RESUMEN

5 urgencias Neuroftalmologicas que no puedes olvidar. Dr Andrés Castaño

Urgencia #1 Perdida visual transitoria

Se presenta caso clinico de paciente de 60 con HTA, diabetes y tabaquismo que
presenta perdida visual transitoria durante 10 minutos en cortina que al examen
neurooftalmologico valoran como normal, se pasó por desapercibido una placa de
hollenhorst, se diagnostica con un ataque isquémico transitorio.
Este paciente se debe remitir inmediatamente a urgencias para ser valorado ya que
pone en riesgo su vida. En la primera semana tiene un 11% de riesgo de tener un
ACV y un 30% en los promixos 5 años.
Primeramente, hay que descartar una estenosis carotidea critica en un paciente con
estas características, ver el fondo de ojo ayudara a definir que tipo de etiologia
puede tener el paciente, suele presentar una placa fibrina la cual es oclusiva, placas
de calcio que también son oclusivas las cuales dan una guía para saber que le
ocurre al paciente.
La presentación súbita en cortina ocurre en el 25% de casos, cuando se tiene una
comida copiosa y el paciente estas caracteristicas se pueden presentar estas
isquemias.
Es importante preguntar al paciente cuanto tiempo duro la perdida visual, si es de
segundos es muy poco probable que sea un fenomeno vascular, pueden ser drusen
de la cabeza de nervio ocular, hipertensión intracraneana.
Cuando duran menos de 15 minutos muy probablemente que sea una Isquemia
cerebral transitoria, más de 15 minutos a horas podría ser también isquemia, pero
puede ser también por una migraña, el diagnóstico diferencial lo daría la cefalea y el
escotoma centellante que acompañan a las migrañas.
Cuando el inicio es subito, la perdida subita es en cortina que baja y dura entre 1 y
10 minutos la posibilidad de estenosis carotidea es de 70-99%, los pacientes que no
son claros en la información que dan o no recuerdan posiblemente no presenten
una enfermedad carotidea.
En la ultimas guidas de ataque isquémico transitorio en ellos se menciona que todos
estos pacientes se deben estratificar y se realizan los exámenes en menos de 24
horas. Si no se tiene la posibilidad de estos exámenes se debe ingresar a urgencias
y hacer todo el estudio que consiste en resonancia, tomografía de evaluación
vascular, ecocardiografia y holter.
Cuando hay una oclusión de arteria central de la retina o rama son equivalentes a
un infarto cerebral. Se demuestra que si hay un paciente con una oclusión de rama
o arteria central de la retina 1 de cada 4 tendrá otras lesiones isquémicas que en
cualquier momento pueda tener otro evento cardioembolico y generar otro infarto
cerebral.
Urgencia #2 Perdida visual monocular y edema de disco óptico
Hombre de 60 años HTA, tabaquismo, perdida visual OD y AV cuenta dedos.
En fondo de ojo se observa edema de disco y hemorragia, es una neuropatía óptica
isquémica no arteritica, se observa que el ojo contralateral no tiene un disco en
riesgo, no se debe confundir con neuritis óptica.
Siempre se debe considerar 2 opciones en estos pacientes que es una forma no
arteritica que es la más frecuente después de los 50 años, pero también se debe
considerar la forma arteritica que es grave y de manejo urgente. 1 de cada 10 seran
de forma arteritica, no solo se debe observar el ojo del paciente sino que se deben
considerar otros hallazgos, el 7% de pacientes pueden tener un infarto cerebral y se
debe tratar urgente con esteroides.
Se diferencian en que la artrítica usualmente se presenta después de los 70,
mientras la no arteritica entre los 60 y 70 años, los sintomas sistemicos se
presentan en el 75% de los casos en la forma arteritica mientras que en la no
arteritica es raro que se presenten, en la forma arteritica el dolor es frecuente
mientras en la no arteritica es ocasional, en el disco optico se observa edema palido
en la forma arteritica mientras la no arteritica puede ser sectorial, la excavacion sera
normal en la forma arteritica mientras en la no arteritica el disco estara en riesgo, en
la forma arteritica el compromiso del segundo ojo se puede generar en el 75% de
casos en semanas mientras en la no arteritica un 15% pueden presentar
compromiso del otro ojo en 5 años.
En la forma arteritica puede observarse en fondo de ojo un edema palido, mientras
en la forma no arteritica se observará una hiperemia.
Se debe sospechar una forma arteritica en un paciente que consulta teniendo
perdida visual trasitoria o diplopia previa, sucede en el 10% de los casos, ojo
contralateral con excavacion normal y edema muy palido.

