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EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

EXAMEN CABEZA

OJOS

Aspectos anatómicos:

Cejas: pelos ubicados en los arcos ciliares.

Párpados: membranas que cubren el polo anterior del ojo. Protegen, lubrican y regulan la cantidad de luz que entra al
globo ocular. El párpado superior se eleva por acción del músculo elevador del párpado, que es inervado por el nervio
oculomotor (III par craneano)

Pestañas: pelos que nacen del borde de los párpados. Ayudan a proteger el ojo, especialmente de la entrada de cuerpos
extraños

Conjuntiva:

- bulbar: membrana que cubre la esclera.


- palpebral: membrana que cubre la cara interna del párpado.

Esclera: corresponde al blanco del ojo. Entre ella y la conjuntiva existe una red de vasos sanguíneos.

Córnea: es la continuación de la esclera en el segmento anterior del ojo. Es curva, transparente y no tiene vasos
sanguíneos. La sensibilidad la provee el nervio trigémino (V par craneano). El reflejo corneal es el pestañeo que se
produce al tocar la córnea (la vía aferente va por el nervio trigémino y la respuesta de parpadeo, por el nervio facial).

Limbo corneal: límite entre la esclera y la córnea.

Glándula lagrimal: produce las lágrimas. Se ubica detrás del párpado superior (en la parte más alta y hacia lateral).

Lágrimas: lubrican el polo anterior del ojo con la ayuda del pestañeo. Drenan hacia el ángulo interno del ojo donde
pasan por dos pequeños canalículos hacia el saco lagrimal y luego llegan al interior de la nariz (bajo el cornete inferior).

Iris: músculo circular, contráctil y pigmentado, que viene a continuación del cuerpo ciliar y que deja un orificio al medio
(pupila). Recibe inervación autonómica simpática que dilata las pupilas (midriasis) y parasimpática que las achica
(miosis).

Pupila: orificio al centro del iris que variando su diámetro modifica la


cantidad de luz que penetra en el ojo.

Cristalino: lente que se ubica detrás del iris y está anclado


circunferencialmente al cuerpo ciliar. Tiene una formación biconvexa, es
transparente y puede modificar su curvatura por acción del músculo ciliar.
Esta función es muy importante para enfocar las imágenes en la retina.

Cámara anterior: es el espacio entre la córnea y el iris.

Cámara posterior: es el espacio entre el iris y el cristalino.

Humor acuoso: es un líquido transparente que circula desde la cámara


posterior hacia la anterior. La presión que ejerce el humor acuoso determina
la presión intraocular.

Humor vítreo: líquido transparente, de mayor consistencia que el humor


acuoso, que ocupa la cavidad del globo ocular por detrás del cristalino y baña toda la retina.
Retina: membrana que cubre la cara interna del globo ocular, en la que se
ubican células especializadas (conos, bastoncitos) que captan la luz y la
transforman en impulsos eléctricos que viajan por el nervio óptico. Lateral a la
entrada del nervio óptico, existe un área de máxima agudeza visual (fóvea)
ubicada en una zona llamada mácula lútea.

Nervio óptico, quiasma óptico, radiaciones ópticas y corteza occipital: los


nervios ópticos están formados por fibras nerviosas que se generan desde las
células especializadas de la retina (conos y bastoncitos). Las fibras de la mitad
nasal de la retina se decusan en el quiasma óptico y los impulsos llegan a la
corteza occipital del hemisferio opuesto. Las fibras de la mitad temporal de la
retina no se decusan y los impulsos llegan hasta la corteza occipital del mismo
lado. Debido a esto, en la corteza visual de cada hemisferio, está representada
la mitad temporal de la retina del ojo del mismo lado y la mitad nasal de la retina
del ojo contralateral. Conviene tener esto presente para entender las distintas
hemianopsias o compromisos del campo visual que se verán más adelante.

Visión: depende del paso de la luz por los medios transparentes del globo ocular, el estímulo que se produce a nivel de
las retinas y la generación de impulsos nerviosos que llegan a la corteza cerebral para finalmente configurarse imágenes.
Si en alguna etapa de todo este proceso existe una alteración, la visión se ve afectada. Por ejemplo, la presencia de
cataratas, una enfermedad que afecte la retina, un daño neurológico que bloquee el impulso nervios a las retinas, un
daño de la corteza occipital, etc. Para gozar de una imagen nítida, es necesario, además, que la imagen se enfoque bien
en la retina, y no por delante o detrás de ella (en esto el cristalino es muy importante).

A LGUNAS ALTERACIONES QUE COMPROMETEN ESTRUCTURAS


EXTERNAS Y DEL POLO ANTERIOR DE LOS OJOS:

EN LAS CEJAS:

 pérdida de la cola de las cejas en algunos pacientes con


hipotiroidismo (es necesario asegurarse que no sea por
depilación)

EN LOS PÁRPADOS :

 blefaritis: es una inflamación aguda o crónica de los


párpados. Se puede deber a infecciones, alergias o
enfermedades dermatológicas.
 chalazion: es una inflamación crónica de una glándula
meibomiana (glándulas que se ubican en el interior de los
párpados y drenan hacia el borde de ellos). Se encuentra un
nódulo en el párpado.
 ectropion: eversión del borde del párpado (especialmente el
inferior). En estas circunstancias es frecuente que la persona
presente lagrimeo
 entropion: es cuando el borde del párpado ha girado hacia el mismo globo ocular y las pestañas topan e irritan
la córnea y la conjuntiva.
 edema de párpados (ej.: por una alergia)
 lagoftalmo: es cuando el ojo no cierra bien (por ejemplo, en una parálisis del nervio facial), y se alcanza a ver la
esclera. Esta situación dificulta la lubricación del ojo por acción de las lágrimas y se puede producir desde una
irritación hasta una úlcera.
 orzuelo: se forma por inflamación del folículo piloso de una pestaña. Se produce un aumento localizado,
bastante doloroso. Es frecuente que se deba a una infección por un estafilococo.

 ptosis palpebral: cuando el párpado superior está más caído. Puede deberse al compromiso del III par craneal
(nervio oculomotor) o a una miastenia gravis.
 xantelasmas: son lesiones solevantadas, de color amarillento, ubicadas en los párpados (se ven en algunas
personas con colesterol elevado)

EN EL POLO ANTERIOR DEL OJO :


 anillo de Kayser-Fleischer: es un arco que se observa en el margen de la córnea en algunos pacientes que
tienen un trastorno del metabolismo del cobre.
 arco senil: es un arco que se observa en el margen de la córnea en algunas personas mayores o que tienen un
trastorno de los lípidos
 cataratas: son opacidades que pueden afectar la cornea o el cristalino.
 conjuntivitis: es una inflamación o infección de las conjuntivas. El ojo se ve irritado, hiperémico (con más vasos
sanguíneos) y con secreciones (serosas o purulentas). Se asocia a bastante malestar.
 dacrocistitis: es una inflamación del saco lagrimal. En el paciente se nota un aumento de volumen en el ángulo
interno del ojo junto a un lagrimeo constante (epífora).
 epicanto: es un pliegue de piel en el ángulo interno del ojo. Se ve en algunas razas asiáticas (ej.: mongoles) y en
personas con síndrome de Down (mongolismo).
 epiescleritis: es una inflamación de la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica entre la conjuntiva
bulbar y la esclera. Es frecuente que se deba a una causa autoinmune.
 epífora: es el lagrimeo de los ojos.
 hemorragia subconjuntival: se produce por la rotura de un pequeño vaso sanguíneo y la sangre se esparce
entre la esclera y la conjuntiva. La zona de la esclera comprometida se ve de un intenso color rojo. Esto no se
extiende a la córnea ya que no está cubierta por conjuntiva.
 ictericia (vista en la esclera): se ve en pacientes con niveles elevados de bilirrubina en la sangre (en la práctica
se comienza a distinguir con bilirrubinemias > 2 mg/mL). Conviene examinar al paciente con luz natural, ya que
las ampolletas frecuentemente dan un tono amarillento y el signo puede pasar desapercibido.
 pinguécula: es una especie de “carnosidad” amarillenta que aparece en la conjuntiva bulbar, en el lado nasal o
temporal. Es diferente a un pterigion.
 pterigion: es el crecimiento anormal de un tejido que afecta la conjuntiva bulbar, desde el ángulo interno del ojo
en dirección a la córnea, pudiendo llegar a invadirla. No siempre se encuentra un factor predisponente (podría
ser más frecuente en personas que trabajan expuestas a luz solar).
 xeroftalmia: existe menor producción de lágrimas y los ojos se irritan. El paciente siente sus ojos más secos. Es
frecuente que esta condición se presente en la enfermedad de Sjögren (de naturaleza autoinmune).

P UPILAS .

Se debe examinar:

 el tamaño
 la forma
 los reflejos (fotomotor y de acomodación).

Según el tamaño y la forma de las pupilas, se define:

 isocoria: pupilas de igual tamaño (se acepta una diferencia máxima de 0,5 mm)
 anisocoria: cuando las pupilas son de diferente tamaño
 miosis: cuando las pupilas están pequeñas (contraídas)
 midriasis: cuando las pupilas están grandes (dilatadas)
 discoria: cuando la forma de la pupila está alterada, irregular (por ej.: después de algunas cirugías oculares)
REFLEJOS OCULARES .
 reflejo fotomotor: se refiere a la contracción que presentan las pupilas cuando se iluminan. Es conveniente que el
haz de luz llegue desde el lado y no apuntando directamente al ojo. Este reflejo tiene una vía aferente que viaja por el
nervio óptico y se desvía hacia el mesencéfalo, y una vía eferente, que viaja por los nervios oculomotores, hasta los
músculos constrictores del iris. Se distingue un reflejo fotomotor directo, que se percibe en el ojo que recibe el estímulo
luminoso, y un reflejo fotomotor consensual o indirecto, que se produce simultáneamente en el otro ojo.

 reflejo de acomodación: se refiere a la constricción pupilar que ocurre cuando la persona enfoca la vista a un punto
cercano. Se busca solicitando al paciente que mire un punto distante y que luego enfoque su vista hacia algún objeto (ej.:
que mire el techo y luego un dedo del médico). Al enfocar, las pupilas se achican, los ojos convergen y el cristalino
aumenta su curvatura. La vía eferente de este reflejo también está mediado por los nervios oculomotores (III par craneal).

A LTERACIONES DE LAS PUPILAS:

 pupilas mióticas: por exceso de luz, colirios (ej: pilocarpina),


intoxicaciones (ej.: morfina), algunos trastornos neurológicos
(ej.: lesiones neurológicas centrales).
 pupilas midriáticas: luz escasa, con las emociones (descarga
simpática), colirios (ej: atropina), medicamentos con efecto
atropínico.
 anisocorias: lesiones neurológicas que comprometen la
inervación autonómica de la pupila: síndrome de Horner, por
compromiso del sistema simpático cervical (miosis del lado
comprometido); lesiones que comprometen un nervio
oculomotor (midriasis del lado comprometido).
 síndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner): se
caracteriza porque en el lado de la cara comprometido:
- miosis de la pupila
- ptosis del párpado superior
- enoftalmo (globo ocular más hundido)
- anhidrosis (falta de sudoración) de la mitad de la frente Se produce por una lesión del simpático cervical (ej.:
un cáncer bronquial que invade el plexo braquial y la inervación simpática del cuello).
- pupila de Argyll-Robertson: se caracteriza porque es posible encontrar el reflejo de acomodación, pero se ha
perdido el reflejo a la luz (ej: en algunas neurosífilis).

CÁMARA ANTERIOR DEL OJO .

Se de debe examinar:

 que los medios (cornea y humor acuoso) estén limpios y transparentes


 medir presión intraocular

La tensión ocular depende de la producción de humor acuoso y de su reabsorción. Se puede apreciar la presión


intraocular apoyando los dedos sobre los globos oculares, estando el paciente con los ojos cerrados (se alterna la
presión que se ejerce usando los dedos anular y medio y se compara un ojo con el otro). Este no es un método muy
confiable, pero puede dar una idea si la presión está elevada. Lo ideal es efectuar una medición con un tonómetro (lo
normal son 12 a 22 mm de Hg).

A LGUNAS ALTERACIONES :

 glaucoma: cuando la presión intraocular está aumentada. En el glaucoma agudo se presenta dolor intenso, el
ojo se ve enrojecido y la persona siente que le molesta la luz (fotofobia). El glaucoma crónico puede pasar
desapercibido durante un tiempo antes de ser pesquisado.
 hifema: es cuando existe sangre en la cámara anterior del ojo (ej.: por un golpe o hemorragia).
 hipopion: es cuando existe pus en la cámara anterior del ojo (ej.: por una infección). Tanto en el hifema como en
el hipopion las células pueden decantar en el fondo y en ese caso se ve un nivel formado por la sangre o el pus
aconchado, según corresponda.

CRISTALINO.

Es otro medio transparente, pero que, al igual que la córnea, puede presentar opacidades (cataratas). Cumple una
función muy importante en la agudeza visual al ayudar a enfocar las imágenes en la retina.

O TROS SIGNOS OCULARES:

 exoftalmo: es una condición en la cual los globos oculares protruyen de la órbita (ej.: en un hipertiroidismo por
enfermedad de Basedow-Graves).
 enoftalmo: el globo ocular se aprecia más hundido en la órbita (ej: en deshidrataciones intensas; en el lado
comprometido del síndrome de Horner).
 signo de Graefe: ocurre en algunos hipertiroidismos y consiste en que al solicitar al paciente que siga con la
vista el dedo del examinador que se desplaza de arriba abajo, el párpado superior se va quedando atrás y se
alcanza a ver la esclera entre el límite superior del iris y el borde del párpado. En todo caso, es frecuente que en
cuadros de hipertiroidismo ocurra una mirada más expresiva, que no es un signo de Graefe propiamente tal ni un
exoftalmo, pero que refleja una tendencia del párpado superior a estar discretamente retraído.

VISIÓN Y CAMPO VISUAL

A GUDEZA VISUAL

Se evalúa:

 visión cercana (ej: lectura)


 visión lejana (mirar a la distancia).

E VALUACIÓN DE LA VISIÓN DE CERCA

Se solicita a la persona que lea textos con letras de distinto tamaño, a una distancia de unos 35 cm (existen tablas
estandarizadas). Se evalúa cada ojo por separado. Si el paciente usa lentes ópticos, la prueba se puede hacer con y sin
ellos, para ver el grado de corrección que se logra.

E VALUACIÓN DE LA VISIÓN DE LEJOS

Existen tablas con letras de distinto tamaño (ej.: tabla de Snellen). Lo tradicional es que el paciente se ubique a unos 6
metros de distancia de la tabla y se examina cuáles son las letras más chicas que es capaz de leer. Cada ojo se examina
por separado. Si el paciente usa lentes ópticos, la prueba se efectúa con y sin ellos. Los resultados están
estandarizados. Es frecuente referir un resultado normal como 20/20, lo que significa que a 20 pies de distancia
(aproximadamente 6 metros), la persona lee lo mismo que haría una persona de visión normal. Si el resultado es 20/40,
significa que la visión está disminuida, ya que la persona sería capaz de leer a 20 pies lo que una persona con visión
normal leería a 40 pies.

A LTERACIONES DE LA VISIÓN
 astigmatismo: es una condición en la cual la córnea del ojo está curvada asimétricamente, ocasionando una
visión desenfocada. Los ejes de los medios refringentes no son equivalentes y se forma una imagen borrosa en
la retina. Se corrige con lentes que compensan las diferencias de curvatura.
 hipermetropía: el globo ocular es muy corto y la imagen se forma por detrás de la retina. El paciente tiende a
compensar alejando el texto. Se compensa con lentes convergentes (positivos).
 miopía: el globo ocular es demasiado largo y la imagen se forma por delante de la retina. El paciente tiende a
acercar los textos y tiene dificultad para distinguir objetos distantes. Se compensa con lentes divergentes
(negativos).
 presbicia: se debe a la incapacidad del cristalino para enfocar la imagen en la retina por menor capacidad de
convergencia. Se parece a la hipermetropía en que el paciente tiende a alejar los textos para ver mejor y se
corrige con lentes convergentes.
 amaurosis: es la ceguera de un ojo sin lesión aparente (ej.: por daño de la retina, del nervio óptico o en la
corteza visual del cerebro).

CAMPO VISUAL.

El campo visual normal tiene en condiciones normales la siguiente amplitud, a partir de la línea media de los ojos:

 hacia arriba: 50ß


 hacia abajo: 70ß
 en sentido nasal: 60ß
 en sentido temporal: 90ß

Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visión binocular. Hacia las regiones más laterales, la
visión es monocular.

La zona de la mácula en la retina es la que permite la visión más nítida. Se ubica un poco lateral a la entrada del nervio
óptico. Si la mácula se enferma, la visión se compromete.

Conocer la extensión del campo visual es importante ya que puede reflejar trastornos neurológicos que determinan
compromisos como las hemianopsias.

E VALUACIÓN DEL CAMPO VISUAL POR CONFRONTACIÓN

Se basa en que el campo visual del examinador sirve como referencia de normalidad. Este se coloca frente al paciente, a
un metro de distancia, con los brazos separados y le pide que lo mire a los ojos y le indique el momento en que mueve
los dedos y a qué lado lo hace. Si existe compromiso de la mitad del campo visual de un lado, el paciente no va a
distinguir los movimientos en el lado comprometido.

Otra forma más minuciosa de hacer lo mismo, es examinando cada ojo por separado. En este caso el paciente se tapa
un ojo y con el otro mira el ojo contrario del examinador (ej.: el ojo derecho del paciente mira el ojo izquierdo del
examinador). El examen debe recorrer el campo visual en toda la periferia.
Para mediciones más finas, se solicita una campimetría.

A LTERACIONES DEL CAMPO VISUAL .

Las alteraciones del campo visual se definen según el lado comprometido (y no por el lado de la retina comprometida):
acordarse que las imágenes se invierten, de modo que si el lado nasal de la retina de un ojo está comprometido, el déficit
de visión es en el hemicampo lateral.

Entre las alteraciones, destacan:

 hemianopsia homónima de un lado: en cada ojo se compromete la visión del hemicampo del mismo lado (ej.:
hemianopsia homónima izquierda o derecha). Este hallazgo apunta a una lesión en el hemisferio opuesto al
hemicampo comprometido (ej.: lesión en la radiación óptica o en la corteza occipital, contralateral al hemicampo
comprometido).
 hemianopsia bitemporal: existe un compromiso de ambos hemicampos temporales. Esto sugiere una lesión en
la decusación de fibras a nivel del quiasma óptico (ej.: un tumor de la hipófisis que ha crecido hacia arriba).
 cuadrantopsia homónima: en cada ojo se compromete la visión en el mismo lado en ambos ojos, pero
parcialmente (abarcando una porción del hemicampo o un “cuadrante”). La explicación es parecida al caso de la
hemianopsia homónima, pero con una lesión de menor extensión.
 si la lesión afecta al nervio óptico, se producirá una amaurosis de ese ojo.

MOVIMIENTOS DE LOS OJOS , ESTRABISMOS Y NISTAGMO.

MOVIMIENTOS .

Al examinar al paciente se le pide que mire en distintas direcciones o que siga con su mirada el dedo índice del
examinador mientras éste lo desplaza en forma vertical, lateral u oblicua.

Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a seis músculos extraoculares, que son:

 recto interno
 recto externo
 recto superior
 recto inferior
 oblicuo superior (por las inserciones que tiene, produce una tracción de hace girar el globo ocular hacia abajo en
dirección nasal). Este músculo facilita mirar al bajar una escalera o leer enfocando hacia abajo.
 •oblicuo inferior (por las inserciones que tiene, produce una tracción de hace girar el globo ocular hacia arriba en
dirección nasal)
Estos músculos son invervados por los siguientes nervios craneanos:

 III par (nervio oculomotor o motor ocular común): inerva los músculos:

- recto interno
- recto superior
- recto inferior
- oblicuo inferior

 IV par (nervio troclear o patético): inerva el músculo oblicuo superior.


 VI par (nervio abducente o motor ocular externo): inerva el músculo recto externo

Resumen sobre los movimientos de los ojos:

 El ojo se desvía hacia nasal: músculo recto interno; nervio oculomotor (3er. par)
 El ojo se desvía hacia lateral: músculo recto externo; nervio abducente o motor ocular externo (6º par)
 El ojo se desvía hacia arriba: músculo recto superior; nervio oculomotor (3er. par)
 El ojo se desvía hacia abajo: músculo recto inferior; nervio oculomotor (3er. par)
 El ojo se desvía hacia abajo y nasal: músculo oblicuo superior; nervio troclear (4º par).
 El ojo se desvía hacia arriba y nasal: músculo oblicuo inferior; nervio oculomotor (3er. par)

¿Qué músculos actúan principalmente cuando un alumno copia al compañero sentado a su derecha? Respuesta: en el
ojo derecho participa el músculo recto inferior y en el ojo izquierdo, el músculo oblicuo superior.

¿Qué músculos actúan principalmente al mirar a la izquierda? Respuesta: en el ojo izquierdo participa el músculo recto
externo y en el ojo derecho, el músculo recto interno.

E STRABISMOS .

Consiste en una falta de congruencia de los ejes de los globos oculares de modo que la imagen que se produce en la
retina de un ojo no es en el lugar equivalente del otro ojo. Esto puede dar lugar a una visión doble que se conoce
como diplopia.

Estrabismos paralíticos.

Se deben a una parálisis o paresia de uno o más músculos extraoculares. Al examinar al paciente, se ve que cuando
trata de mirar en una determinada dirección, aparece un estrabismo, debido a que la acción de un músculo no es normal,
seguramente por defecto del nervio que lo inerva. Al mirar en otras direcciones no se aprecia el estrabismo. Ejemplos:

 por parálisis del VI par craneal (nervio abducente): el ojo del lado comprometido no logra incursionar más allá
de la línea media cuando el paciente trata de mirar hacia el lado. Si se trata sólo de una paresia, la diferencia
será menos acentuada.
 por parálisis del IV par craneal (nervio troclear): el ojo afectado no se desplaza bien cuando el paciente
requiere moverlo hacia abajo y medial.
 por parálisis del III par craneal (oculomotor): el ojo afectado presenta una ptosis palpebral (debido a que
también se compromete el nervio elevador del párpado), algo de midriasis (por el compromiso del simpático-
parasimpático que viaja junto al III par) y el globo ocular tiende a estar, en condiciones de reposo, desplazado
hacia lateral (por el predominio del recto lateral inervado por el nervio abducente). Cuando se le pide al paciente
que mire con ese ojo hacia el lado de la nariz, no logra hacerlo (por la parálisis de III par, propiamente tal).

E STRABISMOS NO PARALÍTICOS .

Se deben a un desbalance o defecto de inserción de los músculos


extraoculares de los ojos. En condiciones basales los ejes de cada ojo no
coinciden: un ojo mira, en mayor o menor medida, en otra dirección. El
paciente puede enfocar indistintamente con uno u otro ojo, pero no con ambos
en forma simultánea. A veces, a lo largo del tiempo ha usado
predominantemente uno de los ojos, y cuando quiere enfocar con el otro, no
distingue tan claramente.

Este estrabismo no paralítico puede ser:

- convergente: cuando el ojo desviado mira hacia el lado nasal

- divergente: cuando el ojo desviado mira hacia el lado temporal

Estrabismos leves se descubren iluminando las pupilas con una linterna desde
una cierta distancia y mirando el punto dónde se refleja la luz (en condiciones
normales deberían ser puntos equivalentes). Otra maniobra es cubrir y
descubrir cada ojo en forma alternante, fijándose si en cada movimiento existe
un desplazamiento del ojo que pasa a enfocar.

NISTAGMO.

Son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una dirección y otra rápida, en la dirección opuesta. La
dirección del nistagmo se define según la fase rápida. Puede ser hacia los lados, vertical, rotatorio o mixto. Se encuentra
en afecciones del cerebelo y del sistema vestibular. Con frecuencia se acompaña de vértigo, náuseas y vómitos. En el
examen se tratan de evitar miradas laterales muy extremas por la posibilidad que aparezca nistagmo por paresia
muscular.

EXAMEN DEL FONDO DEL OJO

Consiste en mirar el ojo por dentro aprovechando la transparencia de los medios. Se trata de distinguir:

 los vasos sanguíneos (arterias y venas), y los cruces que ocurren al azar entre ellos
 la entrada del nervio óptico (que se conoce como papila óptica)
 las características de la retina (color, presencia de exudados o hemorragias)
 la mácula lútea

Para esto se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto de una fuente de luz y un juego de lentes con distintas
dioptrías que sirven para enfocar la retina.
El examen se efectúa en un ambiente oscuro. Si es posible, conviene dilatar las pupilas con un colirio midriático.

