Capítulo 4 - Enfermedades Infecciosas

Universidad
Hispanoamericana
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Fisiopatología de la enfermedad, 8e
Capítulo 4: Enfermedades infecciosas
Christina T. Fiske; Karen C. Bloch
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades infecciosas siguen siendo una de las principales causas de muerte en los países desarrollados y en desarrollo. Las infecciones son
causa de morbilidad y mortalidad significativas, especialmente en los individuos que son más vulnerables a la enfermedad: los muy jóvenes, los
ancianos, los inmunodeprimidos y los privados de derechos.
La patogenia de las enfermedades infecciosas refleja la relación entre el huésped humano, el agente infeccioso y el ambiente externo. La figura 4–1
muestra el paradigma del hospedero, el agente y el ambiente para el estudio de las enfermedades infecciosas. El agente infeccioso puede ser
exógeno (es decir, no se encuentra normalmente sobre o en el cuerpo) o endógeno (es decir, uno que puede ser rutinariamente cultivado en un sitio
anatómico específico pero que normalmente no causa enfermedad en el huésped). La infección se produce cuando un agente exógeno del ambiente
se introduce en un huésped o cuando un agente endógeno supera la inmunidad innata del huésped para causar la enfermedad. La susceptibilidad del
huésped juega un papel importante en ambas configuraciones.
FIGURA 4–1
Relaciones fundamentales involucradas en el modelo de interacción huésped-agente-ambiente. En el huésped, los mecanismos patogénicos se
extienden desde el nivel de poblaciones (p. ej., transmisión de persona a persona) hasta el nivel de procesos celulares y moleculares (p. ej.,
susceptibilidad genética).
El ambiente incluye los vectores (insectos y otros transportadores que transmiten a los agentes infecciosos) y hospederos zoonóticos o
reservorios (animales que albergan a los agentes infecciosos y que a menudo actúan para amplificar el agente). Por ejemplo, el ratón de patas
blancas (Peromyscus leucopus) sirve como reservorio animal para Borrelia burgdorferi, la bacteria que causa la enfermedad de Lyme. La garrapata
Ixodes sirve como un insecto vector. La infección en el ratón es asintomática, y la bacteria se puede multiplicar a niveles altos en este animal. Cuando la
larva de la garrapata se alimenta de un ratón infectado, se infecta secundariamente con B. burgdorferi, y esta infección persiste cuando la garrapata se
transforma en ninfa. Posteriormente, cuando una ninfa infectada se alimenta de un ser humano, la bacteria se transmite a través de la saliva infectada
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al torrente sanguíneo del huésped, causando la enfermedad.
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El estudio de las enfermedades infecciosas requiere una comprensión de la patogénesis a nivel de la población, el individuo, la célula y el gen. Por
ejemplo, a nivel de la población, la propagación de la tuberculosis en la comunidad está relacionada con las interacciones sociales de un huésped
El ambiente incluye los vectores (insectos y otros transportadores que transmiten a los agentes infecciosos) y hospederos zoonóticos o
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reservorios (animales que albergan a los agentes infecciosos y que a menudo actúan para amplificar el agente). Por ejemplo, el ratón de patas
blancas (Peromyscus leucopus) sirve como reservorio animal para Borrelia burgdorferi, la bacteria que causa la enfermedad de Lyme. La garrapata
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Ixodes sirve como un insecto vector. La infección en el ratón es asintomática, y la bacteria se puede multiplicar a niveles altos en este animal. Cuando la
larva de la garrapata se alimenta de un ratón infectado, se infecta secundariamente con B. burgdorferi, y esta infección persiste cuando la garrapata se
transforma en ninfa. Posteriormente, cuando una ninfa infectada se alimenta de un ser humano, la bacteria se transmite a través de la saliva infectada
al torrente sanguíneo del huésped, causando la enfermedad.
El estudio de las enfermedades infecciosas requiere una comprensión de la patogénesis a nivel de la población, el individuo, la célula y el gen. Por
ejemplo, a nivel de la población, la propagación de la tuberculosis en la comunidad está relacionada con las interacciones sociales de un huésped
humano infeccioso. Se han producido brotes de tuberculosis en entornos grupales, como los refugios para las personas sin hogar, las cárceles y los
hogares de ancianos, cuando un caso índice entra en contacto con las personas susceptibles. En el nivel individual, la tuberculosis resulta de la
inhalación de gotitas respiratorias que contienen bacilos tuberculosos transportados por el aire. A nivel celular, estos bacilos activan las células T, que
juegan un papel crítico en la contención de la infección. Los individuos con una respuesta alterada de las células T (p. ej., aquellos infectados con el
virus de la inmunodeficiencia humana [VIH, human immunodeficiency virus]) tienen un riesgo particularmente alto de desarrollar la tuberculosis
activa en el momento de la infección inicial o de la reactivación de la tuberculosis latente a medida que disminuye su inmunidad. Finalmente, a nivel
genético, las personas con polimorfismos específicos en los genes que codifican las citocinas inflamatorias y las proteínas de los macrófagos pueden
tener un riesgo significativamente mayor para la tuberculosis.
Microorganismos específicos tienden a causar ciertos tipos de infecciones: Streptococcus pneumoniae comúnmente causa neumonía, meningitis y
bacteriemia, pero rara vez causa endocarditis (infección de las válvulas del corazón); Escherichia coli es una causa común de las infecciones
gastrointestinales (GI, gastrointestinal) y del tracto urinario; las especies de Plasmodium infectan los glóbulos rojos y las células hepáticas para causar
la malaria; Entamoeba histolytica causa la disentería amebiana, los abscesos hepáticos, etc. El cuadro 4–1 presenta un enfoque clínico para
confeccionar la historia de un paciente en consideración con las características del huésped y del ambiente con el objetivo de identificar los
microorganismos más probables asociados con los síndromes clínicos específicos.
CUADRO 4–1
Obtención de una historia clínica en el diagnóstico de las enfermedades infecciosas
Componente Característica Ejemplos de infección
Historia de las enfermedades Edad La enfermedad neuroinvasiva del virus del Nilo occidental es mucho
actuales más común en los ancianos
Embarazo Mujeres embarazadas con mayor riesgo de neumonía grave por

varicela; riesgos para el feto con diversas infecciones o tratamientos
Lugar de adquisición (p. ej., hogar, centro de Bacterias resistentes a múltiples drogas más comúnmente cultivadas
enfermería especializada) (SNF, skilled nursing de pacientes en un SNF u hospital
facility), hospital
Estación Epidemias de influenza limitadas a principios de primavera
Síntomas (duración, gravedad, patrón) Meningitis bacteriana excluida si los síntomas duran >1 semana
Historia clínica pasada Inmunocompromiso (p. ej., VIH, trasplante de Pneumocystis jirovecii neumonía en pacientes con sida
(incluido medicamentos, órgano, uso de corticosteroides,
alergias e inmunizaciones) quimioterapia, asplenia
Enfermedad comórbida (p. ej., enfermedad Infecciones de los tejidos blandos que amenazan las extremidades en
pulmonar obstructiva crónica, diabetes pacientes diabéticos
mellitus, abuso de alcohol
Transfusiones Infecciones transmitidas por la sangre tales como citomegalovirus o

virus de la hepatitis C
Hábitos y exposiciones Uso de sustancias (p. ej., alcohol, cigarrillos,

Downloaded 2021121 4:20 P Your IP is 186.176.93.49 Endocarditis asociada con el uso de drogas inyectables debido a la
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tipo y ruta del uso de drogas ilícitas) siembra del torrente sanguíneo con bacterias de la piel Page 2 / 37
Contactos sexuales Riesgo de infecciones de transmisión sexual como la sífilis
mellitus, abuso de alcohol
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Transfusiones Infecciones transmitidas por la sangre tales como citomegalovirus o
virus de la hepatitis C
Hábitos y exposiciones Uso de sustancias (p. ej., alcohol, cigarrillos, Endocarditis asociada con el uso de drogas inyectables debido a la
tipo y ruta del uso de drogas ilícitas) siembra del torrente sanguíneo con bacterias de la piel
Contactos sexuales Riesgo de infecciones de transmisión sexual como la sífilis
Actividades al aire libre Infecciones transmitidas por artrópodos (p. ej., fiebre maculosa de las
Montañas Rocosas)
Mascotas Infecciones zoonóticas (p. ej., enfermedad por arañazo de gato)
Historia social Ocupación Fiebre Q en veterinarios
Instalación de vida congregada Transmisión de la infección por contacto con un enfermo (p. ej.,
influenza, Shigella, norovirus)
Falta de hogar Tuberculosis, escabiosis
Viajes Infecciones adquiridas internacionalmente (p. ej., malaria)
Historia familiar Enfermedades transmisibles Tuberculosis
Revisión de sistemas Síntomas por sistema de órganos Antecedentes de dolor de cabeza aumenta la preocupación por
infección del sistema nervioso central; la diarrea aumenta la
preocupación por la gastroenteritis
DEFENSAS DEL HUÉSPED CONTRA LA INFECCIÓN

Los humanos viven en un ambiente rebosante de microorganismos que tienen el potencial de causar enfermedades. El cuerpo humano tiene la
capacidad de controlar la infección a través de una serie de mecanismos diferentes. Las barreras físicas impiden la entrada de las bacterias del
ambiente externo y de los sitios normalmente colonizados del cuerpo a las áreas anatómicas estériles.
Cuando estas defensas físicas se rompen, el sistema inmune se activa (figura 4–2). La inmunidad innata (también llamada inmunidad nativa o
natural), proporcionada por las proteínas preformadas (p. ej., complemento) y las células inmunes (p. ej., fagocitos) que son activadas por proteínas
extrañas no específicas, permite una respuesta inmediata y rápida al material extraño. La inmunidad adaptativa (también llamada inmunidad
específica), incluye las respuestas adaptativas tempranas y tardías activadas por las proteínas antigénicas específicas (p. ej., producción de
anticuerpos activos contra las cepas específicas de S. pneumoniae contenidas en la vacuna antineumocócica en un individuo previamente vacunado).
La inducción de estas células específicas del receptor inmunitario puede tomar varios días en el huésped inmunológicamente ingenuo. La inmunidad
protectora, que se produce después de la exposición inicial (mediante infección o vacunación) a través de la generación de los linfocitos memoria y
de los anticuerpos específicos para el patógeno, permite una respuesta mucho más rápida a la reinfección. Estos componentes de la respuesta
inmune se discuten en detalle más adelante.
FIGURA 4–2
Fases de la respuesta del huésped a la infección. Durante la etapa temprana de la infección inicial, predominan los mediadores inespecíficos
(complemento, fagocitos). La inmunidad adaptativa (producción de anticuerpos, estimulación de linfocitos) requiere expansión clonal después del
reconocimiento de los antígenos específicos. Una vez que se induce la inmunidad hacia un agente específico, la respuesta inmune permanece
preparada para que la respuesta a la reinfección sea mucho más rápida.
Fases de la respuesta del huésped a la infección. Durante la etapa temprana de la infección inicial, predominan los mediadores inespecíficos
(complemento, fagocitos). La inmunidad adaptativa (producción de anticuerpos, estimulación de linfocitos) requiere expansión clonal después del
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reconocimiento de los antígenos específicos. Una vez que se induce la inmunidad hacia un agente específico, la respuesta inmune permanece
preparada para que la respuesta a la reinfección sea mucho más rápida.
MICROBIOTA NORMAL
Hasta hace poco, nuestra visión de la microbiología humana estaba determinada por los microorganismos aislados de las personas con infección
aguda. Sin embargo, con el tiempo se ha hecho evidente que la diversidad de microorganismos observados a partir de la microscopía o la
secuenciación genética era mucho mayor que los microorganismos que se aislaron con las técnicas de cultivo tradicionales. El cuerpo humano alberga
numerosas especies de bacterias, virus, hongos y protozoos, conocidos como la microbiota o el microbioma humano. La gran mayoría de estos son
comensales, definidos como organismos que viven simbióticamente en o dentro del huésped humano pero rara vez causan enfermedades (figura 4–
3). Los sitios anatómicos donde normalmente se encuentran las bacterias incluyen la piel (estafilococos y difteroides), orofaringe (estreptococos,
anaerobios), intestino grueso (enterococos, bacilos entéricos) y vagina (lactobacilos).
FIGURA 4–3
Las bacterias comensales secretan ligandos receptores tipo Toll (TLR, toll-like receptor), que se unen a TLR en la superficie del tejido intestinal normal.
Esta interacción estimula la señalización basal, que protege contra la lesión celular. La interrupción de la señalización del TLR o la erradicación
asociada a los antibióticos de las bacterias comensales da como resultado una capacidad comprometida del epitelio intestinal para resistir las
lesiones y reparar el daño celular.
(Redibujado con permiso de Madara J. Building an intestinearchitectural contributions of commensal bacteria. N Engl J Med 2004;351:1686.

