y visceral) y neuropático (MtR 11, 43).

Paciente terminal y cuidados paliativos


Miscelánea

URGENCIAS EN EL PACIENTE TERMINAL

3.1. Síndrome de compresión medular

Se define como el resu ltado de la compresión, producida por el


crecimiento tumoral, de la médu la o de las raíces nerviosas que
forman la cola de caballo y que conduce en su progresión al
establecimiento de lesiones neurológicas irreversibles. El retraso
en su diagnóstico puede conducir a la pérdida del control de los
esfínteres y a una parálisis irreversible, por lo que se considera
una urgencia oncológica y debemos iniciar su tratamiento de
forma precoz.
El cáncer de pulmón en los varones y el de mama en las mujeres
son los tumores primarios que producen con más f recuencia
este síndrome, seguidos por el cáncer de próstata, el linfoma,
los sa rcomas, el cáncer de riñón, los mielomas y los tumores
gastrointestinales.

Clínica
Entre el 8 y el 47% de los pacientes presentan compresión me-
dular como primera man ifestación clínica de su enfermedad.
En el 90% de los casos existe dolor a nivel de la columna que se
caracteriza por aumentar con los movimientos y la tos, empeora
con el decúbito y no suele ceder con los fármacos habituales. Figura 1. Compresión medular metastásica (RM potenciada en T1 con gadoli-
La pérdida de fuerza se encuentra presente en el 70% de los nio). Tomada de DTM, Diagnóstico y Tratamiento Médico. Marbán.
pacientes al diagnóstico presentando generalmente debilidad
bilateral y simétrica de predominio proxima l que se localizará -C irugía.
según el nivel de la lesión. Actualmente está indicada si es preciso un diagnóstico histo-
Entre el 50 y el 70% presentarán alteraciones de la sensi- lógico y no se puede realizar una biopsia gu iada por TAC, en
bil idad aunque es raro que sea el síntoma inicial de la lesión. tumores rad iorresistentes, si hay prog resión durante la radio-
Entre el 37 y el 52% se acompañan de alteraciones autonó- terapia o recidiva después de f inalizarla, en casos de inestabi-
micas, siendo éste un dato de relativo mal pronóstico. Se ca- lidad espinal o si hay fragmentos óseos en la médula.
racteriza por la pérdida del control vesical, produciéndose tanto
retención como incontinencia urinaria. La recuperación o el mantenimiento de la capacidad para la
deambulación depende de la situación del paciente al inicio del
tratamiento, la respuesta inicial a la dexametasona, la rapidez
Diagnóstico en la instauración de los síntomas o el grado de afectación sen-
Es fundamentalmente clínico. La primera prueba de imagen que sitiva y esfinteriana.
debemos realizar es la radiografía simple de columna donde
encontraremos alteraciones en las dos terceras partes de los
pacientes. La tomografía axial computarizada, la gammagra- 3.2. Síndrome de vena cava superior
fía ósea o la mielografía son alguna de las técn icas utilizadas,
aunque esta última ha sido desplazada por la resonancia mag-
nética nuclear que es la técnica de elección en los casos de Obstrucción de vena cava superior, con aumento de presión por
sospecha de compresión medular. encima del lugar de la obstrucción. Cursa con cefalea, edema
en cara y cuello (edema en esclavina) e ingurgitación yugular. Si
se produce de forma crónica, puede crearse circu lación colate-
Tratamiento ral que minimiza las manifestaciones clínicas e irán apareciendo
No debemos olvidar la importancia del tratamiento precoz en venas dilatadas en brazos, tórax y cuello. Si es aguda, la clínica
este cuadro si queremos evitar la aparición de una paraplejía es más grave con visión borrosa y congestión cerebral.
completa e irreversible en el curso de días o incluso de horas. Si la obstrucción está por debajo de la vena ácigos, ésta no
- Corticoides. puede compensar y la circulación colateral debe ir a la vena
Ante la sospecha de compresión medular se debe iniciar trata- cava inferior, apareciendo venas dilatadas en el abdomen; si es
miento con dexametasona . El beneficio se produce a través por encima de la ácigos, se abren las colaterales que llevan la
de su acción antineoplásica y antiedema. sangre a ésta, que permanece permeable, y conduce parte de
- Radioterapia. la sangre a la vena cava superior.
Es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos y
debe iniciarse lo antes posible.
- Quimioterapia. Etiología
Puede ser útil en tumores quimiosensibles como el linfoma o La etiología neoplásica es la causa más común, representando
los tumores germinales. aproximadamente el 80% de los casos, especialmente el car-
cinoma de pu lmón que supone hasta el 85% de las causas

