Capítulo 15 - Trastornos Del Páncreas Exocrino

Universidad
Hispanoamericana
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Fisiopatología de la enfermedad, 8e
Capítulo 15: Trastornos del páncreas exocrino
Timothy L Frankel; Christopher J Sonnenday
INTRODUCCIÓN
El páncreas es una glándula con funciones exocrinas y endocrinas. El páncreas exocrino contiene los ácinos, que segregan jugo pancreático en el
duodeno a través de los conductos pancreáticos (figura 15–1). El jugo pancreático contiene varias enzimas, algunas de las cuales se secretan
inicialmente como zimógenos en una forma inactiva. Una vez activadas, estas enzimas ayudan a digerir los alimentos y los preparan para la absorción
en el intestino. Los trastornos que interfieren con la actividad normal de las enzimas pancreáticas (insuficiencia pancreática) causan mala digestión de
las grasas y esteatorrea (heces grasas). La patología del páncreas exocrino se debe a la inflamación (pancreatitis aguda, pancreatitis crónica), al
neoplasma (adenocarcinoma ductal, tumores neuroendocrinos, otras neoplasias pancreáticas) o a la obstrucción del conducto por cálculos o
mucosidad viscosa anormal (fibrosis quística).
FIGURA 15–1
Anatomía del páncreas.
El páncreas endocrino está compuesto por los islotes de Langerhans. Estos se distribuyen por todo el páncreas y contienen varias células
productoras de hormonas. Las células de los islotes producen hormonas, como la insulina, que son importantes en la absorción, el almacenamiento y
el metabolismo de los nutrientes. La disfunción del páncreas endocrino puede causar diabetes mellitus (véase capítulo 18).
La disfunción pancreática exocrina y endocrina pueden ocurrir juntas en algunos pacientes.
ESTRUCTURA Y FUNCIÓN NORMALES DEL PÁNCREAS EXOCRINO

ANATOMÍA
El páncreas es un órgano sólido que se encuentra transversalmente en el retroperitoneo profundo, en el epigastrio. Se fija firmemente mediante
uniones fibrosas anteriores a la aorta suprarrenal y a la primera y segunda vértebras lumbares. Por tanto, el dolor de la pancreatitis aguda o crónica se
sitúa en lo profundo de la región epigástrica y con frecuencia se irradia hacia la espalda.
El páncreas normal mide unos 15 cm de largo y pesa menos de 110 g. El órgano está cubierto por una cápsula delgada de tejido conectivo que forma
septos en él y lo separa en lóbulos. El páncreas se puede dividir en cuatro partes: la cabeza, incluido el proceso uncinado; el cuello; el cuerpo y la cola.
La cabeza es la parte más gruesa de la glándula (2–4 cm) y se encuentra en el “bucle C” o espacio curvo entre las porciones primera, segunda y tercera
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del duodeno. El proceso uncinado es la porción de la cabeza que se extiende dorsalmente y hacia la izquierda, detrás de los vasos mesentéricos
Capítulo 15: Trastornos del páncreas exocrino, Timothy L Frankel; Christopher J Sonnenday Page 1 / 45
superiores. El cuello conecta la cabeza y el cuerpo y se sitúa en posición ventral inmediato a los vasos mesentéricos superiores. El cuerpo está situado
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de modo transversal en el espacio retroperitoneal, bordeado por la arteria esplénica y dorsalmente por la vena esplénica. La cola del páncreas está
menos fija en el retroperitoneo y se extiende hacia el hilio del bazo y, a menudo, inmediatamente adyacente a él.
uniones fibrosas anteriores a la aorta suprarrenal y a la primera y segunda vértebras lumbares. Por tanto, el dolor de la pancreatitis aguda o crónica se
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sitúa en lo profundo de la región epigástrica y con frecuencia se irradia hacia la espalda.
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El páncreas normal mide unos 15 cm de largo y pesa menos de 110 g. El órgano está cubierto por una cápsula delgada de tejido conectivo que forma
septos en él y lo separa en lóbulos. El páncreas se puede dividir en cuatro partes: la cabeza, incluido el proceso uncinado; el cuello; el cuerpo y la cola.
La cabeza es la parte más gruesa de la glándula (2–4 cm) y se encuentra en el “bucle C” o espacio curvo entre las porciones primera, segunda y tercera
del duodeno. El proceso uncinado es la porción de la cabeza que se extiende dorsalmente y hacia la izquierda, detrás de los vasos mesentéricos
superiores. El cuello conecta la cabeza y el cuerpo y se sitúa en posición ventral inmediato a los vasos mesentéricos superiores. El cuerpo está situado
de modo transversal en el espacio retroperitoneal, bordeado por la arteria esplénica y dorsalmente por la vena esplénica. La cola del páncreas está
menos fija en el retroperitoneo y se extiende hacia el hilio del bazo y, a menudo, inmediatamente adyacente a él.
Embriológicamente el páncreas se desarrolla como dos brotes endodérmicos separados del tracto digestivo superior en desarrollo. Estos elementos
separados del páncreas primordial, dorsal y ventral, se desarrollan de manera inicial uno frente al otro, pero con la rotación del intestino primitivo,
terminan fusionándose entre sí hacia la izquierda del duodeno. El desarrollo de los brotes dorsal y ventral está regulado por un proceso complejo de
señales intrínsecas de las propias células endodérmicas, así como señales extrínsecas del mesodermo circundante. El brote dorsal se diferencia en la
porción más cefálica y anterior de la cabeza pancreática, así como en el cuello, el cuerpo y la cola del páncreas. El brote dorsal contiene el conducto
pancreático accesorio (conducto de Santorini), que ingresa al duodeno en la papila menor. El brote ventral más pequeño surge adyacente al
conducto biliar para volverse en la porción más caudal de la cabeza pancreática y en el proceso uncinado. El brote ventral contiene el conducto
pancreático principal (conducto de Wirsung), que ingresa al duodeno en la ampolla de Vater (véase figura 15–1) junto con el conducto biliar
común. A medida que los elementos celulares y mesenquimales se diferencian, los brotes dorsales y ventrales desarrollan un sistema ductal unido, y
el órgano entero finalmente toma su lugar en el retroperitoneo en la parte superior del abdomen. Las células neuroendocrinas primitivas surgen en
medio de las estructuras ductales en desarrollo y eventualmente forman los entremezclados islotes de Langerhans. El conducto pancreático principal
de Wirsung normalmente se convierte en el sitio de drenaje para la mayoría del parénquima pancreático. Este conducto es de unos 3 a 4 mm de
diámetro. En la mayoría de los individuos, el conducto pancreático ingresa al duodeno en la papila duodenal junto al conducto biliar común, rodeado
por el esfínter de Oddi, que controla el drenaje de ambos conductos. En alrededor de un tercio de los individuos, el conducto de Wirsung y el conducto
biliar común se unen para formar un canal común antes de terminar en la ampolla de Vater (véase figura 15–1).
El páncreas dividido, la anomalía congénita más común del páncreas, se produce cuando los componentes embrionarios ventral y dorsal del
páncreas no se fusionan, dejando dos sistemas ductales distintos que no se comunican y que drenan por separado en el duodeno a través de dos
papilas diferentes. El sistema más pequeño drena a través de la papila mayor, pero el sistema dorsal dominante drena a través de la papila menor. Esta
situación puede causar una obstrucción relativa para el flujo del jugo pancreático y puede estar asociada con el desarrollo de la pancreatitis. El
páncreas dividido se ha encontrado hasta en 7% de las series de autopsias.
HISTOLOGÍA
El páncreas exocrino consiste en grupos de ácinos secretores de enzimas centrados alrededor y drenando individualmente por los conductos. Los
islotes de Langerhans del páncreas endocrino son grupos de unos pocos cientos de células secretoras de hormonas, cada uno ubicado entre los
lóbulos.
Cada ácino pancreático está compuesto por varias células acinares que rodean una luz (figura 15–2). Las células centroacinares están localizadas
centralmente en los ácinos, interpuestas entre las células acinares y el epitelio ductal. Se cree que las células centroacinares tienen un papel principal
en la secreción de electrólitos y agua en el sistema ductal pancreático. Las células acinares sintetizan y secretan enzimas. En el examen histológico, las
células acinares son células glandulares exocrinas típicas y células epiteliales piramidales dispuestas en filas. Sus vértices se unen para formar la luz
de los ácinos. Los gránulos zimógenos que contienen enzimas digestivas o sus precursores se encuentran en las células acinares. Estos gránulos se
descargan por exocitosis desde los ápices de las células hacia la luz. El número de gránulos de zimógeno en las células varía; se encuentran más
durante el ayuno y menos después de una comida.
FIGURA 15–2
Dibujo esquemático de los ácinos pancreáticos. Las células acinares tienen forma piramidal, con gránulos de zimógeno en sus ápices.
durante el ayuno y menos después de una comida.
FIGURA 15–2
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Dibujo esquemático de los ácinos pancreáticos. Las células acinares tienen forma piramidal, con gránulos de zimógeno en sus ápices.
(Reproducida con permiso de Junqueira LC, et al. (eds.). Histología básica. 10a. ed. McGrawHill; 2003).

Los ácinos se centran en pequeñas ramas del conducto pancreático, que eventualmente convergen para formar la luz continua del conducto
pancreático principal. Los conductos maduros están revestidos con una capa continua de células epiteliales ductales, unidas por uniones estrechas. El
epitelio ductal contribuye a la secreción de agua y electrólitos en las secreciones pancreáticas y forma una barrera epitelial importante que separa el
parénquima pancreático de las secreciones ductales ricas en enzimas. El compromiso de esta barrera epitelial debido a la inflamación o al trauma
puede estar asociado con una inflamación peripancreática significativa y con secuelas clínicas graves.
FISIOLOGÍA
Composición del jugo pancreático
Un páncreas normal secreta hasta 1 500 mL de jugo pancreático cada día. Los estados de enfermedad (p. ej., la pancreatitis crónica) pueden estar
asociados con una disminución marcada en la secreción pancreática exocrina. El jugo pancreático contiene agua, iones y una variedad de proteínas.
Los iones principales en el jugo pancreático son HCO3–, Cl–, Na+ y K+. De estos, HCO3– es particularmente importante. En los flujos máximos, la
concentración de HCO3– en el jugo pancreático puede alcanzar los 150 mEq/L (vs. 24 mEq/L en el plasma), y el pH del jugo puede llegar a 8.3. La
naturaleza alcalina del jugo pancreático desempeña un papel importante en la neutralización del ácido gástrico que ingresa al duodeno con los
alimentos ingeridos (quimo) del estómago. El pH de los contenidos duodenales se eleva a 6.0–7.0, y cuando el quimo alcanza el yeyuno, su pH es casi
neutro.
El análisis proteómico sugiere que existen más de 200 proteínas en las secreciones pancreáticas. Muchas de estas proteínas ubicuas tienen varios
roles en el crecimiento y la señalización celular, mientras que otras están involucradas en la inmunología celular. El resto de las proteínas pancreáticas
secretadas son responsables de las funciones digestivas del páncreas exocrino. Una función primaria del páncreas es la digestión de las proteínas,
que está mediada por el tripsinógeno y otras proteasas secretadas. Sin embargo, el páncreas exocrino también secreta enzimas responsables del
metabolismo y la absorción de los lípidos (lipasa, colipasa) y carbohidratos (amilasa, enolasa).
Algunas de las enzimas pancreáticas (lipasa, amilasa, desoxirribonucleasa, ribonucleasa) son secretadas por las células acinares en sus formas
activas. Las enzimas restantes se secretan como proenzimas inactivas o zimógenos (tripsinógeno, quimotripsinógeno, proelastasa,
procarboxipeptidasa y fosfolipasa A2) que se activan en la luz del intestino proximal. Existe la hipótesis de que la activación aberrante de los
zimógenos dentro de la célula acinar conduce a la pancreatitis aguda y la autodigestión pancreática.
Cuando el jugo pancreático ingresa al duodeno, el tripsinógeno se convierte a la forma activa, la tripsina, por una enzima llamada enteropeptidasa,
que se encuentra en el borde del cepillo intestinal. La tripsina luego convierte las proenzimas restantes en enzimas activas (p. ej., quimotripsinógeno
en quimotripsina). La tripsina también puede activar su propio precursor, el tripsinógeno, produciendo el potencial para una reacción en cadena
autocatalítica.
Cuando el tripsinógeno se activa dentro del páncreas, hay disponibles dos mecanismos de protección conocidos. Primero está la inhibición de la
tripsina activada por el inhibidor de la tripsina secretora pancreática (PSTI, pancreatic secretory trypsin inhibitor), también conocido como inhibidor
procarboxipeptidasa y fosfolipasa A2) que se activan en la luz del intestino proximal. Existe la hipótesis de que la activación aberrante de los
zimógenos dentro de la célula acinar conduce a la pancreatitis aguda y la autodigestión pancreática.
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Cuando el jugo pancreático ingresa al duodeno, el tripsinógeno se convierte a la forma activa, la tripsina, por una enzima llamada enteropeptidasa,
que se encuentra en el borde del cepillo intestinal. La tripsina luego convierte las proenzimas restantes en enzimas activas (p. ej., quimotripsinógeno
en quimotripsina). La tripsina también puede activar su propio precursor, el tripsinógeno, produciendo el potencial para una reacción en cadena
autocatalítica.
Cuando el tripsinógeno se activa dentro del páncreas, hay disponibles dos mecanismos de protección conocidos. Primero está la inhibición de la
tripsina activada por el inhibidor de la tripsina secretora pancreática (PSTI, pancreatic secretory trypsin inhibitor), también conocido como inhibidor
de la serina proteasa, Kazal tipo 1 (o SPINK1, serine protease inhibitor, Kazal type 1), que puede inhibir aproximadamente 20% de la actividad de la
tripsina. Si la actividad de la tripsina supera la capacidad inhibitoria de SPINK1/PSTI, la inactivación de la tripsina puede ocurrir a través de la autólisis
de la tripsina.
Regulación de la secreción de jugo pancreático
Los avances recientes en nuestra comprensión de la función pancreática exocrina revelan los factores hormonales y neuronales como los dos
elementos distintos pero interactivos que regulan la secreción. Dos hormonas, en particular, parecen tener un papel principal en la secreción de las
enzimas pancreáticas: la secretina y la colecistoquinina (CCK, cholecystokinin). Ambas hormonas son producidas por las células enteroendocrinas
especializadas de la mucosa duodenal y actúan por vías intracelulares distintas pero sinérgicas en las células acinares pancreáticas.
La secreción de la secretina es provocada por el ácido gástrico y por los productos de la digestión de las proteínas en el duodeno. La secreción actúa
principalmente sobre el epitelio ductal pancreático, el centroacinar y, en menor medida, sobre las células acinares para producir HCO3–, aumentando
así el pH de las secreciones pancreáticas. La secreción de H2O también aumenta en respuesta a la secretina, aumentando el volumen absoluto del jugo
pancreático. Los estudios mecanicistas han demostrado que la secretina y la hormona relacionada, el péptido intestinal vasoactivo (VIP, vasoactive
intestinal peptide) actúan sobre las células ductales y acinares activando la adenilato ciclasa y, posteriormente, la proteína cinasa A dependiente de
cAMP. El análisis proteómico reveló que la secretina no parece alterar los constituyentes del jugo pancreático, pero en cambio regula las proporciones
relativas de las enzimas secretadas.
La secreción de la CCK se desencadena por la digestión de las grasas y los productos de las proteínas (péptidos, aminoácidos, ácidos grasos) cuando
entran en el duodeno. La liberación de la CCK a partir de las células intestinales específicas parece estar regulada por un péptido liberador de
colecistoquinina en el intestino delgado proximal que es sensible a la tripsina y se activa en la luz. La CCK controla la secreción pancreática exocrina a
través de dos mecanismos: 1) activación de las neuronas ubicadas en el núcleo motor dorsal de las neuronas motoras vagas que controlan las señales
parasimpáticas; y 2) actuando directamente sobre las células acinares pancreáticas. La liberación de la CCK eleva las concentraciones de Ca2+
intracelular, lo que conduce a la liberación de las enzimas pancreáticas de los gránulos de zimógeno. Las hormonas entéricas relacionadas, la
acetilcolina y el péptido liberador de la gastrina (GRP, gastrin-releasing peptide) parecen actuar por vías similares dependientes del calcio. La acción
integrada de la secretina y la CCK produce una abundante secreción de jugo pancreático alcalino rico en enzimas.
Cuando se estimulan las vías dependientes del calcio y del cAMP, el efecto dentro de la célula acinar es mayor que la suma de sus actividades
individuales. Por tanto, la CCK y la secretina parecen actuar sinérgicamente en respuesta a una comida para estimular la producción de un gran
volumen de jugo pancreático alcalino rico en enzimas digestivas. La evidencia reciente también implica una cantidad de otras hormonas y péptidos
gastrointestinales (GI, gastrointestinal) (grelina, leptina, melatonina) en la regulación de la secreción pancreática endocrina y exocrina.
Funciones digestivas del jugo pancreático
La secreción de jugo pancreático ayuda a la digestión de varias maneras. La gran cantidad de bicarbonato en el jugo ayuda a neutralizar el quimo ácido
del estómago para que las enzimas pancreáticas puedan funcionar de manera óptima en un rango de pH neutro.
Cada enzima también tiene una importante función digestiva. En la digestión de los carbohidratos, la amilasa pancreática escinde los polisacáridos
de glucosa de cadena lineal (también denominadas amilosas en el almidón) en dextrinas de alfalímite más pequeñas: maltosa y maltotriosa. Las
enzimas del borde en cepillo en el intestino delgado completan la hidrólisis de estos azúcares más pequeños en glucosa, que se transporta a través del
epitelio intestinal por medio del transporte acoplado con Na+. La lipasa pancreática contribuye al metabolismo de las grasas al hidrolizar los
triglicéridos en ácidos grasos y un monoglicérido; esta actividad es más eficiente en presencia de los ácidos biliares, que sirven para emulsionar los
triglicéridos. La fosfolipasa A2 separa un ácido graso de la lecitina para formar lisolecitina. La ribonucleasa y la desoxirribonucleasa atacan los
ácidos nucleicos. Las enzimas restantes ayudan a digerir las proteínas. La tripsina, la quimotripsina y la elastasa son endopeptidasas (es decir,
rompen los enlaces peptídicos en el medio de las cadenas polipeptídicas). La carboxipeptidasa es una exopeptidasa (es decir, divide los enlaces
peptídicos adyacentes a los terminales carboxilo de las cadenas peptídicas). Juntas estas proteasas descomponen las proteínas en oligopéptidos y
Capítulo 15: Trastornos del páncreas exocrino, Timothy L Frankel; Christopher J Sonnenday
aminoácidos libres.
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PREGUNTAS DE CONTROL
enzimas del borde en cepillo en el intestino delgado completan la hidrólisis de estos azúcares más pequeños en glucosa, que se transporta a través del
epitelio intestinal por medio del transporte acoplado con Na+. La lipasa pancreática contribuye al metabolismo de lasUniversidad Hispanoamericana
grasas al hidrolizar los
triglicéridos en ácidos grasos y un monoglicérido; esta actividad es más eficiente en presencia de los ácidos biliares, que sirven para emulsionar los
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triglicéridos. La fosfolipasa A2 separa un ácido graso de la lecitina para formar lisolecitina. La ribonucleasa y la desoxirribonucleasa atacan los
ácidos nucleicos. Las enzimas restantes ayudan a digerir las proteínas. La tripsina, la quimotripsina y la elastasa son endopeptidasas (es decir,
rompen los enlaces peptídicos en el medio de las cadenas polipeptídicas). La carboxipeptidasa es una exopeptidasa (es decir, divide los enlaces
peptídicos adyacentes a los terminales carboxilo de las cadenas peptídicas). Juntas estas proteasas descomponen las proteínas en oligopéptidos y
aminoácidos libres.
1 . ¿Qué características histológicas están asociadas con la secreción pancreática de las enzimas digestivas en el tracto GI?
2 . ¿Cuál es el volumen, la composición y la función del jugo pancreático?
3 . ¿Cuáles son los controles neurales y hormonales sobre la función pancreática exocrina?
4 . ¿Por qué el tripsinógeno no se activa automáticamente antes de llegar al duodeno?
PATOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS PANCREÁTICOS EXOCRINOS SELECCIONADOS