Para efectuar el examen la cabeza del examinador y del paciente deben estar a la misma altura. La persona que es
examinada debe mirar hacia adelante y no mover sus ojos. Se trata primero ver el “rojo del ojo” que es el reflejo de la luz
en la retina e indica que los medios refráctiles están transparentes. Luego se enfoca la retina y se van identificando las
distintas estructuras:

 disco óptico o papila óptica: corresponde a la entrada del nervio óptico y se ve como una formación redonda,
amarilla o rosado-crema, de bordes nítidos (especialmente en el lado temporal). Ocasionalmente es posible
encontrar algún grado de pigmentación en el borde. En cuadros de hipertensión endocraneana los bordes
tienden a perderse (“disco de bordes difuminados”).
 arterias, venas y cruces arterio-venosos: los vasos sanguíneos se dirigen desde la papila óptica, hacia la
periferia, en los cuatro cuadrantes. Las arterias son de un rojo más intenso y algo más delgadas que las venas
(que son más gruesas y más oscuras por la sangre desaturada). En los cruces arterio-venosos se logra distinguir
cada vaso por transparencia, sin estrecheces. En cuadros de hipertensión arterial importante las arterias se ven
más delgadas (y cambia la relación de grosor entre arterias y venas) y los cruces arterio-venosos se estrechan.
 retina: normalmente es de color rosada o amarillenta, sin exudados ni hemorragias. En enfermedades como la
diabetes mellitus, con frecuencia aparecen alteraciones como microaneurismas, exudados, hemorragias, vasos
de neoformación.
 mácula lútea: se busca hacia el lado temporal del disco óptico (cuesta ver ya que el paciente se encandila con la
luz).

Glosario: limbo corneal, blefaritis, chalazion, ectropion, entropion, lagoftalmo, orzuelo, ptosis palpebral, xantelasmas,
arco senil, cataratas, conjuntivitis, dacrocistitis, epicanto, epiescleritis, epífora, pinguécula, pterigion, xeroftalmia,
anisocoria, miosis, midriásis, discoria, enoftalmo, exoftalmo, glaucoma, hifema, hipopion, astigmatismo, hipermetropía,
miopía, presbicia, amaurosis, hemianopsia homónima, hemianopsia bitemporal, estrabismo, diplopia, nistagmo.

P REGUNTAS:

1. ¿Cómo examina el segmento anterior del ojo?


2. ¿Cómo se examinan las pupilas?
3. ¿Cómo examina el campo visual?
4. ¿Cómo examina la visión de cerca y de lejos?
5. ¿Qué músculos y qué nervios participan en el movimiento de los ojos?
6. ¿Cómo efectúa el fondo de ojo?

Examen de la Cabeza

NARIZ

Conceptos de anatomía y fisiología:

La nariz cumple varias funciones:

 permite el paso del aire al respirar


 oler

 condicionar el aire que se respira (humidificar, filtrar, calentar)

 como órgano de resonancia de los sonidos generados por la laringe

Aspectos anatómicos:

En la parte anterior están los orificios nasales, luego hacia atrás se encuentran los vestíbulos y en la parte más
posterior están las coanas. Detrás de ellas se ubica la nasofaringe. En el medio de la nariz está el tabique o septo
nasal. En el techo, se encuentra la placa cribiforme, a donde llegan las terminaciones sensoriales del nervio
olfatorio. En la pared lateral, a cada lado, existen 3 proyecciones óseas que son los cornetes: superior, medio e inferior.
Por debajo de cada cornete se ubica su respectivo meato. En el meato inferior drenan las lágrimas de los ojos, desde el
saco lagrimal. En el meato medio drenan los senos paranasales. En la región más alta y anterior del septo existe una
zona rica en vasos sanguíneos, conocida como el plexo de Kiesselbach, que puede ser sitio de origen
de epistaxis (hemorragia nasal).

Los senos paranasales son cavidades tapizadas por mucosa y cilios que drenan a los meatos medios, a cada lado. Se
distinguen los senos maxilares (en el hueso maxilar, a los lados de las cavidades nasales), los frontales (en el hueso
frontal, por encima de la nariz), los etmoidales y esfenoidales (más profundos).

Examen de la nariz.

Se debe observar:

 si existen deformaciones, zonas con eritema, equímosis, etc.

 cómo está la permeabilidad de cada fosa nasal

 cómo es el aspecto de la mucosa

 si existen secreciones, costras, pólipos, cuerpos extraños, etc.

Para examinar el interior de la nariz conviene ayudarse de una linterna. Se puede obtener una mejor visión si se dispone
de un espéculo nasal. Se logra ver el aspecto de la mucosa, las características de las secreciones, si existen pólipos, la
alineación del tabique, el aspecto de la parte anterior de los cornetes medio e inferior. Personas de inhalan cocaína
pueden llegar a desarrollar úlceras que perforan el tabique.

Examen con Examen con


linterna espéculo

Algunos cuadros clínicos:


 rinitis alérgicas: los pacientes presentan picazón en la nariz y en los ojos, estornudos, obstrucción de las fosas
nasales por congestión y secreciones. En el examen físico la mucosa se aprecia pálida o enrojecida y puede
haber descarga acuosa (rinorrea).

 fractura anterior de la base del cráneo: puede comprometer la lámina cribiforme y dar un signo clínico que
consiste en un goteo de líquido claro que corresponde a líquido cefalorraquídeo (licuorrea). Frecuentemente se
encuentran equímosis en las órbitas oculares dando una facie característica (ojos de mapache).

 epistaxis: nombre que se le da a las hemorragias nasales.

 sinusitis agudas: cuadro infeccioso que compromete las cavidades paranasales. El paciente refiere muchas
veces dolor facial, sensación de nariz cerrada, presencia de secreciones mucopurulentas que elimina por la nariz
y, también, una sensación de estar tragando secreciones en forma constante (se conoce como “descarga
posterior”).

 “aleteo” nasal: es un movimiento de las alas de nariz con cada inspiración que se observa con mayor frecuencia
en niños con insuficiencia respiratoria.

Glosario: cornetes nasales, epistaxis, senos paranasales, sinusitis.

Preguntas:

1) ¿Qué se debe examinar en la nariz?


2) ¿Qué manifestaciones presentan las rinitis alérgicas?
3) ¿Qué manifestaciones presentan las sinusitis agudas?

BOCA Y FARINGE

CONCEPTOS DE ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

La boca y la faringe cumplen varias funciones, ya que participa en:

 la modulación de las palabras


 la ingesta, masticación y deglución de alimentos
 detección de sabores
 a este nivel comienza la digestión de algunos alimentos (mediante procesos enzimáticos mediados por amilasas)
 es posible respirar por esta vía cuando la nariz no lo permite.

En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las encías. A continuación de ella, viene la faringe. Entre los dientes y la
mucosa interna de las mejillas se identifica el vestíbulo. El techo de la boca está formada por el paladar duro y más atrás,
el blando. Del borde del paladar blando cuelga la úvula. La lengua está recubierta por una gruesa membrana mucosa en
la que se encuentran las papilas (responsables del gusto, tacto y detección de temperatura).

Las glándulas salivales son:

 parótidas: ubicadas detrás del ángulo de la mandíbula y drenan en la cara interna de las mejillas por el conducto
de Stenon, a la altura del 2º molar superior.
 submandibulares: ubicadas en el piso de la boca y drenan por el conducto de Wharton, a cada lado del frenillo
de la lengua.
 sublinguales: ubicadas en el piso de la boca.
La saliva lubrica y contiene enzimas digestivas y factores que participan en la inmunidad natural. Los dientes en un
adulto son 32, distribuidos en un arco dentario superior y otro inferior. En cada uno de ellos se identifican: 4 incisivos, 2
caninos, 4 premolares y 6 molares (incluyendo las muelas del juicio).

La boca está separada de la faringe por los pilares palatinos anteriores y posteriores. Entre ambos pilares se ubican las
amígdalas o tonsilas.

EXAMEN DE LA BOCA Y LA FARINGE

L ABIOS

Se examina su aspecto y simetría. Entre las posibles alteraciones, destacan:

 aumento de volumen por edema (ej.: reacciones alérgicas)


 cambios de coloración (ej.: palidez en anemia; cianosis en ambientes fríos, por poliglobulia o hipoxemia)
 lesiones costrosas (ej.: herpes simple)
 si están inflamados, secos y agrietados (queilitis)
 si existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis angular)
 fisuras (ej.: labio leporino)
 lesiones pigmentadas (ej.: síndrome de Peutz-Jeghers que se asocia a poliposis intestinal)

MUCOSA BUCAL

Se examina la humedad, el color y si existen lesiones:

 xerostomía: sequedad bucal por poca producción de saliva


 candidiasis bucal o muguet: infección por el hongo Candidaalbicans(se presentan múltiples lesiones
blanquecinas)
 aftas: son úlceras superficiales, habitualmente ovaladas, muy dolorosas, que están rodeadas por eritema y
evolucionan frecuentemente en forma recurrente (aftas orales recurrentes)
 inflamación de la desembocadura del conducto de Stenon en parotiditis infecciosa (paperas). En estos casos,
además, la glándula duele y está aumentada de tamaño
 melanoplaquias: son unas manchas hiperpigmentadas que se encuentran en insuficiencia suprarrenal
(enfermedad de Addison)
 leucoplaquias: son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto áspero, que pueden ser
precancerosas.

DIENTES

Conveniente fijarse si están todas las piezas dentales, si existen caries o prótesis (de la arcada superior o la inferior). Un
paciente está desdentado o edentado si ha perdido sus dientes.
La mordida se refiere a la oclusión de los dientes. La forma cómo la persona mastica tiene directa relación con las
fuerzas que se ejercen y esto repercute en las articulaciones témporo-mandibulares. Normalmente, los molares
superiores deben apoyarse directamente sobre los inferiores, y los incisivos superiores deben quedar delante de los
inferiores. El movimiento de abrir y cerrar la boca debe ser libre, sin dificultades. Las alteraciones de la mordida pueden
llevar a un trastorno doloroso a nivel de las articulaciones témporo-mandibulares.

E NCÍAS

Se observa el aspecto, la coloración, si existe acumulación de sarro en el cuello de los dientes. La gingivitis es una
inflamación de las encías. Algunos medicamentos, como la fenitoína, producen una hipertrofia de ellas. En cuadros
hemorragíparos se ven hemorragias o petequias. Una línea azulnegruzca en el borde de la encía puede deberse a una
intoxicación crónica por plomo o bismuto. En las gingivitis crónicas o periodontitis se encuentra inflamación y
retracción de las encías, quedando a la vista parte de la raíz de los dientes.

L ENGUA.

Se debe observar el aspecto, el color, si existen lesiones, los movimientos y cómo protruye fuera de la boca.
Normalmente la lengua presenta una capa blanquecina en su superficie (saburra), la que en cuadros febriles o por falta
de aseo, es más abundante.

Existen dos variaciones del aspecto de la lengua que se consideran normales:

 lengua geográfica: se presentan zonas depapiladas (libres de papilas) en la superficie, pero en forma irregular,
de modo que al mirarla impresiona como un “mapa” (alternan zonas lisas con otras papiladas)
 lengua fisurada: se presentan fisuras profundas que son parte de la lengua y que no molestan ni duelen.

Otras alteraciones son:

 glositis: es la inflamación de la lengua. Se aprecia roja y depapilada. Puede deberse a deficiencia de vitaminas
(especialmente del complejo B)
 en relación a uso de antibióticos, en forma muy ocasional, se puede presentar una coloración negruzca en el
dorso de la lengua
 se pueden encontrar úlceras, aftas, leucoplaquias
 como parte del examen neurológico se examina la protrusión de la lengua y sus movimientos. En las parálisis
del nervio hipogloso (XII par craneal), la lengua protruye hacia el lado del nervio paralizado. Esto se debe a la
forma como se insertan los músculos de la lengua (al contraerse el lado sano, se desvía la lengua hacia el lado
del nervio comprometido).
 En enfermedades asociadas a denervación (por destrucción de unidades motoras) se pueden ver contracciones
de fibras musculares (fasciculaciones) que dan un aspecto como una “bolsa de gusanos”.

P ALADAR

Entre las alteraciones del paladar duro, destacan:

 hendidura en el paladar duro como parte del labio fisurado.


 torus palatino: es una prominencia ósea en la línea media,
que no tiene mayor significado patológico.
 otras lesiones: petequias, úlceras, signos de candidiasis,
tumores (ej.: tumor de Kaposi en pacientes con SIDA).

En el paladar blando se debe examinar si se puede contraer, o sea,


que se eleve cuando la persona emite un sonido (ej.: cuando se le
solicita decir “AAAHH...”). Cuando existe un compromiso de los nervios
glosofaríngeo y vago de un lado, sólo se eleva la mitad del paladar que
está sana. Al elevarse una mitad y la otra no, se desvía la úvula hacia
el lado sano.

 
FARINGE

Se le pide al paciente que abra la boca y se ilumina la cavidad oral con


una linterna. Con frecuencia es necesario usar un bajalenguas
(conviene apoyarlo entre el tercio medio y posterior de la lengua, y se
le pide al paciente que relaje la lengua y no la saque fuera de la boca).
Algunas personas son muy sensibles a estas maniobras y reaccionan
con arcadas.

Al mirar la faringe, se aprovecha de examinar las amígdalas. Entre las


alteraciones que se encuentran, destacan:

 amigdalitis pultácea o purulenta: se debe a infección y se aprecia aumento de volumen y exudados


blanquecinos. El paciente presenta dolor al tragar (odinofagia), fiebre, mal aliento, adenopatías submandibulares
y cefalea. La causa más frecuente es una infección por estreptococos, pero otros agentes también la pueden
producir (ej.: mononucleosis, difteria).
 tonsilolito: es una formación blanquecina, a veces con concreciones calcáreas (cálculo o concreción en la
amígdala). Se debe a la acumulación de desechos celulares y restos de comida en criptas de las amígdalas.
Habitualmente no producen molestias y al desprenderse dan salida a un material de mal olor.

G LÁNDULAS SALIVALES

Se distinguen las parótidas, las submandibulares y las sublinguales. Entre las alteraciones, destacan:

 litiasis salivales: se presentan en las glándulas parótidas y submandibulares. Pueden obstruir el conducto
principal y generar dolor y aumento de volumen.
 infecciones: se produce aumento de volumen de la glándula que se asocia a dolor. Puede ser parte de una
infección sistémica (ej.: parotiditis infecciosa, que corresponde a la conocida “paperas”), o infecciones
bacterianas por invasión local (ej.: en pacientes deshidratados, con mal aseo bucal y, eventualmente,
inmunodeprimidos).
 hipertrofia parotídea: es un aumento de volumen de las glándulas parótidas que se observa en pacientes con
cirrosis hepática. Se observa un abultamiento detrás de las ramas de la mandíbula y se puede levantar un poco
el lóbulo de las orejas.

Glosario de términos: queilitis, xerostomía, muguet, aftas, melanoplaquias, leucoplaquias, gingivitis, periodontitis,
lengua geográfica, lengua saburral, lengua fisurada, glositis, torus palatino, amigdalitis pultácea, odinofagia, tonsilolito,
litiasis salivales, hipertrofia parotídea, parotiditis.

P REGUNTAS:

1) ¿Qué nombre reciben las “boqueras”?


2) ¿Qué es la xerostomía?
3) ¿A qué corresponden las aftas orales recurrentes?
4) ¿Qué son las melanoplaquias?
5) ¿Qué es una gingivitis?
6) ¿Qué es una glositis?
7) ¿Qué pasa con la lengua cuando existe una parálisis del XII nervio craneal del lado derecho?
8) ¿Qué pasa al examinar la faringe cuando existe una parálisis del IX y X nervio craneal del lado derecho y se le pide al
paciente que diga “AAAHH...”?
9) ¿Qué es un tonsilolito?
10) ¿Cómo reconoce que la “mordida” del paciente es adecuada?

Oídos.

Algunos aspectos de anatomía.

El oído está formado por el oído externo, el medio y el interno.

Oído externo

Está formado por el pabellón auricular (orejas) y el conducto auditivo externo, el cual, en su tercio externo, tiene pelos y
glándulas sebáceas que secretan cerumen. El segmento más interior no tiene pelos y es más sensible al dolor, lo que
conviene tener en cuenta al momento de examinar.

Oído medio Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres huesecillos: martillo, yunque y estribo, que
transmiten el sonido desde la membrana timpánica hasta la ventana oval del oído interno. El oído medio se comunica con
la nasofaringe a través de la trompa de Eustaquio. Mediante el bostezo o al sonarse la nariz (maniobra de Valsalva), se
abre este conducto y se iguala la presión del oído medio con la del ambiente. El tímpano es una membrana tensa, que
tiene una inclinación oblicua y una forma algo cónica por la tracción que ejerce el mango del martillo. Ese punto de
contacto entre el tímpano y el mango del martillo se llama umbo. El oído medio también se comunica con celdas llenas
de aire ubicadas en el hueso mastoides.

Oído interno

Está esculpido en el interior del peñasco del hueso temporal. Está


formado por:

 la cóclea, que participa en la audición. Contiene el órgano de


Corti que transmite los impulsos sonoros a través de la rama
auditiva del VIII par craneal.

 el sistema vestibular, que participa en el equilibrio. Está


formado por los canales semicirculares, el utrículo y el sáculo, y
está invervado por la rama vestibular el VIII par craneal.

Audición.

Los sonidos externos hacen vibrar el tímpano y esta vibración se transmite a través de la cadena de huesecillos al oído
interno, en donde se encuentra la cóclea y el órgano de Corti. En esta estructura se generan impulsos eléctricos que
viajan finalmente a la corteza del lóbulo temporal. Las vibraciones sonoras también pueden llegar al oído interno por
transmisión directa a través de los huesos del cráneo (esto se verá más adelante al examinar la audición con un
diapasón).

Equilibrio.

El sistema vestibular participa en detectar cambios de posición o movimientos de la cabeza. Cuando su función se altera
se produce vértigo (con las náuseas y arcadas correspondientes) e inestabilidad.

Examen del oído.


Oído externo

Se examinan los pabellones auriculares. La implantación normal de las orejas se verifica trazando una línea imaginaria
desde el canto externo del ojo a la prominencia del occipucio: el borde superior del pabellón auricular debe pasar más
arriba de esta línea (en algunos trastornos cromosómicos, la implantación de los pabellones auriculares es más baja).

El color y la temperatura de las orejas dependen de distintos factores:

 están frías y pálidas, en ambientes fríos

 rojas o hiperémicas, en caso de existir una inflamación

 cianóticas, cuando existe una mala oxigenación (hipoxemia, mala perfusión)

Otras alteraciones, son:

 presencia de tofos: son unos nódulos en la región del hélix (borde externo), formados por cristales de ácido úrico
en pacientes con gota

 condritis: es la inflamación del cartílago del pabellón auricular. La oreja se ve roja e inflamada

 por el uso de aros, algunas personas desarrollan una reacción inflamatoria en el sitio de la perforación (posible
alergia a metales); también se pueden presentar infecciones.

 inflamaciones o infecciones por múltiples causas: reacción al litre, picaduras de insectos, etc.

Si se desencadena dolor al mover la oreja, podría existir una otitis externa; en cambio, si el dolor se desencadena al
presionar sobre el proceso mastoides, podría tratarse de una otitis media.

Otoscopía.

Es un examen para examinar el conducto auditivo externo y el


tímpano. De acuerdo al aspecto que pueda tener la membrana
timpánica, se puede obtener información respecto al oído medio (ej.:
en una otitis media, el tímpano se ve eritematoso y abombado).
Para efectuar el examen, se usa un otoscopio, que es un instrumento con una fuente de luz y un juego de conos (o
espéculos) de distinto diámetro. Antes del cono, se ubica una lente magnificadora (lupa), que permite ver mejor. Se usa
el cono de mayor diámetro que calce bien en el conducto auditivo externo y se introduce con una leve inclinación hacia
adelante y abajo.

Para facilitar la introducción del cono y tener una mejor visión del tímpano, se “endereza” el conducto auditivo externo
traccionando la oreja hacia arriba y hacia fuera. La cabeza del paciente se inclina un poco hacia el lado contrario.

En la parte más externa del conducto se observan pelos y frecuentemente alguna cantidad de cerumen. En ocasiones el
cerumen tapa totalmente la visión (tapón de cerumen).

La membrana timpánica, en condiciones normales, se ve de color gris


perlado, algo translúcida. Con la iluminación del otoscopio se proyecta sobre
el tímpano un reflejo de la luz, en forma de triángulo, desde el punto medio
(donde está el umbo), hacia delante. También se logra visualizar en forma
tenue el mango del martillo (en el dibujo se muestra la proyección del mango
del martillo, el umbo y la proyección del cono de luz, hacia delante,
tratándose del oído derecho)

Al mirar la membrana timpánica, se puede encontrar:

 un aspecto deslustrado (algo opaco) o enrojecido del tímpano, por


una inflamación del oído medio

 un abombamiento hacia el canal externo por acumulación de líquido


en el oído medio

 una succión de la membrana al colapsar el oído medio si está tapado


el conducto de Eustaquio

 perforaciones, que pueden ser secundarias a antiguos procesos inflamatorios, muchas veces ocurridos en la
niñez, o como parte de una otitis aguda del oído medio

 cicatrices de antiguos procesos inflamatorios

 si el paciente tuviera una otitis media purulenta se quejaría de dolor (otalgia), podría escuchar menos y tener
algo de fiebre. Al mirar el tímpano, se vería enrojecido, abombado, deslustrado, y no se distinguirían las
referencias anatómicas habituales (el cono de luz, el mango del martillo)

Evaluación de la audición.

Si el paciente requiere que le hablen más fuerte durante la conversación, habría que pensar que la audición está
comprometida. Para detectar compromisos más leves se le hace escuchar el roce de los dedos o el tic-tac de un reloj. Si
se requiere una información más completa, habría que recurrir a una audiometría.

La audición podría estar afectada por:

 compromiso de la transmisión aérea: trastorno de conducción, en el que el problema está en el conducto


auditivo externo (ej.: tapón de cerumen) o en el oído medio (ej.: daño en la cadena de huesecillos).

 daño del órgano de Corti o del nervio auditivo: trastorno sensorial.

Usando un diapasón se podría tratar de diferenciar si el defecto es de la conducción o es sensorial. Se recomiendan usar
un diapasón que vibren entre 500 y 1000 ciclos por segundo (Hertz o Hz). El oído normal puede reconocer vibraciones
entre 300 y 3000 Hz.
Test de Weber:

Si se apoya el diapasón vibrando el la mitad de la frente (o en la línea media del


cráneo) en una persona con audición normal, ésta va a sentir la vibración de igual
intensidad en ambos oídos. Si en ese momento, se tapa un oído con un dedo (o sea,
altera la transmisión aérea), va a notar que la vibración se hace más intensa en el oído
que se tapó. De esto podemos concluir, que la vibración se lateraliza hacia el lado en el
que existe un trastorno de la transmisión aérea (trastorno de conducción). En personas
con compromiso simétrico de la audición, debidos a una misma causa, la vibración no
se lateralizará.

Si la persona escucha menos por un oído debido a una enfermedad del órgano de Corti
o del nervio auditivo, al efectuar el test de Weber, va a sentir el sonido lateralizado al
oído sano (trastorno sensorial).

Test de Rinne:

Consta de dos etapas. Primero se hace vibrar el diapasón y se apoya


sobre el proceso mastoides del oído que se esté evaluando: el sonido
se va a escuchar durante un tiempo (transmisión ósea). A
continuación, mientras el diapasón todavía sigue vibrando (aunque ya
vibra más suave), se evalúa cuánto tiempo la persona es capaz de
seguir escuchando el sonido al poner el diapasón frente al oído. Lo
normal es que por transmisión aérea se escuche un tiempo adicional,
más allá de lo que duró la transmisión ósea.

Si existe un defecto de la transmisión aérea (conducto auditivo externo


tapado, daño del oído medio), ese tiempo adicional se pierde. En
cambio, si la hipoacusia es de tipo sensorial (daño del órgano de Corti
o del nervio auditivo), la relación se mantiene (aunque la persona
escucha menos y los tiempos son más cortos).

