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Seminario de Actualización I Psicología

Politécnico Grancolombiano 2022

Identificación Análisis y Técnicas de intervención Caso Clínico

Natali Manrique Cortez, Cristian Javier Trujillo Sáchica, Diana Liceth Rodríguez Porras, Diana

Carolina Peláez Ospina, David Alberto Porras Rosero

Grupo de Trabajo No.6

Estudiantes del Programa de Psicología del Politécnico Grancolombiano

Tutor: Ana Camila Laverde Hernández

Datos básicos
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Paciente: Clara Salinas.

Edad: 17 años.
Sexo: Femenino
Estado civil: Soltera
Ocupación: Estudiante

Descripción del paciente

Clara Salina, paciente de 17 años, la cual se dirige al consultorio en busca de una
evaluación psicológica, motivada por el cumplimiento de un requisito legal en un proceso de
reparación con la aseguradora por accidente de tránsito, de acuerdo a la probabilidad por
parte de la aseguradora del indicio de estar vinculado a un intento suicida.

Motivo de la Consulta
Acude a terapia psicológica, debido a que se ve obligada asistir con el fin de obtener la
Evaluación por parte de un profesional por un proceso jurídico en el cual está inmersa por un
accidente de tránsito, asociando que esta le permitirá establecer si fue un hecho casual o un
intento de suicidio, manifestando textualmente así; “Me dijeron que hace falta la opinión de
un especialista, porque los tipos el seguro del auto que me atropello no creen mucho en lo
que paso o algo así, por eso vine por que Estela me dijo, que necesito que me hagas una
evaluación.” Pero de forma insegura e incierta de la veracidad del motivo de consulta.

Situación Actual
 Factores desencadenantes: Presión social y familiar, relación inadecuada con los
padres.
 Mantenedores del problema: Problemas de autorregulación emocional, falta de apoyo
de su madre, Ausencia de su padre.

Áreas de Ajuste
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A nivel familiar se observa que su familia es disfuncional, no existe buena

comunicación con su madre, su relación es frágil, menciona que su madre nunca la ha
apoyado con el ballet, dice: “ella piensa que trate de matarme por las cuestiones del ballet,
del concurso, boludeses, siempre fue así, hace años que vivo bajo presión y ella nunca me
apoyo”. Por otro lado, su padre es ausente, su acercamiento a él es solo vía telefónica, ya que
se muda de lugar todo el tiempo, a pesar de ello manifiesta que tiene una conexión con él,
manifiesta que es la única persona en el mundo que la quiere y el único que cree que el
accidente no fue culpa de ella. A nivel social, se identifica que fuera del entorno familiar, la
paciente refiere a su maestro de danza, de nombre Ariel y a su hija Sandra como cercanos a
ella. Asimismo, respecto al ciclo vital, la paciente tiene 17 años, de complexión delgada, tez
trigueña, cabello rizado, se observa que tiene ambos brazos inmovilizados por yeso, se
muestra irascible al dialogo, con temperamento fuerte, su discurso aparenta confusión, es
hostil, mantiene una barrera dentro de la entrevista inicial. Su margen afectivo emocional
evidencia que la paciente posee una capacidad de pensar racional, su campo sentimental y
emocional está claramente afectado por sus recuerdos negativos familiares y sociales, que
han desencadenado progresivamente unas conductas inapropiadas, que han conllevado a
tener situaciones complejas de requerimiento judicial, peritaje que claramente altera más aún
su afecto positivo hacia la relaciones interpersonales sanas, su eje familiar claramente no es
un componente de fortificación de valores, situación que arraiga aún más sus pasiones como
forma de afecto socio-comunitario que desencadena un comportamiento primitivo resultado
de la nefasta suma de situaciones emocionales.

