TRATAMIENTO

Antes de 1970, el tratamiento más común de las disfunciones sexuales era la psicoterapia
individual.

El tratamiento se centra en la exploración de conflictos inconscientes, la motivación, la fantasía

y diversas dificultades interpersonales. Una de las asunciones de la terapia es que la
eliminación de los conflictos permite que el impulso sexual se vuelva estructuralmente
aceptable para el yo, gracias a lo cual el paciente encuentra medios de satisfacción adecuados
en su entorno. Sin embargo, los síntomas de las disfunciones sexuales a menudo se vuelven
secundariamente autónomos y persisten, incluso si se han resuelto otros problemas derivados
de la afección del paciente. A menudo es necesario añadir técnicas conductuales para curar el
problema sexual.

TERAPIA SEXUAL DUAL

- El fundamento teórico de la terapia sexual dual es el concepto de unidad conyugal o
díada como objeto del tratamiento;
- este enfoque supone el mayor progreso realizado en el diagnóstico y el tratamiento de
los trastornos sexuales en el siglo xx.
- En la terapia sexual dual, el tratamiento se basa en la idea de que debe tratarse la
pareja cuando la persona que sufre la disfunción forma parte de una relación. Dado
que ambos forman parte de una situación sexualmente angustiosa, ambos deben
participar en el programa terapéutico.
- El problema sexual suele ser el reflejo de otras áreas de discordia o diferencias en el
matrimonio, de modo que se trata la relación conyugal completa, enfatizando la
actividad sexual como parte de la relación.
- La piedra angular del programa es la sesión de mesa redonda en la que un equipo
terapéutico formado por un varón y una mujer clarifica, discute y elabora los
problemas con la pareja. Estas sesiones a cuatro bandas exigen la participación activa
de los pacientes.
- Los terapeutas y los pacientes discuten los aspectos psicológicos y fisiológicos de la
actividad sexual, y los terapeutas muestran una actitud educadora. Los terapeutas
sugieren actividades sexuales concretas, que la pareja realiza en la intimidad de su
hogar.
- El objetivo de la terapia es establecer o restablecer la comunicación en el marco de la
unidad conyugal. Se enfatiza el sexo como una actividad natural que crece en el clima
doméstico adecuado para fomentar, hacia el final del tratamiento, una mejoría de la
comunicación.

TÉCNICAS Y EJERCICIOS CONCRETOS

- Para tratar los problemas concretos de la pareja, se les recomienda que realicen
ejercicios específicos. La inadecuación sexual implica con frecuencia una falta de
información, información errónea y miedo a la realización del acto sexual.
- Por lo tanto, a la pareja se le prohíbe expresamente realizar cualquier juego sexual
diferente al prescrito por los terapeutas.
 - Los ejercicios de iniciación suelen centrarse en aumentar la sensibilidad al tacto, la
vista, el sonido y el olfato.
- Inicialmente se prohíbe el coito y la pareja aprende a proporcionar y a recibir placer
corporal sin la presión del acto o de la penetración. Al mismo tiempo, aprenden a
comunicarse de un modo no verbal que resulta mutuamente satisfactorio, y que los
juegos preliminares sexuales son una alternativa agradable al coito y al orgasmo.

Para tratar las diferentes disfunciones sexuales se emplean diversas técnicas:

- En los casos de vaginismo, se aconseja a la mujer que dilate su orificio vaginal

