GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ATENCION PRIMARIA

RINITIS ALÉRGICA V1 SEP 2013

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OBJETIVO

Establecer recomendaciones claras para el correcto diagnostico e

instauración de un adecuado tratamiento en los pacientes con rinitis alérgica,
basados en evidencia actualizada con el fin de brindar una mejor calidad de
vida a los pacientes.

POBLACIÓN

A. OBJETO:

Pacientes mayores a 5 años con diagnostico o sospecha de rinitis alérgica.

B. USUARIA:

Medico generales y especialistas

PATOLOGÍA

A. DEFINICIÓN:

La rinitis alérgica es una patología crónica muy frecuente que se caracteriza

por la presencia de síntomas que afectan la mucosa nasal debido a la
exposición a alérgenos y a la inflamación mediada por la inmunoglobulina E.
Tiene gran impacto en la calidad de vida y en el rendimiento escolar.(3)

B. ETIOLOGÍA.

La rinitis alérgica es una enfermedad inflamatoria desencadena por la

exposición a alérgenos ambientales normalmente tolerados por la población
en general; es mediada por reacciones de hipersensibilidad tipo 1, donde el
mastocito se encuentra sensibilizado por IgE especifica contra con un
antígeno medioambiental. La interacción de los mediadores celulares
citoquinas, neuropeptidos, moléculas de adhesión, y células forman un
complejo que genera, en la mucosa nasal, una hiperreractividad de intensidad

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variable mas inflamación lo que se traduce en la sintomatología propia de la

patología. (5)

Factores de riesgo para Rinitis alérgica: (2,3,13)

a. Antecedente perinatales: prematurez, bajo peso al nacer , gestación

múltiple, edad materna temprana, restricción del crecimiento
intrauterino, asfixia perinatal.
b. Estatus socioeconómico alto
c. Historia familiar de atopia
d. Test de alergia positivo en la piel
e. Inmunoglobulina E sérica > 100 un/ ml en menores de 6 años
f. Exposición a alérgenos: polen, hongos, polvo, pelo y epitelio de
animales (mascotas) , excretas de insectos.
g. Exposición a agentes irritantes: humo del cigarrillo, perfumes.
h. Medicamentos: antihipertensivos (IECAS, beta bloqueadores),
descongestionantes nasales, progesteronas.
i. Exposiciones ambientales como sitios fríos o exposición solar.
j. Exposición a químicos o agentes ocupacionales: combustibles, sulfuros
derivados del diesel, monóxido de carbono, hidrocarburo.

C. SIGNOS Y SÍNTOMAS. (3)

Para evaluar los síntomas de la rinitis se debe tener en cuenta los siguientes
aspectos:

1. La frecuencia

a. Rinitis alérgica intermitente: cuando los síntomas se presentan

menos de 4 días a la semana o por menos de 4 semanas
consecutivas.
b. Rinitis alérgica persistente: cuando los síntomas se presentan más
de 4 días a la semana o por más de 4 semanas consecutivas.

2. La severidad de los síntomas

a. Leve: (todos los siguientes) sueño normal, actividades diarias,

deporte, ocio normales, síntomas presentes pero no molestos.

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b. Moderada / Severa: (uno o más de las siguientes) alteraciones del

sueño, incapacidad para realizar actividades diarias, deportivas, de
descanso, incapacidad para realizar actividades laborales y del colegio,
síntomas complicados.

Para determinar los síntomas se debe llevar a cabo una historia clínica dirigida
y la búsqueda de los siguientes signos en el examen físico:

1. Historia Clínica

Para la evaluación de síntomas se debe tener en cuenta lo siguiente: dos o

más de los siguientes síntomas presentes por más de una hora en la mayoría
de los días: (2,3,4,5)

 Obstrucción nasal
 Rinorrea hialina o acuosa
 Estornudos en salva
 Prurito nasal, ocular, faríngeo y conductos auditivos

Evaluación de antecedentes:

 Historia personal de alergias, tratamientos actuales y previos,

desencadenantes, patologías asociadas, ocupación.
 Historia familiar de rinitis, asma o eczema.

