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Neumonia
Neumonia
NAC no clasificable
1. Niño 3 años: igual a la NAC típica
2. Niño > 3 años: macrólidos
3. Grave (cualquier edad): cefotaxima/ceftriaxona i.v. + macrólido i.v.
observado en España una disminución en ticar y supone un riesgo a esta edad por
el número de cepas de S. pneumoniae su gravedad(11). En niños > 3 años instau-
resistentes a penicilina(2). La inclusión de raremos un tratamiento con macrólidos
los serotipos más resistentes en la vacu- (claritromicina o azitromicina), valorán-
na heptavalente, así como el incremento dose el cambio a un betalactámico si no
en la aparición de nuevos serotipos más hay mejoría. Si precisa ingreso, asociare-
sensibles podría explicar este fenómeno(2). mos un antibiótico betalactámico i.v. y un
Sin embargo, algunos autores aconsejan macrólido oral si hay fuerte compromi-
la utilización de dosis mayores de antibió- so respiratorio(11).
tico en pacientes que precisen ingreso
(ampicilina i.v. a 200 mg/kg/día)(1), debi- COMPLICACIONES
do a la reciente aparición en nuestro medio Las dos complicaciones más frecuen-
de formas graves con frecuente desarro- tes son el derrame pleural y la neumonía
llo de derrame pleural(9). El tratamiento abscesificada o necrotizante.
de elección en pacientes que no precisen
ingreso será amoxicilina oral a 80 Derrame pleural
mg/kg/día. El derrame pleural es la complicación
H. influenzae b ya no es un patógeno más frecuente de la neumonía aguda y una
común, por lo cual no es necesaria la de las causas más frecuentes de fracaso
administración de ácido clavulánico, sal- del tratamiento(13). Por ello, ante cualquier
vo en niños no vacunados. persistencia de los síntomas o signos infec-
ciosos (fiebre o ausencia de descenso de
NAC atípica los reactante de fase aguda), debe buscar-
El tratamiento de elección de la NAC se la presencia de un derrame pleural. El
atípica a partir de los 4-5 años es claritro- patógeno más frecuente en la actualidad
micina o azitromicina(11). Por debajo de es S. pneumoniae seguido de S. aureus y
esta edad el enfermo puede ser tratado sin- S. pyogenes(14). En los últimos años se ha
tomáticamente, excepto si la NAC es producido un fuerte incremento de derra-
moderada o grave o el niño tiene < 6 me pleural de origen neumocócico(9). No
meses y existe sospecha de infección por están claras las causas, aunque la mayo-
C. trachomatis, en cuyo caso se recomien- ría de los autores piensa que está en rela-
da un macrólido oral o i.v.(12). La duración ción con la circulación de nuevos seroti-
del tratamiento no está bien definida, uti- pos como el 1, 7F, 3 ó 5, cepas muy sen-
lizandose habitualmente 10 días para cla- sibles pero al mismo tiempo muy virulen-
ritromicina y 5 días para azitromicina(12). tas(15). También se ha constatado un incre-
mento del serotipo 19A, segundo en fre-
NAC no clasificable cuencia a poca distancia del 1 en derra-
El tratamiento de la NAC no clasifi- mes, pero que al contrario que los citados,
cable en el niño de ≥ 3 años es semejan- presenta elevadas resistencias antibióti-
te al de la NAC típica, dado que la etio- cas. La radiografía simple suele ser útil
logía neumocócica es difícil de diagnos- para el diagnóstico. No obstante, en algu-
Neumonía adquirida en la comunidad 65
nos casos es necesario recurrir a la radio- es necesario dejar el tubo y si vuelve a re-
grafía en decúbito o a la ecografía de producirse se puede manejar con sucesi-
tórax. La radiografía en decúbito permi- vas punciones. Si tras la colocación de
te descubrir derrames ocultos y es útil para drenaje pleural deja de salir líquido y el
valorar la cantidad del derrame, conside- paciente continúa con fiebre debe reali-
rándose como significativo cualquier gro- zarse una ecografía para ver si el derrame
sor superior a 10 mm(13). En este caso se está tabicado, en cuyo caso se debe reali-
debe realizar una ecografía de tórax para zar una toracoscopia. Si no se dispone de
determinar si existe o no tabicación. La ésta se pueden utilizar alternativamente
ecografía también es útil para localizar fibrinolíticos. En caso de utilizar fibrino-
pequeños derrames ocultos y como guía líticos, se administrará urokinasa 2 veces
en la punción de los mismos. En algunos al día durante 3 días (6 dosis en total)(13).
casos especiales es necesario recurrir a la En niños con peso menor a 10 kg utili-
TAC de tórax, la cual, sin duda, es la que zaremos 10.000 U diluídos en 10 cc de
aporta la mejor y mayor información. salino al 0,9%. En niños con peso igual o
Si existe un derrame significativo se superior a 10 kg, se administrará 40.000
debe realizar una toracocentesis diagnós- U diluídos en 40 cc de salino al 0,9%(13).
tica y terapéutica. Todo derrame pleural Los antibióticos de elección son la cefo-
obtenido por toracocentesis debe ser ana- taxima a 200 mg/kg/día repartida en 3
lizado y posteriormente valorado. Los dosis(13). Si existe sospecha clínica o bac-
parámetros bioquímicos del líquido pleu- teriológica de origen estafilocócico se
ral mejores para esta valoración son la glu- debe asociar cloxacilina i.v. En este
cosa, la LDH, la tinción de Gram y, espe- momento no está indicada la vancomici-
cialmente, el pH. Según estos parámetros na, ya que las cepas de S. aureus resisten-
el derrame pleural se divide en(16): no com- tes a meticilina de origen comunitario son
plicado, complicado, complejo complica- raras en nuestro país, al contrario de lo
do y empiema (Tabla IV). En la primera que ocurre en EE.UU.
punción deberá extraerse el máximo de
líquido, colocándose tubo de drenaje pleu- Abscesificación
ral si su análisis indica derrame compli- Otra de las complicaciones de la neu-
cado. Si el derrame no es complicado no monía es la abscesificación (neumonía
66 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica
necrotizante), excepcional hace unos años, sustained high rate of pediatric parapneu-
pero que actualmente comienza a obser- monic empyema: risk factors and micro-
varse con cierta frecuencia, especialmen- biological associations. Clin Infect Dis.
te en la neumonía de origen neumocó- 2002; 34: 434-40.
cico. Es raro que se presente aislada, sien- 8. Buckingham SC, King MD, Miller ML.
Incidente and etiologies of complicated
do más habitual que acompañe al derra-
parapneumonic effusions in children, 1996
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