Semana 2.

Tarea calificada

En la siguiente dinámica del cuestionario, simular ser un paciente diabético y a la vez ser el médico tratante.
CUESTIONARIO PARA DIABETICOS PARTE I

PARA SER COMPLETADA POR EL PROPUESTO ASEGURADO

NOMBRE DEL PROPUESTO ASEGURADO FECHA DE NACIMIENTO (DD/MM/YY)
Renato Hermenegildo 09/05/1963
DIRECCION CODIGO POSTAL / CIUDAD / PAIS NUMERO DE TELEFONO, FAX O EMAIL
Jr.alamedas villa maría 51 Lima Perú Renato124@gmail.com

NOMBRE DEL MEDICO QUE LE DIAGNOSTICO DIABETES POR PRIMERA VEZ FECHA DEL PRIMER DIAGNOSTICO
Pedro Hinostroza 17 / 05/ 2010
DIRECCION CIUDAD PAIS CODIGO
Mz d3 lt4 los olivos Lima Perú POSTAL
51
NOMBRE DEL MEDICO QUE LO TRATA ACTUALMENTE POR DIABETES FECHA DEL ULTIMO TRATAMIENTO
Yael Ramos Tataje 20/ 03 / 2021
DIRECCION CIUDAD PAIS CODIGO
Miraflores dto 2 Lima Perú POSTAL
51
¿ESTAS SIGUIENDO UNA DIETA ESPECIAL? CONSUMO DIARIO DE CALORIAS ¿ESTÁ TOMANDO INSULINA U OTRO MEDICAMENTO?
2250
❑ Sí ❑No ❑Sí ❑No

INSULINA UNIDADES TIEMPO HORA DOSIS

A.M. 5 8:00
MEDIODIA 5 4:00

P.M. 5 10:00

¿HA SUFRIDO ALGUNA VEZ UN COMA DIABETICO? SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA, FECHA(S)

❑Sí ❑No DIGA CUANTAS VECES
¿SE HACE UD. ANALISIS REGULARES DE AZUCAR EN LA ORINA? SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA, DIGA LAS FECHAS DE LOS DOS ULTIMOS
23/03/21 05/03/21
❑Sí ❑No
¿TIENE LA ORINA LIBRE DE AZUCAR EN EL ULTIMO EXAMEN? SI LA RESPUESTA ES NEGATIVA, ¿CUALES FUERON LOS RESULTADOS DEL
❑Sí ❑No ANALISIS?
¿TIENE LA ORINA USUALMENTE LIBRE DE AZUCAR ¿CUANTO PESA UD. ¿CUANTO PESABA UD. HACE DOS AÑOS?
ACTUALMENTE? 66 kg. /Lbs.
CUANDO LA ANALIZA? ❑Sí ❑No 75 kg. /Lbs
¿HA TENIDO UD.:
¿Infecciones tales como furúnculos, amigdalitis o dientes infectados? ❑Sí ❑No
Presión alta? ❑Sí ❑No
¿Dificultad en la visión o trastornos de la vista? ❑Sí ❑No
Problemas de los riñones o de las
vías urinarias? ❑Sí ❑No
¿Dolor de pecho, problemas del corazón de cualquier tipo? ❑Sí ❑No Alguna enfermedad recurrente o ❑Sí ❑ No o prolongada?

¿LE HA SIDO VERIFICADA LA PRESENCIA DE AZUCAR EN LA SANGRE POR UN MEDICO? INDIQUE LOS ULTIMOS RESULTADOS EN EL
❑Sí ❑No CUADRO SIGUIENTE

FECHA ❑En ayunas FECHA ❑En ayunas

10/ 02/ 2010 ❑Después de
Mgs. / ❑Después de comidas Mgs.
comidas /
¿LE HAN HECHO UN ELECTROCARDIOGRAMA? FECHA MEDICO
❑Sí ❑No / /
¿LE HAN HECHO RADIOGRAFIA DE TORAX? FECHA MEDICO
❑Sí ❑No /
/

FIRMA DEL PROPUESTO ASEGURADO FECHA DIA MES AÑ

O
X
15/02/
21
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CUESTIONARIO PARA DIABETICOS - PARTE II