Sobre la base de estos dos test, puede ocurrir:

hipoacusia de un lado que lateraliza con el test de Weber al mismo


lado: probable defecto de transmisión aérea (en el test de Rinne del
oído enfermo no habría el tiempo adicional de transmisión aérea).

hipoacusia de un lado que lateraliza con test de Weber al lado sano:


probable defecto sensorial (en el test de Rinne del oído enfermo, la
persona escucharía menos, pero se mantendría un tiempo adicional
de transmisión aérea).

Glosario: umbo, cóclea, sistema vestibular, tofos, condritis, otitis externa, otitis media
Preguntas:
1) ¿Cómo es la anatomía del oído?
2) ¿Cómo se efectúa una otoscopía?
3) ¿Cómo se evalúa la audición?
4) ¿En qué consiste la prueba de Weber y para qué sirve?

Cuello

Anatomía. Entre las estructuras del cuello destacan la columna vertebral, músculos (ej.: trapecio,
esternocleidomastoídeo), hueso hioides, cartílagos (ej.: tiroides, cricoides), tráquea, ganglios linfáticos, glándula tiroides,
arterias (ej.: carótidas), venas (ej.: yugulares).

Examen del cuello.

Se debe examinar:

 forma y movimientos.

 ganglios linfáticos.

 glándula tiroides.

 pulsos carotídeos.

 pulso venoso yugular.

Los cuellos largos y delgados son más fáciles de examinar, a diferencia de los cuellos cortos y gruesos. Normalmente,
las personas deben ser capaces de mover el cuello en las cuatro direcciones (arriba, abajo, lados) y efectuar
movimientos de rotación. En presencia de una discopatía cervical o de lesiones musculares, es frecuente que se
produzca dolor y se limite el rango de movimientos.

Ganglios linfáticos. Respecto a los ganglios, se debe describir su forma, tamaño, número, consistencia, ubicación, si
son sensibles, si comprometen la piel, si se desplazan sobre los planos profundos, etc. La descripción misma de ellos
puede quedar en la sección del examen físico general (cuando el compromiso es generalizado), o en el examen del
cuello (si sólo en este lugar se encuentran los ganglios alterados). No ese necesario repetir lo mismo en las dos partes.

Glándula tiroides. Se ubica en la parte anterior y baja del cuello, por debajo del cartílago cricoides. Conviene acordarse
de que a nivel de la línea media anterior, desde arriba hacia abajo, se palpa primero el cartílago tiroides (donde se ubica
la llamada “manzana de Adán”), más abajo se palpa el cartílago cricoides y un poco más abajo se palpa el istmo de la
glándula tiroides. A ambos lados de esta estructura se palpan los lóbulos laterales de la glándula, que en condiciones
normales, pueden ser del tamaño de una almendra grande. Si se le pide al paciente que trague saliva, ambos lóbulos
laterales ascienden, y esto ayuda para reconocerlos. Su superficie debe lisa o ligeramente irregular, y de consistencia
entre blanda y relativamente firme.

Al examinar la glándula tiroides se debe identificar el tamaño de los lóbulos laterales, su superficie, su consistencia. En
forma muy dirigida, se debe buscar si se palpan nódulos. La presencia de nódulos preocupa por la posibilidad que
alguno de ellos pueda corresponder a un cáncer.

La glándula se pueden examinar de distintas formas, que incluso se complementan entre ellas:

 con el paciente en decúbito dorsal: se buscan, mediante la inspección y la palpación, aumentos localizados de
volumen en la región supraesternal y hacia ambos lados de la tráquea.

 con el paciente sentado o de pié:


-el examinador se pone por delante del paciente para efectuar la inspección y la palpación. Con una mano se desplaza
ligeramente la glándula hacia el lado contrario y con la otra mano se palpa el lóbulo del lado que queda más prominente.

- el examinados se ubica detrás del paciente y con sus dos manos, especialmente los dedos índice y medio, palpa la
glándula: desliza sus dedos sobre la superficie, capta el tamaño y la consistencia, busca si existen nódulos, etc.

Se llama bocio al aumento difuso de la glándula. En bocios muy grandes, como puede ocurrir, a veces, en la
enfermedad de Basedow, es posible auscultar sobre la glándula un soplo suave (debido a una mayor vascularización y
flujo sanguíneo).

Arterias carótidas. Su recorrido se logra identificar desde la región del extremo interno de las clavículas (por abajo),
subiendo en dirección oblicua en dirección del ángulo de la mandíbula, quedando inmediatamente por delante o por
debajo del borde anterior del músculo esternocleidomastoídeo, a ambos lados.

A la inspección, especialmente en personas delgadas, se distingue el latido de las arterias. Otra forma de examinarlas es
mediante la palpación. En personas mayores se debe efectuar con más delicadeza para evitar lesionar placas de
ateroma y generar pequeñas embolías de colesterol y plaquetas. También es conveniente auscultarlas buscando soplos.
Si estos se ubican inmediatamente por arriba de las clavículas, pueden corresponder a soplos irradiados desde el
corazón (ej.: en una estenosis aórtica o en estados hiperdinámicos). Si se ubican en la parte más alta del cuello, donde la
arteria carótida común se bifurca, pueden deberse a una estrechez por placas ateromatosas que generan flujos
turbulentos.

Pulso venoso yugular. Las venas yugulares se notan en mayor o menor grado según el largo del cuello, el grosor del
panículo adiposo y la presión venosa. Normalmente, en una persona reclinada en la cama, las venas se ven algo
ingurgitadas, llegando hasta la mitad del cuello. En la inspiración, se colapsan (influido por la presión negativa
intratorácica que se genera), y en la espiración, al toser o pujar, se ingurgitan. En pacientes deshidratados están
colapsadas y en una insuficiencia cardíaca que compromete al ventrículo derecho, están ingurgitadas, e incluso se
palpan tensas. Las venas yugulares externas son las que se ven con más facilidad; las internas, que se ubican por
debajo del músculo esternocleidomastoídeo, en la práctica no se distinguen.

Para observar el pulso venoso, conviene que el paciente esté semisentado, en un ángulo de 45º respecto al plano
horizontal (totalmente acostado, se ven más ingurgitadas y sentado o de pie, se notan menos). En la vena se distinguen
unas leves oscilaciones (u ondas) relacionadas con el ciclo cardíaco (pulso venoso yugular). Para lograr una mejor visión
conviene que el cuello esté despejado y la cabeza girada hacia el lado opuesto. Una luz tangencial ayuda a distinguir
mejor las oscilaciones que ocurren en la vena. Es frecuente que estas ondas sean difíciles de notar o sencillamente, no
se vean.

Mirando la ingurgitación de las venas yugulares se puede estimar la presión venosa central, o sea, la presión de la
sangre a nivel de la aurícula derecha. Si es alta, la vena se ve más ingurgitada; si existe hipovolemia, está colapsada.

Descripción pulso venoso yugular

Se distinguen fundamentalmente dos ondas, la "a" y la "v". La primera, la onda "a", ocurre justo antes del sístole, y se
debe a la contracción de la aurícula derecha (al final del diástole, cuando se termina de vaciar al ventrículo derecho). El
colapso de la vena después de la onda "a", es el descenso "x" y se debe a la relajación de la aurícula.

La onda "v" se debe al llene pasivo de la aurícula derecha debido al retorno venoso normal, mientras la válvula
tricúspide permanece cerrada durante el sístole. Por lo tanto, es una onda que ocurre al mismo tiempo del sístole y que
se vería sobre el vena yugular. El colapso que se observa después de la onda "v", se denomina el descenso "y", que
corresponde al paso de la sangre de la aurícula al ventrículo durante el diástole, después que se abre la válvula
tricúspide.

Con registros muy finos, se describe una pequeña muesca ubicada en el descenso de la onda "a", que se ha llamado la
onda "c", atribuida al cierre de la válvula tricúspide, después que se ha terminado de contraer la aurícula derecha y está
comenzando el sístole, pero no es posible de ver a simple vista.

En resumen, la secuencia de las ondas del pulso venoso yugular son:

 la onda "a", que ocurre antes del sístole (dato mnemotécnico: contracción auricular).

 y la onda "v", que ocurre durante el sístole (dato mnemotécnico: llene venoso pasivo o contracción ventricular).

Para diferenciar si una determinada onda que se ve sobre la vena yugular es antes o durante el sístole, conviene estar
palpando al mismo tiempo una arteria (ej: pulso radial). La onda "a" antecede al pulso arterial y la "v" coincide con
él. El descenso "x" sigue a la onda "a" y el descenso "y" sigue a la onda "v".

En condiciones patológicas estas ondas presentan alteraciones, que pueden ser:

•onda "a" grande: cuadros de hipertensión pulmonar, estenosis de la válvula pulmonar, estenosis de la válvula
tricúspide (debido a la resistencia que encuentra la aurícula derecha para vaciarse al ventrículo).

•onda "v" muy grande: en insuficiencia tricúspide (debido al reflujo de sangre durante el sístole).

•ausencia de onda "a": en fibrilación auricular (la aurícula no se contrae al unísono).


Glosario: bocio.

Preguntas:

1. ¿Cómo se palpa la glándula tiroides?

2. ¿Cómo deben describirse las adenopatías?

3. ¿Qué puede significar un soplo que se ausculta en la zona de la bifurcación de la arteria carótida común?

4. ¿A qué se debe la onda "a" y la "v" en el pulso venoso yugular?

5. ¿Cómo es el pulso venoso yugular en una insuficiencia de la válvula tricúspide?

E XAMEN DEL TORAX

E XAMEN DEL TÓRAX Y PULMONES .

CAJA TORÁCICA .

Anatomía. La estructura ósea de la caja torácica está formada por la columna vertebral, 12 pares de costillas y el
esternón, además de las escápulas. Las costillas se articulan hacia atrás con la columna dorsal y hacia delante, las
primeras siete se unen al esternón y las tres siguientes, se van uniendo entre ellas y forman del reborde costal. Las
costillas 11 y 12 son “flotantes” ya que no se unen al esternón. El reborde costal derecho e izquierdo forman un ángulo
llamado ángulo costal. El esternón está formado por el manubrio (parte superior), el cuerpo y el apéndice xifoides (entre
ambos rebordes costales, se palpa como una punta). Entre el manubrio y el cuerpo existe un ángulo llamado ángulo de
Louis (o ángulo esternal), que es fácil de palpar. La parte anterior de la segunda costilla, a cada lado, llega justo a este
nivel. Esta es una referencia anatómica que conviene conocer ya que palpando el ángulo de Louis uno desliza los dedos
hacia el lado y palpa la segunda costilla y desde ahí se identifica la tercera costilla hacia abajo y así sucesivamente.
Entre cada costilla se ubica un espacio intercostal que toma el nombre de la costilla inmediatamente por arriba. Es
posible palpar fácilmente desde el segundo espacio intercostal al sexto; más abajo es difícil porque las costillas se van
juntando por delante.
En el interior de la caja torácica se encuentran los pulmones y las estructuras del mediastino: corazón, esófago, tráquea,
ganglios linfáticos, timo, aorta, vena cava superior e inferior.

Referencias anatómicas. Líneas: (son todas paralelas a una recta que pasa por la columna vertebral)

 por atrás: -línea vertebral: pasa por las apófisis espinosas. -líneas escapulares (derecha e izquierda): pasa por
la punta de las escápulas
 por los lados: -línea axilar anterior: pasa por delante de la axila. -línea axilar media pasa por la mitad de la
axila. -línea axilar posterior: pasa por detrás de la axila.
 por delante: -línea medioesternal: pasa por la mitad del esternón. -línea medioclavicular (derecha e izquierda):
pasa por la mitad de las

clavículas.

Línea estemal y medio-claviculares Líneas Axilares


 

Línea vertebral y escapulares  

La apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical (C7) es habitualmente la más prominente (se nota especialmente al
flectar el cuello). La apófisis inmediatamente más abajo corresponde a la primera vértebra dorsal (T1) y así
sucesivamente hacia abajo. Conviene recordar que la punta de las apófisis espinosas se ubica, por su anatomía, un poco
más abajo que el respectivo cuerpo vertebral. Para describir algo que está en la espalda sirve de ayuda contar desde la
apófisis espinosa de C7 y hacer la relación con la línea que corresponda (por ejemplo, describir algo a la altura de T10
con la línea escapular de un determinado lado).

La punta de las escápulas, en una persona de pié, con los brazos extendidos a ambos lados del tronco, llega como al
séptimo u octavo espacio intercostal.

Otra referencia anatómica que conviene tener presente es el ángulo de Louis que ya se describió.

P ULMONES.

Anatomía. Los pulmones están cubiertos por la pleura: la pleura visceral cubre el pulmón, y la parietal cubre la pared
torácica, el diafragma y el pericardio. Entre ambas hojas, queda un espacio virtual (cavidad pleural) que contiene una fina
capa de líquido seroso que las lubrica. La tráquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un diámetro de 2 cm. El sitio en el
que se bifurca para dar origen al bronquio fuente de cada pulmón se llama carina. Esto ocurre aproximadamente a la
altura del ángulo de Louis, por delante, y de la cuarta vértebra dorsal (T4), por atrás.

El bronquio fuente derecho es más grueso, corto y vertical; por lo mismo, está más expuesto a la aspiración de cuerpos
extraños. Los bronquios se dividen en bronquios secundarios y después de sucesivas diviciones se llega a los
bronquíolos y los alvéolos. Es a nivel del los sacos alveolares donde ocurre el intercambio gaseoso (se capta oxígeno
que viene del aire exterior y se libera el anhídrido carbónico que se ha ido acumulando en la sangre venosa).

Proyección de lospulmones por


delante
El pulmón derecho tiene tres lóbulos: superior, medio e inferior. El pulmón izquierdo tiene dos lóbulos: superior e inferior.
Una fisura oblícua, divide el lóbulo inferior de los otros. Además, en el pulmón derecho, una fisura horizontal separa el
lóbulo superior del medio.

Por la inclinación de las fisuras que dividen los distintos lóbulos pulmonares, el lóbulo superior se proyecta, por atrás, en
la región más alta de los pulmones (vértices pulmonares) y por delante, por la cara anterior del tórax. En el lado derecho,
el lóbulo medio se proyecta hacia adelante, desde la cuarta costilla hacia abajo y un poco por el costado. Los lóbulos
inferiores se proyectan ocupando prácticamente toda la espalda (desde la tercera vértebra dorsal, hacia abajo).

Proyección Pulmón Derecho - Proyección


Proyección Pulmónes por Atrás
Pulmón Izquierdo

Respiración. Las etapas del ciclo respiratorio, son:

 inspiración: etapa de expanción del tórax por acción de los músculos respiratorios (diafragma e intercostales) y
entrada de aire a los pulmones (se crea una presión negativa intratorácica). Los
 músculos escalenos, esternocleidomastoídeos y trapecio pueden participar de los movimientos respiratorios
como músculos accesorios (especialmente durante ejercicios o en insuficiencia respiratoria). Cuando el
diafragma se contrae, empuja las vísceras abdominales y el abdomen protruye.
 espiración: normalmente es un movimiento pasivo en que la misma elasticidad de los pulmones y de la caja
torácica hace salir el aire. Esta fase también puede ser facilitada por acción muscular (intercostales y
musculatura abdominal).

EXAMEN DE TÓRAX.

Forma del tórax: normalmente el diámetro anteroposterior es menor que el transversal y la columna vertebral presenta
la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son:

 tórax en tonel: se caracteriza porque el diámetro anteroposterior ha aumentado haciéndose prácticamente igual
que el transversal. Se observa en pacientes enfisematosos.
 cifosis: corresponde a una acentuación de la curvatura normal de la columna, de modo que el paciente queda
encorvado.
 escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia los lados.
 cifoscoliosis: es la combinación de los anteriores.
 pectus carinatum: cuando el esternón presenta una prominencia como quilla de barco
 pectus escavatum: cuando el esternón se presenta hundido

EXAMEN DE LA RESPIRACIÓN Y LOS PULMONES .

I NSPECCIÓN .

Es importante fijarse en la forma cómo el paciente respira:

 si se aprecia respirando tranquilo o se nota afligido, como si le faltara el aire (disnea)


 la frecuencia respiratoria (ej: pacientes febriles pueden presentar taquipnea)
 la expasión torácica (ej.: si es una respiración de amplitud normal, aumentada o superficial)
 la ritmicidad (ej.: lo normal es que sea regular, pero podría ocurrir que un paciente presente variaciones con se
ve en la respiración de Cheyne-Stokes)
 la relación entre la inspiración y la espiración (ej: pacientes con obstrucción bronquial presentan una espiración
prolongada)
 si presenta cianosis (ej: en los labios, la lengua, las mucosas, los lechos ungueales, etc.)
 tiraje: se presenta en pacientes con una obstrucción de la vía aérea alta (ej.: estrechez a nivel de las cuerdas
vocales). Por la dificultad que existe para que el aire entre al tórax, es necesario hacer más fuerza con lo que se
genera una presión intratorácica negativa mayor y se observa una retracción a nivel de los espacios
supraesternales, intercostales y regiones subcostales.
 aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz con cada inspiración; es un signo de insuficiencia
respiratoria que se observa con más frecuencia en niños pequeños.

PERCUSIÓN .

La percusión de los pulmones se efectúa principalmente con el método indirecto, o sea, usando el dedo medio de una
mano como plexímetro y el dedo índice o medio de la otra mano como percutor (para revisar cómo hacerlo vea el
capítulo sobre Técnicas de Exploración). El método directo, o sea, percutiendo con los dedos directamente sobre el
tórax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en pacientes con tórax hiperinsuflados).

Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. Por ejemplo, si desea
delimitar las bases de los pulmones, conviene percutir desde el área ventiladas de los pulmones en dirección al
abdomen. Cuando el ruido cambia de sonoro a mate, se estaría pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo
contiene. Normalmente, la base derecha es más alta que la izquierda (por la ubicación del hígado).
El desplazamiento del diafragma se evalúa percutiendo las bases pulmonares mientras el paciente respira normal, y
luego, repitiendo la maniobra después de haberle solicitado que respire profundo. Lo habitual es un desplazamiento de 4
a 6 cm.

Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate en la zona comprometida.

Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando el paciente sentado o de pié), puede
ocurrir:

 si se trata de un derrame pleural: la matidez tiende a ascender hacia el costado, formando lo que se ha llamado
la curva de Damoiseau. Además, muchas veces tiene un carácter más duro por lo que se ha llamado matidez
hídrica (es una característica difícil de constatar). Una maniobra que puede ayudar a ratificar que se trata de un
derrame pleural es poner al paciente sobre un costado y volver a percutir: se debería desplazar el líquido hacia el
mediastino y, debido a esto, áreas que antes se percutían mate, ahora se percuten sonoras (esto es válido
siempre que el derrame no esté tabicado).
 si se trata de una condensación pulmonar del lóbulo inferior (ej.: neumonía o atelectasia extensa): se encuentra
una matidez que no describe la curva de Damoiseau.
 • si se trata de un ascenso del diafragma (porque una masa intraabdominal lo empuja hacia arriba o porque está
paralizado): también se encuentra una matidez, pero no va a ser posible constatar el desplazamiento del
diafragma con la respiración.
 si se trata de un pneumotórax: la percusión será sonora, e incluso, en la medida que el aire en el espacio pleural
esté a tensión, puede encontrarse hipersonoridad o timpanismo.
 "si se trata de un pulmón con más cantidad de aire, como ocurre en pacientes enfisematosos o cursando una
crisis asmática: se encuentra un ruido sonoro a la percusión. Además las bases pulmonares tienden a estar
descendidas.

PALPACIÓN .

Al poner la mano sobre el tórax mientras el paciente habla, se siente un discreto cosquilleo en la mano. Esto se debe a
vibraciones que se general al interior del tórax. Para hacer más nítida esta sensación, habitualmente se le pide al
paciente que diga algunas palabras, como treinta y tres, tinguiririca, etc. La mano se aplica especialmente sobre las
zonas más cercanas a los pulmones (espalda, costados, cara anterior) y se apoya abierta en toda su extensión o se
“ahueca” (como formando una concha acústica), apoyando el borde externo o cubital. Es de mucha utilidad comparar
las vibraciones vocales, que es el término que habitualmente se usa, de uno y otro lado.

La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios aspectos:

 el tono de la voz
 la fuerza con que la persona habla
 la zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la tráquea se siente más nítido)
 el grosor de la pared torácica (que depende fundamentalmente de la grasa subcutánea)
 la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el parénquima pulmonar está diminuido, existe
más aire “atrapado”, y las vibraciones se sienten más débiles)
 elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la pared del tórax (por ejemplo, en condensaciones,
como ocurre con las neumonías, se transmiten mejor las vibraciones vocales; en cambio, cuando existe líquido,
como ocurre en los derrames pleurales, o cuando se interpone aire, como ocurre en los pneumotórax, las
vibraciones vocales se palpan menos o simplemente, no se palpan.

Ocasionalmente, en algunos pacientes sometidos a procedimientos (ej.: instalación de un tubo pleural), filtra aire al tejido
subcutáneo y al palpar la pared se palpan unas crepitaciones. Esto se llama enfisema subcutáneo (tenga presente que
no tiene relación con el llamado enfisema pulmonar, que es un daño de los pulmones; y respeco a las “crepitaciones” que
se palpan, no tienen relación con unos ruidos pulmonares que llevan el mismo nombre y que se describen más adelante).

Información que se obtiene al complementar la información obtenida con la percusión y la palpación :

 en el caso de los derrames pleurales: se encuentra matidez a la percusión (eventualmente con curva de
Damoiseau) con disminución de las vibraciones vocales a la palpación.
 en el caso de condensaciones pulmonares: se encuentra matidez en la percusión con aumento de la transmisión
de las vibraciones vocales en la palpación.
 en el caso de una atelectasia: se comporta parecido a un derrame pleural (pero no se da una curva de
Damoiseau)
 en el caso de un hemidiafragma ascendido: matidez de la base, falta de desplazamiento con la respiración,
ausencia de transmisión de vibraciones vocales en esa zona.

•en el caso de un pulmón enfisematoso, una crisis asmática, o un pneumotórax: sonoridad o hipersonoridad a la
percusión y disminución o ausencia de transmisión de vibraciones vocales.

Fíjese que incluso antes de practicar la auscultación, mediante la percusión y la palpación ya se tiene información valiosa
respecto a lo que está ocurriendo en los pulmones. De toda formas, no se sienta frustrado(a) si las diferenciaciones no
son tan claras (por ejemplo, muchas veces se encuentran condensaciones pulmonares asociadas a derrames pleurales,
y los hallazgos al examen físico no son tan nítidos).

AUSCULTACIÓN .

Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las siguientes condiciones:

 con la respiración
 al emitir palabras

Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida que se generen flujos
turbulentos, como ocurre en la laringe y en la bifurcación de bronquios grandes y medianos. A medida que los bronquios
se dividen, el área de sección va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los
alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos.

De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared torácica se generan en los
bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia, ya
que el pulmón sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia.

Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Tal como debe
ocurrir con la palpación y la percusión, con la auscultación también se deben comparar los hallazgos de un lado con los
del otro lado.

Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le solicita al paciente que respire por la boca y más
profundo. Esto permite escuchar los ruidos en forma más nítida. En todo caso, es necesario saber adaptarse a ciertas
condiciones que presentan algunos enfermos: pacientes con sus facultades mentales comprometidas que no colaboran,
el caso de los niños pequeños, personas que generan ruidos a nivel de la garganta cuando respiran, etc.

RUIDOS PULMONARES:

Ruidos normales que ocurren durante la respiración:

 ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el estetoscopio en el cuello, por delante de la
tráquea. Se ausculta durante la inspiración y la espiración.
 ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso, ya que se ausculta a nivel de los
grandes bronquios: primer y segundo espacio intercostal, por delante del tórax, y en la región interescapular, en
la espalda.
 murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo vesicular): es un ruido de baja intensidad y
corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica después del filtro que ejerce el pulmón. Es suave y se
ausculta durante la inspiración en el área que ocupan los pulmones, tanto por delante, por los costados y en la
espalda (se excluyen las zonas en las que se auscultan el ruido traqueal y el traquiobronquial).

Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar se escuche más atenuado o simplemente no se escuche.
Algunas de estas condiciones son:

 por obstrucción de grandes bronquios


 por destrucción del parénquima pulmonar (por ejemplo, en un enfisema)
 por estar ocupado los espaciones alveolares (por ejemplo, por una neumonía)
 por aire en el espacio pleural (pneumotórax)
 por un extenso derrame pleural
 por un panículo adiposo muy grueso

Transmisión de la voz:
Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que al aplicar la membrana del estetoscopio en el cuello, sobre la
traquea, se distinga nítidamente lo que el paciente dice. Esta nitidez se va perdiendo a medida que la auscultación se
efectúa más alejado de la traquea y los grandes bronquios, debido al efecto de filtro que ejercen los pulmones. Cuando
se ausculta en la pared costal, en las zonas más periféricas, se logra distinguir en forma más ténue lo que el paciente
pronuncia.