PANCREATITIS AGUDA
Presentaciones clínicas
La pancreatitis aguda es un síndrome clínico que resulta de una inflamación aguda y autodigestión destructiva del páncreas y los tejidos
peripancreáticos. La pancreatitis aguda es la tercera indicación más frecuente de ingreso hospitalario entre las enfermedades GI y se asocia con una
morbilidad y mortalidad significativas. Los datos del Centro Nacional de Estadísticas de Salud documentan claramente una casi duplicación de casos
de ingresos hospitalarios debido a pancreatitis aguda entre 1985 y 2005, con un aumento menos dramático pero persistente durante la siguiente
década. Afortunadamente la tasa de supervivencia general de los pacientes con pancreatitis aguda está aumentando (menos de 1% de mortalidad
para todos los pacientes con pancreatitis aguda ingresados en hospitales de Estados Unidos), aunque los pacientes con pancreatitis aguda grave
continúan enfrentando una alta tasa de mortalidad (20 a 25%) entre los pacientes que requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos.
Etiología
La pancreatitis aguda tiene muchas causas, como se resume en el cuadro 15–1. En la práctica clínica, la enfermedad del tracto biliar y la ingestión de
alcohol representan la mayoría de los casos, con causas metabólicas, etiologías mecánicas, reacciones a los medicamentos y lesiones traumáticas que
representan casi todos los casos restantes. Independientemente de la etiología, la patogenia de la lesión pancreática, los efectos sistémicos asociados
y los factores de riesgo para la pancreatitis aguda grave parecen ser similares.
CUADRO 15–1
Causas de la pancreatitis aguda
Ingestión de alcohol (alcoholismo agudo o crónico)
Enfermedad del tracto biliar
Trauma
Trauma abdominal contundente
Posoperatorio
Canulación retrógrada posendoscópica del conducto pancreático, inyección del conducto pancreático
Choque poseléctrico
Infecciones
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Virales: paperas, rubéola, coxsackievirus B, echovirus, hepatitis viral A y B, adenovirus, citomegalovirus, varicela, virus de Epstein-Barr, VIH
Posoperatorio
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Canulación retrógrada posendoscópica del conducto pancreático, inyección del conducto pancreático
Choque poseléctrico
Infecciones
Virales: paperas, rubéola, coxsackievirus B, echovirus, hepatitis viral A y B, adenovirus, citomegalovirus, varicela, virus de Epstein-Barr, VIH
Bacterianas: Mycoplasma pneumoniae, Salmonella typhi, estreptococos del grupo A (fiebre de la escarlatina), estafilococos, actinomicosis, Mycobacterium
tuberculosis, complejo Mycobacterium avium, Legionella, Campylobacter jejuni, Leptospira icterohaemorrhagiae
Parásitos: Ascaris lumbricoides, quiste hidatídico, Clonorchis sinensi
Metabólico
Hiperlipidemia, síndrome de deficiencia de apolipoproteína CII, hipertrigliceridemia
Hipercalcemia (p. ej., hiperparatiroidismo)
Uremia
Trasplante posrenal
Embarazo, eclampsia
Hemocromatosis, hemosiderosis
Desnutrición: kwashiorkor, esprúe, posgastrectomía, enfermedad de Whipple
Cetoacidosis diabética
Hereditario
Pancreatitis familiar
Fibrosis quística
Venenos y toxinas
Veneno: escorpión (Tityus trinitatis)
Inorgánico: zinc, cobalto, cloruro de mercurio, óxido de hierro sacarato
Orgánico: metanol, organofosforados
Fármacos
Asociación definida
Inmunosupresores: azatioprina, mercaptopurina
Diuréticos: tiazidas, furosemida
Antimicrobianos: sulfonamidas, tetraciclinas, pentamidina, didanosina, metronidazol, eritromicina
Esteroides: estrógeno, anticonceptivos orales, corticosteroides, ACTH
Varios: ácido valproico, metformina, infusión de lípidos por vía intravenosa
Asociación probable
Inmunosupresores: azatioprina, mercaptopurina
Diuréticos: tiazidas, furosemida Access Provided by:
Antimicrobianos: sulfonamidas, tetraciclinas, pentamidina, didanosina, metronidazol, eritromicina
Esteroides: estrógeno, anticonceptivos orales, corticosteroides, ACTH
Varios: ácido valproico, metformina, infusión de lípidos por vía intravenosa
Asociación probable
Inmunosupresores: asparaginasa.
Diuréticos: ácido etacrínico, clortalidona
Varios: procainamida, cimetidina, ranitidina, sulfasalazina
Asociación posible
Antimicrobianos: isoniazida, rifampicina, nitrofurantoína
Analgésicos: paracetamol, salicilatos, sulindac, otros NSAID
Varios: Metildopa
Vascular
Vasculitis: lupus eritematoso sistémico, poliarteritis nodosa, hipertensión maligna, púrpura trombocitopénica trombótica
Choque, hipoperfusión, infarto de miocardio o mesentérico
Embolia ateromatosa
Mecánico
Páncreas divisum con obstrucción del conducto accesorio
Ampolla de estenosis de Vater, tumor, obstrucción (enteritis regional, divertículo duodenal, cirugía duodenal, lombrices, cuerpos extraños)
Coledococele
Úlcera duodenal penetrante
Carcinoma pancreático
Idiopático
El consumo de alcohol se asocia comúnmente con la pancreatitis aguda en los países desarrollados. Esta ocurre típicamente después de un consumo
de bebidas alcohólicas en exceso; la ingesta crónica de grandes cantidades de alcohol puede conducir a pancreatitis crónica y puede aumentar la
susceptibilidad a episodios de pancreatitis aguda. Una serie de mecanismos son responsables del daño inducido por el alcohol en el páncreas. El
alcohol o su metabolito, el acetaldehído, puede tener un efecto tóxico directo sobre las células acinares pancreáticas, lo que lleva a la activación
intracelular de la tripsina por las enzimas lisosomales. Además, la inflamación del esfínter de Oddi puede llevar a la retención de enzimas hidrolíticas
en el conducto pancreático y los ácinos. El alcohol también parece aumentar la precipitación de las secreciones pancreáticas para formar “tapones de
proteínas” en los pequeños conductos. La desnutrición puede predisponer a los pacientes con alcoholismo a lesiones pancreáticas. Por ejemplo, las
deficiencias de oligoelementos como el zinc o el selenio se producen en estos pacientes con alcoholismo y se asocian con lesiones de las células
acinares. Las metaloenzimas, como la superóxido dismutasa, la catalasa y la glutatión peroxidasa, son importantes eliminadoras de los radicales
libres. Curiosamente la pancreatitis aguda ocurre en menos de 2 a 3% de los bebedores en exceso, sugiriendo que otros cofactores pueden
desempeñar un papel en la patogénesis de esta enfermedad. Se ha demostrado que el consumo de tabaco aumenta la incidencia de la pancreatitis
aguda entre los bebedores en exceso.
En los pacientes que no beben alcohol, la causa más común de la pancreatitis aguda es la enfermedad del tracto biliar. En tales casos, el mecanismo
alcohol o su metabolito, el acetaldehído, puede tener un efecto tóxico directo sobre las células acinares pancreáticas, lo que lleva a la activación
intracelular de la tripsina por las enzimas lisosomales. Además, la inflamación del esfínter de Oddi puede llevar a la retención de enzimas hidrolíticas
en el conducto pancreático y los ácinos. El alcohol también parece aumentar la precipitación de las secreciones pancreáticas para formar “tapones de
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proteínas” en los pequeños conductos. La desnutrición puede predisponer a los pacientes con alcoholismo a lesiones pancreáticas. Por ejemplo, las
deficiencias de oligoelementos como el zinc o el selenio se producen en estos pacientes con alcoholismo y se asocian con lesiones de las células
acinares. Las metaloenzimas, como la superóxido dismutasa, la catalasa y la glutatión peroxidasa, son importantes eliminadoras de los radicales
libres. Curiosamente la pancreatitis aguda ocurre en menos de 2 a 3% de los bebedores en exceso, sugiriendo que otros cofactores pueden
desempeñar un papel en la patogénesis de esta enfermedad. Se ha demostrado que el consumo de tabaco aumenta la incidencia de la pancreatitis
aguda entre los bebedores en exceso.
En los pacientes que no beben alcohol, la causa más común de la pancreatitis aguda es la enfermedad del tracto biliar. En tales casos, el mecanismo
hipotético es la obstrucción del conducto biliar común y el conducto pancreático principal cuando un cálculo biliar o fango biliar queda alojado en la
ampolla de Vater. El reflujo de la bilis o las secreciones pancreáticas en los conductos pancreáticos conduce a la lesión del parénquima. Otros han
propuesto que las toxinas bacterianas o los ácidos biliares libres viajan a través de los vasos linfáticos desde la vesícula biliar hasta el páncreas, dando
lugar a la inflamación. En cualquier caso, la pancreatitis aguda asociada con la enfermedad del tracto biliar es más común en las mujeres porque los
cálculos biliares son más comunes en las mujeres.
Una proporción significativa de pancreatitis por “cálculos biliares” no se asocia con cálculos biliares discretos y medibles que pasan por el conducto
biliar y obstruyen la ampolla. En cambio, se cree que el lodo biliar, o microlitiasis, desempeña un papel etiológico en muchos casos de pancreatitis
previamente clasificados como idiopáticos. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP, endoscopic retrograde
cholangiopancreatography) realizada en tales casos, a menudo identifica microlitiasis y particulas de bilis viscosa en el conducto biliar común distal,
que puede causar una obstrucción biliar transitoria y activar las mismas vías mecanicistas que conducen a la pancreatitis, como ocurre con los
cálculos biliares más grandes. Un mecanismo alternativo que se ha propuesto es un pasaje recurrente de microlitiasis que causa estenosis papilar o
disfunción del esfínter de Oddi.
Por tanto, la ausencia de cálculos biliares obvios en estudios de imagen no descarta definitivamente una causa biliar de pancreatitis aguda. Se puede
sospechar de la microlitiasis biliar cuando una ecografía muestra ecos de bajo nivel que gravitan hacia la parte dependiente de la vesícula biliar sin el
sombreado acústico típico de los cálculos biliares. La microlitiasis se documenta cuando se encuentran cristales de monohidrato de colesterol y
gránulos de bilirrubinato de calcio en la microscopía óptica de una muestra de bilis centrifugada y endoscópicamente adquirida. En la práctica clínica,
este diagnóstico a menudo se realiza en un paciente con una presentación adecuada y con factores de riesgo para la microlitiasis biliar, como el
embarazo, la pérdida rápida de peso, la enfermedad crítica, el ayuno prolongado, la nutrición parenteral total y la administración de ciertos fármacos
(ceftriaxona, octreótido) y el trasplante de médula ósea o de órganos sólidos.
La pancreatitis aguda puede deberse a una variedad de agentes infecciosos, incluidos los virus (virus de las paperas, coxsackievirus, virus de la
hepatitis A, VIH, citomegalovirus) y las bacterias (Salmonella typhi, estreptococos hemolíticos). Los pacientes con infección por VIH pueden desarrollar
pancreatitis aguda a partir de la propia infección con VIH, de las infecciones oportunistas relacionadas o de las terapias antirretrovirales. En pacientes
infectados por el VIH, la pancreatitis se ha asociado con el abuso de drogas por vía intravenosa, la terapia con pentamidina, las infecciones por
Pneumocystis jirovecii y Mycobacterium avium-intracellulare y los cálculos biliares.
El traumatismo abrupto o penetrante y otras lesiones pueden causar pancreatitis aguda. La pancreatitis a veces se presenta después de los
procedimientos quirúrgicos cerca del páncreas (síndrome del muñón duodenal, síndrome de la cola pancreática después de la esplenectomía). El
choque y la hipotermia pueden causar una disminución de la perfusión, lo que resulta en la degeneración celular y la liberación de las enzimas
pancreáticas. La radioterapia de las neoplasias malignas retroperitoneales puede, algunas veces, causar pancreatitis aguda, probablemente por la
lesión de la microvasculatura y la arquitectura acinar.
La hipercalcemia marcada, como la asociada al hiperparatiroidismo, la sarcoidosis, la hipervitaminosis D o el mieloma múltiple, causa pancreatitis
aguda en aproximadamente 10% de los casos. Dos mecanismos han sido hipotetizados. La concentración alta de calcio en el plasma puede hacer que
el calcio se precipite en el conducto pancreático, lo que lleva a una obstrucción del conducto. Alternativamente la hipercalcemia puede estimular la
activación del tripsinógeno en el conducto pancreático.
La pancreatitis también se asocia con hiperlipidemia, particularmente aquellos tipos caracterizados por niveles plasmáticos elevados de
quilomicrones (tipos I, IV y V). En estos casos, se postula que los ácidos grasos libres liberados por la acción de la lipasa pancreática causan lesiones e
inflamación de las glándulas. El abuso de alcohol o el uso de anticonceptivos orales aumenta el riesgo de pancreatitis aguda en pacientes con
hiperlipidemia.
Se ha asociado una variedad de fármacos a la pancreatitis, incluidos los corticosteroides, los diuréticos tiazídicos, los inmunosupresores y los agentes
quimioterapéuticos para el cáncer.
En raras ocasiones, la pancreatitis aguda puede ser familiar y ocurre con un patrón de herencia autosómico dominante. La pancreatitis hereditaria
se presenta típicamente como pancreatitis aguda recurrente en la infancia, progresando a pancreatitis crónica en los adultos jóvenes en más de 50%
de los casos. La pancreatitis aguda hereditaria recurrente se ha asociado con mutaciones del gen del tripsinógeno catiónico (proteasa, serina,
1; PRSS1) mapeada en el cromosoma 7q35. Dos mutaciones puntuales, R122H y N29I, representan la mayoría de los casos y pueden detectarse
inflamación de las glándulas. El abuso de alcohol o el uso de anticonceptivos orales aumenta el riesgo de pancreatitis aguda en pacientes con
hiperlipidemia.
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Se ha asociado una variedad de fármacos a la pancreatitis, incluidos los corticosteroides, los diuréticos tiazídicos, los inmunosupresores y los agentes
quimioterapéuticos para el cáncer.
En raras ocasiones, la pancreatitis aguda puede ser familiar y ocurre con un patrón de herencia autosómico dominante. La pancreatitis hereditaria
se presenta típicamente como pancreatitis aguda recurrente en la infancia, progresando a pancreatitis crónica en los adultos jóvenes en más de 50%
de los casos. La pancreatitis aguda hereditaria recurrente se ha asociado con mutaciones del gen del tripsinógeno catiónico (proteasa, serina,
1; PRSS1) mapeada en el cromosoma 7q35. Dos mutaciones puntuales, R122H y N29I, representan la mayoría de los casos y pueden detectarse
mediante pruebas genéticas. Los estudios han sugerido que la mutación R122H está asociada con pancreatitis aguda más grave, lo que lleva a ataques
más frecuentes y hospitalizaciones. Otras familias tienen mutaciones en SPINK1/PSTI. Parece que las mutaciones en el tripsinógeno catiónico mejoran
la autoactivación del tripsinógeno al alterar las vías reguladoras mediadas por el calcio, y las mutaciones en SPINK1/PSTI disminuyen la inhibición del
tripsinógeno activo. Otras mutaciones eliminan el sitio de autólisis de la tripsina. Los pacientes que demuestran tener pancreatitis hereditaria deben
inscribirse en un programa de vigilancia del cáncer de páncreas, y la pancreatectomía total debe considerarse en casos seleccionados, ya que
aproximadamente 40% de los pacientes afectados desarrollan cáncer de páncreas a la edad de 70 años.
En los últimos años, nuestra comprensión del diagnóstico y la clasificación de la pancreatitis autoinmune ha evolucionado. Esta enfermedad
crónica de fibrosis e inflamación linfoplasmocítica puede causar episodios agudos de pancreatitis y lesiones crónicas. Se han caracterizado dos
subtipos. La pancreatitis autoinmune de tipo I representa más de 80% de los casos en Estados Unidos y se asocia con niveles séricos elevados de
la IgG4 y con la infiltración linfocítica en todo el parénquima pancreático. Muchos pacientes con pancreatitis autoinmune tipo I tienen manifestaciones
extrapancreáticas y a menudo se clasifican como enfermedades relacionadas con la IgG4. Es de destacar que la pancreatitis autoinmune de tipo I se
presenta con mayor frecuencia con obstrucción biliar distal e ictericia, que simula una neoplasia periampular. La pancreatitis aguda es una
presentación menos frecuente. La pancreatitis autoinmune de tipo II es más común fuera de Estados Unidos y no parece estar mediada por la
IgG4. Los resultados histopatológicos patognomónicos en esta enfermedad son lesiones granulocito epiteliales con infiltración neutrofílica. La
pancreatitis autoinmune de tipo II se presenta con mayor frecuencia con pancreatitis aguda en comparación con la enfermedad de tipo I.
En aproximadamente 15 a 25% de los casos de pancreatitis aguda, no se puede identificar ningún factor etiológico. La pancreatitis recurrente aguda
idiopática se observa en los pacientes con más de un ataque de pancreatitis aguda cuando la causa subyacente elude la detección a pesar de una
búsqueda exhaustiva.
Patología
Los síntomas, signos, resultados de laboratorio y complicaciones de la pancreatitis aguda pueden explicarse sobre la base del daño patológico a los
conductos, ácinos e islotes del páncreas. Sin embargo, tanto el grado de daño como las consecuencias clínicas son bastante variables.
Cuando el daño es de extensión limitada, las características patológicas consisten en una inflamación leve o marcada de las glándulas, especialmente
en los ácinos, y una infiltración leve a marcada con neutrófilos polimorfonucleares. Sin embargo, el daño tisular suele ser de mínimo a moderado, y no
hay hemorragia. En algunos casos, se puede encontrar supuración junto con el edema, y esto puede resultar en una necrosis tisular y la formación de
abscesos. En casos graves, se produce necrosis masiva y licuefacción del páncreas, lo que predispone a la formación de abscesos pancreáticos. Puede
ocurrir necrosis vascular y alteración, lo que resulta en una hemorragia peripancreática. Si bien la hemorragia microvascular que involucra el tejido
peripancreático es común en casos graves de pancreatitis aguda, una hemorragia significativa por erosión de los grandes vasos es una entidad clínica
rara y se observa con más frecuencia en la pancreatitis crónica.
Los casos graves de pancreatitis pueden estar asociados con la formación de ascitis, que probablemente sea una combinación de líquido seroso
excretado por la superficie peritoneal inflamada, grasa peripancreática licuada, sangre de los tejidos peripancreáticos y restos pancreáticos
necróticos. En casos raros asociados con la alteración ductal del páncreas, la ascitis puede contener secreciones pancreáticas francas ricas en amilasa
y otras enzimas pancreáticas. La documentación del líquido peritoneal rico en amilasa establece el diagnóstico de la llamada ascitis pancreática. En los
casos de pancreatitis aguda grave, las superficies peritoneales tienen un aspecto característico tras la exploración quirúrgica o la autopsia; la necrosis
grasa, o saponificación, puede ocurrir en y alrededor del páncreas; el omento y el mesenterio aparecen como focos blancos calcáreos que pueden
calcificarse más tarde.
Los estudios histológicos del tejido pancreático obtenidos de pacientes con los primeros ataques de pancreatitis alcohólica aguda que se sometieron
a una cirugía por complicaciones encontraron que la pancreatitis aguda (necrosis pancreática, esteatonecrosis, infiltración por células inflamatorias)
a veces se desarrolla en una glándula ya afectada por la pancreatitis crónica (fibrosis perilobular e intralobular, pérdida del parénquima exocrino y la
atrofia de los lóbulos residuales, los conductos interlobulares e intralobulares dilatados revestidos con epitelio cuboidal o aplanado, y tapones de
proteínas dentro de conductos dilatados). Se ha conjeturado que, si la pancreatitis alcohólica aguda se desarrolla en un páncreas ya afectado por
pancreatitis crónica, es resultado de la obstrucción de los conductos por medio de tapones de proteínas, una lesión precoz de la pancreatitis crónica.
Patogénesis
La patogenia de la pancreatitis aguda permanece sólo parcialmente entendida. La teoría central en esta enfermedad se ha centrado durante mucho
Los estudios histológicos del tejido pancreático obtenidos de pacientes con los primeros ataques de pancreatitis alcohólica aguda que se sometieron
a una cirugía por complicaciones encontraron que la pancreatitis aguda (necrosis pancreática, esteatonecrosis, infiltración por células inflamatorias)
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a veces se desarrolla en una glándula ya afectada por la pancreatitis crónica (fibrosis perilobular e intralobular, pérdida del parénquima exocrino y la
atrofia de los lóbulos residuales, los conductos interlobulares e intralobulares dilatados revestidos con epitelio cuboidal o aplanado, y tapones de
proteínas dentro de conductos dilatados). Se ha conjeturado que, si la pancreatitis alcohólica aguda se desarrolla en un páncreas ya afectado por
pancreatitis crónica, es resultado de la obstrucción de los conductos por medio de tapones de proteínas, una lesión precoz de la pancreatitis crónica.
Patogénesis
La patogenia de la pancreatitis aguda permanece sólo parcialmente entendida. La teoría central en esta enfermedad se ha centrado durante mucho
tiempo en la activación aberrante del tripsinógeno y otras enzimas dentro de los ácinos pancreáticos, que causan autodigestión y una respuesta
inflamatoria sistémica profunda. La evidencia reciente sugiere que ocurren otros eventos paralelos a la activación del tripsinógeno, como la activación
del factor nuclear kappa-potenciador de la cadena ligera de las células B activadas (NFκB, nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B
cells), un complejo de proteínas que controla la transcripción del DNA, que puede inducir pancreatitis aguda en modelos experimentales (figura 15–3).
Sin embargo, estudios bien diseñados han confirmado que la expresión de la tripsina activa dentro de los ácinos pancreáticos es suficiente para
inducir la muerte celular y la inflamación en la pancreatitis aguda. Por tanto, el papel in vivo de los mecanismos alternativos de autodigestión
pancreática sigue sin estar claro.
FIGURA 15–3
Este esquema muestra las vías de señalización de las células paralelas que producen los efectos patológicos, se presume que es el tripsinógeno y la
activación del NFκB, lo que lleva a la pancreatitis. En la parte inferior, el caerulein (un análogo del CCK) se une a su receptor, el subtipo A del receptor
de la colecistoquinina (CCKA, cholecystokinin receptor subtype A), y conduce, a través del subtipo G de proteína q (Gq, G-protein q subtype) y la
fosfolipasa C (PLC, phospholipase C), a la generación de fosfato de inositol-3 (IP3, inositol-3 phosphate) a partir de fosfoinositol 4-fosfato (PIP2,
phosphoinositol 4-phosphate) y para la generación de diacilglicerol (DAG, diacylglycerol). A la izquierda, el IP3 abre sus receptores de membrana del
retículo endoplásmico (ER, endoplasmic reticulum), receptores implicados en la señalización fisiológica del calcio. Así, el calcio liberado conduce a la
caerulein a los efectos patológicos que inducen pancreatitis. A la derecha, el DAG estimula la liberación de dos formas de proteína cinasa C (PKC,
protein kinase C), que a su vez conduce a la generación del subtipo 1 de la proteína cinasa D (PKD1, protein kinase D subtype 1) y los efectos
patológicos que inducen a la pancreatitis.
retículo endoplásmico (ER, endoplasmic reticulum), receptores implicados en la señalización fisiológica del calcio. Así, el calcio liberado conduce a la
caerulein a los efectos patológicos que inducen pancreatitis. A la derecha, el DAG estimula la liberación de dos formas de proteína cinasa C (PKC,
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protein kinase C), que a su vez conduce a la generación del subtipo 1 de la proteína cinasa D (PKD1, protein kinase D subtype 1) y los efectos
patológicos que inducen a la pancreatitis.
(Reproducida con permiso de Sah RP, et al. Mecanismos moleculares de la lesión pancreática. Curr Opin Gastroenterol 2011 Sept;27(5):448).