Copyright © 2004 Massachusetts Medical Society. Reimpreso con permiso de Massachusetts Medical Society.)
Los microbios no existen en el cuerpo humano en forma aislada sino en comunidades y hábitats complejos. Los desequilibrios en la composición de
estos hábitats están asociados con la infección humana y la enfermedad. Un ejemplo de una infección que puede producirse a partir de una
comunidad perturbada de la microbiota es la causada por Clostridium difficile. C. difficile es un bacilo gramnegativo anaeróbico que causa
enfermedad intestinal en el contexto de una administración de antibióticos. Los antibióticos alteran la estructura y la función de la microbiota
intestinal de un individuo, reduciendo la resistencia innata del organismo a la colonización con C. difficile (y otros patógenos entéricos) y
proporcionándoles un nicho para multiplicarse y elaborar sus enterotoxinas. De forma similar, los antibióticos de amplio espectro destruirán la
microbiota vaginal normal, como los lactobacilos, y permitirán el crecimiento excesivo de las especies de Cándida (levadura), dando como resultado la
vaginitis por Cándida.
Determinar cuándo un microorganismo aislado es un componente de la biota normal en lugar de un patógeno invasivo puede ser difícil. Por ejemplo,
el cultivo de estafilococos de una muestra de sangre puede representar contaminación de la piel en el momento de la flebotomía o puede indicar una
infección del torrente sanguíneo potencialmente mortal. Las pistas útiles incluyen la carga del organismo (p. ej., número de hemocultivos positivos),
los síntomas y los signos de infección (p. ej., tos, fiebre) y la presencia de células inflamatorias (p. ej., células polimorfonucleares en el esputo y una
enfermedad intestinal en el contexto de una administración de antibióticos. Los antibióticos alteran la estructura y la función de la microbiota
intestinal de un individuo, reduciendo la resistencia innata del organismo a la colonización con C. difficile (y otros patógenos entéricos) y
proporcionándoles un nicho para multiplicarse y elaborar sus enterotoxinas. De forma similar, los antibióticos de amplio espectro destruirán la
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microbiota vaginal normal, como los lactobacilos, y permitirán el crecimiento excesivo de las especies de Cándida (levadura), dando como resultado la
vaginitis por Cándida.
Determinar cuándo un microorganismo aislado es un componente de la biota normal en lugar de un patógeno invasivo puede ser difícil. Por ejemplo,
el cultivo de estafilococos de una muestra de sangre puede representar contaminación de la piel en el momento de la flebotomía o puede indicar una
infección del torrente sanguíneo potencialmente mortal. Las pistas útiles incluyen la carga del organismo (p. ej., número de hemocultivos positivos),
los síntomas y los signos de infección (p. ej., tos, fiebre) y la presencia de células inflamatorias (p. ej., células polimorfonucleares en el esputo y una
mayor proporción de neutrófilos inmaduros en la sangre). El aislamiento de un agente patógeno obligado como Mycobacterium tuberculosis de
cualquier sitio anatómico es diagnóstico de infección. Afortunadamente, pocos microorganismos son patógenos absolutos. Por ejemplo, Neisseria
meningitidis, una importante causa de meningitis bacteriana, puede cultivarse desde la orofaringe de los individuos asintomáticos hasta en 10%, en
cuyo caso representa una biota normal de transición. Incluso si es asintomático, el huésped puede servir como portador, transfiriendo las bacterias a
individuos susceptibles. Las infecciones resultantes de los comensales que raramente causan enfermedad (p. ej., Cándida albicans) o los organismos
omnipresentes en el ambiente que generalmente no se consideran patógenos humanos (p. ej., Aspergillus) se denominan infecciones
oportunistas. Estas infecciones ocurren casi exclusivamente en los huéspedes inmunocomprometidos, como los pacientes infectados por el VIH o
los receptores de trasplantes. Los agentes son oportunistas en el sentido de que aprovechan la inmunidad alterada del huésped para causar la
infección, pero rara vez causan enfermedad en un huésped sano.
La presencia de las bacterias en la superficie de un cuerpo sin causar enfermedad se llama colonización, mientras que la invasión de los tejidos por
un microorganismo que causa la enfermedad se denomina infección. El sitio desde el que se cultiva un organismo es importante para diferenciar la
colonización de la infección. El crecimiento de cualquier microorganismo a partir de un sitio normalmente estéril como la sangre, el líquido
cefalorraquídeo, el líquido sinovial (articulación) o los tejidos profundos del cuerpo es diagnóstico de infección. Por ejemplo, Bacteroides, el género
predominante de bacterias en el colon, puede causar abscesos intraabdominales y sepsis cuando se rompe la integridad de la mucosa colónica.
Staphylococcus epidermidis, un comensal común de la piel, puede causar bacteriemia después de la colocación intravascular del catéter. El
conocimiento de la microbiota endógena común puede ser útil para determinar la causa de una infección y puede ayudar en la elección de la terapia
antibiótica empírica.
La biota normal impide la colonización a través de numerosos mecanismos. Los organismos que comprenden la biota normal a menudo tienen una
ventaja selectiva sobre los colonizadores en el sentido de que ya están establecidos en un nicho anatómico. La colonización de los sitios que
normalmente son estériles o tienen muy poco microbio es generalmente más fácil porque no hay competencia por los nutrientes. Sin embargo, las
defensas del huésped en estos sitios a menudo son vigorosas. Por ejemplo, el estómago normalmente es estéril porque pocos microbios pueden
sobrevivir a un pH gástrico normal de 1.5 a 3.5. Sin embargo, si se usan antiácidos para disminuir la acidez gástrica, la colonización del estómago y la
tráquea adyacente con bacterias gramnegativas se produce rápidamente. Otros mecanismos de defensa del huésped que sirven para inhibir la
colonización por bacterias patógenas incluyen: 1) la eliminación mecánica; 2) la muerte fagocítica; y 3) la privación de los nutrientes necesarios. Los
colonizadores exitosos han adaptado la capacidad de evadir o superar estas defensas. Por ejemplo, los gonococos, las bacterias que causan la
gonorrea, evitan la excreción en la orina al adherirse al epitelio de la mucosa del tracto urogenital con los pili. Los neumococos resisten a la fagocitosis
por encapsulación dentro de una capa de limo que dificulta la absorción por los neutrófilos. Algunos estafilococos elaboran enzimas conocidas como
hemolisinas, que destruyen los glóbulos rojos del huésped, lo que le da acceso a una fuente necesaria de hierro.
Cuando el reemplazo de la flora normal ocurre en el ambiente hospitalario, se dice que los organismos son adquiridos nosocomialmente. La
distinción entre las infecciones adquiridas en el hospital y las adquiridas en la comunidad se ha desdibujado en los últimos años, debido a un
aumento en la atención médica en el hogar o en un centro de enfermería especializada entre los pacientes que previamente hubieran requerido
hospitalización a largo plazo. Por esta razón, el término más amplio “infecciones asociadas a la atención médica” se utiliza para abarcar tanto los
pacientes hospitalizados como los pacientes con interacciones médicas frecuentes (p. ej., residencia en un asilo de ancianos, hemodiálisis
ambulatoria, antibióticos intravenosos domiciliarios). Las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria son importantes porque los organismos
implicados a menudo son resistentes a múltiples antibióticos. En el ámbito de la asistencia sanitaria, la colonización puede evolucionar a una
infección sintomática. Por ejemplo, los individuos hospitalizados por periodos prolongados a menudo se colonizan con bacterias gramnegativas
como Pseudomonas aeruginosa. Estas personas corren entonces un mayor riesgo de infecciones potencialmente mortales, como la neumonía por
Pseudomonas.
INMUNIDAD INNATA
El sistema inmune innato representa un mecanismo rápido y múltiple para proteger al huésped de la infección. Los componentes del sistema inmune
innato están presentes en el momento del nacimiento y no aprenden o se adaptan como resultado de la exposición a los microorganismos. La
inmunidad innata incluye las barreras físicas para prevenir la entrada microbiana, la activación de las células inflamatorias y las proteínas que tienen
como objetivo los microorganismos y la activación del sistema inmune adaptativo. La primera línea de defensa son las barreras no específicas contra
las enfermedades infecciosas que no requieren un contacto previo con el microorganismo.
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Estas defensas consisten en barreras físicas simples (p. ej.,
la piel) y químicas (p. ej., las secreciones gástricas ácidas) que evitan la entrada fácil de los microorganismos en el cuerpo. Algunos agentes infecciosos
usan un vector (como un insecto) para eludir las barreras estructurales y obtener acceso directo a la sangre o a los tejidos subcutáneos del cuerpo.
INMUNIDAD INNATA
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El sistema inmune innato representa un mecanismo rápido y múltiple para proteger al huésped de la infección. Los componentes del sistema inmune
innato están presentes en el momento del nacimiento y no aprenden o se adaptan como resultado de la exposición a los microorganismos. La
inmunidad innata incluye las barreras físicas para prevenir la entrada microbiana, la activación de las células inflamatorias y las proteínas que tienen
como objetivo los microorganismos y la activación del sistema inmune adaptativo. La primera línea de defensa son las barreras no específicas contra
las enfermedades infecciosas que no requieren un contacto previo con el microorganismo. Estas defensas consisten en barreras físicas simples (p. ej.,
la piel) y químicas (p. ej., las secreciones gástricas ácidas) que evitan la entrada fácil de los microorganismos en el cuerpo. Algunos agentes infecciosos
usan un vector (como un insecto) para eludir las barreras estructurales y obtener acceso directo a la sangre o a los tejidos subcutáneos del cuerpo.
Una vez que un agente ha ingresado al cuerpo, las principales defensas innatas son la respuesta inflamatoria aguda y el sistema del complemento.
Estas defensas pueden neutralizar el organismo, reclutar células fagocíticas e inducir una respuesta más específica a través de la inmunidad humoral y
la inmunidad mediada por células. Las defensas innatas del cuerpo son importantes desde una perspectiva evolutiva porque permiten a los humanos
encontrar y adaptarse a una variedad de entornos nuevos y cambiantes.
Barreras físicas y químicas a la infección
El epitelio escamoso de la piel es la primera línea de defensa contra los microorganismos que se encuentran en el mundo exterior. A medida que las
células queratinizadas de la superficie epitelial se descaman, la piel mantiene su barrera protectora al generar nuevas células epiteliales debajo de la
superficie. La piel también está bañada con los aceites y la humedad de las glándulas sebáceas y sudoríparas. Estas secreciones contienen ácidos
grasos que inhiben el crecimiento bacteriano. Un suministro vascular deficiente a la piel puede provocar la descomposición de la piel y una mayor
susceptibilidad a las infecciones. Por ejemplo, los pacientes crónicamente debilitados o encamados pueden sufrir úlceras por presión presacra como
resultado de la compresión constante de esta área corporal dependiente; estas úlceras permiten la entrada directa de las bacterias de la piel y las
entéricas en sitios previamente estériles y predisponen a los pacientes a infecciones graves.
Las membranas mucosas también proporcionan una barrera física a la invasión microbiana. Las membranas mucosas de la boca, la faringe, el esófago
y el tracto urinario inferior están compuestas por varias capas de células epiteliales, mientras que las del tracto respiratorio inferior, el tracto GI y el
tracto urinario superior son delicadas capas individuales de células epiteliales. Estas membranas están cubiertas por una capa protectora de moco
que atrapa las partículas extrañas e impide que accedan al revestimiento de las células epiteliales. Debido a que el moco es hidrofílico, muchas
sustancias producidas por el cuerpo se difunden fácilmente en la superficie, incluidas las enzimas con actividad antimicrobiana, como la lisozima y la
peroxidasa.
Respuesta inflamatoria
Cómo las células hospederas reconocen a los organismos invasores es un área de investigación activa. Los receptores de reconocimiento de patrón
(PRR, pattern recognition receptors) en las células huésped incluyen receptores de tipo Toll, receptores de tipo dominio de oligomerización de unión a
nucleótidos y otras proteínas intracelulares. Los PRR se activan cuando los organismos exógenos interactúan con las células anfitrionas a través de la
detección de los patrones moleculares asociados a los patógenos (PAMP, pathogen-associated molecular patterns). La detección de PAMP estimula la
activación de una cascada proinflamatoria que desempeña un papel clave en el reconocimiento e inactivación de los patógenos. Es importante
destacar que los PRR no requieren contacto previo con el organismo para ser activado. Esta respuesta suele estar estrictamente regulada a través de
los mecanismos de retroalimentación; sin embargo, cuando esto sale mal, la cascada inmune puede provocar daños en los tejidos del huésped, lo que
se denomina “disfunción autoinmune”.
Clínicamente, los signos de la inflamación (calor, eritema, dolor e hinchazón) son las características de la infección localizada, la lesión secundaria del
tejido y la respuesta del cuerpo a esta lesión. El suministro de sangre al área afectada aumenta en respuesta a la vasodilatación, y los capilares se
vuelven más permeables, permitiendo que los anticuerpos, el complemento y los glóbulos blancos crucen el endotelio y lleguen al sitio de la lesión.
Una consecuencia importante de la inflamación es que el pH de los tejidos inflamados disminuye, creando un entorno inhóspito para el microbio. El
aumento del flujo sanguíneo al área permite el reclutamiento continuo de las células inflamatorias, así como de los componentes necesarios para la
reparación y recuperación de los tejidos.
Cuando un microorganismo ingresa en el tejido del huésped, activa las proteínas circulantes, incluido el complemento (véase a continuación) e induce
la liberación de las citocinas proinflamatorias. Estos mediadores dan como resultado el aumento de la permeabilidad vascular y la vasodilatación
característica de la inflamación. Por ejemplo, las anafilotoxinas C3a, C4a y C5a, producidas por la activación del complemento, estimulan la liberación
de la histamina desde los mastocitos. La histamina dilata los vasos sanguíneos y aumenta aún más su permeabilidad. La bradiquinina también se
libera, lo que aumenta la permeabilidad vascular.
Las citocinas proinflamatorias incluyen interleucina-1 (IL-1, interleukin-1), IL-6, factor de necrosis tumoral e interferón-γ. Estos factores, solos o en
combinación, promueven la fiebre, producen los signos inflamatorios locales y desencadenan las respuestas catabólicas. Durante la infección severa,
ocurre un cambio en la síntesis hepática de las proteínas, lo que resulta en un aumento de algunas proteínas y una disminución de otras. Lo más
notable es el aumento de los reactantes de fase aguda, que incluyen el factor reumatoide, la proteína C reactiva (CRP, C-reactive protein), la
ferritina y varios inhibidores de las proteinasas. La tasa de sedimentación de los eritrocitos (ESR, erythrocyte sedimentation rate), un marcador
la liberación de las citocinas proinflamatorias. Estos mediadores dan como resultado el aumento de la permeabilidad vascular y la vasodilatación
característica de la inflamación. Por ejemplo, las anafilotoxinas C3a, C4a y C5a, producidas por la activación del complemento, estimulan la liberación
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de la histamina desde los mastocitos. La histamina dilata los vasos sanguíneos y aumenta aún más su permeabilidad. La bradiquinina también se
libera, lo que aumenta la permeabilidad vascular.
Las citocinas proinflamatorias incluyen interleucina-1 (IL-1, interleukin-1), IL-6, factor de necrosis tumoral e interferón-γ. Estos factores, solos o en
combinación, promueven la fiebre, producen los signos inflamatorios locales y desencadenan las respuestas catabólicas. Durante la infección severa,
ocurre un cambio en la síntesis hepática de las proteínas, lo que resulta en un aumento de algunas proteínas y una disminución de otras. Lo más
notable es el aumento de los reactantes de fase aguda, que incluyen el factor reumatoide, la proteína C reactiva (CRP, C-reactive protein), la
ferritina y varios inhibidores de las proteinasas. La tasa de sedimentación de los eritrocitos (ESR, erythrocyte sedimentation rate), un marcador
inespecífico de la inflamación, también aumenta, aunque de forma más lenta. El estado catabólico se incrementa aún más por los aumentos
simultáneos en los niveles de cortisol circulante, glucagón, catecolaminas y otras hormonas.
Las respuestas inflamatorias de leves a moderadas cumplen importantes funciones de defensa del huésped. Por ejemplo, la temperatura corporal
elevada puede inhibir la replicación viral. La hiperemia inflamatoria y la neutrofilia sistémica optimizan la administración de los fagocitos a los sitios
de la infección. La disminución de la disponibilidad de hierro inhibe el crecimiento de microbios como Yersinia que requieren este elemento como un
nutriente. Sin embargo, cuando las respuestas inflamatorias se vuelven extremas, puede producirse un daño extenso en el tejido, como en el caso de
la sepsis.
SISTEMA DE COMPLEMENTO
El sistema de complemento está compuesto por una serie de receptores plasmáticos de las proteínas y de las células plasmáticas que son importantes
mediadores de las defensas del huésped y la inflamación (figura 4–4). La mayoría de los efectos biológicamente significativos del sistema de
complemento están mediados por el tercer componente (C3, third component) y los componentes terminales (C5–9). Estas proteínas cruciales se
activan a través de uno de los dos mecanismos, denominados vía clásica y vía alternativa.
FIGURA 4–4
Secuencia de reacción del complemento y las infecciones asociadas con estados de deficiencia.
(Redibujado con permiso de Detrick B. Immunology. In: Carroll KC, et al (eds.). Jawetz, Melnick, and Adelberg’s Medical Microbiology. 27th ed.

McGrawHill, 2015.)
La vía clásica es activada por los complejos antígeno-anticuerpo o las partículas recubiertas de anticuerpos, y la vía alternativa se activa por los
mecanismos independientes de los anticuerpos, generalmente por la interacción con los componentes de la superficie bacteriana. Ambas vías forman
la convertasa C3, que escinde el componente C3 del complemento, una proteína clave común en ambas vías. Las dos vías luego proceden de manera
activan a través de uno de los dos mecanismos, denominados vía clásica y vía alternativa.
FIGURA 4–4
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Secuencia de reacción del complemento y las infecciones asociadas con estados de deficiencia.
(Redibujado con permiso de Detrick B. Immunology. In: Carroll KC, et al (eds.). Jawetz, Melnick, and Adelberg’s Medical Microbiology. 27th ed.

McGrawHill, 2015.)
La vía clásica es activada por los complejos antígeno-anticuerpo o las partículas recubiertas de anticuerpos, y la vía alternativa se activa por los
mecanismos independientes de los anticuerpos, generalmente por la interacción con los componentes de la superficie bacteriana. Ambas vías forman
la convertasa C3, que escinde el componente C3 del complemento, una proteína clave común en ambas vías. Las dos vías luego proceden de manera
idéntica para unir los componentes de acción tardía para formar un complejo de ataque de membrana (C5–9), que da como resultado la lisis de la
célula blanco.
Una vez activado, el complemento funciona para mejorar las defensas antimicrobianas de varias maneras. El complemento facilita la fagocitosis al
actuar como una opsonina, unirse a los microorganismos invasores y hacerlos susceptibles a la absorción y destrucción por los neutrófilos y los
macrófagos. El complejo de ataque de membrana derivado del complemento se inserta en la membrana de un organismo blanco, lo que conduce a
una mayor permeabilidad y posterior lisis de la célula. El complemento también actúa indirectamente al producir sustancias que son quimiotácticas
para los glóbulos blancos.
Los trastornos hereditarios del complemento se asocian con un mayor riesgo de infección bacteriana. Las infecciones específicas observadas en
pacientes con deficiencias en el complemento se relacionan con las funciones biológicas del componente faltante (consúltese la figura 4–4). Los
pacientes con una deficiencia de C3 o un componente en cualquiera de las dos vías necesarias para la activación de C3 generalmente tienen una mayor
susceptibilidad a infecciones con bacterias encapsuladas como S. pneumoniae y Haemophilus influenzae. En contraste, los pacientes con deficiencias
de C5–9 tienen resistencia normal a las bacterias encapsuladas porque la opsonización mediada por C3b está intacta. Sin embargo, estos pacientes
son inusualmente susceptibles a las infecciones por N. meningitidis y N. gonorrhoeae porque no pueden formar un complejo de ataque de membrana
y, por tanto, no pueden lisar la membrana celular de Neisseria. La infección recurrente con bacterias encapsuladas como Neisseria es una indicación
para probar la deficiencia del complemento y, si está presente, utilizar las inmunizaciones (con vacunas contra N. meningitis, Haemophilus influenzae
y Streptococcus pneumoniae) para proteger contra futuras infecciones con tales bacterias encapsuladas.
Fagocitosis
Después que las barreras naturales de la piel o las membranas mucosas han sido penetradas, las células fagocíticas (neutrófilos, monocitos y
macrófagos) constituyen un importante componente del sistema inmune innato. El proceso de internalización de los organismos por estas células
(fagocitosis) implica la unión del organismo a la superficie de la célula. Esto desencadena la extensión de un pseudópodo para encerrar a la bacteria
son inusualmente susceptibles a las infecciones por N. meningitidis y N. gonorrhoeae porque no pueden formar un complejo de ataque de membrana
y, por tanto, no pueden lisar la membrana celular de Neisseria. La infección recurrente con bacterias encapsuladas como Neisseria es una indicación
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para probar la deficiencia del complemento y, si está presente, utilizar las inmunizaciones (con vacunas contra N. meningitis, Haemophilus influenzae
y Streptococcus pneumoniae) para proteger contra futuras infecciones con tales bacterias encapsuladas.
Fagocitosis
Después que las barreras naturales de la piel o las membranas mucosas han sido penetradas, las células fagocíticas (neutrófilos, monocitos y
macrófagos) constituyen un importante componente del sistema inmune innato. El proceso de internalización de los organismos por estas células
(fagocitosis) implica la unión del organismo a la superficie de la célula. Esto desencadena la extensión de un pseudópodo para encerrar a la bacteria
en una vesícula endocítica, o fagosoma.
El neutrófilo polimorfonuclear circulante (PMN, polymorphonuclear neutrophil) es un componente importante de la respuesta inmune del huésped
que, en ausencia de la infección, circula en estado inactivo. Cuando los factores quimiotácticos, los metabolitos del ácido araquidónico o los
fragmentos de escisión del complemento interactúan con los receptores de membrana de los PMN específicos, el neutrófilo se activa rápidamente y se
mueve hacia los quimioatrayentes. Después de la fagocitosis, los mecanismos por los cuales el fagolisosoma destruye el microorganismo se pueden
dividir en procesos independientes del oxígeno y dependientes del oxígeno. Los defectos funcionales en los neutrófilos circulantes o las
disminuciones en el número absoluto de neutrófilos son factores de riesgo importantes para la infección.
La neutropenia, definida como un recuento absoluto de neutrófilos de menos de 1 000 células/μl, es un factor predisponente para las infecciones
bacterianas y fúngicas potencialmente mortales. El riesgo de infección es inversamente proporcional al número de neutrófilos, aumentando
significativamente con recuentos de neutrófilos inferiores a 500 células/μL, a lo que se denomina “neutropenia grave”. Cuanto mayor es la duración
de la neutropenia profunda, mayor es el riesgo de infección. Al primer signo de infección (p. ej., fiebre), a estos pacientes se les debe administrar
agentes antibacterianos de amplio espectro para cubrir los patógenos bacterianos gramnegativos. Además de la inmunodeficiencia, los huéspedes
neutropénicos a menudo tienen factores de riesgo adicionales para la infección, como la necesidad de catéteres venosos centrales permanentes (que
predisponen a la infección con bacterias de la piel) y el uso frecuente de la nutrición parenteral (que predispone a la infección micótica).
Se han descrito varios trastornos hereditarios de la función de los neutrófilos. El síndrome de Chédiak-Higashi es un raro trastorno hereditario
autosómico recesivo en el cual los neutrófilos tienen un profundo defecto en la formación de gránulos intracelulares. Las bacterias opsonizadas tales
como Staphylococcus aureus se ingieren normalmente, pero las bacterias viables persisten intracelularmente, presumiblemente debido a la
incapacidad de los gránulos intracelulares de los neutrófilos para fusionarse con los fagosomas y formar fagolisosomas. Los pacientes con síndrome
de Chédiak-Higashi típicamente se presentan en la infancia con infecciones bacterianas recurrentes que afectan la piel y los tejidos blandos y los
tractos respiratorios superiores e inferiores.
La deficiencia de mieloperoxidasa es el trastorno con los neutrófilos más frecuente, con una prevalencia de un caso por 2 000 individuos. En este
trastorno autosómico recesivo, la fagocitosis, la quimiotaxis y la desgranulación son normales, pero las vías metabólicas se deterioran, lo que provoca
una actividad microbicida tardía. La mayoría de los pacientes con este defecto son asintomáticos. Por el contrario, la enfermedad granulomatosa
crónica es un grupo genéticamente heterogéneo de trastornos hereditarios caracterizado por el fallo de las células fagocíticas para producir
superóxidos. El defecto involucra a los neutrófilos, los monocitos, los eosinófilos y algunos macrófagos. La muerte intracelular dependiente del
oxígeno está alterada, y estos pacientes son susceptibles a las infecciones recurrentes, a menudo potencialmente mortales. Los pacientes con
enfermedad granulomatosa crónica también tienden a formar granulomas en los tejidos, particularmente en los pulmones, el hígado y el bazo. La
enfermedad granulomatosa crónica generalmente se diagnostica en la infancia después de infecciones graves recurrentes con especies de S. aureus y
Aspergillus, y los pacientes afectados se benefician de los antimicrobianos profilácticos.
DEFENSAS INDUCIDAS DEL CUERPO
Aunque las defensas innatas del huésped contra los agentes infecciosos son generalmente inespecíficas y no requieren exposición previa al agente
invasor, las defensas inducidas son altamente específicas y se alteran cualitativa y cuantitativamente por la exposición antigénica previa. Los detalles
de la fisiopatología del sistema inmune del huésped se tratan en el capítulo 3. Las infecciones recurrentes o las infecciones con organismos inusuales
pueden ser indicios de un defecto subyacente en la respuesta inmune inducida (cuadro 4–2).
CUADRO 4–2
Infecciones asociadas con defectos comunes en la respuesta inmune humoral y celular
Ejemplos de estados de
Defecto del huésped Infección comúnmente asociada
inmunodeficiencia relacionados
Deficiencia o disfunciones de Sida Viral: reactivación de virus del grupo herpes (HSV, VZV, CMV)
linfocitos T Transplante de órgano sólido Bacteriano: Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis
Uso de corticosteroides Fúngico: esofagitis por Cándida, Aspergillus, meningitis criptocócica
Leucopenia idiopática CD4+ Parásito: Toxoplasma gondii

