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EL LIBRO GORDO AMIR: PREGUNTAS EXAMEN MIR

2009-2019 Y SUS COMENTARIOS (7.ª edición)

ISBN
978-84-16856-91-6

DEPÓSITO LEGAL
M16745-2019

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El libro gordo AMIR

LG
Preguntas Examen MIR
2009-2019 y sus comentarios
AUTORES

DIRECCIÓN FRANCO DÍEZ, EDUARDO (5) GALLO SANTACRUZ, SARA (15)


EDITORIAL RUIZ MATEOS, BORJA (30) ARREO DEL VAL, VIVIANA (7)
CAMPOS PAVÓN, JAIME (10) SESMA ROMERO, JULIO (31)
SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (33) AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (4)
SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (7)

RELACIÓN GENERAL DE AUTORES


ADEVA ALFONSO, JORGE (1) DELGADO MÁRQUEZ, ANA MARÍA (10) LUENGO ALONSO, GONZALO (10) RODRÍGUEZ-BATLLORI ARÁN, BEATRIZ (6)
ALEDO-SERRANO, ÁNGEL (2) ESTEBAN-SÁNCHEZ, JONATHAN (13) MANJÓN RUBIO, HÉCTOR (5) RUIZ MATEOS, BORJA (30)
ÁLVAREZ ANDRÉS, EVA (3) FERRE-ARACIL, CARLOS (14) MARTOS GISBERT, NATALIA (21) SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (7)
AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (4) FRANCO DÍEZ, EDUARDO (5) MOGAS VIÑALS, EDUARD (22) SESMA ROMERO, JULIO (31)
AMORES LUQUE, MIGUEL (5) GALLO SANTACRUZ, SARA (15) MONJO HENRY, IRENE (7) SEVILLA-RIBOTA, SERGIO (32)
ANTÓN SANTOS, JUAN MIGUEL (6) GANDÍA GONZÁLEZ, MARÍA LUISA (7) MUERTE-MORENO, IVÁN (12) SOUTO SOTO, AURA DANIELA (14)
ARREO DEL VAL, VIVIANA (7) GARCÍA CARRERAS, ALEJANDRO (1) ORTIZ SALVADOR, JOSÉ MARÍA (23) SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (33)
BARRIO GIMÉNEZ, PABLO (8) GARCÍA-ESCRIBANO MARTÍN, FLORENCIO (12) OTAOLA ARCA, HUGO (9) TAJIMA POZO, KAZUHIRO (34)
BATALLER TORRALBA, ÁLEX (8) GÓMEZ ROMERO, MARÍA (16) PADULLÉS CASTELLÓ, BERNAT (8) TARAMINO PINTADO, NOELIA (10)
BENAVENT NÚÑEZ, DIEGO (7) GÓMEZ-MAYORDOMO, VÍCTOR (12) PAREJO CORTÉS, VÍCTOR (24) TEIGELL MUÑOZ, FRANCISCO JAVIER (6)
BERNAL BELLO, DAVID (9) GÓMEZ-PORRO SÁNCHEZ, PABLO (17) PASCUAL MARTÍNEZ, ADRIANA (25) TORRES FERNÁNDEZ, DAVID (10)
CABRERA MARANTE, ÓSCAR (10) GREDILLA-ZUBIRÍA, ÍÑIGO (18) PÉREZ SÁNCHEZ, EZEQUIEL JESÚS (26) TOUZA FERNÁNDEZ, ALBERTO (35)
CAMPOS PAVÓN, JAIME (10) IBÁÑEZ SANZ, GEMMA (19) PÉREZ TRIGO, SILVIA (10) UDONDO GONZÁLEZ DEL TÁNAGO, MARÍA (36)
CARDOSO-LÓPEZ, ISABEL (11) LALUEZA BLANCO, ANTONIO (10) PINILLA SANTOS, BERTA (27) VALTUEÑA SANTAMARÍA, JARA (37)
CORRALES BENÍTEZ, CARLOS (7) LÓPEZ FLÓREZ, LUZ (1) PINTOS PASCUAL, ILDUARA (28) VÁZQUEZ GÓMEZ, FELISA (38)
CUESTA HERNÁNDEZ, MARTÍN (12) LÓPEZ-SERRANO, ALBERTO (20) RAMIRO MILLÁN, PATRICIA (29) VILLANUEVA MARTÍNEZ, JAVIER (6)
DE MIGUEL-CAMPO, BORJA (10) LOUREIRO AMIGO, JOSÉ (8) RAMOS JIMÉNEZ, JAVIER (5)

(1) H. G. U. Gregorio Marañón. Madrid. (11) H. Ntra. Sra. de América. Madrid. (20) H. U. San Juan de Alicante. Alicante. (29) H. C. U. Lozano Blesa. Zaragoza.
(2) H. Ruber Internacional. Madrid. (12) H. C. San Carlos. Madrid. (21) H. HM Sanchinarro. Madrid. (30) H. Central de la Cruz Roja. Madrid.
(3) H. U. Severo Ochoa. Madrid. (13) H. U. de Getafe. Madrid. (22) H. U. Vall d’Hebron. Barcelona. (31) H. G. U. de Alicante. Alicante.
(4) H. U. Virgen del Rocío. Sevilla. (14) H. U. Puerta de Hierro. Madrid. (23) H. C. U. de Valencia. Valencia. (32) H. U. Quirónsalud Madrid. Madrid.
(5) H. U. Ramón y Cajal. Madrid. (15) H. Can Misses. Ibiza. (24) H. U. Dr. Josep Trueta. Girona. (33) Clínica U. de Navarra. Madrid.
(6) H. Infanta Cristina. Parla, Madrid. (16) H. U. Joan XIII. Tarragona. (25) H. U. Infanta Elena. Madrid. (34) H. U. Fundación Alcorcón. Madrid.
(7) H. U. La Paz. Madrid. (17) C. H. Ruber Juan Bravo Madrid. (26) Instituto de Neuropsiquiatría y (35) H. U. de Torrejón. Madrid.
(8) H. Clinic. Barcelona. (18) H. Quirónsalud A Coruña. La Coruña. Adicciones, PSMAR. Barcelona. (36) H. U. de Basurto. Bilbao.
(9) H. U. de Fuenlabrada. Madrid. (19) H. U. de Bellvitge. L’Hospitalet de (27) Psiquiatra en ámbito privado. Madrid. (37) H. C. U. de Valladolid. Valladolid.
(10) H. U. 12 de Octubre. Madrid. Llobregat, Barcelona. (28) H. U. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. (38) H. U. HM Montepríncipe. Madrid.

5
ÍNDICE

CARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR.......................................................................................................13


Tema 1. Anatomía y fisiología cardiaca.................................................................................................................... 13
Tema 2. Semiología cardiovascular.......................................................................................................................... 15
Tema 3. Fármacos en cardiología............................................................................................................................. 16
Tema 4. Cardiopatía isquémica................................................................................................................................ 18
Tema 5. Insuficiencia cardiaca.................................................................................................................................. 32
Tema 6. Taquicardias............................................................................................................................................... 41
Tema 7. Bradicardias................................................................................................................................................ 47
Tema 8. Valvulopatías.............................................................................................................................................. 49
Tema 9. Hipertensión arterial................................................................................................................................... 55
Tema 10. Enfermedades de la aorta y patología arterial........................................................................................... 60
Tema 11. Enfermedades del miocardio.................................................................................................................... 66
Tema 12. Enfermedades del pericardio.................................................................................................................... 70
Tema 13. Cardiopatías congénitas........................................................................................................................... 75
Tema 14. Enfermedades de las venas y linfáticos..................................................................................................... 78
Tema 15. Reanimación cardiopulmonar (RCP).......................................................................................................... 80
Tema 16. Síncope.................................................................................................................................................... 82
Autores: Eduardo Franco Díez, Javier Ramos Jiménez, Aida Suárez-Barrientos, María Udondo González del Tánago, Borja
Ruiz-Mateos.
DERMATOLOGÍA....................................................................................................................................................85
Tema 1. Generalidades............................................................................................................................................ 85
Tema 2. Manifestaciones cutáneas de las enfermedades sistémicas......................................................................... 85
Tema 3. Dermatosis eritematoescamosas................................................................................................................. 90
Tema 4. Dermatosis ampollosas............................................................................................................................... 90
Tema 5. Paniculitis................................................................................................................................................... 91
Tema 6. Infecciones cutáneas.................................................................................................................................. 92
Tema 8. Neoplasias cutáneas................................................................................................................................... 93
Tema 9. Patología de los anejos............................................................................................................................... 98
Tema 10. Alopecias................................................................................................................................................. 98
Tema 11. Eccema.................................................................................................................................................... 99
Tema 12. Urticaria................................................................................................................................................... 100
Tema 16. Toxicodermias.......................................................................................................................................... 100
Otros ............................................................................................................................................................... 101
Autores: José María Ortiz Salvador, Ana María Delgado Márquez, Jara Valtueña Santamaría.
DIGESTIVO Y CIRUGÍA GENERAL...........................................................................................................................103
Tema 1. Anatomía y fisiología hepática................................................................................................................... 103
Tema 3. Hiperbilirrubinemia y colestasis................................................................................................................... 103
Tema 4. Hepatitis aguda viral................................................................................................................................... 104
Tema 5. Hepatitis crónica........................................................................................................................................ 105
Tema 6. Hepatitis autoinmune (HAI)........................................................................................................................ 107
Tema 7. Insuficiencia hepática aguda y grave (hepatitis fulminante)......................................................................... 108
Tema 8. Hepatopatía alcohólica (HPA)..................................................................................................................... 109
Tema 9. Enfermedad hepática grasa no alcohólica................................................................................................... 109
Tema 10. Otras causas de cirrosis............................................................................................................................ 110
Tema 11. Cirrosis hepática y sus complicaciones...................................................................................................... 111
Tema 12. Abscesos y tumores hepáticos.................................................................................................................. 116
Tema 13. Lesiones hepáticas causadas por fármacos............................................................................................... 120
Tema 14. Hepatopatías metabólicas e infiltrativas.................................................................................................... 121
Tema 15. Enfermedades de la vesícula biliar............................................................................................................ 123
Tema 16. Patología de la vía biliar........................................................................................................................... 124
Tema 17. Anatomía y fisiología gástrica................................................................................................................... 126
Tema 18. Hemorragia digestiva alta no varicosa...................................................................................................... 127
Tema 19. Úlcera péptica.......................................................................................................................................... 131
Tema 20. Helicobacter pylori................................................................................................................................... 132
Tema 22. Gastritis.................................................................................................................................................... 133
Tema 23. Gastroparesia........................................................................................................................................... 135
Tema 24. Tumores de estómago.............................................................................................................................. 135
Tema 25. Anatomía y fisiología del intestino delgado.............................................................................................. 136
Tema 26. Malabsorción........................................................................................................................................... 137

7
Tema 27. Diarrea..................................................................................................................................................... 139
Tema 28. Enfermedad inflamatoria intestinal (EII).................................................................................................... 139
Tema 29. Síndrome de intestino irritable................................................................................................................. 144
Tema 30. Tumores del intestino delgado y grueso................................................................................................... 145
Tema 32. Pancreatitis aguda.................................................................................................................................... 156
Tema 33. Pancreatitis crónica.................................................................................................................................. 158
Tema 34. Tumores pancreáticos.............................................................................................................................. 159
Tema 36. Enfermedades inflamatorias del esófago.................................................................................................. 164
Tema 37. Disfagia y trastornos motores del esófago................................................................................................ 167
Tema 38. Cáncer de esófago................................................................................................................................... 167
Tema 39. Otras enfermedades esofágicas................................................................................................................ 168
Tema 40. Abdomen agudo...................................................................................................................................... 168
Tema 41. Apendicitis aguda.................................................................................................................................... 170
Tema 42. Enfermedad diverticular........................................................................................................................... 170
Tema 43. Obstrucción intestinal............................................................................................................................... 172
Tema 44. Vólvulos................................................................................................................................................... 174
Tema 45. Patología vascular intestinal...................................................................................................................... 174
Tema 46. Trasplante hepático.................................................................................................................................. 175
Tema 47. Traumatismos abdominales...................................................................................................................... 177
Tema 48. Complicaciones generales de la cirugía.................................................................................................... 178
Tema 49. Patología quirúrgica de la pared intestinal................................................................................................ 178
Tema 50. Patología anal y perianal.......................................................................................................................... 180
Tema 51. Cirugía mínimamente invasiva.................................................................................................................. 182
Tema 52. Cirugía plástica........................................................................................................................................ 183
Autores: Carlos Ferre-Aracil, Sergio Sevilla-Ribota, Beatriz Rodríguez-Batllori Arán, Julio Sesma Romero, Gemma Ibáñez
Sanz, María Udondo González del Tánago.
ENDOCRINOLOGÍA.................................................................................................................................................187
Tema 2. Hipotálamo-hipófisis................................................................................................................................... 187
Tema 3. Tiroides...................................................................................................................................................... 192
Tema 4. Glándulas suprarrenales............................................................................................................................. 200
Tema 5. Diabetes mellitus........................................................................................................................................ 205
Tema 6. Metabolismo del calcio............................................................................................................................... 214
Tema 7. Nutrición y obesidad.................................................................................................................................. 217
Tema 8. Trastornos del metabolismo lipídico........................................................................................................... 221
Tema 9. Trastornos endocrinos múltiples................................................................................................................. 224
Tema 13. Síndrome metabólico............................................................................................................................... 227
Otros ............................................................................................................................................................... 227
Autores: Francisco Javier Teigell Muñoz, Juan Miguel Antón Santos, Martín Cuesta Hernández, Javier Villanueva Martínez.
ESTADÍSTICA Y EPIDEMIOLOGÍA...........................................................................................................................229
Tema 1. Estadística descriptiva................................................................................................................................. 229
Tema 2. Estadística inferencial................................................................................................................................. 232
Tema 3. Contraste de hipótesis................................................................................................................................ 234
Tema 5. Estudios de validación de una prueba diagnóstica...................................................................................... 244
Tema 6. Medidas en epidemiología......................................................................................................................... 252
Tema 7. Tipos de estudios epidemiológicos............................................................................................................. 259
Tema 8. Errores en los estudios epidemiológicos...................................................................................................... 292
Autores: Eduardo Franco Díez, Héctor Manjón Rubio, Julio Sesma Romero, Carlos Corrales Benítez, Pablo Barrio Giménez,
Ángel Aledo-Serrano.
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA...............................................................................................................................299
Tema 1. Embarazo normal y patología obstétrica..................................................................................................... 299
Tema 2. Diagnóstico prenatal.................................................................................................................................. 300
Tema 3. Crecimiento intrauterino retardado (CIR).................................................................................................... 301
Tema 4. Control del bienestar fetal.......................................................................................................................... 301
Tema 5. Hemorragias del primer trimestre............................................................................................................... 301
Tema 6. Hemorragias del tercer trimestre................................................................................................................ 304
Tema 8. Patología médica durante la gestación....................................................................................................... 306
Tema 10. Estados hipertensivos del embarazo......................................................................................................... 306
Tema 11. Mecanismos del parto normal.................................................................................................................. 308
Tema 12. Parto pretérmino...................................................................................................................................... 309

8
Tema 13. Parto postérmino..................................................................................................................................... 310
Tema 16. Postparto y puerperio............................................................................................................................... 310
Tema 17. Fármacos y embarazo............................................................................................................................... 311
Tema 19. Amenorreas y trastornos de la diferenciación sexual................................................................................. 312
Tema 20. Síndrome de ovario poliquístico (SOP)...................................................................................................... 314
Tema 21. Control de la fertilidad............................................................................................................................. 315
Tema 22. Esterilidad................................................................................................................................................ 316
Tema 23. Endometriosis........................................................................................................................................... 317
Tema 24. Metrorragias............................................................................................................................................ 318
Tema 25. Infecciones genitales................................................................................................................................ 318
Tema 27. Enfermedades vulvares y vaginales........................................................................................................... 320
Tema 28. Patología del cuello.................................................................................................................................. 320
Tema 29. Patología uterina...................................................................................................................................... 323
Tema 30. Cáncer de ovario...................................................................................................................................... 327
Tema 31. Patología mamaria................................................................................................................................... 330
Tema 32. Climaterio y menopausia.......................................................................................................................... 336
Otros ............................................................................................................................................................... 337
Autores: Noelia Taramino Pintado, Alejandro García Carreras, María Gómez Romero.
HEMATOLOGÍA......................................................................................................................................................339
Tema 1. Anemias. Generalidades............................................................................................................................. 339
Tema 2. Anemia ferropénica.................................................................................................................................... 339
Tema 4. Anemia de tipo inflamatorio...................................................................................................................... 341
Tema 6. Aplasia medular......................................................................................................................................... 341
Tema 7. Anemias megaloblásticas........................................................................................................................... 342
Tema 8. Anemias hemolíticas.................................................................................................................................. 344
Tema 9. Leucemias agudas...................................................................................................................................... 348
Tema 10. Síndromes mielodisplásicos...................................................................................................................... 348
Tema 11. Síndromes mieloproliferativos crónicos..................................................................................................... 350
Tema 12. Síndromes linfoproliferativos crónicos. Linfomas no Hodgkin................................................................... 353
Tema 13. Mieloma múltiple y otras gammapatías monoclonales.............................................................................. 358
Tema 14. Linfoma de Hodgkin................................................................................................................................. 360
Tema 15. Hemostasia y coagulación. Generalidades................................................................................................ 362
Tema 16. Trombocitopenias..................................................................................................................................... 362
Tema 17. Trombocitopatías..................................................................................................................................... 365
Tema 18. Alteraciones de la coagulación................................................................................................................. 365
Tema 19. Anticoagulantes....................................................................................................................................... 369
Tema 20. Trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH).................................................................................. 372
Tema 21. Transfusión.............................................................................................................................................. 374
Autores: Álex Bataller Torralba, Irene Sánchez Vadillo, Adriana Pascual Martínez.
INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA..........................................................................................................................377
Tema 1. Generalidades............................................................................................................................................ 377
Tema 2. Cocos gram positivos y endocarditis........................................................................................................... 381
Tema 3. Infecciones del sistema nervioso central..................................................................................................... 385
Tema 4. Infecciones respiratorias............................................................................................................................. 389
Tema 5. Infecciones de transmisión sexual (ITS)....................................................................................................... 392
Tema 6. Infecciones de piel y partes blandas y anaerobios....................................................................................... 395
Tema 7. Infecciones abdominales y enterobacterias................................................................................................. 397
Tema 8. Problemas especiales en Infecciosas........................................................................................................... 400
Tema 9. Zoonosis..................................................................................................................................................... 404
Tema 10. Infecciones por micobacterias................................................................................................................... 408
Tema 11. Infecciones por virus................................................................................................................................. 413
Tema 12. VIH-SIDA.................................................................................................................................................. 418
Tema 13. Infecciones por hongos............................................................................................................................ 424
Tema 14. Infecciones por parásitos.......................................................................................................................... 427
Autores: José Loureiro Amigo, Ilduara Pintos Pascual, Antonio Lalueza Blanco.
INMUNOLOGÍA......................................................................................................................................................433
Tema 1. Generalidades............................................................................................................................................ 433
Tema 2. Inmunidad celular...................................................................................................................................... 435
Tema 3. Inmunidad humoral.................................................................................................................................... 438

9
Tema 5. Patología del sistema inmunitario............................................................................................................... 440
Tema 7. Inmunoterapia............................................................................................................................................ 446
Autores: Álex Bataller Torralba, Jorge Adeva Alfonso, Óscar Cabrera Marante.
MISCELÁNEA .........................................................................................................................................................447
Anestesia ............................................................................................................................................................... 447
Farmacología........................................................................................................................................................... 452
Genética ............................................................................................................................................................... 463
Geriatría ............................................................................................................................................................... 474
Medicina preventiva................................................................................................................................................. 479
Paciente terminal y cuidados paliativos.................................................................................................................... 480
Medicina legal y bioética......................................................................................................................................... 489
Planificación y gestión sanitaria................................................................................................................................ 498
Anatomía ............................................................................................................................................................... 504
Anatomía patológica............................................................................................................................................... 505
Fisiología ............................................................................................................................................................... 505
Autores: Sara Gallo Santacruz, Jara Valtueña Santamaría, Héctor Manjón Rubio.
NEFROLOGÍA .........................................................................................................................................................507
Tema 1. Introducción. Recuerdo anatomofisiológico................................................................................................ 507
Tema 2. Glomerulonefritis....................................................................................................................................... 516
Tema 3. Glomerulopatías secundarias...................................................................................................................... 524
Tema 4. Fracaso renal agudo................................................................................................................................... 526
Tema 5. Insuficiencia renal crónica........................................................................................................................... 529
Tema 6. Tubulopatías hereditarias........................................................................................................................... 533
Tema 7. Síndrome nefrótico.................................................................................................................................... 534
Tema 8. Microangiopatía trombótica: síndrome hemolítico-urémico y púrpura trombótica trombocitopénica.......... 535
Tema 9. Trastornos tubulointersticiales.................................................................................................................... 537
Tema 10. Enfermedades vasculares renales.............................................................................................................. 540
Tema 12. Síndrome nefrítico.................................................................................................................................... 541
Tema 13. Trasplante renal....................................................................................................................................... 541
Autores: Borja de Miguel-Campo, Alberto López-Serrano, Juan Miguel Antón Santos, Miguel Amores Luque.
NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA.....................................................................................................................545
Tema 1. Fisiología y fisiopatología............................................................................................................................ 545
Tema 2. Neoplasias pulmonares............................................................................................................................... 550
Tema 3. Enfermedades de la pleura......................................................................................................................... 561
Tema 4. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)...................................................................................... 569
Tema 5. Asma......................................................................................................................................................... 577
Tema 6. Tromboembolismo pulmonar..................................................................................................................... 580
Tema 7. Trastornos de la ventilación........................................................................................................................ 586
Tema 8. Síndrome de dificultad respiratoria aguda.................................................................................................. 586
Tema 9. Enfermedades intersticiales 1: neumonitis intersticiales idiopáticas............................................................. 587
Tema 10. Enfermedades intersticiales 2: neumonitis de causa conocida................................................................... 590
Tema 11. Enfermedades intersticiales 3: neumonitis asociadas a procesos no bien conocidos.................................. 592
Tema 12. Enfermedades del mediastino................................................................................................................... 597
Tema 13. Hipertensión pulmonar............................................................................................................................. 598
Tema 14. Bronquiectasias........................................................................................................................................ 598
Tema 17. Enfermedad del diafragma....................................................................................................................... 598
Tema 20. Anatomía................................................................................................................................................. 599
Tema 21. Ventilación mecánica............................................................................................................................... 600
Tema 22. Semiología respiratoria............................................................................................................................. 601
Autores: Íñigo Gredilla-Zubiría, Natalia Martos Gisbert, Juan Miguel Antón Santos, María Udondo González del Tánago.
NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA............................................................................................................................605
Tema 1. Semiología................................................................................................................................................. 605
Tema 2. Enfermedad cerebrovascular...................................................................................................................... 609
Tema 3. Neurocirugía.............................................................................................................................................. 615
Tema 4. Trastornos del movimiento......................................................................................................................... 622
Tema 5. Enfermedades desmielinizantes.................................................................................................................. 625
Tema 6. Enfermedades de la placa motora.............................................................................................................. 628

10
Tema 7. Enfermedades nutricionales y metábolicas.................................................................................................. 630
Tema 8. Neuropatías................................................................................................................................................ 631
Tema 9. Epilepsia..................................................................................................................................................... 631
Tema 10. Cefalea.................................................................................................................................................... 635
Tema 11. Trastornos de la memoria y demencias..................................................................................................... 638
Tema 12. Enfermedades de motoneurona............................................................................................................... 642
Tema 14. Miopatías................................................................................................................................................. 643
Tema 15. Coma y muerte encefálica........................................................................................................................ 644
Autores: Ángel Aledo Serrano, Pablo Gómez-Porro Sánchez, Víctor Gómez Mayordomo, María L. Gandía, María Udondo
González del Tánago.
OFTALMOLOGÍA.....................................................................................................................................................647
Tema 1. Patología de la retina................................................................................................................................. 647
Tema 2. Neurooftalmología..................................................................................................................................... 652
Tema 3. Uveítis........................................................................................................................................................ 654
Tema 4. Glaucoma.................................................................................................................................................. 657
Tema 5. Patología del cristalino............................................................................................................................... 658
Tema 6. Patología de la órbita................................................................................................................................. 658
Tema 7. Córnea y esclera......................................................................................................................................... 660
Tema 8. Conjuntiva................................................................................................................................................. 661
Tema 11. Causas de leucocoria en el niño............................................................................................................... 661
Otros ............................................................................................................................................................... 661
Autores: Silvia Pérez Trigo, Jaime Campos Pavón, Patricia Ramiro Millán.
OTORRINOLARINGOLOGÍA.....................................................................................................................................663
Tema 1. Oído........................................................................................................................................................... 663
Tema 2. Nariz y senos paranasales........................................................................................................................... 669
Tema 3. Laringe....................................................................................................................................................... 670
Tema 4. Faringe....................................................................................................................................................... 672
Tema 5. Glándulas salivales y masas cervicales......................................................................................................... 675
Tema 6. Otros.......................................................................................................................................................... 676
Autores: Jonathan Esteban-Sánchez, Iván Muerte-Moreno, Isabel Cardoso-López, Luz López Flórez.
PEDIATRÍA .........................................................................................................................................................679
Tema 1. Neonatología............................................................................................................................................. 679
Tema 2. Crecimiento y desarrollo............................................................................................................................. 685
Tema 3. Nutrición.................................................................................................................................................... 688
Tema 4. Deshidratación........................................................................................................................................... 689
Tema 5. Enfermedades del aparato respiratorio....................................................................................................... 690
Tema 6. Aparato digestivo....................................................................................................................................... 692
Tema 7. Nefrourología............................................................................................................................................. 699
Tema 10. Enfermedades infecciosas......................................................................................................................... 701
Tema 12. Inmunizaciones y vacunas........................................................................................................................ 704
Tema 13. Maltrato infantil....................................................................................................................................... 709
Autores: Felisa Vázquez Gómez, David Torres Fernández, Eduard Mogas Viñals.
PSIQUIATRÍA .........................................................................................................................................................711
Tema 1. Introducción............................................................................................................................................... 711
Tema 2. Trastornos psicóticos.................................................................................................................................. 711
Tema 3. Trastornos del estado de ánimo................................................................................................................. 715
Tema 4. Trastornos de ansiedad.............................................................................................................................. 723
Tema 5. Trastornos somatomorfos........................................................................................................................... 728
Tema 9. Trastornos de la conducta alimentaria........................................................................................................ 730
Tema 10. Trastornos por abuso de sustancias.......................................................................................................... 731
Tema 11. Trastornos mentales orgánicos o trastornos cognitivos............................................................................. 733
Tema 12. Trastornos del sueño................................................................................................................................ 736
Tema 13. Trastornos de la personalidad................................................................................................................... 737
Tema 14. Trastornos de la infancia y adolescencia................................................................................................... 738
Autores: Ezequiel Jesús Pérez Sánchez, Berta Pinilla Santos, Florencio García Escribano, Kazuhiro Tajima Pozo.

11
REUMATOLOGÍA....................................................................................................................................................741
Tema 1. Introducción............................................................................................................................................... 741
Tema 2. Artritis por microcristales............................................................................................................................ 741
Tema 3. Vasculitis.................................................................................................................................................... 745
Tema 4. Artritis reumatoide..................................................................................................................................... 751
Tema 5. Artritis idiopática juvenil y enfermedad de Still del adulto........................................................................... 755
Tema 6. Lupus eritematoso sistémico....................................................................................................................... 756
Tema 7. Espondiloartropatías seronegativas............................................................................................................. 758
Tema 8. Enfermedades metabólicas óseas............................................................................................................... 763
Tema 9. Esclerosis sistémica..................................................................................................................................... 768
Tema 11. Artritis sépticas......................................................................................................................................... 768
Tema 12. Otras artropatías...................................................................................................................................... 772
Tema 13. Enfermedades autoinflamatorias.............................................................................................................. 773
Tema 15. Artrosis.................................................................................................................................................... 774
Tema 16. Polimiositis y dermatomiositis................................................................................................................... 775
Autores: Eva Álvarez Andrés, Irene Monjo Henry, David Bernal, Diego Benavent Nuñez.
TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA..........................................................................................................777
Tema 1. Generalidades de las lesiones óseas traumáticas......................................................................................... 777
Tema 2. Fracturas y luxaciones de la extremidad superior........................................................................................ 779
Tema 3. Fracturas y luxaciones de la extremidad inferior.......................................................................................... 782
Tema 4. Traumatología y ortopedia infantil............................................................................................................. 784
Tema 5. Tumores musculoesqueléticos.................................................................................................................... 787
Tema 6. Lesiones de partes blandas......................................................................................................................... 789
Tema 7. Lesiones del sistema nervioso periférico...................................................................................................... 792
Tema 8. Traumatología y ortopedia del raquis......................................................................................................... 793
Tema 9. Ortopedia del adulto.................................................................................................................................. 794
Tema 10. Manejo del paciente politraumatizado..................................................................................................... 797
Autores: Alberto Touza Fernández, Gonzalo Luengo Alonso.
UROLOGÍA .........................................................................................................................................................803
Tema 1. Anatomía................................................................................................................................................... 803
Tema 3. Incontinencia urinaria................................................................................................................................. 803
Tema 4. Andrología................................................................................................................................................. 804
Tema 5. Infecciones urinarias................................................................................................................................... 805
Tema 7. Litiasis urinaria........................................................................................................................................... 808
Tema 8. Hiperplasia benigna de la próstata............................................................................................................. 812
Tema 9. Cáncer de próstata..................................................................................................................................... 814
Tema 10. Tumores uroteliales.................................................................................................................................. 815
Tema 11. Tumores renales....................................................................................................................................... 817
Tema 12. Cáncer testicular...................................................................................................................................... 819
Tema 13. Aspectos quirúrgicos del trasplante renal................................................................................................. 821
Autores: Hugo Otaola Arca, Víctor Parejo Cortés, Bernat Padullés Castelló, Aura Daniela Souto Soto.

CUADERNILLO DE IMÁGENES
Imágenes MIR 2019................................................................................................................................................. 3
Imágenes MIR 2018................................................................................................................................................. 23
Imágenes MIR 2017................................................................................................................................................. 43
Imágenes MIR 2016................................................................................................................................................. 61
Imágenes MIR 2015................................................................................................................................................. 77
Imágenes MIR 2014................................................................................................................................................. 87
Imágenes MIR 2013................................................................................................................................................. 97
Imágenes MIR 2012................................................................................................................................................. 107
Imágenes MIR 2011................................................................................................................................................. 115
Imágenes MIR 2010................................................................................................................................................. 123

12
Asignatura
Cardiología y Cirugía Cardiovascular

Autores: Eduardo Franco Díez, H. U. Ramón y Cajal (Madrid). Javier Ramos Jiménez, H. U. Ramón y Cajal (Madrid). Aida Suárez-Barrientos, Clínica U.
de Navarra (Madrid). María Udondo González del Tánago, H. U. de Basurto (Bilbao). Borja Ruiz-Mateos, H. Central de la Cruz Roja (Madrid).

Tema 1. Anatomía y fisiología cardiaca MIR 2012


211. El triángulo de Koch se encuentra en la aurícula
MIR 2019 derecha, concretamente en la porción inferior del
tabique interauricular, siendo uno de sus límites la
46. Cuando aumenta la frecuencia cardiaca, la fase del
valva septal de la válvula tricúspide; es importante
ciclo cardiaco cuya duración se reduce proporcional-
su conocimiento ya que en él se encuentra un ele-
mente más es la:
mento del sistema de conducción cardiaca y cuya
lesión en cirugía cardiaca provocaría alteraciones
1. Fase de sístole auricular. graves en el sistema de conducción. ¿Qué estructu-
2. Fase de sístole isovolumétrica. ra de las citadas a continuación se encuentra locali-
3. Fase de llenado rápido. zada en este triángulo?
4. Fase de llenado lento o diástasis.
1. Nódulo sinusal o sinoauricular o de Keith-Flack.
2. Fascículo auriculoventricular o haz de His.
3. Rama derecha del haz de His.
Los cambios en la frecuencia cardiaca se traducen funda- 4. Nódulo auriculoventricular o nódulo de Tawara.
mentalmente en cambios, respecto a la duración de las fases 5. Haz de Bachmann.
del ciclo cardiaco, de la diástole. La duración de la sístole
se modifica poco. Así, aumentos de frecuencia cardiaca
producen disminuciones de duración de la diástole, mientras
que descensos de frecuencia cardiaca producen aumentos Pregunta difícil si no se recuerda anatómicamente la estruc-
de duración de la diástole. Dentro de la diástole, la fase que tura localizada en el triángulo de Koch, que es el nodo AV. En
más se modifica es la diástasis (fase de llenado lento); la el enunciado nos describen la localización de dicho triángulo,
fase de llenado rápido inicial, y la contracción auricular final, en la región inferior del septo interauricular, lo cual ayuda a
modifican menos su duración. descartar algunas opciones como el nodo sinusal (localizado
en la región superior de la AD), la rama derecha del haz de
Respuesta: 4 His (localizada en el VD), y el haz de Bachmann (que trans-
mite el impulso eléctrico de la AD a la AI). La duda por tanto
existe entre el nodo AV y el haz de His, que se inicia inmedia-
tamente en continuidad inferior con el nodo AV.

MIR 2017 Respuesta: 4


44. ¿Cuándo alcanza su valor máximo el flujo sanguí-
neo coronario del ventrículo izquierdo?

1. Al comienzo de la diástole.
2. Al comienzo de la sístole isovolumétrica. MIR 2012
3. Cuando la presión aórtica es máxima. 222. La precarga cardiaca aumenta cuando se produce:
4. Cuando el flujo sanguíneo aórtico es máximo.
1. Una disminución del flujo sanguíneo coronario.
2. Una disminución de la complianza venosa.
3. Un aumento de la contractilidad miocárdica.
Pregunta sencilla. Las arterias coronarias se irrigan en diás- 4. Una disminución de la postcarga.
tole, dado que en sístole la apertura de la válvula aórtica 5. Un aumento de la permeabilidad capilar.
obstruye parcialmente la llegada de flujo a los ostium de las
arterias coronarias. Es en diástole, aprovechando la relaja-
ción ventricular (en sístole la contracción afecta también a
las arterias coronarias), cuando el retorno de flujo a la raíz La precarga corresponde a la presión que distiende el ven-
aórtica aprovecha para entrar a las arterias coronarias e trículo al final del llenado pasivo + la contracción auricular.
irrigar el miocardio. Se relaciona directamente con la presión venosa central
y la velocidad de retorno venoso, y éstas a su vez con el
Respuesta: 1 volumen de llenado y tono vascular. La precarga aumenta

13
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

5. Al final del potencial de acción, los iones de calcio son


por tanto si aumentan el volumen de llenado, la velocidad bombeados al interior del retículo sarcoplásmico, dismi-
de llenado o el tono venoso central (porque favorecería el nuyendo la concentración de calcio en el sarcoplasma.
retorno venoso). De ahí que la disminución de la complianza
o distensibilidad venosa (que sería equivalente a un aumento
de la contracción venosa) favorece el retorno venoso y por Pregunta de escasa importancia, dado que trata sobre temas
tanto la precarga. muy poco preguntados en el MIR (histología y fisiología del
músculo esquelético y cardiaco). No obstante y para los
Respuesta: 2 interesados intentaremos explicar brevemente la esencia de
esta pregunta.
Empecemos con el músculo esquelético. Sus células se
denominan fibras musculares y algunas de sus estructuras
MIR 2011 histológicas de particular interés son: el sarcolema (o mem-
5. Pregunta vinculada a la imagen n.º 3. brana plasmática), los túbulos T (que son invaginaciones del
sarcolema), el retículo sarcoplasmático (que sería un tipo de
Un paciente de 38 años sin antecedentes de interés retículo endoplasmático liso) y las miofibrillas (formadas por
acude al Servicio de Urgencias aquejando dolor moléculas de actina y miosina agrupadas en sarcómeros). En
torácico epigástrico y disnea. En la exploración físi- el interior de las fibras, los túbulos T se relacionan íntima-
ca destaca un paciente intranquilo, sudoroso, con mente con el retículo sarcoplasmático. Así pues, cuando un
presión arterial de 105/60 mmHg y frecuencia car-
estímulo o potencial de acción llega al sarcolema se propaga
diaca de 120 Ipm. Una imagen del ecocardiograma
practicado se muestra en la figura 3. ¿En qué fase
rápidamente hacia el interior de las fibras musculares a tra-
del ciclo cardiaco está congelada la imagen? vés de los túbulos T (dado que son, como ya hemos dicho,
invaginaciones de la misma membrana plasmática), donde
1. La fase de contracción isovolumétrica. favorece la liberación de iones calcio desde el retículo sarco-
2. La diástole. plasmático hacia el sarcoplasma (o citoplasma de las fibras).
3. La sístole. El aumento de la concentración de iones calcio en el sar-
4. La fase de relajación isovolumétrica. coplasma causa entonces la contracción de las miofibrillas,
5. En ausencia de registro simultáneo de electrocardio- culminando así el acoplamiento excitación-contracción. La
grama, es imposible precisarlo.
contracción finaliza cuando los iones calcio son bombeados
desde el sarcoplasma hacia el retículo sarcoplasmático.
Veamos ahora el músculo cardiaco. Las fibras musculares
En la imagen se muestra un ecocardiograma, con la secuen- cardiacas son más pequeñas que las esqueléticas y su estruc-
cia detenida en el momento en que se encuentra la válvula tura interna es menos regular. También existen algunas dife-
mitral abierta y la válvula aórtica cerrada: la diástole (opción rencias histológicas entre los dos tipos de fibras (p. ej., las
2 correcta). Además existe una zona laminar ecolucente esqueléticas contienen varios núcleos excéntricos, mientras
-oscura, sin ecos- por delante del ventrículo derecho y por que las cardiacas constan de un único núcleo central). No
detrás del ventrículo izquierdo: derrame pericárdico. obstante, las características histológicas y fisiológicas expli-
cadas anteriormente para el músculo esquelético también
Respuesta: 2 están presentes en el músculo cardiaco (respuestas 1, 2, 4 y 5
falsas, todas ellas explican características comunes entre los
dos tipos de fibras). Ahora bien, existe una particularidad que
diferencia el proceso de acoplamiento excitación-contracción
de los dos tipos de fibras musculares. En el músculo cardia-
MIR 2010
co la liberación de calcio desde el retículo sarcoplasmático
221. ¿En cuál de estos pasos del proceso de acoplamien- hacia el sarcoplasma no es suficiente para desencadenar la
to excitación-contracción difieren el músculo esque-
contracción (a diferencia de lo que ocurría en el esquelético).
lético y el músculo cardiaco?
En este caso también se requiere la entrada extracelular de
1. El potencial de acción presente en la membrana plas- calcio directamente desde el sarcolema (o lo que es lo mismo
mática se disemina al interior de las fibras musculares desde los túbulos T, que, repetimos, son invaginaciones del
a través de los túbulos transversos (túbulos T). sarcolema) para que la contracción sea posible (respuesta 3
2. Los potenciales de acción de los túbulos T inducen la correcta).
liberación de iones calcio del retículo sarcoplásmico al
sarcoplasma. Respuesta: 3
3. Una gran cantidad de iones de calcio difunden desde
los túbulos T al sarcoplasma en el momento de la des-
polarización.
4. El aumento de la concentración de calcio en el sarco-
plasma induce el deslizamiento de los filamentos de
miosina sobre los de actina.

14
Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular

Tema 2. Semiología cardiovascular MIR 2009


23. Indique la respuesta correcta:

CD
MIR 2017
1. El 2.º ruido cardiaco corresponde con el cierre de las
64. De la siguientes enfermedades, una de ellas puede
válvulas auriculoventriculares.
manifestarse con ausencia de pulso venoso yugular:
2. Los soplos continuos pueden auscultarse tanto en es-
tenosis como insuficiencias valvulares severas.
1. Pericarditis constrictiva.
3. En el pulso venoso yugular la onda “a” se debe a la
2. Síndrome de vena cava superior.
distensión venosa producida por la contracción de la
3. Insuficiencia tricúspide.
aurícula izquierda.
4. Insuficiencia cardiaca.
4. El pulso alternante es típico de la miocardiopatía hiper-
trófica.
5. El signo de Kussmaul es un aumento de la presión ve-
Pregunta curiosa que se podía sacar utilizando el sentido nosa central durante la inspiración.
común. No nos preguntan por la presión venosa yugular, que
estará aumentada en todos los casos que nos proponen, sino
por la presencia de pulsatilidad en la vena yugular. Siempre Pregunta sobre fisiología cardiaca.
que la vena yugular esté permeable y conectada a la aurícula Vamos a ir analizando respuesta por respuesta:
derecha, la contracción auricular se transmitirá a la vena • Respuesta 1 falsa: el 2.º ruido cardiaco corresponde con el
yugular y existirá pulso venoso yugular. En el síndrome de cierre de las válvulas semilunares, aórtica y pulmonar. Es el
vena cava superior, por el contrario, existe una obstrucción al 1.er ruido el que se corresponde con el cierre de las válvulas
flujo de la vena cava superior, de modo que las venas yugu- auriculoventriculares.
lares se “desconectan” de la aurícula derecha y no tendrán • Respuesta 2 falsa: los soplos continuos, que aparecen du-
pulso venoso. En la pericarditis constrictiva es típico que la rante todo el ciclo cardiaco, tanto sístole como diástole,
columna de presión venosa yugular sea tan alta que no poda- se deben a la existencia de un flujo sanguíneo constante a
mos observar el pulso venoso yugular por encontrarse a nivel través de una derivación que comunica dos territorios con
intracraneal; eso no significa que no exista pulso: existe pero un gradiente de presión permanente. Aparecen típicamente
no lo podemos ver. en el ductus arterioso permeable, a veces en la coartación
aórtica, también ante la presencia de fístulas sistémicas o
Respuesta: 2 arteriales y pueden apreciarse asimismo en la auscultación
de una rotura de un aneurisma del seno de Valsalva.
• Respuesta 3 falsa: el pulso venoso yugular refleja lo que
ocurre a nivel del corazón derecho, no del izquierdo. La
onda “a” se debe a la contracción de la aurícula derecha
MIR 2014
al final de la diástole (patada auricular).
73. Señale la afimación FALSA con respecto al “tercer • Respuesta 4 falsa: el pulso alternante, que consiste en la
ruido” cardiaco:
aparición de pulsos fuertes y débiles de forma alterna, se
asocia con disfunción miocárdica grave, que aparece, por
1. Es un sonido de baja frecuencia.
ejemplo, en la miocardiopatía dilatada, donde está compro-
2. Se puede producir en procesos que incrementan la ve-
locidad o el volumen de llenado ventricular.
metida la función sistólica. En la miocardiopatía hipertró-
3. Aparecen al final de la diástole. fica lo que existe es una falta de relajación del ventrículo,
4. Está presente en pacientes con insuficiencia mitral una alteración de la función diastólica, por lo que no exis-
grave. ten problemas de contracción ventricular.
5. Puede aparecer en niños normales y en pacientes con • Respuesta 5 correcta: el signo de Kussmaul es una ele-
gasto cardiaco elevado. vación paradójica de la presión venosa yugular o central
durante la inspiración, presente en pacientes con dificul-
tad para el llenado del ventrículo derecho. Es muy típico
Pregunta sencilla sobre el 3R cardiaco. A diferencia del 4R, de la pericarditis constrictiva, pero aparece también en la
el 3R puede ser fisiológico y aparecer en situaciones hiper- miocardiopatía restrictiva, el taponamiento cardiaco o en
dinámicas (niños, fiebre, embarazo…). Tanto el 3R como el infartos del ventrículo derecho.
4R son ruidos diastólicos y de baja frecuencia (se auscultan
mejor con la campana del fonendoscopio), pero el 3R aparece Respuesta: 5
al principio de la diástole (fase de llenado rápido ventricular)
y el 4R aparece al final de la diástole (contracción auricular).

Respuesta: 3 MIR 2009


250. Durante un ciclo cardiaco en un sujeto normal es
cierto que:

15
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

1. La presión en el ventrículo es máxima durante la fase 1. La paciente presenta empeoramiento de su ICC por
de contracción isovolúmica o isovolumétrica. lo que se debe remitir a Urgencias para tratamiento
2. El primer ruido cardiaco corresponde al cierre de las intensivo.
válvulas semilunares. 2. Los síntomas orientan a que podría tratarse de una
3. El complejo QRS sucede durante la fase de eyección o intoxicación digitálica.
expulsión ventricular. 3. Se trata de una dispepsia funcional por polimedicación
4. La presión arterial es máxima durante la fase de eyec- y puede prescribir un inhibidor de la bomba de proto-
ción o expulsión ventricular. nes para controlar los síntomas.
5. La sístole auricular coincide exactamente con la onda 4. Se trata de cuadro de ansiedad en paciente pluripato-
P del electrocardiograma. lógica inmovilizada en domicilio, podría iniciar trata-
miento con ansiolíticos.

El ciclo cardiaco consta de varias fases. La sístole ventricular


se inicia con el cierre de las válvulas AV (primer ruido cardia- Caso clínico complejo pero que se saca con unas cuantas
co), que se sigue de una fase de contracción isovolumétrica y pistas que nos ofrece el enunciado: clínica inespecífica con
la consiguiente apertura de las válvulas semilunares. A conti- náuseas y anorexia + bradicardia + bigeminismo. Estos datos
nuación ocurre una fase de contracción isotónica con la eyec- hacen que lo más probable sea una intoxicación digitálica.
ción ventricular, que finaliza con el segundo ruido cardiaco La técnica de examen también podría haber servido para
(cierre de las válvulas semilunares). La diástole ventricular se sacar la pregunta: mientras que las opciones 1, 3 y 4 son
inicia con la relajación isovolumétrica y posterior apertura de tajantes (“la paciente presenta”, “se trata de”), la opción 2
las válvulas AV. Le sigue un llenado diastólico rápido, la fase indica posibilidad (“podría tratarse...”), y ya sabéis que “por
de diástasis y finalmente la contracción auricular. La presión poder”, casi cualquier cosa puede ser.
en el ventrículo es máxima en la fase de contracción isotóni-
ca. El complejo QRS corresponde a toda la sístole ventricular Respuesta: 2
y no solo a la fase eyectiva. La sístole auricular coincide
parcialmente con la onda P del ECG porque incluye toda la
despolarización auricular. Por lo tanto la opción verdadera es
la 4: la presión arterial es máxima durante la fase de eyección MIR 2016
o expulsión ventricular. 35. ¿Cuál de los siguientes agonistas de receptores
adrenérgicos tiene efecto hipotensor?
Respuesta: 4
1. Dopamina.
2. Clonidina.
3. Terbutalina.
4. Efedrina.
Tema 3. Fármacos en cardiología

MIR 2017 Pregunta teórica y que puede sacarse por descarte: la dopa-
205. Paciente de 90 años controlada en domicilio con
mina y la efedrina son drogas simpaticomiméticas (por lo
frecuentes demandas de atención domiciliaria. En que suben la presión arterial). La terbutalina es un bronco-
esta ocasión le avisan de nuevo por presentar dilatador (agonista beta2). Así, por descarte, nos queda la
malestar general, náuseas, pérdida de apetito, clonidina, que es un agonista alfa2 con efecto simpaticolítico
molestias abdominales inespecíficas, cansancio, a nivel central: por ello, baja la presión arterial.
ligero aumento de su disnea habitual, y detección
de pulso lento al controlar la cuidadora la presión Respuesta: 2
arterial en domicilio esta mañana. Diagnosticada
de doble lesión aórtica, fibrilación auricular, insu-
ficiencia cardiaca, isquemia por embolia en pierna
izquierda e HTA. En tratamiento con furosemida 40
mg 2 comprimidos por las mañanas, suplementos MIR 2014
de potasio, digoxina 5 comprimidos de 0,25 mg a la
semana, bisoprolol 1.5 mg/día, acenocumarol 1 mg/ 42. Mujer de 70 años con antecedentes de hipertensión
día y losartan 100 mg/día. En la exploración, eup- e insuficiencia cardiaca moderada que acude a la
neica en reposo, saturación O2 transcutánea 95%, consulta por presentar tos persistente y seca que se
PA 143/58 mmHg, FC 48 latidos por minuto, con inicia como una sensación de picor en la garganta.
bigeminismo. Ligeros edemas maleolares, ausculta- En la analítica se observa hiperpotasemia. ¿Cuál es
ción pulmonar normal, auscultación cardiaca soplo el fármaco sospechoso de causar la clínica y la alte-
sistólico en foco aórtico. Temperatura y pulsos ración analítica de la paciente?
distales sin cambios, palpación abdominal normal.
¿Cuál de las afirmaciones propuestas le parece más 1. Hidroclorotiazida.
probable? 2. Bisoprolol.
3. Furosemida.

16
Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular

4. Enalapril. nosis de ambas arterias renales. Indique qué trata-


5. Hidralazina. miento está contraindicado:

CD
1. Enalapril.
2. Propanolol.
Pregunta fácil sobre los efectos adversos de los fármacos 3. Amiloride.
de acción cardiovascular. La paciente presenta tos irritativa 4. Prazosin.
e hiperpotasemia, que son los dos efectos adversos más 5. Amlodipino.
típicos de los IECA (como el enalapril). También pueden
producir angioedema. Recuerda que los ARA-2 producen
una menor incidencia de tos o angioedema, pero también Pregunta de dificultad baja, por ser la estenosis bilateral de
la producen, y que el riesgo de hiperpotasemia es similar a las arterias renales una contraindicación absoluta de los IECA
los IECA. Recordar que las tiazidas y los diuréticos del asa o los ARA-S (opción 1 correcta). La estenosis de la arteria
(furosemida), en cambio, producen hipopotasemia. Los beta- renal reduce la presión de la arteriola glomerular aferente,
bloqueantes también pueden producir hiperpotasemia (más y es la constricción de la arteriola eferente (inducida por
raramente que los IECA), pero en lugar de tos nos contarían la angiotensina II) lo que mantiene la presión hidrostática
como efectos adversos típicos astenia, mareos o bradicardia. (presión de filtración). Al administrar un IECA o ARA-2 la
arteriola eferente se relaja, la presión de filtración glomeru-
Respuesta: 4 lar desciende y el resultado es la insuficiencia renal aguda.
Recuerda que cuando un paciente presenta fracasos renales
agudos de repetición en relación al uso de IECA o ARA-2
debemos sospechar el origen vascular de su HTA (proba-
blemente por estenosis biltateral de las arterias renales).
MIR 2014 La estenosis de una arteria renal en pacientes monorrenos
63. Mujer de 82 años hipertensa en tratamiento con también es una contraindicación para el uso de cualquier de
atenolol, hidroclorotiazida y digoxina. Acude a estos fármacos, pero no olvides, que los pacientes con HTA
urgencias por fibrilación auricular y se le admi-
debido a estenosis unilateral de una arteria renal los IECAS o
nistra verapamil i.v. Se evidencia en ECG bloqueo
los ARA-2 son fármacos de elección.
auriculoventricular completo. ¿Cuál es la causa más
probable de esta situación clínica?
Respuesta: 1
1. Intoxicación digitálica por interacción farmacocinética
por verapamilo.
2. Hipopotasemia por la administración de tiazida y digo-
xina.
3. Interacción farmacodinámica del betabloqueante, di- MIR 2013
goxina y verapamil. 123. Un paciente de 80 años con historia de hipertensión
4. Efecto hipotensor del diurético tiazídico. y en tratamiento con enalapril y espironolactona
5. Arritmia cardiaca por verapamil. acude al hospital por astenia y debilidad muscular
severa. La presión arterial es de 110/70 mmHg.
En el ECG destacan ondas T picudas y elevadas,
extrasístoles ventriculares y QT corto. ¿Cuál es el
Mujer con fibrilación auricular y tratamiento crónico con diagnóstico más probable?
dos fármacos frenadores para control de frecuencia cardia-
1. Hipercalcemia.
ca (betabloqueante y digoxina). Presenta un episodio de 2. Hiperpotasemia.
respuesta ventricular rápida, y como fármaco frenador se 3. Hipomagnesemia.
introduce de manera aguda otro distinto de los otros dos que 4. Hipocalcemia
toma: verapamilo. Así, el nodo AV de la paciente se encuen- 5. Hipernatremia.
tra de repente con tres tipos de fármacos que lo bloquean
actuando simultáneamente (betabloqueante, calcioantago-
nista y digoxina), y es lógico que se bloquee. Se trata por Nos presentan un cuadro típico de hiperpotasemia en pacien-
tanto de una introducción farmacodinámica (sumación de te que tomados fármacos causantes de la misma (diuréticos
efectos terapéuticos). ahorradores de potasio e IECA): astenia, debilidad, y ECG
con ondas T de alto voltaje, picudas, extrasístoles y QT corto.
Respuesta: 3
Respuesta: 2

MIR 2013
82. Mujer de 45 años que presenta hipertensión arte- MIR 2013
rial (190/120 mmHg) acompañada de K 2,5 mEq/l. 235. ¿Cuál de las siguientes asociaciones fármaco antihi-
Se realiza ecografía abdominal que muestra este- pertensivo-efecto indeseado es INCORRECTA?

17
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

1. Hidroclorotiazida-hipopotasemia. 1. Progresión de la enfermedad de Alzheimer.


2. Enalaprilo-hiperpotasemia. 2. Empeoramiento de la depresión.
3. Amlodipino-edemas maleolares. 3. Intoxicación digitálica.
4. Doxazosina-hipotensión ortostática. 4. Demencia por cuerpos de Lewy.
5. Verapamilo-taquicardia. 5. Toxicidad por Ibuprofeno.

Pregunta fácil sobre los efectos adversos de diferentes fárma- Mujer anciana con deterioro cognitivo que presenta cuadro
cos antihipertensivos, siendo falsa la asociación verapamilo- confusional, con PA normal y bradicardia de 48 lpm. Dado
taquicardia, ya que los calcioantagonistas son inotropos y que el cuadro aparece concomitantemente a bradicardia,
cronotropos negativos que se utilizan frecuentemente para hay que sospechar inicialmente causa orgánica del cuadro
el propio control de frecuencia cardiaca de las taquicardias. confusional. La paciente toma digoxina de forma crónica, fár-
maco metabolizado hepáticamente y que presenta múltiples
Respuesta: 5 interacciones con otros fármacos. Entre ellos se encuentran
los AINE, fármacos que por interacción pueden aumentar los
niveles plasmáticos de digoxina aumentando sus efectos de
bloqueo del nodo AV, de ahí la bradicardia de la paciente.
La confusión puede ser síntoma de la intoxicación digitálica
MIR 2012
crónica y además, en pacientes ancianos, la bradicardia por
51. Los inhibidores de la convertasa son fármacos de
sí misma puede causar también confusión por bajo gasto
primera línea para el tratamiento de:
cardiaco y déficit de perfusión neurológica mantenido.
1. Las arritmias ventriculares.
2. La insuficiencia cardiaca. Respuesta: 3
3. Los bloqueos AV de 2.° y 3.er grados.
4. La hipercolesterolemia.
5. La valvulopatía aórtica degenerativa.

Tema 4. Cardiopatía isquémica


Los IECA son fármacos de primera línea para el tratamiento
de la HTA, insuficiencia cardiaca crónica (reducen la mortali- MIR 2019
dad), post-IAM (reducen el remodelado ventricular y mejoran 40. ¿Por qué razón el ácido acetilsalicílico a dosis bajas
la supervivencia) y nefropatía diabética. No tienen ningún (<325 mg) tiene mayor efecto antiagregante pla-
efecto sobre el sistema de conducción, por lo que no tendrían quetario que la mayoría de los otros AINEs?
indicación en ningún tipo de arritmias.
En la valvulopatía aórtica estenótica el tratamiento far- 1. Porque es inhibidor selectivo de la COX-1.
macológico de primera línea son los inotropos negativos 2. Porque es un inhibidor irreversible.
(betabloqueantes y calcioantagonistas no dihidropiridínicos: 3. Porque da lugar a su metabolito, el ácido salicílico, que
verapamilo, diltiazem), evitando los vasodilatadores (nitra- tiene una semivida en plasma muy prolongada.
4. Porque inhibe la tromboxano sintetasa.
tos, calcioantagonistas dihidropiridínicos, IECA/ARAII). En la
insuficiencia aórtica el tratamiento de primera línea son los
diuréticos y vasodilatadores.
Pregunta puramente teórica sobre el mecanismo de acción
Respuesta: 2
del ácido acetilsalicílico como antiagregante plaquetario.
Los AINE son antiagregantes debido a la inhibición de la
enzima ciclooxigenasa 1 (COX-1) plaquetaria, que sintetiza
tromboxano A2. Mientras que el resto de AINE producen
MIR 2012 una inhibición reversible, el ácido acetilsalicílico produce una
129. La hija de una anciana de 82 años nos consulta inhibición irreversible de la enzima por acetilación, motivo
porque ha encontrado a su madre mucho más con- por el que tiene mayor efecto antiagregante.
fusa de lo normal. La paciente está diagnosticada
de enfermedad de Alzheimer en grado moderado Respuesta: 2
tiene además fibrilación auricular, depresión y
artrosis. Su tratamiento estable desde hace 3 años
incluye digoxina, acenocumarol, fluoxetina desde
hace 4 meses e ibuprofeno desde hace un mes por
dolores articulares. A la exploración su tensión MIR 2019
arterial es de 130/80 mmHg, la frecuencia cardia-
66. Hombre de 65 años de edad con dolor torácico
ca está en 48 lpm y la respiratoria en 18 por min.
opresivo de características isquémicas de 30 minu-
¿Cuál de las siguientes es la causa más probable del
tos de duración que acude por sus propios medios
aumento de la confusión?

18
Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular

a urgencias hospitalarias donde se objetiva en el MIR 2019


ECG elevación del segmento ST en derivaciones 207. Una mujer de 51 años, con antecedentes de hiper-

CD
II-III y aVF con descenso en V1-V2-V3. ¿Cuál de estas tensión arterial tratada con diuréticos, acude al cen-
actitudes terapéuticas o diagnósticas NO debe rea- tro de salud porque después de que le notificasen
lizarse? el accidente de un hijo 30 minutos antes, presenta
nerviosismo, dolor en centro del pecho con náu-
1. Prescribir al paciente 180 mg de ticagrelor como dosis seas y sudoración intensa. En la exploración física
de carga previa a la angioplastia primaria. la paciente se encuentra agitada y nerviosa, tiene
2. Solicitar Troponina T de muy alta sensibilidad y esperar una frecuencia cardiaca de 86 lpm y una presión
resultados para decidir la realización de angioplastia arterial de 132/87 mmHg. ¿Cuál es el siguiente paso
primaria. a seguir?
3. Prescribir al paciente 300 mg de ácido acetil salicílico
como dosis de carga previa a la angioplastia primaria. 1. Tranquilizarla, explicarle que la exploración es normal,
4. Administrar oxígeno sólo a pacientes con hipoxemia administrar un ansiolítico y recomendarle que si el cua-
(SaO2<90% o PaO2<60 mmHg). dro no mejora acuda nuevamente al centro.
2. Realizar una determinación de troponinas cardiacas.
3. Realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones.
4. Realizar una radiografía de tórax.
Pregunta fácil. Nos presentan caso de SCACEST inferior, y
nos piden la actitud correcta, que es indicar terapia de reper-
fusión urgente (angioplastia primaria de elección) sin nece-
sidad de realizar ninguna otra prueba diagnóstica previa. Pregunta sencilla, cuya principal dificultad radica en que se
El tratamiento médico de los síndromes coronarios agudos encontraba en el MIR 2019 dentro del bloque de Psiquiatría.
incluye, desde el principio, doble antiagregación con ácido Caso clínico compatible con crisis de ansiedad, pero cuya
acetilsalicílico y un segundo antiagregante potente (ticagre- clínica consiste en dolor torácico de características inestables
lor o prasugrel), anticoagulación parenteral, estatina de alta (aparición en reposo) desencadenado por estrés emocional,
potencia, IECA y beta-bloqueante. El tratamiento sintomático en una paciente con factores de riesgo cardiovascular. Ante
del dolor es morfina o nitratos, y la oxigenoterapia sólo debe la sospecha de síndrome coronario agudo, debemos realizar
administrarse en caso de hipoxemia (en caso contrario es un ECG en menos de 10 minutos como primera prueba a
contraproducente). realizar. Si contestamos esta pregunta desde el punto de
vista de un psiquiatra, ante un cuadro clínico compatible con
Respuesta: 2 crisis de ansiedad, lo primero que debe hacerse es descartar
organicidad.

Respuesta: 3
MIR 2019
71. Mujer con hipotensión e hipoperfusión tisular en
la que se objetivan los siguientes parámetros tras
la inserción de un catéter de Swan-Ganz: índice MIR 2018
cardiaco 1,4 L/min/m2, presión de enclavamiento 68. Mujer de 87 años con antecedentes de hipertensión
capilar pulmonar 25 mmHg y resistencias vascula- arterial, ingresada hace 48 horas en la unidad coro-
res sistémicas 2000 dinas/m2. El tipo de shock que naria por infarto agudo de miocardio con elevación
presenta la paciente es: de ST de localización anterior. Avisa por disnea. En
la exploración destaca soplo sistólico con frémito,
1. Cardiogénico. irradiado al borde esternal derecho que no estaba
2. Séptico. presente al ingreso. ¿Qué complicación sospecha
3. Hipovolémico. usted?
4. Anafiláctico.
1. Insuficiencia cardiaca por necrosis extensa.
2. Aneurisma anterior.
Pregunta sencilla puramente teórica. Nos presentan un caso 3. Rotura de la pared libre del ventrículo izquierdo.
de shock con gasto cardiaco disminuido (índice cardiaco <2,2 4. Rotura en el tabique interventricular.
l/min·m2) y presiones pulmonares elevadas (PCP >18 mmHg),
lo que define un shock cardiogénico. No es necesario conocer
los valores normales de las resistencias vasculares para el
MIR (que en este caso están elevadas). En el shock séptico y Pregunta de dificultad media sobre las complicaciones
anafiláctico (que son distributivos), el gasto cardiaco estaría mecánicas del IAM. La paciente avisa por disnea, y en la
elevado; en el shock hipovolémico, las presiones pulmonares exploración se aprecia un soplo sistólico IV/VI (con frémito),
serían normales o bajas. irradiado a borde esternal derecho, de nueva aparición. Dada
la presencia de soplo sistólico, nuestra sospecha debe ser
Respuesta: 1 rotura del septo interventricular o bien insuficiencia mitral

19
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

aguda por rotura de músculo papilar (opción que no nos Pregunta de dificultad moderada. Nos presentan una pacien-
presentan). Sin embargo, en el caso de la insuficiencia mitral te sin factores de riesgo cardiovascular y joven, a la que se
aguda, el soplo suele ser menos intenso, y además la irradia- administra un fármaco vasoconstrictor e inotropo positivo
ción sería hacia la axila, no hacia el borde esternal. como es la efedrina. Como droga vasoactiva que es, aumenta
el trabajo ventricular y con ello el consumo miocárdico de
Respuesta: 4 oxígeno: el miocardio necesita más flujo del habitual, y el
flujo a través de las arterias coronarias normales se vuelve
insuficiente. Esto provoca isquemia difusa de todo el miocar-
dio, que es lo que se observa en el ECG: taquicardia sinusal a
MIR 2018 unos 125 lpm y descenso del ST difuso con ascenso especular
en aVR y V1. Ante la presencia de descenso de ST difuso y
227. En prevención secundaria, tras un infarto agudo de
miocardio, ¿cuál de las siguientes medidas NO ha ascenso en aVR se sospecha isquemia difusa: puede deberse
demostrado efecto beneficioso? a enfermedad coronaria severa de los 3 vasos principales o
del tronco coronario izquierdo, o bien a causas secundarias
1. Ejercicio físico. que alteran la relación entre aporte y demanda de oxígeno
2. Antagonistas del calcio. (como es este caso).
3. Ácido acetilsalicílico.
4. Betabloqueantes. Respuesta: 3

Pregunta sencilla sobre el tratamiento tras un infarto agudo


de miocardio. Todos los pacientes deben recibir de por vida, MIR 2017
por su beneficio pronóstico, ácido acetil-salicílico a dosis 9. Pregunta vinculada a la imagen n.º9.
antiagregante, estatinas, IECA y betabloqueante. Además,
Hombre de 50 años de edad, diabético y con sobre-
deben recibir 12 meses un segundo antiagregante (de elec-
peso. Acude a Urgencias por dolor retroesternal y
ción prasugrel o ticagrelor), y en el momento agudo deben en la mandíbula, de 3 horas de duración, mientras
recibir anticoagulación parenteral hasta que estén revascu- dormía. Al llegar a Urgencias tenía este electrocar-
larizados. Los antagonistas del calcio no han demostrado diograma. ¿Cuál es el diagnóstico?
beneficio pronóstico; podrían utilizarse como antianginosos
si es necesario, teniendo en cuenta que los no dihidropiridí- 1. Infarto anteroseptal agudo.
nicos están contraindicados en pacientes con FEVI deprimida. 2. Pericarditis aguda.
3. Infarto inferior.
Respuesta: 2 4. Infarto inferolateral agudo.

¡Por fin cae un infarto como ECG en el MIR! Pregunta sen-


cilla: hombre con factores de riesgo cardiovascular y dolor
MIR 2017
torácico de características anginosas (aunque con inicio en
7. Pregunta vinculada a la imagen n.º 7.
reposo), que en el ECG presenta elevación muy marcada
Mujer de 39 años de edad, gestante de 34 semanas del ST en las derivaciones II-III-aVF (cara inferior) y V5-V6
con parto en curso que tras colocación de catéter (cara lateral). Por tanto, se trata de un infarto inferolateral.
epidural para analgesia refiere mareo, se toma También hay elevación del ST en V4 (que sería más bien cara
presión arterial 104/57 mmHg y frecuencia cardíaca anterior), pero fijaos que lo predominante es la elevación del
45 lpm por lo que se administra 9 mg de efedrina ST en cara inferior, y además V4 puede tener elevación del
i.v. tras lo cual, comienza a notar palpitaciones y ST simplemente por ser adyacente a V5. Un dato que confir-
opresión en la base del cuello. Se realiza ECG que ma IAM y descarta pericarditis es la existencia de descenso
se muestra (ver imagen), ¿cuál de los siguientes del ST especular (hay descenso del ST en V1-V2 -que podría
procesos fisiopatológicos ha podido contribuir al
implicar afectación posterior- y I-aVL), mientras que en las
desarrollo del cuadro que presenta esta paciente?
pericarditis hay elevación del ST difusa (casi todas las deriva-
1. Rotura de una placa con trombo no oclusivo super- ciones), y sin descensos del ST en ningún lado.
puesto.
2. Espasmo de una arteria coronaria epicárdica. Respuesta: 4
3. Isquemia miocárdica relacionada con aumento de la
demanda miocárdica de oxígeno.
4. Disfunción del endotelio coronario.

20
Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular

MIR 2017 MIR 2017


42. Una placa arteriosclerótica vulnerable se caracteriza 61. Entre los factores asociados a la aparición de shock

CD
por: cardiogénico en el infarto agudo de miocardio, NO
se encuentra:
1. Presentar un tamaño superior al 70%.
2. Un aumento de factores de crecimiento de fibroblastos. 1. Extrasistolia ventricular monomorfa.
3. Disminución de metaloproteasas y fibrolisinas. 2. Antecedentes de hipertensión arterial y/o diabetes me-
4. Un aumento de macrófagos con alto contenido en ma- llitus.
terial lipídico. 3. Edad avanzada.
4. Antecedentes de infarto de miocardio previo.

Pregunta novedosa por tratar de manera directa el concepto


de “placa vulnerable” (con riesgo de rotura), que es el tipo Pregunta puramente teórica. Son factores de riesgo de
de placa aterosclerótica que caracteriza a la angina inestable shock cardiogénico claros en el contexto de un IAM: la edad
y que causa, con su rotura y posterior trombosis de la arteria avanzada, la diabetes, que el infarto sea extenso o haber
donde se sitúa, los síndromes coronarios agudos con eleva- padecido infartos previamente, y que el infarto se presente
ción del ST. En cambio, la angina estable se caracteriza por con bloqueo AV completo, fibrilación auricular o clínica de
placas con bajo riesgo de rotura. El tamaño de las placas de insuficiencia cardiaca. La hipertensión arterial se ha asociado
ateroma es bastante independiente de su riesgo de rotura algunas veces a un mayor riesgo de shock cardiogénico, pero
(aunque las placas más grandes suelen ser las más vulne- en otros estudios no se ha observado asociación significativa.
rables). Las placas vulnerables se caracterizan por tener un Respecto a las extrasístoles ventriculares, ya sean mono-
núcleo lipídico (macrófagos M1 cargados de colesterol) gran- morfas o polimorfas, aparecen prácticamente en todos los
de y una cápsula fibrosa fina; en ellas se acumulan además pacientes en los primeros días y no se asocian a un mayor
linfocitos Th1 y se expresa IFN-gamma y metaloproteasas; riesgo de arritmias malignas ni de shock.
también presentan microvasos. En cambio, cuando las placas
se estabilizan, predominan los linfocitos Th2 y los macrófa- Respuesta: 1
gos M2 (antiinflamatorios); se expresa IL-10 y TGF-beta, y el
núcleo lipídico disminuye mientras la cápsula fibrosa crece
en grosor. Las estatinas, los ARA-II y el cese del tabaquismo
han demostrado favorecer la estabilización de las placas de MIR 2016
ateroma.
8. Pregunta vinculada a la imagen n.º8.
Respuesta: 4 Un hombre de 51 años de edad acude al servicio de
urgencias por presentar dolor torácico irradiado a
miembro superior izquierdo y espalda, de 90 minu-
tos de duración, asociado a mal estado general,
sudoración y signos de deficiente perfusión peri-
MIR 2017 férica. A la auscultación presenta ritmo de galope,
59. El injerto de derivación arterial (bypass coronario) tercer ruido; y crepitantes en ambas bases pulmo-
que presenta una mayor permeabilidad a largo nares. Se realiza coronariografía urgente (ver ima-
plazo (superior a 90% a los 10 años de la cirugía) gen). Tras evaluar esta imagen. ¿Qué alteraciones
y, por tanto, se emplea preferentemente para la electrocardiográficas esperaría encontrar en dicho
cirugía de revascularización coronaria es: paciente?

