Abdominal & Torácica

Miércoles 3 Junio 2015

Evaluació n
3 exá menes 30 ptos c/u.
Asistencia & Participació n 10 ptos.

Tel: 809-470-4117.

Trauma

Un evento físico que provoca dañ o celular, si no provoca dañ o celular

no es trauma, pero también es un evento psíquico, porque puede
causar un dañ o psicoló gico. El trauma se ha venido estudiando por
siglos y su fuente de estudio han sido catá strofes, guerras,
terremotos..

Advanced Trauma Life Support.. Soporte de vida de los pacientes

traumatizados.
Triaje: es mirar a todos los accidentados y escoger al menos muerto.
Para manejar traumas debemos sabernos el ABC de los traumas.
A: airway vías respiratorias + cuello.
B: breathing respirando.
C: circulation estado circulatorio del paciente.
Al mismo momento que verificamos las vías respiratorias debemos
proteger el cuello.
¿Por qué no tiene vías respiratorias el paciente? Una obstrucció n.
Cualquier cosa puede obstruirlo. Hay que limpiar las vías
respiratorias.
Si no respira, hay que ponerlo a respirar :D Si no hay vía respiratoria,
hay que fabricarla.. intubació n endotraqueal. La traqueotomía no se
usa, solo se usa en dos situaciones: px que tienen una transeccion de
las vías respiratorias o sea está n lesionadas y un niñ o menor de 8
añ os. Lo que se usa es la cricotiroidectomia, hay un espacio entre el
cricoides y el tiroides y ahí se hace. Al niñ o por debajo de 8 añ os si se
le hace eso hace una estenosis subglotica por ende se hace
traqueotomía.
Circulation.. Parar el sangrado. Si no hay sangre, se le pone liquido
antes de llegar al hospital. ¿Por qué el paciente esta en shock? Esta
sangrando, tiene una colecció n de sangre a nivel torá cico/abdominal,
una lesió n a nivel de la columna causa un shock neurogenico.
Tenemos una vía respiratoria pero no respira, que pasa? Una presió n
positiva a nivel torá cico. Normalmente necesitamos una presió n
negativa torá cica que es lo que hace que la sangre vuelva al corazó n.
Si hay presió n positiva el pulmó n no se expande. Ejs: neumotó rax a
tensió n, neumotó rax abierto, tó rax inestable con un traumatismo a
nivel pulmonar: contusió n pulmonar.

¿Por qué mi paciente no tiene una C normal? Tiene un shock

hemorrá gico. Por que no veo sangre? Sangra a nivel del tó rax
causando un hemotorax, sangra a nivel de peritoneo hemoperitoneo.
Fractura de pelvis sangra mas de 1,000cc. Hubo una herida cardiaca y
tiene un shock cardiogenico o un taponamiento cardiaco. Un shock
neurogenico que me bloquea la contracció n de los vasos.

D: Disabilities incapacidad.
Revisar el estado neuroló gico del paciente. ¿Qué puede haber pasado
para que este paciente tenga una incapacidad? Puede tener una
hemorragia intracraneal, un hematoma que me haga un efecto de
masa.

¿En que sitios se sangra dentro del crá neo? Hemorragia epidural por
encima de la duramadre: meníngea media; subdural por debajo de la
duramadre, una vena longitudinal; subaracnoideo polígono de wilis,
normalmente estos pacientes nacen con aneurismas congénitos que
se rompen como los de Charcot; intraparenquimatosa, sangra la
lenticumatosa o del lenticulo estriado, mas comú n de los hipertensos.

El diagnostico mas difícil del trauma es el del trauma

craneoencefá lico.
¿Có mo usted sabe que el trauma del crá neo repercute en el encéfalo?
Porque el paciente perdió el conocimiento. El trauma
craneoencefá lico basá ndonos en su estado de alerta se diagnostica
igual que el coma: leve, moderado, grave. Se basa en la escala de
Glasgow. La escala de Glasgow valora tres escalas del paciente:
respuesta verbal, respuesta motora y apertura ocular. Va de 3 a 15
dependiendo del estado. Si el paciente tiene entre 13 y 15 es un
traumatismo leve, 9-12 moderado, debajo de 9 esta grave a este
paciente hay que intubarlo.
 Miércoles 10 de Junio del 2015-06-10

¿Có mo se forma el polígono de Willis?

El traumatismo torá cico se maneja con una toracotomía mínima con
un tubo de agua, mas del 85% de los casos no se manejan con cirugía.
El trauma torá cico puede ser contuso o puede ser penetrante. El
tó rax, el espacio pleural y el mediastino tienen presió n negativa, el
medio ambiente tiene presió n positiva; ¿De cuanto es esta presió n?
760mm; lo negativo absorbe lo positivo. Si la presió n es positiva el
pulmó n no se puede expandir. Tenemos un espacio pleural virtual,
dos pleuras rozá ndose una con otra donde no hay ningú n espacio, si
abren un orificio, entra aire-> neumotó rax; pus-> empiema o
piotorax; linfa -> quilotorax; sangre hemotorax; en todos los casos se
colapsa el pulmó n y hay dificultad de retorno venoso.

Neumotorax: no hay movimiento ventilatorio del lado de la lesió n y

cuando lo percute hay hiperresonancia.
Si es solido o liquido? Matidez.

Va a haber dolor en el punto donde esta la herida, mas del 90 de las

lesiones torá cicas se diagnostican con una radiografía de tó rax, PA,
porque la AP se usa para ver huesos.
En la radiografía encontramos un colapso pulmonar, si hay aire se ve
negro, si hay liquido se ve claro, tomando en cuenta lo que
encontramos en la radiografía vamos a clasificar el neumotó rax y el
hemotorax.

Si tenemos un hemitorax y hacemos una RX PA vemos que si el nivel

del liquido llega hasta el borde inferior de la cuarta costilla (anterior)
es grado 1, es grado 2 si llega hasta la 2da costilla y es grado 3 cuando
pasa de la segunda costilla. Si le colocamos un tubo de pecho al
paciente por la cantidad de sangre se puede clasificar en:
Leve: 350cc de sangre grado 1
Moderado: 350-1500cc de sangre grado 2
Masivo: >1500cc de sangre grado 3.

Los niñ os tienen muy poca sangre y nunca van a sangrar 1500 cc,
entonces en el niñ o es cuando tiene un tercio de su volemia en el
espacio pleural.
(el agua corporal de una persona es de 60% de su peso, eso es en una
persona de 70 kilos 42 litros, de esos 28 L (40%) son intracelulares,
14 son extracelulares, 7% en el vaso sanguíneo. Entonces su volemia
es 7% del peso)

Normalmente esa clasificació n es para hemotorax pero para

cualquier liquido la podemos usar. Si no sabemos que liquido es
usamos el termino derrame pleural. O efusió n pleural.

Si el paciente tiene sangre pero no se ha dado un golpe derrame

pleural maligno, generalmente por un tumor.

Si el px drena 1000cc cuando le pongo el tubo de pecho y luego me

drena mas hay que abrirle el pecho para resolver el problema->
toracotomía abierta.

Neumotó rax abierto: el paciente tiene un herida en el tó rax abierta y

respira por la herida, ese px va a morir por asfixia porque no esta
haciendo intercambio gaseoso, tiene hipercardia e hipoxia, es una
urgencia. Se toma un apó sito con vaselina, se lo pone al paciente
donde esta la herida y lo sella en tres lugares, funciona como una
vá lvula que impide que el paciente haga un neumotó rax a tensió n. Se
le pone tubo de techo lejos de la lesió n.

Neumotó rax a tensió n: px que tiene una lesió n torá cica que lesiono
un bronquio o uno de los conductos principales, el paciente inspira
pero no puede espirar y ese aire hace que colapse el pulmó n y
empuja el mediastino, disminuye el retorno venoso, empujando el
mediastino hace que colapse el otro pulmó n. El hallazgo
característico de la RX es una desviació n de la trá quea hacia el lado
contrario. Buscamos una aguja bien grande y la entramos en el tercer
espacio intercostal, suena como una goma que se picha lalala.

Como se clasifica el neumotó rax? Tomando en cuenta la clavícula.

Si el aire esta por fuera de la línea clavicular media: grado 1

Si esta en la línea clavicular media: grado 2
Si el aire pasa de la línea clavicular media: grado 3
Llega un px con un trauma cerrado y le hacemos una RX y tiene tres
costillas rotas, una a continuació n de la otra en el mismo lugar, ese
paciente tiene una dificultad respiratoria porque tiene un dolor
donde tiene la herida y segundo porque ese trauma golpea el pulmó n
eso es contusió n pulmonar. Cuando te rompes mas de dos costillas en
un lado tó rax flotante, inestable, vole costal?
Lo diagnostico porque cuando el inspira el tó rax se mete hacia
dentro, cuando espira sale hacia fuera. Es la respiració n paradó jica.
El tó rax flotante en si no es el problema, el problema es la contusió n.
Como se muere? La microcirculació n sangra y esa sangre se mete en
el intersticio.
Analgesia, bloquear los nervios intercostales, inmovilizarlo, lo
acostamos en una cama, le ponemos un saco de arena al lado y haga
su callo ó seo, se puede poner placas, también se puede hacer una
ferulizació n interna, se intuba al paciente y el tubo le manda una
presió n positiva al final de la inspiració n para que la costilla se
mantenga estable.

Un px que le dieron una puñ alada en el corazó n, sangra en el

pericardio la sangre se acumula y se llama taponamiento cardiaco
Triada de Beck: signo de kussmaul: dilatació n de la vena de cuello,
hipotensió n y ruidos cardiacos distantes o apagados.
Puede tener pulso paradó jico, taquicardia, dificultad respiratoria y
este paciente es una emergencia. La medida es una
pericardiocentesis: agarrar una aguja y entrarlo en el á ngulo que
hace el apéndice xifoides con el corazó n, si sacamos sangre sacamos
20cc y si no coagula es una taponada cardiaca, si coagula lo saque del
corazó n. Cuando hacemos una pericardiocentesis estamos
estabilizando temporalmente al paciente para que nos de chance de
llegar al Q, evitamos que haga una necrosis subendocardica por la
presió n, evitando arritmia que en presencia de una taponada es fatal
y nos permite llevar al px al Q con una presió n mas o menos estable.

