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Clase 1: Anatomía y Fisiología del Sistema Óptico (TM Carla Flores)

ESTRUCTURAS REFRACTIVAS DEL SISTEMA VISUAL

Recuerden que nosotros cuando hablamos de la refracción, estamos hablando de un sistema


visual. ¿Quiénes tienen que ver en este sistema óptico que nos permite ver bien?

- Córnea
- Cristalino
- Retina
- H.A. y H.V.

Entonces tenemos la emetropía


que en el fondo es este estado
donde el paciente puede mirar sin
estar acomodando, y no presenta
un defecto refractivo.

Y cualquier cosa que sea diferente


de la ametropía se denomina
ametropía. Entonces nosotros aquí
nos tenemos que fijar que, como
ustedes bien explicaron, cuáles son
los factores que más van a incidir en nuestro sistema óptico.

En primer lugar, la córnea, más bien la cara anterior de la córnea, en segundo lugar el cristalino, y
en tercer lugar es el largo axial (por ende la refracción no se estabiliza hasta que el ojo no termine
de crecer).

Entonces aquí vemos cuando tenemos nuestro rayo de luz, entra por la córnea (cara anterior y
posterior), H.A., cara anterior y posterior del cristalino, H.V., y retina. Entonces necesitamos todos
estos componentes indemnes para que se pueda producir el proceso de modo normal.

El ojo normal presenta cerca de 60 D de poder refractivo, dos tercios radican en la córnea, el tercio
restante en el cristalino, y el 90% de ellos se origina en la cara anterior de la córnea. Por eso es tan
importante.

Otra cosa importante: ¿cuál es la primera superficie refractiva? El film lagrimal. Porque el epitelio
está lleno de peaks y valleys, es súper rugoso, entonces lo que le da la estabilidad a la imagen, la
nitidez y claridad es la lágrima, la cual viene a hacer un smoothing sobre la córnea. Por esto es tan
importante, y por eso también los pacientes con ojo seco ven mal.

Técnicas Especiales - Richard Poblete - TM UdeC 2018


Entonces el poder refractivo va a depender
de los radios de curvatura en las
estructuras; de los índices de refracción, las
diferencias que hay entre ambos lugares; y
la distancia entre las inter-fases.

Las funciones ópticas oculares están dadas


principalmente por la córnea y el cristalino,
y el objetivo de todo esto es la formación de
una imagen clara en la retina.

EMETROPIZACIÓN

La emetropización va tomando tiempo, desde que personas nacen hasta que alcanzan estabilidad
refractiva, que sería aproximadamente cerca de los 20-25 años (18-23).

Entonces, cuál es la importancia acá. Ustedes siempre han escuchado que para poder operarse
con láser el paciente debe ser mayor de 20-21 años.

Más importante que eso es que el paciente tenga estabilidad refractiva. Y a qué se denomina esto:
que no haya variado más de 0,5 D en un año (el defecto refractivo del paciente).

Si cumple ese requisito, el paciente se puede operar (o es “sano” que se opere, vamos a tener
buenos resultados).

Recuerden que esta cirugía es de tipo electiva. El paciente no necesita operarse, puede vivir
perfectamente toda la vida con lentes. Por lo tanto debe primar el no hacer daño.

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Aquí tenemos nuevamente las estructuras,

Vamos a caracterizarlas.

CÓRNEA

La córnea permite la refracción y la transmisión de la luz, es una lente cóncavo-convexa que está
en contacto íntimo por un lado con la película lagrimal y por el otro lado está bañado por el H.A.
desde donde también obtiene su nutrición. También recuerden que característicamente es más
delgada en el centro que en la periferia.

Y estas son algunas características que no se las voy a preguntar pero es más que nada para que
las sepan. En este caso tenemos por ejemplo, un diámetro horizontal y uno vertical que difieren. O
sea basándonos solamente en estos datos podríamos decir que la córnea no es esférica (si fuera
esférica tendría el mismo radio de curvatura en H y V). Entonces la córnea como no es esférica, es
asférica. Así es una córnea normal.

El espesor central es más o menos de 535 micras. Cuando ustedes miden las queratometrías (el
poder corneal), lo que se midió en realidad fue el radio de curvatura. Y eso mediante una fórmula
es transformada en dioptrías porque es más amigable.

Poder refractivo en la superficie anterior aproimadamente 48.8 D, índice de refracción de 1,376, el


poder refractivo total es de 43 D (o sea, vamos a considerar córneas que tienen curvaturas
menores a 39 D como muy planas, y mayores a 47 D como muy curvas. En el fondo les estoy
dando el límite de la normalidad, entre 39 y 47).