Aunque las defensas innatas del huésped contra los agentes infecciosos son generalmente inespecíficas y no requieren exposición previa al agente
invasor, las defensas inducidas son altamente específicas y se alteran cualitativa y cuantitativamente por la exposición antigénica previa. Los detalles
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de la fisiopatología del sistema inmune del huésped se tratan en el capítulo 3. Las infecciones recurrentes o las infecciones con organismos inusuales
pueden ser indicios de un defecto subyacente en la respuesta inmune inducida (cuadro 4–2).
CUADRO 4–2
Infecciones asociadas con defectos comunes en la respuesta inmune humoral y celular
Ejemplos de estados de
Defecto del huésped Infección comúnmente asociada
inmunodeficiencia relacionados
Deficiencia o disfunciones de Sida Viral: reactivación de virus del grupo herpes (HSV, VZV, CMV)
linfocitos T Transplante de órgano sólido Bacteriano: Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis
Uso de corticosteroides Fúngico: esofagitis por Cándida, Aspergillus, meningitis criptocócica
Leucopenia idiopática CD4+ Parásito: Toxoplasma gondii
Deficiencia o disfunción de Immunodeficiencia variable común Viral: enterovirus

las células B Agammaglobulinemia Bacteria: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria
Leucemia crónica linfocítica (secundaria a meningitidis, Mycoplasma pneumonia
hipogammaglobulinemia) Parásitos: Giardia lamblia
Deficiencia mixta o disfunción Ataxia-telangiectasia Infecciones sinopulmonares recurrentes

de células T y B Inmunodeficiencia severa combinada Diarrea crónica
Candidiasis mucocutánea
Viral: virus respiratorios, virus del grupo del herpes
ESTABLECIMIENTO DE LA INFECCIÓN
Una enfermedad infecciosa ocurre cuando un organismo patógeno causa inflamación o disfunción orgánica. Esto puede ser causado directamente
por la infección misma, como cuando el agente etiológico se replica en el huésped, o indirectamente como resultado de la respuesta inflamatoria del
huésped. Muchas infecciones son subclínicas y no producen ninguna manifestación evidente de la enfermedad. Para causar una infección manifiesta,
todos los microorganismos deben pasar por las siguientes etapas: El microorganismo debe 1) encontrarse con el huésped; 2) obtener entrada en el
huésped; 3) multiplicarse y diseminarse desde el sitio de entrada; y 4) causar daño al tejido del huésped, ya sea directamente (p. ej., citotoxinas) o
indirectamente (respuesta inflamatoria del huésped). La gravedad de la infección oscila entre asintomática y potencialmente mortal, y el curso puede
caracterizarse como agudo, subagudo o crónico. Si la infección es subclínica o manifiesta, el resultado es: 1) resolución (p. ej., erradicación del
patógeno infeccioso); 2) infección crónica activa (p. ej., VIH, hepatitis); 3) excreción asintomática prolongada del agente (p. ej., estado de portador con
Salmonella typhi); 4) latencia del agente dentro de los tejidos del huésped (p. ej., la tuberculosis latente o el virus de varicela zóster); o 5) muerte por
infección.
A excepción de las infecciones congénitas (adquiridas en el útero), el primer encuentro de los humanos con los microorganismos es al nacer.
Durante el parto, el recién nacido entra en contacto con los microorganismos presentes en el canal vaginal de la madre y en su piel. La mayoría de las
bacterias que encuentra el recién nacido no causan daño, y para aquellas que pueden causar infección, el recién nacido generalmente tiene la
inmunidad pasiva a través de los anticuerpos maternos. Por ejemplo, los neonatos están protegidos contra la infección por H. influenzae por los
anticuerpos maternos durante los primeros 6 meses de vida hasta que la inmunidad pasiva disminuye y aumenta el riesgo de infección con esta
bacteria. Por otro lado, los recién nacidos cuyas madres están colonizadas por la vía vaginal con los estreptococos del grupo B, tienen un mayor riesgo
en el periodo perinatal de infecciones graves como la sepsis o la meningitis con este organismo. Por esta razón, se recomienda que: 1) se realicen
cultivos vaginales para detectar estreptococos del grupo B en todas las mujeres embarazadas; y 2) se administre profilaxis antibiótica intraparto a
aquellas con detección positiva de estreptococos del grupo B.
La entrada directa de los microorganismos en el huésped (es decir, eludiendo las barreras químicas y físicas habituales) puede ocurrir cuando: 1) un
insecto vector inocula directamente al agente infeccioso en el huésped (p. ej., un mosquito que transmite la malaria); 2) la bacteria obtiene acceso
directo a los tejidos del huésped a través de la pérdida de la integridad de la piel o las membranas mucosas (p. ej., traumatismo, heridas quirúrgicas); o
3) los microbios obtienen acceso a través de los instrumentos o catéteres que permiten la comunicación entre los sitios usualmente estériles y el
mundo exterior (p. ej., catéteres venosos permanentes).
La entrada ocurre cuando un agente infeccioso ingresa al huésped a través de un orificio limítrofe con el ambiente externo. Esto implica
principalmente la inhalación de gotas infecciosas en forma de aerosol (p. ej., M. tuberculosis) o la ingestión de alimentos contaminados (p. ej.,
Salmonella, virus de la hepatitis A). Otros agentes infecciosos infectan directamente las membranas mucosas o cruzan la superficie epitelial para
La entrada directa de los microorganismos en el huésped (es decir, eludiendo las barreras químicas y físicas habituales)Universidad Hispanoamericana
puede ocurrir cuando: 1) un
insecto vector inocula directamente al agente infeccioso en el huésped (p. ej., un mosquito que transmite la malaria); 2)Access Provided by:
la bacteria obtiene acceso
directo a los tejidos del huésped a través de la pérdida de la integridad de la piel o las membranas mucosas (p. ej., traumatismo, heridas quirúrgicas); o
3) los microbios obtienen acceso a través de los instrumentos o catéteres que permiten la comunicación entre los sitios usualmente estériles y el
mundo exterior (p. ej., catéteres venosos permanentes).
La entrada ocurre cuando un agente infeccioso ingresa al huésped a través de un orificio limítrofe con el ambiente externo. Esto implica
principalmente la inhalación de gotas infecciosas en forma de aerosol (p. ej., M. tuberculosis) o la ingestión de alimentos contaminados (p. ej.,
Salmonella, virus de la hepatitis A). Otros agentes infecciosos infectan directamente las membranas mucosas o cruzan la superficie epitelial para
causar la infección. Esto ocurre comúnmente en las enfermedades transmitidas sexualmente. Por ejemplo, el VIH puede atravesar las membranas
mucosas vaginales a través de la penetración de los macrófagos cargados del virus en el semen. Después del encuentro inicial con el hospedero, el
agente infeccioso debe multiplicarse con éxito en el sitio de entrada. El proceso mediante el cual el microorganismo recién introducido compite con
éxito con la biota normal y es capaz de multiplicarse se denomina colonización (p. ej., los neumococos que colonizan el tracto respiratorio superior).
Cuando el microorganismo se multiplica en un sitio normalmente estéril, se denomina infección (p. ej., los neumococos que se multiplican en los
alveolos y causan neumonía). Los factores que facilitan la multiplicación y la propagación de la infección incluyen el tamaño del inóculo (la cantidad de
organismos infecciosos introducidos), los factores anatómicos del huésped (p. ej., la función ciliar alterada en los niños con fibrosis quística), la
disponibilidad de nutrientes para el microbio, los factores fisicoquímicos (p. ej., el pH gástrico), los factores de virulencia microbiana y refugios
anatómicos (p. ej., abscesos). Un absceso es un caso especial en el cual el huésped ha contenido la infección, pero no puede erradicarla, y estas
infecciones localizadas generalmente requieren drenaje quirúrgico. Una vez introducidas, las infecciones pueden diseminarse a lo largo de la
epidermis (p. ej., impétigo), a lo largo de la dermis (p. ej., erisipela), a lo largo de los tejidos subcutáneos (p. ej., celulitis), a lo largo de los planos
fasciales (p. ej., fascitis necrotizante), dentro de los tejidos musculares (p. ej., miositis), a lo largo de las venas (p. ej., tromboflebitis supurativa), en la
sangre (p. ej., bacteriemia, fungemia, viremia), a lo largo de los ganglios linfáticos (p. ej., linfangitis) y en los órganos (p. ej., neumonía, abscesos
cerebrales, hepatitis).
Las infecciones causan lesiones directas al huésped a través de una variedad de mecanismos. Si los organismos están presentes en un número
suficiente y tienen un tamaño suficiente, puede producirse una obstrucción mecánica (p. ej., los niños con infecciones gastrointestinales por
lombrices intestinales pueden presentar obstrucción intestinal). Con mayor frecuencia, los patógenos causan una respuesta inflamatoria
secundaria intensa, que puede dar lugar a complicaciones potencialmente mortales (p. ej., los niños con epiglotitis por H. influenzae pueden
presentar una obstrucción mecánica de la vía aérea secundaria a una inflamación intensa de los tejidos blandos de la epiglotis). Algunas bacterias
producen neurotoxinas que afectan el metabolismo de la célula huésped en lugar de causar directamente daño celular (p. ej., la toxina del tétanos
antagoniza las neuronas inhibidoras, causando la estimulación de la neurona motora sin oposición, lo que se manifiesta clínicamente como rigidez
muscular sostenida). La muerte de la célula huésped puede ocurrir por una variedad de mecanismos. Shigella produce una citotoxina que causa la
muerte de los enterocitos del intestino grueso, lo que da como resultado el síndrome clínico de disentería. La lisis celular de las células del cuerno
anterior de la médula espinal inducida por poliovirus causa la parálisis flácida. La endotoxina bacteriana gramnegativa puede iniciar una cascada de
liberación de citocinas, lo que produce el síndrome de sepsis y el choque séptico.
Muchas infecciones que comienzan con condiciones leves y fácilmente tratables progresan fácilmente sin un tratamiento rápido. Las abrasiones
cutáneas pequeñas, aparentemente insignificantes, muy infectadas con S. aureus, productor de la toxina del choque tóxico (TSST-1, toxic shock
syndrome toxin) pueden provocar una infección fulminante y la muerte. Incluso las infecciones indolentes, como la endocarditis infecciosa causada
por estreptococo del grupo viridans, pueden ser fatales a menos que se reconozcan y se traten adecuadamente.
Hay tres posibles resultados de la infección: recuperación, infección crónica y muerte. La mayoría de las infecciones se resuelven espontáneamente (p.
ej., rinovirus, la principal causa del resfriado común) o con terapia médica (p. ej., faringitis estreptocócica después del tratamiento con penicilina). Las
infecciones crónicas pueden ser saprófitas, en cuyo caso el organismo no afecta adversamente la salud del huésped, o parásitos, causando daños
al huésped. Un ejemplo de una infección saprófita es Salmonella typhi, que puede albergarse de forma asintomática en la vesícula biliar de alrededor
de 2% de los individuos después de la infección aguda. La infección crónica con el virus de la hepatitis B puede ser saprófita, en cuyo caso el huésped
humano es infeccioso debido al virus, pero no tiene evidencia clínica de daño hepático, o parasitario, con daño hepático progresivo y cirrosis. Una
forma final de la infección crónica es la latencia en el tejido. El virus Varicella-zoster, el agente que causa la varicela, sobrevive en los ganglios de la raíz
dorsal, con reactivación que causa una erupción dermatológica con vesículas o ulceraciones superficiales, comúnmente conocidas como culebrilla o
zoster. Cuando se supera la capacidad del sistema inmune para controlar la infección aguda o crónica, la infección puede provocar la muerte del
huésped.
Todos los agentes infecciosos, independientemente de los mecanismos específicos, deben reproducirse con éxito y evadir los mecanismos de defensa
del huésped. Este conocimiento ayuda al médico a prevenir las infecciones (p. ej., vacunar contra el virus de la influenza); para tratar y curar la
infección (p. ej., administrar antibiótico para la infección del tracto urinario con E. coli); y para evitar una transmisión, recurrencia o reactivación
adicional (p. ej., aconsejar el uso de protección de la barrera para reducir la propagación sexual de la infección genital por herpes simple).
PREGUNTAS DE CONTROL
1 . ¿Con qué mecanismos generales resisten los huéspedes la colonización por las bacterias patógenas? Menciona tres.
huésped.
Todos los agentes infecciosos, independientemente de los mecanismos específicos, deben reproducirse con éxito y evadir los mecanismos de defensa
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del huésped. Este conocimiento ayuda al médico a prevenir las infecciones (p. ej., vacunar contra el virus de la influenza); para tratar y curar la
infección (p. ej., administrar antibiótico para la infección del tracto urinario con E. coli); y para evitar una transmisión, recurrencia o reactivación
adicional (p. ej., aconsejar el uso de protección de la barrera para reducir la propagación sexual de la infección genital por herpes simple).
1 . ¿Con qué mecanismos generales resisten los huéspedes la colonización por las bacterias patógenas? Menciona tres.
2 . ¿Cuáles son las tres formas en que la biota normal contribuye al equilibrio entre la salud y la enfermedad?
3 . ¿Qué defensas específicas del huésped contra la infección no requieren contacto previo con el organismo infectante?
4 . ¿Cuáles son las categorías de los resultados de una infección?
FISIOPATOLOGÍA DE LOS SÍNDROMES DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS SELECCIONADAS

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Presentación clínica
La endocarditis infecciosa se refiere a una infección bacteriana o, raramente, a una infección fúngica de las válvulas cardiacas. La infección del
endotelio extracardiaco se denomina “endarteritis” y puede causar una enfermedad clínicamente similar a la endocarditis. El factor predisponente
más común para la endocarditis infecciosa es la presencia de válvulas cardiacas estructuralmente anormales. En consecuencia, los pacientes con
antecedentes de la enfermedad cardiaca reumática o congénita, una válvula cardiaca protésica o antecedentes de endocarditis previa tienen un mayor
riesgo de endocarditis infecciosa. La infección afecta el lado izquierdo del corazón (válvulas mitral y aórtica) casi exclusivamente, excepto en los
pacientes que usan drogas inyectables o, con menos frecuencia, en pacientes con lesión valvular de un catéter de la arteria pulmonar (Swan-Ganz), en
quienes la infección del lado derecho del corazón (válvula tricúspide o pulmonar) puede ocurrir.
Etiología
Los agentes infecciosos más comunes que causan la endocarditis infecciosa de la válvula nativa son las bacterias grampositivas, incluidos los
estreptococos del grupo viridans, S. aureus y los enterococos. Las especies bacterianas específicas que causan la endocarditis a menudo se pueden
anticipar con base en los factores epidemiológicos. Los usuarios de las drogas inyectables comúnmente introducen las bacterias de la piel como S.
aureus en la sangre cuando usan agujas no estériles o la piel no se limpia adecuadamente antes de la inserción de la aguja. Pacientes con trabajos
dentales recientes están en riesgo de bacteriemia transitoria con la biota oral normal, particularmente los estreptococos del grupo viridians, con la
siembra secundaria en el tejido endovascular. Las infecciones del tracto genitourinario con enterococos pueden provocar bacteriemia y la posterior
siembra de las válvulas cardiacas. Los pacientes con válvulas cardiacas protésicas también tienen un mayor riesgo de endocarditis infecciosa como
resultado de la biota cutánea como S. epidermidis o S.aureus. Antes de la disponibilidad de los antibióticos, la endocarditis infecciosa era una
enfermedad uniformemente mortal. Incluso con los antibióticos, la tasa de letalidad para la endocarditis por S. aureus del lado izquierdo excede 25%,
y la curación definitiva a menudo requiere una administración prolongada de antibióticos intravenosos y una cirugía urgente para reemplazar las
válvulas cardiacas infectadas.
Patogénesis
El daño endotelial es un factor predisponente común para el desarrollo de la endocarditis. Esto puede ser el resultado del flujo sanguíneo turbulento,
como ocurre con la regurgitación valvular, o de la microabrasión, común con el uso de las drogas inyectables. En este último contexto, se cree que las
impurezas presentes en el material inyectado causan lesiones repetidas en el endotelio de la válvula tricúspide, o con menor frecuencia, en el
endotelio de la válvula pulmonar, antes de ser liberado del torrente sanguíneo por la circulación pulmonar. El endotelio desnudo da como resultado la
exposición de las proteínas de la matriz extracelular que expresan la fibronectina, dando lugar a una matriz pegajosa compuesta de fibrina, plaquetas
y proteínas de adhesión. La endocarditis infecciosa ocurre cuando los microorganismos se depositan en estos trombos estériles durante el curso de la
bacteriemia (figura 4–5). No todas las bacterias se adhieren igualmente bien a estos sitios. Por ejemplo, E. coli, una causa frecuente de urosepsis, rara
vez está implicada como causa de endocarditis. Por el contrario, los organismos virulentos como S. aureus pueden invadir el endotelio intacto,
causando endocarditis en ausencia de anomalías valvulares preexistentes.
FIGURA 4–5
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Patogénesis de la colonización valvular bacteriana. Los estreptococos del grupo viridans se adhieren a los coágulos de fibrina y plaquetas que se
endotelio de la válvula pulmonar, antes de ser liberado del torrente sanguíneo por la circulación pulmonar. El endotelio desnudo da como resultado la
exposición de las proteínas de la matriz extracelular que expresan la fibronectina, dando lugar a una matriz pegajosa compuesta de fibrina, plaquetas
y proteínas de adhesión. La endocarditis infecciosa ocurre cuando los microorganismos se depositan en estos trombos estériles durante el curso de la
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bacteriemia (figura 4–5). No todas las bacterias se adhieren igualmente bien a estos sitios. Por ejemplo, E. coli, una causa frecuente de urosepsis, rara
vez está implicada como causa de endocarditis. Por el contrario, los organismos virulentos como S. aureus pueden invadir el endotelio intacto,
causando endocarditis en ausencia de anomalías valvulares preexistentes.
FIGURA 4–5
Patogénesis de la colonización valvular bacteriana. Los estreptococos del grupo viridans se adhieren a los coágulos de fibrina y plaquetas que se
forman en el sitio del endotelio cardiaco dañado (A). Los estreptococos que se adhieren a la fibrina activan los monocitos para producir la actividad
del factor tisular (TFA, tissue factor activity) y las citocinas (B). Estos mediadores activan la ruta de la coagulación, lo que resulta en un mayor
reclutamiento de las plaquetas y el crecimiento de la vegetación (C).
(Redibujado con permiso de Moreillon P, et al. Pathogenesis of streptococcal and staphylococcal endocarditis. Infect Dis Clin North Am.