Lunes 15 de Junio de 2015

Px que no sabemos si hacerle una toracotomía o no.. Quienes son? Px

que llegan con un traumatismo cardiaco, voy a averiguar si es
penetrante o contuso, si es penetrante y lo traen unos paramédicos y
le esta dando RCP por menos de 15 minutos yo le puedo hacer una
toracotomía abierta. Si me dicen que es un traumatismo contuso y
vienen dá ndole RCP por menos de 5 minutos puedo hacerle una
toracotomía abierta. Si es penetrante y tienen mas de 15 minutos con
RCP ya esta muerto, si es contuso y tienen mas de 5 con RCP esta
muerto. Si le hacen una toracotomía abierta el no se morirá por el
trauma, lo mato usted porque lo recibió como vivo.
El paciente no tiene un paro ni nada, pero tiene una hipotensió n
después de un trauma con una presió n sistó lica menor o igual a
60mmhg, ese px hay que abrirle el pecho en la emergencia, porque o
tiene una taponada cardiaca o una hemorragia intratoracica,
intraabdominal o extremidades. Si tienes una hemorragia abdominal
le abres el pecho y le clampea la aorta, entonces no baja mas sangre,
le sube la presió n, lo llevas a QX y lo operas.
En el embolismo aéreo se hace traqueotomía de emergencia.
La indicació n para toracotomía en pacientes traumatizados es:
hemopericardio, lesió n de grandes vasos, lesió n traqueobronquial,
lesió n esofá gica y lesió n diafragmá tica. La lesió n diafragmá tica es
controversial porque normalmente si un px tiene un traumatismo
intrabdominal lo ideal es que le abra el abdomen no el tó rax, porque
así corriges todo lo que debes hacerlo. Si el llega al centro de salud y
no se diagnostica la lesió n, y va un añ o después con una hernia
diafragmá tica se abre el tó rax no el abdomen

Px con trauma contuso a nivel torá cico le hacemos un ECG, que valora
la actividad eléctrica, no las heridas. No diagnostica traumas. Las
enzimas cardiacas, normalmente la CPKMB es muy sensible para los
traumatismos cardiacos, como por ej el infarto. El ecocardiograma en
pacientes con lesió n torá cica normalmente se lo indicamos después
de que el problema esta resuelto. El llega con una herida cardiaca
primero suturamos el corazó n y después revisamos a ver si hay algo.
Los px con traumatismos severos de todo tipo hay que ver la presió n
venosa central (catéter) o la presió n pulmonar en cuñ a (catéter de
swangass?), los resucitamos con grandes cantidades de liquido,
porque si el corazó n no lo puede soportar entonces hay un edema
agudo del pulmó n.
Otra cosa que podemos encontrar es un embolismo aéreo, es un
paciente que tiene una lesió n que tiene una fistula broncovenosa, se
comunica una vena con un bronquio, la vena aspira, si hay un
bronquio cerca el aire se va a meter en la vena, normalmente el
paciente va a presentar un trauma torá cico, esta
hemodinamicamente estable pero tiene una dificultad respiratoria
importante, y es tan importante que amerita que lo entuben con una
entubació n endotraquial, se supone que debe mejorar, pero cuando
lo entubas hace un paro y ahí te das cuenta que es una embolia aérea.
Lo ponemos en la posició n de trendelemburg, se le hace una
toracotomía de emergencia, una vez que tenemos el pecho abierto se
le clampea el hilio pulmonar, y se va a aspirar con una aguja aire del
ventrículo izquierdo y de la raíz de la aorta, eso se hace con una aguja
de 18 y una jeringuilla de 50cc, luego que hemos hecho eso se le da
masaje al corazó n y entonces se va a aspirar la coronaria derecha con
una agujita de insulina. Lo ponemos en trendelemburg para que el
aire se vaya al vértice, evitamos que el aire se vaya a las coronarias
para evitar el infarto.
A veces llega un px en shock hipovolémico y no tienen ninguna lesió n
visible, nosotros sangramos de las estructuras que se rompen, de una
costilla se sangra 200-300cc. Tibia 300-500cc. Fémur 800-1000cc. Y
si se rompe la pelvis, por encima de 1000cc. Cuando la gente sangra
se mete en lo que se conoce como shock hipovolémico, ese shock
dependiendo de la cantidad de sangre que haya perdido el individuo
se clasifica en grado 1, 2, 3, 4. El shock es un estado de hipo perfusió n
tisular, no necesariamente tiene la presió n baja porque el mecanismo
de compensació n no permite que se baje, gracias al SAAR. Hay px que
no hacen taquicardia. Cuando veo un px con un trauma importante y
FC en 84, y veo que usa atenolol.. nunca hará taquicardia porque el
paciente beta bloqueado no hace taquicardia.
Grado 1: el px ha sangrado 750cc de su volemia, o sea el 15%
Grado 2: 750-1500cc. 15-30%.
Grado 3: 1500-2000cc 30-40%.
Grado 4: >2000cc >40%.

En grado 1 no hay hipotensió n a menos que el mecanismo regulador

este dañ ado.

Miércoles 17 de Junio del 2015

Síndrome medular central es una lesió n que se produce por

hiperextensió n del cuello, no se corta la medula espinal, pero el
paciente presenta una disminució n de la sensació n motora, de la
sensació n de dolor y la temperatura en extremidades superiores.
Medular anterior: la funció n motora el dolor y la temperatura está n
disminuidos pero no necesariamente a nivel de miembro superior si
no debajo de la lesió n, la propiocepció n, la sensació n de vibració n y el
tacto grosero o á spero se mantienen.
Brown sequard: secció n parcial de la medula espinal ya sea del lado
derecho o izq. Pierde la propiocepcion, la sensació n motora, la
sensació n de vibració n del mismo lado de la lesió n. El dolor y la
temperatura no se sienten del lado contrario de la lesió n, esto se
explica por la decusació n de los lemniscos (fascículos de gracilis y
cuneiforme

El cuello para fines de estudio o de trauma se divide en tres, zonas de

Mason

Zona 1: va del cartílago cricoide hasta la horquilla esternal,

Zona 2: cartílago cricoide hasta el Angulo de la mandíbula
Zona 3: Angulo de la mandíbula hasta arriba

Es bien corto y todas las estructuras que pasan por ahí son vitales.
La zona 1 se conoce como puerta de entrada del tó rax, cuando
tenemos una lesió n en la zona 1 tenemos que evaluar el cuello y el
tó rax también. Cuando un px llega con una lesió n en zona 1 le
indicamos una radiografía de tó rax
La zona 2 tiene mucho contenido, terminamos operando estos
pacientes, el platisma del cuello era como el peritoneo del abdomen y
si la herida pasaba había que explorar el cuello, ahora en día nos
llevamos de las manifestaciones clínicas, el px que tiene una herida a
nivel de cuello puede presentar un hematoma expansivo, puede
presentar compromiso de la vía aérea, por una lesió n de la trá quea,
porque se este comprimiendo por el hematoma o edema, disfagia por
compresió n del esó fago y enfisema subcutá neo por compresió n del
esó fago o trá quea, ronquera, lesió n de cuerdas vocales o del laríngeo
recurrente

La zona 3 es la mas difícil, es pequeñ a y lo que encontramos es la

caró tida interna, para llegar a ella hay que desarticular la mandíbula,
así que normalmente observa al px que tiene una lesió n en esta zona
si tiene síntomas de alteració n, probablemente necesitemos una
arteriografía para embolizar el paciente para sellar la venita que
sangra o ligar la caró tida interna.
Las lesiones a nivel de la caró tida se pueden reparar, ligar o colocar
un injerto de safena entre el extremo distal y proximal para
preservar la continuidad, específicamente de 2cm. No se recomienda
pró tesis a nivel de la caró tida. Cuando hay una lesió n a nivel de la
subclavia se recomienda una esternoctomia media para localizarla.
LA izquierda se aborda por una toracotomía izquierda o por una
trap-door, se hace una incisió n en la clavícula en el esternó n, como si
abriéramos un libro, libro abierto. Cuando seccionamos la clavícula
accedemos al tronco tirocervical
Las vertebrales cuando está n lesionadas se pueden ligar o embolizar
porque son parte del polígono de Willis
Las venas es difícil de repararlas y lo que hacemos es ligan, porque
pueden causar una embolia.
Las de esó fago se reparan en dos planos de sutura
Si tiene mas de 24 horas la herida no la reparamos, le hacemos un
drenaje, una esofagotomia o sea se pone la parte lesionada para que
drene por el cuello y se le pone un tubo de alimentació n a nivel de
estomago para esperar que pase la infecció n. El esó fago lleva todas
las secreciones de la boca, la boca es el ó rgano mas sucio del cuerpo.
El px que no se repara la lesió n de esó fago le hace una mediastinitis y
se muere.
Las lesiones de la trá quea se les hace sutura simple con un hilo vicryl
o con un poliglicolico, se protege la sutura con una traqueotomía
porque puede que haya un edema y el paciente deje de respirar.

¿Qué es un pulso paradó jico?

Es cuando la presió n sistó lica baja 10mmhg en la inspiració n. Se ve
en la taponada cardiaca.

Px que tienen trauma en automó vil o caen de una altura de 25 pies

sufren lesiones por desaceleració n. Tenemos ó rganos fijos que el
ó rgano distiende hasta hacerle tracció n y se puede desgarrar como la
aorta, el intestino delgado (todo lo que esta fijo se puede desgarrar)
Si tenemos un paciente con un trauma por desaceleració n con un
impacto frontal o lateral hacemos una tomografía para desgarro de la
aorta, si tuvo un accidente por eyecció n también
Mas del 95% de los px tienen una lesió n en la aorta, distal a la
subclavia izquierda, ahí ella esta fija al ligamento arterioso. 2-5%
lesió n en la aorta ascendente, arco aó rtico o a nivel del diafragma.
Que vamos a encontrar en la tomografía= Va a haber un
ensanchamiento del mediastino, el contorno aó rtico se ve anormal,
esta alterado, la trá quea esta desplazada hacia el lado derecho, hay
una imagen que se conoce como gorro apical es una imagen
blanquecina en el vértice del pulmó n. Va a haber engrosamiento
izquierdo o derecho, a los lados, de la columna que se conoce como
engrosamiento paraespinal, depresió n del bronquio principal
izquierdo, obliteració n de la ventana aó rtico pulmonar y hematoma
en el hilio pulmonar izquierdo.
Las lesiones a nivel de trá quea las vamos a suturar con hilo PDS 3.0.
Se le puede hacer una anastomosis termino terminal, cuando hay una
lesió n de cartílagos irregular hacemos una debridacion y unimos el
cartílago con el otro, tubo endotraqueal y un parche de pericardio o
de musculo intercostal o de pleura para evitar una fistula.
Cuando hay una lesió n del bronquio ustedes ponen un tubo de pecho
y van a ver una salida continua de aire como si el tubo estuviera
hirviendo, cada vez que el paciente respira. También se puede hacer
una endoscopia y ver donde esta la lesió n del bronquio y se le pone
pegamento de fibrina.
El parénquima pulmonar lo podemos reparar con una resecció n, por
ej se lacero el parénquima y no podemos darle puntos lo cortamos en
cuñ a, cuanto quitamos el tejido parenquimatoso vemos que hay dos
tejidos difíciles de ligar, bronquios y vasos sanguíneos, lo vamos
ligando. También puede ser con una grapadora, que cuando clampeas
cortas y grapas al mismo tiempo. Cuando hay una lesió n a nivel
central, lobectomía o neumoctomia. A veces tenemos lesiones en el
pulmó n como si fueran balazos que cruzan y le hacen trayectoria
como un tú nel, y si usted cierra lo de adelante o lo de atrá s se hace un
hematoma y un absceso.. Hacemos tractoctomia, se mete la
grapadora en el hoyo y corta y sutura de los dos lados. Una de las
complicaciones del trauma pulmonar es el neumatocele, es como un
pseudoquiste que se forma en el pulmó n después de un trauma. Su
manejo es analgésico, terapia ventilatoria y rx seriada, por que?
Aproximadamente el 30% se infecta, entonces tenemos que detectar
si esta infectado o no en etapa temprana, cuando se infecta hay
fiebre, leucocitosis y hay hacemos una Tx. Del 30% que se infecta, el
25% no responde a antibió ticos. En ese caso le hacemos resecció n
parcial o hacemos una lobectomía dependiendo del tamañ o El
empiema es la complicació n mas comú n del trauma torá cico, primero
se puede formar un nó dulo como si fuera un nó dulo solitario no bien
definido y se maneja por drenaje percutá neo. Si hay mú ltiples
loculaciones con un anillo pleural mayor de 1cm no se drena, necesita
una decorticacion. Esto es remover toda la pleura que esta
engrosada, quitarla, se hace un cultivo y se le da antibió ticos al
paciente,