1. Vena safena autóloga. 1. Elevación de segmento ST en derivaciones II, III y avF.


2. Vena cefálica autóloga. 2. Elevación de segmento ST en derivaciones V2, V3, V4
3. Arteria torácica o mamaria interna. y V5.
4. Arteria radial. 3. Descenso de segmento ST en derivaciones V2, V3, V4
y V5.
4. Descenso de segmento ST en derivaciones II,III y avF,
Pregunta fácil y repetida bastantes veces en el MIR. El mejor asociado a descenso en avL.
injerto coronario posible es el de arteria mamaria interna.
Cuando se hace cirugía de revascularización coronaria, se
debe poner siempre que se pueda by-pass de arteria mama- Pregunta difícil dado que tenemos que interpretar una coro-
ria interna izquierda a la descendente anterior. Siendo menos nariografía. Nos presentan un caso clínico de dolor torácico
importante, también se prefiere utilizar en la medida de lo de características anginosas de nueva aparición (no nos
posible la arteria mamaria interna derecha para revasculari- cuentan antecedentes de angina habitual) y por tanto debe-
zar el resto de arterias coronarias. mos encuadrarlo en el bloque de síndrome coronario agudo
(SCA). Además se hace una coronariografía urgente, lo que
Respuesta: 3 refuerza nuestra sospecha dado que cuadra con el diagnós-

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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

3. En caso de rotura de pared libre no hay frémito palpable.


tico de SCA. La imagen muestra una arteria principal inicial 4. Las complicaciones mecánicas suelen aparecer en el
y corta que rápidamente se bifurca en dos grandes arterias. primer día postinfarto.
Sospechamos por tanto que estamos sondando el tronco
coronario izquierdo, que se bifurca rápidamente en circunfle-
ja y descendente anterior. Una de esas arterias presenta una
oclusión (hay un stop brusco al paso de contraste), por lo que Caso clínico de una rotura de pared libre cardiaca, la com-
estaremos ante un SCACEST. En el ECG habrá, por lo tanto, plicación mecánica más grave del IAM. Las complicaciones
elevación del ST. Entre las opciones con elevación del ST, la mecánicas suelen aparecer tras las primeras 24h del infarto,
1 dice elevación del ST en cara inferior, y la 2 dice elevación cuando el paciente ya está en situación estable, y cursan con
del ST en cara anterior. Si la opción correcta fuera la 1, debe- una inestabilización brusca. En el caso que nos presentan,
ríamos estar sondando la coronaria derecha y ver que en ella el ecocardiograma (prueba de elección ante la sospecha de
hay una oclusión. Como no es así, sino que estamos sondan- complicación mecánica) muestra derrame pericárdico, y eso
do el tronco, la opción correcta debe ser la 2. No hacía falta es diagnóstico de rotura de pared libre. El caso clínico, no
por lo tanto saber que la arteria ocluida era específicamente obstante, daba igual para contestar la pregunta, dado que
la descendente anterior (la arteria que se bifurca hacia abajo las opciones son teóricas. La mortalidad de la rotura de pared
en la imagen es la circunfleja); con saber simplemente que libre supera el 90%, independientemente del tratamiento. El
estamos visualizando el árbol coronario izquierdo habría sido salto oximétrico se da en la rotura de septo interventricular
suficiente para contestar la pregunta. Adjuntamos una figura (CIV), no en la rotura de pared libre. Por último, la correcta es
con la explicación de la imagen. la 3. Como hay taponamiento cardiaco, al palpar la punta del
Respuesta: 2 corazón no notamos frémito porque el derrame pericárdico
“amortigua” el latido de la punta.
Catéter Tronco coronario izquierdo
Respuesta: 3
Descendente anterior

Oclusión

MIR 2016
57. Mujer de 72 años que acude al hospital por dolor
torácico opresivo de 2 horas de evolución. La
presión arterial es de 68/32 mm Hg, la frecuencia
Circunfleja cardiaca es de 124 latidos/min, la frecuencia respi-
ratoria es de 32 respiraciones/min, la saturación de
oxígeno del 91% con oxígeno al 50%. A la auscul-
tación pulmonar se aprecian crepitantes bilaterales.
Se realiza un ECG que muestra lesión subepicárdica
en cara anterior, con imagen especular en cara
inferior. En la radiografía de tórax se aprecia patrón
alveolar bilateral. ¿Cuál es su decisión terapeútica?

1. Iniciar infusión de nitratos i.v.


2. Realizar fibrinolisis con tenecteplase (TNK).
3. Realizar angioplastia coronaria urgente.
MIR 2016 4. Administrar furosemida 40 mg i.v.
55. Una paciente de 70 años ingresa en UCI tras sufrir
IAM anterior tratado mediante angioplastia coro-
naria y colocación de stent en la arteria descenden- Una de las preguntas más fáciles del MIR. Mujer con clínica
te anterior. 4 días después presenta bruscamen-
anginosa y elevación del ST en ECG (lesión subepicárdica).
te hipotensión que obliga a aporte vigoroso de
volumen, inicio de drogas vasoactivas, intubación Se trata de un SCACEST, cuyo manejo prioritario es la reper-
orotraqueal y conexión a la ventilación mecánica. A fusión urgente, siendo de elección la angioplastia primaria
la exploración física destaca un soplo no presente (opción 3 correcta) sobre la fibrinolisis.
previamente. Ante la sospecha de complicación
mecánica del infarto, se realiza ecocardiografía Respuesta: 3
transtorácica que muestra derrame pericárdico.
Señale la Respuesta CORRECTA:

1. La mortalidad con tratamiento médico es del 20%.


2. En caso de rotura de pared libre hay salto oximétrico MIR 2015
en el ventrículo derecho en el cateterismo de Swan- 50. Un hombre de 65 años, fumador y diabético, es
Ganz. traído al Servicio de Urgencias por presentar desde
hace aproximadamente una hora un dolor centro-

22
Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular

torácico opresivo e intensa sudoración. En el ECG MIR 2015


realizado se observa ritmo sinusal a 80 lpm y un 134. Una joven de 24 años sufre una caída de la bicicleta

CD
bloqueo completo de rama izquierda. ¿Cuál debería con traumatismo en la zona abdominal con el mani-
ser nuestra actitud? llar. A las pocas horas del traumatismo comienza
con dolor intenso en hipocondrio izquierdo por lo
1. Realizar una determinación analítica de troponina y que acude a consultar a un servicio de urgencias. A
esperar su resultado para confirmar la presencia de un su llegada el paciente se encuentra pálida y sudoro-
infarto agudo de miocardio. sa, las cifras de presión arterial son 82/54 mmHg y
2. Tratar al paciente como si fuera un infarto con ele- la frecuencia cardiaca es de 120 latidos por minuto.
vación del segmento ST, planteando una terapia de ¿Que tipo de shock es el que más probablemente
reperfusión lo más precoz posible. padece esta paciente?
3. Implantar un marcapasos transcutáneo ante la posibi-
lidad de que desarrolle un bloqueo más avanzado. 1. Hipovolémico.
4. Realizar una TC urgente para descartar la presencia de 2. Séptico.
una embolia pulmonar aguda. 3. Cardiogénico.
5. Como pudiera tratarse de una pericarditis aguda admi- 4. Anafiláctico.
nistraremos AINEs. 5. Neurogénico.

Pregunta sencilla. El tratamiento de elección de un paciente Ante un paciente con shock “frío” (palidez y frialdad cutá-
con dolor torácico y elevación del segmento ST o bloqueo nea) tenemos que pensar en que puede ser cardiogénico o
completo de rama izquierda o derecha de nueva aparición en hipovolémico. El antecedente de accidente con traumatismo
el ECG es la terapia de reperfusión. Estos pacientes se tra- y dolor en la región del bazo nos hace pensar en lo segundo
tan dentro del algoritmo de manejo del síndrome coronario (shock hipovolémico por rotura esplénica). El shock por dolor
agudo con elevación del ST (SCACEST). sería similar, pero típicamente asocia bradicardia, en lugar
de taquicardia refleja.
Respuesta: 2
Respuesta: 1

MIR 2015
51. Un paciente acude al Hospital por un infarto de MIR 2014
miocardio con elevacion del segmento ST. A su 65. Ante un paciente de 60 años de edad, diabético,
llegada está hipotenso, presenta crepitantes y se con angina estable secundaria a cardiopatía isqué-
ausculta un soplo sistólico 3/6. ¿Cuál es su sospecha mica por obstrucción subtotal en el tercio medio
diagnóstica? de la arteria coronaria descendente anterior, ¿qué
tratamiento propondría?
1. Shock cardiogénico.
2. Ruptura de pared libre de ventrículo izquierdo. 1. Médico con vasodilatadores y betabloqueantes para
3. Insuficiencia mitral aguda por rotura de músculo papilar. evitar la angina.
4. Taponamiento cardiaco. 2. Expectante con reposo riguroso ya que al disminuir la
5. Trombosis de tronco común. demanda miocárdica de oxígeno deberá disminuir la
angina.
3. Quirúrgico para revascularizar el miocardio isquémico
mediante un puente (bypass) de arteria mamaria iz-
quierda distal a la lesión en la arteria coronaria en-
Ante un paciente con infarto agudo de miocardio en situa- ferma.
ción de shock tenemos que pensar en la posibilidad de 4. Dilatación de la lesión en la arteria coronaria mediante
alguna complicación mecánica del infarto. Lo primero será un cateterismo terapéutico.
comprobar si existen crepitantes (congestión pulmonar - 5. Cateterismo terapéutico para dilatar la lesión de la ar-
edema agudo de pulmón). Si existen, como en nuestro caso, teria enferma e implantación de un “stent” en la zona
se debe investigar la presencia de soplo. En caso de existir un dilatada.
soplo muy intenso se debe sospechar rotura del septo inter-
ventricular, y si el soplo es menos intenso rotura de músculo
papilar e insuficiencia mitral aguda. Si no hay congestión pul- Pregunta sencilla. La enfermedad coronaria severa de 1 o
monar, las posibilidades son rotura de pared libre o infarto 2 arterias coronarias tiene como tratamiento de elección la
de ventrículo derecho. En el caso que nos presentan no existe angioplastia percutánea. La enfermedad severa del tronco
la posibilidad de rotura del septo interventricular, por lo que coronario izquierdo, o de las tres arterias coronarias (des-
la única opción posible es la rotura de músculo papilar. cendente anterior, circunfleja, coronaria derecha) tiene como
tratamiento de elección la cirugía de revascularización mio-
Respuesta: 3 cárdica (bypass). Inicialmente, el Ministerio dio como opción

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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

1. La inversión de la onda T.
correcta la 3 (cirugía de bypass), pero tras las impugnaciones 2. La supradesnivelación del segmento ST.
se cambió (como era lógico) la opción correcta a la número 5 3. La onda T picuda.
(revascularización percutánea). 4. La presencia de onda Q.
5. La depresión rectilínea del segmento ST.
Respuesta: 5

Pregunta teórica sencilla y clásica sobre los cambios eléc-


tricos en cardiopatía isquémica. Los cambios en la onda T,
MIR 2014 cuya significación está hoy en día en entredicho, indican
66. ¿En qué paciente se realizaría una coronariografía clásicamente "isquemia": ondas T picudas significan isque-
urgente? mia subendocárdica, y ondas T negativas indican isquemia
subepicárdica (transmural). Los cambios del segmento ST se
1. Mujer de 66 años diabética con un único episodio de interpretan como "lesión": descenso horizontal o descen-
dolor en reposo y elevación de troponinas. dente del ST se interpreta como lesión subendocárdica, y
2. Hombre de 77 años que ingresa por dos episodios de
ascenso del ST como lesión subepicárdica (transmural). Por
dolor de 30 minutos de duración con descenso del
segmento ST en el ECG durante el episodio de dolor. último, las ondas Q significan "necrosis" transmural en la
3. Hombre de 55 años que tras una semana de trata- cara del corazón a la que se refieren las derivaciones donde
miento con doble antiagregación se le realiza una er- aparecen. En estadías muy precoces de la isquemia subepi-
gometría isotópica que muestra isquemia extensa en cárdica o trasmural se pueden ver ondas T picudas, aunque
la cara anterior. es el patrón típico de la isquemia subendocárdica.
4. Mujer de 65 años con dolor en reposo y ergometría
positiva clínica en el tercer estadio de Bruce. Respuesta: 5
5. Paciente de 55 años que ingresa por dolor torácico y
disnea saturando al 80% a pesar de la administración
de oxígeno y con un ECG con descenso del ST en la
cara anterolateral que no revierte con la administra-
ción de nitroglicerina intravenosa.
MIR 2014
134. Ante un paciente de 23 años que acude a urgencias
un viernes de madrugada tras una pelea callejera,
con signos claros de enolismo y lesión por arma
Pregunta difícil pero que puede responderse con una cierta
blanca (apuñalado) a nivel de III espacio intercostal
lógica. Nos proponen 5 pacientes con indicación de coro- derecho a 3 mm del margen esternal sangrando
nariografía “precoz” o “urgente” (en menos de 24 horas), activamente y hemodinámicamente inestable aso-
y nos piden decidir en cuál de los casos es más urgente la ciado a hipofonesis marcada de todo hemitórax
realización de la coronariografía. La primera paciente tiene derecho. ¿Qué estructura de las siguientes debe
un IAM sin elevación del ST (IAM sin onda Q); el segundo pensar que puede estar lesionada?
tiene una angina inestable con datos de alto riesgo (cambios
eléctricos); el tercero es un paciente con datos de alto riesgo 1. Arteria carótida primitiva derecha.
en una prueba de detección de isquemia no invasiva; la 2. Arteria torácica interna derecha.
3. Arteria subescapular derecha.
cuarta paciente tiene una angina inestable (angina de repo-
4. Arteria tiroidea superior derecha.
so) con ergometría positiva, si bien no es de alto riesgo (la 5. Arteria tímica superior derecha.
positivización de la prueba no ha sido precoz); y, por último,
el quinto paciente es una angina inestable de alto riesgo
(cambios eléctricos), pero con el matiz añadido de que la
angina es refractaria al tratamiento médico y además tiene Pregunta díficil por tratarse de una pregunta de anatomía, si
hipoxemia (lo que orienta a insuficiencia cardiaca grave). bien en este caso con connotaciones importantes en cirugía
Así, este último paciente, que es el más grave desde el punto cardiaca. La arteria mamaria interna (AMI) o torácica interna
de vista clínico, es el que más se puede beneficiar de hacer discurre paralela al esternón recorriendo la cara interna de
una coronariografía más urgente (en las dos primeras horas, la parrilla costal; la localización de la AMI izquierda, muy
como si se tratara de un SCACEST). cerca de la cara anterior del corazón, la hace especialmente
indicada para revascularizar la arteria descendente anterior.
Respuesta: 5
Respuesta: 2

MIR 2014
MIR 2014
67. ¿Qué alteración electrocardiográfica se interpreta
como lesión subendocárdica? 226. Atendemos a un paciente que acaba de sufrir un
accidente de tráfico. Se encuentra consciente y al
tomarle las constantes tiene una presión arterial

24
Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular

sistólica de 70 mmHg y una frecuencia cardiaca de


45 latidos/minuto. Además, la piel de las extremi- Pregunta de baja dificultad. Paciente con dolor torácico

CD
dades está caliente. ¿Cuál es la causa más probable sugerente de angina coronaria de 48 h de evolución (recien-
del shock? te comienzo) y con cambios eléctricos durante el dolor. Se
clasifica por tanto el cuadro como angina de características
1. Shock hipovolémico. inestables. Dado que no se han determinado enzimas car-
2. Shock cardiogénico intrínseco. diacas no puede considerarse infarto. La miocardiopatía de
3. Shock neurogénico.
estrés presenta una alteración típica en el ecocardiogramada
4. Shock séptico.
5. Shock cardiogénico obstructivo. detectada como una aquinesia o disquinesia apical transito-
ria que en este caso no se encuentra presente.

Respuesta: 2
Pregunta sencilla. Nos presentan un paciente en shock y
que tiene la piel caliente, luego presentará unas resistencias
vasculares periféricas disminuidas y el shock debe ser por lo MIR 2013
tanto distributivo. Entre las causas que nos presentan, sólo
14. Pregunta vinculada a la imagen n.º 7.
el shock séptico y el shock neurogénico son distributivos. En
Respecto a la anatomía coronaria de este paciente,
el shock hipovolémico y el cardiogénico la causa del shock es
¿cuál de la siguientes afirmaciones es INCORRECTA?
la disminución del gasto cardiaco, y las resistencias vascula-
res periféricas están aumentadas para compensar (paciente 1. El tronco de la coronaria izquierda es normal sin placas
frío y pálido). En nuestro caso, para distinguir entre shock de aterosclerosis.
séptico y neurogénico, podemos recurrir a dos pistas: la 2. El catéter llega a la coronaria izquierda por vía arterial,
primera es que el paciente acaba de sufrir un accidente, lo pudiendo emplearse diversas vías de acceso (femoral,
que probablemente le duela mucho (síncope neurogénico), radial…).
además de que no pensamos que le haya dado tiempo a 3. La necesidad de revascularización coronaria, percutá-
desarrollar sepsis aunque se haya hecho una herida y se le nea o quirúrgica, depende de la gravedad de las lesio-
nes, de los síntomas y de la extensión de la isquemia
haya infectado; la segunda pista es que está bradicárdico, lo
miocárdica.
que sugiere estímulo vagal (por dolor) que produce hipoten- 4. Si se realiza tratamiento de la estenosis de la descen-
sión y bradicardia, mientras que en un shock séptico existiría dente anterior con angioplastia e implante de stent
taquicardia reactiva. fármacoactivo, se debe mantener durante meses un
tratamiento antiagregante plaquetario doble, con as-
Respuesta: 3 pirina asociada a clopidogrel, prasugrel o ticagrelor.
5. Las lesiones responsables de los síndromes coronarios
agudos son placas aterosclerosas que sufren roturas o
erosiones.

MIR 2013
Pregunta de baja dificultad, aparentemente complicada por
13. Pregunta vinculada a la imagen n.º 7.
la presencia de una imagen de coronariografía asociada pero
Un paciente de 47 años, fumador, con anteceden- que se puede acertar fácilmente (sin necesidad de interpretar
tes de hipercolesterolemia y diabetes, consulta por la imagen) por descarte del resto de opciones. Nos presentan
por presentar en las últimass 48 horas intensos una coronariografía, específicamente la inyección de contras-
episodios de dolor torácico opresivo retroesternal, te a nivel del árbol coronario izquierdo donde objetivamos el
irradiados a hombros, de unos 15 minuntos de tronco coronario izquierdo (TCI), que se ramifica posterior-
duración, en reposo. En el electrocardiograma rea- mente en arteria descendente anterior y arteria circunfleja. A
lizado durante una de las crisis se observa descenso nivel del TCI distal, antes de la bifurcación, objetivamos una
transitorio del segmento ST de 1,5 mm en V2-V5. La reducción del calibre arterial, es decir, una estenosis (opción
analítica no presenta elevación de biomarcadores
1 incorrecta). Las coronariografías se realizan vía arterial, ya
de necrosis y el ecocardiograma es normal. ¿Cuál
es el diagnóstico que motivó la realización de la sea radial, femoral, etc. (opción 2 correcta). Una vez valora-
coronariografía de la imagen n.º 7? das las lesiones y grado de estenosis de las mismas, se con-
siderará tratamiento médico, intervencionista (angioplastia)
1. Angina estable. o quirúrgico en función de los hallazgos (número de vasos
2. Angina inestable de riesgo intermedio o alto. afectados, grado de estenosis de las lesiones). En caso de
3. Infarto agudo de miocardio. revascularización percutánea, tras al implantación de stent
4. Angina inestable de bajo riesgo. se deberá mantener doble antiagregación durante un tiempo
5. Miocardiopatía de Tako-Tsubo. recomendado mínimo de 6 meses si es posible (con aspirina
+ un segundo antiagregante que puede ser clopidogrel, tica-
grelor o prasugrel); tras los primeros 6 meses, se mantendrá
tratamiento con aspirina de por vida.

Respuesta: 1

25
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

MIR 2013 1. La angina desaparece o mejora de forma importante


80. El 90% de los aneurismas del ventrículo izquierdo, en cerca del 90% de los pacientes que reciben una
como complicación de un infarto de miocardio revascularización completa.
transmural, son secundarios a una oclusión aguda 2. La permeabilidad a largo plazo es mayor con injerto de
de la arteria coronaria: arteria mamaria que con injerto de vena safena.
3. Los pacientes con enfermedad de tres vasos y disfun-
1. Tronco común de la arteria coronaria izquierda. ción ventricular izquierda suelen recibir como primera
2. Arteria descendente anterior. opción de revascularización la cirugía coronaria.
3. Arteria circunfleja. 4. En los pacientes diabéticos es preferible la revascula-
4. Arteria descendente posterior. rización percutánea a la cirugía de revascularización
5. Arteria coronaria derecha. coronaria.
5. La edad avanzada y la disfunción ventricular izquierda
son factores que incrementan el riesgo operatorio en
la cirugía coronaria.
Los aneurismas ventriculares son una complicación mecánica
del infarto agudo de miocardio, siendo más frecuentes en
localización anterior (tras infartos anteriores), específicamen-
La revascularización coronaria mejora la clínica y calidad
te en segmento apical, y por tanto por oclusión de la arteria
de vida de los pacientes con enfermedad coronaria crónica
descendente anterior.
consiguiendo la desaparición de la angina en el 90% de los
pacientes que se revascularizan completamente (opción 1
Respuesta: 2
correcta). La elección entre revascularización percutánea y
quirúrgica depende del número de vasos afectados en cada
paciente, las características de las lesiones y si el paciente es
diabético o tiene disfunción ventricular. La cirugía es de elec-
MIR 2013 ción en pacientes con enfermedad de tres arterias coronarias
89. Un paciente de 62 años de edad, portador de una principales, especialmente si coexiste diabetes (opción 4
bioprótesis de pericardio en posición mitral desde incorrecta), disfunción ventricular (opción 3 correcta), o una
hace dos años. Ingresa de urgencia por presentar importante calcificación o tortuosidad de las arterias corona-
un síndrome coronario agudo. Dos días después y rias que dificultaría el procedimiento percutáneo. En caso de
tras una evolución favorable, presenta de forma
realizar cirugía se pueden utilizar puentes de arteria mamaria
súbita un cuadro de insuficiencia cardiaca con
edema agudo de pulmón. Señale cuál es la opción interna, de arteria radial o de vena safena, siendo los de arte-
diagnóstica en este caso entre las siguientes posibi- ria más duraderos y en concreto los de arteria mamaria inter-
lidades: na (más duradera la izquierda) (opción 2 correcta). La edad
o la disfunción ventricular son factores de peor pronóstico y
1. Insuficiencia mitral aguda postinfarto. resultados en la cirugía cardiovascular (opción 5 correcta).
2. Aneurisma ventricular izquierdo.
En pacientes diabéticos con enfermedad de 1 o 2 vasos la
3. Comunicación interventricular aguda.
4. Comunicación interauricular postinfarto.
ACTP más stent es de elección. La opción 4 no especifica el
5. Disfunción de la bioprótesis por probable endocarditis número de vasos, lo que la hace ser dudosa, pero es la única
aguda. que es falsa, al menos en parte, dado que los diabéticos con
enfermedad de tres vasos sí se les debe hacer cirugía de
elección.
Ante un paciente que desarrolla súbitamente insuficiencia
cardiaca aguda tras un síndrome coronario agudo debemos Respuesta: 4
sospechar una complicación mecánica del infarto, en con-
creto una insuficiencia mitral aguda por rotura de músculo
papilar o una comunicación interventricular (CIV). Dado que
este paciente es portador de una bioprótesis mitral, ésta MIR 2013
es artificial y su funcionamiento independiente del aparato
137. Un paciente de 56 años de edad va a ser interve-
subvalvular, por lo que aunque se hubiera roto un músculo nido por un cáncer de esófago en las próximas
papilar no se habría alterado el funcionamiento de la válvula. cuatro semanas. Entre sus antecedentes personales
Por todo ello, la opción más probable es una CIV. destaca una cardiopatía isquémica que precisó de
la implantación, 11 meses antes, de 4 endoprótesis
Respuesta: 3 coronarias (“stents”) recubiertas con fármacos. Por
ese motivo se encuentra en tratamiento con doble
antiagregación plaquetaria con 100 mg de ácido
acetilsalicílico y 75 mg de clopidogrel al día. ¿Qué
decisión se debería tomar sobre la antiagregación
MIR 2013 preoperatoria del paciente?
90. En relación a la cirugía de revascularización corona-
ria, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?

26
Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular

1. Suspender ambos antiagregantes plaquetarios 7 días


antes de la operación, por el riesgo de hemorragia du- Las complicaciones se podrían clasificar en: arrítmicas, mecá-

CD
rante la intervención. nicas (CIV, insuficiencia mitral, rotura de la pared libre de
2. Sustituir la doble antiagregación 7 días antes de la VI, aneurismas, pseudoaneurismas), pericarditis postinfarto
intervención, por heparina de bajo peso molecular, a e insuficiencia cardiaca secundaria a disfunción uni- o bi-
una dosis de 0,5 mg por kg de peso cada 12 horas, ventricular. La endocarditis es una patología infecciosa que
administrando la última dosis 12 horas antes de la in-
en ningún caso tiene relación como posible complicación
tervención quirúrgica.
3. Suspender el clopidogrel 7 días antes de la opera- de un IAM, sino que debemos sospechar en pacientes con
ción y mantener el ácido acetilsalicílico hasta el día valvulopatías o prótesis valvulares, adictos a drogas por vía
de la intervención, para prevenir la obstrucción de los parenteral o pacientes con dispositivos intravasculares que
“stents” coronarios sin aumentar en exceso el riesgo predispongan a infecciones.
de hemorragia intraoperatoria.
4. Mantener los dos antiagregantes plaquetarios 7 días Respuesta: 1
antes de la intervención, dado que existe un riesgo
muy elevado de obstrucción de los “stents” corona-
rios.
5. Suspender el ácido acetilsalicílico, mantener el clopido-
grel hasta la intervención y complementar con hepa- MIR 2012
rina de bajo peso molecular hasta 12 horas antes de la 50. Hombre de 72 años, exfumador, hipertenso y
misma. diabético. Antecedentes de ictus con paresia resi-
dual en el brazo izquierdo hace 4 meses. Acude al
Servicio de Urgencias de un hospital comarcal con
dolor precordial intenso de 2 horas de evolución; en
la exploración física presenta piel fría y sudorosa,
Tras la implantación de un stent se debe mantener trata- tensión arterial de 80 mmHg; electrocardiograma
miento con ácido acetilsalicílico (AAS) indefinidamente. El con elevación marcada del segmento ST en las
derivaciones V1-V6, I y aVL. ¿Cuál de los siguientes
segundo antiagregante (clopidogrel de elección en angina
tratamientos de reperfusión coronaria es el más
estable; prasugrel o ticagrelor en el contexto de síndrome adecuado?
coronario agudo) se deben mantener idealmente 6 meses
en angina estable o 12 meses en síndrome coronario agudo, 1. Fibrinólisis sistémica de forma inmediata en el hospital
reduciendo a un mínimo de la mitad de dicha duración (3 comarcal.
meses/6 meses) si se precisa por alguna situación urgente 2. Traslado inmediato a un centro terciario para trata-
o prioritaria (independientemente del tipo de stent). En este miento con fibrinólisis.
caso el paciente precisa una cirugía esofágica a los 11 meses 3. Traslado inmediato a un centro terciario para procedi-
del implante, por lo que estrictamente ya podemos retirar el miento de revascularización percutánea.
4. Estabilización hemodinámica y procedimiento de re-
segundo antiagregante para evitar un exceso de sangrado
vascularización diferido.
durante el procedimiento y tras el mismo. El AAS se puede 5. Tratamiento inmediato con fondaparinux y abciximab.
mantener por no ser una cirugía de alto riesgo de sangrado
y ayudar a evitar la trombosis del stent. El recambio del
segundo antiagregante por un anticoagulante previamente a
la cirugía no tiene indicación alguna por ser un fármaco de Paciente con SCACEST de menos de 12 h de evolución en
efecto diferente que no sustituye la acción del previo. el que nos preguntan por el tratamiento de reperfusión más
adecuado. El tratamiento siempre va a ser intentar abrir la
Respuesta: 3 arteria lo antes posible (opción 4 incorrecta), ya sea por vía
percutánea con angioplastia (ACTP) o mediante fibrinólisis
(opción 5 incorrecta). A priori, si pueden realizarse las dos
técnicas, es preferible la ACTP. Elegiremos ACTP si el tiempo
de traslado necesario para llevar a nuestro paciente a un
MIR 2012
centro con angioplastia primaria es menor a 2 h desde la
49. ¿Cuál entre los siguientes hallazgos debe excluirse realización del ECG en el que se diagnostica el SCACEST o si
como complicación del infarto agudo de miocardio?
existe alguna contraindicación para fibrinólisis.
1. Endocarditis.
De esta forma, ante un caso clínico como éste, debemos
2. Insuficiencia cardiaca. plantearnos en primer lugar cuál es el tiempo estimado para
3. Arritmias y bloqueos. poder hacer la angioplastia primaria (si es menor de 2 horas
4. Pericarditis. le trasladaríamos para ACTP, si es mayor de 2 h realizaríamos
5. Insuficiencia mitral aguda. fibrinólisis). Como no nos lo indican tenemos que guiarnos
por otros datos para elegir: el paciente ha sufrido un ictus
hace menos de 6 meses, lo cual contraindica la fibrinólisis.

Respuesta: 3

27
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

MIR 2012
La corrección urgente de la causa si es identificable, también
54. Un hombre de 60 años refiere dolor precordial tras
los medianos esfuerzos. La coronariografía muestra mejora la supervivencia, como ocurre con la revascularización
estenosis significativa en los segmentos proximales en los pacientes coronarios, o la reparación quirúrgica en caso
de los tres vasos principales con buen lecho distal. de complicaciones mecánicas del infarto. El tratamiento anti-
La función ventricular izquierda está deprimida inflamatorio para combatir la respuesta inflamatoria sistémica
(<30%). ¿Cuál es la mejor opción terapéutica? se intentó en el contexto del shock séptico, no cardiogénico,
hace años, sin que finalmente se pudiera demostrar ningún
1. Revascularización percutánea. beneficio. El balón de contrapulsación intraaórtico mejora el
2. Tratamiento médico. gasto cardiaco y la perfusión periférica. Clásicamente se ha
3. Cirugía de revascularización miocárdica.
asociado a una mejoría de la supervivencia en los pacientes
4. Implantar balón de contrapulsación.
5. Trasplante cardiaco. en shock cardiogénico. Recientes estudios no han confirmado
la creencia previa por lo que, a día de hoy, el uso del balón de
contrapulsación en el shock cardiogénico está contraindi-
cado porque no mejora la mortalidad. Su uso debe reservarse
Caso clínico muy repetido en el MIR en el que nos presentan para las complicaciones mecánicas del infarto, como puente
un paciente con enfermedad coronaria en el que tenemos a la cirugía, o en el shock cardiogénico refractario al trata-
que escoger la mejor opción de tratamiento revasculariza- miento habitual, como puente a un tratamiento específico, a
dor. En este caso el paciente presenta enfermedad coronaria la recuperación, al trasplante o a una asistencia ventricular de
severa de tres vasos y disfunción de VI. En la enfermedad de mayor duración.
tres vasos, especialmente si el paciente es diabético, tiene
disfunción de VI o las lesiones de las arterias coronarias son Respuesta: 2
complejas para tratamiento percutáneo (calcificadas o locali-
zadas en bifurcaciones), la mejor opción de tratamiento es la
cirugía de revascularización coronaria.
MIR 2012
Respuesta: 3 130. Un hombre de 64 años de edad con antecedentes
de HTA y cardiopatía isquémica acude a urgencias
por aparición de dolor torácico opresivo mientras
veía la televisión. En la consulta se clasificación
(Triage) de Urgencias se detectan cifras de presión
MIR 2012 arterial 155/95 mmHg y una saturación capilar de
57. El choque cardiógeno se caracteriza por un círculo O2 de 95%. ¿Cuál es la conducta más correcta entre
vicioso en que la depresión de la contractibilidad las que a continuación se citan?
del miocardio (por lo común por isquemia) hace que
disminuya el gasto cardiaco y la presión arterial, lo 1. Indicarle que vaya a la sala de espera. Le avisarán para
que a su vez origina deficiente perfusión miocár- la realización de pruebas.
dica. De entre las siguientes medidas cite la que 2. Este paciente debe ser atendido en el box de emergen-
no ha demostrado mejorar la supervivencia de los cia vital (cuarto de shock).
pacientes: 3. Avisaremos al cardiólogo de guardia para la valoración
del paciente.
1. Oxigenación y respiración artificial para combatir la 4. Desde la consulta de Triage se le remitirá a la unidad
congestión pulmonar retrógada. coronaria.
2. Medicación antiinflamatoria para combatir el síndrome 5. Haremos un ECG en menos de 10 minutos.
de respuesta inflamatoria sistémica.
3. Contrapulsación intraaórtica para mejorar el gasto car-
diaco y la presión arterial media.
4. Cuando la causa es isquémica, reperfusión miocárdica Paciente con factores de riesgo cardiovascular, antecedentes
urgente mediante angioplastia percutánea, fármacos personales de cardiopatía isquémica y dolor torácico. Ante
fibrinolíticos o cirugía de revascularización. todo paciente como el de este caso, en el que existe sospe-
5. Cirugía correctora urgente cuando la causa del shock cha de un posible IAM, se debe realizar por protocolo un ECG
sea la insuficiencia mitral, la rotura del tabique o la de en menos de 10 minutos desde que existe contacto médico
la pared ventricular.
con el paciente. Es la primera medida a realizar. La sospecha
de IAM implica, además, que el abordaje diagnóstico debe
ser rápido, por lo que cualquier actitud que derive el estudio
Pregunta desactualizada. Entre las medidas que han sería incorrecta (opciones 1 y 3 incorrectas). Dado que se
demostrado mejorar la supervivencia en los pacientes en shock encuentra estable hemodinámicamente, no precisa ingreso
cardiogénico se encuentran algunas de las mencionadas en directo en un box vital ni una Unidad Coronaria (opciones 2
las opciones. La oxigenoterapia y el tratamiento con diuré- y 4 incorrectas) antes de llegar al diagnóstico.
ticos deben iniciarse en cualquier paciente para favorecer la
eliminación de volumen y evitar la acumulación retrógrada. Respuesta: 5

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Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular

MIR 2011 MIR 2011


48. Tras el alta hospitalaria en un paciente que ha sufri- 226. Un paciente de 50 años con antecedentes de taba-

CD
do un infarto agudo de miocardio todo lo siguiente quismo, dislipemia y diabetes consulta por pre-
está indicado EXCEPTO: sentar desde hace 36 horas episodios repetidos de
dolor torácico opresivo con sudoración. El último y
1. Tratamiento con betabloqueantes. más prolongado tuvo una duración de 45 minutos.
2. Reposo. El ECG muestra descenso persistente del ST de 2
3. Control estricto de niveles de colesterol LDL. mm en derivaciones DII, DIII y aVF. Señale la afirma-
4. Antiagregantes plaquetarios. ción más correcta: el tratamiento inicial debe incluir
5. Abandono hábito tabáquico. (salvo contraindicación):

1. Únicamente aspirina.
2. Aspirina, clopidogrel y heparina.
Pregunta sencilla en la que, por exclusión, puede inferirse 3. Nifedipino, aspirina y clopidogrel.
la respuesta. Todo paciente con enfermedad coronaria 4. Fibrinólisis, betabloqueantes y aspirina.
debe estar tratado con antiagregantes plaquetarios: de ini- 5. Aspirina, clopidogrel, heparina y betabloqueantes.
cio AAS, salvo contraindicación y, tras cualquier síndrome
coronario agudo, adicionar clopidogrel durante 12 meses.
Todo paciente post-IAM debe llevar en su tratamiento, salvo El cuadro clínico presentado corresponde, en nuestra clasifi-
contraindicación absoluta, betabloqueantes. Asimismo, el cación inicial de SCA, a un síndrome coronario agudo sin ele-
control estricto de cifras de LDL con estatinas y el abandono vación del ST (SCASEST), de alto riesgo por las alteraciones
del hábito tabáquico son necesarios. No está indicado el ECG asociadas. Es una pregunta sencilla sobre el tratamiento
reposo, sino la reincorporación progresiva a las actividades del mismo: AAS, clopidogrel, heparina y betabloqueantes
habituales así como la práctica regular de ejercicio aeróbico (opción 5 correcta).
de intensidad moderada como prevención secundaria.
Respuesta: 5
Respuesta: 2

MIR 2010
MIR 2011 7. Pregunta vinculada a la imagen n.º 4.
54. ¿Cuál es el diagnóstico de un paciente portador de
una bioprótesis en posición mitral que presenta un Paciente de 66 años de edad, fumador, diabético e
infarto agudo de miocardio y dos días después y de hipertenso que acude al hospital por dolor torácico
forma brusca desarrolla hipotensión, soplo pansis- opresivo mientras caminaba. En urgencias persiste
tólico y edema agudo de pulmón? leve dolor precordial, la presión venosa es normal,
tiene crepitantes en las bases pulmonares, un cuar-
1. Insuficiencia mitral postinfarto to tono, y una presión arterial de 140/85 mmHg. La
2. Taponamiento cardiaco analítica mostró unos D-dímeros normales y una
3. Aneurisma ventricular troponina I de 3,02. Se realizó un ECG que se mues-
4. Miocardiopatía postinfarto tra en la imagen 4. ¿Qué respuesta es la correcta
5. Comunicación interventricular postinfarto con respecto al ECG?

1. Fibrilación auricular y descenso del ST anterior.


En todo paciente que, tras sufrir un infarto que evoluciona 2. Ritmo sinusal y ascenso del ST lateral.
sin incidencias, presenta un deterioro clínico importante de 3. Fibrilación auricular y ascenso del ST inferior.
forma brusca, hay que sospechar una complicación mecánica 4. Ritmo sinusal y descenso del ST anterolateral.
como causa: rotura de pared libre, rotura de septo interven- 5. Ritmo sinusal y signos de hipertrofia ventricular iz-
tricular o rotura de músculo papilar, con insuficiencia mitral quierda.
severa aguda secundaria. En el primer caso, el cuadro clínico
es disociación electromecánica (estabilidad eléctrica, con
parada en ausencia de pulso), en los dos últimos es un cua-
dro de edema pulmonar, con mayor o menor inestabilidad Tenemos un paciente de 66 años con varios factores de ries-
hemodinámica asociada. Dado que este paciente es portador go cardiovascular, dolor anginoso persistente y descenso del
de una bioprótesis mitral, ésta es artificial y su funcionamien- ST en el ECG, por lo que estamos ante un caso de síndrome
to independiente del aparato subvalvular, por lo que aunque coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST). Si a ello le
se hubiera roto un músculo papilar no se habría alterado el sumamos la elevación de las troponinas podemos hablar de
funcionamiento de la válvula. Por todo ello, la opción más infarto no transmural o no Q.
probable es una CIV (opción 5 correcta). Comentemos brevemente el ECG de esta pregunta: ritmo
sinusal (ondas p positivas en DI y DII y negativas en aVR,
Respuesta: 5 seguidas de un QRS) (respuestas 1 y 3 falsas), ausencia de

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Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

MIR 2009
signos de crecimiento ventricular izquierdo (no se cumple el
28. Una vez superada la fase aguda del infarto de mio-
criterio de voltaje y el eje del QRS no pasa de −30º) (respues- cardio, en la fase de prevención secundaria, NO es
ta 5 falsa) y descenso del ST en las derivaciones precordiales uno de los objetivos del tratamiento:
V3-V6 (respuesta 2 falsa). La respuesta que nos queda y
la que se dio por correcta es la 4. Sin embargo, conviene 1. Interrumpir la progresión de la enfermedad coronaria.
matizar que la pregunta no está del todo bien planteada con- 2. Prevenir la muerte súbita y el reinfarto.
ceptualmente, dado que el descenso del ST en un infarto 3. Controlar los síntomas, si los hubiere.
no Q no localiza dicho infarto (no se puede decir con una 4. Estimular el remodelado ventricular.
aceptable especificidad que el infarto no Q sea anterolateral). 5. Conseguir la rehabilitación funcional y laboral.
Si bien aquí nos hablan de “descenso del ST anterolateral”,
en la siguiente pregunta, encadenada, hablan de “infarto
anterolateral”, lo cual no puede afirmarse con seguridad. En Pregunta sencilla sobre la prevención secundaria del IAM. La
un infarto transmural con elevación del ST, el infarto sí que rehabilitación funcional, laboral y social, la interrupción de
se puede localizar con una mayor especificidad en función la progresión de la enfermedad coronaria, el control de los
de qué derivaciones se ven afectadas por el ascenso del ST, síntomas, la prevención de la muerte súbita... Son todos ellos
correspondiendo las derivaciones precordiales V1-2 al septo, objetivos a perseguir tras un IAM.
V2-4 a la pared anterior del ventrículo izquierdo y V5-6 a la La respuesta falsa es claramente la opción 4, pues uno de
porción baja de la pared lateral del mismo ventrículo. los objetivos más importantes es evitar el remodelado, que
tiene un efecto deletéreo sobre el paciente. El remodelado
Respuesta: 4 incluye un conjunto de cambios de forma, tamaño y espesor
en el tejido ventricular. Además de sufrir una dilatación, la
estructura misma del miocardio se ve alterada, producién-
dose una disposición anormal de los miocitos y afecta tanto
MIR 2010 a segmentos infartados como a aquellos no infartados. Este
8. Pregunta vinculada a la imagen n.º 4.
proceso de remodelado puede reducirse o evitarse con la
administración de fármacos como los IECA.
En el caso de la pregunta anterior. ¿Cuál es el diag-
nóstico más probable? Respuesta: 4

1. Embolia de pulmón.
2. Pericarditis aguda.
3. Infarto agudo inferior, Killip I.
4. Infarto posterior, Killip IV. MIR 2009
5. Infarto anterolateral, Killip II. 29. Paciente varón de 56 años, estudiado por hiper-
tensión arterial hace 9 años, momento en el que
se evidenció un bloqueo de rama izquierda en el
ECG y se inició tratamiento con un antagonista de
Teniendo en cuenta lo comentado en la pregunta anterior, los receptores de angiotensina con buen control
estamos ante un infarto no transmural o no Q (respuestas tensional. Acude a la consulta del cardiólogo refi-
1 y 2 falsas). riendo desde hace 3 meses episodios ocasionales de
El Killip es una clasificación clínica empleada para valorar la molestias torácicas siempre al subir cuestas y que
gravedad de los IAM y que tiene implicaciones pronósticas. ceden al detener la marcha. El último de estos epi-
sodios le sucedió hace 10 días. ¿Cuál de las siguien-
Existen cuatro grados en la clasificación de Killip y su signi-
tes pruebas cree recomendada para la detección de
ficado es el siguiente: isquemia miocárdica en este paciente?
• I: Ausencia de insuficiencia cardiaca (IC).
• II: IC leve (crepitantes, tercer ruido, etc.). 1. Radiografía de tórax.
• III: Edema agudo de pulmón (EAP). 2. Tomografía axial computarizada (TC) multicorte y an-
• IV: Shock cardiogénico. gio-TC.
Siguiendo esta clasificación y teniendo en cuenta que el 3. Coronariografía.
paciente de la pregunta sólo presenta crepitantes en las bases 4. ECG de esfuerzo en tapiz rodante.
pulmonares, podemos descartar las opciones 3 y 4 y quedar- 5. Gammagrafía cardiaca con talio-201 y dipiridamol.
nos con la 5, pero una vez más reiteramos el hecho de que
el descenso del ST en un infarto no Q no localiza dicho
infarto con tanta especificidad como el ascenso, y por lo Las pruebas de detección de isquemia miocárdica deben
tanto no se puede decir que el infarto no Q sea anterolateral. conocerse de cara al MIR. La prueba más fácil es la ergo-
metría, normalmente en un tapiz rodante, que monitoriza
Respuesta: 5 al paciente mediante ECG, tensión arterial y frecuencia
cardiaca y considera además la clínica que éste nos refiera.
Sin embargo, no es una prueba muy sensible y además, en

30
Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular

ocasiones, no es posible emplear la ergometría, debido a diagnósticas, está indicada una coronariografía para con-

CD
que los pacientes son incapaces de realizar esfuerzo físico o firmar o descartar el origen isquémico del dolor (respuesta
porque ya tienen alteraciones basales en el ECG que no nos 2 correcta).
permiten valorar cambios (que es lo que le ocurre a nuestro 3. Un paciente con cardiopatía isquémica que sólo presenta
paciente, que tiene un bloqueo de rama izquierda) (respuesta dolor ante grandes esfuerzos y sin disfunción ventricular,
4 incorrecta). es el que menos se beneficia de una coronariografía y, si
En estos casos se recurre a otras técnicas más sensibles, necesitáramos emplear alguna prueba de detección de is-
como el ecocardiograma de estrés o la gammagrafía de quemia, deberíamos recurrir antes a pruebas no invasivas
perfusión miocárdica con tecnecio. Se pueden realizar estas como la ergometría (respuesta 3 incorrecta).
pruebas estimulando con ejercicio físico o bien mediante 4. En los pacientes con angina y prueba no invasiva positiva,
fármacos como dobutamina (inotropo positivo que aumenta que demuestra lesiones en múltiples segmentos, la coro-
la frecuencia y contractilidad cardiaca) o dipiridamol (vasodi- nariografía contribuye a delimitar mejor las lesiones, ade-
latador con efecto de robo coronario) (respuesta 5 correcta). más de ofrecer la posibilidad de su tratamiento (respuesta
El TAC coronario es una prueba cada vez más utilizada 4 correcta).
para estudiar a los pacientes con probabilidad de patología 5. Ante todo paciente que va a ser sometido a cirugía de
coronaria baja-intermedia. Se usa como alternativa a las sustitución valvular, de más de 45 años en varones o 55
previas cuando está disponible pero es una prueba anató- en mujeres, está indicado realizar una coronariografía para
mica, estudia si existen lesiones coronarias (al igual que la despistaje de cardiopatía isquémica que pudiera afectar al
coronariografía), pero no detecta isquemia, no es una prueba curso de la intervención quirúrgica (respuesta 5 correcta).
funcional.
Una radiografía de tórax no es de utilidad para detectar Respuesta: 3
isquemia miocárdica (respuesta 1 incorrecta).
Por último, la realización de una coronariografía de entra-
da se reserva para pacientes con criterios de alto riesgo
en la prueba de detección de isquemia o que se presenten
MIR 2009
SCASEST de alto riesgo, que no es el caso de nuestro pacien-
76. ¿Cuál de los siguientes NO se considera un factor de
te (respuesta 3 incorrecta).
riesgo coronario?

Respuesta: 5 1. Edad.
2. Sexo.
3. Alcohol.
4. Hipertensión arterial.
MIR 2009 5. Tabaco.
30. En términos de mortalidad, ¿cuál de los siguientes
supuestos se beneficiaría MENOS de una coronario-
grafía? Los principales factores de riesgo coronario son: sexo mas-
culino, edad ≥45 años en varones y ≥55 años en mujeres
1. Paciente de 50 años con angina de pequeño esfuerzo (en general, postmenopáusicas), enfermedad cardiovascular
y disfunción severa de ventrículo izquierdo. precoz en familiares de primer grado (<55 años en varones,
2. Paciente de 50 años con dolor posiblemente anginoso, y <65 años en mujeres), tabaquismo, HTA, diabetes mellitus,
refractario a tratamiento médico, en el que no se de-
HDL <40, LDL elevado, obesidad (especialmente abdominal y
muestra isquemia en tests no invasivos.
3. Paciente de 50 años en tratamiento médico por car- sedentarismo). Otros son la hiperhomocisteinemia y la hiper-
diopatía isquémica, que presenta angina ocasional de fibrinogenemia (hipercoagulabilidad), el aumento de lipopro-
grandes esfuerzos y FEVI conservada. teína a, proteína C reactiva y BNP, el gen ECA, la inflamación
4. Paciente de 50 años, con angina en clase II y altera- crónica (artritis reumatoide…), el hiperparatiroidismo…
ciones de la contractilidad segmentaria del ventrículo El alcohol reduce el riesgo coronario de modo dosis-depen-
izquierdo en un eco de estrés en múltiples segmentos. diente (opción 3 correcta), pero también implica un aumento
5. Paciente de 50 años sin angina, pero que se va a so- de mortalidad por otras causas dosis-dependiente, de modo
meter a una cirugía de reposición valvular aórtica. que la curva de mortalidad global es una curva en “J” en
la que se alcanza un mínimo de mortalidad global con un
consumo moderado (1-2 vasitos de vino).

Vamos a ir analizando cada opción. Respuesta: 3


1. En pacientes con angina de pequeños esfuerzos, o ines-
table, y disfunción ventricular severa, la coronariografía
puede ser una opción terapéutica (respuesta 1 correcta).
2. Ante un paciente con dolor posiblemente anginoso, pero
en el que las pruebas de detección de isquemia no son

31
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

Tema 5. Insuficiencia cardiaca MIR 2019


67. ¿En cuál de las siguientes situaciones se encuentra
MIR 2019 contraindicado el implante de un balón de contra-
pulsación intraaórtico?
21. Pregunta vinculada a la imagen n.º 21.

Hombre de 68 años de edad consulta en el ambu- 1. Insuficiencia aórtica grave.


latorio por disnea progresiva de unos 6 meses de 2. Comunicación interventricular.
evolución. Es fumador activo de 15 cig/día, diabé- 3. Disfunción sistólica grave del ventrículo izquierdo.
tico en tratamiento con metformina desde hace al 4. Miocarditis aguda.
menos 10 años, con mal control glucémico. Además
toma amiodarona desde hace 8 años por episodios
de “palpitaciones”, sin que sepa precisar más. Fue
diagnosticado de probable hipertrofia benigna Pregunta sencilla y puramente teórica sobre las contraindi-
de próstata por polaquiuria y se le propuso trata- caciones del balón de contrapulsación. Se trata de un dispo-
miento con alfa-bloqueantes, que no ha seguido. sitivo de asistencia ventricular "discreta" (aporta poco flujo
Recientemente se ha quedado viudo y se ha muda- cardiaco) indicado principalmente en situaciones de shock
do a nuestra ciudad desde otra parte de España cardiogénico refractario a drogas vasoactivas. Sus princi-
para vivir con su hija. El paciente refiere la disnea
pales contraindicaciones son la disección aórtica (dado que
fundamentalmente a los esfuerzos. Cumple crite-
rios de bronquitis crónica. Duerme habitualmente al inflarse y desinflarse podría aumentar el riesgo de rotura
con dos almohadas, pero no refiere cambios al res- aórtica) y la insuficiencia aórtica significativa (al inflarse en
pecto en los últimos tiempos. Se levanta al menos diástole, aumentaría el flujo regurgitante desde la aorta
una vez cada noche a orinar, pero tampoco refiere hacia el ventrículo izquierdo).
cambios recientes. El paciente está arrítmico a 84
lpm y se auscultan crepitantes discretos en ambos Respuesta: 1
campos pulmonares. En base a los datos clínicos y a
la radiografía de tórax que se observa en la imagen,
¿cuál es su diagnóstico de presunción inicial?

1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. MIR 2019


2. Insuficiencia cardiaca izquierda. 69. Mujer de 80 años con antecedentes de hiperten-
3. Fibrosis pulmonar. sión arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus,
4. Neumonitis alérgica extrínseca. obesidad grado I e insuficiencia renal crónica. Se
encuentra en tratamiento con enalapril 10 mg cada
12 h, furosemida 40 mg una al día, metformina
850 mg cada 12 h, simvastatina 20 mg cada 24h y
Caso clínico difícil. Nos presentan un paciente con disnea de lorazepam 1 mg por las noches. Acude a urgencias
esfuerzo progresiva, que asocia además ortopnea y nictura por empeoramiento de su disnea hasta hacerse de
(aunque leve, sólo se levanta una vez a orinar). Además, mínimos esfuerzos. A la exploración física destaca
existen crepitantes a la auscultación pulmonar. La presencia PA 176/98 mmHg, FC 103 lpm. Se encuentra taquip-
de ortopnea y nicturia asociadas a la disnea de esfuerzo, así neica con tendencia al sueño y una saturación de
como los crepitantes a la auscultación, hacen que el diagnós- oxígeno del 88%. A la auscultación está arrítmica
tico más probable de los que nos dan sea el de insuficiencia a 108 lpm con crepitantes bilaterales hasta campos
cardiaca. Las neumopatías no tendrían ortopnea ni nicturia medios. Presenta edemas en miembros inferiores.
¿Cuál de las siguientes es INCORRECTA?
asociadas a la disnea de esfuerzo. La radiografía de tórax
es inespecífica, puesto que muestra un patrón intersticial
1. Debemos administrar oxigenoterapia, furosemida y
de predominio bibasal que podría corresponderse tanto
nitroglicerina para el control de su disnea.
con fibrosis pulmonar como con insuficiencia cardiaca con
2. Es esperable encontrar valores de NT-proBNP inferio-
edema pulmonar intersticial; no obstante, en la práctica res a 450 pg/mL dado que la paciente tiene obesidad
diaria la causa más frecuente de patrón intersticial reticular grado I.
es la insuficiencia cardiaca. Además, impresiona también 3. Se debería monitorizar la función renal durante el in-
de cierto componente de congestión perihiliar (sugerente greso ya que es un marcador pronóstico.
de insuficiencia cardiaca), pero la calidad de la imagen no 4. No se puede descartar la presencia de síndrome de
es suficiente para valorarlo. Como curiosidad, en caso de apnea del sueño como factor agravante de la disnea
fibrosis pulmonar por el tratamiento crónico por amiodarona, en esta paciente.
el patrón intersticial sería de predominio apical. El índice
cardiotorácico está aumentado, pero no es valorable porque
la proyección de la radiografía es anteroposterior.

Respuesta: 2

32
Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular

MIR 2018
Caso clínico sencillo de edema agudo de pulmón (disnea 70. En una situación de insuficiencia cardiaca, el cora-

CD
progresiva, taquipnea, hipoxemia y congestión pulmonar), zón presenta distintos mecanismos adaptativos.
probablemente de causa hipertensiva. En esta situación, ¿Cuál de los siguientes NO es correcto?
lo esperable es encontrar niveles de péptidos natriuréticos
muy elevados. Es cierto que la obesidad mórbida reduce los 1. Inhibición del sistema arginina-vasopresina, que ge-
niveles de BNP artificialmente, pero la paciente tiene solo nera vasoconstricción y retención hidrosalina.
obesidad grado I; indepedientemente del grado de obesi- 2. Desarrollo de hipertrofia miocárdica, para normalizar
dad, igualmente los encontraríamos elevados en un caso de la sobrecarga de la pared ventricular.
3. Activación del sistema nervioso simpático, que au-
edema agudo de pulmón.
menta la contractilidad ventricular.
4. Alteraciones en la producción de energía en el mio-
Respuesta: 2 cardio y modificaciones en la matriz extracelular de los
miocardiocitos.

Pregunta de dificultad media sobre los mecanismos de adap-


MIR 2019 tación a la insuficiencia cardiaca. La opción incorrecta es la
228. Un hombre de 70 años de edad acude a revisión 1, dado que el sistema arginina-vasopresina (secreción de
tras el alta reciente por un episodio de insuficiencia ADH) está activado en estos pacientes (reabsorción de agua
cardiaca de posible etiología isquémica. Presenta libre en el túbulo colector y vasoconstricción). La hipertrofia
una disnea a mínimos esfuerzos (clase funcional III
miocárdica es el mecanismo compensador clásico en situa-
de la New York Heart Association). Los medicamen-
tos al alta incluyen carvedilol 25 mg cada 12 horas, ciones de aumento de postcarga, y se observa por tanto en
enalapril 20 mg al día, furosemida 40 mg al día. En pacientes con insuficiencia cardiaca y FEVI preservada (no
la exploración física, frecuencia cardiaca 65 lpm, suele observarse en pacientes con FEVI deprimida, en los que
presión arterial 110/60 mmHg. No tiene edemas. existe dilatación del VI).
Analítica: creatinina 1,3 mg/dL; sodio 139 mEq/L y
potasio 3,9 mEq/L. ¿Cuál de las siguientes medidas Respuesta: 1
es la más apropiada para este paciente?

1. Añadir ivabradina.
2. Aumentar dosis de enalapril. MIR 2018
3. Adición de tratamiento inotrópico intermitente. 71. Hombre de 84 de edad, con insuficiencia cardiaca
4. Añadir espironolactona 25 mg diariamente. crónica en grado funcional II secundario a cardio-
patía isquémica con disfunción sistólica grave no
revascularizable, enfermedad renal crónica estadio
3 (filtrado glomerular 45-50 mL/min) y fibrilación
auricular permanente con frecuencia cardiaca >80
Pregunta de dificultad moderada pero fatal planteada sobre latidos por minuto. ¿Cuál de los siguientes fárma-
el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Se trata de un cos NO aporta beneficio al paciente según la evi-
paciente que continúa con síntomas (NYHA ≥II) a pesar de dencia disponible en la actualidad?
tratamiento médico con IECA y beta-bloqueante. Nos falta en
1. Ivabradina.
el enunciado, para saber cuál es el paso posterior a seguir,
2. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
conocer la FEVI (entendemos que está deprimida porque la 3. Anti-aldosterónicos.
insuficiencia cardiaca es probablemente de causa isquémica), 4. Beta-bloqueantes.
y saber si la dosis de IECA y beta-bloqueante es la máxima
tolerada por el paciente. A este respecto, no tenéis que saber
dosis de estos fármacos para el MIR, así que entendemos que Pregunta de dificultad media. Nos presentan un paciente con
la dosis está ya optimizada (de todos modos, la dosis máxi- insuficiencia cardiaca sintomática (clase funcional II) y FEVI
ma de carvedilol es 25 mg/12h, la que recibe el paciente, y gravemente deprimida (luego interpretamos <30%, que es la
la dosis máxima de enalapril es 20 mg/12h; el paciente ya definición de disfunción sistólica severa). Debe recibir IECA
recibe una dosis suficientemente alta). En el caso de que la y beta-bloqueante en dosis creciente hasta máxima dosis
FEVI fuera ≤35%, y con IECA y beta-bloqueante a máxima tolerada, y si pese a eso sigue sintomático se deberá añadir
dosis tolerada, el siguiente paso sería añadir un inhibidor del un inhibidor del receptor mineralcorticoide (espironolactona
receptor mineralcorticoide: espironolactona o eplerenona. o eplerenona). En el tercer escalón, si pese a lo anterior sigue
La duda razonable está en subir la dosis de enalapril, ya sintomático, es donde aparece la ivabradina (además del
que no es la máxima que se puede pautar y no nos dicen sacubitril-valsartan y la terapia de resincronización cardiaca).
que esté optimizada. La pregunta es por tanto impugnable, Sin embargo, nuestro paciente tiene fibrilación auricular, y la
pero la opción más razonable en este caso es la 4 (añadir ivabradina sólo ha demostrado beneficio en pacientes con
espironolactona). ritmo sinusal.

Respuesta: 4 Respuesta: 1

33
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

MIR 2017
resante administrarla al menos en las horas iniciales, hasta
63. Hombre de 76 años de edad diagnosticado de insu-
ficiencia cardiaca, en fibrilación auricular crónica, estabilizar el cuadro clínico.
con disfunción sistólica severa (fracción de eyección
33%). Sigue tratamiento con inhibidor de enzima Respuesta: 2
convertidora de la angiotensina, betabloqueante y
diurético tiazídico. Pese a ello se encuentra sinto-
mático, en clase funcional II de la NYHA. ¿Cuál sería
la actitud a seguir?
MIR 2016
1. Añadiría espironolactona. 60. Hombre de 60 años de edad con antecedentes de
2. Suspendería tratamiento betabloqueante. hipertensión arterial y dislipemia ha sido recien-
3. Añadiría al tratamiento amiodarona. temente diagnosticado de insuficiencia cardiaca.
4. Añadiría al tratamiento verapamil. Tras realizar las pruebas pertinentes se objetiva
que conserva la fracción de eyección del ventrículo
izquierdo (>50%). En relación al tratamiento señale
la respuesta INCORRECTA:
Pregunta fácil sobre el tratamiento de la insuficiencia cardia-
ca con FEVI reducida. En un paciente que, a pesar de trata- 1. El tratamiento inicial debería dirigirse al proceso pato-
miento con beta-bloqueante e IECA a máxima dosis tolerada, lógico subyacente.
sigue con clase funcional ≥II y FEVI ≥35%, se debe añadir un 2. El tratamiento con diuréticos debe iniciarse a dosis altas.
inhibidor del receptor de la aldosterona (espironolactona o 3. En caso de precisar tratamiento con nitratos debe ini-
eplerenona) para mejorar su pronóstico. ciarse a dosis bajas.
4. La disnea puede tratarse reduciendo la activación neu-
rohormonal con inhibidores de la enzima convertidora
Respuesta: 1 de la angiotensina o antagonistas de los receptores de
la angiotensina.

MIR 2016 Pregunta teórica sobre el tratamiento de la insuficiencia car-


59. Mujer de 73 años de edad que ingresa por cuadro diaca con fracción de eyección preservada. No existe ningún
de disnea progresiva hasta hacerse de reposo, fármaco que haya demostrado mejorar el pronóstico, por lo
ortopnea y aumento de 4 kg de peso. En la explo- que el tratamiento es exclusivamente sintomático asociando
ración física se aprecia presión arterial de 150/84 un inotropo negativo (beta-bloqueante o calcio-antagonista
mm Hg, frecuencia cardiaca 100 latidos/ minuto,
no dihidropiridínico) con diuréticos a dosis baja. Los fármacos
aumento de la presión venosa yugular, crepitantes
en ambas bases y edemas maleolares. Tratamiento que bajan la precarga (como los diuréticos, o los nitratos si es
habitual: enalapril 5 mg cada 12 horas, furosemida que el paciente los necesita por otra causa) deben iniciarse
80 mg al día. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado a dosis baja para evitar descensos bruscos de precarga que
en este momento? reduzcan el gasto cardiaco. Como el paciente es hipertenso,
debemos normalizar las cifras de PA para reducir con ello la
1. Administrar furosemida por vía intravenosa. postcarga y mejorar la clínica; cualquier antihipertensivo val-
2. Aumentar dosis de enalapril según tolerancia y admi- dría (nos ofrecen IECA o ARA-II, que son opciones correctas).
nistrar furosemida por vía intravenosa.
3. Iniciar un beta-bloqueante.
Respuesta: 2
4. Añadir tratamiento con amlodipino.

Nos exponen un caso clínico muy claro de descompensación


MIR 2016
grave de insuficiencia cardiaca, que requiere ingreso hospi-
64. Paciente de 65 años que presenta disnea progresiva
talario, aunque sin llegar al extremo del edema agudo de
de 5 días de evolución hasta hacerse de reposo,
pulmón. La clave para responder la pregunta es recordar que ortopnea de tres almohadas y episodios de disnea
los beta-bloqueantes están contraindicados en insuficiencia paroxística nocturna. A la auscultación destaca cre-
cardiaca aguda grave por su efecto inotropo negativo. Por lo pitantes bilaterales, soplo holosistólico irradiado a
demás, deberemos administrar furosemida i.v. para aliviar axila y ritmo de galope por tercer y cuarto ruido.
la congestión, y aumentar la dosis de enalapril, dado que la Señale la afirmación INCORRECTA:
paciente está hipertensa (posible causa de descompensación
de la insuficiencia cardiaca), y además debemos llegar a la 1. El tercer ruido coincide con la fase de llenado rápido
máxima dosis que tolere la paciente para mejorar el pro- de la diástole ventricular del ciclo cardiaco.
2. El diagnóstico más probable es el de insuficiencia car-
nóstico. En ninguna respuesta nos dan la opción de poner
diaca.
nitroglicerina intravenosa; no se trata de un caso florido de 3. El soplo holosistólico puede corresponder a una insu-
edema agudo de pulmón, pero quizá podría haber sido inte- ficiencia mitral.

34
Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular

4. El cuarto ruido suele aparecer cuando existe un cierto MIR 2015


grado de estenosis valvular. 55. Paciente de 79 años, hipertenso, hiperlipidémico,

CD
diabético y con EPOC en tratamiento con anti-
Pregunta un poco farragosa pero que puede sacarse por des- colinérgicos inhalados. Presenta fibrilación auri-
cular crónica en tratamiento anticoagulante con
carte sin demasiada dificultad. Nos cuentan un caso clínico
dicumarínicos. Tras un cuadro de 3 días de tos,
de insuficiencia cardiaca de libro (disnea, ortopnea, disnea expectoración amarilla y fiebre de 38 ºC, presenta
paroxística nocturna y signos de congestión pulmonar a la en las últimas 24 h empeoramiento progresivo con
auscultación), con 3R, 4R y soplo sistólico. En este caso, disnea de esfuerzo, ortopnea y edemas maleolares.
el soplo sistólico puede ser perfectamente por insuficiencia A la exploración destaca una TA de 170/95 mmHg,
mitral (puede ser la responsable del caso clínico, o por ejem- disnea con frecuencia respiratoria de 20 rpm y aus-
plo ser una insuficiencia mitral funcional en un paciente con cultación con sibilancias bilaterales y crepitantes en
una miocardiopatía dilatada). La opción 1 es teórica y cierta: bases. Taquiarritmia a 110 lpm. Discretos edemas
el 3R coincide con la fase de llenado rápido ventricular (pro- maleolares. ¿Cuál es el planteamiento a seguir?
todiastólico) y el 4R con la contracción auricular (telediastó-
1. El paciente probablemente presente una neumonía y lo
lico). La opción “más falsa” (que debe sacarse por descarte) prioritario es realizar una Rx de torax para confirmarlo.
es la 4. En casos de estenosis mitral puede haber 4R por la 2. Probablemente se trate de una agudización de su
contracción auricular vigorosa contra una válvula rígida, pero EPOC debido a una sobreinfección respiratoria. Refor-
es excepcional porque el paso de sangre es lento (produce zar el tratamiento de base con un beta-2 inhalado,
un soplo pero no suele producir un extratono); además, en corticoides y antibióticos y vigilar evolución.
el caso clínico que nos describen es raro que la paciente, 3. Es probable que tenga un componente de insuficiencia
que debuta con 65 años, tenga estenosis mitral asociada cardiaca izquierda asociada a una infección respiratoria
(cuya manifestación clínica suele ser más precoz. En este febril. Sería prioritario el tratarlo con vasodilatadores y
diuréticos además del tratamiento que corresponda a
caso, el origen más probable del 4R es la propia insuficiencia
su infección respiratoria, broncodilatadores, etc.
cardiaca, que puede presentar en reagudizaciones 3R y 4R 4. El paciente no está clasificado de la gravedad de su
de forma inespecífica (4R sobre todo en casos con disfunción EPOC por lo que indicaría una espirometría inmediata
diastólica). para ajustar el tratamiento a la gravedad de la obstruc-
ción. Asociaría además un antibiótico dado el cuadro
Respuesta: 4 aparente de sobreinfección respiratoria.
5. Un ecocardiograma sería la primera exploración a
realizar para descartar un posible componente de in-
suficiencia cardiaca asociado al cuadro de EPOC agu-
dizado que presenta el paciente.
MIR 2015
54. Una de las siguientes afirmaciones sobre la epide- Caso clínico complejo pero muy habitual en las urgencias de
miología y el pronóstico de la insuficiencia cardiaca cualquier hospital: anciano pluripatológico con disnea mul-
es INCORRECTA. Señálela: tifactorial, en la que entran en juego muchos componentes
que se deben tratar. Por una parte, tiene una reagudización
1. Entre el 60 y el 70% de los pacientes fallecen en los de EPOC, así que necesitará ese tratamiento. Por otra parte,
primeros 5 años tras establecerse el diagnóstico de in-
tiene fibrilación auricular con FC relativamente alta, y en
suficiencia cardiaca.
2. La situación funcional del paciente con insuficiencia
la situación aguda en la que está necesitará posiblemente
cardiaca es la que mejor se correlaciona con la expec- frenar la FC (con digoxina por tener insuficiencia cardiaca
tativa de supervivencia. agua). Y por último, posiblemente exista un componente de
3. La disfunción diastólica predomina en mujeres de edad insuficiencia cardiaca sobreañadido, dado que el paciente
avanzada con historia de hipertensión crónica. no sólo tiene disnea, sino también ortopnea y edemas, sín-
4. La insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica suele tomas y signos más específicos que la disnea de la presencia
objetivarse en pacientes varones afectos de cardiopatía de insuficiencia cardiaca. La opción más completa sería por
isquémica. tanto la 3. Como técnica de examen para contestar esta
5. La prevalencia de la insuficiencia cardiaca está redu-
pregunta, pensad que estamos en el bloque de Cardiología,
ciéndose en la última década gracias al mejor control
de los factores de riesgo cardiovascular.
luego la respuesta tiene que ser la más cardiológica de
todas! Por último, recordad que el diagnóstico de insufi-
ciencia cardiaca es clínico. Un ecocardiograma nos ayudará
Pregunta fácil sobre la epidemiología de la insuficiencia para decidir el tratamiento del paciente en la fase crónica
cardiaca, cuya prevalencia está aumentando por el envejeci- (según la insuficiencia cardiaca tenga disfunción ventricular
miento progresivo poblacional y el aumento de prevalencia o fracción de eyección preservada), pero en la fase aguda el
de hipertensión arterial. Recordad por otra parte la opción 1: tratamiento es el mismo independientemente de la función
el pronóstico de la insuficiencia cardiaca se asemeja al de un ventricular y dicha prueba no es prioritaria. No está de más,
cáncer ya que el pronóstico vital a los 5 años del diagnóstico pero no es “lo primero a realizar”.
es menor del 50%.
Respuesta: 5 Respuesta: 3

35
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

MIR 2014 3. Le administraría nitroglicerina intravenosa por sus


71. En el tratamiento de la insuficiencia cardiaca: efectos venodilatadores y vasodilatadores coronarios.
4. El nitroprusiato es el vasodilatador recomendado.
1. Los bloqueantes del receptor de la angiotensina (ARA 5. Al administrar furosemida se reducirá la precarga antes
II) han demostrado superioridad sobre los inhibidores de iniciar su efecto diurético.
de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y de-
berían ser la primera opción terapéutica.
2. Los antagonistas de la aldosterona no han demos-
trado mejoría pronóstica, estando contraindicados en Mujer con insuficiencia cardiaca aguda que por la descripción
pacientes con disfunción sistólica avanzada y grado del cuadro se encuentra en edema agudo de pulmón hiper-
funcional IV. tensivo. Pregunta de dificultad media acerca del tratamiento
3. Los betabloqueantes han demostrado disminuir la del cuadro. Se debe administrar cloruro mórfico para reducir
mortalidad en pacientes con fracción de eyección dis- la disnea y al descarga catecolaminérgica, oxigenoterapia en
minuida.
gafas nasales según las necesidades del paciente (en gafas
4. La terapia mediante marcapasos de resincronización car-
diaca está indicada en pacientes con disfunción sistólica nasales, mascarilla, ventilación mecánica no invasiva o inva-
siempre que el QRS sea estrecho (inferior a 120 msg). siva), vasodilatadores (como la nitroglicerina, que reduce pre
5. El implante de desfibriladores automáticos está con- y postcarga) y diuréticos intravenosos (de elección el más
traindicado en pacientes con disfunción ventricular, potente que es la furosemida y que reduce la precarga por
especialmente si es de causa isquémica. vasodilatación venosa y posteriormente comienza su efecto
diurético). El nitroprusiato es un potente venodilatador espe-
cialmente indicado ante la crisis hipertensiva, pero está con-
traindicado en enfermedad coronaria (porque vasodilata más
Pregunta fácil sobre el tratamiento de la insuficiencia cardia- las arterias sanas que las enfermas, pudiendo producirse el
ca. Los fármacos que han demostrado reducir la mortalidad fenómeno de “robo coronario”). Dado que el evento de insu-
en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección ficiencia cardiaca aguda presentado en el caso aparece en
reducida son: IECA y betabloqueante en todos los pacientes, una mujer con antecedentes de cardiopatía isquémica y con
y antagonistas de la aldosterona en pacientes que persisten angina concomitante, se presupone posible origen coronario
sintomáticos (NYHA 2 o superior) a pesar de IECA + betablo- del mismo y de ahí que no se deba administrar nitroprusiato.
queante + furosemida. Los ARA-II se reservan para pacientes
que no toleran IECA por tos o angioedema (opción 1 incorrec- Respuesta: 4
ta). El resincronizador está indicado en pacientes sintomáticos
a pesar de tratamiento médico óptimo, con FEVI menor o
igual al 35% y con QRS ≥130 mseg (opción 4 incorrecta). El
desfibrilador está indicado en pacientes con disfunción ventri-
cular severa de causa isquémica (opción 5 incorrecta). MIR 2013
91. ¿Qué tipo de estimulación eléctrica mejora la mor-
Respuesta: 3 bilidad y mortalidad en los pacientes con miocar-
diopatía dilatada, en ritmo sinusal con QRS ancho
y morfología de bloqueo de rama izquierda del haz
de His?