La activación del tripsinógeno se asocia con un influjo citosólico sostenido de calcio (Ca2+) mediado por los canales de calcio en la membrana
plasmática, así como por los receptores de calcio en el retículo endoplásmico. La calcineurina es un blanco posterior de los niveles elevados de Ca2+
intracelular, que media algunas de las lesiones observadas en la pancreatitis aguda a través de la activación de las células T.
El tripsinógeno es probable que se active dentro de los compartimientos intracelulares unidos a la membrana que exhiben autofagia desregulada en
el contexto de la pancreatitis aguda. Mientras que la catepsina B dentro de los lisosomas se ha demostrado que activa el tripsinógeno, esto
probablemente ocurra sólo en ciertas condiciones patológicas, como un pH intracelular bajo. El mecanismo de la alteración del pH dentro de las
células acinares probablemente se deba a una alteración en los mecanismos de señalización celular y a una inhibición de la secreción del bicarbonato
acinar. Además, aunque la catepsina L (una isoforma alternativa de la catepsina B) normalmente degrada la tripsina en un importante mecanismo de
protección celular, se ha demostrado que una alteración en el entorno intracelular contribuye a un desequilibrio en la actividad de la catepsina B en
relación con la actividad de la catepsina L.
La patogénesis de la pancreatitis alcohólica puede ser única y puede implicar una interacción desordenada agonista receptora en la membrana de las
células acinares pancreáticas. De acuerdo con esta teoría, el alcohol aumenta la activación de las enzimas digestivas intrapancreáticas, ya sea
mediante la sensibilización de las células acinares a los estímulos patológicos o mediante la estimulación de la liberación de la secretagoga
colecistoquinina (CCK) de las células duodenales. La hiperestimulación de las células acinares pancreáticas y sus receptores muscarínicos imita el
mecanismo de la pancreatitis aguda causada por las picaduras del escorpión, la intoxicación por los insecticidas que contiene antiacetilcolinesterasa,
o la administración de dosis supramáximas de secretagogos como la acetilcolina y la CCK. La activación del receptor de la CCK puede iniciar diferentes
Capítulo 15: Trastornos del páncreas exocrino, Timothy L Frankel; Christopher J Sonnenday Page 11de
patrones de activación del zimógeno en las células acinares pancreáticas, y la extensión de la activación se ve reforzada por un conjunto distinto / 45
alcoholes de cadena corta. Si el etanol u otros alcoholes median estos efectos al interferir con las vías de señalización de las células acinares o al
afectar la fluidez de la membrana de las células acinares, actualmente se está investigando.
La patogénesis de la pancreatitis alcohólica puede ser única y puede implicar una interacción desordenada agonista receptora en la membrana de las
células acinares pancreáticas. De acuerdo con esta teoría, el alcohol aumenta la activación de las enzimas digestivas intrapancreáticas, ya sea
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mediante la sensibilización de las células acinares a los estímulos patológicos o mediante la estimulación de la liberación de la secretagoga
colecistoquinina (CCK) de las células duodenales. La hiperestimulación de las células acinares pancreáticas y sus receptores muscarínicos imita el
mecanismo de la pancreatitis aguda causada por las picaduras del escorpión, la intoxicación por los insecticidas que contiene antiacetilcolinesterasa,
o la administración de dosis supramáximas de secretagogos como la acetilcolina y la CCK. La activación del receptor de la CCK puede iniciar diferentes
patrones de activación del zimógeno en las células acinares pancreáticas, y la extensión de la activación se ve reforzada por un conjunto distinto de
alcoholes de cadena corta. Si el etanol u otros alcoholes median estos efectos al interferir con las vías de señalización de las células acinares o al
afectar la fluidez de la membrana de las células acinares, actualmente se está investigando.
Los cambios patológicos resultan de la acción de la tripsina activada y otras enzimas pancreáticas en el páncreas y los tejidos circundantes. La tripsina
activada a su vez activa las proenzimas de la quimotripsina, la elastasa y la fosfolipasa A2, y esas enzimas causan daño de varias maneras (figura 15–4).
Por ejemplo, la activación de la quimotripsina conduce a edema y daño vascular. De manera similar, la elastasa, una vez activada a partir de la
proelastasa, digiere la elastina en las paredes de los vasos sanguíneos y causa daño vascular y hemorragia; el daño a los vasos sanguíneos
peripancreáticos puede conducir a la pancreatitis hemorrágica. La fosfolipasa A2 separa un ácido graso de la lecitina, formando lisolecitina, que es
citotóxica para los eritrocitos y daña las membranas celulares. La formación de lisolecitina a partir de la lecitina en la bilis puede contribuir a la
alteración del páncreas y a la necrosis de la grasa circundante. La fosfolipasa A2 también libera ácido araquidónico, que luego se convierte en
prostaglandinas, leucotrienos y otros mediadores de la inflamación, lo que contribuye a la necrosis por coagulación. La lipasa pancreática, liberada
como resultado directo del daño de las células acinares pancreáticas, actúa enzimáticamente en el tejido adiposo circundante, causando la
característica necrosis grasa peripancreática observada en la pancreatitis aguda grave (véase figura 15–4).
FIGURA 15–4
Patogénesis hipotética de la pancreatitis aguda.
(Reproducida con permiso de Marshall JB. Pancreatitis aguda: Una revisión con énfasis en los nuevos desarrollos. Arch Intern Med

1993;153:1188. Copyright © 1993 Asociación Médica Americana. Todos los derechos reservados).
Además, la tripsina y la quimotripsina activan las quininas, el complemento, los factores de coagulación y la plasmina, lo que produce al edema, la
inflamación, la trombosis y la hemorragia en la glándula. Por ejemplo, la activación con tripsina del sistema calicreína-quinina conduce a la liberación
de bradiquinina y calidina, causando vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular, edema e inflamación (véase figura 15–4), que contribuyen
al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica característico de la pancreatitis aguda. Las fosfolipasas circulantes interfieren con la función normal
del surfactante pulmonar y contribuyen al desarrollo de un síndrome de dificultad respiratoria en los adultos en algunos pacientes con pancreatitis
aguda. Los niveles elevados de la lipasa sérica a veces se asocian con la necrosis grasa fuera del abdomen.
Los modelos experimentales de pancreatitis aguda sugieren que la activación del NFκB se produce en paralelo con la activación del tripsinógeno. Una
afluencia patológica de Ca2+ parece desempeñar un papel en la activación del NFκB y puede ser un activador común de ambas vías paralelas de lesión
pancreática. Además, como un efector descendente de la acción del CCK, las isoformas de la proteína cinasa C parecen desempeñar un papel en la
activación del NFκB, consistente con la activación paralela de las vías del zimógeno y del NFκB.
Finalmente, durante la pancreatitis aguda, tanto las familias de las citocinas CC como las CXC están implicadas en la patogénesis de la respuesta
inflamatoria local y sistémica. Las citocinas y otros mediadores inflamatorios, como el factor de necrosis tumoral (TNF, tumor necrosis factor), las
interleucinas (especialmente IL-1, IL-6 e IL-8), el factor activador de plaquetas (PAF, platelet-activating factor) y las endotoxinas, se liberan de forma
rápida y predecible de las células inflamatorias. Esta liberación parece ser en respuesta a la presencia de enzimas digestivas activas,
independientemente de la causa subyacente. La producción de citocinas durante la pancreatitis clínica comienza poco después de la aparición del
dolor y alcanza su máximo 36 a 48 horas más tarde. Se cree que estos agentes son mediadores principales en la transformación de la pancreatitis
aguda de un proceso inflamatorio local a una enfermedad sistémica (figura 15–5). El grado de inflamación inducida por el TNF se correlaciona con la
gravedad de la pancreatitis. Las citocinas entran rápidamente en la circulación sistémica desde la cavidad peritoneal a través del conducto torácico. En
la circulación sistémica, las citocinas afectan a muchos sistemas corporales y pueden producir el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS,
Finalmente, durante la pancreatitis aguda, tanto las familias de las citocinas CC como las CXC están implicadas en la patogénesis de la respuesta
tumor necrosis factor), las
inflamatoria local y sistémica. Las citocinas y otros mediadores inflamatorios, como el factor de necrosis tumoral (TNF,Access Provided by:
interleucinas (especialmente IL-1, IL-6 e IL-8), el factor activador de plaquetas (PAF, platelet-activating factor) y las endotoxinas, se liberan de forma
rápida y predecible de las células inflamatorias. Esta liberación parece ser en respuesta a la presencia de enzimas digestivas activas,
independientemente de la causa subyacente. La producción de citocinas durante la pancreatitis clínica comienza poco después de la aparición del
dolor y alcanza su máximo 36 a 48 horas más tarde. Se cree que estos agentes son mediadores principales en la transformación de la pancreatitis
aguda de un proceso inflamatorio local a una enfermedad sistémica (figura 15–5). El grado de inflamación inducida por el TNF se correlaciona con la
gravedad de la pancreatitis. Las citocinas entran rápidamente en la circulación sistémica desde la cavidad peritoneal a través del conducto torácico. En
la circulación sistémica, las citocinas afectan a muchos sistemas corporales y pueden producir el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS,
systemic inflammatory response syndrome) y el síndrome de disfunción multiorgánica típico de la pancreatitis aguda grave. Las complicaciones
sistémicas de la pancreatitis aguda, como la insuficiencia respiratoria, el choque e incluso la insuficiencia orgánica multisistémica, están acompañadas
de aumentos significativos en la secreción por los monocitos de TNF, IL-1, IL-6 e IL-8, así como una regulación positiva en el número de receptores
para estas citocinas en las células blanco. Este resultado sugiere que el TNF, la IL-1, la IL-6 y la IL-8 desempeñan un papel central en la fisiopatología de
estas manifestaciones.
FIGURA 15–5
Los mediadores inflamatorios de la pancreatitis aguda incluyen la interleucina-1B (IL-1, interleukin-1B) y el factor de necrosis tumoral (TNF). Como se
muestra, estas dos citocinas pueden inducir otros mediadores inflamatorios, como IL-2, IL-6, IL-8 e IL-10; óxido nítrico (NO, nitric oxide); factor
activador de plaquetas (PAF); e interferón (INF, interferon)-α y el INF-γ, mientras que al mismo tiempo produce un efecto nocivo directo en el páncreas.
Cada uno de los mediadores mostrados desempeña un papel en el desarrollo de las manifestaciones sistémicas de la pancreatitis aguda. (ARDS (acute
respiratory distress syndrome): síndrome de dificultad respiratoria aguda; ATN (acute tubular necrosis): necrosis tubular aguda).
(Reproducida con permiso de Norman J.El rol de las citocinas en la patogénesis de la pancreatitis aguda. Am J Surg 1998;175:76. Copyright ©
Elsevier).
Los estudios también sugieren que la sustancia P actúa a través de los receptores de la neuroquinina-1 (NK-1, neurokinin-1), el PAF y las quimiocinas
interactuando con los receptores CCR1 y desempeñan importantes funciones proinflamatorias en la determinación de la gravedad de la pancreatitis
aguda. En particular, la sustancia P y el NK-1 están involucrados en la mediación de la lesión pulmonar aguda. La sustancia P, un neuropéptido
liberado de las terminaciones nerviosas aferentes sensoriales, se une al receptor NK-1 en la superficie de las células efectoras y aumenta la
permeabilidad del endotelio vascular. La cantidad de sustancia P en el páncreas aumenta durante los episodios de pancreatitis aguda, y la expresión
de las células acinares de los receptores NK-1 está notablemente aumentada. La sustancia P parece ser un poderoso mediador proinflamatorio tanto
de la pancreatitis como de la lesión pulmonar asociada. El PAF también parece tener un papel importante en el desarrollo de la pancreatitis y la lesión
pulmonar asociada. Las quimiocinas son citocinas quimioatrayentes que intervienen en la activación y el tráfico de diversas células inflamatorias. Las
quimiocinas que actúan a través del receptor CCR1 de quimiocinas parecen tener un papel en la determinación de la gravedad de la lesión pulmonar
Capítulo 15: Trastornos del páncreas exocrino, Timothy L Frankel; Christopher J Sonnenday Page
asociada a la pancreatitis, pero no tienen ningún efecto sobre la gravedad de la pancreatitis en sí. Por otro lado, el factor del complemento 13 / 45
5a (C5a,
complement 5a) parece actuar como un agente antiinflamatorio durante el desarrollo de la pancreatitis.
Varios factores desempeñan un papel activo como agentes proinflamatorios o antiinflamatorios en la pancreatitis aguda. Los fármacos u otras
liberado de las terminaciones nerviosas aferentes sensoriales, se une al receptor NK-1 en la superficie de las células efectoras y aumenta la
permeabilidad del endotelio vascular. La cantidad de sustancia P en el páncreas aumenta durante los episodios de pancreatitis aguda, y la expresión
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de las células acinares de los receptores NK-1 está notablemente aumentada. La sustancia P parece ser un poderoso mediador proinflamatorio tanto
de la pancreatitis como de la lesión pulmonar asociada. El PAF también parece tener un papel importante en el desarrollo de la pancreatitis y la lesión
pulmonar asociada. Las quimiocinas son citocinas quimioatrayentes que intervienen en la activación y el tráfico de diversas células inflamatorias. Las
quimiocinas que actúan a través del receptor CCR1 de quimiocinas parecen tener un papel en la determinación de la gravedad de la lesión pulmonar
asociada a la pancreatitis, pero no tienen ningún efecto sobre la gravedad de la pancreatitis en sí. Por otro lado, el factor del complemento 5a (C5a,
complement 5a) parece actuar como un agente antiinflamatorio durante el desarrollo de la pancreatitis.
Varios factores desempeñan un papel activo como agentes proinflamatorios o antiinflamatorios en la pancreatitis aguda. Los fármacos u otras
intervenciones para contrarrestar los agentes proinflamatorios (p. ej., TNF, IL-1, IL-6, IL-8, PAF) o para estimular a los que son antiinflamatorios (p. ej.,
IL-10) pueden resultar útiles para tratar a los pacientes con pancreatitis clínica, para prevenir una lesión grave del páncreas y para prevenir las
manifestaciones sistémicas asociadas, como la lesión pulmonar.
Manifestaciones clínicas
La pancreatitis aguda puede presentarse de manera muy variable, con una gravedad de la inflamación y una morbilidad asociada que difieren
notablemente entre los pacientes. Aproximadamente 85% de los pacientes experimentan una enfermedad leve y autolimitada de 2 a 3 días sin
secuelas significativas, pero el resto puede desarrollar pancreatitis aguda grave, una enfermedad potencialmente mortal definida por la presencia de
un fallo de sistemas orgánicos asociados (típicamente afecta el sistema pulmonar, cardiovascular y/o el sistema renal). La pancreatitis aguda puede
reaparecer, dependiendo principalmente de su causa. Con los ataques repetidos, la glándula puede llegar a dañarse permanentemente, lo que
ocasiona pancreatitis crónica o, a veces, insuficiencia pancreática (véase más abajo). La distinción entre la pancreatitis aguda y una exacerbación
aguda de la pancreatitis crónica está determinada por la historia clínica y los resultados característicos de la pancreatitis crónica en las imágenes. La
pancreatitis aguda y crónica tienen paradigmas de manejo notablemente diferentes, por lo que esta distinción es importante.
Los recientes criterios de consenso requieren dos de los siguientes tres criterios para el diagnóstico de pancreatitis aguda: dolor abdominal, elevación
de la amilasa o la lipasa séricas (>3 veces el límite superior de lo normal) y resultados característicos en la tomografía computarizada (CT, computed
tomography), las imágenes de la resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) o el ultrasonido. En la práctica, los dos primeros elementos
suelen estar presentes y son suficientes para realizar el diagnóstico clínico. No obstante, las imágenes de la sección transversal (p. ej., CT con
contraste) pueden ser útiles en la pancreatitis aguda grave para evaluar la extensión de la necrosis pancreática asociada y otras complicaciones
asociadas de la enfermedad (figura 15–6).
FIGURA 15–6
Pancreatitis aguda en la CT. Los resultados incluyen agrandamiento y edema del páncreas más el cambio inflamatorio peripancreático y la
acumulación de líquidos (flecha).
(Usado con permiso de Henry I Goldberg).
A. Signos y síntomas en la presentación
El dolor abdominal es casi universal y una presentación distintiva de la pancreatitis aguda. En casos raros, los pacientes pueden presentar una
inflamación pancreática oculta evidente por hiperamilasis; por ejemplo, después de un traumatismo pancreático, la administración de medicamentos
u otros precipitantes conocidos. Sin embargo, es poco probable que estas presentaciones estén asociadas con pancreatitis clínicamente significativa.
El dolor de la pancreatitis aguda es característico, a menudo descrito como un dolor intenso, profundo y quemante que se irradia a la espalda. La
(Usado con permiso de Henry I Goldberg). Access Provided by:
A. Signos y síntomas en la presentación
El dolor abdominal es casi universal y una presentación distintiva de la pancreatitis aguda. En casos raros, los pacientes pueden presentar una
inflamación pancreática oculta evidente por hiperamilasis; por ejemplo, después de un traumatismo pancreático, la administración de medicamentos
u otros precipitantes conocidos. Sin embargo, es poco probable que estas presentaciones estén asociadas con pancreatitis clínicamente significativa.
El dolor de la pancreatitis aguda es característico, a menudo descrito como un dolor intenso, profundo y quemante que se irradia a la espalda. La
inflamación peritoneal de Frank puede llevar a una confusión diagnóstica con otras emergencias quirúrgicas más inmediatas, como una úlcera
péptica perforada, apendicitis o diverticulitis.
Se piensa que el dolor de la pancreatitis aguda se deriva en parte del estiramiento de la cápsula pancreática por los conductos distendidos y el edema
parenquimatoso, el exudado inflamatorio, las proteínas y lípidos digeridos y la hemorragia. Además, estos materiales pueden filtrarse fuera del
parénquima hacia el retroperitoneo y la bolsa omental, donde irritan las terminaciones nerviosas sensoriales peritoneales y retroperitoneales y
producen un dolor intenso en la espalda y el flanco. Los resultados clínicos de la peritonitis generalizada pueden continuar.
El estiramiento de la cápsula pancreática también puede producir náuseas y vómitos. El aumento del dolor abdominal, la irritación peritoneal y el
desequilibrio electrolítico (especialmente la hipopotasemia) puede causar un íleo paralítico con una distensión abdominal marcada. Si se inhibe la
motilidad gástrica y se relaja el esfínter gastroesofágico, puede haber emesis. Tanto el intestino delgado como el grueso a menudo se dilatan durante
un ataque agudo. A veces sólo un segmento localizado del intestino se dilata. Por ejemplo, puede haber dilatación localizada de un segmento de
yeyuno sobre el páncreas. En tales casos, una radiografía simple del abdomen muestra engrosamiento de las válvulas conniventes y niveles niveles
hidroaéreos (“asa centinela”). En otros casos, puede haber dilatación segmental de una porción del colon transverso suprayacente. La radiografía
muestra un área considerablemente demarcada de dilatación y edema localizados en el colon (“signo de corte del colon”).
Casi dos tercios de los pacientes con pancreatitis aguda desarrollan fiebre. El mecanismo fisiopatológico responsable de la fiebre involucra la lesión
tisular extensa, la inflamación y la necrosis y la liberación de pirógenos endógenos, principalmente IL-1, de los leucocitos polimorfonucleares a la
circulación. En la mayoría de los casos de pancreatitis aguda, la fiebre no indica una infección bacteriana. La fiebre persistente más allá del cuarto o
quinto día de la enfermedad, o las temperaturas elevadas a 40 °C o más, puede significar el desarrollo de complicaciones infecciosas, como la
acumulación de líquido peripancreático infectado, necrosis pancreática infectada o colangitis ascendente.
El resultado cardinal del laboratorio en la pancreatitis aguda es una elevación de la amilasa sérica, a menudo hasta 10 a 20 veces. La elevación de la
amilasa sérica se produce casi de inmediato (en unas horas), pero generalmente vuelve a la normalidad en 48 a 72 horas, incluso si los síntomas
continúan. Se estima que la sensibilidad de la amilasa sérica en la pancreatitis aguda es de 70 a 95%, lo que significa que 5 a 30% de los pacientes con
pancreatitis aguda tienen valores de amilasa sérica normales o mínimamente elevados. La especificidad de la prueba es considerablemente menor.
Los pacientes con elevaciones marcadas (más de 3 veces) de la amilasa sérica suelen tener pancreatitis aguda. Los pacientes con elevaciones menores
de amilasa sérica a menudo tienen una variedad de otras afecciones.
La concentración de la amilasa sérica refleja el estado de equilibrio entre las tasas de entrada y eliminación de la amilasa en la sangre. La
hiperamilasemia puede deberse a un aumento de la tasa de entrada o una disminución de la tasa de depuración metabólica de la amilasa en la
circulación. El páncreas y las glándulas salivales tienen concentraciones mucho más altas de amilasa que cualquier otro órgano y probablemente
contribuyan a casi toda la actividad de la amilasa sérica en personas sanas. La amilasa de origen pancreático ahora se puede distinguir de la de origen
salival por una variedad de técnicas. La hiperamilasemia pancreática es el resultado de lesiones en el páncreas, que van desde leves (canulación del
conducto pancreático) hasta severas (pancreatitis). Además, las lesiones en la pared intestinal (infarto o perforación) causan hiperamilasemia
pancreática como resultado de una mayor absorción de amilasa de la luz intestinal. Se observa hiperamilasemia salival en enfermedades de las
glándulas salivales, como en la parotiditis, pero también (de manera inexplicable) en una serie de afecciones no relacionadas, como el alcoholismo
crónico, los estados posoperatorios (particularmente después de la cirugía de injerto de bypass de la arteria coronaria), la acidosis láctica, la anorexia
nerviosa o la bulimia nerviosa y ciertas neoplasias malignas. La hiperamilasemia también puede deberse a la disminución de la eliminación metabólica
de la amilasa causada por la insuficiencia renal o la macroamilasemia, una condición en la que los complejos de amilasa de peso molecular
anormalmente alto se unen a las inmunoglobulinas anormales en el suero.
Determinar el nivel de lipasa sérica a menudo es útil en el diagnóstico. En la pancreatitis aguda, el nivel de lipasa sérica se eleva, generalmente
alrededor de 72 horas después del inicio de los síntomas. La medición de la lipasa sérica puede ser una mejor prueba diagnóstica que la amilasa sérica
porque es igual de fácil de realizar, puede ser más sensible (85% frente a 79% de sensibilidad), es más específica para la pancreatitis aguda y
disminuye a normal más lentamente.
B. Complicaciones tempranas de la pancreatitis aguda

