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- Córnea
- Cristalino
- Retina
- H.A. y H.V.
En primer lugar, la córnea, más bien la cara anterior de la córnea, en segundo lugar el cristalino, y
en tercer lugar es el largo axial (por ende la refracción no se estabiliza hasta que el ojo no termine
de crecer).
Entonces aquí vemos cuando tenemos nuestro rayo de luz, entra por la córnea (cara anterior y
posterior), H.A., cara anterior y posterior del cristalino, H.V., y retina. Entonces necesitamos todos
estos componentes indemnes para que se pueda producir el proceso de modo normal.
El ojo normal presenta cerca de 60 D de poder refractivo, dos tercios radican en la córnea, el tercio
restante en el cristalino, y el 90% de ellos se origina en la cara anterior de la córnea. Por eso es tan
importante.
Otra cosa importante: ¿cuál es la primera superficie refractiva? El film lagrimal. Porque el epitelio
está lleno de peaks y valleys, es súper rugoso, entonces lo que le da la estabilidad a la imagen, la
nitidez y claridad es la lágrima, la cual viene a hacer un smoothing sobre la córnea. Por esto es tan
importante, y por eso también los pacientes con ojo seco ven mal.
EMETROPIZACIÓN
La emetropización va tomando tiempo, desde que personas nacen hasta que alcanzan estabilidad
refractiva, que sería aproximadamente cerca de los 20-25 años (18-23).
Entonces, cuál es la importancia acá. Ustedes siempre han escuchado que para poder operarse
con láser el paciente debe ser mayor de 20-21 años.
Más importante que eso es que el paciente tenga estabilidad refractiva. Y a qué se denomina esto:
que no haya variado más de 0,5 D en un año (el defecto refractivo del paciente).
Si cumple ese requisito, el paciente se puede operar (o es “sano” que se opere, vamos a tener
buenos resultados).
Recuerden que esta cirugía es de tipo electiva. El paciente no necesita operarse, puede vivir
perfectamente toda la vida con lentes. Por lo tanto debe primar el no hacer daño.
Vamos a caracterizarlas.
CÓRNEA
La córnea permite la refracción y la transmisión de la luz, es una lente cóncavo-convexa que está
en contacto íntimo por un lado con la película lagrimal y por el otro lado está bañado por el H.A.
desde donde también obtiene su nutrición. También recuerden que característicamente es más
delgada en el centro que en la periferia.
Y estas son algunas características que no se las voy a preguntar pero es más que nada para que
las sepan. En este caso tenemos por ejemplo, un diámetro horizontal y uno vertical que difieren. O
sea basándonos solamente en estos datos podríamos decir que la córnea no es esférica (si fuera
esférica tendría el mismo radio de curvatura en H y V). Entonces la córnea como no es esférica, es
asférica. Así es una córnea normal.
El espesor central es más o menos de 535 micras. Cuando ustedes miden las queratometrías (el
poder corneal), lo que se midió en realidad fue el radio de curvatura. Y eso mediante una fórmula
es transformada en dioptrías porque es más amigable.
Tiene un alto contenido en agua, de ahí su característica viscosa (78% de agua, 15% de colágeno,
7% de sustancia fundamental).
CAPAS DE LA CÓRNEA
Epitelio
Membrana de Bowman
Estroma
Membrana de Descemet
Endotelio
EPITELIO
Regeneración epitelial
o Gran poder regenerativo
o Células madre: se consideran aquellas que están en
el epitelio basal del limbo corneal
o Ciclo de vida: 7 días.
Hay un recambio celular. Para que nos hagamos una idea, una herida de 6mm de diámetro cierra
en 48 hrs. El índice de migración celular es de 60-80 um/h.
ELECTROFISIOLOGÍA
Desde el film lagrimal hacia el estroma están condicionados por bombas de potasio, y desde el
estroma hacia la lágrima por bombas de cloro.
MEMBRANA DE BOWMAN
Es una capa de tejido transparente de 17 micras, es colágeno tipo I, no tiene poder regenerativo, y
cualquier injuria a este nivel va a producir una opacificación corneal y un astigmatismo regular.
ESTROMA
Es la capa más gruesa de la córnea, la que le da sostén, la que le da rigidez. Supone el 90% del
espesor y aporta mayor rigidez a la córnea, por lo tanto determina el comportamiento mecánico
de la córnea. Esto implica que al recibir un estímulo (por ejemplo con el tonómetro de aire) no le
queda un “hoyo” a la córnea hacia dentro, sino que reorganiza sus fibras y vuelve a su estado
original.
Está compuesta de sustancia fundamental (proteoglicanos + H2O), la cual tiene un gran aporte de
agua, de ahí viene el carácter incompresible que tiene. Además, no presenta cambios de volumen,
solo una reorganización.
Y de fibras de colágeno que confieren rigidez y además tenemos algo súper característico que es el
orden del estroma. El tercio anterior es el lugar más importante para darle estabilidad a la córnea.
Es en ese lugar donde las fibras de colágeno están como más densas y entrelazadas. Eso es
importante. Las fibras discurren ininterrumpidamente de limbo a limbo.