2002;16:297. Copyright © Elsevier.)
Una vez infectadas, estas vegetaciones se agrandan a través de una mayor deposición de las plaquetas y la fibrina, proporcionando a las bacterias un
refugio de los mecanismos de defensa del huésped, como los leucocitos polimorfonucleares y el complemento. En consecuencia, una vez que la
infección se arraiga, la vegetación infectada continúa creciendo en gran medida sin obstáculos. Las vegetaciones infectadas también actúan como
barreras mecánicas para la penetración de los antibióticos, lo que requiere la administración prolongada de antibióticos intravenosos (en lugar de
orales) que matan (agentes bactericidas) en lugar de inhibir (agentes bacteriostáticos) al organismo responsable. Para la curación a veces se
requiere la extirpación quirúrgica de la válvula infectada, particularmente si hay una disfunción valvular mecánica con insuficiencia cardiaca
descompensada resultante, formación de abscesos alrededor del anillo de la válvula o infección de la válvula protésica.
Una característica distintiva de la endocarditis infecciosa es la bacteriemia de alto grado sostenida, que estimula al sistema inmune tanto humoral
como celular. Se expresan diversas inmunoglobulinas, que dan como resultado la formación de complejos inmunitarios, niveles séricos
incrementados del factor reumatoide e hipergammaglobulinemia inespecífica. La deposición de los complejos inmunes a lo largo de la membranaPage 13 / 37
basal glomerular renal puede dar como resultado el desarrollo de glomerulonefritis aguda e insuficiencia renal.
Manifestaciones clínicas
barreras mecánicas para la penetración de los antibióticos, lo que requiere la administración prolongada de antibióticos intravenosos (en lugar de
orales) que matan (agentes bactericidas) en lugar de inhibir (agentes bacteriostáticos) al organismo responsable. Para la curación a veces se
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requiere la extirpación quirúrgica de la válvula infectada, particularmente si hay una disfunción valvular mecánica con insuficiencia cardiaca
descompensada resultante, formación de abscesos alrededor del anillo de la válvula o infección de la válvula protésica.
Una característica distintiva de la endocarditis infecciosa es la bacteriemia de alto grado sostenida, que estimula al sistema inmune tanto humoral
como celular. Se expresan diversas inmunoglobulinas, que dan como resultado la formación de complejos inmunitarios, niveles séricos
incrementados del factor reumatoide e hipergammaglobulinemia inespecífica. La deposición de los complejos inmunes a lo largo de la membrana
basal glomerular renal puede dar como resultado el desarrollo de glomerulonefritis aguda e insuficiencia renal.
La endocarditis infecciosa es una enfermedad multisistémica con manifestaciones proteicas. El cuadro 4–3 resume las características importantes de
la historia, el examen físico, los resultados de laboratorio y las complicaciones de la endocarditis infecciosa. Las detecciones cutáneas sugestivas de
endocarditis incluyen los nódulos de Osler, pápulos dolorosos en las almohadillas de los dedos de las manos y los pies que se cree que son
secundarios al depósito de los complejos inmunes; y las lesiones de Janeway, lesiones hemorrágicas indoloras en las palmas y plantas causadas por
microémbolos sépticos (figura 4–6). Los síntomas y signos de la endocarditis pueden ser agudos, subagudos o crónicos. Las manifestaciones clínicas
reflejan principalmente: 1) cambios hemodinámicos por el daño valvular; 2) síntomas y signos del órgano final de los émbolos sépticos (embolia del
lado derecho de los pulmones, embolia del lado izquierdo del cerebro, bazo, riñón y extremidades); 3) síntomas y signos de los órganos terminales de
la deposición de los complejos inmunes; y 4) bacteriemia persistente con siembra metastásica de infección (abscesos o articulaciones sépticas).La
muerte generalmente es causada por el colapso hemodinámico o por la embolia séptica del sistema nervioso central, lo que resulta en abscesos
cerebrales o aneurismas micóticos y hemorragia intracerebral. Los resultados adversos son más comunes entre los pacientes mayores, aquellos con
infecciones por S. aureus y aquellos con infecciones de la válvula protésica. Los resultados también son peores en los pacientes con complicaciones
de endocarditis (insuficiencia cardiaca, absceso en el anillo valvular o émbolos) y en los pacientes que han experimentado un retraso en recibir la
cirugía valvular (aquellos con vegetaciones grandes y destrucción valvular significativa).
CUADRO 4–3
Características de la endocarditis infecciosa
Sistema de órganos Historia Examen físico Datos de laboratorio o radiográfico
General Fiebre Fiebre Hemocultivo positivo
Resfriado Taquicardia ↑Recuento de glóbulos blancos
Fatiga Diaforesis ↑Factor reumatoide
Malestar Rigores
Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta Visión Hemorragia subconjuntival

(HEENT, head, eyes, ears, nose, and borrosa
throat)
Manchas Roth (examen de fondo de

ojo)
Endoftalmitis
Respiratorio Falta de Disminución de los sonidos de la Lesiones cavitarias de base pleural (émbolo
aliento respiración sépticopulmonar)
Dolor de Crepitaciones Edema pulmonar (insuficiencia cardiaca)

pecho
pleurítico
Cardiaco Falta de Soplo (sistólico o diastólico) Vegetación en el ecocardiograma

aliento
↑Presión venosa yugular Intervalo PR prolongado en el electrocardiograma
Edema de la extremidad inferior (bloqueo cardiaco con absceso del anillo del
miocardio)
Dolor de Crepitaciones Universidad Hispanoamericana
Edema pulmonar (insuficiencia cardiaca)
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pecho
pleurítico
Cardiaco Falta de Soplo (sistólico o diastólico) Vegetación en el ecocardiograma

aliento
↑Presión venosa yugular Intervalo PR prolongado en el electrocardiograma

Edema de la extremidad inferior (bloqueo cardiaco con absceso del anillo del
miocardio)
Gastrointestinal Dolor Esplenomegalia Infarto esplénico o absceso en una CT

abdominal
Genitourinario Dolor de Sensibilidad del ángulo ↑Nitrógeno ureico en la sangre

costado costovertebral
Sangre en la
orina
↑Suero de creatinina
Hematuria
↓Niveles de complemento sérico (C3, C4, CH50)

debido a glomerulonefritis del complejo inmune
Musculoesquelético Dolor en las Derrame articular, eritema, calor Artrocentesis (↑recuento de glóbulos blancos;
articulaciones bacterias en la tinción de Gram; cultivos positivos)
Dolor de Sensibilidad espinal a la palpación MRI de la columna vertebral (discitis, osteomielitis,

espalda absceso epidural)
Cutáneo Erupción Hemorragias en astillas (lechos

ungueales)
Lesiones de Janeway (hemorragia

indolora máculas en palmas y
plantas)
Petequias
Nodos de Osler (nódulos dolorosos

en los dedos y pies)
Neurológico Dolor de Conciencia alterada MRI del cerebro (embolia séptica, aneurisma micótico)
cabeza
Confusión Debilidad focal
Convulsión
FIGURA 4–6
Nódulo de Osler que causa dolor dentro de la pulpa del dedo gordo del pie en una mujer hospitalizada con endocarditis bacteriana aguda. (Los
nódulos de Osler son dolorosos: recuerde “O” por “Ay [ouch]” y “Osler”). Observe las múltiples lesiones planas indoloras de Janeway sobre la planta
del pie. Page 15 / 37
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FIGURA 4–6
Nódulo de Osler que causa dolor dentro de la pulpa del dedo gordo del pie en una mujer hospitalizada con endocarditis bacteriana aguda. (Los
nódulos de Osler son dolorosos: recuerde “O” por “Ay [ouch]” y “Osler”). Observe las múltiples lesiones planas indoloras de Janeway sobre la planta
del pie.
(Usado, con permiso de David A. Kasper, DO, MBA. Originalmente publicado en: Chumley H. Bacterial endocarditis. In: Usatine RP, et al (eds.)
The Color Atlas of Family Medicine. 2nd ed. McGrawHill, 2013.)
5 . ¿Qué pacientes tienen mayor riesgo de endocarditis infecciosa?
6 . ¿Cuáles son los principales agentes bacterianos de la endocarditis infecciosa?
7 . ¿Qué rasgos caracterizan la endocarditis infecciosa en los usuarios de drogas intravenosas? ¿En pacientes con válvulas cardiacas
protésicas?
8 . ¿Qué características hemodinámicas predisponen a la endocarditis infecciosa?

9 . ¿Cuál es el resultado de la endocarditis bacteriana no tratada?
10. ¿Cuáles son los factores de riesgo para un resultado fatal? ¿Cuáles son las causas más comunes de muerte en la endocarditis infecciosa no
tratada?
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(Usado, con permiso de David A. Kasper, DO, MBA. Originalmente publicado en: Chumley H. Bacterial endocarditis. In: Usatine RP, et al (eds.)
The Color Atlas of Family Medicine. 2nd ed. McGrawHill, 2013.)
5 . ¿Qué pacientes tienen mayor riesgo de endocarditis infecciosa?
6 . ¿Cuáles son los principales agentes bacterianos de la endocarditis infecciosa?
7 . ¿Qué rasgos caracterizan la endocarditis infecciosa en los usuarios de drogas intravenosas? ¿En pacientes con válvulas cardiacas
protésicas?
8 . ¿Qué características hemodinámicas predisponen a la endocarditis infecciosa?
9 . ¿Cuál es el resultado de la endocarditis bacteriana no tratada?
10. ¿Cuáles son los factores de riesgo para un resultado fatal? ¿Cuáles son las causas más comunes de muerte en la endocarditis infecciosa no
tratada?
MENINGITIS
Los síntomas comúnmente asociados con la meningitis tanto bacteriana como viral incluyen el inicio agudo con fiebre, dolor de cabeza, rigidez en el
cuello (meningismo), fotofobia y confusión. La meningitis bacteriana causa morbilidad significativa (secuelas neurológicas, particularmente pérdida
de la audición neurosensorial) y mortalidad y, por tanto, requiere terapia antibiótica inmediata. Con raras excepciones, sólo la atención de apoyo con
analgésicos es necesaria para la meningitis viral.
Debido a que las presentaciones clínicas de la meningitis bacteriana y viral pueden ser indistinguibles, los estudios de laboratorio del líquido
cefalorraquídeo son fundamentales para diferenciar estas entidades. La pleocitosis leucocítica del líquido cefalorraquídeo (glóbulos blancos en el
líquido cefalorraquídeo) es el sello distintivo de la meningitis. La meningitis bacteriana generalmente se caracteriza por pleocitosis neutrofílica
(predominio de neutrófilos polimorfonucleares en el líquido cefalorraquídeo). Las causas comunes de la pleocitosis linfocítica incluyen infecciones
virales (p. ej., enterovirus, virus del Nilo occidental), infecciones fúngicas (p. ej., criptococo en personas infectadas por VIH) e infecciones por
espiroquetas (p. ej., neurosífilis o neuroborreliosis de Lyme). Las causas no infecciosas como el cáncer, las enfermedades de los tejidos conectivos y
las reacciones de hipersensibilidad a las drogas también pueden causar pleocitosis linfocítica. El fluido cerebroespinal en la meningitis bacteriana
generalmente se caracteriza por elevaciones marcadas en la concentración de proteínas, un nivel de glucosa extremadamente bajo y, en ausencia de
tratamiento antibiótico previo, una tinción grampositiva para las bacterias. Sin embargo, a menudo existe una superposición significativa entre los
resultados del líquido cefalorraquídeo en la meningitis bacteriana y no bacteriana, y la diferenciación de estas entidades en la presentación es un
desafío clínico significativo.
Etiología
Los agentes bacterianos que causan meningitis varían según la edad del huésped (cuadro 4–4). Las infecciones en los recién nacidos generalmente
son causadas por la translocación de la biota vaginal durante el nacimiento. La meningitis posneonatal es causada con mayor frecuencia por bacterias
encapsuladas, específicamente S. pneumoniae y N. meningitidis, aunque la introducción de una vacuna conjugada contra la anterior ha llevado a una
disminución en la incidencia de meningitis por S. pneumoniae (tanto en las poblaciones pediátricas como adultas). Listeria monocytogenes es un
patógeno transmitido por los alimentos que tiene una particular predilección por causar meningitis en pacientes ancianos, inmunocomprometidos o
embarazadas. La microbiología de la meningitis bacteriana varía para los pacientes después de la neurocirugía (S. aureus, bacilos gramnegativos, P.
aeruginosa), para los pacientes con derivaciones ventriculares (S. epidermidis, S. aureus, bacilos gramnegativos) y pacientes neutropénicos (bacilos
gramnegativos, incluido P. aeruginosa), con importantes implicaciones para la terapia empírica. La meningitis subaguda o crónica puede ser causada
por M. tuberculosis, hongos (p. ej., Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans) y espiroquetas como Treponema pallidum (la bacteria que causa
la sífilis) o Borrelia burgdorferi (la bacteria que causa la enfermedad de Lyme). El diagnóstico de la meningitis causada por estos organismos puede
retrasarse debido a que muchos de estos patógenos son difíciles de cultivar y requieren técnicas especiales de diagnóstico serológico o molecular.
CUADRO 4–4
Proporción de casos de meningitis bacteriana en Estados Unidos por edad del huésped, 2003–2007
Edad
gramnegativos, incluido P. aeruginosa), con importantes implicaciones para la terapia empírica. La meningitis subaguda o crónica puede ser causada
por M. tuberculosis, hongos (p. ej., Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans) y espiroquetas como Treponema pallidum (la bacteria que causa
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la sífilis) o Borrelia burgdorferi (la bacteria que causa la enfermedad de Lyme). El diagnóstico de la meningitis causada por estos organismos puede
retrasarse debido a que muchos de estos patógenos son difíciles de cultivar y requieren técnicas especiales de diagnóstico serológico o molecular.
CUADRO 4–4
Proporción de casos de meningitis bacteriana en Estados Unidos por edad del huésped, 2003–2007
Edad
Patógeno <2 meses 2 meses a 17 años 18 a 50 años >50 años
Estreptococos del grupo B >85% ~5% <5% <5%
H. influenzae <5% <5% <5%
Listeria monocytogenes <5% <5% <5% ~10%
N. meningitidis ~40% ~20% ~5%
S. pneumoniae <5% ~50% ~65% ~75%
Patogénesis
La patogenia de la meningitis bacteriana implica una secuencia de eventos en los que los microorganismos virulentos superan los mecanismos de
defensa del huésped (cuadro 4–5).
CUADRO 4–5
Secuencia patogénica del neurotropismo bacteriano
Estado neurotrópico Defensa del huésped Estrategia del patógeno
1. Colonización o invasión de Moco respiratorio Degradación enzimática

la mucosa
IgA secretora Secreción de proteasa IgA
Actividad ciliar Enzima ciliostática
Epitelio mucoso Moléculas de unión y pili adhesivo
2. Supervivencia Complemento Producción de cápsulas de polisacáridos y degradación enzimática

intravascular
3. Cruce de la barrera Endotelio cerebral Unión a receptores endoteliales y pili adhesivo

hematoencefálica
4. Supervivencia en el fluido Complemento y anticuerpos (bajos niveles en Rápida replicación bacteriana antes de la producción del
cerebroespinal pacientes no infectados) complemento y reclutamiento de neutrófilos
La mayoría de los casos de meningitis bacteriana comienzan con la colonización bacteriana de la nasofaringe (figura 4–7, panel A). Una excepción es la
Listeria, que ingresa al torrente sanguíneo a través de la ingestión de alimentos contaminados. Las bacterias patógenas tales como S. pneumoniae y N.
meningitidis secretan una proteasa de IgA que inactiva el anticuerpo del huésped y facilita la unión a la mucosa. Muchos de los patógenos causales
también poseen características superficiales que mejoran la colonización de la mucosa. N. meningitidis se une a las células epiteliales no ciliadas
mediante proyecciones en forma de dedo conocidas como pili. Page 18 / 37
FIGURA 4–7
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La mayoría de los casos de meningitis bacteriana comienzan con la colonización bacteriana de la nasofaringe (figura 4–7, panel A). Una excepción es la
Listeria, que ingresa al torrente sanguíneo a través de la ingestión de alimentos contaminados. Las bacterias patógenas tales como S. pneumoniae y N.
meningitidis secretan una proteasa de IgA que inactiva el anticuerpo del huésped y facilita la unión a la mucosa. Muchos de los patógenos causales
también poseen características superficiales que mejoran la colonización de la mucosa. N. meningitidis se une a las células epiteliales no ciliadas
mediante proyecciones en forma de dedo conocidas como pili.
FIGURA 4–7
Pasos de los patógenos que conducen a la meningitis neumocócica. El neumococo se adhiere y coloniza la nasofaringe. La proteasa IgA1 protege el
neumococo del anticuerpo del huésped (A). Una vez en el torrente sanguíneo, la cápsula bacteriana ayuda al neumococo a evadir la opsonización (B).
El neumococo accede al fluido cerebroespinal a través de receptores en la superficie endotelial de la barrera hematoencefálica (C).
(Redibujado con permiso de Koedel U, et al. Pathogenesis and pathophysiology of pneumococcal meningitis. Lancet Infect Dis 2002;2:731.)

