Tipología ¿Riesgo de

Corrupción

Macro
Procesos
Sub proceso # Riesgo Categoría o Subcategorías
tipologías

Gestión Ambiente
Físico y Medio Aseo 1 Contaminación cruzada Seguridad Evento Adverso NO
Ambiente prevenible

Inoportunidad o deficiencia en la
identificación y el seguimiento
de los eventos en Salud Pública y
Vigilancia los relacionados a la seguridad
Epidemiológica del paciente desde los procesos
asistenciales y administrativos,
que permite una adecuada
gestión de los mismos

Gestión Integral de Cambios en los

la Calidad 27 Operativa procedimientos NO

Calidad y
Mejoramiento
 Deficiencia o inoportunidad en el
registro y seguimiento de las
oportunidades de mejora a
formular o formuladas a partir
de los hallazgos en las auditorias Cambios en el
Gestión Integral de Calidad y 28 Operativa Interacción de los NO
la Calidad Mejoramiento
procesos

Gestión Integral
de la Calidad-
Transversal

Gestión Integral de 29
Incumplimiento a la Legal
Intervención -
NO
la Calidad normatividad Sanción

Gestión Integral
de la Calidad-
Transversal

Desactualización de la
Gestión Integral de
30
documentación del Sistema Disponibilidad
Información
NO
la Calidad Integral de la Garantía de la digital
Calidad
Producción y
Control
Documental

Inoportunidad en la
identificación de las operaciones
inusuales y sospechosas
relacionadas con los riesgos
Gestión Integral de Calidad y LA/FT R.LAFT
la Calidad Mejoramiento
31
Reputacional Institucional NO

Inoportunidad y/o
incorrecta parametrización de
los aplicativos asociados
al área financiera
Gestión Financiera Gestión 36 Estratégico Financiero NO
Financiera

Incumplimiento de la
normatividad que le apliquen al
proceso financiero

Gestión Financiera Gestión

Financiera
37 Legal Intervención -
Sanción NO
 Generar Informes
económicos que no reflejen la
Gestión Seguridad
Financiera Contabilidad 38 realidad de los estados Digital Integridad SI
financieros con falsedad en
documento público.

Incorrecta o inexacta
distribución de los costos por
unidad o centro de costos o en
Costos las cuentas
correctas, ademas de
inoportunidad en la entrega de
la información

Cambios en el
Gestión
Financiera 39 Interacción de los NO
procesos

Costos

Operativa
Perdida de dinero debido a
Hurto por personal interno o
externo de dinero recibido en
caja o por perdida de dinero en
el traslado de los pagos desde las
diferentes cajas a la principal.
Cambios en los
Gestión Financiera Tesorería 40 Operativa procedimientos SI

Mecanismos ineficaces para

garantizar la participación
ciudadana en los espacios
establecidos por norma para la
Gestión de Atención al ESE Intervención -
Mercadeo y ventas Usuario
54 Legal Sanción NO

Gestión de Información en la web

Mercadeo y ventas desactualizada con respecto a la
Ley 1712 /2014- Transparencia y Seguridad
Comunicaciones 55
Acceso a la Digital Integridad NO
Información
 Medios de comunicación
ineficaces o usar medios
inapropiados para difundir la
información relevante a los
usuarios.
Gestión de Información
Mercadeo y ventas Comunicaciones 56 Disponibilidad Física NO

Negociación y Inoportunidad y/o

venta de servicio incorrecta parametrización de
las tarifas de los servicios
acordadas entre las partes.
Negociación y
Gestión de venta de servicio
Mercadeo y ventas
57 Estratégico Financiero NO

Oferta de servicio o condiciones

Gestión de Negociación y Intervención -
Mercadeo y ventas venta de servicio
58 pactadas sin la capacidad de Legal
Sanción NO
respuesta

Seguridad y salud
en el trabajo

Seguridad y salud
en el trabajo
Inoportunidad en la detección e
intervención de los factores de
Gestión del Talento Talento
Humano
59 riesgo que contribuyen a la Estratégico humano NO
materialización de los accidentes
laborales y enfermedad laboral.

Seguridad y salud
en el trabajo

Seguridad y salud
en el trabajo
 Incumplimiento a la
normatividad vigente en relación
a lo que rige a los contratistas
por orden de servicios, en
relación al SGSST
Gestión del Talento Seguridad y salud Intervención -
Humano en el trabajo
60 Legal
Sanción NO

Inoportunidad en la identificación
de medidas y acciones a
implementar desde el SGSST
cuando se requieren servicios
Gestión del Talento Seguridad y salud
61
nuevos (ingenieria e instrumental) Estratégico
Talento
NO
Humano en el trabajo y/o proyectos de mejora. humano

Perdida de infomación física o

Gestión del Talento Gestión del Sanción
Humano Talento Humano
62 digital a cargo del procesos de Corrupción disciplinaria SI
Gestión del Talento Humano
 MATRIZ IPERV
FECHA DE ELABORACION:

valoración riesgo
Inherente
Causa Consecuencias Proba
bilidad Impacto Grado

Incumplimiento a las barreras y/o por

no adherencia a los Protocolos, Manuales
e Instructivos de seguridad en
higiene y desinfección definidas por LA IPS Contaminación de alimentos, ropa,
personal asistencial y material
y/o dispositivos médicos que llevan a
la diseminación de infecciones
intrahospitalarias, epidemia,
multirresistencia, eventos de 3 5 Extremo
seguridad, perdidas financieras,
deterioro de la imagen
institucional, insatisfacción del cliente
interno y externo y grupos de
interés, estrés laboral, reprocesos.