MIR 2013 1. La estimulación en aurícula derecha.


83. Mujer de 80 años, que acude al Servicio de Urgencias 2. La estimulación en ventrículo derecho.
a las 4 de la madrugada por referir disnea de repo- 3. La estimulación auriculoventricular.
so de aparición súbita con tos seca y dolor torácico 4. La estimulación biventricular.
opresivo irradiado a cuello. Antecedentes de HTA 5. La estimulación en ventrículo izquierdo.
esencial de larga evolución e infarto agudo de mio-
cardio. A la exploración: TA 220/130 mmHg, Fc 100
Ipm Fr 30 rpm. Saturación de 02 70%. Auscultación:
ruidos rítmicos, rápidos, con crepitantes y sibi- Recordemos que para indicar terapia de resincronización
lancias generalizados en ambos hemitórax. ECG: cardíaca se deben cumplir los 3 siguientes criterios.
Taquicardia sinusal a 110 Ipm, con inversión de la • Pacientes sintomático, clase ≥II, a pesar de tratamiento mé-
onda T en Vl-V6. Radiografía de tórax: Patrón en dico óptimo con IECA, betabloqueantes y espironolactona.
“alas de mariposa”. Analítica: péptido natriurético
• FEVI ≤35%
(pro-BNP) 400 pg/ml (normal <100 pg/mp. Señale lo
FALSO respecto a las medidas terapéuticas:
• QRS ≥130 mseg.
Los pacientes en ritmo sinusal responde mejor que los
1. Le colocaría ventilación no invasiva pues mejora la oxi- pacientes en FA.
genación, la función cardiaca y reduce la necesidad de
intubación orotraqueal. Respuesta: 4
2. Le administraría morfina porque reduce la precarga y
mejora la disnea y la ansiedad.

36
Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular

MIR 2012
Paciente con miocardiopatía dilatada idiopática y disfunción
46. Paciente de 78 años diagnosticado de miocardio-

CD
patía dilatada idiopática con disfunción ventricu-
ventricular severa, con bloqueo de rama izquierda (BRI) en
lar ligera (fracción de eyección 48%) y fibrilación el ECG, tratado adecuadamente desde el punto de vista
auricular crónica, ¿cuál de los siguientes fármacos farmacológico, ya que toma diurético, IECA, betabloqueante
debería ser evitado en su tratamiento? y espironolactona. A pesar de dicho tratamiento, que es el
adecuado, persiste sintomático, en clase III de la NYHA.
1. Digoxina. En un paciente con dichas características el siguiente paso
2. Carvedilol. a plantearse es si sería o no candidato a un dispositivo de
3. Acenocumarol. resincronización cardiaca, para lo cual debe cumplir las
4. Enalapril.
siguientes características:
5. Ibuprofeno.
• Insuficiencia cardiaca (IC) crónica con disfunción ventricu-
lar severa (FEVI <35%), que persiste sintomático en clase
funcional a pesar de tratamiento médico óptimo, con QRS
Paciente con insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular (FA) ≥130 ms). Responden mejor los pacientes en ritmo sinusal y
crónicas. Se administraría acenocumarol porque es mayor la indicación de resincronización en pacientes en fibrilación
de 75 años y por tanto tiene indicación de anticoagulación auricular es todavía controvertida.
indefinida según los criterios de anticoagulación en la FA.
Tanto el carvedilol (betabloqueante) como el enalapril (IECA) El paciente de la pregunta cumple todas las características
están indicados por ser un paciente con insuficiencia cardiaca para ser un buen candidato, a excepción del ritmo sinusal,
crónica (mejoran la supervivencia). que no nos especifican que lo tenga, pero tampoco que no
Dado que el paciente presenta insuficiencia cardiaca y FA, la lo tenga. No se especifica la anchura del QRS pero habitual-
digoxina estaría indicada como fármaco frenador del nodo mente los BRI tiene una anchura muy superior a 130 ms. La
AV para control de la FC al tiempo que ejerce un efecto revascularización coronaria no tendría sentido, dado que el
inotropo positivo. paciente ya está diagnosticado de miocardiopatía dilatada
El ibuprofeno, como cualquier AINE, está contraindicado en idiopática, lo cual implica que se debe haber descartado ya
los pacientes con insuficiencia cardiaca ya que puede preci- etiología coronaria. El reemplazo de la válvula mitral tampo-
pitar o desencadenar un episodio de insuficiencia cardiaca en co tiene ninguna utilidad en este caso, ya que la disfunción
pacientes susceptibles o reagudizar una enfermedad crónica. mitral es funcional, es decir, secundaria a dilatación del anillo
Este efecto se debe a la inhibición de la síntesis de pros- mitral (por dilatación del VI). El balón de contrapulsación
taglandinas en el riñón, que determinaría aumento de las intraaórtico tampoco aportaría nada en este contexto, pues
resistencias vasculares sistémicas, reducción de la perfusión es un tratamiento transitorio indicado en situaciones de IC
renal e inhibición de la excreción de sodio y agua. aguda para mejorar el bajo gasto cardiaco. La asistencia
ventricular es un dispositivo que puede utilizarse en IC aguda
Respuesta: 5 refractaria como puente a un trasplante o a la recuperación;
en IC crónica refractaria, puede también plantearse como
puente a un trasplante o como terapia destino (definitiva),
pero es una opción que implica haber agotado las opciones
previas
MIR 2012
47. ¿Qué intervención terapéutica consideraría en un Respuesta: 5
paciente de 67 años con miocardiopatía dilatada
idiopática, bloqueo de rama izquierda, fracción de
eyección del ventrículo izquierdo de 26%, insufi-
ciencia mitral grado II-III/IV, sometido a tratamiento
MIR 2012
con furosemida, espironolactona, enalapril y biso-
prolol y que se mantiene en clase funcional III de la 48. Una mujer de 78 años con antecedentes de hiper-
NYHA? tensión arterial en tratamiento con amlodipino
ingresó hace 3 meses por debut de insuficiencia
1. Revascularización coronaria quirúrgica. cardiaca y fibrilación articular. Acude a su consulta
2. Reemplazo valvular mitral. para revisión cardiológica. El informe de alta mues-
3. Implante de un balón aórtico de contrapulsación. tra el resultado de ecocardiograma que evidencia
4. Implante de un dispositivo de asistencia ventricular. disfunción ventricular izquierda moderada y el
5. Implante de un sistema de resincronización cardiaca. tratamiento al alta: se suspendió el amlodipino y
se inició furosemida y enalapril. La paciente refie-
re encontrarse mejor, sin cansancio y con menos
edema de piernas, pero todavía no está del todo
bien. A la exploración física comprueba que no exis-
ten signos de insuficiencia cardiaca, pero llaman la
atención unas cifras de presión arterial y frecuencia
cardiaca de 150/90 mmHg y 120 lpm, respectiva-
mente. El ECG muestra una fibrilación auricular a

37
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

110-120 lpm. ¿Qué tratamiento tiene más probabi-


lidades de mejorar los síntomas y reducir la morta- Pregunta difícil por ser ambigua y discutible. Nos presentan
lidad por eventos cardiovasculares? un paciente con insuficiencia cardiaca (IC) e insuficiencia
renal (IR) y nos preguntan por el tratamiento que más mejo-
1. Digoxina y ácido acetilsalicílico. raría su pronóstico.
2. Atenolol y ácido acetilsalicílico. Los fármacos que mejoran la supervivencia en la IC son
3. Verapamilo y acenocumarol. betabloqueantes, IECA/ARA-II y espironolactona/eplereno-
4. Carvedilol y acenocumarol.
na. Aquellos que más evidencia presentan son los betablo-
5. Carvedilol y clopidogrel.
queantes y los IECA/ARA-II. Además, la espironolactona y
eplerenona son equivalentes y no podríamos elegir entre
ellas, por lo que descartamos las dos opciones por técnica
En resumen, nos encontramos con una paciente con insu- de examen.
ficiencia cardiaca (IC) crónica, disfunción de VI y fibrilación Entre los betabloqueantes y los IECA, la elección es difí-
auricular (FA) crónica con mal control de su FC (120 lpm), cil. Ante un paciente del que no conocemos ninguna otra
tratada con IECA y diurético. característica aparte de su IC crónica, o si fuera diabético,
El objetivo del tratamiento desde el punto de vista de la FA es elegiríamos los IECA. En esta ocasión, dado que nos dan
controlar la FC y decidir si precisa o no anticoagulación inde- también como opción los ARA-II y son equivalentes en cuan-
finida: como es mayor de 75 años, directamente tendría indi- to a indicación a los IECA, nos decantaríamos por técnica de
cación de acenocumarol u otro anticoagulante de por vida. examen por los betabloqueantes. Además, el paciente sufre
En cuanto a la IC, habría que optimizar su tratamiento, ya insuficiencia renal de causa desconocida. Si la causa fuera
que sólo toma IECA y diurético; faltaría un betabloqueante y, nefropatía diabética, serían de elección los IECA sobre los
en el caso de permanecer todavía sintomática, un antagonis- betabloqueantes. Pero como no conocemos la causa, y en la
ta del receptor de aldosterona (espironolactona, eplerenona). insuficiencia renal severa por otras causas los IECA podrían
Como la paciente precisa anticoagulación para reducir la estar contraindicados (especialmente en insuficiencia renal
morbimortalidad por eventos cardioembólicos, podemos aguda, y no sabemos el tiempo de evolución en nuestro
desechar las opciones 1, 2 y 5. Entre la 2 y la 3, tanto paciente), nos decantaríamos de nuevo por los betablo-
verapamilo como carvedilol nos servirían para el control de queantes.
la FC, pero como la paciente sufre también IC crónica con
FEVI disminuida (por tanto, IC sistólica), los calcioantago- Respuesta: 4
nistas no dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem) estarían
contraindicados (por su efecto inotropo negativo), mientras
que el carvedilol estaría especialmente indicado (los beta-
bloqueantes mejoran la supervivencia en la IC sistólica; MIR 2011
concretamente lo han demostrado carvedilol, metoprolol,
50. Paciente de 75 años de edad, ex-fumador, con
bisoprolol y nevibolol). índice de masa corporal de 27 kg/m2. Antecedentes
familiares de HTA y DM tipo 2. Acude a urgencias
Respuesta: 4 refiriendo tos seca nocturna que le interrumpe el
sueño desde hace una semana asociada a disnea la
pasada noche. En los dos últimos meses ha expe-
rimentado disnea al subir escaleras y edemas en
ambos tobillos antes de acostarse. A la exploración
MIR 2012 física presenta TA 158/99 mmHg, FC 98 lpm, satu-
52. Hombre de 75 años, hipertenso y dislipémico con ración capilar de oxigeno 97%, FR 16 rpm. Soplo
antecedentes de insuficiencia cardiaca por disfun- sistólico aórtico con refuerzo del segundo ruido.
ción sistólica de ventrículo izquierdo (FE<30%). Hipofonesis generalizada con aisladas sibilancias
Acude a nuestra consulta por empeoramiento de su en ambos campos pulmonares. Abdomen sin hallaz-
disnea habitual en las últimas semanas. Su tensión gos. Rx de tórax sin alteraciones. En el ECG se
arterial sistólica es de 160/95 mmHg con frecuencia observan ondas R elevadas en V5 y V6 con complejo
cardiaca de 65 lpm. En la exploración física no se ST-T negativo. Señale entre las siguientes hipótesis
auscultan crepitantes y su presión venosa yugular diagnósticas la más probable:
es normal. Aporta una determinación de creatinina
que es de 3,7 mg/dl con iones dentro de la normali- 1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica agudizada.
dad. ¿Cuál de los siguientes fármacos es el más ade- 2. Cardiopatía isquémica estable.
cuado para mejorar el pronóstico de su insuficiencia 3. Bronquitis aguda.
cardiaca? 4. Embolia pulmonar.
5. Miocardiopatía hipertensiva.
1. Enalapril.
2. Losartan.
3. Espiranalactona.
4. Bisoprolol.
5. Eplerenona.

38
Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular

Cuadro de inicio subagudo de insuficiencia cardiaca de pre- la etiología y evaluar la severidad del cuadro. De entre las

CD
dominio izquierdo (es muy sugerente la tos seca y la disnea cinco pruebas analíticas que nos ofrece la pregunta, las que
nocturnas). En el resto de datos clínicos destaca un soplo aportan más información para el manejo de este caso son la
sistólico aórtico con refuerzo del segundo tono (propio de 1, 2, 3 y 5. Hablemos de ellas una por una:
la esclerosis aórtica: calcificación de la misma sin disturbio 1. Péptido natriurético tipo B: valores elevados de este mar-
hemodinámico asociado; en la estenosis, se borra el segundo cador ayudan a distinguir una disnea de origen cardiaco de
tono), y ECG con datos de hipertrofia ventricular izquierda (R una de origen no cardiaco, por lo que es frecuentemente
altas en V5-V6 con alteraciones secundarias de la repolariza- utilizado en los servicios de urgencias.
ción). El diagnóstico más probable es la cardiopatía hiperten- 2. Hemograma: necesario para descartar la presencia de ane-
siva con disfunción diastólica asociada (opción 5 correcta). mia, que puede actuar como desencadenante del episodio
de insuficiencia cardiaca.
Respuesta: 5 3. Gasometría arterial: útil para valorar el grado de afectación
del intercambio gaseoso debido a la congestión pulmonar.
5. Troponinas: siempre deben pedirse en estos casos, aunque
los síntomas se iniciasen hace un mes, para descartar epi-
MIR 2010 sodios isquémicos subyacentes recurrentes.
5. Pregunta vinculada a la imagen n.º 3. La opción 4 (iones en orina) es la exploración menos relevan-
te en el manejo inicial de este cuadro (respuesta 4 correcta),
Hombre de 67 años de edad, fumador de 30 ciga- dado que su resultado es muy predecible: el sodio en orina
rrillos al día con antecedentes de hipertensión estará bajo por la disminución de la perfusión renal debida a
arterial, diabetes mellitus tipo 2, hipercolesterole- la insuficiencia cardiaca (datos de prerrenalidad).
mia, en tratamiento farmacológico con amlodipino,
metformina y simvastatina. Acude al servicio de
Respuesta: 4
urgencias refiriendo disnea de medianos esfuerzos
en el último mes, edemas en miembros inferiores,
nicturia y tos seca sobre todo por las noches. A la
exploración física presenta una TA 167/98 mmHg.
FC 103 lpm saturación capilar de oxígeno de 91%, MIR 2010
taquipnea de 23 rpm. Se objetiva una disminución 6. Pregunta vinculada a la imagen n.º 3.
severa del murmullo vesicular, hipoventilación en
bases y alguna sibilancia espiratoria. Se encuentra Durante su estancia en urgencias se realiza al
arrítmico a 103 lpm sin soplos. Abdomen sin hallaz- paciente referido en la pregunta anterior una
gos significativos. Edemas. Ante este cuadro clíni- radiografía del tórax que se muestra en la imagen
co, ¿qué determinación analítica le parece menos 3. Ante el cuadro clínico presentado y los hallazgos
relevante en la evaluación diagnóstica durante la radiológicos descritos en este paciente. ¿Cuál de las
estancia en urgencias de este paciente? siguientes opciones terapéuticas le parece la más
adecuada?
1. Péptido natriurético tipo B.
2. Hemograma. 1. 20 mg de furosemida endovenosa.
3. Gasometría arterial. 2. Salbutamol en nebulización.
4. Iones en orina. 3. 100 mg de metilprednisolona endovenosa.
5. Troponina. 4. Bolo endovenoso de heparina sódica de 10.000 unidades.
5. Ceftriaxona 2 g endovenoso cada 24 h.

Se trata de un cuadro de insuficiencia cardiaca. Nos presen-


tan un paciente de 67 años con múltiples factores de riesgo Dado que nos encontramos ante un caso de insuficiencia
cardiovascular (tabaquismo, HTA, DM tipo 2 y dislipemia) y cardiaca con importante congestión pulmonar y disnea, la
con manifestaciones de insuficiencia cardiaca tanto izquier- primera medida terapéutica debe ir encaminada a reducir
da (disnea de esfuerzo de un mes de evolución y tos seca dicha congestión, por lo que deberá pautarse un diurético
nocturna) como derecha (edemas). La exploración física del potente (de asa, como la furosemida) (respuesta 1 correcta).
aparato respiratorio es compatible con congestión pulmonar
(taquipnea, hipoventilación, sibilancias, etc.) y en la placa de Respuesta: 1
tórax, aunque de mala calidad, puede intuirse ingurgitación
vascular y edema intersticial. Por otro lado, la taquicardia y
la auscultación arrítmica pueden indicar la presencia de una
arritmia cardiaca subyacente, que podría haber desencade-
nado o exacerbado el cuadro. MIR 2009
El manejo de este caso en urgencias requiere el empleo de 24. Un paciente de 75 años padece una insuficiencia
ciertas pruebas complementarias destinadas a confirmar cardiaca congestiva crónica de origen mixto (hiper-
tensivo y cardiopatía isquémica con infarto de mio-
el diagnóstico sindrómico (insuficiencia cardiaca), orientar
cardio) de clase III, con fibrilación auricular crónica

39
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

a 90 latidos/minuto. A pesar de su tratamiento MIR 2009


con inhibidores de la enzima convertidora de la 27. Uno de estos signos físicos NO es esperable en un
angiotensina (IECA), furosemida y espironolacto- caso típico de insuficiencia cardiaca congestiva:
na y anticoagulación con dicumarol, el paciente
presenta un deterioro lentamente progresivo, con 1. Reflujo hepatoyugular presente.
signos de insuficiencia cardiaca derecha e izquier- 2. Edema bilateral en miembros inferiores.
da, sin aparente desencadenante. Ante ello usted 3. Acropaquias.
se plantea como medida terapéutica, para asociar 4. Estertores crepitantes en la auscultación pulmonar.
al tratamiento previo: 5. Estertores sibilantes en la auscultación pulmonar.
1. Bloqueador de receptores de la angiotensina (ARA II).
2. Inhibidor directo de la renina.
3. Digitálicos. Esta pregunta es útil para repasar la clínica de la insuficiencia
4. Introducción progresiva de un alfa-betabloqueante cardiaca.
adrenérgico. Las manifestaciones derivadas de la insuficiencia cardiaca
5. Resincronización ventricular.
izquierda incluyen tanto signos retrógrados (congestivos)
como anterógrados (por gasto cardiaco insuficiente). Dentro
de los signos congestivos encontramos la disnea de esfuerzo,
Pregunta que no debemos fallar, pues es un concepto que que es el síntoma más frecuente en estos pacientes. Otros
ha aparecido en más ocasiones en el MIR. Ante un paciente síntomas congestivos son la ortopnea, la disnea paroxística
con insuficiencia cardiaca sistólica estable, está indicada la nocturna o el edema agudo de pulmón en casos graves.
introducción progresiva de betabloqueantes, ya que está Debido a la congestión pulmonar por el edema, a la ausculta-
demostrado que aumentan la supervivencia en esta clase de ción podemos apreciar sibilancias (asma cardial) y crepitan-
pacientes. tes (uno de los criterios mayores de Framingham) (respuesta
Recuerde que aquellos fármacos que aumentan la super- 4 y 5 correctas). Los signos anterógrados incluyen astenia,
vivencia en la insuficiencia cardiaca responden a las siglas debilidad, oliguria, confusión,...
IBEX: Respecto a la clínica derivada de la insuficiencia cardiaca
• IECA/ARA II: Los IECA tienen efecto vasodilatador mixto derecha, se pueden apreciar muchos signos retrógrados,
(por lo que disminuyen tanto la precarga como la post- como son el aumento de la presión venosa yugular, los
carga), frenan el remodelado cardiaco y disminuyen la edemas periféricos (respuesta 2 correcta), la ascitis y la
muerte súbita. Los ARA II están indicados en sustitución de hepatomegalia, todos ellos por transmisión retrógrada de la
los anteriores cuando éstos no se toleran. presión del corazón derecho. Un caso especial de transmisión
• Betabloqueantes: Mejoran la función ventricular, frenan de la presión a las venas yugulares es la aparición de reflujo
el remodelado y disminuyen la muerte súbita (respuesta 4 hepatoyugular, que ocurre en insuficiencias moderadas. En
correcta). estos pacientes, la presión yugular en reposo es normal, pero
• Espironolactona/Eplerenona. aumenta al comprimir el hígado (respuesta 1 correcta).
• Combinación de hidralazina con nitratos en sustitución Por último, conviene recordar cuáles son los criterios de
de IECA/ARA II en pacientes que no toleren ninguno de Framingham para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca:
los dos (esta combinación ha demostrado mejorar la super- • Criterios mayores: disnea paroxística nocturna, edema
vivencia únicamente en este subgrupo de pacientes y en agudo de pulmón, crepitantes, ingurgitación yugular, au-
pequeños estudios en varones de raza negra). mento de la presión venosa por encima de 16 cm de H20,
Los betabloqueantes que han demostrado aumentar la reflujo hepatoyugular presente, galope con R3, cardiome-
supervivencia son carvedilol, bisoprolol, metoprolol y nevi- galia.
bolol. Deben introducirse a dosis bajas e ir aumentando pro- • Criterios menores: disnea de esfuerzo, edemas periféricos,
gresivamente la dosis y siempre hacerlo cuando el paciente hepatomegalia, tos nocturna, derrame pleural, disminución
se encuentre estable, pues al ser inotropos negativos podrían de la capacidad vital, taquicardia por encima de 120 lpm.
exacerbar un episodio agudo de insuficiencia cardiaca. Lo • El adelgazamiento de 4-5 kg tras 5 días de tratamiento
que puede llevar a engaño en esta pregunta es que nos dicen puede ser un criterio mayor o menor.
alfa-betabloqueantes, pero debemos recordar que un ejem- Respecto a la respuesta 3 (respuesta falsa), la presencia
plo de bloqueante beta y bloqueante alfa1 es precisamente el de acropaquias (engrosamiento de las falanges distales de
carvedilol, uno de los fármacos indicados en la insuficiencia los dedos) no se relaciona con la insuficiencia cardiaca y
cardiaca. debemos buscar etiologías alternativas a ésta. Entre éstas
se incluyen malformaciones congénitas cardiacas cianóticas,
Respuesta: 4 patología pulmonar (carcinoma broncogénico, bronquiecta-
sias), patología digestiva, endocarditis infecciosa,...

Respuesta: 3

40
Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular

MIR 2009 1. Síndrome de QT largo adquirido y torsades de pointes.


224. Uno de los siguientes fármacos no se utiliza para el 2. Infarto agudo de miocardio y taquicardia ventricular

CD
tratamiento del shock cardiogénico. Indique cuál: polimórfica.
3. Fibrilación auricular y aberrancia de rama.
1. Milrinona. 4. Taquicardia ventricular monomorfa sostenida.
2. Dobutamina.
3. Verapamilo.
4. Dopamina.
5. Noradrenalina. Nos presentan una mujer que acude a urgencias por insufi-
ciencia cardiaca y tiene varios factores de riesgo para desa-
rrollar un síndrome de QT largo adquirido: hipopotasemia,
hipocalcemia, tratamiento con diuréticos (que empeorarán
El shock cardiogénico es la causa más frecuente de muer-
la hipopotasemia) y tratamiento con quinolonas. El aumento
te intrahospitalaria del IAM. En el shock cardiogénico se
leve de CK no se debe a un infarto agudo de miocárdico,
deben administrar fármacos inotropos positivos como ami-
sino al contexto de insuficiencia cardiaca aguda. En el ECG
nas simpaticomiméticas (noradrenalina de elección pero es
se observa fibrilación auricular como ritmo de base, y extra-
aceptable el uso de dopamina, dobutamina o adrenalina),
sístoles ventriculares acopladas justo en la rama descendente
inhibidores de la fosfodiesterasa (milrinona y amrinona), el
de la onda T (periodo vulnerable) de los latidos "normales"
levosimendan (agente sensibilizante del calcio) o incluso
de la paciente, que desencadenan una racha de TV polimórfi-
digitálicos. El verapamilo es un calcioantagonista no dihi-
ca no sostenida, con patrón helicoidal (en torsión de puntas).
dropiridínico, con efecto inotropo negativo, y por tanto,
No podemos medir el intervalo QT porque no hay ningún lati-
contraindicado en el shock cardiogénico; se clasifica también
do "normal" en el que no haya una extrasístole ventricular
como antiarrítmico de clase IV, usándose en el tratamiento
acoplada en la onda T (no podemos ver dónde acaba la onda
de arritmias supraventriculares.
T normal), pero es al menos de 520 ms (desde que empieza
el QRS hasta que aparecen las extrasístoles sobre la onda T).
Respuesta: 3
Por ello, la opción correcta es la número 1. A continuación
encontraréis una imagen explicativa del ECG.

Respuesta: 1

Tema 6. Taquicardias

MIR 2019
6. Pregunta vinculada a la imagen n.º 6.

Mujer de 65 años que acude a urgencias por un


cuadro de unos días de evolución de disnea. Está en
tratamiento con acenocumarol y torasemida 5 mg
1c/24 h. Tuvo fiebre reumática en la infancia y una
cirugía de doble prótesis valvular mecánica mitroa-
órtica. Tiene fibrilación auricular crónica lenta. El
primer electrocardiograma a su ingreso mostraba
fibrilación auricular a 50 lpm. La Rx tórax mostraba
cardiomegalia y signos de redistribución vascular.
Analítica: correcta anticoagulación, CK 190 U/L
(normal 40-150), creatinina 0,77 mg/dL, glucosa 232
mg/dL, Na 134 mEq/L, K 3,2 mEq/L, Ca 7,71 mg/dL.
Se inicia tratamiento con diuréticos iv, IECAs, este-
roides, broncodilatadores nebulizados y una dosis
oral de levofloxacino. En la zona de observación de
urgencias se produce parada cardiorrespiratoria. Se MIR 2018
inician maniobras de resucitación cardiopulmonar
e intubación orotraqueal. Presenta cinco episodios 31. Pregunta vinculada a la imagen n.º31.
de fibrilación ventricular en un intervalo de unos
45 min, todos ellos revertidos con éxito tras choque El paciente con el ECG 1.º, recibe un fármaco. Se
eléctrico de 360 J. El electrocardiograma en dicha muestra la secuencia electrocardiográfica postrata-
situación es el que se muestra en la imagen. El diag- miento (2.º y 3.º). ¿Cuál es el fármaco administrado?
nóstico más probable es:
1. Verapamilo.
2. Atenolol.
3. Adenosina.
4. Digoxina.

41
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

MIR 2017
El primer ECG muestra una taquicardia regular de QRS estre- 6. Pregunta vinculada a la imagen n.º6.
cho a unos 160 lpm (tenemos el diagnóstico de taquicardia
supraventricular). Para identificar el tipo de taquicardia de Ante el siguiente ECG y sabiendo que correspon-
que se trata (flúter auricular, taquicardia auricular o TPSV) de a un paciente de 78 años con antecedentes de
se realizan maniobras vagales, y si no son eficaces se admi- infarto anterior extenso y disfunción ventricular
nistra adenosina o ATP. Si no son eficaces, se administra moderada residual, ¿cuál sería su primera sospecha
verapamilo. En nuestro caso nos dicen que hemos adminis- diagnóstica?
trado un fármaco, así que sospecharemos que es adenosina
1. Taquicardia auricular.
(primera elección) o verapamilo (segunda elección). El
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal.
segundo ECG muestra, a la izquierda, ondas P sinusales con 3. Taquicardia ventricular.
bloqueo AV completo y latidos de escape de 2 morfologías, 4. Flutter auricular atípico.
y posteriormente bloqueo AV 2:1. Finalmente, el tercer ECG
muestra recuperación del ritmo sinusal. Tanto la adenosina
como el verapamilo son capaces de bloquear el nodo AV y
revertir una TPSV (que es diagnóstico final del paciente vista Pregunta sencilla. En el ECG se observa una taquicardia
la secuencia de ECGs, dado que se quita la taquicardia). regular de QRS ancho, a unos 220 lpm. Ante una taquicardia
Dado el efecto tan “intenso” del fármaco en el 2.º ECG con regular de QRS ancho, nuestra primera sospecha diagnóstica
BAV completo, y a la vez tan rápido con recuperación tras siempre tiene que ser taquicardia ventricular. Esto es espe-
pocos segundos de conducción AV 2:1, debemos pensar en cialmente cierto en pacientes con historia de cardiopatía
el empleo de adenosina, que tiene un efecto muy potente y estructural, como el que nos presentan. Recordad que el
una vida media muy corta (en torno a 30 segundos), mientras tratamiento de las taquicardias regulares de QRS ancho
que el verapamilo tiene un efecto menos potente y a lo largo debe realizarse, en principio, “como si fueran ventriculares”
de minutos. (aunque luego resulte que no lo sean), dado que dicho
tratamiento también sería útil en el hipotético caso de que
Respuesta: 3 en realidad se tratara de una taquicardia supraventricular
conducida con aberrancia.
Bloqueo AV completo Bloqueo AV 2:1

Respuesta: 3

QRS? QRS QRS QRS QRS


P P P´ P P P P P´ P P P
MIR 2016
7. Pregunta vinculada a la imagen n.º 7.

MIR 2018 Un joven de 26 años de edad, sin anteceden-


66. En relación con las taquicardias supraventriculares, tes patológicos de interés, acude al Servicio de
señale la respuesta CORRECTA: Urgencias por palpitaciones de algo más de una
hora de duración. Está consciente y la presión
1. La más frecuente es la taquicardia por reentrada aurí- arterial es de 95/60 mm de Hg. El trazado electro-
culo-ventricular por una vía accesoria. cardiográfico se muestra en la imagen. ¿Cuál de los
2. El “signo de la rana” (ondas a visibles en el pulso yu- siguientes le parece el diagnóstico más probable?
gular) es típico de la taquicardia auricular.
3. El masaje del seno carotídeo es útil para revertir un 1. Taquicardia paroxística supraventricular por reentrada
episodio de flutter auricular. intranodal.
4. El tratamiento de elección de la taquicardia por reen- 2. Fibrilación auricular en un paciente con síndrome de
trada intranodal recurrente es la ablación con radiofre- Wolf-Parkinson-White.
cuencia. 3. Taquicardia ventricular.
4. Fibrilación ventricular.

Pregunta sencilla. El tratamiento de elección de la taquicar-


dia intranodal es la ablación de la vía lenta del nodo AV.
Respecto al resto de opciones: la TSV más frecuente clíni- Pregunta difícil en la que hay que interpretar un electrocar-
camente es la taquicardia intranodal; el “signo de la rana” diograma no muy habitual. El ECG muestra una taquicardia
es típico de la taquicardia intranodal; y el masaje del seno irregular, por lo que nuestra sospecha debe ser fibrilación
carotídeo puede ayudar a diagnosticar un flúter auricular al auricular. Además, la anchura de los QRS es variable, y los
provocar cierto grado de bloqueo AV, pero no es eficaz para más anchos tienen en su inicio una muesca que recuerda a
revertir a ritmo sinusal (sí revierten en cambio las TPSV). una onda delta. Este trazado ECG es muy característico y se
llama fibrilación auricular preexcitada. Es una fibrilación auri-
Respuesta: 4 cular que ocurre en un paciente con Wolff-Parkinson-White,

42
Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular

ventricular media de 70 lat/min. En la exploración


y en el que algunos estímulos se conducen a los ventrículos física y en un nuevo electrocardiograma realizado

CD
preferencialmente por la vía accesoria (los que tienen QRS en consulta está en ritmo sinusal. ¿Es necesario
más ancho) y otros por el nodo AV (los que tienen QRS más anticoagularla de forma crónica?
estrecho).
1. No es necesario anticoagular porque tiene una fibrila-
Respuesta: 2 ción auricular paroxística y ahora no está en fibrilación
auricular.
2. No es necesario anticoagular porque es menor de 75
años y no ha tenido ictus previamente.
3. Debe anticoagularse de forma crónica porque tiene un
MIR 2016 CHADS de 2 y un CHADS-VASc de 3.
227. Paciente de 76 años, con hipertensión y diabetes 4. No es preciso anticoagular, pero sí pautarse antiagre-
mellitus, que acude a Urgencias porque desde hace gación con ácido acetilsalicílico.
72 horas ha comenzado con un cuadro de palpita- 5. Debe anticoagularse solo con heparina de bajo peso
ciones y disminución de su capacidad para hacer molecular subcutánea cuando esté en fibrilación auri-
esfuerzos. A su llegada se documenta una fibrila- cular.
ción auricular con respuesta ventricular en torno a
120 lpm. ¿Cuál de las siguientes opciones es FALSA?

1. Este paciente debe estar anticoagulado oralmente de Pregunta esperable sobre las indicaciones de anticoagulación
por vida, salvo contraindicación. oral permanente en la fibrilación auricular. Recordad que
2. Si decidimos realizar una cardioversión a su llegada a dichas indicaciones son independientes del tipo de fibrilación
Urgencias, sería necesario hacer previamente una eco- auricular (paroxística, persistente, permanente). La paciente
cardiografía transesofágica. tiene 3 factores de riesgo tromboembólico (HTA, diabetes y
3. Al ser el primer episodio de fibrilación auricular es sexo femenino), por lo que requiere anticoagulación oral per-
el candidato idóneo para realizar una ablación con manente. La respuesta correcta habla de las clasificaciones
catéter.
CHADS2 (más antigua) y CHA2DS2-VASc (más moderma),
4. Para frenar la frecuencia cardiaca podríamos emplear
betabloqueantes.
que agrupan los principales factores de riesgo tromboem-
bólicos en fibrilación auricular, dándoles 1 punto a los
“intermedios” y 2 puntos a los “mayores”. C = Cardiopatía
(insuficiencia cardiaca o disfunción sistólica del ventrículo
Cuadro de fibrilación auricular “rápida” que atendemos en
izquierdo); H = hipertensión arterial; A (age) = edad (en
Urgencias. El paciente lleva más de 48 h con la clínica, por
CHADS2 es 1 punto con ≥75 años, en CHA2DS2-VASc se da
lo que no podemos realizar cardioversión sin un ecocardio-
2 puntos a ≥75 años y 1 punto entre 65-75 años, por eso sale
grama transesofágico previo (o anticoagulación 3 semanas).
la “A” dos veces); D = diabetes mellitus; S (stroke) = ictus,
De momento daremos frenadores (beta-bloqueantes o cal-
AIT o embolia arterial previa (cuenta 2 puntos en las dos cla-
cioantagonistas, en casos de insuficiencia cardiaca aguda o
sificaciones). Los puntos “VASc” se añadieron en la versión
si no existe control con uno de ellos digoxina) e iniciaremos
más moderna de la escala de riesgo y son (además de la “A”
anticoagulación oral permanente, pues el paciente tiene
de edad que hemos mencionado): V = vasculopatía (ateros-
varios criterios de anticoagulación CHA2DS2 VASC 4(HTA,
clerosis en cualquier lecho vascular: IAM previo, arteriopatía
DM y edad >75 años). No es el candidato “ideal” para rea-
periférica o placas de ateromatosis aórtica); Sc (sex category)
lizar ablación de la arritmia, especialmente porque primero
= sexo femenino (este factor sólo cuenta en presencia de
habría que probar con un fármaco antiarrítmico. Además, los
otros factores, si sólo está presente él no se cuenta).
pacientes con mejor respuesta a la ablación (o en general a
una estrategia de control de ritmo) son los pacientes jóve-
Respuesta: 3
nes sin cardiopatía y con fibrilación auricular paroxística.
Nuestro paciente es anciano, no sabemos si tiene cardiopatía
(aunque tiene varios factores de riesgo cardiovascular) y el
episodio actual es posible que se quite sólo antes de 7 días y
podamos tacharlo de “paroxístico” (aunque no tiene pinta). MIR 2013
15. Pregunta vinculada a la imagen n.º 8.
Respuesta: 3
Paciente de 58 años que acude a urgencias por pre-
sentar taquicardias frecuentes de comienzo brusco.
El paciente no tiene antecedentes personales de
interés salvo la historia de taquicardias desde hace
MIR 2015 unos años, sobre todo relacionada con cambios
48. Una mujer de 60 años, diagnosticada de diabetes posturales acompañadas de mareo y dolor torácico.
mellitus tipo 2 e hipertensión arterial, consulta por La figura muestra un trazado de ECG a su admisión
palpitaciones de semanas de evolución. Aporta un en urgencias, donde el paciente manifestaba que
electrocardiograma realizado hace una semana en la taquicardia estaba teniendo un comportamien-
el que está en fibrilación auricular con frecuencia to incesante, comenzando y finalizando de forma

43
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

espontánea en múltiples ocasiones. En su opinión MIR 2011


el diagnóstico más probable en este paciente es: 7. Pregunta vinculada a la imagen n.º 4.
1. Taquicardia de reentrada auriculoventricular mediada Se trata de un paciente de 70 años ex-fumador
por una vía lenta intranodal. con criterios de bronquitis crónica, hipertenso tra-
2. Síndrome de Brugada asociada a taquicardias. tado inhibidores de la angiotensina que acude a
3. Síndrome de Wolff-Parkinson-White y fibrilación auri- urgencias refiriendo disnea progresiva en la última
cular. semana y ortopnea. La exploración física muestra
4. Taquicardia ventricular. un paciente afebril con presión arterial de 140/70
5. Vía accesoria auriculoventricular y taquicardia de reen- mmHg, consciente y orientado, taquipneico. El
trada ortodrómica. pulso es rápido e irregular. La auscultación del tórax
revela estertores crepitantes en ambos campos
pulmonares de predominio inferior. Ingurgitación
Paciente con episodios de palpitaciones de inicio brusco yugular. Tonos cardiacos rápidos e irregulares sin
soplos. La saturación de oxígeno es del 94%. La
que nos orientan hacia cuadros de taquicardia de carácter
radiografía de tórax muestra un patrón alveolar
paroxístico. El ECG muestra inicialmente un ritmo sinusal
bilateral. Se obtiene ECG de 12 derivaciones. ¿Cuál
de base a 95 lpm-100 lpm, en el que destacan signos de es el diagnóstico de presunción?
preexcitación con PR corto y onda delta en el QRS sugiriendo
la existencia de una vía accesoria. Tras el sexto latido se 1. Insuficiencia respiratoria crónica agudizada por sobre-
desencadena una taquicardia de QRS estrecho pero en el infección vírica.
límite alto de la normalidad, regular, a frecuencia de 200 2. Insuficiencia cardiaca aguda por disfunción ventricular
lpm surgiendo taquicardia supraventricular mediada por vía secundaria a infarto agudo de miocardio complicado
accesoria, con sentido del circuito ortodrómico (baja por el con una taquicardia ventricular.
3. Insuficiencia cardiaca aguda secundaria a fibrilación
nodo AV y sube por la vía accesoria, de ahí que el QRS no se
auricular persistente.
ensanche mucho: opción 5 correcta). La opción 3 no podría
4. Edema agudo de pulmón secundario a miocardiopatía
ser correcta pues la FA en paciente con vía accesoria mos- hipertrófica obstructiva complicada con caída en fibri-
traría una taquicardia irregular con anchura de QRS variable lación auricular.
latido a latido. Se descarta la opción 2 por la ausencia de 5. Edema agudo de pulmón por probable descompensa-
datos sugerentes en el ritmo basal de síndrome de Brugada. ción de estenosis aórtica del anciano.
La opción 4 se descarta directamente porque el ECG tendría
que mostrar taquicardia de QRS ancho. La opción 1 podría
ser la más dudosa, ya que la taquicaria intranodal también
es una taquicardia supraventricular paroxística, aunque la Paciente con cuadro de insuficiencia cardiaca de inicio
presencia en el ritmo basal de preexcitación inclina al diag- subagudo, hemodinámicamente estable y sin soplos en la
nóstico de vía accesoria directamente. auscultación cardiaca, destacando de esta última la taqui-
cardia irregular. La imagen del ECG muestra una fibrilación
Respuesta: 5 auricular con respuesta ventricular rápida, siendo el resto
inespecífico. Con estos datos podemos afirmar que el pacien-
te sufre un cuadro de insuficiencia cardiaca en el contexto de
una FA rápida (respuesta 3 correcta).

MIR 2013 Respuesta: 3


16. Pregunta vinculada a la imagen n.º 8.

Una vez controlado el episodio, agudo, qué trata-


miento es el más aconsejado en este caso:
MIR 2011
1. Tratamiento quirúrgico. 8. Pregunta vinculada a la imagen n.º 4.
2. Tratamiento con amiodarona.
3. Ablación con catéter de la vía accesoria. El tratamiento apropiado en primera instancia en el
4. Marcapasos antitaquicardia. paciente anterior incluye:
5. Desfibrilador automático.
1. Diuréticos, oxigenoterapia, nitroglicerina endovenosa, car-
dioversión inmediata seguida de lidocaina endovenosa.
Pregunta muy fácil. El tratamiento definitivo de los pacientes
2. Intubación y ventilación mecánica, seguido de estabili-
con taquicardia mediada por vía accesoria es la ablación zación con broncodilatadores, corticoides y antibióticos.
con catéter de vía accesoria, opción 3 correcta. La dificultad 3. Antibióticos, oxigenoterapia, corticoides y broncodila-
real de esta pregunta radica en haber identificado el tipo de tadores.
taquicardia en la pregunta anterior encadenada. 4. Estabilización con furosemida endovenosa, digoxina
endovenosa, oxigenoterapia, aspirina, nitroglicerina
Respuesta: 3 endovenosa. Cateterismo cardiaco urgente para pro-
ceder a la colocación de un stent intracoronario.

44
Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular

5. Oxigenoterapia, furosemida endovenosa, digoxina en- MIR 2011


dovenosa, vasodilatadores y heparinización. 155. A un niño de 9 años, asintomático con soplo inocen-

CD
te, le realiza un ECG que documenta un Síndrome
de Wolf-Parkinson-White. ¿Cuál de las siguientes
El tratamiento inicial de este paciente pasa por aliviar la afirmaciones es FALSA?
hipoxemia (oxigenoterapia), disminuir la congestión pulmo-
1. Necesita tratamiento de la insuficiencia cardiaca.
nar (vasodilatadores y diuréticos), frenar la respuesta ventri- 2. Puede presentar crisis de taquicardia paroxística supra-
cular de la taquiarritmia (digoxina) e iniciar la anticoagulación ventricular.
para prevenir embolias (respuesta 5 correcta). El inicio de la 3. La ecocardiografia 2D-Dopper descartará su asociación
anticoagulación, más en pacientes inestables, debe realizarse con la Enfermedad de Ebstein.
con HBMP o heparina. No estaría indicada la cardioversión a 4. Es conveniente se la practique un ECG de 24 horas
ritmo sinusal porque desconocemos el tiempo de evolución de (Holter) y una Ergometría.
la fibrilación auricular. Como sabe, en estos casos es preciso 5. En determinados pacientes la ablación de la vía acce-
mantener una anticoagulación correcta durante 3 semanas soria con radiofrecuencia constituye la acción terapéu-
tica.
antes de plantearse la cardioversión, o bien descartar la
presencia de trombos intrauriculares mediante un ecocardio-
grama transesofágico. Además este paciente tiene indicación
de anticoagulación a largo plazo porque tiene dos factores de El síndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW) se define por
riesgo intermedios (edad e HTA). la presencia de preexcitación (PR corto, onda δ) asociada a
la aparición de taquicardias supraventriculares paroxísticas
Respuesta: 5 mediadas por una vía accesoria. Es decir, para hablar de
WPW debe existir TSVP, no sólo preexcitación en un ECG.
La vía accesoria es una vía de comunicación eléctrica entre
aurículas y ventrículos, adicional al nodo AV y con caracterís-
ticas electrofisiológicas particulares (ausencia de capacidad
MIR 2011 decremental, variabilidad en la conducción orto o antidrómi-
51. Una paciente de 38 años sin antecedentes de car- ca…). Cuando esta vía accesoria permite la transmisión del
diopatía ni problemas broncopulmonares conoci- impulso de aurículas a ventrículos, en ritmo sinusal, despo-
dos acude al servicio de Urgencias por presentar larizando una parte del ventrículo de forma anormal (no por
palpitaciones rápidas y regulares de comienzo brus- la vía habitual a través del nodo AV), se produce lo que se
co. La TA es de 110/80 mmHg, el pulso es regular
conoce como “preexcitación”, que se manifiesta en el ECG
a 195 lpm y la saturación arterial de 02, respirando
aire ambiente, es de 96%. El ECG muestra una
como PR corto y onda δ. Los pacientes con vías accesorias
taquicardia regular de QRS estrecho a 195 lpm en pueden permanecer asintomáticos, presentando únicamente
la que no es discernible la onda P. ¿Cuál sería el los hallazgos de preexcitación en el ECG o bien no presen-
tratamiento de primera elección? tando ningún hallazgo (cuando se trata de vías ocultas), o
bien pueden presentar diferentes tipos de taquicardias (TSVP
1. Digoxina 1 mg i.v. en bolo. ortodrómica o antidrómica, FA preexcitada…). Algunas de
2. Adenosina 6 mg i.v. en bolo. estas taquicardias, como la FA preexcitada, tienen riesgo
3. Amiodarona 5 mg/kg i.v. en 30 minutos. de muerte súbita. Por ello, en el tratamiento siempre hay
4. Flecainida 2 mg/kg i.v. en 20 minutos.
que valorar la ablación de la vía accesoria. Además, el
5. Cardioversión eléctrica con choque DC sincronizado
de 200 Julios.
WPW puede asociarse, aunque raramente, a la anomalía
de Ebstein. Lo que no comporta el WPW es el desarrollo de
insuficiencia cardiaca (opción 1 incorrecta).

Mujer joven afecta de taquicardia regular de QRS estrecho Respuesta: 1


de inicio brusco: taquicardia paroxística supraventricular,
bien taquicardia por reentrada intranodal o taquicardia
ortodrómica mediada por vía accesoria, como diagnósticos
más probables. En ambos casos, el tratamiento del episodio MIR 2010
agudo consiste en: maniobras vagales, y si éstas no son
45. En la fibrilación auricular (FA), señale la respuesta
efectivas, administrar un bloqueante transitorio del nodo AV
INCORRECTA:
que interrumpa el circuito de la taquicardia: adenosina, ATP
o verapamil (opción 2 correcta). 1. El riesgo de accidente cerebrovascular embolígeno es
similar en la FA paroxística y en la FA crónica.
Respuesta: 2 2. La anticoagulación crónica en la FA solitaria está indi-
cada preferentemente en pacientes jóvenes (<60 años)
y sin factores de riesgo.

45
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

3. La amiodarona es más efectiva en prevenir recaídas en


FA y mantener el ritmo sinusal que los fármacos IA e IC. Los macrólidos, como la claritromicina, tomada junto a otros
4. En el tratamiento crónico la digoxina habitualmente es fármacos como la pimozida (antipsicótico), la disopiramida
insuficiente para el control de la frecuencia durante el o la quinidina (antiarrítmicos IA) pueden producir arritmias
ejercicio. cardiacas por alargamiento del QT. No se deben tomar de
5. El tratamiento invasivo de la FA se basa en el aisla- forma conjunta.
miento eléctrico mediante ablación de las venas pul-
monares.
Respuesta: 2

Debe recordar las indicaciones de anticoagulación oral (ACO)


en la FA (manteniendo INR entre 2-3, salvo en válvulas mitra-
MIR 2009
les mecánicas 2,5-3,5):
• Criterios de alto riesgo: en cuanto se cumpla 1 se indica 31. Hombre de 45 años, asintomático y sin anteceden-
tes clínicos de interés. En un electrocardiograma
ACO.
rutinario, que por lo demás es normal, le descubren
Tromboembolismo previo (AIT, ACV...), prótesis valvular, extrasístoles ventriculares frecuentes, todas de la
enfermedad mitral (IM o EM), edad >= 75 años, miocar- misma morfología. El ecocardiograma es normal y
diopatía hipertrófica. en la prueba de esfuerzo no se han detectado ni
• Criterios de riesgo moderado: si se cumplen 2 se indica isquemia ni arritmias sostenidas. ¿Cuál sería, entre
ACO; si se cumple 1 se prefiere ACO (pero también si el las siguientes, la actitud terapéutica más apropiada?
paciente no quiere anticoagularse se acepta doble antia-
gregación con AAS y clopidogrel); si no se cumple ninguno 1. De momento no iniciar tratamiento y profundizar en
se prefiere no dar nada (pero también se puede dar AAS el diagnóstico realizando una coronariografía para ex-
cluir una estenosis coronaria.
aisladamente).
2. Amiodarona.
ICC o FEVI <= 40%, edad 65-74 años, HTA, DM, sexo feme- 3. Propafenona o flecainida.
nino, enfermedad vascular conocida (IAM previo, vasculo- 4. Betabloqueantes o sotalol y aspirina.
patía periférica o ateromatosis aórtica). 5. No precisa tratamiento farmacológico.
Sabiendo estas indicaciones podemos marcar con seguridad
la opción 2 como incorrecta. El resto de las opciones son
correctas. Recuerda lo que dice la opción 1 que es muy Pregunta que no podemos fallar, pues se trata de un concep-
importante: el tipo de FA no indica la anticoagulación, to ya preguntado previamente en el MIR (MIR 03, pregunta
y se ha visto que cualquier tipo de FA (primer episodio, epi- 96). Las extrasístoles ventriculares son un tipo de arritmia
sodios largo, cortos, crónica, paroxística….) son similares en muy frecuente que puede aparecer hasta en el 60% de los
cuanto a la tasa de embolias a largo plazo, por ello, aunque adultos. En el ECG aparecen como complejos QRS prematu-
sólo haya un episodio documentado se debe anticoagular de ros, anchos, sin onda P que les preceda. Cuando aparecen
manera indefinida si el paciente cumple criterios (se piensa en pacientes sin cardiopatía, no empeoran el pronóstico y no
que aunque sólo se haya documentado un episodio de FA está indicado su tratamiento, salvo que sean sintomáticas,
seguramente el paciente tenga más silentes). lo cual es raro (respuesta 5 correcta). Sólo deben tratarse en
pacientes con cardiopatía estructural y extrasístoles frecuen-
Respuesta: 2 tes o complejas (aunque no está demostrado que su trata-
miento aumente la supervivencia), y, como hemos dicho, en
pacientes sin cardiopatía cuando son sintomáticas. En estos
casos se emplean betabloqueantes.

MIR 2010 Respuesta: 5


202. Un paciente es traído a urgencias por haber presen-
tado síncope, del cual se recuperó en la ambulancia.
Está tomando pimozida por un trastorno de ansie-
dad desde hace 3 meses. Hace unos pocos días se
tomó por su cuenta un antibiótico al presentar un MIR 2009
cuadro pseudogripal. En el ECG llama la atención
32. Paciente de 41 años de edad, sin antecedentes
un alargamiento del espacio QT de nueva aparición.
personales cardiológicos de interés que estando
¿Cuál de los siguientes antibióticos cree usted más
previamente bien presenta a las 11 de la noche
probable como desencadenante del cuadro?
episodio de pérdida brusca de la consciencia que
se sigue de parada cardiorrespiratoria, presenciada
1. Cefalexina.
por su mujer que es enfermera, quien inicia manio-
2. Claritromicina.
bras de reanimación cardiopulmonar. A la llegada
3. Cloxacilina.
del equipo de emergencia se documenta fibrilación
4. Colistina.
ventricular que es revertida a ritmo sinusal median-
5. Amoxicilina.
te una cardioversión eléctrica externa con recupera-
ción de la consciencia unos minutos después. ¿Cuál
de las siguientes afirmaciones es FALSA?

46
Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular

1. En nuestro medio, la causa más frecuente de muerte Tema 7. Bradicardias


súbita de origen cardiaco es la presencia de un infarto

CD
agudo de miocardio.
2. Una vez recuperado el ritmo sinusal, el ECG puede MIR 2019
mostrar alteraciones que sugieran la presencia de al- 64. Un hombre de 72 años, fumador, EPOC, sin car-
teraciones genéticamente determinadas como un sín- diopatía conocida sufre bruscamente una pérdida
drome de Brugada, un síndrome del QT largo o una de consciencia mientras estaba sentado viendo la
miocardiopatía hipertrófica. televisión. En pocos segundos el paciente recupera
3. El síndrome de Brugada se ha asociado con la presencia la consciencia. Acude a urgencias, refiriendo encon-
de mutaciones en el canal de sodio cardiaco, presenta trarse bien. Al realizarse un ECG se constata un
un ECG característico con bloqueo de rama derecha y bloqueo AV 2º Mobitz II. ¿Cuál es el planteamiento
elevación del segmento ST y la muerte súbita puede ser más lógico ante este paciente?
la primera manifestación de la enfermedad.
4. El síndrome del QT largo se caracteriza por la presencia 1. Se le debería ingresar, hacerle un Holter electrocardio-
de un intervalo QT prolongado en el ECG, los pacientes gráfico de 24 h y en función de su resultado, decidir si
pueden presentar episodios de síncope o muerte sú- ponerle un Holter insertable o un marcapasos defini-
bita debidos a taquicardias ventriculares polimórficas tivo.
denominadas “torsade de pointes” y el tratamiento de 2. No requiere más estudios diagnósticos para decidir
elección es la administración de betabloqueantes. que necesita el implante de un marcapasos definitivo.
5. En la miocardiopatía hipertrófica, la muerte súbita 3. Antes de continuar el estudio cardiológico se le debe-
aparece en reposo, sin relación con los esfuerzos y es ría hacer una RM cerebral para descartar origen neu-
debida a la presencia de una obstrucción a la salida de rológico.
sangre del ventrículo izquierdo. 4. Al ser el primer episodio sincopal, bastaría con hacer
un seguimiento en consulta de forma periódica.
Analicemos cada opción:
1. Es cierto que la causa más frecuente de muerte súbita de
origen cardiaco es el infarto agudo de miocardio, normal- Pregunta sencilla en la que nos presentan un síncope de per-
mente debido a la aparición de la fibrilación ventricular. fil cardiogénico (sin pródromos, con recuperación inmediata).
2. También es cierto que tras una muerte súbita recuperada Los bloqueos AV de tipo Mobitz II son indicación directa de
se puede diagnosticar una serie de alteraciones genéticas marcapasos, sin necesidad de realizar pruebas complemen-
predisponentes, como un Brugada, un QT largo o la mio- tarias adicionales, aunque el paciente se encontrara asinto-
cardiopatía hipertrófica. mático. Previamente habría que descartar causas reversibles
3. Esta opción es verdadera y nos hace una descripción resu- (isquemia miocárdica, consumo de fármacos frenadores
mida del síndrome de Brugada: enfermedad genética por o alteraciones iónicas, especialmente en el potasio), pero
alteración en los canales de sodio, con ECG característico igualmente la opción más correcta de las cuatro es la número
consistente en un patrón similar a un bloqueo de rama 2, ya que en el resto ni siquiera se plantea marcapasos de
derecha (rSr’) junto con elevación del ST en V1-V2. entrada.
4. El síndrome del QT largo es cierto que se caracteriza por
un intervalo QT prolongado en el ECG y predispone a la Respuesta: 2
aparición de torsade de pointes o taquicardia helicoidal,
con QRS de morfología y orientación cambiantes que
giran sobre la línea de base. Este síndrome puede ser
congénito o adquirido. El tratamiento de una taquicardia
helicoidal durante la fase aguda, especialmente cuando es MIR 2014
consecuencia de un IAM, incluye sulfato de magnesio que 62. Un paciente de 82 años acude a la consulta por
sirve para profilaxis de nuevas crisis. Si resulta que dicha presentar mareos repentinos y frecuentes, sin pró-
taquicardia es consecuencia de un síndrome de QT largo dromos, de corta duración y que ceden espontánea-
congénito, el tratamiento de éste incluye betabloquean- mente, sin presentar nunca síncope. La exploración
tes, aparte de la posible indicación de un DAI. física y el electrocardiograma basal son normales.
5. Esta opción es claramente falsa. En la miocardiopatía hi- En un registro ambulatorio del electrocardiograma
durante 24 horas se detecta en el periodo vigil fases
pertrófica, la muerte súbita suele ocurrir en situaciones de
de corta duración de ausencia de ondas P previas al
esfuerzo. El riesgo de muerte súbita se ha relacionado con QRS con un ritmo de escape de la unión auriculo-
edad (cuanto más joven más riesgo de muerte súbita=, ventricular con QRS estrecho a 40 lpm y una onda
historia familiar de muerte súbita, historia de síncope no al inicio del segmento ST correspondiente a una P
filiado, gradiente por obstrucción en el tracto de salida del retrógrada. No se detectan periodos de asistolia
ventrículo izquierdo, grosor ventricular máximo, diámetro de superiores a 3 segundos. Ante esto usted diría:
la aurícula izquierda y presencia de taquicardias ventricula-
res no sostenidas. No parece tener relación con el grado de 1. El paciente tiene un bloqueo auriculoventricular de 3.er
disnea. No parece tener relación con el grado de disnea. grado y precisa la implantación de un marcapasos.
2. La ausencia de periodos de asistolia >3 segundos ex-
cluye una causa cardiaca de los mareos.
Respuesta: 5

47
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

3. Estaría indicado un tratamiento farmacológico que


incrementara la conducción en el nodo auriculoventri- Pregunta de dificultad media. Nos presentan el caso de un
cular. paciente que ha sufrido un síncope de perfil cardiogénico
4. El paciente presenta una disfunción sinusal con blo- (mientras caminaba, sin pródromos) y se encuentra bradicár-
queo sinoauricular y requiere, por presentar síntomas, dico en la exploración física, por lo que la primera sospecha
la implantación de marcapasos. debe ser una bradicardia sintomática. En el ECG nos encon-
5. Las alteraciones detectadas en el electrocardiograma tramos con una bradicardia a 50 lpm. El primer paso para el
ambulatorio son propias de pacientes de esta edad y
diagnóstico diferencial debe ser comenzar a buscar ondas P
no hay indicación de intervención terapéutica.
y medir los PR durante toda la tira del ECG. Descubriremos
que sí hay ondas P. Si medimos la distancia entre ondas P
descubriremos que se mantiene regular y la distancia entre
Pregunta de dificultad intermedia. Nos describen un ECG complejos QRS también, pero la duración del intervalo PR es
con ausencia de ondas P y ritmo de escape nodal a 40 lpm. variable sin seguir ningún tipo de secuencia ni ciclo a lo largo
Existe onda P’ retrógrada (esto es, el latido se origina en el del ECG, lo cual indica que existe disociación entre aurículas
nodo AV y desde ahí se extiende no sólo a los ventrículos y ventrículos y que por lo tanto nos encontramos ante un
a través del sistema His-Purkinje, sino también de manera bloqueo AV completo.
retrógrada a las aurículas). La ausencia de ondas P en pre-
sencia de un latido de escape nodal a 40 lpm implica que, Respuesta: 4
necesariamente, la frecuencia cardiaca en ese momento que
es capaz de generar el nodo sinusal es menor a 40 lpm. Esto
es, es un nodo sinusal disfuncionante. Estos hallazgos son
muy frecuentes e incluso fisiológicos en jóvenes deportistas, MIR 2012
pero ante un anciano debemos pensar en que la causa es 6. Pregunta vinculada a la imagen n.º 3.
el envejecimiento del nodo sinusal. La disfunción sinusal es
habitualmente asintomática y no suele requerir tratamiento, En referencia al paciente del caso clínico anterior,
pero en los casos sintomáticos (como el presente caso), o en señale cuál es la opción terapéutica más apropiada:
aquellos asintomáticos que tengan pausas diurnas mayores
de 6 segundos, existe indicación de marcapasos definitivo. 1. El paciente ha de ser ingresado para implantarle un
marcapasos definitivo.
Respuesta: 4 2. Se trata de un síncope vasovagal y el bloqueo es de
bajo grado, por lo que pueda ser dado de alta para
seguimiento y control ambulatorio.
3. Para el manejo de este paciente es indispensable la
realización de una coronariografía con vistas a descar-
MIR 2012 tar sustrato coronario que justifique su clínica.
4. Si la extrasistolia auricular es muy sintomática, se
5. Pregunta vinculada a la imagen n.º 3. puede pautar tratamiento con betabloqueantes.
5. Necesitamos una TC craneal para descartar patología
Hombre de 62 años, exfumador, colecistectomi- neurológica que justifique su clínica.
zado, sin otros antedecentes de interés. Acude al
servicio de Urgencias por haber sufrido un síncope
mientras caminaba: se dirigía a su centro de trabajo
cuando, sin síntomas previos, sufrió una pérdida
Realizado el diagnóstico de la pregunta previa, no queda
de conciencia con caída al suelo. Se recuperó de
forma espontánea en 2-3 minutos, sin amnesia ni
lugar a dudas de la opción de tratamiento correcta. El
relajación de esfínteres, si bien desde entonces se bloqueo AV (BAV) completo es indicación de marcapasos
encuentra mareado. Cuando llega a Urgencias tiene siempre que no exista causa corregible que justifique el
TA 155/85 mmHg, 50 lpm, una glucemia capilar de mismo. No nos han mencionado ninguna causa electrolítica o
135 mg/dl y el electrocardiograma que se adjunta. farmacológica que puede haber causado el bloqueo AV, por
Señale la respuesta CORRECTA respecto al diagnós- lo que debemos asumir que es espontáneo y por lo tanto se
tico del paciente: le debe implantar un marcapasos definitivo. Dicho implante
debe realizarse previo ingreso, es decir, el paciente no puede
1. Bloqueo AV de primer grado.
ser dado de alta y programarse el implante de marcapasos,
2. Bloqueo AV de segundo grado Mobitz 1.
3. Bloqueo AV de segundo grado Mobitz 2.
ya que el BAV completo es una situación que pone en peligro
4. Bloqueo AV de tercer grado. la vida del paciente.
5. Ritmo sinusal con extrasistolia auricular. Respuesta: 1

48
Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular

MIR 2010 2. Las prótesis aórticas mecánicas se implantan princi-


46. Existe indicación de implante de marcapasos en: palmente en pacientes de más de 70 años en ritmo

CD
sinusal.
1. Pacientes asintomáticos cuando la frecuencia sinusal 3. La durabilidad de las prótesis valvulares biológicas es
es inferior a 50 latidos por minuto. menor que la de las prótesis mecánicas.
2. Presencia de bloqueo AV de primer grado asintomá- 4. Las prótesis valvulares biológicas son menos trombo-
tico cuando el PR es superior a los 200 msg. génicas que las prótesis valvulares mecánicas.
3. El bloqueo alternante de ramas del haz de His.
4. Cualquier situación con bloqueo AV de segundo grado
Mobitz I a nivel nodal.
5. Síncope neurocardiogénico con respuesta cardioinhi-
bidora negativa.
Pregunta sencilla sobre la elección del tipo de prótesis val-
vular (mecánica o biológica). Las prótesis mecánicas son
más duraderas (por lo que se implantan en pacientes más
jóvenes) pero requieren anticoagulación oral permanente
Pregunta polémica en su momento dado que las indicaciones
con inhibidores de la vitamina K e INR objetivo mayor que el
de implantación de marcapasos habían cambiado reciente-
de la fibrilación auricular (en general 2,5-3,5 o 3-4, depen-
mente. La respuesta que se dio por válida fue la opción 3
diendo del tipo de prótesis). Por el contrario, las prótesis
(el bloqueo de rama alternante), que sigue siendo la opción
biológicas tienen la ventaja de no necesitar anticoagulación
más correcta.
oral permanente (sólo los 3 primeros meses), pero tienen
Actualmente, las indicaciones de implantación de marcapa-
una menor durabilidad. Por ello, se implantan en pacientes
sos pueden resumirse en:
de mayor edad (por encima de 70 años; entre 60 y 70 años
• Cualquier bradicardia, o pausa sinusal, SINTOMÁTICA do-
se individualiza).
cumentada (síntomas secundarios a la bradicardia: astenia,
síncope o presíncope…).
Respuesta: 2
• En las siguientes situaciones, pese a ser asintomáticas:
- Pausas sinusales diurnas >3 segundos.
- BAV de 2.º grado tipo Mobitz I de tipo infrahisiano
(infranodal). En el de tipo suprahisiano (nodal) se puede
considerar de forma individual, sobre todo en pacientes MIR 2018
añosos (pero no está indicado en “cualquier BAV de 2.º 4. Pregunta vinculada a la imagen n.º4.
grado Mobitz I nodal” de forma tan categórica).
- BAV de 2.º grado tipo Mobitz II. Mujer de 69 años que acude a consulta externa de
- BAV de 3.er grado o completo. cardiología refiriendo disnea limitante de modera-
- Bloqueo alternante de ramas del haz de His. dos-pequeños esfuerzos instaurada en los últimos
- Bloqueos bi o trifasciculares en los que en el estudio meses. El electrocardiograma muestra fibrilación
auricular con respuesta ventricular controlada. A la
electrofisiológico el intervalo H-V (His-Ventrículo) es
exploración destaca un soplo diastólico. Realizamos
>100 ms. un ecocardiograma transtorácico. ¿Cuál cree que es
Por tanto, según las guías más recientes, el BAV de 2.º grado el diagnóstico más probable de esta paciente?
Mobitz I puede ser indicación de marcapasos, pero no en
todos los casos de forma categórica (sólo en sintomáticos 1. Endocarditis bacteriana
y en asintomáticos infrahisianos; considerándose de forma 2. Estenosis mitral.
individual en los suprahisianos), mientras que antes sólo lo 3. Miocardiopatía hipertrófica.
era en casos sintomáticos. 4. Insuficiencia aórtica.
Respuesta: 3
Cuadro clínico compatible con insuficiencia cardiaca de etio-
logía valvular (soplo diastólico). Nuestra sospecha, antes de
ver la imagen, debe ser estenosis mitral o insuficiencia aór-
Tema 8. Valvulopatías tica (por el soplo diastólico). La presencia de fibrilación auri-
cular, muy frecuente en las valvulopatías mitrales, apoya el
diagnóstico de estenosis mitral. El ecocardiograma, aunque
MIR 2019 no lo sepamos interpretar exactamente, muestra a la derecha
72. Un hombre diagnosticado de estenosis aórtica un flujo Doppler color turbulento (colores chillones; signifi-
grave sintomática con indicación de tratamiento ca que existe aceleración del flujo) atravesando la válvula
quirúrgico, acude a la consulta preoperatoria de mitral, por lo que concluiremos que la paciente tiene este-
cirugía cardiaca. El paciente ha consultado en inter- nosis mitral. Además, el hecho de que el ventrículo izquierdo
net sobre el tratamiento quirúrgico de la estenosis
no esté dilatado y sin embargo la aurícula izquierda esté muy
aórtica grave. ¿Cuál de las siguientes informaciones
de que dispone el paciente es INCORRECTA?
dilatada apoya aún más dicho diagnóstico. Adjuntamos la
imagen explicada para mejorar su comprensión.
1. Las prótesis valvulares mecánicas precisan tratamiento
anticoagulante permanente. Respuesta: 2

49
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

Proyección paraesternal eje largo Proyección apical 4 cámaras detalle, se trata de una mujer de edad intermedia y con
Flujo transmitral
acelerado en
palpitaciones además de disnea, que son aspectos típicos de
VD
diástole
pacientes con prolapso mitral.
VI VD
Aorta
Válvula mitral Respuesta: 3
engrosada AD AI muy
con apertura AI muy dilatada
limitada dilatada

MIR 2017
8. Pregunta vinculada a la imagen n.º8.
VI

Mujer de 42 años de edad que acude a urgencias


por haber presentado por la noche un episodio de
falta de aire que le obliga a incorporarse y que cede
después progresivamente. Además, refiere empeo-
Ao
ramiento progresivo de su capacidad funcional en
las últimas dos semanas, con dificultad para subir Velo mitral
un piso de escaleras por “ahogo”. Hace ocho días posterior AI
acudió a su centro de salud por episodio de palpita- prolapsando
ciones de inicio y final súbito. Usted dispone de un
equipo portátil de ecocardiografía en urgencias y
realiza una exploración en la que se encuentra con
los hallazgos que se muestran en la imagen (imá-
genes de ecocardiografía transtorácica obtenidas
en telesístole, en vista apical 3 cámaras. Panel A:
MIR 2017
imagen de escala de grises (modo B). Panel B: ima-
gen Doppler-color de la misma vista que el Panel 60. En relación al tratamiento de la insuficiencia mitral
A. VI: ventrículo izquierdo; AI: aurícula izquierda; grave, señale cuál de las siguientes afirmaciones es
Ao: Aorta.). La opción terapéutica que resolvería el FALSA:
problema de esta paciente es:
1. La reparación de la válvula mitral mantiene la función
del ventrículo izquierdo en un grado mayor que la sus-
1. El implante de una prótesis transcatéter en posición
titución valvular.
aórtica.
2. El tratamiento quirúrgico está indicado en pacientes asin-
2. Una valvuloplastia percutánea con balón de la válvula
tomáticos cuando existe disfunción ventricular izquierda
aórtica.
(fracción eyección ventrículo izquierdo <60% y/o diáme-
3. Una cirugía sobre la válvula mitral, a ser posible repa-
tro telesistólico ventricular izquierdo >40 mm).
radora.
3. El tratamiento quirúrgico está indicado en pacientes
4. Con tratamiento médico sería suficiente y no precisa
sintomáticos, especialmente por encima de una frac-
ninguna intervención en ninguna válvula.
ción de eyección de ventrículo izquierdo de 30%.
4. La reparación valvular mitral tiene un riesgo quirúrgico
Pregunta sencilla aunque nos pide tener conceptos bási- superior a la cirugía de sustitución valvular mitral.
cos de ecocardiografía. Nos presentan una mujer de edad
intermedia con insuficiencia cardiaca (disnea de esfuerzo Pregunta compleja que aborda el tratamiento quirúrgico de
progresiva y ortopnea). El ecocardiograma está realizado al la insuficiencia mitral. Las principales indicaciones de tra-
final de la sístole, luego la válvula mitral, situada entre la tamiento, ante un paciente con insuficiencia mitral severa,
aurícula izquierda (AI) y el ventrículo izquierdo (VI) debería son: a) la presencia de síntomas, b) FEVI <60%, y c) tener
estar cerrada. En la imagen de la izquierda, en escala de dilatación ventricular izquierda (diámetro telesistólico >45
grises, se observa (no muy bien) cómo el velo posterior de mm, el dato de la respuesta 2 está mal). Si la FEVI está
la válvula prolapsa (su plano de cierre no es el mismo que el severamente deprimida (<30%), la cirugía suele reservarse a
del velo anterior, sino que “baja” hasta la aurícula. La pista los casos en los que se pueda hacer reparación, dado que los
definitiva la aporta la imagen de la derecha, donde vemos resultados del implante de prótesis en dicha situación suelen
un flujo Doppler-color muy turbulento (mezcla de colores) y ser catastróficos. Independientemente de la FEVI y siempre
extenso que se dirige, estando en sístole, desde el ventrículo que se pueda, la cirugía debe consistir en la reparación val-
izquierdo a la aurícula izquierda. Esto implica que existe vular, dado que tiene múltiples ventajas respecto al recambio
insuficiencia mitral. No tenéis que saber los métodos que valvular por prótesis: la reparación valvular ha demostrado
hay para estimar la severidad de la insuficiencia, pero el flujo menor mortalidad quirúrgica, menor morbilidad y mortalidad
Doppler-color es muy extenso.y eso es un dato de severidad. a largo plazo, y mejor preservación de la función ventricular.
En resumen: insuficiencia mitral severa sintomática = cirugía
sobre la válvula mitral, a poder ser reparación valvular. Como Respuesta: 4

50
Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular

MIR 2016 MIR 2015


62. Un paciente consulta por latido vascular cervical 57. ¿Cuál es la etiología más frecuente de la estenosis

CD
prominente. Al auscultarle se escucha un soplo aórtica en el adulto?
diastólico de alta frecuencia. ¿Cuál es la causa?
1. Reumática.
1. Ductus persistente. 2. Congénita.
2. Disfunción músculo papilar. 3. Degenerativa o calcificada.
3. Estenosis mitral. 4. Post endocarditis.
4. Insuficiencia aórtica. 5. Isquémica.