El choque en la pancreatitis aguda grave puede ocurrir como resultado de varios factores interrelacionados. La hipovolemia es el resultado de una
exudación masiva de plasma y de la hemorragia en el espacio retroperitoneal y de la acumulación de líquido en el intestino como resultado del íleo. La
hipotensión y el choque también pueden producirse por la liberación de quininas en la circulación general. Por ejemplo, la activación durante la
Determinar el nivel de lipasa sérica a menudo es útil en el diagnóstico. En la pancreatitis aguda, el nivel de lipasa sérica se eleva, generalmente
alrededor de 72 horas después del inicio de los síntomas. La medición de la lipasa sérica puede ser una mejor prueba diagnóstica que la amilasa sérica
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porque es igual de fácil de realizar, puede ser más sensible (85% frente a 79% de sensibilidad), es más específica para la pancreatitis aguda y
disminuye a normal más lentamente.
B. Complicaciones tempranas de la pancreatitis aguda
El choque en la pancreatitis aguda grave puede ocurrir como resultado de varios factores interrelacionados. La hipovolemia es el resultado de una
exudación masiva de plasma y de la hemorragia en el espacio retroperitoneal y de la acumulación de líquido en el intestino como resultado del íleo. La
hipotensión y el choque también pueden producirse por la liberación de quininas en la circulación general. Por ejemplo, la activación durante la
inflamación aguda de la enzima proteolítica calicreína da lugar a la vasodilatación periférica a través de la liberación de los péptidos vasoactivos,
bradiquinina y calidina. Esta vasodilatación hace que la frecuencia del pulso aumente y que la presión arterial disminuya. Las citocinas como el PAF, un
potente vasodilatador y activador de los leucocitos, se han implicado en el desarrollo del choque y otras manifestaciones del SIRS. El volumen
intravascular contraído combinado con la hipotensión puede provocar isquemia del miocardio e isquemia cerebral, la insuficiencia respiratoria, la
acidosis metabólica y la disminución del gasto urinario o la insuficiencia renal como resultado de la necrosis tubular aguda.
La liberación y la expresión del factor tisular durante la proteólisis puede activar la cascada de coagulación del plasma y puede conducir a una
coagulación intravascular diseminada (DIC, disseminated intravascular coagulation). En otros casos, se piensa que la hipercoagulabilidad de la
sangre se debe a concentraciones elevadas de varios factores de coagulación, incluido el factor VIII, el fibrinógeno y quizás el factor V. Los pacientes
clínicamente afectados pueden presentar una coloración hemorrágica (púrpura) en los tejidos subcutáneos alrededor del ombligo (signo de Cullen) o
en los flancos (signo de Gray Turner). Las venas esplénicas y portales están muy cerca del páncreas y, por tanto, pueden involucrarse en el proceso
inflamatorio. La trombosis de la vena esplénica ocurre en aproximadamente 11% y la trombosis de la vena porta en aproximadamente 2% de los
pacientes. La mayoría de los trombos son asintomáticos, pero pueden estar asociados con el desarrollo de la hipertensión venosa y la formación de
varices a lo largo del tiempo.
Las complicaciones pulmonares son una temida manifestación de la pancreatitis aguda grave y ocurren en 15 a 50% de los pacientes. La gravedad
de las complicaciones pulmonares puede variar desde una hipoxia leve hasta una insuficiencia respiratoria [síndrome de dificultad respiratoria aguda
(ARDS)]. Se estima que 50% de las muertes tempranas en pacientes con pancreatitis aguda grave están asociadas con insuficiencia respiratoria debido
a una lesión pulmonar aguda profunda. La fisiopatología de esta lesión pulmonar aguda parece implicar un aumento en la permeabilidad de la
membrana alveolar-capilar. La destrucción de las células endoteliales en los capilares alveolares puede estar mediada por las enzimas pancreáticas
activadas circulantes que incluyen la elastasa y la fosfolipasa A2. El surfactante pulmonar, otra barrera alveolar importante, parece ser destruido por la
fosfolipasa A2. La lesión pulmonar adicional parece estar mediada por los leucocitos inflamatorios secuestrados en los alvéolos y los tejidos
intersticiales, con la posterior liberación de las citocinas proinflamatorias y las quimiocinas que conducen a una mayor destrucción del tejido. Los
niveles séricos elevados de la IL-6 se han asociado con la gravedad de la lesión pulmonar en la pancreatitis aguda, un efecto mediado por la activación
del NFκB en las células acinares pancreáticas. La IL-6 y otras vías de señalización inflamatoria pueden resultar ser blancos terapéuticos apropiados en
la pancreatitis aguda grave, aunque hasta la fecha no se ha encontrado ningún agente terapéutico efectivo en los ensayos clínicos.
La pancreatitis aguda puede ir acompañada de un derrame pleural pequeño (generalmente del lado izquierdo). El derrame puede ser reactivo y, por
tanto, secundario a un efecto directo de la inflamación, el páncreas inflamado sobre la pleura se apoya en el diafragma (típicamente transudativo).
Alternativamente, en casos de la pancreatitis aguda severa, un derrame puede deberse al rastreo del líquido exudativo del lecho pancreático por la vía
retroperitoneal en la cavidad pleural a través de defectos del diafragma. Característicamente el líquido pleural en esta última circunstancia es un
exudado con altos niveles de proteína, de lactato deshidrogenasa y de amilasa. El derrame puede contribuir a la atelectasia segmentaria de los lóbulos
inferiores, lo que conduce al desajuste de la ventilación-perfusión y la hipoxia.
Dadas las características proteicas de la pancreatitis aguda, ha habido confusión con respecto a la clasificación de la misma y de sus complicaciones
asociadas. Las recientes directrices de consenso han proporcionado criterios precisos para ayudar en su diagnóstico, tratamiento y pronóstico. La
revisión del 2012 de la clasificación de Atlanta presenta las definiciones estandarizadas más recientes para la caracterización de la pancreatitis aguda.
Se reconoce que la pancreatitis aguda existe en dos formas primarias: pancreatitis edematosa intersticial y pancreatitis necrotizante.
La pancreatitis edematosa intersticial aguda se caracteriza por un agrandamiento del parénquima pancreático con líquido peripancreático
asociado, pero con un aumento uniforme del parénquima pancreático en la CT con contraste. Esta forma de la enfermedad suele ser clínicamente
menos grave, y los síntomas se resuelven de forma rutinaria dentro de una semana de presentación.
La pancreatitis necrotizante (necrosis de los tejidos pancreático y peripancreático) ocurre en aproximadamente 5 a 10% de los pacientes. Si bien el
grado de necrosis pancreática a menudo se detecta por la falta de aumento parenquimatoso uniforme en la CT con contraste, este proceso
típicamente evoluciona durante las primeras 1 a 2 semanas de la enfermedad, lo que hace que las imágenes tempranas no sean confiables para
predecir la gravedad de la enfermedad. La historia natural de los pacientes con pancreatitis necrotizante varía según la necrosis
pancreática/peripancreática permanece sólida o se licua, se infecta, persiste o se resuelve.
La necrosis pancreática infectada es una complicación tardía de la pancreatitis necrotizante. Ocurre en raras ocasiones en la primera semana de
asociado, pero con un aumento uniforme del parénquima pancreático en la CT con contraste. Esta forma de la enfermedad suele ser clínicamente
menos grave, y los síntomas se resuelven de forma rutinaria dentro de una semana de presentación.
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La pancreatitis necrotizante (necrosis de los tejidos pancreático y peripancreático) ocurre en aproximadamente 5 a 10% de los pacientes. Si bien el
grado de necrosis pancreática a menudo se detecta por la falta de aumento parenquimatoso uniforme en la CT con contraste, este proceso
típicamente evoluciona durante las primeras 1 a 2 semanas de la enfermedad, lo que hace que las imágenes tempranas no sean confiables para
predecir la gravedad de la enfermedad. La historia natural de los pacientes con pancreatitis necrotizante varía según la necrosis
pancreática/peripancreática permanece sólida o se licua, se infecta, persiste o se resuelve.
La necrosis pancreática infectada es una complicación tardía de la pancreatitis necrotizante. Ocurre en raras ocasiones en la primera semana de
la enfermedad, los procedimientos para diagnosticar esta complicación deben reservarse para más adelante en el curso clínico del paciente. Se debe
sospechar una necrosis pancreática infectada cuando hay un colapso clínico progresivo con choque y fallo de órgano o fallo de la mejoría después de
la estabilización inicial. La necrosis pancreática infectada se sugiere por la presencia de la necrosis pancreática o peripancreática con gas extraluminal
en la CT con contraste. Sin embargo, es importante documentar la necrosis pancreática infectada mediante la aspiración con la aguja fina guiada por
la imagen (percutánea o endoscópica) y los subsiguientes cultivos de la aspiración positivos porque la mayoría de las necrosis pancreáticas son de
hecho estériles. La necrosis pancreática infectada es una complicación muy grave de la pancreatitis aguda grave con una tasa de mortalidad de 25 a
50%. En consecuencia, requiere un desbridamiento pancreático precoz.
Las complicaciones tempranas de la pancreatitis aguda incluyen problemas sistémicos y locales. Las complicaciones sistémicas incluyen la presencia
de insuficiencia orgánica, que define la pancreatitis aguda grave. La insuficiencia orgánica puede ser transitoria (resolverse en 48 horas) o persistente
(afectar el pronóstico). Las complicaciones locales tempranas de la pancreatitis aguda se definen por su presencia dentro de las primeras 4 semanas
del inicio de la enfermedad. Las colecciones líquidas peripancreáticas agudas se desarrollan en la fase temprana de la pancreatitis aguda y
pueden ocurrir en ausencia de la necrosis pancreática. En la CT con contraste, estas acumulaciones a menudo tienen una pared o un límite mal
definido. Las colecciones líquidas son estériles y generalmente se resuelven sin intervención. Las colecciones se producen en la pancreatitis
necrotizante y aparecen en la CT con contraste como colecciones heterogéneas con cantidades variables de líquido y residuos sólidos. Pueden ser
necesarios los estudios de imágenes secuenciales para definir la evolución de estas lesiones. Pueden comunicarse de manera variable con el conducto
pancreático cuando la necrosis se asocia con una alteración del conducto y pueden infectarse de manera secundaria.
C. Complicaciones tardías de la pancreatitis aguda
Las complicaciones tardías de la pancreatitis aguda también pueden dividirse en efectos sistémicos y locales. Las complicaciones sistémicas incluyen
insuficiencia orgánica persistente y la necesidad de cuidados intensivos prolongados, factores que auguran un pronóstico desfavorable. Las
complicaciones locales se definen por su presencia más allá de 4 semanas desde el inicio de la enfermedad y generalmente se caracterizan por
imágenes en serie que documentan su evolución.
Los pseudoquistes pancreáticos son cavidades sin revestimiento de epitelio que contienen plasma, sangre, pus y jugo pancreático. Son el
producto de un tejido fibroso inflamatorio o de granulación que amuralla una colección de líquido peripancreático. Por definición, los pseudoquistes
se distinguen de las colecciones líquidas peripancreáticas agudas por su persistencia más de 4 semanas después de un episodio de pancreatitis
aguda. Los pseudoquistes generalmente ocurren después de la recuperación del ataque agudo y son el resultado de la destrucción del parénquima y
la obstrucción o interrupción del conducto. Algunos ácinos continúan secretando jugo pancreático, pero como el jugo no se puede drenar
normalmente, se acumula en un área de tejido necrótico, formando un pseudoquiste mal definido (figura 15–7). A medida que se secreta más jugo, el
quiste puede agrandarse y comprimir las estructuras cercanas, como la vena porta (hipertensión portal productiva), el conducto biliar común (que
produce ictericia o colangitis) o el intestino (salida gástrica u obstrucción intestinal). Los pseudoquistes pancreáticos se distinguen por su falta de
residuos sólidos, que aparecen como cavidades homogéneas llenas de líquido en los estudios de imagen.
FIGURA 15–7
Pseudoquiste pancreático en la CT.
residuos sólidos, que aparecen como cavidades homogéneas llenas de líquido en los estudios de imagen.
FIGURA 15–7
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Pseudoquiste pancreático en la CT.
(Reproducida con permiso de Way LW (ed.). Diagnóstico y tratamiento quirúrgico actual. 10a. ed. Originalmente publicado por Appleton & Lange.

Copyright © 1994 de compañía McGrawHill, Inc).
La mayoría de los pseudoquistes pancreáticos se resuelven espontáneamente, y no se requiere ninguna intervención específica cuando son
asintomáticos. Las indicaciones para la intervención quirúrgica, endoscópica o percutánea incluyen síntomas persistentes o complicaciones
asociadas (obstrucción intestinal o biliar, hemorragia, infección secundaria). Las opciones de tratamiento para los pseudoquistes incluyen el drenaje
externo mediante técnicas quirúrgicas o percutáneas o el drenaje interno al tracto gastrointestinal por medios quirúrgicos o endoscópicos. Un
pseudoquiste pancreático infectado se designa típicamente como un absceso pancreático. Como tal, normalmente se limita a un quiste solitario y se
presenta en el transcurso de la enfermedad. Un absceso pancreático a menudo se puede tratar con éxito. El drenaje percutáneo es el pilar de la
terapia, con drenaje quirúrgico o endoscópico reservado para casos refractarios.
La necrosis pancreática amurallada es una colección madura y encapsulada de residuos con una corteza inflamatoria bien definida que se
produce más allá de 4 semanas desde el inicio de la pancreatitis necrotizante. A veces, la necrosis amurallada puede ser difícil de distinguir de un
pseudoquiste pancreático, y la CT con contraste puede subestimar la cantidad de residuos sólidos presentes en la necrosis amurallada. La MRI y/o la
endoscopía ultrasónica (EUS, endoscopic ultrasound) pueden distinguir de manera más confiable entre estas dos entidades y ayudar a definir las
estrategias de tratamiento. En pacientes con síntomas persistentes, con incapacidad para mejorar clínicamente o con infección secundaria, puede ser
necesaria la intervención para la necrosis amurallada. Se puede considerar la necrectomía quirúrgica, que se puede realizar mediante técnicas
abiertas o mínimamente invasivas, o la necrectomía endoscópica transgástrica.
La ascitis pancreática ocurre cuando se desarrolla una conexión directa entre el conducto pancreático y la cavidad peritoneal. Dado su origen, no
sorprende que el líquido ascítico se asemeje al jugo pancreático, su característica es un exudado con alto contenido de proteínas y niveles
extremadamente altos de amilasa. Si no se trata, la ascitis pancreática masiva puede conducir a derrames pleurales, necrosis grasa subcutánea o
síndrome compartimental abdominal. El tratamiento generalmente consiste en drenar la ascitis y controlar la alteración ductal pancreática, ya sea
mediante la colocación de un estent en el conducto por endoscopía pancreática o mediante terapia quirúrgica.
Las fístulas pancreáticas, causadas por la interrupción del conducto pancreático, deben sospecharse en pacientes que desarrollan ascitis
pancreática o derrames pleurales. Las fístulas pueden ser internas, relacionadas con los espacios pleurales o pericárdicos, el colon, el intestino
delgado o el tracto biliar, o externas, que drenan a través de la piel.
Curso y pronóstico
La mayoría de los pacientes con pancreatitis aguda se recuperan completamente con tratamiento médico de apoyo. El páncreas luego se regenera y
vuelve a la normalidad, excepto por algunas cicatrices residuales leves. La diabetes mellitus casi nunca ocurre después de un solo ataque de
pancreatitis, pero puede ocurrir una insuficiencia endocrina o exocrina después de un episodio de pancreatitis aguda grave o episodios repetidos de
pancreatitis aguda.
El curso inicial de la pancreatitis alcohólica se caracteriza por exacerbaciones agudas recurrentes y el curso posterior por la insuficiencia pancreática
progresiva. Sin embargo, entre los individuos con pancreatitis alcohólica aguda recurrente, se pueden distinguir dos grupos en términos de
pronóstico. Alrededor de 75% de los casos progresa a pancreatitis crónica avanzada, típicamente con calcificación pancreática e insuficiencia
pancreática. El resto no progresa y no desarrolla dilatación del conducto pancreático. Los factores responsables de la progresión aún no Page
Capítulo 15: Trastornos del páncreas exocrino, Timothy L Frankel; Christopher J Sonnenday se han18 / 45
dilucidado.
La gravedad de la pancreatitis aguda se puede estimar mediante diversos métodos: evaluación clínica, pruebas bioquímicas, lavado peritoneal, CT y
pancreatitis, pero puede ocurrir una insuficiencia endocrina o exocrina después de un episodio de pancreatitis aguda grave o episodios repetidos de
pancreatitis aguda.
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El curso inicial de la pancreatitis alcohólica se caracteriza por exacerbaciones agudas recurrentes y el curso posterior por la insuficiencia pancreática
progresiva. Sin embargo, entre los individuos con pancreatitis alcohólica aguda recurrente, se pueden distinguir dos grupos en términos de
pronóstico. Alrededor de 75% de los casos progresa a pancreatitis crónica avanzada, típicamente con calcificación pancreática e insuficiencia
pancreática. El resto no progresa y no desarrolla dilatación del conducto pancreático. Los factores responsables de la progresión aún no se han
dilucidado.
criterios de pronóstico (cuadro 15–2).
CUADRO 15–2
Signos de pronóstico adverso en la pancreatitis aguda
I. Criterios de Ranson de gravedad de la pancreatitis aguda1
Criterios presentes en el momento del diagnóstico o ingreso Criterios en desarrollo durante las primeras 48 horas2
Edad > 55 años La hemoglobina cae por debajo de 10 g/dL
Recuento de glóbulos blancos >16 000/μL El nitrógeno de la urea en sangre aumenta en >5 mg/dL
Glucosa en sangre >200 mg/dL Calcio en el suero <8 mg/dL
LDH sérica >350 UI/L PO2 arterial <60 mm Hg
AST sérica >250 UI/L Déficit base >4 mEq/L
Retención estimada de fluidos >6L
1 punto por cada factor listado
Puntaje >3 indica pancreatitis aguda grave
Las tasas de mortalidad se correlacionan con el número de criterios

presentes
Número de puntos Tasa de mortalidad
0–2 1%
3–4 16%
5–6 40%
7–8 100%
II. Indicadores de mal pronóstico en la pancreatitis aguda grave (clasificación de Atlanta revisada)3
A. Fase temprana: signos del síndrome de respuesta inflamatoria B. Grados de gravedad

sistémica (SIR) 1. Pancreatitis aguda leve
1. Frecuencia cardiaca >90 latidos/min a) Sin fallo orgánico
2. Temperatura central <36 °C o > 38 °C b) Sin complicaciones locales o sistémicas
3. Recuento de glóbulos blancos <4 000 o >12 000/mm3 2. Pancreatitis aguda moderadamente grave
4. Respiraciones >20/min o PCO2 <32 mm Hg a) Fallo de órgano que se resuelve en 48 horas y/o
Downloaded 2021121 4:39 P Your IP is 186.176.93.49 b) Complicaciones locales o sistémicas sin fallo orgánico

Capítulo 15: Trastornos del páncreas exocrino, Timothy L Frankel; Christopher J Sonnendaypersistente Page 19 / 45
3. Pancreatitis aguda grave
a) Fallo orgánico persistente >48 horas, simple
b) Insuficiencia persistente de órganos >48 horas, múltiple
criterios de pronóstico (cuadro 15–2). Universidad Hispanoamericana
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CUADRO 15–2
Signos de pronóstico adverso en la pancreatitis aguda
I. Criterios de Ranson de gravedad de la pancreatitis aguda1
Criterios presentes en el momento del diagnóstico o ingreso Criterios en desarrollo durante las primeras 48 horas2
Edad > 55 años La hemoglobina cae por debajo de 10 g/dL
Recuento de glóbulos blancos >16 000/μL El nitrógeno de la urea en sangre aumenta en >5 mg/dL
Glucosa en sangre >200 mg/dL Calcio en el suero <8 mg/dL
LDH sérica >350 UI/L PO2 arterial <60 mm Hg
AST sérica >250 UI/L Déficit base >4 mEq/L
Retención estimada de fluidos >6L
1 punto por cada factor listado
Puntaje >3 indica pancreatitis aguda grave
Las tasas de mortalidad se correlacionan con el número de criterios

presentes
Número de puntos Tasa de mortalidad
0–2 1%
3–4 16%
5–6 40%
7–8 100%
II. Indicadores de mal pronóstico en la pancreatitis aguda grave (clasificación de Atlanta revisada)3
A. Fase temprana: signos del síndrome de respuesta inflamatoria B. Grados de gravedad