MEMBRANA DE DESCEMET
Luego viene la Mb. de Descemet que es una estructura acelular de 2-20 micras de espesor,
constituye la membrana basal del endotelio, se regenera fácilmente, la resistencia aumenta con la
edad, y actúa como protección contra infecciones y traumas.
ENDOTELIO
Es una capa única que mide 5 micras, mantiene la transparencia, evita el edema corneal, a través
del transporte de solutos entre los compartimentos acuoso y estromal.
Claramente la densidad celular cuando nacemos es mucho mayor. Se va perdiendo a medida que
aumenta la edad, pero nunca debiera ser menor a 2000 células/mm2. Inferior a este valor existe
riesgo de que la córnea se vuelva inestable, y de opacificación corneal.
Entonces la media diremos que está entre 2.500-3.000 células… pero lo que quiero que se fijen es
que nacemos con muchas células y va disminuyendo con la edad. Entonces estos serían los valores
de densidad endotelial.
Dentro de la fisiología endotelial, cuáles serían los factores para favorecer edemas presentes en el
estroma:
La refracción máxima en el ojo ocurre en la superficie anterior de la córnea. Para efectos de esta
asignatura, nosotros vamos a hablar de superficie anterior de la córnea, posterior de la córnea,
cristalino a veces hablaremos de anterior y posterior, pero en córnea será así.
¿Qué pasa si presenciamos córneas muy curvas? Podría estar propenso a una ectasia corneal, o el
término que a mí me gusta es “córnea inestable”.
Si por el contrario nosotros tenemos que la córnea periférica es más curva que la córnea central,
hablamos de una córnea oblata. Estas córneas tienen relación la hipermetropía. Estos son
conceptos básicos para comprender la asignatura.
Por lo tanto:
Barraquer, el padre de la cirugía refractiva corneal, es un señor colombiano, hay una fundación con
su nombre en Colombia. Él hizo muchos aportes en oftalmología en el área de la cirugía refractiva
corneal. Entonces, lo que deben buscar es que él en el fondo postulaba que los cambios en la
curvatura de la córnea inducían cambios refractivos. De eso se trata la ley que van a buscar y me
explicarán la próxima clase xd.
Entonces el vértice es “un punto” y el ápex una “región” donde éste se encuentra.
TRANSPARENCIA CORNEAL
Está dada a través de la nitidez óptica por medio de la avascularidad corneal. Exige la captación de
O2 que predomina suelto en el film lagrimal.
Por otro lado, la ausencia de vasos no impide que esté protegida por Ig (inmunoglobulinas); y nos
da este valor de factores antimicrobianos a través de: película lagrimal, parpadeo, descamación de
células epiteliales.
Estas son algunas caracterizaciones de la córnea central versus la periférica, conversamos que la
córnea en el centro es más delgada que en la periferia, hay mayor sensibilidad corneal en el centro
que en la periferia, etc.:
También tenemos dentro de nuestro sistema óptico el humor acuoso y humor vítreo, cuya función
es mantener estos medos transparentes para asegurarnos de que pase la luz y que se produzca el
proceso adecuado.
CÁMARA ANTERIOR
La cámara anterior está situada entre la cara posterior de la córnea y el cristalino. Su profundidad,
en promedio aquí en Chile yo diría que está en 3 mm, siendo bastante generosos.
CRISTALINO
Es una estructura transparente biconvexa, fijada radialmente desde su ecuador por las fibras
zonulares al cuerpo ciliar, y su nutrición procede del H.A. y H.V. Es un tejido especializado, afina el
enfoque de las imágenes, y para ello tiene que ser transparente, tener una curvatura variable
(cuando está acomodando se vuelve un poco más gordito, aumenta su diámetro anteroposterior).
Posee un índice de refracción al medio en el que está inmerso característico de las cristalinas
(proteínas).
ZÓNULAS
• Derivado ectodérmico.
• Lente viva y transparente (avascular).
• Tiene un aparato suspensorio original.
• Está en crecimiento contínuo.
• Nutrición extravascular.
• Se comporta como una célula gigante.
• No origina neoplasias
Principalmente, cuando nosotros pensamos en cristalino pensamos en la función óptica, que nos
permite acomodar, etc., pero no olvidemos también la función protectora, pues protege a la retina
de los fototraumatismos.
Cuando comenzó guerra en Irak, los soldados que iban volvían con catarata y lesiones de retina por
tanto tiempo expuestos al sol. Había lesiones del cristalino, por lo que desaparecía esa capacidad
de absorción de los rayos ultravioleta, y desarrollaban tipos de retinopatías solares.
Y función protectora:
Aquí vemos explicado la constitución proteica: proteínas solubles (alfa, beta y gamma) e insolubles
(citoesqueleto):
Un estudio demostró que estas cámaras hiperbáricas producían en las personas que las ocupaban,
que mientras más tiempo pasaban, el oxígeno producía algún tipo de lesión que hacía que estas
personas jóvenes desarrollaran opacificaciones del cristalino.
Entonces aquí tenemos nuestro cristalino relajado, y acá nuestro cristalino acomodando.
Y estas curvaturas anterior y posterior enfocan la luz en la retina y claramente va a ser súper
importante la parte de la transparencia del cristalino.
RESUMEN