RUIDOS QUE SE ESCUCHAN EN AFECCIONES PULMONARES :

 •crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se parecen un poco al sonido que ocurre al frotar un mechón
de pelo o despegar un velcro. Se auscultan durante el ciclo respiratorio, pero especialmente, durante la
inspiración. Distintas situaciones patológicas que afecten el pulmón pueden dar estos ruidos crepitantes o
crepitaciones. Entre ellas se distinguen:

-áreas mal ventiladas como ocurre en las bases pulmonares de un paciente que hipoventila: las crepitaciones
ocurren hacia el final de la inspiración, en el momento que el pulmón se expande al máximo y entra aire a
pequeñas vías aéreas que estaban cerradas. Es como un estallido de finos ruidos. Estos crépitos muchas veces
desaparecen si se le pide a la persona toser varias veces, y por lo tanto, expandir bien los pulmones (estos
crépitos que desaparecen se llaman distelectásicos).

-áreas inflamadas como ocurre en una neumonía: en estos casos las crepitaciones también ocurren de
preferencia durante la inspiración, y si la neumonía está recién comenzando, se escucha como un estallido al
final de la inspiración.

-pulmones alterados en su anatomía, con fibrosis pulmonar: en estos casos las crepitaciones tienden a
escucharse tanto en la inspiración y en la espiración, y son de una tonalidad más gruesa y seca. Antiguamente
se les llamaba “crujidos pulmonares”. (Nota: los humanos se caracterizan por cambiar las clasificaciones cada
cierto tiempo).

-procesos inflamatorios bronquiales, especialmente de vías medianas y pequeñas: también es posible escuchar
en estas condiciones ruidos crepitantes, tanto en inspiración como en espiración. Es posible en en algunos casos
den la impresión de ser ruidos más húmedos, y pueden variar con la tos. Antiguamente se llamaban “estertores
de pequeña burbuja”, pero este término ha caido en descrédito.

Como se puede ver, bajo el término de “crepitaciones” se reunen sonidos que se pueden escuchar en distintas
afecciones pulmonares. La razón de esta agrupación sería fundamentalmente la dificultad de distinguir entre una
afección y otra, por lo menos basado en el sonido propiamente tal. Ayudado por la clínica, es más factible formarse una
mejor idea de lo que pueda estar ocurriendo.

En obstrucciones bronquiales:

 sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se producen cuando existe obstrucción de
las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados, tanto en la inspiración
como en la espiración (son verdadesros “pitos”). También en personas con enfermedades bronquiales crónicas
de tipo obstructivas, que presentan una espiración prolongada y en ese momento se escuchan abundantes
sibilancias y, eventualmente, roncus. Muchas veces, los mismos pacientes los escuchan. En pacientes que
tienen escasas sibilancias, es más factible escucharlas al acostarlos y auscultar sobre la pared anterior del tórax.
 roncus: son de más baja frecuencia que las sibilancias y se producen en situaciones parecidas. Suenan como
“ronquidos”. Frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones
palpables en la pared torácica (frémitos).

En pacientes con neumonías:

 •respiración soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al auscultar sobre un foco de neumonía extenso.
La condensación sirve para transmitir mejor el ruido traquiobronquial a la pared torácica. El murmullo pulmonar
seguramente va a estar ausente debido a que los alveolos van a estar llenos de secreciones y en la auscultación
va a destacar la respiración soplante o soplo tubario.

En estas condiciones también se puede llegar a encontrar lo siguiente:

-broncofonía o pectoriloquia (“pecho que habla”): la transmisión de la voz también está facilitada por lo que al
aplicar el estetoscopio en la pared torácica se distingue muy nítidamente cada sílaba de las palabras que el
paciente emite.

-pectoriloquia áfona: es lo mismo que lo anterior, pero se refiere a la capacidad de distinguir las palabras sobre
la pared costal cuando el enfermo las pronuncia en forma susurrada o cuchicheada.

En inflamación de las pleuras:

 frotes pleurales: son ruidos discontinuos, ásperos, que se deben al roce de la hojas pleurales, cuando están
inflamadas. El sonido sería parecido al roce de dos cueros. Para que se produzca es necesario que las pleuras
estén en contacto ya que al desarrollarse un derrame, terminan separándose.

En pacientes con derrames pleurales extensos (que colapsan parte del parénquima pulmonar vecino): a veces,
especialmente en la zona más superior del derrame, podría ocurrir:

 soplo pleurítico: viene a ser como una respiración soplante, habitualmente más suave (seguramente el líquido
comprime parénquima pulmonar y esto facilita la generación del soplo).

 egofonía o pectoriloquia caprina: es la posibilidad de distinguir la transmisión de la voz al pronunciar palabras,


pero con una alteración de modo que se transmiten sólo algunos tonos (de preferencia los más altos) y lo que se
termina auscultando son sonidos intermitentes como el balido de una cabra (en la práctica es poco frecuente de
escuchar)

EN ESTRECHECES A LA VÍA AÉREA ALTA :

 •cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia, que se debe a una obstrucción a nivel de la laringe
(especialmente por compromiso de las cuerdas vocales que se cierran) o una estenosis de un segmento la
tráquea. Es un ruido fuerte que se escucha a la distancia. Se ha comparado con el ruido que se genera al soplar
un cuerno.

En pacientes incapaces de toser bien, frecuentemente comprometidos de conciencia:

 •estertor traqueal: es un ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en grandes
bronquios y traquea. Se tiende a encontrar en personas graves, comprometidas de conciencia, que no son
capaces de toser y despejar esas secreciones.

RESUMEN QUE INTEGRA LOS PRINCIPALES HALLAZGOS DEL EXAMEN FÍSICO EN DISTINTOS CUADROS CLÍNICOS :

 lo normal: respiración tranquila, con una percusión sonora, vibraciones vocales palpables, murmullo pulmonar
presente y sin otros ruidos agregados (Nota: como se puede apreciar, implícitamente se describe lo que se captó
mediante la inspección, percusión, palpación y auscultación, sin tener que decirlo).

 neumonía extensa, condensante: podría observarse alguna alteración de la respiración, habrá matidez en la
zona de la neumonía, aumento de la transmisión de las vibraciones vocales, abolición del murmullo pulmonar,
auscultación de crepitaciones (especialmente en la inspiración), respiración soplante o soplo tubario y
broncofonía.
 derrame pleural extenso: la respiración podría estar bastante normal o presentar alguna alteración, habrá
matidez en la base pulmonar comprometida, que puede tener la modalidad de matidez hídrica y un ascenso
hacia lateral (curva de Damoiseau), con disminución o abolición de las vibraciones vocales, disminución o
abolición del murmullo pulmonar. Respecto a ruidos agregados, podría no haberlos, o escuchar unos pocos
crépitos, y en unos pocos pacientes se podría llegar a escuchar en la parte más alta del derrame un soplo
pleurítico y, quizás, una egofonía. Una maniobra que puede ayudar a constatar que se trata de un derrame sería
cambiar al paciente de posición y ver si la matidez se desplaza (lo que rara vez es necesario efectuar).

 crisis asmática o paciente con obstrucción bronquial por otros motivos: es frecuente ver que el paciente
respira con dificultad, puede verse afligido, haciendo uso de la musculatura intercostal

y supraclavicular para respirar mejor. Es frecuente que el paciente tenga una respiración “ruidosa” (término que
se usa cuando la respiración se escucha a la distancia). Muchas veces, especialmente en enfermos crónicos con
mucha obstrucción bronquial, la espiración está muy prolongada por la dificultad que tienen para exhalar el aire.
El tórax se aprecia hiperinsuflado; la percusión es sonora o hipersonora; la transmisión de las vibraciones
vocales está disminuida; el murmullo pulmonar también se aprecia disminuido, pero presente. Como ruidos
agregados lo que más destaca son las sibilancias y los roncus, que pueden ser inspiratorios y/o espiratorios;
podrían haber algunas crepitaciones.

 pneumotórax extenso de un lado: a la inspección podría no notarse mucho, pero en la percusión podría haber
más sonoridad en el lado comprometido y lo que más va a llamar la atención es que en ese lado las transmisión
de las vibraciones vocales y el murmullo pulmonar van a estar muy disminuidos.

 enfisema: es un cuadro caracterizado por la destrucción del parénquima pulmonar y la hiperinsuflación de los
pulmones. Es frecuente encontrar que el paciente está disneico, respira con dificultad, podría estar cianótico;
tienen un tórax hiperinflado (o en tonel), va a estar hipersonoro y con un murmullo pulmonar muy disminuido, casi
ausente. La espiración tiende a estar prolongada. Podrían haber algunos roncus y sibilancias y, quizás, algunas
crepitaciones.

Definiciones incorporadas al glosario de términos: broncofonía, cifosis, cornaje, crepitaciones, curva de Damoiseau,


estridor traqueal, frotes pleurales, egofonía, frémito, pectoriloquia, pneumotórax, roncus, sibilancias, soplo tubario o
respiración soplante, tiraje.

PREGUNTAS :

1. ¿Cuál es el punto de referencia para comenzar a contar las vértebras dorsales?


2. ¿Cuáles son los ruidos normales del pulmón?
3. ¿Qué son las crepitaciones y en qué casos se auscultan?
4. ¿Qué es la respiración soplante?
5. ¿Qué son las sibilancias y los roncus?
6. ¿Cómo es el examen pulmonar en una neumonía?
7. ¿Cómo es el examen pulmonar en un derrame pleural extenso?
8. ¿Cómo es el examen pulmonar en una crisis asmática?

EXAMEN DEL CORAZÓN

Conceptos de anatomía y fisiología.

El corazón, formado por dos aurículas y dos ventrículos, se ubica en la parte central del tórax (mediastino), entre los dos
pulmones. Se encuentra inclinado (de derecha a izquierda y de atrás hacia delante) y un poco rotado (el ventrículo
derecho queda adelante y la aurícula izquierda, atrás). Visto así, impresiona como una pirámide invertida, con una "base"
(donde se ubican las válvulas aórtica y pulmonar, a nivel del segundo espacio intercostal), y una punta o "ápex" (donde
se ubica la punta del ventrículo izquierdo, en el quinto espacio intercostal, por fuera de la línea medio clavicular
izquierda).

El detalle de la anatomía del corazón se puede encontrar en otros textos. Para esta revisión, conviene tener presente:

 las estructuras que forman las cavidades derechas: aurícula, válvula tricúspide, ventrículo y válvula pulmonar.

 las estructuras que forman las cavidades izquierdas: aurícula, válvula mitral, ventrículo, válvula aórtica.

 las hojas que cubren el corazón (pericardio)

 el flujo que sigue la sangre: desde las venas cavas a las cavidades derechas, luego al circuito pulmonar (arteria
pulmonar, pulmones, venas pulmonares), las cavidades izquierdas, la aorta y la circulación sistémica.

En relación a aspectos fisiopatológicos, conviene tener presente:

 débito cardiaco: volumen de sangre que expulsa el corazón por minuto; depende de:
- el débito sistólico: volumen de sangre que eyecta el ventrículo en cada contracción
- la frecuencia cardiaca

 precarga: presión con la que se llenan los ventrículos (por ejemplo, la presión venosa central)

 poscarga: resistencia que se opone al vaciamiento de los ventrículos (por ejemplo, hipertensión arterial)

 conceptos de estimulación eléctrica del corazón: el estímulo normalmente se genera en el nódulo sinusal  (en
la parte más alta de la aurícula derecha), se propaga por las aurículas y llega al nódulo aurículo-
ventricular (ubicado en la parte baja del tabique interauricular), luego pasa al has de His, ramas
derechas e izquierdas, fibras de Purkinje  y finalmente se estimula todo el miocardio. La rama izquierda del haz
de His tiene una división anterior  y otra posterior. Este sistema de conducción (desde el has de His a las fibras
de Purkinje), transmite el impulso eléctrico más rápido que las mismas fibras del miocardio.

 conceptos sobre irrigación del corazón: se efectúa a través de las arterias coronarias derecha e izquierda,
que nacen de la aorta, en la proximidad de la válvula aórtica. La arteria coronaria izquierda se divide en una
arteria descendente anterior y en una rama lateral, llamada circunfleja. Todas estas arterias, a su vez, generan
otras divisiones durante su recorrido.

Ciclo cardíaco:

 sístole: etapa en la que se contraen los ventrículos y expulsan la sangre a la arteria correspondiente (aorta y
pulmonar). Visto este proceso en más detalle, destaca:
- se comienza a contraer el ventrículo y aumenta la presión en su interior
- se cierran las válvulas aurículo
- ventriculares: mitral y tricúspide
- se abren las válvulas aórtica y pulmonar cuando la presión dentro del ventrículo supera la presión de la aorta y
la arteria pulmonar, respectivamente
- sale la sangre (débito sistólico)
- durante todo el sístole, a nivel de las aurículas ha seguido llegando sangre gracias al retorno venoso (en
preparación del diástole)

 el diástole: etapa de relajación de los ventrículos para llenarse nuevamente de sangre proveniente de las
aurículas.
Visto este proceso en más detalle:
- terminado el sístole, se relajan los ventrículos y cae la presión en su interior
- se cierran las válvulas aórtica y pulmonar (cuando la presión dentro de los ventrículos cae por debajo de la
presión de la aorta y la arteria pulmonar)
- se abren las válvulas mitral y tricúspide (cuando la presión dentro de los ventrículos cae por debajo de la
presión en las aurículas, que en ese momento están llenas de sangre)
- entra sangre a los ventrículos (al principio es sólo por el gradiente de presión, pero al final del diástole se
contraen las aurículas con lo que se efectúa un "relleno").

Examen cardiaco:

El examen cardiaco, debiera ser, en realidad, un examen cardiovascular ya que además de efectuar el examen del
corazón, también es importante captar lo que ocurre en los pulsos arteriales y venosos, y, por supuesto, constatar el
resultado de la función principal del corazón, cual es, bombear sangre y permitir una adecuada perfusión de los tejidos.

De este examen será posible sacar conclusiones tales como:

 si la función del corazón y la perfusión de los tejidos es adecuada

 si existen elementos que permitan plantear una insuficiencia cardiaca

 si existe una arritmia

 si se puede postular que el paciente tiene una falla de una válvula, ya sea porque está estrecha (estenosis) o
insuficiente (sus velos no cierran bien y permiten que la sangre refluya). En ocasiones una válvula puede tener
una estenosis y, a la vez, una insuficiencia (en estos casos se habla de una "enfermedad" de la válvula; por
ejemplo: enfermedad mitral o enfermedad de la válvula aórtica).

Para efectuar el examen conviene tener un método, seguir una rutina, y de esa forma, no se escaparán aspectos
importantes.

Inspección: Conviene fijarse en lo siguiente:

 observe la forma cómo la persona respira (si es una respiración tranquila o la persona está disneica), cómo tiene
sus yugulares (ingurgitadas o planas), el color de la piel y las mucosas (si está rosado, cianótico o pálido), el
estado nutritivo (cardiopatías avanzadas pueden comprometerlo)

 mirando el tórax, reconozca la presencia de latidos: del ventrículo derecho y el choque de la punta del corazón
(que habitualmente corresponde al ventrículo izquierdo). No siempre se distinguen estos latidos, especialmente
en personas obesas.

 Palpación:

Mediante la palpación se trata de identificar:

 palpación del choque de la punta del ventrículo izquierdo. Lo normal es que se ubique en el quinto espacio
intercostal izquierdo por fuera de la línea medio clavicular. Cuando existe una cardiomegalia, se desplaza hacia
abajo y hacia lateral. El palpar el choque de la punta muy desplazado, permite plantear que existe una
cardiomegalia.

 palpación del ventrículo derecho. Normalmente es un latido discreto. Cuando existe una hipertrofia, el latido es
más prominente. Se pone la mano sobre el esternón. A veces, este latido se nota mejor en la parte alta del
epigastrio. ocasionalmente se palpan frémitos (es la palpación de un soplo intenso).
Percusión:

 la percusión rinde poco para delimitar al área que ocupa el corazón ya que, en alguna medida, se interpone
pulmón.

Auscultación:

 finalmente se efectúa la auscultación, y en esta parte nos detendremos con más detalle.

Cómo auscultar:

Se ausculta toda el área precordial. El paciente puede estar sentado, de pie o acostado. Poner al paciente en un decúbito
lateral izquierdo ayuda para auscultar ruidos del ventrículo izquierdo al ponerse más en contacto con la pared torácica.
Otra posición que puede ayudar para escuchar ruidos como frotes pericárdicos es que el paciente se siente y se incline
hacia adelante; mejor aún si bota el aire y sostiene la respiración un rato.

La mayoría de las veces la auscultación se efectúa con la membrana del estetoscopio; la campana se usa para buscar
algunos ruidos de baja tonalidad. Por supuesto, el ambiente debe estar silencioso. Conviene que la membrana o la
campana queden bien aplicadas sobre la piel del paciente de modo que no se filtren ruidos externos.

Al auscultar, conviene:

 tener un método para concentrarse en ir reconociendo distintos aspectos del ciclo cardiaco:
- reconocer el ritmo
- reconocer el primer y el segundo ruido (distinguir su intensidad, dónde se escuchan mejor, etc)
- reconocer ruidos que puedan escucharse en el sístole (soplos eyectivos, soplos de regurgitación, dónde se
escuchan mejor, qué intensidad tienen, etc.) -reconocer ruidos que pueden escucharse en el diástole (soplos,
otros ruidos, qué forma tiene el soplo que se ausculta, de qué intensidad es, etc).

 al recorrer el área precordeal, conviene detenerse especialmente en algunos focos que se presentan a
continuación.

Focos de auscultación:

Se distinguen algunos focos específicos que son los siguientes:


 foco mitral: en el ápex del corazón, en el 5ß espacio
intercostal izquierdo, ligeramente por fuera de la línea medio
clavicular. Permite formarse una idea global del
funcionamiento del corazón. Permite reconocer bien el primer
y segundo ruido. También es de elección para reconocer el
funcionamiento de la válvula mitral. Esta auscultación puede
mejorar si se gira al paciente a un decúbito lateral izquierdo.

 foco tricuspídeo: a la misma altura del foco mitral, pero más


en contacto con el esternón, ya sea por el lado izquierdo o el
derecho. Este foco permite identificar mejor ruidos que se
generan en relación a la válvula tricúspide.

 foco aórtico: en el 2ß espacio intercostal, inmediatamente a la


derecha del esternón. Permite identificar las características de
los ruidos que se generan en relación a la válvula aórtica.

 foco pulmonar: en el 2ß espacio intercostal, inmediatamente


a la izquierda del esternón. Permite identificar las características de los ruidos que se generan en relación a la
válvula pulmonar.

Al efectuar un examen completo, debe ser posible describir cada ruido y soplo presente, en qué etapa del ciclo cardiaco
se ausculta, qué características presentan estos ruidos y en qué foco se escuchan más nítidamente. En forma más
detallada, efectúe lo siguiente:

 parta el foco mitral

 identifique el primer y segundo ruido

 reconozca y diferencie el sístole del diástole (si es necesario, palpe el pulso de una arteria)

 concéntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el sístole

 concéntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el diástole

 repita lo anterior en cada uno de los focos de auscultación, y en general, cubra toda el área precordial

 integre al información (por ejemplo, lo que es propio de una estenosis mitral o de una insuficiencia aórtica)

Ruidos cardiacos.

Los ruidos cardiacos  son sonidos cortos, bien definidos. Entre ellos, destacan especialmente el primer y segundo ruido:

 primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se produce al cerrarse las válvulas mitral y tricúspide. El cierre
de ambas válvulas tiende a ser al unísono, pero ocasionalmente se puede escuchar este ruido desdoblado (por
ejemplo, en un bloqueo completo de rama derecha). El primer ruido se escucha mejor hacia el ápex, aunque, por
su intensidad, normalmente se escucha en toda el área precordial. Cuando existe dificultad para reconocer el
primer ruido, conviene tomar el pulso de una arteria ya que el primer ruido ocurre al comienzo del latido (sístole).

 segundo ruido (R2): corresponde al sonido que se genera cuando se cierran las válvulas aórtica y pulmonar.
Estos ruidos normalmente se desplazan un poco con la respiración: al final de la espiración tienden a escucharse
al unísono, pero en una inspiración profunda, en relación al mayor retorno venoso al tórax, el cierre de la válvula
pulmonar de retrasa (desdoblamiento fisiológico del segundo ruido). El segundo ruido se ausculta con más
claridad en la base del corazón (foco pulmonar y aórtico). La intensidad del ruido aumenta si existe hipertensión
arterial o pulmonar. En cambio disminuye cuando no cierran bien los velos de las válvulas (insuficiencia valvular).
Otros ruidos que se pueden escuchar, aunque con mucho menos frecuencia y en condiciones que no son
necesariamente normales, son:

 tercer ruido (R3): ocurre al comienzo del diástole, después del segundo ruido, en la fase de llenado rápido
determinado por el gradiente de presión. Tendría relación con vibraciones del músculo ventricular y el aparato
valvular. Se escucha en algunas insuficiencia cardiacas, aunque se puede encontrar en condiciones fisiológicas
en muchos niños, en adultos jóvenes y en el tercer trimestre de un embarazo.. Ocasionalmente, la secuencia del
primer, segundo y tercer ruido producen una cadencia parecida al galope de un caballo: se conoce como galope
ventricular, y se presenta en algunas insuficiencias cardiacas.

 cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer ruido, en el momento de la contracción de las
aurículas. Tendría relación con vibraciones del miocardio y el aparato valvular durante la fase de llene activo del
ventrículo debido a la contracción auricular. Se puede escuchar en pacientes con hipertensión arterial o
insuficiencia cardiaca. Ocasionalmente se puede escuchar en condiciones normales en atletas o en personas
mayores. Si existe una fibrilación auricular, no puede haber cuarto ruido. También se puede producir una
cadencia de galope entre el primer, cuarto y segundo ruido (galope auricular).

Otros ruidos:

 chasquido de apertura: es un ruido que se escucha en estenosis mitral en el momento que se abre la válvula al
comienzo del diástole. Conviene recordar que primero se ausculta el segundo ruido (cierre de las válvulas aórtica
y pulmonar) y luego vendría el chasquido de apertura (al abrirse al abrirse una válvula mitral estenosada y
engrosada).

 existen otros ruidos pero en la práctica es difícil escucharlos, como por ejemplo: clic de apertura
aórtico  (momento en el cual se abren los velos de una válvula aórtica habitualmente estenosada y con velos
gruesos); clic mesosistólico (puede corresponder a un prolapso de la mitral: en algún momento del sístole los
velos de la válvula se vuelven insuficientes y se produce el "clic"; luego sigue un soplo de regurgitación)

 en las pericarditis, debido al roce de las hojas inflamadas del pericardio, es posible escuchar un ruido que se
conoce como frote pericárdico. Puede escucharse en el sístole, o el diástole, o en ambas fases. Para
escucharlo podría convenir cambiar al paciente de posición, o sentarlo inclinado hacia adelante.

Soplos:

Corresponde a un ruido que se escucha por flujos turbulentos de la sangre. Habitualmente ocurren porque una válvula
está estrecha (estenótica), ofreciendo resistencia al paso de la sangre, o porque permite que refluya la sangre al no
cerrar bien sus velos (se habla de una insuficiencia valvular). Estos soplos pueden encontrarse en el sístole o en el
diástole y la forma que adquieran va a depender del mecanismo por el cual ocurren.