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FISIOLOGÍA CORNEAL

Tiene un alto contenido en agua, de ahí su característica viscosa (78% de agua, 15% de colágeno,
7% de sustancia fundamental).

Es importante la inervación. Recuerden que ésta está


dada por estos nervios sensitivos que provienen de
los nervios ciliares, que corresponden a las ramas
terminales de la rama oftálmica del V par craneal
(trigémino).

El proceso metabólico lo mantiene a través de los


vasos anexos (conjuntivales, esclerales y
epiesclerales); a través de la presión atmosférica, de
la lágrima (film lagrimal, a través de metabolitos); y a
través del H.A. mediante el endotelio.

CAPAS DE LA CÓRNEA

Aquí tenemos las capas de la córnea

 Epitelio
 Membrana de Bowman
 Estroma
 Membrana de Descemet
 Endotelio

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¿Cuál sería la principal característica del epitelio? Se puede regenerar demorándose
aproximadamente 7 días.

EPITELIO

Esta es como la estructura del epitelio, tenemos células escamosas que


están unidas con las células medias (aladas), a través de membranas
celulares interdigitadas y a través de la misma con las células basales
(columnares).

La gran característica que no se les puede olvidar en el tema sobre todo


de cirugía es la gran capacidad de regeneración epitelial, que demora
más o menos como 7 días en condiciones normales.

 Regeneración epitelial
o Gran poder regenerativo
o Células madre: se consideran aquellas que están en
el epitelio basal del limbo corneal
o Ciclo de vida: 7 días.

FISIOLOGÍA DE REGENERACIÓN EPITELIAL

Hay un recambio celular. Para que nos hagamos una idea, una herida de 6mm de diámetro cierra
en 48 hrs. El índice de migración celular es de 60-80 um/h.

ELECTROFISIOLOGÍA

Todo esto depende de bombas (Ca++, Na-, Cl-).

Desde el film lagrimal hacia el estroma están condicionados por bombas de potasio, y desde el
estroma hacia la lágrima por bombas de cloro.

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FUNCIONES

 Óptica: transparencia y fuerte refractivo


 Protección física y barrera de fluidos
 Barrera para microorganismos: P.aeruginosa, S. pneumoniae, N. gonorrhoeae,
H.influenzae y Corinebaterium spp.
 Estabilizador de la lágrima a través de las microvellosidades que hacen que la lágrima se
adhiera. (Claramente, cualquier alteración a nivel de las microvellosidades va a hacer que
el paciente desarrolle eventualmente ojo seco porque la lágrima va a carecer de la
adherencia que necesita).

MEMBRANA DE BOWMAN

Es una capa de tejido transparente de 17 micras, es colágeno tipo I, no tiene poder regenerativo, y
cualquier injuria a este nivel va a producir una opacificación corneal y un astigmatismo regular.

ESTROMA

Es la capa más gruesa de la córnea, la que le da sostén, la que le da rigidez. Supone el 90% del
espesor y aporta mayor rigidez a la córnea, por lo tanto determina el comportamiento mecánico
de la córnea. Esto implica que al recibir un estímulo (por ejemplo con el tonómetro de aire) no le
queda un “hoyo” a la córnea hacia dentro, sino que reorganiza sus fibras y vuelve a su estado
original.

Está compuesta de sustancia fundamental (proteoglicanos + H2O), la cual tiene un gran aporte de
agua, de ahí viene el carácter incompresible que tiene. Además, no presenta cambios de volumen,
solo una reorganización.

Y de fibras de colágeno que confieren rigidez y además tenemos algo súper característico que es el
orden del estroma. El tercio anterior es el lugar más importante para darle estabilidad a la córnea.
Es en ese lugar donde las fibras de colágeno están como más densas y entrelazadas. Eso es
importante. Las fibras discurren ininterrumpidamente de limbo a limbo.

Córnea: material heterogéneo y anisótropo, al existir direcciones preferenciales de deformación


causadas por la disposición de las fibras.

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El estroma tiene una tendencia inherente a edematizarse porque tiene un alto contenido en agua.
La deshidratación depende de este gradiente osmótico establecido por una bomba metabólica de
endotelio corneal (o sea en el fondo se traduce en que cualquier aporte de agua va a ser a través
de una alteración en el endotelio, propiamente tal).

MEMBRANA DE DESCEMET

Luego viene la Mb. de Descemet que es una estructura acelular de 2-20 micras de espesor,
constituye la membrana basal del endotelio, se regenera fácilmente, la resistencia aumenta con la
edad, y actúa como protección contra infecciones y traumas.

ENDOTELIO

¿Qué característica podrían mencionar primero?


