Historia clínica

 Ser una aliada con las mamas, no juzgar de entrada porque luego ya la mama no
quiere dar más información.
 Es muy importante colocar la edad específica, años, meses y días.
Grupos de edades

Neonato 0 a 31 días
Lactante menor Del 1 mes o 28 días a 12 meses
Lactante mayor 12 a 24 meses
Preescolar 2 a 5 años
Escolar 5 a 10 años
Preadolescente 10 a los 12 años
Adolescente 12 en adelante

 Lugar de procedencia: Donde nació (De donde viene). Lugar de residencia: (Donde está
viviendo). Nos ayuda para saber si tiene riesgo social, que vive muy lejos, pobre acceso
al sistema de salud, que si tiene una patología que puede tratarse en casa, se puede
jedar en observación. UN CRITERIO EN PEDIATRIA ES EL RIESGO SOCIAL Y DIFICIL
ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD.
 A donde está afiliado.
 Ocupación es importante para saber quién cuida al niño, se debe colocar en un ítems
el cuidador del niño.
 Confiabilidad: Si es mala, puede entorpecer el diagnostico
MOTIVO DE CONSULTA
Depende del servicio donde se esté haciendo, es mejor llevarlo a términos médicos de
forma simplificada.
ENFERMEDAD ACTUAL
Madre refiere, cuadro de evolución con tiempo exacto, caracterizado por, frecuencia, el
último episodio, le dio medicamento el número de dosis y escribir concentración, si
mejoro o no. Si no refiere síntomas, no se debe colocar que no tiene tales cosas. En los
casos donde no automedica, sino que fue al hospital especificarlo “Madre consulto al
hospital tal, donde le indican medicamentos, ella le administra tantas dosis, no tiene
mejoría por lo cual consulta a esta institución”. Especificar el tiempo, preguntas de forma
específica a la madre. La enfermedad actual no debe ser tan larga.
REVISION POR SISTEMA
Preguntar síntomas por síntomas, lo más importante de cada sistema, se aprovecha para
hacer preguntas sobre la diuresis, las deposiciones aunque este consultando por cualquier
otra cosa. Se debe colocar todo lo que niega. Se puede colocar: Niega síntomas
respiratorios, gastrointestinales, refiere deposiciones diarias de consistencia normal o
blanda, diuresis tantas al día. No se debe colocar niega y ya.

ANTECEDENTES
 Preconcepcionales: si es embarazo deseado.
 Los perinatales es lo primero que se debe hacer, es muy importante de los prescolares
hacia abajo, saber la edad de la madre, numero de embarazo que es, embarazos
anteriores si fueron a término. Si consumió algún tipo durante el embarazo, si hubo
enfermedades durante el embarazo, cuantos controles prenatales se hizo, vacunas
dentro del embarazo, infecciones durante el embarazo, si se las trato.
 NATALES: si el parto fue espontaneo o inducido, Como nació, si fue cesárea porque
 Producto de madre, gesta 1 de 18 años, que se realizó 8 controles prenatales, recibió
inmunización durante el embarazo, tomo micronutrientes, no tuvo contactos con
tóxicos, se hizo ecografías que reportaron normal, naca a las 39 semanas motivada por
preclamsia, apgar es un dato que no reporta ella por lo tanto se debe preguntar si lloro
enseguida o hubo que estimularlo, se coloca buena adaptación, si fue a UCI o lo
entregaron enseguida, cuanto peso y cuanto midió. Vacunación al nacer, pedir perfil
infeccioso, VIH, hepatitis, sífilis, toxoplasma si salió positivo
 Tipo de sangre de mama y del niño por la incompatibilidad
 Antecedentes patológicos: si el niño tiene una enfermedad.
 Hospitalización, a qué edad fue, el porqué, cuantos días y si fue en sala general o cui.
Si tiene varias describir una por una.
 Quirúrgico, alérgico, traumas, transfusionales
 Alimentación: Con que lo alimento cuando nació y hasta que tiempo, si fue leche
materna exclusiva, inicio de alimentación complementaria. En niños grandes, de 7 días
que tiene la semana cuantas veces come verdura (ensalada) 3/7. Proteínas,
carbohidratos, cuanto come de cada eso.
 Vacunas: Revisar el carnet.
 Antecedentes ambientales: cuantas personas viven, cuartos, más de 3 personas por
habitación es hacinamiento, si la casa es de material o si el piso no es piso de cemento,
si hay animales, si fuman, si consumen sustancias psicoactivas.
 Antecedentes familiares: Solo papa, mama y hermanos.
EXAMEN FISICO
Siempre acompañado de un familiar o enfermera. Porque se debe hacer examen físico
desnudo o con ropa interior nada más y especificarlo en la HC.
Va ser de acuerdo de donde este. Determinar si esta grave y para eso está un triángulo de
aproximación o evaluación pediátrica que consiste en mirar la apariencia del paciente, la
parte respiratoria y la circulación, esto se hace a la inspección: Apariencia: si entra en
brazos de la madre o entra caminando, si esta decaído, el tono, si esta irritable o
tranquilo, la parte respiratoria si hay respiración rápida, uso de músculos accesorios,
ruidos agregados, circulatorio: si esta pálido, cianótico o muteado. Es importante porque
si alguno de esos esta alterado es un paciente que se debe atender ya mismo, no puede
esperar.
1. SIGNOS VITALES:
 FC:
 FR:
 Saturación de oxigeno:
 Temperatura:
 Peso:
 Talla:
 Perímetro cefálico: a los mayores de 5 años ya no se le hace
 IMC: A todos los pacientes.
 Percentiles

