ANEXO No.

República de Colombia
U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes
Libertad y Orden Ministerio de la Protección Social

APERTURA DE REGISTROS PARA ENTIDADES INSCRITAS QUE MANEJEN MEDICAMENTOS

O RODUCTOS DE CONTROL ESPECIAL

EL DIA 28 MES 03 AÑO 2022 SE DA APERTURA AL PRESENTE REGISTRO DE LA SOCIEDAD Drogueria del Tuco,
SITUADO EN LA cra 13 # 8-16 DE LA CIUDAD DE Guadalajara de Buga DEPARTAMENTO Valle del Cauca , INSCRITO ANTE
Ministerio de Salud, MEDIANTE RESOLUCIÓN No. 0315 DE FECHA 2020

EN ESTE REGISTRO SE RADICARA LA INFORMACIÓN CONCERNIENTE AL REGISTRO Y CONTROL DE LOS MEDICAMENTOS

QUE TIENEN SUSTANCIAS SOMETIDAS A FISCALIZACION, RELACIONADOS A CONTINUACION:

MEDICAMENTO/PRODUCTO CONCENTRACION FORMA FARMACEUTICA

Alprazolam 0,25 mg Tabletas
Clonazepam 0,5 mg Tabletas
Clozapina 100 mg Tabletas
Fenobarbital 40 mg/1 ml Solucion inyectable
Fentanilo 0,5 mg/10 ml Solucion inyectable
Ketamina 500 mg/10 ml Solucion inyectable
Meperidina 100 mg/2 ml Solucion inyectable
Midazolam 5 mg/5 ml Solucion inyectable
Midazolam 50 mg/ 10 ml Solucion inyectable
Morfina 10 mg/ 1 ml Solucion inyectable
Remifentanilo 2 mg Polvo para reconstruir a Sol. Iny

EL PRESENTE REGISTRO SERA UTILIZADO PARA LLEVAR LA INFORMACIÓN CONCERNIENTE AL MOVIMIENTO EFECTUADO
CON LOS MEDICAMENTOS O PRODUCTOS DE CONTROL ESPECIAL.

LOS MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL (FRANJA VIOLETA) SE ADQUIRIRAN EN LOS ESTABLECIMIENTOS FARMACÉUTICOS
DEBIDAMENTE AUTORIZADOS POR ESTA UNIDAD.

EL INCUMPLIMIENTO A LO NORMADO EN LA RESOLUCIÓN No. 0315 DEL 2020 DE _________ , DARA LUGAR A LA
APLICACIÓN DE LAS MEDIDAS SANITARIAS DE SEGURIDAD, CAPITULO XX DE LA MENCIONADA RESOLUCIÓN O A LAS
SANCIONES A QUE SE REFIERE LA LEY 09 DE 1979 CODIGO SANITARIO.

QUIENES FIRMAMOS RESPONDEMOS ANTE LA U.A.E. FONDO NACIONAL DE ESTUPEFACIENTES O EN LOS FONDOS
ROTATORIOAS DE ESTUPEFACIENTES POR EL BUEN MANEJO DE LAS LOS MEDICAMENTOS O PRODUCTOS DE CONTROL
ESPECIAL.

EN CONSTANCIA DE LO ANTERIOR LOS ABAJO FIRMANTES,

REPRESENTANTE LEGAL DIRECTOR TECNICO

 República de Colombia
cional de Estupefacientes
nisterio de la Protección Social

N MEDICAMENTOS

EDAD Drogueria del Tuco,

del Cauca , INSCRITO ANTE

L DE LOS MEDICAMENTOS

MOVIMIENTO EFECTUADO

NTOS FARMACÉUTICOS

____ , DARA LUGAR A LA

DA RESOLUCIÓN O A LAS

NTES O EN LOS FONDOS

PRODUCTOS DE CONTROL
 Libertad y Orden
ANEXO No. 6

SOLICITUD DE DESTRUCCIÓN DE MATERIA PRIMA Y / O MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL

FECHA: AÑO 2022 MES 03 DÍA 28 CIUDAD: Guadalajara de Buga DEPARTAMENTO: Valle del Cauca