utilizando sus dedos o dilatadores de tamaño graduable. También se emplean
dilatadores para tratar los casos de dispareunia. En ocasiones, el tratamiento se
coordina con fisioterapeutas especializados que trabajan con las pacientes para
ayudarles a relajar los músculos perineales.
- En los casos de eyaculación prematura se utiliza el ejercicio conocido como técnica de
compresión para elevar el umbral de excitabilidad del pene. En este ejercicio, el varón
o la mujer estimula el pene erecto hasta que se sienten las primeras sensaciones de
eyaculación inminente. En ese punto, la mujer comprime fuertemente la cresta
coronal del glande, la intensidad de la erección se reduce y se inhibe la eyaculación. El
programa del ejercicio acaba por elevar el umbral de la sensación de inevitabilidad de
la eyaculación y permite que el varón se centre en las sensaciones de excitación sin
sufrir ansiedad, y que desarrolle confianza en su rendimiento sexual.
- Una variante de este ejercicio es la técnica de comenzar-parar desarrollada por James
H. Semans, en la que la mujer interrumpe cualquier estimulación del pene cuando el
varón comienza a sentir la inminencia de una eyaculación. No se aplica ninguna
compresión. En ocasiones se pide a un varón con un trastorno del deseo sexual o de la
erección que se masturbe para demostrar que la erección completa y la eyaculación
son posibles.
- El trastorno orgásmico masculino se trata inicialmente alcanzando la eyaculación
extravaginal y, posteriormente, mediante la penetración gradual de la vagina después
de haber estimulado el pene hasta alcanzar un punto cercano a la eyaculación. Más
importante aun, los ejercicios iniciales prohíben la eyaculación para eliminar la presión
del clímax y permitir que el varón se sumerja en el placer sexual.

- En los casos de trastorno orgásmico femenino de por vida se pide a la mujer que se
masturbe, en ocasiones utilizando un vibrador. El tronco del clítoris es el foco de
masturbación preferido por la mayoría de las mujeres, y el orgasmo depende de una
estimulación adecuada del clítoris. En algunas mujeres se ha identificado un área de la
pared anterior de la vagina que actúa como foco de excitación sexual, a la que se ha
llamado punto G; sin embargo, las descripciones de un fenómeno eyaculatorio
acompañando al orgasmo en mujeres después de estimular el punto G no se han
verificado satisfactoriamente.

TRATAMIENTO MEDIANTE HIPNOSIS:

- Los hipnoterapeutas se centran específicamente en la situación que es la fuente del
estrés (es decir, en la interacción sexual que da lugar a la disfunción).
- El éxito del empleo de la hipnosis permite que los pacientes obtengan control sobre el
síntoma que ha estado reduciendo su autoestima e interfiriendo con su homeostasis
psicológica.
- Al principio se obtiene y se fomenta la cooperación del paciente realizando una serie
de sesiones sin hipnosis con el terapeuta. Estas discusiones permiten que se desarrolle
una relación médico-paciente segura, la sensación de comodidad física y psicológica
por parte del paciente, y que se establezcan objetivos terapéuticos mutuamente
deseados.

- Durante ese período, el terapeuta evalúa la capacidad del paciente para someterse a la
experiencia de trance. Las sesiones sin hipnosis también permiten que el clínico
obtenga una historia psiquiátrica y realice una exploración del estado mental antes de
dar comienzo al tratamiento con hipnosis.

TERAPIA CONDUCTUAL
- En un principio, los enfoques conductuales se diseñaron como tratamiento de las
fobias, pero actualmente también se emplean para tratar otros problemas.

- Los terapeutas de la conducta asumen que la disfunción sexual es una conducta

desadaptativa aprendida, que hace que el paciente sienta temor frente a la interacción
sexual.

- Empleando técnicas tradicionales, los terapeutas establecen una jerarquía de

situaciones que provocan ansiedad, ordenadas desde la menos amenazadora (p. ej., el
pensamiento de besarse) hasta la más amenazadora (p. ej., el pensamiento de la
penetración).

- El terapeuta conductual capacita al paciente para dominar la ansiedad a través de un

programa estándar de desensibilización sistemática, diseñado para inhibir la respuesta
de ansiedad aprendida mediante el fomento de conductas opuestas a la ansiedad.

- El paciente empieza enfrentándose a la situación menos provocadora de ansiedad en

el ámbito de la fantasía, y avanza paso a paso hasta la situación más provocadora de
ansiedad. En ocasiones se utiliza tratamiento farmacológico, hipnosis y un
entrenamiento especial en relajación muscular profunda para ayudar a obtener el
dominio inicial sobre la ansiedad.

