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EXPEDIENTE CLÍNICO
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CON FINES PRACTICOS

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Nombre: Miguel Ángel Ortiz Sánchez
Materia: Psicología de la adolescencia
Instituto: CESCIJUC, Turno Dominical Plantel Ecatepec
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Licenciatura: Psicopedagogía
5° cuatrimestre
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INTEGRANTES DEL
EQUIPO

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Catalina Paola Pérez
Rodríguez.
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Mariana Ramírez Rivera.
Miguel Ángel Ortiz
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Sánchez

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Sandra Montesino
Rangel.

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Suárez Olivares Sandra.

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 CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por este medio autorizo que el personal indicado de la institución CESCIJUC Plantel
Ecatepec realice contención física a mi hijo(a) en caso de autoagresión o heteroagresión
cuando se encuentre en crisis emocional dentro de la terapia; esto con la finalidad de
mantener conductas reguladas y evitar ponerlo(a) en riesgo. Durante esta contención se
utilizarán recursos (contención física y técnicas de relajación) que promuevan su estabilidad
emocional.

*Este recurso se utilizará únicamente para los fines señalados.

. Cristian de Jesús Mendoza Montesino . . 21/04-2021 .

Nombre y firma del padre o tutor Fecha

 FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Expediente: 0001200
Estado de México a 21 de Marzo del 2021
Hora de inicio: 15:00 p.m. / Hora de termino: 16:10 p.m.
Datos del Paciente:
Nombre: Cristian de Jesús Mendoza Montesino Sexo: (H) Edad: 18 años
Estado civil: Soltero
Último grado de estudios: Primaria
Ocupación: Recolector de basura Otra: Horario: 7: 00 a 15:00 p.m.
Religión: católica Otra:
Domicilio: Calle Carlos Tello Mza E Lote 13 Colonia Ciudad Cuauhtémoc Municipio Ecatepec
de Morelos C. p 55067
Teléfono particular: Teléfono celular:
Teléfono para recados (Horarios): a partir de las
Datos del responsable / cuidador principal (si el paciente es menor de edad)
Nombre ------------------------- Sexo: ------------------------- Edad: ---------------------------
Tipo de relación con el paciente: (familiar) ----------- Tutor responsable (jurídico) ------------
Tutor: (responsable jurídico) ------------- (otro): -------------------------
Domicilio: ----------------------
Teléfono particular: -------------- Teléfono celular: ----------------------- Teléfono para recados
(horarios): --------------
¿Quién le hablo de nosotros? --------------
¿Tratamiento previo? Ninguno
Ángel.
Catalina Paola Pérez Rodríguez.
Mariana Ramírez Rivera.
Sandra Montesino Rangel.
Suárez Olivares Sandra.
Cristian de Jesús Mendoza Montesino . .
Nombre y firma del paciente Nombre y firma del terapeuta responsable
 HISTORIA CLINICA
1. DATOS GENERALES:
Nombre completo: Cristian de Jesús Mendoza Montesino
Fecha de Nacimiento: 30 de Abril 2003
Lugar de Nacimiento: Estado de México
Edad: 18 Años
Sexo: Femenino Masculino
Estado Civil: Casada Soltero
Religión: Creyente
Lateralidad: Diestro Diestra
Domicilio Carlos Tello Mza E Lote 13 Plaza 3 Colonia Ciudad Cuauhtémoc cp. 55067
Personas con las que vive:) Sus padres
Escolaridad: Licenciatura Primaria
Ocupación: Recolector de basura
Lugar de evaluación: CESCIJUC,
Fecha de Evaluación: 21 de Marzo del 2021
Fecha actual: 30 de Abril del 2021
Evaluadores:

 Sandra Olivares
 Ángel
 Mariana
 Sandra Montesino Rangel
 Paola
Supervisor: Lic. Juan Ángel del Ángel Hernández
 2. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Alcoholismo: Si
Tabaquismo: Si
Cardiopatías: No
Diabetes: No
Ocupación Madre: Secretaria
Ocupación Padre: Chofer
Nivel de estudios de la madre: Preparatoria
Nivel de estudios del padre: Secundaria
Edad de madre: 42 años
Edad de padre: 47 años
Hermanas edades: 23 años 22 años 10 años
Nivel de estudios: Preparatoria concluida / Preparatoria concluida / primaria
Número de personas que viven en la casa: 6