En su nivel cognitivo se evidencia que no maneja una percepción clara de la

información, dudando del verdadero motivo de la consulta, inicialmente refiere la necesidad
urgente de una evaluación psicológica, pero al mismo tiempo manifiesta al profesional muy
rápidamente una serie de problemas personales que hacen que su discurso sea confuso. La
exploración sistemática se ve distorsionada porque ella no tiene un buen manejo de sus ideas
y la información la va suministrando de acuerdo a sus emociones y los recuerdos negativos.
Se exalta un buen manejo de habilidad lingüística, se percibe un hábil análisis de observación
y exploración del lugar (Consultorio), la paciente realiza comentarios precisos a su
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especialista que le surgen en la exploración del sitio.

Genograma

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Impresión Diagnóstica
 Evaluación Psicológica
 Trastorno límite de personalidad, mediante Terapia dialéctica intelectual-conductual.
y Terapia cognitiva conductual.
 Tendencia Suicida.

Hipótesis de Caso
El caso que se presenta ha sido entendido como un Trastorno límite de la Personalidad,
ya que se evidencia en la paciente una incoherencia sobre lo que piensa y siente de sí misma,
durante el diálogo, refiere por sí misma los problemas familiares que le generan impacto y
como esto afecta a sus emociones y comportamiento. Del mismo modo evidenciamos un
patrón de relación familiar y social inestable, su estado de ánimo es intenso.
Este tipo de trastorno está muy asociado con un comportamiento autodestructivo, como
lo es el presunto intento de suicidio, una dificultad para confiar en los demás, sentimientos de
vacío emocional, identidad distorsionada. Lo más cuestionable un patrón de relaciones
familiares inestables que repercuten en la conducta y comportamiento.
Técnicas de recolección de la información
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Para la recolección de la información se utilizó el Inventario de Aptitudes e Intereses de

Ismael Vidales Delgado. Con la encuesta se logra ver de manera general el interés y aptitudes
que la estudiante Clara Salinas. Ofrece ítems que invitan a la encuestada a reflexionar sobre
ellos y contestar fácilmente. No tiene límite de tiempo.

El segundo instrumento será una encuesta, la cual consta de una serie de interrogantes o
preguntas para Analizar la correlación de su necesidad del peritaje, lo que ayuda a dar respuesta
y claridad a la segunda variable y alcanzar los objetivos. La participante de la encuesta
responde de forma verbal los campos que consideren pertinentes. Las preguntas fueron
adaptadas según lo planteado por (Flick. U 2007. p. 89-109).

Técnica de procesamiento y análisis de datos

Para el análisis de los resultados se utilizará Excel, el cual ayuda a hacer un análisis
sencillo por medio de tablas y gráficos que resumen los datos obtenidos (Noriega y Huertas
2006). Esta herramienta de office permite el análisis de datos de distintas formas, ya sea
categorías, tabulaciones o combinación de variables lo cual permite comparar resultados y de
esta manera se puede realizar el análisis descriptivo. (González 2007)

Entrevista abierta realizada por el terapeuta

Desarrollo de consulta o informe de terapia:

Dato entrevistado:

Nombres y apellidos__________________________________
Edad____________
Sexo____________
nombres y apellidos del padre_______________________________
nombres y apellidos de madre__________________________________
¿Porque necesitas una evaluación? _______________________
¿Paso algo en el accidente que justifique que te haga una evaluación? ____________________
¿Qué te contaron? ______________________________________________
¿Qué es lo que te resulta gracioso? __________________________________________
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¿Cómo es la asistente quien te entrevisto? __________________________________________