Pregunta sencilla sobre la semiología de las valvulopatías. Pregunta muy sencilla: la causa más frecuente de esteno-
El paciente tiene soplo diastólico y pulso prominente (pulso sis aórtica es la degenerativa o calcificada del anciano. La
“hiperdinámico”), lo cual es compatible, de las cardiopatías segunda causa en frecuencia es la estenosis sobre válvula
que nos presentan, con una insuficiencia aórtica. El ductus bicúspide.
arterioso persistente daría soplo continuo “en maquinaria”;
la disfunción de músculo papilar produce insuficiencia mitral, Respuesta: 3
que tendría a la auscultación un soplo sistólico; por último,
la estenosis mitral tiene un soplo diastólico pero de baja
frecuencia (se ausculta mejor con la campana del fonendos-
copio), y el pulso no es hiperdinámico.
MIR 2014
Respuesta: 4 68. Paciente de 52 años de edad que refiere disnea de
medianos esfuerzos desde hace 6 meses. No ha
presentado angina ni síncopes. La exploración física
y las pruebas diagnósticas demuestran la existencia
de un gradiente transvalvular aórtico medio de 55
MIR 2015 mmHg y un área calculada de 0,7 cm2. Fracción de
56. La sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo eyección del 65%. El tratamiento que debe indicar-
aparece en: se a este paciente es:

1. Las estenosis de las válvulas cardiacas. 1. Diuréticos y controles más frecuentes por un especia-
2. La coartación de la aorta. lista.
3. La angina de reposo. 2. En caso de aumentar la disnea de esfuerzo, debe prac-
4. Las insuficiencias de las válvulas cardiacas ticarse una dilatación percutánea de la válvula aórtica
5. La fiebre reumática. con catéter de balón.
3. Sustitución de la válvula aórtica por una prótesis/bio-
prótesis.
4. Sustitución de la válvula aórtica por un homoinjerto.
Las insuficiencias valvulares izquierdas (mitral y aórtica) 5. Implante de una válvula percutánea.
producen sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo.
En la insuficiencia mitral, con cada sístole hay parte del
volumen ventricular que vuelve a la aurícula, con lo que en
el latido siguiente bajará al ventrículo ese volumen extra
más el que le tocaba (sobrecarga de volumen). En la insu- Pregunta fácil. Ante una estenosis aórtica severa (que se
ficiencia aórtica, la propia regurgitación valvular aumenta define por un gradiente medio transvalvular >40 mmHg, y un
el volumen de llenado del ventrículo izquierdo en diástole área valvular aórtica <1 cm2) sintomática, existe indicación
(sobrecarga de volumen). Las estenosis valvulares izquierdas, de recambio valvular aórtico por prótesis valvular (en pacien-
en cambio, no producen sobrecarga de volumen. La este- te jóvenes o que tengan indicación de anticoagulación por
nosis mitral no afecta al ventrículo izquierdo, y la estenosis otros motivos se eligen prótesis mecánicas, y en pacientes
aórtica produce sobrecarga de presión. La fiebre reumática mayores o con contraindicaciones para anticoagulación se
produce especialmente estenosis mitral. La coartación de eligen válvulas biológicas). El implante de válvula aórtica
aorta produce sobrecarga de presión, y la angina (durante transcatéter (TAVI) puede realizarse de manera percutánea
el episodio de angina) produce hipocontractilidad que puede (habitualmente por vía femoral) o transapical, y se reserva
conllevar aumentos de presión intraventricular (sobrecarga para pacientes con alto riesgo quirúrgico o en los que la
de presión). cirugía está directamente contraindicada.

Respuesta: 4 Respuesta: 3

51
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

MIR 2014
Pregunta de baja dificultad que presenta la exploración típica
74. En la elección del tipo de prótesis valvular cardiaca
(biológica o mecánica) a implantar en un paciente
de una insuficiencia tricuspídea. Pulso venosos con despari-
se deben considerar diversos aspectos y caracterís- ción de seno “x” y onda “v” prominente, auscultación de
ticas del enfermo y de la prótesis. Atendiendo a lo soplo holosistólico en 5.º espacio intercostal izquierdo que
mencionado, señale el enunciado INCORRECTO: aumenta con la inspiración (signo de Rivera-Carvallo). Los
soplos de la insuficiencia aórtica y pulmonar son diastólicos.
1. La anticoagulación permanente es necesaria en las El soplo de la estenosis aórtica es un soplo sistólico rom-
prótesis mecánicas. boidal a nivel de foco aórtico que se irradia a carótidas. La
2. En general las prótesis biológicas se indican en pacien- duda podría surgir con la insuficiencia mitral, que origina
tes jóvenes, con esperanza de vida larga.
un soplo tabién holosistólico, pero localizado en 4.º espacio
3. Las prótesis biológicas estarían indicadas en casos que
presenten contraindicación formal para la anticoagu-
intercostal izquierdo e irradiado a axila, que no varía con la
lación. respiración.
4. La velocidad de deterioro estructural de una prótesis
biológica es inversamente proporcional a la edad del Respuesta: 3
sujeto.
5. Las prótesis biológicas no precisan anticoagulación
permanente.
MIR 2013
86. ¿Qué exploración aconsejaría en primer lugar a un
Las prótesis valvulares biológicas se eligen cada vez más paciente de 82 años que refiere angina de esfuerzo
respecto a las mecánicas, debido a que la mejoría de los y que a la auscultación presenta un soplo sistólico
materiales está aumentando su durabilidad. En general, eyectivo de intensidad 3/6?
debido a su mayor duración, se prefieren válvulas mecánicas
en pacientes jóvenes (para evitar reintervenciones); también 1. Una prueba de esfuerzo.
se prefieren en pacientes con otras indicaciones de anticoa- 2. Una coronariografía.
gulación (p. ej., fibrilación auricular), dado que su principal 3. Un Ecocardiograma de ejercicio.
4. Un TC coronario.
problema es la necesidad de mantener anticoagulación oral
5. Un Ecocardiograma-Doppler.
con acenocumarol de por vida. Por el contrario, las válvulas
biológicas se indican en pacientes mayores o que tengan
contraindicaciones para la anticoagulación; se suelen evi-
tar en pacientes con riesgo de deterioro protésico precoz
(son los pacientes con tendencia a que se les “calcifiquen Paciente con angina de esfuerzo y soplo sistólico eyectivo
las arterias”, como los pacientes con insuficiencia renal). que debe hacernos sospechar valvulopatía, en concreto una
Paradójicamente, en los ancianos la velocidad de deterioro estenosis aórtica. Ante dicha posibilidad, la prueba de elec-
protésico en válvulas biológicas es menor que en jóvenes, ción es el ecocardiograma Doppler transtorácico. Si la angina
lo que anima aun más a implantar este tipo de válvulas en de esfuerzo no se acompañara del soplo, la primera sospecha
ancianos. sería enfermedad coronaria.

Respuesta: 2 Respuesta: 5

MIR 2013 MIR 2012


85. Si en un paciente con insuficiencia cardiaca crónica 45. Un paciente de 81 años consulta por un episodio de
detectamos unas ondas y prominentes en el pulso síncope. Refiere disnea de esfuerzo desde hace un
venoso yugular y en la auscultación cardiaca se aus- año. En la auscultación cardiaca destaca un soplo
culta un soplo holosistólico en el área del apéndice sistólico 3/6 en borde esternal izquierdo que irradia
xifoides que se acentúa con la inspiración Profunda. a carótidas y punta. ¿Qué patología le parece más
¿Cuál es la valvulopatía responsable de esta explo- problable?
ración física?
1. Bloqueo auriculoventricular de tercer grado.
1. Insuficiencia mitral. 2. Estenosis valvular aórtica degenerativa.
2. Insuficiencia pulmonar. 3. Insuficiencia valvular mitral.
3. Insuficiencia tricúspide. 4. Miocardiopatía hipertrófica.
4. Insuficiencia aórtica. 5. Miocardiopatía dilatada.
5. Estenosis aórtica.

52
Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular

grado III que se transmite en dirección ascendente


Pregunta de dificultad baja donde nos presentan un caso a lo largo de las carótidas. Respecto a la patología

CD
típico y sencillo de estenosis aórtica (EAo) degenerativa. que padece este paciente ¿cuál de las siguientes
Varón anciano con disnea de 1 año de evolución que acude afirmaciones es FALSA?
ahora por síncope (dos de los síntomas evolutivos típicos de
la EAo). En la exploración presenta un soplo típico e incon- 1. Antes de plantear un tratamiento es importante prac-
fundible de EAo: sistólico, en foco Ao e irradiado a carótidas. ticar un cateterismo del lado izquierdo del corazón y
de las arterias coronarias.
El soplo de insuficiencia mitral sería pansistólico e irradiado
2. El pronóstico de vida de este paciente sin ningún tra-
a axila; el soplo de la miocardiopatía hipertrófica mesosistó- tamiento es entre 2 y 3 años desde el momento del
lico, no irradiado a carótidas (y además no sería típico de la diagnóstico.
edad del paciente), y la miocardiopatía dilatada, de presentar 3. Se debe recomendar al paciente evitar el ejercicio físico
soplos, se asociaría más frecuentemente a un soplo de insu- excesivo.
ficiencia mitral (funcional, por dilatación del anillo mitral). 4. En este paciente no es posible el tratamiento quirúr-
gico por el elevado riesgo de complicaciones y morta-
Respuesta: 2 lidad al ser un paciente de edad avanzada.
5. Antes de plantear un tratamiento es importante prac-
ticar un ecocardiograma.

MIR 2011
46. Una mujer de 53 años presenta una estenosis mitral Nuestra hipótesis diagnóstica debe ser la estenosis aórtica,
moderada aislada, mantiene ritmo sinusal, presenta probablemente severa, sintomática en forma de disnea y
buena capacidad funcional y sigue revisiones perió- síncope de esfuerzo. Se debe confirmar dicho diagnóstico
dicas. En la exploración física esperaría encontrar: mediante un ecocardiograma. En ese caso el tratamiento
a realizar es la sustitución valvular aórtica quirúrgica, pre-
1. Soplo mesodiástólico en foco mitral, posible chasquido
de apertura previo y tonos cardiacos rítmicos.
vio cateterismo para confirmar o descartar la enfermedad
2. Soplo mesosistólico y diastólico en borde esternal iz- coronaria asociada. Dicho tratamiento es necesario para
quierdo. aumentar la supervivencia del paciente, que se encuentra
3. Soplo protodiastólico en foco mitral, tonos cardiacos limitada a 2-3 años desde el diagnóstico de una estenosis
irregulares y soplo sistólico aórtico. aórtica sintomática en forma de síncope y disnea. La edad,
4. Soplo protodiastólico en foco mitral e hipertensión ar- per se, no es contraindicación para el tratamiento quirúrgico
terial sistólica. (cierto es que eleva la mortalidad perioperatoria, pero debe
5. Soplo telesistólico mitral irradiado a axila. asociarse otra comorbilidad para desestimar el tratamiento
quirúrgico, p. ej., EPOC, insuficiencia renal crónica, disfun-
ción ventricular sistólica, hipertensión pulmonar, etc.: opción
La paciente tiene una estenosis mitral moderada aislada (sin 4 falsa). Cuando dicho riesgo sea realmente elevado estaría
otras valvulopatías asociadas) y ritmo sinusal. Por tanto, sus indicado el implante de una prótesis aórtica por vía percu-
tonos serán rítmicos y sólo escucharemos un soplo diastólico, tánea o transapical (técnica que se conoce como transaortic
el propio de la estenosis mitral, asociado o no a un chasquido valve implantation o TAVI, y que consiste en implantar una
de apertura y al retumbo presistólico (el refuerzo del soplo especie de “stent valvulado” bien por vía percutánea o bien
en telediástole por la contracción auricular). La respuesta por vía transapical).
que más se ajusta es la planteada en la opción 1. La única
que podría dar dudas es la opción 4, pero “protodiastólico” Respuesta: 4
implica “inicio” de la diástole, y el soplo de estenosis mitral
no se inicia hasta que se ha abierto la válvula mitral tras el
chasquido. Además, la HTA en este caso no pinta absoluta-
mente nada. MIR 2010
42. Un paciente de 68 años presenta palpitaciones y
Respuesta: 1 disnea de esfuerzo moderado. En la exploración
destaca una tensión arterial de 195/42 mmHg, 94
latidos por minuto, un soplo sistólico y diastólico
precoz en borde esternal izquierdo junto con tercer
y cuarto tono izquierdo. El diagnóstico de presun-
MIR 2011 ción sería:
47. Un hombre de 85 años sin antecedentes previos
refiere que desde hace meses tiene disnea y fatiga 1. Miocardiopatía hipertrófica no obstructiva.
ante los esfuerzos. Además esta semana cuando 2. Miocardiopatía no compactada.
subía por una cuesta ha perdido de forma brusca el 3. Comunicación interauricular.
conocimiento y se ha recuperado en pocos segun- 4. Hipertiroidismo.
dos sin ninguna consecuencia. La presión arterial es 5. Insuficiencia aórtica.
100/60 mmHg y se ausculta un soplo mesosistólico

53
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

Se trata de un cuadro bastante típico: el de la insuficiencia Pregunta sobre el tratamiento de la estenosis aórtica
aórtica (respuesta 5 correcta). Hay diversos datos que nos (EAo). Toda EAo grave y sintomática (como la del caso que
ayudan a sospechar esta entidad: presión diferencial (pre- nos ocupa) es tributaria de tratamiento intervencionista y
sión de pulso) muy aumentada (195/42), soplo diastólico en esta patología la técnica de elección es la sustitución
precoz y tercer ruido por sobrecarga de volumen. El soplo valvular. Como el paciente es menor de 65 años, la prótesis
sistólico acompañante puede confundirnos, pero se debe a la indicada sería la mecánica (pues las biológicas tienen una
sobrecarga de volumen a la que está sometido el ventrículo vida media más corta, de unos 10-20 años, y la esperanza de
izquierdo por la regurgitación aórtica (se trata de un soplo vida de este paciente será a priori mayor), a no ser que estu-
de hiperaflujo). La semiología es bastante clara y el aumento viera contraindicada la anticoagulación permanente, en cuyo
de la presión de pulso junto con el soplo diastólico precoz caso se implantaría una biológica (que no precisa un régimen
descartan el resto de las opciones de la pregunta. de anticoagulación indefinido, aunque en el futuro podrá ser
Como curiosidad, decir que la miocardiopatía no compactada necesario el recambio de la válvula) (respuesta 3 correcta).
es una entidad de reciente descripción. Se caracteriza por la A grandes rasgos, el tratamiento intervencionista de elección
presencia de una extensa capa trabeculada de miocardio con en las otras valvulopatías izquierdas (cuando está indicado)
múltiples y profundos recesos intertrabeculares sobre el lado es el siguiente:
endocavitario de la porción compactada de la pared ven- • En la estenosis mitral (EM), la valvuloplastia percu-
tricular. Es probablemente secundaria a una detención del tánea con catéter-balón (VPCB), siempre que la válvula
proceso normal de compactación de la pared ventricular que no esté muy deteriorada, no haya trombos en la aurícula
ocurre tempranamente en la vida fetal. Clínicamente pre- izquierda y no haya una insuficiencia mitral significativa
senta insuficiencia cardiaca (habitualmente severa), embolia concomitante (en cuyo caso se haría sustitución valvular).
sistémica, arritmias o muerte súbita. Se ha descrito la asocia- • En la insuficiencia mitral (IM), la reparación valvular
ción con otras cardiopatías congénitas y con enfermedades quirúrgica.
neuromusculares. El diagnóstico se establece mediante • En la insuficiencia aórtica (IAo), la sustitución valvular
ecocardiografía o RM. No existe tratamiento específico de por prótesis (aunque en algunos centros se empieza a rea-
esta entidad, pudiendo ofrecer al paciente solamente el lizar reparación valvular).
tratamiento general de la insuficiencia cardiaca. La anticoa-
gulación está indicada cuando se dan episodios embólicos. Respuesta: 3

Respuesta: 5

MIR 2009
26. Cuando un paciente con estenosis valvular mitral
MIR 2010 presenta un electrocardiograma con aumento del
50. Paciente de 52 años que refiere disnea de medianos voltaje de la onda “r” en precordiales derechas y
esfuerzos desde hace 6 meses. No ha presentado una desviación del eje eléctrico a la derecha, nos
ningún episodio de angina ni síncope. La explora- sugiere:
ción física y las pruebas diagnósticas demuestran
la existencia de una estenosis valvular aórtica cal- 1. Asociación de estenosis valvular tricúspide significa-
cificada, con un área valvular de 0,7 cm2, gradiente tiva.
transvalvular aórtico de 55 mmHg, fracción eyec- 2. Asociación de estenosis aórtica severa.
ción ventricular izquierda normal. El tratamiento 3. Asociación de insuficiencia mitral.
que debe indicarse a este enfermo es el siguiente: 4. Hipertensión pulmonar grave.
5. Infarto inferior.
1. Tratamiento conservador con controles anuales por un
cardiólogo.
2. En caso de aumentar la disnea de esfuerzo, debe prac-
El ECG típico de los pacientes con estenosis mitral muestra
ticarse una dilatación percutánea de la estenosis con
catéter balón.
un crecimiento de la aurícula izquierda (aumento de la onda
3. Sustitución valvular aórtica con una prótesis mecánica P) en ritmo sinusal o bien la caída en fibrilación auricular.
o bioprótesis (si la anticoagulación permanente está Cuando existe hipertensión pulmonar grave asociada, la
contraindicada). onda P demuestra crecimiento de la aurícula derecha, siendo
4. Reparación valvular aórtica mediante decalcificación alta y picuda en II y positiva en V1. Además, en estos casos,
valvular. el eje se desvía a la derecha y aparecen signos de hipertrofia
5. Homoinjerto valvular aórtico. del ventrículo derecho, como es el aumento de la onda “r”
en precordiales derechas (respuesta 4 correcta).

Respuesta: 4

54
Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular

MIR 2009 3. En hipertensos jóvenes o de mediana edad, la forma


36. Paciente de 74 años de edad, sintomático, diagnos- más frecuente de presentación es la HTA sistólica ais-

CD
ticado de estenosis valvular aórtica severa dege- lada.
nerativa calcificada que conserva ritmo sinusal y la 4. La disfunción endotelial por desequilibrio en la produc-
función ventricular izquierda dentro de parámetros ción de sustancias vasodilatadoras y antiinflamatorias
normales. ¿Cuál cree usted que sería la actitud tera- y sustancias vasoconstrictoras o proinflamatorias, no
péutica correcta? parece ser el desencadenante de la enfermedad según
las últimas hipótesis.
1. No está indicada la intervención por su avanzada edad.
2. Estaría indicada la intervención pero esperando al de-
terioro de la función ventricular izquierda.
3. Está indicada la intervención para plastia valvular. Pregunta difícil sobre fisiopatología. El principal factor res-
4. Está indicada la intervención quirúrgica para sustitu- ponsable del desarrollo de HTA es la disfunción endotelial,
ción valvular aórtica por una prótesis mecánica y pos- y de manera secundaria una activación excesiva del siste-
terior anticoagulación oral de por vida. ma renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), no el sistema
5. Está indicada la intervención quirúrgica para sustitu-
nervioso simpático (SNS). La disfunción endotelial se define
ción valvular aórtica por una prótesis biológica y así
evitar la anticoagulación oral. como un disbalance entre sustancias vasodilatadoras como
el óxido nítrico, cuya secreción disminuye, y otras vasocons-
trictoras como la endotelina y proinflamatorias como la IL-1,
cuya secreción aumenta. En cuanto al arsenal terapéutico de
En todos los pacientes con estenosis aórtica severa y sinto- la HTA, actuamos frente al SRAA con IECA/ARA-II, y frente
mática, es de elección el tratamiento quirúrgico mediante al SNS, también implicado en la fisiopatología, con beta-
sustitución valvular por prótesis. Sólo en los niños con este- bloqueantes (que no se emplean de primera elección a día de
nosis congénitas puede intentarse primero realizar una valvu- hoy salvo que el paciente tenga otra indicación concreta para
loplastia percutánea o una comisurotomía quirúrgica, aunque recibirlos). La opción correcta es la 2: el aumento de presión
se trata de una medida provisional (respuestas 1, 2 y 3 falsas). intrarterial produce hipertrofia de la capa muscular media
Respecto al tipo de prótesis que emplearemos, las prótesis de las arterias, lo que aumenta por otra parte su rigidez. La
mecánicas se reservan para pacientes jóvenes (menores de presentación de la HTA como HTA sistólica aislada es típica
60-65 años) o que requieran anticoagulación por otro moti- de los ancianos, no de los pacientes jóvenes.
vo. Estas prótesis son más duraderas, pero requieren anticoa-
gulación de por vida. Las prótesis biológicas se emplean en Respuesta: 2
pacientes mayores (como el de nuestro caso clínico) o bien
cuando está contraindicada la anticoagulación crónica. En
estos casos sólo es necesario un tratamiento antitrombótico
durante los tres primeros meses (hasta la endotelización de
MIR 2018
la superficie protésica) y posteriormente AAS de manera
indefinida (no es por tanto necesaria la anticoagulación 2. Pregunta vinculada a la imagen n.º2.
oral a largo plazo). Por todo lo dicho previamente, la opción
Hombre de 40 años con hipertensión arterial, en
correcta en este caso es la 5, siendo falsa la opción 4. tratamiento con enalapril, amlodipino e hidroclo-
rotiazida a dosis plenas. En consulta tiene cifras
Respuesta: 5 de presión arterial por encima de 150/100 mmHg y
el resultado de la Monitorización Ambulatoria de
la Presión Arterial (MAPA) de 24 horas se muestra
en la imagen. La franja sombreada de la derecha
indica el periodo de sueño. Asegura cumplir bien
el tratamiento, hace ejercicio a diario y come con
Tema 9. Hipertensión arterial poca sal. No toma medicamentos que puedan subir
la presión arterial. ¿Cuál es la actitud más correcta
MIR 2019 en este momento?
68. En relación con la fisiopatología de la hipertensión 1. Mantener su tratamiento actual sin cambios y repetir
arterial (HTA), la respuesta correcta es: la MAPA en 6 meses.
2. Asociar un antialdosterónico, suspender la hidrocloro-
1. El sistema nervioso simpático es el principal responsa- tiazida y revisar en consulta en 6 meses.
ble del desarrollo de la enfermedad vascular y uno de 3. Asociar olmesartán y repetir la MAPA en 6 meses.
los principales focos de atención terapéutica. 4. Plantear estudio para descartar causas de hipertensión
2. Entre los cambios estructurales de la HTA se encuen- secundaria y asociar un cuarto fármaco.
tran la hipertrofia de la capa media de las arterias de
resistencia y la rigidez de las grandes arterias.

55
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

MIR 2016
Ante la sospecha de HTA refractaria (PA elevada a pesar de
58. ¿Cuál de los siguientes síntomas asociados con la
3 fármacos, siendo uno de ellos diurético) se debe pedir un
hipertensión arterial tiene peor pronóstico?
MAPA para identificar si existe de verdad HTA refractaria, o
bien las cifras de PA elevadas que obtenemos en la consul- 1. Pérdida brusca de fuerza de pierna y brazo derechos
ta se deben a un fenómeno de bata blanca. En el registro de 10 minutos de duración.
del MAPA vienen marcadas con líneas horizontales negras 2. Epistaxis de 30 minutos de duración.
las cifras de PA de normalidad para el día (a la izquierda: 3. Cefalea nucal vespertina.
135/85 mmHg) y para la noche (a la derecha: 120/75 mmHg). 4. Taquicardia y temblor.
Observamos cómo tanto la PAS (en rojo) como la PAD (en
azul) del sujeto están sistemáticamente por encima de dichos
Pregunta que se puede contestar con un poco de sentido
valores normales. Por tanto, diagnosticamos de verdadera
común. Nos ponen presentaciones clínicas posibles de un
HTA refractaria. Lo siguiente será por lo tanto descartar
paciente hipertenso. La opción 4 es muy inespecífica y podría
causas de HTA secundaria, así como añadir algún otro anti-
estar en contexto con una crisis hipertensiva, pero también
hipertensivo para intentar controlar la PA.
con una crisis de ansiedad. La opción 3 es una de las mani-
festaciones clínicas habituales de la hipertensión arterial mal
Respuesta: 4
controlada (cefalea). La opción 2 también puede ser indica-
tiva de crisis hipertensiva, o de hipertensión arterial con mal
control. Y, por último, la opción 1 indica que el paciente está
teniendo un ictus (o al menos un AIT) y por tanto es la que
implica un peor pronóstico.

Respuesta: 1

MIR 2016
174. Hombre de 87 años con antecedentes de hiperten-
MIR 2017 sión y gonartrosis. Situación basal con autonomía
62. Un hombre de 47 años sin antecedentes de interés, funcional y cognitiva plena que le permite continuar
es diagnosticado de hipertensión arterial hace un viviendo solo en la comunidad. Realiza tratamiento
año. Sigue tratamiento con amlodipino 10 mg (1-0- habitual con perindopril y diurético tiazídico para
0) y losartan/hidroclorotiazida 100/25 mg (1-0-0), y control de la presión arterial y toma de forma ruti-
realiza dieta hiposódica, con buena adherencia. A naria ibuprofeno 1800 mg/día para control de los
pesar de ello tiene cifras de PA 168/92 mmHg. ¿Cuál síntomas derivados de su gonartrosis. Tras control
es el siguiente paso a realizar? rutinario se objetiva, de forma persistente, una pre-
sión arterial de 190 y TAD 80 mmHg. ¿Cuál sería la
1. Añadir un cuarto fármaco. modificación terapéutica más razonable para conse-
2. Incrementar la dosis de alguno de los que está to- guir el control de las cifras tensionales?
mando.
3. Realizar una monitorización ambulatoria de la presión 1. Añadiría un bloqueante del calcio.
arterial (MAPA). 2. Aumentaría la dosis de hidroclorotiazida a 25 mg/día.
4. Realizar un estudio para descartar hipertensión arterial 3. Cambiaría el ibuprofeno por paracetamol para evitar
secundaria. la posible influencia del mismo sobre el efecto de los
hipotensores.
4. Añadiría un bloqueante alfa por la elevada prevalencia
de síndrome prostático en varones de esta edad.
Pregunta impugnable, dado que en el paciente que nos
presenta existen dos opciones válidas. Es un caso de hiper-
tensión arterial resistente al tratamiento, dado que no se ha Hipertensión arterial en un anciano que no se controla con
conseguido controlar con 3 fármacos, siendo uno de ellos un 2 fármacos (no podemos llamarla resistente porque necesita
diurético. En estos casos se deben descartar causas secunda- tratamiento con 3 fármacos). Si no hubiera nada más en el
rias de HTA (opción 4); también puede ser útil realizar una enunciado, lo que habría que hacer es añadir un tercer fár-
monitorización ambulatoria de PA (MAPA), para observar las maco para intentar controlar la presión arterial. Sin embargo,
cifras de PA a lo largo del día y comprobar si se trata de un nos dicen que el paciente toma dosis alta de ibuprofeno a
caso de HTA verdaderamente resistente o bien existía efecto diario. Los AINE son una de las causas de hipertensión arte-
de bata blanca. rial secundaria o de mal control de la PA en pacientes con
hipertensión arterial esencial. Lo primero que debemos hacer
Respuesta: 3 es suspender el AINE y valorar la respuesta de la PA.

Respuesta: 3

56
Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular

MIR 2015 MIR 2014


53. Hombre de 55 años, obeso, dislipémico y fumador 232. La presencia de una presión arterial muy elevada

CD
activo. En estudio por hipertensión arterial refrac- (presión diastólica >140 mmHg) con evidencia de
taria sin evidencia de daño cardiaco o renal hasta el daño vascular (hemorragias y/o exudados retinia-
momento. Refiere cefalea matutina con hipersom- nos y/o edema de papila) es más característico de:
nia diurna. Se realiza MAPA (monitorización ambu-
latoria de presión arterial 24 horas) y se confirma 1. Hipertensión arterial de inicio.
hipertensión arterial a pesar de 3 fármacos, uno 2. Hipertensión arterial no controlada.
de ellos diurético, objetivándose presiones arteria- 3. Urgencia hipertensiva.
les nocturnas más elevadas que las diurnas. ¿Qué 4. Hipertensión arterial maligna.
prueba diagnóstica solicitaría a continuación con su 5. Emergencia hipertensiva.
sospecha clínica?

1. Determinación de catecolaminas en orina 24h.


2. Determinación hormonal de renina–aldosterona.
Pregunta anulada. La hipertensión arterial en la que existe
3. Polisomnografía nocturna. evidencia de daño vascular retiniano (edema de papila o
4. Eco doppler renal. hemorragias/exudados retinianos) se denomina “hiperten-
5. TC aorta. sión arterial maligna” (la opción 4 fue la inicialmente dada
por válida por el Ministerio). Sin embargo, esta situación
supone una emergencia hipertensiva (se debe disminuir
Concepto repetido en el MIR 2014, que vuelve a aparecer la PA en menos de 1 hora por el riesgo de daño orgánico
en el MIR 2015. Sospecharemos HTA secundaria cuando irreversible), de modo que la opción 5 también es correcta y
aparece en individuos jóvenes, es difícil de controlar con finalmente la pregunta se anuló.
fármacos, se acompaña de síntomas que orienten a una
etiología secundaria, o presenta episodios precoces de HTA Respuesta: A
maligna. El paciente que nos presentan tiene HTA refractaria
(no se controla con 3 anithipertensivos) y además síntomas
que orientan a SAHOS (cefalea matutina e hipersomnia diur-
na en un hombre obeso), lo que sugiere causa secundaria
MIR 2013
de la HTA. Por ello, habrá que hacer estudio diagnóstico con
pruebas que permitan descartar SAHOS (estudio polisomno- 221. ¿Cuál de los siguientes fármacos antihipertensivos
sería el menos indicado en un paciente hipertenso
gráfico).
con antecedentes de artritis gotosa?

Respuesta: 3 1. Hidroclorotiazida.
2. Amlodipino.
3. Losartán.
4. Enalaprilo.
MIR 2014
5. Diltiazem.
70. Le envían a la consulta de hipertensión arterial los
siguientes pacientes. Señale en cuál NO sospecharía
una hipertensión secundaria:
La hipeuricemia es un efecto secundario frecuente de los
1. Mujer de 25 años con un soplo abdominal. diuréticos, y de ahí que no se deban administrar en caso de
2. Hipertensión arterial con hipopotasemia en un hombre
gota. Los diuréticos de asa y las tiazidas reducen la excreción
de 50 años que no toma fármacos.
3. Mujer de 55 años con índice de masa corporal 28 y de ácido úrico.
dislipemia.
4. Mujer de 78 años que desde hace 3 meses no se con- Respuesta: 1
trola con 3 fármacos.
5. Hombre de 60 años con somnolencia diurna, cefalea
matutina y roncador.

MIR 2012
La causa más frecuente de hipertensión arterial (HTA) es la
227. La expresión clínica más frecuente de la hiperten-
idiopática o esencial, pero en el 10% de los casos hay que
sión arterial esencial es:
descartar causas secundarias de HTA. Sospecharemos HTA
secundaria cuando aparece en individuos jóvenes (opción 1), 1. Ninguna.
es difícil de controlar con fármacos (opción 4), se acompaña 2. Cefalea.
de síntomas que orientan a una etiología secundaria (hiperal- 3. Astenia.
dosteronismo primario opción 2, SAOS opción 5) o presentan 4. Disnea.
episodios precoces de HTA maligna. 5. Epistaxis.

Respuesta: 3

57
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

La hipertensión arterial esencial es aquélla de causa no La paciente es hipertensa y se deberá seguir tratamiento a
identificable. Aunque la epistaxis o la cefalea son manifesta- pesar de estar embarazada. Tanto los IECA como los ARAII
ciones inespecíficas pero típicas de la hipertensión arterial, la están contraindicados en el embarazo. La opción correcta
expresión clínica más frecuente es la ausencia de síntomas. es cambiar a alfametildopa (opción 5), que es uno de los
fármacos antihipertensivos más utilizados y seguros en el
Respuesta: 1 embarazo.

Respuesta: 5

MIR 2011
49. Enfermo de 60 años con cardiopatía hipertensiva
grave con engrosamiento de las paredes del ven- MIR 2010
trículo izquierdo y con función sistólica normal. 49. Respecto a la hipertensión arterial en el anciano, es
Había acudido a una fiesta de despedida de soltero cierto que:
y comió, como los demás, embutidos y mariscos.
Varias horas después comenzó con disnea y ortop- 1. Rara vez se produce en ellos el fenómeno de “bata-
nea. No refería dolor torácico. Su TA estaba en blanca”.
torno a 150/95 mmHg como había tenido otras 2. En esta edad no es necesario reducir la sal en la dieta.
veces. Se auscultaron crepitantes pulmonares bila- 3. Los bloqueantes adrenérgicos alfa tienen preferencia
terales. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? al elegir el tratamiento farmacológico.
4. No produce beneficio tratar la hipertensión arterial en
1. Crisis hipertensiva. mayores de 80 años de edad.
2. Insuficiencia cardiaca diastólica. 5. La cifra de presión sistólica es mejor predictor de car-
3. Insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica. diopatía isquémica que la de diastólica.
4. Derrame pericárdico.
5. Tromboembolismo pulmonar.

La prevalencia de hipertensión en individuos de edad igual


o superior a 60 años es de alrededor del 60%. Los pacientes
El paciente, tras una sobreingesta de sodio, sufre un cuadro de de edad avanzada con frecuencia presentan una hipertensión
insuficiencia cardiaca aguda. Dado que nos han comentado el sistólica aislada o de gran predominio sistólico (elevación de
resultado de un ecocardiograma que muestra función sistólica la presión del pulso), debido a la pérdida de la elasticidad de
conservada con hipertrofia ventricular, el mecanismo de dicho los vasos. Especialmente en estas edades la presión arterial
cuadro de insuficiencia cardiaca es la disfunción diastólica sistólica es mejor predictor de riesgo de coronariopatía isqué-
inherente a la cardiopatía hipertensiva (opción 2 correcta). mica, insuficiencia cardiaca, accidente vascular cerebral,
insuficiencia renal crónica, enfermedad cardiovascular y mor-
Respuesta: 2 talidad total que la presión diastólica (respuesta 5 correcta).
El estudio de la relación entre la hipertensión y la enferme-
dad cardiovascular se ha basado clásicamente en la presión
diastólica, cuya elevación es característica de los hipertensos
MIR 2011 más jóvenes. No obstante, cada vez se reconoce más el
52. Acude a nuestra consulta una mujer de 35 años papel primordial de la elevación de la presión sistólica en el
de edad con antecedentes de hipertensión arterial desarrollo de los episodios cardiovasculares. Este papel es
esencial desde hace 4 años. La paciente ha estado especialmente importante si se tiene en cuenta que, en la
bien controlada con Enalapril 20 mg cada 12 horas. población general, las cifras de presión diastólica aumentan
Desde hace dos meses está embarazada y es remi- hasta los 50 años, para posteriormente estabilizarse o tender
tida por su médico de atención primaria para segui- a decrecer. Por el contrario, las cifras de presión sistólica
miento. Tras el estudio pertinente decidimos hacer siguen incrementándose con la edad, de forma que la hiper-
una serie de medidas; ¿cuál es la correcta?
tensión sistólica es la forma más frecuente de hipertensión a
1. Mantener el mismo tratamiento ya que está bien con- partir de los 60 años.
trolada. Parece evidente que la relación de los distintos componentes
2. Reducir la dosis del comprimido ya que posiblemente de la presión arterial y la enfermedad cardiovascular varía
necesite menos dosis. con la edad. Así, hasta los 50 años la elevación de la presión
3. Cambiar a un antagonista de los receptores de la an- diastólica es el elemento más importante, entre los 50 y 60
giotensina II porque producen menos tos y edemas en años tanto la presión diastólica como la sistólica son impor-
miembros inferiores. tantes y a partir de los 60 años la elevación de la presión
4. Retirar la medicación hipotensora ya que la tensión sistólica y de la presión de pulso (diferencia entre sistólica
está bien controlada.
y diastólica) son los componentes mejor relacionados con el
5. Cambiar a alfametildopa.
desarrollo de complicaciones cardiovasculares, especialmen-
te coronarias.

58
Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular

El tratamiento de la hipertensión en la vejez se asocia a un • La respuesta 4 es falsa, pues los antihipertensivos, además

CD
descenso de los eventos cardiovasculares (respuesta 4 falsa), de reducir la tensión arterial, afectan a diferentes media-
estando especialmente indicado iniciar el tratamiento con dores que contribuyen a la hipertrofia ventricular de forma
medidas no farmacológicas (sobre todo si se tiene en cuenta independiente a la simple respuesta a la sobrecarga de pre-
que la hipertensión sensible a la sal es más frecuente) (res- sión: por ejemplo, se sabe que la angiotensina II, además
puesta 2 falsa). Por otro lado todos los fármacos han demos- de su efecto vasoconstrictor y de estimular a la aldosterona
trado su eficacia para reducir la presión arterial en pacientes y al SNS, tiene por sí sola un efecto mitógeno sobre los
de edad avanzada, por lo que el uso de uno u otro deberá miocitos, contribuyendo directamente al desarrollo de la
individualizarse en función de las comorbilidades de cada hipertrofia ventricular.
paciente (es decir, que los alfabloqueantes sólo tendrían • La respuesta 5 es falsa, pues como sabemos, una de las in-
preferencia en los casos con hipertrofia benigna de próstata) dicaciones principales para el uso de betabloqueantes es la
(respuesta 3 falsa). insuficiencia ventricular sistólica, donde se ha demostrado
Aparte de la hipertensión sistólica aislada, los pacientes de que aumentan la supervivencia.
edad avanzada también presentan con mayor frecuencia
hipotensión ortostática, hipertensión resistente al tratamien- Respuesta: 3
to y fenómeno de “bata blanca” (este último sobre todo en
mujeres) (respuesta 1 falsa).

Respuesta: 5 MIR 2009


34. La tensión arterial:

1. Mejora si se reduce el consumo de alcohol por debajo


MIR 2009 de 25-30 g diarios.
25. En la cardiopatía hipertensiva es cierto que: 2. Supone un factor de riesgo sólo si supera 140/90.
3. Permanece inalterada durante el día si el sujeto está
1. La relación E (máxima velocidad de flujo en el llenado tranquilo.
rápido)/A (máxima velocidad en la fase de contribución 4. Si está alta es un factor de riesgo mayor para el de-
auricular) se eleva por encima de 1 cuando se deteriora sarrollo de insuficiencia cardiaca o ictus, aunque el
la función diastólica. tabaco supone mucho mayor riesgo para estas 2 pa-
2. No existe correlación entre el grado de hipertrofia ven- tologías.
tricular y la gravedad de las arritmias. 5. Está regulada exclusivamente por los riñones.
3. La fracción de eyección no se encuentra disminuida en
la mayoría de los hipertensos.
4. La mayoría de los fármacos antihipertensivos reducen
las cifras tensionales, pero no la masa ventricular iz-
La hipertensión arterial se define como una tensión arterial
quierda.
5. En caso de insuficiencia cardiaca con función sistólica mayor o igual a 140/90 mmHg, en mayores de 18 años y sin
deprimida están contraindicados los betabloqueantes. enfermedad aguda.
• Se considera una tensión normal a aquella por debajo de
120/80 y se sabe que la prehipertensión (TA 120-139/80-
La miocardiopatía hipertensiva aparece como una respuesta 89) sí que supone un incremento del riesgo cardiovascular
del corazón a la hipertensión arterial. En un primer momen- (respuesta 2 falsa).
to, el ventrículo izquierdo aumenta su espesor (hipertrofia • La tensión arterial varía a lo largo del día en función del
concéntrica) para compensar la sobrecarga de presión. Pero grado de actividad, el momento del día, el ritmo circa-
finalmente, si la sobrecarga continúa, el ventrículo termina diano,... (respuesta 3 falsa).
claudicando y se dilata (hipertrofia excéntrica). • La HTA se considera un factor de riesgo para ICC o ictus,
• La respuesta 1 es falsa, pues como ocurre en toda hipertro- equiparable al riesgo que representa el tabaquismo (res-
fia concéntrica que produzca insuficiencia cardiaca diastó- puesta 4 falsa).
lica (dificultad para la relajación ventricular), al ventrículo • La tensión arterial está regulada por un complejo conjunto
izquierdo le cuesta más relajarse y llenarse normalmente de mecanismos, que incluyen tanto al sistema renal como
durante la diástole, siendo muy importante la ayuda en al sistema endocrino y nervioso (sistema renina angioten-
la última fase diastólica de la contracción auricular, que sina-aldosterona, sistema nervioso simpático,...) (respuesta
cuando se pierde (FA), exacerba los síntomas en estos pa- 5 falsa).
cientes. Así pues, la relación E/A tiende a disminuir. La respuesta correcta es la 1, pues medidas higiénico-
• La respuesta 2 es falsa, pues existe una correlación clara dietéticas como la disminución del peso, el aumento de la
entre el grado de hipertrofia y la aparición de arritmias car- actividad física y una dieta baja en sodio, rica en frutas y
diacas. verduras, disminuyen la tensión arterial y pueden contribuir
• La respuesta 3 es correcta, pues la mayoría de hipertensos a su control en pacientes hipertensos.
tienen disfunción diastólica, y no sistólica, y la fracción de
eyección se mantiene dentro de la normalidad. Respuesta: 1

59
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

Tema 10. Enfermedades de la aorta y patología MIR 2019


arterial 10. Pregunta vinculada a la imagen n.º 10.

La imagen de TC sin administración de contraste es


MIR 2019 característica de:
2. Pregunta vinculada a la imagen n.º 2.
1. Trombosis mural aórtica.
Mujer de 51 años con antecedentes de tabaquismo
2. Hematoma intramural aórtico.
activo, obesidad y sedentarismo. Refiere desde
3. Disección aórtica tipo B.
hace 5 meses molestias en piernas a la deambula-
4. Úlcera penetrante aórtica.
ción con sensación de pesadez. Desde hace 3 sema-
nas asocia frialdad, dolor muscular y parestesias en
la planta de los pies y tobillos que la obliga a dete-
nerse tras recorrer algunos metros. En el estudio se
realiza una angioTC abdominal y de MMII (imagen). Pregunta muy difícil. El síndrome aórtico agudo es una
A raíz de estos resultados, ¿cuál de las arterias NO entidad de manejo común que engloba la disección aórtica
está afectada? (entidad más grave de las 3), el hematoma intramural aórtico
y la úlcera aterosclerótica penetrante. En el corte de TC que
1. Arteria peronea izquierda. se ofrece se observa una “doble” imagen en la aorta des-
2. Arteria tibial anterior izquierda. cendente, que puede parecer una disección aórtica. Pero en
3. Arteria tibial posterior derecha. dicha imagen, la parte “más amplia” de la luz aórtica (que
4. Arteria poplítea derecha. sería la luz falsa en caso de ser una disección) tiene la misma
intensidad que la sangre del corazón o la aorta ascendente,
mientras que la otra parte “más pequeña” de la luz aórtica,
Pregunta puramente anatómica en la que nos describen un con forma semilunar, es hiperdensa. Este hallazgo (imagen
caso clínico claro de claudicación intermitente, y nos mues- semilunar espontáneamente hiperdensa en la TC sin con-
tran una reconstrucción tridimensional de la angio-TC de traste) es típica del hematoma intramural aórtico; la sangre
miembros inferiores realizada. En la pierna derecha (sabemos coagulada del hematoma aumenta su densidad respecto a
que es la derecha, aunque no nos lo dicen, porque el hígado la sangre circulante. En el caso de tratarse de una disección
está en ese lado) vemos ausencia de flujo arterial (arterias no aórtica tipo B, veríamos una densidad similar de señal en
contrastadas) por debajo de la rodilla (arterias tibial anterior, las dos “partes” de la aorta, así como un mayor grado de
con menos afectación, tibial posterior y peronea); sin embar- dilatación aórtica, y la interfase entre las dos “partes” de la
go, la arteria poplítea está respetada. En la pierna izquierda, aorta (flap intimal en caso de disección) se observaría mucho
sin embargo, la afectación aparece desde el nivel de la rodilla más claramente y no sería tan semilunar sino más recta. A
(arteria poplítea y sus ramas principales: tibial anterior, tibial continuación encontraréis una imagen explicativa.
posterior y peronea). A continuación encontraréis una expli-
cación para la imagen. La imagen más relevante para llegar Respuesta: 2
al diagnóstico es la de la izquierda de las dos (proyección
anteroposterior); la proyección oblicua anterior izquierda (casi
lateral, imagen de la derecha) es menos fácil de interpretar.

Respuesta: 4

60
Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular

MIR 2018
Pregunta difícil por el modo en que se realiza la pregunta
69. Señale la respuesta FALSA en relación al tratamien-

CD
(método hemodinámico “más importante”). Si selecciona-
to quirúrgico de los aneurismas de aorta torácica:
mos el método diagnóstico de mayor utilidad o más impor-
1. La sustitución de la aorta aneurismática por un injerto tante en la práctica clínica habitual (no el gold standard o
está indicada cuando el diámetro de la aorta ascen- el mejor), deberemos marcar el índice tobillo-brazo (ITB). Es
dente es mayor de 4,5 cm. la prueba más rápida, accesible y fácil, y por ello la primera
2. En pacientes con diagnóstico de enfermedad de Mar- prueba a realizar en una sospecha de oclusión arterial cróni-
fan o válvula aórtica bicúspide, se considerará el tra- ca. Compara la presión sistólica de las arterias de los tobillos
tamiento quirúrgico cuando la aorta tenga entre 4 y 5 con las arterias braquiales. En condiciones normales, las pre-
cm de diámetro. siones en pierna y brazo son similares (ITB igual o mayor a 1).
3. Se considera necesario intervenir sobre la aorta torá-
Si el valor es <0,9-1 indica isquemia, y <0,4 isquemia grave.
cica descendente aneurismática si su diámetro es su-
perior a 6 cm.
4. Se recomienda sustituir la aorta aneurismática cuando, Respuesta: 3
en un periodo de 1 año, se observa un incremento del
diámetro del aneurisma de más de 1 cm.

MIR 2016
Pregunta compleja e impugnable (aunque no fue anulada 10. Pregunta vinculada a la imagen n.º 10.
por el Ministerio) dado que las tres primeras opciones son
falsas, y por lo tanto tendremos que marcar la “más falsa de Señale en qué tipo de la clasificación de De Bakey
todas”. La opción 1 es muy falsa, dado que el diámetro para se podría incluir la patología que se muestra en la
indicar intervención en cualquier región de la aorta es ≥55 imagen:
mm (en pacientes asintomáticos y sin válvula aórtica bicús-
1. Tipo I.
pide ni colagenopatías). La opción 2 es falsa pero menos,
2. Tipo II.
dado que el diámetro para indicar intervención en Mafan es 3. Tipo III.
≥45-50 mm (si hay o no hay factores de riesgo), y en presen- 4. Para poder clasificarla, se debe de apreciar la zona de
cia de válvula aórtica bicúspide es ≥50-55 mm (si hay o no reentrada distal a la luz de la aorta, lo que no se visua-
hay factores de riesgo); así, el rango 4-5 cm incluye a parte liza en la imagen.
de dichos pacientes (opción falsa, pero menos que la 1). La
opción 3 es falsa porque el diámetro para intervenir la aorta
torácica descendente son ≥55 mm, pero por dicho motivo si
nos encontramos una aorta >6 cm “es necesario intervenir” Pregunta puramente teórica sobre la disección de aorta. La
(menos falsa que la 1). Por último, la opción 4 es correcta, clasificación de De Bakey no se emplea en la práctica clínica
aunque se aplica especialmente para los aneurismas de aorta (probablemente la pregunta la haya puesto un radiólogo y no
abdominal. un cardiólogo) y clasifica las disecciones en 3 grupos: I (impli-
ca tanto aorta ascendente como descendente), II (implica
Respuesta: 1 sólo aorta ascendente) y III (implica sólo aorta descendente).
La interpretación de la imagen es sencilla dado que es una
reconstrucción tridimensional de TC, en la cual se ve la disec-
ción como si la estuvieras viendo en una pieza anatómica. La
disección comienza en la aorta descendente, apreciándose
MIR 2017
un afilamiento progresivo de su luz; se trata por lo tanto
66. El método hemodinámico más importante en el
de un tipo III de De Bakey. La clasificación empleada en la
diagnóstico de la isquemia crónica de las extremi-
práctica clínica de las disecciones de aorta es la de Stanford
dades inferiores es:
porque implica decisiones clínicas: tipo A (involucra aorta
1. El método hemodinámico más importante en el diag- ascendente: emergencia quirúrgica) y tipo B (no involucra
nóstico de la isquemia crónica de las extremidades in- aorta ascendente: manejo inicial conservador).
feriores es:
2. Medición segmentaria de presiones. Respuesta: 3
3. Valoración del índice tobillo-brazo o índice de Yao.
4. Pletismografía a nivel distal de las extremidades.

61
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

MIR 2015 3. La cirugía de revascularización mediante by-pass o me-


9. Pregunta vinculada a la imagen n.º 5. diante cirugía endovascular
4. Realizar una embolectomía urgente.
Hombre de 62 años, fumador de 20 cigarrillos dia- 5. Tratamiento analgésico y disminuir el ejercicio físico
rios desde hace 30 años e hipertenso, que acude a hasta que mejoren los síntomas.
la consulta por presentar dolor al caminar en zona
glútea que comienza a una distancia de 300 metros
y que desaparece con el reposo a los 5 minutos.
Se realiza un índice Tobillo/Brazo cuya imagen se Ante un paciente con claudicación intermitente, el tratamien-
adjunta. ¿Cuál es el diagnóstico? to inicial suele ser médico (ejercicio físico hasta que aparecen
síntomas, control del resto de factores de riesgo cardiovas-
1. Isquemia crítica de miembro inferior derecho. cular, aspirina a dosis antiagregante y pentoxifilina, básica-
2. Isquemia aguda por embolismo arterial.
mente). El tratamiento intervencionista (revascularización
3. Isquemia crónica por oclusión ilíaca izquierda.
4. Síndrome de Leriche por oclusión ilíaca bilateral.
precutánea con stent, o quirúrgica con by-pass) se reserva
5. Radiculopatía. para casos refractarios al tratamiento médico y para casos
graves (dolor a <150 m de iniciar la deambulación, síntomas
en reposo o trastornos tróficos).
Nos presentan a un hombre con factores de riesgo cardiovas-
Respuesta: 2
cular y clínica de claudicación intermitente (dolor al caminar
en el miembro afecto, que se resuelve con el reposo). La
clínica del paciente, que por lo que nos dicen parece algo
“habitual” (es un paciente que acude a consulta) y sin sín-
tomas en reposo, orienta a isquemia crónica del miembro MIR 2015
afecto (el izquierdo), por lo que a falta de mirar la imagen, 106. Hombre de 78 años de edad al que se realizó cate-
dudamos entre la opción 1 (que no parece, dado que la terismo cardiaco con revascularización de la arteria
clínica es leve: el paciente puede caminar más de 150 m sin coronaria derecha hace 3 semanas y que consulta
dolor, estadio IIA de Fontaine) y la opción 3, que parece por por náuseas y vómitos de 3 días de evolución.
la clínica del paciente la más probable. La imagen es difícil Presenta presión arterial de 185/85 mm Hg y lesio-
de interpretar ya que se trata del informe real que se obtiene nes purpúreas en los dedos de ambos pies. En la
cuando se realiza una flujometría Doppler con medición de analítica se objetiva urea 230 mg/dL y creatinina 5.8
mg/dL. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
presiones arteriales segmentarias en miembros inferiores.
Viene mucha información (además en inglés), pero debemos 1. Hipertensión arterial maligna.
quedarnos con el cuadrado resumen donde vienen las cifras 2. Necrosis tubular aguda por contraste.
de presiones: brazo 142 mmHg, pierna derecha 145-141-170 3. Insuficiencia renal rápidamente progresiva.
mmHg en los segmentos medidos, y pierna izquierda 54-66- 4. Enfermedad ateroembólica renal.
73 mmHg: en todos los segmentos de la pierna izquierda 5. Estenosis de arteria renal bilateral.
la presión es mucho menor que en brazo o pierna derecha,
luego confirmamos el diagnóstico de presunción de isquemia
crónica en pierna izquierda por oclusión a nivel iliaco (la Caso típico de ateroembolia de colesterol o enfermedad ate-
presión ya es baja desde el muslo). El índice tobillo-brazo roembólica renal (respuesta 4 correcta): paciente que tras la
(index) viene en color rojo y es menor de 1 en el miembro realización de un cateterismo en las semanas previas presen-
izquierdo, lo que indica isquemia, pero no es menor a 0,4 ta un cuadro de lesiones cutáneas (púrpura palpable, livedo
(que indicaría isquemia grave) salvo al nivel del tobillo (arte- reticularis, dedos azules) + fracaso renal + eosinofilia + eosi-
ria tibial posterior). nofiluria + hipocomplementemia; adicionalmente pueden
presentar sedimento patológico por inflamación glomerular
Respuesta: 3 (semejante a un síndrome nefrítico) y placas de Hollenhorst
en la retina (patognomónicas del cuadro). El diagnóstico es
habitualmente clínico, confirmándose histológicamente al
visualizar los cristales de colesterol en el interior de los vasos
MIR 2015 (biopsia renal/lesiones cutáneas). El tratamiento se basa
10. Pregunta vinculada a la imagen n.º 5. en el de la enfermedad arterial periférica (antiagregación,
estatinas a dosis altas y control de los factores de riesgo
¿En este paciente cuál debe ser el tratamiento inicial? cardiovascular), pudiéndose en ocasiones emplear esteroides
(aunque con dudosa eficacia).
1. Realizar una angiografía diagnóstica más una fibrino-
lisis asociada.
2. Modificar los factores de riesgo vascular, ejercicio físico
Respuesta: 4
y tratamiento médico.

62
Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular

MIR 2015 MIR 2014


227. El síndrome aórtico agudo incluye entidades como 75. La isquemia aguda de una extremidad consiste en

CD
la disección aórtica, el hematoma intramural aórti- una disminución brusca de la perfusión arterial. Es
co y la úlcera aterosclerótica penetrante. Respecto importante diferenciar entre trombosis y embolia
a las consideraciones diagnósticas y terapéuticas de arterial para poder indicar el tratamiento más ade-
esta entidad, señale la afirmación CORRECTA: cuado. ¿Cuál de las siguientes es la correcta?

1. Actualmente, en nuestro medio, el diagnóstico de esta 1. La presencia de foco embolígeno y pulsos distales en
patología se establece rutinariamente mediante arte- la extremidad contralateral hace sospechar una trom-
riografía percutánea. bosis arterial.
2. La tomografía computarizada no es una buena técnica 2. Si el paciente tiene antecedentes de claudicación y la
de imagen para su diagnóstico. clínica es de inicio brusco sospecharemos embolia ar-
3. Las técnicas ecocardiográficas no suelen aportar datos terial en primer lugar.
de interés en el diagnóstico y estudio de estas entida- 3. Si la extremidad contralateral tiene todos los pulsos
des nosológicas. presentes y la clínica se inicia de forma lenta, sospe-
4. Se considera disección o hematoma intramural aórtico charemos una trombosis arterial.
tipo A de Stanford cuando está afectada la aorta as- 4. Si la clínica se inicia de forma brusca en un paciente
cendente sea cual fuese el lugar de origen de la lesión con foco embolígeno sospecharemos una embolia ar-
o su extensión. terial.
5. La indicación quirúrgica de una disección aórtica es 5. Si el paciente es portador de una derivación arterial
independiente de la afectación de la aorta ascendente. previa sospecharemos de embolia arterial.

Pregunta teórica sobre el síndrome aórtico agudo, entidad


que agrupa la disección aórtica y otras enfermedades relacio- Pregunta sencilla y bastante lógica sobre las diferencias entre
nadas, y cuyo manejo es el de la disección aórtica (que es la las oclusiones arteriales agudas de causa embólica o trom-
enfermedad más grave del grupo). Su diagnóstico se realiza bótica. Evidentemente, en presencia de un foco embolígeno
mediante angioTC o ecocardiograma transesofágico, y el y con presentación brusca, sospecharemos causa embólica
tratamiento es quirúrgico en disecciones tipo A de Stanford (opción 1 falsa y 4 correcta). Por el contrario, se sospecha
(aquéllas que afectan a la aorta ascendente) y conservador trombosis en pacientes con vasculopatía crónica (claudica-
salvo complicaciones en las disecciones tipo B (las que no ción intermitente, debilidad de pulsos en la otra extremidad,
afectan a aorta ascendente). Así, la opción correcta es la 4. bypass previos...) y con inicio de la clínica lento.

Respuesta: 4 Respuesta: 4

MIR 2014 MIR 2013


47. Señale cuál de las siguientes afirmaciones sobre el 81. Un hombre de 73 años hipertenso, con fracción de
músculo liso vascular es FALSA: evección de ventrículo izquierdo de 30% y lesión
del 95% en tronco común izquierdo, es interveni-
1. Su principal función es mantener el tono de los vasos. do de doble bypass aortocoronario. Precisa balón
2. Se contrae por un aumento en la concentración intra- de contrapulsación al final de la intervención que
celular de calcio. se puede retirar 8 horas después. Al día siguiente
3. Su contracción está controlada por la unión del calcio presenta desorientación, livedo reticularis y lesio-
a la troponina. nes violáceas parcheadas en los dedos de los pies.
4. Su tono está controlado por el sistema nervioso autó- Señale la respuesta FALSA:
nomo.
5. El endotelio modula el tono del músculo liso vascular. 1. El diagnóstico diferencial incluye la angeítis de Churg
Strauss y la panarteritis.
2. En este caso no hay evidencia de beneficio para el tra-
Pregunta difícil por tratarse de un tema poco preguntado en tamento con corticoides.
el MIR: la fisiología del músculo liso. Debe recordar que tanto 3. La insuficiencia renal aparece generalmente de una a
en el músculo esquelético, cardiaco o liso la contracción cuatro semanas tras el evento desencadenante.
4. El órgano más frecuentemente afectado es el intes-
muscular se debe a la interacción de las fibras de actina y
tino.
miosina en presencia de calcio. Como diferencia entre ellos, 5. Al microscopio de luz polarizada se observarán crista-
el músculo esquelético y cardiaco tienen troponina (que es les birrefringentes.
la molécula encargada de interaccionar con el calcio para
activar la contracción), mientras que el músculo liso no tiene
troponina y tiene en su lugar calmodulina.

Respuesta: 3

63
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

MIR 2013
Nos presentan el caso de un paciente intervenido quirúrgi-
88. Ante un paciente de 50 años con sospecha clínica
camente de bypass aortocoronario y al que se le ha implan- de disección aguda de aorta tipo A (clasificación de
tado un balón de contrapulsación, siendo ambos factores Stanford) en situación inestable (dolor precordial
de riesgo para roturas de placa de ateroma. Clínicamente, agudo, hipotensión arterial ligera y ansiedad inten-
presenta también lesiones cutánes compatibles con dicho sa), indique el estudio diagnóstico pertinente para
cuadro (livedo reticularis y lesiones parcheadas). Por el tipo confirmar el diagnóstico e identificar los detalles
de lesiones se debería realizar diagnóstico diferencial con anatómicos previos a la cirugía:
vasculitis como Churg-Strauss o panarteritis nodosa (opción
1 correcta). El órgano afectado más habitualmente es el 1. Tomografía computarizada.
2. Ecocardiografía transesofágica.
riñón (opción 4 incorrecta), pudiendo evolucionar la nefropa-
3. Ecocardiografía transtorácica.
tía en meses (opción 3 correcta). El tratamiento es de soporte 4. Resonancia magnética.
con hipolipemiantes, antihipertensivos, y suspención de 5. Aortografía.
consumo de tabaco. Ningún fármaco ha demostrado mejorar
la evolución (opción 2 correcta). El diagnóstico de certeza se
realizaría con biopsia de las lesiones cutáneas y análisis al
microscopio de luz polarizada, donde se objetivan cristales Paciente con sospecha de disección aórtica aguda tipo A y
birrefringentes rodeados de granuloma a cuerpo extraño. situación clínica inestable en el que nos preguntan la prue-
ba a realizar para confirmar el diagnóstico. Pregunta muy
Respuesta: 4 controvertida y dudosa por existir dos posibles pruebas a
realizar, el ecocardiograma transesofágico (ETE) y la TC. La
arteriografía y RM son pruebas descartables por ser poco
accesibles y lentas en una situación urgente. El ecocardio-
grama trasntorácico (ETT) no permite siempre visualizar
adecuadamente la raíz aórtica, aorta ascendente y arco
MIR 2013
aórtico, por lo que es un método poco sensible para el
87. Mujer de 70 años, hipertensa y diabética que ha tra- diagnóstico de disección de aorta. El ETE se ha considerado
bajado de dependienta toda su vida. Consulta por
siempre de elección en esta situación por ser rápido y no
una lesión maleolar interna en la pierna derecha
con intenso dolor durante todo el día que empeora radiar, y además permite ver si existe insuficiencia aórtica
durante la noche. A la exploración destacan cordo- simultáneamente, lo cual es necesario para programar la
nes varicosos no complicados en ambas extremida- cirugía y decidir si se realizará recambio valvular conco-
des y pulsos femorales y poplíteos normales con mitante en la disección tipo A. Además, si el paciente está
ausencia de distales. ¿Qué exploración deberíamos inestable, para no movilizarlo, el ETE puede ser la única
realizar en primer lugar? prueba diagnóstica a realizar. Por otro lado, la TC, aunque
suponga radiación, ayuda a delimitar anatómicamente
1. Eco-Doppler venoso de miembros inferiores. otros detalles necesarios para la cirugía como la extensión
2. Angiorresonancia de miembros inferiores.
de la disección a troncos supraaórticos o arterias renales o
3. Arteriografía.
4. Índice tobillo-brazo. ilíacas, y se puede complementar con el ETE para visualizar
5. AngioTC. la función de la válvula aórtica. Además, con las nuevas TC
helicoidales la sensibilidad y especificidad de la TC supera
el ETE. Las últimas guías de práctica clínica al respecto no
indican cuál de las dos pruebas es la primer a realizar, sino
Paciente con factores de riesgo cardiovacular y lesión cutá- que describen que la elección entre las mismas depende de
nea sugerente de úlcera arterial por ser intensamente dolo- cada paciente y de la disponibilidad. En nuestro caso, dado
rosa y presentar ausencia de pulsos distalmente a la misma. que el enunciado especifica la necesidad de valorar detalles
La primera prueba a realizar será el índice tobillo-brazo, una anatómicos previamente a la cirugía, se dio como válida
prueba diagnóstica empleada para la evaluación de la circu- la opción 1 (TC), dado que aporta más datos anatómicos
lación arterial en miembros inferiores. Compara la presión (salvo por la estructura de la válvula aórtica, que se ve
sistólica de las arterias de los tobillos (tibiales posteriores y mejor con ETE).
pedias) con las arterias braquiales (humerales). Si el valor es
menor de 1 indica isquemia y menos de 0,4 isquemia grave. Respuesta: 1
Es la prueba más rápida, accesible y fácil de realizar, y por
ello la primera a llevar acabo ante la sospecha de isquemia
arterial.

Respuesta: 4

64
Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular

MIR 2012 1. Síndrome coronario agudo.


