UNIVERSIDAD JOSÉ ANTONIO PÁEZ

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ODONTOLOGÍA
CLÍNICA INTEGRAL DEL ADULTO

HISTORIA CLÍNICA DEL ADULTO

Caso:
Paciente masculino
Edad: 56 años
Procedencia: Valencia

Asiste a la consulta con la siguiente exposición:

“Vengo porque me duele una muela desde noviembre del año pasado, cuando como cosas muy
duras y también cosas frías, luego que dejo de comer se me quita a los pocos segundos. Me duele
en la parte de atrás y de abajo en el lado izquierdo, siento que me duele el oído también de ese
lado y que se corre por toda la parte de abajo. Siento como un corrientazo en ese diente muy
fuerte, medio se me quita cuando tomo un medicamento llamado diclofenac potásico, de 50 mgrs,
y me duele más durante el día, en la noche casi no. El dolor aparece casi siempre,
constantemente.”

A partir de este relato realice: (5puntos)

Motivo de consulta: ‘’Me duele una muela ‘’

Enfermedad actual: Paciente masculino de 56 años de edad natural y procedente de Valencia,

acude a consulta odontológica presentando dolor, desde hace 6 meses aproximadamente,
localizado en el sector postero-inferior izquierdo de intensidad moderada con características
fulgurante, que se irradia a la zona temporal inferior, que se agrava a la masticación y a la ingesta
de alimentos fríos y se atenúa al eliminar el estimulo y al medicarse con diclofenac potásico de 50
mg.

A la anamnesis refleja positivamente lo siguiente, indique brevemente conducta a seguir: (5

puntos)

Padeció de fiebre reumática: Correcto y completo llenado de historia, donde se especifiquen signos
y síntomas relacionados, comunicarse con el médico tratante, preguntar sobre la medicación para
tener en cuenta si infiere en el tratamiento odontológico y realizar profilaxis antibiótica antes de la
consulta con penicilina o eritromicina, no realizar tratamiento invasivos, educación y motivación al
paciente sobre su salud dental, prevención y mantenimiento
Padece de hipertensión arterial: Mantener contacto con el médico tratante, hacer un completo
llenado de Historia clínica donde se refleje si está o no controlado para saber si no supone ningún
riesgo en la clínica, los antecedentes y tomar la presión arterial antes, durante y después de un
procedimiento que pueda generarle estrés al paciente, ejemplo : una cirugía dental. Conocer si toma
alguna medicación ya que los antihipertensivos pueden interferir con vasoconstrictores o presentan
manifestaciones orales. Evitar cambios bruscos en el sillón dental, realizar citas cortas durante la
mañana, realizar una buena técnica anestésica sin vasoconstrictor o con vasoconstrictor 2 cartuchos
máximo. En caso de una crisis hipertensiva se administra captropril vía oral 25mg, cada 15min
máximo 100mg si no hay respuestas referir a centro hospitalario.

Presenta hábito de
Tabaquismo: Educar y enfatizar los efectos dañinos del tabaquismo al paciente, aconsejarle deja de
fumar clara y sencilla, inculcarle al paciente asistir a terapia conductual para dejar de fumar,
disminuir el riesgo de cáncer bucal, enfermedades periodontales. Realizar procedimiento
mínimamente invasivos y evitar lesiones en los tejidos bucales.

3..- Paciente masculino de 56 años de edad acude a la consulta odontológica en donde se observa:
Ausencia por caries del primer y segundo premolar superior derecho, caries en vestibular del canino
superior izquierdo, caries mesio oclusal del segundo molar superior izquierdo, resto radicular del
incisivo lateral superior izquierdo, endodoncia realizada en primer molar inferior derecho, resina en
buen estado ocluso mesial del segundo molar superior derecho, restauración provisional en primer
molar inferior izquierdo a nivel ocluso distal , caries en oclusal en segundo molar inferior izquierdo.
Fractura de resina en incisivo central inferior derecho a nivel mesio incisal. El resto de las unidades se
encuentran sanas. (10 puntos).

Diana Guerrero
CI: 26.746.780
Sección: 1060P