2. Examen Físico

Se debe luego realizar un examen clínico completo profundizando en los

Signos clínicos en el examen físico. (6)

 Nasales:

 Cornetes azulados, pálidos azulados o eritematosos,

 Pliegue nasal
 Anosmia o hiposmia
 Ronquidos y trastorno del sueño

 Oculares:

 Conjuntivitis.
 Doble pliegue de Dennie Morgan: líneas horizontales pequeñas en el
párpado inferior

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 Prurito ocular
 Ojeras
 Edema periorbitario

 Boca:

 Resequedad bucal por respiración oral

 Prurito palatino
 Mal oclusión
 Hiperplasia linfoidea y / o orofaringea

 Faringe:

 Por la respiración oral hay resequedad y carraspeadera.

 Oídos

 Prurito en conductos auditivos externos.

 Otitis media aguda o con efusión debido a una disfunción tubárica
secundaria.

D. INVESTIGACIÓN DIAGNÓSTICA.
Existen pruebas diagnósticas las cuales son de uso exclusivo por especialista
y se solicitan en caso de cuadros no concluyentes o no respuesta al
tratamiento. Se mencionan a continuación:

Pruebas cutáneas: Pueden indicar no sólo a que es alérgico el paciente sino

el grado de cada alergia específica. Se utilizan para demostrar la reacción
alérgica de la piel mediada por IgE. Se realizan en pacientes con probable
diagnostico de rinitis alérgica que después de tres meses de tratamiento y
medidas de control ambiental no obtengan mejoría. Para estas pruebas el
paciente debe haber suspendido los antihistamínicos o corticoesteroides de 3
10 días antes de realizarlas.

Titración o punto final: Permite identificar el alérgeno y la dilución a la cual

es sensible el paciente, se lee fácilmente, es reproducible.

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RAST Test de radioalergosorbencia: identifica la presencia de Ig E contra

antigeno específico, tiene la ventaja de no alterarse por uso de
antihistamínicos o esteroides.

Recuento diferencial de leucocitos en el que se encuentra eosinofilia, pero

como sabemos se puede encontrar elevado en muchas otras entidades.

Citología nasal: Esta prueba tiene una sensibilidad de 18 % y especificidad

de 96 %. Si su resultado muestra un 10 % de eosinofilos está relacionado
clínicamente con rinitis alérgica o esosinofilia no alérgica. (3)

Endoscopia nasal: puede proporcionar información valiosa a la hora de un

diagnostico diferencial con respecto a la patología de la nariz. (1)

IgE Sérica total: No se recomienda su uso como laboratorio de rutina. (13)

Anticuerpo especifico IgE: Esta prueba tiene una sensibilidad del 70 a

75 %. Condiciones como el medioambiente laboral, antihistamínicos
(loratadina, clorfeniramida), edades extremas pueden afectar la prueba.

E. TRATAMIENTO.

Tratamiento no farmacológico: cuyo objetivo es la educación del paciente

para un manejo adecuado de los síntomas encaminado a mejorar su calidad
de vida.

Evitar la exposición al alérgeno:

El paciente debe evitar la exposición al antígeno (alérgeno) y eliminar sus

reservorios:

-Ácaros: Envolver colchones y almohadas en materiales impermeables no

alérgicos. (Recomendación A); lavar la ropa de cama con agua caliente, a
temperatura mayor de 55ºC y secado al sol. (Recomendación B); suprimir el
uso de tapetes o aspirarlos a diario igual que al tapizado de muebles.
(Recomendación B); suprimir muñecos de felpa o lavarlos con agua caliente
y congelarlos semanalmente. (Recomendación B). (3)

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-Animales: No tenerlos en casa y evitarlos. Si no se pueden evitar, no

permitir que duerman con el paciente y deben bañarse semanalmente. Con
respeto a la cucarachas, la recomendación es cierre hermético de ventanas,
puertas, evitar al máximo residuos de comidas y control químico para
erradicarlas. (Recomendación B).