Paciente terminal y cuidados paliativos


Miscelánea

CUIDADOS EN LAS ÚLTIMAS HORAS DE VIDA

Cuando se llega al f inal de la enfermedad terminal se habla de la agonía, por tanto no se debe forzar la ingesta por vía oral,
situación de últimos días o de agonía, que es el estado que entera! o parenteral, para mejorar los síntomas. Medidas que
precede a la muerte. Se manifiesta clínicamente con trastornos sí pueden resultar útiles son la limpieza del interior de la boca,
respiratorios con respiración irregu lar y acúmu lo de secrecio- la aplicación de lubricantes de los labios y el uso de lágrimas
nes (estertores agónicos), cianosis, dificultad o incapacidad artificiales.
para la ingesta, fiebre, desorientación, agitación psicomotriz ... ,
hasta llegar a la pérd ida del tono muscular, debilidad extrema
y coma. 4.1. Sedación paliativa
Delante de un paciente terminal en fase agónica que presente
un síndrome confusional agudo no son necesarias pruebas
La sedación paliativa está indicada cuando queremos reducir la
complementarias para descartar posibles complicaciones de sus
consciencia de un paciente en situación de agonía para aliviar
enfermedades de base ya que en esos momentos se tiene que
uno o más síntomas refractarios (MIR) . Para iniciarla siempre se
priorizar el confort. En pacientes con agitación terminal es
requiere de su consentimiento explícito, implícito o delegado.
útil el empleo de haloperidol, clorpromacina y benzod iacepinas
Se administrarán fármacos en las dosis y combinaciones nece-
de acción ultracorta como el midazolam por su efecto sedante,
sarias para lograr el nivel de sedación adecuado: morfina si hay
miorrelajante y ansiolítico (MIR 09, 135) (muchas veces me-
dolor o disnea, escopolamina si hay estertores, y midazolam
diante la vía subcutánea en infusión continua).
o antipsicóticos (clorpromacina o haloperidol) si hay agitación.
No se ha demostrado que la hidratación intravenosa alivie el su-
frimiento causado por la deshidratación terminal sin prolongar

Paciente terminal y cuidados paliativos


Miscelánea

Enfoque MIR
Tema de reciente incorporación al MI R, se ha convertido en uno
de los más importantes de Miscelánea, con 3-4 preguntas en los
últimos años. La mayoría de preguntas pueden contestarse usando
el sentido común, por lo que no es necesario saber de memoria la
teoría, sino sólo conocer los conceptos principales.