sistémica (SIR) 1. Pancreatitis aguda leve
1. Frecuencia cardiaca >90 latidos/min a) Sin fallo orgánico
2. Temperatura central <36 °C o > 38 °C b) Sin complicaciones locales o sistémicas
3. Recuento de glóbulos blancos <4 000 o >12 000/mm3 2. Pancreatitis aguda moderadamente grave
4. Respiraciones >20/min o PCO2 <32 mm Hg a) Fallo de órgano que se resuelve en 48 horas y/o
b) Complicaciones locales o sistémicas sin fallo orgánico
persistente
3. Pancreatitis aguda grave
a) Fallo orgánico persistente >48 horas, simple
1Modificado con permiso de Oropello JM, et al. (eds.). Critical Care. McGraw-Hill; 2017. [tabla 35–1].
2Requiere 48 h para calcular la puntuación completa.
3Modificado con permiso de BMJ Publishing Group Ltd. Desde Banks PA, et al. Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis—
2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013 Jan;62(1):102–11.
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1Modificado con permiso de Oropello JM, et al. (eds.). Critical Care. McGraw-Hill; 2017. [tabla 35–1].
2Requiere 48 h para calcular la puntuación completa.
3Modificado con permiso de BMJ Publishing Group Ltd. Desde Banks PA, et al. Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis—
2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013 Jan;62(1):102–11.
Los estudios han demostrado que los factores predictivos importantes de mortalidad son 1) fallo de más de un sistema de órganos en la fase
temprana de la pancreatitis aguda; y 2) necrosis pancreática asociada con el desarrollo posterior del fallo multiorgánico. La insuficiencia orgánica
puede definirse por el sistema de puntuación Marshall modificado, que incluye una evaluación de la insuficiencia respiratoria (medida por la relación
PaO2/FiO2 y la necesidad de oxígeno suplementario), el colapso cardiovascular (definido por la presión arterial sistólica, la necesidad de fluido de
resucitación y el pH de la sangre en la gasometría de sangre arterial) y la insuficiencia renal (definida por la creatinina sérica). La insuficiencia orgánica
múltiple se define como un síndrome de insuficiencia orgánica progresiva pero potencialmente reversible, que involucra a dos o más sistemas
alejados del ataque original. La insuficiencia orgánica persistente más allá de las 48 horas de presentación puede estar asociada con una mortalidad
tan alta como 36 a 50%.
Las mejorías en los últimos años en la supervivencia de la pancreatitis aguda grave reflejan avances en la medicina intensiva o de cuidados críticos, así
como la evolución de los enfoques del tratamiento basados en la evidencia para pacientes con pancreatitis. Las terapias farmacológicas (p. ej., agentes
antiinflamatorios, mediadores del sistema inmune) para la pancreatitis aguda grave hasta la fecha han demostrado ser en gran medida ineficaces para
cambiar los resultados clínicos. La terapia antibiótica profiláctica es ineficaz, pero está indicada cuando las fuentes de infección están documentadas
o son altamente sospechosas (p. ej., necrosis pancreática infectada). La nutrición enteral temprana ha demostrado ser una intervención clave en la
pancreatitis aguda grave, con la colocación acelerada (primeras 72 horas después de la presentación) de una sonda nasoyeyunal y el inicio de la
nutrición enteral líquida artificial como un principio clave de tratamiento inicial. El uso de la nutrición parenteral se debe minimizar y restringir a los
pacientes que no pueden lograr una nutrición enteral adecuada. Las intervenciones endobiliares [colangiopancreatografía endoscópica retrógrada
endoscópica (CPRE, endoscopic retrograde cholangiopancreatography)] están indicadas sólo en pacientes con pancreatitis aguda y evidencia de
colangitis ascendente u obstrucción biliar persistente. Finalmente, las intervenciones quirúrgicas para la complicación de la pancreatitis aguda grave
rara vez deben realizarse. las colecciones líquidas peripancreáticas agudas asintomáticas, la necrosis pancreática aguda y la necrosis pancreática
amurallada no requieren intervención y deben aspirarse para el muestreo y el cultivo sólo cuando exista preocupación por la infección. En los
pseudoquistes pancreáticos sintomáticos o infectados o en la necrosis pancreática amurallada, las intervenciones quirúrgicas o endoscópicas deben
retrasarse en pacientes estables hasta al menos 4 semanas después de la presentación para permitir el desarrollo de una pared madura alrededor de
la colección focal.
5 . ¿Cuáles son los síntomas y signos que presenta la pancreatitis aguda?
6 . ¿Cuáles son las causas más comunes de la pancreatitis aguda?
7 . ¿Qué fármacos se asocian comúnmente con la pancreatitis?
8 . ¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico por el cual se produce la pancreatitis hemorrágica?
9 . ¿Cuáles son las complicaciones de la pancreatitis grave?
10. ¿Cuáles son los mecanismos fisiopatológicos por los cuales ocurre cada una de las complicaciones de la pancreatitis grave?
PANCREATITIS CRÓNICA
La pancreatitis crónica es un trastorno recurrente que causa dolor abdominal intenso, insuficiencia pancreática exocrina y endocrina, anomalías
graves del conducto pancreático y calcificaciones pancreáticas. La prevalencia del trastorno es de aproximadamente 30 casos por 100 000 individuos, y
la incidencia anual varía de 3.5 a 10 casos por 100 000. En la pancreatitis crónica, el parénquima se inflama crónicamente, lo que conduce a la
destrucción progresiva de los ácinos, a la estenosis y a la dilatación de los conductos, y a la fibrosis de la glándula. Finalmente, la función exocrina de
la glándula se deteriora (véase más adelante insuficiencia pancreática) y, en casos graves, también la pérdida de la función endocrina (capítulo 18).
Etiología
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La pancreatitis crónica es un trastorno recurrente que causa dolor abdominal intenso, insuficiencia pancreática exocrina y endocrina, anomalías
graves del conducto pancreático y calcificaciones pancreáticas. La prevalencia del trastorno es de aproximadamente 30 casos por 100 000 individuos, y
la incidencia anual varía de 3.5 a 10 casos por 100 000. En la pancreatitis crónica, el parénquima se inflama crónicamente, lo que conduce a la
destrucción progresiva de los ácinos, a la estenosis y a la dilatación de los conductos, y a la fibrosis de la glándula. Finalmente, la función exocrina de
la glándula se deteriora (véase más adelante insuficiencia pancreática) y, en casos graves, también la pérdida de la función endocrina (capítulo 18).
Etiología
Una vez se creyó que la pancreatitis crónica era el resultado de los ataques recurrentes de la pancreatitis aguda. Sin embargo, existe cierta evidencia
de que la pancreatitis aguda y crónica son entidades patógenas distintas. Los pacientes que desarrollan pancreatitis aguda se presentan con una
media de 13 años mayor que los que tienen pancreatitis crónica calcificada. Además, las dos enfermedades se han vinculado a diferentes causas.
Finalmente, en la pancreatitis aguda, el páncreas es normal antes del ataque y los cambios patológicos son completamente reversibles si el paciente
sobrevive, mientras que en la pancreatitis crónica la glándula es anormal antes del ataque y los cambios patológicos no son reversibles.
La principal causa de la pancreatitis crónica es el alcoholismo crónico, que representa alrededor de 70 a 80% de los casos. Los restantes se deben a las
diversas causas enumeradas en el cuadro 15–3. En 1788 Cawley informó por primera vez la asociación del alcoholismo con la pancreatitis crónica.
Describió a un “joven de vida libre” con diabetes y demacrado. En la autopsia, su páncreas estaba “lleno de piedras”. Los pacientes con pancreatitis
crónica como resultado del abuso del alcohol generalmente tienen una larga historia (6 a 12 años) de consumo excesivo de alcohol (150 a 175 g/d)
antes del inicio de la enfermedad. En individuos con alcoholismo, las deficiencias de zinc y selenio pueden inhibir la extinción de los radicales libres
del oxígeno.
CUADRO 15–3
Causas de la pancreatitis crónica
Abuso de alcohol
Obstrucción de conducto (p. ej., cálculos biliares)
Páncreas divisum1
Tropical (desnutrición, toxina)
Hipercalcemia (p. ej., hiperparatiroidismo)
Hiperlipidemia
Fármacos
Trauma
Autoinmune
Hereditario
Fibrosis quística (mucoviscidosis)
Idiopático
1Una variante anatómica que se produce cuando falla la fusión normal entre los conductos pancreáticos dorsal y ventral.
La evidencia epidemiológica reciente identifica que fumar cigarrillos es un factor de riesgo independiente fuerte para el desarrollo de la pancreatitis
crónica. Además, la exposición al tabaco parece tener una relación dependiente de la dosis con su incidencia. La cantidad de cigarrillos que se fuman
diariamente y la duración de la exposición al humo del tabaco parecen ser factores importantes de riesgo. Por último, la combinación de un consumo
significativo de alcohol y cigarrillos parece ser sinérgica para aumentar el riesgo de la pancreatitis crónica.
La obstrucción a largo plazo del conducto pancreático también puede causar pancreatitis crónica. La obstrucción puede ser causada por una
neoplasia, estenosis papilar, lesiones quísticas (tumores quísticos o pseudoquistes), cicatrización, estenosis o traumatismo. El páncreas puede causar
1Una variante anatómica que se produce cuando falla la fusión normal entre los conductos pancreáticos dorsal y ventral.
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La evidencia epidemiológica reciente identifica que fumar cigarrillos es un factor de riesgo independiente fuerte para el desarrollo de la pancreatitis
crónica. Además, la exposición al tabaco parece tener una relación dependiente de la dosis con su incidencia. La cantidad de cigarrillos que se fuman
diariamente y la duración de la exposición al humo del tabaco parecen ser factores importantes de riesgo. Por último, la combinación de un consumo
significativo de alcohol y cigarrillos parece ser sinérgica para aumentar el riesgo de la pancreatitis crónica.
La obstrucción a largo plazo del conducto pancreático también puede causar pancreatitis crónica. La obstrucción puede ser causada por una
neoplasia, estenosis papilar, lesiones quísticas (tumores quísticos o pseudoquistes), cicatrización, estenosis o traumatismo. El páncreas puede causar
pancreatitis crónica como resultado de la obstrucción en la papila menor. La pancreatitis crónica tropical es una forma juvenil de la pancreatitis no
alcohólica calcificada crónica, que se cree que es causada por deficiencias de las proteínas o los micronutrientes, que pueden causar una eliminación
de los radicales libres dañados, o al ingerir una sustancia tóxica, como los cianógenos en la raíz de yuca. La hipercalcemia crónica puede causar
pancreatitis, como se observa en 10 a 15% de los pacientes con hiperparatiroidismo. Se cree que la precipitación intraductal del calcio y la
estimulación de la secreción de enzimas pancreáticas son importantes en la patogénesis. En algunos casos de pancreatitis crónica con características
del síndrome de Sjögren, puede estar involucrado un mecanismo autoinmune. La pancreatitis crónica hereditaria, caracterizada por episodios
recurrentes de dolor abdominal que comienzan en la infancia, representa aproximadamente 1% de los casos. Se transmite como un trastorno
genético autosómico dominante con penetración incompleta (∼80%). La pancreatitis crónica hereditaria también se ha asociado con mutaciones en el
gen del tripsinógeno catiónico PRSS1 o en el gen SPINK1/PSTI (descrito anteriormente). Algunos casos se deben a fibrosis quística (mucoviscidosis;
véase discusión más adelante). En algunos casos, no se puede identificar una causa y la enfermedad se denomina pancreatitis crónica idiopática.
Patología
Desde el punto de vista patológico, la pancreatitis crónica se caracteriza por la cicatrización y la contracción del páncreas como consecuencia de la
fibrosis y la atrofia del ácino, y por la estenosis dúctil y la dilatación. En general, el proceso involucra a toda la glándula, pero en aproximadamente un
tercio de los casos está localizado, con mayor frecuencia involucrando la cabeza y el cuerpo de la glándula. Los conductillos y los conductos a menudo
están llenos de secreciones o cálculos. Entre 36 y 87% de los pacientes con pancreatitis crónica tienen cálculos ductales. La glándula puede ser muy
dura como resultado de la esclerosis difusa y la calcificación, y puede requerirse una biopsia para diferenciar la pancreatitis crónica del carcinoma
pancreático. Microscópicamente se observa pérdida de ácinos, dilatación dúctil, fibrosis marcada y un infiltrado linfocítico. Los islotes de Langerhans
suelen estar bien conservados.
En la etapa temprana de la pancreatitis crónica, los pseudoquistes están presentes en alrededor de la mitad (52%) de los pacientes. Se observa una
fibrosis perilobular acentuada focalmente y un menor grado de fibrosis intralobular. Aunque la fibrosis intralobular y la fibrosis perilobular del
páncreas son características de la pancreatitis alcohólica, también son comunes entre los pacientes con dependencia y abuso del alcohol que no
tienen antecedentes de pancreatitis. La fibrosis marcada, las distorsiones ductales y la presencia de cálculos intraductales son las características
principales de la pancreatitis crónica avanzada. Los pseudoquistes ocurren con menos frecuencia (36%). Los linfocitos T CD4 y CD8 son los productos
predominantes de las células T en los infiltrados inflamatorios en la pancreatitis crónica.
En la práctica clínica, se debe hacer una distinción importante entre los pacientes con pancreatitis crónica que tienen la enfermedad de “conducto
grande” frente a la enfermedad de “conducto pequeño”. La presencia de un conducto pancreático principal dilatado, secundaria a una obstrucción
resultante de los cálculos intraductales y/o a las estenosis ductales, se identifica como una enfermedad del conducto grande y se cree que produce
síntomas de dolor abdominal secundario a la hipertensión ductal. Tales pacientes pueden ser candidatos para procedimientos de descompresión
quirúrgica, como se describe a continuación. Pacientes con enfermedad del conducto pequeño tienden a tener pequeñas glándulas atróficas, a
menudo plagadas de calcificaciones, pero sin anomalías ductales focales ni dilatación. El síndrome de dolor en pacientes con enfermedad del
conducto pequeño se atribuye a la actividad enzimática local y a la destrucción de la vaina perineural, exponiendo los axones a las citocinas liberadas
por las células inflamatorias y, en última instancia, causando fibrosis perineural.
Patogénesis
El cuadro 15–4 presenta una clasificación de la pancreatitis basada en la patogénesis, enfatizando las diferencias fundamentales entre la pancreatitis
aguda y crónica. El cuadro 15–5 enumera los mecanismos patogénicos propuestos para la pancreatitis crónica, enfatizando las diferencias entre las
patologías del conducto grande y del conducto pequeño y sus causas asociadas.
CUADRO 15–4
Clasificación patogenética de la pancreatitis
Clase patogenética Subclasificación

Downloaded 2021121 4:39 P Your IP is 186.176.93.49 Características patológicas
Pancreatitis aguda Pancreatitis leve Necrosis de la grasa
Pancreatitis grave (necrotizante) Necrosis por coagulación

Patogénesis
El cuadro 15–4 presenta una clasificación de la pancreatitis basada en la patogénesis, enfatizando las diferencias fundamentales entre la pancreatitis
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aguda y crónica. El cuadro 15–5 enumera los mecanismos patogénicos propuestos para la pancreatitis crónica, enfatizando las diferencias entre las
patologías del conducto grande y del conducto pequeño y sus causas asociadas.
CUADRO 15–4
Clasificación patogenética de la pancreatitis
Clase patogenética Subclasificación Características patológicas
Pancreatitis aguda Pancreatitis leve Necrosis de la grasa
Pancreatitis grave (necrotizante) Necrosis por coagulación
Necrosis hemorrágica
Pancreatitis crónica Pancreatitis litogénica Tapones de proteínas
Pancreatitis obstructiva Cálculos
Pancreatitis inflamatoria Obstrucción del conducto principal pancreático
Fibrosis pancreática Infiltración de células mononucleares
Necrosis de la célula acinar
Fibrosis perilobular difusa
Modificado con permiso de BMJ Publishing Group Ltd. Desde Sidhu SS, et al. La patogénesis de la pancreatitis crónica. Postgrad Med J 1995;71:67.
CUADRO 15–5
Mecanismos patogénicos propuestos de la pancreatitis crónica
Mecanismos de “conducto grande”
Reflujo biliar-pancreático
Obstrucción del esfínter de Oddi o hipersecreción
Incremento de la permeabilidad ductal
Mecanismos de “conducto pequeño”
Aumento de la viscosidad o hipersecreción de proteínas
Aumento de la lactoferrina
Decrecimiento de la litostatina (proteína pancreática de litiasis)
Mecanismo de la célula acinar
Metabolitos tóxicos
Lesión de radicales libres sin oposición
Hiperestimulación de leucocitos
Hiperactividad lisosomal
Hiperactividad colinérgica
Fibrosis perilobular difusa Universidad Hispanoamericana
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Modificado con permiso de BMJ Publishing Group Ltd. Desde Sidhu SS, et al. La patogénesis de la pancreatitis crónica. Postgrad Med J 1995;71:67.
CUADRO 15–5
Mecanismos patogénicos propuestos de la pancreatitis crónica
Mecanismos de “conducto grande”
Reflujo biliar-pancreático
Obstrucción del esfínter de Oddi o hipersecreción
Incremento de la permeabilidad ductal
Mecanismos de “conducto pequeño”
Aumento de la viscosidad o hipersecreción de proteínas
Aumento de la lactoferrina
Decrecimiento de la litostatina (proteína pancreática de litiasis)
Mecanismo de la célula acinar
Metabolitos tóxicos
Lesión de radicales libres sin oposición
Hiperestimulación de leucocitos
Hiperactividad lisosomal
Hiperactividad colinérgica
Tráfico anormal de proteínas
Fibrosis inducida por células estrelladas
Secuencia necrosis-fibrosis
Datos de Pitchumoni CS. Pathogenesis of alcohol-induced chronic pancreatitis: facts, perceptions, and misperceptions. Surg Clin North Am 2001;81:379.
Al igual que con la pancreatitis aguda, una mayor comprensión de los perfiles genéticos de los pacientes con pancreatitis crónica y un conocimiento
más sofisticado de las vías de señalización celular han llevado a la apreciación de la pancreatitis crónica como un trastorno genético complejo. Si bien
una minoría de pacientes tiene trastornos mendelianos con mutaciones únicas que conducen a la pancreatitis (p. ej., pancreatitis hereditaria, fibrosis
quística), es probable que la mayoría de los pacientes tengan susceptibilidades genéticas que interactúen con las exposiciones ambientales para
producir el síndrome clínico. Se han identificado al menos cinco genes que transmiten susceptibilidad a la pancreatitis, incluidas las variantes en el
gen catiónico del tripsinógeno (PRSS1), el gen regular de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR, cystic fibrosis transmembrane
conductance regular), el gen inhibidor de la tripsina secretora pancreática (SPINK1), el gen quimiotripsina C (CTRC, chymotrypsinogen C), y el gen
receptor de detección del calcio (CASR, calcium-sensing receptor). La evidencia sugiere que estos genes interactúan entre sí, así como con las
exposiciones ambientales (p. ej., alcohol, tabaco) de manera heterogénea. Las observaciones clínicas de que la pancreatitis crónica relacionada con el
alcohol no siempre se correlaciona con el grado o la duración de la exposición al alcohol y que el daño de otros órganos terminales debido al abuso
del alcohol (p. ej., cirrosis) no siempre se correlaciona con la aparición de la pancreatitis crónica sugiere que el cofactor genético puede desempeñar
un papel importante en la enfermedad.
Las mutaciones del gen CFTR ubicadas en el cromosoma 7q32 son posiblemente las más bien comprendidas de las susceptibilidades genéticas a la
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pancreatitis. En los pacientes con fibrosis quística con pancreatitis crónica, una mutación del gen CFTR causa la función inadecuada de CFTR, el canal
de cloruro localizado en la superficie luminal de la célula del conducto pancreático que está altamente involucrado en la secreción de bicarbonato. Las
conductance regular), el gen inhibidor de la tripsina secretora pancreática (SPINK1), el gen quimiotripsina C (CTRC, chymotrypsinogen C), y el gen
receptor de detección del calcio (CASR, calcium-sensing receptor). La evidencia sugiere que estos genes interactúan entre Universidad Hispanoamericana
sí, así como con las
exposiciones ambientales (p. ej., alcohol, tabaco) de manera heterogénea. Las observaciones clínicas de que la pancreatitis crónica relacionada con el
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alcohol no siempre se correlaciona con el grado o la duración de la exposición al alcohol y que el daño de otros órganos terminales debido al abuso
del alcohol (p. ej., cirrosis) no siempre se correlaciona con la aparición de la pancreatitis crónica sugiere que el cofactor genético puede desempeñar
un papel importante en la enfermedad.
Las mutaciones del gen CFTR ubicadas en el cromosoma 7q32 son posiblemente las más bien comprendidas de las susceptibilidades genéticas a la
pancreatitis. En los pacientes con fibrosis quística con pancreatitis crónica, una mutación del gen CFTR causa la función inadecuada de CFTR, el canal
de cloruro localizado en la superficie luminal de la célula del conducto pancreático que está altamente involucrado en la secreción de bicarbonato. Las
mutaciones importantes en ambos alelos conducen a la pérdida de la función de CFTR y la incapacidad de hidratar el moco, lo que da lugar a
secreciones espesadas y obstrucción ductal. Debido a que la función pancreática se puede mantener con la función de CFTR tan pequeña como 1% de
lo normal, sólo las mutaciones severas de CFTR producen poca o ninguna proteína funcional que resulta en la pancreatitis crónica y la insuficiencia
pancreática.
La pancreatitis crónica parece ocurrir en el contexto de una de varias vías patógenas. En pacientes con obstrucción del conducto grande, la lesión
ductal probablemente es anterior al desarrollo de las anomalías del parénquima pancreático. La patogenia tal vez involucra presiones elevadas en el
conducto pancreático, lo que da como resultado la isquemia, la necrosis y la inflamación de las células acinares. Sin embargo, el epitelio ductal está
preservado. Los tapones de proteínas calcificados y los cálculos son menos frecuentes, aunque algunos pacientes con pancreatitis litogénica pueden
desarrollar una obstrucción ductal secundaria y una enfermedad del conducto grande con el tiempo. Muchos pacientes con pancreatitis crónica
idiopática también tienen hipertensión ductal.
Para la pancreatitis litogénica crónica, se han postulado varios mecanismos patogénicos diferentes. Una teoría postula la hipersecreción de la
proteína acinar (tripsinógeno) como un evento inicial (figura 15–8A). Los estudios ultraestructurales del tejido pancreático exocrino de pacientes
con pancreatitis crónica muestran signos de hipersecreción de proteínas, incluido un mayor diámetro de las células, los núcleos y los nucléolos;
aumento de la longitud del retículo endoplasmático; mayor número de vacuolas de condensación y disminución del número de gránulos de
zimógeno. La hipersecreción de proteínas se produce sin un aumento de la secreción de fluidos o bicarbonato por las células ductales. Al mismo
tiempo, hay un aumento en la proporción de hidrolasas lisosomales (catepsina B) a hidrolasas digestivas (tripsinógeno), lo que resulta en la activación
del tripsinógeno. La precipitación de la proteína intraductal en los tapones se cree que ocurre de la siguiente manera: las litostatinas [anteriormente
llamadas proteínas de la piedra pancreática (P S P, pancreatic stone proteins)] son péptidos secretados en el jugo pancreático que normalmente
inhiben la formación de tapones de proteínas y la agregación de cristales de carbonato de calcio para formar piedras. La secreción celular de
litostatina se deteriora por el alcohol. Además, cuando se hidroliza con la tripsina y la catepsina B, se crea la litostatina H2/PSP-S1. Este péptido
insoluble se polimeriza en fibrillas que forman la matriz de los tapones de proteínas. Al mismo tiempo, hay una hipersecreción de calcio en el jugo
pancreático. Esta se desencadena por estímulos neurales (colinérgicos, vaginales) u hormonales. Más tarde, a medida que la lámina basal del
conducto pancreático se erosiona por el contacto con los tapones de proteínas, se produce una trasudación de la proteína sérica y el calcio en el jugo
pancreático. La formación de un tapón proteico en el jugo pancreático espeso, viscoso, rico en proteínas y sobresaturado con carbonato de calcio
conduce a la formación de los cálculos (piedras) (figura 15–8B). La deficiencia de litostatina es inexplicable, pero puede ser hereditaria o adquirida. El
alcoholismo crónico y la malnutrición son causas adquiridas de deficiencia de litostatina. La disminución de los niveles de otros factores inhibidores
de la nucleación, como el inhibidor de la tripsina local y el citrato, en el jugo pancreático incrementa aún más la formación de tapones y cálculos
pancreáticos. La lactoferrina, una proteína macromolecular que contiene hierro, está elevada en las secreciones pancreáticas de pacientes alcohólicos
con pancreatitis. La lactoferrina puede producir una agregación de proteínas acidófilas grandes, como la albúmina y, por tanto, puede ser en parte
responsable de la formación de tapones de proteínas. De manera similar, GP2, una proteína anclada a glicosilfosfatidilinositol, podría tener un papel
en la formación de tapones de proteínas. La GP2 se libera desde la superficie apical de las células acinares hacia los conductos pancreáticos en
concentraciones relativamente altas. Los agregados de GP2 a un pH <7.0, y el jugo pancreático de pacientes con pancreatitis crónica generalmente
tienen un pH <7.0. Finalmente, los cálculos provocan la formación de estenosis ductal fibrótica y ectasia ductal, atrofia de células acinares y atrofia
parenquimatosa distal a los conductos obstruidos en los estadios avanzados de la pancreatitis crónica.
FIGURA 15–8
Modelo patogénico propuesto de la pancreatitis crónica que enfatiza la hipersecreción de proteínas acinares. A : La pancreatitis crónica temprana se
caracteriza por una hiperactividad de las células acinares y la secreción de un jugo pancreático hiperviscoso con un desequilibrio de los promotores y
los inhibidores de la piedra pancreática, lo que resulta en la formación de tapones de proteínas. B : La pancreatitis crónica avanzada se caracteriza por
la atrofia de las células acinares, la estenosis ductal y la ectasia, y los cálculos intraductales.
Modelo patogénico propuesto de la pancreatitis crónica que enfatiza la hipersecreción de proteínas acinares. A : La pancreatitis crónica temprana se
caracteriza por una hiperactividad de las células acinares y la secreción de un jugo pancreático hiperviscoso con un desequilibrio de los promotores y
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los inhibidores de la piedra pancreática, lo que resulta en la formación de tapones de proteínas. B : La pancreatitis crónica avanzada se caracteriza por
la atrofia de las células acinares, la estenosis ductal y la ectasia, y los cálculos intraductales.
(Reproducida con permiso de BMJ Publishing Group Ltd. De Sidhu SS, et al. La patogénesis de la pancreatitis crónica. Postgrad Med J