-Ambientales: Evitar la exposición a humo de tabaco, formaldehido y

perfumes. (Recomendación B). Mejorar la ventilación. (Recomendación B).
(13,3)

-Moho: Reducir la humedad a menos del 50 % y usar fungicidas para evitar

su proliferación. (Recomendación B). (13)

-Polen o pastos: Cuando los niveles de polinización sean altos, evitar

realizar actividades al aire libre.

Tratamiento Farmacológico (9,10).

Debe ser orientado según la clasificación y severidad de los síntomas:

Rinitis intermitente leve Antihistamínicos H1 por vía oral.

Rinitis intermitente moderada a Esteroide intranasal. Si es necesario
severa después de una semana de tratamiento,
antihistamínico vía oral.
Rinitis leve persistente Antihistamínicos H1 por vía oral ó
esteroide intranasal a bajas dosis.
Rinitis moderada a severa Esteroide intranasal y antihistamínico H1
persistente vía oral y/o un curso de corticoesteroides
orales al iniciar el tratamiento. Considerar
estabilizadores intranasales de los
mastocitos. Considerar el uso de
antileucotrienos.

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ANTIHISTAMINICOS PRIMERA Y SEGUNDA GENERACIÓN

MEDICAMENTO DOSIS EFECTOS PRESENTACIÓN
ADVERSOS
Hidroxicina Niños:0.5 Comprimidos 25
mg/kg/dosis Somnolencia mg
(Primera Adultos: 25 a  Sedación Jarabe 25 mg en
generación) 50 mg día  Ataxia 10 ml
 Incardinación Gotas: 20
No Pos motora gotas(1ml)=
 Lasitud 10mg

Clorferinamina  Temblor Jarabe 0,5 mg en

(Primera  Hipotensión 1 ml
generación)  Trastornos del
Niños: 0.3 sueño
mg/kg/día
dividido en 3 a Efectos
4 dosis muscarinicos:

 Xerostomia,
visión borrosa
Mayores de 12  Estreñimiento
años y adultos:  Retención
8 ml (4mg) urinaria, reflujo
cada 6 horas.  gastroesofagico

Niños: 0.2 Tabletas por 10

mg/kg/día Los efectos mg
Loratadina antimuscarinicos
(Segunda Mayores de 6 son muy leves o no
generación) años y adultos: se presentan. Jarabe 5mg/ 5 ml
10 mg c/ 24
horas

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Niños:  Alopecia
Cetirizina 0.5mg/kg/día  Alteración de Jarabe: 10 mg en
Mayores de 12 la función 5 ml.
(Segunda
años y adultos: hepática. Tabletas de 10 mg
generación)
10 mg c/ 24
horas

ESTABILIZADORES DE LOS MASTOCITOS INTRANASALES

MEDICAMENTO DOSIS EFECTOS ADVERSOS PRESENTACIÓN

 Estornudos Solución nasal al

Cromoglicato de Una aplicación  Irritación 2% y al 4%
sodio en cada fosa nasal
nasal 6 a 8  Epistaxis
veces al día.  Cefalea
 Sequedad
nasal
 Nauseas.

SIMPATICOMIMETICOS
EFECTOS
MEDICAMENTO DOSIS PRESENTACION
ADVERSOS

2 gotas 2 veces
 Sequedad nasal Gotas nasales:
al día.
Oximetazolina  Prurito Niños: 0.025%
(Solo por 3 días,
 Escurrimiento Adultos: 0.05%
máximo)
nasal
Niños> de 6  Congestión
Fenilefrina años y adultos: nasal de rebote Solución nasal:
(No Pos) 1 a 2 gotas por uso 2.5mg en 1 ml
c/fosa nasal 4 prolongado
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veces al día.
CORTICOIDES INTRANASALES
EFECTOS
MEDICAMENTO DOSIS PRESENTACION
ADVERSOS

 Estornudos

Beclometasona 2 Aplicaciones  Irritación de la

Suspensión
dipropionato en cada fosa mucosa nasal
acuosa nasal: 50
nasal 2 veces al
mcg por disparo
día.  Epistaxis