BIOÉTICA

- Cuando existe riesgo inmediato grave para la integ ridad física


La bioética se define como el estudio sistemático de las dimen- o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autoriza-
siones, conductas y políticas de las ciencias de la vida y de la ción, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a
salud, empleando una variedad de metodologías éticas en un sus familiares o representante legal. Si resultase imposible ob-
marco interdisciplinario. tenerlo de su familia o representante legal, el médico deberá
prestar los cuidados que le dicte su conciencia profesional.
1.1. Principios bioéticos
El consentimiento informado por representación se debe
hacer:
- Autonomía .
Los pacientes tienen derecho a decidir lo que ellos entienden -Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a crite-
por sus intereses y a participar en las decisiones que les ata- rio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico
ñen. Actualmente, la expresión del principio de autonomía se o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación ( IR
plasma en el consentimiento informado y el documento de 12 125).
voluntades anticipadas. -Cuando el paciente esté incapacitado legalmente.
- Beneficencia . - Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni
Los pacientes deben ser tratados con el objetivo de lograr su emocionalmente de comprender el alcance de la intervención.
mejor interés. En este caso, el consentimiento lo dará el representante legal
- No maleficencia . del menor después de haber escuchado su opinión si tiene 12
Exige que las determinaciones diagnosticoterapéuticas que se años cumplidos. Cuando se trate de menores no incapaces ni
tomen con los pacientes respeten escrupu losamente el ba- incapacitados, pero emancipados o con 16 años cumpli-
lance riesgo-beneficio y estén avaladas por la evidencia cientí- dos, no cabe prestar el consentimiento por representación.
fica. Sin embargo, en caso de actuación de grave riesgo, según
- Justicia . el criterio del facultativo, los padres serán informados y su
Gestión de los recursos en función de la eficiencia y equidad. opinión será tenida en cuenta para la toma de la decisión
correspondiente.
Cuando alguno de estos principios de la bioética entran en con-
flicto se atiende al concepto de ética de mínimos (no malefi-
1.3. Documento de voluntades vitales anticipadas
ciencia y justicia) o de máximos (autonomía y beneficencia), de
modo que siempre prevalecerá la ética de mínimos. Recuerda:
"primum non nocere".
La voluntad vital anticipada o t estamento vital es un do-
cumento en el cual el paciente (tiene que ser mayor de edad y
encontrarse en plenas facu ltades mentales) manifiesta su volun-
1.2. Consentimiento informado tad respecto a las decisiones que pudieran tomarse en un futuro
sobre su salud, con el objeto de que esta voluntad se cumpla
El consentimiento informado debe hacerse en general de forma en el caso de que él no pueda decidir por sí mismo o no pueda
verbal, y se hará por escrito en aquellos proced imientos diag- expresarlo. Habitualmente se nombra un representante para
nósticos o terapéuticos que supongan riesgos o inconvenientes que manifieste dichas decisiones (Mn 11, tZt).
de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del Los documentos tipo testamento vital actualmente no tienen un
paciente (MlR 11, 125). Se basa en el principio bioético de au- apoyo legal específico en España. Pero, como toda declaración
tonomía (MIR B. 1851. Es un acto exigible ética y legalmente, personal de voluntad, sí que t ienen una validez legal ante ter-
y debe hacerse siempre excepto en los casos que contempla ceros. En la práctica, facilitan las decisiones de quienes rodean
específicamente la ley: al paciente, tanto personal san itario como familiares.
- Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones El testamento vital tiene que ser firmado ante un notario o bien
sanitarias establecidas por la Ley. ante dos testigos que no sean familiares o personas ligadas al

Medicina legal y bioética


Miscelánea

COMUNICACIÓN MÉDICO-PACIENTE

2.1. Habilidades comunicativas (MIR 11 , 126) 2.2. Transmisión de información negativa

Las habilidades comunicativas son necesarias tanto para la Cuando se tiene que transmit ir información negativa al pa-
relación médico-paciente como para el trabajo en equipos mul- ciente se ha de ser aproximado, pero nunca exacto en cuanto
tidisciplinares en general. El hecho de que un médico sea buen a la esperanza de vida o al pronóstico, pues en Medicina nada
comun icador mejorará la adherencia de sus pacientes al trata- es previsible al 100%.
miento, pero no necesariamente se tiene que correlacionar con Un proced imiento organizado para transmit ir malas noticias
los conocimientos científicos del profesional. Estas habilidades sería en siguiente (MIR f , 119):
se pueden evaluar med iante las ECOE (Evaluación Clínica Obje-
1. Preparar los comentarios utilizando un lenguaje claro y sen-
tiva y Estructurada).
cillo.
Son habilidades comunicativas : 2. Escoger el entorno apropiado en que se produzca la interac-
- Saber escuchar, observar la información extraverbal y obtener .'
CIOn.
la información adecuada . 3. Comenzar los comentarios al valorar y confirmar lo que en-
- Transmitir la información adecuada mediante un lenguaje tienden paciente y familia.
claro, sencillo y organizado. 4. Valorar la forma en que uno y otros captan mejor la informa-
- Saber desarrollar una comunicación empática, orientando al ción y la cantidad o grado que desean saber.
paciente y controlando la situación MIR 12. 131). 5. No ocu ltar información, explicar las posibilidades terapéuti-
cas y el pronóstico.
6. Permitir la expresión de respuestas emocionales.
7. Compartir planes para las sigu ientes fases de los cuidados.

