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ANAMNESIS

1. Datos Generales.
Nombre:_________________________________________________
Fecha de Nacimiento:______________________________________
Edad Cronolgica:_________________________________________
Escolaridad:______________________________________________
Fecha:__________________ Entrevistador:_____________________
2. Datos del Informante.
Nombre:_________________________________________________
Parentesco con el menor:___________________________________
Domicilio:________________________________________________
Ocupacin:_______________________________________________
Escolaridad de los padres:___________________________________
3. Historia Familiar (con quin vive el nio, consignar todos los
integrantes).
Nombre

Parentesco

Edad

Escolaridad

Ocupacin

Estado Civil de los Padres:__________________________________


4. Descripcin del Nio (personal y social)
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Cmo es la relacin familiar del nio con:


Padre:___________________________________________________
Madre:___________________________________________________
Hermanos:_______________________________________________
Otros:___________________________________________________
5. Antecedentes Mrbidos Familiares.
Existencia de enfermedades neuropsiquitricas, epilepsia, deficiencia
mental, neurosis, alcoholismo, drogas, sensoriales, problemas de
comprensin de lenguaje, problemas de articulacin, pobreza de
vocabulario, problemas auditivos, problemas de expresin, otros.
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6. Antecedentes Personales.
Historia: Prenatal- Perinatal- Neonatal
Control Mdico:____________________________________________
Sntomas de Prdida (placenta previa, cadas, TBC, RH, etc.):_______
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Ingestin de medicamentos o frmacos:________________________
Estado emocional de la madre:_______________________________
n de embarazo:___ n de parto:___ Embarazo planificado:___
Trmino:__
Inducido:__
Post maduro:__
Normal:__
Prolongado:__
Frceps:__
Cesaria:__
Sufrimiento fetal:______________ Hospitalizacin:________________
Asfixia:_____________________ Operaciones:__________________
Aspiracin de lquidos:_________ Infecciones:___________________
Ictericia:____________________ Cmara de oxgeno:_____________
Inmadurez fisiolgica:__________ Traumatismo:_________________
Incubadora:__________________ Desnutricin:__________________
Peso:______ Talla:______ Apgar:_______

Alimentacin:
Natural:______ Artificial:________ mixta:_______
Succin:________ Deglucin:________________
Datos
relevantes:_______________________________________________
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7. Desarrollo Psicomotriz.
Edad que : Fij la cabeza:__________
Se sent:___________
Camina:_______________
Come solo:_________
Control de esfnter
Vesical:
Diurno:__________
Nocturno:___________
Anal:
Diurno:__________
Nocturno:___________
Enuresis:_________________ Encopresis:___________________
Observaciones:____________________________________________
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8. Desarrollo del Lenguaje.
Balbuceo:________ Silbico:_________ Palabras:__________
Frases:__________
Lenguaje conectado:___________
Comprensin del lenguaje:____________ Articulacin:_____________
Repeticin:_____________ Expresin espontnea:______________
Caractersticas de la voz:____________________________________
Vocabulario:______________________________________________
Dificultad actual:___________________________________________
Observaciones:____________________________________________
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9. Antecedentes Mrbidos del Nio (enfermedades, vacunas, otros).


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10. Antecedentes Escolares (historia, repitencias, rendimiento,
relaciones escolares).
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11. Derivaciones de Especialistas.
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12. Datos Generales.
Exmenes auditivos:________________________________________
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Evaluacin psicolgica:______________________________________
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Firma del Apoderado

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Firma Examinador

Autor: Segovia, Freddy. Universidad Autnoma del Sur, 2000.

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