Una vez que se traspasa la barrera de la mucosa, las bacterias obtienen acceso al torrente sanguíneo, donde deben superar los mecanismos de
defensa del huésped para sobrevivir e invadir el sistema nervioso central (CNS, central nervous system) (figura 4–7, panel B). La cápsula bacteriana,
una característica común de N. meningitidis, H. influenzae y S. pneumoniae, es el factor de virulencia más importante en este sentido. Las defensas del
huésped contrarrestan los efectos protectores de la cápsula de polisacárido neumocócico activando la ruta alternativa del complemento, que da como
resultado la activación de C3b, la opsonización, la fagocitosis y la eliminación intravascular del organismo.
Este mecanismo de defensa se ve afectado en pacientes que se han sometido a una esplenectomía, y dichos pacientes están predispuestos a
desarrollar bacteriemia abrumadora y meningitis con bacterias encapsuladas. La activación del complejo de ataque de membrana del sistema del
complemento es un mecanismo esencial de defensa del huésped contra la enfermedad invasiva por N. meningitidis, y los pacientes con deficiencias de
los componentes tardíos del complemento (C5–9) tienen un mayor riesgo de meningitis meningocócica.
La barrera hematoencefálica consiste en células endoteliales unidas por uniones estrechas intercelulares que impiden el acceso de los organismos
intravasculares al CNS. El mecanismo exacto de cómo los patógenos atraviesan la barrera hematoencefálica no se comprende por completo (figura 4–
7, panel C). Las posibles vías incluyen: 1) transporte por leucocitos infectados (la hipótesis del “caballo de Troya”); y 2) apertura de las uniones
intercelulares después de la liberación de las citocinas. La invasión del fluido espinal por un patógeno meníngeo da como resultado una mayor
permeabilidad de la barrera hematoencefálica, donde los mecanismos locales de defensa del huésped son inadecuados para controlar laPage
Capítulo 4: Enfermedades infecciosas, Christina T. Fiske; Karen C. Bloch infección.
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Normalmente, los componentes del complemento son mínimos o están ausentes en el fluido cerebroespinal. La inflamación meníngea conduce a un
aumento, pero aún bajo, de las concentraciones del complemento, inadecuadas para la opsonización, la fagocitosis y la eliminación de los patógenos
meníngeos encapsulados. Las concentraciones de la inmunoglobulina también son bajas en el fluido cerebroespinal, con una relación de la razón de
los componentes tardíos del complemento (C5–9) tienen un mayor riesgo de meningitis meningocócica.
La barrera hematoencefálica consiste en células endoteliales unidas por uniones estrechas intercelulares que impidenAccess Provided by:
el acceso de los organismos
intravasculares al CNS. El mecanismo exacto de cómo los patógenos atraviesan la barrera hematoencefálica no se comprende por completo (figura 4–
7, panel C). Las posibles vías incluyen: 1) transporte por leucocitos infectados (la hipótesis del “caballo de Troya”); y 2) apertura de las uniones
intercelulares después de la liberación de las citocinas. La invasión del fluido espinal por un patógeno meníngeo da como resultado una mayor
permeabilidad de la barrera hematoencefálica, donde los mecanismos locales de defensa del huésped son inadecuados para controlar la infección.
Normalmente, los componentes del complemento son mínimos o están ausentes en el fluido cerebroespinal. La inflamación meníngea conduce a un
aumento, pero aún bajo, de las concentraciones del complemento, inadecuadas para la opsonización, la fagocitosis y la eliminación de los patógenos
meníngeos encapsulados. Las concentraciones de la inmunoglobulina también son bajas en el fluido cerebroespinal, con una relación de la razón de
la IgG en la sangre con respecto al fluido cerebroespinal de 800:1.
La capacidad de los patógenos meníngeos para inducir una respuesta inflamatoria marcada en el espacio subaracnoideo contribuye a muchas de las
consecuencias fisiopatológicas de la meningitis bacteriana. Aunque la cápsula bacteriana es en gran parte responsable de la supervivencia en el fluido
intravascular y cerebroespinal, los componentes de la superficie subcapsular (es decir, la pared celular y el lipopolisacárido) de las bacterias son los
determinantes más importantes de la inflamación meníngea. Se cree que los principales mediadores del proceso inflamatorio son IL-1, IL-6,
metaloproteinasas de la matriz y el factor de necrosis tumoral (TNF, tumor necrosis factor). De 1 a 3 horas después de la inoculación intracisternal del
lipopolisacárido purificado en un modelo animal, hay una rápida liberación de TNF e IL-1 en el fluido cerebroespinal, precediendo al desarrollo de la
inflamación. De hecho, la inoculación directa de TNF e IL-1 en el fluido cerebroespinal produce una cascada inflamatoria idéntica a la observada con la
infección bacteriana experimental. Por el contrario, la inyección experimental de proteínas purificadas de los polisacáridos capsulares neumocócicos
directamente en el fluido cerebroespinal no provoca una inflamación significativa en los animales.
La liberación de la citocina y la enzima proteolítica conduce a la pérdida de la integridad de la membrana, con la inflamación celular resultante. El
desarrollo de edema cerebral contribuye a un aumento de la presión intracraneal, lo que resulta en una hernia cerebral potencialmente mortal (figura
4–8). El edema cerebral vasogénico es causado principalmente por el aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica. El edema
cerebral citotóxico es el resultado de la inflamación de los elementos celulares del cerebro debido a los factores tóxicos liberados por las bacterias
o los neutrófilos. El edema cerebral intersticial refleja la obstrucción en el flujo del líquido cefalorraquídeo, como en la hidrocefalia. La muerte
celular neuronal, o apoptosis, es causada tanto por la respuesta inflamatoria inmune como por la toxicidad directa de los componentes bacterianos,
y clínicamente puede estar asociada con el deterioro cognitivo como una secuela a largo plazo de la meningitis. Las complicaciones cerebrovasculares,
incluidos el infarto o la hemorragia, son frecuentes y pueden deberse a la coagulación intravascular localizada.
FIGURA 4–8
Alteraciones fisiopatológicas que conducen a una lesión neuronal durante la meningitis bacteriana. (BBB, blood–brain barrier: barrera
hematoencefálica, CBV, cerebral blood volumen: volumen de sangre cerebral).
(Redibujado con permiso de Koedel U, et al. Pathogenesis and pathophysiology of pneumococcal meningitis. Lancet Infect Dis 2002;2:731.)

Comprender la fisiopatología de la meningitis bacteriana tiene implicaciones terapéuticas. Aunque la antibioticoterapia bactericida es crítica para un
tratamiento adecuado, la muerte bacteriana rápida libera fragmentos bacterianos inflamatorios, lo que puede exacerbar la inflamación y las
anomalías de la microvasculatura cerebral. En los modelos animales, se ha demostrado que la terapia con antibióticos causa una bacteriolisis rápida y
la liberación de endotoxina bacteriana, lo que resulta en una mayor inflamación del líquido cefalorraquídeo y el edema cerebral.
La importancia de la respuesta inmune en el desencadenamiento del edema cerebral ha llevado a los investigadores a estudiar el papel de los
medicamentos adyuvantes antiinflamatorios para la meningitis bacteriana. Los estudios que evalúan el papel de los corticosteroides han mostrado
resultados variables. Un metaanálisis ha mostrado una ligera disminución en el riesgo de pérdida de la audición neurosensorial y en la mortalidad
entre los adultos con meningitis neumocócica cuando los glucocorticoides se administran simultáneamente con la primera dosis de antibióticos. La
mayoría de las autoridades recomiendan el uso de corticosteroides adyuvantes para pacientes en ambientes con altos ingresos con sospecha de
Comprender la fisiopatología de la meningitis bacteriana tiene implicaciones terapéuticas. Aunque la antibioticoterapia bactericida es crítica para un
tratamiento adecuado, la muerte bacteriana rápida libera fragmentos bacterianos inflamatorios, lo que puede exacerbar la inflamación y las
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anomalías de la microvasculatura cerebral. En los modelos animales, se ha demostrado que la terapia con antibióticos causa una bacteriolisis rápida y
la liberación de endotoxina bacteriana, lo que resulta en una mayor inflamación del líquido cefalorraquídeo y el edema cerebral.
La importancia de la respuesta inmune en el desencadenamiento del edema cerebral ha llevado a los investigadores a estudiar el papel de los
medicamentos adyuvantes antiinflamatorios para la meningitis bacteriana. Los estudios que evalúan el papel de los corticosteroides han mostrado
resultados variables. Un metaanálisis ha mostrado una ligera disminución en el riesgo de pérdida de la audición neurosensorial y en la mortalidad
entre los adultos con meningitis neumocócica cuando los glucocorticoides se administran simultáneamente con la primera dosis de antibióticos. La
mayoría de las autoridades recomiendan el uso de corticosteroides adyuvantes para pacientes en ambientes con altos ingresos con sospecha de
meningitis bacteriana. (Los beneficios de los corticosteroides para pacientes de áreas de bajos ingresos son menos claros).
Entre los pacientes que desarrollan meningitis bacteriana adquirida en la comunidad, una infección previa del tracto respiratorio superior es común.
Los pacientes con antecedentes de lesión en la cabeza o neurocirugía, especialmente aquellos con una fuga persistente de líquido cefalorraquídeo,
tienen un riesgo particularmente alto de meningitis. Las manifestaciones de la meningitis en los niños pueden ser difícil de reconocer e interpretar;
por tanto, el médico debe estar alerta ante la posibilidad de meningitis en la evaluación de cualquier neonato febril.
La mayoría de los pacientes con meningitis tienen un inicio rápido de fiebre, dolor de cabeza y rigidez en el cuello o dolor (meningismo). La rigidez
nucal se observa con frecuencia en el examen físico. Otras pistas observadas en una proporción variable de casos incluyen las náuseas o los vómitos,
la fotofobia, el signo de Kernig (resistencia a la extensión pasiva de la pierna flexionada con el paciente acostado en decúbito supino) y signo de
Brudzinski (flexión involuntaria de la cadera y la rodilla cuando el examinador flexiona pasivamente el cuello del paciente). Más de la mitad de los
pacientes con meningococcemia desarrollan una erupción cutánea petequial o purpúrica de carácter característico, predominantemente en las
extremidades, aunque el inicio de las lesiones cutáneas puede retrasarse con respecto a otros síntomas.
Aunque un cambio en el estado mental (letargo, confusión) es común en la meningitis bacteriana, hasta un tercio de los pacientes presentan una
mente normal. Entre 10 y 30% de los pacientes tienen disfunción del nervio craneal, signos neurológicos focales o convulsiones. El coma, el
papiledema y la tríada de Cushing (bradicardia, depresión respiratoria e hipertensión) son signos ominosos de hernia inminente (desplazamiento
cerebral a través del foramen magnum con compresión del tallo encefálico), que anuncia la muerte inminente.
A pesar de los avances en el tratamiento, la tasa de letalidad de la meningitis sigue siendo alta, y el deterioro neurológico es común entre los
sobrevivientes. La morbilidad y la mortalidad pueden disminuir con el inicio rápido de la terapia con los antibióticos apropiados. Cualquier paciente
con sospecha de meningitis requiere una pronta evaluación médica y punción lumbar emergente para la tinción de Gram y el cultivo de líquido
cefalorraquídeo, seguido inmediatamente de la administración de antibióticos (y la consideración de los corticosteroides si los resultados del fluido
cerebroespinal apoyan la meningitis bacteriana).
11. ¿Cuál es la presentación típica de la meningitis bacteriana?
12. ¿Cuáles son los principales agentes etiológicos de la meningitis y cómo varían con la edad u otras características del huésped?
13. ¿Cuál es la secuencia de eventos en el desarrollo de la meningitis y qué características de los organismos en particular predisponen a la
meningitis?
14. ¿Cuáles son las diversas causas del edema cerebral en los pacientes con meningitis?
15. ¿Por qué la bacteriolisis rápida es teóricamente peligrosa en la meningitis?
16. ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas asociadas a la meningitis bacterial no tratada?
NEUMONÍA
El tracto respiratorio es el sitio más común de la infección por microorganismos patógenos. La neumonía representa más de 1 millón de
hospitalizaciones cada año en Estados Unidos y más de 50 000 muertes. La neumonía, junto con la gripe, es la principal causa de muerte por una
enfermedad infecciosa en Estados Unidos. Page 21 / 37
El diagnóstico y el tratamiento de la neumonía requieren el conocimiento de los factores de riesgo del huésped, los posibles agentes infecciosos y las
exposiciones ambientales. La neumonía es una infección del tejido pulmonar causada por diversas bacterias, virus y hongos, que produce inflamación
NEUMONÍA Access Provided by:
El tracto respiratorio es el sitio más común de la infección por microorganismos patógenos. La neumonía representa más de 1 millón de
hospitalizaciones cada año en Estados Unidos y más de 50 000 muertes. La neumonía, junto con la gripe, es la principal causa de muerte por una
enfermedad infecciosa en Estados Unidos.
El diagnóstico y el tratamiento de la neumonía requieren el conocimiento de los factores de riesgo del huésped, los posibles agentes infecciosos y las
exposiciones ambientales. La neumonía es una infección del tejido pulmonar causada por diversas bacterias, virus y hongos, que produce inflamación
del parénquima pulmonar y acumulación de un exudado inflamatorio en las vías respiratorias. La infección generalmente comienza en los alveolos,
con diseminación secundaria al intersticio, lo que resulta en el reforzamiento y deterioro del intercambio de gases. La infección también puede
extenderse al espacio pleural, causando pleuritis (inflamación de la pleura, que se caracteriza por dolor en la inspiración). La respuesta inflamatoria
exudativa de la pleura a la neumonía se denomina efusión paraneumónica; cuando hay una infección bacteriana en la pleura, esto se denomina
empiema.
Etiología
A pesar de los avances tecnológicos en el diagnóstico, no se identifica ningún agente causal en más de 50% de los casos de neumonía adquirida en la
comunidad. Incluso en los casos en los que se realiza un diagnóstico microbiológico, suele haber un retraso de varios días para poder identificar el
patógeno y determinar la susceptibilidad a los antibióticos. Los síntomas son inespecíficos y no diferencian de manera confiable las diversas causas
de la neumonía. Por tanto, el conocimiento de los organismos etiológicos más comunes es crucial para determinar regímenes empíricos de
antibióticos racionales. Las causas bacterianas de la neumonía adquirida en la comunidad varían según la enfermedad comórbida y la gravedad de la
infección pulmonar (cuadro 4–6).
CUADRO 4–6
Agentes etiológicos comunes de la neumonía adquirida en la comunidad según lo determinado por la gravedad de la enfermedad
Hospitalizado
Agente Paciente Infección de leve a moderada (no en Unidad de Cuidados Intensivos Infección severa (que
etiológico externo [ICU, intensive Care Unit] ) requiere ICU)
S. pneumoniae X X X
M. pneumoniae X X
C. pneumoniae X X
H. influenzae X X X
Virus X X
respiratorios1
Especies de X X
Legionella
Bacilos X
gramnegativos
Anaerobios X
(aspiración)
S. aureus X
1 Influenza A y B, adenovirus, virus sincicial respiratorio y parainfluenza.
Datos de Mandell LA, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired
pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44:227–72.
patógeno y determinar la susceptibilidad a los antibióticos. Los síntomas son inespecíficos y no diferencian de manera confiable las diversas causas
de la neumonía. Por tanto, el conocimiento de los organismos etiológicos más comunes es crucial para determinar regímenes empíricos de
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antibióticos racionales. Las causas bacterianas de la neumonía adquirida en la comunidad varían según la enfermedad comórbida y la gravedad de la
infección pulmonar (cuadro 4–6).
CUADRO 4–6
Agentes etiológicos comunes de la neumonía adquirida en la comunidad según lo determinado por la gravedad de la enfermedad
Hospitalizado
Agente Paciente Infección de leve a moderada (no en Unidad de Cuidados Intensivos Infección severa (que
etiológico externo [ICU, intensive Care Unit] ) requiere ICU)
S. pneumoniae X X X
M. pneumoniae X X
C. pneumoniae X X
H. influenzae X X X
Virus X X
respiratorios1
Especies de X X
Legionella
Bacilos X
gramnegativos
Anaerobios X
(aspiración)
S. aureus X
1 Influenza A y B, adenovirus, virus sincicial respiratorio y parainfluenza.
Datos de Mandell LA, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired
pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44:227–72.
La neumonía se puede dividir en dos categorías según el lugar donde se adquirió la infección: adquirida en la comunidad o adquirida en el hospital
(nosocomial). La neumonía nosocomial se define como la neumonía que ocurre 48 horas o más después del ingreso en el hospital y que no parece
estar en incubación en el momento del ingreso. La distinción de dónde se adquirió la infección es importante porque es más probable que la
neumonía nosocomial sea causada por bacterias resistentes a múltiples fármacos, como S. aureus resistente a la meticilina (MRSA, methicillin-
resistant S aureus) o Pseudomonas. El conocimiento de dónde y cuándo se enfermó el paciente con neumonía puede ser una pista sobre qué
microorganismos deben tratarse empíricamente mientras se esperan los resultados definitivos del cultivo.
Tradicionalmente, S. pneumoniae ha sido el organismo más común aislado en la neumonía adquirida en la comunidad tanto en individuos
inmunocompetentes como inmunocomprometidos. Sin embargo, los patógenos virales como la influenza y el virus respiratorio sincicial (SRV,
respiratory syncytial virus) se han reconocido cada vez más como patógenos importantes que contribuyen a la neumonía adquirida en la comunidad.
Varios organismos adicionales requieren una consideración especial en huéspedes específicos o debido a la importancia de la salud pública (cuadro
4–7). Comprender e identificar los factores de riesgo del paciente (p. ej., fumar, infección por VIH) y los mecanismos de defensa del huésped (reflejo de
tos, inmunidad mediada por células) centran la atención en los agentes etiológicos más probables, guían el tratamiento empírico y sugieren posibles
intervenciones para disminuir el riesgo. Por ejemplo, los pacientes que han sufrido accidentes cerebrovasculares y tienen una capacidad deficiente
para proteger sus vías respiratorias están en riesgo de aspirar las secreciones orofaríngeas. Las precauciones, como evitar líquidos ligeros en estos
pacientes, pueden disminuir el riesgo de futuras infecciones pulmonares. Del mismo modo, un paciente infectado por VIH con un bajo recuento de
linfocitos CD4 está en riesgo de neumonía por pneumocystis y se le deben administrar antibióticos profilácticos.
CUADRO 4–7
Factores comunes de riesgo y causas de la neumonía en huéspedes adultos específicos
Varios organismos adicionales requieren una consideración especial en huéspedes específicos o debido a la importancia de la salud pública (cuadro
4–7). Comprender e identificar los factores de riesgo del paciente (p. ej., fumar, infección por VIH) y los mecanismos deUniversidad Hispanoamericana
defensa del huésped (reflejo de
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tos, inmunidad mediada por células) centran la atención en los agentes etiológicos más probables, guían el tratamiento empírico y sugieren posibles
intervenciones para disminuir el riesgo. Por ejemplo, los pacientes que han sufrido accidentes cerebrovasculares y tienen una capacidad deficiente
para proteger sus vías respiratorias están en riesgo de aspirar las secreciones orofaríngeas. Las precauciones, como evitar líquidos ligeros en estos
pacientes, pueden disminuir el riesgo de futuras infecciones pulmonares. Del mismo modo, un paciente infectado por VIH con un bajo recuento de
linfocitos CD4 está en riesgo de neumonía por pneumocystis y se le deben administrar antibióticos profilácticos.
CUADRO 4–7
Factores comunes de riesgo y causas de la neumonía en huéspedes adultos específicos
Agentes etiológicos
Síntomas subagudo o
Factor de riesgo Síntomas agudos Mecanismos patogenéticos
crónico
Infección por VIH S. pneumoniae Hongos (p. ej., Aspergillus, Disfunción inmune mediada por células
Histoplasma, Cryptococcus
H. influenzae M. tuberculosis, micobacteria Deterioro de la respuesta humoral

atípica
P. jirovecii
Órgano sólido o trasplante de Citomegalovirus Nocardia Disfunción inmune mediada por células
médula ósea
Hongos Neutropenia (trasplante de médula ósea)
Especies de Legionella M. tuberculosis
P. jirovecii
P. aeruginosa
Enfermedad pulmonar obstructiva S. pneumoniae Disminución de la eliminación mucociliar

crónica o fumar
H. influenzae
Moraxella catarrhalis
P. aeruginosa
Enfermedad pulmonar estructural P. aeruginosa

(bronquiectasia)
Burkholderia cepacia
S. aureus
Alcoholismo K. pneumoniae Infección anaeróbica mixta Aspiración del contenido orofaríngeo

(absceso de pulmón)
Anaerobios orales
Abuso de drogas inyectables S. aureus Propagación hematógena

Exposición ambiental o animal Especies de Legionella C. immitis (Suroeste de Estados Inhalación
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(agua infectada) Unidos)
Alcoholismo K. pneumoniae Infección anaeróbica mixta Aspiración del contenido orofaríngeo
(absceso de pulmón)
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Anaerobios orales
Abuso de drogas inyectables S. aureus Propagación hematógena
Exposición ambiental o animal Especies de Legionella C. immitis (Suroeste de Estados Inhalación