Que no se regenera. Es una línea de células, una
capa unicelular, una célula al ladito de la otra, que
no tiene poder regenerativo. ¿Qué sucede si hay
daño a nivel del endotelio? Propiciará producción de
edema estromal, leucoma (opacificación irreversible
por lesión de las células del endotelio).

Es una capa única que mide 5 micras, mantiene la transparencia, evita el edema corneal, a través
del transporte de solutos entre los compartimentos acuoso y estromal.

Claramente la densidad celular cuando nacemos es mucho mayor. Se va perdiendo a medida que
aumenta la edad, pero nunca debiera ser menor a 2000 células/mm2. Inferior a este valor existe
riesgo de que la córnea se vuelva inestable, y de opacificación corneal.

Entonces la media diremos que está entre 2.500-3.000 células… pero lo que quiero que se fijen es
que nacemos con muchas células y va disminuyendo con la edad. Entonces estos serían los valores
de densidad endotelial.

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FISIOLOGÍA ENDOTELIAL

Dentro de la fisiología endotelial, cuáles serían los factores para favorecer edemas presentes en el
estroma:

 Función de Barrera del Endotelio: si


se altera, la córnea se edematiza muy
rápidamente
 Función del Bombeo del Endotelio:
más raro pero puede darse. Cualquier
alteración a través de bomba, si se
inhibe la bomba metabólica se
comienza a edematizar. Hay presencia
de edema pero la formación es más
lenta. Este factor va ligado netamente
a alguna injuria sobre el endotelio
corneal (no siempre será así, puede
tratarse también de un mal
funcionamiento).

La refracción máxima en el ojo ocurre en la superficie anterior de la córnea. Para efectos de esta
asignatura, nosotros vamos a hablar de superficie anterior de la córnea, posterior de la córnea,
cristalino a veces hablaremos de anterior y posterior, pero en córnea será así.

Vamos a caracterizar su forma, su curvatura y el poder también es importante (recordar


promedio: 43 D).

¿Qué pasa si presenciamos córneas muy curvas? Podría estar propenso a una ectasia corneal, o el
término que a mí me gusta es “córnea inestable”.

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Hace un rato concluimos que la córnea es asférica porque obviamente no es esférica, porque nos
damos cuenta de los diámetros horizontal y vertical, y en qué se traduce esto. Si no es esférica
significa que no están las mismas curvaturas en toda la extensión de la córnea, y tampoco
teníamos que midiera los mismos milímetros tanto horizontal como vertical.

Entonces, una de las cosas que vamos a


hacer aquí: van a dibujar un círculo en su
cuaderno xd, y adentro le van a hacer
otro círculo.

¿Saben lo que es una córnea prolata?


Las córneas prolatas son más curvas en
el centro que en la periferia. Por
ejemplo, en el centro puede que tenga
43-45 D, y en la periferia va a tener 39-
40. Esa es una córnea prolata. Más curva
en el centro que en la periferia.

¿Qué defecto refractivo se asocia a las


córneas prolatas? Miopía.

Si por el contrario nosotros tenemos que la córnea periférica es más curva que la córnea central,
hablamos de una córnea oblata. Estas córneas tienen relación la hipermetropía. Estos son
conceptos básicos para comprender la asignatura.

Por lo tanto:

 Si es más curva en el centro: prolata


 Si es más curva en la periferia: oblata

Tarea: Ley de Espesores de Barraquer

Barraquer, el padre de la cirugía refractiva corneal, es un señor colombiano, hay una fundación con
su nombre en Colombia. Él hizo muchos aportes en oftalmología en el área de la cirugía refractiva
corneal. Entonces, lo que deben buscar es que él en el fondo postulaba que los cambios en la
curvatura de la córnea inducían cambios refractivos. De eso se trata la ley que van a buscar y me
explicarán la próxima clase xd.

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ZONA ÓPTICA O APICAL

Vamos a hacer dos diferencias acerca de ÁPEX (ápice) y VERTEX


(vértice):

 Ápex: Región corneal de máxima curvatura. En condiciones


normales, está en el centro.
 Vértice: Punto de la córnea que tiene más alto valor. En rigor el
vértice estará dentro del ápex.

Entonces el vértice es “un punto” y el ápex una “región” donde éste se encuentra.

TRANSPARENCIA CORNEAL

Está dada a través de la nitidez óptica por medio de la avascularidad corneal. Exige la captación de
O2 que predomina suelto en el film lagrimal.

Por otro lado, la ausencia de vasos no impide que esté protegida por Ig (inmunoglobulinas); y nos
da este valor de factores antimicrobianos a través de: película lagrimal, parpadeo, descamación de
células epiteliales.