Falta de adherencia por el personal de

lavandería en el transporte y lavado
adecuado de la ropa hospitalaria

Desconocimiento o no aplicación de los

protocolos de Vigilancia
Epidemiológica y procesos institucionales

Sanciones, Demandas
Eventos de seguridad graves con el
paciente. Pérdida económicas.
Pérdida de la credibilidad e 4 3 Alto
imagen institucional de usuarios y
grupos de interés

Fallas en la programación para los

seguimientos de los eventos
Falta de disponibilidad de una Eventos adversos en la seguridad del
herramienta ofimática que permita el paciente
seguimiento en tiempo real de las Sanciones por entes de control
acciones de mejora de los diferentes Insatisfacción de usuarios y
procesos. grupos de interés
Afectación de la imagen y
credibilidad de la Institución Perdida 4 4 Extremo
económicas.

Falta el seguimiento sistemático a los Sanciones, Demandas, perdidas

requisitos normativos aplicables al económicas. Afectación de la
Sistema Integral de Garantía de la reputación e imagen institucional,
Calidad reprocesos
3 4 Extremo

Fallas en la identificación y
priorización de la documentación a
actualizarse por cada vigencia.
Hallazgo de auditorias externas
Reprocesos 3 3 Alto
Incumplimientos normativos Sanciones

Desconocimiento de los
cambios normativos

La materialización de riesgos LAFT en la

IPS
Sanciones disciplinarias, penales y
fiscales.
Perdidas económicas.
R.LA/FT-Falta de adherencia a los Perdida de la imagen y reputación de la
criterios para el reporte oportuno de las IPS. 3 4 Extremo
operaciones sospechosas

Errores en la información para la toma

de decisiones, inexactitud en la
información, inoportunidad en la
entrega de informes, reprocesos,
Ausencia del funcionario encargada de
la parametrización con
desconocimiento del manejo de los 3 4 Extremo
modulos

Sanciones, perdidas económicas,

Afectación de la reputación e
imagen institucional, reprocesos. Falta
de reporte oportuno a entes de control
No tener definidos controles de alerta
previo para la generación y fechas de 3 3 Alto
entregas de reportes normativos.
Falta de adherencia en el proceso o Sanciones disciplinarias o penales,
procedimiento desde el registro,
soporte, generación de documentos o fiscales.
Inexactitud en la liquidación de
interfaces, digitación y parametrización en
el sistema impuestos

3 4 Extremo

Manipulación indebida de la Sanciones disciplinarias o penales,

información por parte de 2 procesos con fiscales.
el fin de obtener un beneficio propio o Inexactitud en la liquidación de
para un tercero impuestos

Costeo errado de actividades y centros

de costos
Pérdidas económicas,
falta de
Desactualizados criterios de
priorización de actividades,
distribución
inadecuada planeación. Incorrecta
negociación. Errada toma de
decisiones.
Clientes internos insatisfechos.
Falta de articulación y adecuada
planeación entre los procesos
asistenciales y administrativos (servicios 4 4 Extremo
nuevos, reducción de áreas, cambio
activos)

Perdidas económicas, reprocesos,

Falta de controles para la seguridad procesos disciplinarios. 3 4 Extremo

No identificar oportunamente los Incumplimientos normativos de la

periodos de vencimiento y vacantes para Política de Participación
realizar oportunamente la debida Ciudadana. Insatisfacción de la
convocatoria. comunidad por falta de respuesta a las
necesidades y expectativas. Riesgo de
corrupción y falta de transparencia 3 3 Alto
en la gestión pública.

Falta de seguimiento periódico a los Incumplimiento en la norma,

requisitos normativos y validación con la sanción, investigación disciplinaria.
información existe a publicar. Entes de control con información
incorrecta o incompleta. 4 3 Alto
No contar con medios diferentes a los
electrónicos para publicar la
información relevante y de fácil
acceso a la comunidad
Incumplir con la Política de
Transparencia y Acceso a la
información, Ley anti tramites,
Política de Participación Ciudadana.
Sanciones.
Insatisfacción del cliente interno o
externo y grupos de interés. 3 3 Alto
Deterioro imagen Institucional.

Glosas, perdidas económicas.