(agua infectada) Unidos)
C. psittaci (birds) H. capsulatum (east of

Mississippi)
C. burnetii (animales) C. neoformans (aves)
Virus Hanta (roedores)
Exposición institucional (p. ej., Bacilos gramnegativos Microaspiraciones

hospital, hogar de ancianos)
P. aeruginosa Desvío de los mecanismos de defensa del tracto

respiratorio superior (p. ej., intubación)
S. aureus
Especies de Diseminación hematógena (p. ej., catéter

Acinetobacter intravenoso)
Posterior a la influenza S. aureus Interrupción del epitelio respiratorio
S. pyogenes Disfunción ciliar
Inhibición de neutrófilos polimorfonucleares
Patogénesis
La neumonía es, desproporcionalmente, una enfermedad de los ancianos y discapacitados; ocurre con poca frecuencia en individuos
inmunocompetentes. Esto se puede atribuir a la efectividad de las defensas del huésped, incluidas las barreras anatómicas y los mecanismos de
limpieza en la nasofaringe y las vías respiratorias superiores y los factores locales humorales y celulares en los alveolos.
El pulmón está constantemente expuesto a una mezcla de partículas y microbios que están presentes en el aire inspirado. Los patógenos pulmonares
llegan a los pulmones por una de tres rutas: 1) inhalación directa de gotas respiratorias infecciosas en las vías respiratorias inferiores; 2) aspiración de
contenido orofaríngeo; o 3) diseminación hematógena. La neumonía aguda ocurre cuando hay un defecto en las defensas del huésped, infección con
un microorganismo particularmente virulento o exposición a un inóculo grande. Los mecanismos de defensa antimicrobianos pulmonares consisten
en la inmunidad innata y la adaptativa (figura 4–9). El aire entrante con materia particulada suspendida se ve sometido a turbulencias en las fosas
nasales y luego a abruptos cambios de dirección a medida que la corriente de aire se desvía a través de la faringe y a lo largo de las ramas del árbol
traqueobronquial. Las partículas de más de 10 mm quedan atrapadas en la nariz o la faringe; aquellos con diámetros de 2 a 9 mm se depositan en la
manta mucociliar; sólo las partículas más pequeñas alcanzan los alveolos. M. tuberculosis y Legionella pneumophila son ejemplos de bacterias que se
depositan directamente en las vías respiratorias inferiores a través de la inhalación de pequeñas partículas transportadas por el aire.
FIGURA 4–9
Mecanismos de defensa pulmonar. Los cambios abruptos en la dirección del flujo de aire en las fosas nasales pueden atrapar posibles patógenos. La
epiglotis y el reflejo de la tos evitan la introducción de partículas en la vía respiratoria inferior. El epitelio respiratorio ciliado impulsa la capa mucosa
superpuesta (derecha) hacia arriba, hacia la boca. En los alveolos, la inmunidad mediada por células, los factores humorales y la respuesta
inflamatoria defienden contra las infecciones del tracto respiratorio inferior. (C, complement: complemento.)
FIGURA 4–9
Mecanismos de defensa pulmonar. Los cambios abruptos en la dirección del flujo de aire en las fosas nasales pueden atrapar posibles patógenos. La
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epiglotis y el reflejo de la tos evitan la introducción de partículas en la vía respiratoria inferior. El epitelio respiratorio ciliado impulsa la capa mucosa
superpuesta (derecha) hacia arriba, hacia la boca. En los alveolos, la inmunidad mediada por células, los factores humorales y la respuesta
inflamatoria defienden contra las infecciones del tracto respiratorio inferior. (C, complement: complemento.)
(Redibujado con permiso de Storch GA. Respiratory system. En: Schaechter M, et al. (eds.). Mechanisms of Microbial Disease. 4th ed. Lippincott

Williams & Wilkins; 2007.)
El epitelio respiratorio que recubre las vías respiratorias y los alveolos es un componente importante en la defensa del huésped contra los patógenos
respiratorios. Las células epiteliales están cubiertas de cilios golpeantes envueltos por una capa de moco. Cada célula tiene alrededor de 200 cilios que
golpean hasta 500 veces/min, moviendo la capa de moco hacia arriba de la laringe.
El moco en sí contiene compuestos antimicrobianos como la lisozima y la lactoferrina.
La mayoría de las bacterias tienen un tamaño de 0.5 a 2 μm y pueden alcanzar los bronquiolos terminales, los conductos alveolares y los alveolos. A su
llegada, son opsonizados por los surfactantes, el complemento y los anticuerpos. Los macrófagos reconocen el patógeno a través de los receptores de
reconocimiento de los patrones tales como receptores de tipo Toll, lo que conduce a la generación de las citocinas inflamatorias tales como TNF-α e
IL-1. Esta cascada de señalización recluta los neutrófilos y, finalmente, los linfocitos T y B específicos del antígeno en el área. Los linfocitos producen
los anticuerpos y tienen capacidad citotóxica (p. ej., la capacidad de matar células infectadas por los virus) para una mejor defensa contra la infección
en curso. Otro papel importante de la respuesta inmune es la activación de mediadores antiinflamatorios, lo que garantiza que la respuesta
inflamatoria se mantenga bajo control y que las áreas del pulmón no afectadas no se dañen. La alteración en cualquier nivel de las defensas del
huésped aumenta el riesgo de desarrollar neumonía. La alteración en el nivel de conciencia (p. ej., embolia, abuso de alcohol) puede comprometer el
cierre epiglótico que conduce a la aspiración de las bacterias que han colonizado la orofaringe. Los fumadores crónicos de cigarrillos tienen una
eliminación mucociliar disminuida secundaria al daño de los cilios y, por tanto, lo compensan con el uso del reflejo de la tos para eliminar el material
aspirado, el exceso de secreciones y los cuerpos extraños. Los niños con fibrosis quística tienen actividad ciliar defectuosa y son propensos a
desarrollar infecciones sinopulmonares recurrentes, particularmente con S. aureus y P. aeruginosa. Los pacientes con neutropenia, ya sea adquirida
o congénita, también son susceptibles a las infecciones pulmonares con bacterias gramnegativas y hongos. Los pacientes infectados por el VIH han
reducido los recuentos de linfocitos T CD4 y están predispuestos a una variedad de infecciones bacterianas (incluso micobacterianas) y fúngicas. Los
virus respiratorios pueden destruir el epitelio, alterar la actividad ciliar normal y causar la función anormal de los neutrófilos y los macrófagos.
La mayoría de los pacientes con neumonía tienen fiebre, tos (generalmente productiva), taquipnea, taquicardia y un infiltrado en la radiografía de
tórax. Las manifestaciones extrapulmonares que pueden proporcionar pistas sobre los agentes etiológicos incluyen la faringitis (Chlamydia
pneumoniae), la erupción del eritema nodular (infecciones fúngicas y micobacterianas) y la diarrea (Legionella).
Las siguientes consideraciones ayudan a guiar la terapia empírica para un paciente que presenta síntomas consistentes con la neumonía: 1) ¿Se
adquiere la neumonía en la comunidad o se adquiere en el hospital? 2) ¿Está este paciente inmunocomprometido (p. ej., infectado con VIH, receptor
de trasplante)? 3) ¿Es este paciente un usuario de drogas inyectables? 4) ¿Ha tenido este paciente una alteración reciente en la conciencia (sugestiva de
aspiración)? 5) ¿Los síntomas son agudos (días) o crónicos (semanas a meses)? 6) ¿Este paciente ha vivido o ha viajado a través de áreas geográficas
asociadas con infecciones endémicas específicas (p. ej., histoplasmosis, coccidioidomicosis)? 7) ¿Ha tenido este paciente exposiciones zoonóticas
recientes asociadas con infecciones pulmonares (p. ej., psitácosis, fiebre Q)? 8) ¿Podría este paciente tener una infección contagiosa de importancia
para la salud pública (p. ej., tuberculosis)? 9) Podría la infección pulmonar de este paciente estar asociada con una exposición de origen común (p. ej.,
Legionella o brote de influenza). 10) ¿Requiere la enfermedad hospitalización o ingreso a cuidados intensivos (p. ej., neumonía debida a Legionella, S.
tórax. Las manifestaciones extrapulmonares que pueden proporcionar pistas sobre los agentes etiológicos incluyen la faringitis (Chlamydia
pneumoniae), la erupción del eritema nodular (infecciones fúngicas y micobacterianas) y la diarrea (Legionella). Universidad Hispanoamericana
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Las siguientes consideraciones ayudan a guiar la terapia empírica para un paciente que presenta síntomas consistentes con la neumonía: 1) ¿Se
adquiere la neumonía en la comunidad o se adquiere en el hospital? 2) ¿Está este paciente inmunocomprometido (p. ej., infectado con VIH, receptor
de trasplante)? 3) ¿Es este paciente un usuario de drogas inyectables? 4) ¿Ha tenido este paciente una alteración reciente en la conciencia (sugestiva de
aspiración)? 5) ¿Los síntomas son agudos (días) o crónicos (semanas a meses)? 6) ¿Este paciente ha vivido o ha viajado a través de áreas geográficas
asociadas con infecciones endémicas específicas (p. ej., histoplasmosis, coccidioidomicosis)? 7) ¿Ha tenido este paciente exposiciones zoonóticas
recientes asociadas con infecciones pulmonares (p. ej., psitácosis, fiebre Q)? 8) ¿Podría este paciente tener una infección contagiosa de importancia
para la salud pública (p. ej., tuberculosis)? 9) Podría la infección pulmonar de este paciente estar asociada con una exposición de origen común (p. ej.,
Legionella o brote de influenza). 10) ¿Requiere la enfermedad hospitalización o ingreso a cuidados intensivos (p. ej., neumonía debida a Legionella, S.
pneumoniaeo S. aureus)?
17. ¿Cuáles son los patógenos importantes para los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad en función de la gravedad de la
enfermedad y el lugar de atención?
18. ¿Qué características del huésped influyen en la probabilidad de las causas particulares de la neumonía?
19. ¿Cuáles son los cuatro mecanismos por los cuales los patógenos llegan a los pulmones?
20. ¿Cuáles son las defensas del epitelio respiratorio contra la infección?
DIARREA INFECCIOSA
Cada año en todo el mundo, más de 5 millones de personas, la mayoría de ellos niños menores de 1 año, mueren de diarrea infecciosa aguda (véase
también el capítulo 13). Aunque la muerte es un resultado raro de la diarrea infecciosa en Estados Unidos, la morbilidad es considerable. Se estima
que hay más de 200 millones de episodios cada año, lo que resulta en 1.8 millones de hospitalizaciones a un costo de $6 mil millones por año. La
morbilidad y la mortalidad atribuibles a la diarrea se deben en gran medida a la pérdida de volumen intravascular y de electrólitos, con la consiguiente
insuficiencia cardiovascular. Por ejemplo, los adultos con cólera pueden excretar más de 1 L de líquido por hora. Contrástese esto con el volumen
normal de líquido perdido diariamente en las heces (150 mL), y está claro por qué las pérdidas masivas de líquido asociadas con la diarrea infecciosa
pueden llevar a la deshidratación, el colapso cardiovascular y la muerte.
Las infecciones del tracto gastrointestinal se pueden presentar principalmente con síntomas del tracto superior (náuseas, vómitos, dolor epigástrico
por cólicos), síntomas del intestino delgado (diarrea acuosa profusa) o síntomas intestinales graves (tenesmo, urgencia fecal, diarrea sanguinolenta).
La diarrea con sangre o moco visible se denomina diarrea invasiva (o disentería). Las fuentes de infección incluyen transmisión por persona
(propagación fecal-oral de Shigella), transmisión por agua (Cryptosporidium), transmisión por alimentos (intoxicación por Salmonella o S. aureus) y
sobrecrecimiento después de la administración de antibióticos (infección con C. difficile). La diarrea también se puede definir en términos de
duración: aguda (14 días o menos), diarrea persistente (14 a 30 días) o crónica (más de 30 días).
Etiología
Una gran variedad de virus, bacterias, hongos y protozoos pueden infectar el tracto gastrointestinal. La mayoría de los casos de gastroenteritis
infecciosa aguda se deben a patógenos virales. Sin embargo, la mayoría de los casos de diarrea son autolimitados y no se realiza una evaluación
diagnóstica. Los pacientes que acuden a la atención médica están inclinados hacia el subgrupo con síntomas más graves (p. ej., fiebre alta,
hipotensión, diarrea con sangre), inmunodepresión (p. ej., VIH, neutropenia) o de duración prolongada. Una excepción son los grandes brotes de
enfermedades transmitidas por los alimentos, en los que las investigaciones epidemiológicas pueden detectar pacientes con variantes más leves de la
enfermedad.
Patogénesis
Un enfoque integral de las infecciones del tracto gastrointestinal comienza con el modelo clásico de interacción entre el huésped y el ambiente. Varios
factores del huésped influyen en las infecciones del tracto gastrointestinal. Los pacientes en edades extremas y con condiciones comórbidas (p. ej.,
infección por VIH) tienen un mayor riesgo de infección sintomática. Los medicamentos que alteran el microambiente gastrointestinal o destruyen la
biota bacteriana normal (p. ej., antiácidos, antibióticos) también predisponen a los pacientes a la infección. Los agentes microbianos responsables de
la enfermedad gastrointestinal se pueden clasificar según el tipo de organismo (bacteriano, viral, protozoario), la propensión a unirse a diferentes
sitios anatómicos (estómago, intestino delgado, colon) y la patogénesis (enterotoxigénica, citotóxica, enteroinvasiva). Los factores ambientales se
pueden dividir en tres grandes categorías según el modo de transmisión: 1) transmitida por el agua; 2) transmitida por los alimentos; y 3) persona a
Patogénesis
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Un enfoque integral de las infecciones del tracto gastrointestinal comienza con el modelo clásico de interacción entre el huésped y el ambiente. Varios
factores del huésped influyen en las infecciones del tracto gastrointestinal. Los pacientes en edades extremas y con condiciones comórbidas (p. ej.,
infección por VIH) tienen un mayor riesgo de infección sintomática. Los medicamentos que alteran el microambiente gastrointestinal o destruyen la
biota bacteriana normal (p. ej., antiácidos, antibióticos) también predisponen a los pacientes a la infección. Los agentes microbianos responsables de
la enfermedad gastrointestinal se pueden clasificar según el tipo de organismo (bacteriano, viral, protozoario), la propensión a unirse a diferentes
sitios anatómicos (estómago, intestino delgado, colon) y la patogénesis (enterotoxigénica, citotóxica, enteroinvasiva). Los factores ambientales se
pueden dividir en tres grandes categorías según el modo de transmisión: 1) transmitida por el agua; 2) transmitida por los alimentos; y 3) persona a
persona. El cuadro 4–8 resume estas relaciones y proporciona un marco para evaluar la patogenia de las infecciones del tracto gastrointestinal.
CUADRO 4–8
Enfoque a las infecciones del tracto gastrointestinal
Paradigma Categoría Epidemiología Ejemplo
Ambiente Trasmitidos por el agua Contaminación fecal del suministro de agua Vibrio cholerae
Trasmitidos por los alimentos Alimentos contaminados (bacterias o toxinas) S. aureus

Salmonela
Persona a persona (p. ej., propagación fecal-oral) Centros de cuidado infantil Shigella
Rotavirus
Agente Bacteriano Campylobacter
Viral Norovirus
Parásito Entamoeba histolytica
Huésped Edad Bebés, ancianos E. coli enterohemorrágica
Comorbilidad VIH Cryptosporidium
Acidez gástrica Uso de antiácidos Salmonella
Biota GI Uso de antibióticos Clostridium difficile
Sitio Estómago Gastroenteritis B. cereus
Intestino delgado Diarrea secretoria V. cholerae
Intestino grueso Diarrea inflamatoria Shigella
El espectro de infecciones diarreicas se caracteriza por las diversas manifestaciones clínicas y los mecanismos a través de los cuales E. coli puede
causar diarrea. La colonización del tracto gastrointestinal humano por E. coli es universal, y se produce típicamente a las pocas horas después del
nacimiento. Sin embargo, cuando el organismo huésped está expuesto a cepas patógenas de E. coli que normalmente no están presentes en la biota
intestinal, puede producirse una enfermedad gastrointestinal localizada o incluso una enfermedad sistémica. Hay cinco clases principales de E. coli
diarreogénica (y varios subgrupos propuestos más recientes): enterotoxigénica (ETEC, enterotoxigenic E. coli), enteropatógena (EPEC,
enteropathogenic E. coli), enterohemorrágica (EHEC, enterohemorrhagic E. coli), enteroagregativa (EAEC, enteroaggregative E. coli) y enteroinvasiva
(EIEC, enteroinvasive E. coli) (cuadro 4–9). Las características comunes a todas las E. coli patógenas son la evasión de las defensas del huésped, la
colonización de la mucosa intestinal y la multiplicación por lesión en la célula huésped. Este organismo, como todos los patógenos gastrointestinales,
debe sobrevivir al tránsito a través del ambiente gástrico ácido y ser capaz de persistir en el tracto gastrointestinal a pesar de la fuerza mecánica del
peristaltismo y la competencia por los escasos nutrientes de la biota bacteriana existente. La adherencia puede ser inespecífica (en cualquier parte del
tracto intestinal) o, más comúnmente, específica, con uniones que se producen en áreas anatómicas bien definidas.
CUADRO 4–9
Escherichia coli en la enfermedad diarreica
diarreogénica (y varios subgrupos propuestos más recientes): enterotoxigénica (ETEC, enterotoxigenic E. coli), enteropatógena (EPEC,
enteropathogenic E. coli), enterohemorrágica (EHEC, enterohemorrhagic E. coli), enteroagregativa (EAEC, enteroaggregative Universidad Hispanoamericana
E. coli) y enteroinvasiva
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(EIEC, enteroinvasive E. coli) (cuadro 4–9). Las características comunes a todas las E. coli patógenas son la evasión de las defensas del huésped, la
colonización de la mucosa intestinal y la multiplicación por lesión en la célula huésped. Este organismo, como todos los patógenos gastrointestinales,
debe sobrevivir al tránsito a través del ambiente gástrico ácido y ser capaz de persistir en el tracto gastrointestinal a pesar de la fuerza mecánica del
peristaltismo y la competencia por los escasos nutrientes de la biota bacteriana existente. La adherencia puede ser inespecífica (en cualquier parte del
tracto intestinal) o, más comúnmente, específica, con uniones que se producen en áreas anatómicas bien definidas.
CUADRO 4–9
Escherichia coli en la enfermedad diarreica
Población susceptible
Países Países en
Clase Síndrome clínico Sitio Toxina
desarrollados desarrollo
ETEC Viajero que regresa Edad <5 años Diarrea acuosa Intestino Toxina termolábil y estable al calor
delgado
EIEC Raro Todas las edades Disentería (diarrea sanguinolenta, moco, Intestino Shigella —como enterotoxina
fiebre) grueso>
intestino
delgado
EHEC Niños, ancianos Raro Colitis hemorrágica; síndrome urémico Intestino Toxinas Shiga (Stx1 y Stx2)
hemolítico grueso
EPEC Raro Edad <2 años Diarrea acuosa Intestino Desconocido

delgado
EAEC Raro Niños Diarrea acuosa persistente Intestino Enterotoxina enteroagregativa