Medicina legal y bioética


Miscelánea

MEDICINA LEGAL

La Medicina Legal t iene por objeto la aplicación de conocimien- tanda la mínima desfiguración del cadáver y la importante
tos biológicos y médicos para la resolución de problemas que información que puede dar la autopsia para la familia y para
plantea el Derecho, tanto en aplicación práctica de las leyes los médicos que se encargaron de atenderlo en vida.
como en su perfeccionamiento y evolución.
Autopsia medicolegal
Su finalidad es ayudar al esclarecimiento del caso jurídico y su
3.1. Capacidad e incapacitación
principal interés se centra en conocer el agente etiológ ico y el
mecanismo de producción de las lesiones. Incluye un examen
La capacidad se define como la aptitud para gestionar y rea- anatómico del cadáver e investiga los vestigios, indicios y la
lizar los actos necesarios que sean decisivos para los intereses evidencia física que los actos ilícitos dejan en el cuerpo.
de una persona. Se tiene que realizar una autopsia medicolegal:
Son causas de incapacitación las enfermedades y deficiencias - En todas las muertes no naturales, obvias o sospechosas.
persistentes de carácter físico o psíquico que impidan a la per- La autoridad competente, acompañada de uno o más peritos
sona gobernarse por sí misma (p . ej., retraso mental profundo). medicolegales, deberá investigar adecuadamente el lugar de
A efectos prácticos, las personas que tienen una incapacitación los hechos, examinar el cuerpo y decidir si debe realizarse la
legal no pueden dar su consentimiento y necesitan un tutor o autopsia.
representante legal para ello. Nadie puede ser incapacitado sin - Homicidio o sospecha de homicidio
una sentencia judicial. - Muerte súbita inesperada, incluyendo el síndrome de muerte
súbita del lactante

3.2. Autopsia
3.3. Violencia doméstica

Autopsia clínica (~IR 11, 24)


Existen varios tipos de violencia doméstica: abuso físico, violen-
Son las autopsias de los pacientes que fallecen por causas na-
cia emocional, abuso verbal, abuso económico y abuso sexual.
turales. Estudia las alteraciones morfológicas de los órganos y
Sólo el 20% de los casos de violencia doméstica se registran, ya
tejidos como consecuencia de la enfermedad que sufrió en vida
que en muchas ocasiones la víctima no se atreve a denunciar. Es
el sujeto. Permite formular un diagnóstico médico definitivo
por eso que el médico tiene que conocer los factores de riesgo,
para dar una explicación de las observaciones clínicas dudosas
así como el perfil más habitua l tanto de la eventual víctima
y evaluar los tratam ientos dados.
como del causante del abuso (MIR OS. 163).
Indicadores de abuso físico (M1R 09 259):
Indicaciones - Heridas y contusiones mú ltiples en diferentes momentos
- Dudas sobre la causa de la muerte. evolutivos.
- Cuando en vida no se pudo llegar al diagnóstico y se desco- - Fracturas, esguines y luxaciones recurrentes.
noce la enfermedad del paciente. - Lesiones en cara, cuello y cuero cabelludo.
- Cuando se sospechan malformaciones congénitas. - Quemadu ras y arañazos en sitios poco comunes.
- Casos en que la autopsia pueda aportar datos importantes a - Enfermedades venéreas no explicadas.
la familia.
- Muertes no esperadas o inexplicables. Siempre que se atienda a un paciente con lesiones producidas
- Muertes por infecciones de alto riesgo y enfermedades conta- por agresiones, así como por accidentes de t ráfico o de trabajo,
giosas. se debe realizar un parte de lesiones y tram itarlo por vía ju-
- Muertes ocurridas en las pri meras 24 h del ingreso en el hos- dicial (MIR 04 137). Tal y como se indica en la Ley de Enjui-
pital. ciamiento Criminal, hay que recoger los datos de filiación del
lesionado y realizar una descripción detallada de las lesiones, in-
Requisitos dicando el presunto mecanismo de producción, el tratamiento
realizado y el pronóstico.
- Certificado de muerte cierta, emitido por el médico que soli-
cita la autopsia, en el que se hará constar el día y la hora de Además del descubrimiento y de la denuncia, algunos otros
fallecim iento (no es el certificado de defunción donde sí que papeles del médico en este terreno pueden ser los siguientes:
tiene que constar la causa de la muerte). - Atención profesional, urgente o no según lo requiera el caso,
- Autorización y hoja de petición de estud io autópsico. siempre fuera de la presencia del supuesto ag resor.
- Autorización de la autopsia por el fam iliar o representante - Realizar un informe asistencial y un comun icado judicial.
legal del fallecido, que debe constar en la historia clínica y en - Educación a la eventual víctima acerca de sus derechos.
él la hoja de petición de autopsia. Se solicitará al fam iliar con - Apoyo al analizar posibles soluciones.
quien se ha mantenido la información en el ingreso, argumen- - Búsqueda de interlocutores válidos alternativos.

