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Lo que necesita saber
La “visión borrosa” es sinónimo de varias alteraciones visuales diferentes y debe definirse con más
detalle.
Los casos nuevos de visión borrosa probablemente necesiten evaluación por parte de
un oftalmólogo. La urgencia de la derivación depende del historial y los resultados del examen.
Introducción
La visión borrosa es un término amplio que los pacientes pueden usar para describir una
multitud de molestias oftálmicas y, por lo tanto, requiere un cuidadoso interrogatorio para
guiar la evaluación. La visión borrosa es una pérdida de claridad o agudeza visual.
Es importante diferenciar la visión borrosa debido a un error de refracción (la razón más
común a nivel mundial 1) de otros síntomas que pueden describirse incorrectamente como
visión borrosa, como escotomas (defectos del campo visual), diplopía (visión doble),
miodesopsia (moscas volantes), fotopsia (destellos) y metamorfopsia (distorsiones visuales).
Este artículo proporciona algunos consejos para confeccionar una historia clínica y realizar
una examinación efectivas con el fin de guiar una investigación apropiada según el caso y
la posterior derivación al especialista.
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Preguntar acerca de 2, 3
• Historial médico: la visión borrosa puede ser una manifestación de una enfermedad sistémica,
comúnmente diabetes e hipertensión, pero las enfermedades autoinmunes (incluidas las artropatías
seronegativas) también pueden provocar manifestaciones oftálmicas como la uveítis.
• Historia oftálmica
- ¿Uso de lentes de contacto?
- ¿Alguna cirugía reciente o inyecciones intravítreas?
- ¿Alguna historia de ambliopía (ojo vago)?
• Historial social: la ocupación del paciente puede exponerlo a un alto riesgo de lesiones por cuerpos
extraños.
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Por el contrario, la visión borrosa de inicio gradual, bilateral e indolora se relaciona más a
menudo con afecciones como error de refracción o cataratas y puede derivarse con menos
urgencia.
Las miodesopsias estables pueden sugerir un desprendimiento vítreo posterior, mientras que
una lluvia de miodesopsias nuevas, luces intermitentes persistentes con efectos asociados de
"cortina visual" (como la sensación de una cortina negra que baja por el campo de visión en
un ojo) puede indicar desprendimiento de retina.
Tenga en cuenta que la edad también es una consideración diagnóstica importante. Por
ejemplo, la pérdida de visión dolorosa unilateral repentina en un paciente de 80 años
requiere la exclusión de la arteritis de células gigantes, mientras que una presentación similar
en un paciente de 30 años puede apuntar a la presentación oftálmica de esclerosis múltiple.
Examen dirigido
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El aspecto externo del párpado puede sugerir una celulitis periorbitaria. Las características
de la afectación orbitaria incluyen proptosis, restricción en el movimiento ocular y
características de disfunción del nervio óptico, como un defecto pupilar aferente relativo
(RAPD) o visión reducida del color, cualquiera de los cuales justifica la derivación o admisión
urgente al hospital.
La inyección conjuntival circunferencial o el rubor ciliar pueden sugerir uveítis, mientras que
el enrojecimiento difuso generalizado es más probable que sugiera conjuntivitis. La inyección
sectorial puede apuntar hacia la epiescleritis, pero si el globo está sensible, entonces se debe
considerar la escleritis, más peligrosa para la vista.
La agudeza visual debe evaluarse mediante una tabla de Snellen con el paciente usando sus
anteojos si estos son para larga distancia. Esto es fácil de hacer simplemente imprimiendo un
gráfico Snellen de 3 m o incluso usando ciertas aplicaciones móviles.
Tener una visión de 6/6 o mejor no excluye del todo patología grave, los pacientes con
patología retiniana periférica pueden haber conservar la agudeza visual, pero una buena
agudeza visual en el examen le indica que la vía directa de luz a través del ojo está
relativamente libre de obstáculos (requiere una córnea central clara, lente, vítreo y una
mácula y nervio óptico en funcionamiento).
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Estos se pueden comprar o se pueden hacer a mano creando un agujero en un trozo de papel
con un alfiler o la punta de un bolígrafo 3.
Un agujero estenopeico elimina la luz dispersa, de modo que la luz que ingresa al ojo se
enfoca a través del centro de la lente hacia el retina. Si los pacientes logran mejoras
significativas en la agudeza visual con esta herramienta, esto apunta hacia un componente
refractivo de su discapacidad visual.
