NEUMONÍA

• Definición: La neumonía es un proceso infeccioso inflamatorio del parénquima pulmonar causada por microorganismos el cual afecta la
porción distal de las vías respiratorias y en ocasiones involucran el intersticio alveolar
- Se da por macroorganismo: micóticos, bacteriano en la mayoría de los casos, puede ser viral, medicamentoso e inclusive asociado a
radioterapia y quimioterapias.
- Generalmente con afectación del parénquima pulmonar y puede llegar a comprometer el intersticio pulmonar
- Alta tasa de mortalidad, afectación, carga económica y se produce asociado a un sobrepaso sobre las defensas del huésped que tiene una clínica de que
toda fiebre, tos y expectoración que se acompaña con cambios en el laboratorio e imagenológico.
EPIDEMIOLOGÍA
- Responsable de 13 de cada 100,000 muertes anualmente
- Incidencia entre 1 y 11 por cada 1000 habitantes
- Requiere manejo hospitalario del 20 al 40% (para el manejo de antibióticos, líquidos, control de síntomas, manejo del shock y modular respuesta
inflamatoria); y este 40% puede requerir manejo hospitalario
- De este 40% el 10 al 30% requieren manejo en unidad de cuidados intensivos
- La mortalidad de la neumonía comunitaria es del 1 al 5%
- La mortalidad de la neumonía hospitalaria es hasta de un 25%; es aquella que se produce después de 48 horas de estar hospitalizado.

FISIOPATOLOGÍA DE LA NEUOMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

- Todo depende de la respuesta del huésped y el sistema de defensa de este en el pulmón son sobrepasadas en cantidad o reactividad por los factores
que causan una neumonía y que el organismo genera una respuesta inflamatoria

Respuesta de Reacción entre:

- Microorganismos
- Mecanismos de defensas
Forma de llegar a VRB Patologías neurológicas (Alzheimer, procesos neurodegenerativos, TCE, ACV isquémico o hemorrágico)
Principal: Aspiración orofaríngea; que se producen mediante:
- Sueño
- Ancianos
- Deterioro del estado de conciencia
Inhalación de gotitas
- medio ambiente (cerrados especialmente)
Hematógena: endocarditis de la válvula tricúspide

Pueden llegar por Extensión contigua:

Primera línea de defensa
Defensas contra bacterias
Patógenos llegan al alveolo
Cuando son sobrepasados
generan una respuesta
IL-1 y TNF
- Fiebre
- Espacio pleural
- Mediastino infectado o patologías del mediastino
- Vibrisas (filtran y protegen)
- Cornetes
- Reflejo nauseoso
- Tos
Son eliminados y destruidos por:
- Macrófagos
- Neutrófilos
- Inmunoglobulinas
- Proteínas A y D; por medio de:
 Opsonizantes
 Actividad:
- Antiviral
- Antibacteriana
Rebasan capacidad fagocítica
 Neumonía clínica
- Respuesta inflamatoria por Mo tanto local: y se amplía las respuesta sistémicas en las que se dan las manifestaciones
clínicas que produce la neumonía ( fiebre, tos, expectoración, disnea)
Respuesta inflamatoria
Con liberación de
IL-8 que se produce secundariamente por la Consecuencias
liberación de los neutrófilos, factor extrínseco. De Fuga alveolo capilar; ampliación de la irrigación
col. De granulocitos del alveolo y hace que al inicio se presente una
Liberación de neutrófilos: reacción:
- Leucocitosis periférica - Localizada
- + secreción purulenta - Luego se amplia a nivel sistémico

Respuesta inflamatoria sistémica se produce:

- Disnea secundaria a la ocupación del paso alveolar y se pierde la posibilidad de hacer el

intercambio gaseoso (papel más relevante del alveolo que es la entrada de oxígeno y barrido de
CO2)