- Los ejercicios de asertividad son útiles para enseñar a los pacientes a expresar sus
necesidades sexuales abiertamente y sin temor. Estos ejercicios se realizan en
combinación con la terapia sexual; se alienta a los pacientes a realizar peticiones
sexuales y a rechazar las que perciban como poco razonables. Puede prescribirse la
realización de ejercicios sexuales en el domicilio de los pacientes y establecerse una
jerarquía, comenzando por las actividades que en el pasado han demostrado ser las
más placenteras y exitosas
 ATENCIÓN PLENA
- La atención o conciencia plena es una técnica cognitiva que ha resultado de ayuda en
el tratamiento de las disfunciones sexuales.
- Se insta al paciente a que se centre en el momento y sea consciente de una serie de
sensaciones (visuales, táctiles, auditivas y olfativas) que pueda experimentar en ese
momento.
- El objetivo consiste en distraer al paciente de ser el propio espectador (de mirarse a sí
mismo) y hacer que se centre en las sensaciones que provocan la excitación y/o el
orgasmo. Cabe esperar que esta redirección del centro de atención permita a los
pacientes quedar inmersos en los placeres de la experiencia y evitar que lleguen a
emitir autojuicios y a desarrollar ansiedad.

TERAPIA DE GRUPO

- La terapia de grupo se ha utilizado para examinar tanto los problemas intrapsíquicos

como los interpersonales de los pacientes con trastornos sexuales.
- Un grupo de terapia proporciona un sólido sistema de apoyo para un paciente que se
siente avergonzado, ansioso o culpable acerca de un problema sexual concreto.
- Es un foro útil en el que contrarresta mitos sexuales, corregir ideas equivocadas y
proporcionar información precisa sobre la anatomía y la fisiología sexuales, así como
sobre la diversidad de conductas.
- Los grupos de tratamiento de los trastornos sexuales pueden organizarse de diversos
modos. Los miembros pueden compartir un mismo problema, como la eyaculación
prematura; pueden pertenecer al mismo sexo y tener problemas sexuales diferentes, o
los grupos pueden estar compuestos tanto por varones como por mujeres que
experimentan diversos problemas sexuales.

TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS:
- Los tratamientos biológicos, incluido el farmacológico, la cirugía y los dispositivos
mecánicos, se utilizan para tratar causas concretas de trastorno sexual.

A) Tratamiento farmacológico.

Los principales fármacos nuevos que se han utilizado para tratar la disfunción sexual son el
sildenafilo y sus derivados (tabla 17.2-12), la fentolamina oral, el alprostadil (una
prostaglandina inyectable), la papaverina, la prostaglandina E1 , la fentolamina o
combinaciones de estas, así como el alprostadil transuretral, todos ellos utilizados para tratar
el trastorno eréctil.

 El sildenafilo
 Es un potenciador del óxido nítrico que facilita el aporte sanguíneo hacia el
pene necesario para que se produzca la erección.
 El fármaco hace su efecto cerca de 1 h después de su ingestión, el cual puede
durar hasta 4 h.
 El sildenafilo no es efectivo en ausencia de estimulación sexual.
  Los efectos adversos asociados con mayor frecuencia a su utilización son las
cefaleas, la rubefacción y la dispepsia.
 Su uso está contraindicado en las personas que toman nitratos orgánicos, ya
que la actividad concomitante de los dos fármacos puede dar lugar a
descensos grandes, súbitos y, en ocasiones, mortales de la presión sanguínea
sistémica.
 El sildenafilo no es efectivo para todos los casos de disfunción eréctil: no
consigue producir una erección suficientemente rígida como para que la
penetración sea posible en alrededor del 50% de los varones que se han
sometido a cirugía prostática radical ni en los que sufren diabetes
dependiente de insulina de larga duración.
 Tampoco es efectivo en algunos casos de lesión nerviosa.

 En las mujeres, el sildenafilo provoca lubricación vaginal, pero no un aumento

del deseo. No obstante, algunas publicaciones describen casos individuales de
mujeres que han experimentado intensificaciones de la excitación con este
fármaco.

 Actualmente, ni la fentolamina ni la apomorfina orales han sido aprobadas por la Food

and Drug Administration (FDA) estadounidense, pero ambas han demostrado ser
efectivas para aumentar la potencia en los varones con un grado mínimo de disfunción
eréctil. La fentolamina reduce el tono simpático y relaja los músculos lisos del cuerpo.
Sus efectos adversos incluyen hipotensión, taquicardia y vértigo. Los efectos de la
apomorfina están mediados por el sistema nervioso autónomo y dan lugar a una
vasodilatación que facilita el aporte sanguíneo hacia el pene. Sus efectos adversos
incluyen las náuseas y la sudoración.