Ausencia de la funcionaria encargada de la Afectación del relacionamiento,
parametrización afectación de la imagen 3 3 Alto
Institucional

Glosas, perdida financiera,

deterioro de la
imagen y reputación Institucional.
Sanciones. Procesos investigativos.
Desconocer la capacidad instalada real y Deterioro de las relaciones
actualizada de las condiciones pactadas comerciales 3 4 Extremo

Incremento en los ausentismos

laborales por accidentes o
enfermedad laboral.
Alto numero de reintegros con
restricciones o recomendaciones con
sobrecarga laboral para el resto de
los equipos de trabajo, reprocesos
que conllevan ajustes de las
actividades.
Demandas, Insatisfacción del
cliente interno.
Secuelas o muerte del
funcionario.
Falta de adherencia al proceso en la Deterioro de la imagen y
aplicación de las medidas de reputación institucional. Perdidas
seguridad laboras, reporte y económicas (daños en infraestructura).
autocuidado. Sanciones fiscales, administrativa (Mini
Trabajo).
4 4 Extremo

Inadecuada priorización de las

condiciones a intervenirse desde los
diferentes procesos
No tener identificado y no verificar la Sanciones (solidaridad
totalidad de requisitos que aplican a los en la
contratistas de manera específica responsabilidad).
en la ejecución de labores en la ESE. Demandas, Inseguridad en la
ejecución de labores de alto riego, que
lleven a invalidez o muerte. Deterioro
de la imagen y reputación
institucional. 3 5 Extremo

No tener identificado y no verificar la Reprocesos, pérdidas financieras,

totalidad de requisitos que se deben costos de no calidad,
considerar y aplicar en los cambios que Riesgos en el desempeño laboral,
se realizan a nivel de nuevos servicios incumplimiento a los requisitos del
(ingenieria e instrumental) o nuevos SGSST.
proyectos en la ESE. 4 3 Alto

No adherencia al proceso de
custodia y conservación de la
información en hojas de vida y/o
documentos administrativos a su
cargo.

Demandas, perdidas financieras,

deterioro de la credibilidad e imagen
de la IPS, sanciones, reprocesos,
perdida total de información privada y 1 4 Alto
confidencial, insatisfacción del cliente
interno.

Falta de etica del responsable de

custodiar la información fisica o
digital a cargo de TH.
 MATRIZ IPERV
FECHA DE ELABORACION:

Controles

El personal de aseo y desinfección de la empresa de aseo contratada, realiza ronda de recolección de residuos contaminados en
recipientes- contenedores identificados con el color rojo, durante el horario previamente definidos y acordados entre los servicios que
realizan traslados de materiales o suministros asépticos o limpio, utilizando las rutas y medios establecidos para ello, entre lo cual se cuenta
con el uso exclusivo de ascensor donde lo haya para el traslado de los residuos y desinfección en los horarios pertinentes y antes de salir del
mismo realiza desinfección, evitando que el material, las personas y dispositivos contaminados se crucen con las personas y los traslados de
material no contaminado. En caso de darse el cruce, quien lleve el material no contaminado busca una ruta alterna, reporta al líder de su
proceso y responsable del otro proceso con el fin de identificar fallas en los horarios establecidos y definir correctivos; se
retroalimenta al funcionario y de ser repetitivo se generan accione correctivas. Evidencia: Manual para la Gestión Integral de Residuos
Hospitalarios, Actas de reunión, reporte por correo electrónico.

La coordinadora o el supervisor asignado de la empresa de aseo diariamente verifica el cumplimiento de la actividad realizada por el
personal de aseo y desinfección quienes de acuerdo a lo establecido en el Manual de Procedimientos de Aseo, aplicando el procedimiento
documentado, utiliza los utensilios de aseo de acuerdo al código de colores pertinente para el área física a aseas o desinfectar, sin mezclar
los elementos utilizados en cada superficie o área (diferenciando baños, habitación, zonas comunes), con el fin de evitar el cruce de
elementos contaminados con los no contaminados en una misma área. De identificar un uso indebido se retroalimenta al funcionario, de
reincidir de notifica con la empresa de aseo quien toma las medidas conducentes. Evidencia: reportes de otros procesos, lista de
chequeo de aseo en habitación por funcionaria asignada.

El personal de lavandería de acuerdo al proceso y procedimiento definido por la IPS, utilizando los elementos de protección
específicos, cada vez que egresa un paciente recogen la ropa contaminada (aislados o multirresistentes) en bolsa doble naranja, sin que la
misma salga para el cuarto intermedio de ropa del piso o servicio, se deposita directamente en contenedor de transporte para ser
llevado de forma inmediata la lavandería donde entra al lavado de alta desinfección, sin exponerse a contaminación aireada, con el
fin de evitar cruce con material o ropa no contaminada y la misma protección personal, en caso de incumplirse el personal de
enfermería o jefe del proceso reporta al Líder de Ambiente Físico y Medio Ambiente, quien retroalimenta al funcionario evitando
se incurra nuevamente en el incumplimiento. Evidencia: reportes de incumplimiento de parte de los servicios.