ETIOLOGÍA
• Streptococcus pneumoniae, en un 20-60%; mayor cantidad de neumonía
• Haemophilus influenzae (3-10%); frecuente el A y H1N1
• Staphylococcus aureus (mal uso de antibióticos, celulitis, endocarditis mal tratadas), bacilos entéricos gramnegativos, Mycoplasma
pneumoniae, Clamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila y virus respiratorios
 Microorganismo Factores de riesgo
S. Pneumoniae Mayores de 65 años de edad, uso de betalactámicos en los últimos 3 meses, alcoholismo, enfermedades concomitantes,
Penicilino- resistente inmunosupresión y exposición a menores en un centro de cuidado diario u hogar infantil.
Bacilos entéricos Residencias en un hogar de cuidado crónico o geriátrico, enfermedad cardiopulmonar, uso reciente de antibióticos y
Gramnegativos antecedentes de disfagia o aspiración (sospechar en todo paciente neurológico).
(enterobacteriácea)
P. aeruginosa Enfermedad pulmonar de base (bronquiectasia o enfermedad pulmonar obstructiva crónica), terapia con corticoesteroides
(más de 10 mg de prednisolona/día), terapia con antibióticos de amplio espectro por 7 días o más días en el último mes,
malnutrición
- Patología que genere alteración del parénquima pulmonar como: EPOC, Bronquiectasia, atelectasia, fibrosis
pulmonar
S. aureus Hemodiálisis, uso de drogas intravenosas (ilícitas y no) , infecciones previas por influenza, uso de antibióticos previos
(fluoroquinolona), neumonía necrosante o infecciones de piel grave y concomitante.
L. pneumophila Tabaquismo, jóvenes sin enfermedades concomitantes, síntomas digestivos y neurológicos concomitantes, NAC grave con
afectación multiorgánica.
Anaerobios Antecedentes de disfagia o aspiración

DIAGNOSTICO

1. Al menos un signo, como dificultad respiratoria, matidez, estertores, frémito vocal aumentado y aumento de las vibraciones vocales a la palpación.
2. Síntomas como fiebre, malestar general, tos con expectoración, disnea.
3. Signos de respuesta inflamatoria sistémica (taquicardia, hipertermia, leucocitosis y frecuencia respiratoria mayor a 30)
4. Radiografía de tórax con infiltrados alveolares localizados, intersticiales segmentarios; aumenta su valor diagnostico cuando se hace PA y lateral
5. Ausencia de cualquier otra enfermedad que explique los síntomas.
6. Considerar neumonía por aspiración en pacientes cuya aspiración fue presenciada, alteración del estado de conciencia, trastornos de la deglución,
obstrucción intestinal o alteración del reflejo nauseoso; además de pacientes con gastrectomía o sonada nasogástrica riesgo de proceso aspirativo.

NEUMONÍA MULTILOBAR

- Radiografía Sensibilidad entre el 90-92 %; es el examen de primera línea que se debe pedir que generalmente
puede brindar una información precisa, pero en ocasiones suelen estar normales o con manifestaciones muy leves.
- Compromiso mas de un cuadrante
- Respuesta inflamatoria severa con cuadros de dificultad respiratoria
- Pacientes que terminan en unidad de cuidados intensivos con soporte ventilatorio y vasopresor
- Base izquierda consolidación
- En los ápex tanto izquierdo y derecho se ve un infiltrado difuso con característica alveolar e intersticial

NEUMONÍA ASPIRATIVA

- En la PA, se puede ver en la base paracardiaca un infiltrado ligero y es característico de un proceso

aspirativo que generalmente al lado derecho la mayoría de las veces por la anatomía

- En la lateral, se puede observar el borramiento del Angulo costo diafragmático posterior y se ve

aplanamiento del diafragma; infiltrado alveolar en este punto.