recuerden que el esó fago se sutura en dos planos y cuando lo

suturamos se hace lo mismo que en la trá quea, le hacemos un parche
de pericardio pleura o musculo intercostal.
El corazó n se sutura preferiblemente con polipropileno o prolyn 20 o
3.0, traten de no lesionar la coronaria porque causa infarto.
El diafragma en caso de traumatismos cerrados se desgarra de
manera lineal, si es aguda y el intestino se mete al tó rax, lo
reparamos por el abdomen, si es vieja la lesió n y viene con hernia, se
repara por el tó rax porque va a haber fibrosis y podemos lesionar las
estructuras. Si la lesió n es muy grande y no la podemos cerrar con
línea de sutura le ponemos una malla. Los pacientes que llegan con
trauma tenemos un arma que se llama FAST
Focus Assesment Sonography in Trauma, es una sonografia para
evaluar el px traumatizado.
F porque es focal, vemos el saco pericá rdico, espacio hepatorenal,
espacio espleno renal y la fosa pélvica. Si hay liquido el paciente hay
que operarlo.
Aunque si es un px cirró tico y tiene liquido no hay que operarlo
porque puede ser liquido ascítico. Le hacemos una paracentesis si es
liquido claro o amarillo es cirrosis, si hay sangre es trauma. Otra
arma que tenemos es lavado peritoneal diagnostico. Parecía un suero,
solució n salina, lo pegamos de un catéter y un bajante y lo metemos
en la línea media en el ombligo, dejamos que pase el litro de agua y
luego bajamos el suero y dejamos que el agua se devuelva sola, si
tiene sangre es positivo, si no tiene sangre mandamos el liquido al
laboratorio, si tiene orina es positivo la vejiga esta rota, si hay comida
es positivo porque el estomago u otra cosa esta roja, si hay por
encima de 100,000 gló bulos rojos por ml es positivo, si hay por
encima de 500 gl blancos por ml es positivo, amilasa por encima 19 ui
por l es positivo. Fosfatasa alcalina mas de 2 ui por l, bilirrubina 0,2 ui
por ml.
Al paciente le pusimos un tubo de pecho y por ahí sale el liquido que
le echamos en la barriga, positivo, si tiene una sonda y sale por la
sonda también
A quien no le hago lavado peritoneal dx? A quien tiene evidencia de
lesió n intraabdominal. Quien tiene el intestino, el epipló n afuera.
A quien se lo hago? Llega con una herida, lo palpo, tiene rebote
positivo y tiene dolor, a usted lo opero, nada de lavado. Se hace a px
que no me puede dar datos, por ej que esta alcoholizado, drogado,
tiene una lesió n en la medula y no siente nada.

Miércoles 24 de Junio del 2015.

Cuando tenemos traumatismos cerrados el ó rgano que mas se

lesiona es el hígado por ser el mas grande, muchos libros hablan del
bazo porque es un ó rgano friable(frá gil) y se lesiona fá cil, pero el
profesor sigue diciendo que es el hígado. El bazo sangra mas que el
hígado porque es el que filtra la sangre, por eso cuando se rompe se
debe operar rá pido Las lesiones hepá ticas se clasificació n tomando
en cuenta su profundidad y su extensió n.
Grado 1, 2, 3 ,4, 5 ,6.
Px con lesió n hepá tica, su cuadro clínico es el de un px con sangrado
intraabdominal: dolor peritoneal porque la sangre irrita el peritoneo
o sea hay rebote positivo, este px es de cirugía. Puede estar en shock
por la cantidad de sangre que ha perdido. Que hacemos? Es positivo y
hay que operarlo.
Manejo conservador: sospecha un trauma pero el px esta estable, no
hay un dolor muy grande, lo observamos, la embolizació n también es
una opció n.
Operamos el px y ligamos o damos puntos en el á rea donde esta
sangrando, casi siempre dejamos un drain porque la bilis es muy
irritante y tenemos que sacarla. Hepatectomía parcial, se lesiona un
ló bulo, lobulillo o segmento, la quitamos, la cx no se hace con bisturí,
se hace con las manos porque es friable y asi se queda el vaso
sanguíneo y el canalículo hepá tico. Otra opció n es si un px tiene un
balazo y le hicieron un hoyo, le metemos una sonda dentro del drain
de Penrose, lo amarra, le mete aire a la sonda y el drain se infla y deja
de sangrar, en un par de días lo saca y el paciente esta curado. Hay
situaciones donde no se resuelve el problema porque no sabemos
que esta sangrando, cuales son las opciones? Compresió n manual;
empaquetamiento: se empaqueta metiéndole compresas por arriba y
por abajo hasta que deje de sangrar, se cierra y en dos días le
sacamos las compresas. Maniobra de Pringle te permite detener el
sangrado y diagnosticar de donde viene el sangrado, es clampear el
hilio hepá tico por donde pasa la porta, la hepá tica y la via biliar, si lo
clampeo y deja de sangrar era una de esas dos estructuras. Si lo
clampeo y sigue sangrando puede ser la vena cava retrohepatica o las
venas hepá ticas que drenan a la cava por detrá s del hígado. Si esta
sangrado por detrá s del hígado se complica el asunto, hacemos una
cirugía “de verdad”, hay que reparar la cava retrohepatica, eso
implica que debes bajar el hígado, pero eso sangra mucho, hay que
hacer un aislamiento vascular hepá tico, como hacemos eso?
Clampeamos la aorta a nivel del diafragma, clampear la vena cava por
encima del riñ ó n, y hacemos un campleaje de la vena cava
suprahepatica, bajamos el hígado, suturamos y problema resuelto.
También se hace lo que se conoce como shunt, como si fuera un
cortocircuito, un shunt atriocava Schrock, se mete una sonda por la
aurícula derecha hasta que cruce la cava, y después cierra por debajo,
cierra por arriba y la sangre pasa por la sonda, no por la cava. Otro
shunt : shunt con baló n de Moore-Bilshere. Hace lo mismo que la
atriocava pero nos vamos por la femoral, metemos el catéter y
cuando este dentro inflamos el baló n.
Bypass venoso, sacamos la sangre venosa del corazó n y la
conectamos con la mesentérica, la sangre pasa por el tubo no por la
cava.

El otro ó rgano solido que se lesiona con frecuencia es el bazo, a

diferencia del hígado solo son 5. Depende de la profundidad y de la
extensió n. Era un problema hasta los otros días, si llegabas con una
lesió n te lo quitamos. :D Ahora intentamos salvarlo. Como se
manifiesta un px con una lesió n del bazo: sangrado peritoneal,
hipotenso, signo de rebote positivo. Laparoctomia? Laparotomia
exploratoria, hay que revisar tooooodo.Se corrige lo que estaba mal y
luego revisamos toda la cavidad peritoneal. Podemos quitar el bazo
esplenectomía, o quitar un pedazo esplenectomía parcial. O una
esplenorafia o sea suturar el bazo para que se pare el sangrado. Coger
un pedazo de malla, meterlo en la malla y apretarla para que deje de
sangrar. La otra es si tenemos que quitar el bazo obligatoriamente,
agarramos parte de ese bazo hacemos cuadritos 40 x 40 x 3mm, lo
sembramos en el epipló n mayor que es una banda de grasa que tiene
vasos sanguíneos llamado el guardiá n del abdomen, en ese epipló n lo
sembramos y ellos funcionan. Si hacemos una esplenectomía,
seguimos al paciente por par de días y el paciente me hace una
leucocitosis, glob blancos por encima de 15mil, fiebre y me suben las
plaquetas, me hace una sepsis fulminante. Tenemos que tratar de
preservar el bazo para q no lo haga. Por que lo hace? Porque se hace
susceptible a bacterias encapsuladas como el estreptococo
neumoniae, haemophilus influenzae, la neisseria menigitidis. Son
resistentes a la mayoría de los antibió ticos. Cuando hagamos
esplenectomía tenemos que darle profilaxis al px contra estos tres
chamaquitos. 14 días después de la cirugía se vacuna. Los px con un
traumatismo importante se meten en shock y tienen que transfundir,
recuerde que sangre se repone con sangre. La solució n que se parece
a la sangre es el lactato, pero este tiene otra característica, cuando el
px esta en shock las células entran al metabolismo anaerobio, se
produce acido lá ctico y el paciente se mete en acidosis metabó lica.
Le metemos lactato: restablecemos la volemia, se cambia a
metabolismo aeró bico, el acido lá ctico se convierte en bicarbonato.
Ya le pusimos suero, así que ahora hay que ponerle sangre, si no hay
el tipo de sangre le damos O-. El pc me puede hacer un hematoma
duodenal por un trauma y se comporta como una oclusió n
abdominal: va a vomitar, le duele. Se le pone un levine para que no
vomite y no broncoaspire, nutrició n paraenteral o sea se le da comida
por un catéter que le ponemos en la subclavia y esperamos tres
semanas por evolució n, en tres semanas el hematoma debe
desaparecer, si no desaparece lo operamos. Perforació n de intestino
por un trauma: dolor abdominal, timparico, en una radiografía tó rax
está ndar de pie y hay un neumoperitoneo aire entre el hígado y
diafragma. Si hacemos un estudio de medio de contraste este sale. Si
hay lesió n en el intestino, le damos puntos, si es muy grande
anastomosis. El duodeno es enemigo del cirujano porque hay muchos
tollos. Si hay una lesió n del duodeno todos los productos salen del
duodeno y las enzimas se activan y se comen el cuerpo humano. Que
hacemos? Tiene que ser una reparació n que no oblitere nada.
Cerramos el duodeno normal; le pegamos una asa de intestino
delgado al duodeno lesionado: parche de Thal; exclusió n piló rica, la
lesió n es tan grande que no quiero que nada pase por el duodeno,
abro el estomago, agarro el píloro y lo cierro. Le hice un hoyo a la
curvatura mayor y le pongo el yeyuno: gastroyeyunostomia. Hasta
que se desbarate la sutura que hice. Diverticulizació n de Berne:
incluimos una gastrectomía. En todos los casos de lesiones
duodenales hay que dejar un drain, que lo que drene ahí vaya para
afuera porque si no va a quemar todo. Duodenoyeyunostomia
retrocolica, metemos el yeyuno por detrá s del colon y lo pegamos del
duodeno a nivel de la lesió n. Si la lesió n esta a nivel del duodeno con
la cabeza del pá ncreas: pancreatoyeyunostomia; cirugía de Whipple.
Se quita la cabeza del pá ncreas y el duodeno.
Lesió n del colédoco: tiene mala vascularizació n. Entramos un tubo en
T y se sutura por encima del tubo, en 21 días se saca el tubito y la
fisura se cierra sola para que no haya estenosis.
Coledocoyeyunostomia: es mas segura, menos estenosis, no se hace
coledocoduodenostomia ni colecistoyeyunostomia: solo se hace en cx
de emergencias en px en muy mal estado. Por ej tiene un cá ncer en el
á rbol biliar, le ponemos un asa del yeyuno a la vesícula para que la
bilis vaya allá .
Las lesiones del colon: se sutura. Pero es contaminante, lo cerramos o
le hacemos una colostomía. Criterios de Flint: para saber si lo
cerramos o una colostomía.
1-Tiempo de evolució n de la herida. Primeras 6 horas son cruciales
porque mientras mas hora mas contaminada.
2-Con que es la herida? Heridas de arma de fuego son malas
3-Organos lesionados ademá s del colon. Mucho riesgo
4-Px en shock.
Contaminació n fecal.
Que pasa con las bacterias? Donde hay lesió n ellas comen, si cierras
la lesió n ellas se comen la sutura.
Lo cierro, lo anastomoso o colostomía.
Cuando hacemos una colostomía que queremos? Se hace antes de la
lesió n para que las heces no pasen por la lesió n.