Urgencia #3 Anisocoria aguda dolorosa

Joven de 30 años presenta cefalea luego de asistir a concierto de rock y la madre
observa que tiene los ojos raros, a evaluación oftalmológica se considera normal.
El primer diagnóstico de este paciente es disección carotidea, tiene un alto riesgo de
infarto cerebral, el 20% de ACV en jóvenes es por disección carotidea, suele ser
frecuente en casos de hiperextension cervical, si no hay dolor no sería este
diagnositco, siempre debe presentar dolor el paciente.
El paciente presenta un horner derecho, muichas veces los pacientes no tienen una
ptosis evidente, hasta el 20% de horner puede no presentar ptosis.
La anisocoria es mayor en penumbra ya que la pupila normal se dilata
correctamente mientras la de la afección no tendrá dilatación.
En hornear agudo + dolor hay que descartar siempre diseccion carotidea por el
riesgo de accidente cerebro vascular y evaluar las pupilas ante luz y penumbra.

Urgencia #4 Diplopía y anisocoria

Hombre de 55 años HTA, diabético, obeso y fumador, presenta ptosis completa del
OD al despertar y dolor ocular leve y moderado, presenta alteración en motilidad
ocular.
El diagnóstico de este paciente es una parálisis completa del tercer nervio craneal
derecho con pupilas normales.
Una paralisis del tercer nervio craneal con pupilas normales se debe considerar que
sea una miastenia gravis o diabetes.
La anisocoria en una paralisis del tercer nervio el ojo estara hacia afuera, abajo y
con la pupila dilatada, la anisocoria ser hará mayormente evidente en iluminación.
Un aneurisma genera compresión en el tercer nervio craneal lo que compromete
fibras parasimpáticas y se presentara la anisocoria.
El riesgo de aneurisma en parálisis de tercer nervio craneal con compromiso de
pupila es de alto riesgo por lo que debe ir a urgencia inmediatamente, si no hay
compromiso pupilar el resigo de que sea grave es 4%, cuando la parálisis del tercer
nervio es incompleta y sin compromiso pupilar tiene un riesgo de 30-40%.
Una parálisis del tercer nervio con compromiso pupilar es una aneurisma de la
arteria comunicante hasta no demostrar lo contrario, si el aneurisma se rompe la
posibilidad de mortalidad de 50% en el primer mes. Todas las anisocorias con ptosis
o diploplia son urgentes.
Urgencia #5 cefalea aguda y perdida visual
Hombre de 45 años presenta cefalea subita y severa, perdida visual OI, exotropia
OI, AV cuenta dedos OI, paresia completa del tercer nervio craneal izquierdo e
hipoestesia corneal.
Una ayuda clinica para hacer el dx diferencial de este paciente podría ser hacer un
campo visual por confrontación, si el ojo sano se tuviera una hemianopsia se tendría
el diagnóstico de una lesión en el seno cavernoso, siendo una apoplejía hipofisiaria.
En el 66% de los casos de apoplejía hipofisiaria se presenta disminucion de la AV,
compromiso oculomotor en el 69% de los casos y presenta una mortalidad entre 0-
5%.
Cuando hay diplopía aguda con perdida visual y trastorno oculomotor se debe
considerar que se está ante una apoplejía hipofisiaria. La hipófisis siempre se
presentará entre ambos senos cavernosos.
En los pacientes diabéticos con sinusitis y síndrome de apex, siempre se debe
descartar mucormicosis o aspergilosis.
Las diplopias agudas con compromiso pupilar que ponen en riesgo la vida son:
aneurisma, apoplejia hipofisiaria y abceso.
Entre más nervios craneales comprometidos mayor posibilidad de seno cavernoso,
un compromiso de seno cavernoso con 1 solo nervio craneal solo se da en el 17%,
en 2 nervios craneales la posibilidad aumenta a 44%, el compromiso de 3 nervios
craneales ipsilaterales aumenta la posibilidad a 56% y el compromiso de 4 aumenta
la posibilidad a 77%.
Toda perdida visual aguda + compromiso oculomotor es una apoplejía hipofisaria
hasta no demostrar lo contrario.