1995;71:67).
Otra teoría postula una secuencia de necrosis-fibrosis, en la que la necrosis focal durante los ataques recurrentes de pancreatitis aguda induce la
cicatrización y la fibrosis, lo que lleva a una pancreatitis litogénica crónica (figura 15–9A). En este escenario, el daño vascular en la pancreatitis aguda
causa anoxia celular, necrosis, inflamación crónica y la fibrosis subsiguiente. En particular, la necrosis grasa periacinar y periductal induce la fibrosis
periductal, que obstruye parcialmente los conductos interlobulares. La estasis dentro de los conductos conduce a la formación de los tapones de
proteínas y las piedras en el jugo pancreático (figura 15–9B). Posteriormente la obstrucción ductal total por los cálculos induce la necrosis de las
células acinares, la inflamación y la fibrosis (figura 15–9C). El factor de crecimiento transformante β (TGF-β, transforming growth factor-β) parece ser
un mediador de la síntesis de colágeno después de la lesión pancreática.
FIGURA 15–9
Modelo patogénico propuesto de la pancreatitis crónica que enfatiza la secuencia de la pancreatitis aguda seguida de la pancreatitis crónica. A : La
pancreatitis aguda se caracteriza por la necrosis de las células acinares y la grasa y la infiltración de células inflamatorias. B : Posteriormente se
produce la curación y la fibrosis. C : Finalmente aparecen los cambios característicos de la pancreatitis crónica, que incluyen atrofia de las células
acinares, tapones de proteínas y formación de cálculos, y la estenosis ductal y ectasia.
Modelo patogénico propuesto de la pancreatitis crónica que enfatiza la secuencia de la pancreatitis aguda seguida de la pancreatitis crónica. A : La
pancreatitis aguda se caracteriza por la necrosis de las células acinares y la grasa y la infiltración de células inflamatorias. B : Posteriormente se
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produce la curación y la fibrosis. C : Finalmente aparecen los cambios característicos de la pancreatitis crónica, que incluyen atrofia de las células
acinares, tapones de proteínas y formación de cálculos, y la estenosis ductal y ectasia.

1995;71:67).
Fisiopatología
La mala digestión en la pancreatitis crónica resulta de varios factores. La inflamación prolongada y la fibrosis del páncreas puede destruir el tejido
exocrino, lo que lleva a un suministro inadecuado de las enzimas digestivas en el duodeno en los períodos prandial y posprandial. Esta mala digestión
se ve agravada por un suministro inadecuado del bicarbonato al duodeno, con la consiguiente inactivación de las enzimas y los ácidos biliares por el
ácido gástrico. La dismotilidad gástrica y la obstrucción mecánica de la fibrosis en la cabeza
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crónica puede provocar la esteatorrea profunda de la insuficiencia pancreática. Existe una correlación directa entre la gravedad de los resultados
histológicos y la disfunción pancreática exocrina estimada por la prueba de la secretina CCK (véase discusión más adelante).
1995;71:67). Universidad Hispanoamericana
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Fisiopatología
La mala digestión en la pancreatitis crónica resulta de varios factores. La inflamación prolongada y la fibrosis del páncreas puede destruir el tejido
exocrino, lo que lleva a un suministro inadecuado de las enzimas digestivas en el duodeno en los períodos prandial y posprandial. Esta mala digestión
se ve agravada por un suministro inadecuado del bicarbonato al duodeno, con la consiguiente inactivación de las enzimas y los ácidos biliares por el
ácido gástrico. La dismotilidad gástrica y la obstrucción mecánica de la fibrosis en la cabeza pancreática también pueden contribuir. La pancreatitis
crónica puede provocar la esteatorrea profunda de la insuficiencia pancreática. Existe una correlación directa entre la gravedad de los resultados
histológicos y la disfunción pancreática exocrina estimada por la prueba de la secretina CCK (véase discusión más adelante).
Los estudios de pacientes con pancreatitis crónica no encontraron anomalías en los niveles de CCK en el plasma basal y los niveles del polipéptido
pancreático (PP, pancreatic polypeptide), pero se observaron alteraciones en el ciclo interdigestivo y la liberación de CCK y PP posprandial. La
pancreatitis crónica no parece tener ningún efecto sobre la motilidad intestinal.
En la pancreatitis crónica se ha encontrado que la excreción del ácido biliar fecal es tres veces mayor que la de los individuos sanos. La malabsorción
de los ácidos biliares se relaciona con un deterioro de la secreción del bicarbonato pancreático; por lo general, no se observa hasta que el rendimiento
del bicarbonato se reduce notablemente (<0.05 mEq/kg/h). Dicha malabsorción de los ácidos biliares puede causar la hipocolesterolemia observada
en los pacientes con pancreatitis crónica.
El deterioro de la función exocrina en la pancreatitis crónica también puede conducir a un aumento de la estimulación del páncreas mediada por CCK.
La resistencia a la insulina hepática se ha demostrado en los pacientes con pancreatitis crónica, tal vez relacionada con una disminución de los
receptores de la insulina de alta afinidad en la membrana de la célula hepatocítica. En ratas, la unión a la insulina mejora después de administrar el
polipéptido pancreático.
En el cuadro 15–6 se enumeran las manifestaciones clínicas de la pancreatitis crónica. El síntoma principal de la pancreatitis crónica es el dolor
abdominal intenso que puede ser constante o intermitente. El dolor abdominal a menudo se irradia hacia la parte media o la escápula y aumenta
después de comer. El dolor de la pancreatitis crónica es multifactorial, lo que probablemente refleja una hipertensión ductal pancreática (p. ej., en
pacientes con enfermedad del conducto grande), así como una lesión neural inflamatoria crónica (p. ej., en la enfermedad del conducto pequeño). Los
pacientes pueden tener ataques recurrentes de dolor abdominal intenso, vómitos y aumento de la amilasa sérica (pancreatitis crónica recurrente). El
consumo continuado de alcohol puede aumentar la frecuencia de los episodios dolorosos, al menos cuando todavía hay una función pancreática
relativamente conservada; en la insuficiencia pancreática grave, la ingesta de alcohol parece tener menos influencia en el desarrollo del dolor
abdominal. No se ha encontrado que las mediciones de la presión del parénquima pancreático se correlacionen con el dolor. Es de destacar que los
pacientes con pancreatitis crónica dolorosa pueden evolucionar con el tiempo a un fenotipo “indoloro”, un fenómeno clínico que se piensa
secundario a una lesión neural en curso que da como resultado la ablación de las vías del dolor. Además, una proporción de pacientes sometidos a
pancreatectomía total por dolor refractario debido a pancreatitis crónica tendrá dolor residual, lo que sugiere que la remodelación neural y los
cambios en la señalización central explican parte del dolor experimentado por los pacientes con la pancreatitis crónica. De 10 a 20% de los pacientes
tienen “pancreatitis indolora”, que se presenta con diabetes, ictericia, mala digestión, malabsorción o esteatorrea. La anorexia y la pérdida de peso
ocurren con frecuencia, relacionadas tanto con desnutrición como con malabsorción por insuficiencia pancreática.
CUADRO 15–6
Manifestaciones clínicas de la pancreatitis crónica
Dolor abdominal
Náusea
Vómito
Pérdida de peso
Malabsorción
Hiperglucemia, diabetes mellitus

Ictericia
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pancreatectomía total por dolor refractario debido a pancreatitis crónica tendrá dolor residual, lo que sugiere que la remodelación neural y los
cambios en la señalización central explican parte del dolor experimentado por los pacientes con la pancreatitis crónica. De 10 a 20% de los pacientes
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tienen “pancreatitis indolora”, que se presenta con diabetes, ictericia, mala digestión, malabsorción o esteatorrea. La anorexia y la pérdida de peso
ocurren con frecuencia, relacionadas tanto con desnutrición como con malabsorción por insuficiencia pancreática.
CUADRO 15–6
Manifestaciones clínicas de la pancreatitis crónica
Dolor abdominal
Náusea
Vómito
Pérdida de peso
Malabsorción
Hiperglucemia, diabetes mellitus
Ictericia
El diagnóstico de pancreatitis crónica se basa principalmente en los síntomas y signos. La amilasa sérica y los niveles de lipasa son elevados en sólo
una minoría de los casos. En los casos restantes, los niveles de amilasa y lipasa son normales o bajos, probablemente porque hay poco tejido
funcional pancreático residual y la verdadera inflamación aguda es rara. Las calcificaciones del parénquima pancreático y del conducto principal
observadas en la CT o en las radiografías simples son patognomónicas de la pancreatitis crónica. Las calcificaciones son en realidad los cálculos
pancreáticos intraductales compuestos de carbonato de calcio y litostatinas. La formación de pseudoquistes también puede ser evidente en la CT.
La EUS se ha convertido en la prueba de elección para evaluar a los pacientes con pancreatitis crónica temprana o leve. Los estudios que correlacionan
los resultados histológicos con la puntuación de la EUS de los cambios de la pancreatitis crónica han confirmado la excelente sensibilidad (85 a 91%) y
la especificidad (70 a 86%) de la EUS. El valor de la EUS es más evidente en pacientes sin la enfermedad calcificada, porque esos pacientes pueden
tener un diagnóstico definitivo realizado en la CT y porque a menudo tienen síntomas más graves o más prolongados. Una conferencia consensual
estableció los criterios de Rosemont como un sistema de puntuación compuesto por las características mayores y menores del parénquima y de los
conductos que ha proporcionado criterios estandarizados para diagnosticar la pancreatitis crónica.
Alrededor de 5% de los pacientes desarrollan pancreatitis esclerosante severa que afecta a la cabeza del páncreas, lo que conduce a la obstrucción de
la bilis común y los conductos pancreáticos. La obstrucción del conducto biliar común en el contexto de la pancreatitis crónica generalmente aparece
como una estenosis suave y decreciente, en lugar de un corte abrupto, como se observa en la obstrucción del conducto biliar debido al cáncer
pancreático. La obstrucción también puede ser causada por un pseudoquiste en la cabeza del páncreas. La obstrucción del conducto biliar común
produce una ictericia profunda y persistente, parecida a la que produce el carcinoma pancreático. La bilirrubina sérica y la fosfatasa alcalina están
elevadas.
Con la colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP, magnetic resonance cholangiopancreatography) es la prueba inicial más adecuada
para evaluar la gravedad y la extensión de los cambios en los conductos, en particular en el contexto de la obstrucción biliar distal asociada o
presunta. Los hallazgos imagenológicos pueden incluir conductos dilatados, con frecuencia con áreas adyacentes de estenosis, que semejan una
“cadena de lagos” o una “cadena de perlas”, o los conductos de calibre normal, con pequeños conductos adyacentes que carecen de ramas laterales,
que semejan “un árbol en invierno”. El MRCP puede sugerir estenosis dominante focal y/o cálculos asociados, que pueden ser objetivos para la
intervención. La ERCP ofrece visualización directa de las anomalías en los conductos en la pancreatitis crónica y se usa más apropiadamente cuando
las anomalías focales específicas parecen correlacionarse con los síntomas clínicos (p. ej., obstrucción biliar, alteración del conducto pancreático).
El fallo en la secreción del jugo pancreático provoca la malabsorción de las grasas (esteatorrea) y de las vitaminas liposolubles, lo que lleva a la pérdida
de peso. El deterioro de la función exocrina se manifiesta por la insuficiencia pancreática (véase discusión más adelante). Los estudios de detección de
los pacientes con pancreatitis crónica han encontrado que la mayoría desarrolla disfunción exocrina con el tiempo. Un estudio documentó que 63%
desarrolló disfunción exocrina en 5 años y 94% después de 10 años. La diabetes mellitus es una complicación tardía de la pancreatitis crónica y no se
manifiesta hasta que 80 a 90% de la glándula está gravemente dañada.
El tratamiento de la pancreatitis crónica es principalmente sintomático y está dirigido a aliviar el dolor y tratar la insuficiencia exocrina y endocrina
(véase más abajo). El dolor en estos pacientes suele ser un problema clínico grave, que conlleva un importante compromiso de calidad de vida y una
posible tolerancia a los opioides e incluso la adicción. Si se presenta un factor precipitante, como una anomalía anatómica o una condición
metabólica, se puede tratar con intervención quirúrgica o médica. Los métodos para aliviar el dolor incluyen la abstinencia del alcohol y el uso de
El fallo en la secreción del jugo pancreático provoca la malabsorción de las grasas (esteatorrea) y de las vitaminas liposolubles, lo que lleva a la pérdida
de peso. El deterioro de la función exocrina se manifiesta por la insuficiencia pancreática (véase discusión más adelante). Los estudios de detección de
los pacientes con pancreatitis crónica han encontrado que la mayoría desarrolla disfunción exocrina con el tiempo. UnAccess Provided by:
estudio documentó que 63%
desarrolló disfunción exocrina en 5 años y 94% después de 10 años. La diabetes mellitus es una complicación tardía de la pancreatitis crónica y no se
manifiesta hasta que 80 a 90% de la glándula está gravemente dañada.
El tratamiento de la pancreatitis crónica es principalmente sintomático y está dirigido a aliviar el dolor y tratar la insuficiencia exocrina y endocrina
(véase más abajo). El dolor en estos pacientes suele ser un problema clínico grave, que conlleva un importante compromiso de calidad de vida y una
posible tolerancia a los opioides e incluso la adicción. Si se presenta un factor precipitante, como una anomalía anatómica o una condición
metabólica, se puede tratar con intervención quirúrgica o médica. Los métodos para aliviar el dolor incluyen la abstinencia del alcohol y el uso de
analgésicos convencionales. Si el dolor no se alivia, los opioides pueden ser necesarios. Los procedimientos invasivos, como el bloqueo del plexo
celíaco, los procedimientos endoscópicos y el drenaje o la resección quirúrgica pueden estar indicados en pacientes seleccionados con síntomas
debilitantes.
Las principales complicaciones de la pancreatitis crónica son la formación de pseudoquistes y la obstrucción mecánica del conducto biliar común y el
duodeno. Las complicaciones menos comunes incluyen fístulas pancreáticas con ascitis pancreática, derrame pleural o, a veces, derrame pericárdico;
trombosis de la vena esplénica y el desarrollo de varices gástricas; y la formación de un pseudoaneurisma, con hemorragia o dolor, resultante de la
expansión y presión sobre las estructuras adyacentes. Las fístulas resultan de la ruptura del conducto pancreático. La trombosis de la vena esplénica
se produce porque la vena esplénica, que discurre a lo largo de la superficie posterior del páncreas, puede participar en la inflamación
peripancreática. Los pseudoaneurismas pueden afectar cualquiera de las arterias que se encuentran cerca del páncreas, más comúnmente las arterias
esplénicas, hepática, gastroduodenal y pancreaticoduodenal.
En pacientes monitoreados durante más de 10 años, la tasa de mortalidad es 22%; las complicaciones inducidas por la pancreatitis representan 13%
de las muertes. La edad avanzada en el momento del diagnóstico, el tabaquismo y el consumo de alcohol son los principales factores predictores de la
mortalidad entre las personas con pancreatitis crónica. La pancreatitis crónica de cualquier causa se ha asociado con un riesgo acumulativo de 25
años de aproximadamente 4% para el desarrollo de cáncer de páncreas.
INSUFICIENCIA PANCREÁTICA
La insuficiencia exocrina pancreática es un síndrome de mala digestión que resulta de los trastornos que interfieren con la actividad enzimática
pancreática efectiva. Debido a que la lipasa pancreática es esencial para la digestión de las grasas, su ausencia conduce a la esteatorrea (la aparición
de heces grasosas, voluminosas y de color claro). Por otro lado, aunque la amilasa pancreática y la tripsina son importantes para la digestión de los
carbohidratos y las proteínas, otras enzimas en los jugos gástricos e intestinales generalmente pueden compensar su pérdida. Por tanto, los pacientes
con insuficiencia pancreática rara vez presentan una mala digestión de los carbohidratos y las proteínas (pérdida de nitrógeno).
Etiología
La insuficiencia pancreática por lo general se debe a la pancreatitis crónica en los adultos o a la fibrosis quística (mucoviscidosis) en los niños (cuadro
15–7). En algunos casos, es una consecuencia de la resección pancreática o el carcinoma del páncreas. La insuficiencia pancreática se produce
después del trasplante de la médula ósea y parece estar relacionada con una enfermedad previa aguda o crónica de injerto contra huésped. Cada una
de estas condiciones reduce notablemente la cantidad de enzimas pancreáticas secretadas, a menudo a menos de 5% de lo normal.
CUADRO 15–7
Causas de la insuficiencia pancreática
Primaria
A. Adquirida por disminución de la secreción de enzimas

Pancreatitis crónica (abuso de alcohol, trauma, hereditaria, idiopática)
Neoplasia pancreática, ampular y duodenal
Resección pancreática
Desnutrición proteico-calórica grave, hipoalbuminemia
B. Disminución congénita de la secreción de enzimas
Fibrosis quística
Hemocromatosis
Síndrome de Shwachman-Diamond (insuficiencia pancreática con anemia, neutropenia y anomalías óseas)
Deficiencias enzimáticas (tripsinógeno, enterocinasa, amilasa, lipasa, proteasa y deficiencia de α1-antiproteasa)
La insuficiencia pancreática por lo general se debe a la pancreatitis crónica en los adultos o a la fibrosis quística (mucoviscidosis) en los niños (cuadro
15–7). En algunos casos, es una consecuencia de la resección pancreática o el carcinoma del páncreas. La insuficiencia pancreática se produce
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después del trasplante de la médula ósea y parece estar relacionada con una enfermedad previa aguda o crónica de injerto contra huésped. Cada una
de estas condiciones reduce notablemente la cantidad de enzimas pancreáticas secretadas, a menudo a menos de 5% de lo normal.
CUADRO 15–7
Causas de la insuficiencia pancreática
Primaria
A. Adquirida por disminución de la secreción de enzimas

Pancreatitis crónica (abuso de alcohol, trauma, hereditaria, idiopática)
Neoplasia pancreática, ampular y duodenal
Resección pancreática
Desnutrición proteico-calórica grave, hipoalbuminemia
B. Disminución congénita de la secreción de enzimas
Fibrosis quística
Hemocromatosis
Síndrome de Shwachman-Diamond (insuficiencia pancreática con anemia, neutropenia y anomalías óseas)
Deficiencias enzimáticas (tripsinógeno, enterocinasa, amilasa, lipasa, proteasa y deficiencia de α1-antiproteasa)
Secundaria
A. Destrucción de enzimas intraluminales: gastrinoma (síndrome Zollinger-Ellison)