LABORATORIO Ó ENTIDAD QUE REALIZA LA DESTRUCCIÓN : _______________________________________________________

DIRECCION: Cra 13 # 8-16 TEL No : 236 2030 FAX No : _____________________ 313414515

Atentamente solicitamos la presencia de un delegado de su entidad el día ___________ Mes ______________ Año ____________, para efectuar la

destrucción de la (s) materia(s) prima(s) _______________ ó producto(s) terminado(s) ____________________________ ó muestras de retención __________ que se

relaciona (n) a continuación:

MATERIA PRIMA Y/O MEDICAMENTO (NOMBRE FORMA FARMACÉUTICA Y

PRESENTACIÓN COMERCIAL REGISTRO SANITARIO No No DE LOTE MOTIVO FECHA DE V/MIENTO
GENÉRICO) CONCENTRACIÓN.

Alprazolam Tab. 0,25 mg Alprazolam M-2019 010016.R1 W0552 Defecto de fabrica 12/01/2024
Clonazepam Tab. 2 mg Clonazepam M-2018 020017.R2 W0717 Vencimiento 10/03/2020
Ketamina Sol. Iny 500mg/10 ml Ketamina M-2016 050020.R3 W0226 Averiadas 13/08/2023

DIRECTOR TECNICO: ___________________ IDENTIFICACIÓN ____________________

O SU DELEGADO

FUNCIONARIO F.N.E.: ___________________ IDENTIFICACIÓN ____________________

 República de Colombia

U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes

Ministerio de la Protección Social

CANTIDAD (No DE UNIDADES

FARMACÉUTICAS)

3
5
4
 U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes

Libertad y Orden
ANEXO No. 7

ACTA DE DESTRUCCIÓN DE MATERIA(S) PRIMA(S) Y/O MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL

FECHA: AÑO 2022 MES 03 DÍA 28 CIUDAD: Guadalajara de Buga DEPARTAMENTO: valle del Cauca

LABORATORIO Ó ENTIDAD QUE REALIZA LA DESTRUCCIÓN : ________________________ farmacia la bro

DIRECCION: __________________cra 8 # 15-26______________TEL No :__________2391987________ FAX No : ____________23977889_________

En la ciudad de ________________buga___________, a los __________31___ días del mes de ___03_____________ del año _____ ____2022______, el funcionario del Fondo Nacional de
Estupefacientes, se hizo presente en las instalaciones de _________________________________________ situado en ___________________________________________, con el fin de
presenciar la destrucción de las siguientes materia(s) prima(s)________________________________ ó producto(s) terminado(s) ____________________ ó muestras de retención ________________
que se relacionan a continuación:

MATERIA PRIMA Y/O MEDICAMENTO (NOMBRE FORMA FARMACÉUTICA Y PRESENTACIÓN

REGISTRO SANITARIO No No DE LOTE MOTIVO FECHA DE V/MIENTO
GENÉRICO) CONCENTRACIÓN. COMERCIAL

alprazolam Tableta 0.25 MG Alprazolam M-2019 010016.R W0017 vencimiento 12/09/20

CLONAZEPAM Tableta 0,5 MG CLONAZEPAM M-2019 010017.R W0019 defecto de fab 16/05/22
CLOZAPINA Tableta 100 MG CLOZAPINA M-2019 010018.R W0022 averiada 22/06/22

DIRECTOR TECNICO: ___________________ IDENTIFICACIÓN ____________________

O SU DELEGADO

FUNCIONARIO F.N.E.: ___________________ IDENTIFICACIÓN ____________________

 República de Colombia

U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes

Ministerio de la Protección Social

ROL ESPECIAL

CANTIDAD (No DE UNIDADES

FARMACÉUTICAS)