Lesió n vascular.
Hay tres signos duros de lesió n vascular : cirugía
1-Hemorragia pulsá til: o sea intermitente.
2- Isquemia aguda: de buenas a primeras se puso negro el pie.
3-Ausencia de pulso distal a la lesió n.

Signos blandos. No cirugía, pero observarlo.

1-Lesió n en el trayecto de los vasos.
2-Sangrado importante pero no intermitente.
3-Lesió n nerviosa asociada.
4-Soplo o frémito en el lugar de la herida.

Lo observamos, lo internemos y le buscamos pulso… tenia orita y

ahora no tiene, que paso? Lo operamos. Observamos la coloració n..
Estaba rosado y ahora esta negro. Operamos. Le ponemos un
centímetro, le medimos el muslo si tiene lesió n ahí.. tenia 20 ahora
30.. esta sangrando lo operamos.

Material2doParcial
Miércoles 1ero de Julio del 2015

La quemadura es una lesió n, un trauma. Tenemos quemaduras por

diferentes mecanismos. Cuando es con candela: por flama. Agua
caliente: escaldadura. Química: química. Corriente: eléctrica. Lesiones
que se producen por un fuego en un á rea cerrada: lesió n por
inhalació n. Primero debemos hablar del tipo de quemaduras. Cuando
hablamos de quemaduras químicas: puede ser por á cidos o alcalinos,
la de alcalinos es mucho mas dañ ina. El cuerpo no tiene ninguna
sustancia que amortigü e el á lcalis, seguirá quemando hasta que
alguien se lo quita. Por ej. el cemento es alcalino, la cal también, el
hidró xido de sodio, el potasio y la lejía (potasa).

La quemadura por acido es la mas comú n, generalmente son

pasionales. El acido fó rmico; el acido fluorhídrico hsace una
¿quelacion? del calcio el paciente se queda sin calcio, se vuelve
insoluble y presenta hipocalcemia y tenemos que darle gluconato de
calcio; hidrocarburos se activan en la piel con los solventes orgá nicos
disuelve la membrana celular y produce necrosis;

Quemaduras eléctricas pueden ser por alto voltaje: mas de 1000

watts, bajo voltaje. Menos de 1000 watts. La quemadura no es lo que
usted ve, fenó meno iceberg. Tiene una entrada y una salida la
mayoría de las veces, la quemadura esta por dentro. Se considera el
paciente con quemadura eléctrica como un trauma severo, un
politraumatizado, el dañ o que se produce depende de la resistencia
que le hacen los ó rganos. Quien le hace menos resistencia? Nervios.
Mas resistencia? Hueso. El hueso quema todo de adentro hacia fuera.
El px con quemadura eléctrica puede hacer arritmia cardiaca porque
se interrumpe la corriente. La del musculo puede liberar la proteína
muscular: mioglobina. Provoca mioglobinuria, la mioglobina tapa los
<<<<<
tú bulos y causa una insuficiencia renal. Casi siempre se quema el
musculo estriado, produce una ¿rabdomiolisis?, nosotros si
encontramos mioglobinuria en un px y hacemos enzimas musculares
las encontramos aumentadas, le hacemos haptoglobina que es
proveniente del hígado, si está n normales y las musculares altas:
mioglobinuria. Necesitamos tratar que no se precipite porque puede
dañ ar el riñ ó n, hidratar el paciente, alcalinizarlo porque esta en
acidosis, como lo hacemos? Bicarbonato endovenoso. Tenemos la
mioglobina diluida, la orina alcalinizada, diuréticos osmó ticos como
manitol.

Grados de quemaduras.
1er grado: superficiales.
2do grado: espesor parcial o profunda. Dependiendo si se afecta la
reticular o la papilar.
3er grado: espesor total porque se quema toda la piel.
4to grado: cuando pasa de la piel.

Paciente con quemadura por x cosa de x grado.

1er grado: solo se afecta la epidermis. Dolorosa, seca, y se ve
clínicamente como una lesió n eritematosa. El eritema blanquea, o sea
cuando lo presionas se pone blanco, no tiene ampollas.
2do grado: de espesor parcial o profundan: quemadura superficial,
afecta la epidermis y la dermis, pero parcialmente. Dolorosas,
hipersensibles, á reas eritematosas que blanquean, hay edema, tiene
moteado o negro, y lo que me hace el diagnostico es que tiene
ampollas. Es una superficie hú meda. Cura por reepitelizació n. Se
produce entre 7 y 14 días. El manejo de esos pacientes implica
cubrirlos con pomadas que tienen antibió ticos. El problema es la
deshidratació n, no la infecció n.
Profunda: afecta la epidermis y toda la dermis. Es una quemadura
pá lida, tiene moteado, sigue siendo dolorosa, la aprieta y no se pone
blanca, y también tiene ampollas. 2-4 semanas.
3er grado: o espesor total. Tejido subcutá neo. No duele. Tienen una
escara, que parece un cuero quemado, es una característica clínica
que ayuda a diferenciar. Es negra pero tiene á reas blancas y rojizas.
Uno siempre va a la quemadura mas profunda. Si se queman los
nervios también se queman las glá ndulas sebá ceas y los folículos
pilosos. No hay reepitelizació n, ese paciente necesita un injerto.
4to grado: se quema el musculo, se quema el hueso, hasta el cerebro.

Hay que determinar que á rea esta quemada.

Hacemos la regla del nueve, cada miembro superior vale 9%..
Miembro inferior cada uno 18%. El tronco anterior vale 18%.
Posterior: 18%. Cabeza y cuello: 9%. 1% periné y genitales. Cuando
tiene una quemadura que no puede diferenciar el tamañ o, tome la
mano del paciente y cada mano es 1%.
El niñ o es diferente, tiene una regla. Como hacemos el dx? Primero
con que, la profundidad de la quemadura y que porciento se quemo.
Quemaduras

Para calcular el agua que necesita el px necesitamos la formula de

Parklan lactato
4cc de solució n por kg de peso por el á rea corporal quemada
4cc x 50kg= 200cc y tiene 50%= 10000cc= 10L. Se le da la mitad en
las primeras 8 horas y los otros 5 litros en las otras 16. En las
primeras horas se muere por deshidratació n.
Hay una formula para los niñ os que se llama de Galdestone. SE
calcula en metros cuadrados.

La formula de Brooke, usa coloide cristaloide y agua libre

1.5cc x kg x SPCT en cristaloide
0.5cc x kg x SPCT de coloide
2 litros de agua libre como dextrosa al 5%.
Cuando estamos pasando mucho liquido hay que ver que estamos
pasando: catéter de PVC
El paciente tiene que orinar 0.5cc a 1cc por kg por hora. El de 70kilos
35 a 70cc.
Si esta por encima lo disminuimos, si esta por debajo aumentamos.
Mas de 20% hay que ponerle un levine

Quemadura importante: bloqueadores H2 para evitar ulceras de

Curling.
Dentro de los medicamentos: cremas que tienen antibió ticos que
previenen la infecció n:

sulfadiazida de plata, no duele pero penetra poco la escara, es de

amplio espectro, puede producir neutropenia, dañ a el injerto y esta
contraindicado en personas alergias a la sulfa

Acetato de malfenido: penetra la escara, amplio espectro, no es bueno

contra estafilococos y duele. Hasta en 7% de los px da alergia, puede
provocar acidosis metabó lica. Sin embargo es el de elecció n cuando
hay quemaduras infectados

Sulfato de polimixina B es bueno contra gram – como pseudomonas,

es no doloroso, crema claro, se puede usar en la cara, no es de amplio
espectro y producen nefrotoxicidad

Bacitracina: es buena contra gram+ se utiliza en quemaduras

superficiales y de la cara pero es caro

Mupicorin: bactroban? Gram+ como estafilococo. Medicamento de

elecció n en medicamento meticilin resistente, es caro.

Neomicina: es de amplio espectro, dolorosa y nefro toxica.

Nitrato de plata: amplio espectro, profilá ctico por excelencia, no
penetra bien la escala puede producir hipernatremia, hipocloremia,
metahemoglobinemia y tiñ e la piel de marró n.

Nistatina: hongos. No se utiliza con el acetato de malfenido.

Hay unas gasas impregnadas con plata que se llaman Acti Coat tienen
una cobertura de amplio espectro, superficiales, pero no se pegan.

La quemadura es una herida, tenemos que prevenir el tétano.

Miércoles 8 de Julio 2015

Los trastornos electrolíticos es o un aumento o disminució n de

electrolitos. Los trastornos de volumen son aumento o disminució n.
Deshidratació n o ….?

El potasio tiene que ver con la polaridad de la membrana celular:

3.5/5meqL cuando hay hiperkalemia es porque el paciente esta
ingiriendo mucho potasio o porque hay dañ o de la membrana, o hay
una anomalía de la excreció n del riñ ó n.
La acidosis, el aumento rá pido de la osmolaridad ya sea por
hiperglicemia o por manitol sacan el potasio de la célula. Algunos
medicamentos como los diuréticos ahorradores de potasio, los ECA
aumentan los niveles de potasio a nivel sérico. Los IECA y la
espironolactona interfieren con la actividad de la aldosterona. La
insuficiencia renal aguda o cró nica también lo causa. Síntomas:
nauseas,
vómitos, cólicos, diarrea. Sintomatología neuromuscular como
debilidad, parálisis e insuficiencia respiratoria.
Cardiovasculares:
arritmia y paro cardíaco. En el ECG encontramos una T picuda,
QRS
ancho, P aplanada, intervalo PR prolongado lo que se traduce
como un
bloqueo de primer grado y fibrilación ventricular.