delgado termoestable
El término “gastroenteritis” denota clásicamente infección del estómago y del intestino delgado proximal. Los síntomas y signos incluyen una
combinación de diarrea, vómitos y dolor abdominal. La causa más común es viral, como rotavirus y norovirus. Se han observado tasas decrecientes de
gastroenteritis asociada a los rotavirus en adultos debido a que la vacuna contra los rotavirus se usa en los niños. Otros organismos causantes
incluyen Bacillus cereus, S. aureus y Campylobacter. Estos organismos bacterianos, así como el norovirus, son las principales causas de la
gastroenteritis relacionada con los alimentos. B. cereus y S. aureus producen toxinas preformadas que, incluso en ausencia de las bacterias viables,
son capaces de causar enfermedades transmitidas por los alimentos, a menudo a las pocas horas de contaminarse la comida. La intoxicación
alimentaria por B. cereus causa vómitos y diarrea, mientras que la causada por S. aureus generalmente se asocia con los vómitos y los calambres
abdominales. Con ambos, los síntomas generalmente se resuelven en aproximadamente 24 horas.
La diarrea infecciosa que involucra al intestino delgado y al intestino grueso se diferencia clínicamente en tipos secretorios, inflamatorios y
hemorrágicos, con diferentes mecanismos fisiopatológicos que explican estas diversas presentaciones. La diarrea secretora (acuosa) es causada por
una serie de bacterias (p. ej., Vibrio cholerae, ETEC, EAEC), los virus (p. ej., rotavirus, norovirus) y los protozoos (p. ej., Giardia, Cryptosporidium). Estos
organismos se adhieren superficialmente a los enterocitos en el lumen del intestino delgado. El examen fecal es notable por la ausencia de leucocitos
fecales, aunque en casos raros hay sangre oculta en las heces. Algunos de estos patógenos elaboran las enterotoxinas, las proteínas que aumentan
la producción de adenosina monofosfato cíclico intestinal (cAMP, cyclic adenosine monophosphate), lo que conduce a la secreción neta de fluidos. El
ejemplo clásico es el cólera. La bacteria V. cholerae se adhiere al epitelio del intestino delgado y produce la toxina del cólera, que causa la activación
prolongada de la adenilil ciclasa epitelial y un aumento del AMP cíclico intracelular. Los altos niveles de cAMP causan una salida dramática del agua y la
secreción de sodio, cloruro e iones de potasio y bicarbonato por las vellosidades intestinales, lo que produce una diarrea acuosa profusa (figura 4–
10). Clínicamente, el paciente presenta diarrea copiosa (“deposiciones de agua de arroz”), que progresa a la deshidratación y el colapso vascular, a
veces en 12 horas, a menos que se administre enérgicamente la reanimación de volumen. ETEC, una causa común de enfermedad diarreica aguda en
niños pequeños y la causa más común de diarrea en los viajeros que regresan a los Estados Unidos de países en desarrollo, produce dos
enterotoxinas. La toxina termolábil (LT, heat-labile toxin) activa la adenilil ciclasa, mientras que la toxina termoestable (ST, heat-stable toxin) activa la
actividad de la guanilil ciclasa. La activación de ambas enzimas conduce a la secreción de cantidades masivas de líquidos y electrólitos en Pageel lumen
Capítulo 4: Enfermedades infecciosas, Christina T. Fiske; Karen C. Bloch 29 / 37
intestinal, de forma similar a la acción de la toxina del cólera.
FIGURA 4–10
prolongada de la adenilil ciclasa epitelial y un aumento del AMP cíclico intracelular. Los altos niveles de cAMP causan una salida dramática del agua y la
secreción de sodio, cloruro e iones de potasio y bicarbonato por las vellosidades intestinales, lo que produce una diarrea acuosa profusa (figura 4–
10). Clínicamente, el paciente presenta diarrea copiosa (“deposiciones de agua de arroz”), que progresa a la deshidratación y el colapso vascular, a
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veces en 12 horas, a menos que se administre enérgicamente la reanimación de volumen. ETEC, una causa común de enfermedad diarreica aguda en
niños pequeños y la causa más común de diarrea en los viajeros que regresan a los Estados Unidos de países en desarrollo, produce dos
enterotoxinas. La toxina termolábil (LT, heat-labile toxin) activa la adenilil ciclasa, mientras que la toxina termoestable (ST, heat-stable toxin) activa la
actividad de la guanilil ciclasa. La activación de ambas enzimas conduce a la secreción de cantidades masivas de líquidos y electrólitos en el lumen
intestinal, de forma similar a la acción de la toxina del cólera.
FIGURA 4–10
Patogenia de Vibrio cholerae y E. coli enterotoxigénica (ETEC, enterotoxigenic E. coli) en enfermedades diarreicas. V. cholerae y ETEC comparten
mecanismos patogénicos similares como causantes de enfermedades diarreicas. Las bacterias ganan la entrada al lumen del intestino delgado a
través de la ingestión de alimentos contaminados (izquierda). Elaboran una enterotoxina que se compone de una subunidad A y cinco subunidades
B. Las subunidades B se unen a la membrana celular intestinal y facilitan la entrada de parte de la subunidad A (derecha). Posteriormente, esto da
como resultado una activación prolongada de la adenilil ciclasa y la formación de monofosfato de adenosina cíclico (cAMP, cyclic adenosine
monophosphate), que estimula la secreción del agua y los electrólitos por las células endoteliales intestinales.
(Redibujado con permiso de Vaughan M. Cholera and cell regulation. Hosp Pract 1982;17(6):145–52.)
La diarrea inflamatoria es el resultado de la invasión bacteriana del lumen de la mucosa, con la muerte celular resultante. Los pacientes con este
síndrome generalmente están febriles, con quejas de dolor debido al cólico abdominal bajo y diarrea, que puede contener moco visible. El término
disentería se usa cuando hay un número significativo de leucocitos y de sangre total en las heces fecales. Los patógenos asociados con la diarrea
inflamatoria incluyen EIEC, Shigella, Salmonella, Campylobacter y Entamoeba histolytica. La causa prototípica de la disentería bacilar, Shigella, se
transmite a través del contacto directo persona a persona o a través de los alimentos o las aguas contaminadas. Shigella invade el enterocito colónico
mediante la formación de una vacuola endoplásmica, que se lisa intracelularmente. Las bacterias luego proliferan en el citoplasma e invaden las
células epiteliales adyacentes causando la muerte celular. La producción de una citotoxina, la toxina Shiga, conduce a la destrucción y muerte celular
local. EIEC se asemeja a Shigella tanto clínicamente como con respecto al mecanismo de invasión de la pared del enterocito a través de una toxina
similar, denominada enterotoxina de tipo Shigella.
La diarrea hemorrágica, una variante de la diarrea inflamatoria, es causada principalmente por ECEH. La infección con E. coli O157: H7 se ha
asociado con varias muertes por el síndrome urémico hemolítico, con varios brotes muy publicitados relacionados con los alimentos contaminados.
EHEC causa un amplio espectro de enfermedades clínicas, con manifestaciones que incluyen: 1) infección asintomática; 2) diarrea acuosa (no
sangrienta); 3) colitis hemorrágica (diarrea sanguinolenta, inflamatoria); y 4) síndrome urémico hemolítico (una enfermedad aguda, principalmente de
niños, caracterizada por anemia e insuficiencia renal). EHEC no invade los enterocitos; sin embargo, produce dos toxinas tipo Shiga (Stx1 y Stx2) que
se parecen mucho a la toxina Shiga en su estructura y función. Después de la unión de EHEC al receptor de la superficie celular, la subunidad A de la
toxina Shiga cataliza la ruptura destructiva del RNA ribosómico y detiene la síntesis de proteínas, lo que lleva a la muerte celular. La toxina Shiga puede
entrar en la circulación sistémica y es fagocitada por los neutrófilos, que a su vez son endocitosados por las células endoteliales blanco. Esto provoca
daño vascular y, en algunos pacientes, un estado protrombótico que precede al síndrome urémico hemolítico.
Las manifestaciones clínicas de las infecciones del tracto gastrointestinal varían según el sitio de la afección (véase cuadro 4–9). Por ejemplo, en la
intoxicación alimentaria por estafilococos, los síntomas se desarrollan varias horas después de ingerir los alimentos contaminados con S. aureus.
Produciendo las toxinas. Los síntomas del envenenamiento por estafilococos son los vómitos profusos, las náuseas y los calambres abdominales. La
diarrea está presente de forma variable debido a los agentes que causan gastroenteritis. La diarrea acuosa profusa (no inflamatoria, no sanguínea)
está asociada con las bacterias que han infectado el intestino delgado y elaborado una enterotoxina (p. ej., Clostridium perfringens, V. cholerae). Por
el contrario, los síntomas similares a la colitis (dolor abdominal inferior, tenesmo, urgencia fecal) y la diarrea inflamatoria o sanguinolenta se
producen con bacterias que infectan con mayor frecuencia el intestino grueso. El periodo de incubación generalmente es más largo (>3 días) para las
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Las manifestaciones clínicas de las infecciones del tracto gastrointestinal varían según el sitio de la afección (véase cuadro 4–9). Por ejemplo, en la
intoxicación alimentaria por estafilococos, los síntomas se desarrollan varias horas después de ingerir los alimentos contaminados con S. aureus.
Produciendo las toxinas. Los síntomas del envenenamiento por estafilococos son los vómitos profusos, las náuseas y los calambres abdominales. La
diarrea está presente de forma variable debido a los agentes que causan gastroenteritis. La diarrea acuosa profusa (no inflamatoria, no sanguínea)
está asociada con las bacterias que han infectado el intestino delgado y elaborado una enterotoxina (p. ej., Clostridium perfringens, V. cholerae). Por
el contrario, los síntomas similares a la colitis (dolor abdominal inferior, tenesmo, urgencia fecal) y la diarrea inflamatoria o sanguinolenta se
producen con bacterias que infectan con mayor frecuencia el intestino grueso. El periodo de incubación generalmente es más largo (>3 días) para las
bacterias que se localizan en el intestino grueso y puede producirse la invasión de la mucosa del colon, lo que provoca la fiebre, la bacteriemia y los
síntomas sistémicos.
21. ¿Cuántas personas en el mundo mueren anualmente de diarrea infecciosa?
22. ¿Cuáles son los diferentes modos de propagación de la diarrea infecciosa? Da un ejemplo de cada uno.
23. ¿Cuáles son los diferentes mecanismos por los cuales los organismos infecciosos causan diarrea?
SEPSIS Y CHOQUE SÉPTICO
La sepsis es un síndrome clínico caracterizado por una respuesta inflamatoria desregulada a la infección. Es una de las principales causas de
morbilidad y mortalidad en Estados Unidos, con una tasa de incidencia estimada de 300 casos por 100 000 habitantes y una tasa de letalidad de 20 a
50%. Los costos médicos de la sepsis en Estados Unidos superan los $17 mil millones anuales. Las tasas de sepsis continúan aumentando debido a los
avances médicos tales como el uso generalizado de catéteres intravasculares permanentes, el aumento de la implantación de material protésico (p. ej.,
válvulas cardiacas y articulaciones artificiales) y la administración de fármacos inmunosupresores y agentes quimioterapéuticos. Estas intervenciones
sirven para aumentar el riesgo de infección y sepsis posterior.
La sepsis es una continuación de condiciones, desde la infección y la bacteriemia hasta la sepsis y el choque séptico. El estudio de la sepsis se ha visto
facilitado por el establecimiento de una definición de caso estandarizada. Los pacientes con sepsis inicial tienen infección y bacteriemia y están en
riesgo de progresar a sepsis y choque séptico. La sepsis se define como una disfunción del órgano que pone en peligro la vida, causada por una
respuesta inmune desregulada a la infección. Los expertos en cuidados críticos han desarrollado un puntaje de severidad, llamado puntaje secuencial
(relacionado con la sepsis) de evaluación de fallos de los órganos (SOFA, Sequential Organ Failure Assessment), para predecir qué pacientes tienen
mayor riesgo de morir de sepsis. El puntaje se calcula 24 horas después de la admisión a la ICU y cada 48 horas a partir de entonces. El choque
séptico incluye pacientes que, a pesar de la reanimación con líquidos, requieren soporte vasopresor y muestran signos de disfunción orgánica
(puntaje SOFA ≥2). Los pacientes con choque séptico tienen una mortalidad prevista de 40%. Otro término de uso común es el síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica (SIRS, systemic inflammator y response syndrome). El SIRS es un síndrome clínico que es una forma de
inflamación desregulada y se puede ver con la infección, así como con estados no infecciosos como pancreatitis, embolia pulmonar e infarto de
miocardio. La leucopenia y la hipotermia, incluidas en la definición del caso SIRS, son predictores de un mal pronóstico cuando se asocia con la sepsis.
Etiología
Aunque la evidencia de infección es un criterio diagnóstico para la sepsis, sólo 28% de los pacientes con sepsis tienen bacteriemia, y un poco más de
10% tendrá bacteriemia primaria, definida como hemocultivos positivos sin una fuente obvia de siembra bacteriana. Los sitios comunes de
infección entre pacientes con síndrome de sepsis (en orden decreciente de frecuencia) incluyen el tracto respiratorio, el tracto genitourinario, fuentes
abdominales (p. ej., vesícula biliar, colon), infecciones relacionadas con dispositivos y las infecciones en las heridas o los tejidos blandos.
La bacteriología de la sepsis ha evolucionado en la última década. Las bacterias gramnegativas (Enterobacteriaceae y Pseudomonas), anteriormente la
causa más común de sepsis, han sido suplantadas por organismos grampositivos, que ahora causan más de 50% de los casos. Los estafilococos son
las bacterias más comunes que se cultivan en el torrente sanguíneo, presumiblemente debido a un aumento en la prevalencia de dispositivos de
acceso venoso crónico e implante de material protésico. La incidencia de sepsis fúngica se ha incrementado dramáticamente debido a un aumento de
los pacientes inmunodeprimidos y neutropénicos. La sepsis asociada con P. aeruginosa, Cándida o microorganismos mixtos (polimicrobianos) es un
predictor independiente de mortalidad.
Patogénesis
La bacteriología de la sepsis ha evolucionado en la última década. Las bacterias gramnegativas (Enterobacteriaceae y Pseudomonas ), anteriormente la
causa más común de sepsis, han sido suplantadas por organismos grampositivos, que ahora causan más de 50% de los casos. Los estafilococos son
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las bacterias más comunes que se cultivan en el torrente sanguíneo, presumiblemente debido a un aumento en la prevalencia de dispositivos de
acceso venoso crónico e implante de material protésico. La incidencia de sepsis fúngica se ha incrementado dramáticamente debido a un aumento de
los pacientes inmunodeprimidos y neutropénicos. La sepsis asociada con P. aeruginosa, Cándida o microorganismos mixtos (polimicrobianos) es un
predictor independiente de mortalidad.
Patogénesis
La respuesta normal del huésped a la infección es el reconocimiento a través de los receptores de reconocimiento de los patógenos (p. ej., receptores
tipo Toll) y la migración de las células inmunes, principalmente por los neutrófilos, al sitio de infección, donde liberan los mediadores inflamatorios. El
proceso está altamente regulado, con las citocinas antiinflamatorias tales como IL-10 que suprime la liberación de las citocinas inflamatorias (p. ej.,
TNF-α). La sepsis ocurre cuando la respuesta inflamatoria sobrepasa el entorno local y se vuelve sistémica. La causa de la reacción sistémica es
probablemente multifactorial y puede incluir el efecto del microorganismo, la liberación de grandes cantidades de mediadores proinflamatorios e
incluso la susceptibilidad genética del individuo. Las diferentes etapas de la sepsis (sepsis inicial al choque séptico) representan una continuidad, con
pacientes que a menudo progresan de una etapa a la próxima en cuestión de días o incluso horas después del ingreso.
La sepsis generalmente comienza con una infección localizada. Las bacterias pueden luego invadir el torrente sanguíneo directamente (lo que lleva a
la bacteriemia y a hemocultivos positivos) o pueden proliferar localmente y liberar toxinas en el torrente sanguíneo. Estas toxinas pueden surgir de un
componente estructural de la bacteria (p. ej., endotoxina) o pueden ser exotoxinas, que son proteínas sintetizadas y liberadas por la bacteria. La
endotoxina se define como la fracción de lipopolisacárido (L P S, lipopolysaccharide) contenida en la membrana externa de las bacterias
gramnegativas. La endotoxina está compuesta por una cadena externa de polisacáridos (la cadena lateral O), que varía entre las especies y no es
tóxica, y una porción lipídica altamente conservada (lípido A), que está incrustada en la membrana bacteriana externa. La inyección de endotoxina
purificada o lípido A es altamente tóxica en modelos animales, causando un síndrome análogo al choque séptico en ausencia de las bacterias viables.
Inicialmente, se consideró que la sepsis era en gran parte el resultado de la sobreestimulación de la respuesta inflamatoria del huésped y la liberación
incontrolada de mediadores inflamatorios. El fracaso de una serie de intervenciones farmacológicas destinadas a bloquear la endotoxina o la cascada
inflamatoria resultante sugiere que otros factores, como la inmunodepresión del huésped, desempeñan un papel crítico. Los estímulos específicos
como el organismo, el inóculo y el sitio de infección estimulan las células T CD4 para secretar citocinas con propiedades inflamatorias (tipo 1 de las
células T cooperadoras) o antiinflamatorias (tipo 2 de las células T colaboradoras) (figura 4–11). Entre los pacientes que mueren de sepsis, hay una
pérdida significativa de las células esenciales para la respuesta inmune adaptativa (linfocitos B, células T CD4, células dendríticas). Se cree que la
muerte celular programada genéticamente, denominada apoptosis, juega un papel clave en la disminución de estas líneas celulares y regula
negativamente las células inmunes sobrevivientes. Las consecuencias clínicas de la sepsis incluyen cambios hemodinámicos (taquicardia, taquipnea),
vasodilatación inapropiada y mala perfusión tisular, con la disfunción orgánica resultante (véase la figura 4–11).
FIGURA 4–11
Secuencia patogénica de los eventos en el choque séptico. La activación de los macrófagos por la endotoxina y otras proteínas conduce a la liberación
de mediadores inflamatorios y la modulación inmune que da como resultado el daño al tejido del huésped y, en algunos casos, la muerte.
FIGURA 4–11
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Secuencia patogénica de los eventos en el choque séptico. La activación de los macrófagos por la endotoxina y otras proteínas conduce a la liberación
de mediadores inflamatorios y la modulación inmune que da como resultado el daño al tejido del huésped y, en algunos casos, la muerte.
(Redibujado y modificado con permiso de Horn DL, et al. What are the microbial components implicated in the pathogenesis of sepsis? Clin Infect