¿Con la asistente también te quedaste callada? ______________________________________
¿Cuéntame algo más del accidente? ______________________________________________
¿Dónde fue el accidente? _______________________________________________________
¿Tienes ganas de hablar sobre el accidente? ________________________________________
¿Cuéntame cómo es tu vida? _____________________________________________________
¿Además que te guste la danza, como es tu vida en general? ____________________________
¿En el informe hay algo que te incomode? _________________________________________
¿Antes dijiste que la asistente social hiciera como si te conociera? _______________________
¿Por qué crees que ella sabía cosas de tu vida? _______________________________________
¿La asistente te pregunto si pensabas en temas de la muerte? ___________________________
¿Has tenido pensamientos específicos sobre la muerte? ________________________________
¿Tienes alguna idea de tu muerte? ________________________________________________
¿Qué es lo más difícil de hacer? __________________________________________________
¿Con quién viniste? _____________________________________________________
¿Porque tu mama no me llamo? __________________________________________________
¿Porque te enojaste al comienzo de la evaluación? _________________________________
¿Has tenido tendencias suicidas? _________________________________________
¿Porque crees que tu mama piensa que es verdad a lo que se refiere en el juicio? ___________
¿Tienes dudas de lo del accidente? ____________________________________________
¿Has sentido miedo de fracasar? _________________________________________________
¿Te preocupa que tu mama te abandone? ___________________________________________
¿A qué te refieres cuando dices fracasar con el juicio? ________________________________
¿Porque sientes que el fracaso es una prueba? _______________________________________
¿Te preocupa que no tenga tiempo para entrevistarte? _________________________________
¿A quién llamas cuando algo te pasa? _____________________________________________
¿Quién sientes que esta para ti en los momentos que lo necesitas? _______________________
¿Tienes algún tipo de conexión con alguien? ________________________________________
¿Quién crees que no te culpa por lo del accidente? ____________________________________
¿Tú por qué crees que Ariel tu profesor es el único que te entiende? ______________________
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¿Te sentías cómoda cuidando la hija del profesor de danzas? ___________________________

¿Quién te llamo cuando estabas en el accidente? _____________________________________

La entrevista es un tipo de análisis de comunicación interna, ya que tiene un coste de

tiempo que nos permite su aplicación a un número elevado de personas, cabe resaltar que la
entrevista abierta es aquella en la cual según Vega Budar, M., & Taguenca Belmonte, J. (2012).
“se produce la máxima interacción y libertad posible entre el entrevistado y el entrevistador” es
muy útil cuando aún no se ha logrado establecer un raptor o vinculo terapéutico, ya que permite
ver el contexto de la persona y encontrar puntos comunes sobre los cuales generar empatía, que
fue lo realizado por el terapeuta, cuando estuvo a punto de perder el vínculo con clara; por esta
razón nuestro grupo propone una entrevista abierta de tipo estructurada en el anexo número 2

Análisis de la información

Es importante establecer que la aplicación de la TDC permite mejorar las tendencias

suicidas, como en este caso relacionado con la inestabilidad afectiva que se evidencia en la
paciente, y asociados de manera especial es su ámbito familiar. Por lo cual se pretende ejecutar
con la paciente técnicas terapeutas cognitivas, formando en ella habilidades en la regulación,
manejo y aplicación correcta de sus emociones; estableciendo las pautas de desapego y
sensibilidad que la afectan, al no sentir el apoyo materno y paterno deseado; sin que sienta
manifestaciones de abandono, si no que por el contrario logre encontrar su independencia
emocional, una identidad y sentimientos propios, equilibrando el vínculo familiar y personal.

La terapia de activación conductual de tercera generación, permitirá en la paciente

experimentar una serie de actividades que anhele cumplir, reforzando su valor individual con lo
que realmente desea para sí misma, debido que los ausentismos de estas actividades pierden el
sentido de su mundo exterior y pueden generar esos estados depresivos evidenciados, por no
establecer el desarrollo de una experiencia positiva personal.

Es importante determinar que la terapia conductual se construye para generar un

entrenamiento en la paciente frente a sus habilidades sociales y la manera de relacionarlas a su
diario vivir, pero de una forma positiva en su conciencia y no generando esa confusión en el
momento que entabla un tema de conversación de la misma evocando un síntoma de negación
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frente a las buenas intenciones de quien se acerca a ella por diferentes motivos o simplemente
por la necesidad de estar vinculado a un ámbito social, profesional, familiar y personal.

Es de anotar que este método de intervención pretende establecer pilares importantes en

la paciente como la aceptación, la recuperación de autonomía sin sentir miedo al rechazo o la
independencia, saber aceptar el rechazo y el malestar de cualquier persona del vínculo familiar
y social, sin que esto afecte su conducta y el cumplimiento de objetivos y metas individuales.