B. Disminución de la estimulación pancreática: enfermedad de la mucosa del intestino delgado (esprúe no tropical)
C. Secreción inconveniente de enzimas: cirugía gástrica
1. Gastrectomía subtotal con anastomosis Billroth I
2. Gastrectomía subtotal con anastomosis Billroth II
3. Vagotomía troncal y piloroplastia
La insuficiencia pancreática exocrina también es una ocurrencia común en pacientes que se recuperan de una pancreatitis aguda grave, y su gravedad
se correlaciona con la extensión de la necrosis pancreática. Su severidad también se asocia con la severidad de la insuficiencia endocrina
concomitante, manifestada por la nueva aparición de la diabetes mellitus.
Con menos frecuencia, la insuficiencia pancreática resulta de estados de enfermedad que causan hipersecreción de ácido gástrico. Por ejemplo, la
secreción excesiva de gastrina de un gastrinoma (una neoplasia de las células de los islotes compuesta por células G) conduce a la continua
hipersecreción de ácido gástrico y un pH del jugo gástrico muy bajo. En los pacientes afectados, el exceso de ácido gástrico supera la producción
normal de bicarbonato pancreático y produce un pH anormalmente ácido en el duodeno. Este pH ácido, a su vez, provoca una disminución en la
actividad de otros tipos de enzimas pancreáticas.
Patología y patogenia
Normalmente las actividades de las diversas enzimas pancreáticas disminuyen durante su paso del duodeno al íleon terminal. Sin embargo, las tasas
de degradación de las enzimas individuales varían; la actividad de la lipasa se pierde con rapidez y las actividades de la proteasa y la amilasa se pierden
de manera lenta. La actividad de la lipasa generalmente se destruye por proteólisis, sobre todo por la acción de la quimotripsina residual. Este
mecanismo persiste en pacientes con insuficiencia pancreática, lo que ayuda a explicar por qué la malabsorción de grasa se desarrolla antes que la
malabsorción de proteínas o de almidón.
Los pacientes con destrucción del páncreas exocrino desarrollan una digestión deficiente y una absorción deficiente de la grasa. Clínicamente la
malabsorción de la grasa se manifiesta como esteatorrea. Aunque la esteatorrea es causada por la deficiencia de la lipasa pancreática, la ausencia de
la secreción de bicarbonato pancreático también contribuye a su aparición. Sin bicarbonato, el quimo ácido del estómago inhibe la actividad de la
lipasa pancreática y provoca una precipitación de las sales biliares. La deficiencia de las sales biliares a su vez provoca el fallo en la formación de
micelas y la interferencia con la absorción de grasa.
Fisiopatología
Las causas de la mala digestión por insuficiencia pancreática exocrina incluyen la pancreatitis crónica, la fibrosis quística, el cáncer de páncreas, la
gastrectomía parcial o total y la resección pancreática. Cada una de estas causas está asociada con los cambios relacionados específicos en la
Los pacientes con destrucción del páncreas exocrino desarrollan una digestión deficiente y una absorción deficiente de la grasa. Clínicamente la
malabsorción de la grasa se manifiesta como esteatorrea. Aunque la esteatorrea es causada por la deficiencia de la lipasa pancreática, la ausencia de
la secreción de bicarbonato pancreático también contribuye a su aparición. Sin bicarbonato, el quimo ácido del estómago inhibe la actividad de la
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lipasa pancreática y provoca una precipitación de las sales biliares. La deficiencia de las sales biliares a su vez provoca el fallo en la formación de
micelas y la interferencia con la absorción de grasa.
Fisiopatología
Las causas de la mala digestión por insuficiencia pancreática exocrina incluyen la pancreatitis crónica, la fibrosis quística, el cáncer de páncreas, la
gastrectomía parcial o total y la resección pancreática. Cada una de estas causas está asociada con los cambios relacionados específicos en la
fisiología GI, incluidos los cambios en el pH intraluminal, el metabolismo de los ácidos biliares, el vaciamiento gástrico y la motilidad intestinal.
Por ejemplo, durante el curso de la pancreatitis crónica, existe una relación estrecha entre la acidez gástrica, la insuficiencia pancreática exocrina y la
digestión alterada. Se ha encontrado que la acidificación gástrica posprandial es significativamente mayor entre los pacientes con insuficiencia
pancreática grave que entre los pacientes con insuficiencia leve o ninguna. La inhibición de la secreción de ácido gástrico por los bloqueadores H2
como la cimetidina o los inhibidores de la bomba de protones, como el omeprazol, mejora la respuesta al reemplazo de enzimas pancreáticas y
disminuye la excreción de grasa fecal. Sin embargo, no conduce a la eliminación completa de la esteatorrea.
Por otro lado, la pérdida del estómago puede causar un cambio considerable en la función del páncreas exocrino. Después de la gastrectomía total,
los pacientes con frecuencia desarrollan una insuficiencia pancreática exocrina primaria grave con mala digestión y pérdida de peso. Después de la
operación, el volumen de jugo pancreático, la salida de bicarbonato y la secreción de las enzimas (amilasa, tripsina, quimotripsina) se reducen
significativamente en comparación con los niveles preoperatorios. Estas reducciones probablemente se deben a cambios en la secreción de la
hormona GI, que alteran la regulación de la función pancreática.
Por ejemplo, después de la gastrectomía, la mayoría de los pacientes presentan una disminución basal y posprandial en la secreción de los
polipéptidos pancreáticos y la gastrina y un incremento en la secreción del CCK posprandial.
Los síntomas y signos que presentan los pacientes con insuficiencia pancreática (cuadro 15–8) varían en cierta medida con la enfermedad subyacente.
CUADRO 15–8
Manifestaciones clínicas de la insuficiencia pancreática
Síntomas y signos
Pérdida de peso, pérdida de masa muscular, pérdida de grasa subcutánea
Esteatorrea (grasa de heces > 6 g/d)
Flatulencia, distensión abdominal, calambre
Hipoproteinemia, edema periférico, ascitis
Debilidad, fatiga
Hipotensión ortostática
Anemia por malabsorción de vitamina B12 o hierro
Equimosis por deficiencia de vitamina K
Osteoporosis u osteomalacia; hipocalcemia o hipoparatiroidismo secundario (con signo de Chvostek y/o signo de Trousseau), causada por deficiencia de
vitamina D
Pellagra, alopecia o dermatitis seborreica
A. Esteatorrea
Los pacientes con esteatorrea generalmente describen sus deposiciones como voluminosas o abultadas, malolientes, grasosas, espumosas, amarillas
polipéptidos pancreáticos y la gastrina y un incremento en la secreción del CCK posprandial.
Manifestaciones clínicas Access Provided by:
Los síntomas y signos que presentan los pacientes con insuficiencia pancreática (cuadro 15–8) varían en cierta medida con la enfermedad subyacente.
CUADRO 15–8
Manifestaciones clínicas de la insuficiencia pancreática
Síntomas y signos
Pérdida de peso, pérdida de masa muscular, pérdida de grasa subcutánea
Esteatorrea (grasa de heces > 6 g/d)
Flatulencia, distensión abdominal, calambre
Hipoproteinemia, edema periférico, ascitis
Debilidad, fatiga
Hipotensión ortostática
Anemia por malabsorción de vitamina B12 o hierro
Equimosis por deficiencia de vitamina K
Osteoporosis u osteomalacia; hipocalcemia o hipoparatiroidismo secundario (con signo de Chvostek y/o signo de Trousseau), causada por deficiencia de
vitamina D
Pellagra, alopecia o dermatitis seborreica
A. Esteatorrea
Los pacientes con esteatorrea generalmente describen sus deposiciones como voluminosas o abultadas, malolientes, grasosas, espumosas, amarillas
pálidas y flotantes. Sin embargo, una esteatorrea significativa puede ocurrir sin ninguna de estas características. Es necesaria una prueba cuantitativa
de grasa fecal de 24 horas que muestre una excreción de más de 6 g para el diagnóstico definitivo de esteatorrea. La esteatorrea responde, a menudo
dramáticamente, al tratamiento con las enzimas pancreáticas orales, ingeridas con cada comida y con bocadillos. En casos graves de malabsorción de
grasas, pueden aparecer deficiencias de las vitaminas solubles en grasa (vitaminas A, D, E, K) y requiere una suplementación parenteral.
B. Diarrea
En pacientes con malabsorción de las grasas, la diarrea puede resultar de la acción catártica de los ácidos grasos hidroxilados. Estos ácidos grasos
inhiben la absorción de sodio y agua por el colon. Con menos frecuencia, la diarrea acuosa, los cólicos abdominales y la inflamación se deben a la
malabsorción de los carbohidratos. De hecho, debido a que la producción de amilasa salival permanece inalterada y porque la producción de amilasa
pancreática debe reducirse notablemente antes de que se desacelere la digestión con el almidón intraluminal, la malabsorción sintomática de
carbohidratos es infrecuente en la insuficiencia pancreática.
C. Hipocalcemia
La deficiencia de la vitamina D soluble en grasa y la unión del calcio de la dieta a los ácidos grasos no absorbidos pueden causar hipocalcemia,
hipofosfatemia, tetania, osteomalacia, osteopenia (baja densidad mineral ósea) y formación de complejos insolubles del calcio con la grasa (jabones)
en el intestino.
D. Nefrolitiasis
La formación de jabones de calcio insolubles en el intestino también previene la unión normal del oxalato dietético al calcio. El oxalato dietético
permanece en solución y se absorbe desde el colon, causando hiperoxaluria y predisponiendo a la nefrolitiasis. Page 34 / 45
E. Deficiencia de vitamina B12
La deficiencia de la vitamina D soluble en grasa y la unión del calcio de la dieta a los ácidos grasos no absorbidos pueden causar hipocalcemia,
hipofosfatemia, tetania, osteomalacia, osteopenia (baja densidad mineral ósea) y formación de complejos insolubles del calcio con la grasa (jabones)
en el intestino. Access Provided by:
D. Nefrolitiasis
La formación de jabones de calcio insolubles en el intestino también previene la unión normal del oxalato dietético al calcio. El oxalato dietético
permanece en solución y se absorbe desde el colon, causando hiperoxaluria y predisponiendo a la nefrolitiasis.
E. Deficiencia de vitamina B12
Aproximadamente 40% de los pacientes con insuficiencia pancreática muestran malabsorción de la vitamina B12 (cobalamina), aunque las
manifestaciones clínicas de deficiencia de la vitamina B12 (anemia, degeneración combinada subaguda de la médula espinal, demencia) son poco
frecuentes. La malabsorción de la vitamina B12 parece resultar de una degradación reducida por las proteasas pancreáticas de los complejos normales
de la vitamina B12 y su proteína de unión (proteína R), lo que resulta en menos vitamina B12 libre para unirse al factor intrínseco en el intestino
delgado.
F. Pérdida de peso
La malabsorción prolongada conduce al catabolismo de las proteínas y, como consecuencia, a la pérdida de peso, pérdida de masa muscular, fatiga y
edema. A veces, la pérdida de peso ocurre en pacientes con pancreatitis crónica porque comer agrava su dolor abdominal o porque los opioides
usados para controlar el dolor causan anorexia. En los pacientes que desarrollan diabetes mellitus, la pérdida de peso puede deberse a la glucosuria.
Pruebas de laboratorio y evaluación
Debido a que existe una correlación directa entre la cantidad producida de elactasa 1 por el duodeno y la cantidad producida de lipasa, amilasa,
tripsina y bicarbonato por este mismo órgano, la medición de las concentraciones de elastasa fecal se ha utilizado como prueba de detección de la
insuficiencia pancreática exocrina. La prueba parece ser más útil para diagnosticar la insuficiencia exocrina pancreática severa, pero puede ser
insuficientemente sensible en casos leves o moderados. Además, los pacientes con otras enfermedades diarreicas (p. ej., el síndrome de intestino
irritable) pueden producir resultados espurios. Se pueden considerar otras pruebas no invasivas (prueba de bentiromida, prueba de pancreolaurilo,
prueba de aliento con colesteril-[14C] octanoato), pero estas pruebas no están ampliamente disponibles. La prueba de aliento 13C con triglicéridos de
cadena mixta es un estudio alternativo que está más disponible y se ha demostrado que es útil para seguir la respuesta a la administración de las
enzimas pancreáticas. En la práctica clínica, la esteatorrea y la pérdida de peso asociada son los signos más comunes y notables de la insuficiencia
pancreática exocrina. Por tanto, los médicos deben documentar y tratar la esteatorrea antes de proceder con pruebas diagnósticas más
especializadas.
11. ¿En qué se diferencia la pancreatitis crónica de la pancreatitis aguda en términos de síntomas y signos?
12. ¿Cuáles son los síntomas y signos de la insuficiencia pancreática?
CARCINOMA DE PÁNCREAS
Epidemiología y etiología
El carcinoma de páncreas se ha convertido en la tercera causa de muerte relacionada con el cáncer en Estados Unidos, con una tasa de incidencia
estimada en 2017 de 53 760 casos nuevos y una tasa de mortalidad de 43 090 individuos. El retraso en el diagnóstico, la resistencia relativa a la
quimioterapia y la radiación, y la agresividad biológica intrínseca manifestada por la enfermedad metastásica temprana contribuyen al pronóstico
abismal asociado con el adenocarcinoma pancreático. El cáncer de páncreas generalmente ocurre después de los 50 años y aumenta en incidencia con
la edad, con la mayoría de los pacientes diagnosticados entre los 60 y 80 años de edad. Es algo más frecuente en hombres que en mujeres, y su
incidencia en ambos sexos sigue aumentando. La serie de autopsias documenta que el cáncer de páncreas se ha identificado hasta en 2% de las
personas que se someten a un examen posmortem. A pesar de la mayor conciencia y los avances en nuestra comprensión de la enfermedad, los
procedimientos de diagnóstico y los tratamientos quirúrgicos y médicos, la supervivencia general a 5 años para el adenocarcinoma pancreático sigue
siendo aproximadamente 9%.
Se han identificado muchos factores de riesgo para el adenocarcinoma pancreático. Fumar cigarrillos tiene la asociación general más fuerte
Capítulo 15: Trastornos del páncreas exocrino, Timothy L Frankel; Christopher J Sonnenday Pagey se
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que representa una cuarta parte de los casos diagnosticados. Se piensa que la asociación entre fumar cigarrillos y el cáncer pancreático está
relacionada con los compuestos N-nitrosos presentes en el humo del cigarrillo. La exposición a estos agentes conduce a hiperplasia de los conductos
pancreáticos, un posible precursor del adenocarcinoma.
la edad, con la mayoría de los pacientes diagnosticados entre los 60 y 80 años de edad. Es algo más frecuente en hombres que en mujeres, y su
incidencia en ambos sexos sigue aumentando. La serie de autopsias documenta que el cáncer de páncreas se ha identificado hasta en 2% de las
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personas que se someten a un examen posmortem. A pesar de la mayor conciencia y los avances en nuestra comprensión de la enfermedad, los
procedimientos de diagnóstico y los tratamientos quirúrgicos y médicos, la supervivencia general a 5 años para el adenocarcinoma pancreático sigue
siendo aproximadamente 9%.
Se han identificado muchos factores de riesgo para el adenocarcinoma pancreático. Fumar cigarrillos tiene la asociación general más fuerte y se cree
que representa una cuarta parte de los casos diagnosticados. Se piensa que la asociación entre fumar cigarrillos y el cáncer pancreático está
relacionada con los compuestos N-nitrosos presentes en el humo del cigarrillo. La exposición a estos agentes conduce a hiperplasia de los conductos
pancreáticos, un posible precursor del adenocarcinoma.
Otros factores asociados con un mayor riesgo de adenocarcinoma pancreático incluyen un alto consumo de grasas saturadas, la exposición a
disolventes no clorados y el pesticida diclorodifenil tricloroetano (DDT, dichlorodiphenyl trichloroethane), aunque la contribución general de estos
factores es probablemente pequeña. El papel de otros factores dietéticos (café, alto consumo de grasa, consumo de alcohol) es muy discutido, aunque
se piensa que las dietas que contienen frutas y verduras frescas son protectoras. La diabetes mellitus también se ha identificado recientemente como
un factor de riesgo para la enfermedad, aunque se desconoce la fisiopatología exacta. La pancreatitis crónica aumenta el riesgo de desarrollar
adenocarcinoma pancreático de 10 a 20 veces. También hay una mayor incidencia del cáncer de páncreas entre los pacientes con pancreatitis
hereditaria, particularmente entre aquellos que desarrollan calcificaciones pancreáticas. Ambos destacan el importante papel de la inflamación en la
tumorigénesis pancreática. En raras ocasiones, el carcinoma pancreático se hereda de manera autosómica dominante en asociación con la diabetes
mellitus y la insuficiencia pancreática exocrina. También se ha identificado una predisposición genética en varios síndromes de cáncer familiar,
incluidos los síndromes enumerados en el cuadro 15–9.
CUADRO 15–9
Síndromes genéticos asociados con el cáncer pancreático
Modo de Locus Proporción de

Síndrome Gen
herencia cromosomal riesgo
Pancreatitis hereditaria AD PRSS1 7q35 50–80

(trypsinógeno
catiónico),
SPINK1
Cáncer colorrectal hereditario no polipósico (Síndrome de AD MSH2 2p 9

Lynch)
MLH1 2p
PMS2 7p
PMS1 2q
Cáncer familiar de mama y ovario AD BRCA2 13q 3.5–10
Melanoma familiar con lunares atípicos múltiples AD CDKN2A (P16) 9p 9–47
Ataxia telangiectasia AR ATM 11q22–23 No conocido
Cáncer pancreático familiar AD PALB2 16p 6
Síndrome de Peutz-Jeghers AD STK11 (LKB1) 19p 132
Fibrosis quística AD CFTR 7
AD (autosomal dominant): autosómica dominante; AR (automosal recessive): autosómica recesiva.
Modificado de Kamisawa T, et al. Cáncer pancreático. Lancet 2016;388(10039):73–85.
Se han descrito varios genes relacionados con el cáncer pancreático esporádico y sindrómico familiar. Sin embargo, la penetración de la enfermedad
en portadores de genes es muy variable, y las mutaciones genéticas individuales se han relacionado de forma variable con la oncogénesis pancreática.
Es importante destacar que la gran mayoría de los pacientes con adenocarcinoma pancreático desarrollan la enfermedad sin ninguna mutación
hereditaria, particularmente entre aquellos que desarrollan calcificaciones pancreáticas. Ambos destacan el importante papel de la inflamación en la
tumorigénesis pancreática. En raras ocasiones, el carcinoma pancreático se hereda de manera autosómica dominante en asociación con la diabetes
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mellitus y la insuficiencia pancreática exocrina. También se ha identificado una predisposición genética en varios síndromes de cáncer familiar,
incluidos los síndromes enumerados en el cuadro 15–9.
CUADRO 15–9
Síndromes genéticos asociados con el cáncer pancreático
Modo de Locus Proporción de

Síndrome Gen
herencia cromosomal riesgo
Pancreatitis hereditaria AD PRSS1 7q35 50–80

(trypsinógeno
catiónico),
SPINK1
Cáncer colorrectal hereditario no polipósico (Síndrome de AD MSH2 2p 9

Lynch)
MLH1 2p
PMS2 7p
PMS1 2q
Cáncer familiar de mama y ovario AD BRCA2 13q 3.5–10
Melanoma familiar con lunares atípicos múltiples AD CDKN2A (P16) 9p 9–47
Ataxia telangiectasia AR ATM 11q22–23 No conocido
Cáncer pancreático familiar AD PALB2 16p 6
Síndrome de Peutz-Jeghers AD STK11 (LKB1) 19p 132
Fibrosis quística AD CFTR 7
AD (autosomal dominant): autosómica dominante; AR (automosal recessive): autosómica recesiva.
Modificado de Kamisawa T, et al. Cáncer pancreático. Lancet 2016;388(10039):73–85.
Se han descrito varios genes relacionados con el cáncer pancreático esporádico y sindrómico familiar. Sin embargo, la penetración de la enfermedad
en portadores de genes es muy variable, y las mutaciones genéticas individuales se han relacionado de forma variable con la oncogénesis pancreática.
Es importante destacar que la gran mayoría de los pacientes con adenocarcinoma pancreático desarrollan la enfermedad sin ninguna mutación
genética reconocida o un factor de riesgo putativo o establecido.
Patología
Los carcinomas se presentan con más frecuencia en la cabeza (70%) y en el cuerpo (20%) que en la cola (10%) del páncreas. En términos generales, el
cáncer pancreático se presenta como un tumor infiltrante profundamente desmoplásico que obstruye el conducto pancreático y, por tanto, a menudo
causa fibrosis y atrofia de la glándula distal. Los carcinomas de la cabeza del páncreas tienden a obstruir el conducto biliar común temprano en su
curso, con ictericia resultante, y pueden extenderse hacia el proceso uncinado para afectar la vena y la arteria mesentérica superior, comprometiendo
así la resecabilidad quirúrgica. Las lesiones tienden a mostrar tropismo vascular y neural y, a menudo, se pueden ver a lo largo de las arterias y los
nervios esplácnicos. Los tumores del cuerpo y la cola tienden a manifestarse más tarde en su curso, ya que causan pocos síntomas hasta que se
vuelven bastante grandes.
Microscópicamente 90% de los cánceres pancreáticos son adenocarcinomas; el resto son carcinomas adenoescamosos, anaplásicos o de las células
acinares. Recientemente la secuenciación del genoma completo ha permitido una clasificación tumoral más precisa y ha identificado subtipos Page únicos
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basados en la firma genética. El cáncer pancreático tiende a diseminarse a los tejidos circundantes, invadiendo los órganos vecinos a lo largo de la
fascia perineural, causando dolor intenso, y a través de los linfáticos y el torrente sanguíneo, causando metástasis en los ganglios linfáticos
causa fibrosis y atrofia de la glándula distal. Los carcinomas de la cabeza del páncreas tienden a obstruir el conducto biliar común temprano en su
curso, con ictericia resultante, y pueden extenderse hacia el proceso uncinado para afectar la vena y la arteria mesentérica superior, comprometiendo
así la resecabilidad quirúrgica. Las lesiones tienden a mostrar tropismo vascular y neural y, a menudo, se pueden ver aAccess Provided by:
lo largo de las arterias y los
nervios esplácnicos. Los tumores del cuerpo y la cola tienden a manifestarse más tarde en su curso, ya que causan pocos síntomas hasta que se
vuelven bastante grandes.
Microscópicamente 90% de los cánceres pancreáticos son adenocarcinomas; el resto son carcinomas adenoescamosos, anaplásicos o de las células
acinares. Recientemente la secuenciación del genoma completo ha permitido una clasificación tumoral más precisa y ha identificado subtipos únicos
basados en la firma genética. El cáncer pancreático tiende a diseminarse a los tejidos circundantes, invadiendo los órganos vecinos a lo largo de la
fascia perineural, causando dolor intenso, y a través de los linfáticos y el torrente sanguíneo, causando metástasis en los ganglios linfáticos
regionales, el hígado y otros sitios más distantes (figura 15–10).
FIGURA 15–10
Cáncer de páncreas: localización y patrón de diseminación.
(Reproducida con permiso de Chandrasoma P, et al. (eds.). Patología concisa. 3a. ed. Publicado originalmente por Appleton & Lange. Copyright ©