La Líder de vigilancia epidemiológica y seguridad del paciente garantiza la asistencia a todas las capaciones, charlas y actualizaciones
programadas por diferentes organizaciones en relación a protocolos, diligencia de fichas, reportes, cambios normativos, con el fin de
estar actualizada y enterada de las novedades en relación a la gestión de los eventos de Salud Pública y de Seguridad del Paciente, y se
encarga de socializar los aspectos claves en los grupos primarios de los procesos asistenciales que corresponda, en caso de no poder
asistir se cubrirá con una de las medicas de calidad, la enfermera de seguridad, o alguien relacionado con el tema, esto sin excepción
alguna. Con evidencia correo electrónico, certificados de asistencia.

La líder de vigilancia epidemiológica y la de Seguridad del paciente, presenta mensualmente en el grupo primario de Gestión de la
Calidad, a los compañeros del grupo y Jefe del Proceso, las actividades desarrolladas durante el mes anterior, con el fin de mantener
informado a todo el equipo del trabajo sobre el cumplimiento de acciones programadas, avances y dificultades en el proceso, de no
realizarse la reunión mensual en el siguiente mes se presenta informe de ambos periodos, de no estar la líder del proceso la Jefe de
Gestión de la Calidad, consolida la información y la presenta al grupo; igualmente la jefe del Gestión de la Calidad realiza seguimientos
trimestrales al cumplimiento del Plan Operativo de los subprocesos. Se deja evidencia en actas y presentaciones de grupos primarios,
se conserva la trazabilidad cuando se modifica algún dato o información en los reportes del SIVIGILA.
Detectivo: Igualmente se reciben notificaciones desde la Secretaria Local cuando se presenta algún atraso en el reporte de informes
requeridos.
La responsable de seguridad registra manualmente en un aplicativo de Excel los hallazgos y las acciones de mejora, a las cuales se les
realiza un seguimiento semestral y se reporta a los Jefes de servicios el resultado buscando se de cumplimiento a la acción
formulada que prevenga el evento de seguridad o hallazgo formulado, se deja evidencia en el registro del aplicativo y correos electrónicos

La Jefe de Gestión de la Calidad, anualmente formula el programa General de Auditorías, incluyendo la evaluación de los requisitos
normativos aplicables al SIGC, éste se ejecuta en conjunto con los expertos técnicos de cada proceso y de acuerdo al cronograma
definido; aplicando los instrumentos de verificación aportados por la misma norma o construidos desde el proceso, con el fin de identificar
desviaciones y gestionar con cada responsable de su cumplimiento las acciones de mejora, esto sin excepción alguna. Se evidencia en
correos electrónicos, consolidado de las mejoras, informes de la autoevaluación, el Programa de Auditoría.

La Profesional de Calidad responsable del control y actualización documental anualmente realiza la evaluación de los listados de control
documental e idéntica los documentos que están próximos a cumplir el periodo de actualización (3 años), a partir de lo cual realiza el
Programa Anual de Actualización Documental, el cual se socializa a los responsables y cuatrimestralmente se verifica el cumplimiento de
éste, retroalimentando a los responsables para su gestión; con el fin de garantizar que el 100% de los documentos programados estén
vigentes. Evidencia: Programa de actualización documental, correos electrónicos y seguimientos, reportes al Comité Institucional de
Gestión y Desempeño.

Desde Jurídica se delego en una de las abogadas la actualización del normograma, lo cual se hace cada año con base a las normas
transversales, se tiene publicado en web e intranet.

Se cuenta con el Sistema de Administración de Riesgos de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo con el proceso y procedimiento y
las políticas para éste, socializado y publicado en la intranet y web de la ESE, así mismo la Oficial de Cumplimiento identifica los clientes a
través del software y notifica a la UIAF de manera mensual los casos reportados por los procesos relacionados a este riesgo y consulta las
listas cautelares de los clientes corporativos con contrato, con el propósito de minimizar los riesgos de contagio para la IPS; actividad sin
excepción alguna. Evidencia certificado de la consulta de listas cautelares, los reportes a UIAF, reportes al Comité Inst de Gestión y
Desempeño.

El responsable de parametrizar (líder de presupuesto y contabilidad) los conceptos en forma transversal cuenta con el conocimiento de los
sistemas de información, así como la integralidad de los procesos financieros para garantizar la uniformidad y estandarización de la
información requerida, y quien maneja cada modulo específico conoce de la parametrización del mismo, con el fin de que en ausencia
del responsable de parametrizar puedan integrar conocimientos dando continuidad al proceso en los módulos involucrados, la correcta
parametrización requerida es verificable en las conciliaciones. Evidencia: Manuales por cada modulo, conciliaciones correctas.