CUESTIONARIO PARA DIABETICOS PARTE II

PARA SER COMPLETADA POR EL MEDICO TRATANTE

NOMBRE DEL MEDICO DIRECCION CIUDAD
Yael ramos Tataje Miraflores dto 2 Lima
PAIS TELEFONO FAX / E-MAIL
Perú 989847203 yaelyramos@gmail.com
CONTESTE TODAS LAS PREGUNTAS
1. ¿CONSIDERA UD. A ESE PACIENTE COMO DIABETICO? FECHA EN QUE FUE
❑ Sí ❑ No DIAGNOSTICADO
❑ Leve ❑ Moderado ❑ Severo
10/02/2010
2. ¿HA CAMBIADO DE PESO EN LOS ULTIMOS CINCO PESO HACE DOS AÑOS PESO HACE CINCO AÑOS
AÑOS?
Kg. 98 Kg. 86 87kg
❑Sí ❑No
3. ¿ESTA EL PACIENTE SIGUIENDO ALGUNA DIETA? EXPLIQUE
❑Sí ❑No No se cumple con la dieta establecida
4. ¿ESTA EL PACIENTE RECIBIENDO INSULINICO U OTRO AGENTE HIPOGLICEMICO? TIPO
❑Sí ❑No
DOSIS ACTUAL DOSIS HACE UN AÑO DOSIS HACE DOS AÑOS
7 Unidades 5 Unidades 4 Unidades
5. ¿FUE ESTE PACIENTE ALGUNA VEZ TRATADO POR ACIDOS DIABETICA O REACCION INSULINICA?
❑Sí ❑No
DE FECHAS Y DETALLES

6. SE LE HA HECHO UN ELECTROCARDIOGRAMA? (SI ESTA DISPONIBLE, ¿PODRIA FACILITARNOSLO? SE LO

DEVOLVEREMOS A LA BREVEDAD POSIBLE) ❑Sí ❑No
¿QUIEN SE LO HIZO? FECHA ¿RESULTADOS?
Dr. Max Nieto 13/01/2021 EKG NORMAL
7. ¿SE HA TOMADO UNA RADIOGRAFIA DE TORAX?
❑Sí ❑No
¿QUIEN SE LO HIZO? FECHA ¿RESULTADOS?

8. SE LE HA HECHO UNA PRUEBA DE GLICOHEMOGLOBINA FECHA ¿RESULTADOS?

RECIENTEMENTE? ❑Sí ❑No 15/01/2021 Diabetes tipo 2
9. HAY HISTORIA CLINICA PRESENTE O PASADA DE: EXPLIQUE
(a) ¿ENFERMEDAD CARDIACA? ❑Sí ❑No
(b) ¿ENFERMEDAD RENAL? EXPLIQUE
❑Sí ❑No
(c) ¿ALGUNA ENFERMEDAD PROLONGADA O EXPLIQUE
RECURRENTE? ❑Sí ❑No
(d) ¿INFECCIONES (TUMORES, DIENTES INFECTADOS, EXPLIQUE
AMIGDALITIS)? ❑Sí ❑No
(e) TUBERCULOSIS PULMONAR? EXPLIQUE
❑Sí ❑No
10. ¿LA ORINA EN AYUNAS ESTA LIBRE DE AZUCAR Y EXPLIQUE
ACETONA? ❑Sí ❑No
11. ¿HAY ALGUN CAMBIO EN EL EXAMEN FUNDUSCOPICO EXPLIQUE
DE LA RETINA? ❑Sí ❑No
12. ¿EXISTEN PULSACIONES EN LA TIBIAL POSTERIOR Y EXPLIQUE
EN LA ARTERIA DORSAL DEL PIE? Siente dolor quemante
❑Sí ❑No
13. ¿EXISTE ALGUNA ANORMALIDAD NEUROLOGICA O EXPLIQUE
SENSORAL?
❑Sí ❑No
14. NIVELES MAS RECIENTES DE AZUCAR EN LA SANGRE. (EN AYUNAS) FECHA(S)
135Mgs. 10/09/2020
 15. NIVELES MAS ALTOS DE PRESION SANGUINEA REGISTRADOS FECHA(S)
152/96 mmHg 10/08/2020
16. ¿EL PACIENTE LO VISITA CON REGULARIDAD? EXPLIQUE
❑Sí ❑No
17. ¿EL PACIENTE SIGUE SUS RECOMENDACIONES EXPLIQUE
CONSISTENTEMENTE? ❑Sí ❑No
18. FECHA DE LA ULTIMA VISITA DIA MES AÑO 19. INFORMACION ADICIONAL
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CUESTIONARIO PARA DIABETICOS - PARTE II

FIRMA Y SELLO DEL MEDICO X FECHA DIA MES AÑO

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