 Congestión
nasal

 Infección por
Niños de 4 a 11 cándida
años: 1
aplicación en c/  Hiposmia
fosa nasal 1
Spray nasal
Propionato de vez c/día  Ulceración de la
acuoso: 50
fluticasona mucosa nasal
mcg/disparo
Mayores de 12
años y adultos:  Perforación
2 disparos en nasal
c/ fosa nasal 1
vez/ día  Glaucoma

Niños de 2 a 11  Aumento de
años: peso Spray nasal: 50
Furoato de aplicación en mcg/disparo
mometasona cada fosa nasal  Cacosmia
1 vez / día
 Cefalea
Mayores de 12
años y adultos:  Agitación
2 aplicaciones
en c/fosa nasal
1 vez /día

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GLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS

MEDICAMENTO DOSIS EFECTOS ADVERSOS PRESENTACIÓN

 Aumento de la Tabletas de 5mg

Prednisolona 1mg/kg / día presión intraocular
 Retardo en el
desarrollo
 Aumento de peso
 Vértigo
 Cefalea
 Aumento de la
presión
intracraneana
 Ulcera péptica.
 Candidiasis
orofaringea
 Miopatia
 Oteoporosis
 Disminucion del
conteo de la línea
blanca.
 Pérdida de masa
muscular

ANTILEUCOTRIENOS
MEDICAMENTO DOSIS EFECTOS ADVERSOS PRESENTACION
Niños de 2 a 5
años: 1 tableta  Nausea
masticable de 4  Vomito
mg /día  Dolor abdominal
Montelukast  Dispepsia Tabletas
Niños de 5 a 14  Diarrea masticables de 4 y
(No Pos) años: 1 tableta  Cefalea 5 mg
de 5 mg  Tos
masticable/día  Reacciones de Tabletas de 10 mg
hipersensibilidad
Mayores de 15  Irritabilidad
años: 1 tableta  Inquietud
de 10 mg/ día  Elevación de

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transaminasas

 Tos
 Cefalea
Niños de 5 a 11  Dolor de garganta
años: 20 mg  Dolor abdominal
/día  Pérdida del apetito
Zafirlukast
 Dispepsia
Tabletas de 20 mg
Mayores de 12  Nariz tapada
(No pos)
años: 40 mg /  Fatiga
día  Erupción cutánea
 Inflamación de
labios, rostro o
parpados

La dosis  Rash cutáneo Tabletas por 10

máxima es de  Dolor faríngeo mg
Pranlukast 10 mg /kg.  Leucopenia
No exceder la  Trombocitopenia
(No pos) dosis diaria del  Ictericia Jarabe 5mg/ 5 ml
adulto de 450  Somnolencia
mg  Mareo
 Parestesias

Otros Tratamientos: Solo a criterio del especialista

Inmunoterapia con alérgenos

La inmunoterapia consiste en la administración gradual de la cantidad de

alergeno con el fin de disminuir los síntomas ante la reexposición al alergeno.
Esta puede ser suministrada por vía sublingual o subcutánea. Esta indicada la
inmunoterapia cuando el paciente no responde al tratamiento farmacológico,
los síntomas son severos y el alérgeno no es evitable. Puede prevenir el
desarrollo de nuevas sensibilizaciones y de asma en un 72 %, en pacientes
monosensibilizados y en fases tempranas de la rinitis alérgica.
(Recomendación A). (3)

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Quirúrgico

Consiste en disminuir de tamaño los cornetes inferiores y si es necesario los

cornetes medios; sin embargo no es curativo y el paciente requiere en el
postoperatorio continuar con la terapia farmacológica. Su indicación es una
obstrucción nasal marcada que no responde al tratamiento médico. (6)

F. EVENTOS ADVERSOS Y SU MANEJO.

TIPO DE EVENTO SEGUIMIENTO A LAS ACCIONES

ACCIÓN INMEDIATA RESPONSABLE
ADVERSO INMEDIATAS
Retirar el
Farmacológico Consulta de control
medicamento

G. CUIDADOS DE ENFERMERÍA, TERAPIAS Y NUTRICIÓN.

H. FORMULACIÓN EXPLICITA DE RECOMENDACIONES.

Por ser una patología con predisposición genética las medidas preventivas
para toda la población deben ir encaminadas a fomentar hábitos de vida
saludables, evitar la exposición a irritantes y contaminantes ambientales, el
aseo personal y del hogar así como el uso de elementos antialergicos (ropa,
almohadas y cobijas en algodón entre otros).