Los responsables de generar y reportar informes requeridos por los entes de control (presupuesto, contabilidad, cartera, tesoreria)
registran en el celular y en el calendario del correo Institucional, las fechas limite en las cuales debe generar y reportar, contando con una
alerta-alarma de la fecha a reportar, con el fin de dar cumplimiento con oportunidad al envío los informes de requerimientos, en caso de
fallas en ambas agendas, se verifica en agenda física. Evidencia en reportes a OCI del correo con constancia de envió, agendas físicas con
agendas programadas, de incumplirse la fecha se generan acciones de mejora individual y grupal y se retroalimenta al equipo de trabajo.
El responsable de recopilar y consolidar la información generada desde otros procesos para el reporte final desde financiera,
notifica por correo la fecha limite para el envió y cargue de la información (si es en línea), consolida con el fin de valida la información
requerida, se evidencia en los correos electrónicos.
1. Cada responsable de los procesos de crear conceptos y estandarizar su comportamiento de los movimientos que afecten los
aspectos financieros y económicos (entre ellos el responsable asignado en el área financiera- profesional en presupuesto y contabilidad)
parametrizan los módulos correspondientes siempre que se requiera crear un nuevo concepto, con el fin de unificar y lograr la
corresponsabilidad entre los módulos administrativos y el sistema contable. Cuando se detecta un error se notifica y realizan ajustes
corrigiendo la parametrización. Evidencia en comprobantes de
conciliación.

2. La analista contable en el área financiera- mensualmente concilia los conceptos y cuentas a partir de la lista de chequeo de los
documentos a generarse validando frente a la información generada en la interface (información cargada por los diferentes procesos a la
parte contable), de encontrarse diferencia entre los soportes revisa la información entre el modulo y el sistema contable, con el fin
de garantizar la completitud y exactitud de la información contable. Evidencia soporte de la Conciliación en el sistema de información, Actas
de conciliación, informes de la Revisoría Fiscal.

1. Mensualmente la analista contable, como un tercero dentro del proceso para garantizar la objetividad y transparencia en las
conciliaciones, compara que el valor de cada concepto o bodega creado en los diferentes módulos administrativos como fuentes para la
información contable, que estos correspondan con los códigos asignados a las unidades funcionales en las Cuentas Contables. En caso de
encontrar diferencias solicita a los procesos justificar y aportar los soportes, evidenciable en Actas de Conciliación. Cada mes se le
envía a los lideres de procesos del cargue al sistema contable los hallazgos con el fin de realizar los ajustes antes del cierre. Evidencia:
correo electrónico.

La líder de costos anualmente actualiza las bases de asignación de costos, con el fin de determinar las modificaciones en mano de obra, en
espacios físicos, activos fijos, servicios y actividades nuevas o ampliadas a desarrollarse, y realizar una correcta asignación y actualizar los
criterios de distribución, así mismo se realiza actualización mensual de acuerdo a las novedades aportada por los jefes administración y
asistenciales, de caso de error, o falta en la actualización se realiza una reclasificación de costos y un nuevo costeo de actividades. Se
evidencia en correos electrónicos de las novedades y notificaciones.

La líder de costos a partir del reporte de la apertura de servicios o actividades a ejecutarse, realiza análisis y autodiagnóstico de
los conceptos que llevan a afectar los costos dependiendo de las necesidades para el mismo, para ello revisa requerimiento en mano de
obra, espacios físicos, activos y se acompaña de personal del servicio farmacéutico para los requerimiento y cargo de materiales e insumos
asistenciales, con los mismos responsables y jefes de servicios se definen Acuerdos de servicios (oportunidad y requisitos de la
información) y se mide la adherencia a los mismos, reportando el resultado en Comité de Gestión y Desempeño por la Jefe Financiera,
esto con el fin de costear a la realidad del servicios y actividades de cada centro de costos favoreciendo la toma de decisiones con datos
reales. En caso de no efectuarse el costeo previo a la apertura se reclasifica y redistribuyen los costos. En caso de requerirse un nuevo
centro de costos se reporta a todas las áreas relacionadas de generar información para el costeo. Se evidencia en correos
electrónicos

Desde la Jefe Financiera se asignaron cajas fuertes con mayor seguridad en todas las cajas de sedes y principal, con actualización del
proceso de custodia y manejo de los dineros por el personal de las cajas, con capacitación y socialización del proceso y procedimiento, que
incluye el aumento en la frecuencia con que se recoge el dinero de las sedes para entregar en la caja principal.
Se aumentaron las cámaras de seguridad y vigilancia en todos los puntos de caja, luego de autodiagnóstico y detección de los factores de
riesgos que se intervieron, entre ellos la adjudicación de cajones monederos en las cajas con el fin de prevenir y detectar los robos por
personal externo, desde el proceso financiero se verifica el cumplimiento de éstas medidas, retroalimentando al personal en forma
directa. Todas las intervenciones son dadas a conocer e implementarse por las auxiliares de caja y cajera principal. Sin excepción alguna. En
caso de materializarse el robo se denuncia a fiscalía por parte del funcionario que presencia el robo. Al igual se verifica responsabilidades
por el funcionario quien deberá restituir el dinero en caso de encontrarse causales.

