CONSENTIMIENTO INFORMADO Página 1 de 2

Dr. VICTOR IVAN ARROYAVE GARCIA

Fecha elaboración
Odontólogo - U.A.M. BLANQUEAMIENTO HAZ DE LUZ Abril de 2016
Código Prestador OD-25138 Y CASERO Versión 1

CONSENTIMIENTO INFORMADO BLANQUEAMIENTO HAZ DE LUZ Y CASERO

Fecha: ___________________________________________________
Por medio de la presente constancia, en pleno y normal uso de mis facultades mentales, Yo,
____________________________________________________________, identificado (a) con C.C
___________________________ ciudad de __________________________, autorizo al Dr. Víctor
Iván Arroyave García, realizar blanqueamiento con haz de luz ó blanqueamiento casero

Definición Blanqueamiento con lámpara de Luz:

Es un procedimiento por medio del cual aplicamos una sustancia (gel peróxido de hidrogeno) con un
haz de luz en la estructura dentaria creando de esta manera una aclaración del diente.
Definición Blanqueamiento casero:
Es un procedimiento que por medio de una cubeta previamente realizada llevamos una sustancia
(peróxido de carbamida al 10%) a la estructura dentaria por un tiempo y periodo determinado
ocasionando de esta manera la aclaración del diente.
Riesgos o complicaciones:
1. A pesar de la utilización correcta de la técnica para la realización del blanqueamiento con haz
de luz puede existir la posibilidad que algunos tejidos blandos se vean lesionados tales como
encía, labios, lengua y garganta.
2. Sensibilidad durante los primeros 3 días de aplicado el blanqueamiento con haz de luz y la
primera semana para el blanqueamiento casero.
3. Inflamación temporal de la encía.
4. Oscurecimiento de los dientes con el paso del tiempo.
5. Las obturaciones no cambian de color, no aclaran por lo cual se deberán cambiar una vez
culmine su blanqueamiento.
Garantía:
No hay garantía acerca del grado de blanqueamiento de sus dientes.
He sido informado en forma clara a cerca de la naturaleza y propósito del tratamiento y de las
sustancias o insumos involucrados, beneficios, complicaciones, efectos secundarios, riesgos
previsibles y consecuencias, se me han resuelto todas las dudas e interrogantes que he formulado,
y habiendo dado mi consentimiento informado, acuerdo por la presente eximir al Dr. Víctor Iván
Arroyave García. de alguna responsabilidad

Nombre y firma del paciente Nombre y firma del responsable del paciente

___________________________________ ___________________________________
C.C. de C.C. de

Nombre y firma del especialista

___________________________________
C.C. de
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Dr. VICTOR IVAN ARROYAVE GARCIA
Fecha elaboración
Odontólogo - U.A.M. BLANQUEAMIENTO HAZ DE LUZ Abril de 2016
Código Prestador OD-25138 Y CASERO Versión 1

RECOMENDACIONES BLANQUEAMIENTO CON HAZ DE LUZ

 Sí presenta sensibilidad después del tercer día a pesar de las recomendaciones dadas por
su odontólogo por favor acuda de inmediato a consulta.

 No fume durante las dos semanas siguientes a la realización de su blanqueamiento.

 No consuma bebidas de color oscuro (café, té, gaseosa) durante las dos semanas
siguientes a la realización de su blanqueamiento.

 Realice las recomendaciones que su odontólogo le asigno.

 Acuda sin falta a los controles asignados por su odontólogo.

 Este proceso no debe realizarse en combinación con otros blanqueadores.

Nombre y firma del paciente Nombre y firma del responsable del paciente

___________________________________ ___________________________________
C.C. de C.C. de

Nombre y firma del especialista

___________________________________
C.C. de