HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA FORMULACION DE CASO

DATOS DEMOGRAFICOS

Fecha: 21/06/2023
Nombre: L.T.R.A.
Edad: 36 Genero: F Documento de Identidad: 1019014497
Fecha de Nacimiento: 03/03/1987 Religión: católico
Dirección de residencia: Calle 15 #10-98
Ciudad: Mosquera Barrio: Centro
Teléfonos: Residencia: 8268863 Móvil: 3142179263
Estado civil: Soltera
R.H. O+
e-mail: Ladytati3@hotmail.com
Otro Contacto. Lrodrigu227@uniminuto.edu.co
Nombre: Maria Angulo Parentesco: Madre
Teléfono: 3142625898

DATOS LABORALES
Nombre de la empresa: Corbeta
Cargo actual: Auxiliar de Gestión Documental
Funciones del cargo que desempeña: Funciones de escáner, recepción de documentos
como facturas, notas embalaje, documentación de SST, Desarrollo humano, Recibos etc.,
almacenamiento en el aplicativo para consulta de estas.
Profesión: Estudiante de últimos semestres de psicología
Nivel profesional: primaria______, bachillerato_____, pregrado__x__,
especialización____, maestría____, doctorado____.
Tiempo laboral en esta empresa: 9 años
Antiguo trabajo: secretaria – Universidad INCCA de Colombia

DATOS ACADEMICOS
Nombre de la institución: Universidad Minuto de Dios
Estudio actual: Psicología
Año, curso o semestre en el que se encuentra: 10 Semestre

MOTIVO DE CONSULTA:

Es una mujer soltera de 36 años en la actualidad reside en Funza, Cundinamarca, donde

convive con sus padres y una hermana menor, es estudiante de último semestre de
psicología organizacional, Según la paciente, refiere experimentar malestar general,
angustia, agotamiento, problemas de sueño, problemas de espalda, dolor de cabeza,
aburrimiento, apatía y nerviosismo de forma recurrente durante los últimos meses.

Durante la primera consulta, la paciente afirma haber tomado la decisión de acudir a un

psicólogo por estar sometida a altos niveles de estrés laboral, se le demandan excesivas
tareas que requieren al menos dos puestos de trabajo diferentes las cuales debe realizar en
plazos temporales y la persona que le colaboraba para entregar sus tareas tuvo un
accidente y tiene una incapacidad recurrente ya desde hace 8 meses, como consecuencia
de experimentar altos niveles de estrés mantenidos en el tiempo, refiere haber sufrido dos
crisis de ansiedad, el último en abril de ese mismo año, motivo por el cual solicitó a su
médico de cabecera el diagnosticó a este tipo de acontecimientos donde se le informo como
suceso "ansiedad" estuvo con un medicamento, y en el momento de la primera consulta
continúa con sus citas médicas aunque manifiesta la intención de renunciar a su puesto de
trabajo.

EXAMEN MENTAL:
Orientacion

Se da cuenta del tiempo y el espacio en el que se encuentra, responde de una manera muy
espontánea y acertada frente a las preguntas, como por ejemplo cuál es su nombre y
apellido, edad, el que día estamos y el lugar en el que se encuentra, el conocimiento que
tiene acerca de sus aspectos personales evidencia una vez más el estado lúcido en el que
se encuentra.

Memoria

La examinada responde sin ninguna dificultad, ante hechos personales como cuando es su
cumpleaños, fechas memorables, donde estudió y cuestiones personales acerca de su
niñez, juventud y también tiene facilidad para recordar hechos recientes por ejemplo los
hechos más relevantes que están sucediendo en nuestro país actualmente.

Concentración y atención, en cuanto a la concentración, al realizar pequeñas y sencillas

operaciones matemáticas la evaluada demostró capacidad para responder haciéndolo de
una manera totalmente adecuada, también demostró cierta habilidad para atender y
responder adecuadamente a algunas órdenes dadas como por ejemplo deletrear algunas
palabras, pero al revés.

Capacidad de lectura y escritura, la evaluada lee correctamente los escritos mostrados.

Habilidad viso espacial, posee muy buena capacidad para copiar elementos presentados en
otra hoja.

Control de impulsos, la evaluada es capaz de controlar sus impulsos de cualquier tipo sin
ninguna dificultad, no demuestra tener trastornos cognitivos, psicóticos o de personalidad.

Reconoce las probables consecuencias de los actos que realice, es consciente de su

situación y puede predecir futuras conductas ante posibles situaciones.

La evaluada presenta una información con buena fiabilidad y además posee una buena
capacidad para informar su situación de una manera apropiada y clara.

Lenguaje

Su lenguaje es fluido.

Pensamiento

Pensamiento abstracto, es capaz de comprender adecuadamente las semejanzas y

diferencias entre dos elementos mostrados, además da una muy buena interpretación a los
refranes simples presentados.

Inteligencia
presenta un nivel de inteligencia normal.

Praxias

Hallazgos psicosomàticos (Dolores de cabeza, Alteraciones del sueño etc) refiere

experimentar malestar general, angustia, agotamiento, problemas de sueño, problemas de
espalda, dolor de cabeza, aburrimiento, apatía y nerviosismo de forma recurrente durante
los últimos meses.

Fisiognómica y minina: (Presentación personal, Movimientos que representen

ansiedad o inquitud motora, expresiòn emocional)

DATOS FAMILIARES Y GENOGRAMA (descripciòn de el entorno familiar,

relaicones, etc):

DEBILIDADES DE LA HISTORIA.

CONTEXTO DE DESARROLLO.(segùn lo evidenciado en la historia, se identifican

situaicones importantes vividas durante el transcurso de su vida y la actualidad,
esto aporta asu contexto actual)

VIVENCIA DE LA BIOGRAFIA. (eventos significativos de su infancia, adolescencia y

actulaidad, esto hace parde de las stuaciones significativas)

SINTOMAS DE LA HISTORIA (sintomatologìa evidenciada en el desarrollo del

discurso ejem: temor, anciedad, soledad etc)

DIFICULTADES ACTUALES
(son las dificultades por las que llega a el proceso de psicoterapia)

EVALUACION POR AREAS

Contexto de la salud:

Contexto de descanso:

Contexto de trabajo o escuela:

Contexto Social:

Contexto afectivo y sexual:

 ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO

Primer Nivel:

Segundo Nivel:

Tercer Nivel:

Auto comprensión:
Auto regulación:
Auto proyección:

Cuarto Nivel:

Diferenciación:
Afectación:
Entrega:

DIAGNOSTICO ALTERNO

Huellas de sentido de la historia:

Huellas de sentido actuales:

IATROGENIA E HIPERREFLEXION
Iatrogenia:

Hiperreflexion:

Interconsulta:

Expectativas:

Auto referencia de terapeuta:

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO E INTERACTIVO DE LOS DATOS

Pruebas diagnósticas:

Resultados.

Diagnostico multiaxial:
Hipótesis de Entrenamiento.

E. martinez – C. Orosrio – J. Rodriguez El diagnostico en la Psicoterapia centrada

en el sentido, Ediciones Meaning Corp. (mayo 2017)