El tratamiento de la hiperkalemia lo
vamos a hacer con sustancias que remueven potasio del cuerpo:
kayaksalate: vía oral o rectal. Cambia potasio por sodio, puede
provocar
hipernatremia. Vamos a utilizar la diá lisis, que es el ultimo
tratamiento,
cuando nada resuelve el problema hace diá lisis. Utilizamos las
opciones
que desplazan el potasio como un coctel que se hace con glucosa mas
insulina dentro de la glucosa, esa glucosa la hacemos hipertó nica o
sea
le metemos dextrosa al 50%. La insulina mete la glucosa y esta
arrastra
el potasio. También se le agrega una ampolla de bicarbonato para
causar
alcalosis. Cuando el paciente tiene una hiperkalemia aguda tenemos
que
contrarrestar los efectos cardiacos usando gluconato de calcio.
Cuando
esta bajo se llama hipokalemia, es mas comú n. Se debe a una
disminució n en la ingesta o excreció n excesiva por vía renal, perdida
por
tracto gastrointestinal como en vó mitos, diarrea, fistula entero
cutá nea,
el paciente con una sonda o un levine, cuando tenemos una alcalosis
metabó lica, y pacientes en terapia con insulina. Cuando tenemos un
paciente con alcalosis podemos calcular la variació n en el potasio
sabiendo que el potasio disminuye 0.3 meq/L por cada 0.1 que
aumenta
el PH por encima de lo normal. También hay algunas drogas que
producen esto como la amfotericina, silplatin, aminoglucosidos,
isofosfamida, inducen una depleció n de magnesio que se acompañ a.
Cuando tenemos un px con hipomagnesemia e hipokalemia no
mejora
hasta q mejoremos la hipomagnesemia. Sx: no hay peristalsis, ilio
adiná mico? constipació n. Debilidad, fatiga, disminució n de los
reflejos
tendinales y pará lisis. Paro cardiaco. ECG: una onda U una T
aplanada,
cambios al nivel del segmento ST y datos de arritmia. El tratamiento,
si la
hipokalemia es leve, usamos potasio por vía oral, cuando son
asintomá ticos. Endovenosa no mas de 10meq por hora. Si tenemos
un
monitor podemos poner hasta 40. Si presenta oliguria no poner
potasio.
Hay que comenzar a ponerlo después que esta orinando.

CALCIO
Menos del 1% que tenemos esta en el espacio extracelular. El 40%
esta unido a proteínas y fosfatos. Anió n en el 10&, ionizado 50%. La
fracció n del 1% es la que tiene que ver con la estabilidad
neuromuscular. Cuando el calcio esta elevado es hipercalcemia, lo
normal es de 8.5-10.5meq. Si lo medimos en mg seria 4.2-4.8mg.
Estos pacientes que se presentan con hipercalcemia pueden deberse
a un hiperaldosteronismo primario, hiperparatiroidismo, o cá ncer. La
secreció n de las hormonas paratiroideas también. Síntomas:
alteració n neuroló gica, debilidad neuromuscular, dolor, falla renal,
nauseas, vó mitos, dolor abdominal. En cuanto a la esfera cardiaca:
HTA, arritmia cardiaca, y un aumento en la toxicidad al uso de
digitalices. ECG: QT corto, PR largo, al igual que un QRS largo con
voltaje alto, T aplanada y ancha y puede haber un bloqueo auriculo
ventricular. Ese bloqueo si se deja progresar va a llegar a un bloqueo
cardiaco completo y un paro cardiaco.
Cuando los niveles de hipercalcemia está n por encima de 12mg/dl el
paciente se vuelve sintomá tico. Si llegan a los 15 son niveles críticos,
Que hacemos? Reponemos volumen a ver si disminuimos la
concentració n de calcio y se le provoca diuresis para que lo elimine.
Le quitamos la ingesta del calcio. Quitar el nó dulo que esta
produciendo hiperparatiroidismo.

Hipocalcemia: pancreatitis, infecció n de tejido blando como una

fascitis necrotizante, falla renal, fistulas pancreá ticas y de intestino
delgado, hipoparatiroidismo, shock séptico, disminució n del
magnesio y síndrome de lisis tumoral. En CX aparece una
hipocalcemia transitoria cuando quitamos por ej un adenoma
paratiroideo o cuando hacemos una tiroidectomía y a la Para T deja
de llegarle sangre por un tiempo.
Algunos tumores q causan aumento en la actividad osteoclastica:
como el cá ncer de mama, pró stata causan hipocalcemia.
También puede haber precipitació n del calcio cuando se junta con
aniones orgá nicos por ej. en paciente con hiperfosfatemia. O cuando
hay rabdomioliss.
La pancreatitis: secuestra el calcio al quelarlo, lo vuelve una pasta.
PX transfundidos con sangre con citrato. Muy raro que sea porque no
ingiere calcio. Las mujeres lo tienen cuando llegan a la menopausia.
Puede haber hipocalcemia asintomá tica en pacientes con
hipoproteinemia. También podemos tener síntomas con un calcio
normal en pacientes con alcalosis. La sintomatología se presenta
cuando baja de 2.5mg, parestesia a nivel de la cara y las
extremidades, calambres musculares, espamos carpopedal, estridor,
tetania y convulsiones. La parestesia facial se estimula tocando el
trayecto del nervio facial y se llama signo de Chevostek. El espasmo
carpopedal se llama signo de Trousseau. La hipocalcemia disminuye
la contractilidad del corazó n por lo que puede provocar insuficiencia
cardiaca. Los hallazgos a nivel de ECG son: Qt prolongado, inversió n
de la onda T, bloqueo cardiaco y fibrilació n ventricular. Si esta
asintomá tico: vía oral o endovenosa calcio. Cuando hay una aguda
sintomá tica: calcio endovenoso en forma de gluconato de calcio al
10% para conseguir unos niveles de 7-9mg/dl. Cuando hay déficit
de magnesio y de potasio es imposible corregir un déficit de calcio. El
px tiene hipocalcemia o hipomagnesemia corregimos el magnesio
primero.

Fosforo. Tiene q ver con la producció n de energía durante la

glucolisis y se encuentra en productos que tienen en productos
energizantes y el adenosin trifosfato. La concentració n de fosforo la
controla el riñ ó n, normalmente los niveles van de 2.5 a 4.5 mg /dl o
de 0.8 a 1.45moml.

Cuando hay mucho es hiperfosfatemia, una disminució n en la

excreció n urinaria, un aumento en la ingesta o un aumento en la
liberació n endó gena de fosforo. El hiperparatiroidismo e
hipertiroidismo producen un aumento de la excreció n de fosforo. La
liberació n endó gena de fosforo se ve en pacientes con destrucció n
tumoral, pacientes con lisis tumoral, hemolisis, px sépticos,
hipotermia severa y la hipertermia maligna. Px que está n siendo
hiperalimentados por nutrició n parenteral, los px que usan laxantes
con fosforo, la sintomatología es: asintomá tico en su mayoría, pero si
es bien marcada y prolongada tenemos metá stasis, se forman unos
complejos de fosforo y calcio que se siembran en diferentes partes
del cuerpo. TX: sustancias que se unan al fosforo como el sucalfato,
antiá cidos con aluminio, capsulas de acetato de calcio
específicamente cuando la hipercalcemia esta presente. La diá lisis es
el tratamiento cuando hay IR.
LA hipofosfatemia disminució n en la ingesta, aumento de la excreció n
por vía renal o aumento de desplazamiento, disminució n en la
captura de fosforo a nivel gastrointestinal por una malabsorció n.
Si le estamos administrando junto con fosforo una sustancia que se
una al fosforo no se absorbe. La malnutrició n también. La mayoría de
los casos agudos producidos por un desplazamiento de fosforo a la
celular es causado por alcalosis respiratoria, terapia con insulina,
síndrome de realimentació n y hueso hambriento. Síntomas:
insignificantes. Cuando está n muy bajos vamos a tener
sintomatología que se relació n con la disminució n de la
disponibilidad de oxigeno a nivel de los tejidos. ICC o debilidad
muscular, pueden utilizar fosforo por vía oral como tx y también en
px que está n utilizando medicamentos o nutrició n parenteral se le
pueden poner fosforo.

Magnesio: la mayoría esta en los huesos. Y de la que anda circulando

en el torrente sanguíneo un tercio se une a la albumina de manera
que cuando medimos el magnesio sérico no sabemos realmente cual
es la cantidad que tenemos en todo el cuerpo y principalmente en px
que tienen hipoalbuminemia. Se pierde por las heces y por la orina. El
riñ ó n tiene una gran capacidad para regular sus niveles, su excreció n
es menos de 1meq día en px que tienen déficit. Los valores normales
son 1.5-1.8 hasta 2.5meq/L.

Hipermagnesemia es raro pero se puede ver en Insuficiencia renal y

también relacionada con la excreció n de potasio. Los px con
antiá cidos y laxantes q tienen magnesio pueden llegar a tener niveles
tó xicos de magnesio si su riñ ó n esta dañ ado. Px con alimentació n
parenteral total, trauma masivo quemaduras acidosis severa,
hipermagnesemia sintomá tica en cada uno de estos casos. Nausea
vó mitos, debilidad neuromuscular, letargia, hiporeflexia, alteració n
en la conducció n cardiaca, hipotensió n y paro cardiaco ECG: igual a
hiperkalemia
Tratamiento: eliminar las fuentes exó genas de magnesio, que no siga
usando lo que usaba. Reponer el déficit de volumen, corregimos la
acidosis, le podemos dar cloruro de calcio si tiene síntomas agudos
para contrarrestar los efectos cardiacos, si persisten probablemente
diá lisis.

Hipomagnesemia: comú n en px hospitalizados y críticamente

enfermos, el riñ ó n es responsable de la homeostasis del magnesio,
hace una regulació n a través de los receptores de calcio magnesio.
Puede deberse a una falta de ingesta o un aumento de la excreció n
renal o perdidas patoló gicas, pacientes en ayunas, alcohó lico, terapia
endovenosa prolongada, la nutrició n parenteral, px que abusan del
alcohol y que tienen una excreció n masiva por el riñ ó n, diuréticos,
anfotericina b, aldosteronismo primario, perdidas por el tracto GI
debido a diarrea, malabsorció n y pancreatitis agua. Es necesario para
muchas enzimas por ende: alteraciones neuromusculares y del SNC,
específicamente una hiperactividad, los síntomas: lo mismo de la
hipocalcemia reflejos hiperactivos temblor muscular chevostek y
trousseau, déficit marcado: delirium y convulsió n. Cambios en el ECG:
Qt prolongado, al igual q un PR prolongado, depresió n del ST,
inversió n o aplanamiento de la T y ritmo cardiaco Torsades de
Queintes, es un ritmo que se devuelve sobre si mismo. Produce
hipocalcemia y agrava la hipokalemia, o sea la hace persistente.

Lunes 13 Julio del 2015

Sangrado
Si no lo controlamos se muere el paciente, asi que normalmente el
cuerpo tiene un proceso para controlar el sangrado que es la
coagulació n, esta tiene componentes propios que solamente se
encuentran dentro del torrente sanguíneo que es la via intrínseca y
hay otros que se inician cuando fuera del vaso interviene otro
componente esta es la via extrínseca, el propó sito al final es formar el
tapon de fibrina.

Los factores de coagulació n son proteínas.

La via intrínseca se inicia cuando el factor 12 es activado dentro del
torrente circulatorio, y ese factor 12 activa el factor 11, este da un
salto y activa el 9. Y el 9 activa el factor 8, y el 8 va al 10 y lo activa.

La via extrínseca es cuando el endotelio del vaso se rompe y los

factores de la coagulació n entran en contacto con el factor tisular y
este activa el factor 7 y el factor 7 va y activa al 10 directamente.

