UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 16/12/20

Nombre (s) del (de los) participante(s):

- Davila Flores Amy Helen
- Dávila Nuñez Susana Paola
- De la Cruz Hernández Carlos Alonso

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad: 6 años Masculino Femenino x

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

TE : No especifica FI : Insidioso Curso: Progresivo

Niña de seis años de edad sin historia de alergias y con historia de enfermedad de
reflujo gastroesofágico en infancia temprana, tratada con antihistamínicos H2
(ranitidina) bloqueador de bomba de protones (pantoprazol) y protectores gástricos
(aluminio y magnesio).
Presentaba rinorrea, obstrucción nasal, prurito nasopalatino y estornudos de
intensidad severa que limitaban el sueño y las actividades escolares, de patrón
estacional con predominio en el invierno, sin que se identificara exacerbación intra o
extra domiciliaria ni factores desencadenantes o agravantes de los síntomas. Por
sospecha de rinitis alérgica se inició el protocolo diagnóstico.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.

- Niña de seis años con diagnóstico de ERGE sin historial de alergias.

 - Presenta rinorrea, obstrucción nasal, prurito nasopalatino y estornudos de
intensidad severa que limitan el sueño y actividades escolares.
- Los síntomas predominan en invierno.
- No se identifican factores (alérgenos) desencadenantes.

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

● No hay referencia de herramientas de screening en la historia clínica

Examen físico

Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya sólo

hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota.

● No se menciona en el caso clínico.

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?
Consideramos como diagnóstico más probable :

RINITIS NO ALÉRGICA CON SÍNDROME DE EOSINOFILIA (NARES):

La Rinitis no alérgica con síndrome de eosinofilia (NARES) o también llamada
Rinitis intrínseca representa aproximadamente un tercio de los casos de rinitis
no alérgica. Los pacientes afectados tienen síntomas y signos nasales perennes,
siendo más prominentes la congestión y la secreción clara, aunque también se
describen estornudos y prurito importantes. Además, un pequeño porcentaje de
pacientes informa de anosmia, que es inusual en la rinitis alérgica no complicada.
Los frotis nasales revelan una gran cantidad de eosinófilos, como se observa en
pacientes con rinitis alérgica, a pesar de la ausencia de alergia sistémica evaluada
mediante pruebas cutáneas o de sangre para alergias. Como se señaló
anteriormente, estos pacientes pueden tener una forma local de rinitis alérgica
en la que la IgE está presente en la mucosa nasal pero ausente en otros tejidos
corporales. (1)

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

● RINITIS ALÉRGICA :
El 40% de los niños se ven afectados, y en todo el mundo la prevalencia de RA
sigue aumentando. La afección tiene efectos marcados en la calidad de vida y
es responsable de la reducción de la asistencia a la escuela y el lugar de trabajo
(entre un 3% y un 4%) y el rendimiento (entre un 30% y un 40%. Los síntomas
 más comunes son rinorrea, obstrucción nasal, picor nasal y estornudos,
características que coinciden con el presente caso clínico. Sin embargo, esta
patología está inducida por la inflamación por inmunoglobulina E (IgE) de la
mucosa nasal, tras la exposición a un alérgeno, con lo cual descartamos este
diagnóstico en el presente caso clínico porque no coincide, pero siempre es
bueno tener como posible diagnóstico a esta patología muy frecuente entre los
niños. (2)

● RINITIS VASOMOTORA:
A este tipo de rinitis también se le conoce como rinitis idiopática, por lo que su
etiología es mal conocida. Es una rinitis crónica, lo que supone que su duración
es superior a los tres meses y se caracteriza por congestión vascular
intermitente de la mucosa nasal, con estornudos y rinorrea acuosa. A diferencia
de las rinitis infecciosas, en este caso no hay un exudado purulento. Con
relación a las rinitis alérgicas, no hay un alérgeno reconocible tras realizar las
oportunas pruebas diagnósticas (lo que hasta el momento, podríamos
sospechar de esta patología). Sin embargo afecta principalmente a personas de
más de 30 años y al parecer se trata de una respuesta que se produce en
condiciones, tales como una atmósfera seca, una sobrecarga emocional, los
contaminantes del aire, los alimentos picantes, el alcohol y ciertos fármacos, y
es por estos últimos datos, que este diagnóstico se aleja de la paciente del
presente caso. (3)

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

● Un error común es este caso es no hacer una anamnesis detallada en donde se

recopilen datos familiares con antecedentes de alergias.
● No realizar una evaluación completa del paciente

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser así, cuales?

● En este caso se puede estimar como condición enmascarada la presencia de

rinorrea, obstrucción nasal, estornudos de intensidad severa además que
presenta patrón estacional con predominio en invierno con todo esto nos
podría encaminar a otro diagnóstico como el de Rinitis Alérgica .
Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en
esta etapa?