Por lo anterior este análisis permite estructurar este tipo de tratamiento en la reducción
de la tendencia suicida de la paciente, mediante el mejoramiento de su calidad de vida,
incrementado la confianza en sí misma, aislando los eventos traumáticos del pasado y visionar
logros individuales para fortalecer su tolerancia frente a las vivencias del diario común, siendo
la misma la única responsable de ejecutarlos, sin temor de los resultados tanto positivos y
negativos, si no por el contrario entender su interpretación como una consecuencia común de
las situaciones que como individuo se debe saber enfrentar y aceptar.

Plan de intervención.

De acuerdo a la información relevante de la sesión, se identifica que la paciente presenta

una conducta impulsiva, con altibajos emocionales, características propias de una personalidad
limítrofe; se propone un plan de intervención, con base a la Terapia Dialéctica Comportamental
en sus siglas TDC en adelante; Para (Gutierrez Melo & Quiroz Miranda, 2017) ésta “se
caracteriza por la regulación emocional, lo cual reduce conductas desadaptativas”. Para
comprender la estructura de la TDC (Joaquim, Mtilde, & Cristina, 2016) nos revela cuatro
modos de intervención: (1) terapia individual, (2) entrenamiento en habilidades, (3) llamadas
telefónicas, (4) grupo de consulta para terapeutas, esto se conoce como el formato estándar del
TDC.

En el presente plan de intervención se hará énfasis al entrenamiento de las habilidades,

entre las que se destacan: habilidades básicas de conciencia, habilidades de eficiencia
interpersonal, habilidades de regulación de emociones, habilidades de tolerancia al malestar,
que la ayudara a regular sus emociones y por ende a mejorar su conducta; también es
importante como acto previo establecer una relación paciente – terapeuta, favorable que motive
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a la paciente a iniciar su terapia, esto se obtiene con psicoterapia individual.

Respecto a los pensamientos negativos, se propone abordar desde la terapia cognitivo

conductual, en aras de empoderar al paciente para identificar los tipos de pensamientos
disfuncionales que se manifiestan en la conducta, y mediante un paradigma construccionista dar
pautas para la modificación de los mismos.

Objetivos de la intervención

 Reducir la conducta impulsiva en la paciente

 Reducir conductas auto lesivas, que atenten contra su vida
 Mejorar las relaciones familiares
 Modificar pensamientos disfuncionales
 Superar sentimiento de vacío
 Ayudarla afrontar, aceptar y normalizar su comportamiento
 Incrementar habilidades básicas de conciencia.
 Desarrollo de habilidades de comunicación asertiva
 Reforzar habilidades de regulación de emociones.

Informe psicológico

Datos del sujeto evaluado:

Paciente: Clara Salinas.

Edad: 17 años.
Sexo: Femenino
Estado civil: Soltera
Ocupación: Estudiante.
Fecha de la evaluación: 26/06/22

Motivo de consulta:
“Me dijeron que hace falta la opinión de un especialista, porque los tipos el seguro del auto
que me atropello no creen mucho en lo que paso o algo así, por eso vine porque Estela me dijo,
que necesito que me hagas una evaluación.”
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Antecedentes familiares