55. Hombre de 64 años que consulta por dolor en la 2. Miopericarditis aguda.

CD
pantorrilla derecha cuando sube cuestas y esca- 3. Tromboembolismo pulmonar.
leras y cuando anda en llano durante un tiempo 4. Disección aórtica aguda.
prolongado. Refiere que el dolor se hace tan inten- 5. Vasoespasmo coronario.
so con el esfuerzo que le obliga a pararse, lo que
hace que mejore el dolor en cuestión de minutos.
Como antecedentes personales, destaca que el Caso clínico típico de disección aórtica, en paciente con
paciente es fumador de 20 cigarrillos al día, diabé-
HTA (principal factor de riesgo): dolor intenso, irradiado a la
tico en tratamiento con metformina e hipertenso.
A la exploración, se objetiva una buena perfusión espalda, pulsos disminuidos y soplo de insuficiencia aórtica
periférica del pie derecho, pero presenta un pulso asociado. En el ECG, para que no haya dudas, sólo nos cuen-
pedio disminuido. ¿Qué prueba complementaria, tan datos de sobrecarga de VI, sin ascensos del ST ni nada
entre las siguientes, debe solicitar inicialmente para que nos pueda confundir.
el diagnóstico y valoración de la gravedad de la
enfermedad de este paciente? Respuesta: 4
1. Arteriografía de extremidades inferiores.
2. Índice tobillo-brazo.
3. Tomografía axial computarizada con reconstrucción
vascular de extremidades inferiores. MIR 2009
4. Prueba de esfuerzo en cinta.
35. La opción terapéutica más recomendada en el
5. Resonancia magnética.
momento actual para el aneurisma de aorta abdo-
minal de gran tamaño en pacientes de alto riesgo
quirúrgico es:
Paciente diabético y fumador con clínica sugerente de arte-
riopatía periférica crónica (claudicación intermitente). Nos 1. Resección del aneurisma e injerto quirúrgico conven-
cional.
preguntan la prueba diagnóstica inicial que deberíamos
2. Inducción de la trombosis del saco y bypass axilo-bife-
solicitar para establecer la gravedad del cuadro. Las primeras moral.
pruebas a realizar serían una ecografía Doppler de miembros 3. Tratamiento endovascular con implantación de endo-
inferiores y/o el Índice tobillo-brazo (opción 2 correcta). La prótesis.
angio-RM y el angio-TC son pruebas de imagen útiles para 4. Vigilancia del crecimiento aneurismático.
el diagnóstico y establecimiento de la gravedad del cuadro, 5. Cirugía por vía laparoscópica.
poco cruentas, pero menos disponibles que las previas. La
angiografía sigue siendo la prueba gold-standard, pero es
cruenta y por tanto no de primera elección. La clasificación
clínica de la arteriopatía crónica se realiza en función del El tratamiento de los aneurismas de la aorta abdominal
umbral de la aparición de dolor en la deambulación habitual depende de su tamaño y su sintomatología. El tratamien-
y por la presencia de cambios tróficos, pero no es necesaria to conservador está indicado en aquellos asintomáticos
la realización de una prueba de esfuerzo. menores de 5.5 cm. Para el resto de casos está indicado el
tratamiento quirúrgico (tamaño mayor de 5.5 cm, sintomáti-
Respuesta: 2 cos, rápido crecimiento mayor de 10 mm/año,...). La técnica
de elección (cirugía abierta con resección del aneurisma e
implantación de un tubo protésico, o bien implante percutá-
neo de una prótesis endovascular) es hoy en día controverti-
da y se está estudiando mediante ensayos clínicos, por lo que
MIR 2011 cualquiera de las dos opciones es válida. En pacientes de alto
55. Paciente de 59 años con antecedentes de hiper- riesgo quirúrgico, deberá optarse por el implante percutáneo
tensión arterial de unos 10 años de evolución y de una endoprótesis vascular (opción 3 correcta).
tabaquismo. Su padre falleció súbitamente a los
62 años. Acude al Servicio de Urgencias refiriendo
Respuesta: 3
dolor torácico muy intenso de inicio brusco unas
4 horas antes que se ha desplazado a la región
interescapular. En la exploración presenta palidez,
sudoración profusa, TA 190/104 mmHg, FC 108
lpm y pulsos radiales muy disminuidos; se ausculta MIR 2009
soplo diastólico en borde esternal izquierdo. El ECG
252. Paciente de 65 años de edad, con antecedentes de
revela taquicardia sinusal con aumento del voltaje
diabetes, artrosis, claudicación intermitente geme-
del QRS en varias derivaciones y descenso del ST y
lar bilateral y ausencia de cardiopatías. Acude a
T negativa asimétrica en I, aVL y de V4 a V6. ¿Cuál
urgencias refiriendo dolor en reposo y frialdad de
es el diagnóstico más probable?
pie y pierna izquierda de 4 horas de evolución. La
exploración muestra en miembro inferior izquierdo,
pie pálido y frío y ausencia de pulsos a todos los

65
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

niveles; en miembro inferior derecho, el pie está


caliente con ausencia de pulso poplíteo y distales. Pregunta sencilla. Nos presentan un caso clínico de sospe-
El diagnóstico clínico más probable es: cha de miocardiopatía o bien hipertrófica o bien restrictiva:
engrosamiento ventricular izquierdo sin dilatación ventricular
1. Isquemia aguda de miembros inferiores por embolia (volúmenes normales) y con FEVI normal. De las opciones
bilateral. que nos presentan, tres son causa clásica de miocardiopatía
2. Artrosis vertebral con estenosis del canal lumbar.
restrictiva (amiloidosis, hemocromatosis y endocarditis de
3. Isquemia aguda de miembro inferior izdo. Por embolia
ilíaca.
Loeffler), mientras que la miocardiopatía alcohólica cursa
4. Neuropatía diabética de miembros inferiores. con un fenotipo de miocardiopatía dilatada.
5. Isquemia aguda de miembro inferior izquierdo por
trombosis arterial. Respuesta: 3

Nos encontramos ante una oclusión arterial aguda. La causa


más frecuente es la embolia arterial a partir de la existencia MIR 2018
de una cardiopatía potencialmente embolígena. La opción 67. ¿Cuál de los siguientes hallazgos NO se encuentra
1 y 3 son falsas porque el enunciado dice que no existe esa en la miocardiopatía restrictiva?
cardiopatía. La 2 también es falsa porque en ningún caso
1. Función sistólica normal o ligeramente reducida.
nos hablan de una claudicación neurógena de la marcha. 2. Presiones de llenado izquierda y derecha elevadas.
Una neuropatía diabética cursaría con parestesias y debili- 3. Movimiento sistólico anterior de la válvula mitral.
dad sin afectación macrovascular (presencia de pulsos). Por 4. Bajo voltaje y alteraciones de la conducción en el elec-
tanto la verdadera es la opción 5. Se trata de un síndrome trocardiograma.
de Leriche u obstrucción ilíaca bilateral o aortoilíaca, que
es la causa más frecuente de claudicación intermitente en
varones jóvenes (40-45 años). Presenta clínica de claudica- Pregunta sencilla. El movimiento sistólico anterior de la vál-
ción intermitente distal a la obstrucción (glúteos, muslos y vula mitral (SAM) aparece en algunos pacientes que tienen
pantorrillas) con ausencia de pulsos distales bilateralmente miocardiopatía hipertrófica y provoca insuficiencia mitral. Se
y frialdad de las extremidades. En este caso además la placa debe a una anatomía anómala del velo anterior de la válvula
de ateroma del miembro izquierdo ha sufrido una trombosis mitral, y también, en pacientes que tengan obstrucción en
con oclusión aguda. el tracto de salida, al efecto de succión que ejerce el flujo
sanguíneo que pasa acelerado por el tracto de salida del
Respuesta: 5 VI (efecto Venturi). El resto de opciones son características
típicas de la miocardiopatía restrictiva.

Respuesta: 3
Tema 11. Enfermedades del miocardio

MIR 2019 MIR 2017


65. Un hombre de 45 años de edad sin ningún antece-
58. Un hombre de 35 años es valorado por haber
dente previo ingresa en el hospital por presentar
sufrido un síncope. En el electrocardiograma se
síntomas compatibles con insuficiencia cardiaca
observan ondas Q profundas y a la auscultación
izquierda. La silueta cardiaca está ligeramente
destaca la presencia de un soplo sistólico en borde
agrandada en la Rx de tórax y tanto el ecocar-
esternal izquierdo bajo. ¿Cuál es su diagnóstico
diograma como la RM cardiaca evidencian un
más probable?
gran engrosamiento de las paredes del ventrículo
izquierdo con volúmenes ventriculares y función
1. Miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
sistólica normales. Se practica un cateterismo car-
2. Estenosis mitral.
diaco que muestra una disminución del gasto car-
3. Insuficiencia aórtica.
diaco y elevación de las presiones telediastólicas de
4. Comunicación interauricular.
ambos ventrículos y la coronariografía no muestra
lesiones coronarias. Dentro de las posibilidades
diagnósticas, ¿cuál de las siguientes enfermedades
le parece MENOS probable en este paciente? Pregunta sencilla. Hombre joven con síncope y soplo sistólico
debe hacernos sospechar miocardiopatía hipertrófica obs-
1. Amiloidosis. tructiva. El dato de las ondas Q en el ECG también es típico
2. Endocarditis de Loeffler. de esta entidad. Respecto al resto de opciones, el soplo en
3. Alcoholismo. la estenosis mitral y la insuficiencia aórtica es diastólico, y
4. Hemocromatosis. respecto a la CIA nos hablarían de soplo sistólico en foco
pulmonar y de desdoblamiento amplio y fijo del segundo

66
Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular

MIR 2015
ruido. Además, la clínica de debut con síncope sin que nos
49. Hombre de 32 años de edad sin antecedentes de

CD
cuenten datos de insuficiencia cardiaca sería excepcional en interés ni factores de riesgo cardiovascular. Clínica
cualquiera de los otros 3 casos. de disnea al subir un piso de escaleras de 1 mes de
evolución. Consulta por síncope brusco precedido
Respuesta: 1 de esfuerzo. Antecedentes familiares de muerte
no explicada de forma brusca en su hermano. En
la exploración física destaca un soplo sistólico rudo
MIR 2016 más audible en foco aórtico. El electrocardiograma
practicado en consulta muestra un ritmo sinusal
9. Pregunta vinculada a la imagen n.º 9.
con patrón compatible de hipertrofia de ventricular
izquierda. Se realiza un ecocardiograma que docu-
Una mujer de 35 años acude a consulta porque
menta una importante hipertrofia asimétrica de
presenta dolor torácico al esfuerzo. No tiene fac-
septo interventricular con un gradiente dinámico
tores de riesgo cardiovascular. Se ausculta un
subvalvular de 70 mmHg con insuficiencia mitral
soplo sistólico en foco aórtico que aumenta con la
secundaria moderada y fracción de eyección de
maniobra de Valsalva. El ECG muestra ritmo sinusal,
ventrículo izquierdo conservada. ¿Qué opción tera-
ondas Q, trastornos de la repolarización y criterios
péutica es la MENOS indicada?
de hipertrofia ventricular izquierda. En la figura
puede apreciarse una imagen de su ecocardiogra-
1. Beta-bloqueantes.
fía. Señale la opción FALSA:
2. Digoxina.
3. Calcio-antagonistas no dihidropiridínicos.
1. Se trata de una enfermedad hereditaria.
4. Desfibrilador automático implantable.
2. Esta enfermedad se asocia a muerte súbita.
5. Miomectomía septal quirúrgica de Morrow.
3. La fibrilación auricular tiene una mayor incidencia en
las personas con esta enfermedad.
4. La disnea no aparecerá hasta que la paciente desarrolle
disfunción sistólica ventricular izquierda.
Caso clínico florido de miocardiopatía hipertrófica (MCH) en
el que nos dan el diagnóstico hecho al presentarnos el eco-
Pregunta sencilla dado que el caso clínico es tan típico de cardiograma del paciente. Recordad que la hipertrofia ven-
miocardiopatía hipertrófica que no hace ni falta ver la ima- tricular, como en este caso, suele ser asimétrica. El gradiente
gen; un soplo que aumenta con la maniobra de Valsalva en dinámico de 70 mmHg convierte este caso en MCH obs-
un paciente joven y con criterios de hipertrofia en el ECG tructiva, y además tiene insuficiencia mitral secundaria que
no puede indicar otra cosa. La imagen es un ecocardiogra- interpretamos por lo tanto como debida a SAM (movimiento
ma de baja calidad en eje paraesterenal largo en el que se sistólico del velo anterior mitral). Respecto al tratamiento,
observa, a la izquierda de la imagen, un ventrículo izquierdo se usan en casos sintomáticos beta-bloqueantes (primera
muy hipertrófico; adjuntamos una imagen explicativa de las elección) o calcio-antagonistas no dihidropiridínicos (vera-
estructuras que se observan en la imagen (aurícula izquierda, pamilo o diltiazem). La digoxina está contraindicada, por ser
ventrículo izquierdo y raíz aórtica). La MCH asocia clínica de inotropo positivo. Este paciente tiene indicación de desfibri-
insuficiencia cardiaca “diastólica” (con fracción de eyección lador automático implantable (DAI) por la historia familiar
preservada), por lo que no es necesario que los pacientes de muerte súbita y la historia de síncope no filiado (aunque
desarrollen disfunción ventricular para que comiencen a tienen pinta de cardiogénico) y la presencia de una gradiente
manifestar disnea. obstructivo (otros factores que aumentan el riesgo de muerte
súbita son la edad, el grosor ventricular y el tamaño de la
Respuesta: 4 aurícula izquierda. No parece tener relación con el grado de
disnea). La miectomía septal es una opción invasiva para
pacientes sintomáticos refractarios al tratamiento médico.

Grosor del septo Raíz Respuesta: 2


Aórtica
Ventrículo
Izquierdo
Aurícula
Izquierda
Grosor de la
pared posterior MIR 2013
226. Paciente varón de 26 años de edad, deportista de
competición, es estudiado porque su hermano ha
tenido una muerte súbita. Las pruebas complemen-
Velo anterior mitral
tarías detectan la existencia de una miocardiopatía
hipertrófica obstructiva. Señale la opción FALSA
respecto a dicha Patología:

1. El tratamiento con betabloqueantes ayuda a reducir


los síntomas.

67
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

2. Se debe recomendar el abandono del deporte de com-


petición. Pregunta fácil sobre un tema que ya ha aparecido en varias
3. La digoxina es útil para reducir el gradiente subaórtico. ocasiones en el MIR, siempre cuestionado con los mismos
4. Los diuréticos se deben evitar o utilizar con gran cui- datos. Varón joven con soplo mesosistólico que aumenta
dado. con la maniobra de Valsalva. Recordemos que dicha manio-
5. Dado el carácter hereditario de la patología se debe bra disminuye la precarga. En general, la disminución de la
realizar estudio de despistaje en el resto de familares precarga favorece la disminución de los soplos, salvo dos: el
directos.
soplo eyectivo de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva,
y el soplo de insuficiencia mitral del prolapso de la válvula
mitral. Por lo tanto, un soplo que aumenta con el Valsalva
Pregunta acerca del tratamiento de la miocardiopatía hiper- sólo podría corresponder a una de estas dos entidades.
trófica obstructiva. Dados los antecedentes de muerte súbita Dentro de las opciones no se menciona el prolapso mitral,
y el diagnóstico de la enfermedad se debe recomendar aban- por lo que no hay dudas de que la respuesta correcta es
dono de deportes de competición y recomendar screening al miocardiopatía hipertrófica. Si nos hubieran dado también
resto de la familia. El tratamiento será con betabloqueantes como opción el prolapso, la clave para reconocer que es una
o calcioantagonistas ni dihidropiridínicos que son ionotropos hipertrófica se basaría en que el soplo se localiza a nivel del
y cronotropos reduciendo el grado de obstrucción en tracto foco aórtico (en el prolapso sería en el foco mitral) y que en
de salida y los síntomas. el ECG muestra signos de hipertrofia ventricular.
Está indicado el implante de un DAI en prevención secun-
daria en aquéllos pacientes que han sufrido taquicardia Respuesta: 4
ventricular o fibrilación ventricular que causó síncope, ines-
tabilidad hemodinámica o muerte súbita. En los pacientes
que no han presentado arritmias malignas se emplea la
escala de riesgo HCM Risk-SCD, que utiliza los siguientes MIR 2010
factores de riesgo de muerte súbita: edad, historia familiar 44. Una mujer de 64 años acude a urgencias por haber
de muerte súbita (cuanto más joven mayor es el riesgo de presentado, tras haber sufrido un robo en la calle,
muerte súbita), historia de síncope no filiado, gradiente por un dolor torácico opresivo intenso. Llega a urgen-
obstrucción en el tracto de salida del ventrículo izquierdo, cias con el dolor, se realiza un electrocardiograma
grosor ventricular máximo, diámetro de la aurícula izquierda que muestra elevación del segmento ST en deri-
y presencia de taquicardias ventriculares no sostenidas. No vaciones V2 a V6. Ante la sospecha de un infarto
parece tener relación con el grado de disnea. Si dicho riesgo agudo de miocardio se realiza una coronariografía
es ≥6%, está indicado el implante de un DAI en prevención en la que no se ven obstrucciones coronarias y se
aprecia disminución severa de la función ventricu-
primaria. Si el riesgo se sitúa entre el 4-6%, se debe indivi-
lar izquierda con aquinesia apical. El diagnóstico
dualizar según cada paciente. Por debajo del 4%, no estaría más probable sería:
indicado el implante de DAI.
1. Vasoespasmo coronario transitorio.
Respuesta: 3 2. Pericarditis aguda viral.
3. Tromboembolismo pulmonar.
4. Miocardiopatía de esfuerzo (enfermedad de Tako-
Tsubo).
5. Disección aórtica tipo B.
MIR 2012
44. Un hombre de 26 años sin antecedentes de interés,
asintomático, presenta en una revisión un soplo
mesosistólico en foco aórtico y borde paraester- Se nos presenta un cuadro de dolor anginoso brusco con eleva-
nal izquierdo que aumenta con la maniobra de ción del ST en las derivaciones precordiales V2 a V6 (territorio
Valsalva. La TA y los pulsos periféricos son norma- de la descendente anterior), por lo que hay que pensar en
les y el ECG muestra signos de marcado crecimiento un IAM transmural de la pared anterior y ápex del ventrículo
ventricular izquierdo y ondas T negativas muy pro-
izquierdo. No obstante, el cateterismo descarta obstrucciones
fundas en V3, V4, V5 y V6. ¿Cuál es el diagnóstico
más probable?
coronarias significativas como causantes del cuadro, por lo
que las opciones de la pregunta nos ofrecen diagnósticos
1. Soplo funcional. alternativos al de la aterosclerosis coronaria. Tres de ellos se
2. Estenosis aórtica. descartan fácilmente. La pericarditis aguda cursa con dolor
3. Insuficiencia aórtica. pericárdico (no anginoso) y con una elevación difusa del ST en
4. Miocardiopatía hipertrófica. el ECG que afecta todas las derivaciones. El TEP suele cursar
5. Comunicación interventricular. con disnea (aunque eventualmente puede ocasionar dolor
retroesternal si es masivo) y su ECG se caracteriza por altera-
ciones inespecíficas o por signos de sobrecarga del ventrículo
derecho. La disección aórtica tipo B no afecta la aorta ascen-
dente, por lo que no puede obstruir las coronarias y ocasionar

68
Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular

una elevación del ST. Así pues, la duda estaría entre el vasoes- dado que sólo hay dos entidades con esta característica:

CD
pasmo coronario transitorio y la enfermedad de Tako-Tsubo. la miocardiopatía hipertrófica (cuando es obstructiva) y el
El cuadro tal y como nos lo describen es muy característico de prolapso de la válvula mitral (cuando cursa con insuficiencia
la segunda entidad, por lo que la respuesta correcta es la 4. mitral). En nuestro caso ambos cuadros no se pueden con-
La miocardiopatía de esfuerzo o estrés o enfermedad de fundir, entre otras cosas por el soplo típico de miocardiopatía
Tako-Tsubo es una entidad que se ha descrito reciente- hipertrófica obstructiva y el crecimiento ventricular que ya
mente. Suele ser desencadenada por episodios severos de hemos comentado. En el resto de enfermedades cardiacas
estrés físico o psicológico y es más frecuente en mujeres que cursan con soplo, éste aumenta con el incremento de la
postmenopáusicas. Se caracteriza por mimetizar un IAM precarga (inspiración) y disminuye con la disminución de la
anterior con elevación del ST, siendo estos dos cuadros misma (Valsalva).
prácticamente indistinguibles desde un punto de vista clíni-
co y electrocardiográfico en la mayoría de los casos (dolor Respuesta: 3
retroesternal opresivo, síntomas de activación adrenérgica,
elevación del ST en derivaciones precordiales, etc.), por lo
que para establecer el diagnóstico diferencial debe recurrirse
a la angiografía coronaria. En la enfermedad de Tako-Tsubo MIR 2010
la angiografía revela, en ausencia de obstrucciones coro- 48. ¿Cuál de las siguientes entidades produce una mio-
narias significativas, una disfunción ventricular izquierda cardiopatía restrictiva?
característica que consiste en una aquinesia transitoria del
ápex cardiaco y de los segmentos distales de las paredes 1. Alcoholismo.
anterior, inferior y lateral con una hiperquinesia de los 2. Tratamiento antineoplásico con adriamicina.
3. Amiloidosis.
basales. En la fase aguda el paciente puede presentar inesta-
4. Feocromocitoma.
bilidad hemodinámica, pero suele recuperarse rápidamente,
5. Ataxia de Friedreich.
siendo el pronóstico excelente y la tasa de recurrencias baja.
Aunque no hay evidencias definitivas de su utilidad, los alfa
y betabloqueantes se utilizan para prevenir las recurrencias
en pacientes que han sufrido varios episodios o ante aquellos Veamos a qué tipo de miocardiopatía (MCP) se asocian cada
casos en los que ha habido riesgo vital. una de las opciones de la pregunta:
1. Alcoholismo: MCP dilatada.
Respuesta: 4 2. Tratamiento antineoplásico con adriamicina: MCP dila-
tada.
3. Amiloidosis: MCP restrictiva (respuesta 3 correcta).
4. Feocromocitoma: MCP hipertensiva.
MIR 2010 5. Ataxia de Friedreich: MCP hipertrófica.
47. Un paciente de 37 años de edad acude a la consul- La etiología de la MCP restrictiva puede ser primaria o secun-
ta por disnea y angina de moderados esfuerzos. daria a procesos infiltrativos (amiloidosis, sarcoidosis), enfer-
A la exploración se advierte un soplo sistólico en medades de depósito (hemocromatosis, enfermedad de Fabry,
el borde esternal izquierdo que se acentúa con la glucogenosis), infiltraciones neoplásicas, radioterapia, etc.
maniobra de Valsalva. El ECG muestra aumento
del voltaje en varias derivaciones y depresión del Respuesta: 3
segmento ST en I, aVL y de V4 a V6. La radiografía
de tórax es normal. ¿Cuál es el diagnóstico más
probable?

1. Cardiopatía isquémica.
MIR 2010
2. Estenosis valvular aórtica.
3. Miocardiopatía hipertrófica. 127. Una paciente con un carcinoma de mama ha sido
4. Prolapso de la válvula mitral. tratada con quimioterapia que incluye adriamicina
5. Miocardiopatía dilatada con insuficiencia mitral. y actualmente está recibiendo tratamiento con
trastuzumab. ¿Cuál de los siguientes estudios cree
que es necesario realizar de forma regular en su
seguimiento actual?
Se trata de un cuadro muy preguntado en el MIR: el de la
miocardiopatía hipertrófica (respuesta 3 correcta). Hay diver- 1. Radiografía de abdomen.
sos datos que nos ayudan a sospechar esta entidad: paciente 2. Doppler venoso.
3. Niveles sanguíneos de magnesio.
joven, soplo sistólico en el borde esternal izquierdo que se
4. Ecocardiograma.
acentúa con la maniobra de Valsalva y altos voltajes en el 5. Electroforesis en sangre.
ECG (indicativos de crecimiento ventricular). De entre todos
los datos que nos dan en el enunciado el más importante
sin lugar a dudas es el aumento del soplo con el Valsalva,

69
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

Las antraciclinas (en particular la adriamicina o doxorrubici- parto. La causa es desconocida. El pronóstico depende de la
na) son antineoplásicos cardiotóxicos, que, de forma tardía, normalización o no del tamaño cardiaco tras el parto.
pueden provocar una miocardiopatía dilatada indistingui-
ble de la idiopática. Ésta aparece sobre todo en pacientes Respuesta: 3
mayores con cardiopatía estructural y cuando se administra
ciclofosfamida o radioterapia de forma concomitante. Si se
administran lentamente, la toxicidad de las antraciclinas
es menor. El ecocardiograma es el estudio más eficaz para
Tema 12. Enfermedades del pericardio
confirmar dicha toxicidad, mientras que la utilización de la
gammagrafía isotópica puede detectar la afectación cardiaca
antes de que se haga clínicamente evidente. Aunque el pro- MIR 2019
nóstico es grave, existen algunos casos de recuperación de la 8. Pregunta vinculada a la imagen n.º 8.
función cardiaca tras la supresión de estos fármacos.
Recientemente han despertado interés las pautas combina- Hombre de 61 años consulta por fatigabilidad
das de antraciclinas y trastuzumab empleadas en el trata- progresiva, sensación de plenitud abdominal, debi-
miento del cáncer de mama metastásico (HER2+) y los efec- lidad muscular y pérdida de unos 8 Kg de peso en
tos secundarios que éstas pueden tener sobre el miocardio. el curso del último año. Es originario de Pakistán,
con barrera idiomática que dificulta el interroga-
La administración conjunta de estos dos tipos de fármacos
torio. Es fumador activo, refiere cuadros catarrales
ha demostrado ser muy útil en el manejo de esta patología, frecuentes, sin otros antecedentes de interés. A
aunque por desgracia se ha constatado que el trastuzumab la exploración física destaca por su delgadez y un
incrementa de forma alarmante la cardiotoxicidad de las tinte ictérico de escleróticas. Presenta ingurgitación
antraciclinas. Para paliar este problema se han adoptado yugular que parece aumentar en inspiración, hepa-
diversas estrategias consistentes en evaluar el riesgo cardia- tomegalia de 3 cm por debajo del reborde costal
co de los pacientes previamente al tratamiento, monitorizar derecho, matidez desplazable en flancos y leve
la función cardiaca durante el mismo (p. ej., mediante la edema bimaleolar. La radiografía lateral de tórax
ecocardiografía) (respuesta 4 correcta) o tratar de forma pre- es la que muestra la imagen.Independientemente
de que se deba realizar un estudio en profundidad
coz la disfunción cardiaca resultante de la cardiotoxicidad. El
de los diversos problemas detectados en la historia
uso de antraciclinas menos cardiotóxicos también puede ser y exploración, ¿cuál de las siguientes es la prueba
de utilidad. de mayor utilidad a realizar a continuación?

Respuesta: 4 1. TC de tórax.
2. Ecografía abdominal.
3. Pruebas de funcionalismo respiratorio.
4. Serología de hepatitis B y C.
MIR 2010
155. Una mujer de 37 años, presenta en la semana 38 de
su cuarto embarazo, disnea, ortopnea, disnea paro- Caso clínico complejo en el que la imagen es clave porque
xística nocturna, y edemas sin hipertensión arterial
nos da directamente el diagnóstico, aunque no leyéramos el
ni proteinuria. Su diagnóstico de presunción sería:
enunciado. La radiografía muestra calcificación pericárdica,
1. Preeclampsia. hallazgo diagnóstico por si mismo de pericarditis constrictiva
2. Anemia en gestante. en un paciente con clínica compatible. El cuadro clínico (sín-
3. Miocardiopatía periparto. drome constitucional) es difícil de interpretar sin contar con
4. Embolia de líquido amniótico. la prueba de imagen, pero muestra un caso con semiología
5. Tromboembolismo pulmonar agudo. clara de insuficiencia cardiaca derecha: edemas en miembros
inferiores, ingurgitación yugular con signo de Kussmaul
(aumento de la presión venosa yugular en inspiración), hepa-
Se trata de un cuadro de insuficiencia cardiaca (disnea, tomegalia y ascitis (matidez desplazable en flancos). Ante un
ortopnea, disnea paroxística nocturna y edemas) en el con- caso de pericarditis constrictiva, se deben realizar pruebas de
texto del periparto (respuesta 3 correcta). La ausencia de imagen con vistas a planificar la cirugía (pericardiocentesis),
hipertensión y proteinuria descarta la preeclampsia (respues- principalmente ecocardiograma y RM cardiaca (TC de tórax
ta 1 falsa). La disnea puede aparecer en los diagnósticos de en ausencia de disponibilidad de RM).
las opciones 2, 4 y 5, aunque la ortopnea y la disnea paroxís-
tica nocturna indican con más probabilidad que el problema Respuesta: 1
es cardiaco (respuestas 2, 4 y 5 falsas).
La miocardiopatía del periparto es una forma secundaria de
miocardiopatía dilatada. Ocurre típicamente en multíparas,
de raza negra y mayores de 30 años. Generalmente aparece
en el último mes del embarazo o primeros meses después del

70
Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular

MIR 2019
9. Pregunta vinculada a la imagen n.º 9.
Pregunta difícil de semiología. La opción incorrecta es la 4,

CD
dado que el roce pericárdico se ausculta mejor con el pacien-
Mujer de 53 años, con antecedentes de carcinoma te inclinado hacia adelante y en espiración (esta posición
de mama en estadio IV, diagnosticado en 2017, en acerca el pericardio a la superficie del tórax). En las opciones
seguimiento por Oncología. Acude al servicio de 2 y 3, los soplos referidos son de estenosis mitral: en el caso
urgencias por disnea de reposo y malestar general de insuficiencia aórtica es el soplo de Austin-Flint, y en el
de una semana de evolución. A la exploración física caso del mixoma auricular es típico que en determinadas
destaca taquipnea a 28 respiraciones/minuto, fre- posturas el mixoma (habitualmente anclado por un pedículo
cuencia cardiaca 130 lpm, PA 80/50 mmHg y disten-
al septo interauricular en la aurícula izquierda) se desplace y
sión venosa yugular. Con respecto a los hallazgos
del ECG que se le realiza (imagen) y a la sospecha
obstruya la válvula mitral.
clínica, señale la respuesta CORRECTA:
Respuesta: 4
1. Presenta criterios electrocardiográficos de sobrecarga
ventricular derecha.
2. El ritmo que se observa es flutter (aleteo) auricular
común con conducción 2:1. MIR 2018
3. La prueba diagnóstica de imagen de elección es un
3. Pregunta vinculada a la imagen n.º3.
ecocardiograma transtorácico urgente.
4. Dada la sospecha clínica, se debe iniciar rápidamente
Mujer de 44 años intervenida de neoplasia de colon
la administración de diurético de asa intravenoso para
mediante laparotomía en línea media sin inciden-
reducir la congestión venosa sistémica.
cias remarcables. Al cabo de unas horas de posto-
peratorio, presenta de forma progresiva mal estado
general, intranquilidad y disconfort. En el momento
de su exploración tiene buen estado de conciencia,
Pregunta de dificultad moderada que presenta un caso clí-
está afebril pero sudorosa, taquicárdica (132 l/min),
nico de disnea progresiva asociada a hipotensión arterial e con hipotensión arterial (82/52 mmHg), frecuencia
ingurgitación yugular (hipertensión venosa sistémica), junto respiratoria de 24 por min y una saturación arterial
con taquicardia sinusal. La coexistencia de hipotensión arte- de oxígeno del 97%. La auscultación respiratoria
rial e hipertensión venosa sistémica debe hacer sospechar un es normal y está rítmica. La palpación abdominal
taponamiento cardiaco. Además, la paciente es oncológica es algo dolorosa y los drenajes quirúrgicos tienen
(factor de riesgo), y el ECG muestra taquicardia sinusal y débito escaso. Revisa una radiografía de tórax
bajos voltajes (compatible con la presencia de derrame realizada para comprobación de una vía central sin
pericárdico severo). Otro hallazgo del ECG es el descenso del apreciar patología cardiopulmonar relevante. En
la analítica urgente objetiva un leve descenso de
intervalo PR, poco frecuente pero muy específico de situacio-
la hemoglobina respecto al preoperatorio. En este
nes con irritación pericárdica, como en la pericarditis aguda. contexto Vd. realiza una ecografía ecoFAST focali-
Ante la sospecha de taponamiento cardiaco, la prueba diag- zada en hipocondrio derecho (imagen 1) y ventana
nóstica de elección es el ecocardiograma transtorácico, y el cardiaca subxifoidea (imagen 2). ¿Cuál es su mejor
tratamiento de elección si se confirma el diagnóstico es la opción terapéutica?
pericardiocentesis urgente.
1. Aviso urgente a cirugía para revaloración de la pa-
Respuesta: 3 ciente por probable sangrado intraabdominal como
complicación de la intervención quirúrgica.
2. Oxígeno a alto débito, sueroterapia intensiva, iniciar
noradrenalina endovenosa y antibioterapia por sospe-
cha de sepsis.
MIR 2019 3. Pericardiocentesis ecoguiada y en función del resul-
tado, revisar posteriormente la causa del posible de-
70. Sobre la auscultación del corazón, señale la res-
rrame pericárdico.
puesta FALSA:
4. Considerar fibrinolisis dada la alta probabilidad clínica
de tromboembolismo pulmonar agudo grave.
1. En la estenosis aórtica grave se puede auscultar un
desdoblamiento inverso o paradójico del segundo
ruido, que es mayor durante la espiración.
2. En la insuficiencia aórtica grave se puede auscultar Paciente con hipotensión arterial tras una laparotomía. Se
un soplo mesodiastólico de baja tonalidad en el foco deben por tanto descartar complicaciones de la intervención
mitral. como sangrado activo que precise reintervención. Se realiza
3. En el mixoma auricular se puede auscultar un ruido
para ello un ecoFAST. En la imagen de la izquierda se obser-
diastólico de tonalidad grave, que se aprecia de forma
intermitente en algunas posturas. va que entre el hígado y el riñón no existe líquido libre, por
4. En la pericarditis aguda se puede auscultar un roce en lo que se descarta la hipótesis del sangrado. Sin embargo,
el borde esternal izquierdo, que se aprecia mejor con en la imagen de la derecha se observa derrame pericárdico
el paciente en decúbito, al final de la inspiración. severo, que junto con la clínica de hipotensión arterial (y

71
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

que dicho dolor se alivia al sentarse con el cuerpo


presión venosa yugular elevada, que no nos indican pero hacia adelante. Tras realizar un estudio exhaustivo
seguramente exista) da el diagnóstico de taponamiento del paciente usted lo diagnostica de pericarditis
cardiaco. Por lo tanto, debe realizarse una pericardiocentesis idiopática aguda. Señale la respuesta FALSA:
urgente, e intentar investigar cómo es posible que tras una
laparotomía exista derrame pericárdico, lo cual es rarísimo. 1. No existe una prueba específica para el diagnóstico de
Se puede realizar guiada por ecografía (ya que tenemos un pericarditis aguda idiopática por lo que el diagnóstico
es de exclusión.
ecógrafo en la mano), por radioscopia, o simplemente con
2. Deben de evitarse los anticoagulantes porque su uso
referencias anatómicas (mejor siempre utilizar guía radioló- puede causar hemorragia en la cavidad pericárdica.
gica o ecográfica). 3. No existe un tratamiento específico, pero puede indi-
carse el reposo en cama y ácido acetilsalicílico.
Respuesta: 3 4. Debe de informar a su paciente que la pericarditis re-
curre en más de un 75% de los pacientes.
IMAGEN IMAGEN
1 Ausencia de 2
líquido libre

Hígado
Derrame
pericárdico
Parecía una pregunta tipo caso clínico, pero ¡no! El autor
severo VD
VI nos da el diagnóstico y realiza una pregunta teórica repeti-
Riñón
AD da y asequible sobre la pericarditis. La pericarditis no tiene
AI
ninguna prueba diagnóstica específica, sino que se llega al
diagnóstico por la suma de datos compatibles (al menos 2 de
estos 4: dolor pericardítico, roce pericárdico, derrame peri-
cárdico, ECG compatible). El tratamiento consiste en antiin-
flamatorios y colchicina, incluyendo reposo inicial. No deben
MIR 2018 usarse anticoagulantes para evitar la transformación hemo-
72. Un hombre de 45 años, con antecedentes de un rrágica de un eventual derrame pericárdico (archipreguntado
cuadro febril y dolor torácico, acude al hospital en el MIR). Por último, existe un cierto riesgo de recurrencias
con disnea y taquipnea. En la exploración física (15-30% si no se usa colchicina, aproximadamente la mitad
las cifras de presión arterial están bajas, la presión si el tratamiento incluye colchicina), pero en ningún caso es
venosa yugular elevada con un seno x descendente tan alto como del 75%.
prominente y tiene pulso paradójico. ¿Qué diag-
nóstico sospecharía?
Respuesta: 4
1. Miocardiopatía dilatada.
2. Derrame pericárdico con taponamiento cardiaco.
3. Pericarditis constrictiva.
4. Cardiopatía isquémica.
MIR 2016
61. ¿Qué tratamiento prescribiría a una paciente con
historia previa de pericarditis aguda que ingresa
Caso clínico clásico en el MIR. Hipotensión arterial + ingur- por un nuevo episodio, para evitar recurrencias?
gitación yugular es el diagnóstico clínico de sospecha de un
taponamiento cardiaco. El antecedente de fiebre y dolor torá- 1. Colchina asociada a aspirina o antiinflamatorios.
2. Prednisona.
cico (pensamos en pericarditis aguda) refuerza la sospecha
3. Tratamiento tuberculostático.
clínica. Además, nos dicen que el seno “x” está aumentado, 4. Prednisona asociada a aspirina o antiinflamatorios.
pero no nos dicen nada del seno “y” (que en el taponamien-
to está disminuido pero en la pericarditis constrictiva está
aumentado), y nos dicen que el paciente tiene pulso paradó-
jico, características típicas de las enfermedades con afecta- Pregunta sencilla. El tratamiento de la pericarditis aguda es
ción predominante del corazón derecho (entre las opciones AINE durante 2 semanas asociado a colchicina 3 meses para
que nos dan, el taponamiento y la pericarditis constrictiva). prevenir recurrencias. El Ministerio sacó como anulada la
Por todo ello, la opción más probable es el taponamiento. pregunta directamente porque en la opción correcta (opción
1) hay una errata (en vez de colchicina pone “colchina”),
Respuesta: 2 aunque se entendía perfectamente y lo normal es que la
pregunta no se hubiera anulado.

Respuesta: A

MIR 2017
227. Paciente de 36 años de edad que consulta por pre-
sentar dolor torácico constante, constrictivo, que se
irradia a ambos brazos y que se intensifica en decú-
bito dorsal. En la exploración su médico objetiva

72
Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular

MIR 2015 MIR 2014


7. Pregunta vinculada a la imagen n.º 4. 69. En lo que se refiere al taponamiento pericárdico,

CD
¿cuál de los siguientes enunciados NO es correcto?
Hombre de 34 años, deportista, que presenta
un cuadro de dolor torácico opresivo, continuo, 1. La radiografía de tórax resulta muy útil para el diag-
irradiado a espalda que se acentúa con la inspira- nóstico.
ción profunda, de 4 días de evolución, sin fiebre. 2. El registro venoso yugular permite objetivar un colapso
Refiere un cuadro de amigdalitis hace 2 meses. x muy profundo.
Auscultación cardiaca rítmica sin soplos. No presen- 3. Es habitual la presencia de pulso arterial paradójico.
ta datos de alteración hemodinámica ni insuficien- 4. El colapso auricular derecho es muy sensible para el
cia cardiaca. Analítica normal, salvo discreta leuco- diagnóstico.
citosis. Al llegar a urgencias se realiza un ECG que 5. El colapso ventricular derecho es muy específico para
se muestra en la figura. A la espera del resultado de el diagnóstico.
los marcadores de lesión miocárdica, su diagnóstico
más probable en este paciente es:

1. Infarto subagudo de miocardio anteroseptal Pregunta que repasa los aspectos semiológicos más caracte-
2. Síndrome de Tietze. rísticos del taponamiento cardiaco, como son el pulso para-
3. Dolor torácico osteomuscular con ECG de deportista. dójico y el seno X prominente en el pulso venoso yugular.
4. Pericarditis aguda. Por otra parte, en cuanto a los signos ecocardiográficos de
5. Angina inestable. taponamiento, primero se colapsa la aurícula derecha (por
estar a menor presión), luego su colapo será más frecuente
(más sensible). El ventrículo derecho se colapsa después y
sólo en casos graves, luego es un hallazgo infrecuente (poco
Nos presentan un caso clínico “de libro” de una pericarditis sensible) pero muy específico (si el ventrículo derecho está
aguda: paciente sin factores de riesgo cardiovascular, con colapsado, existirá taponamiento con gran probabilidad). La
antecedente infeccioso y dolor torácico de días de duración respuesta incorrecta es la 1: la radiografía de tórax permite
que se modifica con movimientos respiratorios. El ECG sospechar la presencia de derrame pericárdico importante
confirma la sospecha clínica: ritmo sinusal con elevación cuando existe cardiomegalia con morfología de corazón “en
cóncava del segmento ST relativamente difusa (no se ve cantimplora”, pero no la presencia de taponamiento: puede
en todas las derivaciones, pero sí se ve en varias caras del existir derrame pericárdico severo en ausencia de tapona-
corazón: V3-V4, y discretamente en II-III-aVF) y descenso del miento cardiaco (sobre todo si el derrame es crónico).
intervalo PR (con ascenso especular en aVR), que es un dato
muy específico de pericarditis. Respuesta: 1

Respuesta: 4

MIR 2014
72. En un paciente con clínica de insuficiencia cardiaca
MIR 2015 que presenta una ascitis desproporcionadamente
8. Pregunta vinculada a la imagen n.º 4. elevada en relación al edema periférico, la etiología
más probable sería:
En este paciente, el procedimiento y/o tratamiento
de elección que recomendaría es: 1. Una estenosis aórtica grave.
2. Una miocardiopatía dilatada con disfunción ventricular
1. Realización de cateterismo urgente. izquierda significativa.
2. Angioplastia primaria. 3. Una hipertensión pulmonar primaria.
3. Fibrinolisis. 4. Una miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
4. Prednisona 10 mg/12 horas. 5. Una pericarditis constrictiva.
5. Antiinflamatorios en tratamiento prolongado.

Pregunta en la que la técnica de examen puede ayudar


El tratamiento de elección de la pericarditis aguda son los mucho. Nos preguntan por la cardiopatía que tendrá mucha
antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno o aspirina, ascitis, y nos presentan tres cardiopatías “izquierdas”
habitualmente) a dosis plenas y durante periodos prolon- (estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica, miocardio-
gados (habitualmente 4-6 semanas). Se asocia colchicina 3 patía dilatada) y dos cardiopatías “derechas” (hipertensión
meses para prevenir recurrencias. pulmonar y pericarditis constrictiva). Nos quedaremos, evi-
dentemente, con las cardiopatías derechas, que son las que
Respuesta: 5 tienen como síntoma típico la ascitis. En cuanto a la respues-
ta correcta, es la pericarditis constrictiva la que se asocia

73
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

típicamente a ascitis recidivante, rebelde al tratamiento, y elevada con un seno “x” profundo, es decir, con las carac-
que suele ser desproporcionada para el grado de edemas terísticas clínicas típicas de un paciente con taponamiento
periféricos (en miembros inferiores) del paciente. cardiaco, por lo que debemos sospechar una pericarditis que
se ha complicado con derrame pericárdico que ha progresado
Respuesta: 5 hasta provocar un taponamiento cardiaco. En una pericardi-
tis constrictiva el pulso venoso sería en forma de “W” con
senos tanto “x” como “y” profundos.
La duda razonable sería pensar en la posibilidad de un
MIR 2013 paciente que haya sufrido miopericarditis y que haya evo-
84. ¿Que alteración ecocardiográfica es sugestiva de lucionado hacia una miocardiopatía dilatada, que también
taponamiento cardiaco? podría presentar disnea, taquipnea, hipotensión arterial y
PVY aumentada, pero la presión venosa no mostraría un
1. Alternancia eléctrica. seno “x” profundo, típico del taponamiento.
2. Alternancia mecánica.
3. Colapso diastólico de cavidades derechas. Respuesta: 5
4. Colapso sistólico de cavidades derechas.
5. Colapso sistólico de cavidades izquierdas.

MIR 2011
El colapso telediastólico de la aurícula derecha y el colapso 6. Pregunta vinculada a la imagen n.º 3.
diastólico del ventrículo derecho son, probablemente, los
signos ecocardiográficos más frecuentes en relación con el La siguiente prueba a realizar debe de ser:
taponamiento cardiaco. Traduce la presencia de un aumento
Asociada a la pregunta 5, con el enunciado siguien-
de la presión intrapericárdica por encima de la presión de las
te: Un paciente de 38 años sin antecedentes de
cavidades derechas en diástole, momento en el que el volu- interés acude al Servicio de Urgencias aquejando
men del ventrículo derecho es mayor. La alternancia eléctrica dolor torácico epigástrico y disnea. En la explora-
es un signo electrocardiográfico típico de del derrame peri- ción física destaca un paciente intranquilo, sudoro-
cárdico severo, curse o no con taponamiento. La alternancia so, con presión arterial de 105/60 mmHg y frecuen-
mecánica consiste en la sucesión de latidos fuertes y débiles, cia cardiaca de 120 Ipm. Una imagen del ecocardio-
y clásicamente se asocia a insuficiencia cardiaca en fases grama practicado se muestra en la figura 3. ¿En qué
avanzadas. fase del ciclo cardiaco está congelada la imagen?

1. Solicitar una angiografía coronaria urgente.


Respuesta: 3
2. Solicitar una tomografía axial computarizada.
3. Medir la presión arterial en inspiración y espiración.
4. Solicitar cirugía cardiaca urgente.
5. El paciente no necesita más pruebas y puede ser dado
de alta.
MIR 2012
53. Un paciente con antecedentes de cuadro febril
y dolor torácico acude al hospital con disnea y
taquipnea. En la exploración física las cifras de pre- En la imagen veíamos derrame pericárdico, de moderada
sión arterial están bajas, la presión venosa yugular cuantía, en un paciente del que sólo sabemos que aqueja
está elevada con un seno “X” descendente profun- dolor abdominal y malestar general, encontrándose con
do y tiene pulso paradójico. ¿Qué patología debe
TA en el límite inferior de la normalidad y con taquicar-
sospechar?
dia sinusal. Lo primero a determinar es si el paciente se
1. Cardiopatía isquémica. encuentra en situación de taponamiento cardiaco o no, para
2. Miocardiopatía dilatada. instaurar el tratamiento necesario. El pulso paradójico está
3. Estenosis valvular aórtica severa. presente en casi el 100% los pacientes taponados (recordar
4. Pericarditis constrictiva. que no todos los pacientes con pulso paradójico sufren un
5. Derrame pericárdico con taponamiento cardiaco. taponamiento, existen otras causas). Para ello debe medirse
la TA en inspiración y en espiración (respuesta 3 correcta).
Un descenso en la TAS mayor de 10 mmHg durante la inspi-
Caso clínico fácil en el que se nos plantea el diagnóstico dife- ración define el pulso paradójico.
rencial de un paciente con dolor torácico. Dados los antece-
dentes de cuadro febril, debemos sospechar un antecedente Respuesta: 3
infeccioso y por tanto un posible cuadro de pericarditis.
Dicho paciente acude ahora a urgencias con disnea, taquip-
nea, hipotensión arterial y presión venosa yugular (PVY)

74
Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular

MIR 2009 Tema 13. Cardiopatías congénitas


33. Las alteraciones del electrocardiograma típicamen-

CD
te diagnósticas de la pericarditis aguda obligan a MIR 2019
plantearse el diagnóstico diferencial con una de las
175. Muchacho de 15 años de edad, afecto de una car-
siguientes entidades clínicas. Indique cuál:
diopatía congénita tipo comunicación interauricular
ostium secundum, con cortocircuito izquierda-dere-
1. Estenosis valvular aórtica.
cha hemodinámicamente significativo. ¿Cuál de los
2. Infarto agudo de miocardio.
siguientes hallazgos apoyaría el diagnóstico?
3. Enfermedad de Ebstein.
4. Transposición corregida de los grandes vasos.
5. Insuficiencia aórtica aguda. 1. Presencia de cianosis.
2. Soplo sistólico de eyección pulmonar y desdobla-
miento amplio y fijo del 2º R.
3. Cifras de presión arterial diastólica cercanas a 0.
Pregunta fácil y que no podemos permitirnos fallar. Cuando 4. Ausencia de pulsos en extremidades inferiores.
nos encontremos en el MIR con un paciente con dolor
torácico y elevación del ST, debemos centrarnos en tres
posibles entidades:
• IAM: elevación del ST convexa hacia arriba, localizada ge- Pregunta clásica que se contesta utlizando un mantra habi-
neralmente en una zona (respuesta 2 correcta). tual de las cardiopatías congénitas en el MIR: los pacientes
• Angina de Prinzmetal: dolor en reposo, nocturno. La ele- con CIA presentan desdoblamiento amplio y fijo del segundo
vación del ST revierte con vasodilatadores (nitratos, p. ej.). ruido. Además, existirá soplo eyectivo pulmonar por hipe-
Su tratamiento son los calcioantagonistas. raflujo. La cianosis aparece en casos de inversión del corto-
• Pericarditis aguda: elevación del ST difusa (en todas las circuito (derecha-izquierda): síndrome de Eisenmenger. La
derivaciones), cóncava hacia arriba (“en colgadura”). Otro opción 4 se observaría en pacientes con coartación de aorta
dato, específico y más precoz, es el descenso del segmento severa, y la opción 3 es una invención.
PR.
Respecto al resto de opciones que nos plantean: Respuesta: 2
• En la enfermedad de Ebstein el patrón del ECG es una
sobrecarga de cavidades derechas, a veces con síndrome de
Wolf-Parkinson-White asociado.
• En la estenosis aórtica se aprecian signos de hipertrofia
ventricular izquierda, a veces acompañados de bloqueos MIR 2017
AV o de rama. 174. Niño de 9 años que acude a consulta por fatiga-
• En la insuficiencia aórtica aguda no suelen existir sig- bilidad y disnea de esfuerzo progresiva. Al nacer
se le había descubierto un soplo cardiaco, pero no
nos de sobrecarga ventricular izquierda, pues no ha dado
acudió a revisiones. En la exploración física la cara
tiempo a que el corazón se adapte a esta alteración. y las manos están rosadas, mientras que las extre-
• En la transposición de grandes vasos corregida (a la midades inferiores están cianóticas. ¿Qué anomalía
transposición de aorta y arteria pulmonar se asocia una explicaría estos hallazgos?
inversión ventricular, de manera que no existen las altera-
ciones hemodinámicas que sí están presentes en la transpo- 1. Tetrología de Fallot.
sición de grandes vasos aislada, pues la sangre oxigenada 2. Comunicación interventricular con hipertensión pul-
procedente de las venas pulmonares sí alcanza la aorta, monar.
que en este caso nace del VD) pueden observarse diver- 3. Ductus arterioso persistente con síndrome de Eisen-
menger.
sos grados de bloqueo, así como alteraciones en las ondas
4. Coartación de aorta.
derivadas de la inversión ventricular (ausencia de onda Q
en precordiales izquierdas, patrón qR o QS en precordiales
derechas,...).
Pregunta trampa en la que hay que leer dos veces para no
Respuesta: 2 fallar. Ante un niño con clínica cardiológica y diferencias
entre brazos y piernas la mente puede dirigirnos ante una
coartación de aorta. Pero ¡ojo!, la coartación de aorta se
manifiesta, en el niño mayor, como hipertensión arterial,
y las diferencias entre brazos y piernas se encuentran en
las cifras de PA y la intensidad de los pulsos. En cambio, el
niño de la pregunta tiene clínica de insuficiencia cardiaca,
y las diferencias entre brazos y piernas son de coloración.
Tiene cianosis, luego entre las opciones debemos elegir
una cardiopatía cianógena. Las cardiopatías cianógenas
que nos presentan son la tetralogía de Fallot y la situación

75
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

de Eisenmenger. La tetralogía de Fallot se manifestaría con Pregunta teórica sencilla sobre la clasificación de las cardio-
crisis de cianosis con el llanto durante la lactancia (no pasa patías congénitas. Las cardiopatías congénitas que tienen
desapercibida hasta la infancia, como en este caso). Por “agujeros” implican un shunt que produce sobrecarga de
ello, nos quedamos por descarte con el ductus arterioso volumen. Así, para seleccionar la cardiopatía sin sobrecarga
en situación de Eisenmenger. La situación de Eisenmenger de volumen, debemos elegir la que no tenga un “agujero”:
peude aparecer en cualquier cardiopatía congénita con shunt la coartación de aorta, que es una cardiopatía con flujo
izquierda-derecha (CIA, CIV, ductus arterioso persistente...) pulmonar normal. El ductus arterioso persistente es como si
que dejamos evolucionar a su suerte; llega un momento fuera un agujero entre la aorta y la arteria pulmonar, aunque
que el hiperaflujo pulmonar genera hipertensión pulmonar en vez de un agujero sea un conducto que debido a una
severa e irreversible y el sentido del shunt se invierte a diferencia de presiones produce un flujo de sangre desde la
derecha-izquierda, convirtiendo la cardiopatía en cianótica. aorta hasta la arteria pulmonar (cuando las resistencias pul-
La clínica es de hipertensión pulmonar (disnea y fatigabilidad monares bajan). Por otra parte, por técnica de examen fijaos
con los esfuerzos) y el pronóstico es malo. En dicha situa- que la opción 3 incluye a las opciones 1 y 2, luego no podría
ción, está contraindicado el cierre del defecto que motivó el ser ninguna de esas 3 opciones la correcta: sólo deberíamos
problema. Como curiosidad del ductus arterioso persistente dudar entre la 4 y la 5.
en situación de Eisenmenger, como el ductus comunica la
arteria pulmonar con la aorta distalmente a la salida de la Respuesta: 4
subclavia, la cianosis aparecerá en los territorios distales a
la subclavia (abdomen y piernas); en la cabeza y brazos no
habrá cianosis.
MIR 2014
Respuesta: 3
25. Pregunta vinculada a la imagen n.º 13

Niño de 12 años que acude a consulta de Pediatría


de Atención Primaria por cuadro de fiebre, vómi-
MIR 2016 tos, dolor abdominal y diarrea. En la auscultación
149. Ante un recién nacido con una cardiopatía congéni- cardiopulmonar presenta soplo sistólico eyectivo II/
ta sin plétora pulmonar pensaría en: VI en foco pulmonar con segundo ruido desdoblado
fijo, siendo el resto de la exploración física normal.
1. Comunicación interventricular. Para la valoración del soplo el pediatra le realiza un
2. Tronco arterioso persistente. ECG que se muestra a continuación. En relación con
3. Atresia tricuspídea. la interpretación del mismo, indique a continuación
4. Ductus arterioso. la respuesta correcta:

1. Es un ECG normal.
2. Presenta un bloqueo auriculoventricular de primer
Pregunta sencilla y teórica sobre las cardiopatías congénitas. grado como única alteración.
Las cardiopatías con shunt izquierda-derecha cursan con 3. Presenta un eje del QRS extremo izquierdo.
plétora pulmonar, y aquéllas con shunt derecha-izquierda 4. Presenta un eje del QRS desviado hacia la derecha con
con hipoaflujo pulmonar. La comunicación interventricular, patrón rsR´.
el truncus y el ductus arterioso persistente tienen shunt 5. Hay signos claros de hipertrofia ventricular izquierda.
izquierda-derecha (plétora), mientras que una atresia tricús-
pide dará obligatoriamente hipoaflujo pulmonar. Nos presentan un caso clínico en el que la frase “desdobla-
miento fijo del 2R” ya nos indica la patología que tiene el
Respuesta: 3 paciente (comunicación interauricular -CIA-). Nos piden en
esta pregunta interpretar el ECG: ritmo sinusal a unos 100
lpm, con PR discretamente prolongado (en torno a 200 ms),
QRS ancho con morfología de bloqueo de rama derecha
MIR 2015 (patrón rSR’ en V1 y presencia de onda S ancha en V6) y eje
169. ¿Cuál de las siguientes cardiopatías congénitas NO
desviado a la derecha (complejos QRS predominantemente
se considera como cardiopatía que produce sobre- negativos en I y positivos en aVF). No hay anomalías en la
carga de volumen? repolarización (en presencia de bloqueo de rama derecha
puede haber T negativa en V2 y es normal). Así, la respuesta
1. Comunicación interauricular. correcta es la 4: rSR’ (bloqueo de rama derecha) y eje derecho.
2. Comunicación interventricular. Estos hallazgo son típicos de la CIA ostium secundum, mien-
3. Defectos del tabique aurículo-ventricular. tras que en la CIA ostium primum también hay bloqueo de
4. Coartación de la aorta. rama derecha pero el eje suele estar desviado a la izquierda.
5. Conducto arterioso persistente.
Respuesta: 4

76
Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular

MIR 2014
Pregunta sencilla. Puede parecer un caso enrevesado, pero se
26. Pregunta vinculada a la imagen n.º 13

CD
trata de una paciente con una cardiopatía congénita (“soplo
¿Cuál sería la sospecha del pediatra y qué otras en la infancia”), y en el enunciado nos dan una información
pruebas complementarias se le realizarían para definitiva: la presencia en el MIR de un desdoblamiento
confirmarlo? amplio y fijo del segundo tono cardiaco es sinónimo de
comunicación interauricular. El resto de datos concuerdan
1. Sospecharía un soplo inocente y no le haría más pruebas. con dicha sospecha: hay un soplo sistólico pulmonar por
2. Dado que presenta un hemibloqueo anterior izquierdo hiperaflujo, no hay cianosis (es una cardiopatía no cianógena
podría tratarse de un canal auriculoventricular parcial a menos que se desarrolle hipertensión pulmonar), y en el
(CIA ostium primun y cleft mitral) por lo que se le rea-
ECG hay bloqueo de rama derecho y eje eléctrico del QRS
lizarían una Rx tórax y un ecocardiograma.
3. Dado que presenta un eje derecho y un patrón rsR´
desviado a la derecha (>90º).
podría tratarse una comunicación interauricular tipo
ostium secundum y se le realizaría una Rx tórax y un Respuesta: 4
ecocardiograma para confirmarlo.
4. Sería preciso plantear la implantación de un marca-
paso.
5. Como existen datos de hipertrofia ventrículo izquierdo
MIR 2013
le realizaría estudio familiar para descartar miocardio-
patía hipertrófica. 158. A un adolescente asintomático se le practica un ECG
que muestra ritmo sinusal y bloqueo de rama dere-
cha. En la exploración física se ausculta un segundo
ruido desdoblado y en la radiografía de tórax se
El cuadro clínico incluye una de esas frases que implica, nada objetiva un arco pulmonar prominente. ¿Cuál sería
más verla, una patología concreta en el MIR: “desdoblamien- su sospecha diagnóstica?
to fijo del 2R” es sinónimo de comunicación interauricular
(CIA). Además, es típico auscultar un soplo pulmonar por 1. Tetralogía de Fallot.
2. Estenosis pulmonar.
hiperaflujo, como nos indican en el enunciado. La CIA ostium
3. Comunicación interauricular.
secundum es la más frecuente, y además se asocia típicamen- 4. Persistencia de ductus arterial.
te en el ECG a eje eléctrico desviado a la derecha (como es 5. Comunicación interventricular.
nuestro caso), mientras que en la CIA ostium primum el eje
está desviado típicamente a la izquierda. En cualquier cardio-
patía congénita, las pruebas diagnósticas iniciales a realizar
son ECG, radiografía de tórax y ecocardiograma (esta última Caso típico de CIA con sobrecarga de cavidades derechas
es la prueba que proporciona el diagnóstico de certeza). (BRD en ECG), hiperaflujo pulmonar (plétora en radiografía
de tórax, aunque aquí lo que nos indican es un arco pul-
Respuesta: 3 monar prominente) y desdoblamiento del segundo tono. En
la estenosis pulmonar y la tetralogía de Fallot puede existir
desdoblamiento del segundo tono, pero en la radiografía
de tórax presentan hiperclaridad por déficit de flujo. La CIV
cursa con plétora pero con soplo paraesternal izquierdo, sin
MIR 2014 desdoblamiento del segundo tono y con sobrecarga biventri-
64. Mujer de 45 años, con antecedentes de soplo car- cular. El ductus persistente también causa plétora pulmonar,
diaco detectado en edad pediátrica. Ingresa en el acompañada de soplo continuo “en maquinaria” (de Gibson).
Servicio de Urgencias por cuadro de palpitaciones,
cansancio fácil y edemas maleolares. La explora- Respuesta: 3
ción física pone de manifiesto ausencia de cianosis.
Saturación de Oxígeno por pulsioxímetro 97%. TA:
120/80 mmHg. Ritmo cardiaco irregular a 100 lpm.
Soplo sistólico eyección (2/6) en foco pulmonar. 2.º
R desdoblado, amplio y fijo. No estertores. Ligera
MIR 2012
hepatomegalia (2-3 cm). Ligeros edemas maleola-
res. ECG: arritmia completa por fibrilación auricular 134. Para confirmar la sospecha clínica de cardiopatía
a 100 lpm. AQRS: +120º. Trastorno de conducción congénita en un niño, usted solicitaría:
de la rama derecha del haz de His. ¿Cuál es su orien-
tación diagnóstica? 1. La realización de una TC o RM.
2. Basta con anamnesis y exploración clínica.
1. Comunicación interventricular. 3. Es necesario realizar un ECG de 24 horas (Holter).
2. Estenosis aórtica. 4. Requiere un cateterismo cardiaco y la angiografía son
3. Estenosis mitral. imprescindibles.
4. Comunicación interauricular. 5. Una Rx Tórax, el ECG y la Ecocardiografía en 2D.
5. Conducto arterioso persistente.

77
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

MIR 2009
Las cardiopatías congénitas son enfermedades estructurales
187. Niña de 10 años con hipertensión arterial sistémica,
del corazón. La primera prueba a realizar sería un ecocardio- ausencia de pulso arterial periférico en extremi-
grama transtorácico (ETT). El ecocardiograma es la prueba dades inferiores y soplo sistólico en región inte-
de elección en los pacientes con cardiopatía congénita con- rescapular. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es
firmada o sospechada. La simple anamnesis y exploración FALSA?
física no nos confirmarían el diagnóstico, ni tampoco un ECG
o radiografía aislados. La TC o la RM cardiaca aportan mayor 1. La Rx de Tórax puede presentar muescas costales.
información estructural y funcional pero se hacen de manera 2. El diagnóstico se efectuará mediante Ecocardiografía
adicional al ETT solo en aquellos casos en que se precisa 2D-Doppler color y/o RM.
3. La paciente padece una Coartación de Aorta.
información que el ETT no aporta completamente, debido a
4. El tratamiento de elección es médico (hipotensores).
que están menos disponibles, son radiantes (TC) o precisan 5. Se asocia frecuentemente a S. de Turner.
sustancias con riesgo de toxicidad (contraste yodado en TC
y gadolinio en RM). El cateterismo puede ser también útil si
se sospecha específicamente una anomalía de las arterias
coronarias o para determinar presiones y saturaciones de las Nos encontramos ante un caso clínico de una de las cardio-
cavidades cardiacas y grandes vasos, pero no como prueba patías congénitas más preguntadas, la coartación de aorta
inicial de diagnóstico de cualquier cardiopatía congénita. (respuesta 3 correcta). Se suele detectar en la edad adulta,
ante la presencia de hipertensión arterial, salvo que sea
Respuesta: 5 una coartación crítica, en cuyo caso el diagnostico se rea-
liza cuando el ductus se cierra ya que suele producir shock
cardiogénico. En la exploración, los pulsos femorales están
ausentes o muy disminuidos, existiendo una diferencia de
20 mmHg con los pulsos de miembros superiores. Además,
MIR 2010 existe un soplo mesosistólico en el área aórtica y región
171. Una niña de 12 años en un estudio cardiológico pre- interescapular. Existe desarrollo abundante de la circulación
vio a ser federada para jugar al baloncesto es diag- colateral. La radiografía de tórax puede mostrar el signo
nosticada de comunicación interauricular. Indique
de Roesler, que son muescas en el reborde inferior costal,
la respuesta correcta:
que aparecen por protrusión de las colaterales de la aorta
1. El tratamiento corrector es únicamente quirúrgico. (respuesta 1 correcta). El diagnóstico de elección nos lo da la
2. Precisa profilaxis de la endocarditis bacteriana en las arteriografía, pero también es útil la ecocardiografía o la RM
situaciones de riesgo. (respuesta 2 correcta). La coartación está asociada con mul-
3. Para su diagnóstico es imprescindible la realización de titud de patologías, entre las que cabe destacar el síndrome
un cateterismo cardiaco. de Turner (respuesta 5 correcta), aneurismas en el polígono
4. La sintomatología clínica tardía consiste en hiperten- de Willis o válvula aórtica bicúspide.
sión pulmonar, arritmias auriculares e insuficiencia car- El tratamiento de elección es quirúrgico en esta edad,
diaca.
reservándose la angioplastia percutánea con balón para
5. Es más frecuente en el sexo masculino.
casos urgentes neonatales y algunas reestenosis postquirúr-
gicas (respuesta 4 falsa), algo ya preguntado en examen MIR
de años anteriores.
Veamos las opciones una por una:
1. Actualmente el tratamiento corrector de la CIA también Respuesta: 4
puede realizarse mediante técnicas percutáneas de car-
diología intervencionista: implante de un dispositivo de
cierre por cateterismo (respuesta 1 falsa).
2. La profilaxis de la endocarditis bacteriana sólo está in-
dicada, ante procedimientos dentales de riesgo, en pa- Tema 14. Enfermedades de las venas y linfáticos
cientes con válvulas protésicas (o material protésico de
reparación valvular), antecedentes de endocarditis previa,
y cardiopatías congénitas cianóticas no corregidas (o co- MIR 2019
rregidas con material protésico en los 6 primeros meses, 223. Mujer de 34 años, fumadora, sin antecedentes de
o si persiste shunt residual tras la corrección). interés ni toma de anticonceptivos, que acude a
3. El diagnóstico es ecocardiográfico. urgencias por presentar dolor en la pierna derecha
de varias horas de evolución. La paciente refiere
4. Respuesta correcta: a la larga puede producirse un sín-
que está de vacaciones y ha estado paseando por
drome de Einsenmenger, con inversión del shunt por la ciudad todo el día. En la exploración física sólo
aumento de las resistencias vasculares pulmonares (hi- destaca la presencia de hinchazón en la región de
pertensión pulmonar), cianosis e insuficiencia cardíaca. la pantorrilla. Está preocupada porque una amiga,
5. Es más frecuente en mujeres. que es médico, le ha sugerido que puede ser una
trombosis. ¿Cuál debe ser su proceder diagnóstico?
Respuesta: 4

78
Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular

1. Dada la potencial gravedad de la enfermedad trom- MIR 2009


boembólica venosa y tratándose de una paciente joven 37. En relación con la trombosis venosa de miembros

CD
hay que asegurarse que no tiene nada mediante la inferiores, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es
realización de un eco-doppler. FALSA?
2. La paciente tiene una probabilidad previa baja en base
a la historia y los hallazgos en la exploración, por lo 1. En los pacientes sintomáticos, el edema y dolor son
que lo más adecuado es realizar una determinación de frecuentes.
dímeros D, que, de ser negativos, descartarían la pre- 2. El signo de Homans es inespecífico.
sencia de una trombosis venosa sin requerir pruebas 3. La elevación en sangre del dímero-D es específico.
adicionales. 4. Puede confundirse con la rotura de un quiste poplíteo.
3. Al no estar inmovilizada la probabilidad clínica de pre- 5. La dilatación de las venas superficiales puede ser otro
sentar una trombosis es muy baja, así que no requiere signo de trombosis venosa.
estudios adicionales.
4. En todos los pacientes en los que se sospeche una
trombosis venosa aguda hay que realizar de forma ur-
gente una determinación de dímeros-D para el diag-
nóstico.
Pregunta sencilla sobre un tema poco preguntado dentro de
cardiología.
• Respuesta 1 correcta: el dolor y los signos de inflamación
(edema, rubor, calor,...), son los síntomas más frecuentes
Pregunta de dificultad intermedia. Se trata de un caso clínico que aparecen en los pacientes.
de baja probabilidad pre-test de tener trombosis venosa • Respuesta 2 correcta: el signo de Homans (dolor en la pan-
profunda (TVP): mujer joven sin factores de riesgo, con dolor torrilla con la flexión dorsal del pie), es inespecífico y ade-
aparentemente mecánico, tras ejercicio físico, y con explo- más poco útil por no estar siempre presente.
ración física poco sugerente (tan solo presenta hinchazón • Respuesta 3 falsa: la elevación del dímero-D es inespecí-
en la pierna, no se indica que tenga calor o rubor local). El fica. Se trata de un producto de degradación de la fibrina
diagnóstico de la TVP se basa en la clínica, la determinación y su presencia sólo indica que se ha dado una fibrinólisis
de D-dímeros y la ecografía. En este caso, en el que la proba- después de un proceso trombótico. Sus niveles plasmáti-
bilidad pre-test es baja, la mejor prueba complementaria es cos están elevados en la trombosis venosa profunda, pero
una determinación de D-dímeros, por su alto valor predictivo también en el TEP (recuerde que su determinación es una
negativo. La ecografía se realizaría de entrada en casos de prueba de alto valor predictivo negativo, es decir, que si
alta probabilidad pre-test. no está presente ante una sospecha clínica baja nos des-
carta el TEP, pero si aparece no nos lo confirma), disección
Respuesta: 2 aórtica (donde también tiene elevado valor predictivo),
neoplasias, infartos, coagulación intravascular diseminada
(CID), traumatismos, patología hepática, etc.
• Respuesta 4 correcta: la rotura de un quiste poplíteo o de
Baker (acumulación de líquido sinovial en el hueco poplí-
MIR 2018 teo) puede confundirse en ocasiones con una trombosis ve-
74. La localización más frecuente de la trombosis veno- nosa en miembros inferiores, pues también cursa con dolor
sa profunda es: y signos inflamatorios.
• Respuesta 5 correcta: una trombosis venosa puede cursar
1. Plexos venosos de los músculos sóleos.
2. Sector femoral en el muslo.
con dilatación de las venas superficiales al transmitirse la
3. Sector iliaco. presión por una válvula dañada.
4. Vena cava inferior.
Respuesta: 3

La localización más frecuente de la trombosis venosa profun-


MIR 2009
da es la pantorrilla (plexos venosos de los sóleos). No obstan-
236. ¿Cuál de las siguientes venas no pertenece al terri-
te, la pregunta es impugnable, dado que distintas series indi-
torio venoso profundo?
can que la localización más frecuente es el territorio femoral
superficial (en el muslo). Esto es así, de todos modos, porque 1. Safena interna.
dicha localización es la más frecuentemente diagnosticada 2. Femoral superficial.
con ecografía. La ecografía vascular detecta con buena sen- 3. Femoral común.
sibilidad trombos en la ingle (territorio femoral) o el hueco 4. Ilíaca.
poplíteo, pero en las pantorrillas es más difícil. Además, los 5. Peronea.
trombos limitados a las pantorrillas pueden ser subclínicos.