Fontanela anterior, fontanela posterior, pupilas reactivas, apertura ocular, fosa nasal
permeable, conducto auditivo permeable o sin obstrucción, boca; sin defecto ni en paladar, ni
labios. Cuello: No hay ganglios inflamados. RN datos de fractura en la clavícula. Palpar el tórax,
abdomen, en los RN puede haber una esplenomegalia es muy frecuente, en el ombligo ver si
hay datos de hernia. Genitales: En niñas es importante revisar los labios para ver si hay
sinequias bulbares y en niño revisar si los testículos están en bolsa escrotal, si hay fimosis, hay
que hacer retracción del prepucio, en menores de 1 año la fimosis es fisiológica. Extremidades:
evaluar la movilidad de las extremidades, si es un niño que tiene bipedestación y marcha hay
que evaluarla, los reflejos dependen de la edad: son los arcaicos y primitivos se evalúan en RN
hasta los 7 meses, a esta edad ya desaparecieron. Evaluación del desarrollo sexual con la
escala de Taner en mayores de 10 años. Otoscopia a todos los pacientes pediátricos, porque el
dx de otitis es difícil de hacerlo por clínica

ANÁLISIS

Consignar lo más relevante que se encuentra desde el motivo de consulta hasta el examen físico,
para que de una idea del diagnóstico, para que se haga una idea del análisis, va lo positivo y lo
importante de motivo de consulta, enfermedad actual, revisión pos sistema antecedentes y
examen físico.

“Paciente lactante menor que consulta por síntomas respiratorios altos como rinorrea y tos que
progresaron a dificultad respiratoria, dada por retracciones, antecedentes de importancia,
nacimiento a término, estancia prolongada a UCI, luego se coloca lo encontrado al examen físico”

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

 Diagnostico patológico
 Diagnóstico del estado nutricional: lactante menor eutrófico o con riesgo de DNT
  Diagnóstico del neurodesarrollo: se hace los que están en aipe, cuando se está en
urgencia, los 4 ítems por edad, motor fino, motor grueso, lenguaje y social. Adecuado
neurodesarrollo o retraso en el neurodesarrollo

ORDENES MÉDICAS

1. Para donde va
2. Vía oral. Dieta adecuada para la edad del paciente o aquellos que tengan intolerancia a la
vía oral se coloca nada vía oral.
3. Líquidos endovenosos. Los medicamentos intravenosos, orales, inhalados, tópicos.
4. Medidas a tener en cuenta
5. Control de signo vitales y avisar cambios

Se solicita: exámenes o remisión