Relación materna:
No refiere, pero se observa familia con tipología disfuncional, comunicación materno-filial
deficiente y frágil, se evidencia dinámicas de relacionamiento castigadoras y peyorativas de la
madre hacia la hija, que incitan la aparición de ideas nucleares circundantes a no ser merecedora
de apoyo.
Relación paterna:
No refiere, pero se observa relación paterna ausente, rechazante y distante, la paciente
refiere la vía telefónica, como única vía de comunicación, refiere que el padre es su única red de
apoyo, al este no ser castigador activo.
Redes de apoyo:
Refiere a su maestro de danza, de nombre Ariel y a su hija Sandra quienes aparentan
cercanía.
Su margen afectivo emocional evidencia que la paciente posee una capacidad de pensar
racional, su campo sentimental y emocional está claramente afectado por sus recuerdos negativos
familiares y sociales, que han desencadenado progresivamente unas conductas inapropiadas.
Su nivel cognitivo demuestra que no maneja una percepción clara de la información, dudando
del verdadero motivo de la consulta, inicialmente refiere la necesidad urgente de una evaluación
psicológica, pero al mismo tiempo manifiesta al profesional muy rápidamente una serie de
problemas personales que hacen que su discurso sea confuso.
Examen mental:
Paciente, consciente, orientada en tiempo y espacio, no se evidencian alteraciones del
lenguaje, ni de memoria, tipo de pensamiento lógico y racional, se muestra irascible al dialogo,
aparente estado confusional, bajo nivel de tolerancia a la frustración, bajo nivel de introspección,
a nivel emocional se observan disonancias cognitivas frente al amor materno y paterno, que
influyen de manera directa en el estado de ánimo, y en una carencia de prospección, valores
familiares y sociales, generadoras de conductas inapropiadas, que han conllevado a tener
situaciones complejas de requerimiento judicial.
Pruebas aplicadas:
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Se aplica el MMPI 2 para descartar trastornos de personalidad.

Conclusiones más relevantes:

Se puede concluir que la relación materna castigadora y punitiva incide de manera directa en
el estado anímico de la paciente, provocando en ella estados de ansiedad y sentimientos de
abandono que se ven alimentados por la ausencia de su padre; razón por la cual el tratamiento
debería de enfocarse en reconciliar a la paciente con su figura materna y paterna, mediante una
terapia de aceptación y compromiso, que la ayudaran perdonar y ser capaz de recordar sin dolor,
aceptando que su familia es así, y enseñándole dinámicas de relacionamiento más adaptativas
que le permitan afrontarse a su entorno.

Por su lado la terapia de activación conductual permitirá en la paciente reforzar su valor

individual, haciéndola participe de su proceso. En el caso de que no le sea posible ingresar al
programa de ballet como lo indica, debe ser capaz de encontrar por si misma otras alternativas o
actividades que le den un sentido de vida y de autorrealización.

Recomendaciones:

Es importante dar inicio al enfoque y trabajo en las relaciones interpersonales que

claramente están afectando el estado de ánimo de la paciente, mediante el aprendizaje,
identificación y consolidación del entorno social; por medio de ejercicios que permitan expresar
y comunicar sus sentimientos de forma clara, concreta y concisa sin que sean hirientes tanto a
quien los dirige como así misma, aceptando los problemas de su pasado, regulando sus
emociones en el presente y fortaleciendo sus habilidades y pensamientos positivos hacia el
futuro. El desarrollar esa destreza de interacción, le va permitir sentir satisfacción, exponiendo
de forma adecuada sus emociones frente a cualquier tipo de interacción de su diario vivir, de
igual manera identificar sus sentimientos de una forma controlada, dejando a un lado los
recuerdos y pensamientos negativos que perjudican su interacción y la confianza de una relación
positiva con los demás.

El tipo de intervención terapéutica implementada en la paciente, le va permitir identificar

sus pensamientos y así reducir esa conducta agresiva e impulsiva frente a la interacción con el
medio social, familiar y personal, asimismo la superación de los vacíos emocionales por medio
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del incremento de sus habilidades de interacción con pensamientos y comportamientos positivos,

generando una comunicación asertiva en factores como: claridad, confianza y control en las
situaciones de su diario vivir, es decir habilidad de manejo de las situaciones, expresión de los
mensajes que desea transmitir de forma clara y los cuales sean de fácil entendimiento, y lo más
importante generados de una manera clara y controlada, manteniendo una expresión neutra y
positiva. En conclusión, es emitir el mensaje que lo malo de su pasado, es un aprendizaje y
entrenamiento para el desarrollo de sus habilidades en las decisiones de su vida en todos los
entornos mediante el autocontrol de sus emociones y comportamientos, le permitirán
desenvolverse y no dar continuidad de forma negativa interfiriendo en sus metas y propósitos del
actuar de su diario vivir.