Los representantes de la dirección ante los comites y espacios de participación ciudadana de la IPS, revisan semestralmente la
conformación de los comités de ética, el de Rendición de Cuentas Social, la Asociación de Usuarios y la Junta Directiva con el fin de
garantizar la permanencia como miembros de los representantes de la comunidad dentro de los periodos legalmente establecidos, en caso
de detectar vencimiento se notifica a la Secretaria de Salud y/o Gerencia para que realicen las convocatorias para la elección de los
representantes a estos espacios y se le notifica al miembro del comité la fecha de vencimiento del periodo. Evidencia: correo electrónico,
acta de posesion, notificación del elegido por Acta de la Reunión.

Desde la Lider de la Submesa de Gobierno Digital junto con la Comunicadora cada año se verifica la información publicada en la pagina
web respecto a los requisitos normativos definidos en la Ley 1712 de 2014, y estandarizados por la Procuraduría, con el fin de ir
cumpliendo con los mismos, ante la detección de información faltante se gestiona con el responsable de generar y entregar para su
publicación, se deja sin publicar aquello que no se puede cumplir. Evidencia: pagina web, aplicativo con seguimiento a la norma.
La comunicadora cada mes actualiza las carteleras de información relevante de la Institución, con el fin de impulsar campañas
institucionales y charlas educativas.

La Jefe de Mercadeo y Ventas, acude a una persona de otro proceso con conocimientos generales de la información que permite
parametrizar las tarifas de servicios, al momento de faltar el funcionario encargado del proceso, igualmente se entrena a una nueva
persona del servicio para el manejo general de la información, logrando genera la información requerida en la parametrización.

La analista de contratación una vez actualiza las tarifas negociadas revisa y analiza los conceptos y valores resultado del calculo anterior, así
mismo luego de notificar la información para el cargue de las tarifas en el sistema de la información por parte de Sistemas de la
Información o de la analista, realiza en forma aleatoria una validación entre la ficha de negociación y la información cargada,
verificando las fechas actualizadas, y el cálculo de los valores cargados, con el fin de detectar posibles errores en los valores y efectuar las
correcciones en forma oportuna, y notifica a Sistemas de la información por correo electrónico para su ajuste o lo realiza directamente en
caso de no requerir enviarse. Evidencia: correo electronico, tabla en excel con cálculos y validaciones.

La funcionaria de la "Oficina de Capacidad Instalada" diariamente realiza rondas verificando la disponibilidad de camas y de ayudas
diagnósticas y semanalmente valida la disponibilidad de agendas para citas ambulatorias, y recibe notificación por parte de los
Jefes de Servicios de las novedades con los especialistas y equipos biomédicos, esta información la reporta diariamente o a necesidad
a todos los jefes de Procesos, pudiendose conocer en tiempo real la capacidad de oferta y respuesta para informar las novedades y limitar u
ofertar servicios, de no enterarse se asume y se busca como resolverle al paciente y asegurador. Evidencia: correos electrónicos, censo de
días hábiles.
Se consulta con el área de calidad los servicios habilitados o la posibilidad de habilitarlos evitando ofertar servicios sin las condiciones
normativas previamente cumplidas.

La líder de seguridad y salud en el trabajo del proceso de TH, en conjunto con la asesora de la ARL realiza rondas de seguridad de orden,
aseo y uso de equipos de protección personal (EPP) de forma semestral, para detectar las condiciones de la infraestructura y
dotación y efectuar de forma preventiva las correcciones requeridas, así mismo para observar la adherencia al uso de los EPP
retroalimentando al funcionario de manera inmediata y dando a conocer el riesgo, al encontrar incumplimientos se reporta al Jefe del
servicio para que retroalimente igualmente al funcionario, o genere acciones de mejora verificadas en la siguiente ronda. Evidencia en listas
de chequeo, correo electronico a Jefes de Procesos con consolidado de resultados, planes de mejora formulados.

La lider de sistemas de seguridad y salud en el trabajo con apoyo de la asesora de la ARL realizan rondas de inspección de las condiciones
de los puestos de trabajo (diseño, orden y aseo) ante un reporte de un evento (restricciones, requerimiento de evaluar el proceso o
puesto de trabajo) con el fin de identificar la causa del evento reportado y poder intervenir el mismo a nivel preventivo o correctivo
dependiendo del reporte; se reportan los hallazgos al Jefe del Servicio o Proceso y se escala al responsable de la intervención la necesidad
detectada. Sin excepción alguna. Se deja evidencia en correos electrónico, matriz de SGSST, plan de mejora con seguimiento a la acción
reportado anual.