Todo paciente con diagnóstico de rinitis alérgica deberá ser evaluado cada
mes por el médico tratante hasta llegar al control de los síntomas, una vez
controlado se citara cada 3 meses reevaluando el caso. En caso contrario este
será interconsultado al especialista correspondiente.

I. CRITERIOS DE REMISIÓN

Alteraciones estructurales encontradas al examen físico: (3,4,15)

 Desviación septal, poliposis nasal.

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 No Respuesta a tratamiento luego de un curso de tratamiento no menor

de 6 meses seguidos, enfatizando en el control de factores
ambientales y sin respuesta tampoco al tratamiento escalonado.
 Dudas en el diagnostico de rinitis alérgica.
 Pacientes con comorbilidades de difícil manejo: sinusitis, otitis asma.

INDICADORES:

Valoraciones por ORL con diagnostico de rinitis/Población valorado en la UAP

Número complicaciones asociadas a rinitis/población diagnosticada con rinitis

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

1. Cummings. Allergic Rhinitis and No allergic Rhinitis. 1999.

2. Guía de Practica Clínica. Diagnostico y Tratamiento de Rinitis
Alérgica. México Secretaría de Salud. 2008.
3. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update (in
collaboration with the World Health Organization, GA2LEN* and
AllerGen**)
4. Health Care Guideline: Diagnosis and Treatment of Respiratory
Illness in Children and Adults ICSI 2007
5. Diagnosing Rhinitis: allergic Vs Nonallergic. AAFP. 2006.
6. Guía para el diagnostico y tratamiento de la Rinitis Alérgica.
Asociación Colombiana de Otorrinolaringologia, Cirugía de Cabeza y
Cuello, Maxilofacial y Estética Facial, ACORL. 2009.
7. Houck. Lo Esencial en Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y
Cuello. Capítulo 13: 308 –323. 1996.
8. Feldman B. Feldman D. Lo Esencial en Otorrinolaringología,
Cirugía de Cabeza y Cuello. Capítulo 34: 748-750. 1996
9. Creticos P. Inmunoterapia: A practica guide to current procedures.
American academy of allergy and inmunology. 1996.
10.Romero Sánchez, E, Martín Mateos, A, de Mier Morales M, Maqueda
Madrona, T, and Lahoz Rallo, B. Rinitis. Guía Clínica Fisterra.
http://www.fisterra.com/guias2/rinitis.asp. 2003. 22-12- 2003.

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Antagonists for Allergic Rhinitis: A Systematic Review and Meta-
analysis. Am J Med 2004; 116:338-334
12. Storms W. Pharmacologic approaches to daytime and nighttime
symptoms of allergic rhinitis. J Allergy Clin immunol 2004; 114: S146-
53.
13. The Diagnosis and management of rhinitis: an update practice
parameter. American Academy Allergy, Asthma and Immunology. 2008.
14. Diccionario de especialidades farmacéuticas PLM. Edición 36. 2008.
15. Acta de Otorrinolaringologia y Cirugía de Cabeza y Cuello. Volumen
28 , Numero 4. Diciembre de 2000.

ELABORADO POR

Atención Primaria EPS Sanitas

APROBADO POR

Atención Primaria EPS Sanitas

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CONTROL ACTUALIZACIONES

VERSIÓN COMUNICACIÓN
TEMA
QUE SE BREVE DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO
MODIFICADO APROBADA
MODIFICA FECHA SOLICITADA POR
POR
Clasificar por alérgica intermitente,
2 Clasificación persistente y de acuerdo a la
severidad

Diagnostico Se incluye Ig E, AcIg E

Se incluye simpaticomiméticos,
Medicamentos corticoides intranasales y
antileucotrienos

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