Las pruebas de campo visual fuera del servicio de oftalmología generalmente se realizan
mediante el método de confrontación. Con el paciente manteniendo un ojo cerrado y su
mirada fija en su nariz, puede evaluar su visión periférica pidiéndole que cuente los dedos en
cada cuadrante de su campo de visión. Repita la prueba con el otro ojo.
Esto puede identificar defectos neurológicos graves como la hemianopsia homónima que
requerirían una derivación inmediata. Las pérdidas de visión periférica más sutiles, como en
el glaucoma temprano, generalmente no se detectan con esta prueba.
La diplopía monocular (visión doble que persiste con un ojo cerrado) a menudo sugiere
un problema dentro del ojo (desde catarata hasta error de refracción).
La diplopia binocular (visión doble que desaparece con un ojo cerrado), por otro lado,
sugiere un problema de alineación ocular que, si es agudo, podría deberse a una parálisis del
nervio craneal o una lesión intracraneal, especialmente si se acompaña de las limitaciones
típicas del movimiento ocular.
> Pupilas
La prueba de un defecto pupilar aferente relativo requiere balancear una luz brillante de ojo a
ojo. Si la pupila del ojo estimulado se dilata en lugar de contraerse, está presente un defecto
pupilar aferente relativo (RAPD), que indica una patología subyacente grave del nervio óptico
o la retina 4.
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Los tamaños irregulares de las pupilas también pueden ser motivo de preocupación si la
discordancia es nueva: las causas varían desde parálisis del tercer nervio hasta afecciones
inflamatorias como la uveítis que causa sinequias (el iris se adhiere al cristalino), aunque este
último generalmente presenta un ojo rojo y doloroso.
Se puede usar un oftalmoscopio para verificar si hay reflejo rojo. Si no hay reflejo rojo en un
ojo, esto puede indicar una patología grave en ese ojo. El examen de un ojo con un
oftalmoscopio directo proporciona una vista ampliada de la retina central y el disco óptico,
pero una vista limitada de la periferia. Para los médicos que pueden visualizar el fondo de
ojo, sería útil comentar la apariencia del nervio óptico y determinar si está inflamado.
Bajo tinción con fluoresceína, cualquier área de daño epitelial corneal aparecerá verde
brillante bajo luz azul cobalto. La tinción prominente con opacificación corneal blanca
(infiltrados) podría sugerir una úlcera corneal, que requerirá una derivación urgente.
• La presión arterial debe medirse en todos los casos nuevos de visión borrosa.
Criterios de derivación 4 5 7 8
Derivar al oftalmólogo (el paciente debe ser visto dentro de unos días) o consulta con el
servicio de oftalomología si existe alguna duda
• Visión borrosa de aparición gradual que se corrige por completo con oclusor de orificio sin ningún
síntoma visual asociado
• Ojos secos
• Malposición del párpado (ectropión o entropión)
• Ojos pegajosos de duración prolongada con visión normal.
Los protocolos de referencia locales pueden diferir, y es importante conocer las pautas
regionales y la disponibilidad del servicio. Es probable que no sea seguro que los pacientes
con pérdida visual significativa conduzcan, y los pacientes con visión borrosa deberían ser
aconsejados al respecto.
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La educación en práctica
• Piense en la última vez que examinó los campos visuales de un paciente. ¿Fue claro con sus
instrucciones o hubo una curva de aprendizaje para el paciente? ¿Cómo podría modificar su
lenguaje para garantizar una prueba más precisa y eficiente?
1 Flaxman SR, Bourne RRA, Resnikoff S, etal. Vision Loss Expert Group of the Global Burden
of Disease Study. Global causes of blindness and distance vision impairment 1990-2020: a
systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health 2017;5:e1221-34. 10.1016/S2214-
109X(17)30393-5 29032195
5 Denniston A, Murray P, eds. Oxford handbook of ophthalmology. 3rd ed. Oxford University
Press, 2014. 10.1093/med/9780199679980.001.0001.
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11 National Institute for Health and Care Excellence. Hypertension in adults: diagnosis and
management (clinical guideline CG127). 2016. https://www.nice.org.uk/guidance/cg127.
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