3. INFORMACION OCUPACIONAL:
Ocupación: Recolector de basura
Empresa: Propia
Antigüedad: 1 AÑO
Horas de trabajo diario: Varean los horarios
Días de descanso: Domingo
Tiempo de trayecto al trabajo y Viceversa: Ocupa el trasporte de trabajo
Tipo de transporte que usa: La camioneta de su trabajo
 4. ANTECEDENTES PERSONALES:
Hijo deseado: Si
Semanas de gestación del nacimiento: No lo sabe
Nacimiento parto natural o cesárea: Parto Natural
Alimentación (verduras carnes 1 vez a la semana)
Vivienda (luz, agua, gas, drenaje, teléfono, internet): Propia, cuenta con todos los servicios
Grupo sanguíneo: No lo sabe
Transfusiones: No
No. Hijos: ---------------------------------
Personas que dependen económicamente de usted: Ninguno
Tabaquismo: Si
Alcoholismo: Si
Embarazos: -------------------------------
Enfermedades infectocontagiosas: No
Enfermedades cardiovasculares: No
Enfermedades de la piel: No
Enfermedades gastrointestinales: No
Tatuajes y perforaciones: Si
 5. INFORME PSICOLÓGICO (EN BASE A LA ENTREVISTA)

Se presenta un adolecente de 18 años de edad, de nombre Cristian de Jesús Mendoza

Montesino, con mención respecto a problemas adaptativos sociales e intelectuales.

El día 22 de marzo del presente año 2021 se le aplico el Test de Matrices Progresivas
RAVEN, el cual es una prueba que mide un componente elemental de la inteligencia, la
capacidad de razonamiento abstracto, La inteligencia influye en todas las habilidades y
procesos mentales. Dentro de la interpretación que le dimos cada uno de los compañeros es:

 Rango obtenido IV, “Definidamente inferior a la capacidad intelectual del término

medio”. El puntaje obtenido es igual al percentil 25, por lo que se determina que el
sujeto tiene problemas con las sucesiones un nivel medio o complejas, respecto a la
actitud del sujeto podemos determinar que en la forma de trabajo es un poco más
reflexiva, rápida y un poco torpe en ocasiones de estrés o de tiempo limitado.
Posteriormente el día 23 de marzo del presente año 2021 se le aplico Machover el Test de
la figura humana, el cual Evalúa la personalidad a través del dibujo de la figura humana,
proyectando toda una gama de rasgos significativos y útiles para un mejor diagnóstico.
Identificando la visión que tiene el sujeto de sí mismo, los demás, su entorno y su relación con
el mundo; dentro de la interpretación se concluye lo siguiente:

 El dibujo es acorde a su sexo, por lo que sabe su identidad, la cabeza del dibujo es
pequeña, dando señales de debilidad, dibuja una persona más joven que él, de
frente, lo cual posiblemente sea una persona segura de sí misma que afronta los
problemas, la posición está ligeramente más prolongada a la izquierda, esto me da
como información inseguridad por parte del sujeto, evasión a ciertas situaciones,
una persona introvertida.

El mismo día 23 de marzo del presente año 2021, se le aplico el Test bajo la lluvia el cual es
un instrumento válido en la práctica clínica para la detección de situaciones traumáticas que
puedan haber sufrido los niños o adolescentes. El test de la Persona bajo la lluvia permite
identificar indicadores emocionales traumáticos.

 El dibujo es pequeño se puede estar ante una personalidad tímida, insegura,

temerosa, retraída, con sentimientos de inferioridad, que tiene una inadecuada
percepción de sí mismo (baja autoestima), dibuja en el centro de la hoja podría ser
una persona con criterio afectado a la realidad, que conserva el equilibrio entre
tendencias de introversión y extraversión. Objetivo, reflexivo y con control de sí
mismo, Las líneas son fragmentadas y muy esbozadas, esto señala ansiedad,
timidez, falta de confianza en sí mismo, la presión del lapíz, es débil, con velocidad
y simplificación, rapidez mental, originalidad, creatividad y poca constancia.
Dejamos pasar un tiempo de reposo, el día 13 de abril del año 2021, se le realizaron dos
pruebas más, la primera es, BENDER para adultos, se utiliza para evaluar la función
gestáltica viso motora, tanto en niños como en adultos, En los adultos permite detectar
lesión cerebral y dificultades perceptuales o viso motoras. En niños y adultos se pueden
evaluar algunos aspectos emocionales.