DATOS BÁSICOS:
1. Niña de 6 años
2. Antecedente de Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE)
3. Rinorrea
4. Obstrucción nasal
5. Prurito naso-palatino
6. Estornudos de severa intensidad con afectación de sueño y actividades
escolares.
7. Patrón estacional con predominio en inviernos
8. Eosinofilia

PROBLEMAS DE SALUD:
1. Rinosinusitis (3,4)
Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de
acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

Exámenes hematológicos:

● Leucocitos 7400 (V.N: < 10 000)

● Eosinófilos 11% (V.N: 1 - 4%)
● Linfocitos 40% (V.N: 25 - 35%)
● neutrófilos 41%. (V.N: 55 - 65%)
● Hemoglobina 13.5 g/dl (V.N: 12 - 13.5 g/dl)
● Plaquetas 270000 e (150 000 - 450 000 por mmm3)
● Ig E < 5 UI/ml. (V.N: Hasta < 90 UI/ml)

● Pruebas Específicas de Provocación Nasal:

Inducir una respuesta controlada en la mucosa nasal, produce irritantes en ambas

fosas nasales.

● Pruebas alérgicas negativas

Ig E especifica sérica y pruebas cutáneas de alergia PRICK TEST , son

negativas.

● Citología Nasal

Permite distinguir entre la etiología inflamatoria de la neurogénica.

La detección de inflamación eosinofílica, en ausencia de alergia sistémica, debido a una
rinitis alérgica localizada (LAR) o NARES ,se diagnosticó cuando hay más ≥25% de
eosinófilos.

● El RAST (Radio Allergo Sorbent Test)

Es un procedimiento para cuantificar los niveles de IgE sérica específica.

Múltiples moléculas de este alérgeno, reaccionan con los anticuerpos IgE específicos
presentes en la muestra de suero del paciente.

● El PRIST (Paper Radio Immuno Surbent Test)

Es una técnica radio-inmunológica para cuantificar los niveles de IgE total en suero y la
prueba consiste en un radioinmunoanálisis directo

● TC de Senos Paranasales

El etmoiditis edematosa bilateral en rinitis no alérgica por eosinófilos.

Manejo clínico y razonamiento terapéutico

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda .

Los corticoides tópicos son los que tienen mejor respuesta, pero también se pueden
utilizar antihistamínicos y descongestionantes nasales en caso de presentar síntomas

CORTICOIDES TÓPICOS
Mejoran todos los síntomas y son muy útiles para el tratamiento del paciente con rinitis
perenne .

Tienen efectos secundarios mínimos (sequedad nasal, alguna epistaxis leve) si se

prolonga mucho su uso.

● Fluticasona :
Se utiliza para aliviar los síntomas de la rinitis no alérgica, como estornudos y
secreción nasal o nariz congestionada, que no son causados por alergias.

BROMURO DE IPRATROPIO :

● Agente antimuscarínicos, inhibe la función simpática de la mucosa nasal ,

controlando el aumento de secreción de la glándula seromucosa.
● En caso de predominio de obstrucción nasal, medicamento de primera línea
 ● Su mecanismo de acción actúa durante los 10 a 30 minutos .
● dosis : 100 a 300 microgramos cada 3 – 6 horas .

NEURECTOMÍA ENDOSCÓPICA VIDIANA

Tiene un papel fundamental en el manejo quirúrgico de la rinitis refractaria,

particularmente en pacientes con rinitis no alérgica.

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

● Hemos tomado en cuenta los pocos datos que nos ofrece la historia clínica y
hemos dado el tratamiento considerando .

Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió estas
opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?

● Se eligió estas opciones terapéuticas ya que según la bibliografía revisada,

además que los síntomas y los exámenes de laboratorio nos confirma que es
una Rinitis no Alérgica con síndrome eosinofilia. En estos casos está indincado
el uso de corticoides tópicos, que se utiliza como primera línea y el bromuro
de ipratropio es un anticolinérgico tópico para disminuir la rinorrea.

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente,
de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas
actualizadas según las normas de Vancouver.

Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal .

● Alegría, J. B. (2009). Tratado de otorrinolaringología y patología cervicofacial. Elsevier
España.
Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la salud
a través de prevención de enfermedades y promoción de la salud
¿Qué recursos comunitarios se consideran / ofrecen / organizan?

● Se deberían de realizar charlas con el fin de poder informar a la

población, en especial a adolescentes y adultos jóvenes sobre esta
enfermedad, sobre sus síntomas y formas de prevenirla

¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o

cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?

❖ PREVENCIÓN PRIMARIA: no se aplicó en el paciente

❖ PREVENCIÓN SECUNDARIA: utilizamos para el paciente:

➢ Atención a los primeros síntomas.

➢ Diagnóstico oportuno: evaluación clínica, exámenes laboratoriales

● Hemograma , citología nasal , pruebas cutáneas

❖ PREVENCIÓN TERCIARIA: utilizamos para el paciente:

➢ Manejo integral de la enfermedad, que incluye la formación del plan de

trabajo, manejo clínico, el tratamiento oportuno a corto y largo plazo más
adecuado para el paciente.

➢ Realizar exámenes complementarios para descartar diagnósticos

diferenciales y patologías enmascaradas.