1998 por McGrawHill Companies, Inc.)
Los adenocarcinomas pancreáticos consisten en múltiples tipos de células que contribuyen al comportamiento clínico de la enfermedad. Mientras que
las células maduras en varias etapas de diferenciación constituyen la mayoría de los elementos celulares, una pequeña proporción de células madre
cancerosas explica la resistencia a la quimioterapia y a la radiación, a menudo la característica del cáncer pancreático. También está presente un rico
infiltrado inmunitario de linfocitos reguladores y células mieloides inmaduras, que crea una barrera inmunosupresora que limita la destrucción de los
tumores mediada por el sistema inmunitario. Finalmente, los adenocarcinomas pancreáticos a menudo tienen elementos estromales desmoplásicos
densos que explican la naturaleza infiltrativa y fibrótica del tumor.
Patogénesis
Al igual que con otras neoplasias malignas epiteliales, el adenocarcinoma pancreático parece desarrollarse a través de una serie de mutaciones
genéticas progresivas dentro del epitelio ductal pancreático (figura 15–11). Estos sucesos genéticos y epigenéticos secuenciales se correlacionan con
la evolución de las lesiones ductales premalignas al carcinoma invasivo. La neoplasia intraepitelial pancreática (PanIN, pancreatic intraepithelial
neoplasia) es el precursor mejor caracterizado del adenocarcinoma pancreático. La evolución de la displasia mínima (PanIN 1a y b) a la displasia
severa (PanIN 2 y 3) al adenocarcinoma parece rastrearse con la acumulación gradual de mutaciones genéticas, incluida la activación del oncogén K-
ras2, la inactivación del supresor de tumores el gen CDKN2a/INK4a, y finalmente, la inactivación de los genes supresores de tumores TP53 y
DPC4/SMaD4. Es probable que existan otras lesiones precursoras del adenocarcinoma pancreático en forma de neoplasias quísticas pancreáticas
productoras de mucina, como neoplasias mucinosas papilares intraductales y neoplasias quísticas mucinosas.
FIGURA 15–11
Modelo para la progresión histológica y genética de las células normales (extremo izquierdo) a través de lesiones de neoplasia intraepitelial
la evolución de las lesiones ductales premalignas al carcinoma invasivo. La neoplasia intraepitelial pancreática (PanIN, pancreatic intraepithelial
neoplasia) es el precursor mejor caracterizado del adenocarcinoma pancreático. La evolución de la displasia mínima (PanIN 1a y b) a la displasia
severa (PanIN 2 y 3) al adenocarcinoma parece rastrearse con la acumulación gradual de mutaciones genéticas, incluida la activación del oncogén K-
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ras2, la inactivación del supresor de tumores el gen CDKN2a/INK4a, y finalmente, la inactivación de los genes supresores de tumores TP53 y
DPC4/SMaD4. Es probable que existan otras lesiones precursoras del adenocarcinoma pancreático en forma de neoplasias quísticas pancreáticas
productoras de mucina, como neoplasias mucinosas papilares intraductales y neoplasias quísticas mucinosas.
FIGURA 15–11
Modelo para la progresión histológica y genética de las células normales (extremo izquierdo) a través de lesiones de neoplasia intraepitelial
pancreática (PanIN) (centro), al cáncer pancreático invasivo (extremo derecho).
(Reproducida con permiso de Maitra A, et al. Cáncer pancreático. Annu Rev Pathol: Mechanisms Dis 2008;3:157–88. Copyright © por Annual

Reviews. www.annualreviews.org).
Los adenocarcinomas pancreáticos invasores generalmente tienen una o más mutaciones genéticas características. Las mutaciones puntuales de
activación en el protooncogén K-ras en el codón 12 se han identificado en más de 90% de los cánceres de páncreas. Se detectó la mutación en el gen
supresor de tumores TP53 en 50 a 75% de los adenocarcinomas del páncreas. La pérdida simultánea de la función TP53 y K-ras puede contribuir a la
agresividad clínica del cáncer. Además, en aproximadamente 90% de los casos, el gen supresor de tumores P16, ubicado en el cromosoma 9p, está
inactivado. La supresión de DPC4 está presente hasta en 50% de los adenocarcinomas pancreáticos y se ha asociado con un aumento del potencial
metastásico.
A pesar de estas mutaciones prevalentes, el análisis genómico completo de especímenes de cáncer pancreático humano ha revelado una tremenda
heterogeneidad genética. Las mutaciones puntuales ocurren en numerosas vías celulares asociadas con el comportamiento neoplásico, pero pocos
tumores comparten las mismas mutaciones o tienen defectos en todas las vías. Desafortunadamente se han identificado pocos objetivos susceptibles
a los fármacos actualmente disponibles. Los análisis de las metástasis del cáncer pancreático también revelaron que los clones celulares que dan
lugar a las lesiones metastásicas pueden ser distintos de la huella genética del tumor primario. Aunque estas características complican el tratamiento
del cáncer de páncreas, estudios recientes han intentado identificar subtipos de tumores que difieren en su respuesta a diversos regímenes de
quimioterapia, lo que posiblemente facilita un futuro régimen de tratamiento personalizado para genotipos de tumores individuales.
Las mutaciones en los genes de reparación de los desajustes del ADN también pueden dar lugar al cáncer de páncreas, aunque deben ocurrir
múltiples mutaciones para que se desarrolle el cáncer de páncreas. Los síndromes de cáncer pancreático familiar surgen de las mutaciones de la línea
germinal como STK11 en el síndrome de Peutz-Jeghers. El gen de reparación de los desajustes BRCA2 se desactiva en aproximadamente 7 a 10% de los
cánceres pancreáticos. Esto crea una oportunidad terapéutica, ya que los cánceres con BRCA2 deficiente dependen de una maquinaria alternativa de
reparación de daños en el DNA para la supervivencia celular. La inhibición de la Poli (ADP-ribosa) polimerasa (PARP, poly ADP-ribose polymerase), una
proteína involucrada en la reparación de las roturas en una sola hebra del DNA, ha demostrado ser eficaz en los cánceres pancreáticos mutados por
BRCA2. El cuadro 15–9 resume los síndromes familiares y las alteraciones genéticas asociadas con el cáncer de páncreas. Una conferencia de consenso
de 2012 definió un grupo de individuos de alto riesgo que se consideraron apropiados para la detección del cáncer de páncreas: familiares de primer
grado de pacientes con cáncer de páncreas desde un familiar afín (al menos dos familiares de primer grado afectados); pacientes con síndrome de
Peutz-Jeghers; y p16, BRCA2, y portadores de la mutación del cáncer colorrectal sin poliposis hereditario (HNPCC, hereditary nonpolyposis colorectal
cancer) con uno o más parientes de primer grado afectados.
El microentorno del tumor (elementos estromales internos y circundantes del adenocarcinoma pancreático) se reconoce cada vez más como
fundamental para la patogénesis de la enfermedad y como un posible objetivo para la terapia. Las células estrelladas pancreáticas (miofibroblastos)
responsables del crecimiento y recambio estromal expresan factores de crecimiento y otros péptidos que pueden estar asociados con el
comportamiento y el pronóstico del tumor.
En la pancreatitis crónica, una vía común para el desarrollo del cáncer de páncreas puede ser a través del proceso inflamatorio crónico, que incluye
una reacción estromal pronunciada. Los mediadores de la inflamación crónica en el estroma probablemente apoyan una transformación a la
malignidad, aunque los mecanismos exactos siguen siendo desconocidos. Las citocinas producidas por el estroma activado parecen promover el
comportamiento agresivo de las células del cáncer de páncreas.
El cáncer de páncreas tiene un infiltrado de células inmunitarias único que suprime localmente el sistema inmunitario, lo que contribuye al
crecimiento del tumor. A medida que el PanIN progresa hacia un cáncer invasivo, hay una afluencia de células supresoras derivadas de mieloides,
responsables del crecimiento y recambio estromal expresan factores de crecimiento y otros péptidos que pueden estar asociados con el
comportamiento y el pronóstico del tumor.
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En la pancreatitis crónica, una vía común para el desarrollo del cáncer de páncreas puede ser a través del proceso inflamatorio crónico, que incluye
una reacción estromal pronunciada. Los mediadores de la inflamación crónica en el estroma probablemente apoyan una transformación a la
malignidad, aunque los mecanismos exactos siguen siendo desconocidos. Las citocinas producidas por el estroma activado parecen promover el
comportamiento agresivo de las células del cáncer de páncreas.
El cáncer de páncreas tiene un infiltrado de células inmunitarias único que suprime localmente el sistema inmunitario, lo que contribuye al
crecimiento del tumor. A medida que el PanIN progresa hacia un cáncer invasivo, hay una afluencia de células supresoras derivadas de mieloides,
linfocitos T reguladores y macrófagos asociados a tumores. Todos estos sirven para inhibir la capacidad destructiva de los linfocitos T citotóxicos y
representan una barrera importante para la inmunoterapia contra el cáncer pancreático.
Las manifestaciones clínicas (cuadro 15–10) del cáncer de páncreas varían según la ubicación y el tipo histológico de tumor.
CUADRO 15–10
Manifestaciones clínicas del carcinoma pancreático
Síntomas y signos
Dolor abdominal
Anorexia
Pérdida de peso
Ictericia1
Diarrea (síntomas del intestino irritable)
Debilidad
Vesícula biliar palpable
Estreñimiento
Hematemesis o melena
Vómito
Masa abdominal
Tromboflebitis migratoria
Cambios de estado anímico de nuevo inicio
Pruebas de laboratorio anormales
↑ Fosfatasa alcalina sérica
↑ 5′nucleocidasa sérica
↑ LDH sérica
↑ AST sérica
↑ Bilirrubina sérica
↑ Amilasa sérica
↑ 5′nucleocidasa sérica
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↑ LDH sérica
↑ AST sérica
↑ Bilirrubina sérica
↑ Amilasa sérica
↑ Alfafetoproteína sérica
↑ Antígeno carcinoembrionario (CEA, carcinoembryonic antigen) sérico
↑ CA 19–9 sérico
↓Albúmina sérica
Aparición nueva de diabetes mellitus después de los 50 años
1Con carcinoma de la cabeza del páncreas.
Modificado con permiso de Greenberger NJ, et al. Diagnóstico y tratamiento actual: gastroenterología, hepatología y endoscopía. 3a. ed. McGraw-Hill; 2016.
Los pacientes con carcinoma de la cabeza del páncreas por lo general presentan ictericia progresiva e indolora que resulta de una obstrucción del
conducto biliar común (véase figura 15–10). Además de la ictericia, la obstrucción distal causada por el carcinoma puede dar lugar a una vesícula biliar
dilatada, palpable en el cuadrante superior derecho (Ley de Courvoisier). Pacientes con carcinoma de cuerpo o cola del páncreas se presentan
típicamente con dolor abdominal epigástrico, pérdida profunda de peso, masa abdominal y saciedad temprana. Debido a la naturaleza vaga de estos
síntomas, los pacientes tienden a presentarse en etapas posteriores, a menudo con metástasis a distancia, particularmente en el hígado. La trombosis
de la vena esplénica puede ocurrir como una complicación de los cánceres en el cuerpo o la cola de la glándula, lo que lleva a la esplenomegalia y al
desarrollo de várices intraabdominales.
Alrededor de 70% de los pacientes con cáncer de páncreas tienen una tolerancia a la glucosa deteriorada o diabetes mellitus franca. Si bien esto
puede deberse a la obstrucción ductal proximal y la atrofia de la glándula distal, algunos pacientes parecen experimentar una resolución de la
tolerancia a la glucosa alterada o a la diabetes con la resección quirúrgica, lo que sugiere que los cánceres pancreáticos elaboran una sustancia
diabetogénica aún no identificada. La relación entre el cáncer de páncreas y la diabetes sigue siendo objeto de una intensa investigación.
En el suero de pacientes con cáncer de páncreas se puede encontrar una variedad de marcadores tumorales, como el antígeno transgénico
carcinoembrionario (CEA), el CA 19–9, la alfafetoproteína, el antígeno oncofetal pancreático y la galactosil transferasa II. Sin embargo, ninguno de
estos marcadores tumorales tiene suficiente especificidad o valor predictivo para ser útil en la detección de la enfermedad. El CA 19–9 puede ser útil
para predecir la recurrencia en pacientes después de la resección quirúrgica o para seguir el estado de la enfermedad en pacientes tratados con
quimioterapia sistémica.
Al evaluar a los pacientes sospechosos de tener cáncer de páncreas, la prueba diagnóstica de elección inicial es una tomografía computarizada
helicoidal de corte delgado y con contraste. Además de ayudar en el diagnóstico, la CT helicoidal es útil para delinear la anatomía vascular regional,
buscar una invasión vascular importante por el tumor (un signo de no resecabilidad) y determinar la presencia de la enfermedad metastásica. Los
tumores con mayor frecuencia aparecen como estructuras hipodensas, mal definidas, con dilatación del conducto pancreático proximal a la masa. En
los cánceres de la cabeza del páncreas, la dilatación del conducto pancreático principal a menudo coincide con la dilatación del conducto biliar
común, lo que crea un signo de “conducto doble”. Para pacientes con una tomografía computarizada no concluyente, o en casos donde se necesita
tejido, la EUS con aspiración con aguja fina puede ayudar en el diagnóstico. A menudo, esto es importante en los cánceres que surgen en el contexto
de pancreatitis crónica, ya que la presentación clínica puede ser indistinguible y los cambios inflamatorios a menudo ocultan las imágenes. La
colangiografía retrógrada endoscópica (ERC, endoscopic retrograde cholangiography) con colocación de estent endobiliar se utiliza normalmente
para paliar la ictericia obstructiva cuando está presente. En pacientes con lesiones en la cabeza del páncreas, el cepillado del conducto biliar o
pancreático durante la ERCP puede confirmar el diagnóstico del adenocarcinoma pancreático.
El tratamiento con intención curativa para el adenocarcinoma pancreático implica un enfoque multidisciplinario de resección quirúrgica,
quimioterapia sistémica y radioterapia. Desafortunadamente sólo 15 a 20% de los pacientes son elegibles para el tratamiento con intención curativa;
todos los demás pacientes con cáncer de páncreas avanzado localmente no resecable y/o enfermedad metastásica son candidatos para quimioterapia
paliativa con el objetivo de mejorar la supervivencia. Avances en las estrategias quirúrgicas, como resección vascular y reconstrucción, resección en
los pacientes ancianos, la pancreatectomía mínimamente invasiva y los regímenes de quimiorradiación neoadyuvante han intentado expandir la
población de pacientes elegibles para la resección quirúrgica. Sin embargo, el comportamiento del crecimiento invasivo del cáncer de páncreas en los
colangiografía retrógrada endoscópica (ERC, endoscopic retrograde cholangiography) con colocación de estent endobiliar se utiliza normalmente
para paliar la ictericia obstructiva cuando está presente. En pacientes con lesiones en la cabeza del páncreas, el cepillado del conducto biliar o
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pancreático durante la ERCP puede confirmar el diagnóstico del adenocarcinoma pancreático.
El tratamiento con intención curativa para el adenocarcinoma pancreático implica un enfoque multidisciplinario de resección quirúrgica,
quimioterapia sistémica y radioterapia. Desafortunadamente sólo 15 a 20% de los pacientes son elegibles para el tratamiento con intención curativa;
todos los demás pacientes con cáncer de páncreas avanzado localmente no resecable y/o enfermedad metastásica son candidatos para quimioterapia
paliativa con el objetivo de mejorar la supervivencia. Avances en las estrategias quirúrgicas, como resección vascular y reconstrucción, resección en
los pacientes ancianos, la pancreatectomía mínimamente invasiva y los regímenes de quimiorradiación neoadyuvante han intentado expandir la
población de pacientes elegibles para la resección quirúrgica. Sin embargo, el comportamiento del crecimiento invasivo del cáncer de páncreas en los
tejidos perineurales y retroperitoneales a menudo dificulta el logro de un margen microscópico negativo, y las operaciones que dejan atrás incluso la
enfermedad microscópica no ofrecen posibilidades reales de supervivencia a largo plazo.
Las técnicas en la resección quirúrgica varían según la localización del tumor. Los tumores que se originan en la cabeza del páncreas se tratan con
pancreaticoduodenectomía (procedimiento de Whipple), en el cual se extirpan la cabeza pancreática que contiene el tumor, el duodeno, el conducto
biliar común distal y los ganglios linfáticos circundantes. La continuidad gastrointestinal se restablece al conectar una porción de intestino al
conducto biliar, al cuerpo/cola pancreáticos remanentes, y al estómago o duodeno. Las lesiones en el cuerpo y la cola se tratan con una
pancreatectomía distal, a menudo con la extirpación concomitante del bazo.
De los pacientes elegibles para la resección quirúrgica, la tasa de supervivencia general a los 5 años es aproximadamente de 20%, mientras que los
pacientes seleccionados con tumores pequeños, ganglios linfáticos negativos y un margen microscópico negativo tienen un pronóstico ligeramente
mejor. Los pacientes con enfermedad localmente avanzada no resecable pueden sobrevivir entre 12 y 24 meses con regímenes paliativos
multimodales modernos. Los pacientes con enfermedad metastásica en la presentación tienen una supervivencia media de 6 meses o menos. Estos
resultados ominosos indican la necesidad de mejores estrategias de tratamiento. Dada la importante expansión en nuestra comprensión de las
características genéticas y los compartimentos celulares del adenocarcinoma pancreático, ahora hay más optimismo de que los agentes dirigidos, la
inmunoterapia y las estrategias de tratamiento personalizadas finalmente conduzcan a una mejor supervivencia para los pacientes afectados por esta
enfermedad agresiva.
13. ¿Cuáles son los factores de riesgo para el cáncer de páncreas?
14. ¿Cuáles son los síntomas y signos comunes del cáncer de páncreas?
15. ¿Cómo se puede hacer el diagnóstico de cáncer de páncreas en un paciente con síntomas y signos sugestivos?
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Capítulo 15 - Trastornos Del Páncreas Exocrino

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Capítulo 15 - Trastornos Del Páncreas Exocrino

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Universidad

Fisiopatología de la enfermedad, 8e

Capítulo 15: Trastornos del páncreas exocrino

Timothy L Frankel; Christopher J Sonnenday

Anatomía del páncreas.

La disfunción pancreática exocrina y endocrina pueden ocurrir juntas en algunos pacientes.

ESTRUCTURA Y FUNCIÓN NORMALES DEL PÁNCREAS EXOCRINO

(Reproducida con permiso de Junqueira LC, et al. (eds.). Histología básica. 10a. ed. McGraw­Hill; 2003).

Composición del jugo pancreático

Regulación de la secreción de jugo pancreático

Funciones digestivas del jugo pancreático

2 . ¿Cuál es el volumen, la composición y la función del jugo pancreático?

4 . ¿Por qué el tripsinógeno no se activa automáticamente antes de llegar al duodeno?

PATOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS PANCREÁTICOS EXOCRINOS SELECCIONADOS

Ingestión de alcohol (alcoholismo agudo o crónico)

Enfermedad del tracto biliar

Trauma abdominal contundente

Parásitos: Ascaris lumbricoides, quiste hidatídico, Clonorchis sinensi

Hiperlipidemia, síndrome de deficiencia de apolipoproteína CII, hipertrigliceridemia

Hipercalcemia (p. ej., hiperparatiroidismo)

Desnutrición: kwashiorkor, esprúe, posgastrectomía, enfermedad de Whipple

Veneno: escorpión (Tityus trinitatis)

Inorgánico: zinc, cobalto, cloruro de mercurio, óxido de hierro sacarato

Orgánico: metanol, organofosforados

Inmunosupresores: azatioprina, mercaptopurina

Diuréticos: tiazidas, furosemida

Antimicrobianos: sulfonamidas, tetraciclinas, pentamidina, didanosina, metronidazol, eritromicina

Antimicrobianos: sulfonamidas, tetraciclinas, pentamidina, didanosina, metronidazol, eritromicina

Esteroides: estrógeno, anticonceptivos orales, corticosteroides, ACTH

Varios: ácido valproico, metformina, infusión de lípidos por vía intravenosa

Diuréticos: ácido etacrínico, clortalidona

Varios: procainamida, cimetidina, ranitidina, sulfasalazina

Antimicrobianos: isoniazida, rifampicina, nitrofurantoína

Analgésicos: paracetamol, salicilatos, sulindac, otros NSAID

Choque, hipoperfusión, infarto de miocardio o mesentérico

Páncreas divisum con obstrucción del conducto accesorio

Úlcera duodenal penetrante

(Reproducida con permiso de Sah RP, et al. Mecanismos moleculares de la lesión pancreática. Curr Opin Gastroenterol 2011 Sept;27(5):448).

Patogénesis hipotética de la pancreatitis aguda.

(Reproducida con permiso de Marshall JB. Pancreatitis aguda: Una revisión con énfasis en los nuevos desarrollos. Arch Intern Med

A. Signos y síntomas en la presentación

A. Signos y síntomas en la presentación

B. Complicaciones tempranas de la pancreatitis aguda

B. Complicaciones tempranas de la pancreatitis aguda

C. Complicaciones tardías de la pancreatitis aguda

Pseudoquiste pancreático en la CT.

Pseudoquiste pancreático en la CT.

(Reproducida con permiso de Way LW (ed.). Diagnóstico y tratamiento quirúrgico actual. 10a. ed. Originalmente publicado por Appleton & Lange.

I. Criterios de Ranson de gravedad de la pancreatitis aguda1

Edad > 55 años La hemoglobina cae por debajo de 10 g/dL

Glucosa en sangre >200 mg/dL Calcio en el suero <8 mg/dL

LDH sérica >350 UI/L PO2 arterial <60 mm Hg

AST sérica >250 UI/L Déficit base >4 mEq/L

Retención estimada de fluidos >6L

1 punto por cada factor listado

Puntaje >3 indica pancreatitis aguda grave

Las tasas de mortalidad se correlacionan con el número de criterios

Número de puntos Tasa de mortalidad

A. Fase temprana: signos del síndrome de respuesta inflamatoria B. Grados de gravedad

Downloaded 2021­1­21 4:39 P Your IP is 186.176.93.49 b) Complicaciones locales o sistémicas sin fallo orgánico

I. Criterios de Ranson de gravedad de la pancreatitis aguda1

Edad > 55 años La hemoglobina cae por debajo de 10 g/dL

Glucosa en sangre >200 mg/dL Calcio en el suero <8 mg/dL

(Reproducida con permiso de Junqueira LC, et al. (eds.). Histología básica. 10a. ed. McGrawHill; 2003).

Downloaded 2021121 4:39 P Your IP is 186.176.93.49 b) Complicaciones locales o sistémicas sin fallo orgánico