 Hay un uso excesivo del margen, Aquí el sujeto toma como referencia la primera
figura en cuanto al lugar en donde dibujo la primera figura y parte de ella para hacer
las demás. Pobreza en la capacidad de planeación, individuos con daño orgánico,
compulsivo en general nos habla de considerable ansiedad. Forma compensatoria
de control. Dependencia Necesidad de apoyarse en algo, igual se nota una
disminución, Aparece ansiedad o por tener sentimientos de insuficiencia tiende a
retraerse, muestra aislamiento afectivo, no tiende a actuar hacia fuera; muestra
pasividad.

El mismo día 13 de abril del 2021 se le aplico el test la autoestima, para evaluar y comprobar
tu nivel de autoestima, cada uno de ellos es una afirmación sobre la valía personal y la
satisfacción con uno mismo. La mitad de las frases están formuladas de forma positiva,
mientras que las otras cinco hacen referencia a opiniones negativas.

 Su nivel de autoestima es muy bueno, sabes dar a las cosas el valor que merecen,
reconoces lo bueno y no se deja amilanar fácilmente por las adversidades. Es una
persona sensata y realista que tiene confianza en sí misma, tus objetivos no son
irrealizables y le gusta luchar para conseguirlos. Ha aprendido que las cosas no
salen siempre como quiere ni cuando quiere, que todo requiere un esfuerzo y que
es normal equivocarse. Cuando tiene un error procura aprender lo que este te
enseña y a evitarlo en futuras ocasiones. Un buen nivel de autoestima nos hace
tener más ganas de luchar por las cosas, nos ayuda a no desistir en nuestro
empeño de lograr algo y hace que la vida nos sea más amable y agradable.
 6. MARCO TEORICO (BATERIAS USADAS)
El test de Raven es una herramienta creada para medir la inteligencia y el cociente
intelectual usando el razonamiento por analogías, la comparación de formas y la capacidad de
razonamiento con base en estímulos figurativos, La Teoría Ecológica de Bronfenbrenner,
define un sistema ambiental basado en el desarrollo de los individuos a través de los
diferentes ambientes en los que se mueve, y desarrollan una inteligencia basada en figuras o
secuencias, (como lo que mide raven) y que influyen consecuentemente en sus cambios y
desarrollo cognitivo, moral y relacional, en la resolución de problemas apoyados de sistemas
de figuras abstractos.

Erikson El sistema de clasificación del desarrollo formulado por Erikson, se basa en los
aspectos psicosociales del proceso evolutivo de la figura humano. Para él, la personalidad
del individuo nace de la relación entre las expectativas personales y las limitaciones del
ambiente cultural. Para Erikson, la vida gira en torno a la persona y al medio. Así, cada etapa
es un avance, un estancamiento o una regresión con respecto a las otras etapas.

Hammer (1969) afirma: El procedimiento del dibujo de una persona bajo la lluvia intenta
lograr un retrato de la imagen corporal bajo condiciones desagradables de tensión ambiental
representadas por la lluvia, La técnica proyectiva Persona bajo la lluvia ha sido presentada
como una variante del dibujo de la Figura humana por Sigmund Freud, quien le dedica un
breve apartado en su obra “Tests proyectivos gráficos”. Allí menciona la dificultad para
determinar la autoría de la misma con precisión debido a su transmisión oral.

Tiene su base en la Teoría de la Gestalt. Lauretta Bender define la función guestáltica como

aquella función del organismo integrado, por la cual éste responde a una constelación de
estímulos dada como un todo, siendo la respuesta misma, una constelación, un patrón, una
Gestalt.

Ruth Benedict, dice que la sana autoestima proviene del esfuerzo personal, el cual da por
resultado logros y el respeto de reconocimiento propio personal, el test de autoestima nos
ayuda a sentirnos mucho mejor con nosotros mismos, lo que influye en nuestro
comportamiento, Por lo tanto, la autoestima implica básicamente quererse y respetarse.

7. DIAGNOSTICO FINAL
El sujeto debe trabajar un poco en dejar de aferrarse en las cosas del paso y seguir
avanzando, su autoestima está en un rango bueno, debemos trabajar en su cognición y el
manejo del pensamiento abstracto, que le está fallando el pensamiento razonar, reflexivo
abstracto.
8. ANEXOS DE EVIDENCIAS
Anexo 1. Test RAVEN
Anexo 2. Test de la figura humana
Anexo 3. Test de la figura bajo la lluvia
Anexo 4. Bender para adolecentes
Anexo 5. Test autoestima