Medicina legal y bioética


Miscelánea

Enfoque MIR
Esta asignatura es rentable estudiando aquello que realmente pre-
guntan e intentando entender el resto. Debe hacerse hincapié en
conceptos básicos ya preguntados (CMBD, estancia media ... etc.),
niveles de planificación sanitaria y en especial en los tipos de análisis
de evaluación económica y en los costes derivados de los mismos.

SISTEMA SANITARIO

Enfoque MIR M.lms.teria·de


Sillilrdarl ~ ÜJIISllirnO
Este tema es clave para el entendimiento de la estructura del sistema
sanitario. Deben estudiarse conceptos de área de salud, zona básica
de salud, principios del sistema sanitario, cirugía mayor ambulatoria,
demanda derivada, etc. CoJtSejeria de Sarud
de cada, Cortnllilidad
Sobre los sistemas de información y calidad hospitalaria, se deben
memorizar ciertos indicadores que ya han sido preguntados, así
El tetri'laria. se dMme en Areas,
como leer los no preguntados todavía. qul! :foonafl 1a E:wuctur.a Bá:sit,a d'el Sistema
Cada kreái ~ielli.!:
L100.000 ·:250.000 h1ilbjtamtes.
• Hlospi~ál priiblk:o·
El sistema san itario está formado por lnputs (recursos que se
utilizan para mantener el nivel de salud) y Outputs (resultados
obtenidos por este proceso), relacionados de la siguiente forma: Odá Atea de Salud se dJ~.tide élil
Zonas ,B.á~s que forman la
.Zone 8;.3sita Hlnldnlrn Basil::.a de Atelklón Primaria
de S-a[ud Cadit Zona tit!ne:
• S.000.. 25.000 hiibitanleso
Input§; ' . Ou~puti.
L CM1ro d~ Satud
{recursos] :S is tema sanitario · (re51ll~ado~ em salud)
Figura 2. Organización del sistema sanitario.

Ftíflandadores Adminis,trndDI!'éS
Se¡;¡ urid8d scciáil Pró'M~Bedmes Ministerta d'.e 1.2. Principios del sistema sanitario
Caridad Médiros Sanidad
Empesarios Hos¡jtales ( 00/i ej 1!1M s
Seg11uo !J'Oiuntarió ÍtireM.ráe SáJudl
- Universalidad.
Capacidad para cubrir a toda la población.
- Atención integral.
111 ' .
u SW'<Ir l)(l!S
P.adentes
Integración de todos los tipos de atención méd ica "preven-
ción, diagnóstico, tratam iento, rehabilitación".
- Pertinencia o adecuación.
Figura 1. Estructura básica del sistema sanitario.
Dar una atención adecuada según el nivel de conocimientos
existentes hasta el momento.
- Equidad .
1.1. Organización Distribución equivalente de servicios según las necesidades. Es
principio muy superior en la sanidad pública que en la privada
(MIR) .
(Ver figura 2)

Planificación y gestión sanitaria


Miscelánea

PLANIFICACIÓN SANITARIA

Enfoque MIR Planificación operativa


Se deben repasar conceptos clave como eficacia, efectividad, eficien- Ejecuta el programa de salud establecido.
cia, tipos de análisis de evaluación y sus costes derivados. En cada nivel y al f inal de todos, se evalúa la plan ificación
establecida.

Es el método enca rgado de prever los recursos y servicios


necesarios para satisfacer las necesidades de salud de la pobla- MÉTODO UTILIZADO
ción, así como evaluar sus resultados.
Su objetivo es mejorar el nivel de salud de la población. PLANIFICACIÓN Política de salud
NORMATIVA