Algunas nomenclaturas que se usan para expresar algunos soplos son las siguientes:

 soplo mesosistólico o mesodiastólico: si es más intenso en la mitad del sístole o la diástole

 soplo protosistólico o protodiastólico: si es más intenso al comienzo del sístole o la diástole

 soplo telesistólico y telediastólico: si es más intenso al final del sístole o la diástole

 soplos holosistólico o pansistólico: si es parejo durante todo el sístole

 soplos en crecendo: si aumentan de cero a máximo

 soplos en decrecendo: si disminuyen de máximo a cero

 soplos eyectivos: si tienen una forma de "rombo" (aumentan hasta un máximo y luego disminuyen)

La intensidad de estos soplos se expresa de acuerdo a una escala:


 grado I: cuando es difícil de escuchar en una sala silenciosa (incluso, es posible que no todos los examinadores
lo escuchen).

 grado II: es un soplo débil, pero, en general, todos los examinadores lo auscultan.

 grado III: es claramente audible.

 grado IV: soplo fuerte; a este nivel es posible llegar a palpar sobre la zona donde se ausculta el soplo una
"vibración" que se conoce como frémito.

 grado V: es muy fuerte y se palpa frémito.

 grado VI: es muy fuerte, a tal punto que se escucha incluso sin apoyar la membrana del estetoscopio en la
superficie del tórax; se acompaña de frémit

Soplos sistólicos:

soplos eyectivos: habitualmente se relacionan a una estenosis de la


válvula aórtica o pulmonar, o una estrechez del tracto de salida, o un flujo
aumentado (como ocurre en estados hiperdinámicos). Estos soplos
aumentan y disminuyen, presentando la máxima intensidad como en la
mitad del sístole. Se habla de soplos "mesosistólicos". No siempre
implican un daño valvular y entonces se habla de soplos funcionales o
"inocentes" (por ejemplo, a veces en niños están presentes y con los años
desaparecen; lo mismo puede ocurrir en relación a una anemia, fiebre,
embarazo, etc.). Con alguna frecuencia, los soplos aórticos se irradian a
la base del cuello.

soplos de regurgitación (mitral o tricúspide): en estos casos los


velos de la válvula no cierran bien y permiten que refluya sangre. Se
habla de una insuficiencia mitral o tricúspide. Estos soplos tienden a
mantener su intensidad durante todo el sístole, extendiéndose,
incluso, hasta el segundo ruido. Se habla de soplos holosistólicos o
pansistólicos.

Soplos diastólicos:

soplos por reflujo debido a una insuficiencia de la válvula aórtica o pulmonar:

son de baja intensidad y, por lo tanto, es fácil que al examinador se les


escapen. Muchas veces se habla de soplos "aspirativos", ya que en algo
se parece al ruido que se produce cuando uno aspira aire por la boca.
Estos soplos comienzan intensos en relación al mayor gradiente de
presión que existe al comenzar el diástole entre al arteria y la cavidad
ventricular y van disminuyendo su intensidad hasta desaparecer una vez
que las presiones se igualan (se habla de soplos "en decrescendo"). Se
va a escuchar más claramente en la base del corazón sobre el foco
aórtico o pulmonar, según corresponda, y se puede seguir su irradiación
hacia el mesocardio o el borde izquierdo del esternón.

 soplos por estenosis, especialmente de la mitral: en este caso el


paso de la sangre de la aurícula al ventrículo está dificultado por la
estrechez valvular. Como ya se mencionó, es frecuente que después del segundo ruido, al abrirse la válvula, se escuche
un ruido, que se llama chasquido de apertura. Inmediatamente a continuación, y debido al gradiente de presiones entre la
aurícula y el ventrículo se escucha un soplo "en decrescendo". Un poco antes de terminar el diástole, en pacientes que
están en ritmo sinusal, ocurre la contracción de la aurícula que impulsa una cantidad adicional del sangre al ventrículo y
es capaz de producir un nuevo soplo, pero que esta vez va en aumento (en crecendo) hasta terminar con el primer ruido.
Por supuesto, esto no va a ocurrir si la persona está en fibrilación auricular.

Otros soplos y anomalías:


Existen otros soplos, pero que puede ser más difícil reconocerlos:

 ductus arterial persistente: es una comunicación entre la aorta y la arteria pulmonar. Se escucha un soplo
continuo, que abarca todo el sístole y gran parte del diástole (soplo en maquinaria). Es más intenso hacia el
segundo ruido y hasta lo puede ocultar. Se ausculta en el 2° espacio intercostal izquierdo, debajo de la clavícula
y puede acompañarse de frémito.

 comunicación interauricular (CIA): habitualmente se asocia a un cortocircuito de izquierda a derecha (salvo en


etapas avanzadas que por desarrollo de hipertensión pulmonar podría revertirse). En el sístole se puede
auscultar un soplo sistólico de eyección pulmonar (2ß espacio intercostal izquierdo en el borde esternal) y en el
diástole, una rodada por el aumento de flujo a través de la válvula tricúspide (3ß ó 4ß espacio intercostal
izquierdo en el borde esternal). El segundo ruido se podría escuchar con un desdoblamiento fijo (o sea, que no
varía con la respiración). El paso de sangre por la comunicación interauricular en general no produce ruidos.

 comunicación interventricular (CIV): las manifestaciones dependen del tamaño de la comunicación. Con un
cortocircuito de izquierda a derecha, se puede auscultar un soplo holosistólico, de alta intensidad, asociado a
frémito. Se ausculta mejor en el 3ß, 4ß y 5ß espacio intercostal en el borde esternal, pero tiene una amplia
irradiación. En el diástole, se puede escuchar un tercer ruido o un soplo en decrescendo.

 prolapso de un velo de la válvula mitral: el prolapso tiende a ocurrir en algún momento del sístole y por lo
tanto se podría llegar a escuchar:
- un clic mesosistólico (en el momento del prolapso), seguido por,
- un soplo telesistólico (o sea, que ocurre en la segunda mitad del sístole). Todo esto es difícil de auscultar.

 manifestaciones de una hipertensión pulmonar: una de las cosas más características es la acentuación del
segundo ruido, especialmente del cierre de la pulmonar (auscultar en el segundo espacio intercostal izquierdo,
en el borde esternal). También podría haber un desdoblamiento del segundo ruido. Si se escucha un soplo
sistólico originado en la válvula pulmonar, en general, no se irradia al cuello. También podría haber un soplo
diastólico aspirativo por dilatación de la válvula

pulmonar. El ventrículo derecho con frecuencia es palpable (en la zona baja del esternón). A nivel de las venas yugulares
podría haber una onda "v" gigante si por dilatación del ventrículo derecho se ha dilatado la válvula tricúspide.

Recopilación de los hallazgos al examen físico de algunas valvulopatías:

 estenosis mitral:
Los hallazgos se concentran en el diástole:
- después del 2ß ruido se ausculta un chasquido de apertura (momento en que se abre la válvula mitral)
- luego viene un soplo en decrescendo ("rodada mitral"): corresponde a la fase de llenado rápido
- a continuación, en pacientes en ritmo sinusal se puede escuchar un refuerzo presistólico, que es un soplo en
crescendo y que se escucha inmediatamente antes del primer ruido (se debe a la contracción de las aurículas).
- el primer ruido, tiende a ser de ayor intensidad (la explicación sería que cuando se comienzan a contraer los
ventrículos al comienzo del sístole, los velos de la válvula mitral se encuentran en su máxima separación ya que
la aurícula estaba recién contrayéndose, y esto, unido a las características de los velos, haría que el primer ruido
sea más intenso; sería equivalente a un "portazo").
Estos ruidos y soplos se auscultan mejor en el ápex. La auscultación puede resultar más nítida si se pone a la persona
en decúbito semilateral izquierdo y se le pide que bote el aire y se mantenga un rato sin respirar. Convendría auscultar
tanto con la membrana como con la campana del estetoscopio.

Si la estenosis mitral ha generado hipertensión pulmonar secundaria, el cierre de la válvula pulmonar (P2) es más intenso
y el segundo ruido se ausculta desdoblado porque se retrasa el cierre de la válvula pulmonar. También puede ocurrir que
el ventrículo derecho se hipertrofie y sea palpable.

Cuando el soplo de "estenosis mitral" se debe a la inflamación de los velos por una enfermedad reumática activa recibe
la denominación de soplo de Carey-Coombs.

 insuficiencia aórtica: Las manifestaciones al examen físico son en el corazón, pero también a nivel periférico.
En la auscultación cardiaca, destaca:
- el segundo ruido tiende a estar disminuido de intensidad (al no cerrar bien los velos)
- luego viene un soplo suave, de baja intensidad, en decrescendo. Muchas veces se habla de un soplos de
carácter "aspirativo". Para escucharlo conviene partir auscultando a nivel del foco aórtico y luego ir bajando por el
lado izquierdo del esternón.
- con alguna frecuencia, y debido al estado hiperdinámico que se asocia a esta condición, se ausculta un soplo
mesosistólico de tipo eyectivo.

Otras manifestaciones son:


- el pulso arterial es amplio (pulso céler)
- al tomar el brazo de la persona y levantarlo sobre la horizontal, el latido aumenta de intensidad (pulso en
martillo de agua); para notarlo uno tiene que poner los dedos cruzando la cara anterior del antebrazo
- a nivel del lecho ungueal, aplicando una discreta presión sobre la uña, se nota un latido en la base
- en el cuello, el latido de las arterias carótidas es amplio (danza arterial).
- la cabeza podría presentar una leve oscilación que sigue el ritmo del pulso.
- la presión arterial diferencial está aumentada (es la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica): por
aumento de la presión sistólica y disminución de la diastólica
- en la región inguinal se podría escuchar un doble soplo femoral (sistodiastólico)

Si el reflujo de sangre de la insuficiencia aórtica es masivo, puede producir un ascenso de uno de los velos de la válvula
mitral, a tal punto que llega a generar una estenosis funcional capaz de dar un soplo como rodada mitral (soplo de
Austin Flint). Se ausculta mejor en el ápex y hacia la axila, estando la persona en decúbito semilateral izquierdo. En
estos casos, no habrá chasquido de apertura y el primer ruido podría estar disminuido ya que el reflujo tiende a mantener
los velos más cerrados.

 estenosis aórtica: se ausculta un soplo eyectivo (en forma de rombo, de preferencia mesosistólico) en el foco
aórtico y, con frecuencia, se irradia al cuello. No es tan raro que también se ausculte irradiado hacia la punta del
corazón. En algunos casos (audible sólo para personas con oído muy agudo) se puede escuchar la apertura de
la válvula aórtica (clic aórtico).

 insuficiencia mitral: Los hallazgos se concentran en el sístole:


-el primer ruido tiende a estar disminuido (al no cerrar bien lo velos)
- durante todo el sístole se ausculta un soplo de regurgitación mitral de tipo holosistólico o pansistólico, que se
extiende desde el primer ruido hasta el segundo ruido. Se ausculta mejor en el ápex y se irradia hacia la axila. En
decúbito lateral izquierdo se podría escuchar mejor. No aumenta con la inspiración (a diferencia del soplo de
insuficiencia tricúspide).
- con frecuencia es posible escuchar un tercer ruido en el diástole.

 insuficiencia tricúspide: Van a haber varias similitudes con la insuficiencia mitral, pero conviene tener presente
aspectos que sirven para diferenciarlas, especialmente cuando ambas están presentes. En la insuficiencia
tricúspide:
- se ausculta un soplo holosistólico, especialmente en el borde esternal derecho o izquierdo, que aumenta con la
inspiración profunda (por el mayor retorno venoso)
- en el pulso venoso yugular se observa una onda "v" gigante (por el reflujo de sangre desde el ventrículo
derecho)

En resumen, en qué fijarse:

 el ritmo cardiaco

 los tonos cardíacos (primer y segundo ruido)

 la intensidad de los ruidos cardíacos (por ejemplo, en una hipertensión arterial o pulmonar el cierre del segundo
ruido puede estar acentuado)

 si existen soplos, fijándose:

- si se auscultan en el sístole o en el diástole


- en qué foco son más claros de escuchar -hacia dónde se irradian
- que forma tienen (por ejemplo, forma de rombo, holosistólico, aspirativo o en decrecendo, etc)
- la ubicación en el sístole o el diástole (proto..., meso..., tele...)
- el carácter o tonalidad del ruido (por ejemplo, el soplo de la insuficiencia aórtica es suave)
- la relación con otros ruidos (por ejemplo, el soplo diastólico de la estenosis mitral comienza inmediatamente después
del chasquido de apertura)

 la posibilidad de otros ruidos: tercer o cuarto ruido, cadencias de galope, chasquido de apertura mitral, etc.

De acuerdo a lo anterior, lo hallazgos se pueden referir en la siguiente forma:

 el caso de un corazón normal: ritmo regular, en dos tiempos, tonos timbrados, sin soplos.

 en una estenosis mitral en ritmo sinusal: ritmo regular; primer ruido acentuado; en el diástole se ausculta un
chasquido de apertura seguido por una rodada mitral, de intensidad III/VI, con un refuerzo presistólico.

 en una insuficiencia aórtica en ritmo sinusal: ritmo regular; segundo ruido disminuido de intensidad; soplo
diastólico en decrecendo, grado II/VI, que se ausculta en el foco aórtico y borde paraesternal izquierdo. Soplo
mesosistólico grado II/VI en el foco aórtico que se irradia a la base del cuello. (Esto último no siempre está
presente. Recuerde también de mencionar los otros hallazgos donde corresponda: pulso céler, etc.).

 Glosario de términos: débito cardíaco, débito sistólico, dextrocardia, hipertrofia, precarga y poscarga de los
ventrículos, presión arterial diferencial, situs inverso.

Preguntas:

1. ¿Dónde se palpa el choque del ápex cardíaco?

2. ¿Dónde se auscultan mejor los ruidos de la válvula mitral, tricúspide, aórtica y pulmonar?

3. ¿Cómo se gradúa la intensidad de los soplos?

4. ¿Qué variaciones se pueden encontrar en el segundo ruido con la respiración?

5. ¿Qué soplos son predominantemente sistólicos?

6. ¿Qué soplos son diastólicos?

7. ¿Qué se encuentra en una estenosis mitral?

8. ¿Qué se encuentra en una insuficiencia mitral?

9. ¿Qué se encuentra en una insuficiencia aórtica?


10. ¿Que se encuentra en una estenosis aórtica?

11. ¿Cómo diferencia una insuficiencia tricuspídea de una insuficiencia mitral?

12. ¿Qué se encuentra en una hipertensión pulmonar?

EXAMEN DE LAS MAMAS

El examen de las mamas es muy importante en las mujeres, especialmente para detectar precozmente la presencia de
un cáncer. Se efectúa mediante la inspección y la palpación. El examen debe ser prolijo, respetando siempre el pudor de
la paciente.

En la mama existe tejido glandular y fibroso, grasa subcutánea y retromamaria. El tejido glandular se organiza en lóbulos
y lobulillos que drenan a los conductos galactóforos, los que a su vez desembocan en el pezón. Con la edad el
componente glandular se atrofia y es reemplazado por grasa. Para localizar las lesiones en las mamas, se divide
virtualmente en cuatro cuadrantes. Casi todo el tejido glandular se encuentra en el cuadrante superior externo, el cual se
prolonga hacia la axila formando una cola. El drenaje linfático se efectúa principalmente hacia la axila, pero también a
regiones claviculares y estructuras profundas del tórax.

Inspección

En la inspección se observan ambas mamas tratando de descubrir asimetrías, abultamientos, deformaciones,


retracciones, etc. El examen se efectúa estando la paciente acostada, sentada o de pié (hay que recordar que es una
parte más del examen físico). Para distinguir asimetrías entre una y otra mama puede ser conveniente pedir a la persona
que se siente y que ponga sus brazos a los lados en forma de jarra y empuje con sus manos contra las caderas.
Después, se examina solicitándole que levante los brazos hacia arriba.

En las aréolas mamarias es posible distinguir unas prominencias pequeñas que


corresponden a glándulas sebáceas (tubérculos de Montgomery) y algunos folículos
pilosos.

Algunas mujeres presentan más debajo de las mamas, siguiendo la dirección de una
supuesta línea mamaria embrionaria, unas formaciones solevantadas que
corresponden a pezones, y eventualmente, mamas supernumerarias (recordar que esta
condición es normal en animales mamíferos).

Si el pezón de una mama está aplanado o retraído (umbilicado) y esto ha ocurrido en el


último tiempo, conviene tener presente la posibilidad de una lesión cancerosa que haya
retraído el pezón. Si esta condición es antigua, probablemente no indique una condición
de cuidado como la anterior.

Palpación

La palpación se efectúa habitualmente estando la paciente acostada de espalda. Se le pide que levante el brazo del lado
que se va a examinar y coloque la mano detrás de la cabeza. Toda la glándula debe ser examinada, incluyendo los
cuatro cuadrantes, el tejido bajo del pezón y la cola de las mamas. Además, se deben examinar las axilas.

El examen se efectúa presionando con los dedos contra la pared torácica. El recorrido puede ser en forma radial (desde
el pezón a la periferia hasta completar todo el círculo) o por cuadrantes.

Si se tiene la sensación de palpar un nódulo, es necesario precisar:

 la ubicación

 el tamaño

 la forma y si se logra delimitar con facilidad (bordes)


 la consistencia

 si es sensible
 si es posible desplazar o está adherido a los tejidos vecinos.
 si la piel está comprometida (ej: enrojecida o con aspecto de “piel de naranja”)
Al tener la sensación de palpar un nódulo puede ser de ayuda palpar a continuación con las dos manos, para precisar
mejor las características de la lesión.
Las mamas grandes son más difíciles de examinar y existe mayor riesgo que no sea posible palpar algunos nódulos.
En mujeres en edad fértil, es frecuente que en el período justo antes de su menstruación las mamas aumenten un poco
de volumen, se hagan más sensibles y se palpen numerosos nodulitos del tamaño de granos de arroz. que no tienen
mayor cuidado.
Las mamografías y ecografías complementan el examen de las mamas para precisar mejor la naturaleza de lesiones que
se palpan o descubrir otras que no fue posible detectar.
Indudablemente la palpación y la inspección son acciones conjuntas y mediante ellas se va recogiendo información.
Factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama:
 tener familiares cercanos que hayan tenido cáncer de mama
 haber tenido cáncer de mama
 la edad (entre 40 años y por lo menos hasta los 65 a 70 años, dependiendo también de los antecedentes
familiares)
 una menarquia precoz (antes de los 12 años)
 el primer parto después de los 30 años
 no haber tenido hijos
 una menopausia después de los 55 años
Es conveniente que las mujeres tengan el hábito de autoexaminarse (ojalá una vez al mes). Para esto levantan el brazo y
se examinan la mama de ese lado con la otra mano. Una buena oportunidad es hacerlo al ducharse o al acostarse. Si
están acostumbradas a examinarse, notarán precozmente una lesión que esté apareciendo.
Algunas alteraciones:
Entre las lesiones palpables destacan:
 nódulos que corresponden a una enfermedad fibroquística de las mamas
 lesiones de bordes nítidos que corresponden a fibroadenomas  (son más frecuentes en mujeres jóvenes)
 lesiones que corresponden a un cáncer de mamas.
Si se palpa algo anormal, como un nódulo, va a ser necesario efectuar un estudio de imágenes (una mamografía,
que eventualmente se complementa con una ecografía para distinguir entre nódulos sólidos y quistes).

Salida de líquido por un pezón:


Puede salir en forma espontánea o al exprimir la glándula o el pezón mismo. Este líquido puede ser:
 galactorrea: es la salida de leche en condiciones en que la mujer no está lactando después de un embarazo.
Entre las principales causas destacan trastornos endocrinológicos y ciertos medicamentos.
 ser una secreción serosa, hemática o serohemática: en estos casos cabe plantear la posibilidad de una lesión
intraductal (habrá que identificar por cuál conducto galactóforo sale el líquido).
 secreción purulenta en relación a un proceso infeccioso

Examen de las axilas:


La palpación de las axilas tiene especial importancia por la posibilidad de encontrar ganglios comprometidos. Separando
un poco el brazo, el examinador palpa la axila presionando contra la pared torácica. Con su mano derecha, palpa la axila
izquierda, y con la mano izquierda, la axila derecha.
Las mamas en el hombre:
 ginecomastia: es el desarrollo de las mamas en el hombre, más allá de lo normal. Es frecuente de observar en
algunos jóvenes en la edad de la pubertad. En los adultos se observa ocasionalmente por trastornos hormonales,
por la ingesta de algunos medicamentos o en enfermedades como la cirrosis hepática.
 los hombres también pueden tener un cáncer de mamas, pero es poco frecuente.
Glosario: galactorrea, ginecomastia, enfermedad fibroquística de las mamas, fibroadenoma, cáncer mamario, papiloma
intraductal, secreción serohemática.
Preguntas:
1. ¿En qué se fija en la inspección de las mamas?
2. ¿Cómo se efectúa la palpación de las mamas?
3. ¿Qué mujeres tienen un mayor riesgo de tener un cáncer de las mamas?
4. ¿En qué se fija al palpar un nódulo mamario?

EXAMEN DEL ABDOMEN


En el abdomen se ubican distintas vísceras, entre las que destacan el hígado y vías biliares, gran parte del tubo
digestivo; el bazo; riñones, uréteres, vejiga; glándulas suprarrenales; además, en la mujer: útero, trompas de Falopio y
ovarios y, en el hombre, la próstata. Cada una de estas estructuras tiene una ubicación y tamaño, desempeña funciones
y es fuente de alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisarlo en textos de anatomía y fisiopatología.
El examen mismo conviene efectuarlo en dos etapas:
A. Un examen general
B. El examen de las vísceras, propiamente tal
Se debe tener el cuidado de incluir las regiones inguinales. Además, se puede complementar con el examen rectal y el
ginecológico.
Referencias anatómicas:
Algunos puntos de referencia, son:
 los rebordes costales
 el apéndice xifoides
 el ombligo
 las espinas ilíacas ántero-superiores en cada lado
 las regiones inguinales
 el borde superior del pubis
División del abdomen por cuadrantes:
Se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo. De esta forma se delimitan cuatro
cuadrantes:
 superior derecho
 superior izquierdo
 inferior derecho
 inferior izquierdo
División del abdomen en nueve sectores:
Se trazan dos líneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la continuación de las líneas medioclaviculares
que se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis. De las dos líneas horizontales, una pasa por el reborde costal
(aproximadamente la 10ª costilla), y la otra pasa por las crestas ilíacas ántero-superiores. Se constituyen así nueve
sectores (entre paréntesis se indican las estructuras intra-abdominales que se ubican en esos sectores):
 en el tercio más alto:
- hipocondrio derecho (lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo
hepático del colon).
- epigastrio (estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior)
- hipocondrio izquierdo (bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula
suprarrenal)
 en el tercio medio:

- flanco derecho (parte del riñón derecho y del colon ascendente)


- región umbilical (porción inferior del duodeno,
 intestino delgado, aorta, vena cava inferior

-flanco izquierdo (parte del riñón izquierdo y del colon descendente)


 en el tercio inferior:
- fosa ilíaca derecha (ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal
inguinal)

- hipogastrio (útero, vejiga, colon sigmoides)


- fosa ilíaca izquierda (colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal)

En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones lumbares (se extienden desde las
últimas costillas hasta las crestas ilíacas). El tercio superior de los riñones queda a la altura de las costillas flotantes (11 y
12).
Irradiación de los dolores:
Conviene tener presente dónde se proyecta el dolor que se genera en distintas estructuras. Algunos ejemplos son los
siguientes:
 de la vesícula: en el hipocondrio derecho, pero también en epigastrio
 del estómago y duodeno: en el epigastrio y, eventualmente, en la región umbilical. Una úlcera penetrante hacia el
retroperitoneo puede generar dolor en la región lumbar.
 del bazo: en el hipocondrio izquierdo
 del intestino delgado: cólicos intestinales provenientes del intestino delgado producen dolor en la región umbilical
o en todo el abdomen
 del colon: cólicos intestinales provenientes del colon producen dolor en el hipogastrio o en todo el hemiabdomen
inferior; las diverticulitis del colon descendente producen dolor en la fosa ilíaca izquierda y el flanco izquierdo; las
apendicitis duelen de preferencia en la fosa ilíaca derecha.
 del riñón: duele especialmente en la fosa lumbar correspondiente, pero también el dolor puede tener una
irradiación hacia el flanco correspondiente. Si el dolor se genera del uréter (por ejemplo, por una litiasis), el dolor
se irradia hacia la región inguinal y genitales externos.
 vejiga: molesta en el hipogastrio. A veces, se presentan dolores irradiados. Por ejemplo:
 una neumonía basal puede proyectar dolor hacia el hipocondrio del mismo lado
 un infarto agudo de la cara inferior del corazón puede doler en el epigastrio
 un herpes zóster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al abdomen
 un neumoperitoneo o un proceso anexial, puede proyectar dolor a un hombro.
Examen del abdomen.
Aspectos que conviene tener presentes al realizar el examen:
 colocar al paciente en decúbito dorsal
 examinar por el lado derecho (pero conviene tener la capacidad de examinar por ambos lados)
 disponer de una iluminación adecuada
 tratar de no tener las manos ni el instrumental fríos
 pedir al paciente que se relaje (tener una delicadeza especial en personas que sufren de cosquillas)
 exponer el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación (desde la parte baja del tórax
hasta las regiones inguinales). Conviene tener cuidado por el pudor del paciente, pero sin dejar de examinar en
forma adecuada.
 no olvidar de examinar las regiones inguinales
 las zonas dolorosas conviene examinarlas al final