Se cuenta con un aplicativo en la intranet de la ESE donde cualquier funcionario puede reportar accidentes, incidentes, condiciones o actos
inseguros, este llega a la lider del SGSST quien lo descarga en el formato digital de "reporte de investigación de accidentes de trabajo",
clasifica el evento, realiza la caracterización con el fin de definir la gestión a seguir de acuerdo al Protocolo de investigación, realiza la
investigación al 100% de los eventos durante el mismo mes de la recepción del reporte, de acuerdo al hallazgo escala al responsable de la
acción correctiva, al jefe del servicio y registra en el plan de mejoramiento con reporte del consolidado a jefes de procesos.
Evidencia indicadores, reporte de la investigación, correo electronica, plan de mejora, formato de reporte, aplicativo de caracterización
del riesgo laboral,
formato de lesión aprendida, socializada en grupo primario.

La lider del SGSST una vez investigado el accidente de trabajo y/o la enfermedad labora y/o el incidente reporta al responsable de
efectuar la intervención correctiva y registra en el aplicativo de caracterización del evento y en el Plan de Mejora la información
correspondiente con el fin de realizar el seguimiento del cumplimiento por parte del responsable de la acción propuesta, dejando
evidencia de la acción implementada, la cual consta en la historia laboral ocupacional del funcionario accidentado, en caso de detectar el no
cumplimiento de la acción recuerda dentro de los 3 meses siguientes, por correo o por orden de mantenimiento.
La auxiliar del área financiera verifica antes de realizar el pago de facturas por cumplimiento a la orden de servicios, que el contratista haya
realizado los aportes al SGSSS, de no contarse con el soporte de pago, no se realiza el pago y se notifica al supervisor y contratista. Evidencia
correos electrónicos.

La líder del SGSST realiza inspecciones de áreas y servicios nuevos una vez que le son reportados o identificados en las rondas de seguridad,
con el fin de realizar un diagnostico de las condiciones y requisitos mínimos en materia de Seguridad y Salud en el trabajo que cumple dicho
cambio, actualizando la Matriz de Peligros y Riesgos y reportando hallazgo en un informe enviado por correo electrónico al Jefe del Servicio
o Proceso modificado, así como al responsable de haber realizado o realizar las mejoras. Evidencia en correos electrónicos, matriz de
peligros y riesgos, Plan de Mejoramiento del SGSST.

El Técnico administrativo responsable del aplicativo de talento humano, parametrizó el aplicativo para la asignación automática de un
código aleatorio a cada hoja de vida con el fin de guardar la confidencialidad de la identidad del funcionario al cual corresponde la
misma, así mismo se le asigna a una de las 2 auxiliares del área, en forma aleatoria la custodia de determinado número de hojas de vida,
quienes validan el cumplimiento de las Tablas de Retención Documental y se conservan en archivadores con llave de uso
exclusivo por ellas. En caso de ausencia se asigna un responsable del área de Talento Humano claramente identificado por el equipo de
trabajo, esto con el fin de garantizar la custodia y manejo confidencial de la información y documentos de las hojas de vida. Igualmente las
historias clínicas ocupacionales son custodiadas por la líder del SGSST, y archivadas físicamente en carpetas individuales separadas de las
hojas de vida y en
archivadores bajo llave que maneja la líder del Sistema. Evidencia: aplicativo de Talento Humano, tablas de retención
documental de las hojas de vida, relación de historias clínicas ocupacionales en aplicativo

Se fija desde la Gerencia los principios y valores a cumplirse por el servidor público, a quien se le entrega al ingreso a la Institución el
Compromiso con el Código de Ética, por la auxiliar de Talento Humano para anexar a la hoja de vida, así mismo se les socializa el Codigo
desde la inducción y reinducción y el estatuto anticorrupción evaluando su conocimiento. Se mide anualmente en la percepción del cliente
interno la percepción de los funcionarios del cumplimiento por parte de los colaboradores de éstos principios y valores, socializa
resultados de la encuesta en el Comité Institucional de Gestión y Desempeño donde se formulan acciones . Los Jefes de los Procesos
socializan anualmente el Codigo de Ética e Integridad a todo el equipo de trabajo y evalúa su conocimiento. Evidencia en las hojas de vida,
listas de asistencia al proceso de inducción-reinducción, listas de asistencia, actas de grupos primarios.
 valoración riesgo Opción Plan de mejora
Residual de adicional al control
manejo
Acción al control
Probabilidad Impacto Grado

No aplica

Acción R136 Causa363: adicionar en las

unidades de cuidado critico (UCIS) la lista
1 4 Alto Reducir de control de responsable y hora de
No aplica recolección de cubículos con paciente
aislados, con observaciones

No aplica

No aplica

3 2 Moderado Asumir No aplica

No aplica
Gestionar con Sistemas de la
Información el diseño e
implementación de una herramienta
automatizada que agilice el registro,
seguimiento en tiempo real y
consolidación de resultados para
generación de informes sobre la 4 4 Extremo Reducir Ver plan de acción para el control
gestión de las acciones de mejora
producto de las auditorias.