A partir del factor 10 es la via comú n, donde el 10 activa el 2 que es

protrombina a trombina y el 2 activa el factor 1 fibrinogeno a fibrina
Ese proceso tiene una contrarregulacion, dentro de ese mecanismo
tenemos el inhibidor del factor tisular: hace que el factor tisular no
active al factor 7 y es el complejo factor 7-factor tisular, cuando estos
dos se encuentran se inactiva el factor tisular
Antitrombina 3 interfiere con la activació n de los procoagulantes de
la via intrínseca
Proteina C activada (cuando la protrombina se convierte en trombina
activa la proteína c ) interviene con el 5 y el 7
Fibrinolisis es el contraregulador por excelencia. Cuando se forma el
tapon de fibrina se activa el plasminogeno a plasmina y esa plasmina
provoca la fibrinó lisis. Las plaquetas juegan un papel importante en
la coagulació n. Son las encargadas de la primera contenció n en la
coagulació n después de la contracció n vascular. Es el tapon rojo,
transitorio, sobre ese tapon rojo es que se pone la fibrina que es el
definitivo.
Las plaquetas tienen la adhesió n plaquetaria y la agregació n
plaquetaria. Una vez que se adhieren y se agregan se forma el tapon.
Normalmente las plaquetas tienen en su superficie unos receptores
de glucoproteinas que son 2b y 3ª donde se agarran la fibrina para
formar el tapon, si no hay estos receptores no se forma tapon . Es
importante la presencia del tromboxano y del calcio ionizado para
que pase esto.
Prostaciclinas es la contrarregulacion es liberada cuando se produce
la herida por las células endoteliales, cuando se libera esta provoca
un aumento en la adenilciclaasa, y este un aumento en el AMP cíclico,
esa actividad de formació n produce una disminució n del calcio,
cuando hay disminució n del calcio no hay agregació n plaquetaria.
Ademas la prostaciclina contrarresta la vasoconstricció n.
Cuando un px se opera tenemos que hacer una evaluació n del estado
de coagulació n del paciente, hacemos conteo de plaquetas, este no
determina la coagulació n pero dice cuantas plaquetas hay, sabes que
si hay muy pocas y no hacen el trabajo pero si pueden haber muchas
que no funcionan. El tiempo de sangría es lo que dice si funcionan las
plaquetas. Si es prolongado las plaquetas no está n funcionando. En
cirugía con 100,000 y hasta con 50,000 plaquetas se puede tener
buen índice de hemostasia. Que pasa con el dengue hemorrá gico? Sus
plaquetas funcionan, pero mientras bajan las plaquetas (5 dias) si
bajan por debajo de 50 hay que comenzar a transfundir.
Pruebas especificas: TP y TPT.
TPT: valora la via intrínseca
TP: valora la via extrínseca
En el TP vemos como está n los factores 7 y 10,2 y 1
TPT: 12, 11, 9, 8, 10, 2, 1.

Dentro de los valores que esperamos en un lab: el tiempo de sangría

debe ser de 3 a 10 minutos. Con este busco la funció n de las
plaquetas y la integridad del vaso sanguíneo.
El conteo de plaquetas es normal de 150,000 a 400,000.
El tiempo de protrombina debe ser entre 11.5 a 13.5 dependiendo del
lab. Valora la via extrínseca
Tpt: 25 a 35 segundos y via intrínseca.
Tiempo de trombina: valora el factor 1 y 2. 12 a 20 segundos.
Fibrinogeno: 1.5 a 4.5. El que tiene alteracon de fibrinó geno esta
jodido en el proceso de coagulació n, un px con sangrado que no cede
tienes q ponerle fibrinó geno.

Que provoca alteració n del proceso de coagulació n?

Hemofilia: px que tiene hemofilia hay 3.
La mas comú n es la A que es la clá sica, hay un déficit del factor 8 en el
paciente.
9: hemofilia B es el factor Christmas. Se hereda con cará cter recesivo
ligado al sexo.
Los px con hemofilia tienen tpt prolongado y tp normal.

La hemofilia A o B es leve moderada o severa

Leve: 5 a 30% de lo normal. Sangrado durante cirugía menor o

sangrado en un trauma importante.
Moderada: 1 a 5%. Sangrado espontaneo, sangrado post trauma, post
cirugía, hematoma retroperitoneal. Con estos pacientes en e pre
operatorio hay que tener cuidado con ellos y preservar el factor que
les falta a ellos.
Severa: menos del 1%. Sangrado espontaneo en las articulaciones,
hacen hemartrosis, intramuscular.

Los tratamos dá ndole el factor que les falta. A la A 8, B 9.

Si el paciente no esta tan grave se le puede dar desmopresina, puede

estimular el factor de Von Willebrand producido por las células
endoteliales. Este actua como el transportador del factor 8. Leve a
moderada. Si no lo encuentra le puede poner criprecipitado.
La enfermedad de Von Willebrand HAD. Es el trastorno hemorrá gico
mas comú n y se produce cuando hay una disminució n en el factor de
vW que es una glucoproteina producido por las células endoteliales y
no hay transporte del factor 8.
El factor vW es importante en la adhesió n de las plaquetas al
subendotelio y es importante para los enlaces de la fibrina con las
plaquetas.
Hematomas fá ciles. Hacen sangrado por las mucosas. Tiempo de
sangría y un TPT prolongado.

Como tratamos estos pacientes? Le da factor 8 que llega en el vW.

Se le puede dar DDAVP. Diamino de arginina de vasopresina. Leve

Grave? Crioprecipitado.

Hemofilia C: déficit en el factor 11. Es mas comú n en los judíos.

Especificamente en los askenazis. HAR. Sangrado espontaneo.
Sangrado importante después de una cirugía siempre. Plasma fresco
congelado.

Solo encontramos sangrados importantes cuando hay una

enfermedad muuuuuy grave por un déficit inmenso de otro factor.

Problemas adquiridos:
Deficit de vitamina K.
Tienen una deficiencia en los factores 2, 7, 9 y 10.
Deficit de la proteina C y S.
Cuando el px no ingiere o produce vitamina K se produce.
La vitamina K se produce por las bacterias en el ileon terminal que
toman las sales biliares y la vuelven en esta. Si tiene un problema
obstructivo no habrá , si toma antibió ticos y borra la flora no tendras
vitamina K. Pacientes que está n a dieta les ponen nutrició n
parenteral le pones vitamina K. Sindrome de malabsorció n. Si tiene
una fistula biliar tampoco tiene vitamina K. Antibioticos via oral
como la doxiciclina y el trimetropin sulfa hace que te pongas en
hipovitaminaK. Se puede poner subcutá nea o intramuscular

Trombocitopenia.
Disminucion de la producció n de las plaquetas o secuestro
plaquetario en el bazo. Tambien el paciente puede tener anticuerpos
antiplaquetarios circulando en su sangre, y pacientes con hepatitis
viral también.

Insuficiencia hepá tica.

Traumatismo cirrosis obstrucció n biliar.
El hígado produce casi todos los factores de la coagulació n.
Deficit de los factores de coagulació n dependientes de la vitamina K.
Disminucion de las plaquetas. TP prolongado. Se hace trasplante de
hígado en algunos casos.

Desmopresina puede causar un tiempo de protrombina prolongado

Insuficiencia renal: hace uremia y las plaquetas no funcionan hay que
hacerle diá lisis, darle desmopresina y estró genos conjugados.

La hipotermia provoca trastornos de la coagulació n porque no se

activan cuando hay frio

Pacientes con problemas de coagulació n te damos tratamiento por ej:

si lo vamos a operar de varices le damos un tratamiento.
La warfarina interfieren con los factores dependientes de la vitamina
K
Sin embargo tienen q tener cuidado pq puede provocar un estado
protrombotico. Primero se empieza con otro medicamento por ej
heparina.

Cuando damos warfarina hay que medir el tp. Lo ideal es que

tengamos un control con el INR internartional normalized ratio. Es
una medició n indirecta del tp. La vida media de la warfarina son 40
horas. Su antídoto es la vitamina K. O si es rá pido es plasma fresco
congelado..

Heparinaa: glucosaminoglucanos de diferentes pesos moleculares,

subcutá nea o intravenosa, vida media por cada 100 unidades por
kilogramo de 1 hora. Y si le ponemos 400 unidades por kilogramos
tiene 2.5horas.

Que hace la heparina? Acelera el efecto de la antitrombina 3.

El complejo heparina antitrombina 3 va a inactivar varios de los
factores que hacen que la trombina active el factor 10, ahi esta la via
intrínseca y medimos el tpt. Puede producir trombocitopenia
inducida por heparina
Tipo1: por enicma de 100000 y no es un proceso inmunoló gico, no
hay riesgo de que haya trombosis y no tenemos que suspenderle la
heparina
Tipo2: anticuerpos tipo iGG. Actú an contra el complejo heparina
factor 4 de plaquetas o sea no permiten que se unan, las plaquetas
está n por debajo de 100,000 hay agregació n plaquetaria y puede
haber trombosis, detener la heparina y usar un anticoagulante que no
sea tipo heparina. Le ponemos protamina si esta sangrando mucho.

Heparina fraccionada o de bajo peso molecular: esa heparina es mas

selectiva sobre la activació n del factor 10 tiene menos
complicaciones hemorrá gicas, siempre se administra por via
subcutá nea, no inactiva la trombina ni la antitrombina, no prolonga el
tptp y no se requiere de un monitoeo de estos pacientes

El asesino numero 1 se llama aspirina, también puede provocar

trastornos adquiridos de la coagulació n, cuadno toma aspirina inhibe
de manera irreversible la COX. Esta convierte el acido araquidó nico
en prostaglandina G2. Esta a nivel de plaquetas se vuelve tromboxano
A2.

LA vida media de las plaquetas es de 7-10dias.

Si se dañ o se botan, entonces le damos plaquetas.

Miercoles 15 de julio de 2015.

Cirugía
Sangrado gastrointestinal alto
Casi siempre es un campo de Gastro, es todo lo que ocurre por
encima de ligamento de Treyz, es el que fija la primera porció n del
intestino delgado. En trauma por desaceleració n se desgarra el
intestino por ahí. La mayoría de las veces tenemos un px con dolor en
epigastrio, hipovolemia, hematoquexia? Melena? Cuando tiene por
encima de 50cc. La sangre es irritante y el px probablemente tiene
diarrea. Vomito en borra de café. Cuando queremos hacer el dx es el
test de Guayaco, o investigar sangre oculta. Es tan sensible que
cuando se lo manda a hacer al paciente le tiene que decir que no se
cepille pq hasta la sangre de la boca la detecta
Factores de riesgo
Sustancias irritativas como el Alcohol o cigarrillos, hepatopatías q
predisponen a varices esofá gicas, quemaduras que hacen ulceras de
curling por estrés, px con aspirinas, trauma craneoencefá lico con
ulceras de Cushing, aines, vomitos, sepsis q hace ulcera por estrés, px
con UCI en ventilador.
Historia de varices esofá gicas, aneurisma de la aorta, vena esplénica,
Diagnostico diferencial: todo lo que pueda producir sangrado
gastrointestinal alto gastritis aguda, enfermedad de mallory weiss,
ulceras duodenales. Cá ncer gá strico, hemobilia (px que esta
sangrando de las vías biliares o del hígado), síndrome de Boejaver,
divertículos duodenales, bolbulo gá strico, fisutlas ortoentericas,
hernias hiatales, epitaxis, px con levine tira borra de café por el levine
por erosion de las parades del esó fago, ulceras de Dieulafoe.
Anomalía vascular por debajo de la mucosa gá strica, angiodisplasias

Dx: esofagogastroduodenoscopia. endoscopia. Para ver el sangrado y

manejarlo. Podemos ponerle una gotita de epinefrina q hace
vasoconstricció n, inyectarle sustancias esclerosantes o le ponemos
una bandita en la lesió n
Si no podemos verlo Rayos X con medio de contraste con trago de
bario o esofagografia, el aspirado: metemos un levine y aspiramos.
Hacemos una angiografía mesentérica selectiva.