Inspección.
Conviene fijarse en lo siguiente:
 la forma del abdomen
 identificar áreas más prominentes o asimétricas
 cicatrices
 hernias
 lesiones de la piel
 presencia de circulación colateral
 latidos
 los movimientos respiratorios: lo normal es que con la inspiración se produzca un abombamiento del epigastrio al
descender el diafragma. En algunas insuficiencias respiratorias, el diafragma no se contrae y es arrastrado hacia
el tórax en la inspiración, con lo que el abdomen en vez de “abombarse” se deprime: esto se conoce
como respiración paradojal.
La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relación entre el peso y la talla, de la
constitución del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan existir: tumores,
ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino). Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En personas
delgadas y en decúbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o cóncavo). Si se aprecia abultado se habla
de un abdomen globuloso o prominente. Cuando en decúbito supino el abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los
lados se le llama en alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen inferior se
llama en delantal.
La presencia de tumores o masas es otra importante observación. El aumento de volumen por un útero grávido es algo
bien conocido. Algo parecido, pero localizado en el hipogastrio, ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse
(globo vesical). Una gran esplenomegalia podrá dar un abultamiento en el cuadrante superior izquierdo; una
hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho.
En ocasiones se ven estrías de distensión que corresponden a rotura de fibras elásticas de la piel. Se encuentran en los
flancos y partes bajas del abdomen. Se ven en mujeres que han tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso
y son de color blancas. A veces, se encuentran estrías de color púrpura las que en el contexto de una obesidad de
predominio central e hipertensión arterial, pueden ser manifestación de una enfermedad de Cushing.
En hemorragias que afectan el retroperitoneo (por ejemplo, en una pancreatitis grave), pueden aparecer equímosis en la
región umbilical (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Turner).
En cuadros de obstrucción intestinal, especialmente en personas delgadas, es posible ver los movimientos peristálticos
de las asas intestinales.
El ombligo normalmente es umbilicado (hundido) o plano. Cuando existe ascitis se puede ver evertido (protruye hacia
afuera). Una onfalitis es una inflamación del ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y secreción.
La distribución del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el primero tiene una distribución
romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de tipo triangular (ginecoide), sin extensión del vello hacia el obligo.
Esta distribución se altera en algunas enfermedades (por ejemplo, en los hombres con cirrosis hepática tiende a adquirir
una distribución ginecoide)
Hernias:
La presencia de hernias se hace más evidente cuando la persona puja y/o se pone de pié. Las más frecuentes son las
hernias umbilicales, inguinales y crurales. Menos frecuente es la hernia de la línea blanca o alba (línea entre el ombligo y
el apéndice xifoides). Esto es diferente de la diátesis de los rectos abdominales, en la que se aprecia un abombamiento a
nivel de la línea alba cuando la persona puja.
Una hernia incisional ocurre en relación a la cicatriz de una operación, cuando los planos profundos no cerraron bien.
Una evisceración es cuando la herida se abre totalmente y se logran ver las vísceras.
Cicatrices:
Tradicionalmente se han distinguido varias cicatrices quirúrgicas, pero con la introducción de las cirugías a través de
laparoscopías, esto ha cambiado. En todo caso, conviene saber reconocer:
 cicatriz de McBurney: usada en apendicectomías (se ubica en el cuadrante inferior derecho y tiene una
orientación oblícua). A veces, algunas apendicectomías se efectúan a través de una laparotomía paramediana
derecha infraumbilidal.
 cicatriz de Kocher: usada en colecistectomías y cirugías hepáticas (es una incisión subcostal derecha, paralela al
reborde costal). Para estas operaciones también se usa una incisión paramediana derecha supraumbilical.
 incisión mediana supraumbilical: usada para operaciones del estómago y otras estructuras del hemiabdomen
superior.
 cicatriz de Pfannenstiel: usada para cesáreas y operaciones ginecológicas (es una incisión arqueada por encima
de la sínfisis pubiana). Años atrás, era frecuente que estas operaciones se hiciera a través de una
incisión mediana infraumbulical
 cicatrices de laparoscopías: son pequeñas cicatrices, de aproximadamente 1 cm, que se ubican en dos o tres
sitios (frecuentemente en el ombligo y en uno o dos sitios más de la pared abdominal)

Tipos de circulación venosa colateral:


Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del siguiente tipo:
 de tipo porto-cava: se notan venas que se irradian desde el ombligo hacia la periferia; se observa en
obstrucciones de la vena porta, situación en la que la sangre busca camino por otros territorios (en este caso, las
venas periumbilicales).
 de tipo cava-cava: se notan venas por los flancos de la pared abdominal que siguen un curso ascendente; se
observa en obstrucciones de la vena cava inferior.
Para determinar la dirección del flujo  sanguíneo de una vena, se apoyan los dedos índices de cada mano sobre un
segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco
de presión, se separan de modo de exprimir toda la sangre de ese segmento. A continuación, se levanta uno de los
dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese
sentido. Se repite la maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar seguro de la dirección de la sangre.
Auscultación.
Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efectúa
antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroaéreos. La
auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.
Mediante la práctica, es necesario familiarizarse con las características de los ruidos intestinales para poder distinguir
cuándo están normales, aumentados o disminuidos. Por ejemplo, en las diarreas están aumentados en frecuencia e
intensidad (es conocido el "ruido de tripas" de las personas en estas situaciones); en obstrucciones intestinales en que el
intestino lucha por vencer una obstrucción (íleo mecánico), los ruidos intestinales tienden a ser más frecuentes y con un
tono elevado (es necesario haberlo escuchado para "grabárselo" en la mente); en parálisis intestinales (íleo paralítico),
los ruidos están ausentes. En estos casos conviene escuchar durante un rato prolongado antes de sacar conclusiones.
Otros ruidos que es posible escuchar tienen relación con situaciones en las que se acumula mucho líquido mezclado con
gas, ya sea en el estómago o en el intestino. Esto puede ocurrir en obstrucciones de la salida del estómago (síndrome
pilórico) o en parálisis u obstrucciones intestinales (cuadros de íleo): si se sacude al paciente teniendo la membrana del
estetoscopio apoyado en el abdomen es escuchan ruidos semejantes a los que se producen al agitar un tonel
parcialmente lleno de líquido. Esta característica se llama bazuqueo gástrico, cuando es por síndrome pilórico, y ruidos
de sucusión intestinal, cuando se relaciona con un íleo (pero en la práctica, la mayoría de los médicos generalizan y
hablan de ruidos de bazuqueo). A veces estos ruidos se escuchan como algo normal si la persona ha ingerido
recientemente una bebida o un vaso de agua. También se podrían escuchar, a veces, en cuadros de diarrea, como un
fenómeno pasajero, sin que tenga las implicancias de una obstrucción intestinal.
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias:
 en relación a la aorta abdominal o por irradiación desde el corazón: se auscultan en la línea media del epigastrio
 en relación a una estenosis de una arteria renal: en el epigastrio, pero un poco lateral a la línea media, o en las
regiones lumbares (ángulo costo-lumbar); esta es una maniobra que puede rendir especialmente en pacientes
hipertensos (pero es poco frecuente de encontrar).
 otros soplos: por estenosis de arterias ilíacas (por debajo del ombligo, lateral a la línea media) o de arterias
femorales (en las regiones inguinales).
En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardíacos fetales a partir de las 16 a 18 semanas. Se escuchan
mejor con una corneta especial que usan los obstetras y matronas o mediante dispositivos con amplificación.
Percusión.
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo.
Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de gas
(meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso,
etc.).
La forma de interpretar estos sonidos es la siguente:
 si el problema es acumulación de gas en el intestino: se escucha hipersonoridad o timpanismo
 si el paciente tiene acumulación de líquido en el peritoneo (ascitis), se recurre a las siguiente maniobras: -la que
más rinde es cambiar de posición a la persona, de un decúbito lateral al opuesto, y
vice-versa: en cada posición se busca en cada flanco el límite entre lo sonoro (donde todavía hay aire) y lo mate (donde
predomina el líquido). Como se comprenderá, al estar la persona hacia un lado, en el lado que está abajo se tiende a
acumular líquido y en el de arriba se encuentran ruidos sonoros; al cambiar de posición, se invierte la situación. Si se
tuvo la precaución de hacer una pequeña marca con un lápiz del límite sonoro-mate, se verá un desplazamiento. Esto se
conoce en la jerga médica como matidez desplazable. Si la diferencia entre una marca y otra en uno u otro lado es mayor
de 4 cm, sería significativo como para pensar que existe ascitis. En un cuadro de íleo paralítico, en que se acumula
líquido en las asas intestinales, también se puede encontrar matidez desplazable. En este caso, se deben considerar
otros aspectos clínicos para hacer el diagnóstico diferencial.
- otras maniobras, pero menos confiables para detectar ascitis, son:
 percutir estando la persona en decúbito dorsal: el área de sonoridad se tiende a concentrar en la región más
central del abdomen y el líquido se reparte en la periferia.
 efectuar un pequeño golpe en un flanco para producir "ondulaciones" del líquido y ver si se propagan hacia el
otro flanco; para evitar que lo que "ondule" sea el tejido adiposo de la pared abdominal, se coloca el canto de una
mano en la línea media del abdomen. La propagación de estas ondas constituyen el signo de la ola. No es un
signo confiable.
 si el problema es un útero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo vesical) se encuentra una
matidez en el hipogastrio que tiene una curvatura hacia arriba siguiendo la forma de la víscera dilatada
 la percusión también se usa para delimitar vísceras como el hígado (se verá más adelante).
Palpación.
Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared
abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso
puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle
que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando
ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se
puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal.
A continuación se efectúan una palpación profunda mediante la cual se identifican con más detalles las estructuras
intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides o
la aorta. Si se repite la palpación con más cuidado es posible que la molestia no ocurra. La palpación profunda se puede
efectuar con una o las dos manos. En esto influye mucho la experiencia que el examinador se haya ido formando y
finalmente lo que a él le resulte mejor.
Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder información necesaria para el diagnóstico.
Si se siente una masa, se debe precisar:
 localización
 tamaño
 forma
 consistencia
 si es sensible a la palpación
 si tiene latido
 si se desplaza al palparla o con la respiración
 si forma parte de una víscera
Finalmente, con la información recogida, se trata de interpretar a qué corresponde: ¿una vesícula inflamada? ¿un globo
vesical? ¿una esplenomegalia? ¿un aneurisma de la aorta? etc.
Ocasionalmente podría ocurrir que se palpa algo, pero no queda claro si forma parte de la pared abdominal o es intra
abdominal. Una maniobra que ayuda a hacer esta diferenciación es pedir a la persona que se intente sentar mientras uno
está palpando la masa: si es de la pared se sigue palpando más o menos igual y si es intra abdominal, tiende a palparse
menos o desaparecer.
Puntos dolorosos:
Cada afección duele en sitios específicos. Algunos de ellos son:
 apendicitis: lateral al punto medio de una línea imaginaria entre el ombligo y la espina ilíaca ántero-superior
 colecistitis aguda: bajo el reborde costal derecho, lateral al borde externo del músculo recto abdominal
 diverticulitis: duele en el cuadrante inferior izquierdo o la fosa ilíaca y el flanco izquierdo
Las peritonitis se deben a una irritación del peritoneo. Con frecuencia se deben a la perforación de una víscera hueca
(por ejemplo, como complicación de una apendicitis o por perforación del intestino). Puede ser localizada o difusa, según
el proceso logre ser contenido o no.
El abdomen en estas condiciones es muy sensible y una palpación suave es capaz de desencadenar dolor. Incluso, las
sacudidas que se producen al percutir el abdomen desencadenan dolor. También cuando el paciente tose. Se encuentra
un signo que tiende a ser bastante característico que consiste que después de presionar el abdomen y soltar
bruscamente, la persona experimenta un intenso dolor. Este es el signo de Blumberg. Duele más al retirar la presión que
al ejercerla.
Examen de las vísceras abdominales:
Hígado:
El hígado se ubica preferentemente en la región del hipocondrio derecho, pero su lóbulo izquierdo se proyecta al
epigastrio.
Al examinarlo se determina:
 su límite superior
 el borde inferior
 la proyección hepática (o sea, la distancia entre el límite superior y el borde inferior, lo que da una idea de su
tamaño)

Determinación del límite superior del hígado: se efectúa fundamentalmente mediante percusión. Se percute a
nivel de la línea medio clavicular, desde los pulmones (área sonora) hacia el hígado. En el punto que el sonido
cambia de sonoro a mate se ubica el límite superior del hígado. Esa ubicación se precisa contando el estacio
intercostal correspondiente partiendo desde el segundo espacio intercostal (que está a la altura del ángulo de
Louis) hacia abajo. Lo normal es que esté a nivel del quinto espacio intercostal derecho, en la línea medio
clavicular.

De lo anterior se puede ver que el hígado en contacto con la pared abdominal da una “matidez”. Este signo
podría no encontrarse si se interpone un asa de colon entre el hígado y la pared. También se pierde la “matidez
hepática” en cuadros de pneumoperitoneo en que entre aire a la cavidad peritoneal (por ejemplo, en una
perforación gástrica o intestinal).
Determinación del borde inferior del hígado: seefectúa mediante la palpación. Estando el paciente en decúbito dorsal,
se va con la mano al encuentro del borde inferior al momento que el paciente efectúa una inspiración. Algunas personas
prefieren palpar con la punta de sus dedos, con la mano en dirección al tórax. Otros lo hacen "enganchando" el borde
inferior con la mano en dirección al abdomen y los dedos flectados. Conviene partir palpando unos cuantos centímetros
por abajo del reborde costal e ir subiendo hasta lograr sentir el borde inferior (si el hígado fuera muy grande y no se palpó
suficientemente bajo, podría no captarse el borde inferior).

Al mismo tiempo de palpar el borde inferior del hígado se aprovecha de precisar otras características:
 cuántos centrímetros se proyecta por debajo del reborde costal
 qué consistencia tiene el hígado (lo normal es que sea blando y elástico; los hígados cirróticos son más duros)
 cómo es el borde (lo normal es que sea redondo; un hígado cirrótico puede ser más cortante)
 en el caso de hígados que se proyectan varios centímetros bajo el reborde costal, y en personas delgadas,
podría llegara ser posible palpar la superficie de la víscera (lo normal es que sea liso; hígados cirróticos o
tumorales podría tener una superficie algo irregular o nodular)
 crecimiento lóbulo izquierdo hacia el epigastrio
 Es frecuente que el borde inferior del hígado no se logre palpar, especialmente en personas con sobrepeso.
Cuando la palpación es positiva y el hígado es normal, se palpa de consistencia blanda pero bien definida, y la
maniobra no es dolorosa. En algunas enfermedades estas características cambian, por ejemplo:
 en la cirrosis hepática el borde es más cortante y la consistencia es más dura
 si fuera un hígado tumoral, se podría encontrar grande, firme y nodular.
 si se trata de un paciente con insuficiencia cardiaca, se puede llegar a palpar un borde redondo, blando y podría
ser algo sensible a la palpación
 en cuadros de hepatitis aguda muchas veces se logra palpar el borde inferior blando y doloroso a la palpación.
 una variante anatómica que se considera normal es el lóbulo de Riedel que consiste en una lengüeta del lóbulo
derecho del hígado que desciende hasta al cresta ilíaca.
Proyección hepática: el la altura del hígado determinada por la diferencia entre el límite superior y el borde inferior; se
expresa en centímetros. Lo normal es que la proyección hepática sea de 10 a 12 cm. Valores superiores estarían
reflejando una hepatomegalia. Una consideración respecto a esta medición es tener presente que si el límite superior se
determinó estando el paciente en espiración y el borde inferior estando en inspiración, artificialmente estaríamos
aumentando el tamaño del hígado.
Respecto a la vesícula biliar, normalmente no se palpa. Cuando se inflama (colecistitis), el signo cardinal es el dolor que
aumenta con la palpación (signo de Murphy positivo). En estados más avanzados el proceso inflamatorio lleva a una
reacción local de los tejidos vecinos y se forma un plastrón vesicular. En estos casos se palpa una masa subcostal,
dolorosa, de límites difíciles de precisar. Incluso, puede ser difícil de diferencia de un tumor de la vía biliar. A veces la
vesícula está dilatada por obstrucción del conducto cístico o a nivel del bacinete por un cálculo y se palpa como una
“pera” (hidrops vesicular). Una palpación parecida podría ocurrir si existe una obstrucción a nivel de la ampolla de Vater
por un tumor (signo de Courvoisier): estas vesículas habitualmente no duelen y el paciente está ictérico.
Examen del bazo:
El bazo también se explora mediante la percusión y la palpación. Se encuentra bajo la parrilla costal, entre la 6ª y la 10ª
costilla, a nivel de la línea medio axilar, en una posición oblicua. Lo habitual es pedir al paciente que respire profundo e ir
al encuentro del polo inferior con la punta de los dedos (con la inspiración se contrae el diafragma y el bazo desciende).
Normalmente no se palpa en adultos, salvo excepciones. Esto hace que cuando es posible palpar el polo inferior se
piense que existe una esplenomegalia. En distintas condiciones se puede presentar un bazo grande: hipertensión portal
(que determina una congestión venosa), tumores (ej.: linfoma, leucemia mieloide crónica), infecciones (ej.: endocarditis
bacteriana, fiebre tifoídea), hemólisis crónicas, etc.

Cuando no es posible palpar el polo inferior, se puede recurrir a la percusión del “área esplénica” a nivel de la línea
medio axilar, percutiendo un poco por delante y por detrás, en la región costal baja. Si se pesquiza una matidez que se
proyecta por delante de la línea axilar anterior, se estima que el bazo puede estar grande. Indudablemente si se palpa el
borde inferior es más confiable como signo de esplenomegalia que la percusión.
Si el bazo no se logra palpar en decúbito dorsal, se puede recurrir a poner al paciente en decúbito lateral derecho (se le
pide que flecte un poco su pierna izquierda y relaje la pared abdominal). En esa posición (conocida como posición de
Shuster), y ubicándose por detrás del enfermo, se intenta “enganchar” el polo inferior del bazo durante una inspiración
profunda.
Examen de los riñones.
Se ubican en la parte más posterior del abdomen (en el retroperitoneo). Se examinan mediante la palpación.
Generalmente no se logran palpar, salvo en personas delgadas. El riñón derecho se ubica un poco más bajo que el
izquierdo y su polo inferior tiene más posibilidades de palparse (el resto de los riñones queda bajo la parrilla costal).
Cuando alguno de ellos está aumentado de tamaño es más factible que se pueda palpar (por ejemplo, en hidronefrosis,
riñón poliquístico, tumor renal, etc.).

Para examinarlos, el examinador trata de palparlos poniendo una mano bajo la región lumbar y la otra sobre el flanco: se
ejerce presión entre las dos manos y se trata de sentir si se interpone una “masa” compatible con el polo inferior de
alguno de los riñones. La posición de las manos depende del lado que se ubique el examinador. Se habla que la “masa”
tiene contacto lumbar cuando al empujar hacia arriba, el movimiento se transmite hacia la mano superior. Este signo es
bastante propio de los riñones.

Otro signo que se busca en el examen de los riñones es la puño percusión; rinde especialmente en cuadros de
pielonefritis aguda. Estando el paciente sentado, se golpea con la mano en forma de puño sobre las fosas lumbares.
Cuando existe una inflamación aguda del uno de los riñones se desencadena dolor.
Palpación de la aorta.
Se logra palpar en personas de contextura delgada o cuando está muy dilatada. Lo que es más frecuente es sentir un
latido en la región del epigastrio. El diámetro normal de la aorta no supera los 3 cm (en promedio, 2,5 cm). Para delimitar
su diámetro se palpa primero la aorta por un borde y luego por el otro, o con las dos manos se aprecia la distancia de un
borde al otro. Esta pesquisa es más importante en personas mayores de 50 años ya que con los años aumenta la
posibilidad de encontrar un aneurisma. Si se sospecha un problema de este tipo, conviene solicitar una ecotomografía
para definir mejor las características de la aorta.
Examen de las regiones inguinales.
Una de las partes que con alguna frecuencia no son examinadas bien son las regiones inguinales porque se despeja el
abdomen solamente hasta ese nivel. Con esto se pueden escapar del examen físico alteraciones como las hernias y
adenopatías de esta región.
Hernias inguinales y crurales.
En el trayecto del canal inguinal pueden aparecer dos tipos de hernias:
 hernias inguinales indirectas (porque protruyen por el anillo inguinal interno y bajan por el canal inguinal). Son
más frecuentes en niños y jóvenes de sexo masculino.
 hernias inguinales directas (porque protruyen a través de la pared posterior del canal inguinal). Son más
frecuentes en personas mayores.