❖ PREVENCIÓN CUATERNARIA:

➢ Seguimiento y control: Control de tratamiento y control de evolución

del paciente

Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa

conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos preventivo-
promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria) relacionados
con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del
paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.

● No existió ningún tipo de problema porque se respetó el acuerdo de

confidencialidad, y no se revelaron los datos personales de la paciente

¿Que necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

● El caso no requirió de consentimiento informado debido a que el manejo

de esta patología se basa en tratamientos no invasivos.

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.

● En este caso se respetó la confidencialidad al no mencionar su nombre.

Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?
 ● Presentamos a una niña de 6 años de edad con sintomatología característica de
un cuadro de Rinitis, se tenía la duda si era de causa alérgica por lo que se le
solicitaron exámenes auxiliares de cuantificación de IgE, en donde los
resultados salieron normales, sin embargo a la citología nasal, se evidenciaron
valores superiores al 20% de eosinófilos, dato muy importante para el
diagnóstico de Rinitis no alérgica con síndrome de eosinofilia (NARES) o
también llamada Rinitis intrínseca, por lo que se le decide tratar con
corticoides (Fluticasona) y Bromuro de ipratropio, a la espera de su evolución,
se continuará seguimiento y manejo por la consulta externa.

Reflexiones sobre su aprendizaje obtenido en el caso clínico. Esta autoreflexión es

individual por cada participante del equipo.
Reflexiones: ¿Cuáles son las 3 cosas que has aprendido de este caso? Responder de
manera individual a los integrantes del equipo. Reflexione sobre su aprendizaje sobre
el caso desarrollado.
Dávila Flores , Amy

● Rinitis no alérgica se se caracteriza por presencia de eosinófilos en el moco

nasal, la infravaloración se suma la incorrecta etiología nasal y la inexistencia de
pruebas in vitro locales (IgE nasal específica), pero que no tiene mediación de
IgE ni fondo alérgico establecido, en las pruebas alérgicas negativas.

Dávila Nuñez Susana

● La rinitis no alergica con síndrome eosinofílico es una enfermedad rara , la cuál

suele ser confundida con rinitis alergica por el parecido de sus sintomatología ,
sin embargo , las pruebas cutáneas nos pueden ayudar a descartar la rinitis
alergica ya qué no hay presencia de IgE pero sí un aumento de eosinofilos .

De la cruz Hernández Carlos Alonso:

● El presente caso clínico me permitió conocer que la rinitis alérgica con
síndrome eosinofílico (NARES) o también llamada Rinitis Intrínseca es una
enfermedad poco valorada ya que no existen criterios o protocolos
diagnósticos consensuados al respecto, la que la hace una enfermedad
subdiagnosticada, ya que se requiere alta sospecha y la citología nasal es un
método pocas veces utilizado por los médicos de primer contacto. Su
diagnóstico es muy importante puesto que tiene adecuada respuesta a
corticoides nasales, con pronóstico favorable, y su inadecuado manejo se
asocia con el desarrollo de poliposis nasal o asma asociada con
antiinflamatorios no esteroideos.
Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

1. Méndez-Benegassi, I., Vasallo, V., & Cenjor, C. (2009). Anatomía y embriología de la

nariz y senos paranasales. A: Scola Yurruti B, Ortega del Álamo P, editors. Libro
virtual de formación ORL. SEORL. Sección II. Sociedad Española de
Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial.

2. Méndez-Benegassi I, García VV, Español CC. ANATOMÍA Y

EMBRIOLOGÍA DE LA NARIZ Y SENOS PARANASALES. :34.

3. Zambetti G, Ciofalo A, Romeo R, Soldo P, Fusconi M, Greco A, et al. Nasal

histamine responses in nonallergic rhinitis with eosinophilic syndrome. Allergy
Rhinol (Providence). 2015;6(2):e94-100.

4. Jankowski R, Rumeau C, Gallet P, Nguyen DT. Nasal polyposis (or chronic

olfactory rhinitis). European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck
Diseases. 1 de junio de 2018;135(3):191-6.
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5. Técnica de Prist - Clínica Subiza en Madrid [Internet]. [citado 19 de diciembre
de 2020]. Disponible en:
https://www.clinicasubiza.com/Enfermedades/PruebasDiagn%C3%B3sticas/T
%C3%A9cnicas/T%C3%A9cnicadePRIST.aspx
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6. Collado-Chagoya R, Hernández-Romero J, Eliosa-Alvarado GA, García-
González A del C, Campos-Gutiérrez RI, Velasco-Medina AA, et al. Rinitis no
alérgica con síndrome eosinofílico. Reporte de caso. RAM. 30 de julio de
2018;65(3):310-5.
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7. Da M-V, V H, M W, Jl G, C M, Y M. Nonallergic rhinitis with eosinophilia
syndrome a precursor of the triad: nasal polyposis, intrinsic asthma, and
intolerance to aspirin. Ann Allergy. 1 de junio de 1990;64(6):513-8.