 Comparado con las medicaciones orales, el alprostadil inyectable o transuretral actúa

localmente sobre el pene y puede provocar erecciones en ausencia de estimulación
sexual. Contiene una forma natural de prostaglandina E, un agente vasodilatador, y
puede administrarse mediante inyección directa en los cuerpos cavernosos o mediante
la inserción intrauretral de un comprimido con una cánula. La firme erección producida
a los 2 o 3 min de la administración del fármaco puede durar hasta 1 h. Los efectos
adversos de las inyecciones, infrecuentes y reversibles, incluyen los hematomas
peneanos y la alteración de los resultados de las pruebas de la función hepática. Existe
la posibilidad de que se produzcan secuelas peligrosas, incluidos el priapismo y la
esclerosis de las pequeñas venas del pene. Los pacientes que reciben alprostadil
transuretral en ocasiones se quejan de sensaciones de quemazón en el pene.

 Los tratamientos farmacológicos descritos tienen utilidad en el tratamiento del

trastorno de la excitación de varias causas: neurógena, por insuficiencia arterial,
pérdidas venosas, psicógena y mixta. Si se combina con terapia sexual orientada a la
introspección o conductual, el uso de fármacos puede solucionar el trastorno de la
excitación de origen psicógeno resistente a la psicoterapia como tratamiento único, y
el objetivo último será conseguir una actividad sexual libre de ayudas farmacológicas.
TERAPIA HORMONAL.
1. ANDROGENOS :
- Los andrógenos aumentan el impulso sexual en las mujeres y en los varones con
concentraciones bajas de testosterona.
- Las mujeres pueden experimentar efectos virilizantes, algunos de los cuales son
irreversibles (p. ej., voz más grave).
- En los varones, el empleo prolongado de andrógenos provoca hipertensión y
agrandamiento prostático.

A) La testosterona es más efectiva cuando se administra por vía parenteral; no

obstante, existen preparaciones orales y transdérmicas efectivas.
B) Las mujeres que emplean estrógenos como terapia sustitutiva o como
anticonceptivos pueden referir una reducción de la libido; en tales casos se ha
utilizado con efectividad una preparación combinada de estrógenos y
testosterona.
C) Los estrógenos por sí mismos previenen el adelgazamiento de la membrana de la
mucosa vaginal y facilitan la lubricación. Varias formas de estrógenos locales,
como los anillos, las cremas y los comprimidos vaginales, proporcionan vías de
administración alternativas para tratar a las mujeres con problemas de la
excitación o atrofia genital. Como los comprimidos, las cremas y los anillos no
aumentan significativamente las concentraciones de estrógenos en sangre, puede
considerarse la conveniencia de estos dispositivos en pacientes con cáncer de
mama con problemas de excitación.

2. ANTIANDRÓGENOS Y ANTIESTRÓGENOS.
- Los estrógenos y la progesterona son antiandrógenos que se han utilizado para tratar
la conducta sexual compulsiva en los varones, normalmente en los agresores sexuales.
- Tanto el clomifeno como el tamoxifeno son antiestrógenicos, y ambos estimulan la
secreción de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) y aumentan las
concentraciones de testosterona, aumentando así la libido.
- Las mujeres que están recibiendo un tratamiento con tamoxifeno debido a un cáncer
de mama refieren un aumento de la libido. No obstante, el tamoxifeno puede causar
cáncer de útero.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
A) PRÓTESIS MASCULINAS. En raras ocasiones se recomienda el tratamiento quirúrgico,
pero existen prótesis peneanas para los varones afectados por respuestas de erección
inadecuadas resistentes a otros métodos de tratamiento o que tienen déficits de
origen médico. Los dos tipos principales de prótesis son: 1) una barra semirrígida que
produce una erección permanente y que puede colocarse cerca del cuerpo para
ocultarla, y 2) una de tipo inflable que se implanta con su propia reserva y se bombea
para inflarla y para desinflarla. Este último tipo ha sido diseñado para imitar el
funcionamiento fisiológico normal.
B) CIRUGÍA VASCULAR. En caso de insuficiencia vascular debida a aterosclerosis o a otro
tipo de bloqueo, se ha realizado cirugía de derivación de las arterias peneanas en casos
seleccionados, con cierto éxito.