Sangrados mas comunes? Ulcera péptica que se relació na con

infecció n por H.pylori. Dolor en epigastrio, hemorragia en 20%.
Perforacion
Complicados: sangrado incoercible, estenosis piló rica, perforació n de
la ulcera e intratabilidad.

Duodenales: aumento en la producció n de acido del estomago, 40-65

añ os de edad mas comú n en bombres, bulbo duodenal a 2cm del
piloro cuando el px ingiere alimentos el dolor se mejora, por eso
dicen que la ulcera se trata con leche. Hay que descartar un zolinger
Edison es productor de gastrina (un gastrinoma).
FR: todos los anteriores + H. Pylori. Trauma.
Pueden presentar signo de valentino dolor en fosa iliaca derecha
como si fuera apendicitis que es por una ulcera péptica perforada
porque el liquido llega ahí y la irrita
Dx diferencial: con todo lo que produzca dolor abdominal, recuerden
que hay un infarto que produce dolor abdominal. Gastritis, abdomen
agudo, pancratitis,
Dx: esofagogastroduodenoscopia. Historia clínica, examen física.
Serie gasxtro intestinal alta si no tiene sangrado activo

Como los manejamos? Inhibidores de la bomba de protones o

antagonistas H2 durante 4-6semanas.
Tratar el H. Pylori.
Intratables? Cirugía.
A veces el px con hemorragia sanra de la gastroduodenal o de sus
ramas porque la ulcera perfora hacia atrá s y la lesiona, para detener
eso hay que dar un punto en cruz. Si no para, resecamos. Para reparar
eso hay que abrir el duodeno.
Cirugia cuando tenemos una perforació n duodenal se le hace un
prche de grahan. Que ya no se usa. Le poníamos epipló n en el
duodeno.
Grahan modificado. Ahora cerramos la herida dejamos el primero y el
ultimo punto largo ponemos el epipló n encima del cierre y le damos
puntitos.
Parche de Grahan mas una vagotomia altamente selectiva. Cortar los
nervios que van al estomago para q no producen mas acido.
Vagotomia troncal: cortamos el vago desde que nace y le hacemos
una piloroplastia, agarramos el piloro y le hacemos una incisió n y lo
cerramos, tenemos que hacerla para que salga la comida.
Vagotomia troncal mas antrectomia quitamos el antro too.
Cuando hay obstrucció n hacemos lo mismo gastrectomía parcial mas
antrectomia.
Bilroth 1. Vagotomia troncal antrectomia mas duodeno
Bilroth 2. Vago mas yeyuno.

Se hace una vagotomia troncal y se pega el yeyuno sin hacer

antrectomia. Que es un procedimiento de drenaje.

Piloroplastias mas comunes?

Si el px es intratable se le recomienda una vagotomia altamente

selectiva. Cortar las ramitas del vago que van al estomago
La selectiva cortamos el vago dspues que da la rama hepá tica y la
piló rica y lo cortamos. Si hacemos la selectiva no hay que quitar al
antro. La mas segura es la troncal.

La que tiene la mayor tasa de recurrencia es la altamente selectiva

Sindrome de dompin? Que no se produce en la altamente selectiva
La menos recidiva es la de Bilroth, pero ocurre mucho dompin que es
el síndrome de vaciado rá pido.

Ulceras gá stricas, se presentan en el estomago y aquí n

necesariamente hay un aumento en la producció n de acido,
disminuye la producció n de acido, lo q se relaciona con cá ncer
gá strico y hay q hacer dx diferencial. Hay que hacer biopsia. Se
produce en px viejos, los alimentos empeoran el dolor. Px sangre tipo
A. Disminuye la citoproteccion, producció n de moco y bicarbonato, el
PH gá strico es tan bajo que todo lo que esta ahí lo desbarata. Se
relaciona con H Pylori. Pueden haber ulceras multiples, de hecho
cuando las ulceras gá stricas está n relacionadas con ulceras
prepiloricas, piloricas o duodenales también tienen un aumento en la
producció n de acido.
FR: same shit
Sintoma: dolor en epigastrio, vomito borra de café, anorexia, nauseas,
la ingesta de alimento empeora el cuadro.
Manejo: cuando se opera? Intratable e imposibilidad de descartar
cá ncer.
Gastrectomia distal y no se hace vagotomia.

Ulceras producto de TCE: ulceras de Cushing

Quemaduras: curling
Ulceras marginales en una anastomosis.
Ulcera de dieiulefoi: realmente es una malformació n vascular

Ulceras perforadas dan un cuadro de abdomen agudo quirú rgico y

dan abdomen en tabla, es el mas duro en un px quirú rgico.
Timpanismo porq esta saliendo aire a la cavidad peritoneal, dolor
intenso, rx de pie para ver hígado diafragma y aire entre estos que es
el neumoperitoneo . sino se puede poner de pie decú bito lateral
izquierdo. Cuando percutimos el á rea hepá tica suena timpá nica eso
es signo de Juver. Puede haber leucicitosis porque el px tiene una
reaccion sistémica inflamatoria y aumento de la amilasa.

Px que hacen gastrits y ulceras por estrés, son px en condiciones

especificas: TCE, quemaduras, sepsis, ventilador en UCI.

Gastritis por estrés: erosion superficial a nivel de la mucosa. Cuando

el px tiene una de esas condiciones le tenemos que dar profilaxis para
evitar la gastrtisi, bloqueadores H2 inhibidores de la bomba de
protones, antiá cidos.
Bloqueador h2 dimisnute la producció n de acido
Antiacido: diluye el acido
Sucralfato? Membrana protectora de la pared

Px tienen sangrado por levine o asintomá ticos. Endoscopia pal dx.

Manejo con lavado gá strico o se le da dosis má ximas de inhibidores
de la bomba de protones en un goteo continuo por 24 horas.

Mallory Weiss.
Desgarro longitudinal de la mucosa y de la submucosa a nivel de la
unió n gastroesofá gica, px con vomito p.ej borrachos.
10% del sgia se deben a esto
FR: arcadas. Vomito sú bito. Alcoholico. Hernias hiatales.
Dolor en epigastrio dolor torá cico subesternal emesis hasta en el
85% y hematemesis
Tx: lavado gá strico funciona hasta 90%. Cauterizarlo en endoscopia.
O embolizarlo con la angiografía mesentérica selectiva. Cirugia si el
sangrado es refractario o si el tratamiento clínico ha fallado. Se
recomienda cx al paciente que le han puesto mas de 6 paquetes
globulares
Estospacientes no necesitan una sonda de Zersteyjeb MOORE. MMG.

Hipertension portal y varices?

2/3 de los pacientes con hipertensió n portal hacen varices y 2/3 de
estos van a sangrar. El sangrado por ahí es aparatoso, buscamos
signos y síntomas, signos de hepatopatía, hipertensió n portal,
hematemesis, cabeza de medusa y ascitis.
Dx:endoscopia. 50% sangran por varices, el otro por ulceras
Tx: bajar la presió n portal. Le damos somatostatina o vasopresina. Si
es un viejo con enfermedad coronaria también nitroglicerina para
vasodilatació n selectiva de las coronarias
Qx: escleroterapia o ligadura con banda. Shunt. Disminuye la presió n
portal pero aumenta la posibilidad de encefalopatía. Saca la sangre de
la porta y la mete a la cava, la renal, la esplénica. Es el tratamiento
quirú rgico mas efectivo.
Tx definitivo: trasplante hepá tico.
Cuando llegan con el sangrado Segnstaken-Blakemore Tiene 3
huecos, uno que queda en el estomago para aspirar, uno que se dilata
y cierra otro para evitar la broncoaspiracion y el dilata el catéter en el
esó fago comprime las venas esofá gicas para q dejen de sangrar por
compresió n.
 Miercoles 22 de Julio del 2015.

Sindrome de Boer hart? Una ruptura espontanea del esó fago, el px

hace una arcada y se rompe. Porcion posterolateral izquierda de 3-
5cm de la unió n gastroesofá gico
Factores de riesgo
Reflujo gastroesofá gico 50%
Vomito, arcada
Normalmente no produce sangrado gastrointestinal alto
Cuadro clínico
Dolor después de vomito que se irradia a la espalda y hacen
neumotó rax izquierdo
Con el esteto se oye como un chasquido a nivel precordial como si el
corazó n estuviera latiendo dentro de agua Signo de Hamman
Rx derrame pleural izquierdo, enfisema subcutá neo, derrame
mediastínicos fiebre taquipnea taquicardia infecció n 24 horas
después
Crepitació n y mediastino ensanchado
Triada de Macler emesis, dolor de pecho a tó rax bajo y enfisema
cervical

Radiografía con medio de contraste hidrosoluble

Cirugía que consiste en drenar el mediastino, cerrar la perforació n a
nivel del esó fago y ponerle un parche de pleura y antibió ticos de alto
espectro
Mortalidad: 15 a 33% sin embargo la causa mas comú n es la
iatrogenia, medico cuando hace endoscopia

Reflujo gastroesofá gico

Cantidad de jugo gá strico que sube al esó fago que no es normal, hay
mecanismos antreflujo
Angulo de Hiss, los pilares del diafragma y el EII.
La mayoría tiene Disminucion del tono del EII, disminució n en la
motilidad del esó fago y oclusió n en la salida gá strica, piloro. Hasta en
el 50% se acompañ a de hernia hiatal
Sintomas: pirosis, regurgitació n, neumopatia por broncoaspiracion,
dolor retroesternal ese dolor hacemos dx diferencial con
coronopatia, erosion de los dientes en la base y afeccion de la cuerda
vocale
Esofagograma, ph del esó fago, manometría para ver el esfínter, ECG
para descargar la coronpatia y Rx

Tx no puede comer de noche, dormir con tres almohadas, inhibidores

de la bomba de protones y bloqueadores H2.
No pueden comer chocolate. Hay q operarlo porque son intratables o
que tienen problemas respiratorios o dañ o esofá gico severo

Barrett
Alteracion en la mucosa del esó fago que predispone al cá ncer. 10%
px con reflujo desarrollan este.
5 a 10% (7%) desarrolla cá ncer.
Cuando hay displasia se maneja de manera no quirú rgica, se hace una
resecció n de la mucosa o terapia fotodiná mica, ablació n con
fotofrecuencia o crio ablació n.
Cuando hay un reflujo que no se corrige con nada se hace técnicas
antirelujo como la funducplicatura de niesen a través de una
endoscopia
Agarrar el fondo del estomago y envolver el esó fago con el. Tasa de
mejoría de 85%- laparoscopia se hace.
Las complicaciones son síndrome de burbuja gá strica
Estrechez a nivel esofá gico, disfagia, lesió n esplénica , perforació n del
esó fago y neumotó rax.
La otra técnica es Belsey Mark IV. Aquí se hace una funduplicatura
pero no de 360 grados sino de 240 a 270 grados, se hace por via
torá cica como toracoscopia. Tamben esta el procedimiento de Hill, en
este se repara el ligamento arqueado, que cierra el hato esofacigoc
que esta dilotado y se hace una gastropepsia diafragmal se pega el
esó fago al estomago?
El procedimiento de Pouted es hacer una envolutra posterior
incompleta del fondo gá strico, se gira 200 grados detrá s del esó fago,
via laparoscopia, es el recomendado couando hay disminució n de la
motilidad.