Si el contenido de estas hernias desciende en el hombre hasta el escroto, se habla de una hernia inguino-escrotal.
Por debajo del ligamento inguinal y medial a los vasos femorales, puede aparecer una hernia pequeñita, pero que puede
dar problemas grandes si se atasca (ej.: obstrucción intestinal) y es la hernia crural o femoral. Es más frecuente en
mujeres de la tercera edad.
Estas hernias se examinan mediante la inspección y la palpación. Conviene solicitar al paciente que puje. También ayuda
mucho repetir el examen estando el paciente de pie y solicitándole que puje. Con esto las hernias tienden a protruir y se
vuelven más evidentes.
Al presionar una hernia que no está complicada, es posible reducirla y desplazar el contenido de ella hacia el interior de
la cavidad abdominal. Muchas veces esto se acompaña con una sensación palpable de desplazamiento y
ocasionalmente, “gorgoteo”, que ayuda mucho a “convencerse” que se trata de una hernia.
Una hernia “atascada” es aquella que no se puede reducir (que los tejidos vuelvan a su sitio original). Una hernia
“estrangulada” tiene además la condición de poder tener compromiso vascular y por lo tanto no se debe intentar reducir.
Una conclusión importante de esta parte del examen es: “No se olvide de examinar las regiones inguinales”.
Tacto rectal.
El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que puede aportar información valiosa.
Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones:
 en decúbito lateral, habitualmente sobre el lado izquierdo:
_con la extremidad de más abajo extendida y la de más arriba semiflectada (posición de Sims)
_con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas
 estando el paciente en decúbito dorsal con ambas extremidades inferiores flectadas y separadas
 estando el paciente boca abajo:
_de pie, inclinado hacia delante y apoyando sus manos o codos sobre la camilla
_en una posición genupectoral (apoyándose sobre las rodillas y codos)
Cualquiera sea la posición elegida, se debe respetar el pudor del paciente.
En la inspección de la región anal se aprecia el aspecto de la piel y alteraciones que puedan existir: hemorroides
externos, fisuras, orificios de fístulas perianales, etc. En algunas ocasiones se le solicita al paciente que puje para ver si
se produce un prolapso rectal o se asoman hemorroides internos.
Luego se efectúa la palpación colocándose un guante desechable y lubricando el dedo índice con vaselina, dejando en la
punta un poco más. Antes de introducir el dedo, conviene lubricar un poco la entrada del orificio anal. Luego se introduce
con cuidado tratando de no producir dolor. En la entrada se aprecia el tono del esfínter anal (presión que ejerce sobre el
dígito). Si el examen provoca dolor, o en personas muy tensas, el tono aumenta; en cambio, en ancianos o pacientes con
lesiones neurológicas, se encuentra disminuido. La presencia de una fisura o un hemorroide trombosado produce tanto
dolor que el examen no es posible efectuar. Un absceso perianal puede dar una zona abultada y dolorosa.
Introducido el dedo, se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y el contenido de deposiciones. En los
hombres, en la pared anterior, se palpa la próstata, y en las mujeres, el cuello del útero. Es importante fijarse si existe
alguna estrechez, dureza o crecimiento exofítico en las paredes de la ampolla que sugiera del crecimiento de un tumor.
En las apendicitis aguda, se desencadena dolor la presionar hacia la pared derecha.
La próstata, en condiciones normales, se palpa como una nuez de un diámetro de unos 3 a 4 cm. Se distinguen dos
lóbulos laterales y un surco central. La superficie es lisa y la consistencia cauchosa. A veces se palpan las vesículas
seminales en la región más alta. Es frecuente que con los años, especialmente pasados los 50 años, la próstata crezca
llegando en algunas personas a constituir un adenoma prostático. Cuando se palpan durezas o crecimientos como
nódulos se debe pensar en la posibilidad de un cáncer de la próstata.
El aspecto de la deposición que mancha el dedo del guante al terminar el examen puede ayudar especialmente cuando
existe la sospecha que el paciente esté sangrando:
 se aprecia sangre fresca, roja, si el sangramiento es bajo
 la deposición es de color negro cuando existe una hemorragia digestiva alta
 a veces, aunque la deposición aparece de aspecto normal, puede ser aconsejable efectuar un test de sangre
oculta (test de Weber o de Guayaco): en un tarjetón diseñado para esa finalidad, se pone un poco de deposición
sobre la que se agrega un reactivo químico y si existe sangre se produce un cambio de color.
Glosario de términos: ascitis, bazuqueo, colecistitis, esplenomegalia, íleo, esplenomegalia, neumoperitoneo, peritonitis,
signo de Cullen.
Preguntas:
1. ¿Cuáles son las nueve regiones del abdomen que se usan para ubicar sus estructuras?
2. ¿Qué es el bazuqueo gástrico y cuándo se encuentra?
3. ¿Cómo se busca la matidez desplazable cuando existe ascitis?
4. ¿Cómo se determina la proyección hepática?
5. ¿Cómo palpa el bazo?
6. ¿Qué signos se encuentran en el abdomen cuando existe una peritonitis aguda?
7. ¿Cómo se diferencia una hernia inguinal de una crural
8. ¿Cómo se efectúa un tacto rectal y qué se puede encontrar?
Examen de los genitales masculinos y próstata.
Conceptos de anatomía.
Los órganos genitales masculinos están formados por el pene, los testículos, el escroto, la próstata y las vesículas
seminales.
El pene está formado por dos cuerpos cavernosos, que forman el dorso y los lados, y el cuerpo esponjoso, que contiene
la uretra. El cuerpo esponjoso se ensancha en el extremo distal para formar el glande y unos 2 mm por debajo de su
punta se encuentra el orificio uretral.
El prepucio cubre normalmente el glande, salvo cuando el paciente ha sido circuncidado. Entre ambos se produce un
material sebáceo, de aspecto blanquecino y maloliente, llamado esmegma.
El escroto está dividido en la mitad por un tabique que conforma dos bolsas que contienen los testículos con sus
correspondientes epidídimos. Por encima de los testículos se identifican los cordones espermáticos que están
formados por los conductos deferentes, los vasos sanguíneos arteriales y venosos (plexos pampiniformes) y fibras del
músculo cremasteriano.
Los testículos son glándulas ovoideas que miden unos 4 cm de eje mayor. En su parte superior y posterolateral, por lo
menos en el 90% de los hombres, se ubica el epidídimo que cumple una función de depósito y sitio de tránsito y
maduración de los espermios. El conducto deferente nace en la cola del epidídimo, asciende por el cordón espermático,
atraviesa el conducto inguinal y se une con las vesículas seminales para formar el conducto eyaculador que llega a la
uretra a nivel de la próstata. El semen está formado por los espermios más las secreciones de los conductos deferentes,
las vesículas seminales y la próstata.
La próstata es una glándula como una castaña que rodea la uretra y el cuello de la vejiga y está formada por dos lóbulos
laterales y un lóbulo medio. Mediante el tacto rectal es posible palpar los dos lóbulos laterales separados por un surco en
la mitad.
El drenaje linfático del pene y del escroto se efectúa hacia los ganglios inguinales, y el de los testículos, hacia los
ganglios intraabdominales.
Examen de los genitales.
El examen de los genitales de un hombre puede ser una situación embarazosa y por lo mismo, conviene efectuarlo con
delicadeza. Esta es un área muy sensible para los hombres y se debe evitar comentarios o expresiones que produzcan
incomodidad.
El examen se efectúa mediante la inspección y la palpación. Las partes que se deben identificar son:
 el vello pubiano
 el pene
 el glande
 el meato uretral
 el escroto
 los testículos
 los epidídimos
 los cordones espermáticos.
El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se continúa hacia el ombligo. Se pueden encontrar
piojos (Phthirius pubis) o liendres (huevos de piojos) en personas poco aseadas.
En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el glande y el meato uretral.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las siguientes:
 Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un prepucio estrecho.
 Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia adelante después que se ha descubierto
el glande, debido a que es estrecho; lo comprime y lo puede edematizar.
 Balanitis: es una inflamación del glande que ocurre sólo en hombres no circuncidados, frecuentemente con
fimosis o diabéticos. Se debe a infecciones bacterianas o por hongos (Candida).
 Balanopostitis es una inflamación del glande y del prepucio.
 Hipospadias: es una condición con que nace la persona donde el meato uretral desemboca más abajo de lo
normal, en una posición ventral.
 Ulceras: pueden ser de distinto tipo y naturaleza. Entre las úlceras que afectan el glande y el prepucio destaca el
chancro sifilítico que es una úlcera ovalada o redonda, de bordes indurados, fondo liso, y aparece dos semanas
después de una exposición a la enfermedad.
 Herpes genital: son vesículas superficiales rodeadas de un halo eritematoso, muy dolorosas, que se deben a
una infección por el virus herpes simple tipo 2.
 Condiloma acuminado o papilomas genitales: son lesiones como verrugas que se deben a infecciones virales.
 Molluscum contagiosum: son lesiones como pequeñas pápulas algo umbilicadas en el centro, son de
transmisión sexual y se deben a infecciones por virus.
 Carcinoma del pene: es un cáncer habitualmente de tipo escamoso, que tiende a presentarse en hombres no
circuncidados, poco preocupados de su higiene.
 Enfermedad de Peyronie: consiste en el desarrollo de bandas fibrosas en el dorso del pene, por debajo de la
piel, que lo pueden deformar y provocar erecciones dolorosas.
 Uretritis: se puede encontrar una secreción que sale por el meato uretral, la cual debe estudiarse mediante
tinciones de extendidos y cultivos de distinto tipo, según las causas probables (ej.: infección por gonococo)
El escroto y su contenido.
En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento que corresponden a quistes sebáceos.
En ocasiones, el escroto se presenta muy edematoso y esto se observa en enfermedades asociadas a retención de
líquidos, como ocurre en la insuficiencia cardíaca, síndrome nefrósico o cirrosis hepática.
En el examen de los testículos es frecuente encontrar el izquierdo más abajo que el derecho. Para palparlos se trata de
presentarlos de modo de facilitar el examen. Para esto se toma un testículo entre los dedos medio y anular de cada
mano, dejando los dedos índice y pulgar libres para que puedan palpar la superficie de la glándula. También se podrían
palpar usando los dedos pulgar, índice y medio. Cuando el músculo cremasteriano retrae los testículos el examen se
dificulta y es necesario traccionar un poco el testículo para asirlo en forma adecuada.
Debe sospecharse de cualquier dureza o nódulo en la superficie del testículo que pueda indicar la presencia de un
cáncer. Ante cualquier duda es necesario complementar el examen con una ecotomografía.
Los hombres deben tener la costumbre de examinarse los testículos de vez en cuando buscando la aparición de nódulos.
Durante un baño de tina con agua caliente o en la ducha, puede ser un buen momento para efectuarlo. Un cáncer
testicular se puede manifestar desde lesiones pequeñas, a una masa de mayor tamaño, peso y consistencia.
También se debe examinar los epidídimos, los conductos deferentes y el cordón espermático. Los epidídimos se palpan
como un cordón que sigue el borde posterolateral de los testículos y que es más grueso en el polo superior.
Los conductos deferentes, cuando son normales, se palpan como cordones lisos, indoloros y forman parte de los
cordones espermáticos. Si existe una hernia inguinoescrotal, el volumen de ese lado del escroto se aprecia abultado.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar destacan:
 Cáncer testicular: se manifiesta como un aumento de volumen, que puede ser muy localizado (como una
lenteja) o formar una masa, habitualmente indolora, que aparece con mayor frecuencia en adultos jóvenes, entre
los 15 y los 30 años.
 Quiste de la cabeza del epidídimo o espermatocele: es una formación quística que se palpa como un nódulo
en la cabeza del epidídimo, fuera de los límites del testículo. En general, es de evolución benigna.
 Hidrocele: es un aumento de volumen debido a la acumulación de líquido en la túnica vaginal que es una
membrana que rodea al testículo y que normalmente deja una cavidad virtual. Si se apoya una linterna sobre la
piel del escroto, en la zona del aumento de volumen, se observa un fenómeno de transiluminación que consiste
en que la luz difunde en un área extensa correspondiente al líquido acumulado.
 Orquitis: es una inflamación aguda de un testículo que se puede observar en enfermedades infecciosas virales,
como las paperas, cuando se presenta en adolescentes o adultos. En un comienzo la glándula se ve aumentada
de volumen y está muy sensible; con el tiempo, una vez que se resuelve la inflamación, puede evolucionar hacia
la atrofia.
 Epididimitis: es una inflamación del epidídimo muy dolorosa y se relaciona con infecciones urinarias o de la
próstata. Existen epididimitis de evolución crónica que se relacionan con infecciones como la tuberculosis.
 Torsión testicular: es una urgencia quirúrgica en la que el testículo gira sobre su eje y puede llegar a
comprometer la circulación de la glándula. El testículo se ve retraído y la palpación es extremadamente dolorosa.
 Hidátide torcida: es otra condición que se acompaña de dolor. Se palpa un pequeño nódulo sensible hacia el
polo superior. Es más frecuente de encontrar en niños en edad puberal.
 Varicocele: corresponde a dilataciones varicosas de las venas del plexo pampiniforme del cordón espermático.
Se observa más frecuente en el lado izquierdo, estando el paciente de pie. Puede asociarse a una disminución
de la fertilidad.
 Criptorquidia: es una condición en la que un testículo no logró descender a la bolsa escrotal y quedó en el canal
inguinal o dentro del abdomen. Estos testículos se atrofian y con el tiempo tienen mayor tendencia a desarrollar
un cáncer.
Condiciones en las cuales se encuentran testículos chicos son la criptorquidia, secuela de una orquitis, por ingesta de
estrógenos, cirrosis hepática o alteraciones cromosómicas (síndrome de Klinefelter).
Se encuentra un aumento de volumen escrotal en el hidrocele, hernias inguinoescrotales, tumores, procesos
inflamatorios y cuadros edematosos.
Próstata.
La próstata se evalúa mediante el tacto rectal (se recomienda ver el capítulo sobre examen de abdomen).
La próstata normal se debe palpar como una glándula de superficie lisa y consistencia elástica que protruye
discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser posible identificar los dos lóbulos laterales. Las vesículas seminales
frecuentemente no son palpables por estar en la parte de más arriba.
Con la edad, la glándula tiende a crecer y también aumenta la protrusión hacia el lumen del recto; el surco en la línea
media se vuelve más difícil de identificar. Si se palpan nódulos duros e irregulares se debe pensar en la presencia de un
cáncer.
Los programas de detección precoz de cáncer prostático recomiendan efectuar un examen anual en forma rutinaria
pasados los 50 años, o antes, si existen antecedentes de cáncer en familiares cercanos. Los métodos más usados para
evaluar la glándula son el tacto rectal y la determinación del antígeno prostático específico.
La próstata puede presentar inflamaciones agudas de tipo séptico (prostatitis aguda) y, eventualmente, desarrollar una
colección purulenta (absceso prostático). En esos casos, la glándula está aumentada de tamaño y es muy sensible a la
palpación.
Definiciones incorporadas al glosario de términos: Fimosis, parafimosis, balanitis, balanopostitis, hipospadias,
úlceras, condiloma acuminado, herpes genital, molluscum contagiosum, carcinoma del pene, enfermedad de Peyronie,
uretritis, hidrocele, orquitis, epididimitis, esmegma, espermatocele, varicocele, criptorquidea.
Preguntas:
1. ¿Qué lesiones se pueden encontrar en el glande?
2. ¿Qué alteración permite sospechar en un cáncer testicular?
3. ¿Cómo es la palpación de una próstata normal y de un cáncer de próstata?
4. ¿Qué es una criptorquidia?
5. ¿Qué es un varicocele?
6. ¿Hacia dónde drenan los linfáticos del escroto y de los testículos?
7. ¿Qué cuadro testicular se considera una emergencia que se debe resolver rápido?
 Sistema Músculo-Esquelético: Columna y Articulaciones.
Se agradece la colaboración de la Dra. Marcela Cisternas en la revisión de este capítulo, al aportar nuevos
conocimientos y reestructurar muchas de sus partes, con lo que se logró un material docente de mejor calidad.
Conceptos de anatomía y fisiología.
Las articulaciones en general unen dos o más huesos. Lo pueden hacer de distintas formas y de eso depende el grado
de movimientos que presentan.
Al examinar cada articulación conviene conocer su anatomía, sus principales puntos de referencia anatómica y sus
movimientos.
Las articulaciones que tienen un amplio rango de movimientos -diartrosis o articulaciones sinoviales- en general
presentan un cartílago que cubre las superficies óseas, una membrana sinovial que nace de los bordes del cartílago y
tapiza el interior de la articulación, y un líquido lubricante -el líquido sinovial- que baña la cavidad articular. Toda esta
estructura está contenida en una cápsula articular de tipo fibrosa, reforzada por ligamentos que se extienden de un hueso
a otro.
Otras articulaciones -como las que existen entre los cuerpos vertebrales- permiten un movimiento muy limitado. En este
caso los huesos están separados por un disco fibrocartilaginoso, en cuyo centro se dispone un núcleo pulposo que sirve
para absorber las fuerzas entre los cuerpos vertebrales.
En aquellos lugares en los que se produce roce, se presentan unos sacos sinoviales (bursas) en forma de discos, cuyas
superficies interiores están lubricadas y pueden deslizarse
Examen de Articulaciones periféricas
Consta de tres etapas:
1. Inspección: evaluar aumento de volumen, eritema o deformación de cada articulación
2. Palpación: evalúa sensibilidad, calor, presencia de derrame articular y crépitos
3. Movimientos: deben evaluarse los movimientos activos, pasivos y contra resistencia
Luego de haber evaluado cada articulación en forma individual, se debe elaborar un patrón de compromiso basado en los
siguientes elementos:
1. Número de articulaciones comprometidas
 Monoarticular: una articulación
 Oligoarticular: 2-3 articulaciones
 Poliarticular: 4 o más articulaciones comprometidas

2. Tipo de compromiso
 Simétrico (compromiso articular similar ambos hemicuerpos)
 Asimétrico
3. Tipo de articulaciones afectadas
 Grandes (rodilla, codos, tobillos, hombros y muñecas)
 Pequeñas (metacarpofalángicas, interfalángicas, metatarsofalángicas)
4. Distribución del compromiso
 Axial (compromiso columna y articulaciones sacroiliacas)
 Periférico
 Extremidades superiores o inferiores

5. Síntomas extraarticulares asociados


 Rigidez matinal: a mayor inflamación articular, mayor duración rigidez matinal
 Fiebre
 Alopecía (pérdida de cabello), úlceras orales, xerostomía (sequedad bucal), xeroftalmia (sequedad ocular)
Algunas enfermedades tienen formas características de comprometer las articulaciones.
Ejemplos:
 Artritis séptica y cristales (urato monosódico y pirofosfato de calcio): monoartritis asimétrica de grandes
articulaciones
 Artritis reumatoídea: poliartritis simétrica de grandes y pequeñas articulaciones, principalmente de manos
asociado a rigidez matinal que puede durar horas.
 Artritis reactivas: inflamación articular tardía como respuesta a una infección, habitualmente del sistema
genitourinario o gastrointestinales. Oligoartritis asimétrica de grandes articulaciones, principalmente de
extremidades inferiores
 Espondilitis anquilosante: predominantemente compromiso axial, asociado a oligoartritis de grandes
articulaciones de extremidades inferiores
 Artrosis: compromiso poliarticular de grandes y pequeñas articulaciones, sin evidencia de inflamación (sin calor
o eritema). Hay rigidez matinal, menor de una hora. Destaca la presencia de unos engrosamientos óseos típicos
llamados nódulos de Heberden, en las articulaciones interfalángicas distales, y nódulos de Bouchard, en las
articulaciones interfalángicas proximales.
 Enfermedad reumática: mono u oligoartritis de grandes articulaciones migratoria. Se puede asociar a otros
hallazgos como corea (movimientos involuntarios, incoordinados y espásticos que usualmente comprometen un
hemicuerpo) y eritema marginado.
A continuación se efectúa un análisis en relación a las principales articulaciones:
Hombro
Puntos anatómicos de referencia:
 Punta anterior del acromio: para ubicarla se sigue la espina ósea de la escápula hacia lateral hasta llegar al
acromio en la parte más alta del hombro
 Tuberosidad mayor del húmero: se palpa deslizando el dedo hacia lateral y abajo desde la punta del acromio.
 Surco bicipital: surco entre ambas tuberosidades del húmero (mayor y menor) por donde corre el tendón de la
cabeza larga del bíceps. Para palparlo se debe efectuar una rotación externa del brazo