Datos del profesional:

__________________________________________________
FIRMA Y SELLO DEL PSICÓLOGO

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Anexo 1
CONSENTIMIENTO INFORMADO
PSICOLOGÍA

A través de la presente, yo __Clara salinas__, identificado(a) con Cédula de Ciudadanía No.

_10752334880, expedida en la ciudad de _Argentina_, manifiesto a usted mi aceptación ante el
tratamiento ofrecido por los estudiantes de la Institución Universitaria Politécnico
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Grancolombiano: Angela Ximena Álvarez Herrera, Natali Manrique Cortez, Diana Carolina
Peláez Ospina, Cristian Javier Trujillo, Diana Liceth Rodríguez Porras, David Alberto Porras
Rosero. Pertenecientes a la asignatura Seminario de Actualización 1, el cual me ha sido
explicado y aclarado.

Comprendo que toda la información referente al proceso psicológico (grabaciones de

audio/vídeo o reportes), son de carácter confidencial y no serán divulgados ni entregados a otra
institución o persona sin mi previo consentimiento, excepto cuando la orden provenga de una
orden judicial competente. He sido informado y por lo tanto comprendo y estoy de acuerdo con
la necesidad de quebrantar el principio de confidencialidad, en caso de presentarse situaciones
que pongan en peligro mi integridad física o mental, o la de terceros; así mismo, me comprometo
a que toda la información mencionada al(a) psicólogo(a) tratante será veraz y confiable.

Nombres y Apellidos __Clara salinas________________________________________

C.C. No.: __10752334880 __________expedida en __Argentina_________________

Firma: ____________________________

Fecha: 14/06/22 Hora: _14:15_

Anexo 2
ENTEVISTA SEMIESTRUCTURADA PROPUESTA
Nombres y Apellidos: ______________________________________________________
Tipo y numero de documento: _____ N°: ___________________ De: ___________________
Fecha: ____________ Hora: ______________
Fecha de nacimiento: Día: ______ Mes: _____ Año: ___________ Edad: _____
Lugar de nacimiento:
Sexo: H ___ M ___ Estrato Socioeconómico_____, Ciudad o Rural: ___________________
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Nivel Académico: ____ Ocupación: _________________________

Estado civil: Soltero (a): ___ Casado (a): __ Unión Libre: __ Separado: __ Viudo (a): __
Comprometido (a): ___
Nombre del acudiente: ______________________________________________
Parentesco: _________________
Dirección de residencia: ______________________________________________
Documento: ________________
Numero de contacto: ______________________________

1. Establecimiento del plan cognitivo:

FECHA:

LISTA DE OBJETIVOS

 Reducir la conducta impulsiva en la paciente

 Reducir conductas auto lesivas, que atenten contra su vida
 Mejorar las relaciones familiares
 Modificar pensamientos disfuncionales
 Superar sentimiento de vacío
 Ayudarla afrontar y aceptar su comportamiento
 Incrementar habilidades básicas de conciencia.
 Desarrollo de habilidades de comunicación asertiva
 Reforzar habilidades de regulación de emociones.
 Reforzar habilidades de tolerancia a la frustración y al malestar.

2. Estado de ánimo inicial:

Inicio de la terapia: ________________________________________________
Final de la terapia: ________________________________________________
1. Factores desencadenantes de disonancias cognitivas:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. Factores mantenedores del problema:
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________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. Antecedentes personales y familiares:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. Examen mental:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. Redes de apoyo primarias o secundarias:
________________________________________________________________________
________________________________________________________

FECHA:
TAREA SEMANAL

1) Profundizar la lista de objetivos.

2) Cuando experimente cambios en mi estado de ánimo preguntarme: “que está
pasando por mi mente en este preciso momento? Y apuntar los pasamientos o
imágenes. Recordar que estos pueden o no ser ciertos.
3) Pensar lo que voy a incluir en el plan de la próxima semana.
4) Leer el material de apoyo de la semana 1

__________________________
FIRMA DEL PSICÓLOGO

LINK DEL VIDEO DE SOCIALIZACIÓN CARGADO A YOUTUBE:

https://youtu.be/xhxW1Y8iEfA