Cancer gá strico
Muy comú n en stios donde se come carne cruda y pescado crudo.
Se relaciona con carne ahumada, uso de nitratos, ingesta disminuida
de frutas y vegetales, uso del alcohol y el tabaco, medioambiente,
pobreza, gastritis atró fica, hombres relació n 3:2 con mujeres. Tipo de
sangre A+. Px con gastrectomía parcial previa, Anemia perniciosa.
Polipos. H. Pilory y la edad por encima de 60.

Primer síntoma saciedad temprana. Perdida de peso, vomito,

anorexia, dolor, malestar epigá strico, obstrucció n salida gá strica,
anemia, melena, masa epigá strica a la palpació n. Si hay invasió n al
hígado hepatomegalia. Vomito en borra de café, al tacto rectal y
vaginal anaquel de Bloomer que hay perdigoncitos en el peritoneo.
Virchow. Krukenberg. Maria Jose. Irisch. Colon distendido por
invasió n local. Disfagia si esta en la parte superior si agarra la unió n
gastroesofá gica.

Determinar el antígeno carcinoembrionario Cea, le damos

seguimiento al paciente. Tiene que bajar cuando lo operamos. Si
sigue elevado después o hay tumor o recidivo
Esofagastroduodenocopia y biopsia
Sonografia endoscopia
Tomografia abdomen y pelvis
Rx pelvis
Laboratorio

Dx diferencial con otros tumores.

Morfologia:
LLa mayoría son ulcerativos hasta el 75%
Pó lipo 10%
Escirroso en el 10%
Superficial en el 5% lnitis plasitca

Alteracion genética: p53.

Tratamiento: gastrectomía subtoltal si es en el antro 75% del

estomago se quita
Si esta en el cuerpo parte media y proximal gastrectomía total
Esplenectomia si hay invasió n al bazo o a su hilio
Diseccion ganglionar de 1: se quitan los ganglios perigastricos
2: esplénicos, hepá ticos, del mesocolon anterior, pancreá ticos
anteriores y los crulares

Terapia adyuvante: quimio y radio antes de la cirugía.

Si hacemos una gastrectomía casi total pegamos el yeyuno al pedazo
de estomago que queda. Si quitamos todo el estomago hacemos un y
de roux
Subimos una asa de yeyuno al esó fago y la otra la conectamos al
duodeno

Tumores gastrointestinales
Gist: gastrointestinal estroma tumors.
Se originan de las células intersticiales de Kajal, desde el esó fago
hasta el recto, lo mas comú n es en estomago 60$ intestino delgado
30%, duodeno 5%. Colon 5%
Esó fago 1%

Síntoma: sangrado gastrointestinal alto o bajo

Sangre oculta en heces
Dolor abdominal masa bbdominal palpable distensió n nauseas

Diagnostico
Buscar el tumor
Tomografía por emisió n de positrones es el estudio ideal para
metá stasis a distancia

Marcadores tumorales CKIT

Antigeno CD117.

Pronostico hacen diseminació n local temprana, metá stasis a

distancia, depende del tamañ o del tumor y la mitosis. Si tiene mas de
5 cm es malo, si tiene mas de 5 mitosis por 50 campos también
TX: resecció n con o sin quimioterapia. No resecció n de ganglios y se
le puede dar imatidid que es un inhibidor de la tirosinquinasa.

Otro es el maltoma
MaLT: células de malta mucose associated limphoid tissue.
Tumores que nacen de tejido linfoide en mucosa gá strica. El 70%
aparece en el estomago, H pilory, el tratamiento es tratar el h pilory
quimio o radioterapia si es refractario.

Vó lvulo ¿ se gira sobre si mismo y se volvula?

Brochardt distensió n gá strica, se cierra el estomago, no puede pasar
el levine y el paciente hace un vomito y después hace nauseas
nauseas y no puede vomitar. Vomito lo que tenia arriba y no puede
vomitar lo de abajo.
Tratamiento: laparostomia, le quitamos el vó lvulo y lo fijamos a la
pared.

Obstruccion del ID
PX con malestar general, distenson abdominal, có licos nauseas y
vomito fecalode cuando es del intestino bajo
Le ponemos un levine y va saliendo eso por ahí.
La peristalsis tiene un problema, el px cuando comienza la
obstrucció n la peristalsis esta aumentada, cuando llega al punto de
obstrucció n hace un pico alto y se corta y le duele mas al paciente.
Peristalsis de lucha.
Cuando comienza a doler porque se irrita el peritoneo disminuye la
peristalsis
Dependiendo del estadio entonces tenemos hiperperistaltistmo
Peristalsis de lucha
Disminucion de la peristalsis
Ausencia de las peristalsis

Se pueden obstruir por un hilio biliar, sale un calculo que hizo una
fistula con el duodeno que va bajando hasta que obstruye la valvula
iliocecal.

La invaginació n el intestino se traga el mismo

Muchachitos gorditos, sanos, cuando hace la invaginació n esta
normal, viene una peristalsis y le duele, se le pasa la peristalsis y esta
normal
Heces rojas como jalea de grosella.

Tambien se puede porudicr obstrucció n por compresió n externa..

tumor en el estomago que ocluye el colon

Sindrome de la mesentérica superior, sale por debajo del pá ncreas y

por encima del duodeno, el px que rebaja bruscamente pierde la
prasa y ella exprime al duodeno y lo ocluye

Bezoars
Fitobezoars
Tricobezoar cuando se comen el pelo y se ocluye el intestino
Tumor carcinoide, no obstruye la luz si no que porudce una fibrosis a
nivel mesentérico, retrae el intestino y lo obstruye

Hematoma intestinal: qumadin, medicamento

Abscesos, divertículos, enfermedad de Krohn.
Enteritis por radiacion
Pá ncreas anular es congénito, el pá ncreas se sube encima del
duodeno y lo cierra
Diverticulo de Meckel.: obstrucció n inflamació n y sangrado
Bridas de adherencia paciente que se opero y viene con dolor
intestinal y vomito: obstrucció n por brida
Razones de obstruccion
Px joven: hernia
Px viejo cá ncer
Px post quirú rgico brida de adherencia

Laboratorio deshidratació n trastorno hidroelectrolictico alcalosis

hipovolémica hipokkalemia e hipocloremia
Hemograma y un urianalisis

Examen físico para hernia y cicatrices de cirugía

Rx de abdomen de pie: distensió n intestinal, edema interasa, se ve un
nivel hidroaereo(puede tenerlo en gastroenteritis y diarrea) este
tiene un patró n clá sico, como una escalera o empalizada

Puede ser parcial o total

Si es parcial hay aire en la superior y abajo no
Si es total no hay aire
Obstrucció n en asa cerrada en el px que se volvula, no entra nada ni
sale nada. El problema es que el px tiene compromiso vascular donde
se volvula y se puede necrosar, si lo desvolvula y tiene coagulos le
puede causar una embolia. Cuando se produce la estangulacion tiene
fiebre, dolor continuo y aumentado, hematemesis, shock por la
cantidad de liquido que pierda, aire en la pared intestinal y en la vena
porta, neumoperitoneo, peritonitis y acidosis.

Ilio paralitico o adiná mico es que no hay peristalsis, se presenta en

post quirú rgico y pacientes con potasio bajo, 3 a 5 dias después de la
cirugía. Px con anticolinérgicos y en narcó ticos lo hacen. Px con
inflamació n abdominal hacen un ilio adiná mico para evitar el dolor,
px con sepsis. Px con lesió n de la medula, no le llega inveracion no se
mueve. Hemorragia retroperitoneal
Diverticulo de Meckel: dolor abdominal en fosa iliaca derecha que
parece una apendicitis.
Regla del 2
2% dan síntomas
se localizan a 2 pies de la valvula ileocecal
lo tiene el 2% de la població n
la mayoría de los sx ocutre antes de los 2 añ os de edad
hay tejido ectó pico en uno de cada 2 px
y la mayoría es tejido gá strico hasta en 60%
La mayoría mide 2 pulgadas. La relació n entre hombre y mujer es de
2:1
Complicaciones hemorragia intestinal no dolorosa, hasta en el 50%
de los casos. 50% de sangrado GI en px jó venes es por esto
Obstruccion intestinal hasta 25% de los casos es mas comú n en
adultos. Hace que el intestino se volvule o se traga el divertículo
Inflamacion menos comú n 20% tiene riesgo de que se perfore el
intestino.
Se hace un estudio con pernectato de tegnesio intravenoso, este es
captado por la mucosa gá strico, si el px sangra se recomienda que se
haga una resecció n del intestino y una anastomosis

Px que tienen hernia y en esa hernia hay un divertículo de Meckel se

llama hernia de Litre

La causa mas comú n de sangrado de ID es angiodisplasia intestinal

El apéndice es la cirugía mas comú n en todas las emergencias.

Cuando se obstruye hay que quitarlo
Se obstruye por hiperplasia del tejido linfoide o por un fecalito,
parasitos como á scaris lumbricoides. Cuerpos extrañ os, tumor
carcinoide.
Como se presenta? Dolor epigá strico periumbilical con nauseas
vomitos y anorexia, dolor migra a fosa iliaca derecha y se hace
constante.
Sgnos y síntomas de irritació n peritoneal: rebote positivo.
Signo del obturador, le flexionamos la pierna sobre le muslo, giramos
el muslo hacia adentro y hacia fuera
Psoas, pierna sobre el muslo, muslo sobre el abdomen si le duele,
Roxin?? Palpamos del lado izquierdo y le duele el derecho.
Valentino: lo de ulcera
Febricula y leucocitos.
Si hay fiebre y leucocitosis marcada se perforo

Tiene 4 etapas.
Focal aguda y supurativa normales
Gangrenosa y perforada complicadas

Cirugía apendicectomia
Dx diferencial todo lo que produzca dolor abdominal
Divertículo de Meckel, ulcera, linfadenitis mesentérica es comú n en
muchachitos con gripe, constipació n, bacteria la Gersinia
enterocolitica provoca una adenitis mesentérica. Gastroenteritis.
Invaginació n, vó lvulo, tumores gastrointestinales, UTI. Pielonefritis,
torsió n del epilpon, colecistitis: signo de Murphy signo de
Courvousier indicativo de cá ncer de las vías biliares. Diverticulitis,
quiste de ovario, torsió n ová rico, absceso de ovario. Síndrome de
mitad de ciclo es la mujer que tiene el periodo el dia primero y
estamos a 14,15 y le duele por la ovulació n.
EPI secreció n blanca Monilia, amarillenta que huele mal tricomona,
Embarazo ectó pico se puede romper y la px hacer un shock
hipovolémico, siempre mujer hembra femenina que menstrua esta
embarazada hasta que se demuestre lo contrario.
Laboratorio: globulos blancos está n un poco elevados
Dseviacion hcia la izquierda en el diferencial, o sea q los neutró filos
está n elevados y eso me llama la atenció n, signifnica q hay una
infecció n bacteriana aguda
URianalsis hematuria y piuria eso no descarta la apendicitis.
La Rx no sirve pa na’
Escoliosis, el px le duele y se tuerce.
Tomografía: apéndice dilatado, si hay mas de 6mm de diá metro hay
apendicitis

Complicaciones: se perfora, se gangrena, hace absceso, si se mete el

contenido infectado a la porta pilifiblitis,