2.1. Gestión sanitaria (MIR 12, 196)


PLANIFICACIÓN Plan de salud
ESTRATÉGICA

El objetivo de la gestión clínica es incrementar la eficiencia y PLANIFICACIÓN Programa de salud


la calidad de las prestaciones san itarias en una unidad asis- TÁCTICA
tencial y contribuir a una mejor administración de recursos.
Para ello, la gestión clínica se apoya en diferentes herramientas, PLANIFICACIÓN Ejecución de los programas
que tienen como objetivo disminuir el grado de heterogeneidad OPERATIVA
que surge de aplicar únicamente la experiencia profesional indi-
vidual. Estas herramientas son: Tabla 1. Niveles de planificación sanitaria.
- Búsquedas sistemáticas de información (Pubmed, Co-
chrane ...).
- Medicina basada en la evidencia. 1 Recuerda ...
Integración de los resu ltados de la investigación científica de
Oi·clen de ¡ptaai:fic:aGión.:
calidad con la experiencia clínica .
NETO
- Evaluación de tecnologías sanitarias.
Normativa
Campo mult idiscipli nario que estudia las implicaciones médi- IES!~ramf!gica
cas, sociales, éticas y económicas del desarrollo, difusión y uso
Táctica
de tecnologías sanitarias, con el f in de orientar en la toma de
Opera~wa
decisiones.
- Guías de Práctica Clínica.
Conjunto de recomendaciones elaboradas en forma sistemá-
tica, diseñadas para ayudar los profesionales y los pacientes 2.3. Evaluación del programa
en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria adecuada.
Combinan conocimientos científicos actuales con el juicio pro-
fesional. Consiste en analizar las diferencias en cada nivel de planifica-
ción y su resultado f inal con el estándar o norma (nivel óptimo
de cada variable del programa).
2.2. Niveles de planificación sanitaria El objetivo es optimizar el uso de los recursos sanitarios
que son escasos, mediante medidas correctoras que mejoren
los resultados (MIR).
Planificación normativa
Es la normativa general que debe segu irse en las actuaciones
de salud dentro del Estado, en base al tipo de sistema sanitario Evaluación táctica
y cuyo resultado es la política de salud. Se basa en los sigu ientes criterios:
- Eficacia.
Planificación estratégica Son los resultados obtenidos en cond iciones ideales.
Analiza las decisiones reales que se van a tomar en la planifica- - Efectividad.
ción (identifica problemas de salud y los prioriza) elaborando un Son los resultados obtenidos en cond iciones reales (MIR).
plan de salud donde se fijan los objetivos generales a alcanzar. - Eficiencia.
Es la valoración de los efectos obtenidos en el programa según
los recursos económicos invertidos (M 11. 194. M1R O •
Planificación táctica 21 ';, M IR).
Estud ia los problemas priorizados y define metas específicas, • Es el mejor indicador del resultado de un prog rama
mediante actividades a realizar y recursos a distribuir, obte- sanitario pues nos indica si hemos conseguido los objetivos
niendo los programas de salud. y si el aprovechamiento de recursos es adecuado.
• Se valora con evaluación económica .

Planificación y gestión sanitaria


Miscelánea

Es la ciencia que estudia la estructura y los cambios evolutivos Tipos de demografía


de una población de forma cuantitativa . - Estática .
Estudia la estructura de la población .
- Dinámica.
Estudia los cambios evolutivos de la población en el t iempo.

DEMOGRAFÍA ESTÁTICA

Enfoque MIR
En este tema solo deben repasarse las características de cada tipo
de pirámide de población así como distinguir las fuentes de datos.

1.1. Fuentes de datos 1.2. Pirámides de población

CENSO PADRÓN PAGODA BULBO CAMPANA


1 1 1
Estudia toda la población Estudia toda población
del país del municipio
Es obligatorio Es obligatorio
Es secreto No es secreto
(documento estadístico) (documento administrativo)
Población joven Población envejecida Población estable
Realizado por INE Realizado por Registro Civil
Países Países '
Integra
Continuamente (MIR) subdesarrollados hiperdesarollados
Cada 1Oaños (antes en años ¡ Nata lidad y t Natalidad y
acabados en 1 y 6) !! Natalidad
mortalidad mortalidad

Tabla 1. Diferencias entre censo y padrón. Figura 1. Tipos de pirámides de población.