CRITERIOS

CRITERIOS EXAMEN FISICO Imágenes Hemograma Química sanguínea y gases

MENORES arteriales
- Frecuencia respiratoria > 30 rpm - Infiltrados multilobares - Leucopenia <
- Temperatura < 36 0c en rayos X de tórax 4000 células/mm3 - Nitrógeno ureico sanguíneo
- Hipotensión que no responde a > 20 mg/dl
líquidos - Trombocitopenia - Presión arterial / fracción
- Desorientación o confusión < 100.000 cel/ inspirada de oxígeno < 250
mm3

CRITERIOS Estado hemodinámico Oxigenación

MAYORES - Presencia de shock (hipoperfusión
tisular, taquicardia, hipotensos, - Pacientes con
disminución del gasto urinario, hipoxemia
diaforesis) - Requerimiento de
- Choque con necesidad de entubación
vasopresores endotraqueal con
ventilación mecánica
invasiva

Neumonía severa:
Un criterio mayor o 3 criterios menores

PARACLÍNICOS
Prima el examen físico, con la clínica del paciente; generalmente el paciente expresa que tiene aproximadamente 1 semana de evolución de fiebre, tos y
expectoración
 Auscultación: zonas de hipoventilación, estertores, submatidez

- Hemograma: leucocitosis con neutrofilia o también mostrar una leucopenia menor de 4000 leucocitos
- Hemocultivos positivos en 15 al 25%: se recomienda cuando el paciente requiere de un manejo hospitalario
- Gram de esputo: puede mostrar en ocasiones el germen o el agente etiológico
- Baciloscopia: no olvidar pedirla
- Función renal, gases arteriales (valorar presencia de hipoxemia)
 - Procalcitonina (Mayor de 0.5 ng/mL; sospechar que hay una infiltración generalmente presencia de infección generalmente viral ); PCR elevado con la
clínica se puede pensar que tiene neumonía

FIBROBRONCOSCOPIA
- No es el contexto del medico general
- Sospecha e TBC
- Neumonías comunitarias graves con factores de riesgo
- Bal en infecciones oportunistas en inmunosuprimidos protegido sensibilidad 55 a 95%, e 90%

CURB- 65

Factor clínico Puntos

Confusión 1
Nitrógeno ureico en sangre> 19 mg por d 1
Frecuencia respiratoria ≥ 30 respiraciones por minuto 1
Presión arterial sistólica <90 mmHg o presión arterial diastólica ≤ 60 mmHg 1
Edad ≥ 65 años 1
Total, de puntos

ESCALA DE CURB- 65
- Escala de predicción de severidad mortalidad utilizadas en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad.

C Confusión + 1 punto
U BUN > 19 mg/dl + 1 punto
R Respiraciones > 30 rpm + 1 punto
B PAS < 90 o PAD < 60 mmHG + 1 punto
65 Edad > 65 años + 1 punto
Interpretación
- 0-1 punto: mortalidad de 0.2 a 2.7 %, considere manejo ambulatorio; se maneja vía oral
- 2-4 punto: mortalidad del 6,8 a 27%; considerar hospitalizaciones; factores sociales (abandono, sin medios económicos)
- 5 puntos: mortalidad del 57%; considerar ingreso en UCI; requieren reposición de líquidos, vasopresores, inotrópicos y en la mayoría de los casos
soporte ventilatorio mecánico

GRUPO I: PUNTAJE 0-1

a) Paciente sano sin factores de riesgo Tratamiento ambulatorio

Primera línea:
- Amoxicilina: 1g VO/ 8 horas x (7 días)
- Claritromicina: 500 mg VO / 12 horas x (7 días)
Alternativa: si el paciente no tolera la primera la primera línea
- Doxiciclina:100 mg VO/12 horas
- Moxifloxacina: 400 mg VO/día (no se puede acceder fácilmente al medicamento)
- Levofloxacina: 750 mg VO/día dar por 5 – 7 días (no se puede acceder fácilmente al medicamento)
b) pacientes con enfermedades Tratamiento ambulatorio
concomitantes o factores de riesgo Primera línea
- falla cardiaca o renal - Amoxicilina/ clavulanato: 1g VO/ 8 horas (7 días)
- Claritromicina: 500 mg / 12 horas (7 días)
Se demora en la entrega por la aseguradora, si el paciente no puede acceder mejor dejarlo
hospitalizado
Alternativa
- Cefuroxime :100 mg VO/12 horas
- claritromicina: 500 mg VO/12 horas
- Levofloxacina: 750 mg VO/día
- Moxifloxacina :400 mg VO/día