Respuesta: 1

79
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

1. Seguir con el masaje cardiaco y aislar la vía aérea me-


Las venas del territorio venoso profundo recogen la sangre diante intubación orotraqueal.
de los músculos y huesos, que constituye el 80% del retorno 2. Conseguir un acceso venoso para administrar adrena-
venoso de los miembros inferiores. Las venas superficiales lina.
contienen la sangre del tejido celular subcutáneo y tegumen- 3. Cargar el desfibrilador y aplicar una descarga para con-
tos y engloban la safena interna y externa. La safena interna tinuar inmediatamente con el masaje cardiaco.
nace en la cara interior del pie y continua por la cara interna 4. Avisar al centro coordinador de emergencias para que
os envíen ayuda.
de la pierna hasta desembocar en la ingle, en el cayado de la
safena interna (en el triángulo de Scarpa). La safena externa
nace en el borde externo del pie y sigue un trayecto posterior
hasta desembocar en el hueco poplíteo, en el cayado de la El ECG de la imagen muestra una tira de ritmo de taquicardia
safena externa. ventricular polimórfica que impresiona una torsión de puntas
(aunque con sólo una tira de ritmo es difícil asegurarlo),
Respuesta: 1 que es equivalente de fibrilación ventricular. Los ritmos
desfibrilables son la fibrilación ventricular y la taquicardia
ventricular sin pulso; la desfibrilación debe realizarse lo más
precozmente posible, considerándose la maniobra primordial
en la secuencia de actuación, incluso por delante de las com-
Tema 15. Reanimación cardiopulmonar (RCP) presiones torácicas.

Respuesta: 3
MIR 2019
224. Un niño de 3 años ha sufrido un atropello y se
encuentra en parada cardiaca. Tras el inicio de la
reanimación cardiopulmonar se canaliza una vía
intraósea. ¿Qué medicación debe administrar en MIR 2016
primer lugar?
63. Mientras realiza la anamnesis a un paciente que
consulta por dolor torácico en un Servicio de
1. Adrenalina porque es el fármaco inicial de elección en Urgencias, éste pierde la conciencia, usted le esti-
todas las paradas cardiacas. mula y no responde, le abre la vía aérea y com-
2. Atropina porque en los niños el ritmo electrocardiográ- prueba que el paciente no respira y no le encuentra
fico más frecuente es la bradicardia. el pulso carotídeo. Tras pedir ayuda, ¿cuál es la
3. Bicarbonato para compensar la acidosis. siguiente maniobra que debería realizar?
4. Amiodarona porque lo más probable es que tenga una
fibrilación ventricular. 1. Compresiones torácicas.
2. Golpe precordial.
3. Ventilaciones de rescate.
4. Intubación oro-traqueal.
Pregunta sencilla. La adrenalina es el fármaco de elección en
la PCR de cualquier causa, y sea cual sea el ritmo cardiaco.
En ritmos no desfibrilables se administra desde el principio,
y en ritmos desfibrilables desde el tercer choque (si no es Pregunta fácil sobre resucitación cardiopulmonar. Tras com-
efectivo). probar que el paciente no responde, se abre la vía aérea y
se observa si respira. Si respira, se le coloca en posición de
Respuesta: 1 seguridad y se pide ayuda. Si no respira, se pide ayuda (y un
desfibrilador) y se comienza con RCP básica con prioridad de
las compresiones respecto al las ventilaciones.

Respuesta: 1
MIR 2018
30. Pregunta vinculada a la imagen n.º30.

Es tu primera guardia como médico de emergencias


en una UVI móvil y asistes a un hombre de unos 50 MIR 2015
años que acaba de desplomarse al suelo bruscamen- 52. Las intervenciones que contribuyen al éxito tras
te. Cuando le exploras el paciente está inconsciente una parada cardiaca ocurrida en la calle se denomi-
y no respira. Has comprobado que tampoco tiene nan “cadena de supervivencia”. ¿Cuál de las siguen-
pulso por lo que comienzas a realizar compresiones tes opciones conforman el orden adecuado de sus
torácicas y ventilaciones a un ritmo 30:2. Uno de tus eslabones?
compañeros del equipo sanitario ha colocado las
palas del monitor-desfibrilador y en la pantalla del 1. Desfibrilación inmediata. Pedir ayuda. Maniobras de
monitor aparece la imagen que se muestra. ¿Qué soporte vital. Cuidados post-resucitación.
actuación es la prioritaria en este caso? 2. Abrir la vía aérea. Pedir ayuda. Desfibrilación. Cuida-
dos post-resucitación.

80
Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular

3. Compresiones torácicas inmediatas. Desfibrilación y


solicitud de ayuda. Cuidados post-resucitación. La amiodarona se debe administrar en la PCR en un ritmo

CD
4. Ventilación boca a boca. Compresiones torácicas in- desfibrilable, si persiste la arritmia tras tres choques de desfi-
termitentes. Desfibrilación. Solicitar ayuda. Cuidados brilación. Se administrará en bolo intravenoso. Si se objetiva
post-resucitación. taquicardia polimórfica se debe pautar sulfato de magnesio
5. Reconocimiento precoz y pedir ayuda. Resucitación intravenoso.
cardiopulmonar precoz. Desfibrilación precoz. Cuida-
dos post-resucitación.
Respuesta: 1

La cadena de supervivencia es un diagrama que resume los


pasos a seguir ante una parada cardiaca. El primer eslabón MIR 2013
de la cadena (primer paso) es el reconocimiento precoz de 133. Un hombre de 50 años de edad acude por dolor
la situación de parada y pedir ayuda. El segundo eslabón torácico a Urgencias. A la llegada, sufre pérdida de
es la aplicación de RCP de forma precoz (compresiones/ conciencia súbita. A la exploración, coma arreacti-
ventilaciones), evitando cualquier retraso para iniciar estas vo, ausencia de respiración y de pulso. ¿Cuál es la
primera medida que debe tomar?
maniobras. El tercer eslabón es la desfibrilación precoz (a la
vez que se pide ayuda se debe pedir un desfibrilador, y en 1. Aislamiento de la vía aérea mediante intubación oro-
cuanto haya un desfibrilador disponible se debe conectar al traqueal y ventilación con bolsa autohinchable.
paciente). El cuarto y último eslabón son los cuidados pos- 2. Iniciar maniobras de reanimación cardiopulmonar bá-
teriores a la parada (traslado al hospital, hipotermia si está sica durante 2 min y posteriormente conexión al mo-
indicada, etc.). nitor desfibrilador.
3. Canalización de una vía venosa periférica para admi-
Respuesta: 5 nistrar adrenalina.
4. Desfibrilación inmediata con la máxima energía.
5. Monitorización del ritmo cardiaco y desfibrilación si
fibrilación ventricular o taquicardia ventricular.

Parada cardiorrespiratoria intrahospitalaria. Todas las opcio-


nes que nos presentan son posibles, pero nos preguntan cuál
es la primera medida a tomar, y sobre todas ellas, la desfi-
brilación precoz en caso de ritmo tipo FV/TV es la de máxima
importancia por suponer mayor beneficio para el paciente
(opción 5 correcta). La opción 4 no es correcta porque sólo
se debe desfibrilar al paciente en caso de ritmo desfibrilable;
MIR 2013 si el paciente se encuentra en asistolia o disociación elec-
132. Un hombre de 58 años ingresa inconsciente en tromecánica no se debe dar choque. La opción 2 es dudosa
Urgencias en situación de parada cardiorrespirato- porque nos dice iniciar maniobras de RCP básica, lo cual es
ria, procediéndose de forma inmediata a la aplica- primordial, pero no hay que esperar 2 minutos a conectar
ción de maniobras de RCP avanzada. Se objetiva en al paciente a un monitor sino hacerlo lo antes posible. La
el monitor Fibrilación ventricular (FV), por lo que se opción 3 es la menos importante de entre las previas ya que
realiza desfibrilación monofásica con carga de 300 canalizar la vía para administrar medicación es importante
Julios. La FV persiste, motivo por el que se reini-
pero lo menos primordial. La opción 1 es importante pues
cian nuevos bucles de masaje cardiaco-ventilación.
¿Cuándo considera que está indicada la administra-
la apertura de la vía aérea es relevante, pero la ventilación
ción de Amiodarona en este paciente? nunca es lo primero y menos aún la intubación (se suele
realizar a mitad o al final de una RCP exitosa).
1. En caso de continuar la FV después del 3.er choque
desfibrilatorio. Respuesta: 5
2. Debe aplicarse desde el inicio en RCP avanzada,
cuando se detecte FV
3. Tras el primer choque desfibrilatorio, en caso de per-
sistencia de la FV
4. No está indicada su administración en RCP avanzada. MIR 2011
5. Sólo debe administrarse si se objetiva taquicardia ven-
229. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones NO es correcta
tricular polimorfa.
con respecto a la reanimación cardio-pulmonar
avanzada en el servicio de urgencias hospitalarias?

81
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

1. Aun en caso de asistolia debe intentarse desfibrilación


como primera opción. vaciones de miembros por orden (I-II-III-aVR-aVL-aVF) queda
2. La energía inicial recomendada para desfibrilar con un la siguiente regla mnemotécnica: “PeNeNeDaPeNa”. La
desfibrilador bifásico es de 150-200 J y de 360 J con repolarización tiene alteraciones secundarias a la presencia
uno monofásico. de bloqueo de rama derecha. (T negativa en I-aVL y V1-V3).
3. La adrenalina continúa siendo la catecolamina de
elección para el tratamiento de la parada cardiaca en Respuesta: 2
todos los ritmos.
4. La dosis de adrenalina por vía intratraqueal es de 3 mg
diluida en al menos 10 ml de agua estéril.
5. En caso de que la fibrilación ventricular/taquicardia
ventricular persista tras 3 choques, debe administrarse MIR 2016
un bolo de 300 mg de amiodarona.
172. Una chica de 18 años sufre una pérdida de con-
ciencia al regresar a su domicilio tras una noche
de fiesta sin dormir. Ha notado un breve mareo, la
Pregunta desactualizada. El objetivo de la desfibrilación, han visto pálida y se ha caído. Ha tenido convul-
siones durante unos 10 segundos y se ha orinado.
mediante la administración de un choque eléctrico de alta
Se recupera en menos de un minuto, orientada y
energía no sincronizado, es “resetear” o detener un ritmo consciente de la situación. Vomita. Cuenta que el
presente, habitualmente fibrilación ventricular o TV sin pulso. año anterior tuvo un cuadro similar. ¿Si usted la
En caso de asistolia no hay ningún ritmo que “detener”, con atendiera en urgencias, cuál le parece la actitud
lo que no está indicada la administración del choque eléc- más adecuada?
trico, sino asegurar la ventilación, masaje cardiaco y admi-
nistrar bolos de adrenalina (opción 1 incorrecta claramente 1. Pensar en síncope vasovagal y dar el alta.
incorrecta). Antiguamente se usaba la vía intratraqueal (a 2. Solicitar un TAC craneal e iniciar tratamiento antiepi-
través del tubo endotraqueal) en caso de ausencia de vía léptico.
3. Solicitar analítica y remitirla a consulta del neurólogo.
venosa periférica. A día de hoy, la alternativa a la vía endo-
4. Pensar en intoxicación etílica aguda, hacer TAC craneal
venosa es intraósea. y punción lumbar y administrar tiamina IV.

Respuesta: 1

Nos presentan un caso clínico típico de síncope vasovagal.


Paciente joven que, tras una situación típica (depresión de
sueño; otras serían después de comer, en ambientes con
Tema 16. Síncope aglomeraciones y mucho calor, con la micción, con la tos…),
tiene un síncope precedido por pródromos (sensación de
mareo) y recuperación rápida posterior. En este caso, si la
MIR 2018 exploración física es normal y el ECG también es normal (no
1. Pregunta vinculada a la imagen n.º1. nos dan la opción de hacer un ECG), se puede diagnosticar
de síncope vasovagal (cuyo diagnóstico es clínico) y dar de
Un hombre de 82 años, con antecedentes de mio- alta con recomendaciones para evitar los síncopes (tumbarse
cardiopatía dilatada, acude a urgencias por sínco-
y poner las piernas en alto si nota los pródromos, y evitar las
pes recurrentes en la última semana. Se realiza un
electrocardiograma que muestra: situaciones desencadenantes si es que las hay).

1. Bloqueo de rama derecha con hemibloqueo posterior. Respuesta: 1


2. Bloqueo de rama derecha con hemibloqueo anterior.
3. Bloqueo completo de rama izquierda.
4. Bloqueo de rama derecha.

MIR 2011
53. Paciente de 47 años de edad que consulta en el
Pregunta directa sobre interpretación de un ECG: ritmo Servicio de Urgencias por una pérdida brusca de
sinusal (P positiva en I, II, aVF), PR en torno a 200 ms (límite conciencia. ¿Cuál entre los siguientes, tiene un
alto de la normalidad), QRS ancho (unos 4 cuadraditos: 160 mayor rendimiento diagnóstico?
ms) con morfología de bloqueo de rama derecha (positivo
en V1) y hemibloqueo izquierdo anterior. El hemibloqueo 1. Historia clínica.
izquierdo anterior se define por la presencia de un eje 2. Electrocardiograma.
3. Registro Holter.
superior izquierdo más allá de -30º. Para ello, el patrón de
4. Electroencefalograma.
QRS debe positivo en I-aVL y negativo en II-III-aVF, en aVR 5. TC de cráneo.
da igual: si leemos “Pe” cuando el QRS es positivo, “Ne”
cuando es negativo y “Da” cuando da igual, leyendo las deri-

82
Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular

Efectivamente, en la valoración del síncope es fundamental

CD
la historia clínica: en qué situación se ha producido, si ha
habido desencadenante o síntomas previos, la situación pos-
terior, el tiempo de recuperación, etc. En concreto debe alar-
marnos el síncope de perfil cardiogénico (aquel secundario a
cardiopatía), en el que se produce una pérdida de conciencia
de forma brusca y sin síntomas previos, en relación al ejerci-
cio o con el decúbito, asociado a palpitaciones, con recupera-
ción inmediata a los pocos minutos y sin periodo postcrítico.

Respuesta: 1

83
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

84
Asignatura
Dermatología

Autores: José María Ortiz Salvador, H. C. U. de Valencia (Valencia). Ana María Delgado Márquez, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Jara Valtueña
Santamaría, H. C. U. de Valladolid (Valladolid).

Tema 1. Generalidades Tema 2. Manifestaciones cutáneas de las


enfermedades sistémicas
MIR 2019
39. Desde el punto de vista anatomopatológico, un
granuloma es: MIR 2019
16. Pregunta vinculada a la imagen n.º 16.
1. Un agregado de histiocitos.
2. Un agregado de linfocitos. Pintor de 30 años que acude a urgencias por cuadro
3. Un agregado de células plasmáticas. de dolor abdominal acompañado de parestesias en
4. Sinónimo de tejido de granulación. extremidades. En la exploración física está agitado,
con presión arterial de 185/100 mm Hg y frecuen-
cia cardiaca de 120 lpm. Se recoge una muestra de
orina (tubo A) y se añade un par de gotas de orina
La histología típica de un granuloma es un agregado de del paciente a una solución de p-dimetilamino ben-
histiocitos. zaldehido en HCl (reactivo de Ehrlich) apreciándose
un cambio de coloración (tubo B). Ante la sospecha
Respuesta: 1 clínica y en espera de la confirmación diagnóstica,
¿cuál es la actitud terapéutica más correcta?

1. Administrar soluciones glucosadas y hem arginato i.v.


2. Administrar edetato cálcico disódico i.v.
MIR 2011 3. Iniciar tratamiento con fenoxibenzamida seguido de
21. Pregunta vinculada a la imagen n.º 11. labetalol.
4. Iniciar terapia de sustitución enzimática con agalsi-
La imagen mostrada en la figura 11 corresponde a dasa-alfa.
las piernas de una enferma de 45 años. La descrip-
ción que mejor se adapta al tipo de lesiones que
presenta sería:
Pregunta extremadamente difícil. Nos están contando un
1. Lesiones gomosas abiertas al exterior. caso clínico de porfiria aguda intermitente, una enfermedad
2. Lesiones papulovesiculosas sobre una base eritema- poco frecuente que se caracteriza por dolor abdominal y otra
tosa. clínica acompañante más inespecífica como hipertensión,
3. Lesiones queratósicas que tienen base vesiculosa. taquicardia, alteraciones neurológicas y psiquiátricas. Los
4. Lesiones liquenificadas. niveles de porfobilinógeno en orina se elevan rápidamente
5. Se trata de lesiones verrucosas que son indicio de una en las crisis. Se recomienda la medición de la actividad enzi-
evolución prolongada.
mática y el mapeo de ADN para ayudar a confirmar el tipo
de porfiria aguda y facilitar la identificación de familiares
Esta fotografía muestra la imagen típica de una vasculitis, asintomáticos, pero podemos sospecharla tras observar un
cuya descripción dermatológica clínica típica es la de pápulas cambio de coloración en orina al añadir el reactivo de Ehrlich,
eritematovioláceas que no desaparecen a la vitropresión o como nos cuentan en la pregunta. La actitud más adecuada
púrpura palpable. es iniciar rápidamente tratamiento con hem arginato IV.

Respuesta: 2 Respuesta: 1

85
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

MIR 2019 y la lesión en la planta de los pies que puede obser-


73. Hombre de 37 años que acude a la consulta por varse en la figura. ¿Cuál le parece el diagnóstico más
presentar unas lesiones papulosas de disposición probable y/o actitud más adecuada?
arciforme, asintomáticas, en el dorso de la mano. El
dermatólogo no le da ninguna importancia, aunque 1. Buscaría factores de inmunodepresión, pues la lesión
para confirmar el diagnóstico le realiza una biopsia parece corresponder a una sarna noruega.
cutánea donde aparte de otros signos, se aprecia 2. La lesión cutánea parece una callosidad en una zona
necrobiosis del colágeno. El diagnóstico más proba- de apoyo fisiológico, por lo que, de momento, no la
ble es: consideraría relacionada con la pérdida del estado ge-
neral.
3. La lesión sugiere una forma palmo-plantar de psoriasis.
1. Liquen plano. 4. Parece una forma de queratosis seborreica difusa aso-
2. Xantoma tuberoso. ciada a la edad.
3. Sarcoidosis cutánea. 5. Sugiere una queratodermia plantar paraneoplásica.
4. Granuloma anular.

Nos están describiendo la lesión típica que corresponde a un En la pregunta nos hablan de signos y síntomas de un sín-
granuloma anular. Recordad que la localización más típica drome constitucional (astenia, anorexia, pérdida de peso…),
es en el dorso de la mano. En la histología encontraremos por lo que hay que sospechar un cuadro paraneoplásico. En
necrobiosis del colágeno. la imagen se observa una hiperqueratosis plantar, lo que nos
lleva definitivamente a marcar como correcta la opción 5.
Respuesta: 4
Respuesta: 5

MIR 2017 MIR 2015


69. Mujer de 45 años de edad, con antecedentes de 28. Pregunta vinculada a la imagen n.º 14.
xeroftalmía y xerostomía, que acude en julio del
2014 por presentar una erupción de lesiones erite- Supongamos que el paciente no refiere ningún
matosas anulares, de bordes más activos, en escote antecedente familiar de interés, nunca ha tomado
y parte superior de la espalda desde hace 15 días, drogas ilícitas ni recibe tratamiento médico habi-
coincidiendo con unas vacaciones en Menorca. En el tual. Una analítica realizada en una mutua privada
momento de la exploración observamos que algu- muestra una anemia microcítica e hipocroma, una
nas de las lesiones tienden a resolverse sin dejar función tiroidea normal, una serología para el VIH
cicatriz. Tiene buen estado general y el resto de la negativa y una determinación de arsénico también
exploración física es normal. ¿Cuál es el diagnóstico negativa. La radiografía de tórax es normal. Para
más probable? proseguir el estudio se podrían realizar numerosas
pruebas. ¿Cuál cree Ud. que nos podría ayudar más
1. Lupus eritematoso subagudo. en este momento?
2. Tiña corporis.
3. Porfiria cutánea tarda. 1. Un aspirado de médula ósea.
4. Eritema anular centrífugo. 2. Un estudio inmunológico completo con ANA, ANCA y
complemento.
3. No haría más pruebas inmediatamente y seguiría la
evolución clínica durante un mes.
El lupus cutáneo subagudo se presenta típicamente en 4. Una fibrogastroscopia.
mujeres jóvenes y zonas fotoexpuestas, a modo de lesiones 5. Una biopsia de la lesión plantar.
eritematodescamativas con borde anular sobreelevado, que
resuelven sin dejar cicatriz.
Aun sin saber a qué cuadro pertenece el caso descrito, nos
Respuesta: 1
dicen que el paciente presenta anemia microcítica, por lo que
la primera prueba a realizar sería una endoscopia. Además,
sabemos que la queratodermia palmoplantar paraneoplásica
suele asociarse a neoplasias de vías aéreas o digestivas altas,
MIR 2015 lo que encaja perfectamente con la respuesta 4, donde nos
27. Pregunta vinculada a la imagen n.º 14. indica solicitar una fibrogastroscopia. La histología es ines-
pecífica y el resto de respuestas no nos aportan información
Un hombre de 68 años consulta por una pérdida del relevante.
estado general en forma de astenia y anorexia y pér-
dida de 12 Kg en los últimos tres meses. La explora- Respuesta: 4
ción física únicamente muestra un paciente delgado

86
Asignatura · Dermatología

MIR 2015 MIR 2014


92. De los siguientes enunciados, uno NO es un desen- 3. Pregunta vinculada a la imagen n.º 2
cadenante de las crisis abdominopsiconeurológicas
en la porfiria aguda. Indique cuál: Mujer de 67 años con antecedentes de HTA mal
controlada, en tratamiento con insulina por dia-
1. La fase lútea del ciclo menstrual. betes mellitus y controlada por un servicio de
2. Los fármacos inductores enzimáticos hepáticos. hematología para estudio de síndrome mielodisplá-
3. Las infecciones. sico. Hace 3 semanas inicia una lesión pustulosa de

DM
4. Una dieta restrictiva en proteínas. bordes necróticos que ha crecido hasta condicionar
5. Los inhibidores de la proteasa empleados en la infec- una gran úlcera con el aspecto que muestra la ima-
ción por el VIH. gen adjunta. Dolor intenso. ¿Cuál de los siguientes
diagnósticos le parece más probable?

Pregunta complicada porque es un tema poco preguntado en 1. Infiltración cutánea específica de su proceso mielopro-
el MIR. Todas las opciones son potenciales desencadenantes liferativo.
de crisis de porfiria aguda, excepto la 4. El ayuno o las dietas 2. Necrobiois lipoídica.
hipocalóricas son un clásico desencadenante, pero se refiere 3. Úlcera por microangiopatía diabética.
especialmente a la dieta baja en hidratos de carbono, no de 4. Pioderma gangrenoso.
proteínas. Todas las demás son ciertas. 5. Úlcera hipertensiva.

Respuesta: 4
Ante una úlcera dolorosa con fondo necrótico y bordes sobre-
elevados, en un paciente con sindrome mieloproliferativo,
MIR 2015 estamos en el MIR hablando de un pioderma gangrenoso.
146. ¿Cuál de los siguientes contextos clínicos debe
Recordad que tiene fenómeno de patergia positivo.
hacernos sospechar un proceso paraneoplásico y,
por tanto, nos obliga a realizar un despistaje de Respuesta: 4
neoplasia maligna?

1. Niño de 13 años con púrpura palpable en miembros


inferiores y nalgas, artralgias y dolor abdominal.
2. Hombre de 36 años con maculo-pápulas con ampolla MIR 2014
central “en diana” en dorso manos, palmas y antebra- 4. Pregunta vinculada a la imagen n.º 2
zos con erosiones y ulceraciones en mucosa oral.
3. Mujer de 44 años con eritema en ambas regiones ma- El mismo tipo de patología puede darse en otros
lares y dorso nasal, fotosensibilidad y eritema palmar contextos. Señale en cuál de ellos es más probable:
en yemas de dedos de las manos.
4. Hombre de 27 años con máculas despigmentadas bien 1. Hipotiroidismo.
delimitadas de forma simétrica en región peribucal, pe- 2. Hipertiroidismo.
riorbitaria y en la parte distal de dedos de manos y pies 3. Colitis ulcerosa.
junto con alopecia en placa en región occipital con ta- 4. Esclerodermia.
llos pilosos cortos y rotos sin descamación ni eritema. 5. Glucagonoma.
5. Mujer de 68 años con debilidad muscular progresiva
en raíz de miembros, edema y exantema periorbitario
violáceo y pápulas queratósicas en cara dorsal de las
articulaciones interfalángicas. El pioderma gangrenoso es en el 50% de las ocasiones
idiopático. El resto se asocia a otras enfermedades; la más
frecuente es la colitis ulcerosa, aunque también se asocia
Concepto ya preguntado en el MIR 2014. Nos están descri- a síndromes mieloproliferativos, la artritits reumatoide y la
biendo un eritema en heliotropo con pápulas de Gottron en enfermedad de Behçet.
una paciente con debilidad muscular proximal, por lo que
el diagnóstico es de dermatomiositis, y obliga a descartar Respuesta: 3
neoplasia en mayores de 40 años. Los tumores que más se
asocian con la dermatomiositis paraneoplásica son los gine-
cológicos, sobre todo el de ovario. De las demás opciones, la
1 corresponde a una púrpura palpable (probablemente una
púrpura de Schönlein-Henoch ya que se presenta en un niño MIR 2014
que además presenta dolor abdominal); la 2 corresponde a 18. Pregunta vinculada a la imagen n.º 9
un eritema multiforme; la 3, a un lupus; y la 4, a un paciente
con vitíligo y alopecia areata. Para descartar situaciones que puedan simular las
manifestaciones de la paciente y establecer un
Respuesta: 5 diagnóstico diferencial deberemos proseguir con
el interrogatorio. Uno de los siguientes hábitos o

87
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

antecedentes sería difícilmente relacionable con las MIR 2011


alteraciones faciales observadas. Señale cuál: 19. Pregunta vinculada a la imagen n.º 10.
Asociada a la pregunta 17, con el enunciado siguien- Un paciente de 52 años es derivado para estudio
te: Una paciente de 64 años de edad consulta por al hospital desde un centro de atención primaria
fatigabilidad fácil de unos meses de evolución y donde consultó por clínica de astenia y fatigabi-
pérdida del apetito, aunque no ha objetivado pér- lidad fácil. El paciente bebe unos 80 g de alcohol
dida de peso. Nos llama la atención, al observarla, al día, refiere episodios de epistaxis con cierta
la facies que presenta (ver imagen). Antes de prose- asiduidad y ha tenido dos accidentes de tránsito
guir con el interrogatorio y la exploración clínica, se con fracturas diversas. La exploración física mues-
nos ocurre una hipótesis diagnóstica. ¿Cuál de las tra una palidez de piel y conjuntivas y múltiples
siguientes pruebas analíticas cree que nos orienta- lesiones en cara, manos, labios y mucosa oral cuyo
ría mejor en nuestra sospecha diagnóstica? detalle puede observarse en la figura 10. ¿Cuál de
las siguientes afirmaciones sería la más correcta?
1. Hábito de estirarse los pelos (tricotilomanía).
2. Una enfermedad de transmisión sexual. 1. Las lesiones son muy sugestivas de una púrpura de
3. Contacto con personas o áreas geográficas con lepra. Schönlein-Henoch.
4. Ingesta de fármacos. 2. El diagnóstico diferencial deberá incluir las arañas vas-
5. Antecedentes de hiperuricemia. culares propias de una cirrosis hepática alcohólica.
3. El examen hematológico característicamente mostrará
esquistocitos y plaquetopenia.
En el diagnóstico diferencial de la madarosis (pérdida de 4. Lo más probable es que el paciente presente una ane-
pelo en las cejas o pestañas) deben incluirse: trastornos del mia por pérdidas digestivas debidas a un pólipo dege-
tiroides (hipo e hipertiroidismo), enfermedades autoinmunes nerado en el colon.
como el lupus cutáneo o la esclerodermia, enfermedades de 5. Las lesiones mucosas son muy inespecíficas y difícil-
la piel (dermatitis atópica...), sífilis, lepra, deficiencias nutri- mente pueden relacionarse con la sintomatología que
cionales (hierro, zinc, marasmo...), la tricotilomanía, fárma- refiere el paciente.
cos, tóxicos (talio, arsénico, bismuto...), o algunas neoplasias
(sobre todo cutáneas y hematológicas). La hiperuricemia NO Con el enunciado y la imagen tanto las respuestas 2 y 3
es una causa descrita. serían correctas. Como en el examen la relacionan con la
siguiente pregunta que presentan un paciente con la enfer-
Respuesta: 5 medad de Rendu-Osler, eso nos orienta a que la respuesta
correcta es la 2.

Respuesta: 2
MIR 2012
171. Enfermo de 60 años que refiere hace 10 días la apa-
rición de lesiones ampollosas en dorso de manos
después de la exposición solar. El cuadro se acom-
paña de fragilidad cutánea. Histopatológicamente MIR 2011
existe una ampolla subepidérmica con depósitos
PAS positivos en y alrededor de los vasos dérmicos 20. Pregunta vinculada a la imagen n.º 10.
superficiales. El diagnóstico más verosímil será:
Supongamos que se establece el diagnóstico de
1. Pénfigo benigno familiar. presunción de una enfermedad autosómica domi-
2. Penfigoide. nante en la que se ven implicados diversos genes
3. Porfiria cutánea tarda. relacionados con el remodelado vascular y la angio-
4. Pénfigo vulgar. génesis. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones parece
5. Síndrome de la piel escaldada. más apropiada?

1. Se aconseja que todos los pacientes con esta sospecha


Pregunta sencilla preguntada en varias ocasiones en el MIR. diagnóstica se sometan a una prueba de imagen para
La porfiria cutánea tarda es una patología generalmente descartar un aneurisma de aorta.
adquirida secundaria a una alteración en el metabolismo del 2. La causa de muerte más frecuente, a menos de que se
grupo hemo de la hemoglobina por un déficit enzimático en haga un tratamiento preventivo específico, es la hemo-
rragia cerebral.
la uroporfirinógeno decarboxilasa. Es típica de varones de
3. El sustrato anatomopatológico es de vasculitis leuco-
mediana edad con comorbilidades como alcoholismo crónico citoclástica con necrosis fibrinoide en los pequeños
y/o hepatopatías. Cursa con ampollas y erosiones en zonas vasos dérmicos.
fotoexpuestas, hipertricosis malar y una hiperpigmentación 4. Es relativamente frecuente que estos pacientes desa-
generalizada. No cursa con manifestaciones sistémicas. En la rrollen una anemia ferropénica. En este caso, la causa
biopsia cutánea es típico observar una ampolla subepidérmi- más frecuente es la hemorragia digestiva.
ca con depósitos PAS positivos. 5. A pesar de que en este caso había anemia, es posible
que estos pacientes desarrollen poliglobulia hipoxé-
Respuesta: 3  mica por fístulas pulmonares.

88
Asignatura · Dermatología

Pregunta que trata sobre la enfermedad de Rendu-Osler Se trata de una porfiria cutánea tarda que consiste en una
(telangiectasia hemorrágica hereditaria) que es un trastorno dermatosis fotosensible caracterizada por la aparición de
vascular AD que produce telangiectasias en piel y mucosas. ampollas en zonas fotoexpuestas (dorso de manos) junto con
En la piel son más evidentes en la cara, los labios, debajo de hipertricosis malar y hepatopatía.
la lengua y los dedos de las manos y pies. Es relativamente La porfiria aguda intermitente no tiene manifestaciones cutá-
frecuente que estos pacientes padezcan anemia ferropénica, neas, únicamente tiene manifestaciones viscerales consisten-
siendo la epistaxis la causa más frecuente. Sin embargo, en tes en dolor abdominal cólico, debilidad muscular proximal y

DM
ocasiones, estos pacientes desarrollan poliglobulia hipoxé- manifestaciones psiquiátricas.
mica secundaria a fístulas pulmonares (opción 5 correcta). Una reacción fototóxica aparece generalmente tras la toma
de una medicación oral y la exposición al sol. Las manifes-
Respuesta: 5 taciones cutáneas son como las de una quemadura solar de
alto grado (edema, eritema y a veces vesiculación). Hay una
reacción fototóxica específica denominada pseudoporfiria en
la que están implicados principalmente los antiinflamatorios
MIR 2011 no esteroideos (naproxeno), que es clínicamente igual que
22. Pregunta vinculada a la imagen n.º 11. una PCT salvo que no existe hipertricosis malar ni asociación
Ante la imagen clínica que presenta, una prueba con hepatopatía.
que podría orientarnos en el diagnóstico sería: La epidermólisis ampollosa adquirida es una enfermedad
ampollosa muy rara, no fotosensible, en la que aparecen
Asociada a la pregunta 21, con el enunciado siguien- ampollas ante mínimos traumatismos.
te: La imagen mostrada en la figura 11 corresponde La dermatitis de contacto, como su propio nombre indica es
a las piernas de una enferma de 45 años. La des- una reacción eccematosa a un producto tópico y no requiere
cripción que mejor se adapta al tipo de lesiones que
la necesidad de exposición solar.
presenta sería:

1. Investigación microbiológica de una de las lesiones, Respuesta: 2


mediante frotis.
2. Mantoux y placa de tórax.
3. Determinación de crioglobulinas.
4. Serología luética. MIR 2010
5. Extirpación y estudio histopatológico de una adenopatía.
135. Mujer de 50 años diagnosticada hace 6 meses de
síndrome mieloproliferativo, que presenta desde
hace una semana, una erupción en forma de placas
eritematosas, de aspecto infiltrativo edematoso en
La vasculitis crioglobulinémica se trata de una vasculitis leu- cara y zona de escote, que se acompañan de fiebre
cocitoclástica relacionada frecuentemente con el VHC. de 39,5 ºC. Se le practica un hemograma que mues-
tra leucocitosis con neutrofilia. El diagnóstico de
Respuesta: 3 sospecha es:

1. Erisipela.
2. Candidiasis.
3. Síndrome de Sweet.
MIR 2011 4. Eritema multiforme.
132. Hombre de 62 años con antecedentes de hábito 5. Toxicodermia postquimioterapia.
enólico importante, portador de virus de hepatitis
C, sigue tratamiento con ibuprofeno por una tendi-
nitis en hombro derecho, acude a su dermatólogo
porque después de pasar 2 semanas de vacaciones El síndrome de Sweet engloba manifestaciones cutáneas +
en la playa observa la aparición de ampollas tensas fiebre + neutrofilia, por lo que también se denomina “der-
en dorso de manos. A la exploración además de matosis febril neutrofílica aguda”. Las lesiones cutáneas
localización y ligera hipertricosis malar. El diagnós- son como las que se describen en el enunciado: placas eri-
tico más probable es: tematoedematosas sobreelevadas, infiltradas, con superficie
ondulante “en montaña rusa” en cara y tronco. Afecta más
1. Epidermólisis ampollosa adquirida. frecuentemente a mujeres de edad media. Se ha descrito aso-
2. Porfiria cutánea tarda.
ciado a infecciones y en un 20% a tumores hematológicos.
3. Reacción fototóxica.
4. Dermatitis de contacto. El tratamiento consiste en corticoides sistémicos. Concepto
5. Porfiria aguda intermitente. preguntado en el MIR 2005.

Respuesta: 3

89
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

Tema 3. Dermatosis eritematoescamosas 1. Linfoma cutáneo.


2. Dermatitis atópica.
3. Psoriasis.
MIR 2018 4. Ictiosis.
26. Pregunta vinculada a la imagen n.º26.

Hombre de 26 años que presenta desde hace 7


años brotes de placas eritemato-escamosas en el Todas las opciones podrían presentarse clínicamente como
cuero cabelludo, codos, región sacra, periumbilical una eritrodermia, y si no nos dieran más datos no podríamos
y rodillas. Ha seguido diferentes tratamientos (aci- contestar la pregunta. Sin embargo, las alteraciones unguea-
tretino, metotrexate, ciclosporina, fototerapia) que les, con el piqueteado ungueal y la “mancha de aceite”
han sido tan solo parcialmente eficaces o le han hacen que nos decantemos por psoriasis como la enferme-
causado efectos adversos. ¿Cuál de los siguientes
dad primaria que presenta el paciente.
fármacos tiene indicación aprobada para nuestro
paciente?
Respuesta: 3
1. Abatacept.
2. Ustekinumab.
3. Leflunomida.
4. Tocilizumab.
MIR 2012
170. Paciente que presenta desde hace 2 semanas una
erupción pruriginosa costituida por múltiples pápu-
Se trata de un paciente con placas eritematodescamativas las eritematovioláceas poligonales, de superficie
en piernas, compatibles clínicamente con una psoriasis. Ha aplanada, localizadas preferentemente en cara
realizado ya varios tratamientos sistémicos, por lo que nos anterior de muñecas, zona pretibial y área lumbar.
proponen otras alternativas terapéuticas. De ellas, sólo el Además presenta lesiones reticulares blanquecinas
ustekinumab está aprobado para psoriasis. Ustekinumab es en mucosa yugal. ¿Cuál es el diagnóstico más pro-
un tratamiento biológico anti IL 12 y 23. bable?

1. Pitiriasis versicolor.
Respuesta: 2 2. Micosis fungoides.
3. Psoriasis en gotas.
4. Pitiriasis rosada de Gibert.
5. Liquen plano.
MIR 2016
212. El virus de la hepatitis C se ha descrito como uno de
los factores implicados en la etiopatogenia de los Pregunta muy sencilla. El liquen plano es una patología
siguientes procesos, EXCEPTO en uno: dermatológica que se manifiesta clínicamente por lesiones
cutáneas en forma de pápulas poligonales planas purpúricas
1. Crioglobulinemia mixta. y pruriginosas (“5p”) localizadas principalmente en cara de
2. Porfiria cutánea tarda. flexión de muñecas, región lumbosacra y tobillos. Dos tercios
3. Liquen plano. de los pacientes suelen tener también lesiones en cavidad
4. Psoriasis pustulosa generalizada de von Zumbuch.
oral, siendo la forma más frecuente la reticular: reticulado
blanquecino en mucosa yugal.

En ningún tipo de psoriasis se ha descrito el virus de la Respuesta: 5


hepatitis C como implicado en su etiología. Todas las demás
pueden estar relacionadas con este virus.

Respuesta: 4
Tema 4. Dermatosis ampollosas

MIR 2017
MIR 2016 10. Pregunta vinculada a la imagen n.º10.
214. Un paciente acude a urgencias por presentar una Mujer de 80 años con antecedentes de hipertensión
eritrodermia con fiebre y malestar general. En la arterial, dislipemia y artrosis cervical en tratamien-
exploración se aprecia en las uñas la presencia de to con enalapril/hidroclorotiazida y simvastatina
piqueteado ungueal y unas zonas amarillentas dis- desde hace años y esporádico con paracetamol.
tales en mancha de aceite. ¿Cuál es la enfermedad Consulta por lesiones cutáneas pruriginosas en
primaria que ha originado el cuadro? tronco y extremidades de 2 semanas de evolución
para las que no ha realizado tratamiento médico

90
Asignatura · Dermatología

(Imagen). La paciente se encuentra hemodinámica- MIR 2014


mente estable y afebril cuando acude al servicio de 215. Ante un paciente con sospecha de penfigoide
urgencias. Señale la opción correcta: ampolloso, ¿cuál de las siguientes pruebas debería-
mos realizar para confirmar el diagnóstico?
1. En la biopsia cutánea realizada de una lesión de re-
ciente aparición esperaría encontrar espongiosis 1. Dermatoscopia.
epidérmica, vesículas espongióticas y un infiltrado eo- 2. Cultivo del contenido de una ampolla.
sinofílico. 3. Biopsia de la piel para cultivo.

DM
2. Las lesiones son compatibles con una pustulosis exan- 4. Biopsia de la piel para estudio histológico e inmu-
temática aguda generalizada por lo que iniciaría trata- nofluorescencia directa.
miento con amoxicilina/clavulánico por vía oral. 5. Analítica con determinación de anticuerpos antinu-
3. Con la sospecha de una enfermedad ampollosa au- cleares y anti DNA.
toinmune se realiza una biopsia de las lesiones para
inmunofluorescencia directa. Se cursa ingreso hospi-
talario y se inicia tratamiento con prednisona a dosis
Para diagnosticar una enfermedad ampollosa es importante
de 1mg/kg/día.
4. Con la sospecha de eccema diseminado se realiza realizar una biopsia para estudio anatomopatológico y así
biopsia de lesiones para hematoxilinaeosina y se inicia determinar si la ampolla es intra o subepidérmica, y otra
tratamiento con prednisona a dosis de 1mg/kg/día. biopsia para realizar inmunofluorescencia directa (IFD) y
así determinar qué inmunoglobulina se deposita y dónde lo
hace, así como el C3. Igualmente siempre tenemos que tener
en cuenta la clínica de presentación, la edad y anteceden-
Pregunta controvertida. Nos comentan una paciente de edad tes. En el caso del pemfigoide ampolloso las ampollas son
avanzada con lesiones pruriginosas. Aunque en la imagen las subepidérmicas con eosinófilos, y en la IFD se deposita IgG
lesiones no son las más típicas de penfigoide, porque no se y/o C3 en la membrana basal. Habitualmente se presenta en
ven ampollas tensas sino más bien erosiones, el hecho de ser ancianos en forma de ampollas tenesas sobre piel urticarifor-
una paciente de edad avanzada con lesiones pruriginosas y me muy pruriginosas.
sin afectación de mucosas nos orienta más a penfigoide. En
cualquier caso pensaríamos en una enfermedad ampollosa, Respuesta: 4
por lo que dada la extensión de las lesiones lo correcto sería
ingresar para tratamiento con corticoides y estudio. Es una
pregunta controvertida porque en el caso de haber sido un
penfigoide, en su fase inicial eccematosa podría mostrar la Tema 5. Paniculitis
histología comentada en la respuesta 1, pero nos parece que
la respuesta 3 es más correcta.
MIR 2018
Respuesta: 3 198. Un hombre de 74 años acude a su consulta por
presentar síndrome constitucional con pérdida de
5 kilos de peso en el último mes, junto a astenia.
Refiere que en las tres últimas semanas, además,
ha observado la aparición de lesiones rojizas en
MIR 2015 piernas que en ocasiones drenan un material oleo-
so, asociándose también dolor abdominal y costal,
145. ¿Cuál de las siguientes enfermedades cutáneas está así como dolor y rubor en tobillos y rodillas. Usted
asociada con la enfermedad celíaca? decide realizar una biopsia y observa que en el
tejido celular subcutáneo aparecen “células fan-
1. Dermatitis atópica. tasma”. Las manifestaciones clínicas del paciente
2. Dermatitis herpetiforme. y este hallazgo de la biopsia cutánea le llevará a
3. Moluscum contagioso. realizar una de las siguientes pruebas para hacer el
4. Granuloma anular. diagnóstico definitivo:
5. Rosácea.
1. Endoscopia digestiva: adenocarcinoma gástrico.
2. TC abdominal: cáncer de páncreas.
3. TC torácico: sarcoidosis ganglionar (síndrome de Löfgren).
Pregunta clásica del MIR donde nos preguntan por la aso- 4. Cultivo de los nódulos cutáneos: tuberculosis cutánea
(lupus vulgar).
ciación entre dermatitis herpetiforme (recordad que es una
enfermedad ampollosa que se manifiesta como placas simé-
tricas en codos, rodillas y zona lumbar, muy pruriginosas) Se trata de un paciente con síndrome constitucional, dolor
y la enfermedad celiaca. Por este motivo, como parte del abdominal y que presenta lesiones tipo paniculitis en las que
tratamiento de la dermatitis herpetiforme hay que realizar se detectan células fantasma. Dichas células nos deben hacer
una dieta exenta de gluten. pensar en una pancreatitis o un cáncer pancreático.

Respuesta: 2 Respuesta: 2

91
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

MIR 2010
16. Pregunta vinculada a la imagen n.º 8.
Las lesiones que vemos en la imagen son moluscos con-
tagiosos, una infección vírica causada por un poxvirus (no
Una paciente joven consulta por la reciente apa- herpes). No es una zoonosis, y se suele transmitir por con-
rición en las piernas de las lesiones que pueden tacto directo o por fómites. El imiquimod es una alternativa
observarse en la imagen 8. Por las características de de tratamiento pero no es tratamiento de elección. Se puede
las mismas una de las siguientes opciones diagnós- plantear observación, ya que suelen remitir solos, u otros tra-
ticas es muy IMPROBABLE: tamientos como curetaje, crioterapia, tratamientos tópicos...
La respuesta correcta es la 4. Aunque es una infección muy
1. Paniculitis de Weber-Christian.
frecuente en niños, cuando afecta a adultos en zona genital
2. Vasculitis leucocitoclástica.
3. Eritema indurado o enfermedad de Bazin.
se considera de transmisión sexual.
4. Eritema nudoso.
5. Linfangitis nodular. Respuesta: 4

Las opciones 1, 3 y 4 corresponden a distintos tipos de


paniculitis que son procesos inflamatorios localizados en el MIR 2019
tejido celular subcutáneo. Clínicamente observamos nódulos, 12. Pregunta vinculada a la imagen n.º12.
como los de la imagen, de localización preferentemente en
Hombre de 35 años diagnosticado de enfermedad
las piernas.
de Hodgkin estadio IIB en tratamiento con qui-
La linfangitis nodular es una enfermedad infecciosa poco mioterapia protocolo ABVD. A los 7 días tras el 4º
frecuente que consiste en la aparición de nódulos linfáticos ciclo de tratamiento presenta la lesión cutánea de
subcutáneos con puerta de entrada en una lesión distal. Es la imagen. Entre los antecedentes epidemiológicos
causada habitualmente por el hongo Sporotrix schenckii y se recoge que convive con un gato y que su hijo de
menos frecuentemente por otros gérmenes: Nocardia brazi- 5 años ha presentado un cuadro mononucleósico
liensis, Mycobacterium marinum, Leishmania braziliensis y reciente. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
Francisiella tularensis.
La manifestación clínica más frecuente de la vasculitis leu- 1. Infección diseminada por CMV.
cocitoclástica es la púrpura palpable, que nada tiene que 2. Herpes zoster.
ver con las lesiones nodulares de la pregunta y por ello es la 3. Síndrome de Sweet.
opción más improbable. 4. Toxicidad cutánea por bleomicina.

Respuesta: 2
En la imagen vemos lesiones siguiendo una distribución
metamérica en un paciente inmunosuprimido. Aunque nos
dan otros datos para intentar despistarnos, la opción correc-
ta es que se trata de un herpes zoster. La imagen quizás
Tema 6. Infecciones cutáneas
no es la más adecuada ya que no se visualizan vesículas,
pero en los estadios más iniciales en ocasiones sólo se ven
MIR 2019 placas eritematoedematosas. La pista está en que siguen
11. Pregunta vinculada a la imagen n.º11. una distribución metamérica y estamos ante un paciente
inmunodeprimido.
En relación a las lesiones dermatológicas de la ima-
gen señale la respuesta correcta: Respuesta: 2

1. Es una dermatosis producida por herpes virus.


2. El tratamiento de elección es imiquimod.
3. Se considera una zoonosis de frecuente trasmisión al
ser humano. MIR 2016
4. Se incluye dentro de las enfermedades de transmisión
50. Un hombre de 58 años refería una historia de 3
sexual.
semanas de evolución con lesiones cutáneas pro-
gresivas, medianamente dolorosas, en su brazo
izquierdo. Había empezado como una lesión erite-
matosa en su pulgar izquierdo. Tenía unas estrías
rojizas visibles como líneas de conexión entre las
lesiones. El paciente no presentaba fiebre ni otros
síntomas generales. Había estado trabajando en
su jardín pero no recordaba haberse hecho ningu-

92
Asignatura · Dermatología

na herida. El diagnóstico etiológico se realizó por 4. Balanitis por Tricomonas.


cultivo de una biopsia cutánea. ¿Cuál es el agente 5. Infección fúngica por dermatofitos.
causal más probable de este proceso?

1. Dermatofitosis por Microsporum gypseum.


2. Infección cutánea por Staphylococcus aureus. La balanitis candidiásica es más frecuente en hombres no
3. Esporotricosis. circuncidados. El coito con una mujer infectada es un factor
4. Infección cutánea por Mycobacterum marinum. de riesgo aunque también existen infecciones sin contacto

DM
sexual. Clínicamente observamos pápulas umbilicadas y pús-
tulas eritematosas y dolorosas en el glande, que son macera-
das por el prepucio sobreadyacente para originar erosiones.
La esporotricosis es una micosis subcutánea que aparece En ocasiones pueden formarse fisuras o úlceras.
típicamente en jardineros, por inoculación de esporas tras un
pinchazo accidental en manos o antebrazo. El cuadro clínico es Respuesta: 1
bastante característico: en el lugar del pinchazo aparece una
lesión ulcerada de evolución tórpida que se asocia a adenopa-
tías y linfangitis regional, en la pregunta referida como “estrías
rojizas visibles como líneas de conexión entre las lesiones”. El
Mycobacterium marinum, que origina el granuloma de los MIR 2011
acuarios, también puede originar un patrón esporotricoide 153. Niño de 6 años que viene a la consulta acompañado
pero nos indicarían contacto con aguas o peceras. del monitor de un centro de acogida de nuestro
barrio por tumoración dolorosa a la palpación de
3 cm de diámetro en zona occipital derecha del
Respuesta: 3 cuero cabelludo. Padece alopecia en dicha zona y
3 adenomegalias de consistencia bastante dura en
región cervical posterior derecha. ¿Qué tratamiento
sería el más adecuado?

MIR 2016 1. Incisión y drenaje.


157. Ante un paciente de 8 años de edad que acude por 2. Mucipirona tópica.
presentar desde hace 3 días lesiones pustulosas 3. Griseofulvina por vía oral.
superficiales, erosiones y costras amarillentas alre- 4. Cefazolina intravenosa.
dedor de la boca pensaremos en: 5. Ketoconazol tópico.

1. Eritema exudativo multiforme.


2. Impétigo contagioso.
3. Acné infantil. El cuadro descrito parece una tiña inflamatoria pues el
4. Psoriasis pustuloso. paciente parece pertenecer a estrato socioeconómico bajo
(centro de acogida) y presenta una tumoración occipital en
cuero cabelludo con alopecia en dicha zona y adenopatías.
Está producida por T. capitis y su tratamiento de elección es
El impétigo contagioso es una infección típicamente de la
Griseofulvina oral.
infancia que está causada habitualmente por el S. aureus o
estreptococos del grupo A. La clínica se caracteriza por pre-
Respuesta: 3
sentar costras melicéricas alrededor de los orificios naturales
de la cara.

Respuesta: 2
Tema 8. Neoplasias cutáneas

MIR 2018
MIR 2014
20. Pregunta vinculada a la imagen n.º20.
216. Joven de 24 años que a los 3 días de un contacto
sexual de riesgo presenta numerosas lesiones pus- Niño de 3 años cuyos padres refieren que presen-
tulosas, pequeñas, muy pruriginosas y que evo- ta lesión en cara interna de antebrazo derecho,
lucionan a diminutas erosiones afectando todo el detectada a los tres meses del nacimiento que en
glande y cara interna del prepucio. Señale cuál es, ocasiones se enrojece y le produce picor. ¿Cuál es
entre las siguientes, la orientación diagnóstica más el diagnóstico más probable y qué actitud llevaría a
probable: cabo?

1. Candidiasis genital. 1. Mastocitoma, observación ya que probablemente in-


2. Chancroide. volucione.
3. Sífilis secundaria. 2. Nevus sebáceo, extirpación.

93
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

3. Angiofibroma, exploración de superficie corporal com-


pleta y estudio genético. Si una herida o una úlcera no cura debemos pensar en un car-
4. Nevus melanocítico congénito, seguimiento y control cinoma espinocelular. Es por esto que es importante realizar
fotográfico. una biopsia para descartar malignidad.

Respuesta: 2
Se trata de un niño con una placa eritemato-marronácea.
Probablemente se trate de un mastocitoma, ya que presenta
signo de Darier, pues comentan que en ocasiones se enrojece
y produce picor. Dado que suele desaparecer, la actitud más MIR 2018
correcta sería la observación. 197. Señale la variable de la que dependerá, fundamen-
talmente, la decisión sobre los márgenes quirúr-
Respuesta: 1 gicos en el tratamiento de un caso de melanoma
cutáneo:

1. Diámetro mayor de la lesión, en milímetros.


2. Máximo espesor de la lesión, en milímetros (índice de
Breslow).
MIR 2018
3. Presencia de ulceración en la lesión.
27. Pregunta vinculada a la imagen n.º27. 4. Mitosis por milímetro cuadrado (índice mitótico).

Hombre de 54 años diagnosticado de melanoma


diseminado en tratamiento con vemurafenib. Seis
semanas después de iniciar el tratamiento refiere El Breslow es un índice que mide el grosor en milímetros
la aparición de una lesión cutánea de rápido creci- del melanoma, y es con lo que nos basamos para realizar el
miento (ver imagen). ¿Cuál es el diagnóstico más
margen quirúrgico.
probable?

1. Botón de Oriente. Respuesta: 2


2. Metástasis en tránsito de melanoma.
3. Queratoacantoma.
4. Carcinoma basocelular.

MIR 2017
68. Un hombre de 43 años consulta por presentar un
La imagen muestra una lesión cupuliforme con tapón córneo nevus congénito en brazo que en el último mes ha
central compatible clínicamente con un queratoacantoma, cambiado de forma y color. Se realiza extirpación
que puede aparecer como efecto adverso en contexto de quirúrgica de la lesión y el diagnóstico anatomo-
tratamiento con los inhibidores de BRAF. patológico es el siguiente: melanoma de extensión
superficial no ulcerado de 1,3 mm de invasión ver-
Respuesta: 3 tical, 1 mitosis/mm2, que dista 2 mm del margen de
resección más próximo. En la exploración física no
se palpan adenopatías regionales ¿Cuál es la acti-
tud a seguir a continuación?

1. Realizar una PET/TC para investigar si existen metásta-


MIR 2018
sis viscerales.
181. Acude a su consulta una mujer diabética con una 2. Realizar ampliación de márgenes quirúrgicos a 1 cm y
úlcera maleolar de aproximadamente 10 años de biopsia selectiva de ganglio centinela.
evolución. Ha requerido curas tópicas contínuas 3. Realizar ampliación de márgenes quirúrgicos a 1 cm y
pero la herida nunca ha terminado de cerrarse por linfadenectomía axilar.
segunda intención. Usted observa que uno de los 4. Sólo es necesario realizar ampliación de márgenes qui-
bordes de la úlcera comienza a mamelonarse. ¿Cuál rúrgicos a 2 cm y después seguimiento periódico.
debe ser su actitud inmediata?

1. Ingreso hospitalario y tratamiento antibiótico por vía


intravenosa. Se trata de un melanoma invasivo. Dado que el Breslow es de
2. Biopsia de la zona mamelonada. 1,3 mm (>0,8 mm) se deben ampliar los márgenes a 1-2 cm.
3. Realizar curas con pomadas enzimáticas desbridantes. Como no se palpan adenopatías, se debe hacer técnica del
4. Cobertura de la úlcera con injerto de piel.
ganglio centinela porque el Breslow es >0,8 mm. Recuerda
que si nos hubieran dicho que se palpan adenopatías, estaría
directamente indicada la linfadenectomía total.

Respuesta: 2

94
Asignatura · Dermatología

MIR 2015
vismodegib (útil en basocelulares localmente avanzados) o la
31. Pregunta vinculada a la imagen n.º 16.
radioterapia (que se emplea ante tumores de gran tamaño,
Paciente de 84 años que presenta una lesión tumo- pacientes de alto riesgo quirúrgico, o tumores con alto com-
ral ulcerada que se muestra en el cuero cabelludo promiso funcional o estético), por lo que la opción 5 también
de más de 20 años de evolución. No adenopatías podría considerarse correcta. Finalmente, el Ministerio dio
locoregionales palpables. Evidentemente la lesión como correcta la opción 1.
deberá ser biopsiada para confirmación diagnóstica

DM
pero, a priori, ¿cuál de los siguientes diagnósticos le Respuesta: 1
parece más probable?

1. Tumor de células de Merkel.


2. Carcinoma basocelular.
3. Carcinoma escamoso. MIR 2014
4. Melanoma maligno amelanótico.
217. ¿Cuál es el factor pronóstico más importante en el
5. Linfoma cutáneo de células B.
Melanoma Estadio 1?

1. Nivel sérico de LDH.


Paciente con un tumor en cuero cabelludo de más de 20 2. Espesor tumoral medido en el índice de Breslow.
años de evolución que no ha producido ni siquiera adeno- 3. La presencia de ulceración clínica o histológica.
patías loco-regionales, por lo que tenemos que pensar en 4. Número de metástasis.
5. El índice mitótico.
un cáncer cutáneo de lento crecimiento y poco agresivo. De
todas las opciones, la única que encaja con esta descripción
es el carcinoma basocelular. La fotografía ayuda a confirmar
el diagnóstico ya que presenta una tumoración ulcerada, de Esta pregunta ha sido repetida casi literalmente varios años.
bordes bien definidos sobreelevados, con brillo perlado, que En el melanoma el factor de peor pronóstico, si no existen
probablemente corresponde a la variedad ulcus rodens del metástasis a distancia ni ganglionares ni satelitosis (como es
epitelioma basocelular. el caso del estadio I y II), es el índice de Breslow, el cual mide
el grosor en mm de la tumoración desde la capa granulosa
Respuesta: 2 hasta la última célula tumoral en profundidad. La superviven-
cia es inversa al grosor tumoral.

Respuesta: 2
MIR 2015
32. Pregunta vinculada a la imagen n.º 16.

En caso de tratar a la paciente quirúrgicamente con MIR 2013


márgenes de resección adecuados, ¿qué pronóstico
17. Pregunta vinculada a la imagen n.º 9.
considera más probable?
¿Cuál de las lesiones cutáneas que aparecen en la
1. Curación muy probable, con moderada posibilidad de
imagen n.º 9 debe ser extirpada de forma inmediata?
recidiva local y muy remota posibilidad de metástasis
a distancia.
1. Lesión 1.
2. Recidiva local con una probabilidad aproximada del
2. Lesión 2.
50%.
3. Lesión 3.
3. Probabilidad de metástasis ganglionares superior al
4. Lesión 4.
50%.
5. Lesión 5.
4. Probabilidad de metástasis a distancia superior al 30%.
5. En este caso no debe plantearse el tratamiento quirúr-
gico como única opción terapéutica.
En la imagen 9 nos presentan cinco lesiones y nos piden que
decidamos cuál de ellas requiere extirpación inmediata, es
Pregunta controvertida. La cirugía es el tratamiento de decir, cuál de estas presenta clínicamente datos que apunten
primera opción en el epitelioma basocelular. Con unos már- a una posible proliferación neoplásica. No es obligatorio
genes de resección adecuados la curación es muy probable y saber qué tipo de dermatosis específicamente presenta
el riesgo de diseminación es muy bajo, por lo que la opción cada uno de los pacientes, sino que lo que se nos pide es
1 es correcta. Sin embargo, nuestro paciente tiene 84 años aplicar la regla del ABCDE de la valoración de las lesiones
y es más que probable que presente otras comorbilidades, pigmentadas. A: asimetría de la lesión (si partimos la lesión
aunque no nos especifican ninguna en la pregunta. Por otro en dos mitades imaginarias, en lesiones benignas se debería
lado, el gran tamaño de la lesión, y la localización de éste, corresponder más o menos una mitad con la otra). B: aná-
nos hace pensar en otras opciones de tratamiento, como el lisis de bordes (siendo sugestivo de malignidad la presencia

95
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

de bordes irregulares, festoneados, cortados en pico). C: Se trata de la segunda parte de dos preguntas encadenadas.
presencia de más de dos colores (lesión policroma) o cambio Nos cuentan la anatomía patológica de una proliferación
de coloración respecto a meses previos orientan a maligni- melanocítica atípica, es decir, de un melanoma. El factor
dad. D: diámetro mayor de 5-6 mm orienta a malignidad. E: pronóstico más importante de un melanoma que no se ha
evolución, siendo indicadores de sospecha de malignidad un diseminado (ausencia de metástasis en tránsito, de metás-
crecimiento en meses, la presencia de picores y el sangrado tasis ganglionares y de metástasis hematológicas) es el
de la lesión. La lesión número 1 (respuesta correcta) es una índice de Breslow o espesor de la proliferación en milímetros
lesión que cumple al menos 3 de los criterios previamente empezando desde la capa granulosa (la capa córnea es muy
mencionados ya que es asimétrica, sus bordes son irregula- variable dependiendo de la región anatómica en la que
res, con una superficie incluso nodular en algunos puntos y, nos encontremos). Este índice, cuyo punto de corte está en
aunque no podemos saber la dimensión exacta que tiene ya los 0,75-1 mm, divide a los melanomas en proliferaciones
que no nos ofrecen una visión del área anatómica, pareciera melanocíticas de “buen pronóstico” (dentro de lo que cabe
una lesión mayor de 5 mm. Parece que podría tratarse de para un melanoma) y mal pronóstico, y nos hará decidir dos
un melanoma o como mínimo de un nevus atípico. La lesión cosas fundamentales: los márgenes de resección, y la nece-
número 2 es una lesión que presenta una cicatriz central sidad de realizar la técnica de ganglio centinela en caso de
y una zona periférica eritematoviolácea; las características que el paciente no tenga adenopatías palpables. Los niveles
clínicas son compatibles con un dermatofibroma (no debe de Clark, si bien todavía se informa por parte del patólogo,
saber este dato, que es algo muy específico); la lesión no tienen mucha menos relevancia en la toma de decisiones en
tiene mal aspecto y el aspecto cicatricial es lo más remar- el algoritmo de manejo del melanoma.
cable en ella. La lesión número 3 es una lesión simétrica,
regular, de bordes netos y bien delimitados, pequeño tama- Respuesta: 4
ño y que, a pesar de la mala calidad de la foto, tiene una
apariencia vascular. La lesión 4 puede llevar a confusión,
sobre todo por el tamaño de la lesión; se trata de un nevus
melanocítico congénito, y no se pretende que puedan hacer
MIR 2013
el diagnóstico a golpe de ojo, sino que de ver que se trata de
19. Pregunta vinculada a la imagen n.º 10.
una lesión simétrica, monomorfa, regular y monocroma. La
lesión número 5 es una lesión que pertenece a las eritemato- Hombre de 42 años de edad, fumador de unos 20
descamativas: es asimétrica, de bordes irregulares y de gran cigarrillos/día, camionero de profesión, bebedor
tamaño, pero podemos ver que se trata de una lesión con de 1 litro de vino al día. Padre y madre muertos de
escamas compatible con la lesión elemental de la psoriasis. accidentes cerebrovasculares. Entre sus anteceden-
Esta pregunta disminuye su dificultad al tratarse de la prime- tes destaca Herpes zóster oftálmico hace un año
ra parte de una pregunta encadenada. La pregunta 18 y sus y hernia de hiato diagnosticada hace dos años en
respuestas orientan el diagnóstico correcto. tratamiento con omeprazol. Acude remitido a la
consulta por su odontólogo, que está tratándolo
por múltiples caries, por observar en mucosa yugal
Respuesta: 1
derecha, placa blanquecina, de unos 3 centímetros
de diámetro, de contornos irregulares, geográficos,
superficie lisa, no infiltrada al tacto, situada justo
detrás de la comisura bucal (imagen n.º 10). No
MIR 2013 se observaban otras alteraciones en el resto de la
18. Pregunta vinculada a la imagen n.º 9. mucosas, ni en resto del tegumento cutáneo. La
lesión no le provocaba ningún síntoma y no sabía
El informe histológico de la lesión extirpada es precisar el tiempo de evolución al no habérsela
una proliferación compuesta por nidos irregulares visto personalmente. ¿Cuál es el diagnóstico más
de células melanocíticas atípicas. ¿Cuál es el factor probable de este caso?
pronóstico más importante en este tumor?
1. Candidiasis.
1. La edad del paciente. 2. Leucoplasia.
2. Los antecedentes familiares. 3. Liquen plano.
3. La localización anatómica del tumor. 4. Lupus eritematoso.
4. El espesor tumoral (índice de Breslow). 5. Chancro sifilítico.
5. El tipo histológico de melanoma.

96
Asignatura · Dermatología

4. HER2/neu.
En esta pregunta nos comentan, en resumidas cuentas, 5. TP53.
una placa blanca en una mucosa. Sin más datos que este,
y habiendo sido ya pregunta de MIR (2008-2010), estamos
habilitados a contestar que se trata de una leucoplasia. El
paciente presenta varios factores de riesgo relacionado con Pregunta difícil que incorpora un nuevo concepto muy de
el desarrollo de este tipo de lesiones mucosas como son el moda en dermatología: la inmunoterapia en el tratamiento
tabaco, el alcohol y la mala situación odontológica. La forma del melanoma maligno. La terapia sistémica de primera

DM
de lesión que nos presentan es la más frecuente: homogénea, elección para un paciente con melanoma metastásico es
lisa y no infiltrada. Si quisieran que contestáramos candidia- la terapia “dirigida”. En los pacientes con un melanoma
sis oral (respuesta 1) deberían añadir el dato clínico de que la cutáneo en estadio avanzado se debe valorar la mutación
lesión desprende con el raspado. En el caso del liquen plano, en el gen BRAF para decidir el tipo de terapia sistémica. En
dermatosis que se encuadra dentro de las eritematodesca- aquellos pacientes con mutación V600 BRAF (60%) se debe
mativas, la afectación de la mucosa oral es muy frecuente iniciar tratamiento con un inhibidor de BRAF (Vemurafenib o
(más de las 3/4 partes de los casos) y la lesión típica es un Dabrafenib). En general, el tratamiento es bien tolerado. No
“reticulado” blanquecino que tiene un aspecto arboriforme; obstante, los pacientes desarrollan progresión de la enfer-
este tipo de lesiones tampoco desprenden con el raspado. La medad a los 6-12 meses de haberlo iniciado. Por otra parte,
afectación mucosa del lupus eritematoso es excepcional y sin aquellos pacientes sin mutación V600 BRAF y/o aquéllos
ninguna lesión en piel la sospecha es remota. Respecto a la cuya enfermedad progresa a pesar del inhibidor de BRAF, la
opción 5, el chancro sifilítico, tal vez pudiéramos caer en la inmunoterapia con Ipilimumab es una alternativa (anticuerpo
tentación por el antecedentes de “mala vida” del paciente, monoclonal anti-CTLA4). La quimioterapia citotóxica, con
aunque no cuentan directamente situaciones sexuales de agente único o en combinación, no ha demostrado mejorar
riesgo; pero la lesión típica es redondeada, erosiva, indurada la supervivencia global de los pacientes con melanoma avan-
e infiltrada. zado. La respuesta es menor al 20% y la duración media de
la respuesta suele ser entre 4-6 meses. Por lo tanto, el rol
Respuesta: 2 de la quimioterapia se reserva a pacientes que no son can-
didatos a la terapia dirigida, o bien cuando la enfermedad
ha progresado a pesar de estas modalidades con mutación
V600 BRAF (60%).

MIR 2013 Respuesta: 1


20. Pregunta vinculada a la imagen n.º 10.

¿Cómo confirmaría el diagnóstico?

1. Dermatoscopia digital. MIR 2010


2. Serología de virus hepatotropos. 141. Ante una placa de color blanco de 3 centímetros
3. Serología de lúes. de diámetro sobre la mucosa de la lengua que no
4. Anticuerpos antinucleares. se desprende con el raspado, debe pensarse como
5. Examen histológico. primera posibilidad diagnóstica en:

1. Micosis por Candida albicans.


2. Leucoplasia.
Pregunta vinculada a la imagen 10 y encadenada con la 3. Carcinoma epidermoide bien diferenciado.
pregunta 19. Si bien este tipo de lesiones leucoplásicas se 4. Melanoma amelánico.
observan y, en principio, no realizamos biopsia a menos que 5. Eritroplasia erosiva.
presente ulceración, fisuras o infiltración, lo cierto es que la
única manera que tenemos de confirmar el diagnósctico es
tomando una muestra para estudio anatomopatológico.
Una placa de color blanco en una mucosa que no se des-
Respuesta: 5 prende con el raspado es precisamente la definición de
leucoplasia (respuesta correcta: 2). Se trata de una lesión
precancerosa que aparece en relación a tabaco, alcohol,
radiación solar o roce de dentaduras. Puede evolucionar
hacia un carcinoma epidermoide, por lo que se debe realizar
MIR 2012 biopsia para descartar malignidad.
219. ¿En qué gen es más frecuente una mutación en La micosis por Candida consiste en placas blanquecinas que
relación con melanoma maligno? se desprenden fácilmente con el raspado.