Demografía sanitaria
Miscelánea

DEMOGRAFÍA DINÁMICA

Enfoque M IR -Otras TM de la infancia: su cálculo es como el de la TMI, pero


con niños de distinta edad .
En este tema deben repasarse los distintos tipos de indicadores, en • TM neonatal. Estudia el riesgo congénito ---7 en niños <28
especial los que han sido preguntados previamente, como son las días
tasas de mortalidad por edades. • TM neonatal precoz ---7 en niños de <7 días.
• TM neonatal tardía ---7 en niños entre 7-28 días.
• TM posneonatal ---7 en niños entre 1-12 meses.
2.1 . Indicadores de natalidad y fecundidad • TM intranatal ---7 en RN que mueren en el parto.
• TM prenatal (fetal tardía) ---7 en fetos de >28 semanas de
gestación.
- Tasa de natalidad = (N.0 RN vivos en 1 año 1 población) x • TM perinatal ---7 TM prenatal + intranatal + neonatal precoz.
1000.
- Tasa de fecundidad = (N.0 RN en 1 año 1 mujeres de15-49 - TM materna = (mujeres muertas en embarazo o parto en 1
año 1 RN vivos) · 10.000 RN vivos.
años) x 1000.
- Índice sintético de fecundidad es el número medio de hijos por
mujer. Es adecuado si es ?:2, 1. Otros indicadores sanitarios
- Tasa de letalidad de una enfermedad =(muertes por la enfer-
medad 1 casos de la enfermedad) · 100 (expresado en %).
2.2. Indicadores sanitarios - Años de vida potenciales perdidos.
Valora el impacto de la mortalidad prematura que una enfer-
medad produce en una población (MIR).
La demografía dinámica debe ajustar o estandarizar las tasas
- Índice de Swaroop = (n .0 muertes en ~ 50 años 1 n. 0 total de
por edad, para evitar el factor de confusión que produce la
muertes).
edad a la hora de comparar distintas poblaciones (MtR).
Es el mejor indicador de la calidad de vida de una población.

Tasas de mortalidad (TM)


- TM bruta = (muertes en 1 año 1 población) · 1000 habitantes.
- TM infantil MIR). Es el mejor marcador de nivel sanitario
según la OMS.
TM I = (niños <12 meses muertos a lo largo de 1 año 1 RN
vivos) · 1000 RN vivos

Demografía sanitaria
Miscelánea

VALORES NORMALES EN MC

(0NCEP10
Escala A.pad11í1' 11 0 59
7

Cl~ili.cadón ASA ~·VI

Cl~ificación M'altampali I·IV

tE:scall! doror OMS ~·IV

Esc.a la Bartlt.el 0·100

Nlv~l tf!rapé'Utieo d'i!! 1ilio 0,6·~,2 n1lEq4

Nlvl!l terapétdi.co d'e di goocina tU~·2 n~m1

Dosis. tá~ic:a parae~tamol 140 mglkg

Dosi~ tóxica s.!lltcilaros. 1150 flllglkg

Slndrome de Do.wn T1irorn la cromsoo1i!ll ::n

·S.Indrome d'i!! fl'-atau Trirom la cmrnosOOflar13

Stnt:frotl1n! Edwmds. Tl iro.rnJa r::romsoo~i!IJ 18.

l~Jeun::dllastoma1 (j~QflliQ.SOO'Ill 11

Síndrome ily.,()ch O~o.rornas 2 y 3.

Eniem~edOO de \f,on Hipp!!J.l.rindau ú ·orn.:v:...oma 3

HUBtimgtoo ú orno.sama .4

IP'dliposiis. OOI!FIOOlatosa ramíliiD üomuJ.sarna S

H~mocromato.sJs. (j~Qfl1lQ.S0011l 6

f ibmsi! qur!tica Ú •Ofi111.J.S001a 7

Ataxia Flii!!dH~irn ú ·orn.:v:...oma 9

FenilcetG.nuria Croolo.&Oflila 12

Ellif~mooadt cJe. Wi lsoo Croo1os.orna B

Défiicit ana 1 an~ihiipsino Cr~os;orna 14

PO!iquii¡'tosi! IIIMan oolJ adnli:O. fiebre fill@diiN!fdtll!!a fil.lfl~ilim Crornos.on11a 16

Neurofiimor~1atos,;is. lipo 1 Croo1os.orna 17

Hiperool~!íterdl~mia familmr Croolo.&Oflila 19.

Neurofiimomatos,;is. lipo 2 Croo1os.orna .22

Consurno Ff!rome.ndodo d!! alcohol d 0-40 gfdl

Coosui1111G oo alc:ahon ~anal deo rJesgo Muj~ > 1j\0 g. var.ón >'JSO .g

E~Jidc:io flsíelo recommdadb >.30 mint.d:osldlo >3 d[:as. por s.l!!mana

Tabla 1. Valores normales en Miscelánea.

Valores normales en Miscelánea

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