Para la normal movilidad del hombro deben estar indemnes las siguientes estructuras:
 Articulación glenohumeral: articulación constituida entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoídea de la
escápula
 Articulación acromioclavicular: entre acromio y extremo lateral de la clavícula
 Manguito rotador: formado por los músculos supraespinoso, infraespinoso, teres menor y subescapular.
Envuelven la articulación glenohumeral
 Cintura escapular (clavícula y escápula) que permite movilidad en relación al tórax.
Exámen del hombro:
Paciente sentado en la camilla, con los pies colgando.
Inspección: simetría y desarrollo de las masas musculares de ambos hombros.
Palpación de puntos dolorosos y articulaciones acromioclavicular y glenohumeral
Movimientos
Evaluar rangos de movilidad articular:
 Abducción: Elevación activa de brazos con rango normal de 180º
 Aducción : 50º
 Flexión: 180º
 Extensión: 50º
 Rotación interna : 90º
 Rotación externa: 90º
Codo
Articulación entre el húmero con el cúbito y radio. Teniendo el brazo estirado con la mano hacia adelante, puede existir
una ligera angulación lateral del antebrazo respecto al brazo que varía entre 0º y 15º.
Puntos anatómicos de referencia:
 punta del olécranon, que forma parte del cúbito
 epicóndilos lateral y medial, que forman parte del húmero.
 nervio cubital: pasa entre el epicóndilo medial y el olécranon.
 bursa olecraneana: sobre la punta del olécranon
Examen del codo
Inspección: se aprecia una concavidad entre el olecranon y el epicóndilo lateral. Cuando hay derrame articular
desaparece la concavidad apreciándose un abultamiento, que a la palpación es fluctuante y sensible.
Palpación de puntos dolorosos:
 epicondilitis externa o codo del tenista: dolor a la palpación del epicóndilo externo y a la extensión de la
muñeca contra resistencia
 epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de béisbol: dolor al palpar ese epicóndilo y al flectar la
muñeca contra resistencia..
 bursitis: dolor y aumento fluctuante de volumen en la punta del olécranon
Movimientos: Evaluar rangos de movilidad con el paciente sentado en la camilla con los brazos colgando al lado del
cuerpo:
 flexión: 145°
 extensión: 0º respecto a la vertical. Más de -10° se denomina hiperextensión
 pronación y supinación
Muñeca
Articulación entre radio-cúbito y huesos del carpo.
Una estructura importante que pasa por esta articulación (entre el carpo y el retináculo palmar) es el nervio mediano, que
puede ser comprimido y dar origen al síndrome del túnel carpiano cuyos síntomas son parestesias o dolores que
afectan los dedos pulgar, índice y medio (eventualmente la superficie medial del dedo anular), predominantemente en la
noche.
Examen de la muñeca
Inspección y palpación: La presencia de derrame se observa como un abultamiento en la cara dorsal de la muñeca,
que es fluctuante y sensible
Signos sugerentes del síndrome del túnel del carpo son:
 Signo de Tinel: se desencadenan sensaciones de hormigueo o de corriente eléctrica en el área correspondiente
a la distribución del nervio mediano cuando se percute en la superficie palmar de la muñeca.
 Signo de Phalen: se flecta la muñeca por treinta segundos y se investiga si se desencadenan parestesias.
 Movimientos: Los rangos de los movimientos normales son:
 Flexión: 60-90°
 Extensión: 60-90°
 ***Movimientos laterales: 20-30º
Manos
En las manos se deben evaluar las articulaciones metacarpofalángicas (MCP), interfalángicas proximales (IFP) y distales
(IFD)
Examen de las manos
Inspección: evaluar aumentos de volumen y deformaciones articulares. También el aspecto de la musculatura (músculos
interóseos).
Deformaciones clásicas de Artritis Reumatoídea:
 Mano en ráfaga: desviación cubital de los dedos al nivel de MCP
 Dedos de cuello de cisne: hiperextensión de las articulaciones IFP con una flexión fija de las IFD.
 Dedos en boutonniére: hiperflexión fija de las articulaciones IFP con una hiperextensión de las IFD
 Sinovitis: aumento de volumen blando y sensible, que se observa principalmente en IFP y MCP
Deformaciones clásicas de Artrosis:
 Nódulos de Heberden: aumento de volumen duro (engrosamiento óseo) en IFD
 Nódulos de Bouchard: aumento de volumen duro (engrosamiento óseo) en IFP
Otras alteraciones que se pueden observar son:
 Contractura de Dupuytren: retracción de la fascia palmar que produce una flexión fija de algunos dedos,
especialmente el anular. Se observa con alguna frecuencia en personas diabéticas, cirróticas o con antecedente
de ingesta elevada de alcohol
 Tofos: nódulos ubicados cerca de las articulaciones y que si se abren dejan salir un material de aspecto como
tiza. Se observan en pacientes con gota (artritis por cristales)
Palpación: el examinador debe tomar cada articulación entre el dedo pulgar e índice de una mano y, en el sentido
transversal, hacer lo mismo con la otra mano. De este modo, si existe derrame articular, al presionar en un sentido, se
produce un abombamiento en el sentido transversal, y viceversa.
Movimientos:
 flexión: realizar puño completo
 extensión: 0°
Cadera
Está formada por la cabeza del fémur que articula en el acetábulo de la pelvis.
Punto anatómico de referencia:
Trocánter mayor: prominencia ósea en región lateral de la cadera
En los alrededores de la articulación de la cadera se ubican 3 bursas:
 Bursa trocantérica: posterolateral a la tuberosidad mayor
 Bursa ilíaca o iliopectínea: por delante de la articulación de la cadera, profundo y lateral a los vasos femorales, en
el sitio de inserción del músculo iliopsoas en el trocánter menor
 Bursa isquial: ubicada en la punta de la tuberosidad isquial
Examen de cadera
Inspección: paciente acostado en la camilla, decúbito supino. Evaluar simetría
Palpación: especialmente de la región lateral de las caderas, evaluando la sensibilidad en las bursas (presencia
de bursitis).
Movimientos. Rangos normales de movimiento:
o flexión: hasta 90º con la rodilla extendida y 120º con la rodilla flexionada. Rango disminuye con la edad
o abducción: hasta 45º, antes que comience a bascular la pelvis
o aducción: hasta 40º
o rotación interna: con la cadera y rodilla flectada en 90°, se rota hasta 30º (pie hacia lateral)
o rotación externa: con la cadera y rodilla flectada en 90°, se rota hasta 60 (pie hacia medial)
Paciente acostado en la camilla, decúbito prono:
 extensión: 5-20° con la rodilla extendida
Rodilla
Es la articulación entre el fémur, la tibia y la rótula.
Puntos anatómicos de referencia:
 Tuberosidad tibial: prominencia ósea en cara anterior de la tibia en la que se inserta el tendón rotuliano
 Cóndilo medial y cóndilo lateral: prominencias óseas de la tibia, que se palpan a ambos lados de la rodilla
 Cabeza del peroné: hacia fuera y abajo del cóndilo lateral de la tibia
 Epicóndilo medial y lateral: en tercio distal del fémur, a ambos lados
La estabilidad lateral de la rodilla está dada por un ligamento colateral lateral y otro medial. La estabilidad anteroposterior
está dada por dos ligamentos cruzados. Los meniscos medial y lateral se ubican en los platos tibiales y amortiguan la
tibia contra el fémur. Por delante de la rótula y del tendón rotuliano existen unas bursas (bursa
prerotuliana e infrarotuliana superficial).
Examen de rodilla
Inspección: evaluar aumento de volumen de las rodillas y asimetría. Evaluar estado del cuadríceps (la atrofia hace
sospechar patología crónica de la rodilla). Observar alineación de la extremidad inferior. Las piernas arqueadas que
forman un ángulo en la rodilla, como los vaqueros, constituyen un genu varo; si el ángulo es en sentido contrario, o sea,
las rodillas se tocan y las piernas se separan, se llama genu valgo.
Palpación: buscar derrame articular y puntos dolorosos (tendinitis y bursitis)
Signos para sospechar presencia de derrame articular:
 Signo del témpano: con ambos dedos índices comprimir la rótula hacia la articulación femorotibial y sentir si hay
rebote, como si la rótula estuviera "flotando"
 Signo de la ola: con el dorso de la mano se comprime el fondo de saco de un lado de la rodilla, y se observa
abombamiento contralateral.
Movimientos
Paciente en decúbito supino:
1. Evaluar rangos de movimiento normales:
o Flexión: 135°
o Extensión: normal 0°. Hiperextensión hasta —10°
2. Al evaluar rangos de movimientos, buscar presencia de crujidos articulares (que pueden ser audibles o palparse), y
serían manifestación de una artrosis.
3. Evaluar estabilidad de la rodilla:
o signo del bostezo: indica daño de alguno de los ligamentos colaterales. Se busca poniendo una mano
apoyada en un lado la rodilla y la otra mano sobre el lado contrario del tobillo, de modo de poder ejercer
fuerzas que tiendan a angular la rodilla; luego se cambia la posición de las manos para ejercer las
fuerzas en la dirección opuesta.
o signo del cajón: indica ruptura de ligamentos cruzados. La pierna debe estar angulada en 90º y el pie
apoyado sobre la camilla; tomar la pierna por debajo de la rodilla con las dos manos y ejercer fuerzas
hacia adelante y hacia atrás viendo si la rodilla está estable o se produce un desplazamiento anormal.
Pie y Tobillo
Articulación entre tibia-peroné y huesos del tarso
Examen de pie y tobillo
Inspección: evaluar presencia de:
 pie plano: arco longitudinal caído Se ve mejor con el paciente de pie.
 pie cavo: exageración del arco longitudinal.
 hallux valgus (o juanete): angulación entre el primer metatarsiano y el ortejo mayor, el cual se desvía en
dirección del resto de los dedos y puede quedar cabalgando sobre el segundo ortejo
 dedos en martillo: hiperextensión de la articulación metatarsofalángica con una flexión de la interfalángica
proximal. Es frecuente que en el sitio de roce con el zapato, en el dorso del nudillo, se forme una callosidad.
 callosidades:  engrosamientos no dolorosos, frecuentes en la planta en arco anterior.
Palpación de puntos dolorosos.
Movimientos: Paciente acostado en decúbito supino, evaluar rangos de movilidad normal:
 Flexión: 15°
 Extensión: 55°
 Inversión subtalar: 35°
 Eversión subtalar: 20°
Columna Vertebral
La columna vertebral está formada por vértebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 1 hueso sacro y 1 hueso
coxígeo.
Vista la columna de lado, se aprecian dos concavidades o lordosis (la cervical y la lumbar), y dos convexidades
o xifosis (a nivel dorsal y sacro). Mirando a la persona por atrás, se deben distinguir las apófisis espinosas de las
vértebras (más notorias con la flexión de la columna), la musculatura paravertebral, las escápulas, las crestas ilíacas y
las espinas ilíacas posterosuperiores. Las apófisis espinosas más prominentes son C7 y eventualmente D1. Una línea
que cruce por ambas crestas ilíacas debe pasar por la apófisis espinosa de L4.
La porción con más movimiento es el cuello. En este segmento la flexión y extensión ocurre principalmente entre la
cabeza y la 1ª vértebra cervical; la rotación ocurre predominantemente entre la 1ª y la 2ª vértebra cervical; los
movimientos laterales son dados desde la 2ª a la 7ª vértebra cervical. El resto de los movimientos de la columna son más
difíciles de evaluar ya que a nivel dorsal es bastante rígida, y a nivel lumbar, lo que más contribuye al movimiento es la
flexión de la cadera.
La columna tiene la función de proteger la médula espinal y sus raíces. Cualquier patología que la afecte puede generar
un daño neurológico. La sintomatología dependerá del nivel de la lesión. Por esta razón, al examinar la columna se debe
realizar un examen neurológico que incluya evaluación de fuerzas, sensibilidad y reflejos de las extremid
Examen de Columna
Paciente de pie, con el mínimo de ropa
Inspección: evaluar curvaturas normales de la columna y alineación:
 Escoliosis: desviación lateral de la columna. Puede ser:
o Funcional: si las curvaturas compensan otros desbalances (ej: cuando una extremidad inferior es más
corta). Se reconoce porque cuando el paciente se flecta hacia adelante, no se aprecia una asimetría
entre ambos hemitórax.
o Estructural: existe una deformidad permanente con rotación de las vértebras sobre su eje. Se reconoce
porque uno de los hemitórax se ve abombado respecto al otro, con deformación de la caja torácica.
 Hipercifosis: exageración de cifosis normal dorsal
 Hiperlordosis: exageración de lordosis lumbar normal
 Cifoescoliosis:  escoliosis asociado a cifosis dorsal
Percusión de cada apofisis espinosa, buscando puntos de dolor
Movilidad
 Evaluar rangos de movilidad de la columna cervical con el paciente sentado o de pie.
 Rotación: 60-90°
 Flexión: 60-90°
 Extensión:60-90°
 Flexión lateral: 30-60°
 Evaluar rangos de movilidad de la columna dorsal con el paciente sentado en la camilla con los pies colgando
para fijar la pelvis
 ***Rotación: 45-75
 Distancia occipucio-pared: aparece en casos de columna rígida con cifosis
 Expansión torácica: se mide con huincha a la altura del apéndice xifoides. Debe ser mayor a 5 cms.
 Evaluar rangos de movilidad de columna lumbar con el paciente de pie
 Flexión: con las rodillas extendidas, la punta de los dedos de las manos debe llegar más debajo de la línea de las
rodilla
 Flexión lateral: 30°
 Extensión: 30°
 *** ¿y rotación?
Examen neurológico
El dolor cervical se denomina cervicoalgia si hay sólo dolor y cervicobraquialgia si hay compromiso neurológico. Las
raíces frecuentemente comprometidas y sus repercusiones son:
 C5: motor: abducción brazo (deltoides) y flexión (bíceps)
Sensibilidad en cara lateral del brazo
Reflejo: bicipital
 C6: motor: flexión brazo (bíceps) y extensión muñecas (extensor carpi radialis)
Sensibilidad en cara lateral antebrazo y lado radial mano
Reflejo radial***.
 C7: Motor: extensión brazo (tríceps), flexión muñeca (flexores muñeca) y extensión dedos (extensores de dedos)
Sensibilidad en dedo medio mano Reflejo tricipital
 C8 motor: separación de dedos (interóseos) y flexión (flexores dedos)
Sensibilidad en lado cubital mano
Maniobra de Spurling:  con el paciente sentado comprimir la cabeza hacia abajo en el plano vertical. Es positiva para
cervicobraquialgia si se reproducen las parestesias e irradiación del dolor.
El dolor lumbar se denomina lumbago y puede o no tener compromiso neurológico asociado.
El lumbago puede ser de dos tipos:
 Lumbago mecánico:  dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente secundario a trauma (posturas, movimientos o
fuerzas). Dolor agravado por el ejercicio, cede con reposo y calor. Puede irradiarse por la pierna, hasta una altura
sobre las rodillas
 Lumbago inflamatorio:  dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente secundario a enfermedades inflamatorias
con compromiso de columna o articulaciones sacroiliacas. Dolor nocturno, que se alivia con ejercicios y aumenta
con reposo. Se asocia a rígidez de columna.
Las raíces frecuentemente comprometidas en la columna lumbar y sus repercusiones son:
 L4: motor: inversión del pie (tibial anterior)
Sensibilidad en cara medial del pie
Reflejo rotuliano
 L5: motor: extensión primer ortejo (extensor hallucis longus)
***Sensibilidad en cara anterior pie
Reflejos: no
 S1: motor: eversión del pie (peroneo largo y brevis)
Sensibilidad en cara lateral del pie
Reflejo aquiliano
Lumbociática: dolor lumbar que se irradia por una de las extremidades inferiores siguiendo la distribución de una raíz
nerviosa, habitualmente L5 o S1 (dolor radicular). La causa más frecuente es una hernia del disco intervertebral entre
L4-L5 o L5-S1 que comprime la raíz.
Signos de lumbociática:
1. Signo de Laségue: paciente acostado en decúbito dorsal. Se levanta la extremidad comprometida en extensión
y se aprecia si se desencadena el dolor lumbociático. Esto contrasta con el hecho que al levantar la extremidad
flectada no se produce el dolor debido a que no se tracciona la raíz nerviosa.
2. Maniobra de Gowers-Bragard: igual al signo de Laségue, pero se dorsiflecta el pie el elevar la extremidad, lo
que aumenta el dolor lumbociático
3. Signo de elongación crural: con el paciente en decúbito prono se flecta la rodilla. Si aparece dolor en la cara
anterior del muslo hay compresión de L2-L3 o L3-L4
Definiciones incorporadas al glosario de términos: abducción, aducción, valgo, varo, bursitis, tendinitis
Preguntas:
1. ¿Cómo aprecia que en la rodilla existe un aumento del líquido articular?
2. ¿Cuáles son las referencias anatómicas del hombro para guiarse en el examen?
3. ¿En qué consiste el "codo del tenista"?
4. ¿Cómo estudia un posible síndrome del túnel carpiano?
5. ¿Cuáles son las manifestaciones de artrosis más frecuentes de encontrar en las manos?
6. ¿Qué deformaciones puede haber en las manos en una artritis Reumatoídea?
7. ¿Cuáles son las bursas que se encuentran en la vecindad de la articulación de la cadera?
8. ¿Cómo se evalúa la estabilidad de la rodilla?
9. ¿Qué alteraciones son frecuentes de encontrar cuando el arco anterior del pie está caído?
10. ¿Cuál es la diferencia entre lumbago inflamatorio y mecánico?
11. ¿Cuál es la diferencia entre cervicoalgia y cervicobraquialgia?
12. ¿Cómo se diagnóstica una lumbociática?
Examen vascular periférico
Conceptos de anatomía y fisiología
En los capítulos anteriores se vio el examen de los pulsos arteriales y el pulso venoso.
Por la frecuencia con que se presentan alteraciones que dependen de las venas de las extremidades inferiores conviene
revisar algunos conceptos de la anatomía. Se distinguen las venas profundas y las venas superficiales. El 90% del
retorno venoso se efectúa por las venas profundas.
Entre las venas superficiales se distinguen:
Vena safena mayor: se origina en el dorso del pie, pasa por delante del maléolo medial y sigue subiendo hasta unirse
con la vena femoral, que forma parte del sistema profundo, a nivel del cayado de la safena, un poco por debajo del
ligamento inguinal, en el lado medial del muslo. Vena safena menor: se forma por el lado del pie y sube por la parte
posterior de la pierna para unirse con el sistema profundo a nivel del hueco poplíteo. Entre la safena mayor y la menor
existen anastomosis venosas.
Entre el sistema venoso superficial y el profundo existen comunicaciones a través de venas perforantes o
comunicantes.
Tanto las venas profundas como las superficiales y las comunicantes tienen en su interior unas válvulas
unidireccionales que dirigen la sangre:
(1) en el sentido de retorno hacia el corazón
(2) desde las venas superficiales hacia las profundas.
El retorno de la sangre también se ve favorecido por la contracción de los músculos, como ocurre al caminar o correr.
Cuando las válvulas fallan por dilatación de las venas o alteración de su estructura, como ocurre cuando ha
habido flebitis, la presión hidrostática de la columna de sangre aumenta a nivel de los tobillos cuando la persona está de
pie debido a que la columna ya no es interrumpida por las válvulas (que están incompetentes). Este aumento de la
presión hidrostática favorece la salida de líquido y la formación de edema.
La presión hidrostática se puede transmitir a la red venosa superficial a través de:
(1) venas comunicantes o perforantes con válvulas incompetentes
(2) por una insuficiencia de las venas safenas mayor o menor, donde se comunican con el sistema profundo. Esto
favorece el desarrollo de várices y con el tiempo se generan alteraciones tróficas de la piel que se manifiestan por
cambios de pigmentación, atrofia, fragilidad, mayor susceptibilidad a infecciones (celulitis) y la formación de úlceras
varicosas de difícil cicatrización.
Conviene hacer alguna mención del sistema linfático que es una extensa red vascular que contribuye a drenar líquido
(linfa) desde los tejidos del cuerpo para devolverlos a la circulación venosa. Esta red comienza con pequeños capilares
linfáticos ciegos que se van anastomosando y forman conductos de mayor calibre hasta que finalmente la linfa drena en
el sistema venoso en la base del cuello. A lo largo del camino se van intercalando los ganglios linfáticos que cumplen una
importante función inmunológica. En la sección del examen general se vieron los principales grupos de ganglios que
pueden llegar a examinarse, aunque existen muchos más en ubicaciones profundas.
Entre el sistema arterial y el venoso se forman extensas redes de capilares en donde se intercambian líquidos,
electrolitos y distintas moléculas. Conviene tener presente que:
(1) La presión hidrostática intravascular tiene una importante participación en la salida de agua desde el intravascular
al extravascular.
(2) La presión oncótica, determinada fundamentalmente por los niveles de albúmina en la sangre, contribuye a la
entrada del líquido.
También puede influir cambios en la permeabilidad de los capilares (ej: edemas de causa anafiláctica). Si la presión
hidrostática está aumentada o la presión oncótica está disminuida, se favorece la formación de un edema blando. Éste
se reconoce por el aumento de volumen que genera y porque al aplicar presión con un dedo se produce una depresión
en la superficie de la piel que permanece un rato (signo de la fóvea). Si el problema es un menor drenaje linfático, se
forma un edema duro (ej: después de una mastectomía radical con vaciamiento ganglionar de la axila, el brazo puede
aumentar de volumen por un infiltrado duro).
Examen Físico
Sistema arterial
Ya se vio en un capítulo anterior las características de los pulsos arteriales y los lugares en donde se palpan.
Cuando existen lesiones estenosantes de tipo ateroesclerótico los pulsos se sienten débiles en los sectores
comprometidos o no se palpan.
Cuando existen lesiones críticas arteriales se puede presentar claudicación intermitente, que es un dolor por isquemia
que se presenta en el sector afectado cuando se efectúa una mayor actividad muscular. Puede ocurrir en las
extremidades superiores o en las inferiores. Si es en las piernas, el dolor se presenta al caminar una cantidad
determinada de cuadras y se alivia con el reposo.
En una obstrucción arterial aguda el segmento distal pierde sus pulsos, se vuelve pálido y frío, y se genera dolor.
Según el grado de isquemia se pueden comprometer los movimientos y la sensibilidad (parestesias).
En la insuficiencia arterial crónica se encuentran pulsos débiles o ausentes, frialdad distal y alteraciones tróficas (piel
delgada, pérdida de los pelos del dorso de los ortejos y del pie, uñas gruesas). Puede haber úlceras en las zonas más
isquémicas o desarrollarse una gangrena seca de algún ortejo (muerte de tejidos isquémicos que evolucionan a una
momificación). También se presenta claudicación intermitente. Cuando el paciente está acostado y se le levantan las
piernas (unos 60º), los pies se ponen pálidos, en cambio, cuando las piernas se bajan (sentándose o poniéndose de pie),
se observa lentitud en recuperar el color rosado y el llene venoso; después de un rato, puede aparecer un aspecto
eritematoso fuerte. Estos cambios pueden no ser confiables si existe aumento de la circulación colateral o insuficiencia
venosa con incompetencia valvular.
Otras condiciones que pueden dar lesiones vasculares periféricas son:
(1) vasculitis: por compromiso de pequeños vasos (lupus eritematoso diseminado, esclerodermia, etc.);
(2) fenómenos embólicos: por endocarditis, rupturas de placas de ateroma, mixomas, trombos auriculares, etc.
(3) tromboangeítis obliterante o enfermedad de Buerger.
Sistema Venoso
Entre las alteraciones más frecuentes de encontrar están las várices, especialmente procedentes de la safena larga
(mayor o interna) y la corta (menor o externa). Las mujeres son más proclives a presentarlas.
En las venas superficiales se pueden presentar inflamaciones, llamadas flebitis, por causas traumáticas, infecciosas o
químicas. En las extremidades superiores son frecuentes por el uso de cánulas intravenosas. Las flebitis superficiales se
caracterizan por presentar eritema en la zona inflamada, dolor y se palpa un cordón correspondiente a la vena inflamada.
En el interior del vaso frecuentemente se produce un coágulo, pero el riesgo de una embolía es bajo, salvo cuando el
coágulo tiene posibilidades de progresar al sistema profundo (ej: cuando está cerca del cayado de la safena larga).
En las venas profundas también se producen flebitis. En estos casos, el riesgo de una embolía pulmonar es mayor y
desgraciadamente, no siempre los signos clínicos son evidentes. En una tromboflebitis de una extremidad inferior se
puede encontrar un aumento de volumen de la pierna, el cual será más extenso mientras más arriba llegue el
compromiso trombótico. El paciente puede sentir dolor localizado en la pantorrilla, la cual además se nota como si
estuviera infiltrada y por lo tanto, cuando se trata de producir un bamboleo de las masas musculares, éste está reducido.
Si se flecta el pie hacia dorsal y se estira el tendón aquiliano, se presenta dolor en las pantorrillas (signo de Homan). En
la superficie de la pierna, se ve aumento de la circulación colateral, ya que la sangre se desvía de las venas profundas
que están con coágulos, hacia las superficiales.
En cuadros de insuficiencia venosa crónica la pierna se puede ver edematosa y se desarrollan várices. Con el
transcurso del tiempo y en la medida que la hipertensión venosa se transmite a la red venosa superficial, se desarrollan
cambios tróficos en la piel, especialmente cerca de los tobillos. Entre estos cambios destacan una mayor pigmentación,
la piel se nota frágil y puede aparecer una úlcera, especialmente hacia el lado medial. En esta zona se producen con
frecuencia dermatitis hipostásicas. El conjunto de estas manifestaciones se conoce como síndrome posflebítico.
Otras úlceras que se pueden presentar en las piernas o los pies son:
(1) Las que se pueden ver en algunos pacientes hipertensos y que se caracterizan porque duelen bastante y se
presentan en el tercio distal de las piernas, especialmente en la cara externa o posterior
(2) En pacientes diabéticos con neuropatía y microangiopatía, que tienen menor sensibilidad en los pies. Las úlceras son
de difícil cicatrización y frecuentemente se infectan.
(3) Úlceras de decúbito en enfermos que no se pueden mover por sí solos.
Los pies de los diabéticos requieren cuidados especiales, ya que es frecuente que el paciente tenga una neuropatía
sensitiva y fenómenos isquémicos que pueden facilitar el desarrollo de úlceras o la complicación más temida,
la gangrena húmeda (combinación de isquemia e infección polimicrobiana). Se les recomienda no caminar descalzos,
usar zapatos blandos y holgados, secarse bien entre los dedos, inspeccionarse los pies, no usar bolsas de agua caliente.
Definiciones incorporadas al glosario de términos: celulitis, edema, flebitis, gangrena, várices, vasculitis
Preguntas:
1. ¿Cómo se organiza el sistema venoso de las extremidades inferiores?
2. ¿Qué manifestaciones se presentan en la insuficiencia arterial crónica?
3. ¿Qué manifestaciones se presentan en una trombosis venosa profunda (tromboflebitis o flebotrombosis)?
4. ¿Qué manifestaciones son propias del síndrome posflebítico?
5. ¿Qué características tienen los pies de los diabéticos de larga evolución?
6. ¿Qué tipos de úlceras se pueden encontrar en los pies?
7. ¿Qué factores participan en la formación de edema?
Ejemplo de cómo presentar la información del examen físico.
(Se continúa el caso de la paciente presentada en la historia clínica)
Examen físico general:
1. Posición activa, sin alteraciones.
2. Deambulación normal.
3. Facie no característica.
4. Conciente, orientada en tiempo y espacio.
5. Constitución mesomorfa, pero impresiona que ha bajado de peso; peso 47 kg, talla 1,54 m, IMC 19,8. Sin signos
carenciales en la piel.
6. Piel de turgor normal, elasticidad disminuida, con unos nevos pigmentados en la espalda, sin características de
malignidad.
7. No se palpan adenopatías.
8. Pulso arterial regular, de 72 lpm. En las extremidades inferiores se palpan los pulsos disminuidos:
  P.Carotíd P.Braqui P.Radi P.Femor P.Poplíte P.Tibi P.Pedi
eo al al al o al P. o
Derech ++ ++ ++ + + + -
a
Izquierd ++ ++ ++ + - - -
a
(Nota: se podría haber efectuado una figura humana en la que se
representa la intensidad de los pulsos con cruces).
9. Respiración: 16 rpm.
10. Temperatura: 36,8ºC, axilar.
11. PA = 160/100 mm de Hg, en el brazo derecho, sentada.
Examen físico segmentario:
Cabeza: ojos con pupilas isocóricas y reactivas a la luz; anictérica; conjuntiva palpebral rosada. Visión adecuada de lejos
y para la visión de cerca usa lentes ópticos. Campo visual por confrontación normal. Fondo de ojo: rojo pupilar presente,
papila de bordes netos, arterias disminuidas de diámetro con aumento del brillo a la luz, cruces arterio-venosos
disminuidos de calibre; retina rosada, sin exudados ni hemorragias. Fosas nasales permeables. Boca: prótesis dental
parcial en la arcada dentaria inferior; resto de los dientes en buen estado; mucosa húmeda y rosada; faringe rosada. Sin
alteraciones evidentes de la audición.
Cuello: Glándula tiroides se palpa discretamente aumentada de volumen, especialmente a expensas del lóbulo derecho
que se palpa nodular. No se palpan adenopatías. No se auscultan soplos carotídeos. No hay ingurgitación yugular.
Tórax: Caja torácica sin alteraciones. En las mamas no se palpan nódulos. Axilas sin adenopatías.
 Pulmones: Expansión pulmonar normal; sonoridad normal a la percusión; vibraciones vocales se palpan
normales; murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados.
(Nota: no es necesario ir mencionando lo que se encontró en la inspección, palpación, percusión y auscultación;
se asume qué técnica se usó en cada hallazgo).
 Corazón: choque de la punta en el 5º espacio intercostal izquierdo, a nivel de la línea medioclavicular; no se
palpan otros latidos; ritmo regular, en tres tiempos por presencia de un 4º ruido; soplo mesosistólico de eyección,
grado II/VI, que se ausculta mejor en el foco aórtico.
Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas, la aorta abdominal se palpa de diámetro normal, no se
auscultan soplos en la región del epigastrio ni hacia los vasos ilíacos; ruidos intestinales normales. En las regiones
inguinales no se encuentran hernias.
 Hígado: límite superior en el 5º espacio intercostal a nivel de la línea medioclavicular; borde inferior se palpa a 2
cm bajo el reborde costal en inspiración, de borde romo y consistencia normal. Proyección hepática de 10 cm.
 Bazo: no se encuentra aumentado de tamaño.

Riñones: no se logran palpar.


Columna y extremidades: Curvaturas de la columna vertebral normales. Articulaciones sin mayores alteraciones, salvo
nódulos de Heberden en algunas articulaciones interfalángicas distales de las manos. En las extremidades inferiores
destaca el compromiso de los pulsos hacia distal, especialmente en el lado izquierdo. La piel de los pies es seca y algo
resquebrajada. Uñas gruesas; onicomicosis en el ortejo mayor del pie izquierdo. No se observan heridas. Discreto edema
en ambos tobillos.
Examen neurológico:
 Conciencia y estado mental: paciente conciente, orientada en tiempo y espacio. Anímicamente impresiona algo
deprimida.
 Pares craneanos: no se encuentran alteraciones. Campo visual por confrontación normal. (El fondo de ojo ya se
relató en el examen de la cabeza).
(Nota: En el caso de haber alteraciones, conviene ir precisando cada par de nervios craneanos por separado).
 Examen motor: movimientos, reflejos osteotendíneos y coordinación: todos normales. No se observan
movimientos anormales. Las fuerzas impresionan disminuidas a nivel del tronco, ya que le cuesta sentarse
estando en decúbito dorsal. Las masas musculares de los muslos impresionan algo disminuidas y le cuesta
ponerse de pie desde una silla, sin ayudarse con los brazos.
 Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada. Sensibilidad propioceptiva normal. Alteración de la
sensibilidad vibratoria en ambos pies. Discrimina bien distintos estímulos táctiles y los ubica en forma correcta
estando con los ojos cerrados.
 Sin signos meníngeos.

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