Dis 2000;31:852.)
A. Alteraciones hemodinámicas
Todas las formas de choque producen una perfusión tisular inadecuada y una disfunción y muerte celular posterior (véase el capítulo 11). En formas
no infecciosas (como el choque cardiogénico y el choque hipovolémico), la resistencia vascular sistémica se eleva como un mecanismo
compensatorio para mantener la presión sanguínea. En los tejidos hipoperfundidos, hay una extracción mejorada del oxígeno de los glóbulos rojos
circulantes, lo que conduce a la disminución de la oxigenación de la arteria pulmonar. Por el contrario, la vasodilatación conduce a la hipotensión e
hipoperfusión en el choque séptico. Esta es una consecuencia involuntaria de los mediadores vasoactivos como el óxido nítrico, que se libera de las
células endoteliales en respuesta a la endotoxina bacteriana. La hipovolemia es el resultado de la dilatación arterial y venosa inapropiada y la fuga del
plasma al espacio extravascular como resultado del aumento de la permeabilidad endotelial. Incluso con la reanimación con fluidos, la resistencia
vascular sistémica sigue siendo baja a pesar del aumento compensador del gasto cardiaco. La extracción ineficiente de oxígeno y la hipoperfusión
tisular dan como resultado un aumento en el contenido de oxígeno en la arteria pulmonar.
Un estado circulatorio hiperdinámico, descrito como choque distributivo para enfatizar la mala distribución del flujo sanguíneo a diversos tejidos,
es el resultado hemodinámico común en la sepsis. El choque distributivo se caracteriza por una pérdida de los mecanismos normales de
autorregulación vascular, produciendo desequilibrios en el flujo sanguíneo con derivación regional e hipoperfusión relativa de algunos órganos. Los
estudios en animales han documentado cambios predecibles en el flujo sanguíneo del órgano, con una marcada reducción en el flujo sanguíneo al
estómago, el duodeno, el intestino delgado y el páncreas; una reducción moderada del flujo sanguíneo al miocardio y a los músculos esqueléticos; y la
preservación relativa de la perfusión en los riñones y el sistema nervioso central.
La depresión miocárdica es una manifestación común en el choque séptico inicial. Inicialmente, los pacientes tienen bajas presiones de llenado
cardiaco y bajo gasto cardiaco secundario a la depleción de volumen resultante de la vasodilatación. Después de la reposición de los líquidos, el gasto
Capítulo 4: Enfermedades infecciosas, Christina T. Fiske; Karen C. Bloch Page
cardiaco es normal o está aumentado, pero la función ventricular es anormal. De 24 a 48 horas después del inicio de la sepsis, las fracciones de 33
la / 37
eyección del ventrículo izquierdo y derecho se reducen y los volúmenes telediastólicos y telesistólicos aumentan. Esta depresión miocárdica se ha
atribuido a los efectos tóxicos directos del óxido nítrico, el TNF-α y la IL-1. La fracción de eyección reducida y la depresión miocárdica consecuente son
autorregulación vascular, produciendo desequilibrios en el flujo sanguíneo con derivación regional e hipoperfusión relativa de algunos órganos. Los
estudios en animales han documentado cambios predecibles en el flujo sanguíneo del órgano, con una marcada reducción en el flujo sanguíneo al
estómago, el duodeno, el intestino delgado y el páncreas; una reducción moderada del flujo sanguíneo al miocardio y Access Provided by:
a los músculos esqueléticos; y la
preservación relativa de la perfusión en los riñones y el sistema nervioso central.
La depresión miocárdica es una manifestación común en el choque séptico inicial. Inicialmente, los pacientes tienen bajas presiones de llenado
cardiaco y bajo gasto cardiaco secundario a la depleción de volumen resultante de la vasodilatación. Después de la reposición de los líquidos, el gasto
cardiaco es normal o está aumentado, pero la función ventricular es anormal. De 24 a 48 horas después del inicio de la sepsis, las fracciones de la
eyección del ventrículo izquierdo y derecho se reducen y los volúmenes telediastólicos y telesistólicos aumentan. Esta depresión miocárdica se ha
atribuido a los efectos tóxicos directos del óxido nítrico, el TNF-α y la IL-1. La fracción de eyección reducida y la depresión miocárdica consecuente son
reversibles en pacientes que sobreviven al periodo inicial de choque séptico.
B. Disfunción vascular y multiorgánica
La mayoría de los pacientes que mueren por choque séptico tienen hipotensión refractaria o insuficiencia de múltiples órganos. La hipotensión
refractaria puede ocurrir a partir de dos mecanismos. En primer lugar, algunos pacientes no pueden mantener un gasto cardiaco elevado en respuesta
al estado séptico y desarrollan la insuficiencia cardiaca progresiva de alto gasto. En segundo lugar, la insuficiencia circulatoria puede asociarse con
una vasodilatación e hipotensión severas refractarias a la reanimación con los líquidos por la vía intravenosa y a la terapia con vasopresores.
El desarrollo del fallo de múltiples órganos representa la fase terminal de un proceso hipermetabólico que comienza durante las etapas iniciales del
choque. El fallo orgánico es el resultado de una lesión microvascular inducida por respuestas inflamatorias locales y sistémicas a la infección. La mala
distribución del flujo sanguíneo se ve agravada por la alteración de la deformabilidad de los eritrocitos, con obstrucción microvascular. La sepsis se
asocia con una disminución en el número de capilares funcionales, lo que provoca una incapacidad para extraer oxígeno al máximo. La agregación de
los neutrófilos y las plaquetas también puede reducir el flujo sanguíneo. La demarcación de los neutrófilos del endotelio vascular da como resultado
una nueva liberación de los mediadores inflamatorios y la posterior migración de neutrófilos a los tejidos. Los componentes del sistema del
complemento se activan, atrayendo más neutrófilos y liberando sustancias locales activas tales como prostaglandinas y leucotrienos. El resultado neto
de todos estos cambios es el colapso microvascular y, en última instancia, la insuficiencia orgánica.
El resultado de la sepsis depende del número de órganos que fallan: la mortalidad entre los pacientes con fallo multiorgánico (tres o más sistemas de
órganos) promedia 70%. La insuficiencia respiratoria se desarrolla en 18% de los pacientes con sepsis. En el extremo más severo del espectro está el
síndrome de dificultad respiratoria aguda (A R D S, acute respiratory distress syndrome), que se caracteriza por lesión endotelial en la
microvasculatura pulmonar. La lesión perturba el flujo sanguíneo capilar y aumenta la permeabilidad endotelial que conduce al edema pulmonar no
cardiogénico, la disminución de la distensibilidad pulmonar y la hipoxia refractaria. La insuficiencia renal, que se observa en 15% de los casos, suele
ser un proceso multifactorial, con lesión aditiva por derivación intrarenal, hipoperfusión renal y administración de agentes nefrotóxicos (antibióticos y
colorante radiológico). Otros órganos afectados por la sepsis incluyen el CNS (cambio de mentalidad, coma) y la sangre (coagulación intravascular
diseminada).
Las manifestaciones clínicas de la sepsis incluyen aquellas relacionadas con la respuesta sistémica a las infecciones (taquicardia, taquipnea,
alteraciones en la temperatura y el recuento de leucocitos) y las relacionadas con la disfunción del sistema específico del órgano (cardiovascular,
respiratorio, renal, hepático, y anormalidades hematológicas). La sepsis a veces comienza con pistas muy sutiles que pueden confundirse fácilmente
con las enfermedades más comunes y menos graves. La conciencia de estos signos iniciales de sepsis puede conducir al reconocimiento y la
intervención temprana. Las guías clínicas enfatizan el uso de un enfoque sistemático para el reconocimiento y tratamiento temprano de la sepsis. Las
respuestas iniciales deberían incluir la obtención de muestras de sangre y otros fluidos corporales, la administración empírica de antibióticos de
amplio espectro, la determinación del lactato sérico como marcador de hipoperfusión y el uso de fluidos intravenosos y terapia vasopresora para
pacientes con hipotensión sostenida.
24. ¿Cuál es la tasa de mortalidad por sepsis y choque séptico en Estados Unidos?
25. ¿Qué factores contribuyen a la sepsis relacionada con el hospital?
26. ¿Qué organismos están más comúnmente asociados con la sepsis?
27. ¿Cuál es el papel del sistema inmune del huésped en la patogénesis de la sepsis?
28. ¿Qué activa la respuesta inmune?

29. ¿Cuáles son algunas de las características hemodinámicas distintivas del choque séptico frente a los síndromes de choques no infecciosos?
intervención temprana. Las guías clínicas enfatizan el uso de un enfoque sistemático para el reconocimiento y tratamiento temprano de la sepsis. Las
respuestas iniciales deberían incluir la obtención de muestras de sangre y otros fluidos corporales, la administración empírica de antibióticos de
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amplio espectro, la determinación del lactato sérico como marcador de hipoperfusión y el uso de fluidos intravenosos y terapia vasopresora para
pacientes con hipotensión sostenida.
24. ¿Cuál es la tasa de mortalidad por sepsis y choque séptico en Estados Unidos?
25. ¿Qué factores contribuyen a la sepsis relacionada con el hospital?
26. ¿Qué organismos están más comúnmente asociados con la sepsis?
27. ¿Cuál es el papel del sistema inmune del huésped en la patogénesis de la sepsis?
28. ¿Qué activa la respuesta inmune?
29. ¿Cuáles son algunas de las características hemodinámicas distintivas del choque séptico frente a los síndromes de choques no infecciosos?
REFERENCIAS
General
Ahlers LR et al. Nucleic acid sensing and innate immunity: signaling pathways controlling viral pathogenesis and autoimmunity. Curr Clin Microbiol
Rep. 2016 Sep;3(3):132–41.
[PubMed: 27857881]
Kumar S et al. Recognition of bacterial infection by innate immune sensors. Crit Rev Microbiol. 2013 Aug;39(3):229–46.
[PubMed: 22866947]
Lewis LA et al. Meningococcal disease and the complement system. Virulence. 2014 Jan 1;5(1):98–126.
[PubMed: 24104403]
Lynch SV et al. The human intestinal microbiome in health and disease. N Engl J Med. 2016 Dec 15:375(24):2369–79.
[PubMed: 27974040]
Theriot CM et al. Interactions between the gastrointestinal microbiome and Clostridium difficile . Ann Rev Microbiol. 2015;69:445–61.
[PubMed: 26488281]
Yim JJ et al. Genetic susceptibility in tuberculosis. Respirology. 2010 Feb;15(2):241–56.

[PubMed: 20199642]
Endocarditis infectiva
Ambrosioni J et al; Hospital Clinic Infective Endocarditis Investigators. The changing epidemiology of infective endocarditis in the twenty-first century.
Curr Infect Dis Rep. 2017 May;19(5):21.
[PubMed: 28401448]
Baddour LM et al; American Heart Association Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular
Disease in the Young, Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and Stroke Council. Infective endocarditis in
adults: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a scientific statement for healthcare professionals from the American
Heart Association. Circulation. 2015 Oct 13;132(15):1435–86.
[PubMed: 26373316]
Cahill TJ et al. Infective endocarditis. Lancet. 2016 Feb 27;387(10021):882–93.

[PubMed: 26341945]
Cresti A et al. Epidemiological and mortality trends in infective endocarditis, a 17-year population-based prospective study. Cardiovasc Diagn Ther.
2017 Feb 7;7(1):27–35.
Disease in the Young, Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and Stroke Council. Infective endocarditis in
adults: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a scientific statement for healthcare professionals from the American
Access Provided by:
Heart Association. Circulation. 2015 Oct 13;132(15):1435–86.
[PubMed: 26373316]
Cahill TJ et al. Infective endocarditis. Lancet. 2016 Feb 27;387(10021):882–93.

[PubMed: 26341945]
Cresti A et al. Epidemiological and mortality trends in infective endocarditis, a 17-year population-based prospective study. Cardiovasc Diagn Ther.
2017 Feb 7;7(1):27–35.
[PubMed: 28164010]
Meningitis
Castelblanco RL et al. Epidemiology of bacterial meningitis in the USA from 1997 to 2010: a population-based observational study. Lancet Infect Dis.
2014 Sep;14(9):813–9.
[PubMed: 25104307]
Klein RS et al. Protective and pathological immunity during central nervous system infections. Immunity. 2017 Jun 20;46(6):891–909.
[PubMed: 28636958]
McGill F et al. Acute bacterial meningitis in adults. Lancet. 2016 Dec 17;388(10063):3036–47.
[PubMed: 27265346]
van Ettekoven CN et al. Update on community-acquired bacterial meningitis: guidance and challenges. Clin Microbiol Infect. 2017 Sep;23(9):601–6.
[PubMed: 28478238]
Neumonía
Jain S et al; CDC EPIC Study Team. Community-acquired pneumonia requiring hospitalization. N Engl J Med. 2015 Jul 30;373(5):415–27.
[PubMed: 26172429]
Mandell LA et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired
pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44(Suppl 2):S27–72.
[PubMed: 17278083]
National Center for Health Statistics. Health, United States, 2014: with special feature on adults aged 55–64. 2015 May. Hyattsville, MD. Report No. 2015-
1232. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26086064.
Prina E et al. Community-acquired pneumonia. Lancet. 2015 Sep 12;386(9998):1097–108.

[PubMed: 26277247]
Quinton LJ et al. Dynamics of lung defense in pneumonia: resistance, resilience, and remodeling. Annu Rev Physiol. 2015;77:407–30.
[PubMed: 25148693]
Diarrea infecciosa
Bresee JS et al. The etiology of severe acute gastroenteritis among adults visiting emergency departments in the United States. J Infect Dis. 2012 May
1:205(9):1374–81.
[PubMed: 22454468]
Clements A et al. Infection strategies of enteric pathogenic Escherichia coli . Gut Microbes. 2012 Mar–Apr;3(2):71–87.
[PubMed: 22555463]
Dupont HL. Acute infectious diarrhea in immunocompetent adults. N Engl J Med. 2014 Apr 17;370(16):1532–40.
[PubMed: 24738670]
Bresee JS et al. The etiology of severe acute gastroenteritis among adults visiting emergency departments in the United States. J Infect Dis. 2012 May
Access Provided by:
1:205(9):1374–81.
[PubMed: 22454468]
Clements A et al. Infection strategies of enteric pathogenic Escherichia coli . Gut Microbes. 2012 Mar–Apr;3(2):71–87.
[PubMed: 22555463]
Dupont HL. Acute infectious diarrhea in immunocompetent adults. N Engl J Med. 2014 Apr 17;370(16):1532–40.
[PubMed: 24738670]
Giddings SL et al. Traveler’s diarrhea. Med Clin North Am. 2016 Mar;100(2):317–30.
[PubMed: 26900116]
Sepsis, síndrome de sepsis y choque séptico
Angus DC et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med. 2001
Jul:29(7):1303–10.
[PubMed: 11445675]
Hotchkiss RS et al. Immunosuppression in sepsis: a novel understanding of the disorder and a new therapeutic approach. Lancet Infect Dis. 2013
Mar;13(3):260–8.
[PubMed: 23427891]
Rhodes A et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Intensive Care Med. 2017
Mar:43(3):304–77.
[PubMed: 28101605]
Singer M et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801–10.
[PubMed: 26903338]

Capítulo 4 - Enfermedades Infecciosas

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Universidad

Fisiopatología de la enfermedad, 8e

Capítulo 4: Enfermedades infecciosas

Christina T. Fiske; Karen C. Bloch

Componente Característica Ejemplos de infección

Embarazo Mujeres embarazadas con mayor riesgo de neumonía grave por

Estación Epidemias de influenza limitadas a principios de primavera

Transfusiones Infecciones transmitidas por la sangre tales como citomegalovirus o

Hábitos y exposiciones Uso de sustancias (p. ej., alcohol, cigarrillos,

Contactos sexuales Riesgo de infecciones de transmisión sexual como la sífilis

Mascotas Infecciones zoonóticas (p. ej., enfermedad por arañazo de gato)

Historia social Ocupación Fiebre Q en veterinarios

Falta de hogar Tuberculosis, escabiosis

Viajes Infecciones adquiridas internacionalmente (p. ej., malaria)

Historia familiar Enfermedades transmisibles Tuberculosis

DEFENSAS DEL HUÉSPED CONTRA LA INFECCIÓN

(Redibujado con permiso de Madara J. Building an intestine­architectural contributions of commensal bacteria. N Engl J Med 2004;351:1686.

Barreras físicas y químicas a la infección

(Redibujado con permiso de Detrick B. Immunology. In: Carroll KC, et al (eds.). Jawetz, Melnick, and Adelberg’s Medical Microbiology. 27th ed.

(Redibujado con permiso de Detrick B. Immunology. In: Carroll KC, et al (eds.). Jawetz, Melnick, and Adelberg’s Medical Microbiology. 27th ed.

DEFENSAS INDUCIDAS DEL CUERPO

Leucopenia idiopática CD4+ Parásito: Toxoplasma gondii

Leucopenia idiopática CD4+ Parásito: Toxoplasma gondii

Deficiencia o disfunción de Immunodeficiencia variable común Viral: enterovirus

Deficiencia mixta o disfunción Ataxia-telangiectasia Infecciones sinopulmonares recurrentes

4 . ¿Cuáles son las categorías de los resultados de una infección?

FISIOPATOLOGÍA DE LOS SÍNDROMES DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS SELECCIONADAS

(Redibujado con permiso de Moreillon P, et al. Pathogenesis of streptococcal and staphylococcal endocarditis. Infect Dis Clin North Am.

Sistema de órganos Historia Examen físico Datos de laboratorio o radiográfico

General Fiebre Fiebre Hemocultivo positivo

Resfriado Taquicardia ↑Recuento de glóbulos blancos

Fatiga Diaforesis ↑Factor reumatoide

Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta Visión Hemorragia subconjuntival

Manchas Roth (examen de fondo de

Dolor de Crepitaciones Edema pulmonar (insuficiencia cardiaca)

Cardiaco Falta de Soplo (sistólico o diastólico) Vegetación en el ecocardiograma

Cardiaco Falta de Soplo (sistólico o diastólico) Vegetación en el ecocardiograma

↑Presión venosa yugular Intervalo PR prolongado en el electrocardiograma

Gastrointestinal Dolor Esplenomegalia Infarto esplénico o absceso en una CT

Genitourinario Dolor de Sensibilidad del ángulo ↑Nitrógeno ureico en la sangre

↓Niveles de complemento sérico (C3, C4, CH50)

Dolor de Sensibilidad espinal a la palpación MRI de la columna vertebral (discitis, osteomielitis,

Cutáneo Erupción Hemorragias en astillas (lechos

Lesiones de Janeway (hemorragia

Nodos de Osler (nódulos dolorosos

Confusión Debilidad focal

5 . ¿Qué pacientes tienen mayor riesgo de endocarditis infecciosa?

6 . ¿Cuáles son los principales agentes bacterianos de la endocarditis infecciosa?

8 . ¿Qué características hemodinámicas predisponen a la endocarditis infecciosa?

5 . ¿Qué pacientes tienen mayor riesgo de endocarditis infecciosa?

6 . ¿Cuáles son los principales agentes bacterianos de la endocarditis infecciosa?

8 . ¿Qué características hemodinámicas predisponen a la endocarditis infecciosa?

9 . ¿Cuál es el resultado de la endocarditis bacteriana no tratada?

Patógeno <2 meses 2 meses a 17 años 18 a 50 años >50 años

Estreptococos del grupo B >85% ~5% <5% <5%

H. influenzae <5% <5% <5%

Listeria monocytogenes <5% <5% <5% ~10%

N. meningitidis ~40% ~20% ~5%

S. pneumoniae <5% ~50% ~65% ~75%

Estado neurotrópico Defensa del huésped Estrategia del patógeno

1. Colonización o invasión de Moco respiratorio Degradación enzimática

IgA secretora Secreción de proteasa IgA

Actividad ciliar Enzima ciliostática

(Redibujado con permiso de Madara J. Building an intestinearchitectural contributions of commensal bacteria. N Engl J Med 2004;351:1686.