1. BRAF. Respuesta: 2
2. RET.
3. EGFR.
MIR 2009

97
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

143. Enfermo de 50 años de edad que refiere que hace Tema 9. Patología de los anejos
unos 5 años le aparecen en distintas zonas de la
superficie cutánea unas placas eritematosas, algu-
nas con ligera descamación y picor. Posteriormente MIR 2009
le aparecen de forma sucesiva placas infiltradas 144. La isotretinoína oral es el tratamiento de elección
eritematosas y en los últimos meses lesiones tumo- en pacientes con acné severo, que no responde o
rales de gran tamaño, algunas ulceradas. ¿Cuál de lo hace discretamente a los tratamientos tópicos y
los diagnósticos que a continuación se enumeran es tetraciclinas por vía oral. ¿Qué recomendación y/o
el más correcto? control NO es necesario en su administración?

1. Melanoma metastásico. 1. Si el paciente es mujer, solicitar un test de embarazo


2. Histiocitosis X. antes de iniciar el tratamiento y recomendarle la utili-
3. Neurofibromatosis. zación de al menos un método anticonceptivo seguro
4. Micosis fungoide. durante todo el tratamiento y hasta un mes después
5. Sífilis. de terminarlo.
2. Si el paciente es hombre, recomendarle el uso de un
método anticonceptivo durante todo el tratamiento y
Caso clínico sobre un tema muy preguntado en dermatolo- hasta tres meses después de terminarlo.
gía, la micosis fungoide. Se trata de un linfoma cutáneo de 3. Controlar la función hepática y los niveles de triglicéri-
células T que aparece en personas mayores, de 55-60 años, dos y colesterol.
y evoluciona lentamente. Cursa en tres fases, como nos des- 4. Recomendarle que evite el sol.
criben en la pregunta: 5. Recomendarle que se aplique sistemáticamente cre-
mas emolientes en la piel y en la mucosa labial.
• Fase macular: placas descamativas y eritematosas. Su tra-
tamiento se basa en esteroides tópicos.
• Fase infiltrativa o de placas: placas infiltradas, con una
histología específica que debemos recordar (epidermo-
Pregunta sobre las complicaciones relacionadas con el
tropismo de células T atípicas con núcleo cerebriforme y
empleo de retinoides, tema muy preguntado en el MIR.
microabscesos de Pautrier). El tratamiento consiste en mos-
Entre ellas encontramos sequedad de mucosas (que es lo
tazas nitrogenadas o PUVA.
más frecuente, por lo que está recomendado administrar
• Fase tumoral: desaparece el epidermotropismo y aparecen
emolientes en piel y mucosa labial: respuesta 5 correcta),
grandes acúmulos dérmicos de linfocitos atípicos. Su trata-
teratogenia (en el caso de la isotetrinoína, las mujeres
miento es más agresivo, con poliQT, RT, retinoides...
deben emplear contracepción eficaz hasta un mes después
Como ven, el caso clínico de la pregunta se ajusta a la perfec-
de finalizado el tratamiento: respuesta 1 correcta), hepato-
ción a la clínica de la micosis fungoide (respuesta 4 correcta).
toxicidad, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia (por lo
El resto de opciones no concuerdan con la información que
que se recomienda controlar la función hepática y los niveles
nos cuentan en el caso clínico.
de lípidos: respuesta 3 correcta), hipertensión intracraneal
benigna, riesgo de queloides... Además, durante su uso debe
Respuesta: 4
evitarse la exposición solar y emplear medidas protectoras
(respuesta 4 correcta).
La respuesta falsa es la 2. La contracepción sólo debe reco-
MIR 2009
mendarse si el paciente es mujer, un mes en el caso de la
152. ¿Cuál de las siguientes lesiones orales NO se consi- isotretinoína y hasta dos años en el caso de otros retinoides
dera precancerosa?
(etretinato y acitretino).
1. Leucoplasia.
2. Queratosis actínica de los labios. Respuesta: 2
3. Fibrosis submucosa.
4. Liquen plano (formas erosivas).
5. Candidiasis oral.

Tema 10. Alopecias


Pregunta sencilla que se puede acertar con la tabla 1 del
tema de neoplasias cutáneas del manual de dermatología. Se
consideran lesiones precancerosas precursoras de carcinoma MIR 2009
espinocelular la leucoplasia y la queilitis actínica (queratosis 145. ¿En cuál de las siguientes enfermedades es más
actínica de los labios), dermatitis inflamatorias crónicas frecuente la alopecia cicatricial?
como el liquen en sus formas erosivas, fibrosis... (respuestas
1, 2, 3 y 4 ciertas). Sin embargo, la candidiasis oral no se 1. Protoporfiria eritropoyética.
considera en absoluto una lesión premaligna (respuesta 5 2. Liquen ruber plano.
3. Dermatitis atópica.
incorrecta, que es la que debemos marcar).
4. Pitiriasis rosada.
5. Eritema crónico migrans.
Respuesta: 5

98
Asignatura · Dermatología

1. Lesiones esclerosas.
Pregunta que no debemos fallar sobre las patologías cutá- 2. Lesiones liquenificadas.
neas que pueden producir alopecia cicatricial. Los procesos 3. Lesiones atróficas.
que pueden producirlo son: 4. Lesiones habonosas.
• Quemaduras, heridas y lesiones por RT. 5. Lesiones costrosas residuales.
• Infecciones: tiñas inflamatorias, lupus vulgar, lepra...
• Patologías congénitas como la ictiosis o la epidermólisis
ampollosa hereditaria.

DM
• Dermatitis inflamatorias: lupus discoide, esclerodermia, En esta pregunta nos piden que señalemos qué tipo de lesión
dermatomiositis, sarcoidosis y liquen plano (respuesta 2 elemental presenta la paciente.
correcta). El habón es una lesión sobreelevada producida por edema,
De esta pregunta cabe aclarar que si bien ciertas porfirias generalmente roja eritematosa, pruriginosa, de evolución
pueden producir cicatrices y atrofia cutánea (como la por- fugaz. Es la lesión típica de la urticaria.
firia eritropoyética congénita o la porfiria cutánea tarda), la La costra consiste en la desecación de secreciones, exudados,
protoporfiria eritropoyética no suele cursar de esta manera, sangre...
sino en forma de dolor tras la exposición solar (respuesta 1 La esclerosis consiste en la sustitución de la piel normal por
falsa). El resto de las opciones tampoco producen alopecia colágeno; se caracteriza por endurecimiento y adelgazamien-
cicatricial. to de la piel, con pérdida de elasticidad, haciéndose tensa,
dura, lisa y brillante. Es la lesión típica de la esclerodermia.
Respuesta: 2 La atrofia consiste en la disminución o desaparición de la
epidermis y/o de la dermis, desapareciendo las marcas cutá-
neas normales y los anejos. Los vasos subyacentes se ven
fácilmente. Es típica como consecuencia de corticoterapia
tópica crónica.
Tema 11. Eccema La liquenificación es una lesión producida por rascado cró-
nico que se caracteriza por un aumento importante de las
MIR 2017 marcas cutáneas superficiales, como podemos observar en la
imagen vinculada a esta pregunta (opción correcta: 2).
30. Pregunta vinculada a la imagen n.º30.

Un niño de 5 años presenta brotes recurrentes de Respuesta: 2


eccemas muy pruriginosos desde hace meses. Su
pediatra lo deriva al dermatólogo. ¿Cuál de las
siguientes exploraciones complementarias debería
realizar para establecer el diagnóstico?
MIR 2010
1. Biopsia cutánea. 22. Pregunta vinculada a la imagen n.º 11.
2. Analítica sanguínea con determinación de IgE.
3. Intradermorreacción con suero autólogo. El antecedente que nos puede dar más información
4. Ninguna, es suficiente con la anamnesis y exploración en el caso de la imagen 11 sería:
clínica.
1. La existencia de más casos entre los que viven en la
misma casa.
2. Haber padecido lesiones en cara y dorso de brazos
Se trata de un niño con dermatitis atópica, ya que cursa con cuando era más pequeña.
brotes en forma de eccema pruriginoso en flexuras. No pre- 3. Haber padecido un cuadro gripal con quince días de
cisa de ninguna exploración complementaria. Si hicieramos antelación.
4. Haber vivido fuera de España.
una analítica la IgE estaría aumentada, pero no es necesaria.
5. Tener piel de fototipo I.

Respuesta: 4

Con la información de la pregunta anterior: niña de 12


años con lesiones por rascado crónico en huecos poplíteos,
MIR 2010 debemos pensar en dermatitis atópica. Esta entidad es una
21. Pregunta vinculada a la imagen n.º 11. enfermedad crónica que cursa en brotes que se caracteriza
por lesiones eccematosas, erosiones por rascado y placas de
Una niña de 12 años viene a consulta con las lesio- liquenificación en lugares diferentes según la edad:
nes que presenta la imagen 11, afectando a ambos
• Lactante: principalmente cara y cuero cabelludo.
huecos poplíteos. ¿Qué tipo de lesiones se ajustan
mejor a las que presenta la niña? • Niño: grandes flexuras.
• Adulto: grandes flexuras, manos y pies, cara, tronco...
Por lo que el dato que más nos ayudaría para el diagnóstico

99
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

1. Toxina del Stafilococcus aureus.


es que hubiera padecido otras lesiones en cara/flexuras con 2. Coxsackie B 4.
anterioridad (opción correcta: 2). 3. Minociclina.
Destacar que la dermatitis atópica no sigue una herencia 4. Virus difícil de filiar, posiblemente el mismo que el cua-
mendeliana sino de tipo poligénica (opción 1 incorrecta); en dro de la guardería.
el 60-70% de los casos existen antecedentes familiares de
alguna entidad englobada bajo el concepto de atopia (rinitis,
asma o dermatitis atópica).
Pregunta difícil en la que nos intentan despistar contán-
Respuesta: 2 donos el antecedente epidemiológico de una infección
vírica. En realidad de se trata de un DRESS (Drug Rash with
Eosinophilia and Systemic Symptoms). Es una toxicodermia
grave caracterizada por fiebre, exantema (típico edema
facial), adenopatías, alteraciones hematológicas (leucocitosis
Tema 12. Urticaria a menudo con linfocitos atípicos y eosinófilos) y afectación
visceral (hepática, nefrológica, neumológica). El fármaco res-
ponsable suele haberse iniciado entre 2 y 8 semanas previa-
MIR 2011
mente, por lo que en este caso el tratamiento con minociclina
131. Una paciente de 14 años de edad en buen estado
nos apoya el diagnóstico.
general presenta desde hace 4 días una erupción
cutánea generalizada muy pruriginosa formada
por placas eritemato-edematosas de entre 2 y 15 Respuesta: 3
centímetros de diámetro sin descamación con ten-
dencia a adquirir una morfología anular que indivi-
dualmente desaparecen en menos de 24 horas. Las
mucosas están respetadas. Su primera impresión
diagnóstica sería: MIR 2017
67. En relación a las formas clínicas del eritema multi-
1. Urticaria. forme, todas las afirmaciones siguientes son correc-
2. Rubéola. tas EXCEPTO:
3. Toxicodermia.
4. Shock tóxico estafilocócico. 1. Las formas minor se asocian a la infección por virus del
5. Escabiosis. Herpes simple y se caracterizan por las denominadas
lesiones en diana.
2. Las formas major, o síndrome de Stevens- Johnson,
se caracterizan por la ausencia de afectación de las
En dermatología unas lesiones pruriginosas eritematoede- mucosas.
matosas y evanescentes (duran menos de 24 horas) son 3. La afectación de las mucosas en las formas minor se
diagnósticas de urticaria. observa en alrededor del 25% de los casos y se limita
a la mucosa oral.
4. La necrolisis epidérmica tóxica, cuadro caracterizado
Respuesta: 1
por el despegamiento de amplias áreas de la piel, re-
presenta la forma más grave de eritema multiforme
major y se relaciona con la ingesta de fármacos.

Tema 16. Toxicodermias


En el síndrome de Stevens Johnson casi siempre hay afecta-
ción de las mucosas.
MIR 2019
74. Paula de 27 años, acude a urgencias con un cuadro Respuesta: 2
de enrojecimiento generalizado, fiebre y malestar
general de 24 horas de evolución. En la guardería
en la que trabaja ha tenido 4 niños con un cuadro
viral asociado a exantema malar marcado. No es
alérgica a ningún fármaco y está tomando mino-
MIR 2016
ciclina 100 mg al día desde hace un mes por acné,
así como ibuprofeno los dos últimos días por dolor 30. Pregunta vinculada a la imagen n.º 30.
menstrual. En la exploración física presenta un
exantema generalizado, edema facial, adenopatías Una niña de 7 años ingresa en el hospital por pre-
axilares y cervicales bilaterales. En la analítica des- sentar un cuadro de 72 horas de evolución de fiebre
taca leucocitosis con eosinofilia, leve linfocitosis y de hasta 38,5 ºC, malestar general y dificultad para
un discreto aumento de transaminasas. ¿Cuál es la la deglución. A la exploración presenta una erup-
causa más probable? ción cutánea generalizada cuyas características se
pueden apreciar en la imagen. ¿Cuál es el diagnós-
tico más probable?

100
Asignatura · Dermatología

1. Síndrome de la piel escaldada. Otros


2. Síndrome de Stevens-Johnson.
3. Enfermedad mano-pie-boca atípica.
4. Penfigoide ampolloso. MIR 2010
133. Paciente de 78 años con antecedentes de tabaquis-
mo importante hipercolesterolemia y cardiopatía
isquémica diagnosticada a los 65 años, que con-
sulta por presentar desde hace 3 años la aparición
En la imagen observamos un cuadro cutáneo agudo en
progresiva de múltiples lesiones asintomáticas,

DM
forma de máculas eritematopurpúricas con despegamiento localizadas en espalda y abdomen, de color marrón-
y formación de ampollas y abundantes costras en la mucosa negruzco, de tamaños variables entre 0,5-2 cm
oral. Se trata de un síndrome de Stevens-Johnson, que es un de diámetro, bien limitadas, de superficie rugosa,
tipo de toxicodermia grave que afecta la piel y las mucosas, sensación “untuosa” al tacto y en cuya superficie se
acompañado de mal estado general. Habitualmente el origen observa la presencia de tapones córneos. El diag-
es farmacológico y puede afectar otros epitelios, lo que jus- nóstico más probable es:
tificaría la disfagia de la paciente. En el síndrome de la piel
escaldada y el pemfigoide habitualmente el estado general y 1. Melanoma maligno con satelitosis cutánea.
2. Síndrome del nevus basocelular.
las mucosas están conservados. El síndrome mano-pie-boca
3. Hiperpigmentación medicamentosa.
tiende a ser un cuadro más banal. 4. Nevus atípicos múltiples.
5. Queratosis seborreicas.
Respuesta: 2

La queratosis seborreica es el tumor epitelial benigno más


frecuente. Es propia de la edad avanzada y de la raza blanca.
MIR 2009
Inicialmente se trata de máculas amarillentas que progre-
147. En el eritema exudativo multiforme, todas las res- sivamente crecen y se pigmentan adquiriendo un color
puestas son ciertas, EXCEPTO:
marrón-negruzco; finalmente pueden hacerse verrugosas.
1. Erupción de comienzo brusco y de predominio acral.
Es característica la superficie untuosa y rugosa al tacto con
2. Generalmente en el mismo paciente las lesiones son tapones córneos en los orificios foliculares. Pueden aparecer
monomorfas. en cualquier zona cutánea salvo mucosas, palmas y plantas.
3. Coincide con un brote activo de herpes simple. Las localizaciones más frecuentes son la cara, el tronco y el
4. Es infrecuente en niños y ancianos. dorso de las manos. Generalmente son asintomáticas aun-
5. No siempre muestra necrosis epidérmica en la histología. que en ocasiones pueden ser pruriginosas.
No requiere tratamiento salvo que existan dudas diagnósti-
cas con procesos malignos, en cuyo caso se procederá a la
El eritema multiforme consiste en una erupción de inicio extirpación. La crioterapia es el tratamiento de elección en
brusco, de predominio acral (respuesta 1 verdadera) y poco casos sintomáticos o que provoquen problemas estéticos.
frecuente en niños, jóvenes y ancianos (respuesta 4 verda-
dera). Las lesiones son primero máculas, luego ampollas y Respuesta: 5
después costras y suelen estar todas en el mismo estadio.
Es decir, pueden considerarse monomorfas si realizamos la
exploración física en un momento determinado, pero poli-
morfas si las observamos a lo largo del tiempo (respuesta 2 MIR 2009
dudosa, pero verdadera). No siempre puede verse necrosis 146. ¿En cuál de las siguientes enfermedades NO está
epidérmica (respuesta 5 verdadera). indicada la fototerapia con UVB de banda estrecha?
La opción claramente falsa es la 3, pues el eritema exudativo
multiforme no siempre se relaciona con el VHS y cuando lo 1. Dermatitis atópica.
hace no aparece al mismo tiempo que el brote de herpes, sino 2. Psoriasis.
unos días después, pues aparece por mecanismo inmune. 3. Porfiria cutánea tarda.
4. Micosis fungoide.
Respuesta: 3 5. Vitíligo.

101
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

Pregunta que se puede acertar sabiendo simplemente que


en la porfiria cutánea tarda la exposición solar empeora la
enfermedad, estando recomendado en estos pacientes la
fotoprotección (respuesta 3 correcta).
Respecto al resto de opciones, en la psoriasis moderada-
severa la fototerapia con PUVA es muy usada y los UVB
de banda estrecha pueden ser en un futuro el tratamiento
de elección. En la micosis fungoide en fase de placas está
indicada la fototerapia. En la dermatitis atópica que no res-
ponde a otras medidas se puede emplear la fototerapia como
tratamiento de rescate y en el vitíligo la fotoquimioterapia
es uno de los tratamientos empleados, junto con el uso de
corticoides.

Respuesta: 3

102
Asignatura
Digestivo y Cirugía General
Autores: Carlos Ferre-Aracil, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). Sergio Sevilla-Ribota, H. U. Quirónsalud Madrid (Madrid). Beatriz Rodríguez-Batllori
Arán, H. Infanta Cristina. Parla (Madrid). Julio Sesma Romero, H. G. U. de Alicante (Alicante). Gemma Ibáñez Sanz, H. U. de Bellvitge (L’Hospitalet de
Llobregat, Barcelona). María Udondo González del Tánago, H. U. de Basurto (Bilbao).

Tema 1. Anatomía y fisiología hepática 1. Síndrome de Rotor.


2. Coledocolitiasis.
3. Síndrome de Dubin-Johnson.
MIR 2019 4. Hepatitis aguda.
3. Pregunta vinculada a la imagen n.º 3. 5. Síndrome de Gilbert.

En este corte ecográfico longitudinal de línea axilar


anterior derecha, ¿qué estructura NO se identifica?
Pregunta conceptual sobre el síndrome de Gilbert: se carac-
1. Diafragma. teriza por hiperbilirrubinemia leve a expensas de bilirrubina
2. Músculo psoas. indirecta, con ecografía y perfil hepático normal y sin signos de
3. Glándula suprarrenal. hemólisis u otra causa de elevación de la bilirrubina indirecta.
4. Receso hepatorrenal.
Con todo ello podemos decir que estamos ante es un síndrome
de Gilbert sin ser necesario realizar más tests diagnósticos ni
de provocación. Se trata de una condición frecuentísima (hasta
Pregunta algo compleja sobre anatomía. En este corte longi- 10% población general), benigna y en la que el paciente pre-
tudinal ecográfico situado en la línea axilar anterior derecha senta brotes de hiperbilirrubinemia indirecta ante infecciones,
se aprecia en primer lugar el hígado, posteriormente el ayuno, falta de sueño, menstruación, etc.
receso hepatorrenal y finalmente el riñón derecho (la corteza
renal es isoecogénica respecto al parénquima hepático en Respuesta: 5
condiciones normales y la médula renal es siempre hipere-
cogénica). Cuando el hígado se encuentra infiltrado de grasa
(esteatosis alcohólica o no alcohólica, siendo mucho más
común ésta última) se vuelve más hiperecogénico respecto
a la corteza renal. El diafragma se puede ver como la línea MIR 2014
hiperecogénica en el borde más posterior del hígado. Lo 94. El procedimiento inicial de elección para investigar
que no se puede visualizar, por encontrarse en localización una posible obstrucción de las vías biliares es:
supero-medial con respecto al riñón (salvo que esté hiper-
plasiada o tenga un tumor de gran tamaño) es la glándula 1. Ecografía hepatobiliar.
2. Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica
suprarrenal. El músculo psoas se puede ver en personas
(CPRE).
delgadas (con poca cantidad de grasa perirrenal) posterior al 3. Colangiorresonancia Magnética.
riñón, como ocurre en la imagen. 4. Tomografía computarizada. TC abdominal.
5. Colangiografía transhepática percutánea.
Respuesta: 3

Pregunta sencilla. Ante una elevación de enzimas de coles-


tasis y/o bilirrubina directa la primera prueba a realizar es la
ecografía abdominal, para saber si la causa es una patología
Tema 3. Hiperbilirrubinemia y colestasis
que dilata las vías biliares (extrahepática), o no (intrahepá-
tica). Si la ecografía es normal, se realiza una determinación
MIR 2014 de anticuerpos antimitocondriales; si éstos son positivos
91. Un chico de 17 años, deportista y sin antecedentes tendríamos el diagnóstico de colangitis biliar primaria. Si
de interés, acude al médico por presentar ictericia estos anticuerpos fueran negativos, deberíamos realizar una
conjuntival ocasionalmente. Niega ingesta de fár- colangioRM para hacer un estudio más fino de la vía biliar.
macos y dolor abdominal. En los análisis realizados
se observan cifras de ALT, AST, GGT, y FA norma- Respuesta: 1
les, con bilirrubina total de 3,2 mg/dl y bilirrubina
directa de 0,4 mg/dl. No tiene anemia y el hígado es
ecográficamente normal. ¿Cuál es su diagnóstico?

103
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

Tema 4. Hepatitis aguda viral


paracetamol u otros tóxicos, hepatitis isquémica, alcohol,
enfermedad de Wilson, autoinmunidad u otros.
MIR 2019
233. Acude a consulta un hombre de 70 años refirien- Respuesta: 3
do que hace una hora se ha pinchado de forma
accidental en el parque con una aguja conectada
a una jeringa abandonada con restos de sangre. El
paciente no ha padecido hepatitis B ni ha recibido
vacunación. ¿Cuál es la actitud más correcta? MIR 2010
34. Un paciente de 28 años, adicto a drogas por vía
1. Administrar una dosis de gammaglobulina frente a parenteral presenta un cuadro gripal seguido de
VHB y una dosis de vacuna. ictericia. La analítica muestra ALT 950 U/l AST 825
2. Administrar una dosis de gammaglobulina frente a U/l, fosfatasa alcalina y gamma GT dentro de la
VHB y vacunación completa. normalidad, bilirrubina total 4,64 mg/dl directa 3,94
3. Administrar una dosis de gammaglobulina frente a mg/dl. Serologías: HBs Ag negativo, Anti HBc IgM
VHB y realizar antisepsia de la zona. negativo. Anti VHC negativo, Anti VHA IgM negati-
4. Realizar antisepsia de la zona y vacunación completa. vo. ¿Cuál de los siguientes exámenes debe incluirse
en la siguiente aproximación diagnóstica?

1. Anti VHA IgG.


Pregunta sencilla sobre profilaxis postexposición al VHB en 2. Anti Hepatitis D IgM.
un paciente adulto no inmunizado. Se debe administrar la 3. Anti HBc IgG.
pauta de vacunación completa siempre que el paciente no 4. DNA del virus B.
esté inmunizado así como una dosis de Ig. 5. RNA del virus C.

Respuesta: 2
Este paciente presenta un cuadro clínico de hepatitis aguda.
Siendo además ADVP sospecharemos que es debida a un
virus hepatotropo. Así pues, en una primera aproximación
MIR 2011 que describe el enunciado se piden los marcadores para
39. Un hombre de 25 años presenta de forma brusca
averiguar de qué virus se trata. La cuestión es que son todos
astenia e ictericia detectándose unas transaminasas negativos y esto nos obliga a saber ciertas cosas. Lo primero
(ALT y AST) superiores a 2000 UI/l. Los marcadores es que el virus A tiene transmisión fecal-oral, además la IgG
serológicos muestran el siguiente patrón: Anti-VHA no serviría para el diagnóstico de infección aguda. Lo mismo
IgM negativo, HBsAg negativo, anti-HBc IgM positi- sucedería con la respuesta 3 (en general las IgG no sirven
vo y anti-VHC negativo. ¿Cuál es su diagnóstico? para el diagnóstico agudo).
La respuesta 2 tampoco sería pues el virus D necesita del
1. Hepatitis crónica B. virus B para infectar, así que sin evidencia de infección por
2. Hepatitis aguda no viral.
HBV no tendría sentido pensar en virus D. Lo importante para
3. Hepatitis aguda B.
4. Sobreinfección por virus D (delta).
contestar esta pregunta es el hecho que algunos pacientes,
5. Hepatitis aguda A y B. cuando se infectan de manera aguda con el virus C, pueden
tardar varias semanas en desarrollar anticuerpos, y además
éstos no nos permiten diferenciar infección aguda o crónica
(cosa que sí podemos hacer en el caso de la hepatitis B).
Pregunta fácil que se responde si se conocen los datos bási- Es por esta razón que la mejor manera de diagnosticar una
cos de la serología del VHB. Un paciente con una elevación hepatitis aguda por virus C es el RNA del virus (respuesta
aguda de las transaminasas presenta una lesión hepatoce- correcta = 5). Tener en cuenta también que de forma habi-
lular (hepatitis). En este paciente se acompaña de clínica tual el RNA se detecta antes que los anticuerpos.
reciente, lo cual nos orienta a que se trata de una hepatitis En resumen: diagnóstico más precoz y más sensible de VHC
aguda y no crónica, pero eso se debe confirmar con la serolo- = RNA.
gía. La IgM de VHA negativa excluye la hepatitis aguda A. La
existencia de anticuerpos antiHBc indica contacto con el virus Respuesta: 5
y además al ser IgM indica un contacto reciente. El hecho de
tener el antígeno HBs negativo puede llevar a la duda pero
existen con frecuencia falsos negativos por diversos motivos,
el más frecuente es la presencia de cantidades pequeñas de
ese antígeno en el suero, que muchas veces se conoce como MIR 2010
periodo ventana, que es altamente variable. No hay datos 201. En relación con la vacunación con vacuna frente a
que orienten a la presencia del VHC, VHD ni de otras etiolo- la Hepatitis B, ¿cuál de las siguientes afirmaciones
gías que puedan justificar el cuadro clínico como ingesta de es correcta?

104
Asignatura · Digestivo y Cirugía General

1. Las vacunas frente a la Hepatitis B son vacunas ate- MIR 2016


nuadas. 54. Una de las siguientes afirmaciones referidas a los
2. Las vacunas frente a la Hepatitis B utilizan el antígeno virus de la hepatitis NO es correcta. Indíquela:
del core (AgHBc) obtenido por ingeniería genética
como inmunógeno. 1. En contraste con el VHB y VHC, la transmisión por
3. Las vacunas frente a la Hepatitis B utilizan el antígeno sangre del VHA es poco común, porque la viremia es
de superficie (AgHBs) obtenido por ingeniería genética breve y de bajo título.
como inmunógeno. 2. El VHE es un virus defectivo que usa el antígeno del
4. La vacunación frente a la hepatitis B no está incluida superficie del VHB como su proteína de envoltura.
en el calendario de vacunación del Consejo Interterri- 3. La polimerasa codificada por el VHB actúa como una
torial del Sistema Nacional de Salud. transcriptasa inversa usando el RNAm vírico como
5. Se debe de vacunar frente a la hepatitis B en el caso de molde para la síntesis de los genomas de DNA progenie.
heridas sucias. 4. La detección del HBsAg durante más de seis meses
indica un estado del portador crónico.

DG
La vacuna de la hepatitis B contiene una de las proteínas
de la envoltura del virus de la hepatitis B, el antígeno de
superficie de la hepatitis B, el AgHBs (respuesta 3 correcta, Respecto a la opción 1 recordar que la principal vía de trans-
respuestas 1, 2 incorrectas). Hoy en día está incluida en el misión del VHA es la enteral por lo que la viremia suele ser
calendario de vacunación como tres dosis (respuesta 4 inco- baja y de escaso título. La 2 es falsa ya que el virus defectivo
rrecta). Los niveles de anticuerpos antiHBs mayores de 10 que requiere del HBsAg es el VHD (hepatitis Delta). La 3 es
UI se consideran protectores en la mayoría de las personas. cierta, la polimerasa del VHB tiene actividad transcriptasa
Niveles por encima de 100 UI son protectores casi siempre. inversa (por este motivo hay fármacos que son activos frente
La respuesta 5 es incorrecta ya que la vacuna indicada en al VHB y al VIH como Lamivudina o Tenofovir). La 4 es cierta:
caso de heridas sucias es la del tétanos. es por la persistencia del HBsAg más de seis meses cómo se
define que un paciente es portador crónico del VHB (sea HBe
Respuesta: 3 Ag negativo o positivo).

Respuesta: 2

Tema 5. Hepatitis crónica


MIR 2016
MIR 2018 75. Indique la situación clínica que, en relación con
122. Con respecto a la infección por el virus de la hepa- la infección por virus de la hepatitis B, presenta
titis C (VHC), señale la respuesta correcta: un paciente de 5 años procedente de Nigeria, con
exploración física normal y con la siguiente sero-
1. En el mundo, la vía de transmisión más frecuente del logía frente a hepatitis B: HBsAg + / ANTI-HBs – /
VHC es la vertical. HbeAg – / ANTI-HBe + / ANTI-HBc IgM – / ANTI-HBc
2. Si el VHC se adquiere en edad adulta, se cronifica en IgG + / DNA VHB +:
el 5-10% de los casos.
3. La mayoría de los pacientes con infección crónica por 1. Infección aguda.
el VHC presentan anticuerpos anti VHC positivos. 2. Infección crónica.
4. La infección aguda por el VHC cursa con ictericia 3. Paciente vacunado.
franca en más del 80% de los casos. 4. Portador asintomático.

Pregunta fácil sobre conceptos generales de la infección por Por los datos sociodemográficos (niño procedente de Nigeria)
VHC. La vía de transmisión es parenteral, bien por transfu- ya podemos pensar que el VHB es de transmisión vertical. La
sión de hemoderivados (en infecciones antiguas) o por com- serología nos dice que es portador (HBsAg+) crónico (antiHB-
partir agujas o cuchillas de afeitar con un paciente infectado. cIgG+) del VHB. Por lo tanto no se trata ni de una infección
La primoinfección rara vez cursa como hepatitis aguda sinto- aguda (opción 1 incorrecta) ni de una persona vacunada
mática, pero sí cronifica en un 80% de los casos. En general, (opción 3 incorrecta). Portador asintomático es un término
los anticuerpos anti-VHC son positivos, y seguirán siéndolo que no debe utilizarse (opción 4 incorrecta). Se trata por
incluso después de alcanzada la respuesta viral sostenida. tanto de una infección crónica en un paciente que ha adqui-
rido la misma por vía vertical (probablemente se encuentre
Respuesta: 3 en la fase de tolerancia inmune y tenga las transaminasas
normales).

Respuesta: 2

105
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

MIR 2016 4. El virus de la hepatitis E.


108. Uno de los siguientes fármacos NO se utiliza en el 5. El virus TTV.
tratamiento de la hepatitis crónica B:

1. Entecavir. Pregunta fácil de contestar. Los nuevos tratamientos frente


2. Adefovir. al VHC son los antivirales de acción directa que actúan sobre
3. Tenofovir.
la proteasa (-previr: Simeprevir, Paritaprevir, Grazoprevir);
4. Sofosbuvir.
sobre la proteína NS5A (-asvir: Ledipasvir, Ombitasvir,
Elbasvir) y sobre la polimerasa (-buvir: Sofosbuvir, dasabu-
vir). El tratamiento de VHB se hace con IFN o con análogos
El entecavir, el adefovir y el tenofovir (respuestas 1, 2 y de nucleós(t)idos (Entecavir, Tenofovir, Lamivudina).
3 respectivamente) son fármacos antivirales orales que
son análogos de nucleósidos/nucleótidos que suprimen la Respuesta: 1
replicación del VHB inhibiendo la polimerasa y por tanto no
consiguen eliminar el virus por completo por lo que han de
administrarse de forma indefinida (a diferencia del Interferón
alfa pegilado que en algunas ocasiones consigue la remisión
completa del VHB mediante estimulación de la respuesta MIR 2013
inflamatoria mediada por linfocitos T). El Sofosbuvir es un 41. En relación al virus de la hepatitis C, ¿cuál de las
antiviral oral de acción directa usado en el tratamiento de la siguientes afirmaciones es FALSA?
hepatitis crónica por VHC. Es un inhibidor de la polimerasa
1. Es un virus RNA.
NS5B y es importante recordar que muchas veces se combina 2. El genotipo más frecuente en España es el genotipo 1.
con Ledipasvir (Sofosbuvir-Ledipasvir). Respuesta 4 correcta. 3. El genotipo 3 responde mejor al tratamiento que el
genotipo 1.
Respuesta: 4 4. Puede ser causa de cirrosis hepática.
5. El tratamiento consiste en administrar ribavirina en
monoterapia.

MIR 2014
39. Los hepatocitos en vidrio esmerilado son caracterís- Pregunta algo desactualizada a raíz de los nuevos tra-
ticos de: tamientos contra el VHC. El VHC es un virus RNA (opción
1 correcta) cuyo genotipo más frecuente en España es el
1. Hepatitis crónica por VHB. 1 (>70% de los casos) (opción 2 correcta). Es una de las
2. Hepatitis crónica por VHC. principales causas de cirrosis hepática (opción 4 correcta).
3. Hepatitis crónica por VH delta. Actualmente tanto la opción 5 como la 3 serían falsas. La
4. Hepatitis por tóxicos.
opción 3 es falsa porque con los nuevos antivirales de acción
5. Hepatitis por alcohol.
directa todos los genotipos del virus responden muy bien
(antiguamente, con el tratamiento con Interferón el genotipo
que peor respondía era el 1). La 5 es falsa porque la ribavi-
Pregunta díficil por referirse a la anatomía patológica de rina en monoterapia nunca ha sido un tratamiento utilizado
las hepatitis virales. Las preguntas referentes a anatomía (siempre se combina con otros antivirales).
patológica son muy infrecuentes, por ello no es útil saber
información muy específica sobre la histología de las enfer- Respuesta: 5
medades para el MIR. Simplemente recordar, por si se repi-
tiera esta pregunta, que los hepatocitos en vidrio esmerilado
son típicos del VHB.

Respuesta: 1 MIR 2012


29. Pregunta vinculada a la imagen n.º 15.

Hombre ADVP de 32 años de edad que acude a


Urgencias por fractura de peroné. La exploración
MIR 2014 física general rutinaria muestra hepatomegalia.
59. ¿Cuál de los siguientes virus de la hepatitis es subsi- La analítica muestra una ligera disminución de las
diario de tratamiento con inhibidores de la protea- proteínas totales y la albúmina con un incremento
sa viral? en los valores de ALT y AST. Los anticuerpos séricos
anti-VHC son positivos, así como los anti-VHBs.
1. El virus de la hepatitis C. Tras el tratamiento de su fractura se le realiza una
2. El virus de la hepatitis B. biopsia hepática percutánea que se muestra en la
3. El virus de la hepatitis A. imagen. ¿Cuál cree que es el diagnóstico más pro-
bable?

106
Asignatura · Digestivo y Cirugía General

1. Cirrosis en el contexto de una hepatitis C. MIR 2009


2. Necrosis hepática submasiva por tóxicos. 11. ¿Cuál de las siguientes es una variable predictora
3. Hepatitis crónica B sin actividad. de buena respuesta al tratamiento con Interferón
4. Hepatitis crónica activa C. Pegilado en la hepatitis crónica B?
5. Hepatitis por VIH sin actividad en el momento actual.
1. ALT <2 veces el límite alto de la normalidad.
2. Adquisición de la enfermedad en la infancia.
La imagen corresponde a una hepatitis crónica activa o
3. Paciente inmunodeprimido.
“periportal” que se caracteriza por presencia de infiltrado
4. Carga viral baja.
inflamatorio que afecta a los espacios porta y que sobrepasa 5. Ausencia de enfermedad infecciosa bacteriana
la membrana limitante, extendiéndose a nivel periportal. Por
otro lado, no se observan nódulos de regeneración, que nos
darían el diagnóstico de cirrosis hepática. Lo más frecuente
es encontrar un paciente asintomático, con leve alteración El tratamiento con IFN de la hepatitis B es en la actualidad
analítica del perfil hepático y en la exploración física pocos muy poco utilizado ya que la mayoría de los pacientes reciben

DG
hallazgos relevantes (en ocasiones hepatomegalia leve). En algún antiviral (Entecavir o Tenofovir). El tratamiento con IFN
nuestro caso nos dicen que el paciente tiene una hepatitis B tiene la ventaja, respecto a los antivirales, en que es de dura-
pasada (anticuerpos antiHBs+, desconocemos resto de sero- ción recortada (1 año) y puede conseguir el aclaramiento del
logía) y anticuerpos para el VHC, que aunque desconocemos HBsAg. Se plantea en pacientes con factores predictores de
el RNA del VHC sería la causa más frecuente del cuadro del buena respuesta a IFN: Mujeres, jóvenes, adquisición recien-
paciente ante la presencia de anticuerpos. te de la infección, no coinfectados por otros virus, carga viral
baja, transaminasas elevadas, ausencia de fibrosis o cirrosis.
Respuesta: 4
Respuesta: 4

MIR 2012
30. Pregunta vinculada a la imagen n.º 15.

¿Cuál de las siguientes respuestas es la correcta en Tema 6. Hepatitis autoinmune (HAI)


relación con las posibiliades evolutivas en este caso?

1. La esperanza de vida de este paciente, dejado a su MIR 2015


libre evolución, puede cifrarse en 2-3 años. 226. ¿Cuál de los siguientes fármacos NO se emplea en
2. Sin tratamiento alguno, el riesgo de desarrollar un he- el tratamiento de la hepatitis autoinmune?
patocarcinona a largo plazo es significativo.
3. El riesgo de padecer hepatitis fulminante es, por lo 1. Prednisona
menos, un 15% por lo que hay indicación para inclu- 2. Azatioprina.
sión inmediata en programa de trasplante. 3. Budesonida.
4. El paciente padece un tipo de enfermedad limitada 4. Lamivudina.
exclusivamente al hígado, por lo que no es de esperar 5. Micofenolato mofetil.
patología extrahepática en el futuro.
5. Los tratamientos actuales de esta enfermedad no per-
miten mejorías duraderas.
Pregunta sobre el tratamiento de una entidad que está “de
moda”, la hepatitis autoinmune. Se trata de un ataque auto-
La infección por VHC tiene gran tendencia a cronificar (80%) inmunitario contra los hepatocitos, típico de mujeres jóvenes
y generalmente suele evolucionar lentamente a lo largo de con otras enfermedades autoinmunes asociadas (más fre-
varios años (20-30) hasta que evoluciona a estadio cirrótico cuentemente enfermedad tiroidea). Se puede presentar como
y aparecen descompensaciones y complicaciones. Sin trata- una hepatitis crónica, cirrosis y en ocasiones como hepatitis
miento presenta un riesgo elevado de evolución a hepatocar- aguda e, incluso, fallo hepático fulminante. El diagnóstico
cinoma, siendo el principal factor etiológico en España junto es por descarte (excluyendo otras causas de hepatopatía
al alcohol (pregunta 3 correcta). Puede presentar manifesta- más habituales como virus, alcohol y otros tóxicos y estea-
cionesextrahepáticas (Linfoma no Hodking, diabetes tipo 2, tohepatitis no alcohólica) en un paciente con transaminasas
glomerulonefritis membranoproliferativa, crioglobulinemia elevadas, aumento de IgG, presencia de algún autoanticuer-
mixta esencial…) y es una causa excepcional de fallo hepá- po (sobre todo ANA, AML, antiLKM) e histología compatible
tico fulminante. Los tratamientos actuales con antivirales de (hepatitis de interfase e infiltrado linfoplasmocitario). El tra-
acción directa alcanzan la curación elevadísimas, cambiando tamiento se basa en el uso de corticoesteroides (prednisona
completamente la historia natural de la enfermedad al erra- o budesonida) asociados habitualemente a azatioprina. El
dicar el virus del organismo. micofenolato se usa como tratamiento de mantenimiento
en caso de efectos adversos a azatioprina. La lamivudina es
Respuesta: 2 una análogo de nucleósido con actividad frente al VIH y el

107
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vicio de urgencias por presentar agitación durante


VHB. Actualmente es poco usada en VHB, donde se ha sus- las últimas 24 horas. Durante la semana previa sus
tituido por entecavir o tenofovir al no generar estos últimos familiares le han notado coloración amarillenta
resistencias. de piel y de conjuntivas. Consumidor ocasional de
cocaína y éxtasis y los fines de semana de alcohol
Respuesta: 4 (20 gramos). Mantiene relaciones sexuales de ries-
go sin protección adecuada. Temperatura 37 ºC.
Presión arterial 110/60 mmHg. En la exploración
física se observan agitación psicomotriz y desorien-
tación en tiempo y en espacio, asterixis e ictericia
Tema 7. Insuficiencia hepática aguda y grave en piel y mucosas, gingivorragias y epistaxis. El
(hepatitis fulminante) resto de la exploración física sin datos patológicos.
Las pruebas de laboratorio demuestran hiperbi-
lirrubinemia (25 mg/dl). ALT 8GPT) y AST (GOT)
MIR 2019 mayores de 1000 UI/l; prolongación del tiempo de
protrombina (actividad <40%, INR 15). Indique el
222. El pasado mes de octubre tras las primeras lluvias del
diagnóstico más probable del cuadro que presenta
otoño acude a un bosque de encinas con unos ami-
el paciente:
gos para recolectar setas. Encuentran unos hongos
similares a champiñones silvestres aunque uno de
1. Síndrome hemolítico urémico.
sus amigos le advierte que una de las setas parece
2. Hepatitis alcohólica (esteatohepatitis alcohólica grave).
tratarse de una amanita phalloides. Unas 8 horas
3. Hepatitis aguda fulminante (insuficiencia hepática
después de la ingesta de las setas comienza con
aguda grave).
dolor abdominal, vómitos y diarrea, aunque estos
4. Intoxicación por éxtasis.
síntomas desaparecen en las siguientes 24 horas.
5. Síndrome de abstinencia de cocaína.
Señale de entre las siguientes la respuesta FALSA:

1. El lugar de recolección es importante a la hora de va-


lorar una intoxicación por setas. Pregunta fácil. Tras toda la larga información del enunciado
2. La cantidad de setas ingerida puede influir en el pro- debes resumirlo todo como “paciente sin patología previa
nóstico.
que desarrolla un cuadro de encefalopatía hepática y altera-
3. Dada la desaparición de los síntomas nuestro amigo no
llevaba razón.
ción de la coagulación”; esto es sinónimo de hepatitis aguda
4. La aparición precoz de síntomas (menos de 6 horas) fulminante (respuesta 3 correcta). No sabemos qué le ha
supone un mejor pronóstico. provocado este cuadro porque tiene varias posibles causas,
como son las relaciones sexuales de riesgo (VHB es la causa
más frecuente de hepatitis fulminante en nuestro medio)
y los tóxicos. El cuadro neurológico es una encefalopatía
Pregunta sobre un patología rara pero grave, de la que hepática ya que tiene asterixis y por el contexto del paciente
desafortunadamente todos los años se ven casos. Se trata (opciones 4 y 5 falsas). La hepatitis alcohólica, aunque en
de una intoxicación por una de las setas más letales que algún caso puede ser fulminante, generalmente tiene un
existen (Amanita Haploides). La ingesta de una seta de tan curso subagudo (opción 2 falsa), y el síndrome hemolítico
sólo 50g es mortal. Sus toxinas (Anatoxina alfa y faloidina) urémico va acompañado de anemia microangiopática e insu-
son termoestables por lo que resisten al cocinado y al dese- ficiencia renal (opción 1 falsa).
cado. La faloidina es responsable de un cuadro inicial de
gastroenteritis grave. Tras un periodo de latencia de 6-20 Respuesta: 3
horas comienza la gastroenteritis. Posteriormente y tras una
aparente recuperación de la GEA comienzan a notarse los
efectos de la amatoxina alfa que produce necrosis hepáti-
ca masiva y fallo hepático fulminante así como fallo renal MIR 2009
por NTA. Muchos pacientes requieren trasplante hepático 12. ¿Cuál de los siguientes parámetros NO es indicador
urgente para sobrevivir. El manejo conservador incluye car- de gravedad en una hepatitis aguda?
bón activado, N-acetilcisteína iv, hidratación iv penicilina
G iv. También puede utilizarse silibilina (aislada del cardo 1. Bilirrubina total mayor de 15 mg/dl.
mariano). 2. Tiempo de protrombina más de 4 segundos el límite
normal.
Respuesta: 3 3. Encefalopatía hepática.
4. Hipoglucemia.
5. Transaminasa alanino aminotransferasa (ALT)

MIR 2013
40. Hombre de 20 años previamente sano y sin antece-
dentes personales de interés que es llevado al ser-

108
Asignatura · Digestivo y Cirugía General

En esta pregunta es importante fijarse en que nos piden Caso clínico típico de hepatitis alcohólica aguda con ante-
indicadores de gravedad en hepatitis aguda. cedente de sobreingesta etílica en paciente con alcoholismo
Los criterios de Child-Pugh incluyen valores de bilirrubina crónico, clínica compatible y datos de insuficiencia hepática.
sérica, tiempo de protrombina, presencia de encefalopatía La exploración física nos pone de manifiesto estigmas de
de origen hepático, niveles de albúmina sérica, grado de hepatopatía crónica y descompensación en forma de ence-
ascitis, y no incluyen a la hipoglucemia ni a los niveles de falopatía hepática. Es muy importante que, si por la clínica
transaminasas entre sus criterios, pero atención: Child-Pugh y datos referidos hasta ahora no deducimos el diagnóstico,
no es una clasificación de gravedad de hepatitis agudas, sino debemos detectar lo que siempre preguntan en el MIR de
de hepatopatías crónicas. esta patología, que es un predominio de la AST respecto a
No queda muy claro de qué tipo de hepatitis aguda nos están ALT (AST/ALT >2).
hablando: viral, alcohólica, tóxica...
En la hepatitis aguda alcohólica se usa el índice de Maddrey, Respuesta: 4
para discriminar a pacientes que se benefician de tratamien-

DG
to con corticoides. Incluye tiempo de protrombina y niveles
de bilirrubina.
La encefalopatía revela disfunción hepática grave en las
Tema 9. Enfermedad hepática grasa no alcohólica
hepatitis agudas, y es dato de gravedad. La hipoglucemia
en una hepatitis aguda es dato de fallo hepático, y suele
aparecer en hepatitis agudas fulminantes, luego sí que pro- MIR 2018
bablemente se pueda considerar criterio de gravedad. Las 90. ¿Cuál de los siguientes fármacos se ha demostrado
cifras de transaminasas no revelan mayor gravedad de la eficaz en la reducción de la fibrosis en paciente con
hepatitis aguda (opción 5 falsa). Recordad que las transa- esteatohepatitis no alcohólica?
minasas (ALT) son un marcador de daño hepático (citolísis)
y no deben interpretarse como un marcador de mala función 1. Pioglitazona.
2. Pentoxifilina.
hepática.
3. Ácido ursodesoxicólico.
4. Fenofibrato.
Respuesta: 5

Pregunta novedosa sobre un tema muy de moda. La enfer-


Tema 8. Hepatopatía alcohólica (HPA) medad hepática grasa no alcohólica es la manifestación
hepática del síndrome metabólico, por lo que afecta a una
proporción creciente de la población. Sólo un pequeño por-
MIR 2014 centaje de los afectados progresarán a esteatohepatitis y
90. Mujer de 50 años que acude al servicio de urgencias fibrosis hepática. La primera medida a aplicar son las medi-
por astenia, anorexia, pérdida de peso, ictericia, das higiénico-dietéticas para la pérdida del 7-10% del peso
fiebre y dolor abdominal. No refiere anteceden- corporal de manera lenta y progresiva. Respecto a fármacos,
tes recientes de transfusión sanguínea, contactos se han ensayado muchos con relativo poco éxito; los que
sexuales de riesgo ni adicción a drogas de uso
mejores resultados han dado han sido las glitazonas y los
parenteral. Consumo habitual de 60 gramos diarios
de alcohol durante los últimos cinco años, consumo antioxidantes como la vitamina E. Las glitazonas son las que
que ha incrementado durante el mes previo por han mostrado mayor evidencia; no obstante, la vitamina E
problemas familiares. Temperatura 38,5 ºC, tensión parece ofrecer un mejor perfil de seguridad, y las indicacio-
arterial 100/60 mmHg. En la exploración física se nes de cada grupo farmacológico no están claramente defi-
observa desorientación temporoespacial, malnu- nidas todavía. Como anécdota, el consumo de café también
trición, asterixis, ictericia y hepatomegalia doloro- ha demostrado mejorar la fibrosis hepática en ésta y otras
sa. No ascitis ni datos de irritación peritoneal. En enfermedades hepáticas, por lo que hay autores que propo-
los exámenes de laboratorio destacan leucocitos nen prescribirlo como recomendación dietética.
15.000/microlitro con 90% de polimorfonucleares,
hematíes 3 millones/mm3, hemoglobina 10 g/dl,
volumen corpuscular medio 115 fl, bilirrubina 15 Respuesta: 1
mg/dl de predominio directo, AST (GOT) 300 UI/l,
ALT (GPT) 120 UI/l, GGT 635 UI/l, prolongación del
tiempo de protrombina mayor del 50%. ¿Cuál es el
diagnóstico más probable del cuadro que presenta
la paciente? MIR 2011
205. Un hombre de 56 años diabético y con sobrepeso
1. Absceso hepático. moderado presenta una discreta hepatomegalia.
2. Colecistitis aguda. El enfermo indica que no es bebedor habitual, sólo
3. Colangitis aguda. excepcionalmente toma algo de vino. Una biopsia
4. Hepatitis alcohólica. de hígado muestra acumules de vacuolas claras
5. Pancreatitis aguda.

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citoplásmicas en un 50% de los hepatocitos. Focos 1. Esteatosis hepática alcohólica.


inflamatorios múltiples con neutrófilos, degenera- 2. Hemocromatosis.
ción hialina de Mallory y fibrosis alrededor de las 3. Cirrosis hepática.
vénulas hepáticas terminales. Señale la respuesta 4. Esteatosis hepática no alcohólica.
correcta en este caso: 5. Enfermedad de Wilson.

1. Debe repetirse la biopsia para saber si los cambios son


difusos.
2. El diagnóstico es de una glucogenosis hepática aso- Pregunta que finalmente se anuló pero que ha sido pregun-
ciada a la diabetes. tada en otras ocasiones de manera similar. El cuadro es el de
3. Los cambios histológicos son irreversibles y acabarán una esteatosis hepática, y en principio la respuesta correcta
produciendo una cirrosis. fue no alcohólica, ya que se trata de un paciente obeso y esto
4. La lesión está causada claramente por el alcohol a puede justificar la esteatosis, pero el consumo de alcohol
pesar de la negativa del enfermo. de este paciente es superior al exigido para considerar una
5. Es importante disminuir peso y controlar adecuada- esteatosis como no alcohólica, por lo que al final la pregunta
mente la diabetes para evitar el posible desarrollo de
fue anulada.
una cirrosis.

Respuesta: A

Se trata de un paciente con sobrepeso y DM que se asocian


a la resistencia a la insulina y por tanto a la presencia de
esteatosis hepática. El paciente no ingiere cantidades impor-
tantes de alcohol segun la historia clínica (<20 g de alcohol Tema 10. Otras causas de cirrosis
al día o de 140 a la semana es el límite admitido para decir
que la lesión que presenta el paciente no se puede justificar MIR 2019
por el alcohol). Al presentar una hepatomegalia de origen
79. Hombre de 29 años de edad, tratado por una colitis
desconocido se puede indicar una biopsia para estudiar y ulcerosa desde hace 2 años y sin episodios de des-
descartar otras posibilidades. La presencia de macrovacuolas compensación en los últimos 6 meses. Refiere un
(degeneración grasa macrovacuolar) se puede deber a varios dolor sordo en hipocondrio derecho y astenia en
motivos pero en este caso la enfermedad grasa del hígado no el último mes. La exploración física no demuestra
alcohólica es lo más probable por la resistencia a la insulina y ninguna alteración significativa y en los análisis
ausencia de otros datos en la pregunta (además actualmente se observa una bilirrubinemia total de 1,2 mg/dL
se considera una epidemia siendo en EE.UU. hasta el 30% de (bilirrubina directa 0,7 mg/dL), aspartato amino-
la población diabética u obesa y es la causa más frecuente de transferasa 89 UI/L, alanino amino-transferasa 101
UI/L, fosfatasa alcalina 1.124 UI/L, gamma glutamil-
hipertransaminasemia). La pesencia de neutrófilos, hialina de
transferasa 345 UI/L, albuminemia 38 g/L y tasa de
Mallory y fibrosis pericelular y pericentral son diagnósticos de protrombina 100%. Señale cuál de las siguientes
esteatohepatitis, en este caso de esteatohepatitis no alcohó- enfermedades padece con mayor probabilidad:
lica. La evolución a cirrosis se estima que es del 20% de los
pacientes con esteatohepatits. Es una patología reversible 1. Enfermedad biliar primaria.
que en el momento actual no tiene tratamiento específico 2. Hepatitis autoinmune.
y depende de la reducción del peso, evitar hepatotóxicos y 3. Coledocolitiasis.
controlar la diabetes, todos ellos orientados a disminuir la 4. Colangitis esclerosante primaria.
resistencia insulínica.

Respuesta: 5
Pregunta prototípica sobre una de las complicaciones más
graves que pueden tener los pacientes con colitis ulcerosa: el
desarrollo de una colangitis esclerosante primaria. Paciente
con colitis ulcerosa y colestasis disociada = Colangitis escle-
MIR 2010
rosante primaria. Más del 75% de los pacientes con CEP
32. Un paciente obeso de 35 años de edad, con un con- tienen asociada una colitis ulcerosa que además suele tener
sumo de alcohol de 30 g/día consulta por aumento
rasgos atípicos (respeto del recto, ileítis por reflujo, predomi-
ligero de transaminasas y gammaglutamiltranspep-
tidasa (inferior a dos veces los valores normales).
nio en colon derecho y mayor riesgo de displasia y CCR). Está
El paciente se halla asintomático y la exploración indicado hacer una colonoscopia al diagnóstico de toda CEP
demuestra sólo hepatomegalia de 3 cm por debajo para buscar una CU, si el paciente no la tiene diagnosticada.
del reborde costal. En la ecografía abdominal se
constata un aumento difuso de la ecogenicidad Respuesta: 4
hepática sin otras alteraciones. El diagnóstico más
probable es:

110
Asignatura · Digestivo y Cirugía General

MIR 2013 MIR 2011


2. Pregunta vinculada a la imagen n.º 1. 232. Mujer de 52 años que consulta por haber notado
durante la semana previa coloración amarillenta
El paciente del caso anterior, estando en remisión de conjuntivas. No refiere conductas sexuales de
clínica y ante la elevación persistente de enzimas riesgo ni antecedentes epidemiológicos de riesgo
de colestasis en diagnosticado 4 años más tarde de de hepatitis vírica. No consume alcohol ni fármacos
colangitis esclerosante primaria mediante colangio- hepatotóxicos. Relata historia de un año de evolu-
resonancia magnética; ¿cuándo debe indicar iniciar ción de prurito generalizado astenia sequedad de
un programa de cribado de carcinoma colorrectal boca y ausencia de lagrimeo de causa no filiada.
mediante colonoscopia anual? Resto de la anamnesis sin datos patológicos. En la
exploración física se observan lesiones de rascado
Asociada a la pregunta 1, con el enunciado siguien- ictericia conjuntival y hepatomegalia no dolorosa.
te: Hombre de 35 años, exfumador desde hace 3 Aporta analítica realizada en su empresa con los
meses, que presenta un cuadro de 1 mes de evo- siguientes resultados patológicos: bilirrubina total
lución de aumento del número de deposiciones, 3 mg/dl fosfatasa alcalina 400 UI velocidad de

DG
hasta 15 diarias, blandas, con sangre mezclada, sedimentación 40 mm a la primera hora. Indique
así como molestias abdominales, urgencia defeca- cuál sería la recomendación más acertada para
toria y tenesmo. En las últimas 48 horas presenta establecer el diagnóstico etiológico del cuadro que
fiebre de hasta 38,5 ºC, motivo por el cual acude a presenta la paciente:
Urgencias. A la exploración destaca presión arterial
de 85/50 mmHg y frecuencia cardiaca de 120 lpm. 1. Anticuerpos antimitocondriales.
El hemograma muestra una cifra de hemoglobina 2. Estudio del metabolismo del hierro.
de 8 g/dl, leucocitos 12.400 por microlitro, plaque- 3. Estudio del metabolismo del cobre.
tas 435.000 por microlitro. La PCR es de 9 mg/dl. 4. Resonancia magnética hepática.
El estudio microbiológico de las heces, incluyendo 5. Serología de virus B y virus C.
coprocultivo, examen de parásitos y determinación
de toxina de Clostridium difficile es negativo. La
endoscopia muestra a lo largo de todo el colon la
imagen que se muestra en la imagen n.º 1. El exa- Pregunta muy típica del MIR: mujer de edad media que
men histológico demuestra la presencia de un pro- acude por prurito y astenia. La colangitis biliar primaria es
ceso inflamatorio crónico, con áreas de infiltración
una enfermedad autoinmune en la que hay un ataque contra
polimorfonuclear, abscesos crípticos y depleción
de células caliciformes. ¿Cuál es el tratamiento de las células del epitelio biliar. Es 10 veces más frecuente en
primera elección del cuadro clínico que más proba- mujeres que en hombres. Se asocia a otras enfermedades
blemente presenta el paciente? autoinmunes, la más frecuente es el síndrome de Sjögren (de
ahí la sequedad de ojos y boca). La presencia de fosfatasa
1. A la edad habitual del cribado en la población general, alcalina elevada y bilirrubina de 3 mg/dl orienta a que es
50 años. una CBP en fase intermedia. Cuando la bilirrubina llega a
2. 10 años antes de la edad habitual recomendada para >6 mg/dl, tienen prurito u osteoporosis intratable, o signos
el cribado en la población general. de enfermedad hepática terminal (cirrosis con MELD ≥15 o
3. A los 20 años de evolución de la enfermedad.
hepatocarcinoma) se indica el trasplante. Para asegurar el
4. Entre los 8 y 10 años de evolución de la enfermedad.
5. En el momento del diagnóstico de la colangitis escle- diagnóstico habría que hacer una ecografía para descartar la
rosante. presencia de dilatación de la vía biliar y por tanto de colesta-
sis extrahepática. Finalmente se asegura el diagnóstico con
la presencia de anticuerpos antimitocondriales (AMA), que
tienen una altísima sensibilidad y especificidad. La biopsia
suele seralizarse en casos dudosos con AMA negativos
Pregunta muy difícil. La colangitis esclerosante (CEP) es un (menos del 5% de las CBP).
factor de riesgo independiente de cáncer de colon, es decir,
que un paciente con colitis ulcerosa sin CEP tiene menos Respuesta: 1
riesgo de padecer cáncer de colon que un paciente con CEP.
Por ello, se recomienda screening con colonoscopia completa
cada 1-2 años desde el diagnóstico de CEP en pacientes con
colitis ulcerosa o los raros casos de Crohn con CEP (la opción
5 sería más correcta). La opción 1 hace referencia al scree- Tema 11. Cirrosis hepática y sus complicaciones
ning en personas sin factores de riesgo de cáncer de colon.
La opción 2 sería el screening en pacientes con familiares
diagnosticados de cáncer de colon menores de 60 años; la MIR 2018
4 sería en un paciente con colitis ulcerosa o enfermedad de 36. En relación con la anatomía de la vena porta una de
Crohn sin CEP. las siguientes afirmaciones es FALSA:

1. Anatómicamente se forma por detrás del cuello del


Respuesta: 5 páncreas.

111
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

2. Al igual que muchas otras venas del organismo, sus


paredes tienen válvulas. Paciente con cirrosis hepática alcohólica con primera des-
3. En el hilio hepático suele estar detrás de la arteria he- compensación ascítica. Está por ello indicado realizar una
pática. paracentesis diagnóstica para calcular el gradiente de albú-
4. Su bifurcación presenta menos variantes anatómicas mina (si >1,1 ascitis por hipertensión portal) y saber las
que los conductos biliares. proteínas en líquido ascítico (por si fuera necesario profilaxis
primaria de peritonitis bacteriana espontánea): respuesta
1 correcta. Además, dado que es cirrótico debemos hacer
Pregunta compleja sobre algunos detalles anatómicos del ecografía abdominal cada 6 meses para screening de hepa-
sistema venoso portal. La vena porta lleva el flujo de todo tocarcinoma (hace 2 años que no se ha realizado ecografía:
el tubo digestivo, páncreas y bazo hacia el hígado. Se forma respuesta 2 correcta). Está indicada la profilaxis primaria
tras el cuello pancreático (opción 1 cierta) mediante la con- dado que tienen varices de gran tamaño (grado IV) con
fluencia de las venas esplénica y mesentérica superior. La betabloqueantes no cardioselectivos o carvedilol (respuesta
vena mesentérica inferior suele drenar a la esplénica aunque 3 correcta). El primer tratamiento a instaurar en un paciente
puede hacerlo hacia la mesentérica superior. La porta se con ascitis es la dieta hiposódica +/- diuréticos. La opción
dirige hacia el hilio hepático (en el ligamento gastrohepáti- 4 es incorrecta porque pone “debemos” iniciar diuréticos
co), situándose entre la vena cava (que queda posterior) y la cuando en ocasiones sólo con dieta hiposódica es suficiente.
arteria hepática y colédoco que quedan anteriores (opción 3 Además, si iniciásemos diuréticos sí haría falta un control de
cierta). Al llegar al hígado se bifurca en dos ramas, derecha función renal e iones pero no tiene por qué hacerse estando
e izquierda, para cada lóbulo hepático, presentando a este hospitalizado.
nivel menos variantes anatómicas que los conductos bilares
(opción 4 cierta). El sistema venoso portal carece de válvulas Respuesta: 4
(opción 2 correcta).

Respuesta: 2
MIR 2017
80. En el diagnóstico diferencial de un paciente con
ascitis, el gradiente seroascítico de albúmina es muy
importante. ¿Cuál de las siguientes situaciones clíni-
MIR 2017 cas NO se asocia a un gradiente mayor de 1,1 g/dL?
77. Acude a su consulta un hombre de 63 años con
antecedente de cirrosis hepática alcohólica estable, 1. Cirrosis hepática.
que no realiza seguimiento ni tratamiento tras 2. Carcinomatosis peritoneal.
haber estado viviendo en el extranjero. No presen- 3. Síndrome de Budd-Chiari
ta datos de encefalopatía, hay ascitis moderada a 4. Insuficiencia hepática aguda (hepatitis fulminante).
la exploración y en la analítica presenta una bilirru-
bina de 1,8 mg/dL, una albúmina de 3,4 g/dL y una
actividad de protrombina del 50% (Child-Pugh B-8).
Aporta pruebas complementarias realizadas hace Pregunta fácil. La única ascitis que no es provocada por gra-
dos años: una ecografía abdominal sin ascitis, vena diente de hipertensión portal y, por tanto, tiene gradiente de
porta de 15 mm de diámetro y esplenomegalia, así albúmina <11 g/L o 1,1 g/dL, es la carcinomatosis peritoneal.
como una endoscopia oral con presencia de varices
esofágicas grado IV, si bien no ha tenido hasta la
fecha hemorragia digestiva alta conocida. ¿Cuál
Respuesta: 2
de las siguientes afirmaciones le parece la MENOS
adecuada para este paciente?

1. Aunque esté estable y no tenga fiebre ni dolor, debe


realizarse una paracentesis diagnóstica, al ser el primer MIR 2016
episodio conocido de ascitis. 12. Pregunta vinculada a la imagen n.º 12.
2. Está indicado realizar una nueva ecografía para des-
cartar causas que puedan provocar una ascitis de novo ¿Cuál de los siguientes hallazgos NO esperaría
(trombosis de vena porta, hepatocarcinoma, etc.). encontrar en el líquido que se muestra en la imagen?
3. Está indicado el inicio de tratamiento con betablo-
queantes no cardioselectivos porque presenta varices 1. Triglicéridos 90 mg/dL.
grandes, aunque nunca haya sangrado, ya que prolon- 2. Proteínas totales 3 g/dL.
gan la supervivencia. 3. Leucocitos >500/mm3.
4. La instauración del tratamiento diurético debemos 4. Gradiente de albúmina 0.9 g/dL.
iniciarla en un periodo corto de hospitalización para
asegurarnos que no aparece fallo renal o hiponatremia
grave asociada.

112
Asignatura · Digestivo y Cirugía General

MIR 2016
Pregunta relativamente compleja ya que no nos aportan
74. Un hombre de 67 años, diagnosticado de cirrosis
datos clínicos y tan sólo disponemos del aspecto del líquido hepática y bebedor activo, ingresa por cuadro de
ascítico obtenido por paracentesis diagnóstica (paracentesis distensión abdominal progresiva con malestar difu-
que está siendo realizada en una localización atípica ya que so, de dos semanas de evolución. No refiere fiebre
habitualmente suele pincharse en la fosa iliaca izquierda ni otros síntomas. A la exploración destaca matidez
para evitar que el ciego pueda ser puncionado si accedemos cambiante a la percusión abdominal, con ausencia
por fosa ilíaca derecha). A simple vista parece un líquido tur- de edemas. Se realiza una paracentesis diagnóstica,
bio o quiloso (el líquido ascítico normal, por ejemplo en una encontrando un líquido ligeramente turbio, con
cirrosis, es completamente claro y trasparente). Las opciones 2300 células/mL, de las cuales 30% son linfocitos,
60% polimorfonucleares y 10% hematíes. ¿Cuál es
2, 3 y 4 (proteínas altas, leucocitos altos y gradiente seroascí-
la primera medida terapéutica que pautaría en este
tico de albúmina de no hipertensión portal) van en el mismo paciente de forma inmediata?
sentido ya que serían todas ellas posibles en un líquido infec-
tado y/o con quiloso. La que sería menos posible encontrar 1. Restricción de sal y líquidos.

DG
en una ascitis opaca y con sospecha de ascitis quilosa serían 2. Tratamiento diurético con espironolactona oral.
unos triglicéridos tan bajos (habitualmente son mayores a 3. Tratamiento con una cefalosporina de tercera genera-
200 e incluso mayores de 1000). ción.
4. Paracentesis evacuadora.
Respuesta: 1

Se trata de un paciente con cirrosis hepática que presen-


ta una descompensación en forma de ascitis (distensión
MIR 2016 abdominal y matidez cambiante a la exploración física)
70. Ecoendoscopia digestiva alta diagnóstica. ¿Cuál que además está infectada ya que tiene más de 250 PMN
de las siguientes técnicas de endoscopia digestiva, (líquido turbio, leucocitos de 2300 con 60% PMN). En la
está asociada a mayor riesgo de complicaciones peritonitis bacteriana espontánea (PBE) el control de la
mayores? ascitis es secundario pues los diuréticos y las paracentesis de
grandes volúmenes pueden provocar insuficiencia renal si ya
1. Ecoendoscopia digestiva alta diagnóstica.
2. Esclerosis de varices esofágicas. tiene PBE. Así, en este paciente lo más importante es iniciar
3. Colonoscopia diagnóstica en paciente con dolicocolon. ceftriaxona i.v. También estaría indicado iniciar albúmina i.v
4. Polipectomía de pólipo en colon descendente de mor- para evitar el síndrome hepatorrenal aunque actualmente se
fología sesil. piensa que habría pacientes con cirrosis poco avanzada que
no es necesario y por ello seguramente no lo han incluido
en la respuesta. Sólo cuando la PBE se cure iniciaremos el
Las técnicas que se asocian a más complicaciones son las tratamiento de la ascitis.
terapéuticas y por ello ya podemos descartar la ecoendos-
copia y la colonoscopia diagnósticas. De entre las técnicas Respuesta: 3
endoscópicas terapéuticas (opción 2 y 4) la que tiene más
complicaciones es la esclerosis de las varices. La polipec-
tomía puede complicarse en forma de hemorragia (<5%)
o perforación (1/1000) especialmente si los pólipos son de MIR 2015
gran tamaño y planos y situados en el colon derecho. Aunque
43. Hombre de 66 años de edad, diagnosticado previa-
esta pregunta podría ser impugnable porque no consta el mente de cirrosis hepática de etiología alcohólica,
tamaño del pólipo, dado que nos dicen que es sésil y en que es traído al servicio de Urgencias por aumento
colon izquierdo podemos deducir que el riesgo es bajo. En del perímetro abdominal y desorientación tempo-
cambio, la escleroterapia de las varices esofágicas ha sido ro-espacial. En la exploración física se constata la
sustituida por la ligadura con bandas como terapéutica de existencia de ascitis y de “flapping tremor” o aste-
la hemorragia por varices por su elevado riesgo de compli- rixis. ¿Cuál de las siguientes exploraciones debe
caciones y menor eficacia. La esclerosis de varices tiene una realizarse con carácter urgente?
tasa de complicación de 35%-78% (ulceración, hemorragia,
1. Una tomografía computarizada craneal para descartar
estenosis, perforación), con una mortalidad de 1%-5%; así
un accidente cerebro-vascular.
que la opción correcta es la 2. 2. Una ecografía abdominal para confirmar la presencia
de ascitis.
Respuesta: 2 3. Una paracentesis exploradora para descartar una peri-
tonitis bacteriana espontánea.
4. Un electroencefalograma para confirmar la existencia
de encefalopatía hepática.
5. Una tomografía computarizada abdominal para des-
cartar un carcinoma hepatocelular.