5
6
2
, República de Colombia

U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes

Libertad y Orden Ministerio de la Protección Social

ANEXO No. 8

RECETARIO OFICIAL PARA MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL

N°
1. PACIENTE Fecha Dia: 31 Mes: 03 Año: 2022
Primer Apellido Segundo Apellido Nombres:

lozano sanchez victor

Documento de Identificación Número Edad Género

F ___ M __x_
T.I. C. C. X Otro 38878967 45
Teléfono Municipio Direccion de la residencia Departamento

3156789887 buga Cra 25 # 5 – 24 valle del cauca

Afiliacion al S.G.S.S.S Subsidiado ___x_ Contributivo ___ Vinculado ___ Nombre de la Entidad _____________________

2. MEDICAMENTOS
Cantidad Prescrita
Nombre Genérico Concentración Forma Farmacéutica Dosis/ Via de Administración En Números En Letras

CLONAZEPAM 05mg tabletas 1 diaria 1 uno

CLOZAPINA 100mg tabletas 1 diaria 1 uno

RECETARIO OFICIAL PARA MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL N°

1. PACIENTE Fecha Dia: Mes: Año:
Primer Apellido Segundo Apellido Nombres:

quintero perez rosalba

Documento de Identificación Número Edad Género

F _x__ M ___
T.I. C. C. x Otro 388966788 47
Teléfono Municipio Direccion de la residencia Departamento

2366789 cali cra 54bis sur # 34-65 valle del cauca

Afiliacion al S.G.S.S.S Subsidiado ____ Contributivo ___ Vinculado __x_ Nombre de la Entidad _____________________

2. MEDICAMENTOS
Cantidad Prescrita
Nombre Genérico Concentración Forma Farmacéutica Dosis/ Via de Administración En Números En Letras

morfina 100mg/1ml solucion inyectable 1 diaria 1 uno

almprazolam 0.25 mg tabletas 1 diaria 1 uno

DIAGNOSTICO

3. PROFESIONAL

MEDICO _____ General ____ Especializado ____

Especialidad, cual : _____________________
Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

Documento de Identidad Resolución por la que se autoriza el ejercicio de la

Firma
Numero profesión N°

C.C. T.E. ODONTOLOGO _____

Institución donde labora: Dirección Ciudad Teléfono

4. ENTREGA DEL MEDICAMENTO (A diligenciar pór el establecimiento farmacéutico Minorista)

Apellidos y Nombres de quien recibe N° de Identidad Firma

Apellidos y Nombres de quien Dispensa N° de Identidad Firma

Establecimiento Farmacéutico Minorista Dirección Fecha de Despacho

Dia Mes Año

ODONTOLOGO _____
 República de Colombia

U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes

Libertad y Orden ANEXO No. 13 Ministerio de la Protección Social

INFORME MENSUAL DE DISTRIBUCION Y/O DISPENSACION DE MEDICAMENTO DE CONTROL ESPECIAL

DE LOS ESTABLECIMIENTOS MINORISTAS E IPS

Informe del mes de: 3 2022

Nombre o Razón Social: ______________ drogueria el bro Ciudad: ____________buga valle ____________ Dirección: ____________ Cra 8 # 4 – 56 Teléfonos: ________2362727__________ Fax: _____________

Responsable del Informe: __________________________________________________ E-mail: ________________________________________ Total de Formulas Despachadas: ____________

MEDICAMENTO CONCENTRACION FORMA SALDO INGRESO SALIDAS No.

NUEVO SALDO
CANTIDAD Fórmulas
NOMBRE GENÉRICO NOMBRE COMERCIAL FARMACEUTICA ANTERIOR CANTIDAD Lab.Farmaceuticoo / Mayorista

clonazepam clonazepam 2 mg tableta 13 #1

clozapina clozapina 100mg tableta 20 #2

fenobarbital 40mg/1ml solucion inyectable 5 #3

morfina 10mg/ 1ml solucion inyectable 3 #4

ketamina 500mg/10ml solucion inyectable 12 #5

meperidina 10mg/ 1ml solucion inyectable 6 #6

Firma del Responsable