No aplica 1 3 Moderado Asumir No aplica

No aplica

Ver la acción para el control, para el

2 3 Moderado Reducir reporte a la responsable de actualizar el
nomograma en el área jurídica, para
mantener actualizado el nomograma
Designar un responsable para la
revisión trimestral de las normas que
aplican al proceso de Gestión de la
Calidad, que aplica a Gestión de la Calidad.

Notificar a los responsables del reporte

interno al oficial de cumplimiento, de
manera bimensual, por correo
electrónico programado, los criterios y el
obligatorio reporte de todas las Ver acción para el control que lleven a
operaciones sospechosas, intentadas prevenir que la IPS sea utilizada para el
2 3 Moderado Reducir lavado de activos o financiación del
terrorismo.

identificar los servicios prestados e actualizar el normogramaR88, causa 266:

interpretarlos financieramente para el cruce Documentar y socializar el
de información entre todos los aplicativos instructivo sobre la metodología y
que alimentan los modulos financieros y estrategias para la parametrización de los
el sistema de información. conceptos en forma oportuna y adecuada
que permita identificar los servicios
3 4 Extremo Reducir prestados e interpretarlos
financieramente para el cruce de

No aplica 1 2 Bajo Asumir No aplica

No aplica

No aplica
1 3 Moderado Reducir

No aplica

No aplica

2 3 Moderado Asumir No aplica

No aplica

Al realizar los arqueos de caja

verificar el uso correcto de formatos y
No aplica 1 3 Moderado Reducir registros de la información de las
transacciones realizadas.

No aplica 1 3 Moderado Asumir No aplica

Definir una periodicidad cuatrimestral para el Ver acción para el control

seguimiento sistemático de los requisitos Reportar al responsable de generar y
normativos y con la publicada para ser actualizar para publicar en la pagina web.
actualizada. 4 3 Alto Reducir
 1. Acción p R80 causa 253:
Evaluar con la Jefe de Ambiente Físico y
Medio Ambiente el uso de pantallas
electrónicas en los servicios con mayor
afluencia de usuarios para divulgar
con mayor periodicidad y mayor
sin definir 3 3 Alto Reducir contenido
2. Acción p R80 causa 253:
Activar el
canal Institucional inter

R81, causa 254: Documentar y

socializar el instructivo sobre la
Por definirse metodologia y estrategias para la
parametrización de las tarifas de los
servicios de acuerdo a la negociación
previa con el fin de dar oportundad a la
información requerida para alimentar
2 3 Moderado Reducir el sistema de información.

No aplica

Acción preventiva R82, causa 255:

Presentarle a los clientes pareto, la
capacidad instalada ofertada por la ESE
de acuerdo a capacidad de respuesta
específica definida por la ESE para cada
No aplica 1 3 Moderado Reducir uno de ellos.

No aplica

No aplica

3 4 Extremo Reducir Ver acciones de los controles

Reporte del resultado del seguimiento a la
acción de mejora y el cierre realizado
por parte del Jefe del Servicio responsable
tanto al Jefe del Servicio como a la OCI.

Reportar de forma trimestral tanto al Jefe

del proceso, al responsable de la
implementar la acción y a la OCI el
resultado del cumplimiento de las
acciones propuestas.
La líder del SGSST, verificará el
cumplimiento de las funciones del
supervisor de contrato respecto a los
requisitos normativos en relación al SGSST
previamente definidos, acción que
ejecutaran de acuerdo al tipo de contratista
y el momento de vinculación con
la ESE, dejando evidencia en listas de
chequeo, correo electrónico con reporte del
resultado, actas de CIGyD socializando
hallazgos.
La lider del SGSST, conjuntamente con los
lideres o Jefes de procesos, identifica
los riesgos ocupacionales en relación al
SGSST aplicando la lista de chequeo definida
y, dejando evidencia en la Matriz de
Peligros y Riesgos, correo electrónico con
reporte del resultado.
No aplica
Por ser una característica de cada
individuo, no se define otra acción de mejora
Acción preventiva R68, Causa 237: 1.
Documentar los requisitos
normativos en relación al SGSST, que
deben cumplir los contratistas por orden
de servicios, y que deben ser validados
por los supervisores asignados antes
de autorizar el inicio de labores.
3 5 Extremo Reducir Acción preventiva R68, Causa 237: 2.
Socializar el documento a los
supervisores y Jefes
Acción preventiva R69, Causa 238: 1.
Documentar el instructivo de Gestión
sobre los aspectos a contemplar para la
Gestión del Cambio con enfoque del
SGSST.
4 3 Alto Reducir Acción preventiva R69, Causa 238: 2.
Socializar el documento a los Jefes de
Procesos.
Participar en las charlas y actividades
relacionadas con la Politica de
Protección de datos, evaluando
periodicamente el cumplimiento de la
confidencialidad de la información
1 4 Alto Reducir
Acción de mejora: R144, causa-377:
Continuar socializando por diferentes
estrategias los principio y valores
definidos en el Código de Ética e
Integridad.