113
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

Se trata de una pregunta sencilla. En el MIR debemos ir la TC y la ecografía verían el hígado dismórfico; la respuesta
siempre de lo más frecuente y sencillo a lo más raro y com- 2 es incorrecta pues si nos describieran un líquido ascítico
plejo. Se trata de un paciente cirrótico conocido que acude quiloso nos dirían que es blanquinoso, de aspecto lechoso y
a Urgencias con ascitis y clínica encefalopática. Lo primero además en un linfoma veríamos probablemente adenopatías
que debemos de hacer en este contexto es descartar una en la TC; la tuberculosis peritoneal puede producir la misma
infección como causa de descompensación, por lo que solici- clínica, pero nos pondrían un paciente más joven, probable-
taremos: análisis de sangre, sedimento de orina, urocultivo, mente con derrame pleural o patología pulmonar, y además
hemocultivos, radiografía de tórax y, sobre todo, haremos no es causa de ascitis gelatinosa; la respuesta 5 es incorrecta
una paracentesis diagnóstica para descartar la presencia de pues la clínica no es sugestiva de pericarditis constrictiva y
peritonitis bacteriana espontánea (PBE) mediante el contaje además no produce ascitis gelatinosa. La respuesta correcta
de neutrófilos en líquido ascítico (superior o igual a 250 en es la 4: a favor de ascitis por carcinomatosis peritoneal por
la PBE). La clínica de la PBE es muy variable e inespecífica adenocarcinoma está la edad de la paciente, el síndrome
(dolor abdominal, diarreas, encefalopatía, deterioro de la tóxico como única clínica y que el líquido es de aspecto
función renal...), y debe descartarse siempre esta entidad gelatinoso. Están descritas como causas de líquido ascítico
ante cualquier paciente cirrótico con ascitis que presente gelatinoso (líquido viscoso amarillento, filante) el pseudo-
un deterioro clínico-analítico ya que los síntomas típicos de mixoma peritoneal y las neoplasias de ovario (que sería lo
peritonitis (dolor abdominal, fiebre, sensibilidad a la palpa- más frecuente en una mujer de 80 años). Nos gustaría que en
ción) los presentan como mucho el 50% de los pacientes. la TC describieran implantes peritoneales, pero no lo hacen
No es necesaria una ecografía abdominal porque el paciente y esto aumenta la dificultad de la pregunta. Por eso la mejor
ya presenta ascitis clínicamente evidente (en pacientes con técnica para contestarla es por descarte.
poca ascitis o dudas puede ser muy útil para valorar el lugar
de punción). Respuesta: 4

Respuesta: 3

MIR 2014
235. En un paciente con cirrosis hepática ¿cuál de los
MIR 2014 siguientes es el procedimiento más útil para medir
169. Mujer de 80 años que consulta por presentar, desde la respuesta de la ascitis al tratamiento diurético?
hace 1 mes, aumento progresivo del perímetro
abdominal. Durante los 4-5 meses previos nota 1. Medir el volumen de orina de 24 horas.
astenia, anorexia y adelgazamiento no precisado. 2. Medir el perímetro abdominal diariamente.
En la exploración física se aprecia ascitis a tensión 3. Determinar cada semana el gradiente de albúmina
y edemas maleolares, sin otros signos relevantes. entre el suero y la ascitis.
Una ecografía y TC de abdomen demuestran la pre- 4. Registrar el peso cada día.
sencia de ascitis, de densidad homogénea, sin apre- 5. Evaluar la natriuresis cada 48 horas.
ciarse implantes peritoneales ni masas abdominales
o pélvicas. Hígado, páncreas, suprarrenales, bazo y
riñones sin hallazgos significativos. Se realiza para- Pregunta clásica sobre la monitorización de la respuesta a
centesis a través de aguja gruesa, obteniéndose diuréticos en la ascitis. La mejor forma de evaluar la res-
con dificultad un líquido algo amarillento, denso y puesta es la pérdida de peso por parte del paciente, y más
gelatinoso. ¿Cuál es la etiología más probable? directamente el balance hídrico negativo. La opción 1 es
falsa porque para calcular el balance hídrico hay que tener
1. Descompensación hidrópica secundaria a cirrosis he-
en cuenta la ingesta. Se podría dudar con la natriuresis en
pática.
2. Ascitis quilosa por linfoma no Hodgkin.
48 horas, pero hay que recordar siempre que la natriuresis
3. Tuberculosis peritoneal. viene condicionada por el consumo de sal, luego un sodio
4. Metástasis peritoneal de adenocarcinoma. alto en orina podría traducirnos únicamente una ingesta de
5. Ascitis secundaria a pericarditis constrictiva sal subrepticia y por tanto este paciente ganaría peso.

Respuesta: 4

Cuando el caso clínico que se nos presenta no nos orienta


a patología hepática o el aspecto del líquido es atípico, hay MIR 2013
que investigar otras causas de ascitis. A ello nos ayuda el
201. La vena porta está formada por la confluencia de
gradiente de albúmina (albúmina sérica - albúmina líquido varias venas. De las respuestas que se ofrecen ¿Cuál
ascítico); cuando es >1,1 g/dl, la ascitis es por hipertensión es la verdadera?
portal. En este caso nos tenemos que fijar en otros datos
para llegar al diagnóstico. Vamos a intentar responder a la 1. Vena mesentérica superior, vena gástrica izquierda y
pregunta por descarte: la respuesta 1 no puede ser porque vena gastroomental izquierda.

114
Asignatura · Digestivo y Cirugía General

2. Vena mesentérica inferior, vena gástrica izquierda y MIR 2010


vena renal. 35. Un hombre de 54 años, con cirrosis hepática por
3. Vena esplénica, vena mesentérica superior y vena me- virus C e hipertensión portal conocidas, presenta un
sentérica inferior. episodio de hematemesis con repercusión hemodi-
4. Vena esplénica, venas pancreatoduodenales y vena námica. Se estabiliza con reposición enérgica de la
omental izquierda. volemia, y es trasladado a la Unidad de Cuidados
5. Venas pancreatoduodenales, vena mesentérica supe- Intensivos, donde se le trasfunden 3 concentrados
rior y vena mesentérica inferior. de hematíes y se instaura una perfusión endove-
nosa de somatostatina. ¿Cuál de las siguientes
opciones intervencionistas sería de elección en las
Pregunta de dificultad media sobre la anatomía de la vena siguientes 24 horas?
porta, que se crea por la confluencia de la vena mesentérica
superior, mesentérica inferior y esplénica. Habitualmente la 1. Endoscopia con escleroterapia mediante inyección de
mesentérica inferior drena en la esplénica y es la confluencia adrenalina.
de ésta y la mesentérica superior la que forma el tronco portal 2. Taponamiento con sonda-balón de Sengstaken- Blake-

DG
more.
que, al entrar al hígado se divide en dos ramas, una para cada
3. Endoscopia con ligadura mediante bandas elásticas.
lóbulo hepático. La anatomía venosa del sistema porta y sus 4. Embolización percutánea con coils de las varices eso-
relaciones (p. ej., la vena esplénica que se ve afectada habi- fágicas.
tualmente por procesos pancréaticos como pancreatitis aguda 5. Derivación portosistémica intrahepática percutánea
o tumores con riesgo de trombosis y formación de varices (por vía transyugular, conocida por sus siglas inglesas
gástricas) han sido preguntadas varias veces en el MIR. como TIPS).

Respuesta: 3

Aunque no nos lo dicen literalmente, probablemente nos


hallamos ante un sangrado de varices esofágicas. Ante tal
MIR 2011 situación, la conducta a seguir es primero de todo somatos-
40. ¿Cuál de los siguientes grupos de fármacos está tatina i.v. (ya lo dice el enunciado) junto con una endoscopia,
contraindicado en pacientes con cirrosis y ascitis? en la que se realizará una ligadura con bandas (respuesta
correcta = 3). Actualmente la escleroterapia ya no se utiliza
1. Quinolonas.
por ser menos efectiva y con más efectos adversos. Si una
2. Bloqueantes betaadrenérgicos.
3. Antiinflamatorios no esteroideos. primera endoscopia no resulta eficaz, se realiza una segunda
4. Antidiabéticos orales. con nueva ligadura con bandas elásticas. Si falla la segunda
5. Analgésicos no antiinflamatorios. endoscopia, es decir, persiste la hematemesis, se utiliza el
el balón de Sengstaken de puente a un TIPS. La emolización
tampoco se usa.
Los pacientes cirróticos y con ascitis aunque también pre-
sentan un hiperaldosteronismo hiperreninémico como en los Respuesta: 3
pacientes con insuficiencia cardiaca, a diferencia de estos
tienen poco volumen dentro de los vasos, están masiva-
mente vasodilatados (a excepción del hígado y riñón en los
que existe vasoconstricción por compartimentalización en la MIR 2009
secreción de óxido nítrico y endotelina-1) por lo que intravas- 9. Un paciente de 39 años está diagnosticado de
cularmente están hipovolémicos y por lo tanto presentan una infección por VIH (grupo B-3) y de cirrosis hepática
reserva renal escasa. Estos pacientes mantienen su volumen (alcohol e infección por virus C). Hace 3 meses había
intravascular mediante la reabsorción de agua y sodio gra- tenido un ingreso hospitalario por descompensa-
cias al funcionamiento del eje renina angiotensina aldostero- ción hidrópica. Sigue tratamiento con antirretrovi-
na. Fármacos que produzcan deshidratación como laxantes rales, espironolactona y propranolol. ¿Cuál de los
o diuréticos pueden usarse pero con mucha precaución. Los siguientes hallazgos de la exploración física es el
fármacos que alteren la hemodinámica intrarrenal como los MENOS probable en este paciente?
AINES (que inhiben la síntesis de prostaglandinas vasodila-
1. Lipoatrofia facial.
tadoras renales) están contraindicados en cirróticos y son 2. Ginecomastia bilateral.
causa frecuente de fallo renal en estos pacientes cuando se 3. Arañas vasculares.
utilizan. Asimismo tampoco deberían usarse IECAS ni ARA-II 4. Edema maleolar bilateral.
por el mismo motivo. La Metformina no debería utilizarse 5. Reflujo hepatoyugular.
en pacientes cirróticos con insuficiencia hepática avanzada
(Child C, bilirrubina muy elevada...) siendo necesario pasar a
Insulina en estos pacientes.

Respuesta: 3

115
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

MIR 2009
Opción 1 correcta. Lipoatrofia facial. Puede ser, como con-
secuencia de los antirretrovirales, si es que toma AZT o D4T 13. Enfermo de 48 años diagnosticado de cirrosis
hepática alcohólica al que venimos controlando
(por ser los más clásicos).
desde hace años. No ha conseguido dejar de beber
Opción 2 correcta. Ginecomastia bilateral. Puede ser, como alcohol. Desde hace 2 años presenta ascitis, que
efecto de la espironolactona o de la cirrosis avanzada. responde cada vez peor al tratamiento diurético.
Opción 3 correcta. Arañas vasculares. Puede ser, como En el momento actual toma 120 mg/día de furose-
estigma de cirrosis. mida, 300 mg/día de espironolactona y tiene ascitis
Opción 4 correcta. Edema maleolar bilateral. Puede ser, el a tensión. Analíticamente destaca Na 121 mEq/l, K
paciente ya ha tenido una descompensación hidrópica, por lo 4,7 mEq/l y creatinina 1,6 mg/dl. ¿Cuál es la actitud
que puede tener un discreto grado de edema maleolar y una terapéutica más correcta en el momento actual?
mínima ascitis. Se habla de “wet and wise”, si al cirrótico le
1. Proponer entrada preferente en un programa de tras-
apura el tratamiento diurético al máximo para eliminar todo
plante hepático.
el edema, y entonces puede aparecer encefalopatía precipi- 2. Establecer un régimen de paracentesis evacuadoras
tada por los diuréticos. Asi que es habitual dejarles con un periódicas con reposición coloidal.
edema mínimo. Y en cualquier caso, el paciente puede estar 3. Insertar un TIPS.
haciendo una nueva descompensación hidrópica. 4. Aumentar aun más las dosis de diuréticos.
La opción 5 es la más improbable (falsa). Para que aparezca 5. Administrar una sobrecarga de suero salino hipertó-
reflujo hepatoyugular tiene que tener compromiso de ventrí- nico para forzar la diuresis.
culo derecho, y no hay ningún antecedente de insuficiencia
cardiaca en este paciente.

Respuesta: 5 Pregunta polémica. Se trata de un paciente con ascitis


refractaria (dosis casi máximas de diuréticos con complica-
ciones asociadas como hiponatremia grave y deterioro de
MIR 2009 la función renal) por lo que aumentar más la dosis no tiene
10. Un paciente cirrótico por virus C, ingresa por urgen-
sentido (opción 4 falsa) y tampoco se puede proponer un
cias debido a una hemorragia digestiva alta. En tres trasplante si el paciente sigue bebiendo (opción 1 falsa).
ocasiones ha tenido hemorragia por varices esofági- Administrar una sobrecarga de sal no tiene sentido y sólo
cas, tratadas mediante escleroterapia. Sigue trata- empeoraría la ascitis. La duda razonable y no completamente
miento con bloqueantes betaadrenérgicos. Además resuelta con la evidencia científica actual está entre colocar
presenta ascitis resistente al tratamiento con diu- un TIPS o realizar paracentesis periódicas con reposición
réticos. Se efectúa nueva escleroterapia con éxito de albúmina iv. Habría que valorar contraindicaciones del
y el paciente se estabiliza. Entre sus antecedentes paciente para cada técnica (para TIPS: Miocardiopatía
destaca hemicolectomía derecha por cáncer de colon
alcohólica o de otro origen, encefalopatía previa, función
Dukes B hace dos años sin evidencia de enfermedad
en este momento. ¿Cuál sería entre las siguientes la
hepática; para las paracentesis: ascitis loculada). Parece
mejor opción terapéutica en este paciente? según datos de metaanálisis que a largo plazo el TIPS es más
efectivo en el control de la ascitis pero con una mayor tasa de
1. Ligadura con bandas de varices esofágicas. encefalopatía y SIN diferencias en cuanto a mortalidad global
2. Trasplante hepático. o en cuanto a otras complicaciones mayores de la hepatopa-
3. Shunt esplenorrenal. tía. Finalmente el Ministerio dio la 2 pese a las numerosas
4. Shunt peritoneovenoso de LeVeen. impugnaciones.
5. Derivación portocava.
Respuesta: 2
Pregunta desactualizada. Se trata de un caso clínico de
un paciente cirrótico que ha tenido múltiples complicaciones
graves de la hipertensión portal. En primer lugar la pregunta
está desfasada porque el tratamiento endoscópico de elec-
ción en la HDA variceal es la ligadura endoscópica debido a Tema 12. Abscesos y tumores hepáticos
su mayor efectividad y menor tasa de complicaciones agudas
y tardías. Un paciente de las características descritas debería
MIR 2018
ser valorado para trasplante hepático aunque el anteceden-
84. Un hombre de 67 años con cirrosis alcohólica en
tes reciente de CCR hace 2 años podría ser una contraindi-
seguimiento por el servicio de hepatología es
cación. En este paciente sería una opción interesante valorar
diagnosticado de un hepatocarcinoma de 3 cm de
la colocación de un TIPS que trataría tanto las hemorragias diámetro localizado en el lóbulo izquierdo, seg-
recidivantes que ha tenido como la ascitis refactaria a diuré- mento 3. Sometido a estudio para valoración del
ticos (las opciones 3, 4 y 5 son cirugías que ya no se realizan tratamiento a seguir se demuestra que el paciente
en el momento actual al haber sido suplantadas por el TIPS). no tiene hipertensión portal, presenta una función
hepática normal un MELD score de 7 y un Child-
Respuesta: 1 Pugh grado A. La alfa-fetoproteína es inferior a 50
ng/mL y no se han objetivado metástasis a distan-

116
Asignatura · Digestivo y Cirugía General

cia. ¿Cuál es el tratamiento más indicado en este MIR 2017


paciente? 79. Un hombre de 57 años con cirrosis hepática etílica,
en abstinencia de más de 6 años, tiene una función
1. Aplicar inyección de etanol percutánea. hepática en grado A de Child, varices esofágicas
2. Resección hepática. grado II y buena situación clínica (ECOG 1). Es
3. Trasplante hepático. diagnosticado de un carcinoma hepatocelular en
4. Quimioembolización transarterial. el lóbulo hepático derecho, de 8 cm de diámetro y
con trombosis de la rama portal adyacente. El tra-
Pregunta sencilla sobre el manejo de un paciente con hepa- tamiento más indicado es:
tocarcinoma. Se trata de un paciente Child A, compensado y
1. Trasplante hepático.
sin hipertensión portal que tiene un tumor resecable de sólo 2. Resección quirúrgica.
3 cm (estadío A del BCLC). En estos pacientes, sin contraindi- 3. Quimioembolización transarterial con microesferas li-
caciones quirúrgicas y sin hipertensión portal que contraindi- beradoras de fármacos (TACE-DEB).
que la resección, el tratamiento más efectivo es la resección 4. Sorafenib.

DG
del nódulo tumoral (opción 2 correcta). La ablación percutá-
nea (con inyección de etanol o radiofrecuencia) ofrece peores
resultados que la cirugía, especialmente en tumores mayores
de 2 cm, y se reservaría para pacientes no candidatos a Paciente con hepatocarcinoma que supera criterios de Milán
cirugía. El trasplante hepático no está indicado ante tumores (nódulo >5 cm e invasión tumoral portal) sobre hígado cirró-
únicos resecables y, además, no nos indican que el paciente tico con hipertensión portal (varices). Dado que tiene varices
lleve el tiempo necesario de abstinencia alcohólica (6 meses) y supera Milán no podemos realizar resección quirúrgica.
como para considerarlo candidato a trasplante. La quimio- El hecho de superar Milán también descarta la opción de
embolización es un tratamiento con intención paliativa, trasplante hepático y radiofrecuencia. La quimioemboliza-
indicado en estadíos más avanzados (BCLC-B) con tumores ción está contraindicada cuando hay trombosis portal, sea
que sobrepasan criterios de Milán. tumoral (invasión portal) o por trombo, pues hay riesgo de
insuficiencia hepática. Por tanto, solo tenemos la opción
Respuesta: 2 de sorafenib. El sorafenib se lo podemos ofrecer dado que,
aunque tiene mucha enfermedad tumoral, el paciente tiene
buen estado general y es Child A.
MIR 2017
Respuesta: 4
78. En el diagnóstico de carcinoma hepatocelular, seña-
le la respuesta correcta:

1. El estudio histológico es obligatorio en todos los casos.


2. En pacientes cirróticos el diagnóstico se puede realizar MIR 2015
mediante técnicas de imagen dinámicas.
3. En pacientes cirróticos el diagnóstico se puede realizar 35. ¿Cuál de los siguientes enunciados es correcto con
ante la sospecha clínica y niveles de la alfa fetoproteína respecto a los hemangiomas hepáticos?
mayores de 100 ng/dL.
4. La arteriografía es la única técnica que demuestra 1. Pueden asociarse al síndrome de Kasabach-Merritt
de forma fiable la característica fundamental de este (trombocitopenia y coagulopatía de consumo), espe-
tumor que es la hipervascularización arterial. cialmente los hemangiomas gigantes.
2. Se debe indicar la exéresis quirúrgica desde el mo-
mento que se diagnostique si su diámetro es mayor
de 3 cm.
Pregunta fácil. Un hepatocarcinoma se diagnostica mediante
3. La opción terapéutica más recomendable para este
ecografía abdominal seguida de una prueba de imagen, tipo de tumor es la embolización percutánea.
generalmente TC, que muestre hipercaptación en fase arte- 4. El mejor método para su confirmación diagnóstica es
rial y lavado precoz en fase venosa. Si el TC es inconcluyente la biopsia percutánea de la lesión hepática.
está indicada la RM. Sólo en el caso que a pesar de TC y 5. La RM hepática no suele ofrecer mucha ayuda para su
RM dudemos de si tiene hepatocarcinoma, está indicada la caracterización diagnóstica.
biopsia o PAAF de la lesión. A diferencia de otros tumores, no
es necesario el diagnóstico histológico sino que la mayoría
de veces se realiza con las pruebas de imagen (respuesta 2 El hemangioma es la lesión tumoral benigna más frecuen-
correcta). La biopsia hepática puede tener complicaciones te. En casos raros, hemangiomas gigantes pueden causar
graves; además, tiene falsos negativos y puede producir una coagulopatía de consumo conocida como síndrome
diseminación cutánea del tumor. La alfafetoproteína sólo es de Kasabach -Merritt que se manifiesta con trombocito-
útil en el seguimiento del hepatocarcinoma. La arteriografía penia, coagulación intravascular diseminada, y sangrado
no se usa para el diagnóstico. sistémico (opción 1 correcta). Las mejores pruebas para
confirmar el diagnóstico son la RM o la TC (opciones 4 y
Respuesta: 2 5 incorrectas). La biopsia hepática debe ser evitada si las

117
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

4. Proponer un trasplante hepático.


características radiológicas de un hemangioma están presen- 5. Tratar con quimioembolización arterial del tumor.
tes. Independientemente del tamaño, no se indicará ningún
tratamiento en pacientes asintomáticos. En los pocos pacien-
tes que estén sintomáticos (compresión de órganos o dolor
Pregunta difícil sobre un tema de moda en el MIR; por
abdominal) se valorará cirugía como tratamiento (opción 3
segundo año consecutivo preguntan el hepatocarcinoma y su
incorrecta pues la mejor opción terapéutica es la cirugía).
manejo terapéutico. Aunque nos deberían decir, para afirmar
que es un hepatocarcinoma (HCC), no sólo que es hipervas-
Respuesta: 1
cular en la fase arterial sino que tiene lavado venoso precoz,
deducimos por las respuestas que es un HCC. Se trata de una
paciente con un nódulo único de 3 cm Child B con buen esta-
do general (lo intuimos porque el nódulo es detectado por
MIR 2014 screening y no por síntomas) y por ello se trata de un estadio
89. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la hiper- precoz (estadio A de la clasificación BCLC), al que se le puede
plasia nodular focal hepática es cierta? ofrecer tratamiento curativo. Como tiene hipertensión portal
(varices esofágicas) no se puede realizar resección quirúrgica
1. Se considera que su aparición está relacionada con el
consumo de anticonceptivos.
(opción 2 falsa), y como es mayor de 70 años tampoco se
2. El riesgo de hemoperitoneo por rotura es similar al del puede realizar trasplante hepático (opción 4 falsa). La abla-
adenoma. ción percutánea (sinónimo de radiofrecuencia/etanolización)
3. Existe riesgo de degeneración tumoral. es el único tratamiento curativo que se le puede ofrecer
4. Se comporta como una lesión focal hipovascular en (opción 3 correcta). En realidad nos faltan datos para que sea
la tomografía computarizada con administración de totalmente correcta: deberíamos saber si tiene coagulopatía
contraste. añadida y si la ascitis se controla bien con diuréticos hasta
5. En el estudio histológico de la lesión además de hepa- ser de pequeño volumen. La quimioembolización no está
tocitos pueden observarse conductos biliares y otras
indicada cuando por su estadio de BCLC se puede emplear
células hepáticas.
una técnica curativa y porque es contraindicación en ascitis
y Child B-9 puntos, porque empeora mucho más la función
hepática que la radiofrecuencia. El sorafenib, aparte de no
Pregunta compleja. Hay que destacar que cada 3-4 años estar indicado por tratarse de un estadio precoz, además
nos encontramos una pregunta sobre tumores benignos. La está contraindicado en pacientes Child B o C (opción 1 falsa).
hiperplasia nodular focal (HNF) es un tumor típico de mujeres
entre 30-40 años, es hipervascular en la TC con contraste, y Respuesta: 3
en el estudio histológico de la lesión pueden observarse, ade-
más de hepatocitos, conductos biliares y otras células hepá-
ticas (a diferencia del adenoma hepático, típico también de
mujeres jóvenes que toman anticonceptivos, que sólo tiene MIR 2012
hepatocitos). Una característica típica de la HNF es la pre- 1. Pregunta vinculada a la imagen n.º 1.
sencia de una cicatriz central de forma estrellada que puede
ser visible en las técnicas de imagen (ecografía y, sobre todo, Paciente de 55 años de edad exfumador y exenóli-
RM). El adenoma es el que se relaciona con los anticoncepti- co. Hemorragia digestiva alta por ulcus antral que
vos, y tiene riesgo de malignización y hemorragia. requirió transfusión sanguínea. Cirrosis hepática
con serologías virales positivas (VHC+). Child-Pugh
Respuesta: 5 de 6 puntos. La imagen muestra dos secciones
axiales en fase arterial y tardía del TC realizado a
la paciente. En relación a los hallazgos de la prueba
radiológica, cuál de las siguientes afirmaciones es
cierta?
MIR 2013
1. Se observa una lesión focal hipervascular en fase ar-
39. A un paciente de 75 años con cirrosis hepática que
terial compatible con pseudoaneurisma de la arteria
presenta ascitis moderada y tiene varices esofági-
hepática.
cas grandes y una puntuación de Child-Pugh de 9
2. Se observa un nódulo hipervascular en fase arterial con
puntos (clase B), se le ha detectado en una ecogra-
lavado en fase venosa compatible con carcinoma he-
fía abdominal una lesión hepática única de 3 cm
patocelular.
de diámetro que es hipervascular en fase arterial
3. Se observa una lesión focal hipovascular compatible
del angio-TC. ¿Cuál es la actitud terapéutica más
con colangiocarcinona periférico.
correcta en este caso?
4. Se trata de una lesión quística. Probable quiste hidatí-
dico.
1. Iniciar sorafenib oral.
5. Se observa una gran trombosis portal tumoral.
2. Practicar una resección quirúrgica del tumor.
3. Realizar un tratamiento local mediante técnicas de
ablación percutánea.

118
Asignatura · Digestivo y Cirugía General

2. Quimioembolización transarterial (TACE), ya que este


La imagen de la TC muestra una lesión hepática de aspecto tratamiento aumenta la supervivencia en los pacientes
sólido situada en el lóbulo hepático derecho. La imagen con hepatocarcinoma avanzado.
de la izquierda representa la fase arterial, con un aumento 3. Quimioterapia sistémica con doxorrubicina i.v., ya que
de la captación en este periodo (que corresponde a los 10 presenta enfermedad diseminada pero mantiene buen
segundos iniciales desde que se administra el contraste), y estado general.
la imagen de la derecha representa la fase venosa, donde se 4. Tratamiento son sorafenib oral, ya que se trata de un
enfermo con buen estado general, Child A y hepato-
observa un lavado del contraste en la lesión. Este patrón, en
carcinoma en estadio avanzado BCLC-C.
un paciente hepatópata con LOE >1 cm, es indicativo de que 5. El tratamiento adecuado es el trasplante hepático, ya
se trata de un hepatocarcinoma. que es el único procedimiento que elimina comple-
tamente el tumor primario y evita las complicaciones
Respuesta: 2 futuras de la cirrosis.

DG
MIR 2012 El caso que nos presentan es el de un paciente con cirrosis
con buen grado funcional (grado A de Child) que presenta
2. Pregunta vinculada a la imagen n.º 1.
un hepatocarcinoma que sobrepasa los criterios de Milán
En el caso anterior, ¿qué tratamiento, entre los (una lesión <5 cm o hasta tres lesiones <3 cm), por lo tanto
siguientes, propondría en primer lugar? es una lesión no curable y no subsidiaria de tratamiento
quirúrgico. Además refieren invasión vascular y metástasis
1. Trasplante hepático. a nivel suprarrenal, por lo que la lesión no es subsidiaria
2. Radioterapia externa. de quimioembolización. Por otro lado el paciente presenta
3. Ablación con radiofrecuencia. buen estado general, por lo que no consideraríamos el trata-
4. Embolización arterial. miento paliativo. Se trata por tanto de un hepatocarcinoma
5. Quimioterapia sistémica. avanzado, y en esta situación el tratamiento quimioterápico
y antiangiogénico con el fármaco Sorafenib (inhibidor de
tirosinkinasa) aumenta la supervivencia.
Para elegir el tratamiento de este hepatocarcinoma vamos a
Respuesta: 4
ir descartando opciones: la radioterapia no es un tratamiento
del CHC (2 falsa) y no estaría indicada la QT con Sorafenib
ni la quimioembolización al ser un estadío localizado; estos
dos tratamientos estarían indicados para los estadíos avan-
zado (C) e intermedio (B) respectivamente (5 y 4 falsas). MIR 2011
No es posible realizar radiofrecuencia al ser un tumor muy 38. En relación con el hepatocarcinoma es cierto que:
periférico (se ve claramente en la imagen que está pegado
al borde del hígado) y de tamaño elevado (la radiofrecuencia 1. Se prevé un aumento de su incidencia en los próximos
está sobre todo indicada en tumores <2 cm). Por lo tanto el años.
mejor tratamiento y que es posible dar a este paciente es el 2. Suele diagnosticarse en pacientes entre 40 y 50 años.
trasplante. 3. En nuestro medio se relaciona habitualmente con la
Respuesta: 1 infección por el virus de la hepatitis B.
4. En la TC se manifiesta como una lesión hipovascular en
fase arterial.
5. En la actualidad no se dispone de ningún fármaco
capaz de mejorar la supervivencia de los pacientes con
hepatocarcinoma avanzado.
MIR 2012
38. Hombre de 64 años con cirrosis hepática Child A sin
antecedentes de descompensación. Tras detección
de una lesión focal hepática en ecografía de criba- Pregunta controvertida pero difícil de impugnar. El carcinoma
do, se completa es estudio con una TC toracoabdo- hepatocelular (CHC) en nuestro medio tiene cuatro grandes
minal. En esta exploración se objetiva la presencia factores de riesgo: cirrosis, el VHB, el VHC y la aflatoxina B1.
de 4 lesiones hepáticas (una de ellas de hasta 6 cm) En nuestro medio la cronificación del VHB es poco frecuente
con patrón de captación típico de hepatocarcino-
(1-10% de los pacientes) por transmitirse de forma parenteral
ma, invasión vascular tumoral y una metástasis en
glándula suprarrenal derecha. No se observa ascitis.
y por tanto la cirrosis y hepatocarcinoma son raros verlos
El paciente refiere únicamente astenia, pero no pre- provocados por VHB en España. En Asia y de forma global la
senta síndrome general. El tratamiento de elección transmisión es perinatal y en ese caso si no se toman medidas
en este paciente sería: básicas para evitar la transmisión, la cronificación ocurre en
el 90% y por tanto la cirrosis y hepatocarcinoma son muy
1. Tratamiento sintomático y de soporte, ya que presenta frecuentes. En nuestro medio la presencia de mucha gente
un hepatocarcinoma avanzado con invasión vacular y infectada antes de que se empezasen a tomar medidas antes
metástasis.

119
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

de los años 70 y 80 por transfusiones sanguíneas y por agujas Pregunta sencilla sobre un concepto repetido en el MIR.
no bien desinfectadas está haciendo que haya un aumento La hepatotoxicidad idiosincrásica (dosis independiente) por
marcado de incidencia en el diagnóstico de cirrosis en nuestro Amoxicilina/Clavulánico es la más frecuente en nuestro medio.
país (unos 30-40 años después de las infecciones) que proba-
blemente alcanzará un pico de incidencia y luego descenderá Respuesta: 3
por la toma de estas medidas. Por tanto, al aumentar la inci-
dencia de cirrosis lo hará también la de CHC (los pacientes
cirróticos tienen un riesgo de desarrollar CHC de un 4% anual
y lo desarrollan entre 10 y 20 años después de la cirrosis). MIR 2015
Generalmente, aunque en Asia es frecuente el CHC incluso a
42. Un hombre de 25 años consulta por ictericia.
los 30 años, en Europa y EE.UU. ocurre entre los 50 y 70 años Practica el culturismo y se ha inyectado esteroides
y no antes. En el TC, y esto se precisa para el diagnóstico, anabolizantes sustitutos del 17 alfa-alquil, tres
es una lesión arterializada y por tanto hipervascular. En el semanas antes. Por una amigdalitis había tomado
hepatocarcinoma multicéntrico está indicado el Sorafenib, amoxicilina-clavulánico que retiró hace 15 días.
un inhibidor de varias vías de señalización intracelular, que Analítica: AST 1200 UI/L (límite superior normal,
aumenta ligeramente la supervivencia, de 7 a 11 meses. lsn 40), ALT 1300 UI/L (lsn 40), GGT 150 UI/L (lsn
50), fosfatasa alcalina 180 UI/L (lsn 105), bililrrubi-
Respuesta: 1 na total 4,8 mg/dL con predominio de bilirrubina
directa. Serología de virus B: Anti-HBs y Anti-HBc
positivos. La ecografía sugiere esteatosis grado I.
¿Cuál es el diagnóstico más probable?

MIR 2009 1. Hepatitis por amoxicilina-clavulánico.


139. En un paciente con metástasis hepáticas de prima- 2. Hepatitis por esteroides anabólicos.
rio no conocido, ¿cuál de los siguientes tumores 3. Hepatitis aguda por virus B.
considera más improbable como origen? 4. Esteatohepatitis no alcohólica.
5. Colestasis por fármacos.
1. T. mamarios.
2. T. pulmonares.
3. T. gastrointestinales.
4. T. prostáticos. Pregunta dudosa, ya que disponemos de pocos datos para
5. Melanomas. poder decantarnos entre las dos opciones más probables.
Se trata de un paciente joven con al menos dos facto-
res de riesgo de hepatopatía (esteroides anabolizantes y
Pregunta puramente teórica sobre las metástasis hepáticas. amoxicilina-clavulánico), con un cuadro de hepatitis aguda
Debemos recordar que los tumores que con más frecuencia con predominio citolítico y una elevación discreta de la bili-
metastatizan a hígado son aquellos de procedencia gastroin- rrubina. La opción 3 la descartamos ya que el paciente tiene
testinal (sobre todo el Ca de colon), junto con Ca mamario, una serología de VHB ya curada (anti-HBs y anti-HBc IgG).
Ca pulmonar y melanomas. La opción 4 se descarta ya que el paciente sólo tiene una
Por el contrario, es raro que metastaticen en hígado los esteatosis leve y un cuadro de esteatohepatitis no alcohó-
tumores de tiroides, próstata (respuesta 4 correcta) y el resto lica no cursa de una forma tan aguda ni con tanta citolisis.
de tumores cutáneos. Asimismo, la opción 5 se puede descartar ya que el paciente
Esta pregunta no debe fallarse, pues ya ha sido preguntada no presenta un cuadro colestásico, sino más bien citolítico
con anterioridad en el MIR. como ya hemos dicho. La duda razonable se produce entre
la 1 y la 2. La amoxicilina-clavulánico es un antibiótico muy
Respuesta: 4 utilizado y en la actualidad el ácido clavulánico es la prin-
cipal causa de daño hepático inducido por fármacos en la
mayoría de las series de EEUU y Europa. Se estima que el
daño hepático idiosincrásico por este fármaco aparace en
1/2.500 prescripciones. La toxicidad puede aparecer desde
Tema 13. Lesiones hepáticas causadas por fármacos pocos días hasta 8 semanas tras la toma del fármaco (media
3 semanas), y típicamente el paciente ya ha terminado el
ciclo antibiótico cuando aparece. El patrón de daño hepático
MIR 2019
típico es de predominio colestásico, aunque también puede
78. ¿Cuál de los siguientes fármacos es la causa más ser mixto o de predominio citolítico. Por otro lado, tenemos
frecuente de hepatotoxicidad en nuestro medio?
los esteroides anabolizantes, cuyo uso está en aumento
sobre todo en pacientes como el del caso (uso ilícito y con
1. Fosfomicina. fines de mejorar el rendimiento deportivo). Estos fármacos
2. Isoniazida.
se han implicado con diversos patrones de daño hepático:
3. Amoxicilina-clavulánico.
4. Eritromicina. elevación transitoria de transaminasas, síndrome colestásico

120
Asignatura · Digestivo y Cirugía General

agudo, daño vascular hepático (peliosis), hiperplasia nodular Pregunta sencilla sobre una enfermedad hereditaria sisté-
regenerativa y desarrollo de tumores como adenomas y carci- mica muy frecuente en nuestro medio: la hemocromatosis
noma hepatocelular. Así pues, tanto la opción 1 o como 2 la hereditaria tipo 1 (la asociada al gen HFE y la única que
podrían ser correctas, pero el Ministerio dio como correcta la hay que saber para el MIR). El gen HFE se sitúa en el locus
amoxicilina-clavulánico, dado que es más frecuente. HLA en el cromosoma 6 y las mutaciones más frecuentes en
población caucásica son la C282Y y la H63D. Puede ser útil
Respuesta: 1 en el despistaje de familiares (si no han heredado dos alelos
de susceptibilidad difícilmente van a desarrollar sobrecarga
férrica, por lo que se considera una enfermedad autosómica
recesiva). La prueba de cribado (más sensible) en pacientes
MIR 2010 con sospecha de sobrecarga férrica es la determinación de
33. Hombre de 28 años, informático, habitualmente ferritina y del índice de saturación de transferrina.
sano, deportista de gimnasio (Halterofilia), sin

DG
antecedentes patológicos recientes, consulta por Respuesta: 1
malestar general, ictericia, coluria y prurito discre-
to. En la analítica destaca: bilirrubina directa 96
μmol/l (5,6 mg/dl), total 100 μmol/l (5,8 mg/dl), ALT
80 U/l (n<40) AST, 75 U/l (n<40), fosfatasa alcalina
MIR 2018
180 U/l (n<120) y gammaGT 79 U/l (n<45). ¿Cuál es
el diagnóstico más probable entre los siguientes? 50. La hepcidina tiene un papel central en la homeosta-
sis del hierro. ¿Cuál de estas afirmaciones es cierta?
1. Enfermedad de Gilbert.
1. Su ausencia determina la sobrecarga de hierro.
2. Hepatitis viral aguda.
2. El exceso de la misma permite aumentar la absorción
3. Toxicidad por paracetamol.
intestinal de hierro.
4. Toxicidad por anabolizantes por vía oral.
3. Se produce principalmente en el riñón.
5. Toxicidad por amoxicilina-clavulánico.
4. Su síntesis no está influida por el hierro ingerido.

Se trata de un síndrome colestásico. Vayamos descartando Pregunta de dificultad media sobre el metabolismo hepático
opciones…No puede ser un Gilbert ya que en esta enferme- del hierro a través de la hepcidina. La hepcidina inhibe la
dad el aumento de bilirrubina es a expensas de bilirrubina liberación desde los macrófagos y la absorción intestinal de
indirecta, pues existe una alteración en la conjugación de hierro en los enterocitos (opción 2 falsa). Su síntesis hepática
la misma. Tampoco es una hepatitis aguda viral, ya que los (opción 3 falsa) aumenta cuando la ingesta y reservas de
niveles de transaminasas están escasamente elevados, de la hierro son adecuadas (opción 4 falsa). En la hemocromatosis
misma manera que lo están en la toxicidad por paracetamol. hereditaria su síntesis se encuentra alterada, por lo que no
Entre las opciones que nos quedan, ambas pueden provocar existe este mecanismo regulatorio y todo el hierro disponible
un síndrome colestásico, pero dados los antecedentes de en la dieta se absorbe y se acaba acumulando en los diferen-
halterofilia, la toxicidad por anabolizantes orales es más tes órganos y tejidos (opción 1 cierta).
probable.
Respuesta: 1
Respuesta: 4

MIR 2018
Tema 14. Hepatopatías metabólicas e infiltrativas 150. Un hombre de 25 años consulta por temblor. La
exploración objetiva disartria y distonía. Tiene una
historia familiar de enfermedad psiquiátrica y tras-
MIR 2019 tornos del movimiento. ¿Qué prueba diagnóstica
51. Con respecto al estudio genético de la considera más acertada?
Hemocromatosis Hereditaria tipo 1 (gen HFE), seña-
lar la respuesta FALSA: 1. DATSCAN.
2. Estudio de conducción nerviosa.
1. Es la prueba de elección en el cribado de la enfermedad. 3. Electroencefalograma.
2. Es útil en la evaluación de riesgo en familiares de indi- 4. Cobre en orina de 24 horas.
viduos afectos.
3. El gen HFE está en el locus del Complejo Mayor de Histo-
compatibilidad (HLA) en el cromosoma 6, en humanos.
4. Las mutaciones C282Y y H63D en el gen HFE son muy
prevalentes en la población caucásica.

121
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

Pregunta fundamentalmente de Neurología aunque se estu- ción homocigótica 282Y (la más frecuente en nuestro medio)
die en Digestivo. La enfermedad de Wilson es una rara que nos permite confirmar el diagnóstico sin necesidad de
enfermedad hereditaria que suele manifestarse casi siempre realizar más pruebas. La biopsia hepática queda relegada
antes de los 40-50 años de edad. Los órganos principalmen- para casos dudosos y principalmente en aquellos pacientes
te afectados son el hígado (pudiéndose manifestar como en los que nos interese conocer el estado de su hepatopatía
hepatopatía crónica/cirrosis o como fallo hepático agudo) (es decir, únicamente con fines pronósticos, no para esta-
y el SNC, en forma de enfermedad neuro-psiquiátrica. Es blecer el diagnóstico). En este paciente el paso siguiente
bastante característico, dentro de la afectación neurológica, sería recomendar flebotomías periódicas (inicialmente 1-2
el parkinsonismo y los trastornos del movimiento. De las semanales de 500 cc) y controlar cifras de transaminasas
opciones que nos ofrecen, el cobre en orina de 24 horas (que hasta normalizar niveles de ferritina e IST. En caso de contra-
estará aumentado) es la más específica para confirmar el indicación para flebotomías se utilizarán quelantes del hierro
diagnóstico de sospecha. La ceruloplasmina sérica (proteí- como la desferroxamina.
na transportadora del cobre) se encuentra disminuida y es
habitualmente la primera prueba de cribado que se pide en Respuesta: 3
pacientes con sospecha de Wilson.

Respuesta: 4
MIR 2012
137. Niña de 12 años de edad, hija única de padres
sanos no cosanguíneos. No refieren antecedentes
MIR 2012 personales ni familiares de interés. En el examen
37. Hombre de 52 años que consulta para una segunda clínico para iniciar una actividad deportiva, usted
opinión sobre la necesidad de realizarse biopsia encuentra una discreta hepatomegalia de consis-
hepática para estudio de hipertransaminasemia tencia normal, por lo que solicita una analítica, en
detectada hace dos años en análisis rutinarios de la que destaca una ASAT de 80 U/l, ALAT 105 U/l,
empresa. Entre sus antecedentes familiares destaca proteinograma electroforético con todas las frac-
el fallecimiento de su padre por cirrosis hepática de ciones proteínas en rango normal y negatividad de
etiología no filiada. Asintomático y realizando vida la serología de virus hepatotropos. ¿Qué debería
social y laboral sin limitaciones, Niega consumo de descartar y qué prueba indicaría para ello?
alcohol. En la exploración física destaca pigmen-
tación metálica de piel y mínima hepatomegalia 1. Déficit de alfa1-antitripsina. TC torácica para confirmar
no dolorosa. Resto de la exploración física normal. enfisema.
Índice de masa corporal 23. Aporta analítica con los 2. Mucoviscidosis. Determinación de cloro en sudor.
siguientes resultados: bilirrubina, albúmina, transa- 3. Hepatitis autoinmune. Biopsia hepática.
minasas AST y ALT, hemograma y tiempo de pro- 4. Glucogenosis tipo VI (déficit de fosforilasa). Biopsia
trombina normales; glucemia 150 mg/dl; ferritina muscular.
sérica 950 ng/ml; saturación de transferrina >45%. 5. Enfermedad de Wilson. Determinar ceruloplasmina y
Estudio de virus hepatotropos negativo. Ecografía cobre en sangre y orina.
abdominal normal. Le han realizado estudio genéti-
co del gen HFE siendo homocigoto para la mutación
C282Y. ¿Cuál sería la recomendación más acertada
con la información disponible? Se trata de una niña de 12 años con hipertransaminasemia y
hepatomegalia. De las causas que nos presentan, el déficit de
1. Realizar biopsia hepática.
alfa1-antitripsina podría descartarse porque el proteinograma
2. Realizar resonancia magnética hepática.
3. Iniciar tratamiento con flebotomías.
es normal, es raro que se manifieste en tan temprana edad
4. Iniciar tratamiento con desferroxamina. y sin que exista afectación pulmonar (enfisema). La fibrosis o
5. Iniciar tratamiento con vitamina E. mucoviscidosis suele manifestarse más frecuentemente como
pancreatitis crónica e insuficiencia pancreática asociada a
infecciones respiratorias de repetición. La hepatitis autoinmu-
ne suele verse en mujeres de edad media y asociada a otras
Se trata de un paciente con hipertransaminasemia a estudio manifestaciones autoinmunes extrahepáticas. La glucoge-
que presenta función hepática normal, ecografía hepática nosis tipo VI o enfermedad de Hers es una enfermedad muy
normal y serologías virales normales. Nos dan varios datos rara, que puede manifestarse como hepatomegalia y retraso
claves que nos permiten establecer la etiología del cuadro mental y que afecta en edades muy tempranas de la vida.
que son: ferritina aumentada (por encima de 500 y en ausen- Por lo tanto, la enfermedad que más frecuentemente puede
cia de consumo enólico o proceso inflamatorio activo, sugiere ser la responsable del cuadro es la enfermedad de Wilson
con mucha fuerza el diagnóstico de hemocromatosis) y sobre (alteración del metabolismo del cobre), que suele empezar a
todo un índice de saturación de transferrina (IST)>45%. En manifestarse a partir de los 5 años predominando la clínica
este caso además nos dicen que se ha realizado un análisis hepática hasta la segunda década, donde aparecen a partir
genético de mutaciones del gen HFE presentando una altera- de aquí las manifestaciones neurológicas. El diagnóstico se

122
Asignatura · Digestivo y Cirugía General

3. La ecografía muestra una vesícula biliar poco disten-


suele realizar por el déficit de ceruloplasmina y aumento de dida de paredes engrosadas (por su poca distensión)
cupruria y descenso de cobre total en sangre. sin evidencia de litiasis. Estos hallazgos excluyen el
diagnóstico de colecistitis aguda litiásica.
Respuesta: 5 4. En este contexto clínico, la primera prueba a realizarse
debería ser siempre la TC abdominal pues muestra
mayor sensibilidad en la detección de litiasis vesicular.

Tema 15. Enfermedades de la vesícula biliar


Pregunta sencilla con un caso típico de colecistitis aguda
litiásica. Se trata de una paciente que acude por dolor
MIR 2019 de características biliares que asocia datos de infección e
86. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA en inflamación sistémica (fiebre, leucocitosis con neutrofilia)
relación a la ecografía/ultrasonografía de vesícula así como datos de inflamación vesicular (dolor selectivo a la

DG
y vías biliares? palpación/signo de Murphy). El diagnóstico se confirma com-
binando el signo de Murphy y la litiasis infundibular (muy
1. Es una prueba sensible, económica, fiable y reproducible. probablemente enclavada), que se visualiza como imagen
2. Se considera la prueba de elección de la evaluación ecogénica en forma de teja con sombra acústica posterior;
inicial de ictericia o síntomas de enfermedad biliar.
además el diagnóstico se apoya de otros signos como una
3. Facilita el diagnóstico de colecistitis aguda cuando hay
pared vesicular engrosada que mide hasta 5 mm (normal <4
engrosamiento de la pared vesicular y líquido pericole-
cístico. mm) tal y como indican en la imagen.
4. Permite distinguir los cálculos vesiculares (no dejan
sombra posterior) de pólipos de vesícula (dejan una Respuesta: 1
sombra evidente).

Pregunta muy fácil. Debemos recordar que todas las respues- MIR 2016
tas son correctas menos la última. Los cálculos biliares se ven 80. ¿Cuál de los siguientes NO se considera factor de
hiperecogénicos y generalmente SI dejan sombra acústica riesgo de carcinoma de la vesícula biliar?
posterior y los pólipos vesiculares se ven también hipereco-
génicos pero NO dejan sombra acústica posterior. 1. Litiasis biliar.
2. Alcoholismo crónico.
Respuesta: 4 3. Vesícula en porcelana.
4. Pólipo vesicular de 15 mm.

MIR 2017
13. Pregunta vinculada a la imagen n.º13.
Pregunta poco esperada en el MIR ya que se trata de un
Mujer de 65 años sin antecedentes patológicos de
tumor poco frecuente (aunque con alto potencial de maligni-
interés que acude a Urgencias de un Hospital por
náuseas y molestias persistentes en hipocondrio dad). Es una pregunta impugnable. Los principales factores
derecho que se han agudizado en las últimas 24 de riesgo típicos relacionados con el desarrollo de carcinoma
horas; se acompaña de anorexia con cierto grado de vesícula biliar (CVB) que debemos recordar son: la pre-
de astenia y sensación distérmica. A su entrada en sencia de colelitiasis (litiasis >1 cm) que es el factor más
Urgencias está febril (38,2 ºC), normotensa (125/75 importante; colangiocarcinoma; vesícula de porcelana (en
mm Hg), y con dolor a la palpación selectiva en algunas fuentes aún sigue constando que es controvertido);
hipocondrio derecho; el resto de la exploración antecedente familiar de primer grado de cáncer de vesícula;
física es anodina. La analítica realizada rebela síndrome de Lynch; enfermedad inflamatoria intestinal;
como únicos parámetros alterados una leucocitosis
colangitis esclerosante primaria; anomalías congénitas de
de 13.000/mm3 con neutrofilia asociada. En este
contexto clínico el cirujano de guardia solicita una los conductos biliares; displasia de la vía biliar intrahepática;
ecografía abdominal. Señale la respuesta correcta: adenomiomatosis segmentaria en pacientes mayores de 60
años y portador crónico de Salmonella Typhi o Paratyphi. No
1. La ecografía muestra una vesícula biliar distendida, de obstante, en un metaanálisis reciente consta los pacientes
paredes engrosadas y edematosas, con litiasis infundi- con consumo enólico severo tiene aumentado el riesgo de
bular. Estos hallazgos sugieren el diagnóstico de cole- cáncer de vesícula. Por ello y porque la vesícula de porcelana
cistitis aguda litiásica. sigue siendo un factor de riesgo controvertido debería ser
2. La ecografía muestra una vesícula biliar distendida, de anulada.
paredes engrosadas y edematosas, sin evidencia de li-
tiasis vesicular. Estos hallazgos sugieren el diagnóstico
de colecistitis aguda alitiásica. Respuesta: 2

123
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

MIR 2011 Tema 16. Patología de la vía biliar


41. Un paciente de 87 años con antecedentes de bron-
quitis crónica e insufiencia cardiaca, ha sido diag- MIR 2019
nosticado de colecistitis aguda litiásica. Tras cuatro
76. Mujer de 50 años que acude a urgencias por cuadro
días de hospitalización en tratamiento con dieta
de dolor en hipocondrio derecho, fiebre e ictericia.
absoluta, sueroterapia, piperacilina/tazobactam, el
La ecografía informa de colecistitis aguda litiásica
paciente continúa con fiebre, dolor abdominal per-
con dilatación de la vía biliar principal por posible
sistente y leucocitosis. La actitud más adecuada en
coledocolitiasis. ¿Qué considera más apropiado
este momento sería:
hacer primero?
1. Tratamiento quirúrgico (colecistectomía) urgente.
2. Drenaje biliar mediante colecistostomía percutánea. 1. Cirugía urgente.
3. Sustituir la piperacilina/tazobactam por metronidazol 2. Colangiorresonancia magnética.
+ cefotaxima. 3. TC abdominal.
4. Sustituir la piperecilina/tazobactam por amikacina + 4. Colangiopancreatografía endoscópica con esfintero-
clindamicina. tomía.
5. Añadir al tratamiento un aminoglucósido como genta-
micina.
Se trata de una paciente con un cuadro de colangitis aguda
que presenta la triada de Charcot (diagnóstico clínico). Con
la prueba de imagen (ecografía abdominal) nos indican que
Tenemos un paciente de edad avanzada y comorbilidades
la etiología del cuadro es debida a una coledocolitiasis y
importantes que pueden limitar desde un punto de vista
por tanto no es necesario realizar más pruebas de imagen
anestésico la cirugía abdominal (ASA IV) por la alta mortali-
(respuestas 2 y 3 incorrectas). Debemos indicar una CPRE
dad durante la cirugía. Tras la ausencia de mejoría con medi-
urgente para realización de esfinterotomía biliar y extracción
das de resucitación y antibioterapia, la medida más segura
de la coledocolitiasis (repuesta 4 correcta). La colecistitis
de lograr una posible mejoría del paciente es descomprimir
aguda que asocia la paciente es un cuadro menos grave que
la vesícula mediante una colecistostomía guiada radiológica-
la colangitis aguda y por eso debemos resolver esta última
mente por ecografía o fluoroscopia.
en primer lugar. Incluso, la colecistitis aguda podríamos
tratarla con antibioterapia y luego con cirugía programada
Respuesta: 2
(respuesta 1 incorrecta).

Respuesta: 4

MIR 2010
40. La colecistectomía laparoscópica tiene como venta- MIR 2018
ja sobre la colecistectomía por laparotomía:
6. Pregunta vinculada a la imagen n.º6.
1. La reducción de la estancia hospitalaria.
Mujer de 84 años con antecedente de colecistec-
2. Permite conservar la vesícula.
tomía que presenta dolor abdominal e ictericia.
3. No se asocia a lesiones de la vía biliar.
Se realizó una colangiopancreatografía retrógrada
4. Es una técnica exenta de mortalidad.
endoscópica (CPRE). ¿Cúal es el diagnóstico correcto?
5. Es siempre posible realizarla mediante el abordaje la-
paroscópico.
1. Síndrome de Mirizzi
2. Neoplasia de páncreas.
3. Coledocolitiasis.
4. Estenosis postquirúrgica del colédoco.
Tema bastante preguntado en los últimos años. Como saben,
las principales ventajas del abordaje laparoscópico son la
reducción de la estancia postoperatoria, la reducción del
dolor postoperatorio, y una mejor recuperación funcional Pregunta sencilla. Nos presentan a una mujer colecistec-
postquirúrgica. Así, la respuesta correcta es la 1. tomizada (no nos indican cuándo fue) que presenta dolor
abdominal e ictericia. En la colangiografía realizada durante
Respuesta: 1 una CPRE no se objetiva ninguna estenosis pero sí un defec-
to de repleción compatible con coledocolitiasis. Como dato
“freak” tened en cuenta que una coledocolitiasis residual es
aquélla que se “suelta al colédoco” durante una colecistec-
tomía y una colecolitiasis recidivante es la que aparece tras
2 meses después de la colecistectomía. En este caso sería
recidiva.

Respuesta: 3

124
Asignatura · Digestivo y Cirugía General

MIR 2015 3. Inflamación hipoecoica de la cabeza del páncreas.


47. Una mujer de 49 años acude de Urgencias por 4. Litiasis y dilatación del colédoco.
presentar tiritona, fiebre de 39 ºC, dolor en hipo- 5. Aumento de calibre de la vena cava.
condrio derecho, ictericia y vómitos. La exploración
revela TA 100/50 mmHg. FC 110 lpm. Postración
y dolor a la palpación en cuadrante derecho, con
Murphy positivo. La analítica muestra leucocitosis El caso que nos presentan es el de un cólico biliar (dolor en
con desviación izquierda y la ecografía abdominal, hipocondrio derecho tipo cólico) complicado con ictericia, de
colelitiasis, coledocolitiasis y dilatación de la vía 7 días de evolución, y aparición de colestasis. El diagnóstico
biliar extrahepática. Se inicia tratamiento empírico de colecistitis resulta menos probable puesto que el paciente
con antibiótico y fluidoterapia. ¿Cuál es el procedi- no tiene fiebre ni signo de Murphy positivo, y la bilirrubina
miento más eficaz para realizar a continuación? se encuentra muy elevada (en las colecistitis agudas suele
ser normal o ligeramente elevada). En la imagen ecográfica
1. Mantener tratamiento antibiótico y medidas de so- se visualiza un conducto dilatado por una obstrucción; al
porte con colecistectomía reglada posterior.
observarse el fenoméno de sombra acústica posterior, indica

DG
2. Colecistectomía laparoscópica.
3. Colocación de un drenaje biliar externo. que es una litiasis la que obstruye y dilata secundariamente
4. Colecistectomía urgente con canulación del colédoco. al conducto, es decir el colédoco con una litiasis, que produce
5. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con su dilatación. Por lo tanto se trata de un cólico biliar que se
esfinterotomía. ha complicado al enclavarse una piedra en el colédoco (cole-
docolitiasis), produciendo un cuadro de obstrucción de la vía
biliar y elevación de la bilirrubina.
Pregunta sencilla. El cuadro clínico es típico de la colangitis
(triada de Charcot con fiebre, ictericia y dolor). La colangitis Respuesta: 4
se trata con antibioterapia de amplio espectro y resucitación
inicial del cuadro séptico. A continuación hay que drenar la
vía biliar, normalmente mediante CPRE. La colecistectomía
se difiere hasta estar seguros que se ha evacuado todo el MIR 2012
material de la vía biliar y la colocación de un drenaje biliar 4. Pregunta vinculada a la imagen n.º 2.
externo se deja como segunda opción en caso de que no se
pueda realizar la CPRE. ¿Cuál es la actitud más recomendable en este
momento?
Respuesta: 5
1. Cirugía urgente de la biliar.
2. Antibioterapia y medidas sintomáticas.
3. Colangiografía retrógada endoscópica con papilotomía.
4. Plantear colecistectomía diferida.
MIR 2012 5. Solicitar una ecoendoscopia para valorar el páncreas.
3. Pregunta vinculada a la imagen n.º 2.

Hombre de 69 años de edad con antecedentes de El tratamiento de elección de la obstrucción de la vía biliar
diabetes mellitus y consumo moderado de alcohol extrahepática (la causa más frecuente es la de nuestro
desde hacía años, que acude a Urgencias por dolor
paciente: coledocolitiasis) consiste en la realización de
abdominal tipo cólico, de 7 días de evolución en
hemiabdomen superior, más localizado en hipo- colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con
condrio derecho. Asocia prurito generalizado que esfinterotomía (papilotomía) y extracción de los cálculos si
le dificulta el sueño y orinas oscuras en los últimos es posible. La antibioterapia y la actitud expectante no es
dos días. En la exploración física destacaba TA admisible en esa situación. En cuanto a la colecistectomía,
130/61, FC 102 lpm, Tª 36,8 °C. El abdomen esta- sí que estaría indicada su realización de forma diferida pero
ba blando, depresible, doloroso a la palpitación tras resolver primero la obstrucción de la vía biliar por CPRE.
profunda y sensación de masa en el hipocondrio
derecho. Los análisis de sangre muestran proteína Respuesta: 3
C reactiva 12,0 mg/dl, Glucosa, 115 mg/dl, Urea 45
mg/dl, Creatinina 0,72 mg/dl, Bilirrubina total 8.45
mg/dl, electrolitos normales, ALT (GPT plasma)
45 U/l, GGT 112 U/l, LDH 110 U/l, Lipasa 16 U/l.
Leucocitos 9,3 10E/µl, hematíes 35,9%, VCM 87,9 MIR 2011
fl, recuento de plaquetas 217 10E3/µl, (N 69,3%,
160. Niño de un año y medio que acude a la Urgencia
L 26,2%, M 4,5%, E0 0,0%, B 0,0%). Se efectuó
por presentar un cuadro de dolor abdominal e
ecografía abdominal que se muestra en la imagen.
ictericia. En la exploración se palpa una masa
¿Cuáles son los hallazgos de la ecografía?
abdominal. Al realizar una ecografía se observa la
presencia de un quiste de colédoco. ¿Qué actitud
1. Vesícula biliar distendida con litiasis en su interior.
terapéutica adoptaremos?
2. Engrosamiento de la pared de la vesícula biliar.

125
Libro Gordo AMIR · Preguntas MIR 2009-2019 y sus comentarios

1. Se realizará una punción percutánea para lavado peri- MIR 2009


toneal con objeto de comprobar que el quiste contiene 14. Una paciente de 60 años presenta ictericia de varios
bilis para dejar un drenaje que mejore el cuadro de días de evolución, con coluria y acolia. No refiere
dolor abdominal. ninguna otra sintomatología acompañante, excep-
2. Se indicará una laparotomía exploradora y se proce- to prurito intenso, que le ha llevado a presentar,
derá a una resección radical de toda la vía biliar para en la exploración, lesiones cutáneas de rascado.
sustituirla por una asa de intestino. Entre los antecedentes destaca colecistectomía por
3. Se indicará una laparotomía exploradora para drenar el colelitiasis hace 20 años. En la ecografía abdominal
quiste y cuando remita la dilatación se retirará el drenaje. urgente se observa dilatación de la vía biliar intra-
4. Se realizará una colangiorresonancia para delimitar el hepática. La vía biliar distal parece normal y no se
quiste y se indicará una laparotomía para la resección visualiza el páncreas por obesidad. El diagnóstico
de quiste y anastomosis de la vía biliar. más probable de esta paciente es:
5. Es necesario un estudio gammagráfico HIDA, para de-
limitar el quiste y poder realizar el drenaje percútaneo 1. Coledocolitiasis residual.
con seguridad. 2. Estenosis iatrogénica de la vía biliar.
3. Hepatitis colestásica.
El Ministerio dio inicialmente como buena la opción 4, pero 4. Colangiocarcinoma hiliar.
5. Colangitis esclerosante.
esta pregunta se anuló finalmente. Es una pregunta muy
difícil.
Los quistes de colédoco son una anomalía rara y poco fre-
cuente, por lo que el manejo se realiza entre pediatras espe- El colangiocarcinoma hiliar o tumor de Klatskin (opción 4
cializados en gastroenterología y cirugía pediátrica. correcta) se sitúa en la bifurcación de los conductos hepáti-
Lo que sí queda claro al revisar la literatura es que la reali- cos y produce síntomas obstructivos antes que en los tumo-
zación de drenajes no es útil y se debe realizar una resección res de otras localizaciones. Suele debutar entre los 50 y 70
del quiste. Por lo tanto, la colangioRM, resección del quiste años con ictericia obstructiva indolora.
y reparación de la vía biliar es el tratamiento adecuado. No Opciones 1 y 2 falsas: una colelitiasis residual o una esteno-
es preciso resecar de forma radical la vía biliar y hacer una sis yatrogénica a los 20 años de la IQ y que den clínica ahora
hepaticoyeyunostomía, como se hace en cirugías biliares del es poco probable.
adulto (generalmente en trasplante hepático o por tumores) Opción 3 falsa: no hay clínica de hepatitis y sí de síndrome
sino que basta con la resección del quiste que está compri- colestásico.
miendo al crecer el colédoco. Opción 5 falsa: la colangitis esclerosante en el MIR casi
siempre se asocia a varón joven con CU.
Respuesta: A
Respuesta: 4

MIR 2010
39. De las cinco afirmaciones que se hacen sobre la
colangitis aguda, una de ellas es FALSA:
Tema 17. Anatomía y fisiología gástrica
1. La presentación clásica se caracteriza por fiebre alta,
ictericia y dolor abdominal.
2. Una causa frecuente de colangitis es la estenosis ma- MIR 2019
ligna del colédoco. 37. Las ramas del nervio vago entran a la cavidad abdo-
3. Es obligatoria la hospitalización, reposición hidroelec- minal a través del:
trolítica, soporte general y terapéutica antibiótica.
4. La endoscopia precoz permite el diagnóstico por co- 1. Ligamento arqueado lateral.
langiografía y el drenaje de la vía biliar. 2. Hiato esofágico.
5. La cirugía de drenaje de la vía biliar se realiza cuando 3. Orificio de la vena cava inferior.
no son posibles otras opciones. 4. Hiato aórtico.

Recordar que la colangitis presenta la denominada tríada de


Charcot (fiebre, ictericia y dolor abdominal). Recordar tam-
bién que cada vez se utiliza más la vía endoscópica para el
diagnóstico y tratamiento de la patología biliar. Como verán, Pregunta memorística y directa. En este caso, destacan que
las opciones 3 y 5 son también muy razonables, por lo que las ramas del vago, que acompañan al esófago intratorácico,
resultan ser correctas. Así pues, la respuesta que hay que progresan hasta el abdomen acompañando a este órgano, a
marcar como falsa es la 2, ya que aunque posible, el cáncer de través del hiato esofágico. Recuerda que el vago acompaña
colédoco no se considera una causa frecuente de colangitis. al esófago en el tórax y en su entrada al abdomen.

Respuesta: 2 Respuesta: 2

126
Asignatura · Digestivo y Cirugía General

MIR 2017 Tema 18. Hemorragia digestiva alta no varicosa


45. En el estudio de la secreción gástrica, ¿cuál de las
siguientes pruebas carece de valor? MIR 2019
82. Mujer de 70 años, con antecedentes de consumo
1. Test de la ureasa.
de AINEs. Acude a urgencias refiriendo melenas de
2. Determinación de pepsinógenos.
24 horas de evolución. A la exploración física, llama
3. Estimulación con pentagastrina.
la atención una marcada palidez cutáneo-mucosa,
4. Prueba de la comida ficticia.
con FC de 124 lpm y PA de 80/40 mmHg. ¿Cuál es la
primera medida a tomar?

Pregunta rara y compleja que se puede contestar fácilmente 1. Interrogarle sobre sus antecedentes (AINEs, dosis, tipo,
tiempo de consumo, historia ulcerosa previa, antece-
recordando que el test de la ureasa es un método para el
dente de hemorragia digestiva,…etc) y realizar tacto
diagnóstico de la infección por H. pylori y que por lo tanto
rectal.
no valora, en principio, la secreción ácida gástrica. Los

DG
2. Colocar sonda nasogástrica con lavado previo a la rea-
pepsinógenos enzimas digestivas producidas por las células lización de endoscopia.
principales del estómago y su disminución (Pepsinógeno 1 3. Realizar inmediatamente una endoscopia digestiva
menor de 30 ug/L y un ratio Pepsinogeno 1/Pepsinógeno 3 para establecer el diagnóstico y aplicar el tratamiento
menor o igual a 3) es un marcador no invasivo de atrofia hemostático.
gástrica y por tanto de hipo o aclorhidria. La pentagastrina es 4. Canalizar al menos una vía periférica de grueso calibre
un análogo de la gastrina y constituye un potente estímulo y para infusión de volumen y obtener determinaciones
analíticas básicas.
permite valorar la secreción máxima ácida (MAO en inglés).
Por último y al menos a modo de curiosidad porque su utili-
dad en la práctica clínica habitual es nula, el test de la comi-
da ficticia sirve para evaluar la fase cefálica (mediada por el Pregunta fácil y muy repetida en el MIR. Ante un cuadro suges-
nervio vago al oler y empezar a saborear los alimentos antes tivo de hemorragia digestiva alta con datos de inestabilidad
de deglutirlos) de la secreción ácida. Consiste en medir la aci- hemodinámica, lo primero (antes incluso de iniciar tratamiento
dez gástrica antes y después de dar al paciente una comida específico) es iniciar medidas de estabilización, incluyendo
ficticia (es decir, una comida en la que se le de a a oler y a asegurar la vía aérea y hacer reposición de la volemia.
probar pero que luego deben escupir en vez de deglutir). En
condiciones normales la secreción ácida debe aumentar un Respuesta: 4
50% con esta comida ficticia que estimula la fase cefálica.

Respuesta: 1

MIR 2017
76. Paciente de 63 años con antecedentes familiares de
primer grado de cáncer colorrectal a los 56 años. En
MIR 2009 sus antecedentes personales destaca un episodio
237. Indique cuál de las siguientes ramas arteriales no de rectorragia secundaria a síndrome hemorroidal
procede de la arteria aorta abdominal: hace 15 años por lo que se realizó una colonoscopia
que fue normal y no ha vuelto a presentar recto-
1. Tronco arterial celíaco. rragia. Acude a urgencias por episodio de hemato-
2. Arteria sacra media. quecia. FC 120 lpm y PA 70/40 mmHg. El análisis de
3. Arteria diafragmática superior. sangre muestra una hemoglobina de 8 g/dL. Señale
4. Arteria renal derecha. la respuesta INCORRECTA en lo que respecta al
5. Arteria gonadal derecha. manejo de este paciente:

1. Aun si no se logra la estabilidad hemodinámica hay


que insistir en la preparación del colon.
Pregunta teórica. La arteria diafragmática superior procede 2. Si la colonoscopia es normal, una endoscopia diges-
tiva alta puede dar el diagnóstico en el 10-15% de los
de la aorta torácica.
casos.
3. La colonoscopia es la exploración con la mejor relación
Respuesta: 3 coste/efectividad por su seguridad, sensibilidad y po-
tencial terapéutico.
4. La gammagrafía con Tc99m es de cont