GRUPO II: PUNTAJE 2

a) Paciente sin enfermedades ni factores de Hospitalizaciones en sala general

riesgo Primera línea:
- Ampicilina/sulbactam: 3g IV/ 6 horas + Claritromicina: 500 IV / 12 horas (si tolera VO)
Alternativa:
- Cefuroxime :750 mg IV/8 horas + Claritromicina: 500 IV / 12 horas
- Levofloxacina: 50O mg IV/día
- Moxifloxacina :400 mg IV/día
b) con factores de riesgo para BGN Hospitalización en sala general
Primera línea
- Ampicilina/sulbactam: 3g IV/ 6 horas + Claritromicina: 500 IV / 12 horas
Alternativa
- Cefuroxime :750 mg IV/8 horas+ Claritromicina: 500 IV / 12 horas
- Levofloxacina: 50O mg IV/día
- Moxifloxacina :400 mg IV/día

C) con factores de riesgo para Streptococcus Hospitalización en sala general

Pneumoniae resistente a penicilina Primera línea
- ceftriaxona: 3g IV/ 6 horas; Claritromicina: 500 IV / 12 horas

Alternativa
- Levofloxacina: 50O mg IV/día
- Moxifloxacina :400 mg IV/día
GRUPO III: PUNTAJE < 3 + CRITETRIOS DE SEVRIDAD ATS/IDSA
a) sin factores de riesgo para Pseudomona Hospitalizaciones en la UCI
aeruginosa Primera línea:
- Ampicilina/sulbactam: 3g IV/ 6 horas + Claritromicina: 500 IV / 12 horas (si tolera VO) + oseltamivir
+ vancomicina o linezolid
Alternativa:
- Cefuroxime :750 mg IV/8 horas+ Claritromicina: 500 IV / 12 horas + oseltamivir 75 mg/12 horas+
vancomicina o linezolid
- Moxifloxacina :400 mg IV/día o Levofloxacina: 50O mg IV/día + oseltamivir 75 mg/12 horas+ vancomicina
o linezolid

b) con factores de riesgo para Pseudomona Hospitalización en la UCI

aeruginosa Primera línea
- Piperacilina /tazobactam: 4.5 g IV/ 6 horas + Claritromicina: 500 IV / 12 horas + oseltamivir 75
mg/12 horas
Alternativa
- Cefepime: 2g IV/8 horas + Claritromicina: 500 IV / 12 horas + oseltamivir 75 mg/12 horas
- opción de tratamiento es meropenem 2g/ cada 8 horas IV
C) con factores de riesgo para SARM Hospitalización en la UCI
Primera línea:
- Ampicilina/sulbactam: 3g IV/ 6 horas + Claritromicina: 500 IV / 12 horas (si tolera VO) + oseltamivir
+ vancomicina (dosis de carga de 25 mg/kg; dosis mantenimiento 15 mg/kg/12 horas) o linezolid :
600 mg iv/12 horas+ oseltamivir 75 mg/12 horas

Alternativa
- Piperacilina /tazobactam: 4.5 g IV/ 6 horas + Claritromicina: 500 IV / 12 horas + oseltamivir 75 mg/12
horas+ linezolid o vancomicina
- Cefepime: 2g IV/8 horas + Claritromicina: 500 IV / 12 horas + oseltamivir 75 mg/12 horas + vancomicina o
linezolid