Estas son algunas caracterizaciones de la córnea central versus la periférica, conversamos que la
córnea en el centro es más delgada que en la periferia, hay mayor sensibilidad corneal en el centro
que en la periferia, etc.:

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H. ACUOSO / H. VÍTREO

También tenemos dentro de nuestro sistema óptico el humor acuoso y humor vítreo, cuya función
es mantener estos medos transparentes para asegurarnos de que pase la luz y que se produzca el
proceso adecuado.

Dentro de las comparaciones tenemos:

Por eso hablamos también de


DVP, donde basta que
traccione un poquito y
empieza a producir este DR.

CÁMARA ANTERIOR

La cámara anterior está situada entre la cara posterior de la córnea y el cristalino. Su profundidad,
en promedio aquí en Chile yo diría que está en 3 mm, siendo bastante generosos.

CRISTALINO

Es una estructura transparente biconvexa, fijada radialmente desde su ecuador por las fibras
zonulares al cuerpo ciliar, y su nutrición procede del H.A. y H.V. Es un tejido especializado, afina el
enfoque de las imágenes, y para ello tiene que ser transparente, tener una curvatura variable
(cuando está acomodando se vuelve un poco más gordito, aumenta su diámetro anteroposterior).
Posee un índice de refracción al medio en el que está inmerso característico de las cristalinas
(proteínas).

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PARTES DEL CRISTALINO

En realidad esto les sirve para


entender, por ejemplo, sobre las
cataratas: dónde están situadas,
tipo de clasificación dependiendo
de donde está la opacificación,
etc.

ZÓNULAS

Tenemos tres tipos de zónulas: primarias, secundarias, y de


tensión: Las primarias se definen como estas que están en contacto
con el cristalino mismo y con zónulas secundarias. Y estas “forman”
(por decirlo así) las de tensión que tienen que ver con los procesos
ciliares. Esto para que entiendan que hay tres tipos de “zonas” y no es como
una hebrita sola.

COMPOSICIÓN DEL CRISTALINO:

Tiene un alto porcentaje de agua (64%), proteínas (35%) y otros (1%).

Tenemos aquí en el cristalino el enfoque-desenfoque, generalmente su


espesor central es de 3,7 mm que empieza a esclerosarse con la edad, y a
engrosarse un poquito, y de ahí que perdamos esta parte de la acomodación.

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OTRAS CARACTERÍSTICAS DEL CRISTALINO

• Derivado ectodérmico.
• Lente viva y transparente (avascular).
• Tiene un aparato suspensorio original.
• Está en crecimiento contínuo.
• Nutrición extravascular.
• Se comporta como una célula gigante.
• No origina neoplasias

FUNCIONES DEL CRISTALINO

Principalmente, cuando nosotros pensamos en cristalino pensamos en la función óptica, que nos
permite acomodar, etc., pero no olvidemos también la función protectora, pues protege a la retina
de los fototraumatismos.

Cuando comenzó guerra en Irak, los soldados que iban volvían con catarata y lesiones de retina por
tanto tiempo expuestos al sol. Había lesiones del cristalino, por lo que desaparecía esa capacidad
de absorción de los rayos ultravioleta, y desarrollaban tipos de retinopatías solares.

Tenemos la función óptica:

– Pasiva: lente convergente.


– Activa: lente convergente de potencia variable. (acomodación de objetos cercanos).

Y función protectora:

– Protección de la retina (fototraumatismos): capacidad de absorción radiaciones


ultravioleta

Aquí vemos explicado la constitución proteica: proteínas solubles (alfa, beta y gamma) e insolubles
(citoesqueleto):

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Y aquí podemos ver –tampoco se los voy a preguntar xd– dónde estarían ubicadas los principales
tipos de proteínas: beta más al centro junto a la gama, y las alfa están un poquito más hacia la
córnea. Así es como se distribuyen las proteínas.

Un estudio demostró que estas cámaras hiperbáricas producían en las personas que las ocupaban,
que mientras más tiempo pasaban, el oxígeno producía algún tipo de lesión que hacía que estas
personas jóvenes desarrollaran opacificaciones del cristalino.

Entonces aquí tenemos nuestro cristalino relajado, y acá nuestro cristalino acomodando.

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REFRACCIÓN (CRISTALINO)

La refracción está basada en la elevada concentración de cristalinas. Esto le da un índice de


refracción superior al de los líquidos circundantes.

Y estas curvaturas anterior y posterior enfocan la luz en la retina y claramente va a ser súper
importante la parte de la transparencia del cristalino.

RESUMEN

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